<5B D B3E25FC2F7BBF3C0A75FBABBC0CEBACEB4E3B0E6B0A8B4EBBBF3C0DA5FC1F6BFF8BBE7BEF75FBEC8B3BB28C0CEBCE2292E687770>

Transcription

1 2017 년차상위본인부담경감대상자지원사업안내

2

3 개정사항 2017 년차상위본인부담경감대상자지원사업개정사항 기준중위소득변경에따른조정 2017년도기준중위소득및중위소득의 50% ( 단위: 원/ 월) 가구규모 1인 2인 3인 4인 5인 6인 7인 기준중위소득 1,652,931 2,814,449 3,640,915 4,467,380 5,293,845 6,120,311 6,946,776 기준중위소득의 50% 826,465 1,407,225 1,820,457 2,233,690 2,646,923 3,060,155 3,473,388 * 8 인이상가구의기준중위소득: 1인증가시마다 812,415 원씩증가(8 인가구: 7,773,241 원) 2017 년도부양의무자의부양능력판정기준표 ( 단위: 원/ 월) 구분 부양의무자의세대원 1인 2인 3인 4인 5인 6인 7인 기준중위소득 * 1,652,931 2,814,449 3,640,915 4,467,380 5,293,845 6,120,311 6,946,776 차상위대상자수 1 인(120%) 1,983,517 3,377,339 4,369,098 5,360,856 6,352,614 7,344,373 8,336,131 2 인(130%) 2,148,810 3,658,784 4,733,190 5,807,594 6,881,999 7,956,404 9,030,809 3 인(140%) 2,314,103 3,940,229 5,097,281 6,254,332 7,411,383 8,568,435 9,725,486 4 인(150%) 2,479,397 4,221,674 5,461,373 6,701,010 7,940,768 9,180,467 10,420,164 5 인(160%) 2,644,690 4,503,117 5,825,464 7,147,808 8,470,152 9,792,498 11,114,842 6 인(170%) 2,809,983 4,784,563 6,189,556 7,594,546 8,999,537 10,404,529 11,809,519 7 인(180%) 2,975,276 5,066,008 6,553,647 8,041,284 9,528,921 11,016,560 12,504,197 기준중위소득 2017 년중위소득( 보건복지부고시제 호) 반영 8 인이상가구의기준중위소득: 1인증가시마다 826,465 원씩증가(8 인가구: 7,773,241 원) i

4 주요개정사항 구분 2016년 2017년 희귀난치성중증질 환자범위 (4P) 지원대상자 1 희귀난치성 중증질환자 - 보건복지부장관이고시하는희귀난치성질환또는중증질환을가진자 본인일부부담금산정특례에관한기준 ( 보건복지부고시제 호) 제9조에따른희귀난치성질환및중증질환( 암환자, 중증화상환자 ) < 소득평가액산정방법> 소득평가액 = 실제소득 가구특성별지출비용 근로소득공제 지원대상자 1 희귀난치성 중증질환자 - 보건복지부장관이고시하는희귀난치성질환또는중증질환을가진자 본인일부부담금산정특례에관한기준 보건 ( 복지부고시제 호) 제9조에따른희귀난치성질환및중증질환( 암환자, 중증화상환자 ) 및결핵질환자산정특례대상 < 소득평가액산정방법> * 기존지침내용을 국민기초생활보장법 시행령제5 조, 제5조의 2의취지에보다적합하게세부소득항목의분류체계정비 소득평가액 = 실제소득 가구특성에따른지출요인 근로를유인하기위한요인 그밖의추가적인지출요인 소득평가액산정방법정비 (12p 18p) 1) 소득산정기준 2) 실제소득 실제소득산정에포함되는소득 (* 세부소득항목생략, 이하동일) 실제소득산정에서제외하는금품 기타소득중사적이전소득, 부양비와보장기관확인소득은실제소득에서제외 퇴직금, 현상금, 보상금등정기적으로 지급되는것으로볼수없는금품 ( 재산으로산정) 국가유공자등에대한다음의금품 보육 교육또는그밖에이와유사한성질의서비스이용을전제로받는보육료, 학자금, 그밖에이와유사한금품 1) 소득산정기준 2) 실제소득 실제소득산정에포함되는소득 실제소득산정에서제외하는금품 기타소득중사적이전소득, 부양비와보장기관확인소득은실제소득에서제외 정기적으로지급되는것으로볼수없는 금품( 재산으로산정) 보육 교육또는그밖에이와유사한성질의서비스이용을전제로받는보육료, 학자금, 그밖에이와유사한금품 ii

5 개정사항 구분 2016년 2017년 참전명예수당소득제외금액산정기준 (16P) 불법명의자동차소명방법 (27P) 조례에따라지방자치단체가수급( 권) 자또는생활이어려운저소득층에게지급하는금품 가구특성에따른지출요인을반영한금품 ( 가구특성지출비용 ) 근로활동등을통해얻는소득에대한 공제액 < 실제소득산정에서제외되는소득> 국가유공자등에대한다음의금품 2 참전명예수당중가구당기준중위소득의 12% 이하에해당하는금액 ( 아) 소유자의신청에의한불법명의자동차 - 대상자( 기준세대원) 명의차량의자동차등록원부에 ʻ소유자의신청에의한불법 명의자동차로 ʼ 기록되어소위대포차임을인정한자동차 - 신고방법 : 불법명의자동차소유자가 시군구차량등록사업소또는인터넷으로 불법명의자동차임을신고 - 신고결과 : 신고가완료되면자동차등록 원부에 ʻ소유자의신청에의한불법명의 자동차ʼ라표기됨 - 아래두가지사항을확인한경우일반재산의소득환산율을적용하는자동차로인정가능 조례에따라지방자치단체가수급( 권) 자또는생활이어려운저소득층에게지급하는금품 가구특성에따른지출요인 장애요인으로인한다음의금품 질병요인으로인한다음의금품 양육요인으로인한다음의금품 국가유공요인으로인한다음의금품 근로를유인하기위한요인 그밖의추가적인지출요인 < 실제소득산정에서제외되는소득> 국가유공요인으로인한다음의금품 2 참전명예수당중가구당기준중위소득의 15% 이하에해당하는금액 ( 아) 소유자의요청 동의에의한불법명의자동차 - 대상자( 기준세대원) 명의차량의자동차등록원부에 ʻ운행정지명령ʼ 이기재되어소위대포차임을인정한자동차 - 운행정지명령 : 불법명의자동차소유자가 시군구차량등록사업소, 자동차민원실 또는인터넷으로운행정지를요청하거 나불법명의자동차신고에따라운행정 지에동의하는경우에시 도또는시 군 구청장이운행정지명령처분가능 - 처분결과 : 운행정지명령절차가완료되면 자동차등록원부에운행정지명령으로 표기됨 - 아래두가지사항을확인한경우일반재산의소득환산율을적용하는자동차로인정가능 iii

6 구분 2016년 2017년 1. 자동차등록원부에 ʻ소유자의신청에의한 불법명의자동차ʼ라표기되어야함 1. 자동차등록원부에 ʻ운행정지명령 되어야함 기재 일반재산환산율을적용하는차량보유한도 (27p) ( 신설) 지생보심의를거쳐보유한도적용을받지 않고일반재산환산율이적용되는자동차 ( 타복지사업신청을통해지생보심의를 받은경우에만적용 ) - ( 마) 이륜자동차중배기량 260cc이하 차량 - ( 바) 압류등으로폐차 매매가불가능한 자동차로서운행이불가능한자동차 - ( 사) 자동차멸실사실인정서가발급되는 자동차 - ( 아) 소유자의요청 동의에의한불법명의 자동차 - ( 자) 급여신청일로부터 2개월이내처분 예정인자동차로보장기관이인정한 자동차 신청서식변경 (45P) 5) 제출서류 1 차상위본인부담경감신청서 신청서식은별도서식을사용하지아니하고사회복지업무공통서식제1 호서식 ( 사회 보장급여제공/ 변경신청서) 으로갈음함 5) 제출서류 1 차상위본인부담경감신청서 신청서식은별도서식을사용하지아니하고사회복지업무공통서식제1 호서식 ( 사회 보장급여신청/ 변경서) 으로갈음함 진단서발급일기준 (45P) 2 필수구비서류진단서 1 부( 최근 3 개월이내발급) 2 필수구비서류진단서 1 부( 지자체접수일기준으로최근 3 개월이내발급) 18 세미만인자관리 (45p) ( 신설) - (18 세미만인자) 진단서제출대상아님. 18 세미만인자가만성질환으로치료중 이더라도지자체에서는 ʻ18세미만아동ʼ 으로종별구분하여야함 iv

7 개정사항 구분 2016년 2017년 산정특례등록내역연계 (45P) 결핵진료비본인부담제외대상자관리기준 (49P) 사전에국민건강보험공단에산정특례등록여부를확인하고자하는지자체( 시 군 구) 에서는문서로산정특례등록여부를국민건강보험공단에확인가능함 예외적으로인체면역결핍바이러스질환 (B20~B24) 자는 로관리 지자체( 시 군 구) 에서신정자의산정특례 등록여부를확인하기위해서는국민건강 보험공단에문서로확인요청하였으나, 17.1 월중산정특례등록여부를행복 e 음을통해연계시행 예외적으로인체면역결핍바이러스질환 (B20~B24) 자는 로관리하고, 결핵진료비본인부담제외대상자 ( 특정기호 V000) 는 로 관리하되완치또는진단변경에따라산정 특례종료일이확인되는경우해제일을 산정특례종료일이속한달의다음다음 달의 1 일로변경( 다만, 사망자는사망 일의다음날로자격중지 ) 사망자의자격해제일 (50P) ( 신설) 지자체에서대상자사망을사유로국민건 강보험공단에중지요청을하는경우해제 일을 ʻ사망일의익일ʼ로전송처리 결핵진료비본인부담제외대상자확인조사기준 (54P) 다. 질환등적합여부조사 1) 희귀난치성 중증질환자확인조사 다. 질환등적합여부조사 1) 희귀난치성 중증질환자확인조사 다만, 결핵진료비본인부담제외대상자 ( 특정기호 V000, 사망자제외) 는산정 특례재등록안내없이직권종별변경또는 자격중지( 산정특례종료사유가사망, 완치, 진단변경이므로 ) C ( 희귀난치성 중증질환자 ) 차상위본인부담경감대상자의본인부담기준등 본인부담기준 (72P) 구분 희귀난치성 중증질환자 (C) 본인부담금 입원의경우: 기본식대비용의 20%(10 원미만절사 ) 기재 외래의경우:ʻʻ0ʼʼ 을기재 E ( 만성질환자 18 세미만자), F ( 장애인만성질환자, 장애인 18 세미만자) 외래 v

8 구분 2016년 2017년 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 상급종합병원 입원 기본 (E) 장애인 (F) 구분 기본 (E) 장애인 (F) CT, MRI, PET 본인부담금장애인의료비 그밖의외래진료 (E) 의료급여법시행령에따른만성질환에대한외래진료 (E) 특정기호 V001, V003, V005, V009, V012, V013, V014, V015, V117, V027 산정특례대상환자가관련요양급여를받는경우 (E) 장애인 (F) 기본 (E) 장애인 (F) 구분 본인부담금 0 장애인의료비 본인부담금 0 장애인의료비 직접조제 본인부담금직접조제이외의진료 1,500원 1,000원 750원 250원 750원 750원 CT, MRI, PET 총액의 14%( 중증환자 임신부 조산아 5%, 희귀환자 10%) 장애인의료비에서지원안함 요양급여비용총액의 14% ( 임신부 조산아 5%) 직접조제 1,500원 직접조제이외의진료 1,000원 CT, MRI, PET 총액의 14% ( 임신부 조산아 5%) 직접조제 1,500원직접조제이외의진료 1,000원 CT, MRI, PET 총액의 5%( 중증환자 임신부 조산아), 10%( 희귀환자) 그밖의외래진료자 : 요양급여비용총액의 14% 의료급여법시행령에따른만성질환진료자 중증 희귀질환자 :1,000 원(or 1,500 원) + CT, MRI, PET 총액의 14%( 만성) 5%( 중증환자 임신부 조산아)10%( 희귀) 요양급여비용총액의희귀환자 10%) 14%( 중증환자 임신부 조산아 5%, 요양급여비용총액의 14%( 중증환자 임신부 조산아 5%, 희귀환자 10%) 본인부담금 요양급여비용총액의 14%( 중증환자 고위험임신부 5%, 희귀환자 정신과입원진료 10%) + 기본식대 20%( 가산식대는전액청구) 본인부담금기본식대 20% 장애인의료비 요양급여비용총액의 14%( 중증환자 고위험임신부 5%, 희귀환자 정신과입원진료 10%) vi

9 개정사항 구분 2016년 2017년 자연분만산모, 제왕절개분만, 신생아, 영유아, 6 세미만아동, V191, V192, 기본식대 20% V268, V275 기타구분보건소, 보건지소, 보건진료소없음 약국한국희귀의약품센터 직접조제 처방조제 경증질환으로종합병원급이상에서외래내원후조제 이외의경우 900원 본인부담금 3%( 단, 급여비용이 500원미만인경우에는 500 원) 500원 보건소( 지소, 진료소) 처방전없음 국민건강보험법시행령 [ 별표 2] 에따라 ʻʻ요양급여비용총액ˮ 은보건복지부장관이정하여고시하는식대와장애인치과진료에대한가산금액은제외함 중환자실내격리관리료, 격리실입원료, 격리병상격리관리료의적용을받는경우입원료에한하여 5% vii

10 차상위본인부담경감사업개요 1. 개요 3 2. 사업주요내용 4 대상자선정기준 1. 개요 9 2. 소득인정액기준 부양의무자기준( 부양요건) 31 신청및선정절차 1. 신청, 조사및결정 차상위본인부담경감대상자종별변경신청절차 확인조사 이의신청등 60 요양급여비용청구및지급 1. 개요 요양급여비용본인부담금차액지원절차 차상위만성질환자및 18 세미만아동중등록장애인의료비지원사업 65 기타행정사항 1. 시군구 국민건강보험공단 요양기관 차상위본인부담경감대상자증명서 73 viii

11 목차 참고자료 1. 희귀난치성질환및중증질환목록 서식 84 [ 서식 1 호] 사회보장급여신청( 변경) 서 ( 공통서식별지제1 호서식) 84 [ 서식 2 호] 소득 재산신고서( 공통서식별지제1호의2 서식) 87 [ 서식 3 호] 부양의무자소득 재산신고서 88 [ 서식 4 호] 사용대차확인서 89 [ 서식 5 호] 차상위본인부담경감변경신청서 90 [ 서식 6 호] 차상위본인부담경감대상자적용제외신청서 91 [ 서식 7 호] 차상위본인부담경감대상자증명서 92 [ 서식 8 호] 차상위본인부담경감대상자증명서발급청구위임장 93 [ 서식 9 호] 이의신청서 요양급여비용청구관련 Q&A 시 군 구업무담당자사용서 99 차상위본인부담경감대상자책정( 중지) 처리절차 100 사회보장급여제공( 변경) 신청서 - 가구원등록( 산정특례여부연계요청) 102 가구원정보등록(1/3) - 통합조사표조회 103 가구원정보등록(2/3) - 가구원정보변경 105 가구원정보등록(3/3) - 상병코드등록 107 조사자결정 - 보장등록( 차상위본인부담경감대상자연계처리) 108 보장결정 - 발송상태확인 110 변동처리 - 차상위본인부담경감대상자보장변동 113 책정 중지 - 변동처리상세처리흐름 114 차상위본인부담경감증명서발급 115 ix

12

13 Ⅰ 차상위본인부담경감사업개요 개요 사업주요내용

14

15 Ⅰ. 차상위본인부담경감사업개요 Ⅰ 차상위본인부담경감사업개요 개 요 차상위본인부담경감대상자지원사업 희귀난치성 중증질환자, 6개월이상치료를받고있거나치료가필요한사람또는 18세미만아동중세대의소득인정액이기준중위소득의 50% 이하이고, 부양요건을충족하는자에대해요양급여비용중본인이부담하는본인부담금을경감하여주는사업 1 개요 의료급여수급자였던차상위희귀난치성 중증질환자와만성질환자, 18세미만아동을건강보험가입자로전환관리 대상자가종전의료급여수급자수준에서의료이용이가능하도록요양급여비용 본인부담금차액및건강보험료에대해국고지원 * ʼ08.4 월희귀난치성 중증질환자(17,883 명) 전환, ʼ09.4 월만성질환자(86,841 명) 및 18세미만아동(133,120 명) 전환 차상위본인부담경감대상자현황 ( 기준) 계 희귀난치 중증질환자만성질환자 18세미만아동 296,829 명 27,841명 125,039명 143,949명 관련법령등 국민건강보험법시행령제19 조( 비용의본인부담) 별표2 제3 호라목, 시행규칙 제14 조( 본인부담액경감인정), 제15 조( 본인부담액경감대상자의기준), 제17조 ( 본인부담액경감적용시기) 2017 사회복지통합업무안내지침및국민기초생활보장사업안내준수 3

16 2 사업주요내용 지원대상자 1 희귀난치성 중증질환자 - 보건복지부장관이고시하는희귀난치성질환또는중증질환을가진자 본인일부부담금산정특례에관한기준 ( 보건복지부고시제 호) 제9조에따른희귀난치성질환, 중증질환( 암환자, 중증화상환자) 및결핵질환자산정특례대상 2 만성질환자 희귀난치성질환또는중증질환외의질환으로 6 개월이상치료를받고있거나, 6 개월이상치료를필요로하는자 희귀난치성질환및중증질환자중건강보험산정특례미등록자포함 3 18 세미만인자(18 세가도래하는날이속하는해) 다만, 18세이상 20세미만의중 고등학교재학생은 20세가도래하는날이속하는달까지인정하고, 20세에도래하기전에중 고등학교를졸업하는경우에는졸업하는달까지인정( 재학증명서는졸업하는달까지제출하여야하며, 졸업하는달이후제출시소급하여적용하지않음 ) 동사항은기책정되어차상위본인부담경감적용을받고있던대상자에한해인정함. (18세가도래하는해의 일이후에재학을사유로신규신청( 책정) 할수없음) 예시) 2017 년기준, 1999년생이만 18 세가도래함. 따라서 1999년생은 ʼ 까지는신규신청( 책정) 이가능하며, 학교에재학하고있다하더라도 ʼ18.1월이후에는신규신청( 책정) 할수없음 차상위본인부담경감대상자가될수있는사람의범위 희귀난치성 중증질환자, 만성질환자, 18세미만인자중소득인정액기준과부양의무자기준 ( 부양요건) 을모두갖춘사람으로서, 주민등록법 제6조제1항제1호에따른거주자중같은법시행령제6조제1 항에따른세대별주민등록표에기재된사람. 따라서, 주민등록번호가말소된자, 주민등록법상재외국민( 영주권자포함) 그리고외국인은지원하지않음. 국민건강보험법 제5조제1 항에따라건강보험적용대상이아닌자, 즉 의료급여법 에따라의료급여를받는사람, 독립유공자예우에관한법률 및 국가유공자등예우및지원에관한법률 에따라의료보호를받는사람은차상위본인부담경감대상자가될수없음 ( 다만, 건강보험의적용을국민건강보험공단에신청한사람또는건강보험의적용배제신청을국민건강보험공단에하지아니한사람은차상위본인부담경감대상자가될수있음 ) 4

17 Ⅰ. 차상위본인부담경감사업개요 지원내용 1 요양급여비용본인부담경감 지원내용 : 대상자는의료급여와유사한수준의본인부담금만부담하고일반건강보험가입자본인부담금과의차액은국고에서지원 개 요 희귀난치성 중증질환자 만성질환자 18 세미만인자 구분 입원외래 65 세이상노인틀니, 임플란트 입원 요양급여비용중본인부담금일반건강보험가입자차상위본인부담경감대상자 요양급여비용의 5%( 중증), 10% ( 희귀) 식대의 50% 요양급여비용면제기본식대의 20% 요양급여비용의 50% 요양급여비용의 20% 요양급여비용의 20% 식대의 50% 외래요양급여비용의 30~60% 65 세이상노인틀니, 임플란트 심 뇌혈관질환자 요양급여비용의 14% 기본식대의 20% 요양급여비용의 14% ( 정액 1000 원, 1500 원) 요양급여비용의 50% 요양급여비용의 30% 요양급여비용의 5% 식대의 50% 요양급여비용면제 ( 입원수술시 30 일) 기본식대의 20% 2 건강보험료지원 지원내용: 지역가입자에대한보험료전액국고지원 지원방법: 기존세대에서별도세대로분리후산정된보험료지원 * 고지서발송시국고지원사항을표시하여 0 원고지서를발송하였으나, 효율적인고지관리및예산운영등을위해고지서발행중단( ʼ14.10 월분보험료부터) 5

18 사업추진체계 추진주체기능 보험정책과 사업총괄, 업무처리지침수립, 국고보조등 보건복지부 보험급여과 보험급여기준수립 장애인자립기반과 장애인의료비지원관련기준 국민건강보험공단 본부 각지사 차상위업무집행총괄대상자자격관리및관련정보시스템운영자격조회, 자격관리시스템개선등 차상위본인부담경감대상자결정및관리 건강보험심사평가원 본원및지원 심사및청구프로그램운영등요양급여내역심사및내역통보 시군구 ( 읍면동 ) 읍면동 차상위본인부담경감대상자신청서접수 등록 통합조사관리팀 대상자조사및조사내역공단에통보 요양기관 담당자 차상위건강보험본인부담경감대상자의자격확인후요양급여실시 차상위대상자 건강보험가입자 건강보험증수령, 변동사항공단및관할시 군 구에즉시신고 6

19 Ⅱ 대상자선정기준 개요 소득인정액기준 3. 부양의무자기준( 부양요건)

