Bi O Jeong, et al. Severe Ankle OA: Treatment with TAA 9 type) 의 Richard Smith total ankle replacement (Dow Corning, Arlington, TN, USA), Newton ankle

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이현 어금
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1 Review Article pissn eissn J Korean Foot Ankle Soc 2018;22(1): 중증족관절관절염 : 족관절전치환술 정비오, 정혁 경희대학교의과대학정형외과학교실 Severe Ankle Osteoarthritis: Treatment with Total Ankle Arthroplasty Bi O Jeong, Hyuk Jung Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea Ankle osteoarthritis is a debilitating condition that causes severe pain associated with functional impairment and decreased activity. Ankle osteoarthritis, unlike that of the knee or hip joint, is rare in primary arthritis. Most cases are traumatic arthritis that occur after ankle sprain or fractures or chronic ankle instability. Although ankle fusion has been regarded as the standard treatment of ankle osteoarthritis in the past, total ankle arthroplasty (TAA) is increasing due to the development of the implant design and surgical techniques. TAA is biomechanically superior to ankle fusion by preserving the movement of the ankle joint. In particular, it is functionally superior to ankle fusion because it enables normal joint motion during gait. In addition, there is an advantage of preserving the movement of the hindfoot and reducing the abnormal stress applied to the adjacent joints after ankle fusion to prevent the occurrence of long-term adjacent joint arthritis. Although the short-term and mid-term results of TAA have been reported to be excellent, long-term follow-up has a relatively low survival rate and high complication rate compared to total knee or hip arthroplasty. Therefore, continuous and further research is needed. Key Words: Ankle, Osteoarthritis, Arthroplasty 서 론 족관절전치환술 (total ankle arthroplasty) 은말기족관절관절염 의수술적치료법중하나로서, 족관절유합술을대체하기위해개 발되었다. 그러나초창기족관절전치환술의높은실패율로인해 과거에는말기족관절관절염환자의치료로족관절유합술이치 료의정설로받아들여져왔다. 1) 족관절유합술의초기와중기결 과는우수하지만족관절유합술에따른족관절운동범위의소실, 하지의생역학적변화, 보행의변화및동측후족부와중족부관절 의퇴행성변화등은장기임상적결과에영향을미친다. 이러한 Received February 9, 2018 Revised March 12, 2018 Accepted March 12, 2018 Corresponding Author: Hyuk Jung Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Kyung Hee University Hospital, 23 Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 02447, Korea Tel: , Fax: , hyuk1845@hanmail.net ORCID: Financial support: None. Conflict of interest: None. 족관절유합술의단점을극복하고족관절운동범위와족관절의생역학적변화를보존하기위해족관절전치환술이소개되었으며, 최근치환물의디자인, 수술기구와수술기법등의발전으로인하여만족할만한결과를보임에따라족관절전치환술의시행이급격히늘어나고있다. 족관절전치환술은족관절유합술과는달리운동범위를보존함으로써인접관절로의과도한스트레스를줄여인접관절의관절염발생을막아주며, 정상에근접한보행을가능하게하여평평하지않은지면을걷는데특히유리하다는장점이있다. 2) 족관절전치환술의역사 족관절전치환술은 1970년대폴리에틸렌경골치환물과금속거골치환물로처음시행되었다. 