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시윤 엄
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1 1 말기암환자간호에서의윤리적인문제 한성숙 가톨릭대학교간호대학 To whom correspondence should be addressed. hanss@cathoilc.ac.kr 목차 Ⅰ. 서론 Ⅱ. 본론 1. 윤리원칙과간호사의의무 1 선행 (beneficence) 2 자율성존중 3 자율성존중에있어서의도전 4 진실말하기 2. 간호사책임의중요성 Ⅲ. 결론 Key words: 말기환자, 윤리문제, 자율성존중, 충분한설명에의한동의, 진실말하기, keywords: terminally ill patient, ethical issues, respect for autonomy, informed consent, truth telling

2 2 Ⅰ. 서론 인간생명에대한존중과인간권리에대한존중은조직화된간호전문직이그구성원들에게대상자를위한간호제공시충실해야한다고강조하는두가지근원적가치이다. 1 말기환자간호에있어서간호사는간호중재시어떻게가치판단을해야할지에대해인식할필요가있다. 간호사는실무수행시자주윤리적인문제의한가운데에놓이게된다. 윤리적갈등은가장단순하고평범한간호수행, 즉체위변경, 식사보조, 목욕등과같은업무중에도유발할수있다. 2 많은경우의사, 환자및그가족들은어떤결정을내려야만하고, 간호사들은가치판단을하여선택한것을수행하도록요청받는다. 간호사들은관 (tube) 이나링거 (lines) 의제거혹은모르핀관리등과같은업무를수행할때, 가치판단과선택을하여야한다. 의사들은때때로아무런의논도없이간호사에게영원한무의식상태나생명의종료상태를가져올수있는중재를하도록지시할수있다. 다른이들에의한이러한결정은간호사에게심각한도덕적인혼란을가져온다. 간호사들이도덕적고뇌 (moral distress) 를경험하는것은그들이도덕적선택을도덕적인행동으로옮길수없거나간호에서의가치가무시되었을때, 혹은어떻게행동하는것이옳은지알고있지만그옳은것을따르는것이불가능할때, 또한여러가지제약즉, 개인의신념과가치에위배되는방식의행위를요구당할때이다. 3 / 4 그러므로도덕적문제를명명하고명료화하는것은간호사의중요한간호역할중하나에속한다. 간호사는항상 이사람과가족을위해할수있는좋은일이무엇인가? 이것이이사람이원하는것인가? 라는질문들을목소리를높여할필요가있다. 이러한질문들은간호사가도덕적용기를갖기위해반드시필요하다. 따라서본논문에서는임상에서발생하는다양한윤리문제가운데말기환자간호와관련된윤리적원칙, 의무와행동들을선행, 자율성존중, 진실말하기중심으로논의하고, 또한가톨릭교회의가르침을인용하여설명하고자한다. Ⅱ. 본론 1 Young-Rhan Um. Ethical problems experienced by nurses in the care of terminally ill patients. Ph.D. Dissertation. Seoul National University Joyce V. Zerwekh.(2006). Nursing Care at the End of Life, Palliative Care for Patients and Families. F.A. Davis Company. 3 Volbrecht, R.(2002). Nursing Ethics: Communities in dialogue. Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall. 4 Jameton, A. (1993). Dilemmas of moral Distress: Moral responsibility and Nursing and Nursing Practice. AWHONNS's Clinical Issues in Perinatal and Woman's Health Nursing, 4,