20

21 Ⅱ. 대상자선정기준 대상자선정기준 1 개요 소득인정액기준과부양의무자기준( 부양요건) 을모두갖춘사람 근거 : 국민건강보험법시행령제19 조 [ 별표2] 제3호라목 소득 재산조사 가. 소득인정액기준 소득인정액산정기준세대의소득인정액이국민기초생활보장법제2조제11호에 따른기준중위소득의 50% 이하인사람 기준세대 : 희귀난치성 중증질환자, 만성질환자, 18세미만의아동이속한세대 국민건강보험법시행규칙 [ 별표 5] 에따라세대별주민등록표에기재된사람( 동거인은제외) 과세대별주민등록표에기재되지않은자라할지라도배우자와 30세미만미혼자녀중취업하고있지않은사람은기준세대에포함됨 소득인정액: 기준세대의소득및재산을더하여계산한가액 나. 부양의무자기준( 부양요건) 차상위본인부담경감을적용받고자하는자가부양의무자가없거나, 있어도부양 능력이없거나부양을받을수없는자 부양의무자: 차상위본인부담경감대상자의 1촌의직계혈족및그배우자 배우자는기준세대에포함시켜소득인정액을계상하므로별도부양능력판정이무의미하여부양능력판정( 부양의무자) 에서제외 9

22 2 소득인정액기준 ʻ소득인정액산정기준세대ʼ의소득인정액이중위소득의 50% 이하 근거: 국민건강보험법시행령 제19 조 [ 별표 2] 제3 호라목, 시행규칙제15 조 [ 별표 5] 제1 호 가. 소득인정액산정기준세대( 이하 ʻʻ기준세대ˮ라함) 기준세대의범위 (* 국민건강보험법시행규칙 [ 별표 5] 제1 호가목) 본인부담경감이필요한생활수준해당여부를판단하기위한가족단위 기준세대에포함되는사람 기준세대에서제외되는사람 1 주민등록법 제6조제 1항제1호에따른거주자중같은법시행령제6조제 1항에따른세대별주민등록표에기재된사람( 동거인1) 은제외한다 ) 2촌이내의혈족은주민등록표에동거인으로기재되더라도기준세대에포함 2 제1호외의자로서다음각항목의어느하나에 해당하는사람 (1) 제1호에해당하는사람의배우자 ( 사실상혼인관계에있는사람을포함) (2) 제1호에해당하는사람의미혼자녀중 30세미만인사람또는이혼자녀중 30세미만인사람 다만, 상기 30세미만미혼자녀등이주거를달리하면서기준중위소득의 50% 이상의소득활동을하고있어생계를달리하는것으로판단 되는경우, ʻʻ기준세대가구원 ( )ˮ에서제외하여처리 1 현역군인등법률상의무의이행을위하여다른곳에서거주하면서의무이행과관련하여생계를 보장받고있는사람 2 외국에 3개월이상체류하는사람 해외장기체류의심자의경우변동알림되므로반드시관련사항을확인하여자격중지등 처리하여야함 3 형의집행및수용자의처우에관한법률 및 치료감호등에관한법률 등에따른교도소 구치소 치료감호시설등에수용중인사람 4 국민기초생활보장법 제32조에따른보장시설에서급여를받고있는사람 5 실종선고절차가진행중인사람 6 가출또는행방불명의사유로경찰서등행정관청에 신고되어 1개월이지난사람 국민기초생활보장제도상의별도가구인정특례는적용하지않음 동일주소내주민등록표상세대가분리된 1 촌의직계존비속( 부모 자녀) 이사실상생계주거를같이하고있는경우기준세대에포함 1) 주민등록법시행령 제6조제2 항에의거, 민법 제779조에따른가족의범위에속하지아니하는사람은동거인으로처리됨 민법 제779 조( 가족의범위) : 1 배우자, 직계혈족및형제자매, 2 직계혈족의배우자, 배우자의직계혈족및배우자의형제자매( 2항은생계를같이하는경우에한함) 10

23 Ⅱ. 대상자선정기준 동일주소내주민등록표상세대가분리되어있는 2 촌관계(( 외) 조부모, 형제 자매등) 의경우, 기준세대에서제외 1과 2 에해당하더라도대상자( 신청자) 를기준으로 민법 제779조에따른가족의범위에해당하지않는자는기준세대에포함하지않음 질의 답변 외국인을대상자로선정할수있나요? 대한민국국적을취득하지않은외국인 ( 외국인배우자포함) 은차상위본인부담경감대상자로선정할수없습니다. 다만, 공적자료등으로관계가확인되는외국인배우자등은기준세대에포함하여조사합니다. 사실혼인 ( 이혼) 을인정하나요? 부부모두사실혼인( 이혼) 에대해동의하고자녀, 이 통 반장등으로부터사실( 이) 혼관계사실이확인되는경우, 인정가능합니다. 소득 재산조사 나. 기준세대의소득인정액 기준세대의소득인정액이가구별기준중위소득의 50% 이하일것 소득인정액산정방식 소득인정액 = 소득평가액 + 재산의소득환산액 = ( 재산 기본재산액 부채 ) 소득환산율 = 실제소득 가구특성에따른지출요인 근로를유인하기위한요인 그밖의추가적인지출요인 가구규모 2017년도기준중위소득및중위소득의 50% ( 단위: 원/ 월) 1인 2인 3인 4인 5인 6인 7인 기준중위소득 1,652,931 2,814,449 3,640,915 4,467,380 5,293,845 6,120,311 6,946,776 기준중위소득의 50% 826,465 1,407,225 1,820,457 2,233,690 2,646,923 3,060,155 3,473,388 * 8 인이상가구의기준중위소득: 1인증가시마다 826,465 원씩증가(8 인가구: 7,773,241 원) 11

24 다. 소득평가액 근거( 국민건강보험법시행규칙 [ 별표 5] 제1 호나목) 소득평가액은실제소득에서 국민기초생활보장법시행령 제5조의2 각호에해당하는금액을뺀금액으로산정한다. 이경우실제소득의구체적인범위는 국민기초생활보장법시행령 제5 조에서정하는바에따르되, 같은조제1항제4호나목에해당하는금액은포함하지않는다. 소득평가액산정방법 소득평가액 = 실제소득 가구특성에따른지출요인 근로를유인하기위한요인 그밖의추가적인지출요인 산정결과소득평가액이 ʻʻ ˮ 가되는경우 0원으로처리 소득평가액이 () 인가구중재산의소득환산액이 (+) 인경우에는재산잠식또는부채증가등으로인하여재산액이감소할수있으므로해당가구의신청에따라재산의소득환산액을정기적으로확인하여반영할수있도록유의 1) 소득산정기준 상시근로소득, 사업소득( 농업, 임업, 어업, 기타사업소득), 이자소득 공적자료로조회되는 ʻ연간소득액을기준으로평균한소득( 금액) ʼ을반영 단, 기타사업소득은변경상태가발생한경우, 또는대상자가소명시최근 3 개월간평균소득반영 * ( 주의) 동일한사업장에계속근무하면서월보수만변동되는경우( 군인등) 는전월소득이아닌공적자료로조회되는연평균소득을반영 * 단, 전년도소득액적용이곤란하다고대상자가주장하고, 해당사유가타당하다고인정되는경우에는대상자가해당공적자료제공기관의자료를수정한후, 동기관의확인서제출시전월소득액으로변경반영 ( 국민건강보험공단의보수월액이변경된전 후의보험료납입증명서등 ) 12

25 Ⅱ. 대상자선정기준 일용근로자소득 : 최근 3개월간평균소득반영 * 임시, 일용직근로자및영세자영업자는적정한소득파악및관리를위해최근 3개월간평균소득을반영함. 단, 확인조사시조회되는일용근로소득은 6 개월평균소득(2017년사회복지통합업무안내참조) 으로반영 근로및사업운영등상태가변경 ( 신규취업, 이직, 실직, 퇴직, 휴직, 복직, 폐업등된 ) 경우에는변경이발생된월부터변경된상태를반영하여소득액을산정 공적자료로조회된소득이현재유지되지않는것으로명백히확인되는경우에는 즉시반영제외가능. 다만, 소명내용에대한추후사실여부등확인필요 소득의변동상태를발생월에바로반영하는것이발생월원칙에타당 그외소득( 자활근로소득, 공공일자리소득, 임대소득, 연금소득, 공적이전소득 ): 전월소득반영 * 이자 배당소득은국세청자료( 연2 천만원이상금융재산보유자가신고한이자소득) 만반영 소득 재산조사 2) 실제소득 실제소득산정에포함되는소득 근로소득 : 상시근로자소득, 일용근로자소득, 자활근로소득, 공공일자리소득 사업소득: 농업소득, 임업소득, 어업소득, 기타사업소득 재산소득: 임대소득, 이자소득, 연금소득 기타소득: 공적이전소득 실제소득산정에서제외하는금품 차상위대상자( 기준세대원) 의소득산정시차상위대상자( 기준세대원) 의소득에서압류가되는금액은실제소득에서차감하지않음에유의( 다만, 부양의무자의압류소득은부양의무자의실제소득에서차감 ) 기타소득중사적이전소득, 부양비와보장기관확인소득은실제소득에서제외 1 정기적으로지급되는것으로볼수없는금품( 재산으로산정) 퇴직금, 현상금, 보상금등비정기적으로지급되는금품 2 조세특례제한법 제100조의2에따른근로장려금및제100조의27에따른 자녀장려금 13

26 보육 교육또는그밖에이와유사한성질의서비스이용을전제로받는보육료, 학자금, 그밖에이와유사한금품 1 영유아보육법 에따른아동보육료 2 유아교육법 에따른유치원교육비 3 중 고 대학생등에대한장학금 ( 생계지원형금품제외) 4 자동차손해배상보장법시행령 제22조에따른유자녀장학금 5 부양의무자가아닌타인및공사기관( 국가 지자체, 민간기업등) 이수급( 권자 ) 에게일시적 정기적으로보육 교육등을목적으로지원하는금품으로서 ⅰ) 입학금및수업료전액, 월 30만원이내의교육부대비용 ⅱ) 단, 교육부대비용으로 30만원을초과하는금액은그초과액에대하여전액 소득으로산정 ( 예를들어, 교육부대비용으로매월 35만원지급시 5만원은 소득으로산정 ) 실제소득산정에서제외되는보육료 학자금은부양의무자가아닌타인및공사기관에서보육 교육등을목적으로지급하는금액으로서, 대상자 ( 기준세대원) 를거치지않고보육 교육기관등에직접납입하거나대상자 ( 기준세대원 ) 에게지급하더라도일정한납입확인을거친후에제공하는경우를말하므로, 대상자( 기준세대원) 가자신의생계를위한목적으로활용할수없는금품에한정됨 - 부양의무자가학비명목으로일정한금품을수급( 권) 자에게직접지원하고있는경우에는제외대상이아님 6 영유아보육법 제34조의2에따른양육수당중보육시설을이용하지않는 아동에대해지급되는양육수당 7 농어업인삶의질향상및농어촌지역개발촉진에관한특별법 제17조에 따른농어업인의영유아보육비 8 ʻ아동분야사업안내ʼ에따른가정위탁양육보조금 조례에따라지방자치단체가수급( 권) 자또는생활이어려운저소득층에게 지급하는금품 다음의 3 가지특징을충족하는경우에한함. 단, 공공근로사업노임등근로의 대가로지급하는금품은소득에포함 14

27 Ⅱ. 대상자선정기준 1 조례에지원대상이수급자나저소득주민으로명시 - 저소득주민은 ʻʻ차상위계층ˮ 또는 ʻʻ기준중위소득 50% 이하인주민ˮ 등과 같이선정기준이조례에명시되어야함 2 동금품의조성을위한예산이 100% 지자체의부담인사업 3 국민기초생활보장법 에서정하는급여( 생계 의료 주거 교육 해산 장제 자활급여) 의부가서비스에해당할것 예를들어, 교육급여의부가서비스인중고생교복비, 생계급여의부가서비스인 동절기난방비등 가구특성에따른지출요인 장애요인으로인한다음의금품 1 장애인복지법 제49조에따른장애수당및동법제50조에따른장애아동수당 및보호수당 2 장애인연금법 제6조에따른기초급여액및 동법 제7조에따른부가급여액 3 고엽제후유의증등환자지원및단체설립에관한법률 제7조제7항에따른 수당중 장애인연금법 에따른기초급여액및부가급여액에해당하는금액 4 자동차손해배상보장법 제30조및 동법시행령 제22조에따른재활보조금 소득 재산조사 재활보조금을지급받는자가재활( 치료 요양포함) 에지출하는비용중동 재활보조금을초과하는금액은 ʻʻ만성질환등의치료 요양 재활로인하여 6개월이상지속적으로지출하는의료비ˮ로인정하여차감 5 국민체육진흥법 제34조에따른대한장애인체육회의가맹경기단체에등록 된사람으로서 국민체육진흥법시행령 제15조2제1 항제1호에서정한국제 경기대회에서입상한사람이국민체육공단으로부터받은경기력향상연구연금 질병요인으로인한다음의금품 1 만성질환등의치료 요양 재활로인하여 6개월이상지속적으로지출하는 의료비 ( 의료기관의진단서및진료비영수증첨부) 2) 2) 실제소득에서개월이상지속적으로지출되는의료비를공제하면차상위선정요건에해당하나차상위 6, 선정으로의료비부담이감소하여소득인정액이차상위인정기준을초과하는경우에는대상자로인정 15

28 노인장기요양보험법 에따른장기요양기관은의료기관에준하여처리 2 ʻ희귀난치성질환자의료비지원사업ʼ에따른의료비중호흡보조기대여료, 3 기침유발기대여료및간병비, 특수식이구입비 한센인피해사건의진상규명및피해자생활지원등에관한법률시행령 제8조에따른생활지원금 ( 월 15 만원) 양육요인으로인한다음의금품 1 한부모가족지원법 제12조제1항에따른아동양육비및 동법 제12조 제 2 항에따른추가아동양육비 2 ʻ한부모가족지원사업안내에 ʼ 따른청소년한부모자립지원촉진수당 3 ʻ아동분야사업안내에 ʼ 따른소년소녀가정( 만 18세미만의아동이실질적 으로가정을이끌어가고있는세대) 부가급여 4 자동차손해배상보장법 제30조및 동법시행령 제22 조에따른피부양보조금 지원대상 : 자동차사고로인하여사망하거나중증후유장애를입은사람의직계 존속또는배우자의직계존속이면서중증후유장애인또는유자녀와생계를 같이하는 65 세이상인수급자 ( 월20 만원지급) 자신의소득에서지출하고있는중고등학생의입학금 수업료는 15. 7월부터삭제되었음에유의 5 입양특례법 제35조에따른양육보조금 6 농어민가구의보육시설이용자부담 국가유공요인으로인한다음의금품 15만원이내 1 국가유공자, 독립유공자, 보훈대상자, 체육유공자등에대한생활조정수당 2 참전명예수당중가구당기준중위소득의 15% 이하에해당하는금액 근로를유인하기위한요인 하나이상의근로소득공제항목에해당하는경우가장유리한하나의항목을적용 근로사업소득이외의소득( 재산소득, 이전소득등) 은근로소득공제를적용할수없음 근로소득공제는사회보장정보시스템에서자동공제되지않음에유의 만 16

29 Ⅱ. 대상자선정기준 등록장애인인대상자( 기준세대원) 가장애인직업재활사업, 정신질환자직업재활 사업에참여하여얻은소득의 50% 공제적용 ʻ장애인직업재활사업ʼ 은 장애인복지법 제58조및제59조에따라설치된장애인복지관및장애인직업재활시설에서실시하는직업재활사업을의미하며, ʻ정신질환자직업재활사업ʼ은 정신보건법 제15조및제16 조에따라설치된주간재활시설, 정신질환자직업재활시설에서실시하는직업재활사업을의미 24 세이하( 1992년 1월 1일이후출생자) 에해당하는대상자( 기준세대원) 및 25 세이상( 1991년 12월 31 일이전출생자) 에해당하는초중고등학생인 대상자 ( 기준세대원) 의 근로및사업소득중 20 만원을공제하고, 나머지금액에대해 30% 추가공제적용 범정부 ʻʻ청년고용활성화대책ˮ 마련에따라적용대상추가 초 중 고등학생이란 초중등교육법 제2조에따른초 중 고등학교재학생으로교육급여지급대상과동일 소득 재산조사 대학생의근로및사업소득중 추가공제적용 30만원을공제하고나머지금액에대해 30% 대학생이란 고등교육법 제2 조에따른학교에재학중인학생을의미하며, 야간대생을포함하고, 평생교육법 제31 조, 제32 조, 제33조에따라교육부장관의인가를받아전문학사및학사이상의학력 학위가인정되는평생교육시설의정규대학생 ( 사이버대학생, 학점은행제대학생) 도근로소득공제적용 대학생이휴학, 졸업유예시최대각 1 년까지근로소득공제적용, 군복무기간은기간에미산입함 65 세이상노인, 등록장애인, 임신중에있거나분만후 6 개월미만의여성, 사회복무요원및상근예비역의근로및사업소득중 30% 공제적용 행정기관및공공기관의행정인턴에참여하여얻은소득의 10% 공제적용 행정기관은중앙행정기관( 부 처 청), 지방자치단체( 시 도, 시 군 구 ), 시 도교육청등을의미하며, 공공기관은 공공기관의운영에관한법률 제4조에따른공공기관을의미함 17

30 유형별근로 사업소득공제율 공제대상자 * 공제대상소득공제율 등록장애인 24 세이하에해당하는수급( 권) 자 ( 1992년 1월 1 일이후출생자 ) 25 세이상초중고등학생 ( 1991년 12월 31일이전출생자가초중고등학생인 경우 ) 대학생 장애인직업재활사업 정신질환자직업재활사업참여소득 근로 사업소득 근로 사업소득 50% 20 만원을공제하고, 나머지금액에대해 30% 추가공제 30 만원을공제하고, 나머지금액에대해 30% 추가공제 65세이상노인 등록장애인 임신중에있거나분만후 6개월미만의여성 사회복무요원, 상근예비역 근로 사업소득 30% 행정기관및공공기관의행정인턴참여자 행정인턴참여소득 10% * 대상자및기준세대원포함 그밖의추가적인지출요인 국민연금에가입한수급( 권) 자의국민연금공단에서발급된고지서에따른본인 부담분연금보험료의 50% 에해당하는금액 본인부담분연금보험료는분기별로보건복지부에서대상자를보장기관에통보한 후이를확인하여소득산정에반영 국민연금법 에따른연금 ʻʻ급여ˮ는공적이전소득이며, 공제대상이아님에유의 농어민가구의특성을반영한지출요인 18

31 Ⅱ. 대상자선정기준 1 농지법 제2조제1호에따른농지를 1ha 미만소유한사람이 농산물의생산자를 위한직접지불제도시행규정 제4조 제16조 제24조및제40조의2에따라 받은경영이양소득보조금, 친환경농업소득보조금, 조건불리지역소득보조금 및밭농업직접지불보조금, 쌀소득등의보전에관한법률 제4조에따라 받은쌀소득등보전직접직불금 2 농업에직접사용하기위해금융기관에서대출받은대출금상환액중이자비용 50% 소득유형별조사방법 각소득유형별조사방법은 2017년국민기초생활보장사업안내에따름 근로소득, 사업소득, 재산소득, 기타소득중공적이전소득( 이자소득, 사적이전 소득, 부양비는제외) 은국민기초생활보장사업과동일하게조사 소득 재산조사 19

32 분류 생활조정수당 공적이전소득범위및가구특성지출비용 소분류 실제소득포함여부 가구특성지출공제 소득공제포함여부 근로유인공제 그밖의공제 독립유공자 국가유공자 보훈대상자 대한민국체육유공자 참전명예수당 기초연금 장애수당 장애인연금 아동양육비 장애수당 장애아동수당및보호수당 기초급여, 부가급여 아동양육비, 추가아동양육비 청소년한부모자립지원촉진수당 소년소녀가정부가급여 양육보조금 연금급여 입양아동양육수당 장애아동입양양육수당 국민연금급여 공무원연금급여 군인퇴직연금급여 사학퇴직연금급여 별정우체국연금급여 실업급여 산재보험급여 산업재해보상보험법 에따른진폐보험급여 휴업급여 장해급여 유족급여 상병보상연금 진폐보상연금 진폐유족연금 고엽제후유의증수당 국가유공자급여 보상금 간호수당 무공영예수당 6.25 자녀수당등 20

33 Ⅱ. 대상자선정기준 분류 소분류 실제소득포함여부 가구특성지출공제 소득공제포함여부 근로유인공제 그밖의공제 독립유공자보상금 진폐위로금 국제경기대회입상장애인의연금 대한민국체육유공자 유족연금 장애연금 간호수당 한센인피해자생활지원금 보훈대상자급여 간호수당 부양가족수당 중상이부가수당 국외강제동원희생자의료지원금 석면피해자요양생활수당 고용노동부직업훈련수당 자동차손해보상보장법에 재활보조금 따른지원금 피부양보조금 지자체지원 희귀난치성질환자의료비지원 이 통장직책수당 출산 고령화수당 교통수당 보훈대상자추가지원 조례근거복지대상자추가지원 조례비( 非 ) 근거복지대상자추가지원 호흡보조기대여료 기침유발기대여료 간병비 특수식이구입비 만성질환등의 6 개월이상의료비 국민연금보험부담금보험료 (50%) 경영이양소득보조금친환경농업소득보조금조건불리지역소득보조금밭농업직접지불보조금 농어민가구의특성을반영한지출 쌀소득등보전직접지불금 보육시설이용자부담 15 만원이내 농어업에사용된채무의채무상환액중이자비용 50% 소득 재산조사 21

