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1 진료비심사사례집 1 기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료

2 2 근로복지공단

3 Contents 진료비ㆍ약제비심사결정차례 2015 년진료비심사사례집 관련법령항목별사례 (89건) 기본진료료 18 검사료 24 약제 34 영상진단및방사선치료료 48 - 전산화단층영상진단 CT 이학요법료 55 처치및수술료 88 치료재료 193 기타 ( 치과보철, 마취료, 보조기, 간병료 ) 204 소멸시효 218 부당이득 225 기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료 진료비심사사례집 3

4 4 근로복지공단

5 관련법령 기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료 진료비심사사례집 5

6 기본진료료 기각사례 1. 약간의도움이필요한상태비교요양병원입원료 ( 의료고도 ) 인정여부 2. 자가보행훈련중으로신체기능저하군에해당하는상태비교요양병원 입원료 ( 의료중도 ) 인정여부 검사료 취소사례 1. 수술후손저림과무감각이있어신경과협진하에시행한상지초음파 인정여부 24 기각사례 1. 재해당일제3수지완전절단상상병에시행한수지기능검사인정여부 2. 진폐증환자에게증상변화없이일률적 정기적으로시행한기관지유발시험 ( 기도가역성검사 ) 및호흡기능검사-일산화탄소확산능측정인정여부 3. 기관지천식을의심할만한증상및소견이확인되지않은진폐증환자에게실시한기관지유발시험 ( 기도가역성검사 ) 인정여부 4. 제2요추부방출성골절등의상병으로손목부위신경병증의심하에실시한 F파신경전도검사 ( 상지, 편측운동신경 )(FY687), 신경전도검사 ( 상지, 편측, 감각신경 ) (F6122), 신경전도검사 ( 상지, 편측, 운동신경 ) (F6121) 인정여부 근로복지공단

7 약제 취소사례 1. 수면 - 각성주기장해등의증상에투여한향정신성의약품 ( 페니드정및 리보트릴정 ) 인정여부 34 기각사례 1. 화상환자에게사용면적대비과다사용한자가유래피부각질세포케라힐인정여부 2. 뇌출혈의후유증에따른인지기능장애개선을위해사용한아리셉트정인정여부 영상진단및방사선치료료 - 전산화단층영상진단 (CT) 취소사례 1. 뇌농양확인되어염증정도확인하기위해주기적으로촬영한두부 CT 4 회인정여부 48 기각사례 1. 동일날양측종골 CT를촬영후양측하지 CT 인정여부 2. 수지골절상병에관절면골절상태확인차촬영한 Hand 3D CT 인정여부 3. 같은날연속하여경추와흉추 CT를촬영한경우척추 CT 200% 인정여부 진료비심사사례집 7

8 이학요법료 기각사례 1. 수지상병에진료기간비교하여단순운동치료주 3회인정여부 2. 하퇴부근봉합술후부종이심하여실시한압박치료인정여부 3. 보행이가능한편마비장기환자에게실시한전신풀치료인정여부 4. 재해일로부터 2년 3개월이경과하여증상고정된상태에서실시한중추신경계발달재활치료주 3회인정여부 5. MBI( 수정바델지수 ) 100점으로복합운동치료로유지가가능한상태에서실시한중추신경계발달재활치료,( 단순 복합 ) 작업치료, 보행치료는인정여부 6. 복합운동치료로도운동가동범위및증상호전이가능한상태에서실시한복합작업치료인정여부 7. 신체기능평가결과변화가없는증상고정상태에서실시한특수작업치료인정여부 8. 뇌인지기능및상지기능이정상으로작업치료적응증에미달인불완전하지마비상태에서실시한복합 특수작업치료인정여부 9. 완관절원위요골및척골개방성골절, 요골신경병변상병에실시한압박치료및일상생활동작훈련치료인정여부 10. 보행치료로보행이호전되거나독립보행이가능할정도의호전을기대하기어려운장기환자에게실시한보행치료인정여부 11. 재해일로부터 4년이상경과한상태에서실시한연하장애재활치료인정여부 12. 비디오투시조영검사 (VFSS) 결과, 액체및반액체에기도흡인상태로흡입위험성이높아경관식이추천한상태에서실시한연하장애재활치료인정여부 13. 비디오투시조영검사 (VFSS) 상연하곤란에대한뚜렷한호전증상이보이지않는재해일로부터 2년이상경과한상태에서실시한연하장애재활치료인정여부 근로복지공단

9 14. 연하곤란에대한뚜렷한호전이보이지않는증상고정되어재해일로부터 2년이상경과한상태에서실시한연하장애재활치료인정여부 15. 잠함병 ( 감압병 ), 골괴사증 ( 상완골두, 대퇴골두 ) 상병에실시한항문직장및골반근의생체되먹이기치료인정여부 처치및수술료 취소사례 1. 기관지절개부위및방광루조성부위에시행한단순처치인정여부 우측손및손가락의열린상처, 우측수지의내인성근육의열상, 우측수지의피부결손에시행한근봉합술 ( 3개) 100%, 전층식피술 100% 각각인정여부 제12흉추압박골절에제10흉추-제2요추간척추후방기기고정술과동시에산정한척추후궁절제술 ( 흉추 )(N1498) 인정여부 제1-2번요추방출성골절에시행한제12흉추-제3요추간후방기기고정술 ( 요추 )(N0469) 인정여부 제1번요추압박골절에시행한흉추제12번-요추제1번간척추후방기기고정술 ( 요추 )(N0469) 인정여부 요추제1번방출성골절에시행한제12흉추-제2요추간후방척추고정술 ( 흉추 )(N0468) 인정여부 제8흉추후궁골절, 제8번-제9번흉추간탈구에시행한흉추제7번- 제10번간후방기기고정술 ( 흉추 )(N0468) 인정여부 우측족관절외과및후과골절상병으로족관절내측과삼각인대부위에시행한건인대성형술간단한것 (N ) 100% 인정여부 제2수지원위지골부말단부골절에시행한수지접합술 (N0588) 및원거리피판술 (S0163) 인정여부 좌측요골하단의분쇄골절에시행한체외금속고정술 ( 전완골 ) 진료비심사사례집 9

10 (N ) 인정여부 요골원위부골절에시행한체외금속고정술및관련재료대인정여부 좌측팔꿈치탈골및골절에시행한체외금속고정술 ( 상완골 ) (N ) 인정여부 우측상완골간부분쇄골절에시행한상완골체외금속고정술 (N ) 및재료대인정여부 우측경골및비골개방성골절에시행한체외금속고정술 ( 하퇴골 ) 인정여부 좌측경골하단골절에시행한체외금속고정술 ( 하퇴골 )(N0982) 인정여부 골반골절에시행한체외금속고정술 (N0981) 인정여부 우측대퇴골원위부및경골ㆍ비골근위부개방성분쇄골절, 우측하퇴근위부가자미근및비복근파열에시행한근성형술간단한것 (N0933) 및관혈적정복술 (N0607) 100% 각각인정여부 좌측요골간부및척골간부불유합및부정유합에산정한가관절수술 (N0622) 100% 인정여부 좌측슬관절외측반월상연골파열에시행한반월상연골이식술 (N0825) 인정여부 좌측제2수지신전건및굴곡건재건술후산정한자93가건인대성형술간단한것 200% 인정여부 좌측제2, 3, 4수지에시행한건박리술 (N ) 인정여부 우측제2수지및제3수지 Flexion deformity에굴건및신건박리술후산정한건박리술 150% 각각인정여부 135 기각사례 1. 손가락수술부위에거머리처치및헤파린 wet dressing을실시하고청구한염증성처치료 (M0121) 인정여부 수술후같은날수술부위단순처치료 (M0111) 와튜브삽입에의한자연배액감시및처치료 (M0134) 를동시산정한경우각각인정여부 좌측발목전방부연부조직결손및골노출부위에 Reverse sural artery 10 근로복지공단

11 flap을시행하고산정한피판작성술 ( 근막-피부 )(S0168) 100% 인정여부 우측제1수지피부결손부위에시행한유리감각피판술 ( 근육-신경 ) (SA162) 인정여부 불완전경추부척수손상 ( 중심성척수증후군 ) 상병에시행한제5번-제6 번경추간추간판제거술 (N ) 및척추전방고정술 ( 경추 )(N2463) 인정여부 제12흉추압박골절상병에시행한흉추10-요추1번간척추후방기기고정술및재료대인정여부 제1요추체압박골절에시행한제12흉추-제2요추간후방기기고정술인정여부 제1~4요추골절로제2-3번요추에시행한척추후방기기고정술인정여부 제4요추체압박골절및제12흉추압박골절에시행한경피적척추성형술및재료대인정여부 제12흉추방출성압박골절에시행한제11-12번흉추후궁절제술 200% 인정여부 요추제1번골절에시행한경피적척추후굴풍선복원술 (N0473) 인정여부 좌측요골원위부골절에시행한체외금속고정술 ( 전박부 )(N ) 인정여부 좌측경골원위부분쇄골절에시행한하퇴골체외금속고정술 (N ) 인정여부 좌측경골하단관절면을포함한폐쇄성골절에시행한하퇴골체외금속고정술 (N ) 및재료대인정여부 우측비골골절을동반한경골하단의골절에시행한하퇴골체외금속고정술 (N0982) 인정여부 우측족부무지근위지골및중족골분쇄골절및관절내골절에시행한체외금속고정술 ( 중족골 )(N0985) 인정여부 우측슬관절점액낭염상병에 Bursectomy 시행후산정청구한사지관절절제술 (N0702) 인정여부 우측슬관절내측및외측반월상연골파열수술이후발병한외상성관절염에시행한인공관절전치환술 ( 슬관절 )(N2072) 인정여부 176 진료비심사사례집 11

12 19. 우측슬관절화농성관절염및이차성관절염에시행한인공관절전치환술 ( 슬관절 )(N2072) 인정여부 우측슬관절외상성골관절염에시행한슬관절인공관절전치환술 (N2072) 및재료대인정여부 우측제3, 4수지중위지골기저부부정유합에건박리술과동시산정한절제관절성형술 ( 지 )(N ) 인정여부 우측제3수지원위지골절단상병에정맥및동맥문합술후산정청구한혈관성형술 (OA633) 인정여부 우측제4수지완전절단상병에시행한혈관성형술 ( 패취이용 )-기타( 자가혈관이용 )(OA639) 인정여부 좌측제3수지완전절단상에시행한혈관결찰술기타 (O2073) 및신경봉합술-수족지부 (S ) 인정여부 190 치료재료 기각사례 1. 제5중족골골절불유합수술에사용한동종골 (Cancellous coarse) 인정여부 슬관절전방십자인대성형술시사용한동종건 (Achilles tendon) 인정여부 차수술시사용된체외금속고정기의재사용또는일부변형착용등이가능한상태에서 2차외고정시사용한외고정치료재료대인정여부 일반적인창상에진공음압창상처치시사용되는치료재료 (V.A.C ATS Canister Set with Gel) 인정여부 근로복지공단

13 기타 ( 치과보철. 마취료, 보조기, 간병료 ) 취소사례 1. 기존보철물이지대치로사용되고있어보철물의재제작이불가피한경우치과보철도재전장주조관 ( 비귀금속 ) 인정여부 204 기각사례 1. 일정기간신경차단술후제통되지않는경우에는치료의방향등을고려하여야하나계속시행한마취료 ( 신경차단술료 ) 인정여부 경추부병변이없는상태에서경추부고정술시사용한목뼈보조기 (Cervical collar) 인정여부 일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수있는경우간병료 2등급인정여부 타인과의사소통이가능하고, 휠체어를이용하여비교적자유로운상태의간병료 3등급인정여부 214 소멸시효 취소사례 1. 진료비청구권의소멸시효는민법제166조에의거권리를행사할수있는때로부터진행되는것으로, 요양이승인된날이소멸시효의기산점으로보아야하므로소멸시효중단기간의진료비인정여부 218 진료비심사사례집 13

14 기각사례 1. 산재요양승인전환자에게약제비를받지않았다고하더라도산재보험법제112조제1항제3호에의거, 소멸시효가완성된약국약제비인정여부 221 부당이득 각하 일부취소사례 1. 설립기준을충족하지못한비의료인등이개설한의료기관의합병증등예방관리비용 진료비부당이득인정여부 225 기각사례 1. 사무장이의사를고용하여의사명의로병원을개설하여진료행위및요양급여를청구 수령한의료기관의진료비부당이득인정여부 근로복지공단

15 관련법령 1. 산업재해보상보험법 제45조 ( 진료비의청구등 ) 1 산재보험의료기관이제40조제2항또는제91조의9제1항에따라요양을실시하고그에드는비용 ( 이하 진료비 라한다 ) 을받으려면공단에청구하여야한다. < 개정 > 2 제1항에따라청구된진료비에관한심사및결정, 지급방법및지급절차는고용노동부령으로정한다. < 개정 > 2. 산업재해보상보험법시행규칙 제27조 ( 진료비의청구 ) 산재보험의료기관이법제45조제1항에따른진료비 ( 이하 진료비 라한다 ) 를청구하는경우에는다음각호의서류를첨부하여야한다. 1. 개인별진료비명세서 2. 의료법시행규칙 제12조에따른처방전 ( 고용 산재정보통신망또는정보통신망으로청구하는경우에는처방전의내용을입력한것으로갈음할수있다 ) 제29조 ( 진료비 약제비의심사및지급결정 ) 1 공단은진료비나약제비의청구를받은경우에는다음각호의사항을심사하여지급여부및지급금액을결정하여야한다. 1. 청구명세중산재보험요양급여기준을위반한사항이있는지여부 2. 진찰 약제 처치 수술이나그밖의치료가업무상의재해를입은근로자의요양에필요하고적정한것이었는지여부 2 제1항에따른지급결정은진료비나약제비의청구를받은날부터 40일이내에하여야한다. 다만, 고용 산재정보통신망이나정보통신망으로청구한경우에는 10일이내에지급결정을하여야한다. 3 공단은제2항단서에따라 10일이내에지급결정을할수없는경우에는산재보험의료기관또는약국이청구한진료비나약제비의100분의 85에해당하는금액을미리지급한후제1항에따른심사가끝나면그결과에따라정산할수있다. 4 공단은진료비나약제비의지급결정을한경우에는그내용을해당산재보험의료기관또는약국에알려야한다. 진료비심사사례집 15

16 16 근로복지공단

17 진료항목별사례 진료비심사사례집 17

18 기본진료료 기각사례 # 사례 심사결정제 5185 호 - 약간의도움이필요한상태참조요양병원입원료 ( 의료고도 ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 의입원료를의료고도로청구하였으나원처분기관에서환자상태참조의료중도로조정하여진료비 36,240원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자 낙상하여발생한외상성경막하출혈, 거미막밑출혈에의한사지마비로본원입원하여재활치료중인분으로마비에대한근력강화, 관절가동범위운동, 균형감각운동, 보행등을위한운동치료중임. 이동을포함한모든일상생활동작수행에있어서독립적으로수행할수없어보호자나간병인등의상시개호가필요한상태로일상생활동작훈련을포함한작업치료중임. 인지기능저하에대해인지치료중임. 합병증예방및기능적향상을위해지속적인약물치료및재활치료가필요한상태로사료됨. 3. 사실관계가. 위환자는 업무상사고로 경막하혈종 ( 우측전두, 측두, 두정부 ), 두개골골절 (Rt), 외상성지주막하출혈, 경추부염좌, 요추부염좌, 우안3번신경마비, 뇌질환, 뇌손상에의한기질성인격및행동장애 의상병으 18 근로복지공단

19 로입원 ( : 12일 ) 요양중으로, 나. 청구인은상기환자의입원료를의료고도로판단하여산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는입원료를의료고도에서의료중도로판단하여 36,240원을부지급하였다. 기본진료료 다. 위환자의상태를확인해보면 검사한 FIM 53/126점, MBI 60 점이며검사내용및결과를살펴보면 식사하기 : 수저사용가능하나흘리시는모습보임, 화장실이용 : 자리앉을때도움필요하고뒤처리동작이깔끔히수행어려움, 계단이동 : 계단오르기 5층까지난간잡고가시나안전상도움필요, 걷기 : 50m 이상가시나안전상감독과보호필요, 의자 / 침대이동 : contact guiding 필요. 등으로확인된다. 라 Muscle Test Report를살펴보면 Funtional ability, Rolling: min assist, Sit up: indepen-dent, standing balance: F/P, Gait: mod. assis, self gait, gait pattern: Rt. foot drag, 보행시 Rt. side hip knee flex 안일어남, COG 앞으로쏠림. 으로확인되며, 또한청구인의료기관으로오기전타요양병원에서는입원료를의료중도적용하였으며 환자평가표에뇌혈관질환으로인한편마비로 ADL 17점으로기록되어있으나, 청구인의료기관에서기록한환자평가표는고혈압에의한사지마비로 ADL 16점으로기록되어있음이확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: MBI의식사이동, 체위변경및화장실이용등의 ADL 점수가 16/20으로의료고도기준의 18/20점에미치지못하므로의료중도에해당되는것으로사료됨. 나. 자문의사 2: 관련자료를검토한바, 의료중도로인정함이타당하다. 진료비심사사례집 19

20 5. 관련법령및규정등건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수제3편제2부요양병원환자군급여목록ㆍ상대가치점수및산정지침의거요양병원입원료는정액수가로한다. 주 : 일상생활수행능력 (ADL) 점수계산은환자평가표의 ADL 측정항목중 4 항목 ( 식사하기, 체위변경하기, 옮겨앉기, 화장실사용하기 ) 의점수를모두합하여산정한다. 문항별점수는완전자립 1점, 감독필요 2점, 약간의도움 3 점, 상당한도움 4점, 전적인도움과행위발생안함은 5점을부여한다. 환자군별정액수가는요-1 의료최고도, 요-2 의료고도, 요-3 의료중도, 요-4 문제행동군, 요-5 인지장애군, 요-6 의료경도, 요-7 신체기능저하군으로구분한다. 이하생략 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론진료기록및상병상태등을확인해보면근력이있는불완전사지마비이나편마비의상태에준한다고판단되며보행및계단오르기등이가능하고화장실사용하기, 식사하기등은약간의도움이필요한상태로전반적인환자상태참조할때요양병원입원료는 의료중도 로적용함이타당하다고판단되며, 관련자료를검토한공단본부자문의사소견도 MBI( 수정바델지수 ) 16/20 점으로의료고도기준에는미치지못하며의료중도에해당할것으로판단된다. 라는것으로산재보험진료비로인정되지않는다. 20 근로복지공단

21 # 사례 심사결정제 6381 호 - 자가보행훈련중으로신체기능저하군에해당하는상태참조 요양병원입원료 ( 의료중도 ) 인정여부 기본진료료 1. 처분내용청구인은산재환자 송 ** 의 입원료를의료중도 (ADL 9-15, 의사1-전문의수 50% 이상, 간호1등급 ) 로청구하였으나원처분기관에서는상기환자의요양병원입원료는신체기능저하군에해당한다는사유로진료비 429,970원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장승인상병으로입원가료중인환자로현재골유합은이루어졌으나우측골반부및고관절부, 하퇴부등으로중등도내지고도의동통을호소하는상태입니다. 매일통증주사 2회주사하고있으며우측비골신경손상으로인한하수족 ( 발목배굴전혀안됨 ) 및자가보행이어려운상태입니다. 3. 사실관계 1) 위환자는 약 2.3m 높이에서낙상하는재해로 우비구분쇄골절, 우치골상하지및장골분쇄골절, 우측요골두분쇄골절, 우좌골신경손상, 우대퇴외측피부신경손상 의상병으로요양하다 청구인의료기관으로전원하여입원요양 ( : 31일 ) 중으로, 2) 청구인의위환자의요양병원입원료를의료중도로청구하였으나원처분기관에서는신체기능저하군으로판단하여진료비 429,970원을 부지급하였음이확인되며, 3) 상기환자의진료내역을살펴보면 골반골절탈구의관혈적정복술을시행하였으며, 청구인의의료기관에서는한방치료로경혈침술, 투자법침술, 부항술 ( 건식부항 ) 과물리치료를시행하고있는상태로통증을호소하여주사제를투여하고있는것이확인된다. 진료비심사사례집 21

22 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 관련자료를검토한바, 요양병원입원료의의료중도를신체기능저하군으로조정한것이타당하다. 나. 자문의사 2: 우비구골절등으로수술적치료후가료시행한상태로주치의소견상골절부유합된상태로확인되며자가보행훈련중으로요양병원입원료는신체기능저하군에해당될것으로판단됨. 5. 관련법령및규정등건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수제3편제2부요양병원환자군급여목록ㆍ상대가치점수및산정지침의거요양병원입원료는정액수가로한다. 주 : 일상생활수행능력 (ADL) 점수계산은환자평가표의 ADL 측정항목중 4항목 ( 식사하기, 체위변경하기, 옮겨앉기, 화장실사용하기 ) 의점수를모두합하여산정한다. 문항별점수는완전자립 1점, 감독필요 2점, 약간의도움 3점, 상당한도움 4점, 전적인도움과행위발생안함은 5점을부여한다. 환자군별정액수가는요-1 의료최고도, 요-2 의료고도, 요-3 의료중도, 요-4 문제행동군, 요-5 인지장애군, 요-6 의료경도, 요-7 신체기능저하군으로구분한다. 중간생략 요-3 의료중도는 (1) 뇌성마비, 척수손상에의한마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성희귀난치성질환을가진환자가 ADL이 11-17점인경우, (2) 2단계욕창또는 2단계울혈성ㆍ허혈성궤양의수가 1개이면서 2가지이상의피부궤양치료를받고있는경우, (3) 당뇨이면서매일주사필요, (4) 경미하거나중등도의통증이매일있는경우, (5)~(9) 생략. 요-7 신체기능저하군은주 : 국민건강보험법시행령제22조제1항별표2의 1. 가의단서조항을적용받는경우로서, 요-1 의료최고도내지요-6 의료경도에해당하지않거나입원치료보다요양시설이나외래진료를받는것이적합한환자에게산정한다.( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론진료기록및근로복지공단본부자문의사소견을참조하여판단해보면, 상기환자는 우비구골절에관혈적정복술시행하고보존적치료 22 근로복지공단

23 중현재복합운동치료및한방치료, 고정보조기착용하고자가보행훈련중으로계속적인만성통증으로 1일 2회통증주사를투여하고있다고하나, 수술일및상기환자의전반적인상병상태, 골유합의정도로볼때요양병원입원료는의료중도에해당되지않는것으로판단되며, 관련자료를검토한근로복지공단본부자문의사의소견도 우비구골절등으로수술적치료후보존적가료시행한상태로골절부유합된상태로자가보행훈련중으로요양병원입원료는신체기능저하군에해당될것으로판단된다. 라는것으로산재보험진료비로인정되지않는다. 기본진료료 진료비심사사례집 23

24 검사료 취소사례 # 사례 2014 심사결정제 5114 호 - 상지수술후손저림과무감각이있어신경과협진하에 시행한상지초음파인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 상지초음파검사를실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는청구코드오류로상지초음파검사료 256,650원을부지급처분함. 2. 청구인주장좌측수근관절요골원위부골절로수술한분으로수술후좌측손저림과무감각이있어신경과협진하에초음파검사를실시함. 3. 사실관계가. 상기환자는 사다리에서추락하는사고로 좌측수근관절요골원위부골절 (* 불승인 : 손목및손부위의정중신경의손상 ) 의상병으로 ~ ( 통원 2일 ) 기간청구인의료기관에서요양중으로, 나 신경과초진진료기록지에따르면, 동환자는 좌측요골골절관혈적정복술후지속적인손저림, 무감각, 심한부종을호소하고있으며, 시행한근ㆍ신경전도검사및초음파검사결과 손목및손부위의외상성정중신경병증 으로진단됨에따라, 근로복지공단

25 우리공단에추가상병신청하여객관적근거자료미흡으로추가상병불승인처분된사실이있음. 다. 이후, 청구인은상기 시행한초음파검사료에대해 M*EB9800( 수가코드 ), Neuromuscular Ultrasound( 코드명칭 ), 177,000 원 ( 단가, 행위가산료미포함 ) 을산정하여원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는수가코드기재오류로부지급처분하면서정상급여코드로정정후진료비로재청구하여줄것을안내하였으나, 청구인은이에불복하여심사청구를제기함. 검사료 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 수술후신경증상을확인하기위해진단목적으로근전도검사외초음파검사를시행한것이므로, 의학적으로타당한검사로사료됨. 나. 자문의사 2: 좌측수근관절원위요골골절이후발생한정중신경의손상은근전도검사에서확인되며, 초음파검사는정중신경의상병상태파악에도움이되는검사로판단되므로인정함이타당함. 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제2장제4절초음파검사 6. 판단및결론동환자의경우, 신경과초진기록지상좌측요골원위부골절에대한수술이후부터발생된손목및손저림, 불편감, 부종으로 근전도및신경전도검사, 초음파검사를실시한결과, 근전도검사상손목관절부위의정중신경과척골신경부위에신경병증이확인되고, 초음파검사상수근관부위뿐만아니라근위부위에서도광범위한팽대소견이보인다는소견인바, 초음파검사는정중신경의상병상태를파악하기위한검사로사료되므로의학적타당성이인정된다. 다만, 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수에따라, 수 진료비심사사례집 25

26 가코드 : E9453, 수가명칭 : 말초신경초음파, 편측, 단가 : 22,410원 요양기관종별가산율 45%=32,500원으로인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한상지초음파검사료 256,650원중 32,500원은산재보험진료비로인정되며, 나머지 224,150원은산재보험진료비로인정되지않는다. 기각사례 # 사례 심사결정제6911호 - 재해당일제3수지완전절단상상병에시행한수지기능검사인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 남 ** 에게수지기능검사를시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는수지기능검사는적정진료가아니라는이유로부지급처분하였다. 2. 사실관계가. 위환자는 체인에손가락이끼이는사고로 좌측제3수지완전절단상 의상병으로입원요양 ( : 20일 ) 중으로, 나. 상기환자의수술내역을살펴보면 Comp. amp. 3F. Lt. 에 Replant( 사지접합술 : O-A-N-V) 를시행하였다고기록되어있으며, 수지기능검사를시행하였음이확인된다. 다. 원처분기관에서는청구인이 시행한수지기능검사도적정진료가아니라는이유로불인정하여부지급처분하였다. 26 근로복지공단

27 3. 전문가의견가. 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 수상당시칼라사진을고려하였을때, 관절및건손상이없는수지의경우, 수지기능검사는불필요하다고판단되어부지급함이타당함. 나. 자문의사 2: 방사선사진상원위지의첨단부에발생한 Degloving injury로판단되며, 절단사고가발생한당일에시행한수지기능검사는근거없는행위로판단됨. 검사료 4. 판단및결론수지기능약화및기능부전을일으킬수있는질환, 즉중추신경및말초신경손상질환과관절염및근육질환에시행하는수지기능검사를관절및건손상이없는상기환자에게시행한것은적정진료가아니라고판단되어인정할수없음. # 사례 심사결정제4315호 - 진폐증환자에게증상변화없이일률적정기적으로시행한기관지유발시험 ( 기도가역성검사 ) 및호흡기능검사-일산화탄소확산측정인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 백 ** 외 19명 에대해 2014년 4월에기관지유발시험- 기도가역성검사및호흡기능검사-일산화탄소확산측정검사를실시하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는정기적, 일률적으로시행한검사는적정진료가아니라는이유로검사료 708,210원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자들은진폐증환자로노작성호흡곤란이지속되는상태에서 6개월전의폐기능상태와비교후호전또는악화를알기위해서는영상소견도중 진료비심사사례집 27

28 요하지만환자의 PFT( 폐기능검사 ) 가더중요합니다. 경우에따라서는호흡기장애판정에도도움이되며호전시에는약물의감량치료에도도움을줄수있으므로진폐환자에서폐기능검사는꼭필요하며추적검사또한필요합니다. 3. 사실관계가. 상기환자 백 ** 외 19명 은탄광부진폐증의상병으로청구인의료기관에서 ~ 기간입원요양중으로, 청구인은동환자들에게폐기능의호전또는악화여부를알기위해 2013년 10월과 2014년 4월에호흡기능검사-기류용적폐곡선 ( 기본폐기능검사포함, F6002), 호흡기능검사-일산화탄소확산능측정 (F6010), 기관지유발시험-기도가역성검사 (E7123) 을원처분기관에산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는 2014년 4월검사항목중기관지유발시험-기도가역성검사및호흡기능검사-일산화탄소환산능측정은부지급처분함. 나. 청구인은상기환자들에게 2013년 4월, 2013년 10월, 2014년 4월에호흡기능검사-일산화탄소확산능측정검사, 기관지유발시험-기도가역성검사를 6개월간격으로정기적, 일률적으로실시하였음이확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 백 ** 외 19명 의진료기록부등관련자료를검토한결과 호흡기능검사-기류용적폐곡선 ( 기본폐기능검사포함 ) 과별도로 일산화탄소확산측정검사 과 기관지유발시험-기도가역성검사 를수행하였음. 주치의의소견과같이환자의호흡기능검사는환자의상태파악및장애판정에필수적인검사이나이와별도로기관지과민검사및일산화탄소확산측정검사를수행하고이에대해서도청구하였음. 특별히천식을의심할증상및소견이있지않았으며 시행한검사에서특별한결과를보이지않음에도불구하고일률적으로수행하는것은적정진료로보기어려우므로불인정함이타당하다. 나. 자문의사 2: 진폐환자의의학적경과관찰을하는데있어서 6개월마다모든환자를대상으로일산화탄소확산능을측정하는것은의학적으로인정 28 근로복지공단

29 되지않습니다. 그리고정상폐기능환자에게기도가역성검사를하는것은아무런의미가없으며기능이떨어진진폐환자에게기도가역성검사는제한적으로적용해야하기때문에역시 6개월마다정기적으로검사하는것은타당하지않습니다. 따라서일산화탄소확산능측정과기도가역성검사를 6개월마다정기적으로시행한것은인정할수없습니다. 검사료 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제 2장제3절기능검사료의 호흡기기능검사 나-601 호흡기능검사아. 일산화탄소확산능측정 (F6010), 알레르기검사 나-712 유발시험가.(3) 기도가역성검사 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론 기관지유발시험ㆍ기도가역성검사 는직업성기관지천식에유용한검사이며 호흡기능검사-일산화탄소확산능측정검사 는폐기종이나, 간장폐질환등폐포의광범위한파괴나확산기능의장애가의심되는경우시행하는검사로, 청구인이제출한진료기록및검사결과, 검사기간등을참조할때, 검사료는환자별상태에따라의학적으로적응증이있는경우시행하여야하나, 상기환자들의상태를확인해보면기관지천식등을의심할만한증상및소견이없으며, 증상의변화가있어의학적으로반복적으로시행할만한사유를확인할수없어주기적, 일률적으로시행한기관지유발시험ㆍ기도가역성검사및호흡기능검사-일산화탄소확산능측정은적정진료로볼수없어인정할수없음. 진료비심사사례집 29

30 # 사례 심사결정제4314호 - 기관지천식을의심할만한증상및소견이확인되지않은진폐증환자에게실시한기관지유발시험 ( 기도가역성검사 ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 외 6명 에대해 2014년 3월에기관지유발시험- 기도가역성검사를실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는적응증미달로 101,640원을부지급처분함. 2. 청구인주장진폐증환자로노작성호흡곤란이지속되는상태에서 6개월전의폐기능상태와비교후호전또는악화여부를알기위해검사함. 3. 사실관계가. 상기환자 이 ** 외 6명 은탄광부진폐증의상병으로청구인의료기관에서 ~ 기간입원요양중으로, 청구인은동환자들에게폐기능의호전또는악화여부를알기위해 2013년 10월과 2014년 3월에나 (F6002) 호흡기능검사 ( 기류용적폐곡선, 기본폐기능검사포함 ), 나712가 3(E7123) 기관지유발시험-기도가역성검사, 나601아 (E6010) 호흡기능검사-일산화탄소확산능측정을시행하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는 2014년 3월검사항목중나712가3(E7123) 기관지유발시험-기도가역성검사에대해적응증미달로부지급처분함. 나. 우리공단노동보험전상망에따르면, 청구인은상기검사항목들을 2013 년 4월, 2013년 10월, 2014년 4월에 6개월마다정기적으로실시하였으며, 2013년 4월과 10월에실시한검사는원처분기관으로부터모두인정된것으로확인됨. 30 근로복지공단

31 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 상기환자들의경우진폐증혹은진폐의증환자들로그동안시행한페기능검사에서는만성폐쇄성폐질환 (COPD) 에해당되는소견들임. 따라서가역성검사는계속해서시행할필요가없을것으로사료됨. 나. 자문의사 2: 이 ** 외 6명 의진료기록부등관련자료를검토한결과, 호흡기능검사-기류용적폐곡선 ( 기본폐기능검사에포함 ) 과별도로기관지유발시험-기도가역성검사를수행하였음. 주치의의소견과같이환자의 PFT검사는환자의상태파악및장애판정에필수적인검사이나, 이와별도로기관지과민성검사를수행하고이에대하여도청구하였음. 동환자들은특별히천식을의심할만한증상및소견이있지않았으며, 2013년 10월에시행한기관지과민성검사에서도천식에해당하는결과를보이지않았음에도불구하고일률적으로수행한것은적정진료로보기어려워불인정함이타당함. 검사료 5. 관련법령및규정등보건복지부고시제 호, 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제2장검사료 알레르기검사 나-712 유발시험가.(3) 기도가역성검사 6. 판단및결론가712-가 (3) 기관지유발시험-기도가역성검사는호흡기알레르기검사로서직업성기관지천식여부를알기위해실시하는검사이며, 청구인이제출한심사청구관련제반자료에서는기관지천식을의심할만한증상및소견이확인되지않으며, 승인상병인진폐증과직업성기관지천식은별개의상병및소견임에도 2013년 4월부터 6개월마다정기적으로기관지유발시험-기도가역성검사를시행한것은의학적타당성이미흡하고, 적정진료로도볼수없어불인정함. 진료비심사사례집 31

32 # 사례 심사결정제6309호 - 제2요추부방출성골절등의상병으로손목부위신경병증의심하에실시한 F파신경전도검사 ( 상지, 편측운동신경 ) (FY687), 신경전도검사 ( 상지, 편측, 감각신경 ) (F6122), 신경전도검사 ( 상지, 편측, 운동신경 ) (F6121) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 최 ** 에게 편측상지에근전도및신경전도검사를실시하고원처분기관에관련수가항목을산정하여원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는승인상병과인과관계가떨어지는검사라는이유로 273,000원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장양손의저림증상을호소하여 EMG 검사를시행함. 3. 사실관계가. 상기환자는 현장근무중옆에세워진철판이떨어지면서다치는사고로 제2요추부방출성골절, 제2,3요추극돌기골절, 제1,2,3요추횡돌기골절, 뇌진탕, 두피열상 의상병으로요양승인되어 ~ ( 입원 22일 ) 기간청구인의료기관에서요양중으로, 나 신경과 (NR) 진료기록지에따르면, 환자는이전에증상이없다가진료일 3~4일전부터갑자기양측제4, 5번째손가락안쪽의저림증상이있고, 목통증은없다고호소하여신체사정을실시한결과손목관절부위척골신경병증의심하에, 양측상지근ㆍ신경전도검사및경추부영상진단을시행한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 발생한재해로제2요추부방출성골절등으로요양한것이확인되며, 7월에발생한손의 32 근로복지공단

33 저림증상으로상지에대해근전도검사를시행한것이확인됨. 손의저림증상이재해일로부터 10일이상경과하여발생하였고, 승인상병과무관한부위로확인되므로 시행한근전도검사는불인정함이타당함. 나. 자문의사 2: 상지에대한신경전도검사는승인상병부위와일치하지않으며, 상지증상발현시기가재해일과도일치하지않아, 본재해와상지증상의상당인과관계를인정하기어려우며, 상지에대한신경전도검사도불인정함이타당함. 검사료 5. 판단및결론동환자는 떨어지는철판에맞는사고로제2요추부방출성골절등의상병으로요양중, 경부터양측제4-5번째손가락안쪽의저림증상이발생되어, 손목부위신경병증의심하에양측상지근전도및신경전도검사를시행한것인바, 증상발현시기나호소내용이재해일및승인상병부위와상당인과관계가떨어지므로, 동건은적정진료로보기어려워불인정함. 진료비심사사례집 33

34 약제 취소사례 # 사례 2014 심사결정제 4605 호 - 수면 - 각성주기장해등의증상에투여한향정신성의약품 ( 페 니드정및리보트릴정 ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 강 ** 에게 ~ ( 통원 2일 ) 기간향정신성의약품페니드정및리보트릴정을투약하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는향정신성약물처방사유미기재로 3,660원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장환자는사고후수면-각성주기장해, 상동증적행동, 정신운동성초조등이관찰되어 2011년 4월부터지속적으로동약물을복용중임. 3. 사실관계가. 상기환자는 공사현장에서 200kg정도의낙하하는판넬에맞는사고로 비교통성외상성경막하출혈, 혼수상태, 인지장애, 강직성반신마비, 안면마비, 비교통성안와골절, 좌측광대뼈골절, 좌측전방상악동골절, 좌측시신경병증 의상병으로요양승인되어, ~ 기간청구인의료기관재활의학과에통원치료중으로, 나. 진료기록지에따르면, 사고이후수면장애와불안, 초조, 야간에자다깨서 4시간정도다리를떠는증상이지속되어, 2010년 8월과 9월 34 근로복지공단

35 에정신건강의학과에협진의뢰한결과, 두부손상과관련된기질성정신장해일가능성이높다는소견이므로, 증상치료를위해 115페니드정 ( 조성 :methyphenidate hydrochloride 5mg) 과 113리보트릴정 ( 조성 :clonazepam 0.5mg) 을처방하여 2011년부터계속투약중인것으로확인됨. 다. 원처분기관에서는상기요양기간에투여된동약제들에대해, 진료비청구시 산재보험의료기관관리규정 ( 개정 규정제793호 ) 별표2. 에의거, 청구구분코드 JT014로향정신성약물을장기처방하는경우에는구체적인투약사유를기재하여청구하도록한규정을위반하여청구하였다는이유로청구량전부를부지급처분하였다. 약제 4. 전문가의견재해자의자료를검토결과, 리보트릴정은수면동안의다리떠는증상 (periodic limb movement disorder) 으로인한수면장애조절을위해투여되었으며, 페니드정은낮시간의졸리는증상을조절하기위해투여되었을것으로판단됨. 따라서치료상필요한약물로사료되어인정함이타당함. 5. 판단및결론리보트릴정은간질및부분발작 ( 초점발작 ), 원발성및 2차적으로전신화된강직성대발작 ( 대발작 ), 유ㆍ소아간질, 공황장애환자에게투여가허용된의약품이며, 페니드정은수면발작, 경증우울증, 우울성신경증, 6세이상 18세이하의주의력결핍과잉행동장애의치료에투여하도록허가된의약품으로, 동환자의경우야간에잠에서깨서 4시간정도다리떠는증상이지속되었으나, 동약제를투여한이후 1~2시간정도다리떠는증상이호전된것으로확인되고, 근로복지공단본부자문의사의소견도 환자의증상치료를위해동약제의투여는필요하다. 라는소견이므로, 상기기간동약제의투약은인정된다. 진료비심사사례집 35

36 기각사례 # 사례 심사결정제1156호 - 화상환자에게사용면적대비과다사용한자가유래피부각질세포케라힐인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 화상부위치료약제인케라힐 60바이알을사용하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는사용면적대비과다청구로 57바이알은인정하고, 3바이알 11,871,000원은부지급처분하였다. 2. 청구인주장산재심사기준에준하여산정한케라힐사용중, 원청구에서우측팔에사용한케라힐 3바이알이조정되어심사청구함. 3. 사실관계가. 상기환자는 폐차장에서작업중화재가발생하여 심재성 2~3도화상 - 얼굴, 양팔, 몸통, 등, 양다리 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ ( 입원 23일 ) 기간치료한사실이있으며, 나. 진료기록지에따르면, 동환자는전체체표면적의 63% 심부 2~3도화상으로 (3도화상 39%), 가피절제술및 CPS( 동종동결건조피부 ) 이식술후, CPS제거술, 가피절제술, 슈어덤이식술 ( 양측팔꿈치, 우측겨드랑이, 좌측무릎 ), 1:6 mesh type 부분층피부이식술 ( 공여부 : 양측대퇴부, 둔부 ) 후케라힐 60바이알을피부이식부위에사용하고청구한사실이있음. 케라힐사용내역은아래와같다. 36 근로복지공단

37 부위사용면적사용량인정량 가슴 25*25cm/25*25cm 가슴총1,250cm2 복부총750cm2 복부 25*15cm/25*15cm 20바이알 ( 우측 ) 20 바이알 상완부 20*25cm 팔꿈치전완부팔목 20*10cm 20*20cm 10*10cm 총 1,300 cm2 15 바이알 13 바이알 약제 손 10*10cm 대퇴 20*25cm 총 500 cm2 5 바이알 5 바이알 ( 좌측 ) 상완부 20*10cm 팔꿈치전완부 10*10cm 20*5cm 총 450 cm2 5 바이알 4.5 바이알 팔목 10*5cm 대퇴무릎하퇴 25*30cm 10*20cm 20*25cm 총 1,450 cm2 15 바이알 14.5 바이알 다. 원처분기관에서는식품의약품안전처의의약품허가사항및산재보험케라힐요양급여인정기준을참조하여체표면적 100cm2당 1바이알로인정하여 ( 가슴 + 복부 20바이알, 우측팔부위 13바이알, 우측대퇴부 5바이알, 좌측팔부위 4.5바이알, 좌측다리 14.5바이알 ), 총57바이알은지급하고 3바이알은부지급처분하였음. 진료비심사사례집 37

