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1 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내

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3 주요개정내용 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업주요개정내용 쪽수 2014 년 2015 년 10 < 기준세대에포함되는사람 > - 다만, 상기 30세미만미혼자녀등이별도세대를구성하고취업하고있는경우, 생계나주거를달리하는것으로판단하여 기준세대 ( 가구원 ) 에서제외하여처리 동일주소내주민등록표상세대가분리된부모의경우, 1촌이내의직계존속으로서사실상생계주거를같이하고있는경우이므로기준세대에포함 - 다만, 상기 30세미만미혼자녀등이주거를달리하면서최저생계비이상의소득활동을하고있어생계를달리하는것으로판단되는경우, 기준세대 ( 가구원 ) 에서제외하여처리 동일주소내주민등록표상세대가분리된부모 자녀의경우, 1촌이내의직계존비속으로서사실상생계주거를같이하고있는경우이므로기준세대에포함 년도최저생계비및최저생계비의 120% ( 단위 : 원 / 월 ) 가구규모 1 인 2 인 3 인 4 인 5 인 6 인 7 인 최저생계비 617,281 1,051,048 1,359,688 1,668,329 1,976,970 2,285,610 2,594,251 최저생계비의 120% 740,737 1,261,258 1,631,626 2,001,995 2,372,364 2,742,732 3,113, < 실제소득산정시제외되는소득 > 보육 교육기타이와유사한성질의서비스이용을전제로제공받는보육료 학자금, 기타이와유사한금품 보육 교육기타이와유사한성질의서비스이용을전제로제공받는보육료 학자금, 기타이와유사한금품 8 아동분야사업안내 에따른가정위탁양육보조금

4 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 쪽수 2014 년 2015 년 16 < 근로소득공제 > 공제대상소득공제액공제율 자활근로사업 ( 근로유지형제외 ) 에참여하여얻은소득 ( 실비제외, 주월차수당은포함하여산정 ) 30% 자활기업에참가하여얻은소득 30% 장애인이직업재활사업 정신질환자직업재활사업에참여해얻은소득 만 24 세이하에해당하는자 (2015 년기준 : 생일도래자까지 ) 만 25 세이상초 중 고등학생의근로및사업소득 50% 20 만원나머지 30% 대학생이얻은근로및사업소득 30 만원나머지 30% 65 세이상노인 장애인의근로및사업소득 30% 특례보호기간중인북한이탈주민의근로및사업소득 30% 임신중에있거나분만후 6 개월미만의여성의근로및사업소득 30% 사회복무요원, 상근예비역의근로및사업소득 30% 행정기관및공공기관의행정인턴참여자의근로소득 10% 18 < 일반재산의범위 > 지방세법에따른회원권 ( 제6조제 14호부터제18호까지 ) - 골프회원권, 콘도미니엄회원권, 종합체육시설회원권, 승마회원권 20 < 자동차 > 2) 자동차가생계유지를위한직접적인수단이되는경우 ( 생업용자동차 ) 로서다음의차량 1대가 ) 배기량 1600cc 이하의승용자동차 20 3) 1600cc 이하승용자동차중다음의차량가 ) 차량가액이 150만원미만인차량나 ) 본인의질병, 부상등의사유로소유가불가피한차량 지방세법에따른회원권 ( 제6조제 14호부터제18호까지 ) - 골프회원권, 콘도미니엄회원권, 종합체육시설회원권, 승마회원권, 요트회원권등 ( 나 ) 자동차가생계유지를위한직접적인수단이되는경우 ( 생업용자동차 ) 로다음의차량 1대 - 배기량 1,600cc 미만의승용자동차 ( 다 ) 배기량 1,600cc 미만의승용자동차중다음의차량 - 차량가액이 150만원미만인차량 - 본인의질병, 부상등의사유로소유가

5 주요개정내용 쪽수 2014 년 2015 년 다 ) 질병 부상등으로거동이곤란한 가구원을보호하기위하여소유가 불가피한차량 불가피한차량 - 질병 부상등으로거동이곤란한가구원을 보호하기위하여소유가불가피한차량 5) 3륜이하소형자동차 ( 이륜자동차 ) 중 50cc 이상 260cc 이하차량 26 < 부양의무자조사 > 4) 부양거부 기피및부양을받을수없다고주장하는경우 ( 마 ) 이륜자동차중배기량 260cc 이하차량 4) 부양거부 기피및부양을받을수없다고주장하는경우가족관계가단절되었다고주장하거나인정된경우, 대상자와부양의무자의동반해외출국내역, 건강보험공단의피부양자등록여부, 국세청연말정산정보의대상자를인적공제대상자로등재한여부 ( 사회보장정보시스템정보제공시부터 ) 30 부양의무자의부양능력판정기준 차상위대상자수 구분 부양의무자의세대원 ( 단위 : 원 / 월 ) 1 인 2 인 3 인 4 인 5 인 6 인 7 인 최저생계비 617,281 1,051,048 1,359,688 1,668,329 1,976,970 2,285,610 2,594,251 1 인 (300%) 1,851,843 3,153,144 4,079,064 5,004,987 5,930,910 6,856,830 7,782,753 2 인 (325%) 2,006,163 3,415,906 4,418,986 5,422,069 6,425,153 7,428,233 8,431,316 3 인 (350%) 2,160,484 3,678,668 4,758,908 5,839,152 6,919,395 7,999,635 9,079,879 4 인 (375%) 2,314,804 3,941,430 5,098,830 6,256,234 7,413,638 8,571,038 9,728,441 5 인 (400%) 2,469,124 4,204,192 5,438,752 6,673,316 7,907,880 9,142,440 10,377,004 6 인 (425%) 2,623,444 4,466,954 5,778,674 7,090,398 8,402,123 9,713,843 11,025, [ 표 ] 75 세이상노인틀니및치과임플란트환자의본인부담기준

6 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 쪽수 2014 년 2015 년 환자의연령 구분 본인부담액 비고 C 해당요양급여비용총액 x 20/100 75세이상 E 해당요양급여비용총액 x 30/100 F 해당요양급여비용총액 x 30/100 장애인의료비에서지원안함 59 < 차상위본인부담경감대상자증명서 > 가. 차상위본인부담경감대상자증명서발급대상자발급신청 - 신청 : 읍면동또는건강보험공단지사 - 담당자 : 신분증및위임장 ( 대리인인경우 ) 확인, 증명서출력 발급읍면동에서증명서발급절차 - 행복 e음시스템에신청내역입력 저장한후건보공단전산으로신청내역송부 - 건보공단시스템에서증명서자동발급후행복e음시스템으로전송 - 읍면동담당자가증명서출력하여교부나. 증명서발급기준 구분 확인사항및필요서류 비고 본인 신분증확인 신분증복사생략 법정대리인 위임자및피위임자신분증확인 신분증복사생략 그외대리인 위임자및피위임자신분증확인, 위임장

7 차상위본인부담경감사업개요 1. 개요 3 2. 사업주요내용 4 대상자선정기준 1. 개요 9 2. 소득인정액기준 부양의무자기준 ( 부양요건 ) 3 2 신청및선정절차 1. 신청, 조사및결정 차상위본인부담경감대상자종별변경신청절차 확인조사 이의신청등 4 요양급여비용청구및지급 1. 개요 요양급여비용본인부담금차액지원절차 차상위만성질환자및 18 세미만아동중등록장애인의료비지원사업 51

8 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 기타행정사항 1. 시 군 구 5 2. 국민건강보험공단 5 3. 요양기관 차상위본인부담경감대상자증명서 9 5 참고자료 1. 희귀난치성질환및중증질환목록 서식 70 [ 서식 1 호 ] 사회복지서비스및급여제공 ( 변경 ) 신청서 ( 공통서식별지제1호서식 ) 0 7 [ 서식 2호 ] 소득 재산신고서 ( 공통서식별지제1호의 2서식 ) 2 7 [ 서식 3호 ] 복지대상자통합조사표 ( 공통서식별지제7호서식 ) 3 7 [ 서식 4호 ] 부양의무자소득 재산신고서 6 7 수 [ 서식 5호 ] 무료임대확인서 7 7 [ 서식 6호 ] 차상위본인부담경감변경신청서 8 7 [ 서식 7호 ] 차상위본인부담경감대상자적용제외신청서 9 7 [ 서식 8호 ] 차상위본인부담경감대상자증명서 0 8 [ 서식 9호 ] 차상위본인부담경감대상자증명서발급청구위임장 요양급여비용청구관련 Q&A 시 군 구업무담당자사용서 68 차상위본인부담경감대상자책정 ( 중지 ) 처리절차 7 8 가구원정보등록 (1/3) - 통합조사표조회 9 8 가구원정보등록 (2/3) - 가구원정보변경 1 9 가구원정보등록 (3/3) - 상병코드등록 3 9 수조사자결정 - 보장등록 ( 차상위본인부담경감대상자연계처리 ) 4 9 보장결정 - 발송상태확인 6 9 변동처리 - 차상위본인부담경감대상자보장변동 9 9 책정-중지 -변동처리상세처리흐름 001 차상위본인부담경감증명서발급 102

9 . 차상위본인부담경감사업개요 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 1. 개요 2. 사업주요내용

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11 Ⅰ. 차상위본인부담경감사업개요 Ⅰ. 차상위본인부담경감사업개요 개 요 차상위본인부담경감대상자지원사업 희귀난치성 중증질환자, 6 개월이상치료를받고있거나치료가필요한사람또는 18 세미만아동중세대의소득인정액이최저생계비의 120% 이하이고, 부양요건을충족하는자에대해요양급여비용중본인이부담하는본인부담금을경감하여주는사업 1 개요 의료급여수급자였던차상위희귀난치성 중증질환자와만성질환자, 18 세 미만아동을건강보험가입자로전환관리 - 대상자가종전의료급여수급자수준에서의료이용이가능하도록요양급여비용 본인부담금차액및건강보험료에대해국고지원 * 08.4 월희귀난치성 중증질환자 (17,883 명 ) 전환, 09.4 월만성질환자 (86,841 명 ) 및 18 세미만아동 (133,120 명 ) 전환 차상위본인부담경감대상자현황 ( 기준 ) 계희귀난치 중증질환자만성질환자 18 세미만아동 329,623 명 32,289 명 122,119 명 175,215 명 관련법령등 - 국민건강보험법시행령제19 조 ( 비용의본인부담 ) 별표2 제3호라목, 시행규칙제14 조 ( 본인부담액경감인정 ), 제15 조 ( 본인부담액경감대상자의기준 ), 제17 조 ( 본인부담액경감적용시기 ) 사회복지통합업무안내지침및국민기초생활보장사업안내준수 3

12 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 2 사업주요내용 지원대상자 1 희귀난치성 중증질환자 - 의료급여법시행령제 3 조제 2 항제 1 호라목에따라보건복지부장관이고시하는 희귀난치성질환또는중증질환을가진자 의료급여수가의기준및일반기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 제 17 조의 2 에따른희귀난치성질환및중증질환 ( 암환자, 중증화상환자 ) 2 만성질환자 - 희귀난치성질환또는중증질환외의질환으로 6 개월이상치료를받고있거나, 6 개월이상치료를필요로하는자 3 18 세미만인자 (18 세가도래하는날이속하는해 ) 다만, 18 세이상 20 세미만의중 고등학교재학생은 20 세가도래하는날이속하는달까지인정하고, 20 세에도래하기전에중 고등학교를졸업하는경우에는졸업하는달까지인정 ( 재학증명서는졸업하는달까지제출하여야하며, 졸업하는달이후제출시소급하여적용하지않음 ) - 동사항은기책정되어차상위본인부담경감적용을받고있던대상자에한해인정함. (18 세가도래하는해의 일이후에재학을사유로신규신청 ( 책정 ) 할수없음 ) 예시 ) 2015 년기준, 1997 년생이만 18 세가도래함. 따라서 1997 년생은 까지는신규신청 ( 책정 ) 이가능하며, 학교에재학하고있다하더라도 16.1 월이후에는신규신청 ( 책정 ) 할수없음. 희귀난치성 중증질환자, 만성질환자, 18 세미만인자중소득인정액기준과부양의무자기준 ( 부양요건 ) 을모두갖춘사람으로서, 대한민국국적을가지고있으며, 주민등록법에의해주민등록번호가유효한자. 단, 주민등록번호가말소된자와주민등록법상재외국민 ( 영주권자포함 ) 은지원하지않음. 지원내용 1 요양급여비용본인부담경감 - 지원내용 : 대상자는의료급여당시와유사한수준의본인부담금만부담하고일반건강보험가입자본인부담금과의차액은국고에서지원 4

13 Ⅰ. 차상위본인부담경감사업개요 희귀난치성 중증질환자 만성질환자 18 세미만인자 구분 입원외래 75 세이상노인틀니, 임플란트 입원 일반건강보험가입자 요양급여비용의 5%( 중증 ), 10%( 희귀 ) 식대의 50% 요양급여비용중본인부담금 차상위본인부담경감대상자 요양급여비용면제기본식대의 20% 요양급여비용의 50% 요양급여비용의 20% 요양급여비용의 20% 식대의 50% 외래요양급여비용의 30~60% 75 세이상노인틀니, 임플란트 심 뇌혈관질환자 요양급여비용의 14% 기본식대의 20% 요양급여비용의 14% ( 정액 1000 원, 1500 원 ) 요양급여비용의 50% 요양급여비용의 30% 요양급여비용의 5% 식대의 50% 요양급여비용면제 ( 입원수술시 30 일 ) 기본식대의 20% 개 요 2 건강보험료지원 - 지원내용 : 지역가입자에대한보험료전액국고지원 - 지원방법 : 기존세대에서별도세대로분리후산정된보험료지원 * 고지서발송시국고지원사항을표시하여 0 원고지서를발송하였으나, 효율적인고지관리및예산운영등을위해고지서발행중단 ( 월분보험료부터 ) 5

14 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 사업추진체계 추진주체기능 보험정책과 사업총괄, 업무처리지침수립, 국고보조등 보건복지부 보험급여과 보험급여기준수립 장애인자립기반과 장애인의료비지원관련기준 국민건강보험공단 본부 각지사 차상위업무집행총괄대상자자격관리및관련정보시스템운영자격조회, 자격관리시스템개선등 차상위본인부담경감대상자결정및관리 건강보험심사평가원 본원및지원 심사및청구프로그램운영등요양급여내역심사및내역통보 시 군 구 ( 읍 면 동 ) 읍 면 동 통합조사관리팀 차상위본인부담경감대상자신청서접수 등록 대상자조사및조사내역공단에통보 요양기관 담당자 차상위건강보험본인부담경감대상자의자격확인후요양급여실시 차상위대상자 건강보험가입자 건강보험증수령, 변동사항공단및관할시 군 구에즉시신고 6

15 . 대상자선정기준 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 1. 개요 2. 소득인정액기준 3. 부양의무자기준 ( 부양요건 )

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17 Ⅱ. 대상자선정기준. 대상자선정기준 1 개요 소득인정액기준과부양의무자기준 ( 부양요건 ) 을모두갖춘사람 근거 : 국민건강보험법시행령제 19 조 - [ 별표 2] 제 3 호라목 가. 소득인정액기준 소득인정액산정기준세대의소득인정액이국민기초생활보장법제 6 조 제 2 항에따라공표되는최저생계비의 120% 이하인사람 기준세대 : 희귀난치성 중증질환자, 만성질환자, 18 세미만의아동이속한세대 국민건강보험법시행규칙 [ 별표 5] 에따라세대별주민등록표에기재된사람 ( 동거인은제외 ) 과세대별주민등록표에기재되지않은자라할지라도배우자와 30 세미만미혼자녀중취업하고있지않은사람은기준세대에포함됨 소득인정액 : 기준세대의소득및재산을더하여계산한가액 소득 재산조사 나. 부양의무자기준 ( 부양요건 ) 차상위본인부담경감을적용받고자하는자가부양의무자가없거나, 있어도부양능력이없거나부양을받을수없는자 부양의무자 : 차상위본인부담경감대상자의 1 촌의직계혈족및그배우자 배우자는기준세대에포함시켜소득인정액을계상하므로별도부양능력판정이무의미하여부양능력판정 ( 부양의무자 ) 에서제외 9

