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1 진료비심사사례집 1 기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료

2 2 근로복지공단

3 Contents 진료비ㆍ약제비심사결정차례 2015 년진료비심사사례집 관련법령항목별사례 (89건) 기본진료료 18 검사료 24 약제 34 영상진단및방사선치료료 48 - 전산화단층영상진단 CT 이학요법료 55 처치및수술료 88 치료재료 193 기타 ( 치과보철, 마취료, 보조기, 간병료 ) 204 소멸시효 218 부당이득 225 기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료 진료비심사사례집 3

4 4 근로복지공단

5 관련법령 기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료 진료비심사사례집 5

6 기본진료료 기각사례 1. 약간의도움이필요한상태비교요양병원입원료 ( 의료고도 ) 인정여부 2. 자가보행훈련중으로신체기능저하군에해당하는상태비교요양병원 입원료 ( 의료중도 ) 인정여부 검사료 취소사례 1. 수술후손저림과무감각이있어신경과협진하에시행한상지초음파 인정여부 24 기각사례 1. 재해당일제3수지완전절단상상병에시행한수지기능검사인정여부 2. 진폐증환자에게증상변화없이일률적 정기적으로시행한기관지유발시험 ( 기도가역성검사 ) 및호흡기능검사-일산화탄소확산능측정인정여부 3. 기관지천식을의심할만한증상및소견이확인되지않은진폐증환자에게실시한기관지유발시험 ( 기도가역성검사 ) 인정여부 4. 제2요추부방출성골절등의상병으로손목부위신경병증의심하에실시한 F파신경전도검사 ( 상지, 편측운동신경 )(FY687), 신경전도검사 ( 상지, 편측, 감각신경 ) (F6122), 신경전도검사 ( 상지, 편측, 운동신경 ) (F6121) 인정여부 근로복지공단

7 약제 취소사례 1. 수면 - 각성주기장해등의증상에투여한향정신성의약품 ( 페니드정및 리보트릴정 ) 인정여부 34 기각사례 1. 화상환자에게사용면적대비과다사용한자가유래피부각질세포케라힐인정여부 2. 뇌출혈의후유증에따른인지기능장애개선을위해사용한아리셉트정인정여부 영상진단및방사선치료료 - 전산화단층영상진단 (CT) 취소사례 1. 뇌농양확인되어염증정도확인하기위해주기적으로촬영한두부 CT 4 회인정여부 48 기각사례 1. 동일날양측종골 CT를촬영후양측하지 CT 인정여부 2. 수지골절상병에관절면골절상태확인차촬영한 Hand 3D CT 인정여부 3. 같은날연속하여경추와흉추 CT를촬영한경우척추 CT 200% 인정여부 진료비심사사례집 7

8 이학요법료 기각사례 1. 수지상병에진료기간비교하여단순운동치료주 3회인정여부 2. 하퇴부근봉합술후부종이심하여실시한압박치료인정여부 3. 보행이가능한편마비장기환자에게실시한전신풀치료인정여부 4. 재해일로부터 2년 3개월이경과하여증상고정된상태에서실시한중추신경계발달재활치료주 3회인정여부 5. MBI( 수정바델지수 ) 100점으로복합운동치료로유지가가능한상태에서실시한중추신경계발달재활치료,( 단순 복합 ) 작업치료, 보행치료는인정여부 6. 복합운동치료로도운동가동범위및증상호전이가능한상태에서실시한복합작업치료인정여부 7. 신체기능평가결과변화가없는증상고정상태에서실시한특수작업치료인정여부 8. 뇌인지기능및상지기능이정상으로작업치료적응증에미달인불완전하지마비상태에서실시한복합 특수작업치료인정여부 9. 완관절원위요골및척골개방성골절, 요골신경병변상병에실시한압박치료및일상생활동작훈련치료인정여부 10. 보행치료로보행이호전되거나독립보행이가능할정도의호전을기대하기어려운장기환자에게실시한보행치료인정여부 11. 재해일로부터 4년이상경과한상태에서실시한연하장애재활치료인정여부 12. 비디오투시조영검사 (VFSS) 결과, 액체및반액체에기도흡인상태로흡입위험성이높아경관식이추천한상태에서실시한연하장애재활치료인정여부 13. 비디오투시조영검사 (VFSS) 상연하곤란에대한뚜렷한호전증상이보이지않는재해일로부터 2년이상경과한상태에서실시한연하장애재활치료인정여부 근로복지공단

9 14. 연하곤란에대한뚜렷한호전이보이지않는증상고정되어재해일로부터 2년이상경과한상태에서실시한연하장애재활치료인정여부 15. 잠함병 ( 감압병 ), 골괴사증 ( 상완골두, 대퇴골두 ) 상병에실시한항문직장및골반근의생체되먹이기치료인정여부 처치및수술료 취소사례 1. 기관지절개부위및방광루조성부위에시행한단순처치인정여부 우측손및손가락의열린상처, 우측수지의내인성근육의열상, 우측수지의피부결손에시행한근봉합술 ( 3개) 100%, 전층식피술 100% 각각인정여부 제12흉추압박골절에제10흉추-제2요추간척추후방기기고정술과동시에산정한척추후궁절제술 ( 흉추 )(N1498) 인정여부 제1-2번요추방출성골절에시행한제12흉추-제3요추간후방기기고정술 ( 요추 )(N0469) 인정여부 제1번요추압박골절에시행한흉추제12번-요추제1번간척추후방기기고정술 ( 요추 )(N0469) 인정여부 요추제1번방출성골절에시행한제12흉추-제2요추간후방척추고정술 ( 흉추 )(N0468) 인정여부 제8흉추후궁골절, 제8번-제9번흉추간탈구에시행한흉추제7번- 제10번간후방기기고정술 ( 흉추 )(N0468) 인정여부 우측족관절외과및후과골절상병으로족관절내측과삼각인대부위에시행한건인대성형술간단한것 (N ) 100% 인정여부 제2수지원위지골부말단부골절에시행한수지접합술 (N0588) 및원거리피판술 (S0163) 인정여부 좌측요골하단의분쇄골절에시행한체외금속고정술 ( 전완골 ) 진료비심사사례집 9

10 (N ) 인정여부 요골원위부골절에시행한체외금속고정술및관련재료대인정여부 좌측팔꿈치탈골및골절에시행한체외금속고정술 ( 상완골 ) (N ) 인정여부 우측상완골간부분쇄골절에시행한상완골체외금속고정술 (N ) 및재료대인정여부 우측경골및비골개방성골절에시행한체외금속고정술 ( 하퇴골 ) 인정여부 좌측경골하단골절에시행한체외금속고정술 ( 하퇴골 )(N0982) 인정여부 골반골절에시행한체외금속고정술 (N0981) 인정여부 우측대퇴골원위부및경골ㆍ비골근위부개방성분쇄골절, 우측하퇴근위부가자미근및비복근파열에시행한근성형술간단한것 (N0933) 및관혈적정복술 (N0607) 100% 각각인정여부 좌측요골간부및척골간부불유합및부정유합에산정한가관절수술 (N0622) 100% 인정여부 좌측슬관절외측반월상연골파열에시행한반월상연골이식술 (N0825) 인정여부 좌측제2수지신전건및굴곡건재건술후산정한자93가건인대성형술간단한것 200% 인정여부 좌측제2, 3, 4수지에시행한건박리술 (N ) 인정여부 우측제2수지및제3수지 Flexion deformity에굴건및신건박리술후산정한건박리술 150% 각각인정여부 135 기각사례 1. 손가락수술부위에거머리처치및헤파린 wet dressing을실시하고청구한염증성처치료 (M0121) 인정여부 수술후같은날수술부위단순처치료 (M0111) 와튜브삽입에의한자연배액감시및처치료 (M0134) 를동시산정한경우각각인정여부 좌측발목전방부연부조직결손및골노출부위에 Reverse sural artery 10 근로복지공단

11 flap을시행하고산정한피판작성술 ( 근막-피부 )(S0168) 100% 인정여부 우측제1수지피부결손부위에시행한유리감각피판술 ( 근육-신경 ) (SA162) 인정여부 불완전경추부척수손상 ( 중심성척수증후군 ) 상병에시행한제5번-제6 번경추간추간판제거술 (N ) 및척추전방고정술 ( 경추 )(N2463) 인정여부 제12흉추압박골절상병에시행한흉추10-요추1번간척추후방기기고정술및재료대인정여부 제1요추체압박골절에시행한제12흉추-제2요추간후방기기고정술인정여부 제1~4요추골절로제2-3번요추에시행한척추후방기기고정술인정여부 제4요추체압박골절및제12흉추압박골절에시행한경피적척추성형술및재료대인정여부 제12흉추방출성압박골절에시행한제11-12번흉추후궁절제술 200% 인정여부 요추제1번골절에시행한경피적척추후굴풍선복원술 (N0473) 인정여부 좌측요골원위부골절에시행한체외금속고정술 ( 전박부 )(N ) 인정여부 좌측경골원위부분쇄골절에시행한하퇴골체외금속고정술 (N ) 인정여부 좌측경골하단관절면을포함한폐쇄성골절에시행한하퇴골체외금속고정술 (N ) 및재료대인정여부 우측비골골절을동반한경골하단의골절에시행한하퇴골체외금속고정술 (N0982) 인정여부 우측족부무지근위지골및중족골분쇄골절및관절내골절에시행한체외금속고정술 ( 중족골 )(N0985) 인정여부 우측슬관절점액낭염상병에 Bursectomy 시행후산정청구한사지관절절제술 (N0702) 인정여부 우측슬관절내측및외측반월상연골파열수술이후발병한외상성관절염에시행한인공관절전치환술 ( 슬관절 )(N2072) 인정여부 176 진료비심사사례집 11

12 19. 우측슬관절화농성관절염및이차성관절염에시행한인공관절전치환술 ( 슬관절 )(N2072) 인정여부 우측슬관절외상성골관절염에시행한슬관절인공관절전치환술 (N2072) 및재료대인정여부 우측제3, 4수지중위지골기저부부정유합에건박리술과동시산정한절제관절성형술 ( 지 )(N ) 인정여부 우측제3수지원위지골절단상병에정맥및동맥문합술후산정청구한혈관성형술 (OA633) 인정여부 우측제4수지완전절단상병에시행한혈관성형술 ( 패취이용 )-기타( 자가혈관이용 )(OA639) 인정여부 좌측제3수지완전절단상에시행한혈관결찰술기타 (O2073) 및신경봉합술-수족지부 (S ) 인정여부 190 치료재료 기각사례 1. 제5중족골골절불유합수술에사용한동종골 (Cancellous coarse) 인정여부 슬관절전방십자인대성형술시사용한동종건 (Achilles tendon) 인정여부 차수술시사용된체외금속고정기의재사용또는일부변형착용등이가능한상태에서 2차외고정시사용한외고정치료재료대인정여부 일반적인창상에진공음압창상처치시사용되는치료재료 (V.A.C ATS Canister Set with Gel) 인정여부 근로복지공단

13 기타 ( 치과보철. 마취료, 보조기, 간병료 ) 취소사례 1. 기존보철물이지대치로사용되고있어보철물의재제작이불가피한경우치과보철도재전장주조관 ( 비귀금속 ) 인정여부 204 기각사례 1. 일정기간신경차단술후제통되지않는경우에는치료의방향등을고려하여야하나계속시행한마취료 ( 신경차단술료 ) 인정여부 경추부병변이없는상태에서경추부고정술시사용한목뼈보조기 (Cervical collar) 인정여부 일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수있는경우간병료 2등급인정여부 타인과의사소통이가능하고, 휠체어를이용하여비교적자유로운상태의간병료 3등급인정여부 214 소멸시효 취소사례 1. 진료비청구권의소멸시효는민법제166조에의거권리를행사할수있는때로부터진행되는것으로, 요양이승인된날이소멸시효의기산점으로보아야하므로소멸시효중단기간의진료비인정여부 218 진료비심사사례집 13

14 기각사례 1. 산재요양승인전환자에게약제비를받지않았다고하더라도산재보험법제112조제1항제3호에의거, 소멸시효가완성된약국약제비인정여부 221 부당이득 각하 일부취소사례 1. 설립기준을충족하지못한비의료인등이개설한의료기관의합병증등예방관리비용 진료비부당이득인정여부 225 기각사례 1. 사무장이의사를고용하여의사명의로병원을개설하여진료행위및요양급여를청구 수령한의료기관의진료비부당이득인정여부 근로복지공단

