1. 검토배경 우리나라 보험사기방지특별법 은보험사기행위를보험사고의발생, 원인또는내용에관하여보험자를기망하여보험금을청구하는행위로정의하는데, 경우에따라서보험사기를보험청약단계에서의사기를포함하는넓은의미로사용하기도함 1) 예를들어, 보험사기방지특별법 에서정의하는보험사기는보험금청구

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주원 순
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KiRi Weekly 2018.5.21. 2018.3.12. 연성보험사기의특징과방지대책 변혜원연구위원 2017년보험사기적발결과에따르면허위, 과다사고보험사기는전체보험사기적발금액의 75.2%, 자동차보험피해과장보험사기는적발금액의 6.

2% 에해당하는허위, 과다사고보험사기는연성보험사기와관련이깊음 연성보험사기는보험금을청구할때손실을과장하거나사실을왜곡하는행위를의미함 경성보험사기는사전에계획하여사고를위장하거나, 일어나지않은사고에대해보험금을청구하는범죄행위임

1 KiRi Weekly 연성보험사기의특징과방지대책 변혜원연구위원 2017년보험사기적발결과에따르면허위, 과다사고보험사기는전체보험사기적발금액의 75.2%, 자동차보험피해과장보험사기는적발금액의 6.2% 를차지함 고의사고를이용한보험사기는전년에비해감소한반면, 허위, 피해과장보험사기는전년에비해증가한것으로나타남 또한장기손해보험사기가지속적으로증가했는데, 이는입원, 장해관련보험사기가크게증가했기때문임 요약 보험사기는크게경성보험사기와연성보험사기로나눌수있는데, 2017년보험사기적발금액의 75.2% 에해당하는허위, 과다사고보험사기는연성보험사기와관련이깊음 연성보험사기는보험금을청구할때손실을과장하거나사실을왜곡하는행위를의미함 경성보험사기는사전에계획하여사고를위장하거나, 일어나지않은사고에대해보험금을청구하는범죄행위임 연성보험사기를방지하는방법은크게자신의부정행위를정당화하는주관적윤리기준의회색지대를줄이는방법과평범한계약자를보험사기에가담하도록유인하는제도적요인들을개선하는방법으로나눌수있음 충동적으로사기를저지르는연성보험사기범은경성보험사기범에비해심리적, 사회적요소의영향을더많이받으므로행동경제학적접근을통한방지가효과적일수있음 주관적윤리기준의회색지대를줄이는방법으로는보험사기를합리화하는논리가잘못되었음을명확하게 하거나, 보험회사의부정적이미지를개선하는방법, 사회규범을이용하거나사람들의도덕성에대한자각 을돕는넛지 (Nudge) 를사용하는방법등이있음 아울러평범한계약자가보험사기에가담하도록유도하는상품설계에대한점검과불법전문가집단에대 한규제강화등제도적개선이필요할것임 9

1. 검토배경 우리나라 보험사기방지특별법 은보험사기행위를보험사고의발생, 원인또는내용에관하여보험자를기망하여보험금을청구하는행위로정의하는데, 경우에따라서보험사기를보험청약단계에서의사기를포함하는넓은의미로사용하기도함 1) 예를들어, 보험사기방지특별법 에서정의하는보험사기는보험금청구단계에서의보험사기로한정되는데,