18 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 2 소득인정액기준 ʻ 소득인정액산정기준세대 ʼ 의소득인정액이최저생계비의 120% 이하 근거 : 국민건강보험법시행령제 19 조 [ 별표 2] 제 3 호라목, 시행규칙제 15 조 [ 별표 5] 제 1 호 가. 소득인정액산정기준세대 ( 이하 기준세대 라함 ) 기준세대의범위 (* 국민건강보험법시행규칙 [ 별표 5] 제 1 호가목 ) - 본인부담경감이필요한생활수준해당여부를판단하기위한가족단위 기준세대에포함되는사람 기준세대에서제외되는사람 1 주민등록법 에따른세대별주민등록표에기재된사람 ( 동거인 1) 은제외한다 ) 2 촌이내의혈족은주민등록표에동거인으로기재되더라도기준세대에포함 2 제 1 호외의자로서다음각항목의어느하나에해당하는사람 (1) 제 1 호에해당하는사람의배우자 ( 사실상혼인관계에있는사람을포함 ) (2) 제 1 호에해당하는사람의미혼자녀중 30 세미만인사람또는이혼자녀중 30 세미만인사람 - 다만, 상기 30 세미만미혼자녀등이주거를달리하면서최저생계비이상의소득활동을하고있어생계를달리하는것으로판단되는경우, 기준세대 ( 가구원 ) 에서제외하여처리 1 현역군인등법률상의무의이행을위하여다른곳에서거주하면서의무이행과관련하여생계를보장받고있는사람 2 외국에 3 개월이상체류하는사람 3 행의집행및수용자의처우에관한법률 및 치료감호법 등에따른교도소 구치소 치료감호시설등에수용중인사람 4 국민기초생활보장법시행령 제 38 조에따른보장시설에서급여를받고있는사람 5 실종선고절차가진행중인사람 6 가출또는행방불명의사유로경찰서등행정관청에신고되어 1 개월이지난사람 국민기초생활보장제도상의별도가구인정특례는적용하지않음 동일주소내주민등록표상세대가분리된부모 자녀의경우, 1 촌이내의직계존비속으로서사실상생계주거를같이하고있는경우이므로기준세대에포함 동일주소내주민등록표상세대가분리되어있는 2 촌관계인형제 자매의경우, 기준세대에서제외 1) 주민등록법시행령제 6 조제 2 항에의거, 민법제 779 조에따른가족의범위에속하지아니하는사람은동거인으로처리됨 - 민법제 779 조 ( 가족의범위 ) : 1 배우자, 직계혈족및형제자매, 2 직계혈족의배우자, 배우자의직계혈족및배우자의형제자매 (2 항은생계를같이하는경우에한함 ) 10

19 Ⅱ. 대상자선정기준 질의 답변 Q. 외국인을대상자로선정할수있나요? A. 대한민국국적을취득하지않은외국인 ( 외국인배우자포함 ) 은차상위본인부담경감대상자로선정할수없습니다. 다만, 공적자료등으로관계가확인되는외국인배우자등은기준세대에포함하여조사합니다. Q. 사실혼인 ( 이혼 ) 을인정하나요? A. 부부모두사실혼인 ( 이혼 ) 에대해동의하고자녀, 이 통 반장등으로부터사실 ( 이 ) 혼관계사실이확인되는경우, 인정가능합니다. 나. 기준세대의소득인정액 기준세대의소득인정액이가구별최저생계비의 120% 이하일것 소득 재산조사 소득인정액산정방식 소득인정액 = 소득평가액 + 재산의소득환산액 = ( 재산 - 기본재산액 - 부채 ) 소득환산율 = 실제소득 - 가구특성별지출비용 - 근로소득공제 2015년도최저생계비및최저생계비의 120% ( 단위 : 원 / 월 ) 가구규모 1인 2인 3인 4인 5인 6인 7인 최저생계비 617,281 1,051,048 1,359,688 1,668,329 1,976,970 2,285,610 2,594,251 최저생계비의 120% 740,737 1,261,258 1,631,626 2,001,995 2,372,364 2,742,732 3,113,101 다. 소득평가액 근거 (* 국민건강보험법시행규칙 [ 별표 5] 제 1 호나목 ) 소득평가액은실제소득에서 국민기초생활보장법시행규칙 제 2 조제 2 호부터제 5 호까지및제 10 호에해당하는금액을뺀금액으로산정한다. 이경우실제소득의구체적인범위는 국민기초생활보장법시행령 제 3 조에서정하는바에따르되, 같은조제 1 항제 4 호나목에해당하는금액은포함하지않는다. 11

20 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 소득평가액산정방법 소득평가액산정방식 소득평가액 = 실제소득 - 가구특성별지출비용 - 근로소득공제 1) 소득산정기준 상시근로소득, 농업소득, 임업소득, 어업소득, 기타사업소득 - 공적자료로조회되는 ʻ연간소득액을기준으로평균한소득 ( 금액 )ʼ을반영 - 근로상태가변경 ( 신규취업, 이직, 휴직, 실직, 퇴직, 복직등 ) 된경우에는변경된상태를반영하여소득액 ( 변경된상태를반영한급여지급월부터반영 ) 을산정 - 단, 기타사업소득은변경상태가발생한경우, 또는수급자가소명시최근 3개월간평균소득반영 일용근로자소득 : ʻ최근 3개월간평균소득ʼ 반영 그외소득 ( 자활근로소득, 공공일자리소득, 임대소득, 이자소득, 연금소득, 공적이전소득 ) : ʻ전월소득ʼ 반영 2) 실제소득 차상위대상자 ( 기준세대원 ) 의소득산정시차상위대상자 ( 기준세대원 ) 의소득에서압류가되는금액은실제소득에서차감하지않음에유의 ( 다만, 부양의무자의압류소득은부양의무자의실제소득에서차감 ) 실제소득산정에포함되는소득 근로소득 - 단, 소득세법에따른비과세근로소득은제외 - 비과세근로소득중에서연장시간근로 야간근로또는휴일근로로인하여받는급여, 국외에서근로를제공하고받는급여는소득에포함 국가근로장학금은소득세법에서비과세근로소득으로정하고있으므로소득산정에서제외 사업소득 : 농업소득, 임업소득, 어업소득, 기타사업소득 재산소득 : 임대소득, 이자소득, 연금소득 기타소득 : 공적이전소득 12

21 Ⅱ. 대상자선정기준 실제소득산정에서제외되는소득 기타소득중, 사적이전소득, 부양비와추정소득 ( 보장기관확인소득 ) 은실제소득에서제외 퇴직금, 현상금, 보상금등정기적으로지급되는것으로볼수없는금품 ( 재산으로산정 ) 국가유공자, 독립유공자, 보훈대상자등에대한생활조정수당및참전명예수당중가구당최저생계비의 100 분의 20 이하에해당하는금액 보육 교육기타이와유사한성질의서비스이용을전제로제공받는보육료 학자금, 기타이와유사한금품 1 영유아보육법 에의한아동보육료 2 유아교육법 에의한유치원교육비 3 중 고 대학생등에대한장학금 ( 생계지원형금품제외 ) 4 자동차손해배상보장법시행령 제 22 조의규정에따른유자녀장학금 5 부양의무자가아닌타인및공사기관 ( 국가나자치단체, 민간기업등 ) 에서보육 교육등을목적으로지급하는금품 부양의무가없는타인이대상자 ( 기준세대원 ) 에게일시적또는정기적으로지원하는교육비용 ( 입학금및수업료전액, 월 30 만원이내의교육부대비용 ) - 단, 교육부대비용으로 30 만원을초과하는금액은그초과액에대하여전액소득으로산정 ( 예 : 교육부대비용으로매월 35 만원지급시 5 만원은소득으로산정 ) 6 영유아보육법 제 34 조의 2 에의한양육수당중보육시설을이용하지않는아동에대해지급되는양육수당 7 농어업인삶의질향상및농어촌지역개발촉진에관한특별법 제 17 조에의한농어업인의영유아보육료 8 아동분야사업안내 에따른가정위탁양육보조금 조례에의하여지방자치단체가대상자 ( 기준세대원 ) 또는생활이어려운저소득층에게지급하는금품 ( 단, 취로사업노임등근로의대가로지급하는금품은소득에포함 ) 소득 재산조사 13

22 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 3) 가구특성에따른지출요인을반영한금품 가구특성지출비용 1 장애인복지법제 49 조에따른장애수당및동법제 50 조에따른장애아동수당및보호수당 2 장애인연금법제 6 조에따른기초급여액및동법제 7 조에따른부가급여액 3 한부모가족지원법제 12 조제 1 항에따른아동양육비및동법제 12 조제 2 항에따른추가아동양육비 4 희귀난치성질환자의료비지원사업 에따른의료비중호흡보조기대여료, 기침유발기대여료및간병비, 특수식이구입비 5 아동분야사업안내 에따른소년소녀가정 ( 만 18 세미만의아동이실질적으로생계를이끌어가는경우 ) 부가급여 6 고엽제후유의증등환자지원및단체설립에관한법률제 7 조제 7 항에따른고엽제후유의증환자수당중장애인연금법에의한장애인연금에해당하는금액 ( 단독가구최고급여액기준 ) 7 만성질환등의치료 요양 재활로인하여 6 개월이상지속적으로지출하는의료비 ( 의료기관의진단서및진료비영수증첨부 ) 2) - 노인장기요양법에의한장기요양기관은의료기관에준하여처리 8 자동차손해배상보장법제 30 조및동법시행령제 22 조에따른재활보조금 - 재활보조금을지급받는자가재활 ( 치료 요양포함 ) 에지출하는비용중동재활보조금을초과하는금액은 만성질환등의치료 요양 재활로인하여 6 개월이상지속적으로지출하는의료비 로인정하여차감 9 자동차손해배상보장법제 30 조및동법시행령제 22 조에따른피부양보조금 - 지원대상 : 자동차사고로인하여사망하거나중증후유장애를입은사람의직계존속또는배우자의직계존속이면서중증후유장애인또는유자녀와생계를같이하는 65 세이상인수급자 ( 월 20 만원지급 ) 10 자신의소득에서지출하고있는중고등학생의입학금 수업료 11 국민연금에가입한대상자의국민연금공단에서발급된고지서에따른본인부담분연금보험료의 50% 에해당하는금액 3) - 본인부담분연금보험료는분기별로보건복지부에서대상자를보장기관에통보한후이를확인하여소득산정에반영 2) 차상위대상자결정후에는본인부담경감에따라의료비의본인부담이감소하므로, 이를반영하여산정함. 단, 실제소득에서 6 개월이상지속적으로지출되는의료비를공제하면차상위선정요건에해당하나, 차상위선정으로의료비부담이감소하여소득인정액이차상위인정기준을초과하는경우에는대상자로인정 3) 국민연금 ʻ 급여 ʼ 는공적이전소득으로서공제대상이아님에유의 14

23 Ⅱ. 대상자선정기준 가구특성지출비용 12 장애인올림픽에서입상한자 4) 가국민체육진흥공단으로부터받는연금 13 입양특례법제 35 조의규정에따른양육보조금 14 한센인피해사건의진상규명및피해자생활지원등에관한법률시행령제 8 조의규정에따른생활지원금 ( 월 15 만원 ) 15 ʻ 한부모가족지원사업안내 ʼ 에따른청소년한부모자립지원촉진수당 16 농어민가구의특성을반영한지출요인 - 쌀소득등보전직접직불금 - 보육시설이용자부담 15 만원이내 - 농업에직접사용하기위해금융기관에서대출받은대출금상환액중이자비용 50% - 농지법제 2 조제 1 호에따른농지를 1 헥타르미만소유한사람이농산물의생산자를위한직접지불제도시행규정제 4 조 제 16 조 제 24 조및제 40 조의 2 에따라받은경영이양소득보조금, 친환경농업소득보조금, 조건불리지역소득보조금및밭농업직접지불보조금 소득 재산조사 4) 국민체육진흥법제 34 조대한장애인체육회의가맹경기단체에등록된자 15

24 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 4) 근로활동등을통해얻는소득에대한공제액 근로소득공제내용 아래표에해당하는소득에대하여정해진공제율을적용하여소득산정시공제반영 - 근로소득공제는사회보장정보시스템에서 65 세이상노인, 장애인의일용근로소득이외에는자동공제되지않음에유의 근로소득공제율 공제대상소득공제액공제율 자활근로사업 ( 근로유지형제외 ) 에참여하여얻은소득 ( 실비제외, 주월차수당은포함하여산정 ) 30% 자활기업에참가하여얻은소득 30% 장애인이직업재활사업 정신질환자직업재활사업에참여해얻은소득 만 24 세이하에해당하는자 (2015 년기준 : 생일도래자까지 ) 만 25 세이상초 중 고등학생의근로및사업소득 50% 20 만원나머지 30% 대학생이얻은근로및사업소득 30 만원나머지 30% 65 세이상노인 장애인의근로및사업소득 30% 특례보호기간중인북한이탈주민의근로및사업소득 30% 임신중에있거나분만후 6 개월미만의여성의근로및사업소득 30% 사회복무요원, 상근예비역의근로및사업소득 30% 행정기관및공공기관의행정인턴참여자의근로소득 10% - ʻ 장애인직업재활사업 ʼ 은 장애인복지법 제 58 조및제 59 조에따라설치된장애인복지관및장애인직업재활시설에서실시하는직업재활사업을의미 - ʻ 정신질환자직업재활사업 ʼ 은 정신보건법 제 15 조및제 16 조에따라설치된주간재활시설, 정신질환자직업재활시설에서실시하는직업재활사업을의미 - ʻ 대학생 ʼ 은야간대생을포함하고, 휴학시최대 1 년까지근로소득공제적용하며군복무기간은기간에미산입 초중등교육법 제 2 조에의한학교및 고등교육법 제 2 조의규정에의한학교에재학중인학생을의미하며, 평생교육법 제 31 조, 제 32 조, 제 33 조의규정에의하여교육부장관의인가를받아전문학사및학사이상의학력 학위가인정되는평생교육시설의정규대학생 ( 사이버대학생, 학점은행제대학생 ) 도근로소득공제적용 16

25 Ⅱ. 대상자선정기준 소득유형별조사방법 - 각소득유형별조사방법은 2015년국민기초생활보장사업안내에따름 - 근로소득, 사업소득, 재산소득, 기타소득중공적이전소득 ( 사적이전소득, 부양비는제외 ) 은국민기초생활보장사업과동일하게조사 라. 재산의소득환산액 근거 ( 국민건강보험법시행규칙 [ 별표 5] 제 1 호다목 ) 재산의소득환산액은지원세대의재산 ( 일반재산, 금융재산, 자동차 ) 가액에소득환산율을곱하여산정하되, 소득환산의대상이되는재산의구체적인범위, 소득환산액산정방법, 재산가액산정기준및소득환산율은각각다음항목과같다. (1) 소득환산의대상이되는재산의구체적인범위는 국민기초생활보장법시행규칙 제 3 조제 1 항각호에서정하는바에따른다. 다만, 지방세법 제 124 조에따른자동차중 2,000cc 미만으로서차령 ( 車齡 ) 이 10 년이상인경우에는 국민기초생활보장법시행규칙 제 3 조제 1 항제 1 호에따른일반재산에포함시키고, 제 1 호가목의소득인정액산정기준세대에서제외되는사람의재산을소득인정액산정기준세대에포함되는사람이사용 수익하는경우에는이를그소득인정액산정기준세대의재산으로본다. (2) 재산의종류에따른구체적인소득환산액산정방법은 국민기초생활보장법시행규칙 제 4 조제 1 항에서정하는바에따른다. 다만, 일반재산의소득환산액을산정하는경우 국민기초생활보장법시행규칙 제 4 조제 1 항제 1 호가목의경우에는그금액의 100 분의 250 에해당하는금액을차감한다. (3) 재산가액산정기준및소득환산율은 국민기초생활보장법시행규칙 제 3 조제 3 항및제 4 조제 2 항에서정하는바에따른다. 소득 재산조사 재산의소득환산액산정방식 재산의소득환산액 = ( 일반재산 + 금융재산 + 자동차 ) 의소득환산액 일반재산소득환산액 = ( 재산가액 - 기본재산액 - 부채 ) 소득환산율 금융재산소득환산액 = ( 재산가액 - 차감액 - 일반재산차감잔액 ) 소득환산율 자동차의소득환산액 = 재산가액 소득환산율 17

26 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 재산의범위 구분 일반재산 ( 주거용재산포함 ) 주거용재산 금융재산 자동차 구체적인범위 지방세법에따른토지, 건축물및주택 ( 제 104 조제 1 호, 2 호, 3 호 ) 다만, 종중재산 마을공동재산그밖에이에준하는공동의목적으로사용하는재산은제외 주택 상가등에대한임차보증금 ( 전세금포함 ) 지방세법에따른선박및항공기 ( 제 104 조제 4 호및제 5 호 ) 100 만원이상의가축 종묘등동산 ( 다만, 장애인재활보조기구등은제외 ) 지방세법에따른입목재산 ( 제 6 조제 11 호 ) 지방세법에따른회원권 ( 제 6 조제 14 호부터제 18 호까지 ) - 골프회원권, 콘도미니엄회원권, 종합체육시설회원권, 승마회원권, 요트회원권등 소득세법에따른조합원입주권 ( 제 89 조 2 항 ) 건물이완성되는때에그건물과이에부수되는토지를취득할수있는권리 ( 분양권 ) 수산업법또는내수면어업법에따른면허어업에대한권리 ( 어업권 ) 일반재산중거주를목적으로하는재산은일정한도내에서주거용재산으로분류하고, 별도의소득의재산환산율을적용함 - 적용한도액은대도시 (1 억원 ), 중소도시 (6,800 만원 ), 농어촌 (3,800 만원 ) 이고, 한도액을초과하는주택가액등에대해서는일반재산으로산정 단독주택, 공동주택, 준주택 ( 기숙사, 고시원, 노인복지주택, 오피스텔 ) 및그부속토지 단독주택, 공동주택, 준주택에대한임차보증금 ( 전세금포함 ) 이외에도일용품등의소매점, 미용원등해당재산이거주를목적으로하며, 대상자또는부양의무자가거주하는것으로시장, 군수, 구청장이인정하는경우 ( 단독주택, 공동주택, 준주택및부속토지, 임차보증금이없는경우 1 호에한해인정 ) 현금또는수표, 어음, 주식, 국 공채등유가증권 예금 적금 부금 보험및수익증권등 사회복지통합관리망에서파악된금융재산은반영 지방세법제 124 조및자동차관리법제 3 조에따른자동차중대상자 ( 기준세대원포함 ) 명의의차량 - 종류 : 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차, 이륜자동차 자동차분실 도난시 ʻ 자동차말소등록증 ʼ 을제출한경우재산산정에서제외 ʻ 차량도난확인서 ʼ 제출만으로는재산산정제외불가 행복 e 음을통해확인된정보와달리실제자동차소유및사용에제한이있는자는공적인증빙서류제출을통한소명및시군구 ( 읍면동 ) 의확인조사를통해재산산정에서제외 - 자동차분실 도난시 ʻ 자동차말소등록증 ʼ 을제출 - 명의도용 명의대여, 대포차량인경우수사기관및법원의최종확인 ( 수사종결 판결 ) 이 18

