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2 이완희교수지도 석사학위논문 요부안정화운동과신전근강화운동이 요통환자의통증, 장애지수및 근력에미치는영향 삼육대학교대학원 물리치료학과 이경봉 2008 년 6 월

3 이완희교수지도 석사학위논문 요부안정화운동과신전근강화운동이 요통환자의통증, 장애지수및 근력에미치는영향 삼육대학교대학원 물리치료학과 이경봉 2008 년 6 월

4 이완희교수지도 석사학위논문 요부안정화운동과신전근강화운동이 요통환자의통증, 장애지수및 근력에미치는영향 이논문을이학석사학위논문으로제출함 2008 년 6 월 삼육대학교대학원 물리치료학과 이경봉

5 이경봉의석사학위논문을인준함 심사위원장 : 이석민 ( 인 ) 심사위원 : 이병희 ( 인 ) 심사위원 : 이완희 ( 인 ) 삼육대학교대학원 2008 년 6 월

6 감사의글 항상저와함께해주시고바른길로이끌어주시며저의부족함을채워주시는하나님께진심으로감사드립니다. 학부시절부터석사과정까지아낌없는조언으로이끌어주신지도교수이완희교수님, 저의앞길을생각해주시는이석민교수님그리고꼼꼼한논문지도와세심한부분까지배려해주시는이병희교수님, 복학후처음만나게되어지금까지큰관심과지도로서기억해주시는송창호교수님께감사드립니다. 저의첫임상경험을너무도소중하게만들어주시고지끔까지큰가르침과아낌없는배려를주시는이의규선생님과가족분들, 항상기억해주시고큰조언을주신하현근선생님께감사드립니다. 부족함이너무나도많은저를받아주시고큰기회를열어주신박원하교수님, 잊지않으시고관심을가져주시는황지혜교수님, 힘들때마다도움주시고항상큰배려를베풀어주신이병섭선생님, 부족한논문에큰조언을해주신김도경선생님, 처음부터끝까지모든부분을세심하게도와주신박대성선생님그리고삼성서울병원스포츠의학센터내모든선생님들께진심으로감사드립니다. 대학원에첫발을딛고서로도움을주며즐거운시간들을함게했던동기이은우선생님, 김창영선생님그리고정경심선생님께감사합니다. 그리고항상따뜻한조언과가르침을주신김명준선생님과 2년이라는시간을보내며함께해주신우리들병원모든선생님들께감사드립니다. 큰힘이되어주시고갈길을제시해주시는동문회임원을맡고계시는많은선배님들과임상에서나아가야할길을보여주신유재호, 이규창그리고조휘영선생님께감사드립니다. 학부시절너무나도즐거운추억을만들어주신우제명, 최현철선 - i -

7 생님께도감사드립니다. 즐거움도많고탈도많았지만지금은각자의위치에서열심히노력하고있는동기현진, 언수, 성관, 제윤, 지훈, 귀영, 정문그리고학회활동을할때너무도큰도움을주고함께해준소중한동기와후배들에게감사드립니다. 후임학회장을맡고서로의지하면서믿어준진호, 승빈그리고동길이와여러곳에서묵묵히살림꾼역할을해주었던현경에게감사합니다. 그리고어릴적소중한벗인현림, 윤상, 혜림, 채향그리고하나에게감사함을전합니다. 중요한때가되면언제나잊지않고기억해주시고보이지않는도움을주신작은아버지들가족과이모님가족분들께감사의마음을금할길이없습니다. 마지막으로항상감사함과죄송함을감출길이없지만든든한버팀목이되어주시는아버지, 어머니그리고편한친구같은동생경준에게고마움과사랑을전합니다 년 7 월 이경봉 - ii -

8 목 차 감사의글 i 국문요약 vi I. 서론 1 A. 연구의배경및필요성 1 B. 연구의목적 6 C. 연구의가설 7 D. 용어의정의 8 II. 문헌고찰 9 A. 요부의해부학적구조와기능 9 B. 요부심부근육의근력측정 11 C. 요통치료의경향 12 III. 연구방법 16 A. 연구의설계 16 B. 연구의대상및절차 연구의대상 실험절차 17 C. 실험방법 19 - i -

9 1. 요부안정화운동 요부신전운동 21 D. 측정도구와자료수집과정 통증강도 요통장애지수 요부신전근력 요부심부근력 23 E. 변수의선정 25 F. 분석방법 26 IV. 연구결과 27 A. 연구대상자의일반적특성및동질성비교 27 B. 운동전후집단별시각상사척도의변화 30 C. 운동전후집단별요부장애지수의변화 32 D. 운동전후집단별요부심부근최대근력의변화 34 E. 운동전후집단별요부심부근최대근력유지시간의변화 36 F. 운동전후집단별요부심부근최대근력 50 % 유지시간의변화 38 G. 운동전후집단별요부신전근력의변화 39 V. 논의 41 VI. 결론 48 - ii -

10 참고문헌 50 Abstract 61 부록 A 63 부록 B 69 부록 C 71 - iii -

11 표목차 < 표 1> 요부안정화운동치료에관한연구 14 < 표 2> 요부신전운동치료에관한연구 15 < 표 3> 변수의선정 25 < 표 4> 연구대상자의일반적특성 28 < 표 5> 연구대상자의사전요부특성및동질성검정 29 < 표 6> 시각상사척도의변화 30 < 표 7> 요부장애지수의변화 32 < 표 8> 요부심부근최대근력의변화 34 < 표 9> 요부심부근최대근력유지시간의변화 36 < 표 10> 요부심부근최대근력 50% 유지시간의변화 38 < 표 11> 요부신전근력의변화 39 - iv -

12 그림목차 [ 그림 1] 연구의설계 16 [ 그림 2] 연구의절차 18 [ 그림 3] 운동전 후집단별시각상사척도의변화 31 [ 그림 4] 운동전 후집단별요부장애지수의변화 33 [ 그림 5] 운동전 후집단별요부심부근최대근력의변화 35 [ 그림 6] 운동전 후집단별요부심부근최대근력유지시간의변화 37 - v -

13 국문요약 요부안정화운동과신전근강화운동이요통환자의 통증, 장애지수및근력에미치는영향 본연구는만성요통환자의치료를위한요부근력강화운동의효과를검증하고자수행되었다. 특히요부심부근력강화를위한요부안정화운동과척추기립근강화를위한요부신전근강화운동을적용했을때요통의치료에어떤운동이더효과적인지비교하였다. 본연구의선정기준에적합한성인남 녀 39명을대상으로무작위로요부안정화운동치료군, 요부신전근강화운동치료군두집단으로분류하였고각집단별로요부안정화운동과신전근강화운동을 8주간주3회실시하였다. 운동치료의효과를확인하기위해실험전후에요통에대한통증의정도, 장애지수에대한설문조사, 최대체간신전근력및요부심부근력을실시하였다. 운동전두군간의특성이동질한것으로나타났으며실험후 (8주후 ) 의결과는다음과같다. 첫째, 만성요통환자에대한요부신전근강화운동치료군의통증및생활장애지수가유의하게감소하였고 (p <.001), 요부신전근력이증가하였다 (p <.001). 둘째, 만성요통환자에대한요부안정화운동치료군의통증및생활장애지수가유의하게감소하였고 (p <.001), 요부신전근력및심부근력이증가하였다 (p <.05). 셋째, 만성요통환자에대한요부신전근강화운동치료군과안정화운동치료군의 - vi -

14 통증, 장애지수및신전근은모두유의하게증가하였지만 (p <.001), 요부신전근강화운동치료군은요부심부근력이유의하게증가하지않았다. 이상의결과를통해서요부안정화운동치료가신전근강화운동치료에비해심부근력의증가와통증의감소에더욱효과적인것으로나타났고, 장애지수와신전근력증가에있어서는큰차이를보이지않았다. 그리고요부신전근강화운동은심부근육의근력증가에는영향이없었지만, 요부안정화운동은심부근력강화에도영향이있어만성요통환자에대해유용한운동치료임이입증되었다. 앞으로요부의특정근육의강화에초점이맞추지않고, 요부에작용하는모든근육들의적절한운동방법에관한더많은연구가필요하리라생각된다. - vii -