38 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 환자의수술면적을계산해볼때, 케라힐의기본사용기준인 100cm2당 1개로기준했을때환자에게사용된 60바이알보다는 3개적은 57바이알을인정하는것이타당하다고사료됨. 나. 자문의사 2: 의무기록에따라우상지최대 5바이알, 우측팔꿈치최대 2바이알, 우측전완부최대 4바이알, 우측팔목최대 1바이알, 오른손최대 1바이알로계산하여보아최대총 13바이알이타당하며, 타부위도기록에따라평가하였을때, 좌상지 4.5바이알, 가슴 12.5바이알, 복부 7.5바이알, 우측대퇴 5바이알, 좌하지 14.5바이알로인정함이타당하다. 5. 관련법령및규정등가. 산재보험요양급여산정기준제2조 ( 요양급여의범위및비용산정 ) 및 별표 제9절화상환자에게인정하는약제및치료재료 ( 고용노동부고시제 호, 시행 ) 나. 자가유래피부각질세포약제산정지침 ( 진료비심사팀 호, 시행 ) 6. 판단및결론산재보험요양급여산정기준 별표 제9절에의거, 화상환자에게인정하는자가유래피부각질세포의약제산정기준은, 급성기화상환자로서화상범위가체표면적의 60% 이상이고, 3도화상범위가체표면적의 30% 이상으로, 사용가능한자기피부가부족한경우에인정하며, 동약제의접종량은식품의약품안전처의약제용법ㆍ용량에따라손상된피부조직 100~400cm2당 1ml(1바이알 ) 를사용하도록되어있다. 동환자는체표면적 63% 2~3도심부화상이고, 3도화상의범위가체표면적의 39% 로케라힐사용인정기준에해당되므로, 식품의약품안전처약제용법ㆍ용량에따른적정사용량은손상된피부조직 100~400cm2당 1바이알이므로, 최대 100cm2당 1바이알로인정하여산정할경우, 동환자의적정사용량은몸통 ( 가슴 + 복부 ) 2,000cm2-20바이알, 우측상지 1,300cm2-13바이알, 우측 38 근로복지공단

39 대퇴 500cm2-5바이알, 좌측상지 450cm2-4.5바이알, 좌측하지 ( 대퇴 + 무릎 + 하지 ) 1,450cm2-14.5바이알이적정사용량으로판단되므로총57바이알로산정함이타당하므로 3바이알은산재보험진료비로인정되지않는다. # 사례 심사결정제5059호 - 뇌출혈의후유증에따른인지기능장애개선을위해사용한아리셉트정인정여부 약제 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 ~ ( 입원 ) 기간아리셉트정 10mg을투여하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는치매에대한추가상병없이사용하였다는이유로부지급처분함. 2. 청구인주장외상성뇌손상이후인지기능저하있어지남력, 기억력및판단력떨어져보호자의도움이있어야일상생활가능하였음. 아리셉트를포함한 physostigmine inhibitor의사용이인지기능의호전에도움이된다고하여 medication을사용하였고, medication을지속하여 2013년 10월초기보다 MMSE 점수의향상이있어도움이된다고생각하며, 이에아리셉트조정건에대하여심사청구함. 3. 사실관계가. 상기환자는 사다리에서추락하면서바닥에머리를부딪치는사고로 외상성경막하출혈, 외상성두개내출혈, 좌측제4,5번늑골골절, 뇌손상에의한정신장애 의상병으로요양승인되어, ~ 기간청구인의료기관에서요양중으로, 나. 뇌손상후인지기능저하소견보여시행한검사결과 MMSE/GDS: 진료비심사사례집 39

40 점 /3, 점 /3, 점 /3, 점 /3 으로확인됨. 청구인은동환자의인지기능호전을위해아리셉트정 10mg 1회 /1일을상기진료기간동안투약하고원처분기관에진료비청구하였으나, 다. 원처분기관에서는동약제는 " 알츠하이머형치매증상의치료, 혈관성치매 ( 뇌혈관질환을동반한치매 ) 증상의개선 " 에투약하도록허가된약제로치매에관한승인상병이없어인정할수없다는사유로부지급처분함. 라. 청구인은아리셉트정의지속투여로 MMSE 점수가 2013년 10월초 21점에서 2014년 4월 24점으로향상되어치료에도움이되었다고사료되므로부지급처분의취소를구하는심사청구를제기함. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 자료를검토한바, 본피재자의경우수상후호전될수있는시기에아리셉트정을사용하였으며, 투여시기가자연회복될수있는시기였던점과알츠하이머나혈관성치매에해당되지않더라도임상적으로 GDS 3 단계는치매의단계라고볼수없어불승인함이타당함. 나. 자문의사 2: 상기자는 업무상재해로외상성뇌손상등발생하여요양중인자로, 인지기능장애에대하여투약한아리셉트정이조정되자이의제기를하였음. 간이정신진단검사및치매척도검사결과진단기준범주에는해당되나, 보건복지부에서고시한인정상병에는알츠하이머치매및혈관성치매만인정되므로, 피재자와같이외상성치매는인정상병에해당하지않으므로조정이타당함. 5. 관련법령및규정등아리셉트정 (donepezil HCL 경구제 ) 10mg 인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 투여대상 1) 진단기준 40 근로복지공단

41 아래 ( 가 ), ( 나 ) 조건을동시에충족하여야함. ( 가 ) MMSE 26점이하 ( 나 ) CDR 1~3 또는 GDS stage 3~7 2) 상병 ( 가 ) 알츠하이머형태의경등도, 중등도, 중증치매증상 ( 뇌혈관질환을동반한알츠하이머포함 ) ( 나 ) 혈관성치매증상 : 1 전략적뇌경색치매와피질의큰뇌경색후발생한혈관성치매인경우에는급여를인정하지아니함, 2 급성기뇌졸중이후발병한치매는 3개월이후에실시한평가가치매의상기 1) 진단기준에해당할경우인정함. 약제 평가방법 : 6-12개월간격으로재평가하여계속투여여부를결정함. 6. 판단및결론치매증상개선제인아리셉트정 10mg은알츠하이머형태의경등도, 중등도내지중증치매증상의치료및혈관성치매증상의개선에허가받은약제로, 혈관성치매증상 이라함은뇌혈관질환에의해발생하는치매즉뇌경색이나뇌출혈등의질환으로인하여뇌조직의손상을일으켜뇌기능저하를동반하면서발생하는것으로, 상기환자는외상성뇌출혈의후유증에따른인지기능장애개선을위해아리셉트정을투여한경우로요양급여인정기준에미흡하며, 투약시기로볼때인지기능의자연회복가능성이기대되는시기이고, 알츠하이머나혈관성치매에해당되지않더라도임상적으로 GDS 3은치매단계로볼수없어인정할수없음. 진료비심사사례집 41

42 # 사례 심사결정제8367호 - 발목의피부손상에손상부위용적축소술 (Debulking Operation) 시국소지혈제티씰주인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 곽 ** 에게 좌측발목의피부손상에손상부위용적축소술 (Debulking Operation) 을시행시국소지혈제인티씰 2ml을사용하고진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는국소지혈제인정기준에미흡하다는이유로진료비 128,640원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장좌측하지의피부및연부조직결손으로본과에서 전외측대퇴근막유리피판술시행한환자입니다. 환자유리피판술수술이후감염및혈종 (hematoma), 상처의파열 (wound disruption) 소견으로 본과재입원하여이에대한지속적인관리 (management) 받았던내력이있습니다. 환자피판을이용하여재건 (reconstruction) 한것이부피가큰 (bulky) 한피판 size로보행등에장애있어용적축소과정 (debulking procedure) 필요하여 시행하였습니다. 환자이전합병증발생한과거력과피판부위의많은신혈관형성 (neovascul-arization) 이있었을상황등을고려할때, 혈종 (hematoma) 발생가능성및상처치유지연가능성높아이에대한치료및예방목적으로체내에서생화학적혈액응고반응을통해지혈, 봉합, 조직접착및상처치유효과를가지는티씰 (tisseel) 을사용하였습니다. 3. 사실관계가. 위환자는 업무상재해로 좌측발꿈치뼈의폐쇄성골절, 좌측발목피부결손, 좌종골만성골수염 의상병으로입원요양 ( : 12일 ) 중으로, 나 수술기록을살펴보면좌측발목피부결손에결손부위용적축소술 (Debulking Operation) 을시행하였으며, 동수술시혈종예방, 상처 42 근로복지공단

43 국소지혈제인티씰 2ml를사용하고산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는수술시사용한티씰의 128,640원은국소지혈제의요양급여인정기준에미흡하다는이유로 부지급처분하였다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 좌측하지피부결손으로피판술시행하였으며, 이후피판술부위축소술 (Debulking) 시행하면서, 티씰 ( 국소지혈제 ) 을사용하였으나이는요양급여인정기준에미흡하므로부지급함이타당함. 나. 자문의사 2: 종골골절및피부결손이확인됩니다. 수술시사용한티씰은요양급여인정기준에해당하지않으므로부지급하는것이타당합니다. 약제 5. 관련법령및규정등국소지혈제의 [ 일반원칙 ] 국소지혈제의인정기준은아래와같으며, 허가사항범위이지만동인정기준이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 1) 수술범위 : ( 가 ) 간절제술 ( 자722), 간절제술 [ 이식용 ]( 생체 ), 간파열봉합술 ( 자724), 췌장수술 ( 자751, 자752, 자754, 자756, 자757, 자758, 자759), 간, 췌, 십이지장절제술 ( 자-723) ( 나 ) 경막을여는수술 ( 자462, 자462-1, 자463, 자464, 자465, 자466, 자 468, 자471, 자472, 자473, 자473-1, 자476, 자477, 자478, 자479, 자480-1, 자480-2, 자34나, 자482로준용하는 Spinal Rhizotomy) ( 다 ) 대동맥및폐동맥등의심혈관수술 ( 자164, 자168, 자170, 자170-1, 자170-2, 자181, 자183, 자184), 인공판막치환술 ( 자179), 복잡심장수술 ( 자180, 자185) ( 라 ) 척수수술 ( 자469, 자467-1) ( 마 ) 장기이식, 개심술, 2) 1수술당인정되는국소지혈제및투여용량범 진료비심사사례집 43

44 위 : 베리플라스트피 1ml, 그린플라스트키트 1ml, 아비텐압축형 1매 (70*35*1mm), 타코콤 1매 (2.5*3.0*0.5cm), 티씰 2ml, 헬리텐 1g, 헬리텐압축형 1매 (70*35*1mm), 노바콜패드 1매 (80*100mm), 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2ml. 2) 한수술당인정되는국소지혈제및투여용량범위 : 베리플라스트-피콤비세트 1ml및 3ml, 그린플라스트키트 1ml, 아비텐압축형 1매 ( mm), 타코실 1매 (7.5cm2및 23.04cm2 ), 티씰 2ml및 4ml, 헬리텐 1g, 헬리텐압축형 1매 ( mm), 노바콜패드 1매 (80 100mm), 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2ml 2키트, 에비셀 4ml 3) 투여기준은상기수술및용량범위내에서 1수술당국소지혈제 1종을투여할경우요양급여를인정함. 상기범위이외의수술이나상기용량을초과하여투여한경우와상기수술및용량범위이내이나국소지혈제를 2종이상중복투여한경우는진료담당의사의투여소견서를참조하여인정함. 6. 판단및결론청구인의주장은상기환자의과거력과합병증을고려할때, 혈종발생가능성및상처치유지연가능성높아이에대한치료및예방목적으로체내에서생화학적혈액응고반응을통해지혈, 봉합, 조직접착및상처치유효과를가지는티씰을사용하였다는것이나, 수술기록및국소지혈제인정범위등을종합하여판단해보면, 좌측발목피판술한부위에 Debulking Operation( 수술수가 : 국소피판술-기타, S0161) 을시행하고국소지혈제인티씰 2ml을사용한경우로국소피판술은티씰 2ml 의수술범위에포함되지않는수술로판단되므로인정할수없음. 44 근로복지공단

45 # 사례 심사결정제5947호 - 운동신경점차단술시사용한보튤리눔독소주사디스포트주인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 류 ** 에게 보튤리눔독소주사인디스포트주를이용한운동신경점차단술을시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는요양급여인정기준에미흡하다는이유로 667,170원을부지급처분하였다 약제 2. 청구인주장상기환자는지주막하출혈로인한사지마비환자로상지에심한경직을보이고있었으며경직평가방법인 MAS(Modified Ashworth Scale) 상 Grade 2 3을보이고있는상태였음. 환자는인지저하로상지를기능적으로사용하지못하나심한경직으로인해팔꿈치관절과손목관절, 손가락관절의수동적관절운동시행할때, 어려움이있는상태였고또한경직으로주먹을피지못해이로인하여피부문제가발생하였음. 따라서관절의구축및변형을예방하고관절운동을가능하게하며환자의피부문제를예방하기위해경직에대한치료가필요하였음. 운동치료, 약물치료와보조기를이용하여경직에대한치료를시행하였음 보툴리눔독소주사치료를이용하여운동신경점차단술을시행하였으며시술후부작용없이관절가동범위증진하였음. 현재만 18세이상성인의뇌졸중후상지근육경직에보툴리눔독소주사치료가보험인정되는상태임. 뇌졸중은크게출혈성뇌졸중과허혈성뇌졸중으로나눠지는데출혈성뇌졸중의경우에는지주막하출혈과뇌실질내출혈로크게나눌수있으며상기환자는출혈성뇌졸중인지주막하출혈로인한사지마비환자로상지의보툴리눔독소주사치료의보험인정기준에해당함. 3. 사실관계가. 위환자는 회식후노상에서마주오는택시에부딪치는사 진료비심사사례집 45

46 고로 외상성지주막하출혈, 미만성축삭손상, 두개골골절, 수두증, 기뇌증, 폐의타박상, 측두골골절, 요관결석 의상병으로입원요양 ( : 25일 ) 중으로, 나 Dysport injection(2 bit) 을시행하고산재보험진료비로청구하였으나원처분기관에서는보톡스주요양급여인정기준에미흡하다는이유로 부지급하였다. 다. 약제정보에의한디스포트주의효능 효과를살펴보면성인은안검경련, 반측안면경련, 경성사경, 뇌졸중에수반되는팔경직, 18세-65세이하성인에서중등도-중증미간주름의근이완에의한일시적인개선, 소아는 2세이상의보행가능한소아뇌성마비환자의강직에의한첨족기형에효과가있는것으로확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 관련자료를검토한바, 요양급여기준에맞지않으므로인정하기어렵다고사료됨. 나. 자문의사 2: 상기인은보건복지부고시요양급여기준에맞지않는디스포트주를사용하였는바, 부지급하는것이타당하다판단됨. 5. 관련법령및규정등 Clostridium botulinum A toxin haemagglutinin complex 주사제 ( 품명 : 디스포트주 ) 의인정기준은각약제의허가사항중첨족변형과뇌졸중의경우는아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. 1) 만 2세이상의경직성또는혼합형뇌성마비환자로서아킬레스건재건술등수술후남아있는잔존변형의치료와재발방지를위해투여한경우, 만 7세이전아킬레스건재건술등경직수술이어려운경우의치료목적으로투여한경우. 다만, 만 7세이상이더라도다음과같이투여한경우에는요양급여를인정함. 1 마취나수술에금기사항이있어수술이불가능한경우, 2 근육긴장이상증 (Dystonia) 이주증상인경우수술의결과를예측하기어려워수술의상대적금기사항인경우, 2) 수정애쉬워드경 46 근로복지공단

47 직척도 (MAS: Modifi-ed Ashworth Scale) 2, 3등급에해당하는 18세이상의성인의뇌졸중의상지근육경직 ( 어깨제외 ) 환자에다음각호의조건을동시에충족하는경우급여인정함. 1 투여용량 : 1회최대 1000 IU(2바이알 ) 까지급여인정함. 2 투여기간 : 뇌졸중발병후 3년내에최대 6회까지투여를인정하며투여간격은최소 4개월은경과하여야함 이하생략 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론청구인의주장은상기환자지주막하출혈로인한사지마비환자로상지에심한경직으로경직평가방법인 MAS상 Grade 2 3을보이고있는상태로환자는상지의심한경직으로인해주먹을피지못해이로인하여피부문제가발생하였음. 따라서관절의구축및변형을예방하고관절운동을가능하게하며환자의피부문제를예방하기위해경직에대한치료가필요하였다는것이나, 진료기록및디스포트주요양급여기준및약제정보등을종합하여판단해보면, 상기환자는외상성에의한지주막하출혈환자로 시행한보툴리눔독소치료제인디스포트주의투여는보건복지부고시요양급여인정기준에미흡하므로인정할수없음. 약제 진료비심사사례집 47

48 영상진단및방사선치료료 취소사례 # 사례 심사결정제 844 호 - 뇌농양확인되어염증정도확인하기위해주기적으로촬영한 두부 CT 4 회인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 ~ 기간동안두부 CT 4회를실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는과잉진료라는이유로 2회는인정하고, 2회 (360,900원) 는부지급처분하였다. 2. 청구인주장동일부위에감염이여러차례재발한경험이있는환자로, 항생제치료후에도일정기간이지난후다시검사를하여뚜렷한재발이없음을확인할필요가있었음. 3. 사실관계가. 상기환자는 출장중화장실에서넘어지는사고로 외상성뇌경막하출혈, 뇌수두증 의상병으로요양승인되어계속치료중이며, 청구인의료기관에내원하기 2주전부터 LT. temporal skin swelling 증상있어, 청구인의료기관에서 ~ 기간입원요양하면서 Vancomicin therapy를실시하였음. 나. 청구인은상기 Vancomicin therapy 기간동안환자의상병상태를파악하 48 근로복지공단

49 기위해 , , , 총4회두부 CT 를실시한사실이있음. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 상기환자는 업무상재해로외상성뇌출혈발생하여개두술등을시행받고요양중인자로, ~ 기간두부 CT 검사를 4회시행함. CT 판독지를보면우측전두엽에뇌농양소견이있어대략 4주간격으로촬영하였으며, 2009년재해당시에도개두술시행하고창상부위감염으로상당기간항생제투여한병력이확인되었음을감안하면, 이번에새롭게확인된뇌농양에대한주기적관찰은상당히타당한것으로판단되어두부 CT 4회는인정함이타당함. 나. 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 상기인은두피감염으로인한농양형성에대한치료도중 1개월및보름간격으로네차례에걸쳐두부 CT를촬영하였음. 상기인의두부 CT상두피내농양소견이보였고, 혈액검사상염증수치가상승되어있어뇌내염증정도를판단하기위해서두부 CT 촬영은필요한검사로판단되므로인정함이타당함. 영상진단및방사선치료료 5. 관련법령및규정등전산화단층영상진단 (CT) 산정기준 보건복지부고시제 호 ( 부터 ) 6. 판단및결론보건복지부고시제 호에의거두부 CT 산정기준에따르면, 1뇌혈관질환 ( 뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색 ), 2뇌막염, 뇌염, 뇌농양등염증성질환 ( 진균및기생충질환포함 ), 3대사성질환, 퇴행성질환및회백질질환, 저산소증으로인한뇌증의진단, 4간질, 5수두증의진단, 감별진단, 6합당한증상또는신경학적소견이있어뇌신경질환이의심되는경우로규정하고있음. 동환자는승인상병으로 2009년 6월 Acute SDH - LT. craniectomy, 진료비심사사례집 49

50 cranioplasty 이후 op site infection으로 anti therapy를실시하고, 2009년 10월 V-P shunt후 scalp swelling 및 op site infection되어 2차례입원하여 Vancomicin therapy를시행한경험이있는환자이며, 청구인의료기관에입원하기 2주전부터 LT. temporal skin swelling 증상으로, 두부 CT 검사결과뇌농양이확인되어 ~ 기간 Vancomicin therapy를실시기간, 뇌내염증정도를파악하기위해주기적으로촬영한두부 CT 4회는, 의학적으로타당한검사로판단되어동건은인정된다. 기각사례 # 사례 심사결정제2013호 - 동일날양측종골 CT를촬영후양측하지 CT 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 같은날양측 Calcaneus CT를촬영하고, 하지 CT 2회 (173,990원 2) 를산정하여원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여산정기준에의거하지 CT 1회만인정하고, 1회 (173,990원) 는부지급처분하였다. 2. 청구인주장 Both Fx. of calcaneus, closed로 RT calcaneus / LT calcaneus 각각 CT 시행하였음. 3. 사실관계상기환자는작업중 1.9미터아래로추락하는사고로 양측종골폐쇄 50 근로복지공단

51 성골절 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ ( 입원 46일 ) 기간요양한사실이있으며, 청구인이제출한영상의학과판독결과지에따르면 :24:11 LT 3-D calcaneus CT, :26:41 RT. 3-D calcaneus CT를각각촬영한것이기록상확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 현행수가체계상양측종골골절로양측에각각 CT를촬영하였다하더라도, 편측이아닌하나의 CT로보기때문에양측을각각산정할수없음. 나. 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 양측하지종골골절로시행한양측하지 CT 검사는현행수가체계및고시기준에의하여 100% 만인정함이타당함. 영상진단및방사선치료료 5. 관련법령및규정등건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제3 장제2절전산화단층영상진단료다-245 일반전산화단층영상진단아. 하지 (Lower Extremity) 보건복지부고시제 호 ( 시행 ) 6. 판단및결론청구인의주장은양측종골골절환자로서우측과좌측에각각하지 CT를촬영하였으므로 CT 비용도각각지급하라는취지이나, 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수 에따르면, 전산화단층영상진단 (CT) 은크게 8부위즉, 두부, 안면및두개기저, 경부, 흉부, 복부, 척추, 상지, 하지로구분하여고시되어있으므로, 비록하지에대하여양측촬영이이루어졌다하더라도하지 CT 1회로산정함이타당하며, 근로복지공단본부자문의사 2명의소견도 현행진료수가체계상양측 CT를촬영하였어도, 하지 CT 100% 로산정함이타당하다. 라는것이다. 진료비심사사례집 51

52 # 사례 심사결정제 6779 호 - 수지골절상병에관절면골절상태확인차촬영한 Hand 3D CT 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 좌측제2수지원위지관절주위의골절형태를파악하기위한 Hand 3D CT를시행하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는단순방사선촬영으로도골절상태파악이가능하다는이유로 170,560원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는좌측제2수지원위지관절주위골절의형태가단순방사선으로파악이어려워 ( 골절면손상여부 ) CT 검사함. 3. 사실관계상기환자는조형틀에손가락이눌리는사고로 좌측 2수지신전건손상, 중위지골압궤분쇄골절, 원위지골압궤손상골절 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ 3. 3.( 입원 25일 ) 기간치료중으로, 수지골일반방사선촬영후 Hand 3D CT를실시하고관혈적정복술및건봉합술을시행한사실이있음. 4. 전문가의견관련자료를검토한바, 좌측제2수지원위지골압궤손상에의한원위지골원위부분쇄골절이관찰되나, 관절면의침범이없고, 치료과정에서반드시필요한부분이라고보기어려워수부 CT검사는불인정함이타당함. 5. 관련법령및규정등 CT 인정기준 ( 보건복지부고시제 호 ) 52 근로복지공단

53 6. 판단및결론보건복지부고시 호 전산화단층영상진단의산정기준 중상지 (upper extremity) CT 인정기준에따르면, 1 해부학적으로복잡한부위의골절 ( 관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추등 ), 2 관절내유리골편의확인, 3 염증또는외상후관절내이상소견의치료전평가및치료후경과관찰, 4 골연골증의수술전진단및범위결정, 5 수술후내고정물의정확한위치평가, 6 골수염의활동성여부결정, 7 단순 X선사진상골절유합의평가가어려울때, 8 만성관절염, 척추분리증의수술여부정밀평가가필요한경우인정하도록되어있는바, 동환자의경우좌측제2수지원위지골원위부의분쇄골절로확인되나관절면침범소견이없어단순방사선사진으로도상병상태평가가가능한경우로판단되며, 치료과정에서 CT 검사가반드시필요한경우로볼수없어동건은불인정함. 영상진단및방사선치료료 # 사례 심사결정제7494호 - 같은날연속하여경추와흉추 CT를촬영한경우척추 CT 200% 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 같은날연속하여경추와흉추 CT를촬영하고, 척추 CT 200%(HA ) 를산정하여원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여산정기준에착오로척추 CT 100%(HA ) 로조정인정하고 138,830원을부지급처분함. 2. 청구인주장작업중 5미터높이에서떨어져 T12 bursting fx. with cord injury, T10, T11 compression fx. 수상한환자로 C-spine CT, T-spine CT 촬영하였으므로재심의바람. 진료비심사사례집 53

54 3. 사실관계가. 상기환자는작업중 5미터아래로추락하는사고로 제10번-제12번흉추압박골절, 척수손상 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ( 입원 8일 ) 기간요양중으로, 나. 영상의학과판독결과지에따르면, :34:28 Neck CT를촬영및 13:40:28 spine CT를촬영하고, 원처분기관에척추 CT(HA ) 200% 를산정하여진료비청구하였으나, 원처분기관에서는척추 CT(HA ) 100% 로인정한사실이있음. 4. 전문가의견청구인이 연속하여촬영한 Neck CT 및 Spine CT는수가인정기준에따라경추ㆍ흉추ㆍ요추를동시촬영한경우로해당수가 1회로인정함이타당함. 5. 관련법령및규정등건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제3 장제2절전산화단층영상진단료다-245 일반전산화단층영상진단바. 척추 Spine( 보건복지부고시제 호 ) 6. 판단및결론청구인의주장은추락사고환자로제12흉추방출성골절, 제10번-제11 번흉추압박골절상병으로 C-spine CT, T-spine CT를촬영하고척추 CT(HA ) 200% 로청구하였다는것이나, 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수 제1편, 제2부, 제3장, 제2절, 방사선특수영상진단료다-245 일반전산화단층영상진단, 바. 척추 (Spine) (1) 항내지 (4) 항주 : 에따르면, 경추, 흉추, 요추부위를동시촬영하거나경추, 요추를동시촬영한경우에는별도로고시한소정점수에따라산정하도록되어있으므로, 청구인이 :34:28와 13:40:28에연속하여촬영한 C-spine CT 및 T-spine CT는수가산정기준에따라경추, 흉추를동시촬영한경우에해당되어척추 CT(HA ) 100% 로산정함이타당하다. 54 근로복지공단

55 이학요법료 기각사례 # 사례 심사결정제 5024 호 - 수지상병에진료기간비교하여단순운동치료주 3 회인정 여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게물리치료인단순운동치료를시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는단순운동치료를주에 3회만인정하고그차액인 60,090원은부지급처분하였다. 이학요법료 2. 청구인주장상기환자는타의료기관에서우측제3, 4, 5번수지부의신경봉합술및건봉합술, 골절부의관혈적정복술후본원으로전원되어지속적인통원가료를통한약물및물리치료를시행하였으나이에불구하고관절강직에따른굴곡운동제한및부종, 동통이지속적인상태였습니다. 또한방사선소견상외상성관절염소견을보이는상태로일상기초생활및기초노동활동이힘든상태였으며, 제3, 4수지근위지관절의유착및제5수지근위지및중수지관절의유착이심한상태로지속적인물리치료로동통완화및운동기능개선을통해노동능력및일상생활의불편함의최소화를위해서적극적인물리치료가필요하다판단되어시행하였습니다. 3. 사실관계가. 위환자는 회전축공구에손가락이말려들어가는사고로 우측 3수지근위지골절단상, 우측3. 4수지압궤상, 우측수부탈장갑, 우 진료비심사사례집 55

56 측 3수지근위지골개방성분쇄골절, 우측제3수지동맥, 신경, 굴곡건, 신전건파열, 우측3수지측부인대및활차파열, 우측 3수지관절낭파열, 우측 4 수지중위지골절단상, 우측 4수지중위지골개방성분쇄골절, 우측제4수지동맥, 신경, 굴골건, 신전건파열, 우측제4수지측부인대수장판파열, 우측제4수지관절낭파열, 우측제3, 4수지근위지골탈구, 우측제5수지심부열상, 우측손목염좌 의상병으로통원 ( : 25일 ) 요양중으로, 나. 물리치료인파라핀욕, 경피적전기신경자극치료, 단순운동치료 25회를시행하고산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는단순운동치료를주에 3회인정하여 12회는인정하고 13회의진료비 60,090원은부지급처분하였다. 다. 상기환자의진료내역을살펴보면 사지골절관혈적정복술, 신경봉합술, 혈관결찰술, 사지관절절제술, 핀제거술시행하고 부터단순운동치료등의물리치료를시행하였음이확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 단순운동치료는수술후초기재활과정중에필요하나회복기에서는환자스스로시행할수있는운동이므로주에 3회인정만으로도충분할것으로판단된다. 나. 자문의사 2: 우측제3, 4수지압궤손상은수술후 7개월경과하였으며, 외상성관절염이관찰되는상태에서매일운동치료를하는것이증상호전에도움이된다고보기어려우므로주에 3회인정함이타당하다. 5. 판단및결론청구인의주장은계속적인치료에도불구하고관절강직에따른굴곡운동제한및부종, 통증이지속되며제3, 4수지유착이심한상태로지속적인물리치료가필요하였다는것이나, 상기환자의진료기록및승인상병, 재해일자, 수술내역등을참조할때 핀제거술을시행하고약 7개월경과한증상회복기상태에서단 56 근로복지공단

57 순운동치료는환자스스로시행할수있는운동으로기인정내역을살펴볼때, 주에 3회인정함은타당하므로추가로인정할부분은없다고판단된다. # 사례 심사결정제6307호 - 하퇴부근봉합술후부종이심하여실시한압박치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 최 ** 에게 ~ ( 실진료일수 17일 ) 기간이학요법중압박치료 17회를실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는승인상병을고려하여압박치료는인정기준미달로전부부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는좌하퇴부가자미근및비복근파열로 근봉합술후가료중으로, 수술후부종심하며얼음팩, 높은거상, 탄력붕대로호전이되지않아압박치료의시행이요구되었으므로심사청구합니다. 이학요법료 3. 사실관계가. 상기환자는 교통사고로 좌측하퇴부가자미근및비복근파열, 좌측슬관절염좌 의상병으로요양승인되어 ~ 기간청구인의료기관에서통원요양중으로, 나. 진료비명세서에따르면, 청구인은상기기간이학요법으로표층열치료, 심층열치료 (1일당), 경피적전기신경자극치료, 압박치료 (1일당), 단순운동치료 (1일당) 를각각 17회시행한것으로확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 압박치료는세부인정범위에해당되지않으므로불인정하고, 진료비심사사례집 57

58 양측에촬영한하지방사선촬영료는촬영일이재해일로부터 3개월정도지난상태로승인상병부위인좌측만인정함이타당함. 나. 자문의사 2: 좌측하퇴부근파열에대하여요양가료시행한상태로, 시행한압박치료는요양급여인정기준에해당되지않으며, 수술후 3개월이경과된후양측에시행한하지일반방사선촬영은편측만인정함이타당함. 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2 부제3장영상진단및방사선치료료및제7장이학요법료 ( 보건복지부고시제 호 ) 6. 판단및결론압박치료는기구내에삽입된상지및하지를순차적으로압박하여조직사이의압력을증가시켜조직사이에고여있는림프액의순환을증진시킴으로써환자의림프부종을감소시킬수있는치료방법으로, 인정대상은수술후혹은방사선치료후등에생긴림프부종이나정맥염, 심부정맥혈전증, 말초혈관질환등혈관성질환에생긴국한부종에인정하며그외전신부종, 상세불명의부종, 척추상병, 상ㆍ하지상병, 마비상병등에는인정하지아니하는바, 동환자는좌하퇴부근파열수술후발생한하지부종완화를위해압박치료를시행한것으로상기인정기준에미달되어압박치료 17회는산재보험진료비로인정되지않는다. # 사례 심사결정제3613호 - 보행이가능한편마비장기환자에게실시한전신풀치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 윤 ** 에게전문재활치료인전신풀치료를시행하고진 58 근로복지공단

59 료비를청구하였으나원처분기관에서는진료비 434,060 원을부지급처분함. 2. 청구인주장상기환자는본원에서재활치료중인분으로현재평지보행이가능한상태이나하지에경직을보이므로수중치료를통하여경직조절을하여평지보행을유도하고있는상태임. 하지근육의경직조절및평지보행훈련의보조요법으로지속적인수중치료가필요할것으로사료됨. 3. 사실관계가. 위환자는 근무중심한두통및구토증세로발생한업무상재해로 좌측시상뇌출혈및전뇌실내출혈, 우측편마비, 기질성정신장애, 출혈후수두증, 시야결여, 양측시야장애, 복시 의상병으로통원 ( : 25일 ) 요양중으로, 나. 청구인은상기환자에게전문재활치료인보행치료, 복합작업치료, 중추신경계발달재활치료, 전신풀치료를시행하고산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는전신풀치료 434,060원은부지급하였다. 다. 위환자는 부터전신풀치료를시행한사실이확인된다. 이학요법료 4. 전문가의견가. 자문의사 1 : 상기환자는 재해로편마비의보행가능한상태로전신풀치료는조정함이타당하다. 나. 자문의사 2 : 전신풀치료의치료효과를기대하기어려워조정함이타당하다. 5. 관련법령및규정등 건강보험요양급여행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제 1편제2부제7장제3절전문재활치료전신풀치료 (MM048) 주 근육, 신경계이상등으로대기중에서는체중부하가곤란하여스스로근력강화및유연성등의훈련이불가능한경우에풀내에서 1인의물리치료사가 1인의환자를 1대 1로중점적으로 30분이상튜브등과같은기구를이용하여사지의움직 진료비심사사례집 59

60 임을이용한여러가지동작훈련을하는경우에산정한다 ( 보건복지부고시제 호, ). 6. 판단및결론청구인의주장은상기환자하지근육의경직조절및평지보행훈련의보조요법으로지속적인수중치료가필요하다는것이나, 위환자는재해발생후약 3년이경과된우측편마비및보행장애환자로 부터현재 ( ) 까지전신풀치료를시행하고있으나, 재활치료실시내역을살펴보면보행치료, 복합작업치료, 중추신경계발달재활치료, 전신풀치료를시행하고있으며, 재해발생일비교 3년이경과하여제증상고정된편마비의보행가능한상태로전체적인재활치료실시내역및기인정내역등을고려할때, 전신풀치료는인정할수없음. # 사례 심사결정제1169호 - 재해일로부터 2년 3개월이경과하여증상고정된상태에서실시한중추신경계발달재활치료주 3회인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게전문재활치료중중추신경계발달재활치료를 2014년 1월 23회실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는상병상태등을고려하여주3회인정하고, 12회 217,890원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 2014년 1월치료내역중중추신경계발달재활치료가치료기간참조주3회로인정조정된내역에불복하여심사청구함. 60 근로복지공단

61 3. 사실관계가. 상기환자는 공사현장에서 3미터아래바닥으로추락하는사고로, 척추신경손상, 제3, 4번흉추다발성골절, 신경인성방광, 방광결석 의상병으로지속적인재활치료중으로, ~ ( 입원 31일 ) 기간청구인의료기관에서중추신경계발달재활치료 23 1 회 / 일, 복합작업치료 21일 1회 / 일, 매트이동치료 20일 1회 / 일를실시한사실이있으며, 나. 진료기록지에따르면, 동환자는 신체검사결과의식은정상이나제5번흉추 ~ 제12번흉추감각감퇴, 제1번요추이하마비상태이며, 현재요둔부에 cm정도의욕창이있고, K-MBI 검사결과 점, 점, 점으로확인되며, 용변처리나목욕은전적인타인의도움이필요하나그외일상생활은어느정도가능하고, 휠췌어를이용한보행상태로확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 현재사고후 2년경과상태로 MBI 검사상호전이없어유지기재활치료에해당되므로조정처분함이타당한것으로사료됨. 나. 자문의사 2: 조정이타당함. 이학요법료 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장이학요법료 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론중추신경계발달재활치료의목적은중추신경계장애로인한발달지연및근육마비와경직을치료하기위한것인바, 동환자의경우재해일로부터 2년 3 개월이경과한상태이며, K-MBI 검사결과 점, 점으로호전이없고, 과 실시한 Physical Assesement( 신체사정 ) 검사에서도 MMT & ROM 기능이이전보다저하된것 진료비심사사례집 61

62 으로확인되는등더이상치료효과를기대하기어려운증상고정상태로판단된다. 따라서, ~ 기간은유지기재활치료에해당되어동기간 23 1회 / 일실시한중추신경계발달재활치료는주3회실시함이적정치료로사료된다. # 사례 심사결정제5183호 - MBI( 수정바델지수 ) 100점으로복합운동치료로유지가가능한상태에서중추신경계발달재활치료, ( 단순 복합 ) 작업치료, 보행치료의인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 권 ** 에게전문재활치료인중추신경계발달재활치료, 작업치료-특수, 단순, 보행치료를시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는진료비 1,596,830원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 발생한 T-SAH, SDH on left T-P로 까지본원에서입원재활치료시행한환자입니다. 하지의근력이증진되었으며독립적인실내보행이가능하지만, 하지의이상감각과감소된동적균형능력으로인해외부보행이나장거리보행시파행이나타나낙상의위험이있으므로감각증진및동적균형능력증진, 보행양상정상화에대해 NDT와보행치료시행하였습니다. 일상생활동작수행시대부분독립적으로본인이수행할수있으나섬세한작업에장해가있고, 일상생활동작수행이장기적으로유지되기어려운점이있어이에대해특수작업치료를시행하였습니다. 향후지속적인재활치료가필요할것으로사료됩니다. 3. 사실관계가. 위환자는 세차장마감정리작업중미끄러져넘어지는사 62 근로복지공단

63 고로 급성외상성경막하출혈, 외상성지주막하출혈, 뇌좌상 의상병으로입원 ( : 30일 ) 요양중으로, 나. 청구인은상기환자에게전문재활치료인중추신경계발달재활치료, 작업치료-특수및단순, 보행치료를시행하고산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는중추신경계발달재활치료는복합운동치료로조정하여인정하고작업치료-특수및단순, 보행치료는인정하지아니하여 1,596,830 원을부지급하였다. 다. 위환자의진료내역을살펴보면재해발생후 최초요양신청서 에따르면 수술이필요할정도의뇌출혈양이많지는않으며, 보존적치료및추적검사요하며, 언어치료에대해서는재활치료요함. 으로되어있고 , 진료계획서 에따른신체부위마비정도는 G5(Normal: 충분한저항을이겨내고완전운동범위수행 ), G3(Fair: 중력이겨내고완전운동범위수행가능 ) 이며, ADL의자립정도는 완전자립 으로확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사1: MBI 100점으로복합운동치료로유지치료충분하며, 추가로중추신경계발달치료, 작업치료, 보행치료는필요하지않을것으로사료된다. 나. 자문의사2: 관련자료를검토한바, 중추신경계발달재활치료및작업치료, 보행치료는조정함이타당하다. 이학요법료 5. 판단및결론청구인은상기환자하지의근력이증진되어독립적인실내보행이가능하지만, 하지의이상감각과감소된동적균형능력으로인해외부보행및장거리보행시파행이나타나 NDT와보행치료시행하였으며, 일상생활동작수행시대부분독립적으로본인이수행할수있으나섬세한작업에장해가있어특수작업치료를시행하였다는것이나, 진료기록및상병상태전문재활치료실시내역등을종합하여판단해보면, 위환자는최초병원에서수술이필요없을정도의경미한출혈로마비증상이 진료비심사사례집 63

64 거의없던환자로신체부위마비측정결과및 ADL 검사결과등으로판단해볼때전문재활치료를실시할만한증상이없는것으로판단되어중추신경계발달치료, 작업치료, 보행치료는인정할수없으며, 관련자료를검토한공단본부자문의사소견도 MBI( 수정바델지수 ) 100점으로복합운동치료유지가타당하며, 추가로중추신경계발달치료, 보행치료, 작업치료는필요하지않다. 는것이다. # 사례 심사결정제5184호 - 복합운동치료로도운동가동범위및증상호전이가능한상태에서실시한복합작업치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 황 ** 에게 ~ ( 입원 15일 ) 기간단순재활치료중복합운동치료 10일 1회, 전문재활치료중복합작업치료 4일 1회, 6일 2회를실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는복합작업치료에대해과잉진료로판단하여청구된진료비전액 (154,760원) 을부지급처분함. 2. 청구인주장우측주관절강직으로복합운동치료실시하면서작업치료를실시하여만족할만한치료결과를얻었으며, 관절제한범위호전과통증호전이있었음. 3. 사실관계가. 상기환자는 우편물분리작업중팔꿈치를바닥에부딪치면서넘어져 우측주관절외과폐쇄성분쇄골절 의상병으로 ~ 기간요양후종결하였다가, 금속물에대한통증및골유합확인되어금속내고정물제거술및관절유리술시행 을사 64 근로복지공단

65 유로재요양승인되어, ~ ( 입원 15일 ) 기간청구인의료기관에서요양중으로, 나 우측주관절체내금속제거술및사지관절절제술을시행한후, 주관절을포함한견관절통증과관절강직소견있어, ~ 기간한냉치료 4일 1회, 6일 2회, 복합운동치료 10일 1 회, 복합작업치료 4일 1회, 6일 2회를실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 다. 원처분기관에서는복합작업치료에대해, 주관절부강직증상에복합운동치료 30분간시행으로도어깨와주관절부의관절운동및근력강화운동은충분하였을것으로판단하여복합운동치료와동시시행한복합작업치료를과잉진료로전부부지급처분함. 4. 전문가의견가. 자문의사1: 환자의경우복합운동치료로도운동가동범위호전이가능하여복합작업치료는불인정함이타당함. 나. 자문의사2: 조정함이타당함. 이학요법료 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장이학요법료 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론청구인의주장은견관절구축과주관절의관절강직에복합운동치료와복합작업치료를집중적이고포괄적인재활치료를실시하여치료기간단축과비용절감을가져왔다고주장하나, 복합작업치료 ( 사123, MM112) 는주로사지의기능이저하된환자에게여러가지도구를사용하여실생활에서의작업동작을세분하여동작과동작을연결시키는반복훈련을통해기능을회복시키는치료방법으로, 1인의작업치료사가 1인의환자를 1대 1로중점적으로 10분이상 ~ 30분정도실시한경우산 진료비심사사례집 65

66 정하며, 복합운동치료는근육, 건, 인대, 관절등의손상으로통증이나손상된근골격계조직이나기능회복을위해전산화된등속성운동기구를제외한기계 ( 기구 ) 를이용하여, 근력강화운동과기능훈련등을 30분이상실시한경우산정하는요법임. 동환자의경우수술후주관절부위관절강직및통증치료목적으로복합운동치료와복합작업치료를동시시행한것인바, 상병상태상근력평가결과 G(good) 이며, 관절가동범위 (Elbow) 굴곡 90도 /150도, 신전 -10도/0도, 회내 60도 /80도, 회외 60도 /80도정도로복합운동치료로도운동가동범위및증상호전이가능하므로, 복합작업치료는적정진료로보기어려워인정할수없다. # 사례 심사결정제3616호 - 신체기능평가결과변화가없는증상고정상태에서실시한특수작업치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 ~ ( 입원 31일 ) 기간전문재활치료중특수작업치료를 25일 1회실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는증상고정상태로판단하여복합작업치료로조정하여인정하고 98,920원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장본원입원중, 전문재활치료실시후청구하였으나, 조정되어심사청구함. 3. 사실관계가. 상기환자는 의식을잃고쓰러지는사고로 대뇌반구피질하의뇌내출혈 의상병으로요양승인되어, ~ ( 입원 31일 ) 기간청구인의료기관에서요양중으로, 66 근로복지공단