27 Ⅱ. 대상자선정기준 구분 구체적인범위 있는경우인정 상기말소등록증제출차량및법원의최종확인이있는명의도용차량, 대포차량은재산산정적용제외대수에제한이없음 압류차량, 명의도용 ( 대여 ) 차량, 멸실차량, 대포차량등임을보장기관 ( 지자체 ) 가확인하여일반재산의소득환산율을적용하는것과, 법원의최종확인 을통하여명의도용 ( 대여 ) 차량과대포차량을재산가액산정에서제외하는것은구분됨 관공서및법인의미등기차량으로자동차등록증에대표자 ( 대상자, 기준세대원이대표자인경우 ) 성명외상호명이함께표기된자동차로대상자 ( 기준세대원포함 ) 가실제사용 수익하지않으면기준세대의재산으로반영하지않음 - 실제사용 수익여부는동자동차의구입비, 운영비, 각종세금등차량을유지 운영하기위하여소요되는비용이관공서및법인의회계에서집행되었음을확인하는경우인정가능 자동차에대하여는공동명의인경우에도소유지분율을적용하지않으며, 대상자의재산으로전액산정함 자동차유형별반영기준 1 재산가액산정에서제외하거나감면하는자동차 ( 가 ) 자동차가격 100% 재산산정제외 : 장애인사용자동차 1 대 - 장애등급 1~3 급장애인 ( 국가유공자상이등급 1~3 급포함 ) 인대상자본인의직접적이동수단으로활용되고있는배기량 2,000cc 미만의자동차는가구당 1 대에한하여재산가액산정시제외 ( 나 ) 자동차가격 50% 감면 : 생업용자동차 1 대 - 자동차가생계유지를위한직접적인수단이되는경우일반재산의소득환산율이적용되는생업용자동차 1 대에한하여자동차가격의 50% 만재산가액으로산정 ( 동차량으로인한소득파악에철저 ) - 동차량은일반재산환산율을적용하므로대상자의재산이기본재산액기준을초과하는경우자동차가격의 50% 에대해서만월 4.17% 의재산의소득환산액을적용함 2 재산의소득환산율을월 100% 적용하는자동차 - 대상자 ( 기준세대원포함 ) 명의의지방세법제 124 조및자동차관리법제 3 조에따른자동차중, 장애인사용자동차와하단 3 일반재산소득환산율을적용하는차량을제외한모든자동차 승용자동차에해당하는타인명의의자동차를대상자 ( 기준세대원포함 ) 가상용시에도승용자동차기준적용 3 일반재산의소득환산율인 4.17% 를적용하는자동차 - 대상자 ( 기준세대원포함 ) 명의의자동차중배기량 2,000cc 미만의차령이 10 년이상된경우의자동차및아래 ( 가 ) ( 자 ) 에해당하는자동차 ( 가 ) 장애인사용자동차로다음에해당하는가구별 1 대의차량 소득 재산조사 19

28 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 구분 구체적인범위 - 배기량 2,000cc 미만승용자동차 - 승차정원 11 인승이상 15 인승이하의승합자동차 - 10 인승이하의승합자동차세를납부하는전방조종자동차 - 적재적량 1 톤이하의화물자동차 - 장애등급 1~3 급장애인 ( 국가유공자상이등급 1~3 급포함 ) 인대상자본인의직접 적인이동수단으로활용하고있는, 휠체어탑승설비를장착한배기량 2,500cc 미만 자동차 ( 스타렉스, 그랜드카니발등 ) ( 나 ) 자동차가생계유지를위한직접적인수단이되는경우 ( 생업용자동차 ) 로다음의 차량 1 대 - 배기량 1,600cc 미만의승용자동차 - 승차정원 11 인승이상승합자동차, 다만아래차량은승차정원이 11 인승이상이 아니더라도승합자동차로인정 1) 7 인승이상 10 인승이하전방조종자동차 5) 로서승합자동차세를납부하고있는 자동차 2) 경형자동차로서승차정원이 10 인이하인전방조종자동차 3) 그내부의특수한설비로인하여승차인원이 10 인이하로된자동차 - 화물자동차, 건설기계관리법에의해등록신고된 12 톤이상덤프트럭, 콘크리트 믹서트럭 - 특수자동차 ( 견인 구난용등 ) 생업용자동차로인정하는경우동차량으로인한소득파악철저 소득파악이어려운경우 1 동종업종의평균임금, 2 최저임금법에의한최저임금 (ʼ15 년 44,640 원 ) 에따라월 15 일이상을적용한임금의순서대로적용 ( 다 ) 배기량 1,600cc 미만의승용자동차중다음의차량 - 차량가액이 150 만원미만인차량 - 본인의질병, 부상등의사유로소유가불가피한차량 - 질병 부상등으로거동이곤란한가구원을보호하기위하여소유가불가피한차량 ( 라 ) 배기량 1,000cc 미만화물 승합자동차중차령 10 년이상인차량. 단, 차령 10 년 미만이더라도차량가액이 150 만원미만인차량 ( 마 ) 이륜자동차중배기량 260cc 이하차량 ( 바 ) 압류등으로폐차 매매가불가능한차량으로서운행이불가능한자동차 교통범칙금, 자동차세미납등으로압류되었으나실제운행이가능한경우에는동조항을 20

29 Ⅱ. 대상자선정기준 구분 기타산정되는재산 적용하지않음에유의 구체적인범위 ( 사 ) 자동차멸실사실인정서 가발급되는자동차 - 자동차등록령제 31 조제 6 항제 7 호에따라시 도지사가해당자동차의차령, 법령위반사실, 보험가입유무등모든사정에비추어해당자동차가멸실된것으로인정할경우 ( 아 ) 소유자의신청에의한불법명의자동차 - 대상자 ( 기준세대원포함 ) 명의차량의자동차등록원부에 ʻ 소유자의신청에의한불법명의자동차 ʼ 로기록되어소위대포차임을인정한자동차 - 신고방법 : 불법명의자동차소유자가시군구차량등록사업소또는인터넷으로불법명의자동차임을신고 - 신고결과 : 신고가완료되면자동차등록원부에 ʻ 소유자의신청에의한불법명의자동차 ʼ 라표기됨 - 아래두가지사항을확인한경우일반재산의소득환산율을적용하는자동차로인정가능 1. 자동차등록원부에 ʻ 소유자의신청에의한불법명의자동차 ʼ 라표기되어야함 2. 1 정기검사 3 회이상미필, 2 의무보험 6 개월이상미가입, 3 교통범칙금 50 회이상미납, 4 자동차세 6 회이상미납중 1 가지이상의사실이있음을확인 ( 자 ) 차상위본인부담경감신청일로부터 2 개월이내에처분예정이거나생업용으로전환예정인차량. 단처분또는전환되지아니한경우, 일반재산으로환산하지않음 일반재산환산율을적용하는차량보유한도 - 장애인가구 : 장애인사용자동차 1 대, 일반재산으로인정되는자동차 1 대로총 2 대까지인정함. 1-( 가 ) 또는 3-( 가 ) 에서 1 대, 3-( 나 )~( 자 ) 에서 1 대 - 일반가구 : 재산가액산정에서 50% 만반영되는생업용자동차 1 대, 일반재산으로인정되는자동차 1 대로총 2 대까지인정함. 1-( 나 ) 1 대, 3-( 다 )~( 자 ) 에서 1 대 기보유했던재산의처분 ( 매매, 증여, 금융재산감소등 ) 을확인한경우처분한재산의가액 6) 에서타재산증가분, 본인소비분, 자연적소비금액을차감한나머지가액을 ʻ 기타산정되는재산가액 ʼ 으로구분하여본인재산으로산정 * 타재산증가분 : 타재산구입, 부채상환금 * 본인소비분 : 의료비, 교육비, 위자료지급금, 법원경매또는공매에의한재산처분, 재산처분에따른세금납부금 * 자연적소비금액 : 타재산증가분, 본인소비분항목이외의곳에사용한경우, 일정금액을기본적인생활유지에사용한것으로간주하여경과개월수를반영한금액을차감 - 최저생계비의 120% 를매월차감함 기타산정되는재산 ( 처분한재산의가액평가기준, 타재산증가분, 본인소비분확인 ) 의조사방법은 2015 년국민기초생활보장사업안내에따름 소득 재산조사 21

30 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 부채 - 금융기관대출금 ( 제 2 금융권포함 ), 금융기관외기관대출금등으로차용한 금액중미상환액 - 사용처가명백히입증된의료비 학비 주거부채는전액공제 - 위 3 가지경우에해당하지않는일반부채와사채는불인정 - 개인간부채 ( 사채 ) 는법원에의해확인된 ( 판결문, 화해 조정조서 ) 사채만인정 공정증서에의한사채는 2014 년부터전액불인정 - 부채의인정범위, 조사방법, 차감순서등은 2015 년국민기초생활보장사업안내 지침에따름 기본재산액 - 기준세대의기본적생활유지에필요하다고인정하는금액으로소득환산에서 제외되는재산가액 - 적용금액 지역대도시중소도시농어촌 금액 13,500 만원 8,500 만원 7,250 만원 대도시 : 특별시, 광역시의 구 ( 도농복합군포함 ) / 중소도시 : 도의 시 와세종특별자치시 / 농어촌 : 도의 군 - 주거용재산, 일반재산, 금융재산의순서로공제하고, 공제결과기본재산액이 남는경우에도자동차가액에서는공제하지않음 재산의종류별소득환산율 재산의종류 주거용재산 일반재산 ( 주거용재산은제외 ) 금융재산 자동차 소득환산율월 1.04% 월 4.17% 월 6.26% 월 100% 기본재산액 ( 대도시 1 억 3,500 만원 ) 이주거용재산인정기준액 ( 대도시 1 억원 ) 을초과하므로, 차상위본인부담경감에서는주거용재산의소득환산율을적용하는경우가발생하지않음 5) 전방조종자동차 : 자동차안전기준에관한규칙제 2 조제 23 호에의거자동차의가장앞부분과조향핸들중심점까지거리가자동차전체길이의 4 분의 1 이내인자동차 ( 다마스, 라보, 봉고 ( 화물형봉고제외 ), 베스타, 프레지오, 이스타나, 그레이스등 ) 카니발, 카렌스, 싼타모, 갤로퍼, 스타렉스, 카스타등은전방조종자동차가아님 6) 처분한재산의평가액은지방세법상시가표준액 ( 공시지가 ) 를기준으로함 22

31 Ⅱ. 대상자선정기준 기타재산의소득환산조사방법관련, 본지침에규정하지아니한사항은 2015 년국민기초생활보장사업안내에따름 3 부양의무자기준 ( 부양요건 ) * 부양의무자 : 차상위본인부담경감대상자의 1 촌의직계혈족및그배우자 근거 : 국민건강보험법시행규칙 [ 별표 5] 제 2 호 차상위계층본인부담경감대상자본인의부양의무자가없거나, 부양의무자가있어도부양능력이없거나부양을받을수없을것 행복 e 음 ( 사회복지통합관리망 ) 및 공부상자료 확인. 부양의무자중배우자는기준세대에동거여부와관계없이포함되므로별도의부양능력확인불필요 소득 재산조사 가. 부양의무자의부양능력판정부양의무자의 실제소득 을기준으로부양의무자의부양능력을판단함 ( 재산의소득환산기준미적용 ) - 부양능력유무만판정함 ( 따라서국민기초생활보장제도와같이부양능력미약의경우부양비산정은불필요 ) 나. 부양의무자가있어도부양능력이없는경우 관련규정 ( 시행규칙 [ 별표 5] 제 2 호가목 ) 부양의무자가부양해야하는본인부담액경감대상자가 1 명인경우 : 부양의무자의제 1 호나목에따른실제소득이 국민기초생활보장법 제 6 조제 2 항에따라공표되는최저생계비 ( 이하 최저생계비 라한다 ) 의 3 배에해당하는금액미만일것 부양의무자가부양해야하는본인부담액경감대상자가 2 명이상인경우 : 부양의무자의제 1 호나목에따른실제소득이최저생계비의 3 배에해당하는금액에본인부담액경감대상자 1 명을초과하는인원당최저생계비의 100 분의 25 에해당하는금액을합한금액미만일것 23

32 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 부양의무자가부양해야하는차상위본인부담경감대상자가 1명인경우 - 부양의무자의실제소득이최저생계비 * 의 3배에해당하는금액미만일것 * 국민기초생활보장법 제6조에따라보건복지부장관이공표하는가구규모별최저생계비부양의무자가부양해야하는차상위본인부담경감대상자가 2명이상인경우 - 부양의무자의실제소득이최저생계비의 3배에해당하는금액에차상위본인부담경감대상자 1명을초과하는인원당최저생계비의 100 분의 25에해당하는금액을합한금액미만일것 다. 부양의무자가있어도부양을받을수없는경우 ( 시행규칙 [ 별표 5] 제2호나목 ) 병역법 에따라징집되거나소집된경우 해외이주법 제2조에따른해외이주자에해당하는경우소득인정액산정기준세대에서제외되는자에해당하는경우 라. 부양의무자조사조사내용 - 부양의무자의유무, 부양의무자의부양능력, 부양여부및불능 거부 기피사유조사개요 부양의무자있음 부양능력있음 부양이행 부적합 징집 해외이주등 적합 부양능력없음 적합 부양의무자없음 적합 조사순서 1) 부양의무자의유무확인 행복 e 음 ( 사회복지통합관리망 ) 을통해부양의무자유무및가구원확인 24

33 Ⅱ. 대상자선정기준 - 필요시공적자료확인 대상자의부양의무자중대상자와동일세대에속하는자를제외한부양의무자 ( 생계와주거를달리하는아들 딸등 ) 를확인 - 부양의무자가없을경우에는더이상조사불필요 - 부양의무자가여러명있을경우부양능력이가장양호한자부터조사 2) 부양을받을수없는경우의확인 군복무, 해외이주, 교정시설수용, 시설수급, 행방불명등사실조사 사유 군복무 해외이주 복역 행방불명 사망후가족관계증명서등미정리 증빙자료 - 복무확인서또는조사자의사실조사복명서 - 출입국사실증명서또는조사자의사실조사복명서 - 재소증명서또는조사자의사실조사복명서 - 거주불명등록된주민등록표를우선으로하고증빙이불가능할때는조사자의사실조사복명서로증빙 - 사망확인서또는조사자의사실조사복명서 거주불명등록자, 군복무확인서, 재소증명서, 출입국사실증명서는행복 e 음으로확인가능 부양불능자로확인되는자는부양능력조사가불필요하며, 다른부양의무자확인및조사실시 소득 재산조사 3) 부양의무자의부양능력의확인 ( 소득조사 ) 아래 ʻ마. 부양의무자의소득조사방법ʼ 참고 행복 e음을통해조회되는공적자료를기준으로판정하되, 추가조사가필요한경우부양의무자에게필요한서류의제출을요구 - 공적자료로확인되지않는사적이전소득, 추정소득등은조사하지않음 4) 부양거부 기피및부양을받을수없다고주장하는경우 대상자및부양의무자, 이웃주민등을대상으로다음사항을조사한사실조사복명서를첨부하여인정하되, 실제부양을받고있는지여부를수시로조사 25

34 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 조사내용 부양의무자가부양할수없다는의사를밝힌경우그내용및사유의타당성여부 차상위본인부담경감대상자가부양의무자로부터부양을받지못하고있다고밝힌진술내용및타당성여부 필요시대상자인근주민이나마을통 반장, 이장등의면담을통해확인한내용 가족관계가단절되었다고주장하거나인정된경우, 대상자와부양의무자의동반해외출국내역, 건강보험공단의피부양자등록여부, 국세청연말정산정보의대상자를인적공제대상자로등재한여부 ( 사회보장정보시스템정보제공시부터 ) 기타, 조사자가대상자의생활실태등으로보아부양을받지못하고있으므로보호가필요하다고판단한내용등 조사방법 : 기본자료를통해실질적인관계단절여부를확인 ( 추가자료제출생략 ), 조사담당자의판단에따라추가자료제출이불가피한경우에한해제한적으로 제출 마. 부양의무자의소득조사방법 1) 부양의무자의가구원수산정 - 부양의무자와생계를같이하는직계존속 - 부양의무자와생계를같이하는직계비속 * 직계비속에손자녀포함, 직계비속은 30 세미만인경우에동일가구원수에포함, 30 세이상인직계비속은근로능력이없는자또는대학생인경우포함 * 부양의무자가구원산정범위에포함되는외국인이있는경우에는가구원으로산정 2) 조사대상및방법 - 부양의무자의가구원중대상자에대한부양의무가없는자는소득조사대상 에서제외 ( 부양의무자의소득만조사함 ) - 행복 e 음 ( 사회복지통합관리망 ) 을통해조회되는공적자료를기준으로판정하되, 추가조사가필요한경우부양의무자에게필요한서류의제출을요구 26

