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소원 양
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2 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 년제 1 판 - 주관 : 대한영상의학회 제작 : 대한천식알레르기학회대한영상의학회

4 서문 최근영상의학적진단기법들이발달되면서조영제의사용이급증하고있다. 영상의학검사에서가장많이사용되는것이요오드화조영제이다. 요오드화조영제는요오드 (iodine) 성분을포함하여방사선투과혹은흡수의변화를일으킴으로써인체내부의장기나병변을보다정확하게찾아낼수있는역할을한다. 요오드화조영제는주로전산화단층촬영 (CT) 이나혈관조영술에사용되며, 대부분혈관내주사로사용된다. 조영제는안전성이입증된제품들이상용화되어사용되고있으나, 크고작은유해반응이발생할수있으며경우에따라인체에심각한위험을초래한다. 이런실정에도불구하고, 아직국내에는조영제유해반응에대한표준화된환자용설명문이나유해반응발생시효과적으로대응할수있는의료진가이드라인이없는것이현실이다. 이에대한영상의학회가주관하여대한천식알레르기학회와공동으로요오드화조영제유해반응에관한표준화된환자설명문과임상진료지침을제작하게되었다. 본지침은, 영상의학과와알레르기내과연구진으로구성된 조영제유해반응연구자네트워크, 코알라 (KOAR 3 A, KOrean network of Allergists & Radiologists for Research of Radiocontrastmedia-associated Adverse reactions) 에서개발하였으며, 양학회의인준을거쳐제1판을배포하게되었다 년 10 월

6 집필진 영상의학과위원장신명진 ( 서울아산병원 ) 간사곽규성 ( 아주대학교병원 ) 위원 ( 가나다순 ) 박창민 ( 서울대학교병원 ) 송호택 ( 세브란스병원 ) 이승훈 ( 한양대학교서울병원 ) 이지영 ( 단국대학교병원 ) 황지영 ( 이화여자대학교목동병원 ) 알레르기내과위원장조영주 ( 이화여자대학교목동병원 ) 간사김태범 ( 서울아산병원 ) 위원 ( 가나다순 ) 강혜련 ( 서울대학교병원 ) 권혁수 ( 서울아산병원 ) 김경묵 ( 단국대학교병원 ) 김민혜 ( 서울대학교병원 ) 김상헌 ( 한양대학교서울병원 ) 김세훈 ( 분당서울대학교병원 ) 박중원 ( 세브란스병원 ) 예영민 ( 아주대학교병원 ) 이재현 ( 세브란스병원 ) 장윤석 ( 분당서울대학교병원 ) 자문 신장내과 내분비내과 오국환 ( 서울대학교병원 ) 정혜승 ( 서울대학교병원 )

8 CONTENTS 1. 주사용요오드화조영제사용에대한설명문및동의서 설명문 동의서 4 2. 과민반응및일반적인유해반응 급성유해반응 요오드화조영제의급성유해반응 과민반응의예방을위한전처치 성인급성유해반응의치료 소아급성유해반응의치료 지연성유해반응 신장유해반응 요오드화조영제의신장유해반응 검사의뢰전고려사항 검사전처치 검사중처치 검사후처치 투석환자의조영제사용 메트포르민을복용중인환자의조영제사용 기타유해반응들 갑상샘중독증 혈관외유출 폐관련유해반응 혈전증 임신과수유 카테콜아민생성종양 약물및임상검사상호작용 검사전확인사항 참고문헌 26

10 제작 : 대한천식알레르기학회 / 대한영상의학회 1. 주사용요오드화조영제사용에대한설명문및동의서 1-1 설명문 등록번호 성명 성별 연령 진료과병실 발행일 시행예정일 검사명 ( 부위 ) 진단명 영상의학검사에사용되는요오드화조영제란무엇인가요? - CT와같이 X선을이용한검사에서영상의대조도를높여병변을명확하게구별해내는데도움을주는요오드제제약품입니다. X-선을이용하는영상의학검사는인체를통과하는 X-선흡수정도의차이를영상화하는검사법인데요오드성분을함유하는조영제가각조직에분포되어 X-선흡수차이를크게나타나게하여, 특히, CT검사에서조직간의영상대조도를높여병변을명확하게구별해내는데도움을주는약품입니다. 조영제는 CT검사에서와같이주로정맥주사를하게되나필요에따라서는경구섭취나직접동맥주입을하게되며, 특정부위에주사나도관으로주입할수도있습니다. 보다정확한영상진단혹은영상유도하시술을위하여조영제사용이필수적인경우가많으며, 영상검사방법에따라조영제를사용하여얻을수있는효과와환자에게발생할수있는위험성을고려하여조영제사용유무를결정하게됩니다 조영제주입시발생할수있는과민반응이나유해반응은어떤것이있나요? - 우리몸에투약되는다른약들처럼조영제도급성혹은지연성과민반응이나유해반응이있을수있습니다. 조영제주입후바로얼굴, 가슴, 복부의후끈거림, 입의약냄새, 혹은조영제주입부위에약간의온열감등이있을수있는데, 이는조영제가우리몸속으로혈관을따라퍼지면서느끼게되는정상적인반응입니다. 그이외에의료진의처치가필요한조영제관련과민반응이나유해반응이드물게있을수있습니다. 의료진에게알리고적절한치료지침을따라야하는조영제유해반응은발생시기와심한정도에 1