2 1. 검토배경 우리나라 보험사기방지특별법 은보험사기행위를보험사고의발생, 원인또는내용에관하여보험자를기망하여보험금을청구하는행위로정의하는데, 경우에따라서보험사기를보험청약단계에서의사기를포함하는넓은의미로사용하기도함 1) 예를들어, 보험사기방지특별법 에서정의하는보험사기는보험금청구단계에서의보험사기로한정되는데, 영국이나미국이정의하는보험사기는보험청약단계에서의보험사기도포함함미국 NAIC 보험사기방지모델법에서정의하는보험사기행위에는보험금청구단계외에도보험청약단계이나갱신단계에서사취의목적으로고의적으로중요한정보를신고하거나숨기는자의행동을의미함 2) - 여기서보험사기의주체는계약자뿐만아니라보험회사, 재보험회사, 중개자, 판매자등이모두포함됨 - 중요한정보에는보험계약청약서, 보험계약등급, 보험금지급신청, 보험료, 보험금, 보험감독당국에제출한문서, 보험회사의재무상황, 보험상품 (line) 의구성 인수 합병 재합병 해체 철회, 보험에대한서면증명의발행, 보험계약의회복등이포함됨영국 ABI는보험사기를의도적이고부정직하게거짓진술하거나정보를공개하지않거나, 자신의지위를남용함으로써이익을취하려고했거나이익을취한경우, 손해를초래하려고했거나손해를초래한경우로규정함 - 여기서보험사기의주체는보험계약자나보험금을청구하는제3자임 3) 한편보험사기는사전계획여부에따라경성보험사기 (Hard Fraud) 와연성보험사기 (Soft Fraud) 로나눌수있음 4) 경성보험사기는사전에계획하여사고를위장하거나, 일어나지않은사고에대해보험금지급을청구하는범죄행위를의미함 5) 1) 보험사기방지특별법 ( 법률제 호 ), 제 2 조 2) NAIC(2010), Insurance Fraud Prevention Model Act 3) 4) Karapiperis(2014), Insurance Fraud, CIPR Newsletter, the Center for Insurance Policy and Research, NAIC 5) 미래보험금청구를통해이득을취하기위해의도적으로보험에가입할때발생하기때문에의도적보험사기 (Deliberate 10

3 계획된범죄를저지르는경성보험사기범은적발시받게되는처벌과적발되지않으면얻게되는이득, 예상되는적발확률등을바탕으로의사결정을할가능성이높음 6) 이에반해, 기회주의적보험사기 (Opportunistic Fraud) 라고도불리는연성보험사기는보험금청구시손실을과장하거나사고사실을왜곡하는행위를이름 7) 충동적으로사기를저지르는연성보험사기범은상대적으로심리적, 사회적요소에더많은영향을받을것임 보험금사기규모는경성보험사기, 경성보험사기의심건, 연성보험사기또는남용, 연성보험사기 또는남용의심건중어디까지를포함할것인가에따라달라질수있음 8)9) 2017년국내보험사기적발결과에따르면, 살인 자살 방화 고의충돌등고의사고를유발하는적극적형태의보험사기는감소한반면, 허위입원 보험사고내용조작등의허위 과다사고유형과자동차보험피해과장등연성사기와관련된유형의보험사기가증가한것으로나타남 10) 2017년기준으로허위입원또는보험사고내용을과장하는허위 과다사고에속하는보험사기는총보험사기적발금액중 75.2% 를차지함 11) 한편사고피해과장, 병원과장청구등자동차보험피해과장보험사기는총보험사기적발금액중 6.2% 를차지함 본고는보험금청구단계에서의연성보험사기에초점을맞추어보험사기의발생원인과방지방법들을 검토하여국내연성보험사기방지를위한시사점을모색하고자함 Fraud) 라고도함 ; RGA(2018), RGA 2017 Global Claims Fraud Survey 6) Becker(1968), Crime and Punishment: An Economic Approach, Journal of Political Economy, 76(2), pp ) 언더라이팅과정에서는보험금지급에대한계산없이보험료경감을위해건강상태에대해허위진술을하거나, 보험에계약했을때는의도하지않았으나, 보험금신청단계에서충동적으로피해를부풀리는경우에해당됨 ; RGA(2018) 8) Derrig(2002), Insurance Fraud, Journal of Risk and Insurance, 69(3), pp ) 연구자에따라서는보험사기를사실이아닌진술이나중요한허위진술하에보험회사로부터보험금을얻으려는의도적행위를범죄로규정하는법규를위반하는범죄행위에한정할것을제안하기도함 ; Derrig(2002) 10) 금융감독원보도자료 ( ), 허위 과잉치료관련손해보험사기크게증가 11) 허위 과다사고보험사기유형에는허위 과다입원, 진단, 장해외에도허위사망및실종, 허위수술, 사고내용조작, 피해자또는피해물끼워넣기, 음주및무면허운전, 고지의무위반, 사고후보험가입, 차량도난, 운전자바꿔치기, 사고차량바꿔치기등이포함됨 11