34 라. 재산의소득환산액 근거( 국민건강보험법시행규칙 [ 별표 5] 제1 호다목) 재산의소득환산액은지원세대의재산( 일반재산, 금융재산, 자동차) 가액에소득환산율을곱하여산정하되, 소득환산의대상이되는재산의구체적인범위, 소득환산액산정방법, 재산가액산정기준및소득환산율은각각다음항목과같다. (1) 소득환산의대상이되는재산의구체적인범위는 국민기초생활보장법시행령 제5조의3 제1 항각호에서정하는바에따른다. 다만, 지방세법 제124조에따른자동차중 2,000cc 미만으로서차령( 車齡 ) 이 10년이상인경우에는 국민기초생활보장법시행령 제5조의3 제1항제1호에따른일반재산에포함시키고, 제1호가목의소득인정액산정기준세대에서제외되는사람의재산을소득인정액산정기준세대에포함되는사람이사용 수익하는경우에는이를그소득인정액산정기준세대의재산으로본다. (2) 재산의종류에따른구체적인소득환산액산정방법은 국민기초생활보장법시행령 제5조의4 제1 항에서정하는바에따른다. 다만, 일반재산의소득환산액을산정하는경우 국민기초생활보장법시행령 제5조의4 제1항제1호가목의경우에는그금액의 100분의 250에해당하는금액을차감한다. (3) 재산가액산정기준및소득환산율은 국민기초생활보장법시행령 제5조의 3 제3항및제5조의4 제2 항에서정하는바에따른다. 재산의소득환산액산정방식 재산의소득환산액 = ( 일반재산 + 금융재산 + 자동차) 의소득환산액 일반재산소득환산액 = ( 재산가액 기본재산액 부채 ) 소득환산율 금융재산소득환산액 = ( 재산가액 차감액 일반재산차감잔액 ) 소득환산율 자동차의소득환산액 = 재산가액 소득환산율 22

35 Ⅱ. 대상자선정기준 재산의범위 구분 일반재산 ( 주거용재산포함 ) 주거용재산 금융재산 자동차 구체적인범위 지방세법 제104조제1 호, 제2 호, 제3 호에따른토지( 논, 밭, 임야등), 건축물( 건물, 건축물등) 및주택 다만, 종중재산, 마을공동재산등공동재산은공동명의로변경등기완료시그지분만큼재산으로산정하고, 타인에게명의변경시에는재산산정에서제외 지방세법 제104조제4호및제5호에따른항공기및선박 주택 상가등에대한임차보증금( 전세금포함) 100 만원이상의가축 종묘등동산( 단, 장애인재활보조기구등은제외) 지방세법 제6조제11호에따른입목재산 지방세법 제6조제13호에따른어업권 지방세법 제6조제14 호~ 제18 호에따른회원권( 골프회원권, 콘도미니엄회원권, 종합체육시설회원권, 승마회원권, 요트회원권등) 소득세법 제89조제2항에따른조합원입주권 건물이완성되는때에그건물과이에부수되는토지를취득할수있는권리( 분양권) 지방세법 제124조에따른자동차중일반재산의소득환산율인월 4.17% 를적용하는자동차 일반재산중거주를목적으로하는재산은일정한도내에서주거용재산으로분류하고, 별도의소득의재산환산율을적용함 적용한도액은대도시(1 억원), 중소도시(6,800 만원), 농어촌(3,800 만원) 이고, 한도액을초과하는주택가액등에대해서는일반재산으로산정단독주택, 공동주택, 준주택( 기숙사, 고시원, 노인복지주택, 오피스텔등) 및그부속토지 단독주택, 공동주택, 준주택에대한임차보증금( 전세금포함) 이외에도일용품등의소매점, 미용원등해당재산이거주를목적으로하며, 대상자또는부양의무자가거주하는것으로시장, 군수, 구청장이인정하는경우( 단독주택, 공동주택, 준주택및부속토지, 임차보증금이없는경우 1 호에한해인정) 현금및 금융실명거래및비밀보장에관한법률 제2조제2호에따른금융자산 보험업법 제2조제1호에따른보험상품 사회복지통합관리망에서파악된금융재산은반영 지방세법 제124 조에따른자동차중대상자( 기준세대원) 명의의차량 종류: 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차, 이륜자동차 국토교통부의자동차소유정보및보험개발원의자동차기준가액등을활용하여사회보장정보시스템으로제공되는자동차가액정보를반영 자동차가액평가기준우선순위 : (1 순위) 보험개발원, (2 순위) 지방세정, (3 순위) 국토교통부최초취득가액( 잔가율) > 취득가액( 잔가율), (4 순위) 실제거래가격또는유사한종류의시가표준액 소득 재산조사 23

36 구분 구체적인범위 자동차분실 도난시 ʻ자동차말소등록증ʼ을제출한경우재산산정에서제외 ʻ차량도난확인서ʼ 제출만으로는재산산정제외불가 사회보장정보시스템을통해확인된정보와달리조회된자동차가실제로는소유및사용에제한이있는경우에는공적인증빙서류제출을통한소명및시군구( 읍면동) 의확인을통해재산산정에서제외 자동차분실 도난시 ʻ자동차말소등록증ʼ을제출 명의도용 명의대여, 대포차량인경우수사기관및법원의최종확인( 수사종결 판결) 이있는경우인정 상기말소등록증제출차량및법원의최종확인이있는명의도용차량, 대포차량은재산산정적용제외대수에제한이없음 압류차량, 명의도용( 대여) 차량, 멸실차량, 대포차량등임을지자체가확인하여일반재산의소득환산율을적용하는것과, ʻʻ법원의최종확인ˮ 을통하여명의도용( 대여) 차량과대포차량을재산가액산정에서제외하는것은구분됨 폐차증은범칙금 자동차세미납시발급되지않고있으므로폐차후말소처리곤란, 압류등으로운행이불가능한경우는일반재산의소득환산율이적용되는자동차로분류하여조치. 명의도용 대여등으로수사중인경우최종적인확정결정( 판결등) 이전에는공적자료를적용 관공서및법인 ( 단체) 의미등기자동차로자동차등록원부에대표자 ( 대상자, 기준세대원이대표자인경우) 성명외상호명이함께표기된자동차로대상자( 기준세대원) 가실제사용 수익하지않으면기준세대의재산으로반영하지않음 실제사용 수익여부의확인은동자동차의구입비, 운영비, 각종세금등자동차를유지운영하기 위하여소요되는비용이관공서및법인( 단체) 의회계에서집행되었음을확인되는경우기준세대의재산이아닌것으로인정 자동차를보유하여운행하는목적이대상자( 기준세대원) 의이동이아닌다른목적으로사용하는것이확인되는경우( 예: 교회에서교인들에대한수송목적으로만사용되는경우등) 기준세대의재산이아닌것으로인정 대상자( 기준세대원) 명의의자동차가다른사람과공동명의인경우로서소유지분이 100% 가아니더라도소유지분과관계없이대상자( 기준세대원) 의재산으로전액산정 다만, 동일기준세대원인둘이상의사람이 1대의자동차에대한공동명의인이라서해당자동차가동일기준세대에포함되는자의재산으로중복반영되는경우에는공동명의가구원중한명의가구원의재산으로만반영함 지분공동소유자동차는지분과관계없이장애인자동차로인한혜택이주어지므로장애인자동차로인정 단대상자기준세대내의세대원간의공동명의인자동차는장애인인대상자기준세대, ( 원 ) 등자동차재산기준반영시유리한자의재산으로만반영 24

37 Ⅱ. 대상자선정기준 구분 구체적인범위 자동차유형별반영기준 1 재산가액산정에서제외하거나감면하는자동차 ( 가) 자동차가격 100% 재산산정제외 : 장애인사용자동차3) 로다음에해당하는가구별 1대 다음 a~ c에해당하는대상자본인의직접적이동수단으로활용되고있는배기량 2,000cc 미만의승용자동차 1대 a 장애인복지법 에따른 1~3급등록장애인인대상자 b 국가유공자등예우및지원에관한법률 제6조의 4에따라상이등급 1~3급까지의판정을받은대상자 c 보훈보상대상자지원에관한법률 제6조에따라상이등급 1~3급까지의판정을받은대상자 ( 나) 자동차가격 50% 감면 : 생업용자동차4) 1대 자동차가생계유지를위한직접적인수단이되는경우일반재산의소득환산율이적용되는생업용자동차 1대에한하여자동차가격의 50% 만재산가액으로산정 ( 동차량으로인한소득파악에철저 ) 동차량은일반재산환산율을적용하므로대상자의재산이기본재산액기준을초과하는경우자동차가격의 50% 에대해서만월 4.17% 의재산의소득환산액을적용함 소득 재산조사 2 재산의소득환산율을월 100% 적용하는자동차 대상자( 기준세대원) 명의의지방세법제124 조에따른자동차중, 장애인사용자동차와하단 3 일반재산소득환산율을적용하는차량을제외한모든자동차 타인명의의자동차를대상자( 기준세대원) 가상용시에도자동차재산기준적용 3 일반재산의소득환산율인 4.17% 를적용하는자동차 대상자( 기준세대원) 명의의자동차중배기량 2,000cc 미만의차령이 10년이상된경우의승용자동차및아래 ( 가) ( 자) 에해당하는자동차 ( 가) 장애인사용자동차로다음에해당하는가구별 1대의차량 배기량 2,000cc 미만승용자동차 승차정원 11인승이상 15인승이하의승합자동차 10 인승이하의승합자동차세를납부하는전방조종자동차 적재적량 1톤이하의화물자동차 장애등급 1~3 급장애인 ( 국가유공자상이등급 1~3 급포함) 인대상자본인의직접적인이동수단으로활용하고있는, 휠체어탑승설비를장착한배기량 2,500cc미만 자동차( 스타렉스, 그랜드카니발등) 25

38 구분 구체적인범위 ( 나) 자동차가생계유지를위한직접적인수단이되는경우( 생업용자동차) 로다음에해당하는가구별 1대의자동차 배기량 1,600cc 미만의승용자동차 승차정원 11 인승이상승합자동차, 다만아래차량은승차정원이 11인승이상이아니더라도승합자동차로인정 1) 7인승이상 10인승이하전방조종자동차5) 로서승합자동차세를납부하고있는자동차 2) 경형자동차로서승차정원이 10인이하인전방조종자동차 3) 그내부의특수한설비로인하여승차인원이 10인이하로된자동차 화물자동차, 건설기계관리법에의해등록신고된 12 톤이상덤프트럭, 콘크리트믹서트럭 특수자동차( 견인 구난용등) 생업용자동차로인정하는경우동차량으로인한소득파악철저 소득파악이어려운경우최저임금법에따른최저임금( ʼ17년 51,760 원) 에따라월 15일이상을적용한임금을적용 ( 다) 배기량 1,600cc 미만의승용자동차로서다음의차량 차량가액이 150만원미만인차량 본인의질병, 부상등의사유로소유가불가피한차량 질병 부상등으로거동이곤란한가구원이병원치료가필요하나건강상태및지역적특성으로인해대중교통이용이어려운상황으로소유가불가피한자동차 거동곤란이란보장구가있어도스스로이동이불가능하거나, 타인의도움없이이동이불가능한경우를의미 질병 부상으로자동차소유가필요한경우에는가구원의건강상태및병원소재지, 자동차이용실태등종합적인고려를통하여자동차소유가불가피한지여부확인 ( 라) 배기량 1,000cc미만화물 승합자동차중차령 10 년이상인차량. 단, 차령 10년미만이더라도차량가액이 150만원미만인차량도포함 ( 마) 이륜자동차중배기량 260cc 이하차량 ( 바) 압류등으로폐차 매매가불가능한차량으로서운행이불가능한자동차 교통범칙금, 자동차세미납등으로압류되었으나실제운행이가능한경우에는동조항을적용하지않음에유의 ( 사) ʻʻ자동차멸실사실인정서ˮ가발급되는자동차 26

39 Ⅱ. 대상자선정기준 구분 구체적인범위 자동차등록령 제31조제6항제7 호에따라시 도지사가해당자동차의차령, 법령위반사실, 보험가입유무등모든사정에비추어해당자동차가멸실된것으로인정할경우 ( 아) 소유자의요청 동의에의한불법명의자동차 대상자( 기준세대원) 명의차량의자동차등록원부에 ʻ운행정지명령이 ʼ 기재되어소위대포차임을인정한자동차 운행정지명령 : 불법명의자동차소유자가시군구차량등록사업소, 자동차민원실또는인터넷으로운행정지를요청하거나불법명의자동차신고에따라운행정지에동의하는경우에시 도또는시 군 구청장이운행정지명령처분가능 처분결과 : 운행정지명령절차가완료되면자동차등록원부에운행정지명령으로표기됨 아래두가지사항을확인한경우일반재산의소득환산율을적용하는자동차로인정가능 1. 자동차등록원부에 ʻ운행정지명령ʼ이기재되어야함 2. 1 정기검사 3 회이상미필, 2 의무보험 6 개월이상미가입, 3 교통범칙금 50 회이상미납, 4 자동차세 6회이상미납중 1가지이상의사실이있음을확인 ( 자) 차상위본인부담경감신청일로부터 2개월이내에처분예정이거나생업용으로전환예정인차량. 단처분또는전환되지아니한경우, 일반재산으로환산하지않음 소득 재산조사 기타산정되는재산 일반재산환산율을적용하는차량보유한도 장애인가구 : 장애인사용자동차 1 대, 일반재산으로인정되는자동차 1대로총 2대까지인정함. 1 ( 가) 또는 3 ( 가) 에서 1 대, 3 배기량 2,000cc 미만의차령이 10년이상인승용자동차또는 ( 나)~( 자) 에서 1대 일반가구 : 재산가액산정에서 50% 만반영되는생업용자동차 1 대, 일반재산으로인정되는자동차 1대로총 2 대까지인정함. 1 ( 나) 1 대, 3 배기량 2,000cc 미만의차령이 10 년이상인승용자동차또는 ( 다)~( 자) 에서 1대 지생보심의를거쳐보유한도적용을받지않고일반재산환산율이적용되는자동차 ( 타복지사업신청을통해지생보심의를받은경우에만적용) ( 마) 이륜자동차중배기량 260cc이하차량 ( 바) 압류등으로폐차 매매가불가능한자동차로서운행이불가능한자동차 ( 사) 자동차멸실사실인정서가발급되는자동차 ( 아) 소유자의요청 동의에의한불법명의자동차 ( 자) 급여신청일로부터 2개월이내처분예정인자동차로보장기관이인정한자동차 정의 : 2013년 1월 1일이후에대상자( 기준세대원) 가보유하고있던일반재산( 주거용재산포함), 금융재산, 자동차를다른사람에게증여및처분( 매매, 금융재산감소등) 한경우 27

40 구분 구체적인범위 증여및처분한재산의가액에서타재산증가분, 본인소비분, 자연적소비금액을차감한나머지가액을대상자( 기준세대원) 의기타산정되는재산으로산정 기타산정되는재산 = 증여및처분한재산의가액 ( 타재산증가분 + 본인소비분 + 자연적소비금액) * 2012년 12월 31일이전에다른사람에게증여하거나처분한재산은기타산정되는재산으로산정하지않음타재산증가분확인 : 재산으로이미산정된경우, 다른재산을구입한경우, 부채를상환한경우 재산으로이미산정된경우 : 재산을처분한금액을예금등의금융재산으로보유하고있어이미재산가액으로산정된경우해당산정금액 다른재산을구입한경우 : 재산을처분한금액으로다른재산을구입한경우구입에소요된금액( 구입한재산의평가금액이아님) 부채를상환한경우: 부채로산정된범위내에서부채를상환한금액 본인소비분확인 본인및가구원의의료비, 장례비, 혼례비사용액확인 : 진료비, 약제비( 한약포함), 장애인재활보조기구, 노인장기요양보험법 에따른복지용구구입등에사용된금액 증빙서류( 간이세금영수증은불인정) : 진료( 약제) 비납입확인서와납입영수증등, 장례식장및혼례식장영수증( 장소사용비용) 본인및가구원의교육비사용액확인: 학원비, 등록금, 학습지비등본인및가구원의교육을위해사용된금액 증빙서류: 학원비영수증, 등록금납입영수증등 이혼에따른위자료지급여부확인 : 이혼시본인의재산을감소시켜위자료로지급한경우, 위자료지급금을차감. 단, 재산분할청구로인해소득 재산에가압류, 가처분신청이되어있는경우가압류, 가처분사실만으로는불인정 증빙서류: 혼인관계증명서, 등기부, 계좌이체내역서등 법원경매또는공매에따른처분재산확인: 법원의결정에따라경매또는공매된경우, 해당재산을신청자의재산에서산정제외 재산처분에따른세금납부금확인: 재산처분에따른세금납부금( 양도소득세, 증여세등) 을확인하여그금액만큼차감 증빙서류: 납세증명서, 세금납부영수증등 자연적소비금액확인 타재산증가분, 본인소비분항목으로확인되지않는금액에대하여일정금액을기본적인생활유지에사용한것으로간주하여경과개월수를반영한금액을매월차감( 음의값인경우 ʻ0 ʼ원처리) 28

41 Ⅱ. 대상자선정기준 구분 구체적인범위 경과개월수: 재산을증여하거나처분한날이속하는달부터보장기관이확인한날이속하는달까지차감하며금융재산의경우우선적으로 ʻ계좌해지일, 인출일, 이체일등거래내역변동일ʼ을확인하여해당일을기준으로확인한날이속하는달까지차감하되, 소명등이이루어지지않는등부득이하게확인이안되는경우해당금융재산에대한직전조회기준일ʻ이속한달부터보장기관이확인한날이속하는달까지차감 차감액: 가구원수에해당하는기준중위소득 50% 를매월차감(2015년 6월이전차감액은 ʻ해당연도최저생계비의 120% ʼ씩차감) 자연적소비금액은사회보장정보시스템에서자동계산되므로반드시사회보장정보시스템에입력하여관리 기타산정되는재산( 처분한재산의가액평가기준, 타재산증가분, 본인소비분확인) 의 조사방법은 2017년국민기초생활보장사업안내에따름 소득 재산조사 3) 장애인사용자동차 자동차의범위: 대상자본인의직접적이동수단으로활용되고있는다음자동차의경우 장애인복지법시행규칙 제26조제2호에따라장애인사용자동차등표지를발급받은자동차로서 장애인복지법 제32조에따른 1~6급등록장애인인대상자본인의직접적이동수단으로활용되고있는자동차 국가보훈처훈령 보철용차량지원지침 제2조제5호에따른국가유공자등자동차표지를발급받은자동차로서같은훈령제2조제1호각호의대상자인대상자본인의직접적이동수단으로활용되고있는자동차 국가유공자등자동차표지발급대상 : 1 독립유공자예우에관한법률 에따른애국지사본인, 2 국가유공자등예우및지원에관한법률 에따른국가유공자중상이등급판정자, 민주유공자예우에관한법률 에따른 5.18 민주화운동부상자, 4 고엽제후유의증등환자지원및단체설립에관한법률 에따른고엽제후유의증환자 운전자의범위 : 장애인본인및상이자인대상자본인이직접운전하지않는경우는대상자와주민등록표상의주소를같이하고함께거주하는배우자, 직계존비속, 직계비속의배우자, 형제자매, 형제자매의배우자, 형제자매의자녀가운전하는경우에한함 4) 생업용이란자동차를이용하여직접적소득활동에참여하거나, 자동차가없을경우소득활동이곤란한경우를말함. 화물운반을통해소득활동에참여하는경우 농어촌지역에서농어업을위해사용하는경우 전기공이나인테리어기술자들이도구를차에싣고공사현장을찾아다니며소득활동을하는경우 새벽 야간에소득활동을하는등대중교통을이용하기어려운경우및여러지역을빈번히이동하는경우등 5) 전방조종자동차 : 자동차안전기준에관한규칙 제2조제23호에의거자동차의가장앞부분과조향핸들중심점까지거리가자동차전체길이의 4분의 1 이내인자동차( 다마스, 라보, 봉고( 화물형봉고제외), 베스타, 프레지오, 이스타나, 그레이스등) 카니발, 카렌스, 싼타모, 갤로퍼, 스타렉스, 카스타등은전방조종자동차가아님 29

42 부채 금융기관대출금( 제2 금융권포함), 금융기관외기관대출금등으로차용한금액중미상환액 사용처가명백히입증된의료비 학비 주거부채는전액공제 위 3가지경우에해당하지않는일반부채와사채는불인정 개인간부채( 사채) 는법원에의해확인된( 판결문, 화해 조정조서) 사채만인정 공정증서에의한사채는 2014년부터전액불인정 부채의인정범위, 조사방법, 차감순서등은 2017년국민기초생활보장사업안내지침에따름 기본재산액 기준세대의기본적생활유지에필요하다고인정하는금액으로소득환산에서제외되는재산가액 적용금액 지역대도시중소도시농어촌 금액 13,500만원 8,500만원 7,250만원 대도시 : 특별시, 광역시의 ʻʻ구ˮ ( 도농복합군포함) / 중소도시 : 도의 ʻʻ시ˮ 와세종특별자치시 / 농어촌 : 도의 ʻʻ군ˮ 주거용재산, 일반재산, 금융재산의순서로공제하고, 공제결과기본재산액이남는 경우에도자동차가액에서는공제하지않음 재산의종류별소득환산율 재산의종류 주거용재산 일반재산 ( 주거용재산은제외) 금융재산 자동차 소득환산율월 1.04% 월 4.17% 월 6.26% 월 100% 기본재산액( 대도시 1억 3,500 만원) 이주거용재산인정기준액( 대도시 1 억원) 을초과하므로, 차상위본인부담경감에서는주거용재산의소득환산율을적용하는경우가발생하지않음 기타재산의소득환산조사방법관련, 본지침에규정하지아니한사항은 2017년 국민기초생활보장사업안내에따름 30