15 관련법령 1. 산업재해보상보험법 제45조 ( 진료비의청구등 ) 1 산재보험의료기관이제40조제2항또는제91조의9제1항에따라요양을실시하고그에드는비용 ( 이하 진료비 라한다 ) 을받으려면공단에청구하여야한다. < 개정 > 2 제1항에따라청구된진료비에관한심사및결정, 지급방법및지급절차는고용노동부령으로정한다. < 개정 > 2. 산업재해보상보험법시행규칙 제27조 ( 진료비의청구 ) 산재보험의료기관이법제45조제1항에따른진료비 ( 이하 진료비 라한다 ) 를청구하는경우에는다음각호의서류를첨부하여야한다. 1. 개인별진료비명세서 2. 의료법시행규칙 제12조에따른처방전 ( 고용 산재정보통신망또는정보통신망으로청구하는경우에는처방전의내용을입력한것으로갈음할수있다 ) 제29조 ( 진료비 약제비의심사및지급결정 ) 1 공단은진료비나약제비의청구를받은경우에는다음각호의사항을심사하여지급여부및지급금액을결정하여야한다. 1. 청구명세중산재보험요양급여기준을위반한사항이있는지여부 2. 진찰 약제 처치 수술이나그밖의치료가업무상의재해를입은근로자의요양에필요하고적정한것이었는지여부 2 제1항에따른지급결정은진료비나약제비의청구를받은날부터 40일이내에하여야한다. 다만, 고용 산재정보통신망이나정보통신망으로청구한경우에는 10일이내에지급결정을하여야한다. 3 공단은제2항단서에따라 10일이내에지급결정을할수없는경우에는산재보험의료기관또는약국이청구한진료비나약제비의100분의 85에해당하는금액을미리지급한후제1항에따른심사가끝나면그결과에따라정산할수있다. 4 공단은진료비나약제비의지급결정을한경우에는그내용을해당산재보험의료기관또는약국에알려야한다. 진료비심사사례집 15

16 16 근로복지공단

17 진료항목별사례 진료비심사사례집 17

18 기본진료료 기각사례 # 사례 심사결정제 5185 호 - 약간의도움이필요한상태참조요양병원입원료 ( 의료고도 ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 의입원료를의료고도로청구하였으나원처분기관에서환자상태참조의료중도로조정하여진료비 36,240원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자 낙상하여발생한외상성경막하출혈, 거미막밑출혈에의한사지마비로본원입원하여재활치료중인분으로마비에대한근력강화, 관절가동범위운동, 균형감각운동, 보행등을위한운동치료중임. 이동을포함한모든일상생활동작수행에있어서독립적으로수행할수없어보호자나간병인등의상시개호가필요한상태로일상생활동작훈련을포함한작업치료중임. 인지기능저하에대해인지치료중임. 합병증예방및기능적향상을위해지속적인약물치료및재활치료가필요한상태로사료됨. 3. 사실관계가. 위환자는 업무상사고로 경막하혈종 ( 우측전두, 측두, 두정부 ), 두개골골절 (Rt), 외상성지주막하출혈, 경추부염좌, 요추부염좌, 우안3번신경마비, 뇌질환, 뇌손상에의한기질성인격및행동장애 의상병으 18 근로복지공단

19 로입원 ( : 12일 ) 요양중으로, 나. 청구인은상기환자의입원료를의료고도로판단하여산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는입원료를의료고도에서의료중도로판단하여 36,240원을부지급하였다. 기본진료료 다. 위환자의상태를확인해보면 검사한 FIM 53/126점, MBI 60 점이며검사내용및결과를살펴보면 식사하기 : 수저사용가능하나흘리시는모습보임, 화장실이용 : 자리앉을때도움필요하고뒤처리동작이깔끔히수행어려움, 계단이동 : 계단오르기 5층까지난간잡고가시나안전상도움필요, 걷기 : 50m 이상가시나안전상감독과보호필요, 의자 / 침대이동 : contact guiding 필요. 등으로확인된다. 라 Muscle Test Report를살펴보면 Funtional ability, Rolling: min assist, Sit up: indepen-dent, standing balance: F/P, Gait: mod. assis, self gait, gait pattern: Rt. foot drag, 보행시 Rt. side hip knee flex 안일어남, COG 앞으로쏠림. 으로확인되며, 또한청구인의료기관으로오기전타요양병원에서는입원료를의료중도적용하였으며 환자평가표에뇌혈관질환으로인한편마비로 ADL 17점으로기록되어있으나, 청구인의료기관에서기록한환자평가표는고혈압에의한사지마비로 ADL 16점으로기록되어있음이확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: MBI의식사이동, 체위변경및화장실이용등의 ADL 점수가 16/20으로의료고도기준의 18/20점에미치지못하므로의료중도에해당되는것으로사료됨. 나. 자문의사 2: 관련자료를검토한바, 의료중도로인정함이타당하다. 진료비심사사례집 19

20 5. 관련법령및규정등건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수제3편제2부요양병원환자군급여목록ㆍ상대가치점수및산정지침의거요양병원입원료는정액수가로한다. 주 : 일상생활수행능력 (ADL) 점수계산은환자평가표의 ADL 측정항목중 4 항목 ( 식사하기, 체위변경하기, 옮겨앉기, 화장실사용하기 ) 의점수를모두합하여산정한다. 문항별점수는완전자립 1점, 감독필요 2점, 약간의도움 3 점, 상당한도움 4점, 전적인도움과행위발생안함은 5점을부여한다. 환자군별정액수가는요-1 의료최고도, 요-2 의료고도, 요-3 의료중도, 요-4 문제행동군, 요-5 인지장애군, 요-6 의료경도, 요-7 신체기능저하군으로구분한다. 이하생략 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론진료기록및상병상태등을확인해보면근력이있는불완전사지마비이나편마비의상태에준한다고판단되며보행및계단오르기등이가능하고화장실사용하기, 식사하기등은약간의도움이필요한상태로전반적인환자상태참조할때요양병원입원료는 의료중도 로적용함이타당하다고판단되며, 관련자료를검토한공단본부자문의사소견도 MBI( 수정바델지수 ) 16/20 점으로의료고도기준에는미치지못하며의료중도에해당할것으로판단된다. 라는것으로산재보험진료비로인정되지않는다. 20 근로복지공단

21 # 사례 심사결정제 6381 호 - 자가보행훈련중으로신체기능저하군에해당하는상태참조 요양병원입원료 ( 의료중도 ) 인정여부 기본진료료 1. 처분내용청구인은산재환자 송 ** 의 입원료를의료중도 (ADL 9-15, 의사1-전문의수 50% 이상, 간호1등급 ) 로청구하였으나원처분기관에서는상기환자의요양병원입원료는신체기능저하군에해당한다는사유로진료비 429,970원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장승인상병으로입원가료중인환자로현재골유합은이루어졌으나우측골반부및고관절부, 하퇴부등으로중등도내지고도의동통을호소하는상태입니다. 매일통증주사 2회주사하고있으며우측비골신경손상으로인한하수족 ( 발목배굴전혀안됨 ) 및자가보행이어려운상태입니다. 3. 사실관계 1) 위환자는 약 2.3m 높이에서낙상하는재해로 우비구분쇄골절, 우치골상하지및장골분쇄골절, 우측요골두분쇄골절, 우좌골신경손상, 우대퇴외측피부신경손상 의상병으로요양하다 청구인의료기관으로전원하여입원요양 ( : 31일 ) 중으로, 2) 청구인의위환자의요양병원입원료를의료중도로청구하였으나원처분기관에서는신체기능저하군으로판단하여진료비 429,970원을 부지급하였음이확인되며, 3) 상기환자의진료내역을살펴보면 골반골절탈구의관혈적정복술을시행하였으며, 청구인의의료기관에서는한방치료로경혈침술, 투자법침술, 부항술 ( 건식부항 ) 과물리치료를시행하고있는상태로통증을호소하여주사제를투여하고있는것이확인된다. 진료비심사사례집 21

22 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 관련자료를검토한바, 요양병원입원료의의료중도를신체기능저하군으로조정한것이타당하다. 나. 자문의사 2: 우비구골절등으로수술적치료후가료시행한상태로주치의소견상골절부유합된상태로확인되며자가보행훈련중으로요양병원입원료는신체기능저하군에해당될것으로판단됨. 5. 관련법령및규정등건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수제3편제2부요양병원환자군급여목록ㆍ상대가치점수및산정지침의거요양병원입원료는정액수가로한다. 주 : 일상생활수행능력 (ADL) 점수계산은환자평가표의 ADL 측정항목중 4항목 ( 식사하기, 체위변경하기, 옮겨앉기, 화장실사용하기 ) 의점수를모두합하여산정한다. 문항별점수는완전자립 1점, 감독필요 2점, 약간의도움 3점, 상당한도움 4점, 전적인도움과행위발생안함은 5점을부여한다. 환자군별정액수가는요-1 의료최고도, 요-2 의료고도, 요-3 의료중도, 요-4 문제행동군, 요-5 인지장애군, 요-6 의료경도, 요-7 신체기능저하군으로구분한다. 중간생략 요-3 의료중도는 (1) 뇌성마비, 척수손상에의한마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성희귀난치성질환을가진환자가 ADL이 11-17점인경우, (2) 2단계욕창또는 2단계울혈성ㆍ허혈성궤양의수가 1개이면서 2가지이상의피부궤양치료를받고있는경우, (3) 당뇨이면서매일주사필요, (4) 경미하거나중등도의통증이매일있는경우, (5)~(9) 생략. 요-7 신체기능저하군은주 : 국민건강보험법시행령제22조제1항별표2의 1. 가의단서조항을적용받는경우로서, 요-1 의료최고도내지요-6 의료경도에해당하지않거나입원치료보다요양시설이나외래진료를받는것이적합한환자에게산정한다.( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론진료기록및근로복지공단본부자문의사소견을참조하여판단해보면, 상기환자는 우비구골절에관혈적정복술시행하고보존적치료 22 근로복지공단

23 중현재복합운동치료및한방치료, 고정보조기착용하고자가보행훈련중으로계속적인만성통증으로 1일 2회통증주사를투여하고있다고하나, 수술일및상기환자의전반적인상병상태, 골유합의정도로볼때요양병원입원료는의료중도에해당되지않는것으로판단되며, 관련자료를검토한근로복지공단본부자문의사의소견도 우비구골절등으로수술적치료후보존적가료시행한상태로골절부유합된상태로자가보행훈련중으로요양병원입원료는신체기능저하군에해당될것으로판단된다. 라는것으로산재보험진료비로인정되지않는다. 기본진료료 진료비심사사례집 23

24 검사료 취소사례 # 사례 2014 심사결정제 5114 호 - 상지수술후손저림과무감각이있어신경과협진하에 시행한상지초음파인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 상지초음파검사를실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는청구코드오류로상지초음파검사료 256,650원을부지급처분함. 2. 청구인주장좌측수근관절요골원위부골절로수술한분으로수술후좌측손저림과무감각이있어신경과협진하에초음파검사를실시함. 3. 사실관계가. 상기환자는 사다리에서추락하는사고로 좌측수근관절요골원위부골절 (* 불승인 : 손목및손부위의정중신경의손상 ) 의상병으로 ~ ( 통원 2일 ) 기간청구인의료기관에서요양중으로, 나 신경과초진진료기록지에따르면, 동환자는 좌측요골골절관혈적정복술후지속적인손저림, 무감각, 심한부종을호소하고있으며, 시행한근ㆍ신경전도검사및초음파검사결과 손목및손부위의외상성정중신경병증 으로진단됨에따라, 근로복지공단

25 우리공단에추가상병신청하여객관적근거자료미흡으로추가상병불승인처분된사실이있음. 다. 이후, 청구인은상기 시행한초음파검사료에대해 M*EB9800( 수가코드 ), Neuromuscular Ultrasound( 코드명칭 ), 177,000 원 ( 단가, 행위가산료미포함 ) 을산정하여원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는수가코드기재오류로부지급처분하면서정상급여코드로정정후진료비로재청구하여줄것을안내하였으나, 청구인은이에불복하여심사청구를제기함. 검사료 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 수술후신경증상을확인하기위해진단목적으로근전도검사외초음파검사를시행한것이므로, 의학적으로타당한검사로사료됨. 나. 자문의사 2: 좌측수근관절원위요골골절이후발생한정중신경의손상은근전도검사에서확인되며, 초음파검사는정중신경의상병상태파악에도움이되는검사로판단되므로인정함이타당함. 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제2장제4절초음파검사 6. 판단및결론동환자의경우, 신경과초진기록지상좌측요골원위부골절에대한수술이후부터발생된손목및손저림, 불편감, 부종으로 근전도및신경전도검사, 초음파검사를실시한결과, 근전도검사상손목관절부위의정중신경과척골신경부위에신경병증이확인되고, 초음파검사상수근관부위뿐만아니라근위부위에서도광범위한팽대소견이보인다는소견인바, 초음파검사는정중신경의상병상태를파악하기위한검사로사료되므로의학적타당성이인정된다. 다만, 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수에따라, 수 진료비심사사례집 25

26 가코드 : E9453, 수가명칭 : 말초신경초음파, 편측, 단가 : 22,410원 요양기관종별가산율 45%=32,500원으로인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한상지초음파검사료 256,650원중 32,500원은산재보험진료비로인정되며, 나머지 224,150원은산재보험진료비로인정되지않는다. 기각사례 # 사례 심사결정제6911호 - 재해당일제3수지완전절단상상병에시행한수지기능검사인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 남 ** 에게수지기능검사를시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는수지기능검사는적정진료가아니라는이유로부지급처분하였다. 2. 사실관계가. 위환자는 체인에손가락이끼이는사고로 좌측제3수지완전절단상 의상병으로입원요양 ( : 20일 ) 중으로, 나. 상기환자의수술내역을살펴보면 Comp. amp. 3F. Lt. 에 Replant( 사지접합술 : O-A-N-V) 를시행하였다고기록되어있으며, 수지기능검사를시행하였음이확인된다. 다. 원처분기관에서는청구인이 시행한수지기능검사도적정진료가아니라는이유로불인정하여부지급처분하였다. 26 근로복지공단