11 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 따라서다음과같이나눌수있습니다. 급성유해반응 급성유해반응은조영제주입후 1 시간이내에일어나는유해반응을말하며, 중등도의정도에따라 아래표와같이경증, 중등증, 중증으로나뉩니다. 경증 중등증 중증 구역, 경도의구토, 두드러기, 가려움 심한구토, 현저한두드러기, 기관지수축, 안면 / 후두부종, 혈관미주신경반사 (vasovagal reflex) 저혈압성쇽, 호흡정지, 심정지, 경련 지연성유해반응지연성유해반응은조영제주입후 1시간에서 1주일사이에나타나는유해반응으로다양한후기증상들 ( 예, 구역, 구토, 두통, 근골격통, 발열 ) 을조영제주사후에호소하는사례들이있으나, 많은경우조영제와직접관련성은적습니다. 일반적으로다른약물유해반응에서나타나는피부병변들 ( 예, 발진, 홍반, 가려움증등 ) 이모두나타날수있으며, 대부분은경도 / 중등도이며저절로호전됩니다 조영제의신독성조영제신독성이란조영제정맥주사후 3일이내에특별한다른원인없이신장독성이발생하여신장기능이저하되는상태를일컫습니다 ( 기존에신장기능이저하된환자나 70세이상의고령자에서발생위험이높아질수있습니다.) 조영제주사와관련해서발생할수있는기타유해반응은다음과같은것들이있습니다. 조영제주입시혈관외유출, 갑상선중독증, 폐혈관저항의증가, 폐부종, 혈전증등 조영제부작용에의한사망율은얼마나되나요? 조영제에의하여과민반응을일으켜사망에이르는경우는매우드물어서대략 10만명에 1명정도라고하겠으나, 조영제의종류, 보고자, 보고시기에따라조영제관련사망률이약 1/75,000 약 1/1,200,000의빈도로다양하게발생하는것으로알려져있습니다. 2

12 제작 : 대한천식알레르기학회 / 대한영상의학회 임신과수유 X-선을이용하는영상의학검사가꼭필요한예외적인경우, 의사의판단에따라요오드화조영제를임신한여성에게사용할수있으며, 이런경우에는출산첫주이내에신생아의갑상선기능을확인하는것이필요합니다. 신장기능이정상인경우요오드화조영제를주입한경우에도정상적인모유수유가가능합니다 ( 단, X-선을이용한영상의학검사는방사선피폭에의해서태아에게영향을미칠수있으므로, 임산부는의사와상담후검사시행유무를결정하여야합니다.) 조영제부작용을줄이기위한검사전확인사항 조영제를주입하는영상의학검사를고려중인피검사자는는다음의체크리스트에해당사항이있 는지를확인하여주시고, 해당사항이있는경우담당의사에게알려주십시오. 요오드화조영제에중등도또는중증유해반응과거력 예 / 아니오 현재임신중이거나임신가능성이있습니까? 예 / 아니오 알레르기질환 예 / 아니오 갑상샘항진증 예 / 아니오 천식병력 예 / 아니오 심부전 예 / 아니오 당뇨병 예 / 아니오 신장질환이나신부전의병력 예 / 아니오 과거신장수술 예 / 아니오 단백뇨병력 예 / 아니오 고혈압 예 / 아니오 통풍 예 / 아니오 현재복용하고계신약제중다음에해당하는약이있는지확인하십시오 ( 만약정확한약품명을알수 없다면, 약처방을받은주치의를통하여확인바랍니다.). 메트포르민 ( 당뇨병치료제 ) 인터류킨2 ( 신장세포암, 흑색종등에서의항암치료제 ) 비코르티코스테로이드항염증제 ( 진통소염제 ) 아미노글라이코사이드계 ( 항생제 ) 베타차단제 ( 혈압, 부정맥치료제 ) 예 / 아니오예 / 아니오예 / 아니오예 / 아니오예 / 아니오 3

13 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 1-2 동의서 본인 ( 또는환자 ) 에대한검사의목적및효과, 검사의과정및방법, 검사전후의주의사항, 검사중발생할수있는문제점, 검사후발생가능한증상, 시행가능한다른검사방법, 검사를받지않은경우등에대한설명을의사로부터듣고이해하였습니다. 본검사로서불가항력으로야기될수있는합병증또는환자의특이체질로우발적사고가일어날수도있다는것을충분히이해하였습니다. 환자또는환자대리인의이름 / 서명 ( ) - 만일검사에따른부작용발생시의학적처리등의제반사항을귀병원에위임하기로합니다. - 본동의서의인쇄된정보를충분히이해했으며, 본인의자발적인이해에근거하여이동의서에서 명하며검사를신청합니다. 주치의 ( 설명의사 ) : ( 서명 ) 일시 : 환자성함 : ( 서명 ) 일시 : 주소 : 대리인 ( 환자의 ) : ( 서명 ) 일시 : 주민등록번호 : 주소 : 대리사유 : 환자의신체 / 정신적장애로인하여약정내용에대하여이해를하지못함 미성년자로서약정내용에대하여이해하지못함 설명하는것이환자의심신에중대한나쁜영향을미칠것이명백함 환자본인이승낙에관한권한을특정인에게위임함 ( 이경우별도의위임계약서혹은위임장을본동의서에첨부하여야합니다.) 기타 ( ) 4

14 제작 : 대한천식알레르기학회 / 대한영상의학회 2. 과민반응및일반적인유해반응 2-1 급성유해반응 급성유해반응의정의 : 조영제주입후 1 시간이내에일어나는유해반응 분류 경증 중등증 중증 구역, 경도의구토, 두드러기, 가려움 심한구토, 현저한두드러기, 기관지수축, 안면 / 후두부종, 혈관미주신경반사 (vasovagal reflex) 저혈압성쇽, 호흡정지, 심정지, 경련 요오드화조영제의급성유해반응 급성유해반응의위험인자 환자요인 조영제요인 다음의병력을가진환자 요오드화조영제에의한중등증혹은중증급성유해반응의과거력 천식 치료가필요한알레르기질환 이온성고장성 (ionic high-osmolar) 조영제 5