43 Ⅱ. 대상자선정기준 3 부양의무자기준( 부양요건) * 부양의무자 : 차상위본인부담경감대상자의 1촌의직계혈족및그배우자 근거 : 국민건강보험법시행규칙 [ 별표 5] 제2호 차상위본인부담경감대상자본인의부양의무자가없거나, 부양의무자가있어도부양능력이없거나부양을받을수없을것 ʻʻ행복e 음( 사회복지통합관리망) ˮ 및 ʻʻ공부상자료ˮ 확인. 부양의무자중배우자는기준세대에동거여부와관계없이포함되므로별도의부양능력확인불필요 가. 부양의무자의부양능력판정 소득 재산조사 부양의무자의 ʻʻ실제소득ˮ 을기준으로부양의무자의부양능력을판단함( 재산의소득 환산기준미적용 ) 부양능력유무만판정함( 따라서국민기초생활보장제도와같이부양능력미약의 경우부양비산정은불필요 ) 나. 부양의무자가있어도부양능력이없는경우 관련규정( 시행규칙 [ 별표 5] 제2 호가목) 부양의무자가부양해야하는본인부담액경감대상자가 1 명인경우 : 부양의무자의제1호나목에따른실제소득이 국민기초생활보장법 제2조제11호에따른기준중위소득의 100분의 120에해당하는금액미만일것 부양의무자가부양해야하는본인부담액경감대상자가 2 명이상인경우 : 부양의무자의제1호나목에따른실제소득이 국민기초생활보장법 제2조제11호에따른기준중위소득의 100분의 120에해당하는금액에본인부담액경감대상자 1명을초과하는인원당기준중위소득의 100분의 10에해당하는금액을합한금액미만일것 부양의무자가부양해야하는차상위본인부담경감대상자가 1명인경우 부양의무자의실제소득이기준중위소득 * 의 100분의 120에해당하는금액 미만일것 * 국민기초생활보장법 제2조제11호에따라보건복지부장관이공표하는가구규모별중위소득 31

44 부양의무자가부양해야하는차상위본인부담경감대상자가 2명이상인경우 부양의무자의실제소득이기준중위소득의 100분의 120에해당하는금액에차상위본인부담경감대상자 1명을초과하는인원당기준중위소득의 100분의 10에해당하는금액을합한금액미만일것 다. 부양의무자가있어도부양을받을수없는경우( 시행규칙 [ 별표 5] 제2 호나목) 병역법 에따라징집되거나소집된경우 해외이주법 제2조에따른해외이주자에해당하는경우 소득인정액산정기준세대에서제외되는자에해당하는경우 라. 부양의무자조사 조사내용 부양의무자의유무, 부양의무자의부양능력, 부양여부및불능 거부 기피사유 조사개요 부양능력있음 부양이행 부적합 부양의무자있음 징집 해외이주등 적합 부양능력없음 적합 부양의무자없음 적합 조사순서 1) 부양의무자의유무확인 행복e 음( 사회복지통합관리망) 을통해부양의무자유무및가구원확인 필요시공적자료확인 대상자의부양의무자중대상자와동일세대에속하는자를제외한부양의무자 ( 생계와주거를달리하는아들 딸등) 를확인 부양의무자가없을경우에는더이상조사불필요 부양의무자가여러명있을경우부양능력이가장양호한자부터조사 32

45 Ⅱ. 대상자선정기준 2) 부양을받을수없는경우의확인 군복무, 해외이주, 교정시설수용, 시설수급, 행방불명등사실조사 사유 군복무 해외이주 복역 행방불명 사망후가족관계증명서등미정리 증빙자료 복무확인서또는조사자의사실조사복명서 출입국사실증명서또는조사자의사실조사복명서 수용증명서또는조사자의사실조사복명서 거주불명등록된주민등록표를우선으로하고증빙이불가능할때는조사자의사실조사복명서로증빙 사망확인서또는조사자의사실조사복명서 거주불명등록자, 군복무확인서, 수용증명서, 출입국사실증명서는행복e음으로확인가능부양불능자로확인되는자는부양능력조사가불필요하며, 다른부양의무자확인및조사실시 소득 재산조사 3) 부양의무자의부양능력의확인( 소득조사) 아래 ʻ마. 부양의무자의소득조사방법ʼ 참고 행복e 음을통해조회되는공적자료를기준으로판정하되, 추가조사가필요한경우부양의무자에게필요한서류의제출을요구 공적자료로확인되지않는사적이전소득, 보장기관확인소득등은조사하지않음 4) 부양거부 기피및부양을받을수없다고주장하는경우 대상자및부양의무자, 이웃주민등을대상으로다음사항을조사한사실조사복명서를첨부하여인정하되, 실제부양을받고있는지여부를수시로조사 조사내용 부양의무자가부양할수없다는의사를밝힌경우그내용및사유의타당성여부 차상위본인부담경감대상자가부양의무자로부터부양을받지못하고있다고밝힌진술내용및타당성여부필요시대상자인근주민이나마을통 반장, 이장등의면담을통해확인한내용 부양의무자와가족관계해체상태로정상적인가족기능을상실하여실제부양을받을수없다고주장하거나인정된경우, 대상자와부양의무자의동반해외출국내역, 건강보험공단의피부양자등록여부, 국세청연말정산정보의대상자를인적공제대상자로등재한여부( 사회보장정보시스템정보제공시부터 ) 기타, 조사자가대상자의생활실태등으로보아부양을받지못하고있으므로보호가필요하다고판단한내용등 33

46 조사방법 : 기본자료를통해실질적인가족관계해체여부를확인( 추가자료 제출생략), 조사담당자의판단에따라추가자료제출이불가피한경우에한해 제한적으로제출 마. 부양의무자의소득조사방법 1) 부양의무자의가구원수산정 부양의무자와생계를같이하는직계존속 부양의무자와생계를같이하는직계비속및직계비속의배우자 * 직계비속에손자녀및손자녀의배우자포함, 직계비속및직계비속의배우자는 30세미만인경우에동일가구원수에포함, 30세이상인직계비속및직계비속의배우자는근로능력이없는자또는대학생인경우포함 * 부양의무자가구원산정범위에포함되는외국인이있는경우에는가구원으로산정 * 대상자인시부모에대하여며느리는부양의무자이므로남편과주소및주거를달리하여도남편가구의가구원수로산정 ( 딸이부양의무자인경우사위도동일) 부양의무자부양능력판정가구원산정범위에포함되는가구원중에 장애인연금법 제2조제1호에따른중증장애인이있는경우부양의무자부양능력판정가구원 수에중증장애인의수만큼가구원수를추가산정 * 예를들어, 부양능력판정가구원이 4인인가구에장애 1급및장애 2급의장애인 2명이있는경우, 부양의무자부양능력판정가구원수는 4인이아니라 6인으로산정함 2) 조사대상및방법 부양의무자의가구원중대상자에대한부양의무가없는자는소득조사대상에서 제외( 부양의무자의소득만조사함) 행복e 음( 사회복지통합관리망) 을통해조회되는공적자료를기준으로판정하되, 추가조사가필요한경우부양의무자에게필요한서류의제출을요구 3) 부양의무자의실제소득에서산정제외하는소득 1 보장기관확인소득, 사적이전소득 2 근로소득중다음항목은산정제외 34

47 Ⅱ. 대상자선정기준 ⅰ. 자활근로소득: 자활근로( 기업), 공공근로, 취업성공패키지( 고용노동부) 의일 경험지원프로그램등의사업에참여하여근로를제공받는급여및수당 ⅱ. 공공일자리소득 : 노인일자리사업, 장애인일자리사업, 공공근로등참여소득 3 공적이전소득중다음항목은산정제외 ⅰ. 국가유공자등에대한급여 독립유공자예우에관한법률 에따른각종급여( 보상금) 국가유공자등예우및지원에관한법률 에따른각종급여: 보상금, 간호수당, 무공영예수당등) 참전유공자예우및단체설립에관한법률 에따른참전명예수당 고엽제후유의증등환자지원및단체설립에관한법률 에따른수당 보훈대상자지원에관한법률 에따른각종급여: 생활조정수당, 간호수당, 부양가족수당, 중상이부가수당등 소득 재산조사 ⅱ. ⅲ. 저소득층복지급여 기초연금법 에따른기초연금 장애인복지법 에따른장애수당, 장애아동수당및보호수당 장애인연금법 에따른장애인연금 한부모가족지원법 에따른아동양육비 ʻ한부모가족지원사업안내ʼ에따른청소년한부모자립지원촉진수당 ʻ아동분야사업안내ʼ에따른소년소녀가정부가급여 가구특성에따라지급되는공적이전소득 입양특례법 에따른양육보조금( 입양아동수당, 장애아동입양양육수당) 고용보험법 에따른실업급여 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 에따른진폐위로금 산업재해보상보험법 에따른보험급여 ( 휴업급여, 장해급여, 유족급여, 상병보상 연금) 및진폐에따른보험급여( 진폐보상연금, 진폐유족연금) 한센인피해사건의진상규명및피해자생활지원등에관한법률시행령 에 따른생활지원금 35

48 ⅳ. 대일항쟁기강제동원피해조사및국외강제동원희생자등지원에관한특별법 제6조에따른의료지원금 석면피해구제법 제10조에따른석면피해자요양생활수당 자동차손해배상보장법 에따른지원금( 재활보조금, 피부양보조금) ʻ희귀난치성질환자의료비지원사업ʼ에따른의료비중호흡보조기대여료, 기침유발기대여료및간병비, 특수식이구입비 국민체육진흥법 제34조에따른대한장애인체육회의가맹경기단체에등록된사람으로서 국민체육진흥법시행령 제15조 2제1항제1호에서정한국제경기대회에서입상한사람이국민체육진흥공단으로부터받은경기력향상연구연금 국민체육진흥법 에따른대한민국체육유공자연금및수당 고용노동부로부터받는직업훈련수당 고용보험법 에따른육아휴직급여, 국가공무원법, 지방공무원법, 사립학교교직원연금법, 별정우체국법 을적용받는사람이관련법령에따른육아휴직수당 농지법 제2조제1호에따른농지를 1ha 미만소유한자( 임차한자포함) 가 농산물의생산자를위한직접지불제도시행규정 제4조및제16조에따라받은경영이양소득보조금, 친환경농업소득보조금, 조건불리지역소득보조금, 밭농업직접지불보조금, 쌀소득등의보전에관한법률 제4조에따른쌀소득등보전직접직불금 보육 교육비 영유아보육법 에따른아동보육료 유아교육법 에따른유치원교육비 자동차손해배상보장법시행령 에따른유자녀장학금 영유아보육법 에따른양육수당중보육시설을이용하지않는아동에대해지급되는양육수당 농어업인삶의질향상및농어촌지역개발촉진에관한특별법 에따른농어업인의영유아보육비 ʻ아동분야사업안내ʼ에따른가정위탁양육보조금 36

49 Ⅱ. 대상자선정기준 ⅴ. 지자체지원금액 이 통장등직책수당, 출산 고령화관련수당, 교통수당 보훈대상자 복지대상자추가지원 4) 부양의무자의실제소득에서차감하는비용 1 교육 의료비로인정되는차감 ⅰ. 초 중 고등학생의교육비 부양의무자가구의초 중 고등학생가구원교육비표준공제 1 부양의무자가구원에초 중 고등학생이있는경우아래의교육비공제액을표준화하여적용 2 부양의무자가구의초 중 고등학생가구원공제는자동공제하는방식으로운영되나, 지자체의확인결과해당연령대가구원이초 중 고등학교에미재학하거나조기입학 휴학등으로해당연령대학교와다른학교재학생임을확인한경우에는, 확인한달부터표준공제를적용하지않거나실제재학중인학교에해당하는표준공제액을적용 출생연도로구분시초등학생(2010~2005 년생), 중학생(2004~2002 년생), 고등학생(2001~ 1999 년생) 이나빠른연도생은다를수있음에유의 3 부양의무자가구원교육비표준공제의주기는학기제와동일하게당해연도 3월부터다음년도 2월을 1년으로함 4 아래공제액은표준공제액으로소명을통해아래금액이상의교육비를매달지출하고있는경우( 기반영된가구포함) 에는추가로공제할수있음 소득 재산조사 부양의무자가구자녀 1 인당학교급별교육비표준공제액 교육비공제대상초등학생중학생고등학생 표준공제금액 193천원 199천원 231천원 통계청의 2015년 ʻ소득10분위별가구당가계수지ʼ 중 5~6분위가구의자녀 1인당초 중 고교육비등평균지출현황반영 ⅱ. 대학생학비( 입학금, 수업료, 기성회비 ) : 부양의무자가구원중대학생의입학금, 수업료등의교육비납부영수증으로제출 확인되는경우인정 초 중 고등학생가구원교육비표준공제와같이대학교교육비차감주기는당해연도 3월부터다음연도 2월까지 1 년으로하며, 2학기제일경우학기당납부영수증을제출받아인정가능 37

50 ⅲ. 의료비및간병비 : 부양의무자가구원의만성질환등으로인하여 3개월이상지속적으로지출하는의료비및사업자등록이되어있는간병기관, 간병단체등에서발급한가구원에대한간병비영수증등으로확인된금액 신용카드영수증이나현금영수증등객관적증빙이가능한지출증빙자료를첨부하여야하며간이세금계산서등은불인정 ⅳ. 장애인보조기구등구입비 : 부양의무자가구원의전동휠체어등장애인보조기구구입에따른본인부담비용, 노인장기요양보험법 에따른복지용구구입등에사용된비용등 동지출비용은기구및용구의구입월부터내구연한에해당되는기간까지를총구매금액에서나눈값으로차감가능하므로내구연한이없는용구는차감불가 ʼ16.7월에내구연한이 2년인전동휠체어를부양의무자가본인부담 100 만원에구입한경우, ʼ16.7월부터 ʼ18.6월까지 2년간매월 41,667 원(100 만원/24 개월) 씩소득에서차감 ⅴ. 요양기관및생활시설이용료 : 부양의무자가구원및주거를달리하는직계존비속의 노인장기요양보험법 에적용받는요양기관이용료및 사회복지사업법 상생활시설유료 실비이용료 2 필수지출비용으로인정하는차감 ⅰ. 국민연금본인부담분연금보험료의 50% : 국민연금에가입한부양의무자본인의국민연금공단에서발급된고지서에따른본인부담분연금보험료의 50% 에해당하는금액 ⅱ. 바우처사업본인부담금 : 부양능력판정가구원수에산정되는부양의무자의가구원중사회서비스전자바우처사업으로제공되는 노인돌봄종합서비스, 장애인활동지원사업, 발달재활서비스, 언어발달지원사업, 발달장애인부모상담서비스 의이용에발생하는본인부담금 사회보장정보시스템으로자동연계되지않으며, 부양의무자가서류 자료로입증하거나소명해야함 ⅲ. 타부양이행에따른차감비용 : 부양의무자가직계존비속이아닌자( 예: 형제 자매, 삼촌, 조카, 타인) 중에서근로능력이없는자를자신의주거에서부양하고있는경우그피부양자에해당하는기준중위소득의 40% 38

51 Ⅱ. 대상자선정기준 ⅳ. 채무변제액: 신용회복위원회및한국자산관리공사( 캠코) 를통해또는법원의판결을받아납부하고있는채무변제액 단, 3개월이상채무변제를하지않는경우는차감하지않음 ⅴ. 압류소득 민사집행법 제246조제1항제4호및 동법시행령 제5조에따라압류금지최저금액은 150만원임 ⅵ. 부양의무자의본인주거용월세( 보증부월세포함) 다음의조건을모두충족하는경우의월세에한정함 월세임대건물에주민등록을둔실거주자인경우 다른주거용재산이없는자인경우 월세납부액을계약서상임대인에게계좌이체하는경우 계좌이체이외의방법으로지급한경우계좌이체를변경한이후부터인정하며, 월세를일시불로지급한경우에는해당개월수로나누어반영 월세공제액: 아래의월세공제상한액까지차감가능하며월세납부액이공제상한액보다작은경우에는실제월세납부액을차감 소득 재산조사 부양의무자가구원수 부양의무자가구월세공제상한액 ( 단위 : 원) 1급지 2급지 3급지 4급지 1인 200, , , ,000 2인 231, , , ,000 3인 273, , , ,000 4인 315, , , ,000 5인 325, , , ,000 6인 378, , , ,000 1 급지 : 서울특별시, 2 급지 : 경기도 인천광역시, 3 급지 : 인천광역시를제외한광역시 세종시, 4급지 : 그외지역 ⅶ. 농어민가구특례인정항목: 부양의무자가농어민인경우농어민인수급자에게적용되는농어민가구특례인정항목에해당하는아래지출분을차감 농어민가구가자부담한 15만원이내의보육시설이용비용 농업에직접사용하기위해금융기관에서대출받은대출금상환액중이자비용 50% 에해당하는금액 39

52 5) 소득반영방법 차감 제외가가능한 3) 번소득은, 부양의무자소득에서차감 4) 번교육 의료비및필수지출비용은부양의무자가서류 자료로입증하거나 소명하는경우부양의무자소득에서차감함 부양의무자가아니라도부양의무자가구원수산정에포함되는가구원의지출비용도포함 6) 부양능력판정기준표 에의해부양능력판정( 없음, 있음) 부양의무자중 1명이라도부양능력이있는경우 대상자선정제외 부양의무자가모두부양능력없는경우 대상자선정 부양의무자의부양능력판정기준표 ( 단위: 원/ 월) 구분 부양의무자의세대원 1인 2인 3인 4인 5인 6인 7인 기준중위소득 * 1,652,931 2,814,449 3,640,915 4,467,380 5,293,845 6,120,311 6,946,776 1 인(120%) 1,983,517 3,377,339 4,369,098 5,360,856 6,352,614 7,344,373 8,336,131 차상위대상자수 2 인(130%) 2,148,810 3,658,784 4,733,190 5,807,594 6,881,999 7,956,404 9,030,809 3 인(140%) 2,314,103 3,940,229 5,097,281 6,254,332 7,411,383 8,568,435 9,725,486 4 인(150%) 2,479,397 4,221,674 5,461,373 6,701,010 7,940,768 9,180,467 10,420,164 5 인(160%) 2,644,690 4,503,117 5,825,464 7,147,808 8,470,152 9,792,498 11,114,842 6 인(170%) 2,809,983 4,784,563 6,189,556 7,594,546 8,999,537 10,404,529 11,809,519 7 인(180%) 2,975,276 5,066,008 6,553,647 8,041,284 9,528,921 11,016,560 12,504,197 * 기준중위소득 2017 년중위소득( 보건복지부고시제 호) 반영 8 인이상가구의기준중위소득: 1인증가시마다 826,465 원씩증가(8 인가구: 7,773,241 원) 40

53 Ⅲ 신청및선정절차 1. 신청, 조사및결정 2. 차상위본인부담경감대상자 종별변경신청절차 확인조사 이의신청등

54

55 Ⅲ. 선정및신청절차 신청및선정절차 인정관련절차 절차 내용 신청 ( 신청인) 거주지읍 면 동에본인, 기타대리인이직접신청 구비서류 : 신청서, 진단서, 재학증명서, 재산관련서류등 전산등으로확인이가능한경우신청서류생략 조사 ( 시군구 ) 소득인정액, 부양능력및부양여부등조사 신청인과부양의무자의소득및재산 신청인의가구특성등실태조사 질환관리 결정 통지 ( 공단) 시 군 구의조사결과에의거하여차상위본인부담경감대상자확정및건강보험증발급 공단은결정내용에대하여신청인에게서면또는문자메시지(SMS) 등으로통지 경감시행 차상위본인부담경감시행 확인조사 시 군 구 : 대상자 부양의무자의구성원, 소득 재산등변동사항조사 공단 : 질환, 연령(18 세미만) 등변동사항조사 경감중지 확인조사결과경감대상자및부양의무자의소득 재산변동및질환부적정등으로인해경감대상에서제외되는경우경감중지 43

56 1 신청, 조사및결정 가. 신청 1) 신청시기 희귀난치성 중증질환자, 만성질환자및 18세미만인자등본인이조건에부합 된다고생각하면 ʻ즉시신청ʼ 가능 다만, 건강보험산정특례종료일이 3월이내인경우에는희귀난치성 중증질환 으로신청불가( 만성질환인정요건에부합하는경우만성질환자로신청가능) 산정특례를재등록한경우즉, 기존산정특례종료일과재등록한산정특례 시작일이같은경우신규신청시점으로희귀난치성 중증질환자자격인정 2) 신청인 차상위본인부담경감대상자본인또는대리인 대리인은본인의가족, 친족, 이해관계인또는 사회복지사업법 에따른사회 복지담당공무원 대리신청시, 본인과의신분관계를증명하는서류( 가족, 친족, 이해관계인인경우 ) 또는공무원임을증명하는신분증( 사회복지담당공무원인경우) 을제시할것 3) 신청기관 본인또는대리인이신청서등구비서류를갖추어거주지관할 읍면동에 신청 4) 지역가입자세대분리 차상위본인부담경감대상자신청이있는경우, 국민건강보험법시행령 제43조제2호에따라세대분리가능 세대분리는공단정관및업무처리요령이정하는바에따르되, 신청이있는경우 본인부담경감대상자로결정된날로소급처리 44

57 Ⅲ. 선정및신청절차 5) 제출서류 1 차상위본인부담경감신청서 신청서식은별도서식을사용하지아니하고사회복지업무공통서식제1 호서식 ( 사회보장급여신청/ 변경서) 으로갈음함 2 필수구비서류 진단서 1 부( 지자체접수일기준으로최근 3 개월이내발급) ( 희귀난치성 중증질환자) 건강보험산정특례등록이인정요건이므로진단서제출불필요. 다만, 인체면역결핍바이러스병(B20~B24) 환자의신규신청의경우에한하며, 진단서상최종진단인경우에만신청가능( 임상적추정에의한진단서는인정하지않음 ) 인체면역결핍바이러스병(B20~B24) 은건강보험산정특례등록대상에서제외되므로제출대상임 진단서 ( 만성질환자) 신규신청 확인조사 종별변경의경우, 진단서상최종진단과임상적추정에의한진단모두인정 질환관리 (18 세미만인자) 진단서제출대상아님. 18세미만인자가만성질환으로치료 중이더라도지자체에서는 18세미만아동으로종별구분하여야함 ʻ소견서ʼ, ʻ확인서ʼ는진단서대체불가( 인체면역결핍바이러스병과만성질환으로차상위신규신청시나확인조사, 종별변경시모두인정하지않음) ʻ근로능력평가용진단서ʼ는기초생활보장수급을신청하였으나탈락한후, 차상위만성질환으로신규신청하는경우에한해서만인정( 이후, 질환확인조사시에는인정하지않음 ) 건강보험산정특례에등록되어있는정신질환(F20~F29) 에해당하는만성질환자는진단서제출을생략할수있음( 국민건강보험공단에서산정특례등록여부확인후, 산정특례미등록자인경우반송처리) 지자체( 읍 면 동 ) 에서는대상자가산정특례등록자로신청하는경우, 국민건강보험공단에서산정특례미등록으로확인되어신청내역이반송되면진단서를제출하여만성질환자로재신청해야함을반드시안내 지자체( 시 군 구 ) 에서신정자의산정특례등록여부를확인하기위해서는국민건강보험공단에문서로확인요청하였으나, 17.1월중산정특례등록여부를행복e음을통해연계시행 45

