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유천 오
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1 KISEP Information Korean J Otolaryngol 2006;49: 비중격천공의진단과치료 인하대학교의과대학이비인후 - 두경부외과학교실 최윤석 Diagnosis and Treatment of Nasal Septal Perforation Yoon-Seok Choi, MD Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea 서론 비중격천공은환자자신과이비인후과를전공하는의사모두에게불편함을초래하며적절한치료또한매우어려운질환이다. 산업사회의발전과함께코에손상을입는경우가빈번해지고, 비과영역의발달에따른코수술의증가또한비중격손상의빈도를높이고있어비중격천공의유병률역시높아지고있다. 따라서비중격천공의정확한원인과그에따른치료원칙등을정확히숙지함은최근이비인후과에서관심이높아지고있는코성형을비롯한여러가지관련코질환을다루는데있어반드시선행되어야할부분이라생각된다. 1) 이번글에서는비중격천공에관한증상과비강소견, 발생원인, 예방방법, 비수술적및수술적치료방법등에대해정리해보고자한다. 증상 비중격천공환자는이비인후과의사가다른이유로비강검사를하다가우연히발견하거나, 환자가호소하는증상의원인이비중격천공에의한것이라는것을의심하게될때발견하게된다. 대개의경우환자는아무런증상도없는경우가많은데특히천공이후방에존재하는경우전방에생긴경우보다비교적습도가잘유지되므로무증상으로지내게되는경우가많다. 천공이앞쪽에생길수록환자는여러가지증상이나타나게되는데이는비점막전방 1/3 에서의점액섬모운동이후방에비해덜활발하기때문으로알려져있다. 2) 대표적인증상으로는가피형성 (crust), 비출혈, 적성음 (whistling), 비폐색 (nasal obstruction), 콧물등이있고때로는비배부둔통, 이상건조감, 악취, 음 성변화를호소하는경우도있다. 가피형성과비출혈은주로천공의변연 (edge) 에서발생하는데이는비중격점막이노출된연골을다시덮어주지못해연골에염증 (chondritis) 이발생하기때문이다 (Fig. 1). 3) 만일천공이있더라도양측비중격점막이잘회복되어서연골이노출되지않는다면적어도가피형성과비출혈은훨씬줄어든다 (Fig. 2). 비폐색은천공이일으키는대표적인증상인데위에서말한가피와건조된혈가피 (blood clot) 에의해서도발생하는데천공의크기가클수록그정도가심해지는경향이있다. 그러나깨끗한비중격천공이있는경우에도발생할수있는데, 이는천공에의해비강기류가층류 (lamellar flow) 에서와류 (turbulent flow) 로변하기때문에발생하며역시천공의크기가커질수록와류가더심해지므로비폐색의정도도심해진다. 4) 적성음은주로잠잘때같이자는사람에의해발견되지만때로는낮에활동하는동안갑자기나타나환자가당황하게되는경우도생긴다. 적성음은다른증상과달리천공의크기가작을수록잘나타나는데따라서크기가작은천공의경우라도치료가필요할수있다. 둔통은천공에의해염증이반복되는경우에동반되기때문에비출혈을동반한충혈 (congestion) 의소견이관찰되는경우가흔하다. 천공에의해건조해진비강은분비물을증가시켜스스로건조함을해결하고자하므로초기에는콧물의양이증가한다 (Fig. 3). 그러나천공의크기가클수록와류현상이더심하게되어결과적으로호흡상피세포의손상이더많이일어나비강이건조하게된다. 586

최윤석 Fig. 1. Nonhealed septal perforation edge.

crusting and bleeding. Fig. 3. Rhinorrhea is running through septal perforation.

Fig. 2. Well healed perforation edge. There is no exposed cartilage resulting in no chondritis.

Small ulceration covered with pale septal mucosa and crust is seen at 2 weeks after septoplasty.

비중격천공은발적과충혈후점막이창백해지며잦은가피가발생하는데 (Fig. 4), 이는괴사가진행중임을의미하는것으로이괴사가연골까지진행되면서천공이완전히일어나는것이다.