4 2. 연성보험사기의특성 Dan Ariely(2009) 는실험을통해대부분의사람들은자신이상당히정직한사람이라는자아상 (self-image) 을보존할수있을정도의사소한부정행위를함을보였는데, 그의이론을연성보험사기에적용할수있음 12) 높은수준의부정행위는자신의자아상에흠집을낼수있지만낮은수준의부정행위는적당히정당화하여자아상을보존할수있기때문에, 심각한수준의부정행위보다는낮은수준의부정행위를할가능성이높다는것임그는이렇게자신은상당히정직한사람이라는자아상에손상을주지않을정도의합리화가가능한부정행위수준을 개인적얼버무림인자 (Personal Fudge Factor) 라고정의함따라서부정행위를방지하기위해서는사람들이자신의부정행위를정당화하는주관적윤리기준의회색지대를줄이는접근이필요하다고설명함 Burbach(2016) 는사람들은손해발생이나피해자를부정, 보험회사를비난, 더심각한보험사기와의비교, 고차원적인동기이용, 심리적대차대조표의비유, 규범에원인을귀착하는방법등으로보험사기를합리화한다고설명함 13) 적은금액의보험사기는자신이나다른사람에게영향을주지않을것이라고생각하거나, 사소한보험사기는부유한보험회사에큰영향을주지않을것이라고생각하기도함보험회사가소비자를속이므로보험회사를속이는것은괜찮다는논리를사용하기도하는데, 보험회사의수준낮은고객서비스나불명확한면책조항등은이러한논리를강화시킬수있음절박하게필요한돈을얻기위해보험사기를저지를수밖에없었다고보험사기를합리화하기도함좋은행동과나쁜행동을기록하는계좌를머릿속에상상하면서, 대체로도덕적으로살았다면사소한보험사기는괜찮다는생각으로정당화함모든사람들이보험사기를저지르고모든사람들이하는일이나쁠리없으므로보험사기는사소 12) 13) Koneke et al.(2015) 을 Burbach(2016) 에서재인용함 ; Burbach(2016), Soft Fraud and Possibilities for Prevention, Risk Management Review, Gen Re; Köneke, Müller-Peters, and Fetchenahuer(2015), Versicherugsbetrug Verstehen und Verhindern, Springer Gabler 12

5 한범죄라고정당화함 이밖에도제도또는시장의특성으로인해연성보험사기가발생할수도있는데, 보험또는사고처리관련전문가들이보험계약자의보험사기를유도하거나, 보험금결정및지급체계가연성보험사기를발생시키기도함영국의보험사기대책위원회는보험금청구관리회사 (Claims Management Company, 이하 CMC ), 전문의료인, 변호사, 자동차정비기사등이평범한보험계약자의보험사기를유도하는경우를발 견함 14) 영국의보험회사인 Aviva는캐나다온타리오주에서자동차수리관련보험사기조사를실시하였는데, 평균자동차수리비용의 57% 가과잉청구되었으며, 견인차량기사가소비자에게공인정비소를사용하지않도록설득하거나백지수리견적서에서명하도록하는경우가있음을발견함 15) 한편, 미국자동차대인배상보험의보험금은대부분합의를통해결정되는데, 계약자는합의과정에서제안된금액이낮추어질것이라는예상하에, 보험금청구시적정한금액이라고생각하는금액보다높은보험금을요구하는현상이발생함 16) 3. 연성보험사기방지에사용할수있는접근방법 주관적윤리기준의회색지대를줄이는방법에는단순하고명확한정보를통해부정행위를정당화하는논리의오류를바로잡는방법, 사회규범또는동료효과를이용하는방법, 정직한행동을유도하는자극을사용하는방법등이있음기존사례들은정보를단순하고더눈에띄게제공하는것이법규준수를독려할수있음을보였는데, 17) 14) Insurance Fraud Taskforce(2016), Final report 15) Aviva( ), Aviva Fraud Investigation Reveals Urgent Need to Reform Auto Insurance, News Release 16) Derrig and Weisber(2004), Determinants of Total Compensation for Auto Bodily Injury Liability under No-fault: Investigation, Negotiation and the Suspicion of Fraud Insurance and Risk Management, 71(4), pp. 633~662; Derrig(2004), The Settlement Negotiation Process for Automobile Injury Liability Claims in the Presence of Suspicion of Fraud and Build-up, ARIA; 전용식외 (2017), 자동차보험대인보험금지급기준개선방안, 워킹페이퍼, 보험연구원에서재인용 13