58 건강보험산정특계등록여부확인방법 신청서접수( 읍면동) 산정특례여부연계요청( 읍면동 행복e음 국민건강보험공단 ) 가구원등록시 ʻ산정특례여부연계ʼ 선택후저장(102 쪽참조) 산정특례등록여부회신( 국민건강보험공단 행복e 음) 연계요청일의다음날회신 산정특례등록여부확인( 시군구) ʻ가구원정보상세보기ʼ 화면에서확인가능( 쪽참조) 질의 답변 만성질환자의진단서인정기준 진단방법은최종진단, 임상적추정에의한진단모두인정하며, 치료내용에는만 6개월이상치료필요여부가확인되어야합니다.(6 개월이상임을추정할수있는경우인정하고, 성형 미용목적등의치료나, 급성기질환은인정하지않음) 단, 의료급여에서정하는 10개고시질환에대해서는 6개월이상의치료기간명시가없는경우에도인정가능합니다. 갑상선의장애, 당뇨병, 정신장애 행동장애, 신경계질환, 고혈압, 심장질환, 뇌혈관질환, 만성간질환, 기타만성폐쇄성폐질환, 두개내손상 46 가족관계등록부 1부 세대별주민등록표등본으로부양의무자와의관계를확인할수없는경우에한함 시스템에서확인이가능한경우에는그확인으로제출에갈음 정당한권원없이가족관계등록부열람금지 임대차계약서 주택을임대하거나임차하고있는자에한함 임대차계약서의확정일자및계약서의사실여부확인 3 추가제출서류 (* 해당자에한하여제출 ) 제적등본( 가족관계등록부의증명서만으로는부양의무자와의관계를확인할수없는경우에한함 )

59 Ⅲ. 선정및신청절차 군복무확인서, 가출확인서, 수용증명서 월급명세서, 고용 임금확인서등 출입국사실증명서 사용대차확인서( 국민기초생활보장사업제19 호서식) 재학증명서( 필요시) 기타신청자등의소득 재산 건강상태등의확인에필요한자료 그외의특별한언급이없는서류및서식은국민기초생활보장사업의서류및서식을사용 6) 국민기초생활보장제도병행신청 차상위본인부담경감신청시국민기초생활보장제도를더불어신청토록하고조회된소득 재산자료를반영하여선정 다만, 맞춤형급여외금융재산조회권한이있는사업( 한부모, 기초연금등) 을같이신청하는경우, 부양의무자의소득요건을확인하지않는교육급여만을신청하는경우, 사통망에금융재산이이미반영되어있는경우등은병행신청의예외로인정 질환관리 나. 조사내용및절차 1) 조사시기: 신청서접수후지체없이조사 타복지대상자( 기초생활보장수급자등) 로신청하여소득 재산조사등을이미거친차상위본인부담경감대상자는별도의소득 재산조사등을거치지않고즉시조사완료가능 2) 조사기관 : 시 군 구 3) 조사내용 ( 소득인정기준) 차상위본인부담경감기준세대의소득 재산 ( 부양요건) 부양의무자유무, 부양능력및부양여부 ( 기타요건) 기타신청자의건강상태 가구특성등생활실태 47

60 4) 조사절차 1 개요 신청인등 4 결정( 인정여부) 통보 국민건강보험공단 3 조사결과통보 5 인정결과통지 1 본인부담경감인정신청 2 조사 시군구 또는읍면동 본인또는대리인이신청서등구비서류를거주지관할시 군 구( 읍 면 동) 에신청 시 군 구에필수구비서류를모두제출한날을신청일로봄 시 군 구는지체없이신청세대및부양의무자의소득및재산조사 관할지역외에거주하는부양의무자에대해서는 ʻʻ행복e음ˮ 및공부상자료확인 다만, 전산자료로는파악이곤란한경우자체조사( 필요한경우자료제출요구) 관할지역외에거주하는부양의무자에대해서는본인또는대리신청인등이 필요한자료를관할시 군 구에제출 시 군 구는신청세대및부양의무자의소득 재산등에대하여조사를실시한 후부득이한사유가없는한그결과를신청일부터 ( 행복e 음 건강보험정보시스템) 하여야함 30일이내에공단에통보 관할지역이외지역에거주하는 ʻʻ부양의무자ˮ에대한소득조사, 서류보완 등특별한사유가있는경우에는 30일을연장할수있음 구비서류원본은시 군 구에서보관( 민원접수에따른원본보관) 하고전 출입시에도전산처리만하고별도서류송부는하지않음 국민건강보험공단으로조사결과송부시, 대상자가제출한진단서를행복e음 시스템에스캔등록후함께송부하여야함 건강보험산정특례에등록되어있는대상자의경우에는진단서송부없이 산정특례대상에체크하여송부 48

61 Ⅲ. 선정및신청절차 공단은시 군 구로부터조사결과를받은후차상위종별과( 희귀난치성 중증 질환, 만성질환) 진단서의질환의적정성여부등을판단하여인정여부를 결정하고부득이한사유가없으면 7일이내에그결과를신청인에게통보 하여야함 공단은행복e 음에서송부한진단서의진단방법( 최종진단여부) 과종별에따른 질환명의적정여부등확인결과, 그내용이부적절하다고판단하면그에해당 하는반송사유를선택입력하여반송처리함 진단서의내용과차상위지원종류( 희귀난치성 중증질환, 만성질환) 가다른 경우에는진단서의내용에따라차상위종류를직권변경처리후시 군 구에 변경내용과결과를안내하고, 진단서의진단방법이다르거나진단질환이 부적절한경우에는반송사유를입력하여반송처리 공단으로부터조사결과가반송된경우, 시군구에서는진단서미비사항을보완 하여재신청하여야함 경감유형별결정일과해제일 질환관리 공단은행복e음에서수신한날을차상위결정일로하여야함 의료급여수급( 권) 자에서차상위본인부담경감대상자로전환된자에대해서는 수급자격상실일로부터 90일이내에소급요청여부가 ʻʻYˮ로수신된경우 의료급여상실일자를차상위결정일로함 공단은경감유형별로차상위해제일을관리 희귀난치성 중증질환 : 건강보험산정특례종료( 유효) 일이속한달의다음 다음달의 1 일( 예를들어, 산정특례해제종료일자가 인경우차상위 해제일은 임) 예외적으로인체면역결핍바이러스질환(B20~B24) 자는 로관리하고, 결핵진료비 본인부담제외대상자( 특정기호 V000) 는 로관리하되완치또는진단변경에따라 산정특례종료일이확인되는경우해제일을산정특례종료일이속한달의다음다음달의 1일로변경( 다만, 사망자는사망일의다음날로자격중지) 만성질환: 결정일로부터 6개월이속하는달의다음달 1일 건강보험산정특례에등록된정신질환자(F20~F29) 는건강보험산정특례종료( 유효) 일이 속한달의다음다음달의 1일 49

62 18 세미만인자 : 18세가도래하는날이속하는해의다음연도 1월1 일. 다만, 18세이상 20세미만의중 고등학교재학생은 20세가도래하는날이속하는달까지인정하고, 20 세에도래하기전에중 고등학교를졸업하는경우에는졸업하는달까지인정( 재학증명서는졸업하는달까지제출하여야하며, 졸업하는달이후제출시소급하여적용하지않음 ) 지자체에서대상자사망을사유로국민건강보험공단에중지요청을하는경우해제일을 ʻ사망일의익일ʼ로전송처리 공단은신청인의인정여부결정에대하여신청인에게통보할시, 관할시 군 구에즉시통보( 건강보험정보시스템 행복e 음) 하여야함 2 조사거부등에대한처리 대상자또는부양의무자에대한소득, 재산조사를거부 방해 기피하는경우지원불가결정 시 군 구는거부 방해 기피사실을적시하여관할공단지사에공문으로통보 관할공단지사는동사실을확인한후신청자에게는지원불가결정을통보하고, 시 군 구에는동사실을공문으로통보 다. 대상자결정및통보 결정기관: 국민건강보험공단 결정방법: 시 군 구의소득 재산조사결과및진단서등을근거로결정 결정통보( 국민건강보험법시행규칙제14조제4 항) 공단은부득이한사유가없으면시 군 구로부터통보를받은날부터 7일이내에인정여부를결정하여그결과를신청인에게통보 본인부담액경감적용시기( 국민건강보험법시행규칙제17 조) 적용시기: 본인부담경감대상자 ʻʻ결정일ˮ부터적용 라. 신청서류보존기간 신청서류의보존기간을신청서접수이후 5 년으로설정하되전산적보존( 스캔문 서등록) 이이루어진경우종이서류원본은 1년까지보관 50

63 Ⅲ. 선정및신청절차 2 차상위본인부담경감대상자종별변경신청절차 신청인 : 대상자본인또는대리인등 변경내용 만성질환자, 18세미만아동 희귀난치성 중증질환자 18세미만아동 만성질환자 접수기관 : 국민건강보험공단관할지사 변경결정통보 접수일로부터 7일이내변경여부를결정하여신청인에게통보 본인부담경감변경적용시기 공단에변경신청서( 서식5 호) 및관련서류를접수한날부터적용되나, 건강보험산정특례등록일( 적용시작일) 로부터 90일이내에신청하는경우에는동등록일 ( 적용시작일) 로소급하여인정 질환관리 변경신청절차및내용 ( 신청인) 차상위본인부담경감변경신청서및증빙서류를공단지사에제출 증빙서류( 진단서등) 는공단시스템으로확인되는경우는제출생략 ( 국민건강보험공단) 별도의소득및재산조사없이, 사실관계확인후변경적용 직권종별변경처리 종별변경은위의신청절차를거쳐야하는것이원칙이나, 공단에서건강보험산정특례등록여부를전산으로확인한경우에는직권으로종별변경처리가능함 직권으로종별변경처리를하는경우, 종별변경처리한날부터적용되나, 건강보험산정특례등록일( 적용시작일) 로부터 90일이내인경우에는동등록일 ( 적용시작일) 로소급처리가능 직권으로종별변경처리를하는경우, 종별변경안내문발송 종별변경에따른본인부담차액환급 종별변경으로본인부담차액이발생하는경우, 해당비용을공단에서환급 51

64 유의사항 국민기초생활보장법 에따른수급( 권) 자가시 군 구의자체조사등에의하여 ʻʻ차상위계층ʼʼ 으로변경되는경우 차상위본인부담경감 신청및처리방안 ( 신청인) 차상위본인부담경감에해당되는경우, ʻʻ진단서, 재학증명서등ʼʼ 증빙서류를시군구에제출 ( 시군구) 통합조사표( 자체조사결과) 등조사결과를공단에통보 ( 공단) 기초생활수급자에서차상위본인부담경감대상자로전환된자에대한지속적인의료지원을위하여수급자격상실일부터 90 일이내신청( 제출) 하는경우소급하여경감적용가능 시군구에서행복e 음을통해대상자책정전송시소급요청여부를선택(Y) 하여전송 시 군 구에서행복e 음전송오류등의사유로결정( 책정) 된날짜변경처리방안 ( 시군구) 공단으로문서발송 ( 날짜변경요청) ( 공단) 문서접수후처리, 최초결정( 책정) 일로부터최대 90일까지소급하여적용일자변경처리, 90일이후요청시에는문서접수일로처리 소급하여차상위취득되어본인부담차액이발생할경우, 해당비용을공단에서환급 3 확인조사 가. 개념 차상위본인부담경감대상자및그부양의무자의소득 재산변동등소득및부양 기준부합여부및질환적합여부등에대하여확인조사실시 나. 소득및재산조사 소득및재산조사( 시 군 구) : 공적자료변동에의한조사 52

65 Ⅲ. 선정및신청절차 확인조사흐름도 대상자및부양의무자 3 적용제외통보 보건복지부 건강보험공단 < 자체조사> 2 조사결과통보 조사의뢰 1 조사 시군구 ( 읍면동 ) 전산상조사를원칙으로함 필요시대상자에게소득 재산변경에따른관련자료요구 소득 재산의현저한변경으로조사확인이필요한경우자체조사하여공단에통지함 다만, 보건복지부또는공단에서이를인지한경우에는시 군 구( 읍 면 동) 에 조사의뢰가능 조사결과( 시 군 구 공단) 통보 시 군 구는조사결과및적용제외결과를기관간연계된정보시스템으로즉시 통보하여야함 질환관리 다. 질환등적합여부조사 희귀난치성 중증질환자, 만성질환자의질환적합여부조사및 18세미만아동의 자격확인 1) 희귀난치성 중증질환자확인조사 건강보험산정특례에등록되어있는희귀난치성 중증질환자는산정특례등록 유효기간에는희귀난치성 중증질환을보유하고있다고인정함 공단은희귀난치성 중증질환자의차상위해제일의전전월 10일까지산정특례 만료예정자에게산정특례재등록등을사전안내 53

66 희귀난치성 중증질환자중차상위자격을계속인정받고자하는자는확인조사안내문수령후, 자격종료일전( 차상위해제일전일) 까지건강보험산정특례재등록( 연장) 하여야함 공단은희귀난치성중증질환자 중차상위자격종료일까지산정특례재등록 ( 연장을 ) 하지않은대상자중차상위자격종료일직전 6개월동안공단시스템으로확인 되는만성질환등 13개상병코드로월을달리해서 2회이상진료내역이확인되는 경우 ʻ만성질환자ʼ로, 18세미만인경우 ʻ18 세미만인자ʼ로직권종별변경하고, 위요건에해당하지않는대상자는차상위자격을중지함 직권종별변경후종별변경안내문발송 다만, 결핵진료비본인부담제외대상자( 특정기호 V000, 사망자제외) 는산정특례 재등록안내없이( 산정특례종료사유가사망, 완치, 진단변경이므로) 직권종별변경 또는자격중지 2) 만성질환자확인조사 만성질환자의경우 6개월에 1 회확인조사를실시하되, 건강보험산정특례에 등록된정신질환자(F20~F29) 는산정특례등록기간동안확인조사를유예함 공단은만성질환자인정또는확인조사후 6개월이되는날이속하는달의전 월 10일까지해당대상자에게진단서를제출하도록사전통보하여야함 만성질환자차상위자격을계속인정받고자하는자는확인조사안내문수령 후, 자격종료일전(6 개월이되는날이속하는달의말일) 까지진단서를공단에 제출하여야함 * 단, 말일이공휴일인경우는그다음날까지제출 ex) 만성질환자의차상위자격유효기간이 인경우 까지해당대상자에게확인조사안내문사전통보하고, 만성질환자차상위자격을계속인정받고자하는자는 까지진단서를공단에제출하여야함 단, 공단시스템으로진료내역* 이확인되는 13개상병코드만성질환자에한하여 진단서제출없이공단직권으로만기를연장할수있음 * 만성질환상병명으로만기일이전 6개월간월을달리하여 2회이상진료한내역 54

67 Ⅲ. 선정및신청절차 공단시스템으로진료내역이확인되는 13 개상병코드 호흡기결핵 A15 A16, A19 악성신생물 C00 D09, D37 D38 갑상선의장애 E00 E07 당뇨병 E10 E14 정신장애 + 행동장애( 간질포함) F00 F99, G40 G41 신경계질환 G00 G37, G43 G83 고혈압 I10 I15 심장질환 I05 I09, I20 I27, I30 I52 뇌혈관질환 I60 I69 기타만성폐쇄성폐질환 J44 만성간질환( 만성바이러스간염포함) B18, B19, K70 K77 관절염 M00 M14 두개내손상 3) 18 세미만아동의자격확인 S06 연 1회확인하여만 18세가도래하는아동에대해서는만18세가도래하는날이 속하는해의 12월31 일까지자격을인정함. 다만, 만 18세이상 20세미만의 중 고등학교재학생은 20 세가도래하는날이속하는달까지인정하고, 20세에 도래하기전에중 고등학교를졸업하는경우에는졸업하는달까지인정 재학증명서는졸업하는달까지제출하여야하며, 졸업하는달이후제출시 소급하여적용하지않음 질환관리 라. 확인조사후본인부담경감적용( 인정) 시기 1) 소득 재산확인조사 해당시 군 구에서확인조사결과인정기준에부합하는사람은자격을계속 인정하고, 인정기준에부합하지않는사람은공단에확인조사결과를통보하여 공단이적용제외결정을한날부터자격을상실시킴 55

68 2) 희귀난치성 중증질환자및만성질환자의질환확인조사 희귀난치성 중증질환자가자격종료일까지산정특례에재등록한경우자격을계속 인정하나, 재등록기간이후산정특례에재등록한경우산정특례재등록일부터 본인부담경감을적용함 희귀난치성 중증질환자확인조사로인한자격중지후 6개월이내만성질환 종별변경신청서를제출하고만성질환요건에부합하는경우신청서제출일자를 결정일자로종별변경이가능함 단, 장기입원, 시설입소등불가피한사유로산정특례재등록기한또는진단서 제출기한경과후 6개월이내에산정특례에재등록하거나진단서를제출한 경우에는자격중지일로소급하여자격인정 확인조사로인한자격중지후 6개월이지난후에는공단에진단서제출또는산정 특례재등록으로차상위자격을연장할수없고, 거주지관할읍 면 동에신규 신청하여야함 마. 자격변동사항등의확인및관리 확인대상 대상자의자격관리에영향을미치는모든변동사항 대상자( 기준세대원) 의거주지, 세대구성, 주거실태, 소득 재산 생활실태 대상자( 기준세대원) 의근로능력 취업상태 부양의무자의소득및부양능력유무등 확인방법 일반적인확인: 대상자의신고, 보장기관의확인조사등 사회보장정보시스템을통한확인 : 대상자( 기준세대원) 및부양의무자의거주지 변경, 가구원변동( 교정시설입소, 군입대등), 소득 재산변동등 * 각항목별알림주기에따라변동사항이있는자료에대해서만정보시스템으로통보 상담 가정방문을통한확인: 대상자의거주여부, 부양의무자의부양여부등 56

69 Ⅲ. 선정및신청절차 소득 재산 인적사항 근로소득 사업소득 재산소득 이전소득 일반재산 금융재산 자동차 사회보장정보시스템의공적자료변동사항알림시기 구분 변동자료알림시기 매년 2회변동사항발생시 매년 2회변동사항발생시 매년변동사항발생시( 연금소득금융조회시) 매년 2회변동사항발생시 매년 2회변동사항발생시 금융조회후변동사항발생시 매년 2회변동사항발생시 사망*, 말소매일변동사항발생시 거주지변경 매일변동사항발생시 군입대, 군제대매월변동사항발생시 해외출입국 매월변동사항발생시 교정시설입 퇴소매월변동사항발생시 출생, 결혼, 이혼매분기변동사항발생시 부양거부 기피인정부양의무자와의동반출입국내역 부양거부 기피인정부양의무자의건강보험피부양자정보 부양의무자의수급자연말정산인적공제정보 매일변동사항발생시 수시( 실시간) 및년 1회 년회 1 질환관리 * 사망일자가없는경우사망신고일자로공적자료제공 변동사항확인항목및처리사항 대상자( 기준세대원) 변동사항 변동사항확인항목 세대전부 정보시스템알림기능 알림 처리할일 거주지변동 가구원일부 알림 1 기준세대여부판단 2 전출대상자만시스템에서전출처리 3 시스템자동반영후기준세대재구성 전출자를부양의무자로변경등록 미거주 해당자자격중지요청등 57

70 변동사항확인항목 정보시스템알림기능 처리할일 출생 가구원추가급여신청안내등 사망 알림 1 대상자가사망한경우자격중지요청 2 잔여가구원에대한기준세대재구성후소득인정액재산정 말소알림잔여가구원에대한기준세대재구성후소득인정액재산정 결혼 기준세대재구성후소득인정액재산정 이혼 기준세대를분리하고현기준세대에서이혼대상자를삭제( 기준세대원과부양의무자여부를판단하여정리등) 출입국내역 알림 3 개월이상체류하는경우자격중지요청또는기준세대재구성후소득인정액재산정 가구원변동 군입대 알림 1 대상자가군입대자인경우자격중지요청 2 기준세대원이군입대자인경우기준세대재구성후소득인정액재산정 군제대알림기준세대재구성후소득인정액재산정 교정시설입소 알림 1 대상자가교정시설에입소한경우자격중지요청 2 기준세대원이교정시설에입소한경우기준세대재구성후소득인정액재산정 교정시설퇴소알림기준세대재구성후소득인정액재산정 가출 1 대상자가가출한경우자격중지요청 2 기준세대원이가출한경우기준세대재구성후소득인정액재산정 소득 재산변동 사망의심자알림해당자사망확인및자격중지요청등 소득 재산공적자료알림변동자료확인반영 공적자료외신고소득 재산 상담등을통한변동사항확인반영 기타변동 부양의무자의부양여부 상담등을통한변동사항확인반영 가구특이사항 상담등을통한변동사항확인반영 58