27 3. 전문가의견가. 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 수상당시칼라사진을고려하였을때, 관절및건손상이없는수지의경우, 수지기능검사는불필요하다고판단되어부지급함이타당함. 나. 자문의사 2: 방사선사진상원위지의첨단부에발생한 Degloving injury로판단되며, 절단사고가발생한당일에시행한수지기능검사는근거없는행위로판단됨. 검사료 4. 판단및결론수지기능약화및기능부전을일으킬수있는질환, 즉중추신경및말초신경손상질환과관절염및근육질환에시행하는수지기능검사를관절및건손상이없는상기환자에게시행한것은적정진료가아니라고판단되어인정할수없음. # 사례 심사결정제4315호 - 진폐증환자에게증상변화없이일률적정기적으로시행한기관지유발시험 ( 기도가역성검사 ) 및호흡기능검사-일산화탄소확산측정인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 백 ** 외 19명 에대해 2014년 4월에기관지유발시험- 기도가역성검사및호흡기능검사-일산화탄소확산측정검사를실시하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는정기적, 일률적으로시행한검사는적정진료가아니라는이유로검사료 708,210원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자들은진폐증환자로노작성호흡곤란이지속되는상태에서 6개월전의폐기능상태와비교후호전또는악화를알기위해서는영상소견도중 진료비심사사례집 27

28 요하지만환자의 PFT( 폐기능검사 ) 가더중요합니다. 경우에따라서는호흡기장애판정에도도움이되며호전시에는약물의감량치료에도도움을줄수있으므로진폐환자에서폐기능검사는꼭필요하며추적검사또한필요합니다. 3. 사실관계가. 상기환자 백 ** 외 19명 은탄광부진폐증의상병으로청구인의료기관에서 ~ 기간입원요양중으로, 청구인은동환자들에게폐기능의호전또는악화여부를알기위해 2013년 10월과 2014년 4월에호흡기능검사-기류용적폐곡선 ( 기본폐기능검사포함, F6002), 호흡기능검사-일산화탄소확산능측정 (F6010), 기관지유발시험-기도가역성검사 (E7123) 을원처분기관에산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는 2014년 4월검사항목중기관지유발시험-기도가역성검사및호흡기능검사-일산화탄소환산능측정은부지급처분함. 나. 청구인은상기환자들에게 2013년 4월, 2013년 10월, 2014년 4월에호흡기능검사-일산화탄소확산능측정검사, 기관지유발시험-기도가역성검사를 6개월간격으로정기적, 일률적으로실시하였음이확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 백 ** 외 19명 의진료기록부등관련자료를검토한결과 호흡기능검사-기류용적폐곡선 ( 기본폐기능검사포함 ) 과별도로 일산화탄소확산측정검사 과 기관지유발시험-기도가역성검사 를수행하였음. 주치의의소견과같이환자의호흡기능검사는환자의상태파악및장애판정에필수적인검사이나이와별도로기관지과민검사및일산화탄소확산측정검사를수행하고이에대해서도청구하였음. 특별히천식을의심할증상및소견이있지않았으며 시행한검사에서특별한결과를보이지않음에도불구하고일률적으로수행하는것은적정진료로보기어려우므로불인정함이타당하다. 나. 자문의사 2: 진폐환자의의학적경과관찰을하는데있어서 6개월마다모든환자를대상으로일산화탄소확산능을측정하는것은의학적으로인정 28 근로복지공단

29 되지않습니다. 그리고정상폐기능환자에게기도가역성검사를하는것은아무런의미가없으며기능이떨어진진폐환자에게기도가역성검사는제한적으로적용해야하기때문에역시 6개월마다정기적으로검사하는것은타당하지않습니다. 따라서일산화탄소확산능측정과기도가역성검사를 6개월마다정기적으로시행한것은인정할수없습니다. 검사료 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제 2장제3절기능검사료의 호흡기기능검사 나-601 호흡기능검사아. 일산화탄소확산능측정 (F6010), 알레르기검사 나-712 유발시험가.(3) 기도가역성검사 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론 기관지유발시험ㆍ기도가역성검사 는직업성기관지천식에유용한검사이며 호흡기능검사-일산화탄소확산능측정검사 는폐기종이나, 간장폐질환등폐포의광범위한파괴나확산기능의장애가의심되는경우시행하는검사로, 청구인이제출한진료기록및검사결과, 검사기간등을참조할때, 검사료는환자별상태에따라의학적으로적응증이있는경우시행하여야하나, 상기환자들의상태를확인해보면기관지천식등을의심할만한증상및소견이없으며, 증상의변화가있어의학적으로반복적으로시행할만한사유를확인할수없어주기적, 일률적으로시행한기관지유발시험ㆍ기도가역성검사및호흡기능검사-일산화탄소확산능측정은적정진료로볼수없어인정할수없음. 진료비심사사례집 29

30 # 사례 심사결정제4314호 - 기관지천식을의심할만한증상및소견이확인되지않은진폐증환자에게실시한기관지유발시험 ( 기도가역성검사 ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 외 6명 에대해 2014년 3월에기관지유발시험- 기도가역성검사를실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는적응증미달로 101,640원을부지급처분함. 2. 청구인주장진폐증환자로노작성호흡곤란이지속되는상태에서 6개월전의폐기능상태와비교후호전또는악화여부를알기위해검사함. 3. 사실관계가. 상기환자 이 ** 외 6명 은탄광부진폐증의상병으로청구인의료기관에서 ~ 기간입원요양중으로, 청구인은동환자들에게폐기능의호전또는악화여부를알기위해 2013년 10월과 2014년 3월에나 (F6002) 호흡기능검사 ( 기류용적폐곡선, 기본폐기능검사포함 ), 나712가 3(E7123) 기관지유발시험-기도가역성검사, 나601아 (E6010) 호흡기능검사-일산화탄소확산능측정을시행하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는 2014년 3월검사항목중나712가3(E7123) 기관지유발시험-기도가역성검사에대해적응증미달로부지급처분함. 나. 우리공단노동보험전상망에따르면, 청구인은상기검사항목들을 2013 년 4월, 2013년 10월, 2014년 4월에 6개월마다정기적으로실시하였으며, 2013년 4월과 10월에실시한검사는원처분기관으로부터모두인정된것으로확인됨. 30 근로복지공단

31 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 상기환자들의경우진폐증혹은진폐의증환자들로그동안시행한페기능검사에서는만성폐쇄성폐질환 (COPD) 에해당되는소견들임. 따라서가역성검사는계속해서시행할필요가없을것으로사료됨. 나. 자문의사 2: 이 ** 외 6명 의진료기록부등관련자료를검토한결과, 호흡기능검사-기류용적폐곡선 ( 기본폐기능검사에포함 ) 과별도로기관지유발시험-기도가역성검사를수행하였음. 주치의의소견과같이환자의 PFT검사는환자의상태파악및장애판정에필수적인검사이나, 이와별도로기관지과민성검사를수행하고이에대하여도청구하였음. 동환자들은특별히천식을의심할만한증상및소견이있지않았으며, 2013년 10월에시행한기관지과민성검사에서도천식에해당하는결과를보이지않았음에도불구하고일률적으로수행한것은적정진료로보기어려워불인정함이타당함. 검사료 5. 관련법령및규정등보건복지부고시제 호, 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제2장검사료 알레르기검사 나-712 유발시험가.(3) 기도가역성검사 6. 판단및결론가712-가 (3) 기관지유발시험-기도가역성검사는호흡기알레르기검사로서직업성기관지천식여부를알기위해실시하는검사이며, 청구인이제출한심사청구관련제반자료에서는기관지천식을의심할만한증상및소견이확인되지않으며, 승인상병인진폐증과직업성기관지천식은별개의상병및소견임에도 2013년 4월부터 6개월마다정기적으로기관지유발시험-기도가역성검사를시행한것은의학적타당성이미흡하고, 적정진료로도볼수없어불인정함. 진료비심사사례집 31

32 # 사례 심사결정제6309호 - 제2요추부방출성골절등의상병으로손목부위신경병증의심하에실시한 F파신경전도검사 ( 상지, 편측운동신경 ) (FY687), 신경전도검사 ( 상지, 편측, 감각신경 ) (F6122), 신경전도검사 ( 상지, 편측, 운동신경 ) (F6121) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 최 ** 에게 편측상지에근전도및신경전도검사를실시하고원처분기관에관련수가항목을산정하여원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는승인상병과인과관계가떨어지는검사라는이유로 273,000원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장양손의저림증상을호소하여 EMG 검사를시행함. 3. 사실관계가. 상기환자는 현장근무중옆에세워진철판이떨어지면서다치는사고로 제2요추부방출성골절, 제2,3요추극돌기골절, 제1,2,3요추횡돌기골절, 뇌진탕, 두피열상 의상병으로요양승인되어 ~ ( 입원 22일 ) 기간청구인의료기관에서요양중으로, 나 신경과 (NR) 진료기록지에따르면, 환자는이전에증상이없다가진료일 3~4일전부터갑자기양측제4, 5번째손가락안쪽의저림증상이있고, 목통증은없다고호소하여신체사정을실시한결과손목관절부위척골신경병증의심하에, 양측상지근ㆍ신경전도검사및경추부영상진단을시행한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 발생한재해로제2요추부방출성골절등으로요양한것이확인되며, 7월에발생한손의 32 근로복지공단

33 저림증상으로상지에대해근전도검사를시행한것이확인됨. 손의저림증상이재해일로부터 10일이상경과하여발생하였고, 승인상병과무관한부위로확인되므로 시행한근전도검사는불인정함이타당함. 나. 자문의사 2: 상지에대한신경전도검사는승인상병부위와일치하지않으며, 상지증상발현시기가재해일과도일치하지않아, 본재해와상지증상의상당인과관계를인정하기어려우며, 상지에대한신경전도검사도불인정함이타당함. 검사료 5. 판단및결론동환자는 떨어지는철판에맞는사고로제2요추부방출성골절등의상병으로요양중, 경부터양측제4-5번째손가락안쪽의저림증상이발생되어, 손목부위신경병증의심하에양측상지근전도및신경전도검사를시행한것인바, 증상발현시기나호소내용이재해일및승인상병부위와상당인과관계가떨어지므로, 동건은적정진료로보기어려워불인정함. 진료비심사사례집 33

34 약제 취소사례 # 사례 2014 심사결정제 4605 호 - 수면 - 각성주기장해등의증상에투여한향정신성의약품 ( 페 니드정및리보트릴정 ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 강 ** 에게 ~ ( 통원 2일 ) 기간향정신성의약품페니드정및리보트릴정을투약하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는향정신성약물처방사유미기재로 3,660원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장환자는사고후수면-각성주기장해, 상동증적행동, 정신운동성초조등이관찰되어 2011년 4월부터지속적으로동약물을복용중임. 3. 사실관계가. 상기환자는 공사현장에서 200kg정도의낙하하는판넬에맞는사고로 비교통성외상성경막하출혈, 혼수상태, 인지장애, 강직성반신마비, 안면마비, 비교통성안와골절, 좌측광대뼈골절, 좌측전방상악동골절, 좌측시신경병증 의상병으로요양승인되어, ~ 기간청구인의료기관재활의학과에통원치료중으로, 나. 진료기록지에따르면, 사고이후수면장애와불안, 초조, 야간에자다깨서 4시간정도다리를떠는증상이지속되어, 2010년 8월과 9월 34 근로복지공단

35 에정신건강의학과에협진의뢰한결과, 두부손상과관련된기질성정신장해일가능성이높다는소견이므로, 증상치료를위해 115페니드정 ( 조성 :methyphenidate hydrochloride 5mg) 과 113리보트릴정 ( 조성 :clonazepam 0.5mg) 을처방하여 2011년부터계속투약중인것으로확인됨. 다. 원처분기관에서는상기요양기간에투여된동약제들에대해, 진료비청구시 산재보험의료기관관리규정 ( 개정 규정제793호 ) 별표2. 에의거, 청구구분코드 JT014로향정신성약물을장기처방하는경우에는구체적인투약사유를기재하여청구하도록한규정을위반하여청구하였다는이유로청구량전부를부지급처분하였다. 약제 4. 전문가의견재해자의자료를검토결과, 리보트릴정은수면동안의다리떠는증상 (periodic limb movement disorder) 으로인한수면장애조절을위해투여되었으며, 페니드정은낮시간의졸리는증상을조절하기위해투여되었을것으로판단됨. 따라서치료상필요한약물로사료되어인정함이타당함. 5. 판단및결론리보트릴정은간질및부분발작 ( 초점발작 ), 원발성및 2차적으로전신화된강직성대발작 ( 대발작 ), 유ㆍ소아간질, 공황장애환자에게투여가허용된의약품이며, 페니드정은수면발작, 경증우울증, 우울성신경증, 6세이상 18세이하의주의력결핍과잉행동장애의치료에투여하도록허가된의약품으로, 동환자의경우야간에잠에서깨서 4시간정도다리떠는증상이지속되었으나, 동약제를투여한이후 1~2시간정도다리떠는증상이호전된것으로확인되고, 근로복지공단본부자문의사의소견도 환자의증상치료를위해동약제의투여는필요하다. 라는소견이므로, 상기기간동약제의투약은인정된다. 진료비심사사례집 35

