pissn: eissn: Allergy Asthma Respir Dis 1(1):29-34, March REVIEW ARTICLE 알레르기비염의수술

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1 pissn: eissn: (1):29-34, March REVIEW ARTICLE 알레르기비염의수술적치료 동헌종 성균관대학교의과대학삼성서울병원이비인후과 Surgical treatment for allergic rhinitis Hun-Jong Dhong Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Allergic rhinitis refractory to medical therapy may be challenging. Inferior turbinate hypertrophy has been suggested as a major cause of nasal obstruction. In addition, nasal septal deviation and chronic rhinosinusitis are possible causes. Various procedures exist for surgical reduction of inferior turbinate volume, including lateral out fracture, partial turbinectomy, submucosal resection, laserassisted turbinoplasty, radiofrequency-assisted turbinoplasty, and microdebrider-assisted turbinoplasty. In recent years, conservative turbinate surgery has been widely applied to decrease the risk of complications such as empty nose syndrome, crust formation, osteitis, and synechia. In some cases, septoplasty would be an important treatment method for allergic rhinitis when patients have coexisting nasal septal deviation. Recently, highly selective neurectomy to reduce the function of inferior turbinate is being implemented. Standard surgical treatment for allergic rhinitis has not been established, But a variety of surgery for patients who do not respond to appropriate medication can help relieve allergic symptoms. Because surgical management for allergic rhinitis may cause troublesome complications, these effective but invasive procedures should be chosen carefully. ( 1(1):29-34, 2013) Keywords: Allergic rhinitis, Turbinate, Hypertrophy, Surgery 서론재채기, 수양성비루, 코막힘, 코와눈의가려움등의알레르기비염증상중코막힘은가장큰불편감을유발하는증상이다. 1) 코막힘을해결하기위한치료로는비강내스테로이드제, 비강내항히스타민제, 국소용항울혈제등이일반적이며, 경우에따라서는단기간의경구용스테로이드제제및경구용항울혈제등의사용을고려할수있다. 2) 일부환자에서는이러한치료방법으로증상이충분히개선되지않는데이는기저질환으로인해약물투여가제한되거나장기간의약물치료로순응도가떨어지는경우등에서발생한다. 