3 3 1. 윤리원칙과간호사의의무 1 선행 (beneficence) 선행은다른사람들에게선 ( 善 ) 을확대하여수행하는것이며덕스러움을포함하는것을의미한다. 말기환자간호에서선행은주의깊은경청과환자를인간적으로이해하는것, 안녕상태에관하여묻는것, 그리고지속적으로환자를고통으로부터해방시키기위해노력하는것등을통해표현된다 임종자에게처방되는약물의주요목적가운데하나는통증과그로인한고통을경감시키는것이다. 임종자들을돌보는일에서매우중요한것은모든형태의고통을잘다스리는것이다. 5 환자들은가능하면고통이없는상태로, 편안하고품위있게, 자신이바라는곳에서죽을수있어야한다. 인간은온전한의식으로자신의죽음을준비할권리가있으므로, 어쩔수없는이유가아니라면의식을잃게해서는안된다. 6 Cor Unum 에서는 약물이불안을경감시켜줄수있으나, 완전히경감시키기에는무력한경우가많다. 사려깊고조심성있게다른사람과함께있을때에만환자는자기의생각을표현하게되고영신적이며인간적인위안을줌으로써진정으로필요한안도감을조성해줄수있다. 7 고하였다. 그러나간호사는종종이러한목표에방해가되는두려움에직면하곤한다. 예를들어, 간호사가환자의말을주의깊게경청하는것을중단한다는것은환자의고통을경감시키는데두려움을가지고있다는것을의미할수있다. 또한고통을경감시키는약물이환자를죽음으로몰고갈수있다는것에대한걱정때문에편안하게해주는것도두려워할수있다. 따라서선행적인간호실무는간호사자신의두려움을직면할용기를필요로한다. 2 자율성존중자율성존중의원리는생의윤리분야에서주로 환자의자기결정을위한권리 로간주되고있다. 8 자율성은인간존중사상과밀접하게연관되어 5 Ethical and Religious Directives for Catholic Health Care Services, Fourth Edition. 2001, United States Conference of Catholic Bishops, ibid 7 Rourke, Kevin D. & Boyle, P.(1993). Medical Ethics: Sources of Catholic Teachings 2nd ed. Georgetown University Press/Washington, D.C Greipp, ME. Undermedication for pain: an ethical model, Adv Nurs Sci, (1):

4 4 있으며모든개개인이독특하고가치있는사회구성원으로여겨지는문화권내에서는중요한원칙이다. 국제간호사윤리강령 (ICN: International Councils of Nurses, 2001) 9 에는 간호사는개인이간호와치료에기본적인동의를하는데있어충분한정보를받을수있도록보장해주어야한다 고표명하고있다. 최근에개정된한국간호사윤리강령 (2006) 10 제 4조 알권리와자율성존중 에서 간호사는대상자가정확한정보와설명에의해의사결정하도록돕고대상자가간호행위를선택하거나거부할권리가있음을존중한다 고진술되어있다. 간호사는 환자의자율성을옹호하기위해, 환자가치료와그결과의특성에대한정보를반드시제공받고이해해야한다 는것을알아야한다. 또한, 단지자율적동의하에서만환자들이치료와돌봄을제공받을수있다. 11 예를들어, 음식을거부하는환자에의해윤리적딜레마가발생했을때, 환자의자율성을존중하면, 간호사에의한중재의일부는없게되며그상황은그렇게방치된다. 12 또한간호사들은생명을연장시키는일상적인또는특별한방법에관하여는환자에게아무런이득이없거나또는감당하기에너무위험이따르는특별한방법들을거부할환자의권리를인식하고변호해주어야한다. 환자들이스스로말을하지못하는경우, 간호사들은가족구성원과의사들이이제까지위에서언급한기초적인윤리적원칙들에의해방향을결정하도록격려해야한다. 엄영란의연구 (1994) 13 결과에의하면간호사들이가장중요하다고여기는가치로는 생명구제 과 지속적인돌봄 이었고, 그다음으로중요한가치로는 환자의자율성과 / 자기결정권의존중 이었다. 다음은말기환자간호시자율성존중의난제에관하여논의하고자한다. 3 자율성존중에있어서의도전 한개인이자율적으로행동하기위해서는반드시진실된정보를제공받아야하고, 외부의간섭에서자유로우며, 신중한결정을내릴이해력을소유하고있어야만한다. 14 말기환자간호시에는이러한이상적인상태를위협하는많은도전들이있는데이는간호사들과다른건강관리전문가들에게윤리적딜레마상 9 International Council of Nurses(ICN) Code of Ethics for Nurse Korean Nurse Association(KNA). Code of Ethics for Korean Nurses Whedon, M & Ferrell, B.R.(1991). Professional and ethical considerations in the use of high-tech pain management. Oncol Nurs forum, 18(7): Watson, R(1993). Measuring feeding difficulty in patients with dementia: perspectives and problems, Journal of Advanced Nursing, 18: Young-Rhan Um(1994). Op., Cit Ersek, M.(2004). The continuing challenges of assisted death. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 6(1),