2 최윤석 Fig. 1. Nonhealed septal perforation edge. There is a low-grade chondritis present that creates an inflammatory response, leading to crusting and bleeding. Fig. 3. Rhinorrhea is running through septal perforation. The larger the perforation, the more turbulent airflow, the greater the incidence of rhinorrhea. Fig. 2. Well healed perforation edge. There is no exposed cartilage resulting in no chondritis. No crusting and bleeding is seen. Fig. 4. Impending septal perforation. Small ulceration covered with pale septal mucosa and crust is seen at 2 weeks after septoplasty. 진 단 먼저철저한이비인후과적검사를통해천공이비중격이외에도존재하는지의여부와전신검사를통해다른전신적질환의존재를배재해야한다. 비중격천공은발적과충혈후점막이창백해지며잦은가피가발생하는데 (Fig. 4), 이는괴사가진행중임을의미하는것으로이괴사가연골까지진행되면서천공이완전히일어나는것이다. 비중격천공의유무는전비경검사를통해비교적용이하게확인할수있으나심한비중격만곡증이있거나비후된비갑개가있을경우점막수축제를사용하여충분히비강을넓히고비내시경검사를하여야비중격의후방에생긴천공을발 Fig. 5. Crushed septal cartilage pieces are placeced back between mucoperichondral flaps to reskeletize the septum and help prevent a perforation. 587

3 비중격천공 Table 1. Septal perforation causes Trauma Rice and grain elevator dust External Chemical and industrial dusts Fracture Lime Septal hematoma Cement Piercing injuries Glass Self-inflicted Salt Nose picking Dust Foreign bodies Heavy metal Iatrogenic Cyanide, arsenicals Nasal surgery Neoplastic causes Septoplasty Adenocarcinoma Sinus surgery Squamous cell carcinoma Turbinate surgery Metastatic carcinoma Rhinoplasty Midline destructive Septal cauterization granuloma Septal packing Inflammatory causes Septal splinting Vasculitis Cryosurgery Collagen vascular diseases Transsphenoidal Sarcoidosis hypophysectomy Wegener s granulomatosis Postoperative suctioning Renal disease Nasotracheal intubation Infections Drugs-legal and otherwise Tuberculosis Vasoconstrictive nasal sprays Syphilis Steroid nasal sprays Leprosy Cocaine Rhinoscleroma Smoking Rhinosporidiosis Chemical irritants Multiple fungal species Chromic, sulfuric, and infection hydrochloric acid Mucor infection Chlorines and bromines Typhoid Agricultural aerosolized dust Diphtheria 견하지못하는실수를피할수있다. 