3,4) 특히약물치료에내성을보이는경우에하비갑개비후가주요한원인으로여겨지고있다. 4) 하비갑개는비강흡기량을조절하는비밸브의핵심구조물이며, 비강생리에있어가장큰역할을하고있다. 가장넓은비점막표면을갖고있어항원과의접촉이가장많고, 계속되는항원노출로인한지속적인점막염증은분비선 증식, 혈관확장등을유발하여결과적으로하비갑개비후가발생된다. 1,5) 비점막수축제분무전후의환자의코막힘증상호전정도나비강내시경소견변화를비교하여, 비갑개의약물저항성여부를어느정도가늠할수있으며, 음향비강통기도검사를통해이러한변화를객관적으로확인할수도있다. 심하게종창된비점막이나비용종, 비중격만곡등에의해비강의관찰이나비점막수축제도포가어려운경우컴퓨터단층촬영영상도도움이될수있다. 비점막관찰시에는비주기에의한영향을반드시고려하여야한다. 6) 일반적으로환자는약물치료에비하여수술에대한기대가크기때문, 수술후알레르기비염이완치되거나, 알레르기비염의증상이모두호전되기를기대하는경우가많다. 따라서수술전에환자에게비강생리및알레르기비염의병태생리를설명하고수술요법이알레르기비염치료에보조적인역할을함을이해시켜야한다. 수술후증상재발및재수술의가능성과비출혈, 비통증, 가피형성, 유착, 비강악취, 반흔형성, 비강건조감, 건조성비염등의수술에 Correspondence to: Hun-Jong Dhong Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , hjdhong@skku.edu Received: February 26, 2013 Accepted: March 25, The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (

2 Dhong HJ Surgical treatment for allergic rhinitis 따른합병증도설명하여야한다. 7) 수술은환자의증상개선을목표로하지만, 비강고유의기능은가능한보존하는것이좋으며 4) 소아의경우비골격의발달을고려하여수술을시행해야하고, 노인에선비강기능이저하되어있다는점도감안하여야한다. 8) 장효과적인수술방법에대해서는아직까지공통된의견이없다. 14,15) 최근 ultrasonic bone aspirator (SONOPET, Miwatec Co., Kawasaki, Japan) 를이용한하비갑개수술도보고되었으나 16) 아직연구가부족하다. 수술적치료의종류알레르기비염환자에대한수술적치료로는, 비후된하비갑개의부피를감소시키는다양한술식이사용되고있으며, 비용종이동반된경우는용종절제술을, 비중격만곡증이동반되는경우비중격수술을같이시행하기도한다. 알레르기비염에의해부비동개구부가폐쇄되어비부비동염이발생한경우부비동내시경수술을고려하여야하며, 과도한비루를개선하기위한신경절제술등도이용되고있다. 1. 하비갑개수술하비갑개는상악골에서기원한독립된뼈로서두꺼운점막에덮혀있다. 이점막은상피세포층, 기저막, 점막하고유층으로구성되어있다. 상피세포층은섬모운동기능이있는위중층원주섬모세포와, 분비기능의배세포, 이두세포의근원세포로서의기능을하는기저세포로이루어져있으며, 기저막층의지지를받고있다. 점막하고유층에는장액선과점액선이분포하며이를조절하는부교감신경섬유가존재한다. 또한점막하고유층의풍부한모세혈관은비강점막을통한흡기, 호기류의습도및온도조절과비강점막을통한약물의흡수에관여한다. 수용혈관 (capacitance vessel) 으로불리는동정맥문합과해면정맥동의혈류분포의변화는비점막의팽창과수축으로나타나며, 이를통해비강기도면적을신속하게변화시킬수있다. 이는비강내로흡입되는비기류의양과방향을결정한다. 9,10) 알레르기비염에서의하비갑개수술의목적은, 비후된하비갑개의부피를감소시켜비강기도면적을증가시키고, 하비갑개에분포하는혈관, 신경및분비선을다양한기계적인방법을통해제거하여코막힘과재채기, 수양성비루, 가려움등의알레르기비염증상을줄이고자하는데있다. 수술시과도한하비갑개절제는위축성비염및빈코증후군 (empty nose syndrome) 합병증발생위험이있기때문에주의해야한다. 11) 100여년전부터하비갑개축소를위해외향골절술, 비갑개부분절제술, 점막하비갑개절제술, 레이저비갑개성형술, radiofrequency 비갑개성형술, microdebrider 비갑개성형술등의방법들이사용되어왔는데, Hol과 Huizing 12) 은이러한다양한하비갑개수술에대한문헌들을분석하여, 수술적인하비갑개축소는비강통기성을개선시킬수있으나, 이에따른점막손상으로이차적인코막힘이유발될가능성이있다고보고하였다. 