15 I. 서론 A. 연구의배경및필요성 만성요통은대중적으로건강문제에관해중요한부분이고, 건강증진을위한체계에서높은비용이요구되며 (Roche, Ponthieux, Parot-Shinkel, Jousset, Bontoux & Dubus et al., 2007), 미국과유럽국가들의 GDP에서요통으로인한사회, 경제적부담의비율이 % 를차지할만큼많은나라에서중요한문제가되고있다 (HM., 2004). 이에전세계적으로정립화된종합병원부터개인병원까지요통에대한물리치료가시행되고있으며 (WCPT, 2006), 여러국가에서요통환자들이진찰을받고있는실정이다 (Philadelphia Panel, 2001; Stanley, Pinnington & Rose, 2001; Moore & Hurley, 2005). 요통환자의요부신전근은약하고피로해지기쉬우며 (Cassisi, Robinson, O'Conner & MacMillan, 1993), 요부통증과손상이있는환자의치료와재활에있어서요부신전근의근력과지구력의강화가중요한요소로부각되었다 (Risch et al., 1993). 따라서요부신전근의강화운동이요통치료에있어서도움이될수있다고하였으며, 요부신전근을강화하기위해서여러가지의운동장비와운동프로그램들이사용되어왔다 (Mayer, 1987). 대부분의골격계근육들은중강도 (submaximal) 의수축이일어날때피로에대한반응을보이며 (Milner-Brown, Mellenthin & Miller, 1986), 몇몇의연구에서는요부신전운동을하는동안부척추근들은각기다른방법으로반응하며, 근전도상에서이근육들의피로도가감소되거나변화가없었다고보고하였다 (Hermann, 2001; Smidt, Blanpied & White, 1989). 그러나부척추근의활동과그로인한운동의피로도와의관계에대한연구에서는논쟁의여지가있는서로다른결과들을보고하였다 - 1 -

16 (Morlock, Bonin, Muller & Schneider, 1997; Ng, Richardson & Jull, 1997). 이러한결과가나온이유는아마도체간신전운동을하는동안요부근육들의작용방식이운동의방법에따라달랐기때문일것이다 (Clark, Manini & Ploutz-Snyder, 2003). 요추는여러방향으로여러층의근육들이연결되어있으며우리몸에서가장복잡한근육의구조로되어있다 (Haldeman, Read & Hart, 2001). 왜냐하면대둔근이요추의부척추근과함께흉요근막 (thoracolumbar fascia) 과연결되어있고, 대퇴이두근이천극인대 (Ligamentum sacrotuberale) 와부착되어있기때문이다 (Vleeming, Pool-Goudzwaard, Stoeckart, van Wingerden & Snijders, 1995). 그러므로이러한강한고관절신전근들이고관절과척추의상호작용을최소화하지않는다면체간신전운동을시행할때혼란요소로작용할수있을것이다 (Clark, Manini, Mayer, Ploutz-Snyder & Graves, 2002). 따라서고관절신전근들의작용정도가요부신전운동시요추부의부척추근과함께작용할수있다는가설을세울수있을것이며, 그로인해요부신전운동을지속하더라도순수한요부근육의작용을방해할수있다 (Clark et al., 2003). 이러한점을보완하여요통환자를위해대퇴부를고정할수있는요부신전근강화운동장비들이일반적인치료방법으로사용되었다 (San Juan et al., 2005). 특별한장비들로근육을재조정 (reconditioning) 하는것은통증과과거경험했던장애를줄이는데에효과적일뿐만아니라 (Kankaanpaa, Taimela, Airaksinen & Hanninen 1999; Risch et al., 1993; Taimela, Diederich, Hubsch & Heinricy, 2000), 중요한정신적요소들을완화하는데에도움이될수있다고하였고 (Mannion, Taimela, Muntener & Dvorak, 2001; Risch et al., 1993), 건강관리시설의사용을감소시킬수있다 (Leggett et al., 1999). 재활운동프로그램을가장능률적으로활용하기위해서는장비를이용한운동을 - 2 -

17 수행함에있어서근육의적절한작용방법을이해해야한다 (Stevens et al., 2006). 건강한사람을대상으로선자세에서굴곡과신전을하는동안근전도의진폭을확인하여체간근육들의활성도에대한연구가있었으며 (Dickey & Gillespie, 2003), San juan 등 (2005) 과 Udermann등 (1999) 은운동장비 (MedX) 로등척성수축과동적인움직임에대해연구하였다. 비록체간신전움직임에대해분석하였지만이연구는척추의굴곡위치에서중립위치까지돌아가는움직임을정의하였고앉은자세에서요추의중립위치는척추의최대신전과중립위치사이의중간이라고결론지었다 (Danneels et al., 2002). 생체역학과임상적평가에기초한 (Edwards, 1994; Kendall et al., 1993) 최근의연구와또다른연구에서 (Walsworth, 2004) 일치한부분은척추의신전이척추의중립자세에서체간이뒤로움직이는것이라고정의하였다. 근육의피로성 (Kankaanpaa et al., 2005) 과각기다른방법으로물건을들어올리는동작을할때근육의활성도를비교 (Arjmand & Shirazi-Adl 2005; Bonato et al., 2003) 한연구가있었다. 그러나오늘날운동을할때다른보상적움직임을제한하기위한가장편안한자세이기때문에장비를이용한대부분의운동은앉은자세에서시행되었다 (Stevens et al., 2006). 체간의굴곡과신전운동시근육의활성도를평가하기위한대부분의연구는앉은자세에서등척성 (de Moraes & Bankoff, 2003; Parkin, Nowicky, Rutherford & McGregor, 2001) 과등속성 (Grabiner & Kasprisin, 1994; Walsworth, 2004) 움직임으로연구되었다. 즉요부신전운동은앉은자세에서체간을신전시키며시행하는운동이라할수있다. 최근요통치료를위한또다른재활운동방법으로요부안정화운동이한추세를이루고있고, 이는요추주변의기능적안정성을유지하기위해필요한근육의조절을말하며동적안정화, 운동조절훈련, 중립척추조절그리고체간안정화라는용어로함께사용되어왔다. 본질적으로이모든말들은요추주변의기능적안정성 - 3 -

18 을유지하기위해필요한근육의조절에대해기술하고있다 (Akuthota & Nadler, 2004). 요부안정화라는말은복부와요골반부위의훈련을말하는일반적인표현법이다 (Marshall & Murphy, 2005). 임상적으로요부의안정화를위해훈련을하는방법과어떻게많은근육들이안정성를강화시키는데기여하는지에대한많은연구가있었다 (Kavcic, Grenier & McGill, 2004). 각기다른근육들의역할을기능적으로구별하기위해서는회전력을만들어내는기능을가진대근육 (global muscle) 과척추를안정화를시키고분절간에작용하는소근육 (local muscle) 으로나누어설명할수있다 (Panjabi, Abumi, Duranceau & Oxland, 1989; Richardson, 1999). 이구별법은 Bermark(1989) 에의해공식화되었지만, 어떤근육이안정화에중요한영향을끼치는지에대한것과충분한안정성을만들기위해어떻게훈련을시키는것이좋은지에대한논쟁은계속되고있다 (Kavcic et al., 2004). 이렇게척추의안정성에대한신경근 (neuromuscular) 조절에대한대조적인결과들로인해다양한훈련이론들이발전해왔다 (Natasa Kavcic et al., 2004). 척추의견고함을증가시키는방법중하나인길항근의동시수축같은형태는많은연구들에의해 (Cholewicki, Simons & Radebold, 2000; Gardner-Morse & Stokes, 2001; Granata & Orishimo, 2001) 확인되어왔으나, 척추의안정성을높이기위해훈련하는치료적목적으로서이러한것들을강조하는것은척추에매우높은압박에대한부하를초래할수있다고하였으며 (Richardson, 1999), 다양하게부하가발생하는상황에서의특정근육에대한중요성을명확하게하기위해서는현존하는임상적실험과훈련에대한비평이필요할것이다 (Kavcic et al., 2004). 현재까지요부신전근강화운동과안정화운동을비교하여각운동의효율성을비교한연구는없었다. 이에본연구는운동장비를통한요부신전근강화운동과요부안정화운동이만 - 4 -

19 성요통환자의통증감소에관한효과를알아보고자하였다. 특히두가지운동법이 요부신전근과요부심부근육의근력에어떠한영향을미치는지를비교하여더욱효 과적인운동방법을제시하고자한다

20 B. 연구의목적 본연구의목적은만성요통을가진환자들을대상으로요부안정화운동치료와요부신전근강화운동치료의효과를알아보고올바른치료방법을제시하고자하는것이며구체적인목적은다음과같다. 첫째, 만성요통환자들을대상으로요부안정화운동치료군의운동후통증, 장애지수및근력증가에대한효과를확인한다. 둘째, 만성요통환자들을대상으로요부신전근강화운동치료군의운동후통증, 장애지수및근력증가에대한효과를확인한다. 셋째, 만성요통환자들을대상으로요부안정화운동치료와신전근강화운동치료의운동후통증, 장애지수및근력증가에대한효과를비교한다