67 나. 진료기록지에따르면, 동환자는우측반신부전마비상태로의식은양호하며, 신체기능평가결과 / MMT-RT. Upper extremity: Poor, Lower extremity: Poor( 좌우움직임은가능하나상하움직임은불가능 ), / / / MBI-80점 ( 완벽하지않으나일상생활스스로해결가능 ), MMSE-26점 ( 확정적정상 ), GDS-3점 ( 경미 ) 으로평가되었음. 다. 청구인은이학요법중중추신경계발달재활치료 24일 1회, 특수작업치료 25일 1회, 보행치료 24일 1회, 언어치료 16일 1회를상기기간실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는재해일로부터 3 년이상경과하였고, 2014년 1월 ~ 4월 4회실시한 MBI 검사결과 80점으로동일하므로증상고정으로판단하여, 특수작업치료 25일 1회를복합작업치료 25일 1회로조정인정함. 4. 전문가의견가. 자문의사1: 2010년재해로 3년이상경과된상태이며, 증상고정된상태로복합작업치료를인정함이타당함. 나. 자문의사2: 조정이타당함. 이학요법료 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2 부제7장이학요법료, 사123 작업치료, 다. 특수작업치료 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론특수작업치료는신체적, 정신적장애나발달장애를입은환자에게, 여러가지도구나기계를이용하여최대한의독립적인일상생활이가능하도록치료및교육하는재활치료의일종으로, 주로상지의근력강화, 미세동작훈련, 관절가동범위운동, 감각자극, 인지훈련등을 30분이상실시한경우에산정하며, 복합작업치료는 1인의작업치료사가 1인의환자를 1대 1로중점적으로 10분 진료비심사사례집 67

68 이상 ~ 30분정도실시한경우산정하는바, 상기환자는재해일로부터 3년이상경과한상태로, 재해일이후지속적으로다종의전문재활치료가실시되어왔으며, 2014년 1월과 4월 2회 ~4회실시한신체기능평가결과 MMT-Poor, MBI-80점으로변화가없는점등을고려해볼때, 더이상치료효과를기대하기어려운증상고정상태로사료되며, 복합작업치료로도치료효과는충분할것으로판단된다. # 사례 심사결정제6377호 - 뇌인지기능및상지기능이정상으로작업치료적응증에미달인불완전하지마비상태에서실시한복합 특수작업치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 허 ** 에게 ~ ( 입원 31일 ) 기간전문재활치료중복합작업치료및특수작업치료를실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는소속기관자문의사의의학적소견을참조하여인정기준미달로 626,230원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장작업치료 ( 옮겨앉기, 화장실사용하기등 ) 를통한상지근력강화훈련을시행중이며, 작업치료가큰도움이될것으로사료됨. 수상후 1년미만환자로척수손상환자에있어서상지기능확보는향후사회복귀및일상생활을함에있어주요한역할을하므로작업치료의삭감은향후치료에부정적인영향을끼칠것으로사료됨. 3. 사실관계가. 상기환자는 오토바이를타고가던중다른차를피하려다가드레일을들이받는사고로 제1요추불안정방출성골절, 심부정맥혈전, 외상성하반신마비, 방광신경근육기능장애 의상병으로요양승인되어, 68 근로복지공단

69 ~ ( 입원 31일 ) 기간청구인의료기관에서요양중으로, 나. 진료기록지에따르면, 타의료기관에서 제1요추체제거술및제12흉추-제2요추후방기기고정술을실시하고 3월말재활의학과로전과되어치료하여오다가, 포괄적재활치료위해청구인의료기관에입원함. 다 , 6. 5., 7. 2., 시행한신체평가검사결과 (Hand Function Test, MMSE-K KMBI, MMT, ROM) 에따르면, 상지를이용한신체활동은가능한상태이나, 하지불완전마비로인해계단오르내리기나보행이불가능하며, MMSE 23점 ( 기준점수 30점 ), MBI 69점 ( 기준점수 100점 ) 으로인지기능은정상으로사료되나간헐적인타인의도움이필요한상태로확인된다. 라. 청구인은동환자에게상기입원기간에이학요법중기능적전기자극치료 24일 2회, 7일 1회, 중추신경계발달재활치료 22일 2회, 3일 1일, 복합작업치료 6일 1회, 특수작업 22일 2회, 2일 1회, 매트이동치료 24 일 2회, 6일 1회를실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는소속기관자문의사의의학적소견상환자의상지기능과인지기능이정상으로통상적인작업치료대상이아니며, 일상생활동작훈련대상으로추정되며, 의료기관에서일상생활동작훈련을작업치료로착오청구한것으로보인다는소견에따라, 착오청구여부를확인한후작업치료 ( 복합, 특수 ) 를전부부지급처분함. 이학요법료 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자는 오토바이타고가다가발생한교통사고로요추1번파열골절에의한요수손상후하지마비로현재본원에입원하여재활치료시행하고있습니다. 신경인성방광으로배뇨를위해작업치료를통한자가청결간헐적도뇨 (Self Clean intermittent catheterization) 훈련을하였으며, 일상생활동작훈련, 욕창방지를위한휠체어에서의체중을감소시키는훈련, 휠체어-침대간및휠체어-화장실변기간이동동작훈련, 휠체 진료비심사사례집 69

70 어밀기훈련등과함께상지근력강화운동등의작업치료, 중추신경계발달치료및운동치료 ( 하지근력강화운동, 관절가동범위운동, 매트훈련, 이동훈련, 기립훈련, 보행보조기를이용한치료적보행훈련등 ), 마비가된하지근육의근위축예방및근력강화를위한기능적전기자극치료등지속적이고적극적인재활치료가필요한상태로사료됩니다. 나. 원처분기관자문의사소견요추1번불완전방출과요ㆍ천추신경손상에의한불완전하지마비환자로판단됩니다. 재활의무기록지상양측하지의근력저하, 상지및조절기능을포함한수부기능은정상, 인지기능 (MMSE-K) 는 23점으로약간저하되어있으나, 요추골절과는인과관계가없음.( 뇌손상검사소견이있으면추가요망 ) 일상생활동작 (MBI) 는 69점으로일부하지기능및소대변가리기항목에서기능저하가보임. 작업치료는일반적으로수부기능이나상지의기능, 인지기능훈련등과일상생활동작훈련 (ADL) 에대한재활치료로서구성되며, 작업치료의복잡및특수는환자의중증도와복합정도에따라의료보험에서는통상 1:1치료가 10분 ~30분, 30분이상으로구분됩니다. 그런데본환자의경우는상지기능 ( 수부포함 ) 과인지기능이정상인환자라서통상적인작업치료 ( 복합 / 특수 ) 의대상이되지않으며, 일상생활동작에대한훈련이대상이되는환자라고추정됩니다.( 즉, 목욕하기, 용변처리, 대소변가리기, 보행이동훈련등 ) 그러나, 본병원에서실수로일상생활동작훈련이아닌작업치료복잡혹은특수로청구한것이아닌가추정됩니다. 따라서일상생활동작훈련을수행하였다면청구를변경하여다시청구하거나, 현재의작업치료복잡또는특수를준용하여인정하는것이타당할것으로판단됩니다.( 단, 1:1 치료를매번 30분이상실시한기록이있으면작업치료특수를인정할수있을것입니다.) 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사1: 상지작업치료보다는상지를이용한일상생활동작훈련이필요한상태이며, 일상생활동작훈련으로청구항목의변경청구가요망됨. 2) 자문의사2: 조정이타당함. 70 근로복지공단

71 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장이학요법료, 사123 작업치료 ( 보건복지부고시제 호 ) 6. 판단및결론작업치료의적응증은뇌인지기능저하환자, 상지의근력약화환자, 정확성과세밀성을요구하는상지동작능력이저하된환자, 상지감각저하환자, 상지의관절구축이발생한환자에게여러가지도구나기계 ( 손기능강화훈련도구, 인지및지각훈련도구, 시지각훈련도구등 ) 를이용하여, 주로상지의근력강화, 미세동작훈련, 관절가동범위운동, 감각자극, 인지훈련등의방법으로반복된교육훈련을통해정상적기능을유도하는치료방법으로, 동환자의경우, 뇌인지기능및상지기능이정상인불완전하지마비상태로, 상기작업치료적응증에미달되며, 청구인이시행한치료내용을고려해볼때재활기능치료및일상생활동작훈련치료가타당할것으로사료되므로, 동건은불인정함. 이학요법료 # 사례 심사결정제7560호 - 완관절원위요골및척골개방성골절, 요골신경병변상병에실시한압박치료및일상생활동작훈련치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 오 ** 에게좌측상지에압박치료및일상생활동작훈련치료를실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로 379,480원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장근로복지공단지역본부에서부지급처분한진료비의취소를구함. 진료비심사사례집 71

72 3. 사실관계가. 상기환자는 작업도중손이롤러에빨려들어가면서얼굴이기계에부딪히는사고로 좌측완관절원위요골및척골개방성골절, 요골신경병변. 피부괴사, 치과보철물의파절및상실, 치수침범이없는치관파절 의상병으로 최초요양급여결정되어, 청구인의료기관에 ~ ( 입원 24일 ) 기간치료하였으며, 나. 청구인은상기진료기간중재활요법압박치료 (21일 1회 ), 일상생활동작훈련치료 (ADL,21일 1회 ), 복합작업치료 (20일 2회 ) 를실시하고, 원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는압박치 4. 전문가의견가. 자문의사1: 청구인의관련자료를검토한바, 환자는 2013년완관절골절로시행한일상생활동작훈련치료와압박치료는적응증미달로사료됨. 나. 자문의사2: 조정함이타당함. 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장이학요법료 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론압박치료 (MM190) 는수술후또는방사선치료후등에생긴림프부종, 정맥염, 심부정맥혈전증, 말초혈관질환등혈관성질환에생긴국한부종이있는환자에게기구내에삽입된상지및하지를순차적으로압박하여조직사이의압력을증가시켜조직사이에고여있는림프액의순환을증진시킴으로써환자의팔과다리의림프부종을감소시킬수있는치료방법으로, 전신부종, 상세불명의부종, 척추상병, 상ㆍ하지상병, 마비상병등에는인정되지않으며, 일상생활동작훈련치료 (MM114) 는편마비, 하지마비사지마비및뇌성마비, 파킨슨씨병, 다발성축삭증, 뇌종양등의중추신경계질환자, 사지절단자, 오랜침상생활로인한부동증후군으로인해보행이불가능한환자, 운동신경원 72 근로복지공단

73 질환, 마비증후군, 척수수막류등의말초신경계질환자, 진행성근위축증등의근육질환등다양한원인에의한운동및인지기능장애로인해기본적인일상생활동작수행에장애를보이는환자들에게침상활동, 자기돌보기활동, 의자차사용, 다양한도구를이용한보행, 주방및가사노동동작등일상적인모든기본생활동작들에대한실제적이고구체적인훈련을 1인의작업치료사가 1인의환자에게중점적으로최소 20분이상실시한경우인정된다. 동환자의경우 기계에손이말려들어가는사고로좌측원위요ㆍ척골골절및피부괴사상병치료중, 손부위의부종, 저림증상, 손목관절운동제한증상과, 과 실시한 K-MBI 검사상 86점 ( 기준점수 : 100점 )->92점으로확인되었으며, 신경전도검사결과요, 척골신경병변으로확인되는바, 전반적인상병상태를고려해볼때압박치료와일상생활동작훈련치료의적응증에미달되는것으로판단되며, 근로복지공단본부자문의사의소견도 2013년완관절골절환자로압박치료와일상생활동작훈련치료는적응증 이되지않는것으로산재보험진료비로인정되지않는다. 이학요법료 # 사례 심사결정제1100호 - 보행치료로보행이호전되거나독립보행이가능할정도의호전을기대하기어려운장기환자에게실시한보행치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게전문재활치료중보행치료를실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는상병상태등을고려하여복합운동치료로조정인정하고 86,920원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장환자의상병상태상보행치료를포함한포괄적재활치료가필요하였으므로주치의소견서첨부하여심사청구함. 진료비심사사례집 73

74 3. 사실관계가. 상기환자는 공사현장에서쓰러져의식을잃는사고로, 뇌지주막하출혈, 우측상소뇌동맥류파열 의상병으로요양승인되어, 지속적인전문재활치료중이며, ~ ( 입원 30일 ) 기간청구인의료기관에서보행치료 13일 1회 / 일, 복합작업치료 9일 1회 / 일을실시한사실이있음. 나. 진료기록지에따르면, 동환자의인지기능평가결과 K-MMSE 18점 ( 검사 ) 으로단기기억력장애와대화시발음이어눌하여의사소통에약간의어려움은있으나, 신체검사결과상의식, 감각기능, MAS( 경직정도 ), MMT & ROM( 근력및관절가동범위 ) 은모두정상이며, 좌측상지및하지의지속적인통증과몸통균형감각저하, 앉기및서기동작시어려움이있고, 일상생활동작시간병인의전적인도움이필요한상태로확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견ㆍ실조가매우심하여미세운동기능이현저하게떨어지며, 의식적인떨림증상도심함. 근력이나쁘지않더라고거의모든움직임에있어정확한움직임을수행할수없고, 안정성이떨어져보행및일상생활동작훈련수행시거의타인의전적도움이필요하며지속적인보행치료를포함한포괄적재활치료가필요함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 보행치료로보행의호전이현격하거나독립보행이불가능한상황이므로불인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 조정함이타당함. 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장이학요법료 ( 보건복지부고시제 호, ) 74 근로복지공단

75 6. 판단및결론동환자의경우신체기능평가결과상몸의균형을유지하거나앉기및서기, 일상생활동작을수행하는데있어기능이저하되어있으며, 타인의전적인도움이필요한상태이나, 재해일부터 12년이상경과되어증상이고정된상태로판단되며, 보행치료실시로인해보행이현격하게호전되거나독립보행이가능할정도의호전을기대하기어려운바, 현상병상태유지목적의복합운동치료가적정할것으로판단된다. # 사례 심사결정제4809호 - 재해일로부터 4년이상경과한상태에서실시한연하장애재활치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게전문재활치료중연하장애재활치료를시행하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로 383,440원을부지급처분하였다. 이학요법료 2. 청구인주장환자본인의 motivation이좋은상태이고, 객관적으로호전소견있어연하장애재활치료가반드시필요하다고사료되어시행함. 3. 사실관계가. 상기환자는 작업중 4미터아래로추락하는사고로, 뇌경막외출혈, 뇌지주막하출혈, 두개골골절, 경추 (1번,2번 7번 ) 골절, 흡입성폐렴 의상병으로 ( 입원 31일 ) 기간청구인의료기관에서요양중, 전문재활치료-연하장애재활치료 21일 1회, 중추신경계발달재활치료 8일, 재활기능치료 ( 매트이동 ) 19일 1회를시행하였으며, 나. 청구인은상기진료기간의전문재활치료내역을원처분기관에진료비청구 진료비심사사례집 75

76 하였으나, 원처분기관에서는연하장애재활치료에대해재해발생일로부터 4 년이상경과되었고, 호전여부를판단할수있는객관적근거가부족하며, 기인정내역을고려해볼때과잉진료라는이유로부지급처분함. 다, 청구인이제출한연하장애평가 (VFSS) 검사결과지에따르면, 검사상 상부식도괄약근이적절하게열리지않아, 이로인해소와동 (Vallecular sinus) 에다량의잔유물이관찰되며, 액체및반액체에서기도흡인이관찰되므로, 흡인위험성이높아경관식이추천됨. 이며, 검사상 인두측벽동작저하로 wall-coating이관찰되며, 상부식도괄약근열림, 후두올림의저하및지연되어있고, 소와및이상동 (Vallecular & pyriform sinus) 에잔유물이남음. 소량의액체에서기도흡입소견이관찰됨. 액체는점도증진제를넣어섭취하고반액체또는반고체식이로소량씩 ( 반숟가락정도 ) 천천히 chin tuck 자세로섭취하고, 환자의섭취하는양상을관찰하여점진적으로양을증가하고, 현재유지중인위루관영양을병행하기바람. 으로기록되어있음. 4. 전문가의견가. 주치의사소견ㆍ상기환자는 낙상사고로인해타의료기관에서 1) T-SAH, Rt. EDH, skull Fx.-craniectomy 2) C1, 2, 7 Fx.-Fusion op, 3) Rt. proximal ICA dissection-stent 시행후기관절개술및 PEG tube 이용한경관식이상태로본원에서재활치료받고계신분입니다. 환자본인의하고자하는의지가강하고, 객관적으로좋아지는소견 (2014년 6월 24일시행한 VFSS에서인두에직접적인 penetration 소견보이지않고, semi-solid 및 semil-liquid에서는 Aspiration 보이지않고, liquid에서만 Aspiration 보임 ) 도있고, 위루관영양과경구식이를병행 ( 반액체및반고체식이는 compensation 하면서구강식이하고액상은점도증진제넣어섭취 ) 하는것으로호전된바있어, dysphagia 치료가반드시필요하다고생각됩니다. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 76 근로복지공단

77 1) 자문의사 1: 장기간치료중인환자로증상고정된상태로보아조정함 이타당함. 2) 자문의사 2: 조정함이타당함. 5. 관련법령및규정등 건강보험요양급여행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1 편제2부제7장제3절전문재활치료연하장애재활치료 (MX141) 주 6. 판단및결론연하장애재활치료는중추신경계질환, 식도또는기관의질환등으로인한연하장애환자에게 1인의작업치료사가 1:1로 30분이상실시한경우에산정하며, 건강보험심사평가원심사지침 ( 시행 ) 에따르면발병후 6개월정도인정하며, 그이후에는객관적소견 ( 연하장애평가검사등 ) 이있는경우추가인정하므로, 동환자의경우, 재해발생일로부터 4년 8개월경과되었고, 뇌손상후연하곤란증상으로 2010년 7월부터 2014년 5월현재까지 3년 10개월간연하장애재활치료를시행하였는바, 시행한연하장애평가검사 (VFSS) 상 검사와비교하여일부증상호전소견이있다고하나, 여전히인후측벽움직임저하로 wall coating이관찰되고, 상부식도괄약근의열림이나후두의올림동작저하및지연, 소와동및이상동 (Vallecular & pyriform sinus) 에잔유물이남고, 소량의액체에서기도흡입소견이관찰되는등그간의치료기간을감안해볼때의학적으로의미있는소견으로는보기어려우며, 제반증상이고정된상태로판단되므로동건은불인정함. 이학요법료 진료비심사사례집 77

78 # 사례 심사결정제3614호 - 비디오투시조영검사 (VFSS) 결과, 액체및반액체에기도흡인상태로흡입위험성이높아경관식이추천한상태에서실시한연하장애재활치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게전문재활치료인연하장애재활치료를시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는연하장애재활치료 127,820원을부지급처분함. 2. 청구인주장상기환자는 낙상사고로인해타의료기관에서 1) T-SAH, Rt. EDH, skull Fx.-craniectomy 2) C1, 2, 7 Fx.-Fusion op, 3) Rt. proximal ICA dissection-stent 시행후기관절개술및 PEG tube 이용한경관식이상태로본원에서재활치료받고계신분입니다. VFSS 계속 F/U하면서 dysphagia 치료병행하였고 1-2끼식사는경구식이하시던중, general condition 안좋고 100cc 경관식이에도모두역류하는등 gastric atrophy 소견있어 까지타의료기관에전원하여치료받은바있습니다 시행된 VFSS 검사상 Pharyngeal phase에 Aspiration 보이지않고 penetration된 semiliquid가기침하면 self cleaning된수준까지향상되어 dysphagia 치료를지속하였고 event 이전까지는하루 2끼정도의경구식이시행하였습니다. 환자본인도하고자하는의지가강하고객관적으로좋아지는소견도있었으며소량의경관식이지속시나타나는 gastric atrophy의진행예방차원에서도 dysphagia 치료가반드시필요하다고생각됩니다. 3. 사실관계가. 위환자는 추락하는사고로 뇌경막외출혈, 뇌지주막하출혈, 두개골골절, 경추 (1번,2번 7번 ) 골절, 흡입성폐렴 의상병으로입원 78 근로복지공단

79 ( : 15일 ) 요양중으로, 나. 입원요양기간에전문재활치료인보행치료, 연하장애재활치료, 중추신경계발달재활치료를시행하고산재보험진료비를청구하였으나원처분기관에서는연하장애재활치료 127,820원은부지급하였으며, 연하장애재활치료는 부터현재까지시행중이다. 다. 상기환자의 비디오투시조영검사 (VFSS) 내역은 상부식도괄약근적절하게 Opening 되지않아이로인해 Vallecular sinus에다량의 remnant 관찰되며액체및반액체에서기도흡인관찰됩니다. Aspiration 위험성높아경관식이추천합니다. 라고되어있음이확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1 : 장기간의연하장애재활치료에도불구하고지속되는문제에반복치료는무의미하므로연하장애재활치료의조정은타당하다. 나. 자문의사 2 : 상기환자에게시행한연하장애재활치료의조정은타당하다. 이학요법료 5. 관련법령및규정등 건강보험요양급여행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1 편제2부제7장제3절전문재활치료연하장애재활치료 (MX141) 주 에의하면 1. 중추신경계질환, 식도또는기관의질환등으로인한연하장애환자에게 1인의작업치료사가 1:1로 30분이상실시한경우에산정한다. 2. 1일 2회이상실시한경우에도외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만산정한다 ( 보건복지부고시제 호, ). 6. 판단및결론청구인의주장은상기환자 발병한경막외출혈로인하여연하장애재활치료중인환자로환자본인의하고자하는의지가강하고객관적으로좋아지는소견도있었으며, 소량의경관식이를지속하여투여시나타나는 gastric atrophy의진행예방차원에서도연하장애재활치료가필요하였다는것이나, 진료비심사사례집 79

80 신경학적혹은해부학적이상으로인해발생되는연하장애에치료하는연하장애재활치료는건강보험심사평가원심사지침에따르면발병후 6개월정도인정하며, 그이후에는객관적소견 ( 연하장애평가검사등 ) 이있는경우에만추가로인정하는것으로, 상기환자는재해발생일로부터 4년이상경과하여제반증상이고정된상태로지속적인연하곤란증상으로 부터현재까지약 3년 9개월연하장애재활치료를시행하였으며 시행한비디오투시조영검사 (VFSS) 결과, 액체및반액체에기도흡인상태로 Aspiration 위험성이높아경관식이추천하였으며, 연하장애증상의호전여부를판단할수있는객관적인근거가부족하며기인정내역등을고려할때, 연하장애재활치료는인정할수없음. # 사례 심사결정제3580호 - 비디오투시조영검사 (VFSS) 상연하곤란에대한뚜렷한호전증상이보이지않는재해일로부터 2년이상경과한상태에서실시한연하장애재활치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 박 ** 에게전문재활치료인연하장애재활치료를 1일 1 회시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는연하장애재활치료를주에 3회만인정하여진료비 237,370원을부지급처분함. 2. 청구인주장상기환자는경추의다발성골절, 뇌경색증으로인한평형기능장애및보행장애, 삼킴장애로본원에서재활치료중이신분으로 에시행한삼킴기능검사에서 dysphagia training 유지하며 supraglottic swallow법, mendelson s maneuver 등의연습이필요하다고나와이에대한지속적인치료를실시하였습니다. 이에삭감은부당하다사료되어이의신청합니다. 80 근로복지공단

81 3. 사실관계가. 위환자는 교통사고로 경추제5-6골절, 경추제5-6 아탈구, 좌측척추동맥손상, 뇌경색 의상병으로요양하다, 청구인의료기관으로전원하여입원 ( : 30일 ) 요양중으로, 나. 입원요양기간에전문재활치료인보행치료, 연하장애재활치료, 전신풀치료, 중추신경계발달재활치료를시행하고산재보험진료비를청구하였으나원처분기관에서는연하장애재활치료는주에 3회만인정하여 237,370원은부지급하였다. 다. 상기환자는 부터연하장애재활치료를실시하였으며비디오투시조영검사 (VFSS) 는 3개월주기로대학병원에서병행진료로실시하고있음이확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1 : 상기환자는 2011년재해로지속적으로연하재활치료를시행하였으나뚜렷한호전이보이지않는상태로주에 3회연하장애재활치료를인정함이타당하다. 나. 자문의사 2 : 연하장애재활치료의주에 3회인정은타당하므로원처분의조정이타당함. 이학요법료 5. 관련법령및규정등 건강보험요양급여행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1 편제2부제7장제3절전문재활치료연하장애재활치료 (MX141) 주 에의하면 1. 중추신경계질환, 식도또는기관의질환등으로인한연하장애환자에게 1인의작업치료사가 1:1로 30분이상실시한경우에산정한다. 2. 1일 2회이상실시한경우에도외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만산정한다 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론청구인은상기환자삼킴장애로삼킴기능검사에서연하곤란에대한훈련인 진료비심사사례집 81

82 supraglottic swallow법, mendelson s maneuver 등의훈련이필요하여연하장해재활치료를시행하였다는것이나, 신경학적혹은해부학적이상으로인해발생되는연하장애에치료하는연하장애재활치료는건강보험심사평가원심사지침에따르면발병후 6개월정도인정하며그이후에는객관적소견 ( 연하장애평가검사등 ) 이있는경우에만추가로인정하는것으로, 상기환자는지속적인연하곤란증상으로 부터연하장애재활치료를시행하였으며 , 대학교병원에서시행한비디오투시조영검사 (VFSS) 상연하곤란에대한뚜렷한호전이보이지않는증상고정상태로 2년 9개월의장기간동안연하장애재활치료를실시한내역및검사결과등을참고할때연하장애재활치료를주에 3회인정하는것은타당하다판단된다. # 사례 심사결정제4796호 - 연하곤란에대한뚜렷한호전이보이지않는증상고정되어재해일로부터 2년이상경과한상태에서실시한연하장애재활치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게전문재활치료인연하장애재활치료를시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는증상고정된상태로판단하여연하장애재활치료 578,860원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장급성기이후비위관식이시행하였으며이후지속적재활치료시행하였으나호전보이지않아 비위관제거및경피적위루술을시행하였습니다. 이후약물치료변경및집중재활치료시행하여호전경과를보였습니다. 이는비위관제거와 modifinil 투여후증상개선으로판단됩니다 구 82 근로복지공단

83 강식이시도하여이후 VFSS 통해증상개선여부를확인하여 위루술복원시행하였습니다. 연하상태는과거에비해호전경과를보이나여전히흡인의위험이있는상태입니다. Premature reflex, penetration, pharynge -al remnant, delayed pharyngeal transit time 소견이있어치료가필요하며최근기관지절개술부위복원하여연하상태가달라질가능성이높아더욱이치료유지는필요합니다. 향후연하검사를통해증상안정이보이고절개술부위합병증이발생하지않는다면 3 6개월정도유지후중단예정입니다. 3. 사실관계가. 위환자는 업무중쓰러지는사고로 급성뇌경색 의상병으로입원 ( : 39일 ) 요양중이며, 입원기간에전문재활치료인매트및이동치료, 유속치료, 일상생활동작훈련치료, 복합운동치료, 중추신경계발달치료, 간섭파전류치료, 특수작업치료연하장애재활치료등을시행하고산재보험진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는연하장애재활치료 578,860원을 부지급하였다. 나. 상기환자는 부터연하장애재활치료를실시하고있으며연하검사결과를살펴보면 (36점 /100점), (40 점 /100점), (36점 /100점) 으로확인된다. 이학요법료 4. 전문가의견가. 자문의사 1 : 2년간연하장애재활치료를하였고 2014년 1월보다 월의연하검사결과가호전되지 (40/100, 36/100) 않아연하장애재활치료의조정은타당하다. 나. 자문의사 2 : 장기요양중으로증상고정된것으로판단되어연하장애재활치료는조정함이타당함. 5. 관련법령및규정등 건강보험요양급여행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1 편제2부제7장제3절전문재활치료연하장애재활치료 (MX141) 주 에의하 진료비심사사례집 83

84 면 1. 중추신경계질환, 식도또는기관의질환등으로인한연하장애환자에게 1인의작업치료사가 1:1로 30분이상실시한경우에산정한다. 2. 1일 2회이상실시한경우에도외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만산정한다 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론청구인의주장은 구강식이시도하여 위루술복원시행하였으며연하상태는과거에비해호전경과를보이나여전히흡인의위험이있는상태로최근기관지절개술부위복원하여연하상태가달라질가능성이높아더욱이치료유지는필요하다는것이나, 신경학적혹은해부학적이상으로인해발생되는연하장애에치료하는연하장애재활치료는건강보험심사평가원심사지침에따르면발병후 6개월정도인정하며그이후에는객관적소견 ( 연하장애평가검사등 ) 이있는경우에만추가로인정하는것으로, 상기환자는지속적인연하곤란증상으로 부터연하장애재활치료를시행하였으며 까지시행한연하검사에서연하곤란에대한뚜렷한호전이보이지않는증상고정상태로약 1년 10개월의장기간연하장애재활치료를실시한내역및검사결과등을참고할때연하장애재활치료는인정할수없음. # 사례 심사결정제4320호 - 잠함병 ( 감압병 ), 골괴사증 ( 상완골두, 대퇴골두 ) 상병에실시한항문직장및골반근의생체되먹이기치료인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 외 1명 에게기타이학요법료중서-31(MX031) 항문직장및골반근의생체되먹이기치료를실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는소속기관자문의사의의학적소견을참조하 84 근로복지공단

85 여 105,080 원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는뇌척수형감압병으로척수신경의운동신경장애가있어성기능과항문기능저하가있으며, 특히항문괄약근기능저하는생체되먹이기치료로치료가능하고, 반드시필요하여시행함. 3. 사실관계가. 상기환자 이 ** 외 1명 은수년간지속적인잠수작업으로인해, 잠함병 ( 감압병 ), 골괴사증 ( 상완골두, 대퇴골두 ) 등 의상병으로 2013년 12월청구인의료기관에서통원치료중이며, 나. 청구인은동환자들에게잠합병으로인한척수신경손상으로항문괄약근기능이저하되어월 2회항문직장및골반근의생체되먹이기치료를시행하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는소속기관자문의사의의학적자문결과객관적임상기록이부족하고승인상병과이학요법간에인과관계가부족하다는소견을참조하여부지급처분하였다. 이학요법료 4. 전문가의견가. 주치의사소견ㆍ뇌척수형감압병으로척수신경의운동신경장애가있는환자로, 성기능과항문기능의저하가있으며, 특히항문괄약근의근력저하로본인의의사와상관없이배변이있음. 이와같은경우, 생체되먹이기치료로치료가능하며, 동치료가반드시필요하여시행함. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 승인상병은관절의무혈성괴사가주된상병상태로, 해당치료는배변훈련과관련된괄약근치료로임상적기술과의무기록지상근거가부족하여부지급함이타당함. 2) 자문의사 2: 의무기록검토결과, 승인상병과이학요법간인과관계가부족하여타당하지않는것으로사료됨. 진료비심사사례집 85

86 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 잠함병으로인하여척수손상이발생할수있고, 그의증상으로성기능과항문기능의손상이나타날수있으나, 본건의경우증상에따른검사와그에대한치료가필요하지만, 치료에대한객관적근거자료가없어조정이타당함. 2) 자문의사 2: 감압병으로인한척수손상으로성기는및항문기능저하에대한객관적자료와생체되먹이기치료의근거자료미비로인정하기어려움. 괄약근근전도검사등신경학적검사와진찰소견등이자세히동반되면재평가가가능할것으로사료됨. 5. 관련법령및규정등 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2 부제7장제4절기타이학요법료, 서-31 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론청구인의주장은, 뇌척수형감압병으로항문괄약근의근력저하가있는환자의치료를위해생체되먹이기치료가반드시필요하여실시하였다는것이나, 생체되먹이기치료의치료목적은, 측정기구를통해시청각및촉각으로환자가인지하지못하는골반근육이제대로수축하고있는지를인지하게하는골반저근육운동의보조수단으로, 환자스스로배뇨형태를자각하도록하고, 요도괄약근을강화, 이완하는횡문근을훈련시키는것으로서, 스트레스나긴장에의해영향을받는질환이면어떠한질환이든적응증이되며, 특별한사유가없는한 3개월이상골반저근육수축운동을시행한후에도효과가없거나적응하지못해제대로실시하지못하는경우에주2회씩최소한 6주에서최대한 12주까지연속하여실시하는것이효과적인바, 동환자들의경우, 감압병으로척수신경이손상을받아항문괄약근기능저하와배뇨기능장애가있어항문직장및골반근의생체되먹이기치료를김 ** 환자는 2012년 11월 ~ 2013년 12월기간월 2회실시하고, 이 ** 환자는 86 근로복지공단

87 2012년 6월 ~ 2013년 12월기간월 2~4회실시한것인바, 상기생체되먹이기치료목적, 실시방법등을고려해볼때, 청구인이제출한진료기록지를근거로판단하건데, 골반저근육수축운동에대한실시기록이확인되지아니하고, 항문괄약근이나배뇨근의기능저하정도를객관적으로평가할만한괄약근근전도검사등신경학적검사와진찰소견도미비하므로, 동건은적정치료로보기어려워불인정함. 이학요법료 진료비심사사례집 87

88 처치및수술료 취소사례 # 사례 심사결정제 3575 호 - 기관지절개부위및방광루조성부위에시행한단순처치인정 여부 1. 처분내용청구인은산재환자 손 ** 에게 ~ 기간기관지절개부위및방광루조성부위에단순처치를실시하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는간병료에포함되고, 방광루조성부위의피부가정상이라는이유로단순처치료를부지급처분하였다. 2. 청구인주장환자는뇌손상으로와상상태이며, Ventilator, L-tube, T-tube, EKG monitering 유지된상태이며, Cystostomy로배뇨함. 방광루부위의 Dressing 을매일하지않는다면감염우려가있고, 그로인한합병증이문제가될것임. 이에 Cystostomy site dressing은꼭필요한것이라고사료되어심사청구함. 3. 사실관계가. 상기환자는 작업중 2.5미터아래로추락하는사고로요양승인되어, 좌측엄지골절및열상, 경추염좌및긴장, 파킨슨증 ( 외상성 ), 제4-5요추추간판탈출증, 신경인성방광, 폐렴 의상병으로요양후 2007 년 4월종결하였다가, 재요양하여 ~ 기간청구인의료기관에서요양중으로, 88 근로복지공단

89 나. 진료기록지에따르면, 상기환자는뇌손상으로인한강직성사지마비로간병료 1등급지급대상자이며, 인공호흡기에의한호흡유지, 방광루를이용한배뇨, 비강영양상태이고, 기관지삽관부위와방광루조성부위에매일 Dressing( 처치 ) 을실시한것으로확인되며, 다. 환자입원병동간병인과간호사의진술에따르면, Dressing( 처치 ) 은수술실소속간호조무사 ( 처치담당 ) 가당일처방된처치대상환자명단을출력하여각병실을순회하며시행하였고, 치료사가휴무일 ( 일요일 ) 에는반드시치료가필요한환자는응급실당직의가시행하며, 상기환자는기관지절개부위분비물이많아하루에 4~5회가량치료사와간병인이번갈아가며 Y-거즈를교환해주는치료를실시해주었다고진술함. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견가. 자문의사 1: 상기자는 업무상재해로외상성뇌손상발생하여요양중인자로, 기관지절개술부위및방광루삽입부위에대한소독등의단순처치가조정되자이의를제기함. 그러나병원에입원중인모든환자는원내 2차감염방지차원에서기관절개술, 중심관삽입부, 도뇨관삽입부등에대하여매일소독함이기본적인의료행위이기에, 이에대한조정은적절하지않은것으로보임. 나. 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한결과, 승인상병으로요양중으로, 상병상태를감안할때, 기관지삽관부위와방광루설치부위에대한감염관리차원의단순처치는의학적타당성이인정됨. 처치및수술료 5. 관계법령및규정등가. 산업재해보상보험법 ( 이하, 산재보험법 이라한다.) 제45조 ( 진료비의청구등 ) 나. 산재보험법시행규칙제10조 ( 요양급여의범위및비용 ) 다. 산업재해보상보험 ( 이하, 산재보험 이라한다.) 요양급여산정기준제2조 ( 요양급여의범위및비용산정 ) 진료비심사사례집 89

90 6. 판단및결론진료기록지, 의료기관관계자확인서, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자는사지마비, 인공호흡기를이용한인공호흡등중증상병상태로, 처치담당간호조무사가의사의처방지시하에기관지삽관부위와방광루조성부위에 1일 4~5회실시한단순처치는환자관리및병원내 2차감염예방을위해기본적으로필요한의학적처치로판단되어인정된다. # 사례 심사결정제7985호 - 우측손및손가락의열린상처, 우측수지의내인성근육의열상, 우측수지의피부결손에시행한근봉합술 (3개) 100%, 전층식피술 100% 각각인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 정 ** 에게 근봉합술및전층식피술, 창상봉합술를시행하고해당수술수가로근봉합술 ( 복잡 ) 100%, 전층식피술 100%, 창상봉합술 100% 를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는전층식피술 100% 에대해근봉합술의부수술로판단하여청구수가의 50% 만인정하고 50% 는부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자수술료전층식피술에대해수술방법에따른기준을생각하지않고제2수술로무조건 50% 만인정하고 50% 삭감한내역에대해심사평가원심사기준이의거같은부위수술이더라도식피술을위해다른부위 ( 도너부위 ) 에서피부를이식한경우에는 100% 산정한다는기준을고지하며수술에대한삭감내용을취소하고해당청구분을지급하도록요청합니다. 90 근로복지공단

91 3. 사실관계가. 상기환자는 파이프절단작업중그라인더날에손이다치는사고로 우측손의열린열상, 우측손가락의열린상처, 우측수지의내인성근육의열상, 우측수지의피부결손, 우측척골신경부전마비 의상병으로청구인의료기관에서입원요양 ( : 12일 ) 중, 나 우측손의열린열상, 우측손가락의열린상처, 우측수지의내인성근육의열상, 우측수지의피부결손에근봉합술 (3개), 변연절제술및전층식피술, Bone chip 제거술, 혈관결찰술, 변연절제술및일차봉합술을시행하였으며, 다. 해당진료수가로근봉합술-복잡 (N ) 100%, 전층식피술 ( 수족부 25이상 : S ) 100%, 창상봉합술등을산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는수술내역을참조하여전층식피술은근봉합술의부수술로판단하여전층식피술 50% 로조정인정하고 50% 는부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견가. 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 근봉합술과피부이식은별도의수가로각각 100% 로인정함이타당하다. 나. 자문의사 2: 우측손의열린열상으로건봉합술및전층식피술시행하였으며, 이는타수술과동시시행하는경우각각 100% 인정하도록규정된식피술산정기준에부합하므로, 전층식피술 100% 인정이타당하다 처치및수술료 5. 관계법령및규정등 - 보건복지부고시제 호 ( ), 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제2부제9장제1절처치및수술료 [ 산정지침 ] (6) : 동일피부절개하에 2가지이상수술을동시에시술한경우주된수술은소 진료비심사사례집 91

92 정점수에의하여산정하고, 제2의수술부터는해당수술소정점수의 50% 를산정한다. 6. 판단및결론식피술은타수술과동시시행시에는각각 100% 씩인정하되, 자-24( 반흔구축성형술 ) 와동시에시행시는소정금액의 50% 만인정되므로, 청구인이제출한수술기록지, 칼라사진등을참조하여판단해보면, 상기환자의 수술내역은근봉합술 3개와혈관결찰술등을시행하고손상부위를다른부위 ( 서혜부 ) 의피판을이용하여전층식피술을실시한경우로식피술과타수술을동시시행한것으로써, 근봉합술 100%, 전층식피술 100% 로인정된다. 또한, 관련자료를검토한공단본부자문의사소견도 우측손의열린열상으로근봉합술과전층식피술을시행한경우로별도의수가로적용하여각각 100% 로인정함이타당하다. 라는것임. # 사례 심사결정제2219호 - 제12흉추압박골절에제10흉추-제2요추간척추후방기기고정술과동시에산정한척추후궁절제술 ( 흉추 )(N1498) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 흉추제12번골절에척추후궁절제술및척추후방고정술을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는진료기록지에척추후궁절제술이기록되어있지않다는이유로수술료를부지급처분하였다. 2. 청구인주장 트럭위에서이삿짐옮기던중차가움직이면서낙상하여수상하였으며, 타병원내원하여시행한 T-spine CT에서 T12 fx 확인됨. further 92 근로복지공단

93 evaluation 및 management 의해본원 ER 방문함. Compression fracture of T12로 OS 전과후 OP T L1-L2 PLF 시행. 수술기록지, CD 첨부하오니재심의바랍니다. 3. 사실관계가. 상기환자는 m 높이에서추락하는재해로 흉추제12 번의골절, 폐쇄성, 하지마비 의상병으로입원요양 ( : 12일 ) 중, 나. 청구인은 흉추 12번골절에척추후궁절제술및후방기기고정술을시행하고, 해당진료수가로척추후궁절제술 100%, 척추후방고정술 50% 를산정하여진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는수술기록지에후궁절제술에대한기록이없고, 영상자료상후궁절제술은인정하기어렵다는이유로부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견수술기록지와방사선사진검토상후궁절제술은인정되지않음. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 요추부일반방사선및자기공명영상진단에서척추고정술과척추관내신경압박이심한경우로척추후궁절제술은인정함이타당할것으로사료됨. 2) 자문의사 2 : 흉추 12번방출성골절및하지마비등으로흉추제 요추1-2번후방고정술및유합술시행한것이확인됨. 의무기록상후궁절제술에대한기술은없으나수술전, 자기공명영상검사상신경압박소견이뚜렷하고탈구가있어신경감압이필요하였던것으로판단되며, 수술후방사선사진에서도후궁절제술을시행한것이관찰됨. 따라서척추후궁절제술및척추후방고정술에대해인정함이타당함. 처치및수술료 진료비심사사례집 93

94 5. 관계법령및규정등 - 건강보험행위급여 비급여목록표및상대가치점수제9장처치및수술료등제1절처치및수술료 [ 근골 ] 자-46 척추고정술 ( 기기, 기구사용고정포함 ), 주 : 기기고정을위한후궁일부절제는별도산정하지아니한다.( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론진료기록및방사선영상자료등을참조하여판단해보면, 요양급여기준상척추기기고정을위한후궁일부절제는별도산정하지아니하나, 상기환자의진료내역을살펴보면수술기록상후궁절제술에대한기록은없으나, 수술전 / 후영상자료에서탈구등으로신경압박소견이뚜렷하며, 또한수술후방사선사진에서도척추후궁절제술을시행한것이관찰되므로, 시행한척추후궁절제술은인정함이타당하다. 또한, 관련자료를검토한공단본부자문의사소견도 일반방사선사진및자기공명영상진단의영상자료에서척추탈구및척추관내에신경압박이심한경우로척추후궁절제술은인정함이타당하다. 라는것임. # 사례 심사결정제6185호 - 제1-2번요추방출성골절에시행한제12흉추-제3요추간후방기기고정술 ( 요추 )(N0469) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 제1-2요추방출성골절진단하에흉추제12번-요추제3번후방기기고정술을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로수술료, 마취료, 재료대를부지급처분하였다. 94 근로복지공단