5 5 황을가져오게된다. 불확실하며부인된진실, 사전동의, 의사결정능력, 불이행, 사전계획, 의사결정대리인등이이러한난제에포함된다. 그러나이러한어려움에도불구하고간호사들은말기환자간호시자율성을촉진시키기위한적극적인역할을해야만한다. 15 불확실하고부인된진실에관하여살펴보면, 질병과예후에대한진실은항상불확실성의요소를가지고있다. 의료진들이긍정적인측면을강조하면서불완전한정보만을밝히는것은흔한일이다. 환자들은자신들의말기상태를포함한완전한정보없이는마지막을위한결정을내릴수없으며, 이러한경우환자의자율성은거부되는것이다. 충분한정보에의한동의가이루어지는것은환자들의권리이며, 환자의이동의는의료적중재의합리적인수용이거나다른가능한대안들사이의선택이다. 즉, 다른말로표현하자면, 충분한설명에근거한동의는환자의자율적이고의식적인의료적중재의수용이고, 또한환자들의이익과위험부담각각에대한잠재적대안의자율적, 의식적수용이라고말할수있다 16. 충분한정보에의한동의의원칙은두가지측면을가지고있다. 첫번째, 의사는진단과예후, 가능한치료법, 위험요소, 이득, 치료의수용과거절에뒤따르는결과들에대해진실되게알려야할것으로기대된다. 둘째, 환자는주어지는정보와치료의수용과거절에따른결과를이해할정신적인능력을소유하고있어야만한다. 17 환자를위해자율적의사결정을위한모든조건들이보장되었는지를변호해야하는것은간호사의책임이다. 만일간호사가생각하기에환자가다양한선택에대해판단을내리고심사숙고할수없거나, 대안선택이나치료거부과정의의미를이해하지못했다고여겨진다면, 이에대한중재는간호사의책임이다. 18 따라서간호사는환자가합리적인의사결정을내릴능력을가지고있는지를반드시판단해야만한다. 만일환자가소생법, 인공호흡, 섭생, 수혈, 투석, 화학요법, 수술이나항생제같은생명유지치료법에대한합리적인결정을내릴능력이있는경우임에도그러한치료를거부하겠다고결정했다면, 이결정은반드시환자의가족과돌봄제공자와함께고려해야한다. 흔히말기환자의의사결정능력은질병자체와약물로인해저하된다. 그러므로다음과같은질문을하여의사결정능력을평가할수있다 : 19. 1) 환자는정보를이해하고의사소통할수있는가? 2) 환자가의사결정에대해논리적으로생각하고신중할수있는가? 3) 환자가자신의가치와목표를규명할수있는가? 15 Joyce V. Zerwekh.(2006). Op., Cit Kim, M. Informed Consent. Bioethics in Patient s Right. The 2nd Conference of the Catholic Institute of Bioethics Glannon, W. (2005). Biomedical ethics. New York: Oxford University Press. 18 Burkhardt, M.A. & Nathaniel, A.K.. Ethics & Issues in contemporary nursing 2nd ed., Delmar, Dalinis, P. Informed consent and decisional capacity. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 7(1),

6 6 환자의의사결정능력이손상되면가족구성원이나법적으로인정된대리인이환자를대신하여결정을할수있다. 그러나가톨릭적인관점에서는자율성이언제나최우선이아니고끝까지양보할수없는것도아니며이는인간적인결속때문에존재하며이러한결속의충족을위한필요조건이다 진실말하기 진실이라는용어는진실을말하는실무와연관된다. 일반적으로진실성은보편적인덕목으로여겨지며, 임종환자와의의사소통은그들의진실을알권리에관한윤리적문제를가져온다. 간호문헌은정직을미덕으로서, 진실말하기를간호사의중요한기능으로서장려해왔다. 다양한방법으로간호사의진실말하기의실무를지지할수있는데, 진실말하기는존중, 열린의사소통, 신뢰, 그리고분담된책임감을초래하며, 간호윤리의전문직강령에서도장려되고있다 21. 호스피스간호사는종종 앞으로일어날수있는문제들에관해환자들과이야기할수있는최우선의사람 이다. 진실말하기에는어려운질문을제기하고, 말하기곤란한것을전하며, 진실이변화되고종종불확실한경우솔직하게이야기하고, 진실을부정하고회피하는정상적인인간의경향에직면하는것을포함한다 22. 특히죽음에대해알리는것은누구에게나어려운일이다. 그러나 죽음이란그것을미리내다보고대비하기를피하기에는너무나중대한하나의사건이다. 신앙인의경우에있어서는죽음이가까워오면준비를하고완전한의식으로특별한행동을취할필요가있다. 23 / 24 말기환자의진실을알권리를박탈하는것이환자를위하고존엄성을인정하는길이될수있는가? 당신은불필요한고통을막기위해환자를속이는것을용납할수있는가? 25 그렇다면어느정도까지간호사가말기환자의질문에대해직접적으로답변할수있는가? 어느정도까지간호사는환자가그러한질문들을할수있는상황을마련해주는가? 게다가임상에서환자의병명이나예후를환자에게알려주는것이대체로의사의책임이며권한으로알려져있어만일의사가환자에게그러한정보를주지않았을경우환자가질문할지라도간호사는환자에게병명이 20 Wildes, K.W. Abel, F. Harvey, J.C. Birth, Suffering, and Death. Catholic perspectives at the Edges of Life. Kluwer Academic Publishers Burkhardt M.A & Nathaniel A.K Op., Cit. 22 Joyce V. Zerwekh.(2006). Op., Cit Pontifical Council for Pastoral Assistance to Health Care Workers, Charter for Health Care Workers. Translated by Pastoral Department of Catholic Medical Center. Catholic University Publication. 1998, Pontifical Council Cor Unum, Questions of Ethics regarding the Fatally Ill and the Dying, Samok, 79(1982), Burkhardt M.A & Nathaniel A.K.(2002). Op., Cit.