천공이비중격골부에있으면매독을의심하여혈청학적검사를시행하여야한다. 일단천공이발견되면크기를재고상대적인위치를기록해두어야하는데가능하면내시경사진을찍어두는것이향후경과관찰과치료계획을세우는데도움이된다. 환자들은대개비중격천공이무엇인지, 치료를왜해야하며치료가성공적이지않을수도있다는것에대해잘알지못하므로이런내시경사진을직접보여주며비중격의역할과상태를환자에게설명하는것이환자와의사모두에게도움이된다. 특히외비의변형이동반되어비성형술이필요한경우비중격의손상이외비변형에미치는영향을설명할때에도환자들의이해를돕는데도움이된다. 5) 가피는천공주위에주로발생하게된다. 가피가비강전체에심하게발생되는경우에는 granulomatous disease 나우리나라에서는드물기는하지만 cocaine 사용자인지등을의심하여야한다. Wegener 육아종증이의심되면적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate;esr) 검사와 588 함께생검 (biopsy) 을하고 cocaine 중독이의심되면소변검사를통해약물을증명하여야한다. 잦은비출혈을호소하는천공환자중에는커다란가피와건조된혈가피가뒤엉켜있어서그것을제거하다보면어쩔수없이출혈이되는경우가있는데이런환자는수일간의생리식염수세척과윤활제도포를통해그정도를완화시키는것이좀더정확하고안전한검사를위해도움이된다. 비중격을면봉으로촉진하여비중격점막사이에비중격연골이남아있는지의여부와, 남아있다면천공부위에서얼마나가깝게위치하고있는가를확인하는것은치료에있어매우중요하다. 비중격점막하절제술 (submucosal resection) 이후에발생한천공은연골이거의남아있지않은경우가많은데연골이많이남아있지않을수록점막피판 (mucosal flaps) 을올리기가더어려워진다. 6) 근래에는비중격성형술 (septoplasty) 을많이시행하므로이런경우가많이줄고는있으나비성형술 (rhinoplasty) 을시행하는경우는비중격연골을성형의재료로사용하기위해채취해야하므로천공의예방을위해많은주의를해야한다. 점막의심한부종으로인한협착 (collapse) 이나유착 (synechiae) 등이있을때는아직천공발생이진행중일가능성이높으므로염증반응을가라앉히는것이우선해야할일이다. 확실한천공의원인을알수없는경우에는조직검사를시행하여야하는데충분한양을얻지못하면단순히만성염증으로판명나기쉬우므로천공의뒤쪽변연에서충분한양의조직을생검 (biopsy) 해야한다. 천공의위쪽에서생검을실시하면천공의높이가높아지므로지지구조의감소로외비의변형이올수있을뿐만아니라, 추후전진피판 (advanced flap) 을사용하기에어려움이있으므로피하는것이좋다. 천공의앞쪽역시증상을악화시킬수있으므로생검부위로는적절하지않다. 5) 원인과예방 비중격천공의원인은굉장히다양하다 (Table 1). 이전의코수술이나비출혈의치료, 잦은코후빔이나상습적인 nasal spray 의사용또는해로운연기가많이발생하는근무지에서일하는지등을문진을통해알아봐야한다. 여러가지천공의원인중가장흔한것은외상이나이전수술로의한비중격의손상이다. 7-9) 외상이나수술등으로연골이비점막을뚫고나오거나혈종이점막사이에발생한채로오래점막연골액 (mucoperichondrium) 되면연골막으로부터연골로의혈액확산이제 Korean J Otolaryngol 2006;49:586-92