95 2. 청구인주장 요추 MRI상척추고정술인정기준중가. 불안정성척추골절척추의삼주가모두손상된경우에해당하는소견임. 3. 사실관계가. 상기환자는 산불진화작업중진화차위에서바닥으로추락하는사고 ( 추정 ) 로, 외상성뇌내출혈, 외상성경막하출혈, 지주막하출혈, 두정골골절, 전두골골절, 제1, 2요추압박골절 의상병으로청구인의료기관에서 ~ 4. 1.( 입원 27일 ) 기간요양중, 나 L1. L2 bursting Fx. 진단하에, 재료대 multi-axial screw set(t12, L1 5*5 40mm 4개, L2, L3 6*5 45mm 4개 ), Rod 130mm 2개, Manan oncology needle 8개를사용하여 Percutaneous screw fixation on T12-L3 수술을시행한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견ㆍ본환자의 L-MRI 화면 7번 Image를참조하면 L1과 L2 사이의 interspinous lig. 및 Supraspinatus lig. 의 rupture가매우분명하게보입니다. 비록방사선과판독에서 acute fx. on L1과 L2로소견이나왔으나, 환자의 MRI를보고수술여부를판단하려면정확히보는실력이매우중요합니다. 첨부한논문을토대로이번사항에서는인정기준 ( 가 ) 항 (1) 에해당하는소견임을알려드립니다. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 요추 1, 2번단순압박골절로후방지주손상이없는안정성골절소견으로보존적치료로충분하여기구고정술은과도한치료임. 2) 자문의사 2: 불안정골절의징후가발견되지않아척추고정술을인정하기어려움. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 요추부 MRI상제12흉추-제1요추-제2요추간굴곡-신연 처치및수술료 진료비심사사례집 95

96 손상으로척주의삼주를모두포함한불안정골절이며기기고정술인정기준에해당됨. 2) 자문의사 2: 자기공명영상검사상요추제1번에방출성골절, 요추제 1-2번후방인대복합체손상및요추제2번골절이확인되는바, 척추후방고정술료, 재료대, 마취료는인정함이타당함. 3) 자문의사 3: 흉ㆍ요추 MRI상제1, 2요추추체골절과제 12흉추-제1요추극돌기간인대손상이확인되어불안정성골절로봄이타당함. 따라서척추고정술은타당함. 5. 관계법령및규정등 - 척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추고정술의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추고정술의인정기준은다음과같이함. - 다음 - 가. 불안정성척추골절 (1) 척추의삼주 (three column) 가모두손상된경우 (2) 방출성척추골절로인해후만각 30도이상또는압박율 40% 이상의변형이있거나, 척추관침습이 50% 이상인경우 (3) MRI상후방인대복합체의전체구조의손상이확인된경우 (4) 근력저하를포함한뚜렷한신경학적손상이동반된경우 (5) 적절한보존적요법에도불구하고심한동통또는신경증상을동반한후만각의진행이발생하는경우나. 골다공증성골절 (T-score -3) (1) 뚜렷한신경학적결손이있는경우 (2) 적절한타치료방법에도불구하고, 심한통증이장기간지속되며변형의진행으로인해교정이필요한경우다. 척추종양 96 근로복지공단

97 라. 감염성척추질환마. 척추변형 (1) 특발성척추측만증 ( 가 ) 15세미만의환자에서 40도이상의만곡이있는경우 ( 나 ) 성장이끝난환자에서 50도이상의만곡이있는경우 ( 다 ) 흉추부의전만곡이동반된경우 특발성척추측만증에 inclinometer( 경사측정기 ) 로10도이상경사나늑골고측정기로 3cm이상의늑골고가확인되는경우흉곽성형술은별도인정함. (2) 퇴행성측만증ㆍ적절한보존적요법에도불구하고심한척추관협착증증상이지속되는환자로서, 아래의소견중 2개이상이확인되는경우에인정함. ( 가 ) 방사선사진상 25도이상의측만 ( 나 ) 20도이하의요추부전만 ( 다 ) 뚜렷한회전아탈구다만, 과도한장분절고정의경우는각도의측정이나증상의정도판정, 전후방유합술의인정등에서보다엄격하게기준을적용하기로함. 바. 퇴행성척추질환에척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추고정술시는 척추유합술시사용하는고정기기의인정기준 에해당되는경우인정함. 다만, cage와병용사용시는질병의정도등을고려하여사례별로인정함. 사. Flexible rod system을이용한척추고정술은척추유합술과동시에시술한경우에한하여인정하되, 인정기준은 " 척추유합술시사용하는고정기기의인정기준 " 에따름. 처치및수술료 6. 판단및결론 상기환자의경우요추 MRI 소견상제 1, 2 요추압박률은경미하나, 제 1 요추 진료비심사사례집 97

98 방출성골절, 제1-2요추후방인대복합체의손상, 제2요추골절소견이고, 제 12흉추-제1요추-제2요추간굴곡-신연손상으로척추의삼주를모두침범한불안정성골절로확인되므로, 제12흉추-제3요추간후방기기고정술은적정진료로인정된다. # 사례 심사결정제1005호 - 제1번요추압박골절에시행한흉추제12번-요추제1번간척추후방기기고정술 ( 요추 )(N0469) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 기 ** 에게 흉추제12번-요추제2번간후방기기고정술을실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로수술료, 마취료, 재료대를부지급처분하였다. 2. 청구인주장상환 2미터높이에서떨어진분으로, 제1번요추압박골절되면서척추의삼주가모두손상된상태 (CT, MRI 참조 ) 로, 압박률은심하지않으나전형적인불안정성골절로인해부득이제12번흉추-제2번요추까지나사못을이용한척추고정술을시행하였습니다. 고시제 호척추경나사못을이용한척추고정술의인정기준에합당하게수술한해당환자의수술료, 마취료, 재료대조정비용에대해심사청구합니다. 3. 사실관계상기환자는 사다리에서미끄러지면서 2.5미터아래로떨어지는사고로, 제1번요추골절 의상병으로요양승인되어, ~ ( 입원 32일 ) 기간청구인의료기관에서요양중, 제12흉추-제2요추후방기기고정술을시행한사실이확인된다. 98 근로복지공단

99 4. 전문가의견가. 주치의사소견압박률은심하지않으나, 추체, spinous process를포함한 3column injury로전형적인불안정성골절로진단되어척추기기고정술이필요한상태였음. 나. 원처분기관자문의사소견제1요추압박률이경미하고불안정증인지되지않아, 흉추제12번-요추제2번간후방기기고정술은타당성이없음. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 자기공명영상검사및 CT 검사상요추제1번골절및극돌기골절이확인되는바, 불안정성골절인 3주골절로기기고정술의적응증에해당함. 2) 자문의사 2: 요추부방사선검사상제12흉추-제1요추간불안정굴곡- 신연손상으로기기고정술의인정기준에해당됨. 5. 관계법령및규정등척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추고정술의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 부터시행 ) 처치및수술료 6. 판단및결론진료기록지, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 동환자의일반방사선사진, CT, MRI 소견상제12흉추-제1요추간불안정성굴곡-신연골절로써척추고정술인정기준에합당한수술로인정된다. 진료비심사사례집 99

100 # 사례 심사결정제 3256 호 - 요추제 1 번방출성골절에시행한제 12 흉추 - 제 2 요추간후방 척추고정술 ( 흉추 )(N0468) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 척추후방고정술을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준에미흡하다는이유로부지급처분하였다. 2. 청구인주장외상으로내원하여 L-MRI, CT에서 L1 body bursting Fx. 및 spinous Fx. 가동반되어 3주손상이있던환자로 instability에의한이차손상을방지하고조기에재활치료를위해척추골내고정 ( 경피적척추경나사못고정술 ) 을시행하였습니다. 3. 사실관계가. 위환자는 점검로조립발판의용접부위가떨어져 5m 아래로추락하는재해로 요추1번방출성골절, 좌측종골골절 의상병으로입원요양 ( : 55일 ) 중으로, 나. 청구인은상기환자에게 요추1번방출성골절에제12흉추-제1요추-제2요추척추후방기기고정술을시행하고수술료및재료대를산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는환자상병상태에비해과한치료라는이유로부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1 : 3주손상이없는안정형골절로수술적가료의적응이되지않아기기고정술인정하기어려움. 2) 자문의사 2: 후방지주의손상이없는안정형방출성골절로보존적인 100 근로복지공단

101 치료로충분하여고정술은과도한치료로사료된다. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 관련자료를검토해본바, 척추자기공명영상진단상제12 흉추-제1요추간후방인대군손상이확인되어척추기기고정술의인정기준에해당된다. 2) 자문의사 2 : 자기공명영상검사상요추 1번에방출성골절이확인되며, 전주, 중주및후주를모두침범한 3주골절로불안정골절에해당하므로척추후방고정술인정기준에합당함. 따라서척추후방고정술및재료대에대해인정함이타당하다. 3) 자문의사 3 : 요추부전산화단층영상및자기공명영상진단상제1요추의방출성골절과후궁의부분골절이경도로확인되나불안정한상태가확인되지않으나향후진행하는골변화및통증을예방하고적극적인재활치료를위해후방고정술은환자에게도움이될것으로사료되어인정함이타당하다. 5. 관계법령및규정등척추경나사를이용한척추고정술의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 처치및수술료 6. 판단및결론진료기록및영상자료, 척추경나사를이용한척추고정술의인정기준등을종합하여판단해보면, 상기환자의 촬영한전산화단층영상및자기공명영상진단에서척추의삼주가손상된골절로후방인대군의손상이확인되어불안정성척추골절로판단되므로 시행한척추후방고정술은인정함이타당하다. 또한, 관련자료를검토한공단본부자문의사의소견도 전산화단층영상및자기공명영상진단에서전주, 중주및후주를침범한 3주골절로후방인대군손상이확인되어척추후방고정술및재료대에대해인정함이타당하다. 라는것임. 진료비심사사례집 101

102 # 사례 심사결정제 924 호 - 제 8 흉추후궁골절, 제 8 번 - 제 9 번흉추간탈구에시행한흉추 제 7 번 - 제 10 번간후방기기고정술 ( 흉추 )(N0468) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 정 ** 에게 흉추제7번-제10번간후방기기고정술을실시하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로수술료, 마취료, 재료대, C-arm사용료를부지급처분하였다. 2. 청구인주장타의료기관및본원검사소견상제8흉추후궁골절, 제8번-제9번흉추간탈구소견이있어서, 관혈적정복술및후방기기고정술및유합술을시행하였음. 3. 사실관계상기환자는 공사현장에서로프를타고외벽실리콘작업중, 8층높이에서아래로떨어지는사고로, 제7번흉추우측상관절돌기골절, 제 8번흉추방출성골절, 제9번, 제10번, 제12번흉추우측횡돌기골절, 제1,2,3 요추횡돌기골절, 제1번요추압박골절, 제9번-제11번우측늑골골절, 우측견봉쇄골관절염좌, 우측복장쇄골관절염좌 의상병으로요양승인되어청구인의료기관에서 ~ ( 입원 41일 ) 기간요양중, 제8번흉추불안정성방출성골절로인한흉추제7번-제10번간후방기기고정술및자가골이식술을 C-arm guide하에실시한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기 47세남환은 층높이에서낙상으로수상하여타의료기관에서 CT 시행하였고, 연고지관계로본원내원함. 타의료기관및본원 102 근로복지공단

103 에서시행한검사에서제8흉추후궁골절 (posterior colum injury, 타의료기관영상 thoracic spine sagittal image 16), 제8번-제9번흉추간탈구소견 ( 영상 thoracic spine sagittal image 23) 있어서 관혈적정복술및후방기기고정술및유합술을시행함. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 제8흉추골절이경미하여후방기기고정술의타당성이없음. 2) 자문의사 2: CT, MRI, X-ray 확인함. 흉추제8번불안정성골절은확인되지않으며, 척추 middle, posterior 척주는손상이거의없는상태로사료되어, 기기고정술은필요하지않을것으로사료됨. 불승인이타당함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 자기공명영상검사및 CT 검사에서흉추제8번-제9번에전후면및좌우면의탈구가동반된불안정성방출성골절이확인되는바, 흉추제7번-제10번에실시한후방고정술, 마취료, 재료대는인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한결과, 방사선검사상흉추제 8번-제9번간골절-아탈구로척주의삼주를모두침범한불안정성골절이며, 기기고정술의인정기준에해당됨. 처치및수술료 5. 관계법령및규정등가. 척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추고정술의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 나. 담도수술중담관조영또는신경차단술시 C-Arm 사용료별도산정여부 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론상기환자의일반방사선사진, CT, MRI 소견상흉추제8번-제9번전후면과좌우면의탈구가동반된불안정성방출성골절로확인되므로, 실시한흉추제7번-제10번간후방기기고정술은척추고정술인정기준에부 진료비심사사례집 103

104 합한수술로판단된다. 그러나, 척추고정술시사용한 C-Arm 사용료는보건복지부제 호에의거척추고정술소정점수에포함되어있어별도산정이불가하므로인정할수없다. # 사례 심사결정제7504호 - 우측족관절외과및후과골절상병으로족관절내측과삼각인대부위에시행한건인대성형술간단한것 (N ) 100% 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 황 ** 에게 우측외측및내측족관절부위에관혈적정복술 (N ), 건인대성형술간단한것 (N ), 창상봉합술 (SC023010) 을실시하고원처분기관에해당진료수가를각각 100% 씩산정하여 300% 를진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는건인대성형술간단한것 (N ) 100% 에대해요양급여산정기준적용착오로판단하여청구수가의 50% 만인정하고, 50% 는부지급처분하였다. 2. 청구인주장건강보험심사평가원청구에서 100% 로인정되어지급받고있는항목으로, 50% 만인정한것은부당함.( 수술기록지사본, 단순촬영판독지, X선필름첨부함 ) 3. 사실관계가. 상기환자는 오토바이에서중심을잃고넘어지는사고로 우측족관절외과및후과골절, 우측하지다발성열상, 다발성찰과상 ( 양측하지, 팔, 수부, 안면부 ), 우측발목탈구 의상병으로요양결정되어, 청구인의료기관에서 ~ ( 입원 28일 ) 기간요양중, 나 좌측족관절외측과삼과골절에관혈적정복술 (N , 104 근로복지공단

105 100%), 족관절내측과삼각인대부위에건인대성형술 (N , 100%), 다발성찰과상부위에변연절제및창상봉합술 (NSC023010, 100%) 을실시하고각각의수술수가를합하여 300% 를원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는내측과삼각인대에실시한건인대성형술 (N , 100%) 에대해외측과삼과골의관혈적정복술부위와인접부위이므로부수술로판단하여청구수가의 50% 를부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견가. 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 건인대성형술은족관절내측부인대에대하여다른접근법을이용하여시행한수술로 100% 로인정함이타당함. 나. 자문의사 2: 내측부인대에대한수술은별개의절개에대한수술로서, 동일절개하수술시적용하는요양급여산정기준에준용함은타당하지않음. 따라서, 건인대성형술 100% 로인정함이타당함. 5. 관계법령및규정등가. 산업재해보상보험법 ( 이하 산재보험법 이라한다.) 제45조 ( 진료비의청구 ) 나. 산재보험법시행규칙제29조 ( 진료비ㆍ약제비의심사및지급결정다. 산재보험요양급여산정기준제2조 ( 요양급여의범위및비용산정 ) 처치및수술료 6. 판단및결론진료기록지, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자의상병부위로볼때같은좌측족관절이기는하나, 외측과삼과골절에대한골정복술과내측과삼각인대파열에대한인대재건술은수술시접근방법과목적이서로다른수술로써, 건인대성형술 (N ) 100% 는별도인정된다. 진료비심사사례집 105

106 # 사례 심사결정제 5874 호 - 제 2 수지원위지골부말단부골절에시행한수지접합술 (N0588) 및원거리피판술 (S0163) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 조 ** 에게 우측제2수지에수지접합술, 원거리 ( 수부내 ) 피판술을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나원처분기관에서는진료내역을참조하여수지접합술은혈관결찰술, 신경봉합술, 신전건봉합술, 골정복술로조정인정하고, 원거리 ( 수부내 ) 피판술은부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는 응급수술적가료 ( 수지접합술 ) 를시행하였으며수지접합술이결과적으로생착하지않아소수술로인정된것이라고한다면, 귀공단에서인정한내용중신전건봉합술은 FDP( 심지굴근 ) 를시행한것으로보건복지부고시제 호의내용으로자93가건인대성형술-간단으로인정되어야할것으로사료되며접합술시시행하였으나불인정된 distal artery ananstomosis 혈관문합술은자207다 ( 주 ) 의혈관결찰술및혈관봉합술-간단으로인정하여야할것으로사료됨. 또한, 혈행장애가있어복강에 fat graft를시행하였으며, 병동생활중 fat graft한부분움직임으로분리되어이후괴사가있어 necrotic 부분을모두제거하고수부내교차피판술및식피술을시행한것으로, 이에분리술은 시행함 ( 귀공단의심사조정사유인 3월13일분리술불인정은착오로사료됨 ) 3. 사실관계가. 위환자는 드릴링작업중장갑이말려들어가는사고로 우측제2수지절단 ( 원위지골부 ) 의상병으로청구인의료기관에서입원요양 ( : 42일 ) 중, 106 근로복지공단

107 나 우측제2수지 OR/IF with one K-wire under C-arm control, Tenorrhaphy, distal nerve neurorrhaphy, artery anastomosis(both side 시행하였으나 circulation 잘안되며 ulna side만약간 ) 를시행하고, 괴사된부분을제거하고수부내교차피판술을시행한후, 다. 해당진료수가로 수술에대해사지접합술 100% 를산정하여진료비청구하였으나, 원처분기관은혈관결찰술 100%, 신경성형술 50%, 신전건성형술 50%, 관혈적정복술 50% 로조정인정하고, 수술에대해원거리피판술 100% 로산정하여진료비청구하였으나부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견가. 자문의사 1 : 청구인의관련자료를검토해본바, 혈관결찰술은한수지에 2개를시행하더라도 150% 만인정하므로 50% 인정함이타당하며, 추가수술을한점과손상형태로볼때굴곡건성형술을시행하였다고볼만한근거가부족하여인정할수없으며 교차피판술은시행하였음이인정되므로지급함이타당하다. 나. 자문의사 2 : 우측제2수지의절단으로시행한굴곡건성형술은객관적인자료가부족하여인정하기어려우며, 혈관문합술은혈관결찰술및혈관봉합술 ( 자-207-다 ( 주 ) 로인정하는것이타당하며, 교차수지성형술은원거리피판술로인정함이타당하다. 처치및수술료 5. 관계법령및규정등가. 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제2부제9 장제1절처치및수술료의분류번호자-58-1 사지접합술 주 : 사지접합술에는혈관성형술, 신경성형술, 건성형술, 골절내고정술의비용이포함되어있으며, 혈관, 신경및건의수에관계없이소정점수를산정한다 ( 보건복지부고시제192호, ) 진료비심사사례집 107

108 나. 외상으로인한사지말단부위에있는혈관 ( 요척골또는경비골동맥이하 ) 손상으로동일절개하단단문합술 (end-to-end anastomosis) 을시행한경우산정방법 ( 보건복지부고시제 호, ) : 자207다혈관결찰술 ( 기타 ) 소정점수를산정하되, 동시에여러개의혈관을봉합하는경우에는첫번째혈관은소정점수의 100% 를, 두번째혈관부터는소정점수의 50% 씩산정다. 자91 건ㆍ인대피하단열수술, 자93 건및인대성형술의진료수가산정방법 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) : 수개의건ㆍ인대에대한봉합, 박리, 절제술을시행했을때동일부위에절개선이다른경우에는각각의수술로인정하되, 동일절개인경우는주된수술 100%, 제2수술 50% 산정을원칙으로하여다음과같이산정함. 가. 굴곡측 (1) 건 인대개수가 1-2개 : 자93가건및인대성형술-간단한것으로산정, (2) 건 인대개수가 3-5개 : 자93나건및인대성형술- 복잡한것으로산정, (3) 건 인대개수가 6개이상 : 자93나소정점수의 100% 에 5개를초과하는추가건마다자93나의 10% 를가산하여최대 200% 까지산정. 나. 신전측 (1) 건 인대개수가 1개 : 자91 건, 인대피하단열수술로산정, (2) 건 인대개수가 2-3개 : 자93가건및인대성형술-간단한것으로산정, (3) 건 인대개수가 4-5개 : 자93나건및인대성형술-복잡한것으로산정, (4) 건 인대개수가 6개이상 : 자93나소정점수의 100% 에 5개를초과하는추가건마다자93나의 10% 를가산하여최대 200% 까지산정 6. 판단및결론수술기록지, 수술전 / 후시진등을참조하여판단할때, 수술기록지상혈관문합술은양측동맥을문합한것으로혈관결찰술 ( 자-207-다 주 혈관결찰술및혈관봉합술의간단 ) 150% 로인정하며, 수부내교차피판술은수술내역및칼라사진참조원거리피판술로인정함이타당하나, 시행한건성형술은 OP procedure에서 FDP( 심지굴근 ) 을시행하였다는기록을확인할수없어인정하지아니함. 따라서원처분기관에 108 근로복지공단

109 서부지급한혈관결찰술 ( 자-207-다 주 혈관결찰술및혈관봉합술의간단 ) 50% 및 시행한원거리피판술은인정함이타당하다. 또한, 관련자료를검토한공단본부자문의사소견도 우측제2수지의절단으로시행한굴곡건성형술은객관적인자료가없어인정하기어려우며, 혈관문합술은혈관결찰술및혈관봉합술 ( 자-207-다-주 ) 50% 로인정하며, 교차수지성형술은원거리피판술로인정함이타당하다. 라는것임. # 사례 심사결정제1797호 - 좌측요골하단의분쇄골절에시행한체외금속고정술 ( 전완골 ) (N ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 조 ** 에게 좌측원위요골내고정술및체외금속고정술을실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로체외금속고정술및관련재료대비용 1,205,540원을부지급처분하였다. 처치및수술료 2. 청구인주장요골하단의관절면을침범하는다발성골절로 K-wire 고정술을 1차시행하였으나, 제대로고정되지아니하고지속적으로통증을호소하여, 차체외고정술을시행함. 3. 사실관계가. 상기환자는 공장내작업장에서도장작업중사다리에서내려오다가균형을잃고아래로추락하는사고로 안면부타박상, 좌측요골하단의분쇄골절, 우측슬관절타박상, 요추부염좌, 둔부의타박상 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ ( 입원 20일 ) 기간요양중, 진료비심사사례집 109

110 나 OR & IF c K-wire( 2) 를실시하고경과관찰하였으나, 손 목관절의탈구증상있고, 환자가통증을호소하여, OR & EF c External fixation을재시행한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견해당수진자는 내원하여단순방사선촬영결과상요골하단의관절면을침범한다발성골절로진단하고, 내원당일관혈적 K-wire 고정술을시행하였으나, 시행한단순방사선소견상골절부위가 K-wire로고정되지않아환자가지속적으로통증을호소하는바, 차로체외금속고정술을시행하였음. 나. 원처분기관자문의사소견내고정술이타당하며외고정술은부적절함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료및방사선사진을검토한바, 좌측손목관절을침범하는요골의분쇄골절로, 골편이작고전위가있으며 1차내고정술의실패로인해재내고정술은어려움이있을것으로사료되어, 외고정기기를이용한방법이타당하다고사료됨. 2) 자문의사 2: 사진상원위요골관절면의골절로외고정술적응증에해당하므로체외금속고정술은인정함이타당함. 5. 관계법령및규정등 - 체외금속고정술 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 적응증가. 왜소증및사지부동에실시한골연장술시 - 왜소증 : 기질적왜소증에실시한사지골연장술의급여인정범위 에해당되는경우 - 사지부동 : 좌ㆍ우길이차이가상지는 6cm 이상, 하지는 3cm이상인경우 110 근로복지공단

111 나. 골및연부조직의기형및결손 - 단지증상병에는 1cm 이상단축이있는경우다. 악성종양절제술, 만성골수염등으로인한골소실라. 후외상성및후감염성골단판손상마. 불유합및부정유합바. 관절고정술에선별적으로시행시사. 골절 (1) 일반적인인정기준 ( 가 ) Intra-articular comm. Fx (knee, ankle, wrist, elbow) ( 나 ) 간부의분쇄골절, 개방성골절에선별적으로시행시 6. 판단및결론진료기록지, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자의경우좌측원위요골의관절면을침범한분쇄골절 (Intra-articular comm. Fx.) 로, 골편이작고전위가있는상태로, 체외금속고정술의적응증에해당하며, 또한, 1차내고정술의실패로인해 2차내고정술은상병상태를고려해볼때어려울것으로사료되므로 2차수술로체외금속고정술이적정한수술로인정된다. 처치및수술료 # 사례 심사결정제1239호 - 요골원위부골절에시행한체외금속고정술및관련재료대인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 오 ** 에게 체내고정술및체외금속고정술을실시하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는체외금속고정술및관련재료대에대해인정기준미달로부지급처분하였다. 진료비심사사례집 111

112 2. 청구인주장 원처분기관에서부지급처분한체외금속고정술및관련재료대에대해취소한다는결정을구함. 3. 사실관계가. 상기환자는 선박용입력용기상단에서녹제거작업중균형을잃고바닥으로추락하는사고로 우측요골원위부관절내분쇄골절, 제 12번흉추압박골절, 좌측족부거골좌상등 의상병으로요양승인되어 ~ ( 입원 ) 기간청구인의료기관에서요양중, 나 Close pinning & EF: radial RT.( 관혈적정복술및체외금속고정술 : 우측요골 ) 을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나부지급처분된사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견우요골원위부관절내분쇄골절에대한수근골의압박력이가해질경우, 관절내분쇄골절면의전위및추후관절면이부정유합으로인한후외상성관절염이예견되어외고정기구로수근관절에견인력을주어수근골의압박력을상쇄하고, 수근부골막의장력을이용한원위요골의정복을위하여외고정기구사용이필요하였습니다.(CT상보이는관절내분쇄골절로인한골편의크기가작아서관혈적정복및금속판고정의경우, 골편정복도어렵고골절부위의단단한내고정도불가능하였습니다. 그래서외고정및핀고정으로치료하였습니다.) 나. 원처분기관자문의사소견내고정혹은경피적고정이우선되어져야함에외고정장치사용은부적절함다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: CT상원위요골관절면의심한분쇄골절로외고정장치의적응증에해당되는골절형태로서체외금속고정술이합당한수술로사료 112 근로복지공단

113 되며, 따라서체외금속제거술도인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료및 CT, 단순방사선사진을검토한바, 우측손목관절을침범한요골의분쇄골절로골편이작고내고정의어려움이있을것으로사료되어외고정기를이용한방법이타당하다고사료됨. 따라서체외금속장치제거술도인정함이타당함. 5. 관계법령및규정등 - 체외금속고정술 ( 보건복지부고시제 호 ), 시행 ) 6. 판단및결론체외금속고정술인정기준중골절에대한일반적인인정기준은관절내분쇄골절 ( 무릎, 발목, 팔꿈치, 팔목 ), 간부의분쇄골절, 개방성골절에선별적으로시행한경우인정하도록규정되어있는바, 진료기록지, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자는영상자료확인결과우측요골의골절형태상관절내심한분쇄골절상태로서, 골편이작아내고정만으로는정복의어려움이있을것으로판단되어체외금속고정술을인정함. 처치및수술료 # 사례 심사결정제6104호 - 좌측팔꿈치탈골및골절에시행한체외금속고정술 ( 상완골 ) (N ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 환자 이 ** 에게 좌측팔꿈치탈골및골절에체외금속고정술을시행하고원처분기관에해당진료수가로체외금속고정술 ( 상완골 )(N ) 을산정하여진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여인정기준에미흡하다는이유로수술료및재료대를부지급처분하였다. 진료비심사사례집 113

114 2. 청구인주장상기환자구상돌기골절및관절의탈구동반하여관절내골절에준하여외고정시행하였으며탈구정복술후주관절신전시아탈구되는양상보이며동측의원위요골분쇄골절로인해석고고정은어려운상태로술후손목관절에대한관찰및치료위해체외고정시행하였으므로소견서및진료기록부등을첨부하오니재심의바랍니다. 3. 사실관계가. 상기환자는 고속도로현장에서약 7M 아래로추락하는재해로 상세불명의골반부분의골절, 폐쇄성 ( 좌측 ), 좌측팔꿈치탈구, 좌측대퇴골경부의골절, 흉추12, 요추1번척추의폐쇄성골절, 좌측요골하단의골절, 폐쇄성, 손의주상골의폐쇄성골절 ( 좌측 ) 의상병으로청구인의료기관에서 ( 입원 52일 ) 기간입원중, 나 Lt distal radius Fx.( 좌측요골하단골절 ), Lt. scaphoid Fx.( 좌측주상골골절 ), Lt. elbow Fx. dislocation( 좌측팔꿈치골절및탈구 ) 상병에대해, Distal radius OR/IF with VA plate( 요골관혈적정복술, N0607), Elbow MCL repair with Mitek Brige( 주관절건인대성형술간단한것, N0931), External fixation with elbow flexion.( 주관절체외금속고정술, N0982) 을시행하고, 해당진료수가 100% 를각각산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 다. 원처분기관에서는 N0982체외금속고정술 100% 및관련재료대에대해요양급여인정기준에미흡하다는이유로부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1 : 진료기록과방사선소견상체외금속고정술의적응증이되지않는것으로사료됨. 2) 자문의사 2 : 체외금속고정술사용기준에해당이되지않음. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 114 근로복지공단

115 1) 자문의사 1 : 관련자료를검토한바, 주관절의골절탈구로수술을한경우인대봉합후에도불안정성이있어외고정장치를사용한것은타당한술식으로판단되어인정함이타당하다. 2) 자문의사 2 : 좌측주관절골절탈구로골절정복술및인대봉합술을시행하였으며, 이후에도불안정성이잔존하는경우에는외고정을시행하는것이타당하다고판단되므로체외금속고정술및재료대등은지급함이타당함. 3) 자문의사 3 : 좌측주관절탈구및골절에대하여관혈적정복및내고정술을시행하였으며탈구로인한관절불안정성을지지하기위하여외고정술을시행한것은의학적으로타당한수술이라사료됨. 5. 관계법령및규정등 - 체외금속고정술인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론진료기록및영상자료, 체외금속고정술인정기준등을종합하여판단해보면, 상기환자좌측팔꿈치골절및탈구로골절정복술및인대봉합술을시행하였으나주관절신전시아탈구되는불안정성이보여체외금속고정술을시행한것으로판단되므로, 좌측주관절의골절및탈구에시행한체외금속고정술은적정진료로판단된다. 또한, 관련자료를검토한공단본부자문의사의소견도, 주관절의골절탈구로인대성형술과관혈적정복술이후불안정성이있어시행한체외금속고정술은의학적으로타당한술식으로인정함이타당하다. 라는것임. 처치및수술료 진료비심사사례집 115

116 # 사례 심사결정제 692 호 - 우측상완골간부분쇄골절에시행한상완골체외금속고정술 (N ) 및재료대인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 조 ** 에게전완골및상완골체외금속고정술을실시하고원처분기관에수술료및관련재료대를청구하였으나, 원처분기관에서는소속기관자문의사의의학적소견및급여인정기준을참조하여체외금속고정술및관련재료대를부지급처분하였다. 2. 청구인주장수상당시창상의심한오염소견과부유주관절소견으로, 조기내고정술이불가하여외고정술을시행한것이므로부지급처분의취소를구함. 3. 사실관계가. 상기환자는 kg 정도의무거운기둥에우측팔이깔리는사고로, 우측근위요골간부개방성골절, 우측상완골간부분쇄골절, 우측전완부총굴곡건및총신전건그룹파열, 전완부위이물질 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ ( 입원 58) 기간요양중, 나 우측상완골, 주관절, 원위요골부에체외금속고정술을각각실시하고, 상완골부이물제거술, 변연절제를포함한창상세척술, 근봉합술을실시한후, 해당진료수가로 N 전완골체외금속고정술 100%, N 상완골체외금속고정술 100%, N 근봉합술 100%, 체외금속고정술관련재료대 Half pin 0.5mm 5개, ACT-FIX MONO FEMUR 1개, Carbon Bar 1개, Multi Pin Clamp 1개 ) 를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에는 N 상완골체외금속고정술 100% 와 Half pin 3개, ACT-FIX MONO FEMUR 1개를부지급처분한사실이확인된다. 116 근로복지공단

117 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자는수상후상완골간부분쇄골절, 요골근위부개방성골절및전완부심부열상등의부유주관절소견과수상당시창상이심한요염소견으로조기내고정술이불가하여, 변연절제술및외고정술이요하는상태였음. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 전완부는외고정이타당. 상완부는외고정사용이부적절함. 2) 자문의사 2: 전완부개방성골절로체외금속고정술이타당하나, 상완부는불인정함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 우측주관절전면에개방창이확인되고, CT 검사상상완골원위부까지공기음영이관찰되는바, 외고정장치의사용이필요하였을것으로판단됨. 단, 전완부및상완부의고정을동시에시행하였으며, 주관절부 Half pin을이용하여상완부도고정하였으므로, 상완골체외금속고정술료는 1/2만인정함이타당할것으로판단됨. 2) 자문의사 2: 우측상완골의경우분쇄는심하지않으나부유주관절및전완근위부의심한창상으로체외금속고정술은타당할것으로사료됨. 그러나상완골한측만 Half pin으로고정하고, 다른측은전완골과연결하여체외금속고정을한것으로보여, 재료대는모두인정되나수술료는 50% 만인정함이적정할것으로사료됨. 처치및수술료 5. 관계법령및규정등 - 체외금속고정술 ( 보건복지부고시제 호 ) 6. 판단및결론수술전, 후영상자료및상병부위칼라사진, 수술기록지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자의경우상완골의분쇄 진료비심사사례집 117

118 는심하지않으나상완골간부및요골근위부분쇄골절로주관절부유상태이며, 사진상주관절전면부에개방창이확인되고, CT 검사에서공기음영이상완골원위부까지관찰되는바, 외고정장치를이용한체외금속고정술이필요한상태로판단되어상완골체외금속고정술은적정수술로인정된다. 다만, 상완골과전완골의체외금속고정시, 상완부는한곳만 Half pin을고정한후, 주관절 Half pin을이용하여전완부와동시에체외금속고정술을시행하였으므로재료대는모두인정되나, 수술난이도및노력도를감안하여수술료는 50% 만인정된다. # 사례 심사결정제1155호 - 우측경골및비골개방성골절에시행한체외금속고정술 ( 하퇴골 ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 조 ** 에게우측경골및비골개방성골절에대해 관혈적정복술및체외금속고정술을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는체외금속고정술및관련재료대에대해인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장원처분기관에서부지급처분한체외금속고정술및관련재료대를취소한다는결정을구한다. 3. 사실관계상기환자는 작업중탱크가기울어지면서다리를덮치는사고로 우측경골, 비골개방성골절, 우측비골외과골절 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ ( 입원 27일 ) 기간요양중, OR & EF: tibia shaft( 관혈적정복술및체외금속고정술 : 118 근로복지공단

119 경골간부 ) 을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나부지급처분된사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자는우측하퇴경골및비골간부의개방성골절로, 특히경골은골절된뼈가전위되어피부밖으로노출되어있었으며, 하퇴외측부상처를통해관찰된소견으로보면비골근부분파열이있으며비골간부까지상처가통해있어경골및비골간부골절모두개방성골절상태로감염위험이높은상태였음. 이에감염및골수염발생방지를위해상처부위를변연절제및세척술시행하였으며, 경골과비골동시개방성골절이라서경골골절에대해외고정술을시행하였음. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: Type 2 이하의개방성골절로내고정술이교과서적인치료임. 2) 자문의사 2: 창상소견상 type 2로사료되어외고정술은타당하지않음. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 우측경골간부및비골간부와원위부의골절로수술적치료받은환자로, 개방성상처는다발성이었으며골절편이외기와통하게노출되어있었던상태로감염의우려가있었을것으로판단되므로체외금속고정술은인정하는것이타당함. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료및방사선사진을검토한바, 우측하퇴부의개방성골절이며상처가다발성으로있고골절부위가피부밖으로노출되었다는소견을감안할때, 외고정술의방법이타당하다고사료됨. 처치및수술료 5. 관계법령및규정등 - 체외금속고정술 ( 보건복지부고시제 호 ), 시행 ) 진료비심사사례집 119

120 6. 판단및결론진료기록지, 영상자료, 칼라사진, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자의경우우측하지다발성열상및개방성골절상태이며, 골절편이개방성창상을통해외부공기에노출되어있어감염의우려가있을것으로보여지고, 향후골수염발생위험이있어체외금속고정술은적정한수술로인정된다. # 사례 심사결정제339호 - 좌측경골하단골절에시행한체외금속고정술 ( 하퇴골 ) (N0982) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 조 ** 에게좌측경골하단골절상병에대해 관혈적정복술, 체외금속고정술을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로체외금속고정술및관련재료대를부지급처분하였다. 2. 청구인주장사고발생당시골절정도가심하고관절면을포함한분쇄골절이어서수술적치료가필요한상태였으며, 하지부종이심하고피부압착이있어절개를하면감염이우려되어외고정술이불가피하였음. 3. 사실관계가. 상기환자는 미터높이에서뛰어내리다바닥에넘어지면서왼쪽발목이골절되는사고로. 좌측경골하단의골절 상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ ( 입원 65일 ) 기간요양중, 120 근로복지공단

121 나 사지골견인술후, ORIF with multiple cannulated screw(*6), Ilizarov fixation( 관혈적정복술및체외금속고정술 ) 을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는자문의사소견및체외금속고정술인정기준을참조하여, 비개방성골절이므로내고정술로도충분하다. 라는이유로부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견사고발생당시골절정도가심하고분쇄골절 ( 관절면포함 ) 이있어급히치료 ( 수술 ) 가필요한상태였습니다. 당시하지부종이심하고, 피부압착이있어절개를하면감염우려가있어외고정술이불가피하였습니다. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 좌측경골하단골절로비개방성으로 ORIF로충분할것으로사료됨. 2) 자문의사 2: 외고정장치사용은인정기준미달로판단됨. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 관련자료및 CT, 방사선사진을검토한바, 좌측족관절의관절면을침범한심한분쇄골절로외고정장치를이용한체외금속고정술은요양급여인정기준에적합한것으로사료됨. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 좌측경골하단의관절면골절로치료받은환자로, 관절면의분쇄및아탈구양상이관찰되어체외금속고정술의산재인정기준에부합할것으로판단됨. 처치및수술료 5. 관계법령및규정등 - 체외금속고정술 ( 보건복지부고시제 호 ), 시행 ) 6. 판단및결론진료기록지, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자의경우 CT 및단순방사선소견상좌측족관절의관절면 진료비심사사례집 121

122 을침범한분쇄골절및아탈구상태로, 체외금속고정술및체외금속기기제거술은급여인정범위내수술로판단되어인정된다. # 사례 심사결정제3785호 - 골반골절에시행한체외금속고정술 (N0981) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 골반의상하지골절에체외금속고정술및제거술을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여인정기준에미흡하다는이유로부지급처분하였다. 2. 청구인주장 Malgaigne Fx. 로 Rt hemi-pelvis가 3cm가량 proximal migration 되었던환자로 skeletal traction 이후에 reduction이 50% 가량된환자로조기 ambulation(wheelchair) 을위해외고정장치의필요성이필요하다고판단하였으며, Malgaigne Fx. 는 displace가있으면자체로서 unstable Fx. 로간주됩니다. 손상초기에외고정을하여 (reduction 이후에 ) 추가적인내장의손상을막고출혈을줄일수있는좋은방법으로생각됩니다. 실제환자는 internal bleeding으로인하여일시적 shock이왔던환자입니다. 3. 사실관계가. 상기환자는 업무수행중의사고로 골반의상하지골절 ( 좌측 ), 천추골절 ( 우측 ), 폐쇄성견갑골골절 ( 우측 ), 늑골의다발성골절폐쇄성 ( 좌측, 9, 10, 11번 ), 골반의상하지골절 ( 우측 ) 의상병으로청구인의료기관에서 기간 ( 입원 51일 ) 요양중, 나 골반의상, 하지골절에체외금속고정술을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는체외금속고정술및 122 근로복지공단

123 제거술, 재료대, 마취료를인정기준에미흡하다는이유로부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1 : 불안정성이심하지않는골반골절로외고정불승인함. 2) 자문의사 2 : 골반골의불안정성이심해보이지않아외고정장치불승인함이타당함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 청구인의관련자료를검토한결과방사선검사상우측상, 하치골지및천골익골절을동반한불안정성골절로체외금속고정술의적응증에해당되어인정함이타당하다. 2) 자문의사 2 : 골반골의전방과후방이모두골절된불안정성골절로초기골절부위안정도모와출혈감소를위해조기에체외고정술을시행하는것은타당하다고사료됨. 3) 자문의사 3 : 첨부된관련자료에서불안정골절의객관적소견이확인되며외고정기기의인정기준에해당됨. 처치및수술료 5. 관계법령및규정등 - 체외금속고정술인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론 촬영한방사선검사에서골반골절은우측상, 하지치골지및천골익골절을동반한불안정성골절로판단되므로 시행한골반골의체외금속고정술은적정한진료라판단되며, 따라서 , 시행한체외금속제거술도인정함이타당하다. 또한, 관련자료를검토한공단본부자문의사소견도, 방사선사진을검토해보면골반골의전방과후방이모두골절된불안정성골절로초기골절부의안정도모와출혈감소를위해체외금속고정술의시행은타당하다. 라는것임. 진료비심사사례집 123