7 7 나예후를말해주지못하는것이현실이다 간호사책임의중요성 많은의사들이간호사들을단순히보조적인역할자로여기는경향이있음에도불구하고간호사들은의사와환자간중재에있어서근원적인역할을가지고있다. 비록간호사들은환자의마지막질병단계동안환자를외면할위험에서자유로운것은아니지만, 그들역시상당히중요할수있는행동에대한책임을지고있다. 예를들어, 간호사들은환자의상태가나빠진것을발견했을때의사를불러야하는지말아야하는지, 또는적절한순간에간호사들의판단에따라사용하도록처방된안정제를환자에게주어야할지말아야할지등을결정해야만한다. 따라서의사와간호사의긴밀한협력은각환자들을구제하고적절한돌봄과완화를위해필수적이다 27 Ⅲ. 결론 이강의에서다음의인간화의목표 (Humanization Goals) 로결론을내리고자한다. 간호의목표와동일시되는인간화의목표는임종환자에게인간성을부여하고비인간화를일으키는것들에신중히대항하는것이다 말기환자간호 의유명한저자인 Zerwekh 28 는인간화의목표를다음과같이강조하였다 : 1) 임종하는환자에대해배우고그의이야기를경청하여라 2) 임종을앞둔환자의소원을존중하라 3) 죽음이다가오는현실을무시하는복잡한의료적중재의선취에의문을제기하라 4) 무익하고부담이되는부적절한의학기술에의문을제기하라 5) 간호를위해환자중심의편안한환경을만들어라 6) 신체적, 감정적, 영적안위에집중하라 7) 임종에관한침묵공모에참가할것을거부하라 8) 임종환자가고립되거나내버려지는것을예방하고돌봄제공자와사랑하는이들을가까이로끌어들여라 말기환자간호를위한실무는환자의마지막생애의삶의질에상당한영향을준다. 간호사는임종환자와그가족에게안위를제공하고삶의마감을안내 26 Young-Rhan Um(1994). Op., Cit Pontifical Council Cor Unum, Op., Cit. 28 Joyce V. Zerwekh.(2006). Op., Cit. 7-8.

8 8 하기위해비인간적인경험에커다란변화를가져올수있다.. Key words: 말기환자, 윤리문제, 자율성존중, 충분한설명에의한동의, 진실말하기, Disclaimer: "BioWave" is not political. The views and opinions expressed by its writers do not necessarily reflect those of the Biological Research Information Center(BRIC). c Copyright 2006, the Biological Research Information Center(BRIC), Pohang , Korea. 본글의저작권은 " 생물학연구정보센터 BioWave" 에있습니다. 일부내용인용시 " 생물학연구정보센터 BioWave ( Vol. 9 No. 12" 으로정보출처를밝혀야합니다. 전체내용에대한인용시생물학연구정보센터의사전허락 (mail: biowave@bric.postech.ac. kr Tel: ~8) 을받으신후전재가가능합니다. ( 단. 원저작자의경우는정보출처만밝히시면됩니다.)

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철학탐구 1. 존엄사법또는웰다잉법 ,. 1) 7., ),, 1), 2), 3). 1). (POLST) (AD). 2), 1) ) 안락사와존엄사, 그리고웰다잉법 맹주만 * :,..,. * 철학탐구 1. 존엄사법또는웰다잉법 2016 1 8,. 1) 7., 2017 8.. 2),, 1), 2), 3). 1). (POLST) (AD). 2), 1) 2016. 2. 3. 14013. 2017. 8. 4. 2) 2016 2.. , 2, 2. 3),, 2.. 3) (hospice) ( ),,.,?.