4 최윤석 대로이루어지지않아연골의섬유화가일어나고결국연골의손실과함께비중격손상이일어나게된다. 만일한쪽점막연골막만손상이있다면정상적인반대쪽점막연골막에서영양공급을받게되므로별문제가발생하지않을수도있다. 문제는양쪽점막연골막이모두손상되고그손상된부위가마주보고있을때발생한다. 마주보는양측의점막연골막이모두손상되고그사이에있는연골이제거되었다면비중격천공의가능성이높아진다. Fairbanks 가말한대로비중격천공은원칙적으로그크기가아무리작다하더라도수술중에발생한것이라면바로복구해주어야한다. 10) 크기가아주작은것은연골이나골편등을점막피판사이에위치시키는것만으로도도움이되나크기가큰경우에는가능하다면적어도한쪽점막을봉합해주는것이천공발생의가능성을줄일수있다. 11) 비중격성형술시점막이찢어지는것은매우흔한일이다. 특히비중격만곡이아주심하거나 spur 가클경우에는더욱더그러하다. 이를예방하기위해서는비중격점막연골막피판 (septal mucoperichondrial flap) 박리시구멍파듯이하지말고가능한넓게박리해들어가고비중격돌기 (septal spur) 반대쪽피판을들어올릴때는더욱더주의를기울이는것이필요하다. 또한넓은연골을피판사이에넣어줄수없다면절제된연골조각들을 crushing forceps 로넓게펴서라도넣어주는것이좋다 (Fig. 5). Nasal spray를오래사용하면비중격천공을유발할수있는데, 특히비점막수축제는강력한혈관수축을유발하므로흡연자이거나비점막이건조한환자들에게는더욱더주의를요한다. Steroid spray 는천공유발이잘되지는않는것으로알려져있으나주기적으로검사를하여비중격에만성적인자극이가해지지않는가를살펴보아야한다. 크롬, 수은, 납, 구리같은산업현장에서나오는중금속등도비중격천공을유발할수있으므로 9) 그러한분진이나올수있는현장에서일하는환자에게는반드시산업용마스크를일하는동안착용할것을권유하고특별한증상이없다하더라도비강세척을하고흡연은금하도록권유한다. 그외에도악성흑생종이나, 전이된상피세포암등의악성종양이나 Wegener s granulomatosis, rheumatoid arthritis, polychondritis 같은염증성질환이나 syphilis, leprosy, tuberculosis, fungal infection 같은감염성질환등도천공을유발할수있으므로혈액검사나방사선검사등을시행하여배제하여야한다. 치료 비중격천공은저절로치유되는경우는드물다. 하지만 환자의 60% 에서는아무런증상이없이지내는데 8) 천공이비중격의후반부에있고점막이잘덮여있는경우특히그런경우가많다. 이때는특별한처치가필요없으며, 코막힘이외의경미한증상만있을경우보존적치료로증상을완화시킬수있다. 보존적치료에도불구하고심한증상이지속되는경우에는수술적치료를고려해야한다. 14)15) 비수술적치료증상이경미한경우가습기등으로비강이건조해지는것을방지하는것만으로도증상이호전되며매일 petroleum oint 를면봉으로도포하는것으로충분한치료가될수있다. 국소 estrogen spray 는호흡상피의편평상피로의이형성 (squamous metaplasia) 을줄여줘서비강이건조해지는것을방지하는데도움이된다. 5) 가피형성이심한경우단순히생리식염수만으로비강세척을해도되지만 glycerine 을섞어서사용하면점막에도포되어보호막작용을하는효과를얻을수있다. 보존적치료에효과가없고비폐색이주증상이면서수술을원치않거나수술적응증에해당하지않는경우, 수술에실패한경우, 활동성육아질환혹은혈관질환을가진환자에서 silicone, acrylic resin 또는 silastic rubber 로만든비중격단추를삽입하는방법도있는데이는천공의크기에따른제한이없고비교적쉽게시술할수있다는장점이있으나국소자극, 가피형성, 이차감염, 3 cm 이상의큰천공에서는단추의이탈등의단점이있고단추를사용하는동안에도생리식염수등의세척을계속해야한다. 16) 수술적치료비중격은양측의점막연골막피판 (mucoperichodrial flaps) 과그사이의연골로이루어진 3층의구성이므로각각의층을복원하여천공을교정하여야한다. 알려진수술방법으로는인접점막편을이용한피판술, 복합이식술그둘을복합하여사용하는방법등이있고, 7)9) 그접근법에는비내접근법, 외측비익절개접근법 (lateral alotomy approach), 개방성외비성형술접근법 (external rhinoplasty approach), 측비절개접근법 (lateral rhinotomy approach), 안면중앙부노출접근법 (midfacial degloving approach) 등이있는데천공의크기, 위치, 사용할이식편의종류, 환자의나이등여러가지요소를고려하여시행하여야한다. 9)15)17) 비중격천공의수술적치료의목적은단순히천공자체만을없애는것이아니라정상적인비강의기능과생리를회복하는데있다. 여러가지수술방법중비강내전진피 589