15 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 급성유해반응의예방 기본준수사항고위험환자 ( 환자요인에언급한위험인자참조 ) 혈관외투여피부시험 비이온성저장성 / 등장성 (non-ionic low/iso-osmolar) 조영제사용 조영제주입후최소 30분이상영상의학과에서관찰 소생술을위한약물과장비를즉시사용할수있도록구비 반드시필요한경우가아니라면요오드화조영제를사용하지않는검사로대체고려 ( 요오드화조영제를써야한다면 ) 과거에유해반응을일으켰던조영제가아닌다른조영제를사용 예방을위해전처치고려 (2-1-2 참조 ) 순환계로흡수가가능한경우혈관내주사때와같은주의가필요검사전유해반응발생을예측하기위한피부반응검사는객관적인대규모임상연구를통해유용성이입증된바가없으며, 일부연구결과에서효용성이없다고보고됨. 따라서모든환자에게일률적으로피부반응검사를시행하는것은의학적인근거가없어추천되지않음. 단, 임상적으로도움이된다고판단되는경우에는예외적으로시행할수있음. 이에대해향후객관적인대규모임상연구가필요함 과민반응의예방을위한전처치 선택적인예비투약요법 전치치약제사용의일반적원칙 이전에요오드화조영제에의한중등도또는중증급성과민반응이있었던경우에전처치약제를사용하는것이추천됨. 다른알레르기질환, 약물에의한과민반응, 천식, 또는과거에조영제에의한경도의과민반응이있었던경우등에서도임상의사의판단에따라전처치를시행할수있음. 그러나전처치로모든과민반응이예방가능한것은아니며전처치약제 ( 코르티코스테로이드 / 항히스타민제 ) 에의한유해반응위험도있으므로, 과민반응이있었던모든환자에게일률적으로전처치를하는것은추천되지않음 코르티코스테로이드와항히스타민제의병용투여가가장효과적 ( 방법은아래의제시된다양한프로토콜중에서선택하되약제의종류및용량과투여시간은병원별상황을고려하여결정 ) 코르티코스테로이드 : 경구및주사투여모두가능. 프레드니솔론기준 mg/kg 투여 예방목적으로사용할경우조영제사용최소 4 6시간이전투여를권장 항히스타민제 : 경구및주사투여모두가능. 주사용클로르페니라민을흔히사용 소아 mg/kg, 성인 - 보통 4 8 mg 항히스타민제는조영제사용 1 2시간전투여해야효과적임 ( 아래예시는 American College of Radiology Guideline에서제안한권고사항으로, 비슷한효능을가진유사약제로대체가가능하며, 몸무게, 나이등에따라투여량을변경할수있음 ) 6

16 제작 : 대한천식알레르기학회 / 대한영상의학회 자주쓰이는전처치요법 1. 조영제주입 13시간, 7시간, 1시간전에프레드니솔론 50 mg을경구투여하고, 조영제주입 1시간전에클로르페니라민 4 mg 주사 ( 근주혹은정주 ) 하거나경구용항히스타민제를복용 2. 조영제주입 12시간, 2시간전에 methyl 프레드니솔론 32 mg을경구투여. 항히스타민제를추가해볼수있음. (Greenberger protocol에서는환자에게경구투여가불가능한경우, 경구프레드니솔론대신히드로코르티손 200 mg 정주를권고 ) 응급예비투약요법 ( 권장순서에따라나열 ) 1. 조영제주입전까지매 4시간마다 methyl 프레드니솔론 40 mg 혹은히드로코르티손 200 mg을정맥주사를하고, 조영제주입 1시간전에클로르페니라민 4 mg 정주 2. 약물알레르기의과거력이나천식이있는경우, 조영제주입전까지 4시간마다덱사메타손 7.5 mg 또는베타메타손 6 mg을정주하고, 조영제주입 1시간전에클로르페니라민 4 mg을정주 성인급성유해반응의치료구역 / 구토 1. 일시적인경우, 경과관찰만으로충분함 2. 증상이심하고, 지속되는경우적절한항구토제사용고려 두드러기및발진 1. 대부분의경우치료불필요. 일시적이고갯수가많지않은경우경과관찰만으로충분 2. 중등도의가려움이있는경우, 항히스타민제투여를 4 8 mg 고려클로르페니라민 4 8 mg을근주또는천천히정주 ( 경구용항히스타민제를 1회투여용량으로대체가능 ) 3. 중증의가려움또는병변이넓게퍼져있는경우, 항히스타민제를재투여하는것이일반적이며, 매우심한경우에는임상적판단에따라코르티코스테로이드투여를고려해볼수있음 안면또는후두부종 1. 기도를확보하고, 산소마스크를이용하여 6 10 L/min 의산소를공급 2. 활력징후감시 : 심전도, 산소포화도 ( 맥박산소측정기 ), 혈압측정 7

17 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 3. 심한안면부종혹은급성후두부종발생이확실한경우에피네프린 (1:1,000, 1 mg/ml) 0.01 mg/kg ( 최대 0.5 mg) 을허벅지전외측중간부분에근주. 필요시 5 15 분내반복투여 < 허벅지전외측중간부분에근육주사 > 4. 클로르페니라민 4 8 mg 을근주또는천천히정주 5. 후두부종이치료에즉각적으로반응하지않고지속될경우심폐소생술팀, 응급의료정보센터 ( 1339), 안전신고센터 ( 119), 알레르기전문의등에게도움을요청 기관지수축 1. 기도를확보하고, 산소마스크를이용하여 6 10 L/min의산소를공급 2. 활력징후감시 : 심전도, 산소포화도 ( 맥박산소측정기 ), 혈압측정 3. 속효성기관지확장제 ( 살부타몰 ) 흡입ㆍ정량식흡입기 ( 벤토린에보할러 ) 를 2 4회흡입ㆍ환자의협조가어려운경우연무기 ( 벤토린네뷸 ) 를사용. 필요시반복흡입 4. 속효성기관지확장제투여에도불구하고기관지수축이진행되는경우에피네프린 (1:1,000, 1 mg/ml) 0.01 mg/kg ( 최대 0.5 mg) 을허벅지전외측중간부분에근주. 필요시 5 15분내에반복투여 5. 치료에반응하지않는중증기관지수축환자또는산소포화도가지속적으로 88% 미만인경우심폐소생술팀, 응급의료정보센터 ( 1339), 안전신고센터 ( 119), 알레르기전문의등에게도움을요청 발작또는경련 1. 기도를확보하고, 산소마스크를이용하여 6 10 L/min의산소를공급 2. 활력징후감시 : 심전도, 산소포화도 ( 맥박산소측정기 ), 혈압측정 3. 디아제팜 5 mg 또는미다졸람 mg 정주 8