124 # 사례 심사결정제3625호 - 우측대퇴골원위부및경골ㆍ비골근위부개방성분쇄골절, 우측하퇴근위부가자미근및비복근파열에시행한근성형술간단한것 (N0933) 및관혈적정복술 (N0607) 100% 각각인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 신 ** 에게 좌측하지비복근및가자미근근성형술, 우측경골관혈적정복술을시행하고해당진료수가 100% 를각각산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는각각부수술 50% 로조정인정하고나머지수가차액을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 Fx. proximal tibia, knee, Rt.( 개방성분쇄골절 ) 에 lateral aspect에 proximal tibia locking compression plate 를 apply 하였고 rupt. open gastrocnemius & soleus m. leg, Rt. 로 Rt. calf medial aspect 의 open wound에 myorrhaphy for gastrocnemius & soleus m. 시행함 tibia 의 medial aspect 로 plate를 fracture site 의 alignment를맞추고 plate 를 apply 한후 cortical screw 및 locking screw로 fixation함. 각각다른부위에관혈적정복술과근성형술을 (Rt. calf medial aspect) 시행하였기에수술료 50% 삭감은부당하다고사료되어기록지, CD 첨부하여이의신청합니다. 3. 사실관계가. 상기환자는 공장에서작업중축대가무너지면서 8미터아래로추락하는사고로 흉추제11-12 굴곡-신연손상및골절, 우측경골근위부개방성분쇄골절, 우측대퇴골원위부골절, 우측비골근위부골절, 우측하퇴근위부가자미근및비복근파열 의상병으로요양승인되어, 타의료기관에서 우측경골체내금속고정술및체외금 124 근로복지공단

125 속고정술후, 연고지관계로 청구인의료기관에전원하여 ~ ( 입원 54일 ) 기간요양중, 나 비복근및가자미근근성형술, 경골관혈적정복술, 흉추후방고정술, 하지비복근근피판술, 경골관혈적정복술을시행하고, 해당수술수가로 자93주가근성형술 100%, 자60다 (1) 관혈적정복술 100%, 자16다근피판술 100%, 자60다 (1) 관혈적정복술 100% 를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 다. 원처분기관에서는 자93주가근성형술 100% 와 자60다 (1) 관혈적정복술 100% 에대해주수술부위와인접부위라는이유로부수술로인정하고청구수가의 50% 를부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견가. 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 우측하지근성형술과경골관혈적정복술은수술부위및접근법이달라 2가지를각각 100% 로인정함이타당하며, 우측경골관혈적정복술은함께시행된피판작성술과접근법이동일하여 50% 만인정함이타당함. 나. 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 수술은절개부위가다른별개의수술로각각인정함이타당하고, 수술은동일절개로수술한것이므로근피판술 100%, 관혈적정복술 50% 로인정함이타당함. 처치및수술료 5. 관계법령및규정등 - 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 제9장처치및수술료등 산정지침 (6) 6. 판단및결론가. 청구인의주장은관혈적정복술과근성형술은각각다른부위에실시한수술이며, 에글란딘주는혈관부착생골피부판이식술때시행한혈관문합술 진료비심사사례집 125

126 후사용하였다는것으로, 나. 수술기록지, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 실시한우측경골관혈적정복술은 타의료기관에서골간격유지를위해실시한체외금속고정장치및체내고정용나사못을제거한후, 체내금속고정을재실시한것이며, 근성형술은종아리부위의파열된비복근과가자미근을변연절제한후, 근성형을실시한것으로, 수술부위가동일우측하퇴로인접부위이긴하나, 절개선과수술방법및접근법이서로다른수술로판단하여, 관혈적정복술과근성형술은각각 100% 로인정되며, 실시한우측경골관혈적정복술과근피판술은동일절개하에, 체내금속판및나사못을재정복한후, 비복근을연부조직결손부위에위치시켜주는수술을실시한것이므로, 소정점수가낮은관혈적정복술은부수술 50% 로인정함. # 사례 심사결정제7668호 - 좌측요골간부및척골간부불유합및부정유합에산정한가관절수술 (N0622) 100% 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 권 ** 에게 좌측요골간부및척골간부불유합및부정유합에대해가관절수술 (N0622, 100%), 절골술및체내금속고정술 (N0304, 100%), 골편절채술 (N0310, 100%) 을실시하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인접한부위수술이므로소정점수가낮은가관절수술을부수술로판단하여청구금액의 50% 를부지급처분하였다. 2. 청구인주장요골가관절에대한수술은척골부정유합수술과완전히별개의수술이므로가관절수술료의 50% 부지급처분은부당함. 126 근로복지공단

127 3. 사실관계가. 상기환자는 작업중철판이팔에떨어지는사고로 좌측요골간부및척골간부개방성골절 의상병으로요양승인되어, 타의료기관에서체내ㆍ외금속고정술, 가관절수술등 3차례수술을시행하였으나, 요골부의불유합이지속되어수술적치료위해청구인의료기관에 전원하여 수술적치료를실시하였으며, 나 수술전방사선소견상 Nonunion radial shaft, LT. / angular deformity ulnar shaft, LT.( 요골간부불유합및척골간부부정유합 ) 이확인되어 ORIF c corrective osteotomy(aibg), angular deformity correction( 요골가관절수술, 척골골편절채술및부정유합교정술 ) 을시행하고, 원처분기관에가관절수술 (N0622) 100%, 골편절채술 (N0310) 100%, 절골술및체내금속고정술 (N0304) 100% 를산정하여진료비로청구하였으나, 다. 원처분기관에서는좌측전완부요골및척골간부의인접부위수술이므로가관절수술 (N0622) 50%, 골편절채술 (N0310) 100%, 절골술및체내금속고정술 (N0304) 100% 로인정하고, 가관절수술 50% 는부지급처분한사실이확인된다. 처치및수술료 4. 전문가의견가. 주치의사소견서요골과척골의병변이서로다른종류의병변이고수술시별개의절개를통해접근하여다른종류의수술을시행한것이므로, 요골가관절에대한수술은척골부정유합수술과완전히별개의수술이므로별도로산정하는것이합당함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 요ㆍ척골의불유합에대한수술로별도의절개창을이용한것으로확인되므로청구된수술수가대로인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 좌측척골골절및요골가관절수술은절개부위및치료부위가다른별개의수술로각각인정하는것이타당함. 진료비심사사례집 127

128 5. 관계법령및규정등 - 보건복지부고시제 호. 2 가지이상수술시수기료산정방법 6. 판단및결론진료기록지, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여검토해보면, 환자의수술부위가좌측요골과척골간부로인접부위이긴하나, 상병상태로볼때요골은불유합상태이고, 척골은각형성이제대로되지않은부정유합상태이므로, 수술시별개의절개선을통해가관절수술 (N0622) 과절골술및체내금속고정술 (N0304) 을실시한것으로판단된다. 따라서, 요골간부의가관절수술 (N0622) 은다른목적수술로해당수가 100% 로인정된다. # 사례 심사결정제7108호 - 좌측슬관절외측반월상연골파열에시행한반월상연골이식술 (N0825) 인정여부 1. 처분내용청구은산재환자 최 ** 에게 좌측슬관절외측반월상연골파열상병에대한반월상연골이식술을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로수술료및관련재료대를부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는 A/S subtotal meniscectomy, LM Knee LT.( 좌측슬관절외측반월상아전절제술 ) 시행후, 보존적치료하다가 반월상연골이식술시행하였으나부지급되어관절경사진및진료의소견서첨부하여심사청구함. 128 근로복지공단

129 3. 사실관계가. 상기환자는 트럭위에서아래로뛰어내리다삐끗하는사고로 좌슬관절전방십자인대파열, 좌슬관절외측반월상연골파열 의상병으로청구인의료기관에서 ~ 기간요양중, 나 관절경하좌측전방십자인대성형술및외측반월상연골의아전절제술, 금속물제거술후 치료종결하고특별한증상없이지내오다가, 재요양이전부터발생된 VAS 5점정도의지속적인무릎통증으로인해, 청구인의료기관에서좌측슬관절반월상연골판이식술을실시한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자 본원서전방십자인대파열및외측반월상연골판파열로수술한환자로, 수술시외측반월상연골판파열이심해서 repair 할수있는부분을 repair하고제거할부분을 meniscectomy 하였으나, 본원서관절경적금속나사제거술시 repair한부분도모두파열되어부득이하게외측반월상연골이식술을시행하였음. 또한남아있는부분은전방에매우조금남아있었기때문에연골판을제거한뒤다시연골이식을제거하는경우, 그사이환자대퇴연골의손상이발생할수있어수술을시행하는것이최선의선택이라고사료되어이식술을시행한것이므로조정은부당하다고사료됨. 나. 원처분기관자문의사소견남아있는연골을우선절제한이후, 동통지속시반월상연골이식술을고려해야할것으로사료됨. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관절경사진등관련자료를검토한바, 관절경사진에서좌측슬관절외측반월상연골의아전절제술상태를확인할수있으며, 2년이상경과후 관절경소견상아전절제술상태를유지하고있고, 환자나이가 21세로젊고연골상태가 처치및수술료 진료비심사사례집 129

130 Grade Ⅱ 상태이며, 하지정렬상태나인대의안정성이있는것으로보여, 반월상연골이식술인정기준에부합되므로인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 이미아전절제술시행하였던환자로, 수술시관절경사진확인결과반월상연골이식술시행은타당함. 5. 관계법령및규정등 - 보건복지부고시제2008-5호, 시행 반월상연골이식술의인정기준 자82-2 반월상연골이식술은다음과같은경우에요양급여를인정하며, 동인정기준이외시행하는경우에는수술료와치료재료에해당되는요양급여비용전액을본인이부담토록함. - 다음 - 가. 연령 : 만20세 ~ 만45세나. 적응증내측 (medial meniscus) 또는외측 (lateral meniscus) 반월상연골의아전절제술또는전절제술시행 (MRI, 관절경사진등객관적으로확인되어야함.) 후보존적치료로무릎통증이소실되지않거나급격한퇴행성변화가예상되는경우에인정하되, 수술전병변부위가아래의조건을모두충족하여야함. - 아래 - 1) 연골의상태손상부위연골상태가비교적건강한상태 (Outerbridge grade I~II) 로서퇴행성변화가없는경우 2) 슬관절주변조직의여건하지정렬 (alignment) 과인대 (ligament) 의안정성이정상인경우. 다만, 정상이아닌경우에시행시는인대재건술을이식술과동시또는순차적으로시행하여야함. 130 근로복지공단

131 3) 보존적치료기간보존적치료기간은아전절제술또는전절제술시행후내측은 1년, 외측은 6개월을원칙으로함.( 다만, 조기시행시그필요성에대한의사소견서첨부 ) 다. 인정횟수 : 관절당 1회 ( 내측또는외측 ) 만인정함. 6. 판단및결론상기환자의수술기록지및관절경사진상좌측슬관절외측반월상연골판파열로인해 좌측외측반월판연골아전절제술후상태로, 재요양이전중등도의무릎통증이발생하여 관절경하반월상연골이식술을시행한것이며, 수술전및수술당시영상자료상환자의연골상태가퇴행성변화없이비교적건강한상태이고, 관절주변조직의하지정렬이나인대의안정성도양호하여적정수술로인정된다. # 사례 심사결정제845호 - 좌측제2수지신전건및굴곡건재건술후산정한자93가건인대성형술간단한것 200% 인정여부 처치및수술료 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게좌측제2수지신전건및굴곡건재건술을시행하고원처분기관에자93가건인대성형술간단한것 200% 를산정하여진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는급여인정기준을참조하여자93가건인대성형술간단한것 100% 만인정하고, 100% 는부지급처분하였다. 2. 청구인주장 변경시행된심사기준에의하면동일부위수개의건수술시절개부위가다르면수술을각각인정한다고되어있으나, 수술료를삭감한것은부당하다고사료되어심사청구를제기함. 진료비심사사례집 131

132 3. 사실관계가. 상기환자는작업중기계에좌측손이눌리는사고로, 좌측제2수지신건건및굴곡건파열 의상병으로요양승인되어청구인의료기관에서 ~ 기간요양중, 나 제2수지배부절개하에신전건성형술을시행하고수장부쪽으로절개선을연장하여굴곡건성형술을시행하여총2개의건성형술을시행한후, 해당진료수가로자93가건인대성형술간단한것 (N0931) 200% 를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 다. 원처분기관에서는심사기준상건인대개수가 1-2개인경우자93가건인대성형술간단한것 (N0931) 100% 로산정하도록되어있으므로, 손상부위간격이가깝고동일시야범위로다른수술과의수가등을고려하여절개선이다르다하더라도자93가건인대성형술간단한것 100% 로인정하고 100% 는부지급처분한사실이확인된다 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견가. 자문의사 1: 좌측제2수지굴건및신건수술은절개부위가다를수밖에없으므로각각산정함이타당하며, 따라서굴건은자93가 100% 로인정하고, 신건은자91 100% 로각각인정함이타당함. 나. 자문의사 2: 좌측제2수지굴곡건과신전건파열은절개선이다른수술이므로자93가 100% 와자91로 100% 로인정함이타당함. 5. 관계법령및규정등 - 보건복지부고시제 호 자91 건인대피하단열수술, 자93 건인대성형술의진료수가산정방법 6. 판단및결론수술기록지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자의경우좌측제2수지의굴곡건과신전건부분파열상태로, 절개선 132 근로복지공단

133 을달리하여수지배부의신건건을우선재건한후, 수장부쪽굴곡건을재건해준것으로써, 이경우절개선을달리하여수술할수밖에없으며, 진료수가산정방법을보더라도, 동일부위에절개선을달리하여실시한경우각각의수술로인정하도록되어있는바, 좌측제2수지에실시한신전건성형술및굴곡건성형술은자91 건인대피하단열수술 100%(N0911), 자93가건인대성형술 100%(N0931) 로인정된다. # 사례 심사결정제4603호 - 좌측제2, 3, 4수지에시행한건박리술 (N ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 좌측제2, 3, 4수지에대해건박리술을실시하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서반흔구축성형술에대한부수술로판단하여건박리술을부지급처분하였다. 2. 청구인주장좌측제2, 3, 4수지수상후연부조직구축으로인한운동장애소견보여수술시행중, 심수지굴곡건및천수지굴곡건유착동반되어건박리술후각각 z-plasty 성형술시행하였으며, 연부조직구축과건유착은각각상이하다고판단되어심사청구함. 처치및수술료 3. 사실관계가. 상기환자는 원단작업중기계에손이끼이는사고로 좌측수부으깸손상, 좌측제 2, 3수지신경, 동맥파열, 좌측제3수지근위지골골절, 좌측제4수지원위지골골절, 좌측제4수지신전건파열, 좌측엄지조갑판손상 의상병으로요양승인되어청구인의료기관에서 ~ ( 입원 21일 ) 기간요양중, 진료비심사사례집 133

134 나 제2, 3, 4수지신경봉합술, 혈관성형술, 건ㆍ인대피하단열수술, 관혈적정복술, 발조술, 체내고정용금속제거술을시행한후, 수지및수장부의연부조직구축으로 제2, 3, 4수지반흔구축성형술 (Z-plasty) 및건박리술 (Tenolysis) 을실시하고해당진료수사로 N0241 반흔구축성형술 ( 운동제한이있는것 ) 300%, N 건박리술 150% 를산정하여원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는수술부위, 수술난이도, 수술소요시간등을종합적으로고려하여 N 건박리술 150% 는반흔구축성형술의부수적수술로판단하고부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견가. 자문의사 1: 수술전, 후칼라사진, 수술기록지, 마취기록지를참고하여볼때, 제3수지의 Z-plasty와건유착박리술은인정되나, 제2, 4수지는 Z-plasty 만인정되고건박리술은부수적수술로판단되어불인정함이타당함. 나. 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 좌측제3수지의경우수지전장에걸쳐구축유리술및건박리술이시행되었으므로, 건박리술은별도의수술로보아인정함이타당하며, 제2, 4수지의경우구축유리술부위를통해서부분적인건박리를시행한것으로보아, 건박리술은구축유리술의일련의과정으로불인정함이타당함. 5. 관계법령및규정등가. 산업재해보상보험법 ( 이하, 산재보험법 이라한다.) 제45조 ( 진료비의청구등 ) 나. 산재보험법시행규칙제10조 ( 요양급여의범위및비용 ) 다. 산업재해보상보험 ( 이하, 산재보험 이라한다.) 요양급여산정기준제2조 ( 요양급여의범위및비용산정 ) 134 근로복지공단

135 6. 판단및결론수술기록지, 수술전 / 후사진, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 제3수지의경우수지전장에걸쳐반흔구축성형술과건박리술을별개의과정으로시행한것으로보아건박리술 50% 는인정하며, 제2, 4 수지는반흔구축성형술과정에서부분적으로건박리가시행된것으로판단되므로반흔구축성형술에따른일련의과정으로인정하지아니함. # 사례 심사결정제6778호 - 우측제2수지및제3수지 Flexion deformity에굴건및신건박리술후산정한건박리술 150% 각각인정여부 1. 처분내용청구인은산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 재해근로자 최 ** 에게 우측제2, 3수지에굴곡건과신전건의건박리술을시행하고해당진료수가로건박리술 150% 를각각산정하여진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는건박리술은굴곡건과신전건을포함하는것으로판단하여제2,3수지각각 100% 만인정하고, 각50% 는부지급처분하였다. 처치및수술료 2. 청구인주장상기환자는손의전체의좌멸과함께동반되어진복합골절에의하여수지의힘줄및골의유착이전반적으로확인되었고중위지관절과근위지관절의피동적운동범위의제한이관찰되고이의개선을위해서는수술적처치를통해서만개선될수있는상황으로서, 수술후기능의개선이관찰되며이의수술적처치의삭감은부당합니다. 3. 사실관계가. 상기환자는 나이프에이물질을제거하던중발생한사고로, 우제1수지심부열상 ( 근육손상 ), 우제2수지근위지골불완전절단상, 진료비심사사례집 135

136 우제2수지동맥, 신경, 정맥, 굴곡 / 신전건손상, 우제3수지중위지골불완전절단상, 우제3,4수지동맥, 신경, 정맥, 신전건손상, 우제4수지원위지골불완전절단상, 우제5수지동맥손상, 우수장부동맥및근막손상 ( 압궤손상 ), 우측전완부근막손상 ( 압궤손상 ), 우측수근부및손목의정중신경의손상, 우측수근부및손목의척골신경의손상, 우측전완부의정중신경의손상, 우측전완부의척골신경의손상 의상병으로청구인의료기관에서 ( 입원 18일 ) 기간요양중, 나 Flexor deformity Rt. 2, 3Finger 진단하에, Tenolysis of finger Rt. 2, 3 Flexor & Tenolysis of finger Rt. 2, 3 Extensor 수술을시행하고, 우측제2, 3수지각각건박리술 (N0941) 150% 를산정하여진료비로청구하였으나, 다. 원처분기관에서는건박리술은굴건과신건을포함하는것으로판단하여, 우측제2, 3수지에건박리술 (N0941) 100% 로각각인정하고각 50% 는부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견가. 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 제2, 3수지의굴곡및신전건에대해각각별도의절개를시행하였으므로각각 150% 의건박리술을인정함이타당하다. 나. 자문의사 2: 우측제2, 3수지신전건및굴곡건박리술시행하였으며, 수지의전, 후방다른절개를사용하며, 박리하는건이상이하므로각각 150% 의수술료를산정하는것이타당함. 5. 관계법령및규정등가. 산업재해보상보험법 ( 이하 산재보험법 이라한다 ) 제45조 ( 진료비의청구등 ) 나. 산재보험법시행규칙제29조 ( 진료비ㆍ약제비의심사및지급결정다. 산재보험의료기관운영및진료비ㆍ약제비의심사ㆍ지급규정제14조 ( 진 136 근로복지공단

137 료비ㆍ약제비심사 ) 6. 판단및결론상기환자의승인상병및수술내역, 수술전 / 후사진등을참조하여우측제 2, 3수지의굴곡건, 신전건과골의유착이심해수지의절개선을전, 후방각각다른절개로굴곡건및신전건을박리한것으로각각의수술로인정하여건박리술 150% 로산정함이타당하며, 관련자료를검토한공단본부자문의사의소견도, 우측제2, 3수지의굴곡및신전건에대해별도의절개를시행하였으므로각각 150% 의건박리술을인정함이타당하다. 라는것임. 기각사례 # 사례 심사결정제3898호 (1) - 손가락수술부위에거머리처치및헤파린 wet dressing을실시하고청구한염증성처치료 (M0121) 인정여부 처치및수술료 1. 처분내용청구인은산재환자 장 ** 에게 기간우측제5수지수술부위에처치를시행하고염증성처치료를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는염증성처치료를단순처치료로조정인정후수가차액을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 기간은손가락수술후수술부위거머리처치및헤파린 wet dressing 실시하면서 5 10분, 30분간격으로환자상태파악을하면서헤파린묻은거즈로수술부위를닦고수술부위출혈여부를확인함. 지속적인처치와 50-70여장의거즈사용으로염증성처치로청구하였으며, 진료비심사사례집 137

138 수술실에서 Local flap & debridement 실시하였고이런경우국소피판술과염증성처치를동시에청구가능하여심사청구함. 3. 사실관계가. 상기환자는 체인에손가락이끼이는사고로, 우측제5 수지완전절단상 의상병으로청구인의료기관에서 ( 입원 56일 ) 기간요양중, 나 우측제5수지혈관성형술및신경봉합술, 사지관혈적정복술시행, Local flap & Debridement를시행하고, 수술후처치로 기간거머리처치및헤파린 Wet Dressing 시행, Local flap & Debridement후수술실에서 Dressing을각각시행한후, 염증성처치료를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는 기간거머리처치및헤파린 Wet Dressing은단순처치로인정하고, 수술실에서시행한 Dressing료는산정착오로불인정한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견가. 자문의사 1 : Heparin Dropping과거머리처치는의사의복잡한행위가필요하지않은수술식으로염증성처치보다단순처치로인정함이타당하며, 수술실에서시행한염증성처치는 Local flap & Debridement 소정수술료포함되는것으로인정하지않음. 나. 자문의사 2 : 우측제5수지의경우수술실에서시행한변연절제술및수술이후에시행한처치는수술창의심한염증이나욕창, 심한상처의처치라고보기어려우므로염증성처치는단순처치료로산정함이타당함. 5. 관계법령및규정등 - 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제2부제9장제1절처치및수술료의분류번호자2-1 일반처치및수술후처치등, 가. 138 근로복지공단

139 창상처치 : (1) 단순처치 (Simple Dressing) 는수술창의처치 ( 경미한염증포함 ), 열상및좌상의처치에산정한다. (2) 염증성처치 (Infection Wound Dressing) 는수술창의심한염증처치, 심한욕창, 염증이심한상처의처치에산정한다.( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론상기환자의진료기록및칼라사진, 승인상명, 수술내역을참조할때, 심한염증을확인할만한내역을확인할수없어 기간창상처치료는단순처치로산정함이타당하며, 수술실에서시행한변연절제술은국소피판술을위한일련의과정으로판단되므로염증성처치료는인정할수없다. # 사례 심사결정제3861호 - 수술후같은날수술부위단순처치료 (M0111) 와튜브삽입에의한자연배액감시및처치료 (M0134) 를동시산정한경우각각인정여부 처치및수술료 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게같은날수술부위단순처치와자연배액감시및처치를실시하고 M0111단순처치료와 M0134자연배액감시및처치료를각각산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는 M0134 자연배액감시및처치료에대해산정착오로부지급처분하였다. 2. 청구인주장수술후배액양상및배액량관찰함. 진료비심사사례집 139

140 3. 사실관계상기환자는 2014년 1월 ~ 2월수술등의치료를위해청구인의료기관에서요양하면서체내고정용금속제거술, 반월상연골절제술, 근피판술등을시행하였으며, 청구인은동환자의수술부위배액관 (Hemovac) 감시및처치 (M0134) 와단순처치 (M0111) 를실시하고각각수가를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는개별행위의유사성및유사행위관련고시, 건강보험공단심사평가원질의응답내용등을참조하여주된처치인 M0111단순처치만인정하고 M0134 자연배액감시및처치는부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 수술후동일부위에실시한단순처치와자연배액감시및처치는동시에실시하더라도주된처치의소정수가만산정하는것이수가기준에합당함. 2) 자문의사 2: 자연배액감시및처치료는 Hemovac 삽관부위의 Dressing 의포괄적수가로서, 따라서별개의처치료는불승인함이타당함. 5. 관계법령및규정등가. 산업재해보상보험법 ( 이하, 산재보험법 이라한다.) 제45조 ( 진료비의청구등 ) 나. 산재보험법시행규칙제10조 ( 요양급여의범위및비용 ) 다. 산업재해보상보험 ( 이하, 산재보험 이라한다.) 요양급여산정기준제2조 ( 요양급여의범위및비용산정 ) 6. 판단및결론진료기록지, 진료비내역서, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 수술후배액관삽관부위의배액감시및처치 (M0134) 와단순처치 (M0111) 는 1일당수가이며, M0134자연배액감시및처치료에는 M 근로복지공단

141 단순처치 (Dressing) 료가포함된것으로보아야하므로, 같은날실시한자연배액감시및처치와단순처치는주된처치하나만산정함이타당하다. # 사례 심사결정제620호 - 좌측발목전방부연부조직결손및골노출부위에 Reverse sural artery flap을시행하고산정한피판작성술 ( 근막-피부 ) (S0168) 100% 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 좌측하지비복동맥피판술을실시하고 SO168파판작성술 ( 근막-피부 ) 100% 를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는자문의사소견을참조하여, 진료수가산정착오로 SO168파판작성술 ( 근막-피부 ) 100% 를 SO164도서형피판술 100% 로인정하고수가차액을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 Reverse sural a. flap은피판의분류상 fasciocutaneous flap이므로피부- 근막피판으로분류된다. island flap으로인정한것은받아들이기어려움. 처치및수술료 3. 사실관계상기환자는 산소절단기로작업중뒤로넘어지는사고로 좌측경골및비골간부개방성분쇄골절, 경ㆍ비골간부압궤손상, 총비골신경마비 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ 기간요양중, 좌측발목전방부연부조직결손및골노출부위에 Reverse sural artery flap, distal leg, LT.(9 5cm) 를시행한것으로수술기록지상확인되며, 해당진료수가로 SO168파판작성술 ( 근막-피부 ) 100% 를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, SO164도서형피판술 100% 로조정인정된사실이확인된다. 진료비심사사례집 141

142 4. 전문가의견가. 주치의사소견 ( 요약 ) Reverse sural a. flap은 island flap이아니라 fasciocutaneous flap이다. 따라서, 이를도서형피판으로분류하여적용하는것은합당치않다. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 도서형피판술로인정함. 2) 자문의사 2: 수술사진참조하였으며, 도서형피판술로변경승인함이타당함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 시행한 reverse sural a. flap( 역행성비복피부판 ) 은도서형피판이므로도서형피판술로조정하는것이타당함. 2) 자문의사 2: 동환자에게시행한피판작성술은 free flap이아닌 local flap으로도서형피판술로인정함이타당함. 5. 관계법령및규정등가. 산업재해보상보험법 ( 이하 산재보험법 이라한다.) 제45조 ( 진료비의청구등 ) 나. 산재보험법시행규칙제29조 ( 진료비ㆍ약제비의심사및지급결정다. 산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다.) 요양급여산정기준제2조 ( 요양급여의범위및비용산정 ) 6. 판단및결론수술기록지, 수술시사진, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 근막-피부피판술 (fasciocutaneous flap) 은근막 (fascial) 과피부 (skin) 를한꺼번에한 unit로이전해주는수술방법이며, 도서형피판술 (island flap) 은생존에필요불가결한동맥과정맥만으로이루어진피판경을이전해주는수술로써, 동환자에게실시한 Reverse sural artery flap은수술당시사진상좌측발목부위전면부에피부결손및골노출, 창상감염에대해좌측하지장딴지부위의비복동맥을포함한피판경을이전해주는수술 142 근로복지공단

143 을시행한것인바, free flap이아닌 local flap에해당되어도서형피판술 (island flap) 로인정된다. # 사례 심사결정제3898호 (2) - 우측제1수지피부결손부위에시행한유리감각피판술 ( 근육-신경 )(SA162) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 우 ** 에게 시행한유리감각피판술료를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는 승인병명으로내원하여수술및입원치료를시행함에있어내원당일창상크기를줄이기위해일차적으로국소피판술을시행하였으며이후 환자의제2족지에서피부와신경, 혈관을포함한유리피판조직을떼어내어이식하는시술을하여창상을덮어주는수술을시행하였으며유리피판술과국소피판술은수술의과정이완전히다른수술로서피판술이라는이름하나로유리피판술에대해수술비를 50% 만인정하는것은타당하지않음. 처치및수술료 3. 사실관계가. 상기환자는 파썰기기계청소중모터의오작동사고로 우측제1수지완전절단상 의상병으로요양승인되어, 기간 ( 입원 42일 ) 기간청구인의료기관에요양중, 나 Composite graft( 국소피판술 ), nd Toe pulp free flap( 유리감각피판술 ), skin defect, 1F. Rt.( 부분층피부이식술 ) 시행하고해당진료수가를산정하여원처분기관에진료비로청구하 진료비심사사례집 143

144 였으나, 다. 원처분기관에서는 시행한유리감각피판술에대해 15일이내의재수술로판단하여청구수가 100% 중 50% 만인정하고, 나머지 50% 는부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견가. 자문의사 1 : 첨부된칼라사진에서절단상으로보기어려우며손가락의길이가보전된개방성골절로보이며이런경우유리감각피판술의필요성이인정되지않음. 나. 자문의사 2 : 유리감각피판술은사진상무지수장측피부결손을고려할때, 반드시필요한수술이라고보기어려움. 5. 관계법령및규정등가. 산업재해보상보험법 ( 이하 산재보험법 이라한다.) 제45조 ( 진료비의청구등 ) 나. 산재보험법시행규칙제10조 ( 요양급여의범위및비용 ) 다. 산업재해보상보험 ( 이하, 산재보험 이라한다.) 요양급여산정기준제2조 ( 요양급여의범위및비용산정 ) 6. 판단및결론 환자의제2족지에서의피부와신경, 혈관을포함한조직을떼어내어우측제1수지결손부위에시행한유리감각피판술은우측무지수장측의피부결손상태를고려할때적절한수술이라고판단되지않아인정하지아니하며, 관련자료를검토한공단본부자문의사의소견도, 시행한유리감각피판술은첨부된사진상손가락의길이가보전된개방성골절로우측제1수지수장부의결손상태로볼때필요한수술이아니다. 라는것임. 144 근로복지공단

145 # 사례 심사결정제1366호 - 불완전경추부척수손상 ( 중심성척수증후군 ) 상병에시행한제 5번-제6번경추간추간판제거술 (N ) 및척추전방고정술 ( 경추 )(N2463) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 안 ** 에게 경추제5번-제6번전방기기고정술등을실시하고해당진료수가로경추간추간판제거술 (N ) 및척추전방고정술 ( 경추 )(N2463) 산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로전부부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는 수상후발생한중심성척수증후군진단하에 제5번-제6번경추에대하여추간판제거술및척추전방고정술시행한환자로진료비삭감에대하여심사청구하오니심사하여주시기바람. 3. 사실관계상기환자는 계단에서손걸레청소도중넘어지는사고로 불완전경추부척수손상 ( 중심성척수증후군 ) 의상병으로요양승인되어, ~ ( 입원 37일 ) 기간청구인의료기관에서요양중, Central cord syndrom 진단하에 Anterior Cervical Discectomy & fusion(acdf) C5-6 c allobone block, plate. 수술을시행한사실이확인된다. 처치및수술료 4. 전문가의견가. 주치의사소견 계단에서넘어진후내원당시수부근력저하소견이하지근력저하보다심하여중심성척수증후군으로진단후, 경추부 MRI상제5 번-제6번경추부추간판돌출소견과함께해당부위척수강협착소견과척수내신호강도변화소견이확인되어, 이로인한척수손상을감압하기 진료비심사사례집 145

146 위해 제5번-제6번경추부전방추간판제거술및유합술을시행한것으로이는적합한치료방법이었다고판단됨. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 경추부 MRI 소견상경추제5번-제6번간척추관협착소견현저하지않고불안정성판단소견없음 수핵탈출소견현저하지않고척수압박소견및협착소견인지되지않음. 경추제5번-제6번간수핵탈출증은승인상병이아님. 2) 자문의사 2: MRI 확인상경추손상이확인이되나, 발병당시척수타박에의한것으로사료되며, MRI상척수직접압박또는불안정은확인되지않아수술적치료가도움이되지않을것으로사료됨. 불승인함이타당함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 경추부방사선소견상제 5번-제6번경추간불안정성이나심각한신경압박병변이확인되지않아척추고정술의인정기준에해당되지아니함. 2) 자문의사 2: 관련자료를검토한바, MRI 소견상제5번-제6번경추간에척추불안정이나신경압박이뚜렷하지않아전방고정술의인정기준에미흡함. 5. 관계법령및규정등 - 척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추고정술의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 부터시행 ) 6. 판단및결론진료기록지, 영상자료, 급여인정기준, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자는초진기록지상상지의저림증상이나 grip & release(+/+) 5회미만이라고기록되어있으나, 추가촬영한 MRI 소견상제5번-제6번경추간불안정성이나신경압박소견이뚜렷하지않아제5번-제6번경추에대하여추간판제거술및척추전방고정술및 146 근로복지공단

147 재료대, 마취료등관련지료비는인정기준미달로불인정함. # 사례 심사결정제 5144 호 - 제 12 흉추압박골절상병에시행한흉추 10- 요추 1 번간척추후방 기기고정술및재료대인정여부 1. 처분내용청구인은산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 환자 김 ** 에게 척추후방고정술을시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는척추경나사를이용한척추고정술인정기준에해당하지않는다는이유로수술료및재료대를부지급처분하였다. 2. 청구인주장신청인의진료비청구에대해원처분기관은재해환자의척추체압박률이 40% 미만으로판단된다는등을이유로청구한진료비중일부를불승인하였으나, 재해환자의수술부위의척추체압박률은 40% 이상으로서관련규정 ( 보건복지부고시 ) 에부합되며, 피재환자에대한기기고정술등은필수적이었는바, 불승인한진료비결정을취소하고전액지급하여야할것입니다. 처치및수술료 3. 사실관계상기환자는 계단에서넘어지는사고로 제12흉추압박골절 의상병으로청구인의료기관에서 ( 입원 31일 ) 기간요양중, 흉추10-요추1번간척추후방고정술을시행하고수술료및재료대, 마취료를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는척추기기고정술의인정기준에미흡하다는이유로부지급처분한사실이확인된다. 진료비심사사례집 147

148 4. 전문가의견가. 장해급여청구시자문의사및자문의사회의심의소견서 1) 장해급여청구시자문의사소견 ( ) : 최초골절이시간경과에따라추체높이감소가보여급성골절로보는것이타당하나, 기기고정술을필요로하는불안정성골절은아닌것으로판단되며압박률은 55% 임. 2) 장해급여청구시자문의사회의심의소견 ( ) : 단순압박골절이며압박정도가심하지아니하므로기기고정술이필요하지도않은상태로판단됨. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 청구인의관련자료를검토한결과, 수술전방사선검사상제12흉추의추체압박률이 40% 이상으로측정되나후방구조물의손상이없으며방출성골절이아닌단순압박골절이므로기기고정술의인정기준에해당하지않음. 그러므로척추기기고정술을인정하지아니함이타당하다. 2) 자문의사 2 : 촬영한흉, 요추부 CT 소견상제12흉추의단순압박골절로압박률에상관없이고정술의적응증에해당하지않으므로척추기기고정술은불인정함이타당하다. 5. 관계법령및규정등 - 척추경나사를이용한척추고정술의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론진료기록및영상자료, 척추경나사를이용한척추고정술의인정기준등을종합하여판단해보면, 촬영한전산화단층영상에서압박률은 40% 이상이나, 상기환자의척추체골절은후방구조물의손상이없는단순압박골절로불안정성이확인되지않아척추경나사를이용한척추고정술의인정기준에미흡하므로 시행한척추후방고정술은인정할수없으 148 근로복지공단

149 며, 관련자료를검토한공단본부자문의사소견도 제12흉추단순압박골절로압박률에상관없이척추기기고정술의적응증에미흡하여척추기기고정술은불인정함이타당하다. 라는것임. # 사례 심사결정제3514호 - 제1요추체압박골절에시행한제12흉추-제2요추간후방기기고정술인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 허 ** 에게 제1요추체압박골절상병에대해제12흉추-제2요추간후방기기고정술을실시하고수술료및재료대를원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는수술적응증미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장 과 추적검사한요추방사선사진상제1요추체높이 24mm로무너져있고, AP사진상우측이더심해측면각형성이되어진행되고있으며, 심한허리통증과방사통호소하여 부득이요추체정복술및금속내고정술시행함. 처치및수술료 3. 사실관계가. 상기환자는 벌목작업중쓰러지는나무에뒷목과등쪽을맞는사고로 제1요추체압박골절, 경부염좌및찰과상 의상병으로요양승인되어청구인의료기관에서통원치료중, 요통이더심해져 입원하여보존적치료를실시하였으나상병상태호전이없자, Pedicle screw system을이용한제12흉추ㆍ제2요추간후방기기고정술을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 나. 원처분기관에서는자문의사소견상 삼주골절로보기어렵고, 후방지주 진료비심사사례집 149

150 손상이없는단순압박골절로추적검사결과압박률및후만변형심하게진행되지않아과도한수술임. 이라는소견에따라수술료, 마취료, 재료대, 약가, 주사행위료, 혈액제제등척추후방고정술로발생한것으로판단되는진료비를부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자는 일하다나무에맞아허리통증을심하게호소하며, 신경학적검사상 tenderness, limited of motion(flexion, estention시 pain호소 ), x-ray상 acute lesion 없어, pain control 및물리치료시행및약제투약후귀가하였으나, 재내원하여검사한 MRI 소견상제1요추체 40% 압박골절확진되어, 당일입원및보존적요법에도불구하고지속적인요통호소하여, 일반방사선추적검사상이전과비교하여골절부위전위확인함. 또한, 과 추적검사한요추방사선사진상제1요추체높이 24mm로무너져있고, AP사진상우측이더심해측면각형성이되어진행되고있으며, 심한허리통증과방사통호소하여 부득이요추체정복술및금속내고정술을시행함. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 제1요추단순압박골절및후방지주손상없는상태로추적검사상압박률및후만변형심하게진행되지않아서고정술은과도한치료임. 2) 자문의사 2: 3주의골절로인정하기어려워수술적가료는불인정함이타당함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 요추부방사선및 MRI상제1요추단순압박골절의불안정소견이나, 진행하는만곡등은관찰되지않는경우로척추고정술과관련된비용은불인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 자기공명영상검사및단순방사선사진상단순압박골절로 150 근로복지공단

151 압박률및후만변형등이경미하여수술적치료의적응증에해당하지않음. 따라서수술료등에대해불인정함이타당함. 5. 관계법령및규정등 - 척추유합술시사용하는고정기기의인정기준 ( 보건복지부고시제 호 ) 6. 판단및결론진료기록지, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자의경우, 수술전 MRI 및일반방사선사진상, 단순압박골절상태로불안정소견이나진행하는척추만곡등이관찰되지않고, 압박률및후만변형정도가경미한것으로판단되므로척추기기고정술인정기준에미달되어인정할수없다. # 사례 심사결정제7130호 - 제1~4요추골절로제2-3번요추에시행한척추후방기기고정술인정여부 처치및수술료 1. 처분내용청구인은산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 환자 이 ** 에게 요추제2-3번척추후방고정술을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는척추고정술인정기준에해당하지않는다는이유로수술료및재료대를부지급처분하였다. 2. 청구인주장원처분기관에서부지급처분한요추후방기기고정술및재료대에대해취소한다는결정을구한다. 진료비심사사례집 151

152 3. 사실관계가. 상기환자는 약 6m 높이에서추락하는사고로, 경부척수신경손상, 경추 3번골절 ( 척추체후궁골절 ), L1 부위의골절, 폐쇄성, L2 부위의골절, 폐쇄성, L3 부위의골절, 폐쇄성, L4 부위의골절, 폐쇄성, 흉추 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12번의다발성골절, 폐쇄성, 상세불명의다발성탈구, 염좌및긴장, 중수골부분의골절, 폐쇄성 ( 우제4중수골골절 ), 지골간 ( 관절 ) 의탈구 ( 우제5수지근위지관절탈구 ), 대퇴부위의근육및힘줄의손상, 늑골 10, 11을포함하는다발골절, 폐쇄성 의상병으로청구인의료기관에서 ( 입원 83일 ) 기간요양중, 나 Central cord syndrom(tear drop Fx. Laminar Fx. C3, Bursting Fx. L3. 에 Posterior cervical fusion C2 4(EP) and lamine -ctomy C3(total) C4(Partial) Posterior lumbar fusion L2-3 with allograft bone chips 수술을시행하고, 원처분기관에산재보험진료비로척추후방고정술-경추 (N2469) 100%, 척추후궁절제술-경추 (N ) 50%, 척추후방고정술-요추 (N0469) 100% 를산정하여진료비로청구하였으나, 다. 원처분기관에서는경추후방고정술 (N2469) 및경추후궁절제술 (N ) 은지급하고, 요추제2-3번에시행한척추후방기기고정술 (N0469) 및재료대에대해인정기준미달로부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자의방출성골절이압박률미비로삭감된바, 이에이의를제기합니다. 먼저상기환자의손상을단순압박골절이아닌방출상골절이며 L3의 anterior와 middle column의손상을가지고있고 middle column의 body posterior wall의 bone fragment가다른 body의부분과연결되어있지않는불안정한상태로압박률이진행할경우요추부신경손상이예견되는상황이었습니다. 더구나환자가정상적근력을가지고있다면 Facet 을기준으로후방근육의근력에의하여 cantilever의안정성을가질수있 152 근로복지공단

153 으나환자의경우불행히도사지완전마비로 erector muscle의근력이전혀없어기립시불안정성에그대로노출되는기능적불안정성을가지고있는환자로 muscle을대용하여 axial loading에저항할수있는인공적인 cantilever의설치가필요하였습니다. vertebroplasty나 kyphoplasty 하기에는 fracture line이 epidural space에그대로노출되어 PMMA의누출이우려되고, 특히 kyphoplasty 경우 balloon에의하여 Bone fragment의 retropulsion이예상되는상태였습니다. 여기에환자는 LC로 ABR 지속못하고인공적 cantilever를설치하였습니다. 환자의특수한상황을잘살펴주시고일률적인판단이아닌환자의상태에합당한판단을해주시기바랍니다. 환자는당시 ABR지속이환자의생명과도관련이있었던상황이었습니다. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 척수손상이동반된경추부 고정술은타당, 그외제2-3요추고정술은척추압박률이미달되고척추불안정성의증거가없고골유합이되어있지않아고정술의타당성이부족함 (3 column injury가아니며불안정성이없고이상태로안정유지만잘할경우골유합에문제가없는상태임 ) 2) 자문의사 2: 촬영한경추부와요추부자기공명영상및일반방사선소견상, 승인상병중경추 3번골절, 후궁골절에대한상기수술은타당하나, 요추 2, 3번후방고정술은압박변형의소견이없고후방극간및주상인대손상으로인한불안정성소견도없으므로그타당성이인정되지않음. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한결과, 요추부 MRI상제2요추에후주및후방인대군을포함한후방구조물손상이없는안정성압박골절이확인되어기기고정술의인정기준에해당되지않음. 2) 자문의사 2: 요추부 MRI상제2-3번간에불안정성이나척추고정술의적응증이되는소견이없는경우로요양급여기준상척추기기고정술은인정하기어려움. 처치및수술료 진료비심사사례집 153