1세대치환물은구속형 (constrained type) 의 Mayo ankle prosthesis (Mayo Clinic, Rochester, MN, USA), Thompson Parkridge Richards ankle prosthesis (TPR; Richards International, Memphis, TN, USA) 제품과비구속형 (unconstrained Copyright c2018 Korean Foot and Ankle Society. All rights reserved. CC This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 Bi O Jeong, et al. Severe Ankle OA: Treatment with TAA 9 type) 의 Richard Smith total ankle replacement (Dow Corning, Arlington, TN, USA), Newton ankle implant (Howmedica, Rutherford, NJ, USA) 제품으로, 치환물을시멘트를이용하여고정하였다. 1세대치환물의문제점은과도한구속또는전혀구속이없는모델이면서시멘트를사용했다는점이었다. 구속형의경우보행시비틀림이일어날수없으므로과도한스트레스가바로골로전달되어광범위한골용해와치환물의조기해리가유발되었으며, 비구속형의경우정상보다관절운동이많이일어나양측골과과도한충돌을야기하고불안정하여조기실패및탈구가쉽게일어났다. 또한시멘트의사용으로인해그만큼의추가적인골절제가필요했고, 결국경골부위의골약화를초래하였다. 이와같은한계로인해 Kitaoka와 Patzer 3) 는 1세대치환물을이용한족관절전치환술은족관절관절염의치료로적합하지않다고보고하였으며 1세대치환물을이용한족관절전치환술의 10년추시연구에서도불량한결과가보고되어 4) 이후 1세대치환물의사용은중단되었다. 2세대및 3세대치환물은이러한문제점을보완하여개발되었다. 2세대치환물은비시멘트고정, 2개의구조물, 고정형폴리에틸렌을사용하였으며, 이후 3세대치환물은비시멘트고정, 3개의구조물, 가동성폴리에틸렌을사용하였다. 2) 시멘트를사용하지않음으로써골절제를더적게하며, 시멘트대신압박고정 (press fit), 주대 (stem) 또는못 (peg) 등으로치환물을고정하였고, 내구성이향상된폴리에틸렌을사용하였다. 2세대및 3세대치환물은구조물의수또는폴리에틸렌의고정과가동성여부로구분한다. 폴레에틸렌이고정되어 2개의구조물로구성된제품으로는 Agility (DePuy, Warsaw, IN, USA), INBONE (Wright Medical Technology, Arlington, TN, USA), Eclipse (Kinetikos Medical, Carlsbad, CA, USA), Salto Talaris (Tornier SA, Saint Ismier, France), ESKA ankle prosthesis (ESKA Implants GmbH & Co., Lübeck, Germany) 와, 가동성폴레에틸렌으로 3개구조물로구성된제품으로는 Scandinavian Total Ankle Replacement (STAR; Waldmar Link, Hamburg, Germany), HINTEGRA total ankle prosthesis (Newdeal SA, Lyon, France), Buechel-Pappas prosthesis (Endotec, South Orange, NJ, USA), Mobility total ankle system (DePuy, Leeds, UK) 이있다. 적응증과금기증 일반적으로족관절전치환술은고령의환자에서육체적활동의기대치가낮고체중이정상이며, 골다공증과동맥경화증과같은혈관질환이없고족관절이나후족부의변형이없으며족관절주위의피부가정상적이고관절의운동범위가양호한환자에서추천된다. 5) 또한후족부에관절염이있거나유합된상태, 반대쪽족관절이유합되어있는상태인환자에서는양측족관절유합술은보행에불리하고족관절기능에영향을주므로특별한문제가없다면족관절전치환술이선호된다. 반면절대적금기증으로는신 경병성관절병증, 활동성감염, 거골의무혈성괴사, 심한골과연부조직이상, 감각이나운동신경이상, 말초혈관질환등이있다. 5) 상대적금기증으로는관절의과운동성, 족관절및후족부의변형, 거골의아탈구등이있다. 과거에는교정불가능한후족부부정정렬이있거나 10 15도이상의내반이나외반이있는경우수술의상대적금기로알려졌으나, 6,7) Hobson 등 8) 은 10도이상의내반변형이있는족관절에서인공족관절전치환술후좋은결과를보고하였으며, Queen 등 9) 도 15도이상의내반이나외반이있는경우에도족관절전치환술후성공적인정렬을보고하였다. 최근족관절이나후족부변형이있는경우교정에대한개념들이정립되어감에따라중등도이상의변형에서도좋은결과들이보고되고있고, 치환물이발달하고숙련된술기및수술후재활의발전으로수술의적응증도확장되어가고있다. 수술시유의사항 1. 거골의전방아탈구또는전방전위내반족관절관절염에서는족관절전방으로부하가집중되고전거비인대의이완으로인해거골이전방으로아탈구된다. 족관절전치환술에서거골과경골의치환물이해부학적위치에유지되어야우수한장기적결과를기대할수있으므로 10) 경골의전방아탈구나전방전위가있을때경골의절삭후발목을중립위로하고거골을후방으로밀면서정복하기위해노력하고, 정복후에는경골과거골사이의간격이어느정도유지되도록한다. 발목을중립위로하기위해삼각인대유리또는아킬레스건연장이나비복근막연장이필요한경우도있다. Lee 등 11) 은거골의전방전위가있더라도족관절전치환술후 6개월이내에해부학적위치로정복되고전방전위가없는군과비교해서도임상적, 방사선학적차이가없다고보고하였다. 2. 원위경비인대결합이개외상성족관절관절염에서경비인대결합의이개가있을때경골치환물을삽입하였을경우경골치환물의외측이불안정해질수있다. 원위경비관절이불안정하여경골치환물이불안정해지면경골치환물의침강이발생하여족관절전치환술의장기예후에영향을미칠수있으므로, 원위경비인대결합이개가존재하면경골치환물의안정성을확보하기위해원위경비관절유합술시행이필요할수있다. 2) 3. 내과또는외과골절내과또는외과골절은수술중가장흔하게발생하는합병증중하나로 20% 정도에서발생하는것으로보고되고있다. 7) 내과골절은수술중경골의절삭이나경골치환물의부적절한위치와크기등으로발생하며, 외과골절은경골천장외측을절삭할때톱날