18 제작 : 대한천식알레르기학회 / 대한영상의학회 4. 신경전문의에게자문을요청 5. 호흡저하소견을보이거나산소포화도가감소하는경우심폐소생술팀, 응급의료정보센터 ( 1339), 안전신고센터 ( 119), 신경전문의등에게도움을요청 폐부종 1. 기도를확보하고, 산소마스크를이용하여 6 10 L/min의산소를공급 2. 활력징후감시 : 심전도, 산소포화도 ( 맥박산소측정기 ), 혈압측정 3. 이뇨제처치 : 푸로세미드 mg를신속하게정주 4. 폐부종이심한경우푸로세미드에추가하여모르핀 1 3 mg 정주 5. 호흡곤란이심하고점차진행하는경우심폐소생술팀, 응급의료정보센터 ( 1339), 안전신고센터 ( 119), 호흡기전문의등에게도움을요청 6. 중환자실이나응급실로이동하여경과를관찰하며적절한치료를유지 아나필락시스성쇽 ( 대부분빈맥을동반한저혈압 ) 1. 기도를확보하고, 산소마스크를이용하여 6 10 L/min의산소를공급 2. 활력징후감시 : 심전도, 산소포화도 ( 맥박산소측정기 ), 혈압측정 3. 심폐소생술팀, 응급의료정보센터 ( 1339), 안전신고센터 ( 119), 알레르기전문의등에게도움을요청 4. 쇼크체위 ( 다리를상체보다높이유지 ) 를취함 5. 체온을따뜻하게유지 6. 다량의생리식염수나하트만용액을빠른속도로정주 ( 성인의경우 5 10 ml/kg을초기 5 10 분내주입 ) 7. 에피네프린 (1:1,000, 1 mg/ml) 0.01 mg/kg ( 최대 0.5 mg) 을허벅지전외측중간부분에근주. 필요시 5 15분내에반복투여 8. 클로르페니라민 4 8 mg을근주또는천천히정주 혈관미주신경반사 ( 서맥을동반한저혈압 ) 1. 기도를확보하고, 산소마스크를이용하여 6 10 L/min의산소를공급 2. 활력징후감시 : 심전도, 산소포화도 ( 맥박산소측정기 ), 혈압측정 3. 심폐소생술팀, 응급의료정보센터 ( 1339), 안전신고센터 ( 119), 알레르기전문의등에게 9

19 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 도움을요청 4. 쇼크체위 ( 다리를상체보다높이유지 ) 를취함 5. 체온을따뜻하게유지 6. 다량의생리식염수나하트만용액을빠른속도로정주 ( 성인의경우 5 10 ml/kg을초기 5 10분내주입 ) 7. 위의처치에반응하지않는다면아트로핀 (0.5 mg/ml) mg을천천히정맥주입하며, 3 5 분간격으로반복투여가능. 최대누적투여량은 0.04 mg/kg (2 3 mg) 을넘지않도록주의 저혈압발생시아나필락시스와혈관미주신경반사의감별진단 발생시간 아나필락시스주입즉시또는주입도중에발생할수있으나, 대부분조영제주입후 15분이내에발생. 발생한경우 6 8시간후에지연형쇼크반응이다시나타날수있음 혈관미주신경반사 대부분조영제주입즉시또는주입도중에발생 증상 / 징후 피부 피부가가렵거나전반적으로붉게변하며두드러기 / 혈관부종이동반됨. 그러나일부피부증상이 피부가전반적으로창백하고차가우며때로는식은땀을동반함 전혀없는경우도있음 호흡기 호흡곤란이동반될수있으며호흡수가빨라짐. 천 대부분호흡은정상이거나호흡수가약 식또는후두부종이동반될수있음 간느려짐 심혈관계 맥박이빨라지고사지말단동맥및경동맥모두맥 맥박이느리고사지말단에서는맥박이 박이약하게느껴짐. 쇼크체위를취해도저절로 약하게느껴지나경동맥에서는세게 혈압이높아지지않음. 하지만맥박이정상인경 느껴짐. 쇼크체위를취하면저절로혈 우도있고드물게느려지는경우도있으므로주 압이높아지는경우도있음 의를요함 신경계 불안감이동반되며의식을잃을수있음. 쇼크체위 어지럽고쓰러질것같은느낌이있고일 를하더라도의식이저절로돌아오지않음 시적으로의식을소실하는경우도있 으나, 쇼크체위만으로대부분의식이 저절로회복됨 10