154 5. 관계법령및규정등 - 척추경나사를이용한척추고정술의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론상기환자의 자기공명영상진단 (MRI) 소견상요추제2-3번은후방극간및주상인대의손상으로인한불안정성도없고, 척주의 3주골절도확인되지않아척추경나사를이용한척추고정술의인정기준에미흡하여 시행한요추제2-3번척추후방기기고정술은인정되지않는다. # 사례 심사결정제1400호 - 제4요추체압박골절및제12흉추압박골절에시행한경피적척추성형술및재료대인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 경피적척추성형술을시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는경피적척추성형술인정기준에해당하지않는다는이유로수술료및재료대를부지급처분하였다. 2. 청구인주장 3개월간의보존적치료에도불구하고극심한허리통증을호소하여 MRI 재촬영결과 T12, L4의심한 bone marrow edema, L4 body의압박률증가, L4 body pseudoarthrosis의압박골절진행및 kummel s diz./delayed osteonecrosis 소견보여경피적척추성형술의시행이불가피하였음. 3. 사실관계가. 상기환자는 가옥보수중 1.5미터사다리에서뛰어내리다다치는사고로 제2번, 제4번요추체압박골절, 제12번흉추압박골절, 154 근로복지공단

155 좌측종골골절 의상병으로 ~ ( 입원 7일 ) 기간청구인의료기관에서요양중, 나 MRI 촬영결과 T12, L4 협착이좀더진행되었다는소견으로, T12, L4 Vertebral plasy( 척추성형술 ) 을시행하고, 수술료및재료대, 마취료를진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는소속기관자문의사소견상압박률의진행이없고수상후 3개월이경과한상태로이미유합이진행된상태로판단된다는소견에따라수술료및재료대, 마취약제를부지급처분하였다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견 낙상후제4요추압박골절진단하에보존적치료받아오다가 본원에서촬영한 MRI에서척추체압박골절제12흉추, 제 2요추, 제4요추상병이추가되었으며, 수술적가료를피하기위해보존적치료를지속하였음. 3개월간의보존적치료를시행하였음에도 극심한허리통증을호소하여 MRI 재촬영한결과, 제2요추압박골절은치유되었으나 T12, L4의심한 bone marrow edema, L4 body의압박률증가, L4 body pseudoarthrosis의압박골절진행및 kummel s disease, delayed osteonecrosis 소견보여경피적척추성형술의시행이불가피하였음. 사진을정확히보고심사해주기바람. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 월부터 X-ray 비교한바, 압박률의진행은없으며, 수상후 3개월이경과한상태로이미유합이진행된상태로판단되어경피적척추성형술대상이아닌것으로사료되어불승인함이타당함. 2) 자문의사 2: 척추성형술후 X-선소견에서제12흉추성형술에서 bone cement는제11흉추-12흉추간, 제4요추성형술에서는제3-4디스크부위에투입되어있고, 제12흉추및제4요추추체에부분적투입이관찰되는바, 척추성형술목적에타당하지않아불인정함 처치및수술료 진료비심사사례집 155

156 이타당할것으로사료됨. 3) 자문의사 3: , , , 사진을보고각각의압박률을구함 제12흉추 21%, 제4요추 33% 제12흉추 15%, 제4요추 28% 제12흉추 27%, 제4요추 37% 제12흉추 26%, 제4요추 35% 압박률추이를보면제12흉추의경우압박이 8, 9월에비해 10월은증가하였으며, 제4요추역시약간증가한것으로보이나, 압박률의증가가두드러지지않아보임. 일반적으로급격한압박의진행으로굴곡 ( 전굴 ) 이심해져척추에이상이왔다고판단되지않고, 3개월이상지난시점에서골이어느정도안정상태로보는것이타당함. 그러므로척추성형술의대상은아니었을것으로사료됨. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 요추부 MRI 및관련자료를검토한바, 척추성형술이필요한골다공증및 kummel s disease에의한진행소견이확인되지않아불승인함. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 요추제2번, 제4번및흉추제12번압박골절로요양한것이확인되며, 골다공증검사를시행하지않았고, 방사선사진상골다공증이확인되지않은 58세남자에대해시행한흉추제12번및요추제4번경피적척추성형술에대해서는인정기준에맞지않아수술료, 재료대, 마취약제에대해불인정함이타당함. 3) 자문의사 3: 청구인의관련자료를검토한바, 재해일로부터약2개월경과한시점이므로골절부위유합이진행되는상태라고판단됨. 또한, 골다공증을확진할만한검사결과도없음. 따라서경피적척추성형술의인정기준에해당되지않음. 5. 관계법령및규정등 - 경피적척추성형술 (Vertebroplasty) 인정기준 ( 보건복지부제 호, 156 근로복지공단

157 시행 ) 가. 골다공증압박골절로서 2주이상의적극적인보존적치료에도불구하고심한배통이지속되는경우 ( 단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성정맥염, 약물로잘조절되지않는당뇨병환자, 투석을받는만성신부전환자, 80세이상인환자는조기시행가능 ) 나. 종양에의한골절다. Kummell's disease 확인방법가. MRI 검사또는 CT와동위원소검사에서증상을유발하고있는병소임이확인된경우나. 단순방사선사진의비교검사에서진행성또는새로발생한압박골절임을분명히관찰할수있는경우 6. 판단및결론상기환자는 58세남자환자로골다공증성압박골절여부는객관적검사자료가없어판단이불가하므로, Kummell's disease 여부를확인하기위해일반방사선사진및 MRI 사진을확인한바, 재해일로부터 3개월이경과한시점으로유합이진행되고있으며, 척추협착의진행은확인되지아니하므로인정기준에미흡하여불인정함. 처치및수술료 진료비심사사례집 157

158 # 사례 심사결정제 280 호 - 제 12 흉추방출성압박골절에시행한제 번흉추후궁절제 술 200% 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 제12흉추방출성압박골절상병에대한수술을시행하고원처분기관에척추후궁절제술 (N , 흉추 100%, 척추후궁절제술 (N , 흉추 ) 200%, 척추후방고정술 (N , 흉추 ) 100% 를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는척추후궁절제술 (N , 흉추 ) 200% 에대해수가산정착오로부지급처분하였다. 2. 청구인주장흉추제12번방출성골절로인하여척수압박과척수손상이있는환자로후방감압술은필수적인수술이며, 감압술과고정술은다른수술임. 동환자는신경압박과척추불안정증이모두있는환자로반드시감압과고정술이동시에진행되어야함. 첨부한입퇴원요약지, 경과기록지, 수술기록지, 소견서를참조하여재심사바람. 3. 사실관계가. 상기환자는 미터아래로추락하는사고로, 제12흉추방출성압박골절, 급성경막외혈종, 우측측두골및두정골골절, 하지불완전마비, 신경인성방광 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ ( 입원 9일 ) 기간요양중, 나 T12 Burst fracture with SCI( 척수손상을동반한제12흉추방출성골절 ) 진단하에, Decompressive laminectomy T11-T12 & PSF T10~L2 with GSS screw( 제11-12흉추척추후궁절제술및제10흉추-제 2요추간 GSS screw를이용한척추후방고정술 ) 을실시하고해당진료수가로척추후궁절제술 (N , 흉추 ) 을주수술 100% 로산정하고, 부수술 158 근로복지공단

159 로척추후궁절제술 (N , 흉추 ) 200% 와척추후방고정술 (N , 흉추 ) 100% 를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는부수술척추후궁절제술 (N , 흉추 ) 200% 에대해수가산정착오로부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견흉추제12번방출성골절로인하여척수압박과척수손상이있는환자입니다. 이런환자에있어후방감압술은필수적인수술입니다. 감압술과고정술은다릅니다. 본환자는신경압박과척추불안정증이모두있는환자로반드시감압과고정술이동시에진행되어야합니다. 나. 원처분기관자문의사소견흉추제12번방출성압박골절로 T10, T11, T12, L1, L2(4구간 ) 척추후방기기고정술필요함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 촬영한 MRI 소견상제12흉추의방출성골절이관찰되며, 수술기록지상제11 및제12흉추의후궁절제술을시행한것으로기록되어있어, T11, T12에대한후궁절제술만인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 제12흉추압박골절로고정술시척추후궁절제범위에대해서제11흉추-제12흉추간으로충분할것으로사료되는바, 제1요추후궁절제술에대한요양급여산정은불인정함이타당함. 3) 자문의사 3: 청구인의관련자료를검토한결과, 승인상병으로요양중으로골절부위인제11-12흉추간척추후궁절제술만인정하고, 기타부위는불인정함이타당함. 처치및수술료 5. 관계법령및규정등가. 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제2부제9장제 1절처치및수술료, 자-46척추고정술 ( 기기, 기구사용고정포함 ) 주 :( 보건복지부고시제 호 ) 진료비심사사례집 159

160 나. Hemilaminectomy 또는 Total Laminectomy 의수술수기료산정방법 ( 고시 제 호 ) 6. 판단및결론수술기록지, 수술전, 후영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자의경우제12흉추방출성압박골절로척수손상및척수압박소견이확인되므로척추후궁절제술과척추고정술이필요한것은인정되나, 수술기록지상척추후궁절제술부위가 T11, T12로기록되어있고, 수술후 X-ray 상에는 T11, T12, L1에척추후궁절제술을실시한것으로기록되어있어기록이서로상이한것으로확인되며, 제반관련자료를종합적으로검토한근로복지공단본부자문의사의의학적소견은, 수술전촬영한 MRI 소견상제12흉추의방출성압박골절로제11-12흉추척추후궁절제술로도척수감압이충분할것으로판단되므로, 제1요추후궁절제술은불인정함이타당하다. 라는것인바, 동건은인정할수없다. # 사례 심사결정제4074호 - 요추제1번골절에시행한경피적척추후굴풍선복원술 (N0473) 인정여부 1. 처분내용청구인은산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 환자 김 ** 에게 경피적척추후굴풍선복원술을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는경피적척추후굴풍선복원술의요양급여인정기준에해당하지않는다는이유로수술료및재료대를부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는 재해로등, 배부통증을계속적으로호소하여 L1 Kyphoplasty 시행하였고현재는통증이완전히없어진상태임. 재해 160 근로복지공단

161 일로부터 4개월정도지난시점에서시술에대해고민을하였으나대퇴부골절로인한보행제한으로요추부압박골절에의한증상을초기에발견할수없었던점, 방사선추시비교시압박률진행하는것으로판단함. 따라서요추골절부위의압통이저명하였고추시방사선상유합진행이확인되지않았으며수술전시행한 CT, MRI에서골절유합이안되어있었던점등으로시술을결정함. 또한시술후골절부의압통이완전히사라진점등을고려할때시술전환자가느꼈던압통의원인은전적으로요추골절로인한불유합에서비롯된통증으로판단되며환자본인도매우만족하고있어경피적척추후굴풍선복원술에대한수술료, 마취료및치료재료에대한조정에대해심사청구함. 3. 사실관계가. 상기환자는 업무중사고로 좌측원위대퇴관절내개방성골절, 좌측대퇴개방성분쇄골절, 좌측근위경골관절내개방성분쇄골절, 요추부염좌및긴장, 요추1번압박골절 의상병으로요양중, 청구인의료기관으로전원하여입원요양 ( : 30일 ) 중, 나 요추제1번골절에경피적척추후굴풍선복원술을시행하고수술료등을산정하여원처분기관에진료로청구하였으나, 원처분기관에서는경피적척추후굴풍선복원술의인정기준에미흡하다는이유로수술료및재료대에대해부지급처분한사실이확인된다. 처치및수술료 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1 : 및 흉, 요추부 x-ray 소견상승인상병인요추1번압박변형의진행이확인되나이후시행한 x-ray 소견은진행소견이확인되지않고재해일로부터 3개월경과한시기에상기시술의타당성인정하기어려움. 2) 자문의사 2 : 최초외상후 3개월이지난시점에서시행한풍선척추성형술로이미골유합이이루어진상태로압박률또한 30% 미만으로적응증에해당되지않음. 진료비심사사례집 161

162 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 60세남자환자로제1요추압박골절후, 4개월이경과한안정골절및 30% 미만의정도로, 골다공증이나기타척추풍선성형술의기준에합당하는소견이아닌것으로사료됨. 2) 자문의사 2 : 청구인의관련자료를검토한바, 골다공증이확인되지않아요추1번의풍선척추성형술의적응증에해당하지않아수술료및재료대에대해인정하지아니함. 5. 관계법령및규정등 - 경피적척추후굴풍선복원술인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 경피적척추후굴풍선복원술 (Kyphoplasty) 인정기준 - 자47-1 경피적척추후굴풍선복원술 (Kyphoplasty) 은압박변형이 30-60% 인경우로서다음과같은경우에인정함. 다만, 골다공증성방출성골절은압박변형이 60% 이상인경우에도인정함. 가. 3주이상의적극적인보존적치료에도불구하고심한배통이지속되는골다공증성압박골절 ( 단, 폐렴, 혈전성정맥염, 약물로잘조절되지않는당뇨병환자, 투석을받는만성신부전환자, 80세이상인환자는조기시행가능 ) 나. 종양에의한압박골절다. Kummell's disease 확인방법 (1) MRI 검사또는 CT와동위원소검사에서증상을유발하고있는병소임이확인된경우 (2) 단순방사선사진의비교검사에서진행성또는새로발생한압박골절임을분명히관찰할수있는경우 162 근로복지공단

163 경피적척추후굴풍선복원술 (kyphoplasty) 시골다공증성압박골절의압박변형률측정방법 ( 심사지침, ) - 척추골다공증성압박골절시압박변형률측정방법은다음과같이하며, 단순방사선측면영상 (plain X-ray lateral view) 에서측정하는것을원칙으로한다. 가. 인접상 하부추체에진구성골절이없는경우 - 인접상 하부전방추체높이의평균에대한압박골절추체의전방높이감소비 - 인접상부또는하부의전방추체높이에대한압박골절추체의전방높이감소비나. 인접상 하부추체에진구성골절이있거나다발성골절인경우 - 인접한상부또는하부의정상추체전방높이에대한압박골절추체의전방높이감소비 6. 판단및결론진료기록및영상자료등을종합하여판단해보면, 상기환자의경우골다공증을확인할만한골밀도검사결과도없고, 연령및성별로판단할때통상적인골다공증에의한골절로볼수없으며, 수상후 4개월이후시행한경피적척추후굴풍선복원술은의학적타당성을확인할수없어인정할수없다. 또한, 관련자료를검토한공단본부자문의사의소견도 제1요추압박골절로 4 개월이경과한안정골절로골다공증이확인되지않아경피적척추후굴풍선복원술은인정할수없다. 라는것임. 처치및수술료 진료비심사사례집 163

164 # 사례 심사결정제 5876 호 - 좌측요골원위부골절에시행한체외금속고정술 ( 전박부 ) (N ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 환자 이 ** 에게 좌측요골원위부골절에체외금속고정술을시행하고진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여인정기준에미흡하다는이유로수술료및재료대를부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자수상당시시행한 CT( 전산화단층영상 ) 상 articular surface 를 involve한 comminution Fx. 소견있었으며, comminution 부위가 dorsal aspect로 plate만으로는정복유지어려울것으로보여외고정기사용하였음. 3. 사실관계가. 상기환자는 왁스청소중넘어지는재해로 좌측요골원위부골절, 양측늑골의염좌및긴장 의상병으로청구인의료기관에서 ( 입원 56일 ) 기간요양중, 나 좌측요골원위부골절에체외금속고정술및 Closed pinning을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준에미흡하다는이유로수술료및재료대를부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1 : 관절내분쇄정도가심하지않아외고정적응증으로보기어렵다. 2) 자문의사 2 : 금속판내고정술치료가능하며외고정술불인정함이타 164 근로복지공단

165 당하다. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 관련자료를검토한바, 좌측수근부전산화단층영상 (CT) 상, 원위요골관절면골절이관찰되나전위및분쇄가심하지않아, 체외고정술의인정기준에미흡하므로재료대및시술료는지급하지않음이타당하다. 2) 자문의사 2 : 좌측요골원위부골절이확인되며관절내골절도있는것으로보이지만내고정술로고정할수있을정도로판단되어외고정장치가필수적인상태가아닌것으로판단됨. 5. 관계법령및규정등 - 체외금속고정술인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론진료기록및방사선영상자료, 체외금속고정술인정기준등을종합하여판단해보면, 좌측요골원위부골절로관절내골절이기는하나, 전위및분쇄정도가경미하여내고정술이더합당한수술로판단된다. 또한, 관련자료를검토한공단본부자문의사의소견도, 원위요골관절면골절이관찰되나, 전위및분쇄가심하지않아내고정술로고정할수있을정도로판단되어체외고정술및재료대는인정하지않는다. 라는것임. 처치및수술료 # 사례 심사결정제3642호 - 좌측경골원위부분쇄골절에시행한하퇴골체외금속고정술 (N ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 좌측경골체내고정술및체외금속고정술을실시하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에 진료비심사사례집 165

166 서는자문의사의소견및급여인정기준을참조하여체외금속고정술및관련재료대를부지급처분하였다. 2. 청구인주장족관절주위의부종이심하고, 심한분쇄ㆍ압궤골절로인하여금속판과나사못고정으로는경골원위부관절면의견고한골고정을얻을수없다고판단하였으며, 또한, 관절주위의부종으로인해수술상처의봉합및상처회복에어려움이있을것으로판단하여체외금속고정술을시행함. 3. 사실관계가. 상기환자는 작업중옹벽아래로떨어지는사고로 좌측경골원위부분쇄골절 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ ( 입원 39일 ) 기간요양중, 나 좌측경골원위부에대해하이브리드 TYPE의외고정장치를이용한외고정술과 washer and cannulated screw를이용한경피적골고정술을시행하고, 원처분기관에 N0607사지골절정복술 ( 경골 ) 100%, N 체외금속고정술 ( 경골 ) 50%, 재료대Octopus hybrid external fixatior for tibia 1개, Ilizarov wire 2개, Bayonet wire 3개, washer 1개등수술과관련한재료대를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 다. 원처분기관에서는자문의사자문결과 내고정술로도골고정이가능한경우이므로, 체외금속고정술적응증에미달된다. 라는소견을참조하여 N 체외금속고정술 ( 경골 ) 50%, 재료대 Octopus hybrid external fixatior for tibia 1개, Ilizarov wire 2개, Bayonet wire 3개를부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견외상후시행한족관절부 CT상심한족관절분쇄골절및족관절의아탈구소견있었던분으로수상당시족관절의관절면을포함한골편이거골에 166 근로복지공단

167 의해근위부로전위되어함몰된상태였음. 족관절주위의부종이심했고심한분쇄, 압궤골절로인하여금속판과나사못고정으로는경골원위부관절면의견고한골고정을얻을수없다고판단하였고, 또한관절주위의부종으로인해수술상처의봉합및상처회복에어려움이있을것으로판단하였음. 수술장에서외고정장치를이용한지속적인신연과 0.5cm 절개를통하여근위부로함몰되었던관절면에대한정복을하였고, 수술 3개월여지난현재외고정장치제거후보행재활치료중이며, 골유합진행되고있는상태로사료됨. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 내고정가능한경우로체외금속고정술불승인함. 2) 자문의사 2: 내고정이더적합한치료라사료되어불승인함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료및 CT, 일반방사선사진을검토한바, 좌측원위부의분쇄골절소견이보이나심한전위가있지않은상태로, 관혈적정복술이가능하다고사료되며, 집도의도금속나사를병행해서내고정술을시행한바외고정술은타당치않다고사료됨. 2) 자문의사 2: 심사청구관련자료및영상을검토한바, 경골원위부관절내분쇄골절은관절내심한전위및연부조직종창이있지않는한단순내고정으로치료가가능하여외고정술및재료대는부지급함이타당함. 처치및수술료 5. 관계법령및규정등 ( 이하산재환자기재생략 ) - 체외금속고정술인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론영상자료, 진료기록지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 골절상병에시행한체외금속고정술의일반적인인정기준은, Intra-articular comm. Fx.(knee, ankle, wrist, elbow), 간부의분쇄골절, 개방성골절에선별적으로시행 한경우인정하도록되어있는바, 상기환자의경우 CT 및일반방사선사진상좌측경골원위부분쇄골절상 진료비심사사례집 167

168 태이긴하나, 심한골편전위나심한연부조직의종창상태로보기어려우며, 내고정술만으로도치료가가능한경우로판단되므로체외금속고정술및재료대는인정할수없다. # 사례 심사결정제3784호 - 좌측경골하단관절면을포함한폐쇄성골절에시행한하퇴골체외금속고정술 (N ) 및재료대인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 조 ** 에게 좌측경골관혈적정복술및체외금속고정술과 체외금속장치제거술을실시한후원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는자문의사소견및급여인정기준을참조하여체외금속고정술및관련재료대를부지급처분하였다. 2. 청구인주장수상시 CT상경골의관절면분쇄골절및관절면의전위가보여관절면견인술및보존을위해서관혈적정복술외에도 Ilizarov의외고정기기술이필요한상태였음. 3. 사실관계가. 상기환자는 공사현장에서작업중 1.3미터아래로추락하는사고로, 좌측경골하단관절면을포함한폐쇄성골절 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ ( 입원 55 일 ) 기간요양중, 나 OR/IF tibia Lt. and ilizarov external fixation.( 좌측경골관혈적정복술및체외금속고정술 ) 을시행하고, 해당진료수가로 N0607관혈적정복술 100%, N 체외금속고정술 ( 경골 ) 50%, 체외금속고정장치재료대 Half pin screw titanium(c ) 3개, Bayonet wire- 168 근로복지공단

169 GP(C ) 5개, ARTIFIX STANDARD FIXATOR SYSTEM(C ) 2개, Artifix standard fixator system Ti6a14veli Alu.(C ) 1개, Artifix standard fixator system carbon Fiber(C ) 2개, Artifix standard fixator system(c ) 2개 ) 를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는 N 체외금속고정술 ( 경골 ) 50% 및체외금속고정장치재료대에대해인정기준미달로부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기진단명하에 2013년 12월 18일수술 ( 경골관혈적정복및내고정술, 외고정기기술 ) 시행함. 수상당시 CT 소견상경골의관절면분쇄골절및관절면의전위가보여관절면견인술및보존을위해서관혈적정복외에도 Llizarov의외고정기기술이필요한상태였음. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 관절면침범이있으나, 전위가없고분쇄가심하지않아체외금속고정술불승인함. 2) 자문의사 2: 전위나분쇄가없어내고정으로충분할것임. 외고정장치불인정함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의심사청구관련자료및 CT, 방사선사진을검토한바, 좌측경골하단의관절면을침범한골절이지만, 심한분쇄골절이아니며, 전위또한심하지않아내고정술로정복이가능하다고사료되므로, 외고정술은타당하지않음. 2) 자문의사 2: 청구인이제출한관련자료및영상을검토한바, 경골원위부관절내분쇄골절은관절내심한전위및연부조직종창이있지않는한, 단순내고정으로치료가가능하여외고정수술및재료대는부지급함이타당함. 처치및수술료 진료비심사사례집 169

170 5. 관계법령및규정등 - 체외금속고정술인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론영상자료, 진료기록지, 급여인정기준, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 동환자의경우 CT 및일반방사선사진소견상좌측경골하단부관절면을침범한골절이긴하나, 분쇄골절정도가심하지않으며, 골편전위나연부조직종창이경미한상태로, 내고정술만으로도치료가가능한경우로판단되어, 체외금속고정술및재료대는인정하지아니함. # 사례 심사결정제2600호 - 우측비골골절을동반한경골하단의골절에시행한하퇴골체외금속고정술 (N0982) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 하퇴골체외금속고정술및제거술을실시하고원처분기관에수술료, 마취료, 재료대등을진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는자문의사소견및급여인정기준을참조하여부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는응급실내원시경골간부폐쇄성골절부위의극심한통증과심한부종소견을보였던환자로구획증후군가능성이있었으므로, 구획증후군예방및 2차적인금속판고정술시행을위하여체외금속고정술이반드시필요한상태였으며, 관절내분쇄골절및간부의분쇄골절에선별적으로시행한것으로체외금속고정술인정기준에해당한다고사료됨. 170 근로복지공단

171 3. 사실관계가. 상기환자는 지붕공사중미끄러지면서 2.5미터아래로추락하는사고로, 우측비골골절을동반한경골하단의골절, 제2, 4요추체압박골절 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ ( 입원 80일 ) 기간요양중, 나 Pillion fracture distal tibia, RT. 진단하에 Pin insertion of calcaneus, talus, tibia. & External fixation을시행하고, 해당진료수가로 N0982 경골체외금속고정술 100% 및관련재료대, 마취료를산정하여원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견본원응급실경우내원한환자로경골원위부의관절내분쇄골절및간부의분쇄골절로극심한통증호소및심한부종소견을보여구획증후군예방및 2차적인금속판고정술시행위해체외금속고정술시행이필요하였음. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 간부의분쇄정도가심하지않고관절내분쇄골절도아니어서외고정술인정기준에미달함. 2) 자문의사 2: 금속내고정으로치료가가능하므로체외금속고정술은불인정함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료및영상을검토한바, 경골골절양상및종창정도에따라외고정을하는경우는타당할수있으나, 이런경우심한종창으로수포가생겨관혈적정복이불가한경우심한단축으로 spanning 외고정을통하여관절면을유지하는경우는타당하나, 구획증후군의예방을위한외고정은타당한술식이아니라고사료됨. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료및방사선사진검토한바, 외고정장치를이용한수술인정기준에부합되지아니하여인정할수없음. 처치및수술료 진료비심사사례집 171

172 5. 관계법령및규정등 - 체외금속고정술인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론영상자료, 진료기록지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자의경우, 관절내분쇄골절이아니며, 간부의분쇄정도도경미하고, 폐쇄성골절로서체외금속고정술인정기준에미달하며, 또한, 관련자료를검토한근로복지공단본부자문의사의소견은, 심한종창으로관혈적정복술이불가능하여외고정을통하여관절면을유지하는경우는체외금속고정술이타당하나, 구획증후군의예방목적으로시행한것은타당한수술로볼수없다. 라는것임. # 사례 심사결정제376호 - 우측족부무지근위지골및중족골분쇄골절및관절내골절에시행한체외금속고정술 ( 중족골 )(N0985) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 박 ** 에게 중족골체외금속고정술을실시하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는체외금속고정술및관련재료대를인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장제1지중족골의심한관절내분쇄골절로내고정만시행시골절부위의불안정성및족지단축변형가능성이높아체외금속고정술을시행한것이므로부지급처분은부당함. 3. 사실관계가. 상기환자는 지게차에서떨어지는자재에발을다치는사고로 172 근로복지공단

173 요양승인되어, 우측족부무지근위지골및중족골분쇄골절및관절내골절, 우측족부제2, 3중족골골절 의상병으로청구인의료기관에서 ~ 기간요양중, 나. 청구인은 CRIF-PP big toe, 2nd MT, 3rd MT, CREF-MT big toe( 제1족지근위지골, 제2, 3 중족골골절정복술, 제1중족골체내ㆍ외금속고정술 ) 을실시하고, 진료수가 N0606사지골절정복술 ( 제2, 3중족골 ) 200%, N 사지골절정복술 ( 부수술 ) 200%( 제1족지근위지골, 제1중족골 ), N0985체외금속고정술 100%( 제1중족골 ) 를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 다. 원처분기관에서는자문의사소견및급여인정기준을참조하여, 제1중족골에실시한 N0985 체외금속고정술 100% 에대해인정기준미달로 N0606 사지골절정복술 100% 로조정인정하고, 체외금속고정술시사용된재료대를동시에부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견제1지중족골의심한분쇄골절및근위지골관절내분쇄골절로 K-강선및나사못을이용한내고정후골절부위의불안정및족지단축변형의가능성이높아외고정시행함. 나. 원처분기관자문의사소견폐쇄성골절로내고정가능한경우임. 외고정술불인정함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 우측제1중족지골절등으로수술적치료받은환자로중족골간부의분쇄는보이나, 관절면의분쇄는없는상태로금속내고정술로충분하였을것으로판단되어, 체외금속고정술의산재인정기준에부합하지않아인정하지않는것이타당함. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료및 CT, 단순방사선사진을검토한바, 우측족부의중족지골과족지골의골절은확인되나, 관혈적정복및내고정술로수술적치료가가능하다고사료되는바, 외고정술은불인정함이 처치및수술료 진료비심사사례집 173

174 타당하다고사료됨. 5. 관계법령및규정등 - 체외금속고정술 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론청구인이제출한진료기록지, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 동환자의경우중족골간부의분쇄골절은있으나관절면의분쇄는없는상태로내고정술로도충분할것으로판단되어, 제1중족골체외금속고정술및재료대는적정수술로볼수없어인정할수없다. # 사례 심사결정제1443호 - 우측슬관절점액낭염상병에 Bursectomy 시행후산정청구한사지관절절제술 (N0702) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 왕 ** 에게 우측전방슬개골 Bursectomy를시행하고해당진료수가로사지관절절제술 (N0702) 을산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여산정기준미달로 N0900갱그리온적출술로조정인정하고수가차액을부지급처분하였다. 2. 청구인주장우측슬관절전슬개골점액낭염진단하에시행한사지관절절제술청구에대하여갱그리온적출술로준용하여심사조정되어소견서, 마취, 수술기록지, 사진첨부하여심사청구함. 174 근로복지공단

175 3. 사실관계상기환자는 숲가꾸기작업중비탈에서미끄러지면서굴러무릎을다치는사고로 우측슬관절전슬개골점액낭염, 우측슬관절염좌, 요추부염좌 의상병으로요양승인되어, ~ ( 입원 22일 ) 기간청구인의료기관에서요양중, Pre patellar bursitis knee, RT. 진단하에 Bursectomy를시행하고해당진료수가로 N0702사지관절절제술 ( 슬관절 ) 을산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는 N0900 갱그리온적출술로조정인정한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자는우측슬관절전슬개골점액낭염진단으로점액낭절제술시행하였으며, 수술소견상광범위하게중등도의점액낭및염증조직소견보여광범위절제술시행하였음. 나. 원처분기관자문의사소견 Ganglion 적출술에준용함이타당함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 점액낭절제술은슬관절사지관절절제술과는다른술식으로일반적인종양제거술은갱그리온적출술로준용함이타당함. 2) 자문의사 2: 수술기록지, 사진등관련자료를검토한바, 우측슬관절전슬개골점액낭염에대한 Bursectomy는자70나 Synovectomy와수술부위, 방법, 난이도가다른수술로자90 갱그리온적출술로산정함이타당함. 처치및수술료 5. 관계법령및규정등 - 활액낭절제술 (Bursectomy) 의수기료산정방법 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 진료비심사사례집 175

176 6. 판단및결론수술기록지, 사진, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, N0705사지관절절제술 ( 활막절제를포함 ) 은활액막절제술 (Synovectomy) 과 Joint debridement를시행한경우산정하도록되어있으며, 동수가에포함된활액막절제술 (Synovectomy) 의경우관절낭내측의활액막을절제함으로써각종원인으로생기는활막염을치유하는수술임. 갱그리온적출술은관절또는건막과연결된섬유성낭내에점액성물질을함유한낭포성종양을절제하는수술로써, 활막절제술과수술방법, 난이도등이다른수술로, 동환자와같이우측슬관절전슬개골점액낭염에실시한 Bursectomy는 N0900갱그리온적출술소정점수를준용하여산정함이타당하다. # 사례 심사결정제2645호 - 우측슬관절내측및외측반월상연골파열수술이후발병한외상성관절염에시행한인공관절전치환술 ( 슬관절 )(N2072) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 우측슬관절인공관절치환술을실시하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로수술료및재료대를부지급처분하였다. 2. 청구인주장최초수술당시대퇴골하단슬부에서부터골수정을삽입하여대퇴골관절면이손상을입어외상성관절염이발생된상태로, 수술전 X선사진을참조해보면현저한관절면손상을인지할수있는상태로인공관절전치환술이불가피하였음. 176 근로복지공단

177 3. 사실관계상기환자는 마주오던차량과충돌하는사고로, 우측슬관절심부열상, 우측고관절염좌, 우측슬관절내측및외측반월상연골파열, 좌측대퇴골골절, 좌측척골골절, 좌측거골골절, 좌측종골골절 의상병으로요양승인되어, 까지요양후치료종결하였으며, 좌측대퇴골금속제거술위해재요양하여치료하던중, 우측슬관절수술부위의외상성관절염이발병되어 추가상병승인받고 우측슬관절인공관절치환술을시행한사실이진료기록지상확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견최초수술당시대퇴골하단슬부에서부터골수정을삽입하여대퇴골관절면이손상을입어외상성관절염이발생된상태로, 수술전방사선사진을참조하여보면현저히나타나는관절면손상을인지할수있어인공관절전치환술이불가피하였음. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 관절염의상태가인공관절치환술이필요할정도로심하지않은것으로사료됨. 2) 자문의사 2: 일반방사선사진상관절간격의감소나골극형성이심하지않은상태로인공관절치환술은과다수술로사료됨. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인이제출한관련자료및영상을검토한바, 과거치료이후속발한외상성관절염은진단이타당하나, 환자의나이 (60세이상이어야함 ) 및영상학적 Grade(Grade Ⅲ 이상이어야함 ) 를검토해볼때, 충분히관절면을살리는수술이타당한술식으로사료됨. 단순히환자의자각적인통증으로인공관절치환술을결정하는것은타당하지않으리라사료됨. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료및방사선사진을검토한바, 연령및관절염의정도를고려할때, 인공관절치환술의기준에맞지않아인정할수없음. 처치및수술료 진료비심사사례집 177

178 5. 관계법령및규정등 - 인공관절치환술 ( 슬관절 ) 인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 인공관절치환술 ( 슬관절 ) 에대한인정기준은다음과같이함. 1. 적응증 3개월이상보존적요법에도불구하고증상 ( 통증, 기능저하등 ) 이지속되는아래와같은경우가. 단순방사선또는관절경검사등에서관절연골의소실이확인되며, 다른수술적치료방법의대상이되지못하는골관절염 ( 퇴행성관절염 ) (1) 연령이만60세 ~ 만64세이하인경우 Kellgren Lawrence grade Ⅳ (2) 연령이만65세이상인경우 Kellgren Lawrence grade Ⅲ 이상나. 타수술 ( 인대재건술등 ) 의실패로다발성인대손상으로인한슬관절의심한불안정성다. 관절연골손상이동반된고도의슬관절강직라. 다발성관절염 ( 류마토이드관절염포함 ) 으로관절기능이현저하게저하된환자마. 연골하함몰이동반된골괴사증으로통증이심한경우바. 위가.~ 마. 이외에도진료상인공관절치환술이필요한경우에는환자의상태에따라인정함 2. 금기증가. 활동성감염증이있는경우나. 성장기아동다. 수술후보행이나재활이불가능할것으로예상되는경우 ( 시행 ) 178 근로복지공단

179 6. 판단및결론수술기록지, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 수술당시환자의나이가만46세이고, 방사선학적소견상 Kellgren Lawrence grade Ⅲ 이하의관절염상태로, 일차적인관절보존술이의학적으로더타당한수술방법으로사료되어인정기준미달되어인정할수없다. # 사례 심사결정제7110호 - 우측슬관절화농성관절염및이차성관절염에시행한인공관절전치환술 ( 슬관절 )(N2072) 인정여부 1. 처분내용청구은산재환자 서 ** 에게 우측슬관절인공관절전치환술을실시하고해당진료수가를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로수술료및재료대를부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는 10년전부터개방성골절로타병원에서치료받던환자로 2012 년 7월내시경적시술후말기관절염이진행한환자로인공관절치환술을시행할수밖에없었으므로부지급처분은부당함. 처치및수술료 3. 사실관계가. 상기환자는 거푸집형틀작업중발을헛디뎌추락하는사고로, 청구인의료기관에내원하기 3, 4개월전부터우측무릎통증이발생되어관절천자검사결과 Septic Knee, RT.( 화농성관절염 ) 으로확인되어, 6주간의항생제치료로증상호전되어외래추적관찰하여오던중, 나. 전방전방슬부통증, 보행장애, 슬부굴곡장애등이차성관절염증상이지속되어, 슬관절인공관절치환술을실시하고, 관련비용을원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는자문의사의의학적 진료비심사사례집 179

180 소견및급여인정기준을참조하여수술료, 마취료, 재료대를부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견환자가 본원첫내원시시행한 X-ray 소견상대퇴-경골관절의관절염은심하지않은편이나대퇴-슬개관절은말기관절염소견확인되며, 이환자는일반적인퇴행성관절염환자가아니며, 이전슬개골및대퇴골개방성골절의합병증에서비롯된화농성관절염및대퇴-슬개관절의이차성관절염소견으로사료되는바, 일반적인퇴행성관절염환자의경우처럼대퇴-경골관절의관절염소견이심하지않다하여수술료를조정한것은부당한처분임. 나. 원처분기관자문의사소견슬관절인공관절전치환술을실시할정도로퇴행성변화가심하지않으므로전치환술료불인정함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 우측슬관절단순방사선소견상관절간격이 1/2이상유지되는상태로, 인공관절치환술인정기준에미흡하며, 이전관절경소견상에서도대퇴-슬개및내, 외측구획의관절연골은유지되고있는상태로불인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 첨부된방사선소견과관절경사진에서관절연골의퇴행성변화가별로심하지않고, Kellgren Lawrence grade Ⅲ에해당되어인공관절치환술인정기준에미흡함. 1차적인관절보존술식이의학적으로타당함. 5. 관계법령및규정등 - 인공관절치환술 ( 슬관절 ) 인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 180 근로복지공단

181 6. 판단및결론수술기록지, 영상자료, 급여인정기준, 근로복지공단본부자문의사소견등관련자료를종합하여판단해보면, 상기환자는 수술당시만 65세로단순방사선소견상대퇴-슬개관절의관절간격이 1/2이상유지되는 Kellgren Lawrence grade Ⅱ~Ⅲ 상태로판단되며, 수술전관절경소견에서도대퇴-슬개및내, 외측구획의관절연골이유지되고있으며, 퇴행성변화가심하지않아일차적인관절보존술이적절한치료로판단되어인정할수없다. # 사례 심사결정제1004호 - 우측슬관절외상성골관절염에시행한슬관절인공관절전치환술 (N2072) 및재료대인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 조 ** 에게 우측슬관절인공관절전치환술을실시하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는수술적응증미달로수술료, 마취료, 재료대를부지급처분하였다. 처치및수술료 2. 청구인주장 대퇴골두무혈성괴사로인한고관절치환술과 우측거골하관절관절염으로인한거골하관절고정술을시행받은상태이며, 이후경과관찰중, 약 1년전부터증상심해져우측슬관절외상성골관절염으로 본원입원하여, 우측슬관절인공관절전치환술시행하였으나, 부지급처분되어자료첨부하여심사청구함. 3. 사실관계가. 상기환자는 작업장이동중교통사고로 ( 최초상병 )-우측대퇴골골두골절및고관절탈구, 우측대퇴부간부골절, 우측종골골절, 우측족관절외과골절, 우측슬관절개방성심부열상, ( 추가상병 )-우측슬부 진료비심사사례집 181

182 전방십자인대파열, 우측슬부외측반월상연골파열, 우대퇴골골수염 의상병으로요양승인되어 2008년 3월까지요양후종결하였으며, 나 상병악화로재요양후, 우측대퇴골두무혈성괴사, 우측족관절외상성관절염, 우슬관절염, 우측대퇴직근건파열 을추가상병으로승인받고, 우측고관절전치환술, 우측거골하관절고정술을시행하고경과관찰하던중, 우측슬관절외상성관절염이악화되어, 청구인의료기관에서 슬관절전치환술을시행한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 인공관절을시행할정도의연골소실없음. 인공관절치환술부지급타당 2) 자문의사 2: 2005년도상병명과 2013년도인공관절치환술과는인과관계가없으므로, 현상태에서인공관절치환술은타당성이부족함.( 관절간격이유지되고있음.) 수술전후사진확인하였음. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 우측슬관절의외상성관절염으로인공관절치환술을시행한상태로, 단순방사선검사상관절간격이비교적유지되고있으며, MRI 상에서도일부관절연골소실은있으나, 대개유지되고있으며, 나이가 45세로인공관절치환술의산재인정기준에부합하지않아불인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 심사청구관련자료및영상을검토한바, 우측슬관절의수술전영상으로는일반적인 GradeⅠ정도의관절염소견이며, 환자의통증은복합적인상태로이는단순관절염에의한것이아니어서, 인공관절치환술의적응으로인정하기에는무리가있음. 따라서, 인공관절치환술은인정할수없음. 182 근로복지공단

183 5. 관계법령및규정등 - 인공관절치환술 ( 슬관절 ) 인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론진료기록부, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 수술당시환자의나이가 45세이고, 단순방사선사진및 MRI상일부관절연골소실은있으나관절간격이비교적유지되고있고, GradeⅠ정도의관절염소견이며, 환자의통증은복합적인상태로이는단순관절염에의한것이아니어서, 인공관절치환술인정기준에미달되어인정할수없다. # 사례 심사결정제2487호 - 우측제3, 4수지중위지골기저부부정유합에건박리술과동시산정한절제관절성형술 ( 지 )(N ) 인정여부 처치및수술료 1. 처분내용청구인은산재환자 박 ** 에게 우측제 3, 4수지에절제관절성형술, 건박리술을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는절제관절성형술에대해건박리술의일련의과정이라는이유로부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는관절이건보다심부구조이므로절제관절성형술이건박리술일련의행위라는것은해부학적구조의오해에의한것으로보임. 보건복지부행위정의를참조하여공정한심사를함이바람직하며, 관절과건은인접해있으나명백히다른구조물임. 진료비심사사례집 183