21 C. 연구의가설 본연구의목적에따라다음과같이가설을설정하였다. 첫째, 만성요통환자들을대상으로요부안정화운동치료통증, 장애지수및근력증가에효과가있을것이다. 둘째, 만성요통환자들을대상으로요부신전근강화운동치료가통증, 장애지수및근력증가에효과가있을것이다. 셋째, 만성요통환자들을대상으로요부안정화운동치료와신전근강화운동치료의통증, 장애지수및근력증가에차이가있을것이다

22 D. 용어의정의 1. 요부신전운동 요부신전운동장비에서골반과대퇴부를고정한상태로똑바로앉아동적으로시행하는운동이며 (San Juan, 2005), 최대등척성신전근력을측정하여 50% 의강도로 1회에 15-20회반복하여시행하는점진적저항운동이다 (MedX, Ocala, FL USA). 2. 요부안정화 임상적으로근골격계손상을예방하고재활및업무수행능력을향상시키기위한개념이며 (Cynn, Oh, Kwon & Yi, 2006), 체간의안정성을유지하기위해요부의근육과복부의근육의등척성수축을시행하여내부의안정성을향상시키는것이다 (Kisner, Therapeutic exercise: Foundations and techniques, 4th edition, 2002). 3. 요부안정화운동 척추와체간의동적안정성을유지하기위해근육의신경근적 (neuromuscular) 조절, 강화그리고지구력을향상시키기위한운동이다 (Standaert & Herring, 2007). 운동과정을 3단계로나누어 1단계로소근육인지, 2단계로특별한움직임패턴을익히는운동학습그리고 3단계로특별한운동치료를적용하는운동학습으로구분하였다

23 II. 문헌고찰 A. 요부의해부학적구조와기능 요추는척추에서중요한역할을담당하고있는부분으로신체의자세조절과안정성유지에큰역할을한다. 요부를담당하고있는근육은척추기립근, 다열근, 척추근, 후거근, 요근막, 늑장근, 최장근, 횡근, 광배근, 요방형근, 요근, 복횡근내복사근, 외복사근, 복직근그리고늑간근등이있다. 이와같이요부가움직임을수행하는동안많은근육들이작용한다. 근육이자세를잡아주고움직임을촉진시키는것같은회전력을만들어내는기능을수행하는동안척추의안정성을확고히하는것은매우중요하다 (McGill, 2002). 최근들어요추의자세조절과안정성유지에관한많은연구들이수행되었는데, 복횡근, 내복사근과요추의심부근육이요부에안정성을제공하는데큰역할을한다고하였다 (Stevens et al., 2007). 요추의심부근육중하나인다열근은척추와척추를연결하고있으며 (Macintosh & Bogduk, 1987), 해당척추의작은움직임을조절하는데작용할것이라고추측된다 (Bergmark, 1989; Richardson et al 1999; Hodges and Moseley, 2003). 다열근은흉요막 (thoracolumbar fascia) 과직접연결되어있고복횡근과내복사근의하부섬유와연결되어있어국소적근육이라고분류할수있다 (Hodges, 1999). 위의근육과는달리복직근, 외복사근, 늑간근등의대근육은척추와직접적으로연결되어있지않기때문에일반적인요부의안정성과회전력을만들어내는데중요하다 (Bergmark, 1989)

24 Cassisi 등 (1993) 은요통환자의요부신전근은약하고피로해지기쉽다고하였다. 따라서요부통증과손상이있는환자의치료와재활에있어서요부신전근의근력과지구력의강화가중요한요소로부각되었다 (Risch et al., 1993). 그리고어떤근육이안정화에중요한영향을끼치는지에대한것과충분한안정성을만들기위해어떻게훈련을시키는것이좋은지에대한논쟁은계속되고있다 (Kavcic et al., 2004). 따라서요통을가진환자들의통증및일상생활에도움이되기위해어떤근육이강화되어야하며, 근육의위치와기능을고려하여측정함으로서요통에어떤영향을미치는지확인해야할것이다

25 B. 요부심부근육의근력측정 요부심부근육의최대근력과최대근력유지시간, 최대근력 50 % 유지시간의측정은압력계 (Pressure Biofeedback Unit) 로측정하였다. 압력계는평편한비탄력성주머니로압력측정기와연결되어있고공기로팽창이되는도구이며, 요부안정화운동을강화하고평가하기에유용한임상적도구로서평가되어왔다 (Jull, Richardson, Toppenberg, Comerford & Bui 1993). 신현석, 오재섭, 권오윤그리고이청휘 (2006) 는요부안정화에중둔근과내복사근의역할을알아보기위해근전도와압력계를사용하였으며, 오재섭, 신현석, 원종혁, 권오윤그리고이충희 (2007) 는복근을안으로당기는동작에의한고관절주변근육과요부신전근과의관계를알아보기위해근전도와압력계를사용하였다. 환자는바로누운상태에서무릎은구부린채로복근을팽팽하게수축하도록지시한다. 공기주머니를복부바로아래가운데에놓고공기주머니의아랫부분이전상장골극의높이에오도록위치시킨다. 복부를안으로끌어당기는방법으로복횡근을선택적으로수축할수있도록교육한다. 이전측정으로인한피로감이나타나지않도록하기위해 6회이상은실시하지않았으며, 복부의수축을 10초간유지하도록하였다 (Cairns et al., 2000)

26 C. 요통치료의경향 요통은 5가지의부위별원인에의해발생할수있는데첫번째로척추성 ( 추간판인성및추골인성 ) 요통, 두번째로내장성요통, 세번째로혈관성요통, 네번째로신경성요통그리고다섯번째로정신성 ( 심인성 ) 요통으로나누어생각할수있다 ( 박병문, 1977; 대한정형외과학회, 1986). 박병문 (1977) 은급성요통을위한치료의원칙은침상안정, 침상운동, 물리치료, 약물투여및골반견인등을동시에겸하는것이라고하였으며, 물리치료로 1일 1-2회국소온습포, 맛사지, 저주파치료혹은고주파치료를사용하여동통과근육경직을완화시킴에배가의효과를얻을수있다고하였다. 만성요통을위한치료는체중조절, 자세교정, 견고한침상생활, 규칙적요부근운동및연령과체력에알맞은규칙적운동을들었으며, 보존적인치료방법이많이추천되는가운데많은종류의운동치료방법이제안되었다. Rissanen 등 (2002) 은산업사회근로자의영구적업무장애에대한예측인자로서동적인요부신전운동에대하여연구하였고, Renkawitz, Boluki, 그리고 Grifka(2006) 는운동선수에있어요통, 신경근의불균형그리고체간신전근력의상관관계에대해연구하였다. 요부신전운동에대한또다른연구에서 (David et al., 2007) 이운동이체간근육강화운동보다더욱효과적이었다고하였으나, 다른종류의운동을한그룹과의비교에대한연구도필요할것이라고결론지었다. 요부심부근육강화에초점을맞춘안정화운동에관한연구들중, Arokoski, Valta, Kankaanpaa, 그리고 Airaksinen(2004) 는만성요통환자를대상으로운동치료를시행하는동안요부척추기립근과복근의활성도를확인하였는데건강한대상자에게운동치료를실시한본저자의선행연구에서는요부기립근과복근의작용이같

27 은방법으로작용한다고하였는데, 이연구에서는능동적인물리적운동치료가복근과배근혹은통증과기능적장애지수에영향이없다고결론지었다. 8주간의안정화운동과일반적운동을함께실시한그룹과일반적운동만실시한그룹간의비교에대한연구에서 (Koumantakis, Watson & Oldham, 2005) 일반적운동만실시한그룹이안정화운동치료를강화한치료군보다단기간내의장애지수감소에있어서더크게나타났으며, 척추의불안정성을보이지만임상적징후가없는아급성, 만성요통환자들에게요부안정화운동치료가추가적인이점을보이지않았다고보고하였다. 척추수기치료와요부안정화운동치료에대해비교한 Fritz, Whitman 그리고 Childs(2005) 의연구에서두그룹모두 Oswestry 장애지수에있어서 4주간의치료후에모두유의하게감소하였으나, 요통이있는환자중요부의저운동성을가진요통환자는요부척추수기치료가효과가컸으며, 요부의과운동성을가진요통환자는요부안정화운동치료가효과가크다고결론지었다. Veerle(2006) 등은 12주간안정화운동을시행하는동안건강한대상자들에게서특별한훈련의영향으로인한체간근육의회복패턴에연구하였는데, 훈련후에복부의소근육들의활동성은더크게나타났지만배부의소근육들은그렇지않았으며대근육의활동성이약간변화하였다고보고하였다. 그리고훈련후모든운동을시행하는동안소근육 / 대근육의비가증가하였는데모두유의하게나타나지는않았다고하였다