10 Vol. 22 No. 1, March 2018 이 관절의 중앙을 향하지 않고 똑바로 후방을 향할 때 발생하기 쉽 다.13) 따라서 부정 정렬이 동반된 환자에서 정상적인 관상면 정렬 다. 내과 골절도 경골 천장을 절삭할 때 발생할 수 있다.

7) Doets 등7)은 10도 이상 우에 내측을 지나치게 절삭하여 발생할 수 있으며, 경골 절삭면이 의 내반 또는 외반 변형이 있는 환자의 족관절 전치환술의 8년 생 근위부로 올라갈수록 내과의 뼈 두께가 얇아지므로 골절의 위험 존율이 48%인 반면, 10도 이내의 내반 또는 외반 변형이 있는 환 성이 증가한다.

6,8) 심한 내반 또 이용하여 고정할 수 있다. 간혹 수술 후 방사선 사진에서 발견되기 는 외반 변형이 동반된 환자에서는 족관절 유합술 후 좋은 결과를 도 하므로 수술 중 주의 깊게 관찰해야 한다. 족관절 전치환술 시 보고한 연구가 있다.

족관절 내반 변형이 동반되었을 경우 흔하며, 술 위 관절면을 중립 위가 되도록 골절제를 시행하고 필요한 경우 두 후 내과의 스트레스 골절은 4% 5% 정도 발생한다고 보고되고 있 꺼운 폴리에틸렌을 삽입할 수도 있다. 또한 상합성 내반 변형의 경 12) 다.