점막보존에유리한 microdebrider 13) 와 radiofrequency 를이용한비갑개성형술이선호되는경향이있으나, 가 1) 외향골절술 (lateral out fracture) 외향골절술은간단하지만효과적이며점막보존에있어가장우수하다. 하비갑개비후의원인이주로골부일경우에효과적일수있다. 7) 이수술은, 비저항이주로하비갑개의전면부와하부에의해결정된다는점과, Poiseuille 법칙에근거하여비갑개외측편위를통해늘어난비강지름의네제곱에비례하여비강내층류 (laminar flow) 량이변화한다는점에기초한다. 수술방법은국소마취후 Boies 거상기를이용하여비갑개를비강하측벽방향으로밀어서골절시키는방법이주로사용되며, 골부가단단한경우에는비갑개를상내측방향으로당겨골절시킨후다시하외측으로밀어서비갑개기시부내외측을완전하게골절시키는방법이있다. 수술후비갑개내측점막종창으로인해외측화의효과가감소될수있고, 비갑개가다시내측화되기도한다. 12) Aksoy 등 7) 은양측하비갑개외향골절술을시행한 40명의환자의수술후관찰결과, 술후최소 6개월동안은내측화가발생하지않았다고보고하였다. 일반적으로외향골절술은단독으로시행되기보다는, 다른비갑개술식이나비중격교정술시병행하여시행되는경우가많다. 2) 비갑개부분절제술 (partial turbinectomy) 비갑개부분절제술은병변부위에따라하비갑개점막또는골의일부를절제하는수술이다. 골부노출시출혈및골염이발생할수있기때문에, 수술시골부가절제면이외부로노출되지않도록주위의비점막을이용하여골부노출을최소화하여야한다. 17) 술후, 비점막손상으로인한출혈, 가피, 악취의발생비율이높은편이며, 과도한비갑개절제는위축성비염과빈코증후군을유발할수있기때문에주의하여야한다. 18) 3) 점막하비갑개절제술 (submucosal resection of turbinate) 외향골절술이비갑개전면부와하부의각도를변화시켜비저항을감소시키는수술이었다면, 점막하비갑개절제술은비저항을유발하는비갑개골부의일부를제거하는수술이다. 국소마취후하비갑개점막전방부에서하방으로절개선을가하고비갑개골부에부착된내외측점막골막피판 (mucoperiosteal flap) 을거상한다. 겸자를이용하여비갑개골부를적절한양만큼제거하고, 피판을덮는다. 이때축소된비갑개에맞도록점막골막피판을절제하고양측의내외측피판유리면을골부에서잘맞추어준다. 경우에따라절개선을하비갑개후방까지연장하여비갑개후방의골부를제거할수도있으나일반적으로후방부분은외측골절시킨다. 이술식은 30

3 동헌종 알레르기비염의수술적치료 점막을보존하면서비갑개의원하는부위를축소시켜효과적으로비강기도면적을확장할수있다는장점이있으나점막골막피판거상과정에서비점막열상이나출혈이발생할수있어주의를요한다. 19) Mori 등 20) 은중증통년성알레르기비염환자 60명에대해점막하비갑개절제술시행 1년후의증상, 비강통기도검사및면역조직화학분석결과를비교하였는데통계적으로유의하게비루, 코막힘, 재채기가감소하였으며비갑개점막내에호산구와 immunoglobulin E 침윤이줄어든소견을보였다고발표하였다. 또한비점막의점액섬모이동기능을평가하는사카린검사에서도정상수치를보였다고하였다. 저자들은점막하비갑개절제술후에코막힘외에재채기나비루등의알레르기증상이호전된기전에대하여, 후비신경의신경섬유가수술과정에서점막골막피판박리시에손상되어나타나는결과라고생각하였다. 20) Mori 등 21) 은추가로같은환자들에대해 5년이상추적관찰한결과를보고하였는데, 알레르기증상의완화, 알레르기반응의감소, 비강기류의유의한증가소견이관찰되었다고하였다. 이연구에서 72.5% 의환자들이술후 3년이상알레르기증상없이지낼수있었는데, 이중 50% 의환자들은수술후증상조절을위해추가적인약물치료가필요하지않았다고하였다. 4) 레이저비갑개성형술 (laser-assisted turbinoplasty) 하비갑개의레이저치료는과도한점막손상이나골부노출을유발하지않고비갑개점막을축소및섬유화시킬수있다는개념을바탕으로적용되고있으며, 지혈이쉽고술후통증이적으며조직치유가비교적빨라외래에서국소마취하에시행이가능하다. 