35 Ⅱ. 대상자선정기준 3) 부양의무자의실제소득에서다음의항목은차감 제외함 1 사적이전소득 : 후원금등타인으로부터이전받은금품, 무료임차료등 2 공공일자리소득 : 자활근로, 노인 장애인일자리, 공공근로에참여하여얻은소득 3 공적이전소득중다음항목 ⅰ. 고용보험법 에의한실업급여 ⅱ. 국가유공자등급여 국가유공자등예우및지원에관한법 에따른각종급여 ( 보상금, 간호수당, 무공영예수당등 ) 독립유공자등예우및지원에관한법률 에따른각종급여 ( 보상금 ) 고엽제후유의증환자지원등에관한법률 에따른수당 ⅲ. 저소득층복지급여 기초연금, 소년소녀가정지원금 장애인복지법 에따른장애수당, 장애아동수당및보호수당 장애인연금법 에따른장애인연금 자동차손해배상보장법 에따른지원금 ( 재활보조금, 피부양보조금 ) 장애인올림픽에서입상한자가국민체육공단으로부터받는연금 입양특례법 에따른양육보조금 ( 입양아동수당, 장애아동입양양육수당 ) 노동부의직업훈련수당 ⅳ. 노동부의육아휴직수당 : 출산근로자가육아휴직시지급하며통산임금의 40% 수준 ⅴ. 참전명예수당, 한센인피해자생활지원금, 진폐위로금, 국민연금공단에서발급된고지서에의한국민연금본인부담분보험료 50% ⅵ. 지차체지원금액 : 이통장등직책수당, 출산 고령화관련수당, 교통수당, 보훈대상자추가지원, 복지대상자추가지원등지자체지원 소득 재산조사 4 교육 의료비등 ⅰ. 영유아보육법에의한아동보육료 ( 양육수당포함 ), 유아교육법에의한유치원교육비 ⅱ. 대학생 중고등학생의학비 ( 입학금, 수업료, 기성회비 ) 27

36 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 부양의무자가구의초 중 고등학생가구원교육비표준공제 1 부양의무자가구원에초 중 고등학생이있는경우아래의교육비공제액을표준화하여적용 2 부양의무자가구의초 중 고등학생가구원공제는 2015 년부터연령에따라자동공제하는방식으로운영되나, 지자체의확인결과해당연령대가구원이초 중 고등학교에미재학하거나조기입학 휴학등으로해당연령대학교와다른학교재학생임을확인한경우에는, - 확인한달부터표준공제를적용하지않거나실제재학중인학교에해당하는표준공제액을적용 출생연도로구분시초등학생 (2008~2013 년생 ), 중학생 (2002~2000 년생 ), 고등학생 (1999~ 1997 년생 ) 이나빠른연도생은다를수있음에유의 3 부양의무자가구원교육비표준공제의주기는학기제와동일하게당해연도 3 월부터익년도 2 월을 1 년으로함 4 아래공제액은표준공제액으로소명을통해아래금액이상의교육비를매달지출하고있는경우 ( 기반영된가구포함 ) 에는추가로공제할수있음 15 년부양의무자가구자녀 1 인당학교급별교육비표준공제액 교육비공제대상초등학생중학생고등학생 표준공제금액 178 천원 183 천원 230 천원 통계청의 1/4~2/4 분기 10 분위별가계수지중 5 분위가구 ( 소득하위 50%) 의자녀 1 인당초 중 고교육비평균지출현황반영 ⅲ. 만성질환등으로인하여 3개월이상지속적으로지출하는의료비 ⅳ. 부양의무자가구원및주거를달리하는직계존비속의 노인장기요양법 에적용받는요양기관이용료및 사회복지사업법 상생활시설유료 실비이용료 ⅴ. ʻ희귀난치성질환자의료비지원사업 ʼ에따른의료비중호흡보조기대여료, 기침유발기대여료및간병비, 특수식이구입비 5 필수지출비용으로인정하는차감 ⅰ. 부양의무자가직계존비속이아닌자 ( 예 : 형제 자매, 삼촌, 조카, 타인 ) 중에서근로능력이없는자를자신의주거에서부양하고있는경우그피부양자에해당하는최저생계비 ⅱ. 신용회복위원회및한국자산관리공사 ( 캠코 ) 를통해또는법원의판결을받아납부하고있는채무변제액 단, 3개월이상채무변제를하지않는경우는차감하지않음 28

37 Ⅱ. 대상자선정기준 ⅲ. 압류소득 민사집행법에따라압류금지최저금액은월 150 만원임 ⅳ. 부양의무자의본인주거용월세 ( 보증부월세포함 ) 20 만원이내 단, 동주거용월세는부양의무자의입증사항으로동조항을적용받는부양의무자는월세임대건물에주민등록을둔실거주자이어야하며, 다른주거용재산이없는자로한하고, 월세납부액을계약서상임대인에게계좌이체하는경우만인정하며계좌이체이외의방법으로지급한경우계좌이체로변경한이후부터인정. 월세를일시불로지급한경우에는해당개월수로나누어반영 ⅴ. 부양의무자가농어민인경우농어민인수급자에게적용되는농어민가구특례 인정항목에해당하는아래소득 재산및지출분 쌀소득등보전직접직불금, 대출금상환금중이자액 1/2, 보육시설이용을위한자부담 15 만원이내, 경영이양소득보조금, 친환경농업소득보조금, 조건불리지역소득보조금, 밭농업직접지불보조금 소득 재산조사 4) 소득반영방법 - 차감 제외가가능한 1~3 번소득은, 부양의무자소득에서차감 - 4~5 번교육 의료비및필수지출비용은부양의무자가서류 자료로입증하거나 소명하는경우부양의무자소득에서차감함 부양의무자가아니라도부양의무자가구원수산정에포함되는가구원의지출비용도포함 5) 부양능력판정기준표 에의해부양능력판정 ( 없음, 있음 ) 부양의무자중 1 명이라도부양능력이있는경우 대상자선정제외 부양의무자가모두부양능력없는경우 대상자선정 29

38 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 부양의무자의부양능력판정기준표 ( 단위 : 원 / 월 ) 차상위대상자수 구분 부양의무자의세대원 1 인 2 인 3 인 4 인 5 인 6 인 7 인 최저생계비 617,281 1,051,048 1,359,688 1,668,329 1,976,970 2,285,610 2,594,251 1 인 (300%) 1,851,843 3,153,144 4,079,064 5,004,987 5,930,910 6,856,830 7,782,753 2 인 (325%) 2,006,163 3,415,906 4,418,986 5,422,069 6,425,153 7,428,233 8,431,316 3 인 (350%) 2,160,484 3,678,668 4,758,908 5,839,152 6,919,395 7,999,635 9,079,879 4 인 (375%) 2,314,804 3,941,430 5,098,830 6,256,234 7,413,638 8,571,038 9,728,441 5 인 (400%) 2,469,124 4,204,192 5,438,752 6,673,316 7,907,880 9,142,440 10,377,004 6 인 (425%) 2,623,444 4,466,954 5,778,674 7,090,398 8,402,123 9,713,843 11,025,567 30

39 . 신청및선정절차 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 1. 신청, 조사및결정 2. 차상위본인부담경감대상자종별변경신청절차 3. 확인조사 4. 이의신청등

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41 Ⅲ. 신청및선정절차. 신청및선정절차 인정관련절차 절차 내용 신청 ( 신청인 ) 거주지읍 면 동에본인, 기타대리인이직접신청 - 구비서류 : 신청서, 진단서, 재학증명서, 재산관련서류등 전산등으로확인이가능한경우신청서류생략 조사 ( 시 군 구 ) 결정 통지 ( 공단 ) 소득인정액, 부양능력및부양여부등조사 - 신청인과부양의무자의소득및재산 - 신청인의가구특성등실태조사시 군 구의조사결과에의거하여차상위본인부담경감대상자확정및건강보험증발급 - 공단은결정내용에대하여신청인에게서면또는문자메시지 (SMS) 등으로통지 질환관리 경감시행 차상위본인부담경감시행 확인조사 시 군 구 : 대상자 부양의무자의구성원, 소득 재산등변동사항조사 공단 : 질환, 연령 (18 세미만 ) 등변동사항조사 경감중지 확인조사결과경감대상자및부양의무자의소득 재산변동및질환부적정 등으로인해경감대상에서제외되는경우경감중지 33

42 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 1 신청, 조사및결정 가. 신청 1) 신청시기 희귀난치성 중증질환자, 만성질환자및 18 세미만인자등본인이 조건에부합된다고생각하면 ʻʻ 즉시신청 ʼʼ 가능 2) 신청인 차상위본인부담경감대상자본인또는대리인 - 대리인은본인의가족, 친족, 이해관계인또는 사회복지사업법 에따른사회 복지담당공무원 - 대리신청시, 본인과의신분관계를증명하는서류 ( 가족, 친족, 이해관계인인경우 ) 또는공무원임을증명하는신분증 ( 사회복지담당공무원인경우 ) 을제시할것 3) 신청기관 본인또는대리인이신청서등구비서류를갖추어거주지관할 읍 면 동 에신청 4) 지역가입자세대분리 차상위본인부담경감대상자신청이있는경우, 국민건강보험법시행령 제 43 조제 2 호에따라세대분리가능 - 세대분리는공단정관및업무처리요령이정하는바에따르되, 신청이있는 경우본인부담경감대상자로결정된날로소급처리 5) 제출서류 1 차상위본인부담경감신청서 신청서식은별도서식을사용하지아니하고사회복지업무공통서식제 1 호서식 ( 사회복지서비스및급여제공 / 변경신청서 ) 으로갈음함 34

43 Ⅲ. 신청및선정절차 2 필수구비서류 진단서 1 부 ( 최근 3 개월이내발급 ) - ( 희귀난치성 중증질환자 ) 신규신청 확인조사 종별변경의경우, 진단서상최종 진단인경우에만신청가능. 임상적추정에의한진단서는인정하지않음 - ( 만성질환자 ) 신규신청 확인조사 종별변경의경우, 진단서상최종진단과임상적 추정에의한진단모두인정 - ʻ 소견서 ʼ, ʻ 확인서 ʼ 는진단서대체불가 ( 희귀난치성 중증질환과만성질환으로 차상위신규신청시나확인조사, 종별변경시모두인정하지않음 ) - ʻ 근로능력평가용진단서 ʼ 는기초생활보장수급을신청하였으나탈락한후, 차상위 만성질환으로신규신청하는경우에한해서만인정 ( 이후, 질환확인조사시에는 인정하지않음 ) - 건강보험산정특례에등록되어있는희귀난치성 중증질환자및정신질환 (F20~F29) 에해당하는만성질환자는진단서제출을생략할수있음 ( 건보공단 에서산정특례등록여부확인후, 산정특례미등록자인경우반송처리 ) 지자체에서는대상자가산정특례등록자로진단서없이신청하는경우, 건보공단에서산정특례미등록으로확인되어신청내역이반송되면진단서를제출하여재신청해야함을반드시안내 사전에건보공단에산정특례등록여부를확인하고자하는지자체 ( 시 군 구 ) 에서는문서로산정특례등록여부를건보공단에확인가능함 질환관리 질의 답변 Q. 만성질환자의진단서인정기준 A. 진단방법은최종진단, 임상적추정에의한진단모두인정하며, 치료내용에는만 6 개월이상치료필요여부가확인되어야합니다.(6 개월이상임을추정할수있는경우인정하고, 성형 미용목적등의치료나, 급성기질환은인정하지않음 ) 단, 의료급여에서정하는 11 개고시질환에대해서는 6 개월이상의치료기간명시가없는경우에도인정가능합니다. 호흡기결핵, 갑상선의장애, 당뇨병, 정신장애 행동장애, 신경계질환, 고혈압, 심장질환, 뇌혈관질환, 만성간질환, 기타만성폐쇄성폐질환, 두개내손상 35

44 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 가족관계등록부 1부 - 세대별주민등록표등본으로부양의무자와의관계를확인할수없는경우에한함 - 시스템에서확인이가능한경우에는그확인으로제출에갈음임대차계약서 - 주택을임대하거나임차하고있는자에한함 - 임대차계약서의확정일자및계약서의사실여부확인 3 추가제출서류 (* 해당자에한하여제출 ) 제적등본 ( 가족관계등록부의증명서만으로는부양의무자와의관계를확인할수없는경우에한함 ) 군복무확인서, 가출확인서, 재소증명서월급명세서, 고용 임금확인서등출입국사실증명서무료임대확인서 ( 국민기초생활보장사업제17호서식 ) 재학증명서 ( 필요시 ) 기타신청자등의소득 재산 건강상태등의확인에필요한자료 - 그외의특별한언급이없는서류및서식은국민기초생활보장사업의서류및서식을사용 나. 조사내용및절차 1) 조사시기 : 신청서접수후지체없이조사타복지대상자 ( 기초생활보장수급자등 ) 로신청하여소득 재산조사등을이미거친차상위본인부담경감대상자는별도의소득 재산조사등을거치지않고즉시조사완료가능 2) 조사기관 : 시 군 구 36

45 Ⅲ. 신청및선정절차 3) 조사내용 ( 소득인정기준 ) 차상위본인부담경감기준세대의소득 재산 ( 부양요건 ) 부양의무자유무, 부양능력및부양여부 ( 기타요건 ) 기타신청자의건강상태 가구특성등생활실태 4) 조사절차 1 개요 신청인등 4 결정 ( 인정여부 ) 통보 3 조사결과통보 국민건강보험공단 5 인정결과통지 1 본인부담경감인정신청 2 조사 시 군 구또는읍 면 동 본인또는대리인이신청서등구비서류를거주지관할 시 군 구 ( 읍 면 동 ) 에신청 - 시 군 구에필수구비서류를모두제출한날을신청일로봄 질환관리 시 군 구는지체없이신청세대및부양의무자의소득및재산조사 - 관할지역외에거주하는부양의무자에대해서는 행복 e음 및공부상자료확인 - 다만, 전산자료로는파악이곤란한경우자체조사 ( 필요한경우자료제출요구 ) - 관할지역외에거주하는부양의무자에대해서는본인또는대리신청인등이필요한자료를관할시 군 구에제출시 군 구는신청세대및부양의무자의소득 재산등에대하여조사를실시한후부득이한사유가없는한그결과를신청일부터 14일이내에공단에통보 ( 행복e음 건강보험정보시스템 ) 하여야함 - 관할지역이외지역에거주하는 부양의무자 에대한소득조사, 서류보완등특별한사유가있는경우에는 14일을연장할수있음 37

46 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 구비서류원본은시 군 구에서보관 ( 민원접수에따른원본보관 ) 하고전 출입시에도전산처리만하고별도서류송부는하지않음 - 건보공단으로조사결과송부시, 대상자가제출한진단서를행복e 음시스템에스캔등록후함께송부하여야함 건강보험산정특례에등록되어있어진단서제출을생략한대상자의경우에는진단서송부없이산정특례대상에체크하여송부공단은시 군 구로부터조사결과를받은후차상위종별과 ( 희귀난치성 중증질환, 만성질환 ) 진단서의질환의적정성여부등을판단하여인정여부를결정하고부득이한사유가없으면 15일이내에그결과를신청인에게통보하여야함 - 공단은행복 e음에서송부한진단서의진단방법 ( 최종진단여부 ) 과종별에따른질환명의적정여부등확인결과, 그내용이부적절하다고판단하면그에해당하는반송사유를선택입력하여반송처리함 진단서의내용과차상위지원종류 ( 희귀난치성 중증질환, 만성질환 ) 가다른경우에는진단서의내용에따라차상위종류를직권변경처리후시 군 구에변경내용과결과를안내하고, 진단서의진단방법이다르거나진단질환이부적절한경우에는반송사유를입력하여반송처리 - 공단으로부터조사결과가반송된경우, 시군구에서는진단서미비사항을보완하여재신청하여야함공단은신청인의인정여부결정에대하여신청인에게통보할시, 관할시 군 구에즉시통보 ( 건강보험정보시스템 행복e음 ) 하여야함 2 조사거부등에대한처리대상자또는부양의무자에대한소득, 재산조사를거부 방해 기피하는경우지원불가결정 - 시 군 구는거부 방해 기피사실을적시하여관할공단지사에공문으로통보 - 관할공단지사는동사실을확인한후신청자에게는지원불가결정을통보하고, 시 군 구에는동사실을공문으로통보 38