3 10 Vol. 22 No. 1, March 2018 이 관절의 중앙을 향하지 않고 똑바로 후방을 향할 때 발생하기 쉽 다.13) 따라서 부정 정렬이 동반된 환자에서 정상적인 관상면 정렬 다. 내과 골절도 경골 천장을 절삭할 때 발생할 수 있다. 내과 골절 을 회복하고, 거골과 경골의 적절한 관절면을 회복하는 것은 족관 은 내과와 경골 천장의 경계가 불분명할 정도로 내측이 마모된 경 절 전치환술의 성공에 중요한 요소이다.7) Doets 등7)은 10도 이상 우에 내측을 지나치게 절삭하여 발생할 수 있으며, 경골 절삭면이 의 내반 또는 외반 변형이 있는 환자의 족관절 전치환술의 8년 생 근위부로 올라갈수록 내과의 뼈 두께가 얇아지므로 골절의 위험 존율이 48%인 반면, 10도 이내의 내반 또는 외반 변형이 있는 환 성이 증가한다. 수술 중 골절이 발생하면 강선과 나사못을 이용하 자의 생존율은 90%라고 보고하였다. 여러 저자들은 10 15도 이 여 고정한다. 외과 골절을 고정하기 위해서는 추가적인 절개가 필 하의 내반 또는 외반 변형이 있는 환자에서 족관절 전치환술을 시 요하며, 내과 골절은 족관절 전치환술에 사용하는 전방 접근법을 행하였을 때 좋은 결과를 얻었다고 보고하고 있다.6,8) 심한 내반 또 이용하여 고정할 수 있다. 간혹 수술 후 방사선 사진에서 발견되기 는 외반 변형이 동반된 환자에서는 족관절 유합술 후 좋은 결과를 도 하므로 수술 중 주의 깊게 관찰해야 한다. 족관절 전치환술 시 보고한 연구가 있다. 하지만 최근 중등도 이상의 변형이 있는 족관 행 시 삼각 인대 유리술을 충분히 시행하지 않을 경우 내과 주변으 절에서도 전치환술 후에 좋은 결과를 얻었다는 보고도 많다.14) 상 로 비정상적인 연부조직 긴장이 유발되어 내과의 스트레스 골절이 합성 내반 변형의 경우 내측 삼각인대 이완술 시행 후, 경골의 원 발생할 수 있다. 족관절 내반 변형이 동반되었을 경우 흔하며, 술 위 관절면을 중립 위가 되도록 골절제를 시행하고 필요한 경우 두 후 내과의 스트레스 골절은 4% 5% 정도 발생한다고 보고되고 있 꺼운 폴리에틸렌을 삽입할 수도 있다. 또한 상합성 내반 변형의 경 12) 다. 심하지 않은 전위는 비수술적으로 치료할 수 있으나, 수술 2 우 주로 과상부 또는 원위 경골의 변형에 의하여 족관절 내반이 유 개월 이후에 발생한 내과의 스트레스 골절은 수술적 치료가 필요 발되기 때문에, 10도 이상의 관절외(extra-articular) 변형은 경골 절 하다(Fig. 1). 골술로 교정이 가능하다(Fig. 2).15) 비상합성 내반 변형의 경우에는 내측 삼각 인대 이완술이나 후 경골건 이완술을 시행하고, 그 후에 4. 부정 정렬 도 거골 경사가 남아 있다면 비골건 이전술이나 변형 브로스트롬 수술 전 체중부하 하에 족관절의 전후방, 측방, 사면(mortise) 영 (Bröstrom) 술식을 이용하여 외측 보강술을 시행하여 인대 균형을 상 촬영뿐만 아니라 장하지 촬영을 하여 전체적인 정렬을 확인하 맞춰준다. 족관절 치환술 시행 후 후족부의 정렬을 확인하여 필요 여 수술 계획을 세워야 한다. 경골, 비골 또는 족부 변형에 의한 내 하다면 종골의 외측 폐쇄성 쐐기 절골술을 시행하고, 제 1중족골 반 또는 외반의 수술 전 관상면(coronal plane)의 부정 정렬은 수 이 족저 굴곡되어 있으면 제 1중족골의 배굴 절골술을, 아킬레스 술 중에 교정이 필요하다. 교정되지 않은 부정 정렬은 술 후 골 미 건 단축이 있을 경우 비복근 이완술 또는 경피적 연장술을 시행한 란이나 인대의 불안정성을 유발한다. 부정 정렬을 교정하지 않 다.14,16,17) 고 족관절 전치환술을 시행하였을 경우 치환물에 전단력(shearing force)이 발생하고 치환물의 해리나 이완, 폴리에틸렌 탈구, 가장 자리 부하(edge loading)를 유발하여 족관절 전치환술의 조기 실 5. 인접 관절의 관절염 족관절 관절염이 있는 환자에서 인접 관절에 관절염이 동반하는 13) 패를 초래할 수 있고 장기 예후를 불량하게 한다. 또한 내반 변형 이 동반된 환자에서 수술 후 합병증이 많이 발생한다는 보고가 있 A B Figure 1. (A) Medial malleolar fracture was detected in postoperative radiograph. (B) Open reduction and internal fixation was performed. A B Figure 2. (A) Ankle osteoarthritis with distal tibial varus deformity. (B) Total ankle arthroplasty was performed following the correction of malalignment through supramalleolar osteotomy.

11 Bi O Jeong, et al. Severe Ankle OA: Treatment with TAA 경우가 많다. 특히, 류마티스 관절염 환자에서 비교적 흔한 것으로 2. 감염 알려져 있다.

9%로 문헌에 따라 다양한 보고 우 족관절의 스트레스를 증가시켜 족관절 치환물의 조기 마모를 가 있으며, 족관절 주변부의 피부가 취약하여 슬관절 전치환술이 유발하고 거골의 혈행을 저해하여 치환물의 조기 침강을 유발할 나 고관절 전치환술보다 더 많이 발생한다고 알려져 있다.20) 수술 수 있다.

또한 당뇨병이나 류마 생존율에는 논란이 있지만 두 군 모두에서 수술 후 통증, 기능의 티스 관절염, 비만 환자(체질량지수 >30 kg/m2), 말초혈관 질환자, 회복, 삶에 질의 향상에 있어서 의미 있는 호전을 보였다고 보고되 갑상선 기능 저하증 환자에서 자주 발생하므로 주의해야 한다.

4주 이내 발생한 급성 혈행성 감염인 경우 치환물을 유지하고 세척 어, 과 항생제로 치료할 수 있다. 만성 감염일 경우 골수염이 발생하고 합병증 골흡수가 진행되기 때문에 치환물을 제거하고 2단계 재치환술을 시행하거나 인공관절 제거 후 유합술을 시행해야 할 수도 있다.22) 1.