1977년처음으로 Argon 레이저가하비갑개수술에도입된이후현재까지 CO 2, KTP (potassium-titanyl phosphate), Nd:YAG (neodymium-yttrium aluminum garnet), Ho:YAG (holmium-yttrium aluminum garnet), Diode 포함한 6가지의레이저가하비갑개치료에이용되고있다. 비갑개점막에레이저를조사하는방법은전후방줄무늬법과그물모양 (cross-hatching) 법이있으며, 이를비갑개전방부나하방부에만국소적으로적용하거나, 전체점막표면에적용할수도있다. 또한국소적으로비후된부위에레이저를조사하여수술효과를높일수있다. 17,22) Elwany와 Abel Salaam 23) 은 CO 2 레이저를이용한비갑개성형술 1개월후의비갑개점막에대한조직화학적분석과전자현미경검사결과, 치밀한섬유화된기질에비체계화된점장액선샘꽈리 (seromucinous acini) 가분포되어있고전체분비선수가감소한소견을보였다고발표하였다. 또한다른유사한연구들에서도이런한조직학적변화가장기적으로유지됨이보고되었다. 24) Supiyaphun 등 25) 은 KTP 레이저를이용한비갑개성형술전후의비강통기도검사를통한비저항을비교하였는데, 통계적으로유의한차이는보이지않았으나, 수술후전체비강흡기류가증가하였다고보고하였다. 문헌에따라레이저비갑개성형 술후의증상호전율은 % 정도로보고되고있으며, 수술후가피형성, 점막유착, 골부노출등의합병증발생가능성이있다. 5) Radiofrequency 비갑개성형술 (radiofrequency-assisted turbinoplasty) Radiofrequency 절제술 (radiofrequency ablation) 은비갑개는물론, 구인두, 설근부및구개조직의부피를줄이기위해널리이용되고있다. 조직내전극을삽입하고 Radiofrequency 대역 (100 4,000 KHz) 의전류를전도시키면조직내이온운동성이활발해져전극주변조직의온도상승이유발된다. 이과정에서조직의응고성괴사가발생하게되는데, 괴사후치유과정에서조직의섬유화및위축이발생하고섬유화된조직은일부재흡수되어점막과골막간에유착이발생한다. 이러한결과로조직의부피가감소하고, 알레르기염증반응에의한부종이나종창이줄어들게된다. 26) Radiofrequency 절제술은전통적인점막하투열요법에사용되는기구들에비해발생되는열이낮고 (60 C 90 C), 응고성괴사는전극주위수 mm 이내의점막하조직에서발생되기때문에골부의손상은거의없으며, 점막상피의섬모기능도보존할수있는장점이있다. 26) Hytonen 등 27) 은 2009년에라디오파비갑개성형술과관련한문헌들을분석하였는데, 코막힘해소의주관적인만족도는대개수술후 3주전후에가장높게보고되었다고하였다. Radiofrequency 비갑개성형술과 microdebrider 비갑개성형술을비교한연구들에서는두수술모두통계적으로유의한수술효과가나타났지만, microdebrider 비갑개성형술이수치상더높은비강기도면적변화율을보였고, 합병증발생률은 Radiofrequency 비갑개성형술에서더낮았다고하였다. 출혈, 가피형성, 수술후부종, 국소감염등이합병증으로보고되었지만, 수술전후의일시적인통증이대부분이었다고보고하였다. Lin 등 28) 은 101명의약물치료에반응하지않는알레르기비염환자에게라디오파비갑개성형술을시행하고수술후 6개월 ( 응답률 77.3%) 과 5년 ( 응답률 60.5%) 후에비염증상에대한설문지와 visual analog scale 결과를분석하여발표하였는데, 83명의환자들에서코막힘, 비루, 재채기및눈과코의가려움이유의하게호전및유지되었다고하였다. 또한 43% 의환자들에서눈가려움이호전되었는데, 이에대해저자들은수술에따른국소면역반응이나비안반사 (naso-ocular reflex) 의억제효과를그기전으로생각하였다. 비교적최근에개발된 Coblator (Arthocare Co., Austin, TX, USA) 는전극과조직간에등장성식염수를전도매개체로하여저주파수의전류를흘려플라즈마 ( 이온화된증기층 ) 로변화시켜플라즈마의활성입자들이조직의분자구조를끊어그결과조직이제거되는효과를나타내는장비이다. 29) Coblator 사용시발생되는열은 40 C 60 C 정도로주변조직손상이상대적으로적은편이다. 수술방법은국소마취후하비갑개의생리식염수를주사하고, 필요한부위의점막에전극을삽입후적절한 31