36 기각사례 # 사례 심사결정제1156호 - 화상환자에게사용면적대비과다사용한자가유래피부각질세포케라힐인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 화상부위치료약제인케라힐 60바이알을사용하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는사용면적대비과다청구로 57바이알은인정하고, 3바이알 11,871,000원은부지급처분하였다. 2. 청구인주장산재심사기준에준하여산정한케라힐사용중, 원청구에서우측팔에사용한케라힐 3바이알이조정되어심사청구함. 3. 사실관계가. 상기환자는 폐차장에서작업중화재가발생하여 심재성 2~3도화상 - 얼굴, 양팔, 몸통, 등, 양다리 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ ( 입원 23일 ) 기간치료한사실이있으며, 나. 진료기록지에따르면, 동환자는전체체표면적의 63% 심부 2~3도화상으로 (3도화상 39%), 가피절제술및 CPS( 동종동결건조피부 ) 이식술후, CPS제거술, 가피절제술, 슈어덤이식술 ( 양측팔꿈치, 우측겨드랑이, 좌측무릎 ), 1:6 mesh type 부분층피부이식술 ( 공여부 : 양측대퇴부, 둔부 ) 후케라힐 60바이알을피부이식부위에사용하고청구한사실이있음. 케라힐사용내역은아래와같다. 36 근로복지공단

37 부위사용면적사용량인정량 가슴 25*25cm/25*25cm 가슴총1,250cm2 복부총750cm2 복부 25*15cm/25*15cm 20바이알 ( 우측 ) 20 바이알 상완부 20*25cm 팔꿈치전완부팔목 20*10cm 20*20cm 10*10cm 총 1,300 cm2 15 바이알 13 바이알 약제 손 10*10cm 대퇴 20*25cm 총 500 cm2 5 바이알 5 바이알 ( 좌측 ) 상완부 20*10cm 팔꿈치전완부 10*10cm 20*5cm 총 450 cm2 5 바이알 4.5 바이알 팔목 10*5cm 대퇴무릎하퇴 25*30cm 10*20cm 20*25cm 총 1,450 cm2 15 바이알 14.5 바이알 다. 원처분기관에서는식품의약품안전처의의약품허가사항및산재보험케라힐요양급여인정기준을참조하여체표면적 100cm2당 1바이알로인정하여 ( 가슴 + 복부 20바이알, 우측팔부위 13바이알, 우측대퇴부 5바이알, 좌측팔부위 4.5바이알, 좌측다리 14.5바이알 ), 총57바이알은지급하고 3바이알은부지급처분하였음. 진료비심사사례집 37

38 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 환자의수술면적을계산해볼때, 케라힐의기본사용기준인 100cm2당 1개로기준했을때환자에게사용된 60바이알보다는 3개적은 57바이알을인정하는것이타당하다고사료됨. 나. 자문의사 2: 의무기록에따라우상지최대 5바이알, 우측팔꿈치최대 2바이알, 우측전완부최대 4바이알, 우측팔목최대 1바이알, 오른손최대 1바이알로계산하여보아최대총 13바이알이타당하며, 타부위도기록에따라평가하였을때, 좌상지 4.5바이알, 가슴 12.5바이알, 복부 7.5바이알, 우측대퇴 5바이알, 좌하지 14.5바이알로인정함이타당하다. 5. 관련법령및규정등가. 산재보험요양급여산정기준제2조 ( 요양급여의범위및비용산정 ) 및 별표 제9절화상환자에게인정하는약제및치료재료 ( 고용노동부고시제 호, 시행 ) 나. 자가유래피부각질세포약제산정지침 ( 진료비심사팀 호, 시행 ) 6. 판단및결론산재보험요양급여산정기준 별표 제9절에의거, 화상환자에게인정하는자가유래피부각질세포의약제산정기준은, 급성기화상환자로서화상범위가체표면적의 60% 이상이고, 3도화상범위가체표면적의 30% 이상으로, 사용가능한자기피부가부족한경우에인정하며, 동약제의접종량은식품의약품안전처의약제용법ㆍ용량에따라손상된피부조직 100~400cm2당 1ml(1바이알 ) 를사용하도록되어있다. 동환자는체표면적 63% 2~3도심부화상이고, 3도화상의범위가체표면적의 39% 로케라힐사용인정기준에해당되므로, 식품의약품안전처약제용법ㆍ용량에따른적정사용량은손상된피부조직 100~400cm2당 1바이알이므로, 최대 100cm2당 1바이알로인정하여산정할경우, 동환자의적정사용량은몸통 ( 가슴 + 복부 ) 2,000cm2-20바이알, 우측상지 1,300cm2-13바이알, 우측 38 근로복지공단

39 대퇴 500cm2-5바이알, 좌측상지 450cm2-4.5바이알, 좌측하지 ( 대퇴 + 무릎 + 하지 ) 1,450cm2-14.5바이알이적정사용량으로판단되므로총57바이알로산정함이타당하므로 3바이알은산재보험진료비로인정되지않는다. # 사례 심사결정제5059호 - 뇌출혈의후유증에따른인지기능장애개선을위해사용한아리셉트정인정여부 약제 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 ~ ( 입원 ) 기간아리셉트정 10mg을투여하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는치매에대한추가상병없이사용하였다는이유로부지급처분함. 2. 청구인주장외상성뇌손상이후인지기능저하있어지남력, 기억력및판단력떨어져보호자의도움이있어야일상생활가능하였음. 아리셉트를포함한 physostigmine inhibitor의사용이인지기능의호전에도움이된다고하여 medication을사용하였고, medication을지속하여 2013년 10월초기보다 MMSE 점수의향상이있어도움이된다고생각하며, 이에아리셉트조정건에대하여심사청구함. 3. 사실관계가. 상기환자는 사다리에서추락하면서바닥에머리를부딪치는사고로 외상성경막하출혈, 외상성두개내출혈, 좌측제4,5번늑골골절, 뇌손상에의한정신장애 의상병으로요양승인되어, ~ 기간청구인의료기관에서요양중으로, 나. 뇌손상후인지기능저하소견보여시행한검사결과 MMSE/GDS: 진료비심사사례집 39

40 점 /3, 점 /3, 점 /3, 점 /3 으로확인됨. 청구인은동환자의인지기능호전을위해아리셉트정 10mg 1회 /1일을상기진료기간동안투약하고원처분기관에진료비청구하였으나, 다. 원처분기관에서는동약제는 " 알츠하이머형치매증상의치료, 혈관성치매 ( 뇌혈관질환을동반한치매 ) 증상의개선 " 에투약하도록허가된약제로치매에관한승인상병이없어인정할수없다는사유로부지급처분함. 라. 청구인은아리셉트정의지속투여로 MMSE 점수가 2013년 10월초 21점에서 2014년 4월 24점으로향상되어치료에도움이되었다고사료되므로부지급처분의취소를구하는심사청구를제기함. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 자료를검토한바, 본피재자의경우수상후호전될수있는시기에아리셉트정을사용하였으며, 투여시기가자연회복될수있는시기였던점과알츠하이머나혈관성치매에해당되지않더라도임상적으로 GDS 3 단계는치매의단계라고볼수없어불승인함이타당함. 나. 자문의사 2: 상기자는 업무상재해로외상성뇌손상등발생하여요양중인자로, 인지기능장애에대하여투약한아리셉트정이조정되자이의제기를하였음. 간이정신진단검사및치매척도검사결과진단기준범주에는해당되나, 보건복지부에서고시한인정상병에는알츠하이머치매및혈관성치매만인정되므로, 피재자와같이외상성치매는인정상병에해당하지않으므로조정이타당함. 5. 관련법령및규정등아리셉트정 (donepezil HCL 경구제 ) 10mg 인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 투여대상 1) 진단기준 40 근로복지공단

41 아래 ( 가 ), ( 나 ) 조건을동시에충족하여야함. ( 가 ) MMSE 26점이하 ( 나 ) CDR 1~3 또는 GDS stage 3~7 2) 상병 ( 가 ) 알츠하이머형태의경등도, 중등도, 중증치매증상 ( 뇌혈관질환을동반한알츠하이머포함 ) ( 나 ) 혈관성치매증상 : 1 전략적뇌경색치매와피질의큰뇌경색후발생한혈관성치매인경우에는급여를인정하지아니함, 2 급성기뇌졸중이후발병한치매는 3개월이후에실시한평가가치매의상기 1) 진단기준에해당할경우인정함. 약제 평가방법 : 6-12개월간격으로재평가하여계속투여여부를결정함. 6. 판단및결론치매증상개선제인아리셉트정 10mg은알츠하이머형태의경등도, 중등도내지중증치매증상의치료및혈관성치매증상의개선에허가받은약제로, 혈관성치매증상 이라함은뇌혈관질환에의해발생하는치매즉뇌경색이나뇌출혈등의질환으로인하여뇌조직의손상을일으켜뇌기능저하를동반하면서발생하는것으로, 상기환자는외상성뇌출혈의후유증에따른인지기능장애개선을위해아리셉트정을투여한경우로요양급여인정기준에미흡하며, 투약시기로볼때인지기능의자연회복가능성이기대되는시기이고, 알츠하이머나혈관성치매에해당되지않더라도임상적으로 GDS 3은치매단계로볼수없어인정할수없음. 진료비심사사례집 41

42 # 사례 심사결정제8367호 - 발목의피부손상에손상부위용적축소술 (Debulking Operation) 시국소지혈제티씰주인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 곽 ** 에게 좌측발목의피부손상에손상부위용적축소술 (Debulking Operation) 을시행시국소지혈제인티씰 2ml을사용하고진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는국소지혈제인정기준에미흡하다는이유로진료비 128,640원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장좌측하지의피부및연부조직결손으로본과에서 전외측대퇴근막유리피판술시행한환자입니다. 환자유리피판술수술이후감염및혈종 (hematoma), 상처의파열 (wound disruption) 소견으로 본과재입원하여이에대한지속적인관리 (management) 받았던내력이있습니다. 환자피판을이용하여재건 (reconstruction) 한것이부피가큰 (bulky) 한피판 size로보행등에장애있어용적축소과정 (debulking procedure) 필요하여 시행하였습니다. 환자이전합병증발생한과거력과피판부위의많은신혈관형성 (neovascul-arization) 이있었을상황등을고려할때, 혈종 (hematoma) 발생가능성및상처치유지연가능성높아이에대한치료및예방목적으로체내에서생화학적혈액응고반응을통해지혈, 봉합, 조직접착및상처치유효과를가지는티씰 (tisseel) 을사용하였습니다. 3. 사실관계가. 위환자는 업무상재해로 좌측발꿈치뼈의폐쇄성골절, 좌측발목피부결손, 좌종골만성골수염 의상병으로입원요양 ( : 12일 ) 중으로, 나 수술기록을살펴보면좌측발목피부결손에결손부위용적축소술 (Debulking Operation) 을시행하였으며, 동수술시혈종예방, 상처 42 근로복지공단

43 국소지혈제인티씰 2ml를사용하고산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는수술시사용한티씰의 128,640원은국소지혈제의요양급여인정기준에미흡하다는이유로 부지급처분하였다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 좌측하지피부결손으로피판술시행하였으며, 이후피판술부위축소술 (Debulking) 시행하면서, 티씰 ( 국소지혈제 ) 을사용하였으나이는요양급여인정기준에미흡하므로부지급함이타당함. 나. 자문의사 2: 종골골절및피부결손이확인됩니다. 수술시사용한티씰은요양급여인정기준에해당하지않으므로부지급하는것이타당합니다. 약제 5. 관련법령및규정등국소지혈제의 [ 일반원칙 ] 국소지혈제의인정기준은아래와같으며, 허가사항범위이지만동인정기준이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 1) 수술범위 : ( 가 ) 간절제술 ( 자722), 간절제술 [ 이식용 ]( 생체 ), 간파열봉합술 ( 자724), 췌장수술 ( 자751, 자752, 자754, 자756, 자757, 자758, 자759), 간, 췌, 십이지장절제술 ( 자-723) ( 나 ) 경막을여는수술 ( 자462, 자462-1, 자463, 자464, 자465, 자466, 자 468, 자471, 자472, 자473, 자473-1, 자476, 자477, 자478, 자479, 자480-1, 자480-2, 자34나, 자482로준용하는 Spinal Rhizotomy) ( 다 ) 대동맥및폐동맥등의심혈관수술 ( 자164, 자168, 자170, 자170-1, 자170-2, 자181, 자183, 자184), 인공판막치환술 ( 자179), 복잡심장수술 ( 자180, 자185) ( 라 ) 척수수술 ( 자469, 자467-1) ( 마 ) 장기이식, 개심술, 2) 1수술당인정되는국소지혈제및투여용량범 진료비심사사례집 43