4 11 Bi O Jeong, et al. Severe Ankle OA: Treatment with TAA 경우가 많다. 특히, 류마티스 관절염 환자에서 비교적 흔한 것으로 2. 감염 알려져 있다. 족관절 관절염이 거골하 관절이나 거주상 관절의 관 감염은 족관절 전치환술 후에 발생하는 가장 심각한 합병증 중 절염을 동반한 경우 족관절 전치환술과 거골하 관절 유합술 또는 하나로서 족관절 전치환술의 실패를 야기할 수 있다. 족관절 전치 삼중 유합술이 필요할 수 있다.18) 하지만 후족부의 유합술을 할 경 환술 후 감염의 발생률은 2.4% 8.9%로 문헌에 따라 다양한 보고 우 족관절의 스트레스를 증가시켜 족관절 치환물의 조기 마모를 가 있으며, 족관절 주변부의 피부가 취약하여 슬관절 전치환술이 유발하고 거골의 혈행을 저해하여 치환물의 조기 침강을 유발할 나 고관절 전치환술보다 더 많이 발생한다고 알려져 있다.20) 수술 수 있다. 최근 족관절 전치환술만 시행한 그룹과 후족부 유합술을 부위 상처가 치유되지 않는 경우에 감염 가능성이 높으므로 수술 함께 시행한 그룹을 비교한 연구들에서 아직 인공관절 치환물의 도중 연부조직 손상을 최소화하여야 한다. 또한 당뇨병이나 류마 생존율에는 논란이 있지만 두 군 모두에서 수술 후 통증, 기능의 티스 관절염, 비만 환자(체질량지수 >30 kg/m2), 말초혈관 질환자, 회복, 삶에 질의 향상에 있어서 의미 있는 호전을 보였다고 보고되 갑상선 기능 저하증 환자에서 자주 발생하므로 주의해야 한다.21) 19) 족관절 관절염 환자에서 인접 관절의 관절염으로 인해 유합 족관절 전치환술 후 감염이 발생했을 때의 치료법은 다른 관절 치 술이 필요할 경우에 족관절 전치환술과 함께 인접 관절 유합술도 환술 후 발생한 감염의 치료법과 비슷하며, 수술 후 조기 감염이나 고려해야 한다(Fig. 3). 4주 이내 발생한 급성 혈행성 감염인 경우 치환물을 유지하고 세척 어, 과 항생제로 치료할 수 있다. 만성 감염일 경우 골수염이 발생하고 합병증 골흡수가 진행되기 때문에 치환물을 제거하고 2단계 재치환술을 시행하거나 인공관절 제거 후 유합술을 시행해야 할 수도 있다.22) 1. 수술 부위 창상 합병증 수술 후 수술 부위 창상과 관련된 합병증은 족관절 전치환술 후 3. 무균성 해리 및 침강 6) 1세대 족관절 치환물은 구속형, 시멘트 고정을 하여 안정성을 부 족관절 주변의 피부는 얇고 가동성이 적으며, 근육으로 둘러싸여 여하지만, 이와 같은 구속형 디자인은 골-시멘트 면에 과도한 힘이 있지 않아 손상에 취약하다. 따라서 작은 수술 부위 창상 합병증이 전달되어 무균성 해리 및 침강에 따른 높은 실패율을 보였다.23) 이 악화되어 건, 신경, 혈관이 노출되어 심부 감염으로 진행되어 족 후 2세대, 3세대 족관절 치환물은 비시멘트형 디자인으로 1세대 치 관절 전치환술이 실패하거나, 결국엔 다리를 절단해야 하는 경우 환물보다 무균성 해리 및 침강을 줄여 더 나은 결과를 보여 재치환 도 발생한다. 수술 부위 창상 합병증을 줄이기 위해서는 수술 시 술의 비율을 줄였다.6) 그러나 관상면에서의 변형이나 불안정성을 간을 줄여 지혈대 사용 시간을 줄이는 것이 중요하며, 후족부나 중 교정하지 못하였을 경우에 폴리에틸렌의 가장자리 부하가 발생하 족부의 정렬 교정 등 여러 술식이 동시에 필요한 경우 단계적 수술 고 이는 폴리에틸렌 마모와 치환물의 해리 및 침강을 유발하게 된 (staging operation)을 하는 것을 고려해야 한다. 다.7,13) 또한 관상면상 변형에 의해 경골 치환물에 대한 거골 치환 가장 흔하게 발생하는 합병증 중 하나로 10% 정도에서 발생한다. 물의 회전 이상이 발생하면 폴리에틸렌에 접촉 스트레스와 최대 압력이 증가하여 폴리에틸렌 마모가 증가할 수 있다. Sadoghi 등24) A B C D Figure 3. (A, B) Ankle osteoarthritis with talonavicular arthritis. (C, D) Total ankle arthroplasty was performed simultaneously with talonavicular arthrodesis.