4 Dhong HJ Surgical treatment for allergic rhinitis 전류세기로수초에서수분간전류를흐르게한다. 외래에서국소마취로시술가능하며다른술식에비해출혈, 가피형성, 통증등이경미하여소아환자에서많이적용되고있다. 수술중통증및저림증상, 수술후전극삽입부위에서경미한출혈등이발생할수있다. 6) Microdebrider 비갑개성형술 (microdebrider-assisted turbinoplasty) Microdebrider 는지름 2 mm 정도의가늘고긴원통에회전하는칼날이들어있고, 원통내부에음압을걸어조직을실시간으로흡입하면서제거하는기구로, 내시경을통해필요한부위의비교적정밀한제거수술이가능하고, 비갑개후방부에대해안전하게접근할수있다. 수술방법은비갑개전방부에작은절개선을가한후, microdebrider 를이용하여비갑개골부주위의해면조직을제거하는것으로, 골부가비후되어있으면서점막이얇은경우는적용하기어렵다. 경우에따라하비갑개점막의일부를외부에서직접적으로제거할수도있다. Chen 등 30) 은통년성알레르기비염을동반한하비갑개비후환자들에대해, 점막하비갑개성형술을시행한군과, 외측골절술과 microdebrider 비갑개성형술을동시에시행한군의수술후 3년간의결과를비교하였는데, 연구결과양군간에증상호전, 점액섬모운동, 비강기류증가정도에유의한차이는없었으나점액섬모운동검사상 microdebrider 군이조금더나은수치를보였다고보고하였다. 점막상피보존에유리한수술로출혈, 가피, 유착등의합병증발생은비교적낮은편이다. Cingi 등 31) 은 microdebrider 비갑개성형술과라디오파비갑개성형술의수술후단기적인결과를비교하였는데, 수술후 1주째와 3개월째의증상호전정도와비강기도면적의수치가 microdebrider 환자군에서유의하게높았다고하였고 Lee와 Lee 32) 도두수술모두통계적으로유의한수술효과가나타났지만, microdebrider 비갑개성형술이수치상더높은비강기도면적변화율을보였고, 합병증발생률은 radiofrequency 비갑개성형술에서더낮았다고하였다. Liu 등 33) 은 radiofrequency 비갑개성형술을시행받은환자군에서수술후 1-2 년사이에증상재발및비강저항이다시증가한반면, microdebrider 비갑개성형술환자군에서는수술후 3년까지도수술효과가유지된다고보고하였다. 2. 비중격교정술 (septoplasty) 현재까지알레르기비염환자에서의비중격교정술의효과는뚜렷하지않은데, 비중격은비갑개에비해점막부종, 분비선증식등과같은조직학적변화가크지않아, 알레르기비염증상에그역할이크지않을것이라는견해가일반적이기때문이다. 비중격은외비의지지에핵심적인기능을담당하고있고비중격조작은이러한기능을약화시켜외비변형을유발할수있다. 일부에서는비중격 교정술을통한코막힘개선정도가뚜렷하지않았다는연구결과를바탕으로알레르기비염에서의비중격교정술을상대적금기라고주장하기도하였다. 34) 일반적으로알레르기비염환자에서의비중격교정술은정상적인비강기류에지장을줄정도의골성혹은연골성돌기 (spur) 나비중격만곡에의한객관적인비강폐쇄소견이관찰될경우고려되며, 보통하비갑개수술이나부비동내시경수술과함께시행되는경우가많다. 2009년에 Karatzanis 등 35) 은비중격만곡증을동반한알레르기비염환자군과비중격만곡증만있는환자군에서비중격교정술을시행하고코막힘증상개선정도와비강통기도검사결과를비교하였다. 연구결과두군모두에서증상개선및비강기류의증가가관찰되었으나알레르기기비염이없는군에서유의하게두수치가높았고, 이를바탕으로알레르기비염환자의비중격교정술은신중하게결정해야한다고주장하였다. 아직까지는알레르기비염환자의증상개선을위해비중격교정술을단독으로시행하는것은그근거가부족하며, 비중격에의한객관적인비강폐쇄부위가확인될경우에보조적으로시행하면환자의코막힘증상개선에도움을줄수있다. 3. 부비동내시경수술 (endoscopic sinus surgery) 부비동내시경수술은비갑개수술과같은알레르기비염에대한직접적인효과를기대하는수술은아니다. 