28 표 1. 요부안정화운동치료에관한연구 연구자 연구년도 연구대상 연령대상수방법 결과 Veerle et al., 개월간안정화운동을실시한후 EMG 를이용하여요부근육들의활성도를비교 훈련후복부의소근육들의활동성은더크게나타났지만배부의소근육들은그렇지않았으며, 대근육의활동성이약간변화 Koumantakis et al., 대 55 요통이 재발한 환자를 대상으로 일반적 운동군과 안정화운동및일반적운 동을함께실시한군을비 교 단기간내에는일반적운동군의장애지수가더크게감소하였고, 아급성및만성요통환자에게안정화운동이추가적인이점을나타내지는않았음 Mayer et al., 다양한강도의체간신전운동후 FMRI 로요부근육의활동성을평가 모든강도에서다열근의활동성이척추기립근보다더크게나타났음 Jari et al., Kavcic et al., 대 가지의안정화운동시 EMG 를이용한근육의활성도에대한단면연구 7 가지의안정화운동시척추역학, 외력, 체간근육의 EMG 를측정 능동적재활치료가복근과요부의근활성도를증가시키지않고통증과기능적장애지수에영향이없음 척추의안정성을강화하는데에하나의근육이지배적인것은아님 Paul et al., 세이상 16 4 주간의안정화운동치료전후로요통장애지수와다열근의피로도를측정 요통장애지수는유의하게감소하였으나, 다열근의피로도는유의하게좋아지지않았음 Jari et al., 가지의치료적운동을시행하는동안요부신전근과복근의활성도를 EMG 로측정 단순한치료적운동시에복근과부척추근의활성도가증가했으며남성보다여성이소근육을이용하는데더능숙했음 Johanne et al., 움직임및안정화단계에서 5개의근육의활성도를 EMG로측정 연구한운동들에서체간근육의활성도의경향이바뀌지않았음. 최희수등 대 20 매트와슬링을이용한요부안정화운동시요부척추안정화근육들의근활성도를비교 몸통안정성을유지하는근육의활성도가각운동마다다르게나타났음

29 표 2. 요부신전운동치료에관한연구 연구자 연구년도 연구대상 연령대상수방법 결과 Veerle et al., 대 30 저항의강도를다르게하여체간의신전 - 굴곡움직일때 EMG 로허리근육과복근의활성도를측정 모든강도에서척추기립근과다열근및모든복부근육의활성도가증가했음다열근은체간신전, 굴곡모두활성도가증가했음 Renkawitz et al., 대 82 등척성요부신전시근전도를이용해척추기립근의활성도를측정 요통이있는운동선수는신경 - 근불균형사이에직접적인연관성이있음 Choi et al., Mayer et al., 요추디스크수술을받은환자에게수술 6 주후에 12 주간 MedX 를이용한요부신전근력강화운동을시행 다양한강도의체간신전운동후 FMRI 로요부근육의활동성을평가 수술후조기에시작한요부신전근강화운동이통증, 업무로의복귀및요부근육의강화에긍정적인영향을미침 모든강도에서다열근의활동성이척추기립근보다더크게나타났음 Rissanen et al., 일반인의요부근육수행능력을평가 동적체간신전능력이우수하면허리와관련된일상업무에대한장애가적음 KARL et al., EMG 로체간신전근의구심성, 원심성수축시다열근과요장늑근의활성도측정 체간신전근의원심성운동시 다열근의 활성도가 증가하였 음. Leinonen et al., 2000 언급안됨 38 5 주간외래로내원한환자를대상으로재활운동을시행 만성요통환자의요부굴곡 - 신전시대둔근활동이감소재활치료시대둔근의역할고려 Brian et al., 최희남등 대 44 MedX로동적신전운동시 둔근과 슬괵근의 활성도를 측정 MedX 로 8 주간주 3 회요부신전운동을실시 앉은자세에서중강도의동적신전운동시골반의고정이필수적인것은아님 만성요통환자의요부신전력과주관적통증정도에높은상관성이있음 장예선등 대 30 8 주간주 3 회유산소운동및 MedX 로요부신전운동을실시 요추부근력강화를현저히향상됨요통의예방과치료에효과적임

30 III. 연구방법 A. 연구의설계 1. 실험설계 본연구의설계는사전-사후두집단설계 (pretest-posttest two group design) 이다. 집단은처치방법에따라요부안정화운동치료군, 요부신전근강화운동치료군으로구분되며, 처치를시행하기전에사전조사 (O 1,O 3) 를시행하였고처치가끝난후사후조사 (O 2,O 4 ) 를하여그룹내 (O 1,O 2 ), 그룹간 (O 2,O 4 ) 효과를비교하였다 ( 그림 1). R O 1 X 1 O 2 O 3 X 2 O 4 O 1, O 3 사전조사 O 2, O 4 사후조사 X 1 = 요부안정화운동치료군 X 2 = 요부신전근강화운동치료군 그림 1. 연구의설계

31 B. 연구의대상및절차 1. 연구의대상 대상자는 2007년 8월 1일부터 10월 30일까지서울에위치한 X 병원에내원하는환자중만성 (3개월이상 ) 요통을호소하는 43명의환자를대상으로하였으며, 급성통증이나지속적으로심한통증을가진자, 임신한자, 신경학적이상으로감각이상이나근육마비가있는자, 정신적인문제나이해력이부족하여운동수행능력이어려운자는연구에서제외하였다 (Ville Leinonen et al., 2000). 대상자에게본연구의목적을설명한후연구에동의한사람만을대상으로성정하였다. 집단의구분은선정편견을최소화하기위해대상자를무작위로할당하였다. 2. 실험절차 서울에위치한 X 종합병원에내원한 43명의만성요통을호소하는환자를대상으로하였으며, 이중 3명은선정기준에부적합하여제외하였다. 사전검사로요통증상에대한설문조사, 요부심부굴곡근의최대근력, 요부심부근의최대근력유지시간과최대근력 50% 유지시간을조사하였다. 선정된대상자 40명을처치방법에따라무작위로요부신전근강화운동치료군, 요부안정화운동치료군으로분류하였다. 요부신전운동치료군은 MedX를이용하여요부신전운동을주3회시행한집단이며, 요부안정화운동치료군은물리치료사에의해주3회 30분간요부안정화운동을시행하였다. 요부신전운동치료군은 1명이탈락되었고, 요부안정화운동은탈락된자가없었다 ( 그림 2)

32 만성요통환자 43 명선정 대상자선정기준에의해 3 명제외 연구불참 1 명, 진단부적합 2 명 사전검사통증, 장애지수, 요부신전근력, 요부심부근근력 무작위로두그룹으로나눔 40 명 요부안정화운동 30 분 /1 일, 3 회 / 주 x 8 주 요부신전근강화운동 30 분 /1 일, 3 회 / 주 x 8 주 탈락 1 명 요부안정화운동치료군 20 명 요부신전근강화운동치료군 19 명 Paired, Independent t-test 8 주후검사 ( 통증지수, 장애지수, 신전근력및심부근력측정 ) 그림 2. 연구의절차

33 C. 실험방법 선정기준을적용하여 39 명을 2 군으로나누어첫번째실험군은요부신전근강화 운동을실시하였고, 두번째실험군은요부안정화운동을실시하였다. 1. 요부안정화운동 1단계 ( 인지단계 ) 는대근육의대입없이소근육만동시수축하는것을환자에게인지시켰다. 그리고호흡을조절하면서복횡근과다열근을최대수의적수축의저강도로동시수축할수있도록훈련시켰다. 2단계 ( 운동학습 ) 는특정한움직임패턴을제련 (refining) 하는데초점을두었다. 통증이있거나불안감을느끼는자세에서 1단계에서인지한근육들을여러번반복하여 (50-60회 ) 동시수축한다. 이는자동적으로동시수축을하는패턴이발생할수있는근본이될수있도록하였다. 3단계 ( 운동학습 ) 는특별한운동치료에초점을두었다. 특별한운동치료는다음과같이다섯가지자세에서시행하였다 (O Sullivan, 2000). a. 선자세 (1) 바로선자세를유지하면서손에아령 (500 g) 을들고양팔을교대로굴곡시키기 (Arokoski, Valta, Airaksinen & Kankaanpaa, 2001). (2) (1) 번의자세를밸런스보드위에서시행하기 (Arokoski et al 2001). b. 앉은자세 (1) 바로앉은자세를유지하면서손에아령 (500 g) 을들고양팔을교대로굴 곡시키기 (Arokoski et al., 2001)