44 위 : 베리플라스트피 1ml, 그린플라스트키트 1ml, 아비텐압축형 1매 (70*35*1mm), 타코콤 1매 (2.5*3.0*0.5cm), 티씰 2ml, 헬리텐 1g, 헬리텐압축형 1매 (70*35*1mm), 노바콜패드 1매 (80*100mm), 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2ml. 2) 한수술당인정되는국소지혈제및투여용량범위 : 베리플라스트-피콤비세트 1ml및 3ml, 그린플라스트키트 1ml, 아비텐압축형 1매 ( mm), 타코실 1매 (7.5cm2및 23.04cm2 ), 티씰 2ml및 4ml, 헬리텐 1g, 헬리텐압축형 1매 ( mm), 노바콜패드 1매 (80 100mm), 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2ml 2키트, 에비셀 4ml 3) 투여기준은상기수술및용량범위내에서 1수술당국소지혈제 1종을투여할경우요양급여를인정함. 상기범위이외의수술이나상기용량을초과하여투여한경우와상기수술및용량범위이내이나국소지혈제를 2종이상중복투여한경우는진료담당의사의투여소견서를참조하여인정함. 6. 판단및결론청구인의주장은상기환자의과거력과합병증을고려할때, 혈종발생가능성및상처치유지연가능성높아이에대한치료및예방목적으로체내에서생화학적혈액응고반응을통해지혈, 봉합, 조직접착및상처치유효과를가지는티씰을사용하였다는것이나, 수술기록및국소지혈제인정범위등을종합하여판단해보면, 좌측발목피판술한부위에 Debulking Operation( 수술수가 : 국소피판술-기타, S0161) 을시행하고국소지혈제인티씰 2ml을사용한경우로국소피판술은티씰 2ml 의수술범위에포함되지않는수술로판단되므로인정할수없음. 44 근로복지공단

45 # 사례 심사결정제5947호 - 운동신경점차단술시사용한보튤리눔독소주사디스포트주인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 류 ** 에게 보튤리눔독소주사인디스포트주를이용한운동신경점차단술을시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는요양급여인정기준에미흡하다는이유로 667,170원을부지급처분하였다 약제 2. 청구인주장상기환자는지주막하출혈로인한사지마비환자로상지에심한경직을보이고있었으며경직평가방법인 MAS(Modified Ashworth Scale) 상 Grade 2 3을보이고있는상태였음. 환자는인지저하로상지를기능적으로사용하지못하나심한경직으로인해팔꿈치관절과손목관절, 손가락관절의수동적관절운동시행할때, 어려움이있는상태였고또한경직으로주먹을피지못해이로인하여피부문제가발생하였음. 따라서관절의구축및변형을예방하고관절운동을가능하게하며환자의피부문제를예방하기위해경직에대한치료가필요하였음. 운동치료, 약물치료와보조기를이용하여경직에대한치료를시행하였음 보툴리눔독소주사치료를이용하여운동신경점차단술을시행하였으며시술후부작용없이관절가동범위증진하였음. 현재만 18세이상성인의뇌졸중후상지근육경직에보툴리눔독소주사치료가보험인정되는상태임. 뇌졸중은크게출혈성뇌졸중과허혈성뇌졸중으로나눠지는데출혈성뇌졸중의경우에는지주막하출혈과뇌실질내출혈로크게나눌수있으며상기환자는출혈성뇌졸중인지주막하출혈로인한사지마비환자로상지의보툴리눔독소주사치료의보험인정기준에해당함. 3. 사실관계가. 위환자는 회식후노상에서마주오는택시에부딪치는사 진료비심사사례집 45

46 고로 외상성지주막하출혈, 미만성축삭손상, 두개골골절, 수두증, 기뇌증, 폐의타박상, 측두골골절, 요관결석 의상병으로입원요양 ( : 25일 ) 중으로, 나 Dysport injection(2 bit) 을시행하고산재보험진료비로청구하였으나원처분기관에서는보톡스주요양급여인정기준에미흡하다는이유로 부지급하였다. 다. 약제정보에의한디스포트주의효능 효과를살펴보면성인은안검경련, 반측안면경련, 경성사경, 뇌졸중에수반되는팔경직, 18세-65세이하성인에서중등도-중증미간주름의근이완에의한일시적인개선, 소아는 2세이상의보행가능한소아뇌성마비환자의강직에의한첨족기형에효과가있는것으로확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 관련자료를검토한바, 요양급여기준에맞지않으므로인정하기어렵다고사료됨. 나. 자문의사 2: 상기인은보건복지부고시요양급여기준에맞지않는디스포트주를사용하였는바, 부지급하는것이타당하다판단됨. 5. 관련법령및규정등 Clostridium botulinum A toxin haemagglutinin complex 주사제 ( 품명 : 디스포트주 ) 의인정기준은각약제의허가사항중첨족변형과뇌졸중의경우는아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. 1) 만 2세이상의경직성또는혼합형뇌성마비환자로서아킬레스건재건술등수술후남아있는잔존변형의치료와재발방지를위해투여한경우, 만 7세이전아킬레스건재건술등경직수술이어려운경우의치료목적으로투여한경우. 다만, 만 7세이상이더라도다음과같이투여한경우에는요양급여를인정함. 1 마취나수술에금기사항이있어수술이불가능한경우, 2 근육긴장이상증 (Dystonia) 이주증상인경우수술의결과를예측하기어려워수술의상대적금기사항인경우, 2) 수정애쉬워드경 46 근로복지공단

47 직척도 (MAS: Modifi-ed Ashworth Scale) 2, 3등급에해당하는 18세이상의성인의뇌졸중의상지근육경직 ( 어깨제외 ) 환자에다음각호의조건을동시에충족하는경우급여인정함. 1 투여용량 : 1회최대 1000 IU(2바이알 ) 까지급여인정함. 2 투여기간 : 뇌졸중발병후 3년내에최대 6회까지투여를인정하며투여간격은최소 4개월은경과하여야함 이하생략 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론청구인의주장은상기환자지주막하출혈로인한사지마비환자로상지에심한경직으로경직평가방법인 MAS상 Grade 2 3을보이고있는상태로환자는상지의심한경직으로인해주먹을피지못해이로인하여피부문제가발생하였음. 따라서관절의구축및변형을예방하고관절운동을가능하게하며환자의피부문제를예방하기위해경직에대한치료가필요하였다는것이나, 진료기록및디스포트주요양급여기준및약제정보등을종합하여판단해보면, 상기환자는외상성에의한지주막하출혈환자로 시행한보툴리눔독소치료제인디스포트주의투여는보건복지부고시요양급여인정기준에미흡하므로인정할수없음. 약제 진료비심사사례집 47

48 영상진단및방사선치료료 취소사례 # 사례 심사결정제 844 호 - 뇌농양확인되어염증정도확인하기위해주기적으로촬영한 두부 CT 4 회인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 ~ 기간동안두부 CT 4회를실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는과잉진료라는이유로 2회는인정하고, 2회 (360,900원) 는부지급처분하였다. 2. 청구인주장동일부위에감염이여러차례재발한경험이있는환자로, 항생제치료후에도일정기간이지난후다시검사를하여뚜렷한재발이없음을확인할필요가있었음. 3. 사실관계가. 상기환자는 출장중화장실에서넘어지는사고로 외상성뇌경막하출혈, 뇌수두증 의상병으로요양승인되어계속치료중이며, 청구인의료기관에내원하기 2주전부터 LT. temporal skin swelling 증상있어, 청구인의료기관에서 ~ 기간입원요양하면서 Vancomicin therapy를실시하였음. 나. 청구인은상기 Vancomicin therapy 기간동안환자의상병상태를파악하 48 근로복지공단

49 기위해 , , , 총4회두부 CT 를실시한사실이있음. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 상기환자는 업무상재해로외상성뇌출혈발생하여개두술등을시행받고요양중인자로, ~ 기간두부 CT 검사를 4회시행함. CT 판독지를보면우측전두엽에뇌농양소견이있어대략 4주간격으로촬영하였으며, 2009년재해당시에도개두술시행하고창상부위감염으로상당기간항생제투여한병력이확인되었음을감안하면, 이번에새롭게확인된뇌농양에대한주기적관찰은상당히타당한것으로판단되어두부 CT 4회는인정함이타당함. 나. 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 상기인은두피감염으로인한농양형성에대한치료도중 1개월및보름간격으로네차례에걸쳐두부 CT를촬영하였음. 상기인의두부 CT상두피내농양소견이보였고, 혈액검사상염증수치가상승되어있어뇌내염증정도를판단하기위해서두부 CT 촬영은필요한검사로판단되므로인정함이타당함. 영상진단및방사선치료료 5. 관련법령및규정등전산화단층영상진단 (CT) 산정기준 보건복지부고시제 호 ( 부터 ) 6. 판단및결론보건복지부고시제 호에의거두부 CT 산정기준에따르면, 1뇌혈관질환 ( 뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색 ), 2뇌막염, 뇌염, 뇌농양등염증성질환 ( 진균및기생충질환포함 ), 3대사성질환, 퇴행성질환및회백질질환, 저산소증으로인한뇌증의진단, 4간질, 5수두증의진단, 감별진단, 6합당한증상또는신경학적소견이있어뇌신경질환이의심되는경우로규정하고있음. 동환자는승인상병으로 2009년 6월 Acute SDH - LT. craniectomy, 진료비심사사례집 49

50 cranioplasty 이후 op site infection으로 anti therapy를실시하고, 2009년 10월 V-P shunt후 scalp swelling 및 op site infection되어 2차례입원하여 Vancomicin therapy를시행한경험이있는환자이며, 청구인의료기관에입원하기 2주전부터 LT. temporal skin swelling 증상으로, 두부 CT 검사결과뇌농양이확인되어 ~ 기간 Vancomicin therapy를실시기간, 뇌내염증정도를파악하기위해주기적으로촬영한두부 CT 4회는, 의학적으로타당한검사로판단되어동건은인정된다. 기각사례 # 사례 심사결정제2013호 - 동일날양측종골 CT를촬영후양측하지 CT 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 같은날양측 Calcaneus CT를촬영하고, 하지 CT 2회 (173,990원 2) 를산정하여원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여산정기준에의거하지 CT 1회만인정하고, 1회 (173,990원) 는부지급처분하였다. 2. 청구인주장 Both Fx. of calcaneus, closed로 RT calcaneus / LT calcaneus 각각 CT 시행하였음. 3. 사실관계상기환자는작업중 1.9미터아래로추락하는사고로 양측종골폐쇄 50 근로복지공단

51 성골절 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ ( 입원 46일 ) 기간요양한사실이있으며, 청구인이제출한영상의학과판독결과지에따르면 :24:11 LT 3-D calcaneus CT, :26:41 RT. 3-D calcaneus CT를각각촬영한것이기록상확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 현행수가체계상양측종골골절로양측에각각 CT를촬영하였다하더라도, 편측이아닌하나의 CT로보기때문에양측을각각산정할수없음. 나. 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 양측하지종골골절로시행한양측하지 CT 검사는현행수가체계및고시기준에의하여 100% 만인정함이타당함. 영상진단및방사선치료료 5. 관련법령및규정등건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제3 장제2절전산화단층영상진단료다-245 일반전산화단층영상진단아. 하지 (Lower Extremity) 보건복지부고시제 호 ( 시행 ) 6. 판단및결론청구인의주장은양측종골골절환자로서우측과좌측에각각하지 CT를촬영하였으므로 CT 비용도각각지급하라는취지이나, 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수 에따르면, 전산화단층영상진단 (CT) 은크게 8부위즉, 두부, 안면및두개기저, 경부, 흉부, 복부, 척추, 상지, 하지로구분하여고시되어있으므로, 비록하지에대하여양측촬영이이루어졌다하더라도하지 CT 1회로산정함이타당하며, 근로복지공단본부자문의사 2명의소견도 현행진료수가체계상양측 CT를촬영하였어도, 하지 CT 100% 로산정함이타당하다. 라는것이다. 진료비심사사례집 51

52 # 사례 심사결정제 6779 호 - 수지골절상병에관절면골절상태확인차촬영한 Hand 3D CT 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 좌측제2수지원위지관절주위의골절형태를파악하기위한 Hand 3D CT를시행하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는단순방사선촬영으로도골절상태파악이가능하다는이유로 170,560원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는좌측제2수지원위지관절주위골절의형태가단순방사선으로파악이어려워 ( 골절면손상여부 ) CT 검사함. 3. 사실관계상기환자는조형틀에손가락이눌리는사고로 좌측 2수지신전건손상, 중위지골압궤분쇄골절, 원위지골압궤손상골절 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ 3. 3.( 입원 25일 ) 기간치료중으로, 수지골일반방사선촬영후 Hand 3D CT를실시하고관혈적정복술및건봉합술을시행한사실이있음. 4. 전문가의견관련자료를검토한바, 좌측제2수지원위지골압궤손상에의한원위지골원위부분쇄골절이관찰되나, 관절면의침범이없고, 치료과정에서반드시필요한부분이라고보기어려워수부 CT검사는불인정함이타당함. 5. 관련법령및규정등 CT 인정기준 ( 보건복지부고시제 호 ) 52 근로복지공단