비중격천공 판 (intranasal advancement flap) 만이호흡상피세포로덮힐수있으므로생리적기능을회복할수있다고알려져있으나최근 silastic sheet 같은합성물질이나연골이식편을비점막이자랄수있는평판으로사용하여천공의자연복구를꾀하는방법도생리적기능을회복하는방법이라할수있다.

5 비중격천공 판 (intranasal advancement flap) 만이호흡상피세포로덮힐수있으므로생리적기능을회복할수있다고알려져있으나최근 silastic sheet 같은합성물질이나연골이식편을비점막이자랄수있는평판으로사용하여천공의자연복구를꾀하는방법도생리적기능을회복하는방법이라할수있다. 하지만이런방법들도천공의기간이너무오래되어천공주변점막이편평상피로의이형성 (squamous metaplasia) 이일어나있다면생리적기능의회복은얻기어렵다. 수술적치료시천공부위를장력없이봉합하는것이중요한데비중격점막은탄력섬유가없기때문에피판의충분한확보가되지않으면재천공의위험이높아진다. 4)5) 적어도한쪽의점막연골막피판을봉합하고피판사이에이식편을삽입하여야재천공을막을수있는것으로알려져있다. 3) 이식물로는측두근막, 두개골막, 비중격연골, 이개연골, 늑연골, 사골수직판, 서골등의자가이식편이나 alloderm, lyodura 같은동종, 이종이식편, silastic sheet 같은 synthetic material 등이사용된다. 15)18-21) 성공적인수술은천공의크기및위치, 남아있는연골의양, 술자의경험등여러가지요소에의해좌우된다. 천공의크기가클수록성공률은감소하는데가장흔히사용되고결과도좋은것으로보고되는양측유경비중격점막연골막피판 (bipedicled septal mucoperichondrial flap) 의경우봉합이위아래로이루어지므로앞뒤길이보다는천공의높이가더중요하다 (Fig. 6). 22)23) Younger 등은 1.0 cm 이하의천공의경우평균 46% 의성공률을보이지만 2.0 cm 이상일경우 25% 에불과하다고하였다. 24) 또한 Adolfo 등은천공의크기가작은경우 (1.0 cm 이하 ) 92% 의수술성공률을보인반면 1.0 cm 이상의천공의경우 60% 의수술성공률을보였다고보고하였다. 25) 중요한것은절대적인천공의크기가아니라남아있는비중격점막의양이다. 따라서같은크기의천공이라하더라도소아보다는성인에서수술결과가더좋다. 천공의위치가비중격위나아래에너무치우쳐있는경우점막봉합이어렵기때문에중앙에위치하는것보다수술결과가좋지않다. 5) 또한뒤쪽에위치하는것보다는앞쪽에위치하는천공이수술하기에더용이하다. 비중격에연골이많이남아있고특히, 천공바로주변에남아있다면비교적점막연골막피판을들어올리기가용이하나연골이이전수술로거의남아있지않다면매우어렵다. 술자의숙련도도중요하다. 봉합시조금만힘의방향이잘못되어도오히려점막에손상을주어천공이커질수있으므로부드럽고조심스럽게바늘의관통방향으로만힘을주어야한다. 또한효과적인점막수축제의사용으로지혈을잘하고적절한접근방법을통해수술시야를좋게하는것도도움이된다. 접근방법비내접근법은피부절개가없다는미용상의장점이있으나천공의크기가크거나위치가뒤쪽일때는수술시야가좋지않다는단점이있다. 천공이크기가크고비배부에위치거나비성형술을같이계획할때는개방성외비성형술접근법, 천공이아주크거나뒤쪽으로심하게치우쳐있어넓은수술시야가필요할때는측비절개접근법, 안면중앙부노출접근법등을사용한다. Fig. 6. Bipedicled mucoperichondrial flap. After 1-2 incisions (inferior or superior), septal mucoperichodral flap has been advanced toward the wall of the septum, and the perforation has been closed. Superior flap should be made only one side so as not to leave bare septal cartilage exposed up high on both sides. If one side of the perforation is totally closed, the other side heals simultaneously with enough moisture. 590 Korean J Otolaryngol 2006;49:586-92