5 12 Vol. 22 No. 1, March 2018 에따르면족관절재치환술의가장흔한원인중하나로무균성해리 (38%) 를보고하였으며, Haddad 등 25) 은인공관절재치환술의주요원인으로무균성해리와침강 (28%) 을보고하였다. Hintermann 등 26) 은경골치환물의해리는추시방사선검사에서치환물의각변화가 2도이상이거나 2 mm 이상변하였을때, 거골치환물의해리는치환물의각변화가 5도이상이거나 5 mm 이상이동한경우로정의하였다. 4. 골용해와낭종형성골용해의발생과진행은기계적, 화학적작용등여러인자에의해발생하며정확한발생원인은알려지지않았으나, 골용해는폴리에틸렌의마모로인해생긴입자들에의해대식세포가활성화되어식균작용, 세포괴사, 사이토카인방출에따라골손실이발생하는과정에의해유발된다고추정된다. 골낭종형성의정확한발생기전은알려지지않았지만, Jacobs 등 27) 은폴리에틸렌마모입자의구심성 (afferent) 전달작용과관련되어주변조직내에폴리에틸렌마모입자가축적되어발생할수있다고하였다. 작은골낭종은치환물삽입후골재형성에의한응력차단에의해서발생할수있으며, 크고진행성낭종의경우폴리에틸렌마모입자와치환물의금속마모입자에대한대식세포의면역작용에의해발생할수있다. 일반적으로작은골낭종은무증상이지만치환물주변에큰골낭종이생기면골낭종의크기가커지고, 주변골을파괴하며, 치환물의안정적인고정을방해하여심각한합병증을초래할수있다. 증상이발생할정도로골낭종이커지면치환물주변에골손실이심해재수술이어렵게된다. 증상이있고빠르게골낭종이진행할경우미세골절등을의심하여야하며수술적처치를고려하여야한다. 골용해가크지않으면골용해병변의소파술시행및더큰폴리에틸렌으로교체하고골이식을시행해준다. 하지만치환물의안정성이의심된다면족관절재치환술을고려해야한다. 2) 골용해가심해지고골낭종이크면심각한합병증을초래하므로조기에골낭종의형성을평가해야한다. 방사선사진에서치환물주위의방사선투과선이 2 mm 이상인경우에골용해로진단한다. 28) 하지만단순방사선검사상골용해소견을정확히파악하기힘들며, 추시방사선검사에서정확한전후방, 측면상을얻기어렵기때문에 Hanna 등 28) 은컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT) 검사를통해골용해소견을조기에발견하고발생범위를정확히판단할수있다고보고하였다. 따라서족관절전치환술후골용해나골낭종등을비교하기위해정기적인 CT 추적검사가추천된다. 5. 충돌과관절섬유화족관절전치환술후발생하는지속적인통증의원인중하나로치환물의충돌이있을수있다. 너무큰치환물, 너무두꺼운폴리에틸렌, 부적절한원위경골의골절삭으로원위경골이너무많이 남았을경우, 이소성골화, 치환물의위치이상에의해족관절운동제한과그에따른관절섬유화가유발될수있다. 29) 골성충돌과관련한지속적통증으로재수술시행은 6% 45% 로보고되고있다. 30,31) 기계적인원인에의해골성충돌이발생할수있으며, 적절한치환물의크기선정과골극제거가충돌의위험성을줄일수있다. 연부조직충돌과관절섬유화를구분해야하는데, 연부조직충돌에의한경우치료가더쉽기때문이다. 연부조직충돌에의한증상이지속되고활액막염이동반되는경우관절경을이용하여연부조직절제술을시행하며, 관절섬유화의경우관혈적인관절유리술이나아킬레스건유리술, 비복근유리술을시행하여통증을줄이고관절운동범위를증가시킬수있다. 6. 이소성골화이소성골화는족관절전치환술후흔히발생한다고알려졌으며, 유병률은 3.8% 100% 로다양하게보고되고있다. 32) 이소성골화의원인은불분명하나족관절전치환술시경골치환물의크기를정확히측정하지못하여경골치환물을작게삽입하면골절제면의해면골이노출되어골형성 (osteogenesis) 과골극생성이유도되고골의과성장으로인해발생한다는가설이있다. 33) 이소성골화가발생하더라도운동범위에영향이없는경우가많다. 이소성골화를예방하기위해수술중연부조직의박리를조심히하고, 원위경골후방골편의완전한제거, 정확한크기의치환물삽입, 노출된해면골에본왁스 (bone wax) 사용을하기도한다. 32) 7. 인접관절의관절염족관절유합술후주변관절에비정상적인스트레스부하가발생하여인접관절관절염이발생할수있다. 족관절전치환술후인접관절의관절염은족관절유합술에비해적게발생하는것으로알려져있으나, 34) 족관절전치환술후거주상관절이나거골하관절에비생리적인 (supraphysilogic) 관절움직임을유발하여인접관절의관절염을유발할수있다. 35) 수술당시에 CT 검사등을통하여인접관절의관절염이있는경우에족관절전치환술과동시에또는단계적으로관절유합술을시행하여야한다. Dekker 등 35) 은족관절전치환술후후족부관절염의진행을연구한논문에서 5 년추시결과 27% 에서거골하관절염이, 31% 에서거주상관절염의진행을보고하였다. 8. 폴리에틸렌탈구및파손폴리에틸렌탈구및파손은드물게보고되나, 3개구조물 (threecomponent) 가동형치환물을이용한족관절전치환술시발생할수있다. 5) Yi 등 36) 에따르면가동형치환물을이용한 153예의족관절전치환술후 3년추시에서폴리에틸렌탈구 1예를보고하였다. 족관절전치환술후과사용이나갑자기과도한힘이치환물에가해지면발생할수있다. 주변인대균형을통한관절안정성획득