53 6. 판단및결론보건복지부고시 호 전산화단층영상진단의산정기준 중상지 (upper extremity) CT 인정기준에따르면, 1 해부학적으로복잡한부위의골절 ( 관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추등 ), 2 관절내유리골편의확인, 3 염증또는외상후관절내이상소견의치료전평가및치료후경과관찰, 4 골연골증의수술전진단및범위결정, 5 수술후내고정물의정확한위치평가, 6 골수염의활동성여부결정, 7 단순 X선사진상골절유합의평가가어려울때, 8 만성관절염, 척추분리증의수술여부정밀평가가필요한경우인정하도록되어있는바, 동환자의경우좌측제2수지원위지골원위부의분쇄골절로확인되나관절면침범소견이없어단순방사선사진으로도상병상태평가가가능한경우로판단되며, 치료과정에서 CT 검사가반드시필요한경우로볼수없어동건은불인정함. 영상진단및방사선치료료 # 사례 심사결정제7494호 - 같은날연속하여경추와흉추 CT를촬영한경우척추 CT 200% 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 같은날연속하여경추와흉추 CT를촬영하고, 척추 CT 200%(HA ) 를산정하여원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여산정기준에착오로척추 CT 100%(HA ) 로조정인정하고 138,830원을부지급처분함. 2. 청구인주장작업중 5미터높이에서떨어져 T12 bursting fx. with cord injury, T10, T11 compression fx. 수상한환자로 C-spine CT, T-spine CT 촬영하였으므로재심의바람. 진료비심사사례집 53

54 3. 사실관계가. 상기환자는작업중 5미터아래로추락하는사고로 제10번-제12번흉추압박골절, 척수손상 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ( 입원 8일 ) 기간요양중으로, 나. 영상의학과판독결과지에따르면, :34:28 Neck CT를촬영및 13:40:28 spine CT를촬영하고, 원처분기관에척추 CT(HA ) 200% 를산정하여진료비청구하였으나, 원처분기관에서는척추 CT(HA ) 100% 로인정한사실이있음. 4. 전문가의견청구인이 연속하여촬영한 Neck CT 및 Spine CT는수가인정기준에따라경추ㆍ흉추ㆍ요추를동시촬영한경우로해당수가 1회로인정함이타당함. 5. 관련법령및규정등건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제3 장제2절전산화단층영상진단료다-245 일반전산화단층영상진단바. 척추 Spine( 보건복지부고시제 호 ) 6. 판단및결론청구인의주장은추락사고환자로제12흉추방출성골절, 제10번-제11 번흉추압박골절상병으로 C-spine CT, T-spine CT를촬영하고척추 CT(HA ) 200% 로청구하였다는것이나, 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수 제1편, 제2부, 제3장, 제2절, 방사선특수영상진단료다-245 일반전산화단층영상진단, 바. 척추 (Spine) (1) 항내지 (4) 항주 : 에따르면, 경추, 흉추, 요추부위를동시촬영하거나경추, 요추를동시촬영한경우에는별도로고시한소정점수에따라산정하도록되어있으므로, 청구인이 :34:28와 13:40:28에연속하여촬영한 C-spine CT 및 T-spine CT는수가산정기준에따라경추, 흉추를동시촬영한경우에해당되어척추 CT(HA ) 100% 로산정함이타당하다. 54 근로복지공단

55 이학요법료 기각사례 # 사례 심사결정제 5024 호 - 수지상병에진료기간비교하여단순운동치료주 3 회인정 여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게물리치료인단순운동치료를시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는단순운동치료를주에 3회만인정하고그차액인 60,090원은부지급처분하였다. 이학요법료 2. 청구인주장상기환자는타의료기관에서우측제3, 4, 5번수지부의신경봉합술및건봉합술, 골절부의관혈적정복술후본원으로전원되어지속적인통원가료를통한약물및물리치료를시행하였으나이에불구하고관절강직에따른굴곡운동제한및부종, 동통이지속적인상태였습니다. 또한방사선소견상외상성관절염소견을보이는상태로일상기초생활및기초노동활동이힘든상태였으며, 제3, 4수지근위지관절의유착및제5수지근위지및중수지관절의유착이심한상태로지속적인물리치료로동통완화및운동기능개선을통해노동능력및일상생활의불편함의최소화를위해서적극적인물리치료가필요하다판단되어시행하였습니다. 3. 사실관계가. 위환자는 회전축공구에손가락이말려들어가는사고로 우측 3수지근위지골절단상, 우측3. 4수지압궤상, 우측수부탈장갑, 우 진료비심사사례집 55

56 측 3수지근위지골개방성분쇄골절, 우측제3수지동맥, 신경, 굴곡건, 신전건파열, 우측3수지측부인대및활차파열, 우측 3수지관절낭파열, 우측 4 수지중위지골절단상, 우측 4수지중위지골개방성분쇄골절, 우측제4수지동맥, 신경, 굴골건, 신전건파열, 우측제4수지측부인대수장판파열, 우측제4수지관절낭파열, 우측제3, 4수지근위지골탈구, 우측제5수지심부열상, 우측손목염좌 의상병으로통원 ( : 25일 ) 요양중으로, 나. 물리치료인파라핀욕, 경피적전기신경자극치료, 단순운동치료 25회를시행하고산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는단순운동치료를주에 3회인정하여 12회는인정하고 13회의진료비 60,090원은부지급처분하였다. 다. 상기환자의진료내역을살펴보면 사지골절관혈적정복술, 신경봉합술, 혈관결찰술, 사지관절절제술, 핀제거술시행하고 부터단순운동치료등의물리치료를시행하였음이확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 단순운동치료는수술후초기재활과정중에필요하나회복기에서는환자스스로시행할수있는운동이므로주에 3회인정만으로도충분할것으로판단된다. 나. 자문의사 2: 우측제3, 4수지압궤손상은수술후 7개월경과하였으며, 외상성관절염이관찰되는상태에서매일운동치료를하는것이증상호전에도움이된다고보기어려우므로주에 3회인정함이타당하다. 5. 판단및결론청구인의주장은계속적인치료에도불구하고관절강직에따른굴곡운동제한및부종, 통증이지속되며제3, 4수지유착이심한상태로지속적인물리치료가필요하였다는것이나, 상기환자의진료기록및승인상병, 재해일자, 수술내역등을참조할때 핀제거술을시행하고약 7개월경과한증상회복기상태에서단 56 근로복지공단

57 순운동치료는환자스스로시행할수있는운동으로기인정내역을살펴볼때, 주에 3회인정함은타당하므로추가로인정할부분은없다고판단된다. # 사례 심사결정제6307호 - 하퇴부근봉합술후부종이심하여실시한압박치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 최 ** 에게 ~ ( 실진료일수 17일 ) 기간이학요법중압박치료 17회를실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는승인상병을고려하여압박치료는인정기준미달로전부부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는좌하퇴부가자미근및비복근파열로 근봉합술후가료중으로, 수술후부종심하며얼음팩, 높은거상, 탄력붕대로호전이되지않아압박치료의시행이요구되었으므로심사청구합니다. 이학요법료 3. 사실관계가. 상기환자는 교통사고로 좌측하퇴부가자미근및비복근파열, 좌측슬관절염좌 의상병으로요양승인되어 ~ 기간청구인의료기관에서통원요양중으로, 나. 진료비명세서에따르면, 청구인은상기기간이학요법으로표층열치료, 심층열치료 (1일당), 경피적전기신경자극치료, 압박치료 (1일당), 단순운동치료 (1일당) 를각각 17회시행한것으로확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 압박치료는세부인정범위에해당되지않으므로불인정하고, 진료비심사사례집 57

58 양측에촬영한하지방사선촬영료는촬영일이재해일로부터 3개월정도지난상태로승인상병부위인좌측만인정함이타당함. 나. 자문의사 2: 좌측하퇴부근파열에대하여요양가료시행한상태로, 시행한압박치료는요양급여인정기준에해당되지않으며, 수술후 3개월이경과된후양측에시행한하지일반방사선촬영은편측만인정함이타당함. 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2 부제3장영상진단및방사선치료료및제7장이학요법료 ( 보건복지부고시제 호 ) 6. 판단및결론압박치료는기구내에삽입된상지및하지를순차적으로압박하여조직사이의압력을증가시켜조직사이에고여있는림프액의순환을증진시킴으로써환자의림프부종을감소시킬수있는치료방법으로, 인정대상은수술후혹은방사선치료후등에생긴림프부종이나정맥염, 심부정맥혈전증, 말초혈관질환등혈관성질환에생긴국한부종에인정하며그외전신부종, 상세불명의부종, 척추상병, 상ㆍ하지상병, 마비상병등에는인정하지아니하는바, 동환자는좌하퇴부근파열수술후발생한하지부종완화를위해압박치료를시행한것으로상기인정기준에미달되어압박치료 17회는산재보험진료비로인정되지않는다. # 사례 심사결정제3613호 - 보행이가능한편마비장기환자에게실시한전신풀치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 윤 ** 에게전문재활치료인전신풀치료를시행하고진 58 근로복지공단

59 료비를청구하였으나원처분기관에서는진료비 434,060 원을부지급처분함. 2. 청구인주장상기환자는본원에서재활치료중인분으로현재평지보행이가능한상태이나하지에경직을보이므로수중치료를통하여경직조절을하여평지보행을유도하고있는상태임. 하지근육의경직조절및평지보행훈련의보조요법으로지속적인수중치료가필요할것으로사료됨. 3. 사실관계가. 위환자는 근무중심한두통및구토증세로발생한업무상재해로 좌측시상뇌출혈및전뇌실내출혈, 우측편마비, 기질성정신장애, 출혈후수두증, 시야결여, 양측시야장애, 복시 의상병으로통원 ( : 25일 ) 요양중으로, 나. 청구인은상기환자에게전문재활치료인보행치료, 복합작업치료, 중추신경계발달재활치료, 전신풀치료를시행하고산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는전신풀치료 434,060원은부지급하였다. 다. 위환자는 부터전신풀치료를시행한사실이확인된다. 이학요법료 4. 전문가의견가. 자문의사 1 : 상기환자는 재해로편마비의보행가능한상태로전신풀치료는조정함이타당하다. 나. 자문의사 2 : 전신풀치료의치료효과를기대하기어려워조정함이타당하다. 5. 관련법령및규정등 건강보험요양급여행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제 1편제2부제7장제3절전문재활치료전신풀치료 (MM048) 주 근육, 신경계이상등으로대기중에서는체중부하가곤란하여스스로근력강화및유연성등의훈련이불가능한경우에풀내에서 1인의물리치료사가 1인의환자를 1대 1로중점적으로 30분이상튜브등과같은기구를이용하여사지의움직 진료비심사사례집 59

60 임을이용한여러가지동작훈련을하는경우에산정한다 ( 보건복지부고시제 호, ). 6. 판단및결론청구인의주장은상기환자하지근육의경직조절및평지보행훈련의보조요법으로지속적인수중치료가필요하다는것이나, 위환자는재해발생후약 3년이경과된우측편마비및보행장애환자로 부터현재 ( ) 까지전신풀치료를시행하고있으나, 재활치료실시내역을살펴보면보행치료, 복합작업치료, 중추신경계발달재활치료, 전신풀치료를시행하고있으며, 재해발생일비교 3년이경과하여제증상고정된편마비의보행가능한상태로전체적인재활치료실시내역및기인정내역등을고려할때, 전신풀치료는인정할수없음. # 사례 심사결정제1169호 - 재해일로부터 2년 3개월이경과하여증상고정된상태에서실시한중추신경계발달재활치료주 3회인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게전문재활치료중중추신경계발달재활치료를 2014년 1월 23회실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는상병상태등을고려하여주3회인정하고, 12회 217,890원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 2014년 1월치료내역중중추신경계발달재활치료가치료기간참조주3회로인정조정된내역에불복하여심사청구함. 60 근로복지공단

61 3. 사실관계가. 상기환자는 공사현장에서 3미터아래바닥으로추락하는사고로, 척추신경손상, 제3, 4번흉추다발성골절, 신경인성방광, 방광결석 의상병으로지속적인재활치료중으로, ~ ( 입원 31일 ) 기간청구인의료기관에서중추신경계발달재활치료 23 1 회 / 일, 복합작업치료 21일 1회 / 일, 매트이동치료 20일 1회 / 일를실시한사실이있으며, 나. 진료기록지에따르면, 동환자는 신체검사결과의식은정상이나제5번흉추 ~ 제12번흉추감각감퇴, 제1번요추이하마비상태이며, 현재요둔부에 cm정도의욕창이있고, K-MBI 검사결과 점, 점, 점으로확인되며, 용변처리나목욕은전적인타인의도움이필요하나그외일상생활은어느정도가능하고, 휠췌어를이용한보행상태로확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 현재사고후 2년경과상태로 MBI 검사상호전이없어유지기재활치료에해당되므로조정처분함이타당한것으로사료됨. 나. 자문의사 2: 조정이타당함. 이학요법료 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장이학요법료 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론중추신경계발달재활치료의목적은중추신경계장애로인한발달지연및근육마비와경직을치료하기위한것인바, 동환자의경우재해일로부터 2년 3 개월이경과한상태이며, K-MBI 검사결과 점, 점으로호전이없고, 과 실시한 Physical Assesement( 신체사정 ) 검사에서도 MMT & ROM 기능이이전보다저하된것 진료비심사사례집 61