34 (2) 무릎꿇은자세에서허리를곧바로펴고팔은가슴위에교차하도록위치시 킨후굴곡과신전을 45, 15 시행한다 (Arokoski et al 2001). c. 엎드린자세 (1) 공에엎드린자세에서무릎을곧게펴면서다리를지면과평행하게되는위치까지들어올리고 10초간유지한다 (Arokoski et al 2001). (2) 무릎을곧게펴고엎드린상태에서다리를바닥에서 10 cm 가량들어올리도록하고 10초간유지한다 (Arokoski et al 2001). d. 바로누워무릎을구부린자세 (1) 요부를고정한상태로무릎사이에공을끼워서안쪽으로누르기를 10초간유지한다 (Arokoski et al 2001). (2) 바로누워무릎을굽힌상태에서무릎부터어깨까지수평이되는위치까지엉덩이를들어올리고 10초간유지한다 (Arokoski et al 2001). (3) (2) 의자세를유지한상태로한쪽무릎을가능한위치까지신전시키고 10 초간유지한다 (Arokoski et al 2001). e. 옆으로누운자세 (1) 고관절과슬관절을약간굴곡시킨상태 (10-15 ) 에서상지로이자세를유지시킨다. 요부를고정시킨상태에서위쪽의하지를들어올리고 10초간유지한다 (Arokoski et al 2001). 결국일상생활에서필요한기능을수행할때학습한사항들이자동적으로일어날수있도록한다. 결국척추의동적안정성을유도하였다 (O Sullivan, 2000)

35 2. 요부신전운동 참여자는 MedX를이용하여운동을시행하였다. 준비운동으로가벼운유산소운동을 5-10분간실시하였다 (ACSM Guideline, Philadelphia, Wolter Kluwer Company 2002). 최대등척성신전근력의 50 % 의무게로시작하여매회 5% 씩향상시키며 15-20회를실시하였다 (MedX, Ocala, FL USA). 지속적인체간의구심성, 원심성수축에관한근전도의감소에관한연구에서 1세트의체간신전운동이여러세트의운동을시행한것보다효과적이라고하였다 (Smidt et al., 1989). 왜냐하면근육이피로해졌을때요부근육에서신경활동패턴이감소하기때문이다 (Clark et al., 2002). 최대등척성신전근력의 70 % 까지적용하였으며 (MedX, Ocala, FL USA) 정리운동은준비운동과동일하게적용하였다

36 D. 측정도구와자료수집과정 1. 통증강도 통증강도는시각상사척도 (Visual Analog Scale) 를사용하여평가하였다 (Boonstra, Reneman, Posthumus, Stewart & Schiphorst Preuper, 2008). 시각상 사척도는눈금이표시되어있지않은자에환자가느끼고있는통증의강도를표시하게한후시작점에서표시점까지의거리를측정하여점수화하는방법으로 0점에서 10점까지이며, 통증이없는상태를 0으로하였고, 참을수없는통증의정도를 10으로정의하였다. 높은재현성을보이고있는통증척도법으로통증강도를평가하는데가장널리사용되고있는방법이며신뢰도 r= 이다 (Boonstra et al., 2008). 2. 요부장애지수 요통장애지수는 Oswestry Disability Index를사용하였다. 요통장애지수는통증정도, 개인적관리, 들기, 걷기, 앉아있기, 서있기, 잠자기, 성생활 ( 적용될때 ), 사회생활그리고여행 10개의항목으로구성되어있으며, 환자의수행정도에따라불편함이없는것을 0점으로하고최악의상태를 5점까지부여한다. 점수가낮을수록신체의장애가낮음을의미하며신뢰도 r=0.91이다 (Mousavi, Parnianpour, Mehdian, Montazeri & Mobini, 2006)

37 3. 요부신전근력 요부신전근의최대근력을측정하기위해 MedX 요부신전운동장비를사용하였다. 검사시작전피검자가자리에앉게되면검사에대한충분한설명과함께가능한순수한요부신전근력의최대정적근력을측정하기위하여피검자의골반및대퇴부위를고정시켰다. 그후무게중심에영향을받지않도록하기위하여중심점조정 (Counter balancing) 을실시하였다. 근력테스트를시작하기전미리정해진요추부굴곡각도 0 에서 72 까지의운동가동범위 (ROM) 에서제한이없는지를알아보기위해기기를검사자가수동으로움직여관절범위운동을 3회정도시행하였다. 검사방법은 72 자세에서시작해서정해진요추부굴곡각도 (72, 60, 48, 36, 24, 12, 0 ) 에따라요부신전근의등척성최대근력을측정하였다. 180 의체간신전에서 72 는요추에서일어나며 108 는고관절과골반에서일어나기때문에, 더욱효과적으로요부신전근의단독적인평가및훈련을위해고관절의관여와하지근육들의영향을최소화하는방법으로 (Graves et al., 1994), 대퇴부와골반을벨트및패드로고정하였다. 각도별로컴퓨터의모니터를보고환자의근력변화를관찰하면서천천히 2 3초간등받이에힘을주도록피검자들에게인식시켜요구하였다. 각각도사이에는 10초정도의휴식시간을취하면서수동적관절범위운동을 3회정도실시하여요추부신전근을이완시켰으며 ( 박기덕등, 2005), 신뢰도 r= 이다 (Pollock et al., 1989). 4. 요부심부근력 요부심부근육의근력과지구력은압력계 (Pressure biofeedback unit) 를이용하여

38 평가하였다. 환자가바로누운자세에서공기주머니를허리에위치시키고압력은 70 mmhg를기준으로복근을수축시키면서바닥으로누르는힘과시간을측정하였다. 최대수축력으로유지할수있는시간을초시계로 10초간측정하였고, 최대수축력의 50 % 의근력으로유지할수있는시간을측정하였으며, 신뢰도 r= 이다 (Cairns et al., 2000)

39 E. 변수의선정 변수의선정은집단별사전, 사후차이를알아보기위해다음과같이설정하였다. 본연구의일반적특성으로는성별, 연령, 독립변수는운동치료유형으로요부신전운동치료, 요부안정화운동치료이며일반적특성으로는성별, 연령, 혼인상태이다. 종속변수는시각상사척도, 요부장애지수, 요부심부근의최대근력, 요부신전근의최대근력이다 ( 표 3). 표 3. 변수의선정 독립변수 종속변수 운동유형 요부안정화운동 요부신전근강화운동 시각상사척도 요부장애지수 요부신전근력 요부심부근력

40 F. 분석방법 본연구는 SPSS(v12.0) 를이용하여통계분석을하였다. 비모수적검정방법인 One-sample Kolmogorov-Smirnov에의한정규성검정을하였다. 본자료는정규분포가정을만족하여집단내, 집단간각변수들간의평균차이를알아보기위해대응표본 t검정과독립표본 t검정을이용하였다. 유의수준은.05 이하로통계적인결정을하였다

41 IV. 연구결과 A. 연구대상자의일반적특성및동질성검정 요부신전근강화운동치료군, 요부안정화운동치료군의일반적특성에대하여두군모두동일한것으로나타났다 ( 표 4). 성별은요부신전근강화운동치료군에서남자 11명 (57.9 %), 여자 8명 (42.1 %) 이었고, 요부안정화운동치료군에서는남자 11명 (55.0 %), 여자 9명 (45.0 %) 이었다. 연령대는요부신전근강화운동치료군에서 35세미만이 8명 (42.1 %), 35세이상이 11명 (57.9 %) 이었다. 요부안정화운동치료군에서 35세미만이 7명 (35 %), 35세이상이 13명 (65.0 %) 이었다. 신장과체중은요부신전근강화운동치료군의평균이 cm, kg이었고, 요부안정화운동치료군의평균이 cm, kg이었다. 요부에관한특성을비교하면시각상사척도는요부신전운동치료군의평균이 6.01 점이었고, 요부안정화운동치료군의평균은 6.05점이었다. 요부장애지수는요부신전근강화운동치료군의평균이 54.47점이었고, 요부안정화운동치료군의평균은 점이었다. 요부심부근최대근력은요부신전근강화운동치료군의평균이 mmhg이었으며, 요부안정화운동치료군의평균은 mmhg이었다. 각도별요부신전최대근력은표 5와같이나타났다

42 표 4. 연구대상자의일반적특성 요부신전근강화 요부안정화 운동치료군 운동치료군 t p (n=19) (n=20) 성별 ns 남 11 (57.9) 11 (55.0) 여 8 (42.1) 9 (45.0) 연령 ns >35 8 (42.1) 7 (35.0) 35 11(57.9) 13(65.0) 신장 (cm) ± ± ns 체중 (Kg) 64.00± ± ns ns = not significant