Bi O Jeong, et al. Severe Ankle OA: Treatment with TAA 13 및치환물의정확한위치가예방에중요하다 (Fig. 4). A Figure 4. (A) Abnormal position of polyethylene was detected because of the dislocation.

37) 통증의원인은주 로족관절의균형이맞지않아발생한다. 만약경골치환물이관상 면 (coronal plane) 에서비정상적인위치에있으면거골이내과나 외과를밀어통증을유발하는충돌이발생하고내과나외과에과 부하가발생할수있다.

6 Bi O Jeong, et al. Severe Ankle OA: Treatment with TAA 13 및치환물의정확한위치가예방에중요하다 (Fig. 4). A Figure 4. (A) Abnormal position of polyethylene was detected because of the dislocation. (B) Modified Bröstrom procedure was performed after change to thicker polyethylene. 족관절전치환술의결과 족관절전치환술후에도지속적인통증을호소하는경우는드물 지않다. 문헌보고에따르면족관절전치환술후지속적인통증이 있는경우 23% 60% 에이른다고보고하였다. 37) 통증의원인은주 로족관절의균형이맞지않아발생한다. 만약경골치환물이관상 면 (coronal plane) 에서비정상적인위치에있으면거골이내과나 외과를밀어통증을유발하는충돌이발생하고내과나외과에과 부하가발생할수있다. 또한경골치환물이시상면 (sagittal plane) 에서비정상적인위치에있으면체중부하시거골이전방이나후 방으로밀려족관절주변부의인대나건의과사용이유발되어보 행시통증이발생할수있다 년족관절전치환술을시행한 10 개의연구를대상으로 한메타분석에서 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 점수는평균 45.2 점의호전을보였으며, 평균운동범위 는 6.3 도증가하였고, 심부감염은 1.6%, 충돌은 14.7% 에서발생하 였다. 또한재수술은 12.5% 에서시행하였는데, 이중족관절유합 술이필요한경우는 6.3% 였으며, 5 년생존율은 90.6% 였다. 38) 2013 년 Zaidi 등 39) 은 58 개의족관절전치환술에대한연구를메타분석 한결과에서 AOFAS 점수는수술전평균 40 점에서수술후 80 점으 로호전되었으며, 골용해는평균 4.4 년추시에서 23% 에서있었고, 평균운동범위는 11 도증가하였으며, 10 년생존율은 89% 였다고 보고하였다. Kerkhoff 등 40) 에따르면 STAR 를이용한 134 예의족관 절전치환술후최소 7.5 년추시연구에서 10 년생존율 78%, 족관 절유합술을시행한예는 20 예 (14.9%) 를보고하였다. 또한 Jastifer 와 Coughlin 41) 은 STAR 를이용한족관절전치환술후평균 12 년추 시에서 AOFAS 점수는평균 32.8 점에서 78.1 점으로호전되었고 1 B 예에서재수술이필요하였으며, 생존율은 94.4% 였다고보고하였다. 2015년 Daniels 등 42) 의 STAR를이용한 111예의족관절전치환술의중장기결과에따르면, 족관절전치환술후환자의만족도가높게보고되었으며, 12% 의치환물재수술및 18% 의폴리에틸렌파손 (polyethylene bearing failure) 을보고하였다. 족관절전치환술은족관절유합술과비교해서도만족할만한결과를얻고있다. SooHoo 등 43) 이시행한족관절전치환술과족관절유합술의재수술시행을비교한전향적연구에서 5년이내재수술을받는비율은족관절전치환술이 23%, 족관절유합술은 11% 였으며, 5년이내거골하관절유합술이필요한경우가족관절전치환술에서 0.7%, 족관절유합술에서는 2.8% 였다. 따라서족관절전치환술에서수술후합병증비율은높으나수술후거골하관절유합술의비율은적다고보고하였다. 2014년 Daniels 등 44) 이시행한 232예의족관절전치환술과 89예의족관절유합술의중기추시연구에서, Ankle Osteoarthritis Scale은족관절유합술에서는 53.4점에서 33.6점으로, 족관절치환술에서는 51.9점에서 24.6점으로호전되었다. 