47 Ⅲ. 신청및선정절차 다. 대상자결정및통보결정기관 : 국민건강보험공단결정방법 : 시 군 구의소득 재산조사결과및진단서등을근거로결정결정통보 ( 국민건강보험법시행규칙제14조제4항 ) - 공단은부득이한사유가없으면시 군 구로부터통보를받은날부터 15일이내에인정여부를결정하여그결과를신청인에게통보본인부담액경감적용시기 ( 국민건강보험법시행규칙제17조 ) - 적용시기 : 본인부담경감대상자 결정일 부터적용 2 차상위본인부담경감대상자종별변경신청절차 신청인 : 대상자본인또는대리인등변경내용 - 비장애인 등록장애인 - 만성질환자, 18세미만아동 희귀난치성 중증질환자 - 18세미만아동 만성질환자 질환관리 접수기관 : 국민건강보험공단관할지사변경결정통보 - 접수일로부터 14일이내변경여부를결정하여신청인에게통보본인부담경감변경적용시기 - 공단에변경신청서 ( 서식6 호 ) 및관련서류를접수한날부터적용되나, 장애인등록일또는건강보험산정특례등록일 ( 적용시작일 ) 로부터 90일이내에신청하는경우에는동등록일 ( 적용시작일 ) 로소급하여인정 39

48 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 변경신청절차및내용 - ( 신청인 ) 차상위본인부담경감변경신청서및증빙서류를공단지사에제출 증빙서류 ( 진단서, 장애인증명서등 ) 는공단시스템으로확인되는경우는제출생략 - ( 건보공단 ) 별도의소득및재산조사없이, 사실관계확인후변경적용 직권종별변경처리 - 종별변경은위의신청절차를거쳐야하는것이원칙이나, 공단에서장애등록 여부나건강보험산정특례등록여부를전산으로확인한경우에는직권으로종별 변경처리가능함 - 직권으로종별변경처리를하는경우, 종별변경안내문발송 종별변경에따른본인부담차액환급 - 종별변경으로본인부담차액이발생하는경우, 해당비용을공단에서환급 등록장애인 ( 비장애 장애종별 ) 의경우, 장애인의료비지원사업 내용에따라거주지관할시군구에서환급 유의사항 기초생활수급자 가시 군 구의자체조사등에의하여 ʻʻ 차상위계층 ʼʼ 으로변경되는경우 차상위본인부담경감 신청및처리방안 - ( 신청인 ) 차상위본인부담경감에해당되는경우, ʻʻ 진단서, 재학증명서등 ʼʼ 증빙서류를시군구에제출 - ( 시군구 ) 통합조사표 ( 자체조사결과 ) 등조사결과를공단에통보 - ( 공단 ) 기초생활수급자에서차상위본인부담경감대상자로전환된자에대한지속적인의료지원을위하여수급자격상실일부터 90 일이내신청 ( 제출 ) 하는경우소급하여경감적용가능 시군구에서행복 e 음을통해대상자책정전송시소급요청여부를선택 (Y) 하여전송 시 군 구에서행복 e 음전송오류등의사유로결정 ( 책정 ) 된날짜변경처리방안 - ( 시군구 ) 공단으로문서발송 ( 날짜변경요청 ) - ( 공단 ) 문서접수후처리, 최초결정 ( 책정 ) 일로부터최대 90 일까지소급하여적용일자변경처리, 90 일이후요청시에는문서접수일로처리 - 소급하여차상위취득되어본인부담차액이발생할경우, 해당비용을공단에서환급 40

49 Ⅲ. 신청및선정절차 3 확인조사 가. 개념 차상위본인부담경감대상자및그부양의무자의소득 재산변동등소득 및부양기준부합여부및질환적합여부등에대하여확인조사실시 나. 소득및재산조사 소득및재산조사 ( 시 군 구 ) : 공적자료변동에의한조사 확인조사흐름도 대상자및부양의무자 4 적용제외통보 보건복지부 건강보험공단 < 자체조사 > 2 조사 3 조사결과통보 시 군 구 ( 읍 면 동 ) 1 조사의뢰 질환관리 전산상조사를원칙으로함 필요시대상자에게소득 재산변경에따른관련자료요구소득 재산의현저한변경으로조사확인이필요한경우자체조사하여공단에통지하거나보건복지부또는공단에서이를인지한경우에는시 군 구 ( 읍 면 동 ) 에조사의뢰가능조사결과 ( 시 군 구 공단 ) 통보 - 시 군 구는조사결과및적용제외결과를기관간연계된정보시스템으로즉시통보하여야함 41

50 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 다. 질환등적합여부조사 희귀난치성 중증질환자, 만성질환자의질환적합여부조사및 18 세미만 아동의자격확인 1) 희귀난치성 중증질환자확인조사 - 희귀난치성 중증질환자의질환의적정여부를정기적으로확인조사함 - 건강보험산정특례에등록되어있는희귀난치성 중증질환자는산정특례등록 유효기간에는희귀난치성 중증질환을보유하고있다고인정함 2) 만성질환자확인조사 - 만성질환자의경우 6 개월에 1 회확인조사를실시하되, 건강보험산정특례에 등록된정신질환자 (F20~29) 는산정특례등록기간동안확인조사를유예함 - 공단은만성질환자인정또는확인조사후 6 개월이되는날이속하는달의 전월 10 일까지해당대상자에게진단서를제출하도록사전통보하여야함 - 만성질환자차상위자격을계속인정받고자하는자는확인조사안내문수령 후, 자격종료일전 (6 개월이되는날이속하는달의말일 ) 까지진단서를공단에 제출하여야함 * 단, 말일이공휴일인경우는그다음날까지제출 ex) 만성질환자의차상위자격유효기간이 인경우 까지해당대상자에게확인조사안내문사전통보하고, 만성질환자차상위자격을계속인정받고자하는자는 까지진단서를공단에제출하여야함 - 단, 공단시스템으로진료내역 * 이확인되는 13 개상병코드만성질환자에한하여 진단서제출없이공단직권으로만기를연장할수있음 * 만성질환상병명으로만기일이전 6 개월간월을달리하여 2 회이상진료한내역 42

51 Ⅲ. 신청및선정절차 공단시스템으로진료내역이확인되는 13개상병코드 호흡기결핵 A15 - A16, A19 악성신생물 C00 - D09, D37 -D38 갑상선의장애 E00 - E07 당뇨병 E10 - E14 정신장애 + 행동장애 ( 간질포함 ) F00 - F99, G40 - G41 신경계질환 G00 - G37, G43 - G83 고혈압 I10 - I15 심장질환 I05 - I09, I20 - I27, I30 - I52 뇌혈관질환 I60 - I69 기타만성폐쇄성폐질환 J44 만성간질환 ( 만성바이러스간염포함 ) B18, B19, K70 - K77 관절염 M00 - M14 두개내손상 S06 3) 18세미만아동의자격확인 - 연1회확인하여만 18세가도래하는아동에대해서는만18 세가도래하는날이속하는해의 일까지자격을인정함. 다만, 만 18세이상 20세미만의중 고등학교재학생은 20세가도래하는날이속하는달까지인정하고, 20세에도래하기전에중 고등학교를졸업하는경우에는졸업하는달까지인정 - 재학증명서는졸업하는달까지제출하여야하며, 졸업하는달이후제출시소급하여적용하지않음 질환관리 라. 확인조사후본인부담경감적용 ( 인정 ) 시기 1) 소득 재산확인조사 - 해당시 군 구에서확인조사결과인정기준에부합하는사람은자격을계속인정하고, 인정기준에부합하지않는사람은공단에확인조사결과를통보하여공단이적용제외결정을한날부터자격을상실시킴 43

52 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 2) 희귀난치성 중증질환자및만성질환자의질환확인조사 - 자격종료일까지진단서를공단에제출하거나, 산정특례에 ( 재 ) 등록한경우자격을계속인정하나, 제출기한이후에진단서를제출또는산정특례에 ( 재 ) 등록한경우에는제출한날부터본인부담경감을적용함 - 단, 장기입원, 시설입소등불가피한사유로제출기한경과후 6개월이내에진단서를제출한경우에는자격중지일로소급하여자격인정 - 확인조사로인한자격중지후 6개월이지난후에는공단에진단서제출로차상위자격을연장할수없고, 거주지관할읍 면 동에신규신청하여야함 마. 기타행정사항확인조사결과에따른 ʻʻ차상위본인부담경감대상자ʼʼ 관리 - 차상위본인부담경감대상자에해당하지않는경우공단은적용제외결정을하고, 해당사유를구체적으로적시하여지체없이대상자및해당시 군 구에통보 - 단, 제외결정이있은날까지발생한본인부담액에대하여기존기준적용관할공단지사는차상위본인부담경감자격을상실한사람에대해즉시건강보험증을재발급하여송부대상자자격정보주기적확인 - 건보공단시스템과사회복지통합관리망시스템간대상자자격정보를주기적으로 ( 연 1회이상 ) 대조하여자격사항확인 관리 4 이의신청등 차상위본인부담경감적용여부에관한공단의결정에대하여불복이있는자는 국민건강보험법 제87조에따라이의신청가능 - 차상위본인부담경감적용여부에관한결정이있음을안날부터 90일이내에신청하여야함 44

53 Ⅲ. 신청및선정절차 - 관할공단지사는신청조사후지원불가결정등불이익처분을통보하는경우 90일이내관할공단지사로이의신청을제기할수있음을안내할것 - 이의신청을접수한공단은이의신청및첨부서류를검토하고, 필요한경우해당시 군 구에소득 재산등에대한조사의뢰 - 시군구는재조사결과를공단에통보하며공단은재조사결과에따라결정공단의이의신청결정에불복이있는자는 국민건강보험법 제88조에따라건강보험분쟁조정위원회에심판청구를할수있음본인이차상위본인부담경감대상자에서제외되기를원하는경우 적용제외신청서 ( 서식7호 ) 를공단지사에제출시상실처리가능함 질환관리 45

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55 . 요양급여비용청구및지급 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 1. 개요 2. 요양급여비용본인부담금차액지원절차 3. 차상위만성질환자및 18세미만아동중등록장애인의료비지원사업

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57 Ⅳ. 요양급여비용청구및지급. 요양급여비용청구및지급 1 개요 차상위대상자 1 신청 시 군 구 ( 읍 면 동 ) 4 방문 6 비용청구요양기관 5 급여실시 10 비용지급 3 결과통지및증발급 3 결과통지 2 조사내역통지 심사평가원 7 심사통보 8 국고요청공단 9 국고정산 보건복지부 1 ( 대상자신청 ) 차상위본인부담경감대상자인정을해당시 군 구에신청 2 ( 조사및통지 ) 시 군 구는신청내용을공부상자료또는현장방문을통하여조사 3 ( 결정및통지 ) 시 군 구의조사를토대로대상자결정후, 해당사실통보 질환관리 4~5 ( 요양급여요청및실시 ) 상위가입자가요양기관을방문하여요양급여를신청하면요양기관은이에응하여요양급여 ( 진료, 치료등 ) 실시 6 ( 비용청구 ) 요양기관은요양급여실시후, 요양급여비용 중 비급여 와 법정본인부담금 을제외한요양급여비용을심사평가원에청구 7 ( 비용심사및통보 ) 심사평가원은요양급여비용심사및결과를공단에통보 8 ( 비용내역결정및국고요청 ) 공단은본인부담차액분과공단부담금액을구분정리후복지부에국고요청 9 ( 국고지원및정산 ) 복지부는본인부담차액분에대하여공단에국고지원하면공단은사후정산하여잔액등을반납 10 ( 비용지급등 ) 공단은해당요양기관의청구분에대하여비용지급 49

58 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 2 요양급여비용본인부담금차액지원절차 차상위대상자 1 방문 요양기관 2 비용청구 심사평가원 6 비용지급 3 심사내역통보 보건복지부 4 국고금요청 5 국고금정산 국민건강보험공단 1 ( 요양급여실시및청구 ) 요양기관은요양급여요청에따라진료 처치등요양급여를실시하고공단부담금에대하여비용을청구 2 ( 비용청구내역심사 ) 심사평가원은요양기관에서요청한비용청구내역을심사한후, 그결과를공단으로통보 3 ( 비용심사내역결정 ) 공단은심사평가원에서제출한비용심사내역을토대로차상위건보가입자의요양급여비용의건강보험부담분에대하여 공단부담분 과 본인부담차액분 으로구분하여지급금액결정 - 공단부담분 : 요양급여비용중 본인부담분및본인부담차액분 을제외한급여비용 - 본인부담보전 ( 차액 ) 분 : 요양급여비용중차상위건강보험가입자의본인부담경감 ( 예시 : 입원 20% 14%) 에따라국고에서지원하는본인부담차액 ( 예시 : 입원 6%) 4 ( 국고금지원 ) 복지부는본인부담금차액분에해당하는금액에대하여당해기간에해당하는금액을추계하여공단에국고지원 5 ( 국고금정산 ) 공단은지원받은국고금에대하여실집행액기준으로정산하고남은금액등에대하여는국고로반납조치 - 국고금정산 : 공단은당해연도 12 월말까지지급분기준으로익년도 2월말까지정산보고 6 ( 요양급여비용지급 ) 공단은요양급여비용을요양기관에지급 50

59 Ⅳ. 요양급여비용청구및지급 3 차상위만성질환자및 18 세미만아동중등록장애인의료비지원사업 가. 개요 등록장애인 1 방문 요양기관 2 비용청구 심사평가원 5 지원금지급 3 심사내역통보 시 군 구 4 장애인지원내역발췌및통보 국민건강보험공단 차상위만성질환자및 18세미만아동중등록장애인의료비지원사업 : 종전의 의료급여 2종수급권자 에대하여지원하는 장애인의료비지원사업 을전환하여지속적으로지원하는사업 - 장애인의료비지원사업이란종전에 의료급여 2종수급권자 중등록장애인이 2차진료를받을경우본인부담액 14% 전액, 1차의료급여기관외래진료를한경우본인부담액 750원별도지원하는사업 질환관리 나. 주요내용및절차 ( 비용청구 ) 요양기관이심사평가원에요양급여비용청구 ( 비용심사 ) 심사평가원에서요양급여비용심사후공단에내역통보 ( 비용결정 ) 공단에서요양급여비용, 본인부담차액, 본인 ( 일부 ) 부담금분장애인의료비지원등을구분하여정리후장애인의료비지원분을시 군 구에통보 ( 지원금지급 ) 시 군 구는장애인의료비지원분에대하여해당요양기관에비용지급조치 51

60 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내

61 Ⅳ. 요양급여비용청구및지급 다. 예외적처리기준및절차 ( 시 군 구 ) 등록장애인의관련정보가공단 DB에없어정상적처리가 어려운경우, 해당등록장애인이시 군 구를방문하여건강보험증 ( 차상위 본인부담경감대상자 ) 등을제시하면시 군 구에서직접 ʻ국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별지 제6호 서식 [ 외래 입원 ( 퇴원 중간 ) 진료비계산서 영수증 ]ʼ을 근거로 장애인 의료비를계산및환급처리 단, 장애인의료비담당부서에서장애인의료비계산과관련하여심평원에협조요청가능 ( 시 군 구 ) 상기관련불일치정보에대하여즉시관할공단지사에통보 질환관리 53

62 . 기타행정사항 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 1. 시 군 구 2. 국민건강보험공단 3. 요양기관 4. 차상위본인부담경감대상자증명서

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64 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내. 기타행정사항 1 시 군 구 신규및확인조사결과를사회복지통합관리망에입력하여정보시스템을 통하여국민건강보험공단으로통보 2 국민건강보험공단 건강보험증발급및관리 - 공단은요양기관에서차상위본인부담경감대상자의원활한진료를위하여건강보험증의 주민등록번호 란의주민등록번호좌측에 구분자코드 표기 희귀난치성 중증질환자 : C 만성질환자및 18세미만아동 : E 만성질환자및 18세미만아동중등록장애인 : F - 차상위계층본인부담경감대상자로결정된경우 C, E 또는 F 자표기된 건강보험증발급 차상위본인부담경감대상자 자격조회및자격관리시스템 운영 - 요양기관에서진료전에실시간으로차상위계층본인부담경감대상여부를확인할수있도록자격조회프로그램운영등 - 대상자를선정, 조사, 사후관리할수있는시스템운영요양급여비용지급전철저한사전점검실시 - 공단은건강보험심사평가원으로부터요양급여비용심사결과를통보받아자격등사전점검후요양급여비용지급통보서에의거요양기관에지급 - 요양급여심사결과를토대로공단부담금과본인부담차액분, 장애인의료비지원금액등에대한정확한구분관리및결정필요 56

65 Ⅴ. 기타행정사항 3 요양기관 가. 자격확인요양기관은건강보험증및자격조회시스템을통해철저한자격확인 - 건강보험증의가입자 성명 란의성명우측에 주민등록번호 란의주민등록번호좌측에 C, E 또는 F 표기확인 - 자격조회시스템에주민등록번호입력시대상자여부실시간확인가능 나. 요양급여비용청구 요양급여비용명세서구분 - 건강보험 ( 보험자구분 ʻ4ʼ) 명세서에진료형태 ( 입원, 외래 ) 별로각각구분하여일반 건강보험진료분 과함께관리 - 차상위본인부담경감대상자진료분구분을위한별도의명세서구분자기재구분코드 - ʻCʼ : 희귀난치성 중증질환자 - ʻEʼ : 만성질환자및 18세미만아동 - ʻFʼ : 만성질환자및 18세미만아동중등록장애인 질환관리 요양급여비용의산정 - 요양급여비용총액 2 : 요양급여비용총액 1과건강보험 100 분의 100 본인부담금총액을합하여기재 - 요양급여비용총액 1 : 1항 ( 진찰료 ) S항 ( 특수장비 ) 까지급여비용합계기재 - 본인일부부담금 : [ 표 2] 차상위건강보험가입자의본인부담기준등 - 요양급여비용청구액 요양급여비용총액 1 에서 본인일부부담금 을제외한금액기재 장애인의료비가발생한경우에는요양급여비용총액 1에서본인일부부담금과장애인의료비를제외한금액기재 * 가산식대비용전액을청구액에포함 57