알레르기비염에동반된비용종이나부비동개구부의부종으로인해발생한부비동염을부비동내시경수술을통해해결하여비강의통기성을확보하여환자의코막힘개선및비강내국소스테로이드의작용을돕는데그의의가있다. 4. 신경절제술 (neurectomy) 비강내점액선의분비작용은주로부교감신경에의하여조절되며, 점막하혈관은기본적으로교감신경의지배를받는다. 익돌관신경 (pterygoid or vidian nerve) 은부교감신경인대천추체신경 (greater superficial petrosal nerve) 과교감신경인심추체신경 (deep petrosal nerve) 이접형구개신경절 (sphenopalatine ganglion) 에서시냅스를형성하기직전의구조물이다 년 Golding-Wood 36) 에의해처음소개된익돌관신경절제술은과도한비루를유발하는알레르기비염이나난치성혈관운동성비염에서시행되어왔는데, 37) 수술후누선의기능장애가발생하여안구건조증을유발시키고이에대한적절한치료가수반되지않는경우건조각결막염이발생할수있어적용에제한이있었다. 이외에도외전성안구운동장애, 술후출혈등의합병증이보고되었다. 38) 근래에는누선기능보존을위해내시경을이용하여후비신경 (posterior nasal nerve) 이나하비갑개에분포하는후비신경분지를절제하는방법이사용되고있다. Kobayashi 등 39) 은난치성알레르기비염환자에서점막하비갑개절제술을통해후비신경비갑개분지만을절제한군과후비신경기 32

5 동헌종 알레르기비염의수술적치료 시부를추가로절제한군간의수술전후환자의주관적인증상호 전정도를비교하였는데, 연구결과두군모두에서재채기, 코막힘, 비루에대해의미있는증상호전을보였고두간의유의한차이는 없었으며, 수술후후비신경기시부를절제한군일부에서일시적 인치아감각이상이발생한것이외에는특별한합병증은없었다 고보고하였다. REFERENCES 1. Shedden A. Impact of nasal congestion on quality of life and work productivity in allergic rhinitis: findings from a large online survey. Treat Respir Med 2005;4: Lee S, Kundaria S, Ferguson BJ. Practical clinical management strategies for the allergic patient with chronic rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012;20: Jackson LE, Koch RJ. Controversies in the management of inferior turbinate hypertrophy: a comprehensive review. Plast Reconstr Surg 1999;103: Chhabra N, Houser SM. The surgical management of allergic rhinitis. Otolaryngol Clin North Am 2011;44:779-95, xi. 5. Wang DY, Raza MT, Gordon BR. Control of nasal obstruction in perennial allergic rhinitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004;4: Lang C, Grutzenmacher S, Mlynski B, Plontke S, Mlynski G. 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00-00-Ç¥Áö-ÃÖÁ¾ 원저 ISSN 2093-9272 일산병원학술지 2017;16(1):36-40 하비갑개용적감소술을위한고주파열치료의효용성 국민건강보험일산병원이비인후과 장정현, 최현승 The Efficacy of Radiofrequency Ablation for Inferior Turbinate Volume Reduction Jung Hyun Chang, Hyun Seung Choi