62 으로확인되는등더이상치료효과를기대하기어려운증상고정상태로판단된다. 따라서, ~ 기간은유지기재활치료에해당되어동기간 23 1회 / 일실시한중추신경계발달재활치료는주3회실시함이적정치료로사료된다. # 사례 심사결정제5183호 - MBI( 수정바델지수 ) 100점으로복합운동치료로유지가가능한상태에서중추신경계발달재활치료, ( 단순 복합 ) 작업치료, 보행치료의인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 권 ** 에게전문재활치료인중추신경계발달재활치료, 작업치료-특수, 단순, 보행치료를시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는진료비 1,596,830원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 발생한 T-SAH, SDH on left T-P로 까지본원에서입원재활치료시행한환자입니다. 하지의근력이증진되었으며독립적인실내보행이가능하지만, 하지의이상감각과감소된동적균형능력으로인해외부보행이나장거리보행시파행이나타나낙상의위험이있으므로감각증진및동적균형능력증진, 보행양상정상화에대해 NDT와보행치료시행하였습니다. 일상생활동작수행시대부분독립적으로본인이수행할수있으나섬세한작업에장해가있고, 일상생활동작수행이장기적으로유지되기어려운점이있어이에대해특수작업치료를시행하였습니다. 향후지속적인재활치료가필요할것으로사료됩니다. 3. 사실관계가. 위환자는 세차장마감정리작업중미끄러져넘어지는사 62 근로복지공단

63 고로 급성외상성경막하출혈, 외상성지주막하출혈, 뇌좌상 의상병으로입원 ( : 30일 ) 요양중으로, 나. 청구인은상기환자에게전문재활치료인중추신경계발달재활치료, 작업치료-특수및단순, 보행치료를시행하고산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는중추신경계발달재활치료는복합운동치료로조정하여인정하고작업치료-특수및단순, 보행치료는인정하지아니하여 1,596,830 원을부지급하였다. 다. 위환자의진료내역을살펴보면재해발생후 최초요양신청서 에따르면 수술이필요할정도의뇌출혈양이많지는않으며, 보존적치료및추적검사요하며, 언어치료에대해서는재활치료요함. 으로되어있고 , 진료계획서 에따른신체부위마비정도는 G5(Normal: 충분한저항을이겨내고완전운동범위수행 ), G3(Fair: 중력이겨내고완전운동범위수행가능 ) 이며, ADL의자립정도는 완전자립 으로확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사1: MBI 100점으로복합운동치료로유지치료충분하며, 추가로중추신경계발달치료, 작업치료, 보행치료는필요하지않을것으로사료된다. 나. 자문의사2: 관련자료를검토한바, 중추신경계발달재활치료및작업치료, 보행치료는조정함이타당하다. 이학요법료 5. 판단및결론청구인은상기환자하지의근력이증진되어독립적인실내보행이가능하지만, 하지의이상감각과감소된동적균형능력으로인해외부보행및장거리보행시파행이나타나 NDT와보행치료시행하였으며, 일상생활동작수행시대부분독립적으로본인이수행할수있으나섬세한작업에장해가있어특수작업치료를시행하였다는것이나, 진료기록및상병상태전문재활치료실시내역등을종합하여판단해보면, 위환자는최초병원에서수술이필요없을정도의경미한출혈로마비증상이 진료비심사사례집 63

64 거의없던환자로신체부위마비측정결과및 ADL 검사결과등으로판단해볼때전문재활치료를실시할만한증상이없는것으로판단되어중추신경계발달치료, 작업치료, 보행치료는인정할수없으며, 관련자료를검토한공단본부자문의사소견도 MBI( 수정바델지수 ) 100점으로복합운동치료유지가타당하며, 추가로중추신경계발달치료, 보행치료, 작업치료는필요하지않다. 는것이다. # 사례 심사결정제5184호 - 복합운동치료로도운동가동범위및증상호전이가능한상태에서실시한복합작업치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 황 ** 에게 ~ ( 입원 15일 ) 기간단순재활치료중복합운동치료 10일 1회, 전문재활치료중복합작업치료 4일 1회, 6일 2회를실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는복합작업치료에대해과잉진료로판단하여청구된진료비전액 (154,760원) 을부지급처분함. 2. 청구인주장우측주관절강직으로복합운동치료실시하면서작업치료를실시하여만족할만한치료결과를얻었으며, 관절제한범위호전과통증호전이있었음. 3. 사실관계가. 상기환자는 우편물분리작업중팔꿈치를바닥에부딪치면서넘어져 우측주관절외과폐쇄성분쇄골절 의상병으로 ~ 기간요양후종결하였다가, 금속물에대한통증및골유합확인되어금속내고정물제거술및관절유리술시행 을사 64 근로복지공단

65 유로재요양승인되어, ~ ( 입원 15일 ) 기간청구인의료기관에서요양중으로, 나 우측주관절체내금속제거술및사지관절절제술을시행한후, 주관절을포함한견관절통증과관절강직소견있어, ~ 기간한냉치료 4일 1회, 6일 2회, 복합운동치료 10일 1 회, 복합작업치료 4일 1회, 6일 2회를실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 다. 원처분기관에서는복합작업치료에대해, 주관절부강직증상에복합운동치료 30분간시행으로도어깨와주관절부의관절운동및근력강화운동은충분하였을것으로판단하여복합운동치료와동시시행한복합작업치료를과잉진료로전부부지급처분함. 4. 전문가의견가. 자문의사1: 환자의경우복합운동치료로도운동가동범위호전이가능하여복합작업치료는불인정함이타당함. 나. 자문의사2: 조정함이타당함. 이학요법료 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장이학요법료 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론청구인의주장은견관절구축과주관절의관절강직에복합운동치료와복합작업치료를집중적이고포괄적인재활치료를실시하여치료기간단축과비용절감을가져왔다고주장하나, 복합작업치료 ( 사123, MM112) 는주로사지의기능이저하된환자에게여러가지도구를사용하여실생활에서의작업동작을세분하여동작과동작을연결시키는반복훈련을통해기능을회복시키는치료방법으로, 1인의작업치료사가 1인의환자를 1대 1로중점적으로 10분이상 ~ 30분정도실시한경우산 진료비심사사례집 65

66 정하며, 복합운동치료는근육, 건, 인대, 관절등의손상으로통증이나손상된근골격계조직이나기능회복을위해전산화된등속성운동기구를제외한기계 ( 기구 ) 를이용하여, 근력강화운동과기능훈련등을 30분이상실시한경우산정하는요법임. 동환자의경우수술후주관절부위관절강직및통증치료목적으로복합운동치료와복합작업치료를동시시행한것인바, 상병상태상근력평가결과 G(good) 이며, 관절가동범위 (Elbow) 굴곡 90도 /150도, 신전 -10도/0도, 회내 60도 /80도, 회외 60도 /80도정도로복합운동치료로도운동가동범위및증상호전이가능하므로, 복합작업치료는적정진료로보기어려워인정할수없다. # 사례 심사결정제3616호 - 신체기능평가결과변화가없는증상고정상태에서실시한특수작업치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 ~ ( 입원 31일 ) 기간전문재활치료중특수작업치료를 25일 1회실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는증상고정상태로판단하여복합작업치료로조정하여인정하고 98,920원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장본원입원중, 전문재활치료실시후청구하였으나, 조정되어심사청구함. 3. 사실관계가. 상기환자는 의식을잃고쓰러지는사고로 대뇌반구피질하의뇌내출혈 의상병으로요양승인되어, ~ ( 입원 31일 ) 기간청구인의료기관에서요양중으로, 66 근로복지공단

67 나. 진료기록지에따르면, 동환자는우측반신부전마비상태로의식은양호하며, 신체기능평가결과 / MMT-RT. Upper extremity: Poor, Lower extremity: Poor( 좌우움직임은가능하나상하움직임은불가능 ), / / / MBI-80점 ( 완벽하지않으나일상생활스스로해결가능 ), MMSE-26점 ( 확정적정상 ), GDS-3점 ( 경미 ) 으로평가되었음. 다. 청구인은이학요법중중추신경계발달재활치료 24일 1회, 특수작업치료 25일 1회, 보행치료 24일 1회, 언어치료 16일 1회를상기기간실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는재해일로부터 3 년이상경과하였고, 2014년 1월 ~ 4월 4회실시한 MBI 검사결과 80점으로동일하므로증상고정으로판단하여, 특수작업치료 25일 1회를복합작업치료 25일 1회로조정인정함. 4. 전문가의견가. 자문의사1: 2010년재해로 3년이상경과된상태이며, 증상고정된상태로복합작업치료를인정함이타당함. 나. 자문의사2: 조정이타당함. 이학요법료 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2 부제7장이학요법료, 사123 작업치료, 다. 특수작업치료 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론특수작업치료는신체적, 정신적장애나발달장애를입은환자에게, 여러가지도구나기계를이용하여최대한의독립적인일상생활이가능하도록치료및교육하는재활치료의일종으로, 주로상지의근력강화, 미세동작훈련, 관절가동범위운동, 감각자극, 인지훈련등을 30분이상실시한경우에산정하며, 복합작업치료는 1인의작업치료사가 1인의환자를 1대 1로중점적으로 10분 진료비심사사례집 67

68 이상 ~ 30분정도실시한경우산정하는바, 상기환자는재해일로부터 3년이상경과한상태로, 재해일이후지속적으로다종의전문재활치료가실시되어왔으며, 2014년 1월과 4월 2회 ~4회실시한신체기능평가결과 MMT-Poor, MBI-80점으로변화가없는점등을고려해볼때, 더이상치료효과를기대하기어려운증상고정상태로사료되며, 복합작업치료로도치료효과는충분할것으로판단된다. # 사례 심사결정제6377호 - 뇌인지기능및상지기능이정상으로작업치료적응증에미달인불완전하지마비상태에서실시한복합 특수작업치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 허 ** 에게 ~ ( 입원 31일 ) 기간전문재활치료중복합작업치료및특수작업치료를실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는소속기관자문의사의의학적소견을참조하여인정기준미달로 626,230원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장작업치료 ( 옮겨앉기, 화장실사용하기등 ) 를통한상지근력강화훈련을시행중이며, 작업치료가큰도움이될것으로사료됨. 수상후 1년미만환자로척수손상환자에있어서상지기능확보는향후사회복귀및일상생활을함에있어주요한역할을하므로작업치료의삭감은향후치료에부정적인영향을끼칠것으로사료됨. 3. 사실관계가. 상기환자는 오토바이를타고가던중다른차를피하려다가드레일을들이받는사고로 제1요추불안정방출성골절, 심부정맥혈전, 외상성하반신마비, 방광신경근육기능장애 의상병으로요양승인되어, 68 근로복지공단

69 ~ ( 입원 31일 ) 기간청구인의료기관에서요양중으로, 나. 진료기록지에따르면, 타의료기관에서 제1요추체제거술및제12흉추-제2요추후방기기고정술을실시하고 3월말재활의학과로전과되어치료하여오다가, 포괄적재활치료위해청구인의료기관에입원함. 다 , 6. 5., 7. 2., 시행한신체평가검사결과 (Hand Function Test, MMSE-K KMBI, MMT, ROM) 에따르면, 상지를이용한신체활동은가능한상태이나, 하지불완전마비로인해계단오르내리기나보행이불가능하며, MMSE 23점 ( 기준점수 30점 ), MBI 69점 ( 기준점수 100점 ) 으로인지기능은정상으로사료되나간헐적인타인의도움이필요한상태로확인된다. 라. 청구인은동환자에게상기입원기간에이학요법중기능적전기자극치료 24일 2회, 7일 1회, 중추신경계발달재활치료 22일 2회, 3일 1일, 복합작업치료 6일 1회, 특수작업 22일 2회, 2일 1회, 매트이동치료 24 일 2회, 6일 1회를실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는소속기관자문의사의의학적소견상환자의상지기능과인지기능이정상으로통상적인작업치료대상이아니며, 일상생활동작훈련대상으로추정되며, 의료기관에서일상생활동작훈련을작업치료로착오청구한것으로보인다는소견에따라, 착오청구여부를확인한후작업치료 ( 복합, 특수 ) 를전부부지급처분함. 이학요법료 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자는 오토바이타고가다가발생한교통사고로요추1번파열골절에의한요수손상후하지마비로현재본원에입원하여재활치료시행하고있습니다. 신경인성방광으로배뇨를위해작업치료를통한자가청결간헐적도뇨 (Self Clean intermittent catheterization) 훈련을하였으며, 일상생활동작훈련, 욕창방지를위한휠체어에서의체중을감소시키는훈련, 휠체어-침대간및휠체어-화장실변기간이동동작훈련, 휠체 진료비심사사례집 69