184 3. 사실관계가. 상기환자는 체인컨베이어에 1차손이말려들어가고 2차다리가협착되는사고로좌측제2, 3, 4, 5수지열상및절단상, 우측제2, 3, 4, 5수지연부조직결손, 압궤손상, 중위지골절단, 동맥, 신경, 건손상등의상병으로요양승인되어청구인의료기관에서 ~ ( 입원 23일 ) 기간요양중, 나 우측제3수지건박리술및절제관절성형술, 제4수지체내금속제거술및건박리술및절제관절성형술, 제5수지체내금속제거술을시행하고원처분기관에 N 절제관절성형술 200%,, N0941건박리술 200%, N0976체내고정용금속제거술 100%, N 체내고정용금속제거술 100% 를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는제3수지와제4수지에산정한 N 절제관절성형술 200% 에대해 N0941건박리술의일련의과정이라는이유로부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자는관절이건보다심부구조이므로절제관절성형술이건박리술일련의행위라는것은해부학적구조의오해에의한것으로보임. 보건복지부행위정의를참조하여공정한심사를함이바람직하며, 관절과건은인접해있으나명백히다른구조물임. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 수술기록지상주치의사가관절운동을방해하는골편을제거하였다는것은건유착술의일환으로봄이타당하며, 절제관절성형술로보기어려워불인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 수지의방사선사진상관절내의골절이나관절부조화가없는상태로, 신전측으로금속판이고정되어있어신전건의박리술이필요하였으며, 굴곡을위하여배측관절낭의절개가필요한정도 184 근로복지공단

185 로건박리술의일련의과정으로볼수있어관절성형술은조정이타당합니다. 5. 관계법령및규정등가. 산업재해보상보험법 ( 이하 산재보험법 이라한다.) 제45조 ( 진료비의청구등 ) 나. 산재보험법시행규칙제10조 ( 요양급여의범위및비용 ) 다. 산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다.) 요양급여산정기준제2조 ( 요양급여의범위및비용산정 ) 6. 판단및결론가. 절제관절성형술 ( 지관절 ) 에대한보건복지부의행위정의를살펴보면, 1) 적응증 : 지관절관절염 ( 외상성, 감염성, 염증성등 ) 으로관절면이완전소실되거나재생이불가능한경우 2) 실시방법 : 전신마취를하며상지에지혈대를장착 -> 수지해당관절의배부에종으로피부를절개 -> 신전건을종으로절개후관절막으로부터박리 -> 관절막에종절개를가하고비후된활막염제거 -> 관절연골의손상된관절면에대해양쪽의골일부를제거 -> 절제되어진관절공간에갈비뼈연골조직, 근막조직등의적절한삽입물질을넣음.(* 이식물채취는별도의시간을요함.) -> 삽입물질의안정을위해주위조직과봉합한후관절내세척 -> 혈관소자후관절막봉합 -> 신전건봉합후피부봉합 -> 압박드레싱후상지부목을실시함. 으로기술되어있음. 나. 진료기록지, 일반방사선사진및칼라사진, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자의수술전상병상태상, 우측제 3, 4수지중위지골기저부가부정유합되어근위지관절의굴곡이방해받고있는상태로, 청구인은근위지관절의굴곡을위해일차적으로유착된굴곡건을박리한후, 이차적으로중위지골기저부의관절운동을방해하는골편을제거해준수술을시행한것인바, 상기보건복지부에서행위정의한절제관절성형술의수술방법에비추어볼때인정되기어려우며, 또한, 방사선사 처치및수술료 진료비심사사례집 185

186 진상신전측으로금속판이고정되어있어신전건의박리가필요하며, 굴곡을위해배측관절낭의절개가필요한정도로, 절제관절성형술은건박리술의일련의과정으로판단되어인정할수없다. # 사례 심사결정제452호 - 우측제3수지원위지골절단상병에정맥및동맥문합술후산정청구한혈관성형술 (OA633) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 스타니 *** 에게 우측제3수지동맥및정맥문합술을실시하고, 원처분기관에 OA633혈관성형술 100% 를산정하여진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는수가산정착오로 O2073혈관결찰술 100% 로조정인정하고수가차액을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 3수지원위지절의동맥과정맥을문합한것은 3수지의생존을위해반드시필요한수술이었으므로, 혈관성형술을혈관결찰술로인정한것은부당한처분임. 3. 사실관계가. 상기환자는 자재절단기에손가락을다치는사고로, 우측제3수지원위지골절단 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 ~ 기간요양중, 나 Avulsive amputation on RT Ⅲ finger.(digital phalangeal, nail bed level) 진단하에, distal digital artery end-to-end anastomosis & dorsal vein anastomosis를시행하고해당수가로 OA633혈관성형술 ( 직접봉합-기타 ) 100%, O 혈관결찰술 50% 를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는보건복지부고시제 근로복지공단

187 115호 외상으로인한사지말단부위혈관손상의단단문합술시행시수가산정방법 에의거, OA633혈관성형술 ( 직접봉합-기타 ) 을 O2074혈관결찰술로조정인정한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자 <Avulsive amputation on Rt. Ⅲ F.(dist. ph, nail bed level)> Open wound of finger(s) with demage to nail 병명으로내원하여, 절단된원위지절편의동맥과정맥을문합하여재접합술을시행하였음. 원위부이긴하였으나, 재접합술후수일간원위지절의색깔과바늘로찌른검사를통하여생존을확인할수있었으며, 추후괴사후재확인과정에서문합한혈관의혈전을확인할수있었음. 이로볼때원위지절의동맥문합은원위지절의재접합에따른생존을위해반드시필요한수술이었다고생각함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 수술기록지를검토한결과, 수지의혈관을단단문합술한것이므로, 혈관성형술을혈관결찰술로인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 우측제3수지원위지골절단으로인해동맥및정맥혈관봉합술을시행한경우, 보건복지부고시제 호의수가산정방법에의해동ㆍ정맥여부와무관하게혈관결찰술로산정하는것이타당함. 처치및수술료 5. 관계법령및규정등 - 보건복지부고시제 호 ( 시행 ), 외상으로인한사지말단부위혈관 ( 요척골또는경비골동맥이하 ) 손상의단단문합술시행시수가산정방법 6. 판단및결론외상으로인한사지말단부위에있는혈관 ( 요척골또는경비골동맥이하 ) 진료비심사사례집 187

188 손상으로동일절개하단단문합술 (end-to-end anastomosis) 을시행한경우에는자207다혈관결찰술 ( 기타 ) 소정점수를산정하되, 동시에여러개의혈관을봉합하는경우에는첫번째혈관은소정점수의 100% 를, 두번째혈관부터는소정점수의 50% 씩산정함이원칙이므로, 수술기록지, 일반방사선사진, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자는우측제3수지원위지 nail bed level에서벗겨지면서절단된형태로, 제3수지원위지절동맥의단단문합술및배부정맥문합술을시행한것으로확인되는바, OA633혈관성형술이아닌 O0273혈관결찰술로산정함이타당하다. # 사례 심사결정제3898호 (3) - 우측제4수지완전절단상병에시행한혈관성형술 ( 패취이용 )- 기타 ( 자가혈관이용 )(OA639) 인정여부 1. 처분내용청구인은산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 환자 이 ** 에게 제3수지혈관성형술 ( 패취-자가혈관이용 ) 을시행하고해당진료를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나원처분기관에서는요양급여인정기준에미흡하다는이유로부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는승인상병으로우측제4수지의수상부위혈관손상이심하여혈관결손이발생하여직접봉합이어려워이에환자의동측손목부위에서피하정맥을떼어내어동맥을이어혈류를재건하여재접합을시행하였으므로수술료를인정하기바람. 3. 사실관계가. 상기환자는 케이블을관으로삽입도중장갑이빨려들어가 188 근로복지공단

189 는사고로 우측제4수지완전절단상, 우측제3수지압궤손상 의상병으로청구인의료기관에서 ( 입원 41일 ) 기간요양중, 나 (1) Complete amputation 4F., (2) Crushing injury 3F. 진단하에 (1) 4F-Replant(O-A-N-V) with vein graft, (2) 3F-Composite graft 를시행하고, 해당진료수가로제4수지혈관성형술 (OA639) 100%, 관혈적정복술 (N ) 50%, 신경봉합술 (S ) 50%, 제3수지국소피판술 (S0161) 100% 를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 다. 원처분기관에서는제4수지혈관성형술 (OA639) 100% 를수가산정착오로혈관결찰술 (O2073) 150% 로조정인정한사실이확인된다. 4. 전문가의견공단본부자문의사소견가. 자문의사 1 : 수술실에서시행한염증성처치는 Local flap & Debridement 수술술기료에포함되는것으로인정하지않으며, 첨부된사진에서절단부위가원위지의말단부로서혈관성형술을시행한근거가부족하여인정하지않는것이타당함. 나. 자문의사 2 : 우측제4수지의경우수술실에서시행한변연절제술시시행한처치는인정하기어려우며, 의학사진을고려할때, 정맥이식술은시행된것으로보기어려우므로혈관결찰술로조정함이타당함. 처치및수술료 5. 관계법령및규정등 - 외상으로인한사지말단부위에있는혈관 ( 요척골또는경비골동맥이하 ) 손상으로동일절개하, 단단문합술 (end-to-end anastomosis) 을시행한경우수가산정방법 ( 보건복지부고시제 호, ) : 자207다혈관결찰술 ( 기타 ) 소정점수를산정하되, 동시에여러개의혈관을봉합하는경우에는첫번째혈관은소정점수의 100% 를, 두번째혈관부터는소정점수의 50% 씩산정함. 진료비심사사례집 189

190 6. 판단및결론 자가혈관을이용한혈관성형술은수술전 / 후사진을참조할때첨부의절단부위가정맥이식을통한혈관성형술을시행할만한상태로판단되지않아혈관결찰술 150% 로적용함이타당하며, 관련자료를검토한공단본부자문의사소견도첨부된수술전, 후칼라사진상원위지말단부로서자가혈관을이용한혈관성형술의시행근거가부족하여인정할수없다. # 사례 심사결정제6911호 - 좌측제3수지완전절단상에시행한혈관결찰술기타 (O2073) 및신경봉합술-수족지부 (S ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 환자 남 ** 에게 사지접합술을시행하고원처분기관에진료비로청구하였으나원처분기관에서는사지접합술중혈관결찰술과신경봉합술에대해적정진료가아니라는이유로부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는 상기병명으로내원하여응급으로손가락절단부위의재접합술시행하여골절에대하여관혈적정복술및내고정술시행후혈관 ( 동맥, 정맥 ) 을문합한부분에대하여단지동맥의간단한봉합으로인정하고, 정맥의문합과신경의문합에대하여는수술을인정하지않고삭감한것에대해이의를신청하는바입니다. 손가락끝부위절단에대하여혈관 ( 동맥, 정맥 ) 의문합이되지않아혈류의순환이이루어지지않았다면손가락이온전히접합되지않아괴사등이발생하였을것이며, 경과기록지등을참조한다면명백히혈류의순환이있었으며, 이에이둘의시술을인정하지않는다는것 190 근로복지공단

191 은이부위의접합시술은처음부터시행하지말라는의미와같다고판단됩니다. 또한고배율의미세현미경시야에선손가락끝부위의신경절단면도확인이되므로환자의감각회복및환자의삶의질을생각한다면신경회복을위해절단된신경도문합하여이어주는것이의사의도리라고생각되어지며, 이에환자에대해수술을시행한동맥, 정맥문합술과신경문합술에대해인정해야한다. 3. 사실관계가. 상기환자는 체인에손가락이끼이는사고로, 좌측제3수지완전절단상 의상병으로 ( 입원 20일 ) 기간청구인의료기관에서요양중, 나 Compplete amputation 3F. Lt. 진단하에 Replant( 사지접합술 : O-A-N-V) 을시행하고해당진료수가로혈관결찰술 (O2071) 150%, 신경봉합술 (S4604) 50%, 관혈적정복술 (N0605) 50% 를산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 다. 원처분기관에서는청구인이 수술한사지접합술의수술내역및수술후칼라사진확인결과, 혈관결찰술 (O2071) 150% 는혈관결찰술및혈관봉합술의간단 (O2074) 100% 로인정하고, 신경봉합술 (S4604) 50% 는불인정한사실이확인된다. 처치및수술료 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견동맥성형술, 골절내고정술수술비는인정되나정맥성형술및신경봉합술은수술부위상가능하지않을것으로사료됨. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 수상당시칼라사진을고려하였을때, 원위지관절의원위부에서연부조직의견열성손상으로보여지고, 원위지골의손상이경미하고건부착부위보다원위부라고판단되며, 동맥 / 정맥 / 신경손상부위의봉합후사진등객관적소견이불충분 진료비심사사례집 191

192 하여본수술은혈관결찰술및혈관봉합술간단으로조정함이타당함. 2) 자문의사 2: 방사선사진상원위지의첨단부에발생한 Degloving injury 로판단되며, 신경및혈관결찰술이모두이루어졌다고볼수없으며, 수술직후촬영된사진에서도혈관이재개통되지않은창백한피부를보이고있어수술비를불인정함이타당함. 5. 관계법령및규정등가. 산업재해보상보험법 ( 이하 산재보험법 이라한다 ) 제45조 ( 진료비의청구등 ) 나. 산재보험법시행규칙제29조 ( 진료비ㆍ약제비의심사및지급결정다. 산재보험의료기관운영및진료비ㆍ약제비의심사ㆍ지급규정제14조 ( 진료비ㆍ약제비심사 ) 6. 판단및결론상기환자의진료내역및수술기록, 영상자료및수술전, 후의칼라사진등을참조하여판단해볼때, 사지접합술을시행하였다고하나, 수상당시첨부한칼라사진및영상자료를살펴보면원위지의탈장갑손상으로동맥, 정맥, 신경손상에대한봉합후사진등의객관적자료가불충분하며, 수술후촬영된칼라사진에서혈관의재개통을확인할수없어신경및혈관문합술을인정할수없다. 또한, 관련자료를검토한공단본부자문의사의소견도, 원위지관절의원위부의연부조직의견열성손상으로건부착부위보다원위부로신경및혈관결찰술이이루어졌다고볼수없으며, 수술직후촬영된사진에서도혈관이재개통되지않은창백한피부를보이고있어신경및혈관문합술은인정할수없다. 192 근로복지공단

193 치료재료 기각사례 # 사례 심사결정제 4260 호 - 제 5 중족골골절불유합수술에사용한동종골 (Cancellous coarse) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 좌측제5중족골금속제거술후 Cancellous coarse 15cc( 골대체제 ) 를사용하여골이식술및금속판고정술을실시하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는골대체제 Cancellous coarse 15cc에대해인정기준미달로 329,600원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장좌측제5중족골기저부불유합및금속물이완소견이관찰되어골대체제를이용한골이식술및금속판고정술시행함. 치료재료 3. 사실관계가. 상기환자는 공사현장에서 1.5미터위안전발판에서아래로뛰어내리다가발을다치는사고로 좌측거골복합분쇄골절, 좌측족관절내측삼각인대파열, 좌측족관절부전거비인대파열, 좌측제5중족골기저부골절, 요추부염좌, 다발성좌상 의상병으로 최초요양급여결정되어, ~ ( 입원 7일 ) 기간청구인의료기관에서요양하였으며, 진료비심사사례집 193

194 나. 진료기록지에따르면, 청구인은 좌측제5중족골기저부골절에대한 ORIF c tension band wiring.( 관혈적정복술 ) 을실시한후경과관찰하던중, metal failure( 금속물이완 ) 및 Nonunion of the fracture( 불유합 ) 소견보여, Hardware remove( 금속제거술 ), curettage of fibrotic tissue( 섬유화조직소파술 ), Allogenous cancellous bone graft( 동종골이식술 ), Internal fix. c hook plate & k-wire( 체내금속고정술 ) 을 실시한사실이있음. 다. 청구인은위수술내역에대해수술료 N0623가관절수술 100%, N0310 골편절채술 100%, 재료대 LCP distal ulna Plate 1개, Cortex screw 3개, Locking head screw 1개, Cancellous coarse 15cc 등을산정하여원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는골대체제 Cancellous coarse 15cc를소속기관자문의사의의학적소견및인정기준을참조하여부지급처분함. 4. 전문가의견가. 주치의사소견임상검사및방사선학적소견상좌측제5중족골기저부불유합및금속물이완, 좌측거골골절에대해 수술적치료 ( 관혈적정복술및금속내고정술 ) 시행한환자로, 경과관찰중좌측제5중족골기저부불유합및금속물이완소견관찰되어 금속물제거후골이식술, 금속판고정술시행함. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 환자의연령이젊고자가골이식이가능한상태이므로동종골사용기준에부적합함. 2) 자문의사 2: 골대체재의사용인정기준으로보아이에해당되지않으므로인정하기어려움. 다. 근로복지공단본부자문의사소견청구인의관련자료및방사선사진을검토한바, 제5중족골골절불유합에따른동종골의사용은자가골이식으로충분하다고사료되는바인정기준 194 근로복지공단

195 에부합되지않음. 5. 관련법령및규정등 골대체제 ( 동종골, 이종골, 합성골 ) 의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론보건복지부고시제 호, 사지골절의경우골대체제 ( 동종골, 이종골, 합성골 ) 인정기준은자가골사용이어려운다음과같은경우에인정하며, 동인정기준이외에사용한경우에는비용을전액본인이부담하고, 골대체제간의병용사용은인정하지않는다. 1 장골능에서다량의자가골채취의과거력이있는경우 2 심한골다공증 (T-score < -3.0) 환자이거나 70세이상의고령환자 3 사지및골반골수술시골결손이심해자가골이식만으로부족한경우 4 수술중허혈성쇽이발생하거나, 다발성골절로인해척추이외타병소에도자가골이식이필요한경우와같이자가골사용이매우어려운경우로청구인의주장은좌측제5중족골골절부위의불유합및금속물이완소견보여, 골대체제 Cancellous coarse 15cc를사용하여체내금속고정술을시행하였다는것이나, 상기환자는수술당시만46세의젊은나이이며, 수술부위가제5중족골부위로골결손이심해자가골이식만으로부족한경우로보기어려우며, 청구인의심사청구관련자료를검토한근로복지공단본부자문의사의소견도 제5 중족골골절불유합에따른동종골의사용은자가골이식으로충분하다고사료되어인정기준에부합되지않음. 이라는것으로산재보험진료비로인정되지않는다. 치료재료 진료비심사사례집 195

196 # 사례 심사결정제 1 호 - 슬관절전방십자인대성형술시사용한동종건 (Achilles tendon) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 슬관절십자인대성형술을실시하고, 수술시사용한동종건 Achilles tendon 1개를원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로 1,423,990원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장환자는승인상병으로 전방십자인대성형수술을하고 건강보험급종으로퇴원하였으며, 십자인대재건시사용한동종건이인정기준이외사용으로전액본인부담하에퇴원함. 본원에서는환자가산재처리된사실을 알게되었으며, 공단에서최초요양급여결정하면서 부터소급적용하여승인함으로인해 수술한동종건비용 1,423,990원의손실이발생하게되었는바, 첨부자료를참조하여인정하여주기바람. 3. 사실관계가. 상기환자는 체육행사에서단체줄넘기를하다가무릎을다치는사고로 우측슬관절전방십자인대파열 의상병으로 최초요양급여결정되었으며, 청구인의료기관에서 ~ 입원치료기간중, 동종건 (Achilles tendon 1개 ) 을이용한전방십자인대성형술을실시한사실이있으며, 나. 청구인은동환자의상기기간진료비를원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는슬관절십자인대성형술시사용한동종건에대해소속기관자문의사의의학적소견등을참조하여인정기준미달로부지급처분하였다. 196 근로복지공단

197 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견동종건사용인정기준에해당되지아니함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 동종건인정기준에해당되지않음. 불승인함이타당함. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 전방십자인대재건술시사용한동종이식건은산재인정기준에부합하지않아불인정함이타당함. 5. 관련법령및규정등슬관절인대손상시사용하는동종건의인정기준 ( 보건복지부고시제 호 ( 치료재료 ), 시행 ) 6. 판단및결론청구인은환자의퇴원일 ( ) 당시산재승인사실을알지못하여건강보험으로진료비를처리하면서동종건이급여인정기준외사용으로전액본인부담으로처리하였으며, 산재승인사실을알고환자에게본인부담비용을반환하였으나, 공단에서는 최초요양결정하면서 부터요양기간을소급하여승인하고, 요양승인전 수술시사용한동종건을원처분기관에서인정기준미달로부지급처분하여 1,423,990원의손실이발생하였으므로지급하여줄것을주장하나, 산재보험법시행규칙제2조제3항및제4항에의하면 근로복지공단은법, 영또는이규칙에따른신청등에대한결정내용이나그밖의사항을신청등을한사람에게알릴때에는, 그신청등을한사람이지정한정보통신망을이용하여전자문서로알릴수있으며, 이에따른전자문서는신청등을한사람이지정한정보통신망에입력된때에도달된것으로본다. 라고규정하고있으며, 슬관절인대손상시사용하는동종건의인정기준은 1 전방십자인대 (ACL) 재건시에는여러개의이식건이필요한경우, 자가건중필요한형태의이식건을얻을수없는경우, 재수술로인해적절한자가건이없을경우, 2 후방십자인대 (PCL) 재건시, 3 외측측부인대 (LCL) 와불안정성후외측회전인대 치료재료 진료비심사사례집 197

198 (PLRI) 동시재건시인정하도록규정하고있는바, 우리공단노동보험전산망에따르면, 동환자의최초요양급여신청서는청구인의료기관에서 고용ㆍ노동보험토탈서비스를이용하여우리공단대구서부지사에접수되어, 환자의퇴원일 ( ) 이전 고용ㆍ노동보험토탈서비스전산망을이용하여청구인에게전자문서로요양결정사실을통지한바있으므로, 청구인이공단으로부터요양승인정보를얻지못하였다는이유는납득하기곤란하며, 진료기록지, 영상자료등제반관련자료를종합하여검토한공단본부자문의사의의학적소견에따르면, 동환자의슬관절상태로볼때 우측슬관절전방십자인대성형술시사용한동종건 (Achilles tendon) 은인정기준에해당되지않으므로불승인함이타당하다. 라는것으로산재보험진료비로인정되지않는다. # 사례 심사결정제5481호 - 1차수술시사용된체외금속고정기의재사용또는일부변형착용등이가능한상태에서 2차외고정시사용한외고정치료재료대인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 문 * 에게 좌측원위경골체외금속고정술을 2회째실시하고원처분기관에수술료및재료대등을산정하여진료비청구하였으나, 원처분기관에서는소속기관자문의사의의학적소견등을참조하여수술료는인정하고체외금속고정술재료대 1,671,810원은부지급처분함. 2. 청구인주장 외고정기를이용한응급수술후, 내고정기로전환예정이었으나, 수술부위의괴사소견보여 다른외고정장치로교체할수밖에없었음. 198 근로복지공단

199 3. 사실관계가. 상기환자는 강화유리묶음이쏟아지면서덥치는사고로 좌측경골원위부분쇄골절, 비골골절, 좌측종골골절, 좌측족근골골절등 의상병으로요양승인되어, ~ ( 입원 150 일 ) 기간청구인의료기관에서치료중으로, 나. 수술기록지및영상자료에따르면, 청구인은동환자의상기상병에대한수술로 재료대 External fixation orthofix DAF 1 개, Titanium alloy half pin 4개를이용하여 ORIF with LCP & CREF with orthofix for distal tibia, LT.( 관혈적정복술및체외금속고정술 ), Debridement & irrigation of open wond for distal tibia, LT.( 변연절제술 ) 을 1차시행한후, 좌측원위경골부에기존의체외금속고정기기를제거하고재료대 ACT-FIX cabon hybrid tibia 1개, ACT-FIX wire bayonet 2개, Titanium half pin 2개, 4CIS 3.5mm Cortical Screw Sell tapping 2개를이용한 ORIF & External fixation( 관혈적정복술및체외금속고정술 ) 을 2차시행한사실이확인됨. 다. 청구인은 및 수술과관련한비용을원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는 체외금속고정술시사용한재료대 ACT-FIX cabon hybrid tibia 1개, ACT-FIX wire bayonet 2개, Titanium half pin 2개에대해, 족관절운동을가능케하기위해 2차수술은인정되나, 외고정기기는재사용이가능한점을감안하여조정함이타당하다, 라는소속기관자문의사의소견등을참조하여부지급처분함. 치료재료 4. 전문가의견가. 주치의사소견좌원위경골및비골개방성골절상병으로 외고정기 (mono fixator: 족관절까지 ) 를이용한응급수술시행후, 개방성창상호전될경우내고정기 ( 금속판 ) 로전환예정이었으나, 창상호전없고괴사소견보여장기간의상처치료가필요한상태로, 외고정기 (mono fixator: 족관절까지 ) 를 진료비심사사례집 199

200 장기간유지할경우족관절의강직발생우려가있어, 다른외고정기기 (hybride type) 로교체할수밖에없었음. 이후상처호전까지 5 개월정도소요되었음. 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 2차체외고정수술로발목운동을가능하게하기위하여다른외고정기기로바꿨다는소견이나, 이기간에발목운동을허용해야할필요가있다고보기어려워 2차수술에사용한외고정기기는불인정함. 2) 자문의사 2: 족관절운동을가능케하기위한 2차수술은인정하나, 외고정기기의재사용이가능한점을감안하여 2차수술에사용한외고정기기는조정함이타당함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 좌측경골원위부골절등으로수술적치료를받은환자로, 2차수술시사용한체외금속고정기기는 1차수술시사용된체외금속고정기의재사용또는일부변형착용등이가능하므로불인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료및방사선사진을검토한바, 좌측하퇴부경골골절에대해 1차수술시사용한 Orthofix로도 transverse screw clamp body로 ankle joint 위에서고정이가능하므로, 2차수술에사용한새로운외고정기기의사용은불인정함이타당하다고사료됨. 5. 판단및결론청구인의주장은 체외금속고정기를이용하여응급수술후, 내고정기로전환예정이었으나, 수술부위괴사소견보여장기간의외고정기유지가필요한상태였으며, 그로인한족관절의강직발생이우려되어, 다른외고정장치로교체할수밖에없었다는주장이나, 수술전, 후상병상태를고려해볼때, 1차수술시사용된체외금속고정기의재사용또는일부변형착용등이가능한상태로판단되며, 또한, 1차수술시사용한 Orthofix 로도 transverse screw clamp body로 ankle joint 위에서고정이가능할것으로사료되므로, 수술시사용한체외금속고정재료대 ACT-FIX 200 근로복지공단

201 cabon hybrid tibia 1개, ACT-FIX wire bayonet 2개, Titanium half pin 2개는인정할수없음. # 사례 심사결정제 2219 호 - 일반적인창상에진공음압창상처치시사용되는치료재료 (V.A.C ATS Canister Set with Gel) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 좌측팔의손상에진공음압창상처치를시행하고재료대 (V.A.C ATS Canister Set with Gel) 을진료비를청구하였으나원처분기관에서는진공음압처치시의재료대요양급여인정기준에미흡하다는이유로 622,440원을부지급처분함. 2. 청구인주장 선반작업도중 Lt. arm이기계에끼이면서수상하여타병원내원하여응급조치후 OP 권유받고본원 ER 방문. Traumatic amputation at level between shoulder and elbow. 로 ORIF & humerus metaphyseal plate 시행하였으며이후여러차례 I&D 시행하였으며상기재료사용하여 VAC change함 치료재료 3. 사실관계가. 위환자는 기계의장비오작동으로왼쪽팔이기계에말려들어가는재해로 좌측위팔뼈몸통개방성골절, 좌측요척골간부골절, 개방성, 좌측어깨및팔꿈치사이부위의외상성피부결손, 아래팔부위의요골신경손상 의상병으로입원요양 ( : 23일 ) 중으로, 나. 청구인은 입원기간중에진공음압창상처치를시행하고재료대 V.A.C ATS Canister Set with Gel 500ml을진료비로청구하였으나, 진료비심사사례집 201

202 부지급처분하였다. 다. 상기환자의수술내역을살펴보면, 좌측위팔뼈몸통및요, 척골간부개방성골절상병에관혈적정복술을시행하고 V.A.C spong를사용하여진공음압창상처치를시작하였으며, 피부이식술을시행하였으며, /12, 11/15, 11/19, 11/22, 11/ 26, 11/29. 수술기록지의처치내역을살펴보면 상처가전반적으로깨끗하다. 고기록되어있음이확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1 : 청구인의관련자료를검토해보면, 현재연부조직결손에대한진공음압처치는타당한처치이기는하나, 상기환자의경우에는요양급여인정기준에해당하지않아부지급함이타당함. 나. 자문의사 2 : 좌측위팔뼈손상의경우진공음압처치사용의인정기준에미흡하므로치료재료대는부지급함이타당하다. 5. 관련법령및규정등진공음압창상처치시사용되는치료재료인정기준은 1) 적응증및인정개수 : ( 가 ) 만성창상 (Choronic open wound) 중에서당뇨병성궤양, 압박성궤양, 1창상피복재 : 3개이내 / 주, 3주이내로인정, 인정개수초과시전액본인부담, 2 일회용삼출물흡입통 : 치료기간중 1개인정, 인정개수초과시전액본인부담., ( 나 ) 그물망형이식 (Meshed graft), 피판 (Flap), 1 창상피복재 : 3개이내 / 주, 2주이내로인정, 인정개수초과시전액본인부담, 2 일회용삼출물흡인통 : 치료기간중 1개인정, 인정개수초과시전액본인부담. 이하생략 ( 보건복지부고시제 호, ) 6 판단및결론청구인은 좌측위팔뼈몸통및요, 척골간부개방성골절상병에관혈적정복술을시행하고진공음압창상처치를시행하였으며 V.A.C ATS Canister Set with Gel(KCI) 500ml을사용하여 V.A.C를교환하였다고하나, 202 근로복지공단

203 진료기록및상병상태, 요양급여산정기준등을참조하여판단해보면, 진공음압창상처치시사용하는치료재료의인정기준은만성창상중에당뇨병성궤양및압박성궤양에요양급여로인정하고있으나, 상기환자의창상은수술후일반적인창상으로만성창상으로볼수없으며수술기록지에도상처는전반적으로깨끗하다고기록되어있어, V.A.C (Vacuu m-assisted Closure Therapy) 재료대의요양급여인정기준에미흡하여 V.A.C ATS Canister Set with Gel은인정할수없으며, 관련자료를검토한공단본부자문의사도 상기환자는좌측윗팔뼈손상으로진공음압창상처치의치료재료인정기준에미흡하므로부지급함이타당하다. 는것이다. 치료재료 진료비심사사례집 203

204 기타 ( 치과보철, 마취료, 보조기, 간병료 ) 취소사례 # 사례 심사결정제 4904 호 - 기존보철물이지대치로사용되고있어보철물의재제작이불 가피한경우치과보철도재전장주조관 ( 비귀금속 ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 장 ** 에게 #13번( 상악우측견치 ) 부터 #25번( 상악좌측제2소구치 ) 까지도재전장주조관 ( 비귀금속 ) 8개를시행하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는 #23번( 상악좌측견치 ) 부터 #25번( 상악좌측제2소구치 ) 까지의도재전장주조관 3개만인정하고, #13 번 ( 상악우측견치 ) 부터 #22번( 상악좌측측절치 ) 까지시행한도재전장주조관 5 개, 1,300,000원은부지급처분함. 2. 청구인주장환자는초진상병으로좌측제1소구치치관파절 (#24번) 로진단되었으며, 보철은상악좌측견치에서상악좌측제2소구치까지 3unit 브릿지필요하나, 기존증으로상악우측견치에서상악좌측견치까지 6unit 브릿지가장착되어있는상태로, 기존브릿지제거후상악우측견치, 상악좌측견치, 상악좌측제2소구치까지 8unit 브릿지로치료할수밖에없는상태였음. 3. 사실관계가. 상기환자는 건설공사현장에서 2미터아래로추락하는사고로 외상성두개내출혈, 두개골원개의폐쇄성골절, 얼굴의표재성손 204 근로복지공단

205 상, 상악좌측제1소구치치관파절등 의상병으로청구인의료기관에서요양하였으며, ~ 기간치과외래에서진료한사실이있으며. 나. 치과진료내역에따르면, 치과초진시 #24번( 상악좌측제 1소구치 ) 치관파절로진단되어, 파절된치아를발치한후, 기존증으로장착되어있던 #13번( 상악우측견치 )-#23번( 상악좌측견치 ) 을포함하여 #25번( 상악좌측제2소구치 ) 까지도재전장주조관 8개를시행한사실이확인된다. 다. 청구인은상기도재전장주조관 8개를원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는승인상병에준하여파절된 #24번( 상악좌측제1소구치 ) 를기준치아로하여지대치로사용되는양측 #23번( 상악좌측견치 ) 과 #25번( 상악좌측제2소구치 ) 만 3개인정하고, #13번-#22번의도재전장주조관 5개는부지급처분하자, 라. 청구인은동환자는지대치로사용되어야할 #23번( 상악좌측견치 ) 이이미기존보철상태이므로, #24번치아의수복을위해서는 #13번-#25번까지의보철치료는불가피하였으므로, #13번-#22번도재전장주조관 5개의부지급처분은부당하다는주장임. 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자는 일하던중 2M 높이에서추락하여치관파절 #24 번 ( 상악좌측제1소구치 ) 로 초진상기병명으로진단하였으며, 부분마취하에치아발치술시행하고, 보철은상악좌측견치에서상악좌측제2소구치까지 3unit 브릿지치료필요하나, 수상당시상악우측견치에서상악좌측견치까지 6unit 브릿지상태라브릿지제거후상악우측견치, 상악좌측견치, 상악좌측제2소구치까지 8unit 브릿지로치료할수밖에없는상태로 상기 8unit 브릿지보철완성하였으나기존지병이라는이유로불인정한것은부당하다고사료됨. 나. 원처분기관자문의사소견 기타 진료비심사사례집 205

206 1) 자문의사 1: 치관파절 (#24) 로인해보철치료필요함. 도재전장주조관 ( 비귀금속 ) 3개인정함. 2) 자문의사 2: 치관파절 (#24) 승인상병에준해서인접치를지대주로하는 3개의도재전장주조관보철치료가타당함. 다. 공단본부자문의사소견 #24번파절로발치되었고, 통상양측 #23번, #25번치아를지대치로하여 3본고정성보철물로수복하므로, #23번이기존보철물인 #13번-#23번의지대치로사용되고있어서, 이를포함하는보철물을재제작을할수밖에없는상황으로, #13번-#25번에이르는 8본고정성수복물 ( 도재전장주조관 ) 에대해지급함이타당함. 5. 관련법령및규정등산업재해보상보험 ( 이하, 산재보험 이라한다.) 요양급여산정기준제2조 ( 요양급여의범위및비용산정 ) 제10조 ( 산재보험에서추가로인정하는요양급여의범위및비용산정기준등 ) [ 별표 ] 제1절치과보철 : 도재전장주조관은심미적회복이요구되는전치부또는소구치부에적용한다. 6. 판단및결론청구인의주장은상기환자는 #13번-#23번에기존보철물이장착되어있는상태로파절된 #24번의수복을위해서 #13번-#25번에보철치료를할수밖에없었다는것인바, 동환자의보철치료전파노라마사진상 #13번-#23번에기존보철물이장착되어있고, #24번이 사고로발치되어있는상태로확인되며, #24번치아의수복을위해양측 #23번과 #25번치아가지대치로사용되는점을고려해볼때, #23번이기존보철물인 #13번-#23번의지대치로사용되고있어서, 이를포함한보철물의재제작이불가피한상황으로, #13번-#25번에시행한도재전장주조관 8개는적정진료로판단된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한 #13번( 상악우측견치 )-#22번( 상악좌측측절치 ) 치아의도재전장주조관 5개, 1,300,000원은산재보험진료비로인정된다. 206 근로복지공단

207 기각사례 # 사례 심사결정제6470호 - 일정기간신경차단술후제통되지않는경우에는치료의방향등을고려하여야하나계속시행한마취료 ( 신경차단술료 ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 송 ** 에게 2014년 7월신경차단술-추간관절차단을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는산재보험으로승인된상병과비교하여불승인상병에대한시술로판단하여진료비 433,650원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기인은수상후좌 2, 3, 5, 7번늑골골절및요추염좌등으로본원에내원하여안정가료및통원치료를받은환자로흉부와요추부에극심한통증과운동제한소견을보였으며요추부의극심한통증을호소하여 /5, 3/8, 3/12, 3/27, 4/5, 4/24. 까지신경차단술을시행하였으나상태호전이없어 병행진료하여 L-spine MRI 검사하였으며요추제4-5번, 제5- 천추1번, 추간판탈출증추가상병신청하였으나관절간격의감소와퇴행성변화로불승인되었습니다. 그후요추부통증이지속되어 /10, 5/17, 5/24, 5/31, 6/7, 6/14, 6/21, 6/28, 7/5, 7/12, 7/19, 7/25. 까지총 18회신경차단술을시행하였습니다. 건강보험심사평가원심사기준에는 신경차단술은최초 15회까지는 100% 지급하고 15회초과시 50% 지급한다. 라고되어있으며, 재해자는 부터 까지 15회시술받으셨고총 18회시술받은환자로심사기준을토대로 까지는 100% 지급하고그후 3회는 50% 지급함이타당하리라사료되며, 저희병원이 15회이상초과치료비를 100% 청구한것은청구프로그램에서지원이되지않아서 기타 진료비심사사례집 207

208 100% 청구하였으며 15회초과분에대해 50% 가산할경우총 433,650원의지급이타당하리라사료되며, 근로복지공단심사결과신경차단술이승인상병과연관관계를찾기어려워부지급하였다고하나신경차단술은적용상병이별도로지정되어있지않고통증이있을때가능한치료로알고있습니다. 이에심사청구합니다. 3. 사실관계가. 위환자는 추락하는사고로 좌측 번늑골골절, 좌측 2. 3수지염좌, 요추부염좌, 두부타박 의상병은승인되었으나요추제 4-5번, 제5번-천추1번추간판탈출증은추가상병신청하였으나 불승인되었으며통원요양 ( : 26일 ) 중으로, 나. 진료내역을확인해보면척수신경총, 신경근및신경절차단-추간관절차단은 시작하여총 18회를시행하였고진료기록을확인해보면 L4-5-S1 joint block both, pro both PSIS L5, S1, 약제는트리암시놀론주 40mg( 부신호르몬제 ) 를사용하였으며, 신경절차단술은 4회를시행하고시행한날은 /4., 7/12., 7/19., 7/25. 로확인된다. 다. 청구인은원처분기관에척수신경총, 신경근및신경절차단-추간관절차단 4회에대한진료비 433,650원을청구하였으나, 원처분기관에서는 부지급처분하였다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 발생한재해로요추부염좌등의상병에대해신경절차단-추간관절차단술을 부터시행한것이확인됨. 요추부염좌의일반적인치유기간과신경절차단술의인정기준등을고려할때, 에시행한신경절차단-추간관절차단에대해서는불인정함이타당하다. 나. 자문의사 2: 최초요양일인 요부염좌에대한신경차단술을 2014년 7월에시행한 4회는요양급여인정기준에미흡하여인정하기어려움. 208 근로복지공단

209 5. 관련법령및규정등 신경차단술의산정기준 ( 보건지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론신경차단술의산정기준은통증완화또는치료목적으로실시하는신경차단술은상병명, 환자의상태및신경차단술에대한환자의반응등에따라그종류와실시간격및횟수등이달라질수있으나적정치료기간등을감안하여동시술에대한산정기준은다음과같이함. 1) 신경차단술은상병에따라주 2-3회인정함을원칙으로하되, 최초시술부터 15회까지는소정금액의 100% 를, 15회를초과시는 50% 를산정함. 2) 신경차단술을장기간연속적으로실시하는것은바람직하지아니하므로일정기간신경차단술후제통이되지않을경우에는치료의방향등을고려하여야하는점등을감안하여실시기간은치료기간당최대 2개월까지인정함. 다만, 대상포진후통증, 척추수술실패후통증, 신경병증성통증 (neuropathic pain), 척추손상후통증, 말기암성통증인경우에는예외로적용함. 3) 동일병소에날짜를달리하여서로다른신경차단술을실시하는경우에는시술의종류에불문하고실시횟수를합산함. 4) 동일병소에동시에서로다른 2가지이상의신경차단술을실시하는경우에는 2가지의신경차단술만산정하되, 주된신경차단술은해당소정금액의 100% 를산정하고제2의신경차단술은해당소정금액의 50% 를산정하며, 횟수는 1 회로산정함. 다만, 주신경에서세분된분지신경차단을주신경차단과동시에실시하는경우에는주신경차단에따른효과를고려하여주신경차단의소정금액만인정함. 상기환자의진료기록을확인해보면환자의상태및반응에대한기록을확인할수없으며또한일정기간신경차단술후제통되지않는경우에는치료의방향등을고려하여야하나 최초신경차단술시행후 5개월이나계속시행한점, 부신피질호르몬제인트리암시놀론주는최소 2주이상의간격을두고시행하는것이타당한약제인점등을고려할때 2014년 7월에시행한신경절차단-추간관절차단은적정진료로판단되지않아인정할수없음. 기타 진료비심사사례집 209

210 # 사례 심사결정제 1 호 - 경추부병변이없는상태에서경추부고정술시사용한목뼈 보조기 (Cervical collar ) 인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 윤 ** 에게 응급실에서 Cervical collar를이용한경추부고정술을실시하고, 처치료및보조기비용을원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는재활보조기구인정기준에미달되고, 응급고정술및응급의료관리료에포함된다는이유로보조기비용 23,850원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 3미터높이에서떨어져내원한환자로경추를보호하기위해 Neck collar apply함. 3. 사실관계상기환자는 건물 2층에서 1층바닥으로추락하는사고로, 양측골반비구골절, 다발성골반의골절 ( 폐쇄성 ), 치골의골절 ( 폐쇄성 ), 늑골의다발성골절 ( 폐쇄성 ), 폐좌상의상병으로요양승인되었으며, 사고당일 16:04분경 119를통해청구인의료기관응급실에내원하여, Cervical collar 를이용한경추부고정술을실시한사실이응급실간호일지상확인된다. 4. 전문가의견가. 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 양측골반비구골절등으로요양한것이확인되며, 경추부병변이없는상태에서 Neck colar 계속착용은불필요할것으로판단되는바, 불인정함이타당함. 나. 자문의사 2: 산재보험재활보조기구지급인정기준에미흡하여불인정함이타당함. 210 근로복지공단

211 5. 관련법령및규정등 산업재해보상보험 ( 이하, 산재보험 이라한다.) 요양급여산정기준제2조및 별표 제2절 6. 판단및결론산재보험요양급여산정기준제2절재활보조기구지급원칙에의거, 재활보조기구는해당신체부위또는기능상실에대한보조를위하여각각의유형및용도별로요양종결시지급하되, 단, 1 사지절단환자또는신경마비등으로인하여치료종결후에도계속적으로재활보조기구의장착이필요하다는의학적소견이있는경우, 2 경추, 흉추, 요추등척추손상또는척추질환의치료를위해보조기착용이필요하다는의학적소견이있는경우, 3 관절손상등으로인한관절운동의제한또는관절의고정을위하여보조기착용이필요하다는의학적소견이있는경우, 4 하지골절로인하여통원치료시목발이필요하다는의학적소견이있는경우에는치료기간중에도지급가능하도록되어있다. 동환자의경우, 3미터높이에서추락하는사고로, 재해당일응급실에서 Cervical collar를이용한경추부고정술을실시한것인바, 응급실초진기록등진료기록지를확인해보건데, 경추부손상에대한기록을확인할수없고, 치료를위해목뼈보조기착용이필요하다는의학적소견도없으므로산재보험재활보조기구지급기준에미달되어불인정된다. 또한, 관련자료를검토한근로복지공단본부자문의사의소견도, 경추부병변이없는상태에서 Cervical collar 착용은불필요하므로불인정함이타당하다. 라는것으로산재보험진료비로인정되지않는다. 기타 진료비심사사례집 211