43 표 5. 연구대상자의사전요부특성및동질성검정 요부신전근강화운동치료군 (n=19) 평균 ± 표준편차 요부안정화 운동치료군 (n=20) t p 평균 ± 표준편차 시각상사척도 ( 점 ) 6.01 ± ± ns 요부장애지수 ( 점 ) ± ± ns 요부심부근최대근력 (mmhg) ± ± ns 신전근최대근력 72 (ft-lbs) ± ± ns 신전근최대근력 60 (ft-lbs) ± ± ns 신전근최대근력 48 (ft-lbs) ± ± ns 신전근최대근력 36 (ft-lbs) ± ± ns 신전근최대근력 24 (ft-lbs) ± ± ns 신전근최대근력 12 (ft-lbs) ± ± ns 신전근최대근력 0 (ft-lbs) ± ± ns 1 ft-lbs = 0.14 kg-m ns = not significant

44 B. 운동전 후집단별시각상사척도의변화 운동전 후집단별시각상사척도의변화는표 6과같다. 운동전 후별시각상사척도는요부신전근강화운동치료군이운동전 6.05점에서운동이끝난 8주후 2.51점으로유의하게감소하였고 (p <.001), 요부안정화운동치료군이 6.01점에서 2.15점으로유의하게감소하였다 (p <.001). 운동후결과에대한두그룹간변화량의비교에있어서요부안정화운동치료군이통계학적으로유의한차이가있는것으로나타났다 (p <.05). 표 6. 시각상사척도의변화 단위 : 점 요부신전근강화운동치료군 (n=19) 요부안정화운동치료군 (n=20) t p 평균 ± 표준편차 평균 ± 표준편차 시각상사척도 운동전 6.05 ± ± 0.75 운동후 2.51 ± ± 0.47 전 후차 3.54 ± ± t p

45 그림 3. 운동전 후집단별시각상사척도의변화

46 C. 운동전 후의집단별요부장애지수의변화 운동전 후집단별요부장애지수의변화는표 7과같다. 운동전 후별요부장애지수는요부신전근강화운동치료군이운동전 54.47점에서운동이끝난 8주후 점으로유의하게감소하였고 (p <.001), 요부안정화운동치료군이 52.95점에서 점으로유의하게감소하였다 (p <.001). 운동후결과에대한두그룹간평균은유의한차이가없었다. 표 7. 요부장애지수의변화 단위 : 점 요부신전근강화운동치료군 (n=19) 요부안정화운동치료군 (n=20) t p 평균 ± 표준편차 평균 ± 표준편차 요부장애지수 운동전 ± ± 4.23 운동후 ± ± 3.01 전 후차 ± ± t p

47 그림 4. 운동전 후집단별요부장애지수의변화

48 D. 운동전 후의집단별요부심부근최대근력의변화 운동전 후집단별요부심부근최대근력의변화는표 8과같다. 운동전 후별요부심부근최대근력은요부신전근강화운동치료군이운동전 mmhg에서운동이끝난 8주후 mmhg로유의한차이를보이지않았으며, 요부안정화운동치료군이사전 mmhg에서 mmhg로유의하게증가하였다 (p <.001). 운동후결과에대한두그룹간변화량의비교에있어서요부안정화운동치료군이통계학적으로유의한차이를보였다 (p <.001). 표 8. 요부심부근최대근력의변화 단위 : mmhg 요부신전근강화운동치료군 (n=19) 요부안정화운동치료군 (n=20) t p 평균 ± 표준편차 평균 ± 표준편차 심부근최대근력 운동전 ± ± 1.49 운동후 ± ± 1.65 전 후차 0.21 ± ± t p

49 그림 5. 운동전 후집단별요부심부근최대근력의변화

50 E. 운동전 후의집단별요부심부근최대근력유지시간의변화 운동전 후집단별요부심부근최대근력유지시간의변화는표 9와같다. 운동전 후별요부심부근최대근력유지시간은요부신전근강화운동치료군이운동전 20.78초에서운동이끝난 8주후 20.84초로유의한차이를보이지않았으며, 요부안정화운동치료군이 21.60초에서 24.35초로유의하게증가하였다 (p <.001). 운동후결과에대한두그룹간변화량의비교에있어서요부안정화운동치료군이통계학적으로유의한차이를보였다 (p <.001). 표 9. 요부심부근최대근력유지시간의변화 단위 : 초 요부신전근강화운동치료군 (n=19) 요부안정화운동치료군 (n=20) t p 평균 ± 표준편차 평균 ± 표준편차 심부근최대근력유지시간 운동전 ± ± 2.74 운동후 ± ± 3.11 전 후차 0.05 ± ± t p

51 그림 6. 운동전 후집단별요부심부근최대근력유지시간의변화

52 F. 운동전 후집단별요부심부근최대근력 50 % 유지시간의변화 운동전 후집단별요부심부근최대근력 50% 유지시간의변화는표 10과같다. 운동전 후별요부심부근최대근력 50% 유지시간은요부신전근강화운동치료군이운동전 72.26초에서운동이끝난 8주후 72.63초로유의한차이를보이지않았으며, 요부안정화운동치료군이 72.63초에서 76.20초로유의하게증가하였다 (p <.001). 운동후결과에대한두그룹간변화량의비교에있어서요부안정화운동치료군이통계학적으로유의한차이를보였다 (p <.05). 표 10. 요부심부근최대근력 50 % 유지시간의변화 단위 : 초 요부신전근강화운동치료군 (n=19) 요부안정화운동치료군 (n=20) t p 평균 ± 표준편차 평균 ± 표준편차 심부근최대근력 50 % 유지시간 운동전 ± ± 4.77 운동후 ± ± 4.78 전 후차 0.37 ± ± t p

53 G. 운동전 후집단별요부신전근력의변화 운동전 후집단별요부신전최대근력의변화는표 11과같다. 골반과대퇴부를고정하여요부의중립위치를기준으로굴곡-신전범위를정하여측정하였다. 요부신전근강화운동치료군은운동전 ft-lbs에서운동후 ft-lbs로유의하게증가하였으며 (p <.001), 요부안정화운동치료군은운동전 ft-lbs에서 ft-lbs로증가하여유의하게증가하였다 (p <.001)

54 표 11. 요부신전근력의변화 단위 : ft-lb 운동전 평균 ± 표준편차 운동후 평균 ± 표준편차 t p ± ± ± ± 요부신전근강화운동치료군 (n=19) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 평균 ± ± ± ± ± ± 요부안정화운동치료군 (n=20) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 평균 ± ±

55 V. 논의 요통은반복되는일상생활동작과습관이나쁜자세에서이루어질경우발생및재발이촉진될수있으며, 그근본적인교정이이루어지지않는한, 완전한요통의치료를기대하기는어렵다 (Manniche, Hesselsoe, Bentzen, Christensen & Lundberg, 1988). 신희수 (1998) 는요통의대부분은근육군의기능저하와그피로에의해서생기는경우가많으며, 장시간에걸쳐서서있거나앉아있는경우, 또한허리를사용하여자극하는경우가요통을유발시키고, 그증상을악화시킨다고하였다. 요통의 80-90% 는잘못된자세, 부적절한허리의사용, 허약한근력, 운동부족이나나쁜형태의운동이기인한다고하였다 ( 김태연등, 1990). 그중에서도요부근육들의근력은만성요통의발생과매우밀접한관련을가지며 (Boden & Wiesel, 1989), 그로인해많은만성요통환자들에게요부근육의강화운동이흔하게적용되어왔다 (Joynt, Findley, Boda & Daum, 1993). 요통환자의운동방법으로최근요부신전근강화운동과안정화운동이제시되어왔다. 그중요부신전운동의중요성을강조한연구에서요부신전근들의근력과지구력의발달은요부손상에대한치료와재활에중요한요소가되며 (Shirado, Ito, Kaneda, & Strax, 1995), 요통과요부손상을위한치료와재활에중요한요소로써요부신전근들의근력과지구력의발달을지적했다 (Risch et al., 1993). 이에따라요부신전근강화운동과같은저항운동을포함한운동치료가요부근육들의근력을증가시키는데자주사용되어왔다 (Risch et al., 1993). 그리고요부안정화운동치료는요부에서의움직임이 3차원적으로동시에일어나