20 제작 : 대한천식알레르기학회 / 대한영상의학회 소아급성유해반응의치료두드러기및발진 1. 대부분의경우치료가필요치않음 2. 중등도의가려움이있는경우, 항히스타민제투여를고려 : 클로르페니라민 mg/kg을근주또는천천히정주 ( 경구용항히스타민제로대체가능하며투여량은각약제별권장용량에따름 ) 3. 중증의가려움또는병변이넓게퍼져있는경우, 항히스타민제를재투여하는것이일반적이며, 임상적판단에따라코르티코스테로이드투여를고려해볼수있음 안면부종 1. 기도를확보하고, 산소마스크를이용하여 6 10 L/min의산소를공급. 후두부종이동반되었는지를면밀히조사 2. 활력징후모니터링 : 심전도, 산소포화도 ( 맥박산소측정기 ), 혈압측정 3. 클로르페니라민 mg/kg을근주또는천천히정주 4. 안면부종이심한경우에피네프린 (1:1,000, 1 mg/ml) 0.01 mg/kg의양을 ( 최대 0.3 mg) 허벅지전외측중간부분에근주. 필요시 5 15분내에반복투여 < 허벅지전외측중간부분에근육주사 > 5. 안면부종이심하지않고더이상진행하지않는경우, 항히스타민제투여후경과관찰만하여도됨 6. 치료에반응이없는경우신속하게심폐소생술팀, 응급의료정보센터 ( 1339), 안전신고센터 ( 119), 알레르기전문의등에게도움을요청 기관지수축 1. 기도를확보하고, 산소마스크를이용하여 6 10 L/min의산소를공급. 후두부종이동반되었는지를면밀히조사 2. 활력징후모니터링 : 심전도, 산소포화도 ( 맥박산소측정기 ), 혈압측정. 11

21 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 3. 속효성기관지확장제 ( 살부타몰 ) 흡입ㆍ정량식흡입기 ( 벤토린에보할러 ) 를이용하여 2 4회흡입ㆍ환자의협조가어려운경우네뷸라이저 ( 벤토린네뷸 ) 를이용. 필요시반복흡입 4. 속효성기관지확장제투여에도불구하고기관지수축이진행하는경우에피네프린 (1:1,000, 1 mg/ml) 0.01 mg/kg ( 최대 0.3 mg) 을허벅지전외측중간부분에근주. 필요시 5 15분내에반복투여 5. 치료에반응하지않는중증기관지수축환자또는산소포화도가지속적으로 88% 미만인경우신속하게심폐소생술팀, 응급의료정보센터 ( 1339), 안전신고센터 ( 119), 알레르기전문의등에게도움을요청 후두부종 1. 기도를확보하고, 산소마스크를이용하여 6 10 L/min의산소를공급 2. 활력징후모니터링 : 심전도, 산소포화도 ( 맥박산소측정기 ), 혈압측정 3. 급성후두부종발생이확실한경우ㆍ에피네프린 (1:1,000, 1 mg/ml) 0.01 mg/kg ( 최대 0.5 mg) 을허벅지전외측중간부분에근주. 필요시 5 15분내반복투여ㆍ신속하게심폐소생술팀, 응급의료정보센터 ( 1339), 안전신고센터 ( 119), 알레르기전문의등에게도움을요청 폐부종 1. 기도를확보하고, 산소마스크를이용하여 6 10 L/min의산소를공급 2. 활력징후모니터링 : 심전도, 산소포화도 ( 맥박산소측정기 ), 혈압측정 3. 이뇨제처치 : 푸로세미드 1 2 mg/kg를신속하게정주 4. 호흡곤란이심하고점차진행하는경우신속하게심폐소생술팀, 응급의료정보센터 ( 1339), 안전신고센터 ( 119), 호흡기전문의등에게도움을요청 5. 중환자실이나응급실로이동하여경과를관찰하며적절한치료를유지 저혈압을동반한아나필락시스 ( 대부분빈맥을동반한저혈압 ) 소아저혈압 : 수축기혈압이각나이별정상최저치이하인경우또는평상시혈압의 30% 이상감소 가있는경우 12

22 제작 : 대한천식알레르기학회 / 대한영상의학회 1. 기도를확보하고, 산소마스크를이용하여 6 10 L/min의산소를공급 2. 활력징후모니터링 : 심전도, 산소포화도 ( 맥박산소측정기 ), 혈압측정 3. 심폐소생술팀, 응급의료정보센터 ( 1339), 안전신고센터 ( 119), 알레르기전문의등에게도움을요청 4. 쇼크체위 ( 다리를상체보다높이유지 ) 를취함 5. 체온을따뜻하게유지 6. 다량의생리식염수나하트만용액을빠른속도로정주 ( 소아의경우초기 5 10분내에 10 ml/kg의양을주입함 ) 7. 에피네프린 (1:1,000, 1 mg/ml) 0.01 mg/kg ( 최대 0.3 mg) 을허벅지전외측중간부분에근육주사. 필요시 5 15분내에반복투여 8. 클로르페니라민을 mg/kg을근주또는천천히정주 혈관미주신경반사 ( 서맥을동반한저혈압 ) 1. 기도를확보하고, 산소마스크를이용하여 6 10 L/min의산소를공급 2. 활력징후모니터링 : 심전도, 산소포화도 ( 맥박산소측정기 ), 혈압측정 3. 심폐소생술팀, 응급의료정보센터 ( 1339), 안전신고센터 ( 119), 알레르기전문의등에게도움을요청 4. 쇼크체위 ( 다리를상체보다높이유지 ) 를취함 5. 환자체온을따뜻하게유지 6. 다량의생리식염수나하트만용액을빠른속도로정주 ( 소아의경우초기 5 10분내에 10 ml/kg의양을주입함 ) 7. 위의처치에반응하지않는다면아트로핀 (0.5 mg/ml) 0.02 mg/kg을천천히정맥주입함. 최소초기투여량은 0.1 mg이며최대초기투여량은영아 / 소아인경우 0.5 mg, 청소년인경우 1.0 mg 임. 3 5분간격으로반복투여가능. 최대누적투여량은영아 / 소아인경우 1.0 mg, 청소년인경우 2.0 mg를넘지않도록주의 저혈압발생시아나필락시스와혈관미주신경반사의감별진단 참조 13