66 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 - 장애인의료비 : 장애인의료비지원사업에서지원하는 본인부담금지원금액 기재 - 건강보험 100 분의 100 본인부담금총액 : 건강보험 100 분의 100 본인부담금을합하여기재 - 각종진료수가, 요양기관 종별가산율 등요양급여비용산정 ( 적용 ) 은건강보험적용방법에의함 다. 기타사항등 요양급여전산프로그램철저한사전점검등 58

67 Ⅴ. 기타행정사항 표 차상위본인부담경감대상자의본인부담기준등 C ( 희귀난치성 중증질환자 ) 구분 본인부담금 희귀난치성 중증질환자 (C) 입원의경우 : 기본식대비용의 20%(10 원미만절사 ) 기재 외래의경우 :ʻʻ0ʼʼ 을기재 E ( 만성질환자 18세미만자 ), F ( 장애인만성질환자, 장애인 18세미만자 ) 외래 구분 본인부담금직접조제직접조제이외의진료 기본 (E) 1,500 원 1,000 원 의원, 본인부담금 750원 250원치과의원, 장애인 (F) 한의원, 장애인의료비 750원 750원 보건의료원 CT, MRI, PET 총액의 14%( 중증환자 5%, 희귀환자 10%) CT, MRI, PET - 장애인의료비에서지원안함 그밖의외래진료 (E) 요양급여비용총액의 14% 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 상급종합병원 의료급여법시행령에따른만성질환에대한외래진료 (E) 특정기호 V001, V003, V005, V009, V012, V013, V014, V015, V117, V027 산정특례대상환자가관련요양급여를받는경우 (E) 직접조제직접조제이외의진료 CT, MRI, PET 총액의 14% 1,500 원 1,000 원 직접조제 1,500 원 직접조제이외의진료 1,000 원 CT, MRI, PET 총액의 5%( 중증환자 ), 10%( 희귀환자 ) 본인부담금 0 그밖의외래진료자 : 요양급여비용총액의 14% 장애인 (F) 의료급여법시행령에따른만성질환진료자 중증 희귀질환자장애인의료비 :1,000 원 (or 1,500 원 ) + CT, MRI, PET 총액의 14%( 만성 ) 5%( 중증 ) 10%( 희귀 ) 기본 (E) 요양급여비용총액의 14%( 중증환자 5%, 희귀환자 10%) 본인부담금 0 장애인 (F) 장애인의료비요양급여비용총액의 14%( 중증환자 5%, 희귀환자 10%) 입원구분본인부담금요양급여비용총액의 14%( 중증환자 5%, 희귀환자 정신과입원진료 10%) 기본 (E) + 기본식대 20%( 가산식대는전액청구 ) 본인부담금기본식대 20% 장애인 (F) 장애인의료비요양급여비용총액의 14%( 중증환자 5%, 희귀환자 정신과입원진료 10%) 자연분만산모, 신생아, 영유아, 6세미만기본식대 20% 아동, V191, V192, V268 기타구분본인부담금보건소, 보건지소, 보건진료소없음직접조제 900원약국처방조제 500원한국희귀의약품센터보건소 ( 지소, 진료소 ) 처방전없음 국민건강보험법시행령 [ 별표 2] 에따라 요양급여비용총액 은보건복지부장관이정하여고시하는식대와장애인치과진료에대한가산금액은제외함 질환관리 59

68 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 표 75 세이상노인틀니및치과임플란트환자의본인부담기준 환자의연령구분본인부담액비고 75 세이상 C 해당요양급여비용총액 x 20/100 E 해당요양급여비용총액 x 30/100 F 해당요양급여비용총액 x 30/100 장애인의료비에서지원안함 4 차상위본인부담경감대상자증명서 가. 차상위본인부담경감대상자증명서발급대상자발급신청 - 신청 : 읍면동또는건강보험공단지사 - 담당자 : 신분증및위임장 ( 대리인인경우 ) 확인, 증명서출력 발급읍면동에서증명서발급절차 - 행복e 음시스템에신청내역입력 저장한후건보공단전산으로신청내역송부 - 건보공단시스템에서증명서자동발급후행복e음시스템으로전송 - 읍면동담당자가증명서출력하여교부 나. 증명서발급기준 구분 확인사항및필요서류 비고 본인 신분증확인 신분증복사생략 법정대리인 위임자및피위임자신분증확인 신분증복사생략 그외대리인 위임자및피위임자신분증확인, 위임장 전산망을활용해가족관계등확인 60

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70 . 참고자료 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 1. 희귀난치성질환및중증질환목록 2. 서식 3. 요양급여비용청구관련 Q&A 4. 시 군 구업무담당자사용서

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72 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 1 희귀난치성질환및중증질환목록 가. 희귀난치성질환 구분대상특정기호 1 만성신부전증환자의경우 (N18) 2 가. 인공신장투석실시당일외래진료또는해당시술관련입원진료 나. 계속적복막관류술실시, 복막관류액수령당일외래진료또는해당시술관련입원진료 다. 신이식술후조직이식거부반응억제제를투여받은당일외래진료또는해당약제투여관련입원진료 혈우병환자가항응고인자 동결침전제제등의약제및기타혈우병치료를받은당일외래진료또는해당치료관련입원진료 (D66~D68.4) 3 장기이식환자의경우 가. 간이식술후조직이식거부반응억제제, 간염예방치료제투여를받은당일외래진료또는해당약제투여관련입원진료 (Z94.4) 나. 췌장이식술후조직이식거부반응억제제를투여받은당일외래진료또는해당약제투여관련입원진료 (Z94.8) 다. 심장이식술후조직이식거부반응억제제를투여받은당일외래진료또는해당약제투여관련입원진료 (Z94.1) 4 아래의상병 가. 결핵 V001 V003 V005 V009 V013 V014 V015 - 다제내성결핵 (U88.0), 광범위약제내성결핵 (U88.1) V206 - 결핵 (A15~A19) V246 나. 중추신경계통의비정형바이러스감염 (A81) 다. 인체면역결핍바이러스질환 (B20~B24) 라. 거대세포바이러스병 (B25) 마. 크립토콕쿠스증 (B45) 바. 뇌하수체양성신생물 (D35.2) 사. 효소장애에의한빈혈 - V102 V103 V104 V105 V162 - 포도당 6 인산탈수소효소결핍에의한빈혈 (D55.0) V163 - 해당효소의장애에의한빈혈 (D55.2) V164 64

73 Ⅵ. 참고자료 구분대상특정기호 아. 지중해빈혈 (D56) 자. 용혈 - 요독증후군 (D59.3) 차. 발작성야간헤모글로빈뇨증 (D59.5) 카. 재생불량성빈혈 (D60, D61) 타. 선천성적혈구생성빈혈 (D64.4) 파. 항인지질증후군 (D68.6) 하. 혈소판관련질환 V232 V219 V187 V023 V220 V253 - 정성적혈소판결함 (D69.1) V106 - 에반스증후군 (D69.30) V188 - 상세불명의혈소판감소증 (D69.6) V107 거. 무과립구증 (D70) 너. 다형핵호중구의기능장애 (D71) 더. 림프세망및세망조직구조직의참여를동반한기타명시된질환 (D76.1, D76.2, D76.3) 러. 면역결핍증및사르코이드증 (D80~D84, D86) 머. 내분비샘의장애 V108 V109 V110 V111 - 말단거대증및뇌하수체거인증 (E22.0) V112 - 고프로락틴혈증 (E22.1) V113 - 콜만증후군, 쉬한증후군 (E23.0) V165 - 쿠싱증후군 (E24) V114 - 부신생식기장애 (E25) V115 - 바터증후군 (E26.8) V254 - 부신의기타장애 (E27.1, E27.2, E27.4) V116 - 기타명시된내분비장애 ( 레프리코니즘등 : E34.8) V166 버. 활동성구루병 (E55.0) 서. 대사장애 V207 - 대사장애 (E70~E77) V117 - 레쉬 - 니한증후군 (E79.1) V221 - 기타포르피린증 (E80.2) V118 - 구리대사장애 ( 윌슨병등 : E83.0) V119 참고자료 서식 65

74 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 구분 대 상 특정기호 - 혈색소증 (E83.1) V255 - 인대사장애 (E83.3) V189 - 낭성섬유증 (E84) V120 - 아밀로이드증 (E85) V121 어. 간질에동반된후천성실어증 [ 란다우 -클레프너 ] (F80.3) V256 저. 레트증후군 (F84.2) V122 처. 중추신경계통에영향을주는전신위축 ( 헌팅톤병등 : G10~G13) V123 커. 파킨슨병 (G20) V124 터. 할러포르덴 -스파츠병 (G23.0) V257 퍼. 진행성핵상안근마비 [ 스틸-리차드슨 -올스제위스키 ] (G23.1) V190 허. 아급성괴사성뇌병증 [ 리이 ] (G31.81) V208 고. 다발성경화증 (G35) V022 노. 레녹스 -가스토증후군, 웨스트증후군 (G40.4) V233 도. 간질지속상태 (G41) V125 로. 발작수면및허탈발작 (G47.4) V234 모. 멜커슨증후군 ( 멜커슨 -로젠탈증후군 : G51.2) V167 보. 복합부위통증증후군 2형 (G56.4) V168 소. 다발신경병증 - 유전성운동및감각신경병증 ( 샤르코 -마리 -투스병등 : G60.0) V169 - 염증성다발신경병증 (G61) V126 - 달리분류된감염성및기생충성질환에서의다발신경병증 (G63.0) V170 오. 중증근무력증및근육의일차성장애 (G70, G71) V012 조. 주기마비가족성저칼륨혈성 (G72.3) V258 초. 이튼-람베르트증후군 (G73.1) V259 코. 자율신경계통의기타장애 (G90.8) V171 토. 척수공동증및연수공동증 (G95.0) V172 포. 기타망막장애 - 코츠 (H35.01) V260 - 노년황반변성 ( 삼출성 ) (H35.31) V201 - 색소망막염 (H35.51), 스타르가르트병 (H35.58) V209 66

75 Ⅵ. 참고자료 구분대상특정기호 레베르선천성흑암시 (H35.59) 호. 컨스-세이어증후군 (H49.8) V261 구. 일차성폐동맥고혈압 (I27.0) V202 누. 심근병증 (I42.0~I42.5) V127 두. 모야모야병 (I67.5). V128 루. 폐색성혈전혈관염 [ 버거병 ] (I73.1) V129 무. 랑뒤-오슬러 -웨버병 (I78.0) V235 부. 버드-키아리증후군 (I82.0) V173 수. 폐포단백질증 (J84.0) V222 우. 특발성폐섬유증 (J84.18) V236 주. 크론병 [ 국한성장염 ] (K50) V130 추. 궤양성결장염 (K51) V131 쿠. 일차성담즙성간경화증 (K74.3) V174 투. 자가면역성간염 (K75.4) V175 푸. 일차성 경화성담관염 (K83.0) V262 후. 수포성장애 - - 보통천포창 (L10.0) V132 - 낙엽상천포창 (L10.2) V210 - 수포성유사천포창 (L12.0) V211 - 반흔성유사천포창 (L12.1) V212 그. 후천성수포성표피분리증 (L12.3) V176 느. 혈청검사양성인류마티스관절염 (M05) V223 드. 건선성및장병증성관절병증 (M07.1~M07.3) V237 르. 연소성관절염 (M08.0~M08.3) V133 므. 전신결합조직장애 - 결절성다발동맥염및관련병태 (M30.0~M30.2) V134 - 기타괴사성혈관병증 (M31.0~M31.4) V135 - 현미경적다발동맥염 (M31.7) V238 - 전신성홍반루프스 (M32) V136 참고자료 서식 - 피부다발근육염 (M33) V137 67

76 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 구분 대 상 특정기호 - 전신경화증 (M34) V138 - 결합조직의기타전신침습 (M35.0~M35.7) V139 브. 강직성척추염 (M45) V140 스. 진행성골화섬유형성이상 (M61.1) V224 즈. 뼈의파젯병 [ 변형성골염 ] (M88) V213 츠. 복합부위통증증후군 1형 (M89.0) V177 크. 재발성다발연골염 (M94.1) V178 트. 선천성신증후군 (N04) V263 프. 신장성요붕증 (N25.1) V141 흐. 신생아의호흡곤란 (P22) V142 기. 신경계통의선천기형 - 댄디-워커증후군 (Q03.1) V239 - 무뇌회증 (Q04.3) V214 - 분열뇌증 (Q04.6) V240 - 이분척추 (Q05) V179 - 척수이개증 (Q06.2) V180 - 아놀드 -키아리증후군 (Q07.0) V143 니. 순환기계통의선천기형 - 심방실및연결의선천기형 (Q20.0~Q20.2) V144 - 단일심실 (Q20.4) V225 - 아이젠멘거복합, 아이젠멘거증후군 (I27.8), 아이젠멘거결손 (Q21.8) V226 - 폐동맥판폐쇄 (Q22.0) V145 - 형성저하성우심증후군 (Q22.6) V146 - 대동맥판및승모판의선천기형 (Q23) V147 - 관상혈관의기형 (Q24.5) V148 - 폐동맥의폐쇄 (Q25.5) V149 - 대정맥의선천기형 (Q26.0~Q26.6) V150 디. 무설증 (Q38.3) V241 리. 담관의폐쇄 (Q44.2) V181 미. 보통염색체열성의다낭신 (Q61.1) V264 68

77 Ⅵ. 참고자료 구분대상특정기호 비. 방광외반 (Q64.1) 시. 근육골격계통의선천기형및변형 - V227 - 두개골유합증 (Q75.0) V265 - 두개안면골형성이상 ( 크루종병 : Q75.1) V151 - 하악안면골형성이상 (Q75.4) V182 - 관상골및척추의성장결손을동반한골연골형성이상 (Q77) V228 - 불완전골형성증 (Q78.0) V183 - 다골성섬유성형성이상 (Q78.1) V154 - 골화석증 (Q78.2) V229 - 카무라티 - 엥겔만증후군 (Q78.3) V266 - 내연골종증 (Q78.4) V230 - 필레증후군 (Q78.5) V215 - 다발선천외골증 (Q78.6) V242 - 달리분류되지않은근육골격계통의선천기형 (Q79) V155 이. 치사성, 디스트로피성수포성표피박리증 (Q81.1, Q81.2) 지. 선천기형 - V184 - 신경섬유종증 ( 비악성 : 폰렉클링하우젠병 : Q85.0) V156 - 결절성경화증 ( 부르느뷰병등 : Q85.1) V204 - 포이츠 - 제거스증후군, 스터지 - 베버 (- 디미트리 ) 증후군, 폰히펠 - 린다우증후군 (Q85.8) V216 - ( 이상형태증성 ) 태아알코올증후군 (Q86.0) V157 - 주로얼굴형태에영향을주는선천기형증후군 (Apert, 골덴하증후군등 : Q87.0) - 주로단신과관련된선천기형증후군 ( 프라더 - 윌리증후군등 : Q87.1) - 루빈스타인 - 테이비증후군, 홀트 - 오람증후군, 클리펠 - 트레노우네이 - 베버증후군, 손발톱무릎뼈증후군, 바테르증후군 (Q87.2) V185 V158 V243 - 소토스증후군, 위버증후군 (Q87.3) V244 - 마르팡증후군 (Q87.4) V186 참고자료 서식 - 알포트증후군, 로렌스 - 문 (- 바르테 )- 비들증후군, 젤웨거증후군, 촤지증후군 (Q87.8) V267 69

78 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 구분 대 상 특정기호 치. 염색체이상 - 다운증후군 (Q90) V159 - 에드워즈증후군및파타우증후군 (Q91) V160-5번염색체단완의결손 (Q93.4) V205 - 캐취22 증후군, 엔젤만증후군 (Q93.5) V217 - 터너증후군 (Q96) V021 - 클라인펠터증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4) V218 - 여린 X 증후군 (Q99.2) V245 나. 중증질환 구분대상특정기호 암환자 : C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48 중증화상환자 : 2 도 (T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2) 이면서체표면적 20% 이상 (T31.2~ T31.9) 인경우 중증화상환자 : 3 도 (T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3) 이면서체표면적 10% 이상인경우 (T31.11,T31.21~T31.22,T31.31~T31.33,T31.41~T31.44,T31.51~ T31.55,T31.61~T31.66,T31.71~T31.77,T31.81~T31.88,T31.91~T31.99) 중증화상환자 : 기능및일상생활에중요한영향을주는안면부, 수부, 족부, 성기및회음부화상은 2 도이상, 눈및각막등안구화상 (T20.2~T20.3, T21.2~T21.3, T23.2~T23.3, T25.2~ T25.3, T26.0~T26.4) 인경우 V193 V247 V248 V249 5 중증화상환자 : 흡입, 내부장기화상 (T27.0~T27.3, T28.0~T28.3) 인경우 V250 70