56 기때문에, 복합적인패턴의부하가수동적인구조물인골-인대에작용하게되고, 만일보호가되지않으면척추구조물에손상이생기게된다 (Arokoski et al., 2004) 는이론이가장강력하게제시되고있다. 그러므로과부하에의한손상을예방하고요추가받게되는부하를최적화하기위해움직임이일어날때요부와복부의근육들이정확하게조절되어야한다 (Callaghan & McGill, 1995; Kaigle, Holm & Hansson, 1995; McGill, 1997). 본연구에서집단별로통증과요부장애지수를비교해보면운동전에비해 8주후에두집단모두통계학적으로유의하게감소한것을볼수있었다. 치료방법에따른집단별로시각상사척도와요부장애지수를운동전 후 (8주) 반복측정한결과요부안정화운동치료군은 6.05에서 2.51로감소하였고, 요부신전근강화운동치료군은시각상사척도가 6.01에서 2.15로감소하였다. 하지만, 운동후두그룹간평균의차이를비교해보면요부안정화운동군치료의평균의차이가더크게변화한것을알수있었으며 (p <.05) 상대적으로통증감소에있어요부안정화운동치료의효과가더크다는것을알수있었다. 요부장애지수는요부안정화운동치료군이 52.95에서 21.85로감소하였고, 요부신전근강화운동치료군이 54.47에서 19.84로감소하였다. 이상으로볼때통증과일상생활에서의불편함에대한주관적인표현에서두집단모두유의하게감소한것을알수있었다. Gun Choi 등 (2005) 은요부신전근이약화된환자를대상으로 MedX를이용한 12주간의요부신전운동군에서대조군에비해실험군의시각상사척도가유의하게감소하였다고보고하였다. 또한요부장애지수는 평균의감소를보였지만통계학적으로는유의하지 않았다고하였다. Hicks, Fritz, Delitto 그리고 McGill(2005) 의연구에서 8 주간의요부안정화운동프로그램을시행 했을때시각상사척도와요부장애지수모두통계학적으로유의하게 (p <.05) 감소하 였다고보고하였다. Browder 등 (2007) 은엎드린자세와선자세에서반복적인요부

57 신전운동을시행하고, 후-전방요부관절가동술을시행하고, 열번의팔굽혀펴기를시행하는요부신전에기초한운동치료군과복부의심부근만을 ( 복횡근, 복사근, 다열근, 요방형근그리고요부신전근 ) 강화시키는운동을시행하고하루에한번자가운동을시행하게한치료군을비교하였는데두군모두통증에있어서유의한감소를나타냈다. 그리고 Gun Choi 등 (2005), Karl(2000) 그리고장예선등 (1999) 의 MedX에의한요부신전운동에관한연구결과와일치하였다. 이는본연구에서의결과와일치하며, 이에따라요부안정화운동과신전근강화운동이통증과일상생활에도움이될수있다고사료된다. 본연구에서요부안정화운동치료군에서만요부심부근력, 요부심부근최대근력및요부심부근최대근력 50 % 유지시간이유의한향상을보였다 (p <.001). Cairns 등 (2000) 은요통을가지고있는군, 요통의병력을가지고있는군및정상군을대상으로압력계를이용한운동방법의효과를연구하였다. 그결과요통을가지고있는대상에게압력계가복부근육수축력을측정하는데유용하게사용될수있다고결론지었다. 요부안정화운동중옆으로누운자세에서고관절외전을할때골반의외측경사각과근활성도에관한연구 (Cynn et al., 2006) 에서압력계를이용하여요부안정화를시킨상태에서의고관절외전운동은요방형근의작용을최소화시킬수있는유용한운동방법이라고하였다. 또한 Jae-seop등 (2007) 은압력계를사용하여복부근육의활성도를유지한상태를확인한후엎드린자세에서복부를안쪽으로끌어당기는자세를유지한상태로고관절신전을시행했을때대둔근과슬괵근중부의근활성도를감소시킬수있는운동방법이라고하였다. 따라서요부안정화운동을시행할때와요부심부근력의측정에있어서압력계는유용한도구임이입증되었다. 이에본연구에서심부근육의근력평가에압력계를사용하였으며그결과치료

58 방법에따른집단별로요부심부근력의변화를보면요부안정화운동치료군은운동전 mmhg에서 mmhg의요부심부근력의증가하여유의한차이를보였고 (p <.05), 요부신전근강화운동치료군은운동전 mmhg에서운동후 mmhg의증가를보였지만유의하지는않았다 (p >.05). 요부심부근최대근력및최대근력 50% 유지시간에서, 요부안정화운동치료군은각각운동전 21.60초에서 24.25초로증가하였고 (p <.001), 72.80초에서 74.30초로증가하여 (p <.001) 유의한증가를나타냈다. 하지만요부신전근강화운동치료군은 20.78초에서 20.84(p <.05), 72.26초에서 72.63초의증가를보였지만유의한차이는없었다 (p >.05) 이로요부안정화운동치료군이심부근력증가에유의한영향을미치는것으로나타났다. 두운동치료가특정근육의근력강화에초점이맞추어졌기때문에요부의표층근육이자대근육에속하는척추기립근을강화한요부신전근강화운동치료군에서는요부심부근육의근력증가에유의한차이가없었을것으로판단된다. 하지만요부안정화운동은요부의심부근육이자소근육에속하는복횡근및다열근등을강화하는운동이기때문에심부근육의근력과근력유지시간모두에서운동후유의한증가를보인것으로판단된다. 본연구에서치료방법에따른집단별로요부신전근력의변화를보면요부안정화운동치료군은운동전 ±46.69 ft-lbs에서운동후 ±47.55 ft-lbs로증가하여유의한증가를보였으며 (p <.001), 요부신전근강화운동치료군은운동전 ±47.29 ft-lbs에서운동후 ±45.35 ft-lbs로증가하여유의한증가를보였다 (p <.001). 본연구에서는두그룹모두체간의굴곡상태에서의최대수의적등척성수축력이신전상태로이동할수록감소하는경향을나타내었다. 이는근육의길이와힘사이의관계는반비례 (Gordon, Huxley & Julian, 1966) 하는것과관련이있다. 근육의길

59 이가중간일때구심성수축력은최대가되며근육의길이가짧아질수록구심성수축력이상대적으로감소한다 (ACSM Guideline, Philadelphia, Wolter Kluwer Company 2002). 그리고요부신전근력을선자세나앉은자세에서측정하는동안체간에작용하는중력이측정값에영향을끼칠수있다. 비록체간의신전근력검사시중력에대한영향에대한결과값의보정이필요하다는주장이있지만대부분의신체의움직임이중력에대해보정되어서일어나는것은아니다. 선자세나앉은자세에서의요부근육들의실제적인움직임은체간의무게에의해영향을받는다 (Graves et al., 1990). 일상생활동작들은한자세에서일어나는것이아니기때문에각위치에서의신전근력을측정하기위해근력검사를시행하는위치를표준화하였다. 골반이고정된상태에서요추의움직임은 72 의범위내에서일어나므로앉은상태에서골반과대퇴부를고정하고그각도를일곱개로나누어검사를시행하였다. 요부안정화운동치료군의요부신전근력은통계학적으로유의하게증가하였으나증가율은요부신전운동치료군의 36.4 % 로차이가있었다. 본연구에서적용한요부안정화운동프로그램은 1단계에서골반, 흉추부터요추하부그리고고관절의독립적인움직임을인지시켜서요부신전근중하나인요추의다열근과복횡근을동시에등척성수축을할수있도록교육한후, 2단계에서는분절의안정성에작용하는소근육들의활성화가증가하고 3단계에서의적용된요부안정화에작용할수있는특정운동치료방법들로구성되어있어이로인한근력의증가 (O'Sullivan, 2000) 가요부신전근최대근력에서의두그룹간의평균근력증가율의차이에대한결과를보인것이라사료된다. 체간의등속성굴곡과신전근력에관한연구 (Smith, Mayer, Gatchel & Becker, 1985; Nordin, Kahanovitz & Verderame, 1987; Newton, Thow, Somerville, Henderson & Waddell, 1993) 에서정상성인남녀의굴곡 / 신전의비율은