6 최윤석 수술종류주로피판술이사용되는데피판술에는양측유경비중격점막연골막피판 (bipedicled septal mucoperichondrial flap), 23) 비강저점막골막피판 (nasal floor mucoperiosteal flap), 26) 순협피판 (labiobuccal flap), 27) 전정-비갑개피판 (vestibuloconchal flap) 4) 등이있다. 이중양측유경비중격점막연골막피판이가장흔히쓰이는데주위점막에위축성병변이있거나천공이극단적으로비중격상부나하부에있을때는사용하기곤란하다. 이개연골과측두근막을이용한복합이식술은그런단점을보완할수있는방법이나코이외에두곳의공여부에서이식물을채취해야하는단점이있다. 28)29) 저자는천공의크기가 0.5 cm 미만의작은경우는이개연골이나늑연골이식을주로시행하고 0.5~1.5cm 일경우는양측유경비중격점막연골막피판 (bipedicled septal mucoperichondrial flap) 을 1.5 cm 이상의큰천공에는 silastic 판을원형으로점막의재생을통한자연치유방법을주로선호한다 (Fig. 7). 30) 술후관리술후에는유착방지와이식물주변에생기는가피형성을억제하기위해 silastic 판을비중격양측에 1~4 주간고정 SS A S P S Fig. 7. Septal perforation repair technique using silastic sheet. Silastic sheets and Alloderm (or Lyodura) were inserted between septal cartilage and septal mucosa. A:alloderm (or lyodura), M:septal mucosa, P:septal perforation, S:septal cartilage, SS:silastic sheet (0.5 mm thickness), TSS:thick silastic sheet (1.0 mm thickness). M TSS 시키고가벼운생리식염수세척과환자교육을통해코풀기등의비강내압력을높이는행동이나음주, 흡연등은피하고혈관수축제는사용하지않도록하며, 가습기를사용하여비강이건조해지지않도록한다. 요 약 비중격천공은증상이없는경우치료가필요없으나코막힘, 가피형성, 비출혈등의증상이있을때는적극적인치료가필요한질환이다. 보존적치료에효과가없으면수술적인치료를시행하는데천공의크기, 위치, 술자의숙련도, 술후환자의협조등여러가지요소가성공률에영향을미친다. 천공은완전히복구하는것이좋으나부분적인복구만되어단지천공의크기만을줄이게되더라도가능한비중격의앞쪽을복구하는것이환자의증상을향상시키는데도움이될수있다. REFERENCES 1) Kridel RWH. Combined septal perforation repair with revision rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am 1995;3: ) Min YG, Shin SO. Repair of the septal perforation by auricular cartilage autografting. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1987;30: ) Fairbanks DN. Closure of nasal septal perforations. Arch Otolaryngol 1980;106: ) Belmont JR. An approach to large nasoseptal perforations and attendant deformity. Arch Otolaryngol 1985;111: ) Kridel RW. Considerations in the etiology, treatment, and repair of septal perforation. Facial Plast Surg Clin North Am 2004; 12: ) Karlan MS, Ossoff R, Sisson GA. A compendium of intranasal flaps. Laryngoscope 1982;92: ) Fairbanks DN, Fairbanks GR. Nasal septal perforation: Prevention and management. Ann Plast Surg 1980;5: ) Brain DJ. Septo-rhinoplasty: The closure of septal perforations. J Laryngol Otol 1980;94: ) Kuriloff DB. Nasal septal perforations and nasal obstruction. Otolaryngol Clin North Am 1989;22: ) Fairbanks DNF. Nasal septal perforation repair: 25-year experience with the fiap and graft technique. American Journal of Cosmetic Sur-gery 1994;11: ) Kratz RC. Proceedings: Repair of septal perforations with composite grafts. Arch Otolaryngol 1973;98: ) Schoelzel EP, Menzel ML. Nasal sprays and perforation of the nasal septum. JAMA 1985;253; ) Cervin A, Andersson M. Intranasal steroids and septum perforationan overlooked complicalion? A description of the course of events and a discussion of the causes. Rhinology 1998;36: ) Facer GW, Kern EB. Nonsurgical closure of nasal septal perforations. Arch Otolaryngol 1979;105: ) Seo SH, Min YG, Na HJ. Perforation of the nasal septum. In: The Korean Rhinologic Society, editor. Clinical Rhinology. Seoul: Ilcho-kak Publishing. 16) Luff DA, Kam A, Bruce LA, Wilatt DJ. Nasal septum buttons: 591

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KISEP Rhinology Korean J Otolaryngol 2002;45:969-74 이개연골과측두근막의자유복합이식을이용한비중격천공의비내재건술 홍순관 민양기 2 Repair of Nasal Septal Perforation by Intranasal Approach Using a Free Composite Graft of the Auricular Cartilage