71 Ⅲ. 선정및신청절차 변동사항확인항목 부양의무자변동사항 정보시스템알림기능 처리할일 거주지변동 가구원변동 소득변동 기타변동 세대전부 가구원일부 알림 알림 부양의무자거주지역( 대도시, 중소도시, 농어촌) 에따른부양능력재판정 부양의무자가구원여부판단후가구원수조정및부양능력재판정 출생 부양의무자가구원수조정및부양능력재판정 사망알림부양의무자가구원수조정및부양능력재판정 주민등록상가구원전출입 말소 알림 알림 결혼 이혼 부양의무자가구원여부판단후가구원수조정및부양능력재판정 부양의무자가구원여부판단후가구원수조정및부양능력재판정 부양의무자가구원등록후가구원수조정및부양능력재판정 부양의무자가구원삭제후가구원수조정및부양능력재판정 군입대, 군제대알림부양의무자가구원수조정및부양능력재판정 교정시설입출소알림부양의무자가구원수조정및부양능력재판정 소득공적자료알림변동자료확인반영후부양능력재판정 부양의무자의부양여부 상담등을통한변동사항확인반영 가구특이사항 상담등을통한변동사항확인반영 질환관리 바. 기타행정사항 확인조사결과에따른 ʻʻ차상위본인부담경감대상자ʼʼ 관리 차상위본인부담경감대상자에해당하지않는경우공단은적용제외결정을하고, 해당사유를구체적으로적시하여지체없이대상자및해당시 군 구에통보 단, 제외결정이있은날까지발생한본인부담액에대하여기존기준적용 59

72 관할공단지사는차상위본인부담경감자격을상실한사람에대해즉시건강보험증을재발급하여송부대상자자격정보주기적확인 국민건강보험공단시스템과사회복지통합관리망시스템간대상자자격정보를주기적으로 ( 연 1 회이상) 대조하여자격사항확인 관리 4 이의신청등 차상위본인부담경감적용여부에관한공단의결정에대하여불복이있는자는 국민건강보험법 제87조에따라이의신청가능 차상위본인부담경감적용여부에관한결정이있음을안날부터 90일이내에 신청하여야함 관할공단지사는신청조사후지원불가결정등불이익처분을통보하는경우 90 일이내관할공단지사로이의신청을제기할수있음을안내할것 이의신청을접수한공단은이의신청및첨부서류를검토하고, 필요한경우해당 시 군 구에소득 재산등에대한조사의뢰 시군구는재조사결과를공단에통보하며공단은재조사결과에따라결정 공단의이의신청결정에불복이있는자는 국민건강보험법 제88조에따라 건강보험분쟁조정위원회에심판청구를할수있음 본인이차상위본인부담경감대상자에서제외되기를원하는경우 ʻʻ 적용제외 신청서 ˮ ( 서식6 호) 를공단지사에제출시상실처리가능함 60

73 Ⅳ 요양급여비용청구및지급 1. 개요 2. 요양급여비용본인부담금차액지원절차 3. 차상위만성질환자및 18세미만아동중 등록장애인의료비지원사업

74

75 Ⅳ. 요양급여비용청구및지급 요양급여비용청구및지급 1 개요 차상위대상자 1 신청 시군구 ( 읍면동 ) 4 방문 6 비용청구요양기관 5 급여실시 10 비용지급 3 결과통지및증발급 3 결과통지 2 조사내역통지 심사평가원 7 심사통보 8 국고요청공단 9 국고정산 보건복지부 1 ( 대상자신청) 차상위본인부담경감대상자인정을해당시 군 구에신청 2 ( 조사및통지) 시 군 구는신청내용을공부상자료또는현장방문을통하여조사 3 ( 결정및통지) 시 군 구의조사를토대로대상자결정후, 해당사실통보 4~ 5 ( 요양급여요청및실시) 상위가입자가요양기관을방문하여요양급여를신청하면요양기관은이에응하여요양급여( 진료, 치료등) 실시 청구 및 지급 6 ( 비용청구) 요양기관은요양급여실시후, ʻʻ요양급여비용ˮ 중 ʻʻ비급여ˮ와 ʻʻ법정본인부담금ˮ을제외한요양급여비용을심사평가원에청구 7 ( 비용심사및통보) 심사평가원은요양급여비용심사및결과를공단에통보 8 ( 비용내역결정및국고요청) 공단은본인부담차액분과공단부담금액을구분정리후복지부에국고요청 9 ( 국고지원및정산) 복지부는본인부담차액분에대하여공단에국고지원하면공단은사후정산하여잔액등을반납 10 ( 비용지급등) 공단은해당요양기관의청구분에대하여비용지급 63

76 2 요양급여비용본인부담금차액지원절차 차상위대상자 1 방문 요양기관 2 비용청구 심사평가원 6 비용지급 3 심사내역통보 보건복지부 4 국고금요청 5 국고금지원 국민건강보험공단 1 ( 요양급여실시및청구) 요양기관은요양급여요청에따라진료 처치등요양 2 급여를실시하고공단부담금에대하여비용을청구 ( 비용청구내역심사) 심사평가원은요양기관에서요청한비용청구내역을심사한 후, 그결과를공단으로통보 3 ( 비용심사내역결정) 공단은심사평가원에서제출한비용심사내역을토대로 4 차상위건보가입자의요양급여비용의건강보험부담분에대하여 ʻʻ 공단부담분 ˮ 과 ʻ ʻ 본인부담차액분 ˮ 으로구분하여지급금액결정 공단부담분: 요양급여비용중 ʻʻ본인부담분및본인부담차액분ˮ을제외한급여비용 본인부담보전( 차액) 분: 요양급여비용중차상위건강보험가입자의본인부담경감 ( 예시: 입원 20% 14%) 에따라국고에서지원하는본인부담차액( 예시: 입원 6%) ( 국고금지원) 복지부는본인부담금차액분에해당하는금액에대하여당해기간 에해당하는금액을추계하여공단에국고지원 5 ( 국고금정산) 공단은지원받은국고금에대하여실집행액기준으로정산 국고금정산 : 공단은당해연도결산기준으로익년도 5월말까지정산보고 6 ( 요양급여비용지급) 공단은요양급여비용을요양기관에지급 64

77 Ⅳ. 요양급여비용청구및지급 3 차상위만성질환자및 18세미만아동중등록장애인의료비지원사업 가. 개요 등록장애인 1 방문 요양기관 2 비용청구 심사평가원 5 지원금지급 3 심사내역통보 4 장애인지원내역발췌및통보시군구 국민건강보험공단 차상위만성질환자및 18 세미만아동중등록장애인의료비지원사업 : 종전의 ʻʻ의료급여 2종수급권자ˮ에대하여지원하는 ʻʻ장애인의료비지원사업ˮ을전환 하여지속적으로지원하는사업 장애인의료비지원사업이란종전에 ʻʻ의료급여 2종수급권자ˮ 중등록장애인이 2차진료를받을경우본인부담액 14% 전액, 1차의료급여기관외래진료를 한경우본인부담액 나. 주요내용및절차 750원별도지원하는사업 청구 및 지급 ( 비용청구) ( 비용심사) 요양기관이심사평가원에요양급여비용청구 심사평가원에서요양급여비용심사후공단에내역통보 ( 비용결정) 공단에서요양급여비용, 본인부담차액, 본인( 일부) 부담금분장애인 의료비지원등을구분하여정리후장애인의료비지원분을시 군 구에통보 ( 지원금지급) 시 군 구는장애인의료비지원분에대하여해당요양기관에비용 지급조치 65

78

79 Ⅴ 기타행정사항 1. 시군구 국민건강보험공단 요양기관 4. 차상위본인부담경감대상자증명서

80

81 Ⅴ. 기타행정사항 Ⅴ 기타행정사항 1 시군구 신규및확인조사결과를사회복지통합관리망에입력하여정보시스템을통하여 국민건강보험공단으로통보 2 국민건강보험공단 건강보험증발급및관리 공단은요양기관에서차상위본인부담경감대상자의원활한진료를위하여건강보험증의 ʻʻ생년월일( 관리번호)ˮ란의생년월일좌측에 ʻʻ구분자코드ˮ 표기 희귀난치성 중증질환자 : C 만성질환자및 18 세미만아동 : E * 장애등록여부에따라구분자코드 ʻʻEˮ와 ʻʻFˮ로구분되던것을 ʻʻE ˮ로일원화( 단, 요양기관에서요양급여비용청구시에는만성질환자및 18세미만아동중자격조회시스템에서장애등록여부가 ʻʻYˮ인자는구분자코드 ʻʻF ˮ로청구) 차상위계층본인부담경감대상자로결정된경우 ʻʻC, ˮ ʻʻEˮ로표기된 ʻʻ건강보험증발급ˮ 차상위본인부담경감대상자 ʻʻ자격조회및자격관리시스템ˮ 운영 요양기관에서진료전에실시간으로차상위계층본인부담경감대상여부를확인할수있도록자격조회프로그램운영등 대상자를선정, 조사, 사후관리( 보험료및본인부담금정산등) 할수있는시스템운영 요양급여비용지급전철저한사전점검실시 공단은건강보험심사평가원으로부터요양급여비용심사결과를통보받아자격등사전점검후요양급여비용지급통보서에의거요양기관에지급 요양급여심사결과를토대로공단부담금과본인부담차액분, 장애인의료비지원금액등에대한정확한구분관리및결정필요 기타사항 69

82 3 요양기관 가. 자격확인 요양기관은건강보험증및자격조회시스템을통해철저한자격확인 건강보험증의가입자 ʻʻ생년월일( 관리번호) ˮ란의생년월일좌측에 ʻʻCˮ, ʻʻEˮ 표기 확인 자격조회시스템에주민등록번호입력시대상자여부및장애등록여부실시간 확인가능 * 장애등록여부에따라구분자코드 ʻʻEˮ와 ʻʻFˮ로구분되던것을 ʻʻE ˮ로일원화( 단, 요양기관에서요양급여비용청구시에는만성질환자및 18세미만아동중자격조회시스템에서장애등록여부가 ʻʻYˮ인자는구분자코드 ʻʻF ˮ로청구) 나. 요양급여비용청구 요양급여비용명세서구분 건강보험( 보험자구분 ʻ4) ʼ 명세서에진료형태( 입원, 외래) 별로각각구분하여일반 ʻʻ 건강보험진료분 ˮ 과함께관리 차상위본인부담경감대상자진료분구분을위한별도의명세서구분자기재 구분코드 ʻC ʼ: 희귀난치성 중증질환자 ʻE ʼ: 만성질환자및 18세미만아동 ʻʼ F : 만성질환자및 18세미만아동중등록장애인 요양급여비용의산정 요양급여비용총액 2 : 요양급여비용총액 1과건강보험 100분의 100본인부담금 총액을합하여기재 요양급여비용총액 1 : 1 항( 진찰료) S 항( 특수장비) 까지급여비용합계기재 본인일부부담금 : [ 표 2] 차상위건강보험가입자의본인부담기준등 요양급여비용청구액 70

83 Ⅴ. 기타행정사항 ʻʻ 요양급여비용총액 1ˮ 에서 ʻʻ 본인일부부담금 ˮ 을제외한금액기재 장애인의료비가발생한경우에는요양급여비용총액 장애인의료비를제외한금액기재 * 가산식대비용전액을청구액에포함 1에서본인일부부담금과 장애인의료비 : 장애인의료비지원사업에서지원하는 ʻʻ본인부담금지원금액ˮ 기재 건강보험 100분의100 본인부담금총액 : 건강보험 100분의 100본인부담금을합 하여기재 각종진료수가, 요양기관 ʻʻ종별가산율ˮ 등요양급여비용산정( 적용) 은건강보험 적용방법에의함 다. 기타사항등 요양급여전산프로그램철저한사전점검등 기타사항 71

84 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 차상위본인부담경감대상자의본인부담기준등 C ( 희귀난치성 중증질환자) 구분 본인부담금 희귀난치성 중증질환자 (C) 입원의경우: 기본식대비용의 20%(10 원미만절사) 기재 외래의경우:ʻʻ0ʼʼ 을기재 E ( 만성질환자 18 세미만자), F ( 장애인만성질환자, 장애인 18 세미만자) 외래 구분 본인부담금직접조제직접조제이외의진료 기본 (E) 1,500원 1,000원의원, 본인부담금 750원 250원치과의원, 장애인 (F) 한의원, 장애인의료비 750원 750원보건의료원 CT, MRI, PET 총액의 14%( 중증환자 임신부 조산아 5%, 희귀환자 10%) CT, MRI, PET 장애인의료비에서지원안함 그밖의외래진료 (E) 요양급여비용총액의 14% ( 임신부 조산아 5%) 의료급여법시행령에따른만성직접조제 1,500원 질환에대한외래진료 (E) 특정기호 직접조제이외의진료 1,000원 V001, V003, V005, V009, V012, V013, V014, V015, CT, MRI, PET 총액의 14%( 임신부 조산아 5%) V117, V027 산정특례대상환자가 직접조제 1,500원 관련 요양급여를 받는직접조제이외의진료 1,000원 경우 (E) CT, MRI, PET 총액의 5%( 중증환자 임신부 조산아), 10%( 희귀환자) 본인부담금 0 장애인 (F) 장애인의료비 그밖의외래진료자 : 요양급여비용총액의 14% 의료급여법시행령에따른만성질환진료자 중증 희귀질환자 : 1,000 원(or 1,500 원) + CT, MRI, PET 총액의 14%( 만성) 5% ( 중증환자 임신부 조산아)10%( 희귀) 기본 (E) 요양급여비용총액의 14%( 중증환자 임신부 조산아 5%, 희귀환자 10%) 상급본인부담금 0 종합병원장애인 (F) 장애인의료비요양급여비용총액의 14%( 중증환자 임신부 조산아 5%, 희귀환자 10%) 입원 구분 본인부담금 기본 (E) 요양급여비용총액의 14%( 중증환자 고위험임신부 5%, 희귀환자 정신과입원진료 10%) + 기본식대 20%( 가산식대는전액청구) 본인부담금 기본식대 20% 장애인 (F) 요양급여비용총액의 14%( 중증환자고위험임신부장애인의료비희귀환자 정신과입원진료 10%) 자연분만산모, 제왕절개분만, 신생아, 영유아, 6 세미만아동, V191, V192, V268, V275 기본식대 20% 기타 구분 본인부담금 보건소, 보건지소, 보건진료소 없음 직접조제 900원 경증질환으로 종합병원급약국 3%( 단, 급여비용이 500원미만인경우에는 500 원) 처방조제이상에서외래한국희귀의약품센터내원후조제 이외의경우 500원 보건소( 지소, 진료소) 처방전 없음 국민건강보험법시행령 [ 별표 2] 에따라 ʻʻ요양급여비용총액ˮ은보건복지부장관이정하여고시하는식대와장애인치과진료에대한가산금액은제외함 중환자실내격리관리료, 격리실입원료, 격리병상격리관리료의적용을받는경우입원료에한하여 5% 72

85 Ⅴ. 기타행정사항 65세이상노인틀니및치과임플란트환자의본인부담기준 환자의연령구분본인부담액비고 C 해당요양급여비용총액 x 20/100 65세이상 E 해당요양급여비용총액 x 30/100 F 해당요양급여비용총액 x 30/100 장애인의료비에서지원안함 4 차상위본인부담경감대상자증명서 가. 차상위본인부담경감대상자증명서발급 대상자발급신청 신청 : 읍면동또는건강보험공단지사 담당자: 신분증및위임장( 대리인인경우) 확인, 증명서출력 발급 읍면동에서증명서발급절차 행복e음시스템에신청내역입력 저장한후국민건강보험공단전산으로신청내역 송부 국민건강보험공단시스템에서증명서자동발급후행복e음시스템으로전송 읍면동담당자가증명서출력하여교부 나. 증명서발급기준 구분확인사항및필요서류비고 본인신분증확인신분증복사생략 법정대리인위임자및피위임자신분증확인신분증복사생략 그외대리인 위임자및피위임자신분증확인, 위임장 기타사항 전산망을활용해가족관계등확인 73

86

87 Ⅵ 참고자료 1. 희귀난치성질환및중증질환목록 2. 서식 3. 요양급여비용청구관련 Q&A 4. 시 군 구업무담당자사용서

88

89 Ⅵ. 참고자료 1 희귀난치성질환및중증질환목록 가. 희귀난치성질환 구분대상특정기호 1 만성신부전증환자의경우 가. 인공신장투석실시당일외래진료또는해당시술관련입원진료 V001 나. 계속적복막관류술실시, 복막관류액수령당일외래진료또는해당시술관련입원진료다. 신이식술후조직이식거부반응억제제를투여받은당일외래진료또는해당약제투여관련입원진료 V003 V005 혈우병환자가항응고인자 동결침전제제등의약제및기타혈우병치료를받은 2 당일외래진료또는해당치료관련입원진료 3 장기이식환자의경우 4 가. 간이식술후조직이식거부반응억제제, 간염예방치료제투여를받은당일외래진료또는해당약제투여관련입원진료나. 췌장이식술후조직이식거부반응억제제를투여받은당일외래진료또는해당약제투여관련입원진료다. 심장이식술후조직이식거부반응억제제를투여받은당일외래진료또는해당약제투여관련입원진료 아래의상병을갖고있는환자가해당상병관련진료를받은당일외래진료또는입원진료 가. 결핵 V009 V013 V014 V015 - 항결핵제내성 (U84.3) V206 - 결핵(A15~A19) V246 나. 중추신경계통의비정형바이러스감염 (A81) V102 다. 인체면역결핍바이러스병 (B20 B24) V103 라. 거대세포바이러스병 (B25) V104 마. 크립토콕쿠스증 (B45) V105 바. 뇌하수체의양성신생물 (D35.2) V162 사. 효소장애에의한빈혈 - 포도당-6- 인산탈수소효소결핍에의한빈혈 (D55.0) V163 - 해당효소의장애에의한빈혈 (D55.2) V 참고자료 서식

90 구분대상특정기호 아. 지중해빈혈(D56) V232 자. 용혈- 요독증후군 (D59.3) V219 차. 발작성야간헤모글로빈뇨 (D59.5) V187 카. 후천성순수적혈구무형성[ 적모구감소] (D60), 기타무형성빈혈 (D61) V023 타. 선천성적혈구조혈이상빈혈 (D64.4) V220 파. 항인지질증후군 (D68.6) V253 하. 혈소판관련질환 - 정성적혈소판결손 (D69.1) V106 - 에반스증후군 (D69.30) V188 - 상세불명의혈소판감소증 (D69.6) V107 거. 무과립구증 (D70) V108 너. 다형핵호중구의기능장애 (D71) V109 더. 림프세망및세망조직구조직의참여를동반한기타명시된질환 (D76.1, D76.2, D76.3) V110 러. 면역결핍증및사르코이드증 (D80~D84, D86) V111 머. 내분비샘의장애 - 말단비대증및뇌하수체거인증 (E22.0) V112 - 고프로락틴혈증 (E22.1) V113 - 콜만증후군, 쉬한증후군 (E23.0) V165 - 쿠싱증후군 (E24) V114 - 부신생식기장애 (E25) V115 - 바터증후군 (E26.8) V254 - 부신의기타장애 (E27.1, E27.2, E27.4) V116 - 기타명시된내분비장애 (E34.8) V166 버. 활동성구루병 (E55.0) V207 서. 대사장애 - 대사장애 (E70~E77) V117 - 레쉬- 니한증후군 (E79.1) V221 - 기타포르피린증 (E80.2) V118 - 구리대사장애 ( 윌슨병등 : E83.0) V119 - 혈색소증 (E83.1) V255 - 인대사및인산분해효소장애 (E83.3) V189 - 낭성섬유증 (E84) V120 - 아밀로이드증 (E85) V121 78

91 Ⅵ. 참고자료 구분대상특정기호 어. 뇌전증에동반된후천성실어증[ 란다우- 클레프너] (F80.3) V256 저. 레트증후군 (F84.2) V122 처. 일차적으로중추신경계통에영향을주는계통성위축 (G10~G13) V123 커. 파킨슨병 (G20) V124 터. 할러포르덴- 스파츠병 (G23.0) V257 퍼. 진행성핵상안근마비 [ 스틸-리차드슨- 올스제위스키] (G23.1) V190 허. 아급성괴사성뇌병증[ 리이] (G31.81) V208 고. 다발경화증 (G35) V022 노. 시신경척수염( 데빅병) (G36.0) V276 도. 레녹스- 가스토증후군, 웨스트증후군 (G40.4) V233 로. 뇌전증지속상태 (G41) V125 모. 발작수면및허탈발작 (G47.4) V234 보. 멜커슨증후군 ( 멜케르손- 로젠탈증후군 : G51.2) V167 소. 팔의복합부위통증증후군 Ⅱ형 (G56.4), 다리의복합부위통증증후군 Ⅱ형 (G57.80) V168 오. 다발신경병증 - 유전성운동및감각신경병증 ( 샤르코-마리 - 치아질환등 : G60.0) V169 - 염증성다발신경병증 (G61) V126 - 달리분류된감염성및기생충성질환에서의다발신경병증 (G63.0) V170 조. 중증근무력증및기타근신경장애 (G70), 근육의원발성장애 (G71) V012 초. 주기마비( 가족성) 저칼륨혈성 (G72.3) V258 코. 람베르트- 이튼증후군 (G73.1) V259 토. 자율신경계통의기타장애 (G90.8) V171 포. 척수공동증및연수공동증 (G95.0) V172 호. 기타망막장애 - 코츠(H35.01) V260 - 노년성황반변성( 삼출성) (H35.31) V201 - 색소망막염(H35.51), 스타르가르트병 (H35.58) 레베르선천성흑암시 (H35.59) V209 구. 컨스- 세이어증후군 (H49.8) V261 누. 원발성폐동맥고혈압 (I27.0) V202 두. 심근병증 (I42.0~I42.5) V127 루. 모야모야병 (I67.5). V128 무. 폐색혈전혈관염[ 버거병] (I73.1) V 참고자료 서식