70 어밀기훈련등과함께상지근력강화운동등의작업치료, 중추신경계발달치료및운동치료 ( 하지근력강화운동, 관절가동범위운동, 매트훈련, 이동훈련, 기립훈련, 보행보조기를이용한치료적보행훈련등 ), 마비가된하지근육의근위축예방및근력강화를위한기능적전기자극치료등지속적이고적극적인재활치료가필요한상태로사료됩니다. 나. 원처분기관자문의사소견요추1번불완전방출과요ㆍ천추신경손상에의한불완전하지마비환자로판단됩니다. 재활의무기록지상양측하지의근력저하, 상지및조절기능을포함한수부기능은정상, 인지기능 (MMSE-K) 는 23점으로약간저하되어있으나, 요추골절과는인과관계가없음.( 뇌손상검사소견이있으면추가요망 ) 일상생활동작 (MBI) 는 69점으로일부하지기능및소대변가리기항목에서기능저하가보임. 작업치료는일반적으로수부기능이나상지의기능, 인지기능훈련등과일상생활동작훈련 (ADL) 에대한재활치료로서구성되며, 작업치료의복잡및특수는환자의중증도와복합정도에따라의료보험에서는통상 1:1치료가 10분 ~30분, 30분이상으로구분됩니다. 그런데본환자의경우는상지기능 ( 수부포함 ) 과인지기능이정상인환자라서통상적인작업치료 ( 복합 / 특수 ) 의대상이되지않으며, 일상생활동작에대한훈련이대상이되는환자라고추정됩니다.( 즉, 목욕하기, 용변처리, 대소변가리기, 보행이동훈련등 ) 그러나, 본병원에서실수로일상생활동작훈련이아닌작업치료복잡혹은특수로청구한것이아닌가추정됩니다. 따라서일상생활동작훈련을수행하였다면청구를변경하여다시청구하거나, 현재의작업치료복잡또는특수를준용하여인정하는것이타당할것으로판단됩니다.( 단, 1:1 치료를매번 30분이상실시한기록이있으면작업치료특수를인정할수있을것입니다.) 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사1: 상지작업치료보다는상지를이용한일상생활동작훈련이필요한상태이며, 일상생활동작훈련으로청구항목의변경청구가요망됨. 2) 자문의사2: 조정이타당함. 70 근로복지공단

71 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장이학요법료, 사123 작업치료 ( 보건복지부고시제 호 ) 6. 판단및결론작업치료의적응증은뇌인지기능저하환자, 상지의근력약화환자, 정확성과세밀성을요구하는상지동작능력이저하된환자, 상지감각저하환자, 상지의관절구축이발생한환자에게여러가지도구나기계 ( 손기능강화훈련도구, 인지및지각훈련도구, 시지각훈련도구등 ) 를이용하여, 주로상지의근력강화, 미세동작훈련, 관절가동범위운동, 감각자극, 인지훈련등의방법으로반복된교육훈련을통해정상적기능을유도하는치료방법으로, 동환자의경우, 뇌인지기능및상지기능이정상인불완전하지마비상태로, 상기작업치료적응증에미달되며, 청구인이시행한치료내용을고려해볼때재활기능치료및일상생활동작훈련치료가타당할것으로사료되므로, 동건은불인정함. 이학요법료 # 사례 심사결정제7560호 - 완관절원위요골및척골개방성골절, 요골신경병변상병에실시한압박치료및일상생활동작훈련치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 오 ** 에게좌측상지에압박치료및일상생활동작훈련치료를실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로 379,480원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장근로복지공단지역본부에서부지급처분한진료비의취소를구함. 진료비심사사례집 71

72 3. 사실관계가. 상기환자는 작업도중손이롤러에빨려들어가면서얼굴이기계에부딪히는사고로 좌측완관절원위요골및척골개방성골절, 요골신경병변. 피부괴사, 치과보철물의파절및상실, 치수침범이없는치관파절 의상병으로 최초요양급여결정되어, 청구인의료기관에 ~ ( 입원 24일 ) 기간치료하였으며, 나. 청구인은상기진료기간중재활요법압박치료 (21일 1회 ), 일상생활동작훈련치료 (ADL,21일 1회 ), 복합작업치료 (20일 2회 ) 를실시하고, 원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는압박치 4. 전문가의견가. 자문의사1: 청구인의관련자료를검토한바, 환자는 2013년완관절골절로시행한일상생활동작훈련치료와압박치료는적응증미달로사료됨. 나. 자문의사2: 조정함이타당함. 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장이학요법료 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론압박치료 (MM190) 는수술후또는방사선치료후등에생긴림프부종, 정맥염, 심부정맥혈전증, 말초혈관질환등혈관성질환에생긴국한부종이있는환자에게기구내에삽입된상지및하지를순차적으로압박하여조직사이의압력을증가시켜조직사이에고여있는림프액의순환을증진시킴으로써환자의팔과다리의림프부종을감소시킬수있는치료방법으로, 전신부종, 상세불명의부종, 척추상병, 상ㆍ하지상병, 마비상병등에는인정되지않으며, 일상생활동작훈련치료 (MM114) 는편마비, 하지마비사지마비및뇌성마비, 파킨슨씨병, 다발성축삭증, 뇌종양등의중추신경계질환자, 사지절단자, 오랜침상생활로인한부동증후군으로인해보행이불가능한환자, 운동신경원 72 근로복지공단

73 질환, 마비증후군, 척수수막류등의말초신경계질환자, 진행성근위축증등의근육질환등다양한원인에의한운동및인지기능장애로인해기본적인일상생활동작수행에장애를보이는환자들에게침상활동, 자기돌보기활동, 의자차사용, 다양한도구를이용한보행, 주방및가사노동동작등일상적인모든기본생활동작들에대한실제적이고구체적인훈련을 1인의작업치료사가 1인의환자에게중점적으로최소 20분이상실시한경우인정된다. 동환자의경우 기계에손이말려들어가는사고로좌측원위요ㆍ척골골절및피부괴사상병치료중, 손부위의부종, 저림증상, 손목관절운동제한증상과, 과 실시한 K-MBI 검사상 86점 ( 기준점수 : 100점 )->92점으로확인되었으며, 신경전도검사결과요, 척골신경병변으로확인되는바, 전반적인상병상태를고려해볼때압박치료와일상생활동작훈련치료의적응증에미달되는것으로판단되며, 근로복지공단본부자문의사의소견도 2013년완관절골절환자로압박치료와일상생활동작훈련치료는적응증 이되지않는것으로산재보험진료비로인정되지않는다. 이학요법료 # 사례 심사결정제1100호 - 보행치료로보행이호전되거나독립보행이가능할정도의호전을기대하기어려운장기환자에게실시한보행치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게전문재활치료중보행치료를실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는상병상태등을고려하여복합운동치료로조정인정하고 86,920원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장환자의상병상태상보행치료를포함한포괄적재활치료가필요하였으므로주치의소견서첨부하여심사청구함. 진료비심사사례집 73

74 3. 사실관계가. 상기환자는 공사현장에서쓰러져의식을잃는사고로, 뇌지주막하출혈, 우측상소뇌동맥류파열 의상병으로요양승인되어, 지속적인전문재활치료중이며, ~ ( 입원 30일 ) 기간청구인의료기관에서보행치료 13일 1회 / 일, 복합작업치료 9일 1회 / 일을실시한사실이있음. 나. 진료기록지에따르면, 동환자의인지기능평가결과 K-MMSE 18점 ( 검사 ) 으로단기기억력장애와대화시발음이어눌하여의사소통에약간의어려움은있으나, 신체검사결과상의식, 감각기능, MAS( 경직정도 ), MMT & ROM( 근력및관절가동범위 ) 은모두정상이며, 좌측상지및하지의지속적인통증과몸통균형감각저하, 앉기및서기동작시어려움이있고, 일상생활동작시간병인의전적인도움이필요한상태로확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견ㆍ실조가매우심하여미세운동기능이현저하게떨어지며, 의식적인떨림증상도심함. 근력이나쁘지않더라고거의모든움직임에있어정확한움직임을수행할수없고, 안정성이떨어져보행및일상생활동작훈련수행시거의타인의전적도움이필요하며지속적인보행치료를포함한포괄적재활치료가필요함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 보행치료로보행의호전이현격하거나독립보행이불가능한상황이므로불인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 조정함이타당함. 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장이학요법료 ( 보건복지부고시제 호, ) 74 근로복지공단

75 6. 판단및결론동환자의경우신체기능평가결과상몸의균형을유지하거나앉기및서기, 일상생활동작을수행하는데있어기능이저하되어있으며, 타인의전적인도움이필요한상태이나, 재해일부터 12년이상경과되어증상이고정된상태로판단되며, 보행치료실시로인해보행이현격하게호전되거나독립보행이가능할정도의호전을기대하기어려운바, 현상병상태유지목적의복합운동치료가적정할것으로판단된다. # 사례 심사결정제4809호 - 재해일로부터 4년이상경과한상태에서실시한연하장애재활치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게전문재활치료중연하장애재활치료를시행하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로 383,440원을부지급처분하였다. 이학요법료 2. 청구인주장환자본인의 motivation이좋은상태이고, 객관적으로호전소견있어연하장애재활치료가반드시필요하다고사료되어시행함. 3. 사실관계가. 상기환자는 작업중 4미터아래로추락하는사고로, 뇌경막외출혈, 뇌지주막하출혈, 두개골골절, 경추 (1번,2번 7번 ) 골절, 흡입성폐렴 의상병으로 ( 입원 31일 ) 기간청구인의료기관에서요양중, 전문재활치료-연하장애재활치료 21일 1회, 중추신경계발달재활치료 8일, 재활기능치료 ( 매트이동 ) 19일 1회를시행하였으며, 나. 청구인은상기진료기간의전문재활치료내역을원처분기관에진료비청구 진료비심사사례집 75

76 하였으나, 원처분기관에서는연하장애재활치료에대해재해발생일로부터 4 년이상경과되었고, 호전여부를판단할수있는객관적근거가부족하며, 기인정내역을고려해볼때과잉진료라는이유로부지급처분함. 다, 청구인이제출한연하장애평가 (VFSS) 검사결과지에따르면, 검사상 상부식도괄약근이적절하게열리지않아, 이로인해소와동 (Vallecular sinus) 에다량의잔유물이관찰되며, 액체및반액체에서기도흡인이관찰되므로, 흡인위험성이높아경관식이추천됨. 이며, 검사상 인두측벽동작저하로 wall-coating이관찰되며, 상부식도괄약근열림, 후두올림의저하및지연되어있고, 소와및이상동 (Vallecular & pyriform sinus) 에잔유물이남음. 소량의액체에서기도흡입소견이관찰됨. 액체는점도증진제를넣어섭취하고반액체또는반고체식이로소량씩 ( 반숟가락정도 ) 천천히 chin tuck 자세로섭취하고, 환자의섭취하는양상을관찰하여점진적으로양을증가하고, 현재유지중인위루관영양을병행하기바람. 으로기록되어있음. 4. 전문가의견가. 주치의사소견ㆍ상기환자는 낙상사고로인해타의료기관에서 1) T-SAH, Rt. EDH, skull Fx.-craniectomy 2) C1, 2, 7 Fx.-Fusion op, 3) Rt. proximal ICA dissection-stent 시행후기관절개술및 PEG tube 이용한경관식이상태로본원에서재활치료받고계신분입니다. 환자본인의하고자하는의지가강하고, 객관적으로좋아지는소견 (2014년 6월 24일시행한 VFSS에서인두에직접적인 penetration 소견보이지않고, semi-solid 및 semil-liquid에서는 Aspiration 보이지않고, liquid에서만 Aspiration 보임 ) 도있고, 위루관영양과경구식이를병행 ( 반액체및반고체식이는 compensation 하면서구강식이하고액상은점도증진제넣어섭취 ) 하는것으로호전된바있어, dysphagia 치료가반드시필요하다고생각됩니다. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 76 근로복지공단

77 1) 자문의사 1: 장기간치료중인환자로증상고정된상태로보아조정함 이타당함. 2) 자문의사 2: 조정함이타당함. 5. 관련법령및규정등 건강보험요양급여행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1 편제2부제7장제3절전문재활치료연하장애재활치료 (MX141) 주 6. 판단및결론연하장애재활치료는중추신경계질환, 식도또는기관의질환등으로인한연하장애환자에게 1인의작업치료사가 1:1로 30분이상실시한경우에산정하며, 건강보험심사평가원심사지침 ( 시행 ) 에따르면발병후 6개월정도인정하며, 그이후에는객관적소견 ( 연하장애평가검사등 ) 이있는경우추가인정하므로, 동환자의경우, 재해발생일로부터 4년 8개월경과되었고, 뇌손상후연하곤란증상으로 2010년 7월부터 2014년 5월현재까지 3년 10개월간연하장애재활치료를시행하였는바, 시행한연하장애평가검사 (VFSS) 상 검사와비교하여일부증상호전소견이있다고하나, 여전히인후측벽움직임저하로 wall coating이관찰되고, 상부식도괄약근의열림이나후두의올림동작저하및지연, 소와동및이상동 (Vallecular & pyriform sinus) 에잔유물이남고, 소량의액체에서기도흡입소견이관찰되는등그간의치료기간을감안해볼때의학적으로의미있는소견으로는보기어려우며, 제반증상이고정된상태로판단되므로동건은불인정함. 이학요법료 진료비심사사례집 77