79 Ⅵ. 참고자료 2 서식 [ 서식 1 호 ] 신청인 가족사항 성명 주소 사회복지서비스및급여제공 ( 변경 ) 신청서 신규 ( 제공 ) 신청 변경신청 연장신청 주민등록번호 ( 외국인등록번호 ) 세대주와의관계성명주민등록번호 ( 외국인등록번호 ) 동거여부 ( 미동거사유 ) 세대주와의관계 학력 재학여부 ( 학교명 / 학년반 ) 건강상태 ( 장애 / 질병 ) 전화번호 휴대전화전자우편취업상태 직업 처리기간 직장명 [1 면 ] 별도안내 전화번호 ( 집 / 직장 ) 부양의무자 2) 안 내 배우자관계 1) ( 법률혼 사실혼 사실상이혼 ) 수급자와의주민등록번호가구원성명주소관계 ( 외국인등록번호 ) 수소득재산월평균지원금 3) 전화번호 의 의 의 의 의 신청인의범위 공통 본인, 가족, 친족 4), 사회복지담당공무원및기타관계인 기초생활보장, 기초노령, 후견인, 보장시설의장 ( 한부모가족지원의경우보장시설종사자, 한부모가족지원 보호대상자자녀가재학하는학교의교사포함 ) 영유아보육 유아학비초 중 고학생교육비 후견인, 영유아및학생을사실상보호하고있는자 기타관계인 장애인복지 장애인활동지원 청소년지원 장애인을보호하고있는장애인복지시설의장, 장애인을사실상보호하고있는자, 기타보건복지부장관이정하는이해관계인시장 군수 구청장이지정한자청소년보호자, 청소년상담사, 청소년기본법 제3조제 7호에의한청소년지도자 사회복지사업법 제11 조에의한사회복지사, 그밖의보건복지부장관이정하는관계인 지역사회서비스투자사업후견인 ( 바우처 ) 1) 해당자에한함 2) 부양의무자 : 1 수급권자의 1촌의직계혈족, 2 수급권자의 1촌의직계혈족의배우자 3) 월평균지원금 : 부양의무자가신청자에게정기적으로지급하는금품 4) 친족 : 배우자, 8촌이내의혈족, 4촌이내의인척 210mm 297mm ( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 참고자료 서식 71

80 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 사회복지서비스및급여신청 보 장 구 분 사회복지서비스및급여내용 기초생활보장 영 유 아 보 육 유 아 학 비 초 중 고학생교육비지원 아동 청소년 한부모가족 장애인복지 장애인활동지원 1생계급여 2교육급여 ( 학비 ) 3의료급여 4주거급여 ( 현금 / 현물 ) 5자활급여 ( 차상위 ) 6기타 ( ) 보육료지원 ( 아이사랑카드 ) 양육수당 장애아동양육수당 농어촌양육수당 유아학비지원 [2 면 ] 1 급식 ( 중식 ) 비 2 방과후학교자유수강권 3 고교학비 4 교육정보화지원 (PC, 인터넷통신비 + 유해차단서비스 ) [PC 보유유무 : 있음, 없음 ] [ 사용 희망통신사 : KT SK 브로드밴드 LG 유플러스 SK 텔레콤 기타 ( )] [ 인터넷가입 ( 예정 ) 자성명 :, 가입 ( 예정 ) 자주민번호 : ] 소년소녀가정보호비 그룹홈 가정위탁보호비 기타 ( ) 청소년특별지원 1 생활지원 2 건강지원 3 학업지원 4 자립지원 5 상담지원 6 법률지원 7 활동지원 8 기타지원 ( ) 아동양육비 추가아동양육비 교육비 ( 수업료, 입학금 ) 학용품비 생활보조금 청소년한부모자립지원 ( 청소년한부모아동양육비 청소년한부모자립촉진수당 청소년한부모고교생학비 청소년한부모검정고시학습비 청소년한부모자산형성계좌 ( 2010 년가입자에한함 ) 기타 ( ) 장애인연금 ( 배우자동시신청 차상위부가급여 ) 장애수당 장애아동수당 학비 장애아가족양육지원 기타 ( ) 활동지원급여 ( 신규신청 갱신신청 변경신청 ) 추가급여 11 인가구 2 취약가구 3 출산 4 학교생활 5 직장생활 6 자립준비 7 보호자일시부재 긴급활동지원 노인복지 기초노령연금 ( 배우자동시신청 ) 기타 ( ) 사회복지서비스 ( 바우처 ) 이용권 기 기초생활수급자감면신청 ( 대행 ) 타 노인돌봄종합서비스 가사간병방문서비스 장애인활동보조지원 장애아동가족지원 ( 장애아동재활치료 언어발달지원 ) 산모신생아도우미 지역사회서비스투자사업 ( ) 기타 ( ) 생계지원 의료 재활서비스 주거지원 취업지원 상담 후원서비스 시설이용 입소 타법의료급여 5) ( ) 정부양곡 ( kg ) 차상위본인부담경감 개발제한구역생활비용보조 아이돌봄서비스 시간제 ( 대상자이름 ), 종일제 ( 대상자이름 ) 감면및연계신청 TV 수신료면제 ( 고객번호 : ) 전기요금할인 ( 고객번호 : ) 휴대전화요금할인 ( 통신사 KT SK 텔레콤 LG 유플러스 ) 복지서비스연계신청 사회복지공동모금회 우선돌봄차상위 (* 소득인정액최저생계비 120% 이하 ) 급여계좌 신청인과의관계성명보장구분금융기관명계좌번호비고 ( 사유 ) 6) 대표계좌기재 통지방법 전자우편 ( ) 문자메시지서비스 (SMS) 서면 기타 ( ) 위와같이사회복지서비스및급여의제공 ( 변경 ) 을신청합니다. 특별자치도지사 시장 군수 구청장귀하신청시구비서식 기초생활보장, 기초노령연금, 초 중 고학생교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타 ( 개발제한구역생활비용보조 노인, 아동 청소년, 기타 ( 타법의료급여 7) ), 기타 ( 차상위본인부담경감 ), 사회복지서비스이용권 ( 바우처 ), 영유아보육 유아학비 제출하는곳 소득 재산신고서 ( 별지제 1 호의 2 서식 ) 금융정보등제공동의서 ( 별지제 1 호의 3 서식 ) 소득 재산신고서 ( 별지제 1 호의 2 서식 ) 사회복지서비스이용권 ( 바우처 ) 제공 ( 변경 ) 신청서 ( 별지제 1 호의 4 서식 ) 년월일신청인 ( 대리신청인 ) 성명 : ( 서명또는인 ) 신청인과의관계 : ( 대리신청의경우 ) 배우자 : ( 서명또는인 ) 추가제출서류 1. 신청인 ( 대리신청인 ) 의신분을확인할수있는서류 ( 해당자에한하며, 대리신청의경우에는위임장및대리신청인, 신청인의신분을확인할수있는서류 ) 2. 제적등본 ( 가족관계증명서로부양의무자를확인할수없는경우에한함 ) 3. 소득 재산등의확인에필요한서류 ( 임대차계약서, 급여명세서등 ) 4. 건강진단서 ( 해당자에한함 ), 5. 통장계좌번호사본 1 부 ( 해당자에한함 ) 6. 수업료등납입고지서 ( 학비지원신청자의경우에한함 ) - 1/4 분기 : 수업료납입고지서 ( 신입생인경우입학금고지서 ) - 2/4 분기이후 : 해당학교재학조회또는당해분기납입고지서 ( 신규신청 ) - 학원학습비및직원훈련비등납입고지서 7. 특별청소년지원신청의경우, 선정대상임을증명하는서류또는그밖의자료 ( 보호자부재 연락두절, 학업중단등 ) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금영수증 ( 해당자에한함 ) 9. 청소년한부모자립지원대상자중자립촉진수당신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서또는이와동등한효력을가지는서류중하나이상제출 10. 노숙인확인서등 ( 해당자에한함 ), 11. 아이돌봄서비스신청의경우취업증빙서류 12. 농어촌양육수당신청의경우농어업경영체등록확인서또는농업인확인서 관할시 군 구청 ( 읍 면사무소또는동주민센터 ). 단, 기초노령연금지급신청자는국민연금공단에제출가능 5) 타법의료급여등 : 의료급여법 제 3 조제 1 항제 2 호부터제 10 호에해당하여의료급여를받고자하는수급권자 6) 동일보장가구원의계좌가아닐경우사유기재 7) 의료급여법 제 3 조제 1 항제 5 호부터제 7 호, 제 9 호에해당하여의료급여를받고자하는수급권자 210 mm 297 mm ( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 ) 72

81 Ⅵ. 참고자료 [ 서식 2 호 ] 소득사항 재산사항 부채 가구원성명 1) 근로소득 사업소득 재산소득 기타소득 소득 재산신고서 상시근로원원원원 일용근로원원원원 농업소득 ( 주재배작물명 ) 원 ( ) 원 ( ) 원 ( ) 원 ( ) 임업소득원원원원 어업소득원원원원 기타 ( 자영업 ) 원원원원 임대소득원원원원 이자소득전국분자산조회결과를적용합니다. 연금소득금융재산조회결과를적용합니다. 사적이전소득 ( 무료임대 ) 공적이전소득 2) 전국분자산조회결과를적용합니다. 원원원원 기타 ( 지자체지원금등 ) 건축물전국분자산조회결과를적용합니다. 토지전국분자산조회결과를적용합니다. ( 주택, 건물, 시설물 ) 선박전국분자산조회결과를적용합니다. 입목재산전국분자산조회결과를적용합니다. 항공기전국분자산조회결과를적용합니다. 어업권전국분자산조회결과를적용합니다. 자동차 차량명 ( ) 용도 ( 생업용 / 장애인용 / 자가용 ) 임차보증금 전 월세보증금 ( 원 ) 상가보증금 ( 원 ) 기타 ( 원 ) 금융재산금융재산조회결과를적용합니다. 동산 소 ( 마리, 원 ) 돼지 ( 마리, 원 ) 기타가축 ( 마리, 원 ) 종묘 ( 원 ) 기계 기구류 ( 원 ) 기타 ( 원 ) 분양권 조합원입주권 회원권전국분자산조회결과를적용합니다. 금융기관대출금금융재산조회결과를적용합니다. 금융기관외기관대출금원 임대보증금 원 공증사채 판결문 화해 조정조서에의한사채 ( 원 ) 가구특성지출요인 3) 위와같이소득 재산내역을신고합니다. 특별자치도지사 시장 군수 구청장귀하 6개월이상지속적으로지출한월평균의료비 ( 원 ) 자신의소득에서지출하는중고등학생의입학금 수업료 ( 원 ) 자동차손해배상보장법 의재활보조금 ( 원 ) 본인부담분국민연금보험료의 50% 에해당하는금액 ( 원 ) 년월일신청인 ( 대리신청인 ): ( 서명또는인 ) 1) 별지제 1 호서식사회복지서비스및급여제공 ( 변경 ) 신청서에서작성한가구원중소득이있는가구원성명 2) 공적이전소득 : 법령등에의해정기적으로지급되는각종수당 연금 급여 기타금품 3) 가구특성지출요인 : 실제소득산정에서제외되거나소득평가액산정시제외되는가구특성지출요인이되는금품으로기초생활보장만해당됨. 원 원 원 210 mm 297 mm ( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 ) 참고자료 서식 73

82 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내

83 Ⅵ. 참고자료 참고자료 서식 75

84 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내

85 Ⅵ. 참고자료 [ 서식 4 호 ] 부양의무자소득 재산신고서 수급권자성명 부양의무자가구원성명 1) 소득사항 재산사항 부채 근로소득 사업소득 재산소득 기타소득 부양의무자성명 수급권자와의관계 전화번호 상시근로원원원원 일용근로원원원원 농업소득 ( 주재배작물명 ) 원 ( ) 원 ( ) 원 ( ) 원 ( ) 임업소득원원원원 어업소득원원원원 기타 ( 자영업 ) 원원원원 임대소득원원원원 이자소득전국분자산조회결과를적용합니다. 연금소득금융재산조회결과를적용합니다. 사적이전소득 ( 무료임대 ) 공적이전소득 2) 전국분자산조회결과를적용합니다. 건축물 ( 주택, 건물, 시설물 ) 원원원원 기타 ( 지자체지원금등 ) 전국분자산조회결과를적용합니다. 토지전국분자산조회결과를적용합니다. 선박전국분자산조회결과를적용합니다. 입목재산전국분자산조회결과를적용합니다. 항공기전국분자산조회결과를적용합니다. 어업권전국분자산조회결과를적용합니다. 자동차 차량명 ( ) 용도 ( 생업용 / 장애인용 / 자가용 ) 임차보증금 전 월세보증금 ( 원 ) 상가보증금 ( 원 ) 기타 ( 원 ) 금융재산금융재산조회결과를적용합니다. 동산 소 ( 마리, 원 ) 돼지 ( 마리, 원 ) 기타가축 ( 마리, 원 ) 종묘 ( 원 ) 기계 기구류 ( 원 ) 기타 ( 원 ) 원 분양권 ( 원 ) 조합원입주권 ( 원 ) 회원권전국분자산조회결과를적용합니다. 금융기관대출금금융재산조회결과를적용합니다. 금융기관외기관대출금 ( 원 ) 임대보증금 ( 원 ) 공증사채 공정증서에의한사채 ( 원 ) 판결문 화해 조정조서에의한사채 ( 원 ) 가구특성지출요인 3) 위와같이소득 재산내역을신고합니다. 특별자치도지사 시장 군수 구청장귀하 6개월이상지속적으로지출한월평균의료비 ( 원 ) 자신의소득에서지출하는중고등학생의입학금 수업료 ( 원 ) 자동차손해배상보장법 의재활보조금 ( 원 ) 본인부담분국민연금보험료의 50% 에해당하는금액 ( 원 ) 년월일 신고인 : ( 서명또는인 ) 1) 별지제 1 호서식사회복지서비스및급여제공 ( 변경 ) 신청서에서작성한가구원중소득이있는가구원성명 2) 공적이전소득 : 법령등에의해정기적으로지급되는각종수당 연금 급여 기타금품 3) 가구특성지출요인 : 실제소득산정에서제외되거나소득평가액산정시제외되는가구특성지출요인이되는금품으로기초생활보장만해당됨 210 mm 297 mm ( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 ) 참고자료 서식 77

86 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 [ 서식 5 호 ] 무료임대확인서 성명 주민등록번호 ( 외국인등록번호 ) 임 차 인 주소 ( 통반 ) 임대인과관계주거용건물m2 ( 방개 ) 무료임대기간.. ~.. 까지 국민기초생활보장법제 22 조규정에의하여본인이소유하고있는주거용건물을위 임차인에게무료로임대를하고있음을확인합니다. 년월일 임대인 주 소 : 성 명 : 주민등록번호 : 전화번호 : 읍 면 동장귀하 78

87 Ⅵ. 참고자료 [ 서식 6 호 ] 차상위본인부담경감변경신청서 처리기간 14 일이내 성명 증번호 신청인 주소 연락처 대리신청인 성명주소 생년월일 ( 증번호 ) 관계 연락처 비장애인 등록장애인 변경신청내용 현행본인부담경감대상자 만성질환자 18 세미만아동 희귀난치성질환자 중증질환자 비장애인 등록장애인 변경신청한본인부담경감대상자 만성질환자 18 세미만아동 희귀난치성질환자 중증질환자 1. 진단서 첨부서류 2. 대리신청시본인과의신분관계를증명하는서류 3. 대리신청시사회복지담당공무원인경우공무원신분증사본상기와같이 차상위본인부담경감변경 을신청합니다. 20 년 월 일 참고자료 서식 신청인 : ( 서명또는인 ) 국민건강보험공단이사장귀하 79

88 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 [ 서식 7 호 ] 차상위본인부담경감대상자적용제외신청서 대상자 성 명 증번호 연락처 전화 H.P 주 소 적용제외일 적용제외사유 개인사정 기타 ( ) 위와같이차상위본인부담경감대상자적용제외를신청합니다 대상자와의관계 : 대상자의 ( ) 신청인 : ( 서명또는인 ) 국민건강보험공단이사장귀하 첨부서류 1. 본인신분증사본 2. 대리신청시본인과의신분관계를증명하는서류 80

89 Ⅵ. 참고자료 [ 서식 8 호 ] 차상위본인부담경감대상자증명서 대상자 성명 증번호 주민등록번호 발급번호 차상위경감대상자확인내역서 연번자격취득일자격상실일경감유형 차상위본인부담경감대상자임을증명하여주시기바랍니다. 년월일 국민건강보험공단이사장귀하 위와같이증명합니다. 신청인 ( 서명또는인 ) 참고자료 서식 년월일 국민건강보험공단이사장 ( 직인 ) 81

90 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 [ 서식 9 호 ] 차상위본인부담경감대상자증명서발급청구위임장 위임장 성명전화번호 1 위임받는자 생년월일 정보주체와의관계 주 소 성명전화번호 2 위임자 생년월일 주 소 개인정보보호법제 38 조제 1 항에따라위와같이열람 ( 발급 ) 청구를위임함 년월일 위임자 ( 서명또는인 ) 국민건강보험공단이사장귀하 피위임자 ( 위임받아오시는분 ) 께서는위임장과위임자및피위임자의신분증 ( 주민등록증, 운전면허증등 ) 을제시하여야하며, 공단및읍 면 동에서는정당한대리인임을확인하고 발급여부를결정합니다. 82