2017년 Benich 등 45) 은 103예의족관절유합술과 170예의족관절전치환술의결과에대해비교연구하였다. 3년추시결과두군모두에서 Musculoskeletal Function Assessment (MFA) 와 Sort Form-36 (SF-36) 의호전이있었으나, 족관절치환술에서족관절유합술보다 MFA는 3.8±1.8점 (p=0.031), SF-36은 7.5±2.9점 (p=0.0098) 이더높다고보고하였다. 족관절전치환술은족관절유합술과비교해서도만족할만한임상적결과가보고되고있고, 최근장기적인환자만족도및임상적결과에서도상당히만족스럽다는보고가있다. 따라서족관절전치환술은중등도족관절관절염의효과적인치료법으로이용할수있으나, 슬관절전치환술이나고관절전치환술보다는생존율이낮고합병증비율이높아앞으로도지속적이고추가적인연구가필요하다. 결론 과거말기족관절관절염의치료법으로족관절유합술이표준치료술로여겨졌다. 초기족관절전치환술은결과가좋지못하여많이시행되지않았으나, 새로운디자인의치환물이소개되고수술기구, 수술기법의발달로인하여임상적으로만족스러운결과를보여족관절전치환술의시행이급격히늘고있다. 또한이전에는경미한족관절변형이있는환자에서만선택적으로시행되었지만, 족관절의생역학을이해함과동시에동반변형의교정에대한개념이정립되어중등도이상의족관절변형에서도족관절전치환술을시행하여우수한결과가보고되어수술의적응증도확장되었다. 적절한환자선택과적합한치환물의사용, 숙련된의사가족관절전치환술을시행함으로써임상적으로도우수하고, 방사선학적으로만족할만한결과를기대할수있어족관절유합술의대

7 14 Vol. 22 No. 1, March 2018 체술식으로족관절전치환술을사용할수있다. 족관절전치환술 이단기적으로우수한결과가보고되고있지만, 장기적인예후에 서슬관절전치환술이나고관절전치환술에비교하면상대적으로 생존율이낮고합병증비율이높아앞으로도지속적이고추가적인 연구가필요하다. REFERENCES 1. Ahmad J, Raikin SM. Ankle arthrodesis: the simple and the complex. Foot Ankle Clin. 2008;13: , viii. 2. Knecht SI, Estin M, Callaghan JJ, Zimmerman MB, Alliman KJ, Alvine FG, et al. The agility total ankle arthroplasty. Seven to sixteen-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2004;86: Kitaoka HB, Patzer GL. Clinical results of the Mayo total ankle arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1996;78: Lord G, Marotte JH. [Total ankle replacement (author's transl)]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1980;66: French. 5. Guyer AJ, Richardson G. Current concepts review: total ankle arthroplasty. Foot Ank Int. 2008;29: Wood PL, Deakin S. Total ankle replacement. The results in 200 ankles. J Bone Joint Surg Br. 2003;85: Doets HC, Brand R, Nelissen RG. 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< DC1BEBCB328C0CCC1F8BFEC2DC3D6B1E2BFF D E687770> SFWJFX 대한족부족관절학회지 : 제 15 권제 3 호 2011 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 15. No. 3. pp.132-138, 2011 족관절인공관절치환술 연세대학교의과대학정형외과학교실 최기원 최우진 이진우 Total Ankle Replacement Gi Won Choi, M.D., Woo Jin Choi, M.D., Jin