92 구분대상특정기호 부. 랑뒤-오슬러- 웨버병 (I78.0) V235 수. 버드- 키아리증후군 (I82.0) V173 우. 폐포단백질증 (J84.0) V222 주. 특발성폐섬유증 (J84.18) V236 추. 크론병[ 국소성장염] (K50) V130 쿠. 궤양성대장염 (K51) V131 투. 원발성담즙성경변증 (K74.3) V174 푸. 자가면역성간염 (K75.4) V175 후. 원발성경화성 담관염 (K83.0) V262 그. 수포성장애 - 보통천포창 (L10.0) V132 - 낙엽천포창 (L10.2) V210 - 수포성유사천포창 (L12.0) V211 - 흉터유사천포창 (L12.1) V212 느. 후천성수포성표피박리증 (L12.3) V176 드. 혈청검사양성류마티스관절염 (M05) V223 르. 건선성및장병성관절병증 (M07.1~M07.3) V237 므. 연소성관절염 (M08.0~M08.3) V133 브. 전신결합조직장애 - 결절성다발동맥염및관련병태 (M30.0~M30.2) V134 - 기타괴사성혈관병증 (M31.0~M31.4) V135 - 현미경적다발동맥염 (M31.7) V238 - 전신홍반루프스 (M32) V136 - 피부다발근염 (M33) V137 - 전신경화증 (M34) V138 - 결합조직의기타전신침습 (M35.0~M35.7) V139 스. 강직척추염 (M45) V140 으. 진행성골화섬유형성이상 (M61.1) V224 즈. 뼈의파젯병[ 변형성골염] (M88) V213 츠. 복합부위통증증후군 1 형 (M89.0) V177 크. 재발성다발연골염 (M94.1) V178 트. 선천성신증후군 (N04) V263 프. 신장성요붕증 (N25.1) V141 흐. 신생아의호흡곤란 (P22) V142 80

93 Ⅵ. 참고자료 구분대상특정기호 기. 신경계통의선천기형 - 댄디- 워커증후군 (Q03.1) V239 - 무뇌이랑증, 큰뇌이랑증( 경뇌회증) (Q04.3) V214 - 분열뇌증 (Q04.6) V240 - 이분척추 (Q05) V179 - 척수이개증 (Q06.2) V180 - 아놀드- 키아리증후군 (Q07.0) V143 니. 순환계통의선천기형 - 심장방실및연결의선천기형 (Q20.0~Q20.3, Q20.5) V144 - 단일심실 (Q20.4) V225 - 방실중격결손(Q21.2), 팔로네징후(Q21.3), 대동맥폐동맥중격결손(Q21.4) V269 - 아이젠멘거복합, 아이젠멘거증후군 (I27.8), 아이젠멘거결손 (Q21.8) V226 - 폐동맥판폐쇄 (Q22.0) V145 - 삼첨판폐쇄(Q22.4), 에브스타인이상(Q22.5), 형성저하성우심증후군(Q22.6) V146 - 대동맥판및승모판의선천기형 (Q23) V147 - 선천성대동맥협착 (Q24.4) V270 - 관상동맥혈관의기형 (Q24.5) V148 - 선천성심장차단 (Q24.6) V271 - 대동맥의축착 (Q25.1), 대동맥의폐쇄 (Q25.2), 대동맥의협착 (Q25.3) V272 - 폐동맥의폐쇄 (Q25.5) V149 - 대정맥혈관의선천기형 (Q26.0~Q26.6) V150 디. 무설증 (Q38.3) V241 리. 담관의폐쇄 (Q44.2) V181 미. 다낭성신장, 보통염색체열성 (Q61.1) V264 비. 방광외반 (Q64.1) V227 시. 근골격계통의선천기형및변형 - 두개골유합 (Q75.0) V265 - 두개안면골이골증 ( 크루존병 : Q75.1) V151 - 하악안면골이골증 (Q75.4) V182 - 관상골및척추의성장결손을동반한골연골형성이상 (Q77) V228 - 불완전골형성 (Q78.0) V183 - 다골성섬유성형성이상 (Q78.1) V154 - 골화석증 (Q78.2) V229 - 카무라티- 엥겔만증후군 (Q78.3) V 참고자료 서식

94 구분대상특정기호 - 내연골종증 (Q78.4) V230 - 필레증후군 (Q78.5) V215 - 다발선천외골증 (Q78.6) V242 - 달리분류되지않은근골격계통의선천기형 (Q79) V155 이. 치사성수포성표피박리증 (Q81.1), 디스트로피성수포성표피박리증 (Q81.2) V184 지. 선천기형 - 신경섬유종증( 비악성 : 폰렉클링하우젠병) (Q85.0) V156 - 결절성경화증 ( 부르느뷰병등 : Q85.1) V204 - 포이츠- 제거스증후군, 스터지- 베버(- 디미트리) 증후군, 폰히펠- 린다우증후군 (Q85.8) V216 - ( 이상형태성) 태아알콜증후군 (Q86.0) V157 - 주로얼굴형태에영향을주는선천기형증후군 ( 골덴하증후군등) (Q87.0) V185 - 주로단신과관련된선천기형증후군 ( 프라더- 윌리증후군등 : Q87.1) V158 - 루빈스타인- 테이비증후군, 홀트- 오람증후군, 클리펠-트레노우네이-베버증후군, 손발톱무릎뼈증후군, 바테르증후군 (Q87.2) V243 - 소토스증후군, 위버증후군(Q87.3) V244 - 마르팡증후군 (Q87.4) V186 - 알포트증후군, 로렌스- 문(- 바르데)- 비들증후군, 젤웨거증후군, 촤지증후군 (Q87.8) V267 치. 염색체이상 - 다운증후군 (Q90) V159 - 에드워즈증후군및파타우증후군 (Q91) V160-5 번염색체단완의결손 (Q93.4) V205 - 캐취22 증후군, 엔젤만증후군, 스미스마제니스증후군, 윌리엄스증후군 (Q93.5) V217 - 터너증후군 (Q96) V021 - 클라인펠터증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4) V218 - 취약X 증후군 (Q99.2) V 제7조제2항에따른요양기관을통해등록된극희귀질환자가해당상병관련진료를받은당일외래진료또는입원진료 구분 5에해당되지않는희귀질환으로제7조제2항에따른요양기관을통해제7조제3항에따라등록된상세불명희귀질환자가해당임상소견으로진료를받은당일외래진료또는입원진료 V900 V999 82

95 Ⅵ. 참고자료 나. 중증질환 구분대상특정기호 암환자 : C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48 중증화상환자 : 2 도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2) 이면서체표면적 20% 이상 (T31.2~T31.9) 인경우 중증화상환자 : 3 도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3) 이면서체표면적 10% 이상인경우 (T31.11, T31.21~T31.22, T31.31~T31.33, T31.41~T31.44, T31.51~ T31.55, T31.61~T31.66, T31.71~T31.77, T31.81~T31.88, T31.91~T31.99) 중증화상환자 : 기능및일상생활에중요한영향을주는안면부, 수부, 족부, 성기및회음부화상은 2 도이상, 눈및각막등안구화상 (T20.2~T20.3, T21.2~T21.3, T23.2~T23.3, T25.2~T25.3, T26.0~T26.4) 인경우 V193 V247 V248 V249 5 중증화상환자 : 흡입, 내부장기화상(T27.0~T27.3, T28.0~T28.3) 인경우 V250 다. 결핵질환자산정특례( 본인부담제외) 대상 대상및적용기간 가. 대상: 결핵예방법시행규칙제3조에따라신고한결핵환자중결핵치료가진행중인자 - 대상상병: 항결핵제내성(U84.3), 결핵(A15~A19) 나. 적용기간: 산정특례적용시작일부터결핵예방법시행규칙제3조및별지서식의치료결과보고에따른산정특례종료일까지 - 산정특례종료일은결핵예방법시행규칙제3조및별지서식의치료결과보고에서치료결과구분항목이완치또는완료일경우는치료종료일을, 사망은사망일을, 진단변경은 진단변경일로한다. 특정기호 V 참고자료 서식

96 2 서식 별지 1 [ 별지제1 호서식] < 개정 > [1 면] 사회보장급여신청( 변경) 서 처리기간 별도안내 신청인 가족사항 성명 주소 주민등록번호 ( 외국인등록번호) 세대주와의관계 ( 실거주지주소 1) : ) 세대주와의관계성명주민등록번호 ( 외국인등록번호등) 동거여부 ( 미동거사유) 학력 재학여부 ( 학교명/ 학년반) 건강상태 ( 장애/ 질병) 전화번호휴대전화전자우편취업상태직업직장명 전화번호 ( 집직장 / ) 2) 배우자관계 ( 법률혼 사실혼 사실상이혼 ) 부양의무자 3) 급여계좌 수급자와의관계성명주민등록번호 ( 외국인등록번호) 의의의의 신청인과의관계 주소가구원수전화번호 성명금융기관명계좌번호비고( 사유) 4) 통지방법 서면 전자우편( ) 문자메시지서비스(SMS) 기타( ) 1) 주민등록상주소와실제거주지의주소가다른경우실제거주지의주소기재( 주거급여신청자중임차가구에한함) 2) 해당자에한함 3) 부양의무자조사사업해당자에한함 ( 부양의무자 : 1 수급권자의 1 촌의직계혈족, 2 수급권자의 1촌의직계혈족의배우자, 다만사망한 1 촌의직계혈족의배우자는제외) 4) 동일보장가구원의계좌가아닐경우사유기재 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 84

97 Ⅵ. 참고자료 보장구분 기초생활보장 생계급여 의료급여 주거급여( 자가 임차 영유아 아동 청소년 사회보장급여내용 5) 6) 기타 ) 교육급여 양육수당( 가정양육수당 장애아동양육수당 농어촌양육수당) 종일제아이돌봄서비스( 대상자이름 : ), 시간제아이돌봄서비스( 대상자이름 : ) 초중고 학생교육비지원 [2 면] 1 방과후학교자유수강권 2 급식( 중식) 비 3 고교학비지원 4 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+ 유해차단서비스) [PC 신청여부 : 신청 미신청] [ 통신사 KT SK브로드밴드 LG U+ SK 텔레콤 기타( )] [ 인터넷가입( 예정) 자성명 :, 주민번호 : ] * ( 필수) 본인관련정보를정부, 지방자치단체및지정기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사) 에제공동의 소년소녀가정보호비, 청소년특별지원( 연장신청) 노인 기초연금( 배우자동시신청) 장애인 한부모가족 기타 장애인연금( 배우자동시신청 차상위부가급여) 장애수당 장애아가족양육지원 장애아동수당 학비 한부모가족지원 [ 아동양육비, 추가양육비, 학용품비, 생활보조금 ] 한부모교육비 ( 수업료, 입학금 ) 청소년한부모자립지원 [ 아동양육비, 자립촉진수당, 검정고시학습비, 고교생교육비지원 차상위계층확인서발급 차상위본인부담경감 차상위자활급여 시설이용입소 희망키움통장( Ⅱ) 타법의료급여 7) ( ) 개발제한구역거주민생활비용보조 사회복지공동모금회서비스의뢰및연계 < 유의사항 > 1. 동신청서를접수한보장기관의장이 사회보장급여의이용 제공및수급권자발굴에관한법률 제7조및제19조에따라지원대상자의선정및확인조사등을위한목적으로인적사항및가족관계확인에관한정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에관한정보, 사회보장급여의수혜이력에관한정보, 그밖에수급권자를선정하기위하여필요한정보로서주민등록전산정보 가족관계등록전산정보, 금융 국세 지방세, 토지 건물 건강보험 국민연금 고용보험 산업재해보상보험 출입국 병무 보훈급여 교정등관련정보를정기적으로관계기관에요청하거나관련정보통신망( 행정정보공동이용포함) 을통해조회및적용할수있으며, 같은법제34에따라 5년간보유하고( 지원대상자보호에필요한사회보장정보는 5년을초과하여보유할수있음), 그기간이경과하면파기함을고지합니다. 2. 장애인연금의차상위부가급여를신청하여차상위자격이확인되었으나, 위탁심사결과장애등급이경증으로하락한경우, 장애인연금신청일을장애수당신청일로처리하는데동의합니다. 3. 사회보장급여의이용 제공및수급권자발굴에관한법률 및관계법률에따라허위또는기타부정한방법으로급여를받거나타인으로하여금급여를받게한경우, 급여지급사유가소급하여소멸한경우등에는보장비용을지급한보장기관이그비용의전부또는일부를그급여를받은자또는급여를받게한자로부터환수할수있으며, 해당법률에서정한바에따라징역, 벌금, 구류또는과태료등의처분을받을수있습니다. 확인 ( 체크) 4. 사회보장급여의제공여부결정에필요한조사를거부, 방해또는기피할경우관계법률에따라신청이각하되거나결정이취소되고, 급여가정지또는중지되거나, 과태료등이부과될수있습니다 5. 이신청에따라사회보장급여를제공받으면거주지, 세대원, 소득재산상태, 근로능력, 수급이력등이변동되었을때변 동사유를신고하지않거나허위로신고한경우해당급여는환수될수있으며, 관계법률에따라형사처벌또는과태료 등의처분을받을수있습니다. 6. 사회보장급여신청을위해작성 제출하신서류는반환되지않습니다. 7. 사회복지공동모금회등서비스연계를신청하는경우, 신청을대행하고관련정보( 성명, 주민등록번호( 외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보등) 을제공하는것에동의합니다. 본인( 대리신청인포함) 은유의사항에대하여담당공무원으로부터안내받았음을확인하며, 위와같이사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인( 대리신청인) 성명 : ( 서명또는인) ( 배우자동시신청시) 배우자 : ( 서명또는인) 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장 교육감귀하 5) 민간 공공임차, 사용대차, 개인운영시설거주자, 6) 가정위탁( 입양대상), 보장시설, 타법령우선지원주거시설, 공공기관이운영하는공동생활가정등거주자, 7) 의료급여법 제3조제1항제2 호부터제10호에해당하여의료급여를받고자하는수급권자 8) 가족, 친족(8 촌이내의혈족, 4 촌이내의인척), 사회복지담당공무원및기타관계인( 후견인) 등 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 85 참고자료 서식

98 처리기한 관계법률 < 안내사항> [3 면] - 14 일 : 한부모가족, 유아학비 - 30 일 : 기초생활보장( 연장시 60 일), 아이돌봄서비스지원( 연장시 60 일), 기초연금( 연장시 60 일), 장애인연금( 연장시 60 일), 청소년특별지원 - 70 일이내 : 초 중 고학생교육비지원 보장구분 해당법률 기초생활보장 기초생활보장법, 의료급여법, 초 중등교육법, 주거급여법 영유아 영유아보육법, 아이돌봄지원법 아동 청소년 초 중등교육법, 학교밖청소년법, 청소년복지지원법 노인 기초연금법 장애인 장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동복지지원법 한부모가족 한부모가족지원법 기타 기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법 신청시구비서식 추가제출서류 1. 신청인( 대리신청인) 의신분을확인할수있는서류( 해당자에한하며,, 기초연금, 대리신청의경우에는위임장및대리신청인, 신청인의신분을확인할장소득ㆍ재산신고서수있는서류 ) ( 별지제1호의2 서식) 2. 제적등본( 가족관계증명서로부양의무자를확인할수없는경우 기초생활보장초 중 고학생교육비, 애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타( 타법의료급여 9), 개발제한구역생활비용보조, 차상위계층확인서발급 ) 금융정보등제공동의서 ( 별지제1호의3 서식) 노인, 아동 청소년, 소득ㆍ재산신고서기타( 차상위본인부담경감, ( 별지제1호의2 서식) 희망키움통장 ( Ⅱ)) 제출하는곳 에한함 ) 3. 소득재산 등의확인에필요한서류 ( 임대차계약서, 급여명세서등) 4. 건강진단서( 해당자에한함) 5. 통장계좌번호사본 1 부( 해당자에한함) 6. 수업료등납입고지서( 학비지원신청자의경우에한함) - 1/4 분기 : 수업료납입고지서( 신입생인경우입학금고지서) - 2/4 분기이후 : 해당학교재학조회또는당해분기납입고지서( 신규신청 ) - 학원학습비및직원훈련비등납입고지서 7. 특별청소년지원신청의경우, 선정대상임을증명하는서류또는그밖의자료( 보호자부재ㆍ연락두절, 학업중단등) 8. 청소년한부모자립지원대상자중자립촉진수당신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서또는이와동등한효력을가지는서류중하나이상제출 9. 노숙인확인서등( 해당자에한함) 10. 아이돌봄서비스신청의경우취업증빙서류 11. 농어촌양육수당신청의경우농어업경영체등록확인서또는농업인확인서 12. 희망키움통장 ( Ⅱ) 신청의경우별지제13 호서식희망 내일키움통장참여( 변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서등임차가구임을증빙할수있는서류( 주거급여임차수급자에한함) 관할시 군 구청( 읍 면사무소또는동주민센터). 단, 기초연금지급신청자는국민연금공단에제출가능 9) 의료급여법 제3조제1항제 5호부터제7 호, 제9호에해당하여의료급여를받고자하는수급권자 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 86

99 Ⅵ. 참고자료 [ 서식2호 -공통서식별지제1호의2 서식] 소득 재산신고서 [ 신규 변경] * 아래소득, 재산, 부채사항중음영부분은정보시스템을통한조회결과가적용될수도있습니다. 가구원성명 1) 소득사항 근로소득 상시근로 원 원 원 원 일용근로 원 원 원 원 농업소득 ( 주재배작물명) 원 ( ) 원 ( ) 원 ( ) 원 ( ) 사업임업소득원원원원소득어업소득원원원원 기타( 자영업) 원 원 원 원 임대소득원원원원재산이자소득원원원원소득연금소득원원원원 정기지원 기타 사적이전소득 원 원 원 원 소득 ( 무료임대) 공적이전소득 2) 원 원기타( 지자체지원금등) 원 건축물 ( 주택, 건물, 시설물) 원 토지 원 선박 원 입목재산 원 항공기 원 어업권 원 자동차 자동차명 ( ) 용도 ( 생업용/ 장애인용/ 자가용) 임차보증금 전 월세보증금 ( 원) 상가보증금( 원) 기타( 원) 금융재산 원 사 기타가축 ( 마리, 원 ) 동산항 종묘 ( 원 ) 재 소 ( 마리, 원 ) 산 돼지 ( 마리, 원 ) 분양권조합원입주권 원원 기계 기구류 ( 원 ) 기타 ( 원 ) 회원권 원 소계 (A-(B+C+E)) 원 (A) 일정기간 3) 이내에증여하거나처분한재산가액 원 기타재산 (B) 다른재산의구입액 원 (C) 부채상환액 원 (D) 의료비등개별가구원이소비한금액 원 금융기관대출금원금융기관외기관대출금원부임대보증금원채개인간부채 판결문 화해 조정조서에의한사채 ( 원 ) 6개월이상지속적으로지출한월평균의료비 ( 원 ) 가구특성지출비용 4) 자동차손해배상보장법 에따른재활보조금 피부양보조금 ( 원 ) 본인부담분국민연금보험료의 50% 에해당하는금액 ( 원 ) 위와같이소득 재산내역을신고합니다. 년 월 일 신청인( 대리신청인): ( 서명또는인) 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장 교육감귀하 1) 별지제1 호서식사회보장급여제공( 변경) 신청서에서작성한가구원중소득이있는가구원성명. 2) 공적이전소득 : 법령등에따라정기적으로지급되는각종수당 연금 급여 기타금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1 일이후 / 기초생활보장은조사일로부터 5년의범위내에서보건복지부장관이정한날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액산정시제외되는가구특성지출비용이되는금품으로기초생활보장만해당됨. 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품) 87 참고자료 서식

100 [ 서식3 호] 부양의무자소득 재산신고서 수급권자 ( ) 성명 부양의무자가구원성명 1) 소득사항 재산사항 부채 근로소득 사업소득 재산소득 부양의무자성명 수급( 권) 자와의관계 전화번호 상시근로 원 원 원 원 일용근로 원 원 원 원 농업소득 ( 주재배작물명) 원 ( ) 원 ( ) 원 ( ) 원 ( ) 임업소득 원 원 원 원 어업소득 원 원 원 원 기타( 자영업) 원 원 원 원 임대소득 원 원 원 원 이자소득 전국분자산조회결과를적용합니다. 연금소득 금융재산조회결과를적용합니다. 이전소득공적이전소득 2) 전국분자산조회결과를적용합니다. 기타 ( 지자체지원금등) 건축물 ( 주택, 건물, 시설물) 전국분자산조회결과를적용합니다. 토지 전국분자산조회결과를적용합니다. 선박 전국분자산조회결과를적용합니다. 입목재산 전국분자산조회결과를적용합니다. 항공기 전국분자산조회결과를적용합니다. 어업권 전국분자산조회결과를적용합니다. 자동차 전국분자산조회결과를적용합니다. 임차보증금 전 월세보증금( 원) 상가보증금( 원) 기타( 원) 금융재산 금융재산조회결과를적용합니다. 동산 분양권 ( 원) 소( 마리, 원) 돼지( 마리, 원) 기타가축( 마리, 원) 종묘( 원) 조합원입주권 ( 원) 기계 기구류( 원) 기타( 원) 회원권전국분자산조회결과를적용합니다. 금융회사대출금 금융재산조회결과를적용합니다. 금융기관외기관대출금 ( 원) 임대보증금 ( 원) 개인간부채 실제소득에서차감하는비용 3) 위와같이소득 재산내역을신고합니다. 판결문 화해 조정조서에의한사채 ( 원 ) 3 개월이상지속적으로지출한월평균의료비및간병비 ( 원 ) 자신의소득에서지출하는대학생학비 ( 원 ) 자동차손해배상보장법 에따른재활보조금 피부양보조금 ( 원 ) 부양의무자본인주거용월세 ( 원 ) 신용회복위원회 한국자산관리공사 법원의판결을받아납부하고있는채무변제액 ( 원 ) 년월일 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장귀하 신고인 : 원 ( 서명또는인) 1) 별지제1 호서식사회보장급여제공( 변경) 신청서에서작성한가구원중소득이있는가구원성명. 2) 공적이전소득 : 법령등에따라정기적으로지급되는각종수당 연금 급여 기타금품 3) 실제소득에서차감하는비용 : 부양의무자의실제소득에서차감하는금품 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품) 88