23 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 2-2 지연성유해반응 정의 : 조영제주입후 1 시간에서 1 주일사이에나타나는유해반응 반응의종류 종류 다양한후기증상들 ( 예 : 구역, 구토, 두통, 근골격통, 발열 ) 을조영제처치후에호소하는사례들이있으나, 대부분조영제와관련없음 일반적으로다른약물유해반응에서나타나는피부병변들이모두발생가능. 발진양상은반구진성발진 (maculopapular rash) 이가장흔하며홍반 (erythema), 부기 (swelling) 와가려움증등도흔한피부유해반응이다. 요오드화조영제투약후에나타나는피부반응 위험인자예방처치권고 조영제유해반응의과거력 인터류킨2 치료 ( 특히마지막인터류킨2 투여 4주이내 ) 비이온성이합체 (nonionic dimer) 의사용 일반적으로추천되지않음 이전에심각한후기합병증을겪은경우코르티코스테로이드예방요법을시도해볼수있음 대부분경도 / 중등도이며저절로호전 대증적처치. 다른약인성피부유해반응의치료와유사 피부유해반응의경우임상의의판단하에코르티코스테로이드및항히스타민제를수일간사용해볼수있음. 또한반응이심한경우간기능이나신기능이상등다른장기의지연성유해반응이나타날수있으므로알레르기전문의에게의뢰조영제유해반응의과거력이있거나인터류킨2 투약중 ( 특히최근한달내에투여 ) 인환자에게후기피부반응이나타날수있음을알리고, 유해반응이발생한경우반드시병원에오도록교육 14

24 제작 : 대한천식알레르기학회 / 대한영상의학회 3. 신장유해반응 정의 : 조영제신독성이란조영제정맥주사후 3 일이내에특별한다른원인없이혈청크레아티닌이 평상시의 25% 이상혹은 0.5 mg/dl (44 μmol/l) 이상증가된상태 3-1 요오드화조영제의신장유해반응 조영제에의한신독성의위험인자환자요인 egfr <60 ml/min/1.73 m 2 ( 또는 scr 1.4 mg/dl) 인경우. 특히아래의상황과동반되는경우 당뇨병성신병증 탈수 울혈성심부전 간경변 빈혈 ( 혈색소 10 g/dl) 통풍 70세이상 신독성약물을복용중인경우 * 현재급성신부전이의심되는경우 조영제요인 고장성조영제 과량의조영제 수일이내반복하여조영제를사용하는경우 egfr 은 MDRD 공식또는 Cockcroft-Gault 공식에따른다. scr: serum creatinine( 혈청크레아티닌 ) * 신독성약물 : 아미노글라이코사이드계, 비코르티코스테로이드항염증제, 항암제 ( 시스플라틴등 ), 루프이뇨제 ( 푸로세미드등 ), 암포테리신비, 반코마이신, 티아지드, 사이클로스포린, 안지오텐신수용체차단제, 안지오텐신전환효소저해제 15

25 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 검사의뢰전고려사항 예정된검사로조영제를투여하는경우 신장기능을측정해야할사람들의확인 egfr <60 ml/min/1.73 m 2 ( 또는 scr 1.4 mg/dl) 인환자 70세이상의고령자 GFR이떨어졌을가능성이있는병력을가진환자 : 신장질환 신장수술 단백뇨 당뇨병 고혈압 통풍 최근신독성약물복용력 조영제주입 7일이내에 egfr ( 또는혈청크레아티닌 ) 측정. 응급상황에서조영제투여가필요한경우 1. 조영제에의한신독성의위험인자가있는환자를확인 (3-1 참조 ) 2. 가능하다면 egfr <60 ml/min/1.73m2 ( 또는 scr 1.4 mg/dl) 인지확인 검사전처치 예정된검사 조영제에의한신독성의위험인자가있는경우 (3-1 참조 ) 요오드화조영제를쓰지않는다른영상의학검사를고려 신독성약물, 만니톨, 루프이뇨제 ( 푸로세미드 ) 는늦어도조영제주입 24시간이전에중단 ( 검사를의뢰한의사와상의 ) 수분공급시작. 시간당생리식염수 ml/kg/hr 정도를최소한 6 시간동안조영제주입전과후에정주 ( 만일, 신기능의심각한저하, 울혈성심부전등수액을공급함으로써체액과잉이우려되는환자의경우 0.5 ml/kg/hr로감량투여 ) 16

26 제작 : 대한천식알레르기학회 / 대한영상의학회 응급검사 조영제에의한신독성의위험인자가있는경우 (3-1 참조 ) 요오드화조영제를쓰지않는다른영상의학검사로대체할것을고려 정맥주사수분공급을조영제주입전에가능한한빨리시작 ( 위예정된검사참고 ) 검사중처치 조영제에의한신독성의위험인자가있는경우 (3-1 참조 ) 조영제에의한신독성의위험인자가없는경우 저장성또는등장성의조영제를이용 진단결과에는지장이없는정도에서최소한의조영제양을사용 진단결과에지장이없는정도에서조영제사용량을최소화 검사후처치 조영제에의한신독성의위험인자가있는경우 (3-1 참조 ) 적어도 6시간동안수분공급을지속 조영제사용후 48~72시간사이에 egfr 또는 scr을추적검사. 혈청크레아티닌이평상시의 25% 이상혹은 0.5 mg/dl (44 μmol/l) 이상증가된경우신장전문의에게의뢰 현재까지신독성의약물적예방요법은조영제에의한신독성을예방한다는근거가불충분하므로 통상적인사용을추천하지않음. 3-2 투석환자의조영제사용 모든조영제는혈액투석이나복막투석으로제거가가능하다. 그러나혈액투석이신기능이저하되 어있는환자들을조영제에의한신독성으로부터보호해준다는증거는없다. 17