6 미국뉴멕시코주는명확하고단순한표현을통해실업보험금청구인의신고정보의정확성을향상시킴 18) 영국국세청 (HMRC) 과 BIT(Behavioural Insights Team) 의실험결과는사회규범을이용한안내편지를통해납세율을높일수있음을보임 19)20) - 자신이살고있는지역주민들의대부분이기일내납세하고있다는내용의편지를받은집단이이러한내용이없는기존편지를받은집단보다 15%p 더높은납세율을보임 21) 기존연구들은정직서약을하도록하거나, 십계명을기억해내는등도덕적상기 (moral reminder) 를이용하여부정행위를제거할수있다는결과를제시한바있음 22) - Shu et al.(2012) 의연구는사실확인서명란의위치를마지막에두는것보다응답전에두는것이부정행위를줄이는데에더효과적임을보임 23) - 이들은자동차보험계약자들에게운행거리를신고하도록한현장실험에서, 운행거리기입전정직서약을한경우에기입후정직서약을한경우보다운행거리를 10% 더많이신고했음을발견함 보험사기를유발하는제도적요소를개선함으로써보험사기를감소시킬수있음 2010 년이후로영국정부는개인상해보험금지급관련소개비용 ( 변호사, 보험회사, 보험금관리회 사등 ) 을금지하고, 경추손상 (whiplash) 등경미한연부조직손상 (soft tissue injury) 과관련된 법의학보고서가객관적으로작성될수있도록 MedCo 를설립함 24) 캐나다온타리오자동차정비보험사기를방지하기위해 Aviva 는정부에다음과같은제도개선 방안을요구함 - 제 3 자소개비제공금지, 백지견적서사용금지, 보험회사공인정비소를사용할고객에게할인 허용, 보험회사의식별된보험사기및조사결과를보고할것을의무화, 보험금지급관련사업 자의사기에대한처벌강화등임 25) 17) The Cabinet Office Behavioural Insight Team(2012), Applying Behavioural Insights to Reduce Fraud, Error and Debt 18) Forehand and Greene(2016), Nudging New Mexico, Deloitte Review, p ) 영국은 2010 년정부산하에 Nudge Unit 이라는별칭으로도불리는 BIT(Behavioural Insight Team) 를두어행동경제학을접목한정책안들을제시하도록하였음. BIT 는 2014 년상호합작투자 (Mutual Joint Venture) 형태로정부에서분리되었음 20) The Cabinet Office Behavioural Insight Team(2012), Applying Behavioural Insights to Reduce Fraud, Error and Debt 21) ( 편지를받는사람의지역이름 ) 주민의 9 명중 10 명이기한내납세를하고있습니다 라는문장을사용함 22) Mazar, Amir, and Ariely(2008), The Dishonesty of Honest People: A Theory of Self-Concept Maintenance, Journal of Marketing Research, 45(6), pp ) Shu, Mazar, Gino, Airel, and Bazerman(2012), Signing at the Beginning Makes Ethics Salient and Decreases Dishonest Self-reports in Comparison to Signing at the End, PNAS, 109(38), pp ) 25) Aviva( ); 정인영 ( ), 캐나다의사고차량견인및수리관련보험사기규모추정결과, KiRi 리 14