60 1미만인데반해요통을가지고있는성인남녀는 1을초과하는경향을보인다고하였다 (Isokinetics, 2nd edition, Zeevi Dvir, Churchill Livingstone, 2004). 이에따라요부신전근만을강화시키는운동보다요부의굴곡근과신전근을함께강화시키는안정화운동이더효과적일수있다고판단할수있겠으나본연구에서는체간의굴곡근과신전근의비율을측정하지못하였으며향후연구에서는체간의굴곡및신전근력의측정이필요할것이다. 본연구에서요부신전근강화운동은대근육중하나인요부신전근의근력강화에초점이맞추어진운동이고 (Renkawitz, et al.,2006) 요부안정화운동은지금까지의선행연구들에의해특정한소근육 ( 다열근, 복횡근, 내복사근등 ) 의독립적강화에초점이맞추어져왔다 (O'Sullivan, 2000). 두그룹간통증, 장애지수및요부근력의운동전 후의차이를보면어느한그룹이월등하게향상된결과를나타내지는않았다. 요부안정화에관한많은연구에서소근육의중요성에초점이맞추어진연구들에서 (Panjabi et al., 1989; Richardson et al., 1999; Hodges et al., 1998; Hides et al., 1994; Richardson et al., 1999) 여러예상치못한상황에서의체간근육발현시간에대한근전도연구에서는복횡근이나내복사근같은심부의근육이다른대근육보다빨리작용하여척추의안정성에먼저작용한다고하였다 (Hodges & Richardson, 1998). 대근육의중요성에관한연구 (Panjabi et al, 1989; Cholewicki & McGill, 1996) 에서는손상을당한후척추분절간의움직임을감소시키고유지하기위해움직임을만드는대근육의중요성을강조하였으나어느특정근육이척추의안정성을강화하는데중요한것은아니라는연구들도있다 (Cholewicki & VanVliet, 2002). 또한 Standaert, Weinstein, 그리고 Rumpeltes(2008) 는수술병력이없는만성요통환자를대상으로한연구결과, 요통환자는운동치료에있어서대근육과소근육을

61 모두강화시킬수있는적절한운동방법이제시되어야한다고하였다. 요부안정화운동이소근육에초점이맞추어져왔지만단지이근육들의독립적인훈련보다는여러근육들의활동성과조절간에협응작용이일어날수있는더상위의대근육을보다효과적으로훈련시킬수있는방법이모색되어야할것이다. 결론적으로요부안정화운동과신전근강화운동은통증, 장애지수및근력향사에유의한영향을보였으며, 요부안정화운동은소근육의강화및요부의안정성측면에서매우유용한운동방법임이확인되었다

62 VI. 결론 본연구는요부신전운동치료와요부안정화운동치료가만성요통에미치는효과와그결과를비교하였다. 연구대상자는서울에위치한 X 종합병원에내원한환자들이었으며, 요부신전근강화운동치료군 19명, 요부안정화운동치료군 20명으로나누어 8주간운동치료를실시하였으며다음과같은결과를얻었다. 1. 만성요통환자에대한요부신전근강화운동치료군의통증및생활장애지수가유의하게감소하였고 (p <.001), 요부신전근력이증가하였다 (p <.001). 2. 만성요통환자에대한요부안정화운동치료군의통증및생활장애지수가유의하게감소하였고 (p <.001), 요부신전근력및심부근력이증가하였다 (p <.05). 3. 만성요통환자에대한요부신전근강화운동치료군과안정화운동치료군의통증, 장애지수및신전근은모두유의하게증가하였지만 (p <.001), 요부신전근강화운동치료군은요부심부근력이유의하게증가하지않았다. 본연구는만성요통에대한두가지운동치료의효과에대해비교하고자하였다. 만성요통환자를대상으로운동방법에따른효과를비교하는데초점을맞추었으며, 두그룹모두통증과생활장애지수의감소에효과가있었고, 근육의근력강화에두운동방법모두효과가있었다. 하지만요부신전근강화운동은심부근육의근력증가에는영향이없었지만, 요부안정화운동은심부근력강화에도영향이있어만성요통환자에대해유용한운동치료임이입증되었다. 앞으로요부의특정근육의강화에초점이맞추지않고, 요부에작용하는모든근육들의적절한운동방법에관한더

63 많은연구가필요하리라생각된다

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75 ABSTRACT The Effect of Lumbar Stabilization Exercise and Extension Exercise for Muscle Strength, Disability and Pain on Low Back Pain Patients by Lee, Kyeong-Bong Department of Physical therapy Graduate School Sahmyook University Seoul, Korea Directed by Lee,Wan-Hee, PhD This study was to evaluate and compare the effectiveness of lumbar stabilization exercise and extension exercise for prevention and treatment of low back patients. Randomized study design of two groups was used: lumbar stabilization exercises and extension exercise. Thirty-nine people with labor experience were included. Each group had a structured training program by a physical therapist for 30 minutes three-times per week for a period of 8 weeks. Measurements of pain, disability and muscle strength were evaluated at initial presentation (pretest) and after completion of the each therapy program (posttest)

76 The results were as follows: First, lumbar extension exercise group showed significant improvement on pain and disability(p <.001). Secondly, lumbar stabilization exercise group showed significant improvement on pain and disability(p <.001). Thirdly, lumbar stabilization exercise group and extension group showed significant improvement on pain, diability and lumbar extensor strength(p <.001) but lumbar extension group was not significant on deep muscle strength, maximal strength and 50 % strength holding time. In conclusion, lumbar stabilization exercises are more effective on pain reduction, improvement of disability, lumbar extensor and deep muscle strength. Therefore, lumbar stabilization exercises are focused not only lumbar extensor muscles but also deep muscle strengthening and approach for the efficacy of these exercises is required. Key words: Lumbar stabilization, Lumbar extension, exercise, muscle strength

77 부록 A. 요통에대한설문

78 성명 주민등록번호 - 성별 나이 세 신장 cm 체중 kg 결혼유무 기혼 미혼 집전화 휴대전화 통증기간 다리통증 유 무 작성일 년 월 일 서명 설문지작성시유의사항 본설문지작성시다른사람과상의하지않고그대로기입해주십시오. 아래의질문에해당되는답란의 안에 ' ' 표시를하고해당되지않는사항은 빈칸으로남겨두십시오. 설문지작성후빠진부분이없는지다시한번확인해주십시오. 정확히일치하는해당사항이없을수있습니다. 가장근접한사항에체크해주십 시오

79 1. 통증강도통증없음통증매우약함통증이약간임통증이보통임통증이확실하게심함통증이최약의상태 2. 개인적관리 ( 씻기, 옷입기등 ) 큰통증없이정상적으로자신을돌볼수있음자신을정상적으로돌볼수있으나매우통증이있음통증으로자신을돌보는데느리고조심스러움약간의도움이필요하나대부분자신을돌볼수있음매일자신을돌보는데대부분도움이필요함옷을입거나씻을수없고침대에서지내기가힘듦 3. 들기 통증없이무거운물건을들을수있음 무거운물건을들수있으나통증이있음 바닥에서무거운물건을들어올릴때는통증이있으나책상에서물건을들어올릴때는편하다 매우가벼운물건만들수있음

80 어느정도무거운물건을들수있음 전혀물건을들수없음 4. 걷기걷는데지장이없음 1.6km 이상걸을수없음 400m 이상걸을수없음 100m 이상걸을수없음지팡이나목발을사용해서만걸을수있음대부분의시간을침대에서보내고화장실은겨우갈수있음 5. 앉아있기어떤의자에도앉아있고싶은만큼앉아있을수있다편안한의자에앉아있고싶은만큼앉아있을수있다 1시간이상은통증으로앉아있을수없다 30분이상은통증으로앉아있을수없다 10분이상은통증으로앉아있을수없다전혀앉아있을수없다 6. 서있기 통증없이원하는만큼서있을수있다

81 원하는만큼서있을수있으나통증이있다통증으로 1시간이상서있을수없다통증으로 30분 1시간이상서있을수없다통증으로 10분이상서있을수없다통증으로전혀서있을수없다 7. 잠자기 통증으로잠을깨는일이없다 통증으로때때로잠을깬다 통증으로 6 시간이상잘수가없다 통증으로 4 시간이상잘수가없다 통증으로 2 시간이상잘수가없다 통증으로전혀잘수가없다 8. 성생활 통증없이정상성생활을한다 정상성생활을하나간혹통증이있다 거의정상적성생활을하나매우통증이있다 통증으로성생활에상당한자앵가있다

82 통증으로성생활을거의할수없다 통증으로성생활을전혀할수없다 9. 사회생활 사회생활이정상이고통증도없다 정상적사회생활을하나약간의통증이있다 통증이사회생활에는별문제가없으나스포츠같은좀더활동적인것은제한된다 통증이사회생활을제한하고자주외출을못한다 통증이집안의활동도제한한다 통증으로사회생활을전혀하지못한다 10. 여행통증없이어느곳이든지여행할수있다어느곳이든지여행할수있으나통증이있다통증으로 2시간이상의여행은힘들다통증으로 1시간이상의여행은힘들다통증으로 30분이상의여행은힘들다통증으로치료받으러가는것을제외하고는여행이힘들다

83 부록 B. 요부심부근력측정도구

84 - 70 -

85 부록 C. 요부신전근강화운동및근력측정

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