27 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 요오드화조영제를맞는투석중인환자 혈액투석 지속외래복막투석 삼투압과수액의과다를피할것 조영제투여와혈액투석시간을굳이맞출필요는없음 조영제를제거하기위한추가적인혈액투석은불필요 조영제를제거하기위한혈액투석은불필요 ㆍ주의사항 : 잔여신기능이있는투석환자 (1일요량 100 ml) 는잔여신기능보존을위해신기능저하자 (egfr <60 ml/min/1.73 m 2 또는 scr 1.4 mg/dl) 에준하는예방조치를해야한다. 단, 수분공급의양과속도는환자의요량과당시체내수분상태를고려하여적절히결정해야하므로신장전문의와상의를요한다. 3-3 메트포르민을복용중인환자의조영제사용 egfr 60 ml/min/1.73 m 2 egfr ml/min/1.73 m 2 egfr<30 ml/min/1.73 m 2 또는간부전또는저산소증이동반된상태응급환자 검사당일메트포르민중단. 조영제주입 48시간후가능하다면혈청크레아티닌수치를확인한뒤투약재개 조영제주입 48시간전부터메트포르민투약을중단. 48시간후혈청크레아티닌수치변화가없는경우에메트포르민투여를다시시작할수있음 메트포르민사용금기이며조용제를사용하지말아야함 가급적빨리메트포르민투약을금해야함 검사후 48시간젖산증의증상을관찰 ( 구토, 졸림, 구역, 상복부통증, 식욕부진, 과다호흡, 기면, 설사, 목마름 ). 젖산증을나타내는혈액검사결과 : ph 혈장젖산 (lactate) 5 mmol/l 48시간후 egfr/ 혈청크레아티닌수치가검사전대비변화가없는경우에메트포르민투여를다시시작할수있음 18

28 제작 : 대한천식알레르기학회 / 대한영상의학회 4. 기타유해반응들 4-1 갑상샘중독증 반응의양상 요오드화조영제 갑상샘중독증 증상은대부분 1주일이후에발생 갑상샘중독증 위험군 비위험군 권고 치료하지않은그레이브스병 (Graves disease) 을가진환자 다결절성갑상샘종과갑상샘자율증 (thyroid autonomy) 을가진환자. 특히, 고령의환자 정상갑상샘기능을가진환자 갑상샘항진증을보이는환자에게는요오드화조영제사용금지 일반적으로예방요법은불필요 특정고위험환자군은내분비전문의에게예방적인치료를받을수있음 ; 이는식이요오드결핍지역에특히관련이있음 고위험환자군은요오드화조영제주입후내분비전문의에게면밀히감시받아야함 고위험군환자에게담관조영술 (cholangiography) 용정주용조영제는피할것 4-2 혈관외유출 혈관외유출에의한조직손상 손상의유형 대부분의손상은심각하지않음 중증손상 - 피부궤양, 연조직괴사, 구획증후군 19

29 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 위험인자 기술적요인환자요인위험성감소대책치료 전동식주입기 (power injector) 사용 하지와말단정맥같은차선의주사위치 다량의조영제 고장성조영제 선천적으로또는질병과연관되어혈관이약한경우 손상된혈관 의사소통이불가능한경우 동맥허혈증 림프혹은정맥의순환이원활하지않은경우 비만 정맥시술을할때적당한크기의삽입관을적절한정맥에정교하게삽입 생리식염수로테스트주입 비이온성 (non-ionic) 요오드화조영제를사용 대부분의경우보존적인치료로충분 사지높여주기, 얼음주머니, 면밀한관찰 중증의손상이의심될경우외과또는피부과전문의의조언을구함 4-3 폐관련유해반응 폐와관련된유해반응 폐유해반응 고위험군환자 폐유해반응최소화대책 기관지수축 폐혈관저항의증가 폐부종 천식병력 폐동맥고혈압병력 심부전 저장성혹은등장성조영제사용 조영제사용량최소화 20

30 제작 : 대한천식알레르기학회 / 대한영상의학회 4-4 혈전증 1. 모든요오드화조영제, 특히이온성조영제는항응고성을띰 2. 고장성조영제는내피세포를손상시켜혈전유발가능, 특히정맥조영술시술중호발 3. 중재적시술중혈전증및색전증의위험을낮추는약물이나중재적시술장치로조영제에의한혈전발생가능성을최소화시킬수있음 권고안 1. 혈관조영술을시행할때세심하고정확하게시술하는것이관건임. 혈관손상최소화를위해정교하게시술해야함 2. 정맥조영술을포함한진단또는중재적혈관조영술에서반드시저장성혹은등장성조영제사용해야함 4-5 임신과수유 임신과수유시주의사항 임신수유신장기능이손상된산모에서임신혹은수유 X-선을이용한영상검사가꼭필요한예외적인경우, 요오드화조영제를임신한여성에게사용할수있음 임신중산모에게조영제를준경우출산첫주이내에신생아의갑상샘기능확인이필요요오드화조영제를투여받은산모에서정상적인모유수유가능신장유해반응부분참고태아나신생아에게특별히추가적인예방책은불필요 21

31 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 4-6 카테콜아민생성종양 크롬친화세포종 (pheochromocytoma), 부신경절종 (paraganglioma) 카테콜아민생성종양이생화학적검사및임상적으로의심되어위치를파악하기위한 CT 촬영을할때우연히발견된부신종양에대한 CT 촬영을할때 정맥주사조영제주입전 : 검사를의뢰하는의사의처방으로경구투여알파차단제및베타차단제를복용한후혈압등의생체징후가안정화된상태에서검사를시행해야함. 주사용알파차단제인페녹시벤자민의추가적인투여는필요하지는않음 신동맥 / 부신동맥내조영제주입 : 대개의경우금기임. 불가피할경우검사를의뢰하는의사의처방으로경구투여알파차단제및베타차단제를복용한후혈압등의생체징후가안정화된상태에서검사를시행해야함. 의사감독하에주사용알파차단제인페녹시벤자민의추가적인투여가필요할수있으나주사제는현재국내에서는유통되고있지않음 임상적으로카테콜아민생성종양이의심되지않는다면우연히발견된부신종양의경우특별한전처치는필요없음 22