7 4. 결론 보험금청구시손실을과장하거나사고내용을왜곡하는연성보험사기를방지하는방법은크게자신 의부정행위를정당화하는주관적윤리기준의회색지대를줄이는접근과평범한계약자가보험사기에 가담하도록유도할수있는제도적요인들을개선하는접근으로나눌수있음 우선연성보험사기를방지하기위해서는보험사기를합리화하는논리가잘못되었다는것을명확히하여야함연성보험사기는피해자가없다고생각하는것이가장흔한합리화논리이나, 보험사기가다른계약자들의보험료를인상시켜피해를준다는사실을인지시켜야함또한보험산업에대한소비자신뢰도개선을통해보험회사를비난하여보험사기를정당화하는논리를약화시켜야함 - 이를위해보험회사는투명한정보전달을통해보험모집, 보험계약, 보험금지급단계에서소비자의오해를최소화하도록노력해야할것임 - 아울러보험회사는보험금지급거절이발생할경우면책조항에대한명확한근거를제공해야함 둘째, 사회규범을이용하거나사람들의도덕성에대한자각을돕는수단을사용하는방법과같은행동경제학적접근을고려할필요가있음대부분의계약자들, 특히보험금지급신청자가소속감을갖는집단의구성원들이보험금지급신청을할때피해사실을정직하게신고한다는사실을알림으로써, 부정행위를적당히합리화할여지를줄여야함 - 다만, 국내설문조사에의하면가벼운교통사고이후불필요하게오래병원에머무르는연성보험사기를목격한적이있다고한응답자는 53.5% 로조사되어소비자가연성보험사기가일반적으로발생한다고오해할소지가있음에주의할필요가있음 26) 보험금신청시에사고내용을사실대로신고하겠다는확인서명을한후, 보험지급청구서를작성 포트, 보험연구원 26) 동향분석실 (2017), 2017 년보험소비자설문조사, 연구보고서 , 보험연구원 15

8 하도록하는방법을고려할수있음 - 기존연구는사실확인서약의위치를응답전에두는방식과사실을작성하는과정에서정직서약서명이보이도록하는것이부정행위방지에효과적이었다고보고하였으나, 27) 실제효과측정을위해서는사전실험이필요할것임 셋째, 평범한계약자가보험사기에가담하도록유도하는상품설계에대한점검과불법전문가집단에대한규제강화등제도적개선이필요함보험회사는보험상품개발단계에서부터해당상품이보험사기를유인하는요소가있는지를점검해야할것임최근문제가되고있는사무장병원이나보험판매자를포함한보험사기공모사례는전문지식을가진집단이보험계약자를충동적으로보험사기에가담하도록유도할가능성이있음을보여주는사 례임 28) 효과적인연성보험사기예방을위해서는국내연성보험사기에영향을미치는제도적, 심리적요소에대한이해와이에기초한보험사기방지방안에대한추가적인연구가요구됨 BIT는소비자의심리적특성에기초한행동경제학적접근의효과는시장의상황과맥락에좌우되므로, 기존방법들을적용할때에는해당상황에서사전시험을해보고, 어떤요소가효과가있는지를확인한후, 이를바탕으로조정하여효과를개선할것을권고함 29) 27) The Cabinet Office Behavioural Insight Team(2012) 28) 금융감독원보도자료 ( ), 허위 과잉치료관련손해보험사기크게증가 29) BIT 는이와같은방식을 test, learn, adapt approach 라고정의함 ; The Cabinet Office Behavioural Insight Team(2012) 16

금융은튼튼하게, 소비자는행복하게 보도자료 보도 ( 수 ) 조간배포 ( 화 ) 담당부서보험사기대응단송영상실장 ( ), 박동원팀장 ( ) 제목 : 2015 년보험사기적발금액 6,549 억원, 역대최고

금융은튼튼하게, 소비자는행복하게 보도자료 보도 ( 수 ) 조간배포 ( 화 ) 담당부서보험사기대응단송영상실장 ( ), 박동원팀장 ( ) 제목 : 2015 년보험사기적발금액 6,549 억원, 역대최고 금융은튼튼하게, 소비자는행복하게 보도자료 보도 2016. 3. 23.( 수 ) 조간배포 2016. 3. 22.( 화 ) 담당부서보험사기대응단송영상실장 (3145-8730), 박동원팀장 (3145-8740) 제목 : 2015 년보험사기적발금액 6,549 억원, 역대최고 ( 보험사기척결특별대책 세부이행과제나 -(3) 관련사항 ) - 보험사기척결특별대책 및유관기관공조강화로적발금액증가