101 Ⅵ. 참고자료 [ 서식4 호] 사용대차확인서 성명생년월일 주 소 사용인 ( 수급자) 임대인과의관계 임대인이수급자의부양의무자에해당( 관계 : ) 임대인이수급자의부양의무자외 2 촌이내의혈족( 관계: ) 임대인이제3자 부양의무자란임차인과 1 촌의직계혈족및그배우자를의미( 부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모 ) 임대인과의함께거주여부 임대인과동일주택등에거주함 임대인과동일주택등에거주하지않음 사용현황 수급자가방, 주방, 욕실등주택전체를독립적으로사용할수있음 수급자가방, 주방, 욕실중일부만독립적으로사용할수있음 사용내용 임대기간 임대인에게주는대가 ~ 까지 생활비일부보조 육아 가사노동 기타다른종류의대가( 대가: ) 본인이소유하고있는주택등을위사용인( 수급자) 에게다음과같이사용대차하고있음을확인합니다. 년월일 임대인 주 소 : 성 명 : 생년월일 : 전화번호 : 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장귀하 주거급여법 제24조에따라속임수나그밖의부정한방법으로주거급여를받거나타인으로하여금주거급여를받게한사람은 1년이하의징역또는 1 천만원이하의벌금에처함을알려드립니다. 89 참고자료 서식

102 [ 서식 5 호] 차상위본인부담경감변경신청서 처리기간 7일이내 성명 증번호 신청인 주소 연락처 대리신청인 성명주소 생년월일 ( 증번호) 관계 연락처 만성질환자 현행 18 세미만아동 본인부담경감대상자 희귀난치성질환자 변경신청내용 중증질환자 만성질환자 변경신청한 18 세미만아동 본인부담경감대상자 희귀난치성질환자 중증질환자 첨부서류 1. 진단서 2. 대리신청시본인과의신분관계를증명하는서류 3. 대리신청시사회복지담당공무원인경우공무원신분증사본 상기와같이 차상위본인부담경감변경 을신청합니다. 20 년월일 신청인: ( 서명또는인) 국민건강보험공단이사장귀하 90

103 Ⅵ. 참고자료 [ 서식 6 호] 차상위본인부담경감대상자적용제외신청서 대상자 성 명 증번호 연락처 전화 H.P 주 소 적용제외일 적용제외사유 개인사정 기타 ( ) 위와같이차상위본인부담경감대상자적용제외를신청합니다 신청인 : ( 서명또는인) 대상자와의관계: 대상자의 ( ) 국민건강보험공단이사장귀하 첨부서류 1. 본인신분증사본 2. 대리신청시본인과의신분관계를증명하는서류 91 참고자료 서식

104 [ 서식 7 호] 차상위본인부담경감대상자증명서 대상자 성명 증번호 주민등록번호 발급번호 차상위경감대상자확인내역서 연번자격취득일자격상실일경감유형 차상위본인부담경감대상자임을증명하여주시기바랍니다. 년월일 신청인 ( 서명또는인) 국민건강보험공단이사장귀하 위와같이증명합니다. 년월일 국민건강보험공단이사장 ( 직인) 92

105 Ⅵ. 참고자료 [ 서식 8 호] 차상위본인부담경감대상자증명서발급청구위임장 위임장 성명전화번호 1 위임받는자 생년월일 정보주체와의관계 주 소 성명전화번호 2 위임자 생년월일 주 소 개인정보보호법 제38조제1 항에따라위와같이열람( 발급) 청구를위임함 년월일 위임자 ( 서명또는인) 국민건강보험공단이사장귀하 피위임자( 위임받아오시는분) 께서는위임장과위임자및피위임자의신분증( 주민등록증, 운전면허증등) 을제시하여야하며, 공단및읍 면 동에서는정당한대리인임을확인하고발급여부를결정합니다. 93 참고자료 서식

106 [ 서식 9 호] 이의신청서 작성방법은뒤쪽을참고하시기바라며, 바탕색이어두운난은신청인이적지않습니다. ( 앞쪽) 접수번호접수일처리기간 60일 1 처분을받은자 성명 주소 주민등록번호( 외국인등록번호) 2 처분의내용 ( 처분지사: ) ( 여백부족시별지사용) 3 처분이있은 ( 도달한 ) 날 년월일 4 이의신청의취지와사유 ( 여백부족시별지사용) 5 처분지사의고지유무 고지내용 국민건강보험법 제87조제1항및같은법시행규칙제56조에따라위와같이공단의처분에대하여 이의신청합니다. 년 월 일 신청인성명 ( 서명또는인) 전화번호 ( ) 주민등록번호( 외국인등록번호) 휴대전화번호 ( ) 주소 전자우편주소 ( ) 처분을받은자와의관계국민건강보험공단이사장귀하 94

107 Ⅵ. 참고자료 3 요양급여비용청구관련 Q&A E( 만성질환자 18 세미만자), F( 장애인만성질환자 18 세미만자) 요양급여비용청구관련 Q&A 자료입니다. 외래본인부담산정관련 연번질의답변 1 의원급외래에서의약품또는한약( 한약제제) 를 ʻ직접조제ʼ한경우청구방법 본인일부부담금란에특정내역구분코드 1,500원으로산정 MT020에직접조제횟수기재 2 의원급외래에서 ʻ그밖의외래진료ʼ한경우청구방법 본인일부부담금란에특정내역구분코드 1,000원으로산정 MT020에직접조제횟수를기재하지 않음 그밖의외래진료란 - 원내직접조제와처방전발급이함께이루어진경우 - 원내직접조제없이처방전발급만이루어진경우 - 원내직접조제또는처방전발급이없는경우 3 의료급여법시행령 별표제2호가목에따른만성질환자가종합병원, 병원( 치과병원, 한방병원, 요양병원포함) 외래에서의약품또는한약( 한약제제) 를 ʻ직접조제ʼ 한경우청구방법 본인일부부담금란에 1,500원으로산정특정내역구분코드 MT020에직접조제횟수기재특정내역구분코드 MT002에해당특정기호를기재 특정기호: 건강보험본인일부부담금산정특례, 특정기호와구분필요함 4 의료급여법시행령 별표제2호가목에따른만성질환자가종합병원, 병원( 치과병원, 한방병원, 요양병원포함) 외래에서 ʻ그밖의외래진료ʼ한경우청구방법 본인일부부담금란에특정내역구분코드않음특정내역구분코드 1,000원으로산정 MT020에직접조제횟수는기재하지 MT002에해당특정기호기재 의원급외래: 기재안함 5 의료급여법시행령 별표제2호가목에 따른만성질환자인만성신부전증환자가외래진료시특정기호기재여부 병원급및종합병원외래 - 특정기호 ʻV001ʼ 기재필요 ( 정액본인부담금에해당되므로) 상급종합병원: 기재안함 6 의원급외래에서 1일내원하에동일상병으로 2개과진료후각각직접조제를받은경우청구방법 ( 진찰료 1 회산정한경우) 본인일부부담금란에특정내역구분코드기재함특정내역구분코드 2 회로기재함 3,000원으로산정 MT020에직접조제횟수를 2회로 MT040에본인부담금발생횟수를 95 참고자료 서식

108 연번질의답변 의원급에서본인일부부담금단수절사방법 6세미만외래본인부담율성인의 70% 적용여부 의약분업예외환자가병원급이상요양기관의외래에서원내조제시약가총액에대한본인부담율 30% 적용여부 건강보험과동일하게 100원미만절사한금액으로산정함 적용안함 적용안함 입원본인부담산정관련 연번질의답변 1 입원진료시본인부담산정방법 2 정신과낮병동청구방법 신생아( 조산아, 저체중출생아포함 ) 입원진료시특정기호기재여부 6 세미만아동( 신생아제외) 입원진료시특정기호기재여부 자연분만입원진료시특정기호기재여부 가산식대 - 가산식대전액을청구함( 본인부담액없음) 기본식대 - 기본식대총액의 20% 본인부담 특수장비총액(CT, MRI, PET 등) 을포함한요양급여비용총액( 식대제외) 의 14% 본인부담 ( 중증환자, 정신과입원진료 10%) 입원명세서에청구하며정신과입원진료에해당되어본인부담율 10% 임 - 특정기호 ʻF007ʼ을함께기재 특정기호 특정기호 특정기호 ʻF005ʼ ʻF004ʼ ʻF001ʼ 기재 기재 기재 96

109 Ⅵ. 참고자료 특정내역구분코드기재관련 연번질의답변 1 MT020( 원내직접조제 투약횟수) 청구방법 차상위계층만성질환 18세미만본인부담경감대상자인만성신부전증환자가외래에내원하여원외처방없이원내주사만 1회투여한경우 의원급외래 - 본인일부부담금: 1,500원산정 - 직접조제횟수 1회기재 기재대상: 외래진료시의약품또는한약및한약제제직접조제한경우 병원급및종합병원외래 - 본인일부부담금: 1,500원산정 - 직접조제횟수 1회기재 - 특정기호 ʻV001ʼ 함께기재필요 기재대상: 의료급여법시행령 에따른만성질환자의외래진료시의약품또는한약및한약제제직접조제한경우 상급종합병원: 기재안함 2 MT040( 진찰횟수) 청구방법 차상위계층만성질환 18세미만본인부담경감대상자인만성신부전증환자가외래에내원하여일반외과에서골절로진찰만하고동일상병으로정형외과에서진료후원외처방없이원내주사 1회투여한경우 의원급외래 - 진찰료: 1회산정 - 본인일부부담금: 2,500원산정 - 직접조제횟수 1회기재 - 본인부담금발생횟수 2회기재 기재대상: 외래진료시 1일 2회이상진찰을한경우 병원급및종합병원외래 - 진찰료: 1회산정 - 본인일부부담금: 2,500원산정 - 직접조제횟수 1회기재 - 본인부담금발생횟수 2회기재 - 특정기호 ʻV001ʼ 기재 기재대상: 의료급여법시행령 에따른만성질환자가외래진료시 1일 2회이상진찰을한경우 상급종합병원: 기재안함 97 참고자료 서식

110 장애인의료비산정관련 연번질의답변 1 장애인의료비지원내용 2 장애인의료비청구방법 의원급외래 - 본인부담액중 750 원지원( 본인부담액불문) - CT, MRI, PET 본인부담액: 지원안함의원급입원, 병원급이상입원 외래 - 본인부담액전액지원( 단, 식대제외) - 기본식대는 20% 는본인부담약국: 지원안함공상등구분:F 기재장애인의료비란에해당금액을기재 3 장애인의료비청구시에보장기관기호기재여부 장애인의료비의보장기관통보는국민건강보험공단에서담당하므로요양기관에서별도표기없이도국민건강보험공단에서확인하여보장기관에통보함 98

111 Ⅵ. 참고자료 4 시 군 구업무담당자사용서 행복e 음 - 건강보험공단 차상위본인부담경감대상자정보연계업무안내 차상위본인부담경감대상자책정( 중지) 처리절차 사회보장급여제공( 변경) 신청서 - 가구원등록( 산정특례여부연계요청) 가구원정보등록 (1/3) - 통합조사표조회 가구원정보등록 (2/3) - 가구원정보변경 가구원정보등록 (3/3) - 상병코드등록 조사자결정 - 보장등록( 차상위본인부담경감대상자연계처리) 보장결정 - 발송상태확인 변동처리 - 차상위본인부담경감대상자보장변동 책정 - 중지 - 변동처리상세처리흐름 차상위본인부담경감증명서발급 99 참고자료 서식

112 차상위본인부담경감대상자책정( 중지) 처리절차 그림 1 책정( 중지) 처리절차 책정( 중지) 처리절차 ( 차상위본인부담경감대상자) 신청 조사 조사자결정 ( 연계) 건강보험공단의결정 보장결정완료 ❶ 산정특례여부연계요청 ❷ ❸ - 희귀난치성 중증질환신청시건강보험공단으로산정특례여부연계요청함 책정( 중지) 요청 - 조사자결정이완료된차상위본인부담경감대상자를보장결정요청후공단에 책정요청정보를송신함 대상자자격결정( 책정/ 중지확정) - 행복e음에서결정요청한대상자에대해서공단에서최종확정으로결정된대상자를 수신받으며, - 수신과즉시차상위본인부담경감대상자로보장의책정( 중지) 처리가완료됨 100

113 Ⅵ. 참고자료 ❹ 변동정보송신 - 공단으로부터수신된변동대상자( 중지, 책정) 를송신하며, - 송신정보는변동알림( 차상위본인부담( 재책정, 중지)) 으로제공이되며변동알림 유형에따른재책정과중지처리를수행함 차상위본인부담경감대상자책정시주의사항 1. 산정특례여부연계 - 희귀난치성 중증질환자신청시건강보험시스템으로산정특례여부확인 신청시건강보험시스템으로산정특례여부연계요청 조사 결정시건강보험시스템에서수신된산정특례여부수신정보확인후산정특례대상자인경우적합처리 2. 연계정보처리결과확인 - 행복e음에서당일 17시까지전송요청한대상자에한해당일저녁또는익일처리결과 ( 보장결정정보) 확인가능 17시이후전송요청분에한해서는 2 일후처리결과( 보장결정정보) 확인가능 3. 날짜변경 - 책정된대상자의날짜변경은공단에공문시행으로요청하며, 행복e음의복지광장에서는처리불가능함 4. 자격변동처리 - 공단에서자격변동발생시행복e 음에수신되어자격변동처리하고있으며, 행복e음에서책정( 중지) 요청하여공단에전송하면기책정( 기중지) 된대상자의경우건보공단의기책정( 기중지) 정보가회신되어행복e음에반영됨 5. 제외요청전송 - 행복e음상제외요청전송건은자격중지의의미가아닌부적합판정을위한연계정보로만활용하여야함 - 건보지사에서제외요청건을임의로반송하면안됨. 시군구가요청한경우반송처리가능 101 참고자료 서식

114 사회보장급여제공( 변경) 신청서 차상위본인부담경감대상자의경우가구원의질환구분을선택하고, 희귀난치성 중증질환인경우산정특례여부연계요청이필수 상담 신청 > 사회보장급여제공( 변경) 신청 > 가구원등록 업무처리순서 : 통합신청 차상위본인부담경감대상자서비스선택 가구원등록 건강보험시스템산정특례여부연계요청 - 행복e음에서건강보험공단으로산정특례여부연계요청진행 102

115 Ⅵ. 참고자료 가구원정보등록(1/3) - 통합조사표조회 차상위본인부담경감대상자의경우상병코드및진단서제출여부등가구원정보의상세보기를통해서정보등록이필요함 조사 결정 > 가구원정보 > 상세보기 업무처리순서 : 조사및결정 통합조사결정의상세보기 103 참고자료 서식

116 차상위본인부담경감대상자책정사전조건 - ( 진단서체출여부확인) 18세이상초과자의경우진단서가반드시존재하여야 하며진단서가존재하지않는경우통합조사표상의가구원정보 > 상세보기 > 상병코드및치료의견입력에서진단서제출여부또는산정특례등록여부확인 - ( 희귀난치성질환정보등록확인) 18세미만아동을제외한차상위본인부담경 감대상자는상병정보가등록되어야하며통합조사표상의가구원정보 > 상세 보기 > 상병코드에서진단서또는산정특례에등록된상병코드를등록함 104

117 Ⅵ. 참고자료 가구원정보등록(2/3) - 가구원정보변경 차상위본인부담경감대상자의질환구분, 입력 상병코드및진단서정보를등록하고치료의견 조사 결정 > 가구원정보 > 상세보기 업무처리순서질환구분 상병코드등록 진단서제출또는산정특례확인 치료의견 - 6개월이상 차상위산정특례여부연계정보확인 주요버튼및용어설명( 코드설명) 희귀난치성 중증질환자인경우산정특례대상자여부를확인하기위해건강보험시스템으로산정특례여부연계처리함( 재요청가능) 105 참고자료 서식

118 처리방법 (1) 가구원정보변경 ❶ 질환구분및상병코드 - 질환구분을희귀난치성 중증질환, 만성질환, 18세미만아동중선택하고 진단서에기입되거나, 산정특례등록된상병코드에대해서등록함 ❷ 진단서제출여부및산정특례여부 - 상병코드가포함된진단서를제출하고첨부서류로등록한경우체크함 - 산정특례대상자의경우산정특례에체크함 ❸ 치료의견 재책정, 재중지요청시진단서제출, 산정특례에미체크하여저장 - 만성질환의경우진단서상의치료의견이 6개월이상인경우체크함 ❹ 차상위산정특례대상자연계정보 - 연계요청일자 : 건강보험공단으로산정특례여부연계요청일자 - 연계수신일자 : 건강보험시스템에서요청정보수신일자 - 산정특례대상자여부 : Y- 대상자, N-비대상자 건강보험시스템산정특례대상자여부가 ❺ 산정특례여부연계요청 Y 인경우만산정특례로등록 - 건강보험시스템으로산정특례여부를확인하기위해연계요청함 재요청가능 : 요청건에대해수신이완료된경우에한해재요청가능 106

119 Ⅵ. 참고자료 가구원정보등록(3/3) - 상병코드등록 희귀난치성질환자의경우진단서상또는산정특례등록된상병코드를등록함 조사 결정 > 가구원정보 > 상세보기 업무처리순서 : 진단서확인또는산정특례등록확인 상병코드등록 처리방법 (1) 가구원정보변경 ❶ 상병코드목록 - 상병코드목록상에존재하는코드를선택하거나검색하며, ❷ 이동버튼 - 등록 : 이동버튼을클릭하여저장대상목록으로이동시킴 - 제외 : 저장대상목록에서상병코드목록으로이동시킴 ❸ 저장 - 상병코드등록을최종완료함 107 참고자료 서식

120 조사자결정 - 보장등록( 차상위본인부담경감대상자연계처리) 차상위본인부담경감대상자를보장확인 > 보장등록( 자격확인, 서비스확인) 후에차상위본인부담경감대상자로적합된대상자의책정요청처리함 조사 결정 > 결정 > 통합조사및결정 > 조사자결정 업무처리순서 ( 차상위본인부담경감대상자) 책정요청 저장 ( 연계) 전송 주요버튼및용어설명( 코드설명) 차상위본인부담경감대상자로책정요청된대상을국민건강보험공단으로연계처리함 108

121 Ⅵ. 참고자료 처리방법 (1) 차상위본인부담경감대상자의책정( 중지, 제외) 요청 ❶ 책정요청 - 요청사항에책정요청을선택하며, ❷ 저장 - 저장버튼을활용하여최종책정요청을완료함 ❸ 전송 - 차상위본인부담경감대상자를공단으로전송처리함 주의 : 전송을통해서공단으로전송한조사표는요청취소가불가능하며공단의최종결정처리완료이후직권등록에의해서만변경이가능함 ❹ 진단서선택 - 구비서류의기타서류 -기타증명서에등록된진단서중해당하는진단서를선택함 질환구분에따른처리방법 ( 화면) 질환구분진단서제출산정특례여부진단서선택여부 희귀난치성 중증질환, O X O 만성질환 X O X 18세미만아동 X X X 재책정, 재중지시 X X O: 진단서존재시 X: 진단서미존재시 ❺ 소급요청여부선택 - 기초생활수급자중지후차상위본인부담경감연계보장의뢰시소급요청여부 Y로설정 ❻ 산정특례여부연계송수신정보 - 산정특례여부연계송수신정보를이력형태로조회 109 참고자료 서식

122 보장결정 - 발송상태확인 차상위본인부담경감대상자의경우국민건강보험공단을통해서최종확정되며조사자 결정의 전송 을통해서보장결정상에는전자결재처리상태가 발송 상태임을 확인함 조사 결정 > 결정 > 통합조사및결정 > 조사자결정 업무처리순서 : 발송상태확인 처리방법 (1) 발송상태확인 ❶ 발송상태 - 국민건강보험공단에연계처리된차상위본인부담경감대상자는발송상태로 존재하며, - 국민건강보험공단의최종결정완료된대상자가연계( 수신) 되는시점에보장 결정처리가완료됨 110

123 Ⅵ. 참고자료 ❷ 차상위경감연계조회 - 국민건강보험공단과송수신처리된내역을조회하여확인함 ❸ 차상위경감변동정보조회 - 국민건강보험공단의자격변동정보의처리된내역을조회하여확인함 111 참고자료 서식

124 ❹ 차상위경감완료 - 전자처리결재상태가결재가아닌데송수신처리가완료된경우에는차상위경감완료버튼을클릭하여차상위본인부담자격에대해서만결재완료를처리함 주의: 결재종료버튼을클릭시전체가구원의전자결재처리가종료되므로사용주의 112

125 Ⅵ. 참고자료 변동처리 - 차상위본인부담경감대상자보장변동 국민건강보험공단의보장변동이발생하는경우집계현황에서재책정또는중지대상자로변경사항을확인 변동 사후 > 변동관리 > 변동집계현황 > 인지할일 처리방법 ❶ 조회 - 조회조건을선택, 입력하고버튼을클릭하여화면왼쪽의변동대상자 목록을조회합니다. - 보장변동이발생한대상자를확인 113 참고자료 서식

126 책정-중지-변동처리상세처리흐름 그림 상세처리흐름참조 처리구분주요화면내용비고 대상자결정처리 ( 책정/ 제외 / 중지) 변동처리 ( 중지/ 책정) 조사자결정 (P.1) 보장결정 (P.2) 책정확정 (P.3) 보장결정 (P.4) 변동( 중지/ 잭정) (C.1) 차상위본인부담경감대상자의조사자책정요청및국민건강보험공단으로자료전송 차상위본인부담경감대상자의전자결재발송상태확인 국민건강보험공단에서최종책정완료후행복e음으로자료를제공함 차상위본인부담경감대상자의전자결재상태가결재상태로변경되며최종책정이완료됨 국민건강보험공단에서변동이발생한대상자를중지 ( 책정) 요청정보를행복e음으로전송함 조사자결정 (C.2) 조사자에의한중지( 재책정) 요청을수행 보장결정 (C.3) 보장결정상에최종중지또는책정완료상태확인 담당자처리불필요 담당자처리불필요 담당자처리불필요 담당자처리불필요 변동알림 (C.4) 차상위본인부담중지재책정변동알림대상자로 (, ) 조회가가능 114

127 Ⅵ. 참고자료 차상위본인부담경감증명서발급 국민건강보험공단으로차상위본인부담경감증명서발급요청및출력함 상담 신청 > 증명서 > 차상위본인부담경감증명서발급신청및현황 115 참고자료 서식