32 제작 : 대한천식알레르기학회 / 대한영상의학회 5. 약물및임상검사상호작용 일반적인권고안 환자의약물복용력을구체적으로조사 조영제주입을정확하고구체적으로기록 ( 시간, 용량, 조영제이름 ) 주사제와튜브에서조영제와다른약들이섞이지않도록할것 특별한주의를요하는약물 메트포르민신독성약물사이클로스포린시스플라틴아미노글라이코사이드계 NSAIDs* 베타차단제인터류킨2 3-3 부분참고 3-1 부분참고베타차단제는조영제에의한기관지수축, 혈관미주신경반사, 또는아나필락시스가발생한경우치료반응을저하시킬수있음 2-2 참조 혈액 / 소변임상병리학적검사 권고안 조영제주입 24시간이내에모은혈액과소변으로시행한전해질등의일반화학검사는정확하지않을수있으므로검사해석시주의를요함 ( 특히혈액응고검사는 6시간이내에는많은영향을받을수있고혈액일반화학검사, 중금속검사, 소변단백질정량등에 24시간까지다양한영향을미칠수있음 ) 23

33 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 동위원소검사및치료 갑상샘 뼈, 적혈구동위원소스캔 방사성요오드치료를받는환자는치료하기전최소 2달이내에는요오드화조영제사용을피해야함 요오드화조영제투여를받은후최소 4 6 주동안은갑상샘동위원소스캔검사는피해야함 뼈스캔, 적혈구스캔 : 99 m Tc 동위원소를사용하는검사는최소 24시간이후에시행해야영향을덜받음 24

34 제작 : 대한천식알레르기학회 / 대한영상의학회 6. 검사전확인사항 주사용요오드화조영제의사용을의뢰하는임상의를위한확인사항 1. 요오드화조영제에중등도또는중증반응이있었던병력 예 / 아니오 2. 현재알레르기의질환 예 / 아니오 3. 천식병력 예 / 아니오 4. 갑상샘항진증 예 / 아니오 5. 심부전 예 / 아니오 6. 당뇨병 예 / 아니오 7. 신장질환의병력 예 / 아니오 8. 과거신장수술 예 / 아니오 9. 단백뇨병력 예 / 아니오 10. 고혈압 예 / 아니오 11. 통풍 예 / 아니오 12. 가장최근에측정한 egfr 또는혈청크레아티닌 ㆍ수치 ㆍ날짜 13. 환자가현재복용하고있는약제 ㆍ메트포르민ㆍ인터류킨2 ㆍ비코르티코스테로이드항염증제ㆍ아미노글라이코사이드계ㆍ베타차단제 예 / 아니오예 / 아니오예 / 아니오예 / 아니오예 / 아니오 25

35 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 7. 참고문헌 1. American College of Radiology. ACR Manual on Contrast Media, version 7. Available at: acr.org/secondarymainmenucategories/quality_safety/contrast_manual.aspx. Published Accessed July 3, Brockow, K., et al., Skin testing in patients with hypersensitivity reactions to iodinated contrast media - a European multicenter study. Allergy, (2): p Brockow, K. and J. Ring, Classification and pathophysiology of radiocontrast media hypersensitivity. Chem Immunol Allergy, : p Brockow, K. and J. Ring, Anaphylaxis to radiographic contrast media. Curr Opin Allergy Clin Immunol, (4): p Caimmi, S., et al., Clinical value of negative skin tests to iodinated contrast media. Clin Exp Allergy, (5): p European Society of Urogenital Radiology. ESUR Guidelines on Contrast Media, version 7. Available at: Published Accessed July 3, Goksel, O., et al., Hypersensitivity reactions to contrast media: prevalence, risk factors and the role of skin tests in diagnosis - a cross-sectional survey. Int Arch Allergy Immunol, (3): p Gomi, T., et al., Are there any differences in acute adverse reactions among five low-osmolar non-ionic iodinated contrast media? European radiology, (7): p Kim, S.H., et al., Outcomes of premedication for non-ionic radio-contrast media hypersensitivity reactions in Korea. Eur J Radiol, Kim, S.S., et al., Adverse Reactions to Radio-Contrast Media in Computed Tomography (CT) in General Population: Incidence and Clinical Features. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol, (3): p Mayorga, C., et al., In vitro diagnosis of immediate allergic reactions to drugs: an update. J Investig Allergol Clin Immunol, (2): p Simons, F.E., et al., World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol, (3): p e

36 제작 : 대한천식알레르기학회 / 대한영상의학회 13. Stacul F., et al., Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol Aug [Epub ahead of print] 14. Wolf, G.L., R.L. Arenson, and A.P. Cross, A prospective trial of ionic vs nonionic contrast agents in routine clinical practice: comparison of adverse effects. AJR Am J Roentgenol, (5): p

37 주사용요오드화조영제유해반응에관한한국임상진료지침 2011 년 10 월 24 일인쇄 2011 년 10 월 27 일발행 년제 1 판 - 발행처 : 대한영상의학회서울특별시서초구양재천로 71( 양재동 121-8) Tel: (82+2) Fax: (82+2) office@radiology.or.kr 인쇄처 : ( 주 ) 메드랑서울특별시마포구서교동 Tel: Fax: ISBN 값 5,000 원 본저서의무단전재와복제를금합니다.

공용심폐소생술00

공용심폐소생술00 iii iv v vi vii ix x xi Part I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Part II 18 19 제 1부 심정지의 이해와 심폐소생술 지침의 주요내용 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 제 2부 심폐소생술과 관련된 윤리 30 31 32 33 34 35 제 3부 기본 소생술 제1장 제2장