91 Ⅵ. 참고자료 3 요양급여비용청구관련 Q&A E( 만성질환자 18 세미만자 ), F( 장애인만성질환자 18 세미만자 ) 요양급여비용청구관련 Q&A 자료입니다. 외래본인부담산정관련 연번질의답변 1 의원급외래에서의약품또는한약 ( 한약제제 ) 를 ʻ 직접조제 ʼ 한경우청구방법 본인일부부담금란에 1,500 원으로산정특정내역구분코드 MT020 에직접조제횟수기재 2 의원급외래에서 ʻ 그밖의외래진료 ʼ 한경우청구방법 본인일부부담금란에 1,000 원으로산정특정내역구분코드 MT020 에직접조제횟수를기재하지않음 그밖의외래진료란 - 원내직접조제와처방전발급이함께이루어진경우 - 원내직접조제없이처방전발급만이루어진경우 - 원내직접조제또는처방전발급이없는경우 3 의료급여법시행령 별표제 2 호가목에따른만성질환자가종합병원, 병원 ( 치과병원, 한방병원, 요양병원포함 ) 외래에서의약품또는한약 ( 한약제제 ) 를 ʻ 직접조제 ʼ 한경우청구방법 본인일부부담금란에 1,500 원으로산정특정내역구분코드 MT020 에직접조제횟수기재특정내역구분코드 MT002 에해당특정기호를기재 특정기호 : 건강보험본인일부부담금산정특례, 특정기호와구분필요함 4 5 의료급여법시행령 별표제 2 호가목에따른만성질환자가종합병원, 병원 ( 치과병원, 한방병원, 요양병원포함 ) 외래에서 ʻ 그밖의외래진료 ʼ 한경우청구방법 의료급여법시행령 별표제 2 호가목에따른만성질환자인만성신부전증환자가외래진료시특정기호기재여부 본인일부부담금란에 1,000 원으로산정특정내역구분코드 MT020 에직접조제횟수는기재하지않음특정내역구분코드 MT002 에해당특정기호기재 의원급외래 : 기재안함 병원급및종합병원외래 - 특정기호 ʻV001ʼ 기재필요 ( 정액본인부담금에해당되므로 ) 상급종합병원 : 기재안함 참고자료 서식 6 의원급외래에서 1 일내원하에동일상병으로 2 개과진료후각각직접조제를받은경우청구방법 ( 진찰료 1 회산정한경우 ) 본인일부부담금란에 3,000 원으로산정특정내역구분코드 MT020 에직접조제횟수를 2 회로기재함특정내역구분코드 MT040 에본인부담금발생횟수를 2 회로기재함 83

92 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 연번질의답변 의원급에서본인일부부담금단수절사방법 6 세미만외래본인부담율성인의 70% 적용여부 의약분업예외환자가병원급이상요양기관의외래에서원내조제시약가총액에대한본인부담율 30% 적용여부 건강보험과동일하게 100 원미만절사한금액으로산정함 적용안함 적용안함 입원본인부담산정관련 연번질의답변 1 입원진료시본인부담산정방법 2 정신과낮병동청구방법 신생아 ( 조산아, 저체중출생아포함 ) 입원진료시특정기호기재여부 6 세미만아동 ( 신생아제외 ) 입원진료시특정기호기재여부 자연분만입원진료시특정기호기재여부 가산식대 - 가산식대전액을청구함 ( 본인부담액없음 ) 기본식대 - 기본식대총액의 20% 본인부담 특수장비총액 (CT, MRI, PET 등 ) 을포함한요양급여비용총액 ( 식대제외 ) 의 14% 본인부담 ( 중증환자, 정신과입원진료 10%) 입원명세서에청구하며정신과입원진료에해당되어본인부담율 10% 임 - 특정기호 ʻF007ʼ 을함께기재 특정기호 ʻF005ʼ 기재 특정기호 ʻF004ʼ 기재 특정기호 ʻF001ʼ 기재 84

93 Ⅵ. 참고자료 특정내역구분코드기재관련 연번질의답변 1 MT020( 원내직접조제 투약횟수 ) 청구방법 차상위계층만성질환 18 세미만본인부담경감대상자인만성신부전증환자가외래에내원하여원외처방없이원내주사만 1 회투여한경우 의원급외래 - 본인일부부담금 :1,500 원산정 - 직접조제횟수 1 회기재 기재대상 : 외래진료시의약품또는한약및한약제제직접조제한경우 병원급및종합병원외래 - 본인일부부담금 :1,500 원산정 - 직접조제횟수 1 회기재 - 특정기호 ʻV001ʼ 함께기재필요 기재대상 : 의료급여법시행령 에따른만성질환자의외래진료시의약품또는한약및한약제제직접조제한경우 상급종합병원 : 기재안함 2 MT040( 진찰횟수 ) 청구방법 차상위계층만성질환 18 세미만본인부담경감대상자인만성신부전증환자가외래에내원하여일반외과에서골절로진찰만하고동일상병으로정형외과에서진료후원외처방없이원내주사 1회투여한경우 의원급외래 - 진찰료 :1 회산정 - 본인일부부담금 :2,500 원산정 - 직접조제횟수 1 회기재 - 본인부담금발생횟수 2 회기재 기재대상 : 외래진료시 1 일 2 회이상진찰을한경우 병원급및종합병원외래 - 진찰료 :1 회산정 - 본인일부부담금 :2,500 원산정 - 직접조제횟수 1 회기재 - 본인부담금발생횟수 2 회기재 - 특정기호 ʻV001ʼ 기재 기재대상 : 의료급여법시행령 에따른만성질환자가외래진료시 1 일 2 회이상진찰을한경우 상급종합병원 : 기재안함 참고자료 서식 85

94 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 장애인의료비산정관련 연번질의답변 1 장애인의료비지원내용 2 장애인의료비청구방법 3 장애인의료비청구시에보장기관기호기재여부 의원급외래 - 본인부담액중 750 원지원 ( 본인부담액불문 ) - CT, MRI, PET 본인부담액 : 지원안함의원급입원, 병원급이상입원 외래 - 본인부담액전액지원 ( 단, 식대제외 ) - 기본식대는 20% 는본인부담약국 : 지원안함 공상등구분 :F 기재 장애인의료비란 에해당금액을기재 장애인의료비의보장기관통보는건보공단에서담당하므로요양기관에서별도표기없이도건보공단에서확인하여보장기관에통보함 86

95 Ⅵ. 참고자료 4 시 군 구업무담당자사용서 행복 e 음 - 건강보험공단 차상위본인부담경감대상자정보연계업무안내 차상위본인부담경감대상자책정 ( 중지 ) 처리절차 _ 87 가구원정보등록 (1/3) - 통합조사표조회 _ 89 가구원정보등록 (2/3) - 가구원정보변경 _ 91 가구원정보등록 (3/3) - 상병코드등록 _ 93 조사자결정 - 보장등록 ( 차상위본인부담경감대상자연계처리 ) _ 94 보장결정 - 발송상태확인 _ 96 변동처리 - 차상위본인부담경감대상자보장변동 _ 99 책정 - 중지 - 변동처리상세처리흐름 _ 100 차상위본인부담경감증명서발급 _ 102 참고자료 서식 87

96 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 차상위본인부담경감대상자책정 ( 중지 ) 처리절차 그림 1 책정 ( 중지 ) 처리절차 책정 ( 중지 ) 처리절차 ( 차상위본인부담경감대상자 ) 신청 조사 조사자결정 ( 연계 ) 건강보험공단의결정 보장결정완료 ❶ 책정 ( 중지 ) 요청 - 조사자결정이완료된차상위본인부담경감대상자를보장결정요청후공단에책정요청정보를송신함 ❷ 대상자자격결정 ( 책정 / 중지확정 ) - 행복 e음에서결정요청한대상자에대해서공단에서최종확정으로결정된대상자를수신받으며, - 수신과즉시차상위본인부담경감대상자로보장의책정 ( 중지 ) 처리가완료됨 88

97 Ⅵ. 참고자료 ❸ 변동정보송신 - 공단으로부터수신된변동대상자 ( 중지, 책정 ) 를송신하며, - 송신정보는변동알림 ( 차상위본인부담 ( 재책정, 중지 )) 으로제공이되며변동알림유형에따른재책정과중지처리를수행함 1. 연계정보처리결과확인 차상위본인부담경감대상자책정시주의사항 - 행복 e 음에서당일 17 시까지전송요청한대상자에한해당일저녁또는익일처리결과 ( 보장결정정보 ) 확인가능 17 시이후전송요청분에한해서는 2 일후처리결과 ( 보장결정정보 ) 확인가능 2. 날짜변경 - 책정된대상자의날짜변경은공단에공문시행으로요청하며, 행복 e 음의복지광장에서는처리불가능함 3. 자격변동처리 - 공단에서자격변동발생시행복 e 음에수신되어자격변동처리하고있으며, 행복 e 음에서책정 ( 중지 ) 요청하여공단에전송하면기책정 ( 기중지 ) 된대상자의경우건보공단의기책정 ( 기중지 ) 정보가회신되어행복 e 음에반영됨 4. 제외요청전송 - 행복 e 음상제외요청전송건은자격중지의의미가아닌부적합판정을위한연계정보로만활용하여야함 - 건보지사에서제외요청건을임의로반송하면안됨. 시군구가요청한경우반송처리가능 참고자료 서식 89

98 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 가구원정보등록 (1/3) - 통합조사표조회 차상위본인부담경감대상자의경우상병코드및진단서제출여부등가구원정보의상세보기를통해서정보등록이필요함 조사 결정 > 가구원정보 > 상세보기 업무처리순서 : 조사및결정 통합조사결정의상세보기 90

99 Ⅵ. 참고자료 차상위본인부담경감대상자책정사전조건 - ( 진단서체출여부확인 ) 18세이상초과자의경우진단서가반드시존재하여야하며진단서가존재하지않는경우통합조사표상의 가구원정보 > 상세보기 > 상병코드및치료의견입력 에서진단서제출여부또는산정특례등록여부확인 - ( 희귀난치성질환정보등록확인 ) 18 세미만아동을제외한차상위본인부담경감 대상자는상병정보가등록되어야하며통합조사표상의 가구원정보 > 상세보기 > 상병코드 에서진단서또는산정특례에등록된상병코드를등록함 참고자료 서식 91

100 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 가구원정보등록 (2/3) - 가구원정보변경 차상위본인부담경감대상자의질환구분, 상병코드및진단서정보를등록하고치료의견입력 조사 결정 > 가구원정보 > 상세보기 업무처리순서질환구분 상병코드등록 진단서제출또는산정특례확인 치료의견 - 6 개월이상확인 처리방법 (1) 가구원정보변경 ❶ 질환구분및상병코드 - 질환구분을희귀난치성 중증질환, 만성질환, 18세미만아동중선택하고진단서에기입되거나, 산정특례등록된상병코드에대해서등록함 92

101 Ⅵ. 참고자료 ❷ 진단서제출여부및산정특례여부 - 상병코드가포함된진단서를제출하고첨부서류로등록한경우체크함 - 산정특례대상자의경우산정특례에체크함 재책정, 재중지요청시진단서제출, 산정특례에미체크하여저장 ❸ 치료의견 - 만성질환의경우진단서상의치료의견이 6개월이상인경우체크함 참고자료 서식 93

102 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 가구원정보등록 (3/3) - 상병코드등록 희귀난치성질환자의경우진단서상또는산정특례등록된상병코드를등록함 조사 결정 > 가구원정보 > 상세보기 업무처리순서 : 진단서확인또는산정특례등록확인 상병코드등록 처리방법 (1) 가구원정보변경 ❶ 상병코드목록 - 상병코드목록상에존재하는코드를선택하거나검색하며, ❷ 이동버튼 - 등록 : 이동버튼을클릭하여 저장대상목록 으로이동시킴 - 제외 : 저장대상목록 에서 상병코드목록 으로이동시킴 ❸ 저장 - 상병코드등록을최종완료함 94

103 Ⅵ. 참고자료 조사자결정 - 보장등록 ( 차상위본인부담경감대상자연계처리 ) 차상위본인부담경감대상자를보장확인 > 보장등록 ( 자격확인, 서비스확인 ) 후에차상위본인부담경감대상자로적합된대상자의책정요청처리함 조사 결정 > 결정 > 통합조사및결정 > 조사자결정 업무처리순서 ( 차상위본인부담경감대상자 ) 책정요청 저장 ( 연계 ) 전송 참고자료 서식 주요버튼및용어설명 ( 코드설명 ) 차상위본인부담경감대상자로책정요청된대상을국민건강보험공단으로연계처리함 95

104 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 처리방법 (1) 차상위본인부담경감대상자의책정 ( 중지, 제외 ) 요청 ❶ 책정요청 - 요청사항에 책정요청 을선택하며, ❷ 저장 - 저장버튼을활용하여최종책정요청을완료함 ❸ 전송 - 차상위본인부담경감대상자를공단으로전송처리함 주의 : 전송 을통해서공단으로전송한조사표는요청취소가불가능하며공단의최종결정처리완료이후직권등록에의해서만변경이가능함 ❹ 진단서선택 - 구비서류의기타서류 - 기타증명서에등록된진단서중해당하는진단서를선택함 질환구분에따른처리방법 ( 화면 ) 질환구분진단서제출산정특례여부진단서선택여부 희귀난치성 중증질환, 만성질환 O X O X O X 18 세미만아동 X X X 재책정, 재중지시 X X O: 진단서존재시 X: 진단서미존재시 ❺ 소급요청여부선택 - 기초생활수급자중지후차상위본인부담경감연계보장의뢰시소급요청여부 Y 로설정 96

105 Ⅵ. 참고자료 보장결정 - 발송상태확인 차상위본인부담경감대상자의경우국민건강보험공단을통해서최종확정되며조사자결정의 전송 을통해서보장결정상에는전자결재처리상태가 발송 상태임을확인함 조사 결정 > 결정 > 통합조사및결정 > 조사자결정 업무처리순서 : 발송상태확인 처리방법 (1) 발송상태확인 ❶ 발송상태 - 국민건강보험공단에연계처리된차상위본인부담경감대상자는 발송 상태로존재하며, - 국민건강보험공단의최종결정완료된대상자가연계 ( 수신 ) 되는시점에보장결정처리가완료됨 참고자료 서식 97

106 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 ❷ 차상위경감연계조회 - 국민건강보험공단과송수신처리된내역을조회하여확인함 ❸ 차상위경감변동정보조회 - 국민건강보험공단의자격변동정보의처리된내역을조회하여확인함 98

107 Ⅵ. 참고자료 ❹ 차상위경감완료 - 전자처리결재상태가결재가아닌데송수신처리가완료된경우에는차상위경감완료버튼을클릭하여차상위본인부담자격에대해서만결재완료를처리함 주의 : 결재종료버튼을클릭시전체가구원의전자결재처리가종료되므로사용주의 참고자료 서식 99

108 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 변동처리 - 차상위본인부담경감대상자보장변동 국민건강보험공단의보장변동이발생하는경우집계현황에서재책정또는중지대상자로변경사항을확인 변동 사후 > 변동관리 > 변동집계현황 > 인지할일 처리방법 ❶ 조회 - 조회조건을선택, 입력하고버튼을클릭하여화면왼쪽의변동대상자목록을조회합니다. - 보장변동이발생한대상자를확인 100

109 Ⅵ. 참고자료 책정 - 중지 - 변동처리상세처리흐름 그림 상세처리흐름참조 참고자료 서식 101

110 2015 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내 처리구분주요화면내용비고 조사자결정 (P.1) 차상위본인부담경감대상자의조사자책정요청및국민건강보험공단으로자료전송 신규책정처리 보장결정 (P.2) 책정확정 (P.3) 차상위본인부담경감대상자의전자결재발송상태확인 국민건강보험공단에서최종책정완료후행복 e 음으로자료를제공함 담당자처리불필요 보장결정 (P.4) 차상위본인부담경감대상자의전자결재상태가 결재 상태로변경되며최종책정이완료됨 담당자처리불필요 변동 ( 중지 ) (P.1) 국민건강보험공단에서변동이발생한대상자를중지 ( 책정 ) 요청정보를행복 e 음으로전송함 변동알림 (P.2) 차상위본인부담 ( 중지, 재책정 ) 변동알림대상자로조회가가능함 조사자결정 (P.3) 조사자에의한중지 ( 재책정 ) 요청을수행 중지 ( 책정 ) 처리 보장결정 (P.4) 보장결정상에중지요청으로전자결재상태가 발송 임을확인 담당자처리불필요 중지확정 (P.5) 국민건강보험공단으로부터최종중지후중지확정된자료를행복 e 음에서수신함 보장결정 (P.6) 보장결정상에최종중지또는책정된결재상태확인 담당자처리불필요 102

111 Ⅵ. 참고자료 차상위본인부담경감증명서발급 국민건강보험공단으로차상위본인부담경감증명서발급요청및출력함 상담 신청 > 증명서 > 차상위본인부담경감증명서발급신청및현황 참고자료 서식 103