212 # 사례 심사결정제 1525 호 - 일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수있는경우간병 료 2 등급인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 조 ** 에게 ~ ( 입원 31일 ) 기간간병을실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는간병료지급기준미달로 775,000원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장양측하지골절 ( 우측대퇴간부골절, 좌측경비골골절 ), 우측종골개방성분쇄골절및요추3번분쇄골절로인하여현재도간병사없이혼자이동이불가하고휠체어탑승도불가한상태임. 3. 사실관계가. 상기환자는 건물외벽도장공사중 4미터아래로추락하는사고로 우측대퇴골간부골절, 좌측원위경골및비골관절내분쇄, 개방성골절, 우측종골분쇄골절, 요추 3번방출성골절 의상병으로요양승인되어 ~ 기간청구인의료기관에서요양한사실이있으며, 나. 청구인은동환자에대해 ~ ( 입원 ) 기간간병을제공하고, 간병 2등급을산정하여원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는 ~ 기간간병 3등급으로인정하고, ~ 기간은간병료를부지급처분한사실이있음. 4. 전문가의견가. 주치의사소견허리보조기 TLSO 착용하에절대침상안정중으로대증가료및추시방사 212 근로복지공단

213 선촬영을통한골유합경과관찰중임. 장기침상가료로인한근력약화및양측하지분쇄골절로인한골유합지연, 외고정으로인한통증및운동제한심하여체중부하보행이불가능하며, 일상생활동작을혼자힘으로할수없는상태로, 타인의도움이항상필요한상태임. 골유합경과에따라추후좌측하지외고정기기제거술예정이며, 경과에따라추가수술적가료요할수있는상태로계속적으로타인 ( 간병인 ) 의도움이필요할것으로사료됨. 나. 원처분기관자문의사소견진료기록지참조 이후간병대상으로보기어려움. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 휠체어거동이가능하고최종수술적처치후약 6주이상지난상태로 까지인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료를종합하여검토한바, 환자가물리치료나외출시휠체어를이용한이동이가능한상태이며, 이전기간간병 3 등급으로 ~ 기간기인정되었음을감안할때, 2013년 12월분간병료는산재보험간병료지급기간에미달되어불인정함이타당함. 5. 관련법령및규정등가. 산업재해보상보험법 ( 이하 산재보험법 이라한다.) 제40조 ( 요양급여 ) 나. 산재보험법시행규칙제11조 ( 간병의범위 ), 제14조 ( 간병료의청구방법 ) 다. 산재보험법에따른간병료지급기준제6호및제9호 ( 고용노동부고시제 호 ) 기타 6. 판단및결론간병은요양중인재해근로자의부상ㆍ질병상태, 간병이필요한정도에따라 1등급 ~ 3등급으로구분하여제공하며, 의학적으로다른사람의간병이필요하다고인정되는일정요건에해당되는사람에한해인정하고있다. 진료비심사사례집 213

214 고용노동부고시제 호 별표 간병필요등급 에제6호및제9호에따르면, 골절로인한견인장치또는석고붕대등을하여일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수없는사람의경우는간병 2등급또는3등급에해당되며, 이때견인장치는원칙적으로침상에고정된것에한한다 (6호). 수술등으로일정기간거동이제한되어일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수없는사람은간병 3등급에해당되며, 이때수술후간병기간은 7일이내를원칙으로하고, 그이상의기간에대해서는관련증거자료및주치의사소견을참고하여, 그과목의자문의사자문또는자문의사회의심의를거쳐결정한다 (9호). 청구인은환자가장기침상가료와수술로인해근력약화, 하지지연유합, 외고정기기로인한보행불가능등으로인해일상생활을혼자힘으로할수없는상태이므로, 간병인의도움이항상필요한상태라고주장하나, 동환자의경우 우측종골견인장치제거후, 2013년 12월현재간헐적인다리통증, 하지부종, 창상부위삼출이지속되는상태이긴하나, ~ 기간간병 3등급으로기인정되었고, 일상생활범위가주로병상에한정되어있지아니하고, 휠체어를이용하여물리치료, 외출이이루어지고있으며, 자가보행훈련이필요할정도로상병상태의호전이진료기록상확인되는바, 일상생활에필요한동작을혼자힘으로할수없는사람으로보기어려워, 2013년 12월분간병료는인정할수없음. # 사례 심사결정제1525호 - 타인과의사소통이가능하고, 휠체어를이용하여비교적자유로운상태의간병료 3등급인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 ~ ( 입원 31일 ) 기간간병을실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는간병료지급기준미달로 620,000원을부지급처분하였다. 214 근로복지공단

215 2. 청구인주장동환자는상세불명의뇌손상, 뇌기능이상및신체질환에의한정신장애로본원에입원중인분으로, 뇌손상후발생한현저한인지기능저하, 강박적행동, 피해망상, 충동조절의장해, 과격한언어및행동, 수면장애, 보행장애등의증상을보이고있으며, 현재정신건강의학과와협진중이지만여전히행동조절은되지않는상태이며, 일상생활의모든면에서타인의도움이반드시필요함. 3. 사실관계가. 상기환자는 작업중의식을잃고쓰러지는사고로뇌실질내출혈, 두개골골절, 기질성뇌증후군등의상병으로 까지요양후종결하였다가, 상병악화로재요양승인되어 ~ ( 입원 ) 기간청구인의료기관에서치료한시실이있으며, 나. 청구인은환자가행동장애, 지남력장애등일상생활전반에걸쳐타인의도움이필요한상태로판단되어다인간병을실시하고, 간병료 620,000원 (3 등급, 1일 20,000원 31일 ) 을원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는자문의사의의학적소견및관련법령에의거간병료지급기준미달로부지급처분하였다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자는상세불명의뇌손상, 뇌기능이상및신체질환에의한정신장애로본원에입원중인분으로, 뇌손상후발생한현저한인지기능저하, 강박적행동, 피해망상, 충동조절의장해, 과격한언어및행동, 수면장애, 보행장애등의증상을보이고있으며, 현재정신건강의학과와협진중이지만여전히행동조절은되지않는상태이고, 일상생활의모든면에서타인의도움이반드시필요함. 예를들면배변, 배뇨는스스로하지만때와장소를가리지못하고손으로주무르는등의불결한행동을하고, 준비된식사도본인이하지못해간병인이떠먹이고있으며, 잠을자는시간이외 기타 진료비심사사례집 215

216 에는계속침대에서내려오려하고, 보이는모든물건을만지려하는등의행동을보여거의하루종일사지가억제되어있는상태여서간병인의도움이반드시필요한상태임.( 작성일 ) 나. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 간호기록지참조휠체어이동가능하며, 일상생활동작이가능한상태로간병기준미달로판단됨. 2) 자문의사 2: 간호기록지상휠체어를이용하여이동하는것으로기록되어있는바, 3등급간병기준에미달되는것으로판단됨. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: ~ 기간진료기록검토결과일상생활능력에서일부손상된부분이있으나, 착란상태와의사소통이안되어간병인이필요한상태가아니므로, 이기간의간병료지급은불필요할것으로사료됨. 2) 자문의사 2: 상기인은 재해후뇌실질내출혈등으로요양중인환자로 ~ 기간간병3등급으로청구하였으나, 진료기록을참고한결과의식은명료하고부축하여보행이가능한상태이며, 주증상이난폭성, 판단력저하, 인지능력의저하등이있으나간병대상에는미달함. 5. 관련법령및규정등가. 산업재해보상보험법 ( 이하 산재보험법 이라한다.) 제40조 ( 요양급여 ) 나. 산재보험법시행규칙제11조 ( 간병의범위 ), 제14조 ( 간병료의청구방법 ) 6. 판단및결론간병은요양중인근로자의부상ㆍ질병상태, 간병이필요한정도에따라 1 등급 ~3등급으로구분하여제공하며, 의학적으로다른사람의간병이필요하다고인정되는일정요건에해당되는사람에한해인정하고있다. 고용노동부고시제 호 별표 간병필요등급 에따르면, 간병3등급의지급기준은 1 뇌의손상으로정신이혼미하거나착란을일으켜일상생 216 근로복지공단

217 활에필요한동작을하기위해부분적으로다른사람의도움이필요한사람, 2 뇌손상의후유증또는그밖에치료과정에서정신ㆍ신경계통장애등이동반되어의사소통을할수없는등치료에뚜렷한지장이있는사람 ( 실어증이해당. 단순한언어장애는제외 ), 3 하반신마비등으로혼자힘으로몸을뒤척이거나휠체어를탄상태에서이동이가능하나일상생활에필요한동작을하기위하여부분적으로다른사람의도움이필요한사람, 4 업무상질병으로신체가몹시허약하여일상생활에필요한동작을하기위하여부분적으로다른사람의도움이필요한사람등이해당된다. 청구인은상기환자의상병상태로볼때간병인의도움이반드시필요한상태라고주장하나, 2013년 8월분정신과치료기록지및간호기록지상난폭성이나판단력저하, 인지능력저하등으로일상생활능력이일부손상은받았으나정신이혼미하거나착란상태는아니며, 의료인등타인과의사소통이가능하고, 휠체어를이용한이동이비교적자유로운상태이므로, 전반적인상병상태를고려해볼때간병3등급지급기준에미달되어동건은인정되지않는다. 기타 진료비심사사례집 217

218 소멸시효 취소사례 # 사례 심사결정제6184호 - 진료비청구권의소멸시효는민법제166조에의거권리를행사할수있는때로부터진행되는것으로, 요양이승인된날이소멸시효의기산점으로보아야하므로소멸시효중단기간의진료비인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 ( 입원 : 14일 ) 까지요양을시행하고 입원진료비 1,877,330원을원처분기관에산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 진료비로청구하였으나원처분기관에서는 산재보험진료비소멸시효완성을이유로부지급처분하였다. 2 청구인주장상기환자는 부터우리병원에서통원요양하다가 제1중수골내내고정금속제거술을위해 까지입원요양이필요하였습니다. 우리병원에서는기통원요양승인된기간이라토탈시스템으로변경접수가되지아니하여진료계획변경확인서를 근로복지공단제주지사재활보상부전자팩스 ( ) 로접수하였고, 근로복지공단제주지사에서동변경확인서에대해 입원으로변경승인해주었습니다 까지는제주지사에서동진료변경확인서에대해처리를보류하고있는상태이므로소멸시효가중단되었다고 218 근로복지공단

219 판단하며, 현실적으로도 이전에통원으로승인된기간이므로진료비를청구해도지급받을수없는상태였습니다. 더불어공단의서류접수된부분에대해부주의로누락시켰음에도소멸시효가정상적으로완성된부분에대해, 그리고공단의과실을인정할수는있어도진료비부분은시효관계로어쩔수없다는식의답변은납득하기어려워심사청구합니다. 3. 사실관계가. 청구인은재해근로자 김옥녀 를 까지입원요양하게하고산재보험진료비1,877,330원을원처분기관인광주지역본부에청구하였으나, 원처분기관은산업재해보상보험법 ( 이하 산재보험법 이라한다 ) 제112조 ( 시효 ) 제1항제2호에따른산재보험의료기관의권리는 3년간행사하지아니하면시효로말미암아소멸한다는사유로부지급처분하였다. 나. 청구인이위환자의진료계획변경확인서를근로복지공단제주지사에팩스로접수한날은 ( 팩스번호 : ) 이나팩스수신은되었으나접수및처리누락되어근로복지공단제주지사에서진료계획변경확인서처리일은 이며진료계획변경내역은 통원요양에서 입원으로변경되었음이확인된다. 다. 진료비청구내역은 ( 입원 14일 ) 청구금액은 1,877,330원으로 산재보험진료비로 1차청구하였으나 입원요양미승인으로반려처리하였으며, 차로진료비청구하였으나 소멸시효완성으로부지급처분하였다. 4. 산업재해보상보험심사위원회심의결과산재보험법제105조제1항에따라산업재해보상보험심사위원회 ( 이하 산재심사위원회 라한다 ) 에심의를의뢰한결과, 청구인은재해근로자김옥녀의상병상태가기통원요양승인된기간인 (14일 ) 에입원이필요하다는진료계획변경확인서를 근로복지공단제주지사에 소멸시효 진료비심사사례집 219

220 전자팩스로접수하였으나, 접수및처리누락으로재접수후 입원으로변경승인을하였음. 그동안청구인은 진료비청구를하였으나, 입원요양이승인되지않아반려처리되었고, 진료계획변경이승인된이후인 진료비를재청구하였음. 민법제166조에의거소멸시효는권리를행사할수있는때로부터진행한다고규정되어있고, 산재보험법제 112조제1항제2호에따르면산재보험의료기관의권리에대한소멸시효는 3년이며, 이사건의경우청구인이재해근로자김옥녀의진료비에대한청구권리는입원치료비를청구할수있는기본적인요건이성립된 로보아야함. 따라서청구인은입원요양으로변경승인된이후인 진료비를청구하였고, 소멸시효 3년이도과되지않았으므로해당진료비를지급함이타당하다는위원전원일치의견에따라이건심사청구는 취소 한다. 5. 관련법령및규정등가. 산재보험법제36조 ( 보험급여의종류와산정기준등 ), 제40조 ( 요양급여 ), 제45조 ( 진료비의청구등 ), 제112조 ( 시효 ), 제113조 ( 시효의중단 ) 나. 산재보험법제47조 ( 진료계획의제출 ), 같은법시행령제40조 ( 진료계획의제출 ), 같은법시행령제41조 ( 진료계획의심사및변경조치 ) 다. 민법제166조 ( 소멸시효의기산점 ), 같은법제168조 ( 소멸시효의중단사유 ) 6. 판단및결론산재보험법규정에따르면근로자가업무상재해를당한경우에산재보험의료기관에서요양을하게하며산재보험의료기관은진료비청구서로우리공단에청구하고공단은청구명세중산재보험요양급여기준을위반한사항이있는지여부및진찰ㆍ약제ㆍ처치ㆍ수술이나그밖의치료가업무상의재해를입은근로자의요양에필요한것이었는지아닌지를판단한다. 청구인의주장은진료비청구기간인 까지는제주지사에서동진료변경확인서에대해처리를보류하고있는상태이므로소멸시효가중단되었다고판단하며, 현실적으로도 이전에통원으로 220 근로복지공단

221 승인된기간이므로입원요양으로진료비를청구해도지급받을수없는상태였으며, 더불어공단의서류접수된부분에대해부주의로누락시켰음에도소멸시효가완성된부분에대해그리고공단의과실을인정할수는있어도진료비부분은시효관계로어쩔수없다는식의답변은납득하기어려워동기간에대한진료비의부지급은부당하다는것이며, 관련자료를검토한산재심사위원회심의결과도 산재보험법제112조제1 항제2호에따르면산재보험의료기관의진료비청구의권리에대한소멸시효는 3년이나, 이사건의경우청구인이재해근로자 김옥녀 의진료비에대한청구권리는민법제166조에의거소멸시효는권리를행사할수있는때로부터진행되는것으로, 입원치료비를청구할수있는기본적인요건인입원요양이승인된 이소멸시효의기산점으로보아야한다. 따라서 산재보험진료비를청구하였고소멸시효 3년이도과되지않았으므로해당진료비는지급함이타당하다. 라는것으로산재보험진료비로인정된다. 기각사례 # 사례 2014 심사결정제6470호 - 산재요양승인전환자에게약제비를받지않았다고하더라도산재보험법제112조제1항제3호에의거, 소멸시효가완성된약국약제비인정여부 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 지정의료기관 ( 강북 정형외과 ) 에서처방한약제의조제및복약지도를시행하고약제비 9,010원을원처분기관에산재보험약제비로청구하였으나원처분기관에서는 약제비소멸시효완성을이유 소멸시효 진료비심사사례집 221

222 로부지급처분하였다. 2. 청구인주장청구인은 접수번호 로재해근로자김 **( ******) 에대한 자약제비 9,010원을청구한사실이있고피청구인은소멸시효초과를이유로 약제비부지급결정를내렸습니다. 그러나소멸시효의기산점 ( 민법제166조제1항 ) 은 권리를행사할수있을때부터진행한다. 라고규정하고있습니다. 통상약국에방문하는산재보험환자는처방전만가져오고이후에산업재해보상보험으로요양결정이나면약국이의료기관을방문하여요양, 보험급여결정통지서 ( 산재보험카드 ) 를수령하여관리번호와재해발생일을입력하고월단위로청구하게됩니다. 그래서요양승인통보이전에는청구인은약제비를청구할수없습니다. 증거서류로제출한산재보험카드를보면근로복지공단대구서부지사장이요양결정을의료기관인강북 정형외과에통지한날은 입니다. 따라서청구인이피청구인에대한약제비청구권의소멸시효기산일은 이고청구인이청구한날은 이므로소멸시효가도과하지않았으며약제비부지급결정은취소되어야할것입니다. 3. 사실관계가. 청구인은재해근로자 김 ** ( 이하 재해근로자 라한다 ) 에게처방된약제비처방전에따라 약제를조제및복약지도하고약제비 9,010원을원처분기관인대구지역본부에 청구하였으나, 원처분기관은약제비의소멸시효기산일을약국이재해근로자에게조제및복약지도한날인 부터시작하므로 청구한약제비 9,010원은소멸시효가완성되었다판단하여부지급하였다. 나. 재해근로자의산재보험최초요양승인신청서접수일은 이며이에따른산재보험최초요양승인일은 로확인된다. 따라서청구인이재해근로자에게약제조제및복약지도를한 에는재해근로자는산재보험대상의근로자가아닌것으로확인된다. 222 근로복지공단

223 4. 산업재해보상보험심사위원회심의결과산재보험법제105조제1항에따라산업재해보상보험심사위원회 ( 이하 산재심사위원회 라한다 ) 에심의를의뢰한결과, 산재보험법제42조제1항에서는요양급여의신청을한자는공단이이법에따른요양급여에관한결정을하기전에는 국민건강보험법 제39조에따른요양급여또는 의료급여법 제 7조에따른의료급여를받을수있도록규정되어있고, 산재보험법시행령제 38조제1항제3호및요양업무처리규정제21조제4항제1호에서최초요양급여결정전에산재근로자가업무상의재해로요양을받은경우의요양비는산재근로자가부담하고청구할수있도록규정되어있음. 이사건의경우청구인이재해근로자의약제를투약및조제할당시에는재해근로자의산재보험요양승인이되지않았으므로위규정에의거산재근로자에게건강보험에따른수가로약제비를부담시켜야했음에도불구하고청구인임의의판단으로재해근로자에게약제비부담을시키지않은책임이있고, 산재요양승인전재해근로자에게약제비를받지않았다고하더라도산재보험법제112조제1항제3호에의거, 약국의권리는 3년간행사하지않으면시효로말미암아소멸한다고규정되어있으므로청구인의투약및조제행위가있었던날로부터 3년을도과한시점에서청구한약제비는소멸시효가완성된것으로약제비를부지급한원처분은적법 타당하다. 는위원전원일치의견에따라이건심사청구를기각한다. 5. 관련법령및규정등가. 산업재해보상보험법 ( 이하 산재보험법 이라한다 ) 제36조 ( 보험급여의종류와산정기준등 ), 같은법제40조 ( 요양급여 ), 같은법제46조 ( 약제비의청구등 ), 같은법제112조 ( 시효 ) 나. 산재보험법시행규칙제28조 ( 약제비의청구 ), 다. 산재보험의료기관운영및진료비 약제비의심사 지급규정제11조 ( 약국의등록 ) 라. 민법제163조 (3년의단기소멸시효 ), 같은법제166조 ( 소멸시효의기산점 ) 소멸시효 진료비심사사례집 223

224 6. 판단및결론산재보험법제40조에따른약제비의지급은 약사법 제20조에따라등록한약국을통하여할수있으며같은법제46조제1항에따라약국이최초로약제비를청구한때에는약국등록신청서에따라약제비를지급하는약국으로등록하고약국은약제비청구서로근로복지공단 ( 이하 공단 이라한다 ) 에청구하고, 공단은약제비청구명세중산재보험요양급여기준을위반한사항이있는지여부등을확인한후지급한다. 청구인의주장은산재보험약제비청구권의소멸시효기산일은재해근로자의산재보험으로최초요양결정한 이므로 청구한재해근로자의산재보험약제비는소멸시효가도과하지않았으므로지급하여야한다는것이나, 관련자료를최종적으로검토한산재심사위원회의의결내용은청구인이재해근로자의약제를투약및조제할당시에는재해근로자의산재보험요양승인이되지않았으므로재해근로자에게건강보험에따른수가로약제비를부담시켜야했으며, 산재요양승인전재해근로자에게약제비를받지않았다고하더라도산재보험법제112조제1항제3호에의거, 약국의권리는 3년간행사하지않으면시효로말미암아소멸한다고규정되어있으므로청구인의투약및조제행위가있었던날로부터 3년을도과한시점에서청구한약제비는소멸시효가완성되어부지급한원처분은정당하다는것이다. 224 근로복지공단

225 부당이득 각하일부취소사례 # 사례 심사결정제 8021 호 - 설립기준을충족하지못한비의료인등이개설한의료기관의 합병증등예방관리비용 진료비부당이득인정여부 1. 처분내용원처분기관에서는 불법의료기관지정취소및부당이득징수결정, 보험계획부-5567, 관련하여청구인의료기관에대해 비의료인등이개설한설립기준을충족하지못한의료기관으로통보받은 의정부 의원 은불법의료기관에해당하는것으로확인되어 기간동안합병증등예방관리 ( 이하 예방관리증상 이라한다 ) 에따른비용 1,917,990 원, 기간동안산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 진료비 22,967,580원, 기간동안산재보험진료비 56,489,740원 (28,244,870원의배액 ) 을부당이득으로징수결정하고납부토록하였으나, 청구인은 기간동안의정부지방검찰청 ( 사건번호 : 2013년형제6757호 32294호 ) 에서도무혐의처리되었으며, 국민건강보험공단과의정부지방검찰청에서도기소된기간동안 ( ) 만치료비환수중이므로, 기간동안산재보험진료비및예방관리증상비용의부당이득결정의취소를구하는심사청구를제기하였다. 부당이득 진료비심사사례집 225

226 2. 청구인주장 동소재의정부 한방병원 과같이 의정부 의원 에서개설기간인 은사무장병원 ( 사무장으로혐의받은사람은전 ** 약사 ) 으로혐의가있어재판중이며 까지는한의사이 ** 원장 ( 한의사 ) 이 동의모든병원시설 ( 한방병원및양의원 ) 및직원을인수하여 동에서한방병원을개설할때청구인은같이가능동의같은건물로이전하였으며, 이기간은수사기관에서도무혐의처리되었으며, 그래서국민건강보험공단에서도수사기관에서기소된기간 ( ) 만진료비환수중입니다. 이 ** 한방병원장이병원을인수하면서사무장병원은소멸되어사무장도없고저의급료도이 민원장한테서받았으며, 이 ** 원장은무혐의처리됐는데 동에서폐업후가능동에서재개설하지않았다는이유로모든개설기간 ( ) 의치료비환수는부당합니다. 부디잘살펴주시어억울함이없도록하여주셨으면합니다. ( 추가의견 ) : 청구인이 의정부 의원 을개설한것은 경이고그해 까지의료기관을개설하였으므로이기간중발생한부당이득이있다면반환하여야할것입니다. 그런데원처분기관에서는 까지로기간을정하여그기간동안발생한이득금을모두부당이득으로보고청구인에게징수한다는것이므로청구인이영업한기간 경부터 까지발생한부당이득금에대해서만재산정하여주시기바라며, 타기관인 국민건강보험공단의정부지사 에서도 요양급여비용환수고지 ( ) 를하였으나환수대상기간이청구인이실제로병원을개설하여운영한기간인 로정하고, 이기간동안에발생한건수에대하여요양급여비용등의진료비지급부분을환수조치하였으므로 사이에발생한금액만부당이득으로재조정하여주시기바랍니다. 3. 사실관계가. 청구인은의정부 의원의개설자 ( 대표자 ) 로 근로복지공단 ( 이하 공단 이라한다 ) 의정부지사에산재보험의료기관지정신청서를제출하 226 근로복지공단

227 여 산재보험지정의료기관으로지정 ( 주소지 : 의정부시 동 219-1, 사업자등록번호 : ) 된후, 의료기관변경신청 ( 변경사유 : 주소지변경, 의정부 동 , 사업자등록번호변경없음 ) 하였으며 사업폐지를이유로지정취소하였다. 그러나의정부지방검찰청사건번호 2013년형제6757, 32294호 ( ) 에의하면청구인은전 **( 약사 ) 와경기도의정부시 동 에서청구인의명의로의원개설신고를한후전 **( 약사 ) 은직원관리, 자금관리등의의원운영을담당하고, 청구인은급여를받으며환자진료행위를담당하는방법으로의원을운영하기로공모하고 의정부 의원 이라는명칭으로의료기관을개설하여 경부터 경까지의료기관을운영한사실로의료법제87조제1항제2호및제33조제2항등의위반사실이확인된다. 나. 국민건강보험공단의정부지사에서 까지청구인에게 의료기관개설자가될수없는자에게고용되어의료행위를하고발생한요양급여비 (162,738,970원) 환수고지를받았음이확인된다. 다. 청구인은 이후에는한의사이 ** 이 의정부 의원 을약사전 ** 에게양수하여운영하였으며본인은이 **( 한의사 ) 에게고용되었다고주장하며청구인이혐의가없음을주장하는이유는 사건처분결과증명서 ( 사건번호 : 의정부지방검찰청 2013 형제 6757호 ) 에의한이 **( 한의사 ) 에대한의료법위반에대한혐의없음 ( 증거불충분 ) 이있으며, 청구인과 의정부 한방병원 이 **( 한의사 ) 원장사이의계좌입금내역은다음과같다 ,000,000원 ( 정 **, 이 ** 원장부인 ) ,000,000원 ( 정 **, 이 ** 원장부인 ) ,000,000원 ( 정 **, 이 ** 원장부인 ) ,000,000원 ( 의정부 의원 ) ,630,000원 ( 정 **, 이 ** 원장부인 : 2012년도종합소득세중 의원 부분 ) ,110,000원 ( 의정부 병원 : 2013년도종합소득세중 의원 부분 ) 부당이득 진료비심사사례집 227

228 라. 이에, 원처분기관은의료법제33조제2항은강행법규에속하는것으로이를위반하여이루어진의료인과비의료인간의모든계약 ( 약정 ) 은 무효 라고할수있어무효인약정에기하여급부의이행을청구하는것은허용되지않으므로무효인약정이유효함을전제로한이상은그급부의이행청구가허용되지않으므로산업재해보상보험법제84조 ( 부당이득의징수 ) 제3항제1호 거짓이나그밖의부정한방법으로진료비나약제비를받은경우 로판단하여청구인에게기지급된진료기간 기간동안산재보험진료비 22,967,580원 ( 사건번호 호 ), 기간동안산재보험진료비 28,244,870원의배액 56,489,740원 ( 사건번호 호 ) 를진료비부당이득으로징수결정하였으며나, 청구인인정하는부당이득기간인 까지의산재보험진료비부당이득은 4,228,610원 ( 산재보험환자탁 ** 의 까지진료비지급금액 ) 으로확인된다. 마 기간동안산업재해보상보험법 ( 이하 산재보험법 이라한다 ) 제77조 ( 예방관리증상 ) 및예방관리증상처리규정제21조 ( 부당이득의환수 ) 에따라예방관리증상비용 1,917,990원을부당이득으로징수결정하였으며, 청구인은예방관리증상비용의부당이득도심사청구하였으나, 예방관리증상처리규정제28조 ( 심사청구 ) 에따른심사청구대상에해당되지않는것으로확인된다. 4. 산업재해보상보험심사위원회심의결과산재보험법제105조제1항에따라산업재해보상보험심사위원회 ( 이하 산재심사위원회 라한다 ) 에심의를의뢰한결과, 산재보험법제103조에따른심사청구는이법의적용을받는보험급여나진료비, 부당이득에관한이의제기절차이며, 예방관리증상관리비용과그부당이득은민사채권관계이므로적법한청구가아님. 따라서이부분청구는각하함이타당함. 청구인은의정부시금오동 소재의정부수의원운영당시발생한진료비관련부당이득은사무장병원형식의운영성격이있었으므로부당이득반환을인정하지만, 의정부시 동 로이전하면서이 ** 이병원을인수함에따라사 228 근로복지공단

229 무장병원문제는해소되었으므로이시점인 부터지급된진료비는부당이득에해당하지않는다고주장함. 이와관련하여관할검찰청에서는이 ** 원장을무혐의로의료법위반의형사처벌대상이아닌것으로결정한바있음이확인됨. 위 동에서 동으로의료기관을이전및양도 양수하면서한의사가한방병원과양방병원을각자의의료인면허에맞게협업으로운영하기로한것으로볼수있는점, 청구인이실제양방의료기관인수의원에서자신의주도하에의료행위를해왔고이러한의료행위가문제되고있는것이아닌점, 의료에대한전문성이없는비의료인 ( 일명 사무장 ) 이금전취득을목적으로의료기관을대리개설하여운영되는형태하고는상황이다른점, 기타수사기관에서관련의료법위반의증거가불충분하다고판단한점등을감안하면, 위 부터지급된진료비는부당이득으로볼수없다고판단됨. 따라서이부분원처분은위법 부당하므로취소하되, 그이전까지지급된진료비에대해서부당이득으로결정한원처분은정당하다. 따라서예방관리증상비용관련부당이득결정에대한취소를구하는청구는각하하고청구인의나머지심사청구와관련된원처분을일부취소한다. 는위원전원일치의견이다. 5. 관련법령및규정등가. 산재보험법제43조 ( 산재보험의료기관의지정및지정취소 ) 제3항, 같은법제84조 ( 부당이득의징수 ) 제3항나. 산재보험의료기관운영및진료비ㆍ약제비의심사ㆍ지급규정제17조 ( 부당이득의징수 ) 제1항및제2항. 다. 산재보험법제77조 ( 예방관리증상 ) 및예방관리증상처리규정제21조 ( 부당이득의환수 ), 제28조 ( 심사청구 ) 라. 산재보험의료기관관리규정개정에따른업무처리요령시달 ( 요양부-468, ) 마. 의료법제3조 ( 의료기관 ) 및같은법제33조 ( 개설등 ), 같은법제43조 ( 진료과목등 ) 부당이득 진료비심사사례집 229

230 6. 판단및결론가. 산재보험법규정에따르면근로자가업무상재해를당한경우에산재보험의료기관에서요양을하게하며산재보험의료기관은진료비청구서로근로복지공단 ( 이하 공단 이라한다 ) 에청구하며, 요양급여의범위는국민건강보험법에따라보건복지부령으로정한 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 ( 요양급여의적용기준및방법 ) 및제8조 ( 요양급여의범위등 ) 와국민건강보험법시행규칙제15조제1항제3호및제2항제3호에따르고있으며, 산재보험법제84조제3항제1호에의하면거짓이나부정한방법으로진료비를지급받은경우에는그진료비의 2배에해당하는금액을징수하며, 요양급여의산정기준을위반하여부당하게진료비를지급받은경우와그밖에진료비나약제비를잘못지급받은경우에는그진료비에해당하는금액을징수하도록규정하고있다. 나. 청구인의주장은 의정부 의원 을개설한것은 경이고그해 까지는비의료인이개설한의료기관에청구인이고용되었으므로이기간중발생한부당이득은반환되어야하나, 원처분기관에서는 까지기간을정하여그기간동안발생한산재보험진료비및예방관리증상비용모두부당이득으로보고청구인에게징수한다는것은부당하며 부터 까지발생한부당이득금에대해서만재산정하여주시기바라며, 타기관인 국민건강보험공단의정부지사 에서도환수대상기간이청구인이실제로병원을개설하여운영한기간인 로정하고, 이기간동안에발생한건수에대하여요양급여비용등의진료비지급부분을환수조치하였으므로 사이에발생한금액만부당이득으로재조정하여주시기바란다는것이다. 다. 관련자료를최종적으로검토한산재심사위원회의의결내용은 까지의정부시 동 소재의정부 의원운영당시발생한진료비관련부당이득 4,228,610원은사무장병원형식의운영성격이있었으므로부당이득으로징수함이타당하나, 까지의정부시 동 로이전하면서이 ** 원장 ( 한 230 근로복지공단

231 의사 ) 이병원을인수함에따라사무장병원문제는해소되었으며이와관련하여관할검찰청에서는이 ** 원장을무혐의로의료법위반의형사처벌대상이아닌것으로결정하였으며, 청구인이실제양방의료기관인의정부수의원에서자신의주도하에의료행위를해왔으며의료에대한전문성이없는비의료인 ( 일명 사무장 ) 이금전취득을목적으로의료기관을대리개설하여운영되는형태하고는상황이다르고수사기관에서관련의료법위반의증거가불충분하다고판단한점등을감안한다면 부터산재보험으로지급된진료비 75,228,710원은부당이득으로볼수없다고판단되며, 청구인이심사청구한예방관리증상비용의부당이득 1,917,990 원은민사채권관계이므로산재보험법에의한심사청구대상이아니므로이부분청구는각하함이타당하다. 는것이다. 라. 위와같은이유로예방관리증상비용의부당이득 1,917,990원은산재보험심사청구대상에해당되지아니하여각하하며, 청구인이심사청구한진료비부당이득징수대상 79,457,320원중 4,228,610원은부당이득징수대상이나, 나머지 75,228,710원은부당이득징수대상에해당되지않는다. 그렇다면청구인의예방관리증상비용부당이득에대한심사청구는 각하 함이타당하고, 진료비부당이득에대한심사청구는이유가있으므로원처분을 일부취소 함이타당하다. 부당이득 진료비심사사례집 231

232 기각사례 # 사례. 2014심사결정제2119호 - 사무장이의사를고용하여의사명의로병원을개설하여진료행위및요양급여를청구수령한의료기관의진료비부당이득인정여부 1. 처분내용청구인은 ooo병원의개설자 ( 대표자 ) 로 산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다.) 의료기관지정신청서를제출하여 산재보험의료기관으로지정되어 까지산재보험환자들의요양을실시하고산재보험진료비 266,687,590원을청구하여지급받았으나, 원처분기관에서는감사원감사결과청구인이개설 운영하였던 ooo병원이비의료인등이개설한기관 ( 사무장병원 ) 으로확인되어산재보험지정의료기관의설립기준을충족하지못한다는이유로청구인에게기지급된산재보험진료비 266,687,590원의배액인 533,375,180을 부당이득으로징수결정하였다. 2. 청구인주장가. 이사건처분의근거로산업재해보상보험법 ( 이하 산재보험법 이라한다 ) 제84조를들고있는바, 동조항은국민건강보험법제57조제1항및제2항과같은취지를담고있으나, 청구인은누구 ( 소위 사무장 ) 에게고용되어의료행위를하였다고하더라도그가한의료행위가적법하고, 청구하여받은진료비 ( 또는보험급여비용 ) 가의료행위자체에부합하는것이라면, 이를두고산재보험법제84조소정의 거짓이나그밖의부정한방법으로 진료비를받은경우에해당한다고해석할수없으며, 그이유로보험급여비용의성질이치료비이며, 또한변호사법등유사법률의해석에대한대법원의판례, 의료기관을개설할수있는자가그럴수 232 근로복지공단

233 없는자에게고용되어급여를받았다는것과무자격자에게명의나면허를대여한경우는엄격히구별금지되어야하며의료법인의경우의사면허가없는자도개설할수있는점등으로볼때, 의사가무자격자인사무장에게고용되어급여를받았다는사실하나만으로, 의료행위자체를어떻게수행하였는지전혀보지않는것은위법하다할것이며, 나. 산재보험법제84조제1항에규정하고있는 거짓이나그밖의부정한방법 이란의료행위자체와관련하여거짓또는속임수나기타부정 ( 부당 ) 한청구를하여보험급여비용을받은경우를말하고이사건의경우와같이의사인청구인이자기의이름으로의료기관을개설하고, 의료행위를청구인이독자적, 독립적으로적법 정당하게행한경우는이에해당하지않으며, 그것을징계사유로하거나처벌까지하는것은당연하다볼수있으나, 진료행위의대가인보험급여비용은지불되어야하며, 동법제84조제2항을보면 거짓된신고, 진단또는증명 을예시하고있으며이는거짓된신고나진단및증명등의료행위자체와직결된사항에관한거짓을지적하고있을뿐, 의료기관을개설한의사가 의사가아닌자에게고용되어경제적지원을받은경우 는이에포함되지않으며, 청구인은매일해당병원에정시출근하여직원들을통솔하고환자를진료하는행위를전적으로자신이처리하였으며, 다만의료기관을개설할수없는자에게서급여형식의보수를받았을뿐이며청구인에게급여를주기로한사람은의료행위자체에아무런영향을주지않아보험사기에해당할만한청구를하여진료비를받은경우가없으므로그간받은진료비전액의두배를반환하라고하는것은위법하다는주장이다. 3. 사실관계가. 청구인은 산재보험법제43조 ( 산재보험의료기관의지정및지정취소 ) 에따라산재보험의료기관으로지정신청하여 산재보험지정의료기관으로지정되어 지정취소되었으며, 산재보험의료기관으로지정된기간인 까지산재보험환자들의요양을실시하고우리공단에산재보험진료비 266,687,590원을지 부당이득 진료비심사사례집 233

234 급받은사실이있다. 나. 그러나 감사원감사결과 문서번호 : 보건복지부의료자원정책과-7319 에의하면청구인의료기관은비의료인등이의료인을고용하여개설한기관인사무장병원으로 의료법 제3조에의한의료기관에해당되지않아산재보험의료기관으로지정될수없으나, 청구인을개설자로하여산재보험의료기관으로지정신청하여지정되었음이확인되었으며, 이에원처분기관은산재보험법상업무상재해를입은근로자의요양을행하고그비용 ( 진료비 ) 을청구할수있는요양기관은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에따라개설된의료기관등으로한정되고사무장병원으로운영한기간은의료법제3조에따른요양기관으로규정할수없으므로이기간에이루어진진료에대하여는요양급여비용을지급할수없다고판단하였다. 다. 이에따라 원처분기관은산재보험법제84조 ( 부당이득의징수 ) 제3항제1호 거짓이나그밖의부정한방법으로진료비나약제비를받은경우 로판단하여청구인에게기지급된진료비 266,687,590원의배액인 533,375,180원을산재보험진료비부당이득으로징수결정하였다. 4. 산업재해보상보험심사위원회심의결과산재보험법제105조제1항에따라산업재해보상보험심사위원회 ( 이하 산재심사위원회 라한다 ) 에심의를의뢰한결과 의료법제3조 ( 의료기관 ) 제1항및같은법제33조 ( 개설등 ) 제1항에의거의료기관은의료인이개설하고그의료기관내에서의료업을하도록규정되어있으나, 이사건의경우사무장이의사를고용하여해당의사의명의로병원을개설한후산재지정병원으로지정받고진료행위및요양급여를청구 수령하였는바, 이는명백한불법행위로공단에서는지급의무가없는요양급여비용을지급하게되었음. 이는청구인이산재보험법제84조제3항제1호에의거 거짓이나그밖의부정한방법으로진료비나약제비를지급받은경우 에해당되므로지급된요양급여에대해 2배에해당하는금액을부당이득으로징수ㆍ결정한원처분은타당하다는위원전원일치의견에따라청구를기각한다. 고의결하였다. 234 근로복지공단

235 5. 관련법령및규정등가. 산재보험법제43조 ( 산재보험의료기관의지정및지정취소등 ) 나. 산재보험법제84조 ( 부당이득의징수 ) 다. 산재보험의료기관운영및진료비ㆍ약제비의심사ㆍ지급규정제17조 ( 부당이득의징수 ) 제1항및제2항. 라. 의료법제3조 ( 의료기관 ) 및제33조 ( 개설등 ) 마. 산재보험의료기관관리규정 개정에따른업무처리요령시달 ( 공단본부요양부-468, ) - 비의료인등이개설한의료기관에대한조치사항 # 부당이득징수 구분 산재보험의료기관 ( 의료인 ) 실개설자 ( 사무장 ) 납부대상 해당 ( 산재보험법제84조 ) 민법제741조등 배액여부 배액 ( 이후진료비 ) 원액 부당이득여부 : 사무장병원으로운영한기간에이루어진진료에대하여 는요양급여비용을지급할수없으므로그에해당하는요양급여비용은부당이득징수대상임. 6. 판단및결론가. 산재보험법제84조제3항제1호에의하면거짓이나부정한방법으로진료비를지급받은경우에는그진료비의 2배에해당하는금액을징수하며, 요양급여의산정기준을위반하여부당하게진료비를지급받은경우와그밖에진료비나약제비를잘못지급받은경우에는그진료비에해당하는금액을징수하도록규정하고있다. 나. 청구인의주장은산재보험법제84조제3항이말하는부당이득금은청구인의경우와같이소위사무장에게고용되어의료행위를한경우가아닌의료행위자체와관련하여거짓또는속임수나기타부정한방법으로요양급여 부당이득 진료비심사사례집 235

236 를지급받은경우에해당되는것이지, 의사면허가있는의료인이행한행위는적법한것으로판단되며누구에게고용되었다하더라도의료인으로개설하고진료를하였다면거짓이나부정한방법으로요양급여를청구한것은아니므로그간받은진료비전액의두배를반환하라고하는것은위법하다는것이나, 다. 청구인의관련자료를최종적으로검토한산재심사위원회의의결내용은 의료기관은의료인이개설하고그의료기관내에서의료업을할수있으나, 청구인의경우사무장이청구인을고용하여청구인의명의로병원을개설하여산재보험지정의료기관으로지정받고진료행위및요양급여를청구 수령하였는바, 이는명백한불법행위로공단에서는지급의무가없는요양급여를지급하였므로산재보험법제84조제3항제1호에따라지급된요양급여에대해 2배에해당하는금액을부당이득으로징수결정한원처분은관련법에따른정당한처분 이라는것이다. 라. 위와같은이유로청구인에게지급한산재보험진료비 266,687,590원의배액인 533,375,180원은부당이득징수대상으로인정된다. 236 근로복지공단

237 진료비심사사례집 237 기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료기본진료료