Keon Jin. Cyclical bleeding incidence after LSH 연구대상및방법 2007년 12월부터 2010년 11월까지단국대학교병원산부인과에서폐경전여성으로자궁근종의적응증으로 LSH을시행받은총 94명의환자를대상으로하였다. 수술전모든환자에서복부또는질

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형민 교
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1 ORIGINAL ARTICLE Korean J Obstet Gynecol 2012;55(9): pissn eissn INCIDENCE OF CYCLICAL BLEEDING AFTER LAPAROSCOPIC SUPRACERVICAL HYSTERECTOMY Keon Jin, MD Department of Obstetrics and Gynecology, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea Objective To estimate the incidence of cyclical bleeding after laparoscopic supracervical hysterectomy (LSH) in women with uterine leiomyoma. Methods A questionnaire was sent to all patients who underwent LSH during 2007 and 2010 at the Department of Obstetrics & Gynecology, Dankook University Hospital. The questionnaire contained questions about experiences of persistency, regularity and amount of bleeding following surgery. Results A total of 94 patients who underwent LSH were sent a questionnaire. Seventy nine patients returned the questionnaire, providing a response rate of 84%. Three patients (3.7%) reported experiencing cyclic vaginal bleeding. All women who experienced persistent and regular periodic bleedings reported the amount of bleeding to be minimal. Conclusion Overall incidence of post-lsh cyclical bleeding is relatively common. To reduce the occurrence of cyclical bleeding incidence, special attention should be paid to the careful management of cervical stump during surgery. Keywords: Laparoscopic supracervical hysterectomy; Cyclical bleeding; Incidence 1989년 Reich 등 [1] 에의하여최초로복강경을이용한자궁절제술이시행된이래과거복식으로시행되던대다수의자궁절제술이골반경수술로대체되었으며 [2], 수술이시도된초기에는임신 3개월이상크기의자궁근종등의경우복식자궁절제술이시행되었으나, 수술기구의발달과술기의향상으로골반경하자궁절제술 (laparoscopic hysterectomy) 로수술할수있는범위가넓어졌다 [3]. 골반경하상자궁경부자궁절제술 (laparoscopic supracervical hysterectomy, LSH) 은미세침습수술기법으로비정상자궁출혈의치료를위하여 1990년대에개발되었다. LSH는미세침습적이며, 수술시행이용이하며, 수술후합병증과비뇨기계증상이적으며, 빠른회복등의이점이있어 LSH의안전성, 유효성, 재현성등은확인되어있으나 [4,5], 이러한증명된유효성에도불구하고수술후주기적출혈과자궁경부암의두려움등의문제로제한적으로수술이시행된다 [6]. LSH수술후의장기적으로고려할사항은주기적출혈, 지속적인골반동통과자궁경부암선별검사등이다. LSH수술후주기적출혈의빈도는연구자에따라 0% 에서 25% 까지광범위하게보고하고있어, 빈도의표준화가되지않고있다 [7-9]. 이 에저자는자궁근종환자에서 LSH 수술후의주기적출혈의빈도를확 인하고자본연구를시행하였다. Received: Revised: Accepted: Corresponding author: Keon Jin, MD Department of Obstetrics and Gynecology, Dankook University College of Medicine, 119 Dandae-ro, Dongnam-gu, Cheonan , Korea Tel: Fax: keonjin@dankook.ac.kr This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright Korean Society of Obstetrics and Gynecology 644

2 Keon Jin. Cyclical bleeding incidence after LSH 연구대상및방법 2007년 12월부터 2010년 11월까지단국대학교병원산부인과에서폐경전여성으로자궁근종의적응증으로 LSH을시행받은총 94명의환자를대상으로하였다. 수술전모든환자에서복부또는질초음파를시행하여자궁과자궁부속기의병변을확인하고, 자궁경부세포진검사와필요시자궁내막생검을시행하였다. 모든환자에게수술전수술방법및수술전후의합병증에대해설명하고수술동의서를받았다. 2011년 5월연구대상환자총 94명에게우편으로발송한설문지를통한설문조사를실시하였으며, 설문항목은수술후지속적출혈의여부, 출혈의규칙성, 출혈량등이었다. 의무기록에근거하여설문에회답한환자의연령, 체질량지수, 출산력, 수술기왕력등을조사하였다. 개인별차이를없애기위하여동일수술자와수술보조자에의하여, 동일한수술방법으로시행된수술을대상으로하였으며, 수술방법은전신마취하에반쇄석위 (semi-lithotomy position) 자세로위치하게하고자궁거상기를설치하여자궁의조작을용이하게하였다. 제대하부를절개한후 Veress needle 을복강내에삽입하고 CO 2 가스를주입하여기복을형성한후직경 11 mm의투관침을삽입하였고이를통하여내시경카메라를장치하였다. 내시경을이용하여골반및복강내의상태를확인한후내시경감시하에치골상부 2-3 cm 위치에직경 12 mm, 좌측하복부에직경 5 mm 투관침을삽입하였다. 자궁을거상한상태에서 endoscopic linear stapler & cartridges (Endo-GIA, Ethicon, Somerville, NJ, USA) 를이용하여부속기의절단과결찰을한후, 방광-자궁장막을절개하여자궁경부와방광을분리하였다. 양측자궁동맥을양극소작기로충분히소작하였다. 단극소작기로자궁경부의최상단협부부위를절개하여자궁체부를분리하였으며절제된자궁체부는분쇄기를사용하여체외로배출하였다. 절단된자궁경부단면은양극소작기로지혈한후절개된자궁경부와방광의경계부위의복막을봉합하였다. 결과 총 94명의연구대상환자중 1차로 66명이설문에회답하였으며, 1 달후 1차설문에회답하지않은 28명에게 2차설문지를송부하였다. 총 94명중 79명의설문결과를얻어설문응답률은 84% 였다. 설문에회답한 79명중 3명 (3.8 %) 에서수술후지속적출혈이있다 고했으며, 출혈의양상은주기적출혈이며, 출혈의양은 소량 으로수 Table 1. Patient s characteristics Variables Age (yr) ± 1.52 Body mass index (kg/m 2 ) ± 1.32 Parity 2.01 ± 0.55 Prior surgery 0.53 ± 0.04 술전의평소월경량보다훨씬적은양이라고답했다. 설문에응답한환자의연령별분포는수술당시 33세에서 46세까지이었으며평균연령은 41.31±1.52 세였다. 체질량지수 (body mass index) 는 ±1.32 kg/m 2 였으며, 출산력은 2.01± 0.55회, 수술기왕력은 0.53 ± 0.04회였다 (Table 1). 고찰 1940년이전미국에서자궁절제술의 95% 는불완전자궁절제술 (subtotal hysterectomy) 로시행되었으며 [10], 이러한복식불완전자궁절제술은완전자궁절제술에비하여 50% 정도수술사망률이적다고하였다 [11]. 그이후자궁경부를보존하는것은자궁경부암의위험성을증대시킬수있다는염려로인하여완전자궁절제술은 20세기후반의자궁절제술의표준으로자리잡게되었다 [12]. 자궁절제술시자궁경부의절제를하는주요한동기는자궁경부암예방으로많은경우자궁경부를절제하는완전자궁절제술을시행하고있다 [5]. 1990년대미세침습수술기법과공학의발전으로상자궁경부자궁절제술의선택은재차고려되었다. 1989년 Reich 등 [1] 은처음으로 laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) 를시행하였으며, 1991년 Semm [13] 은처음으로추후 classic intrafascial supracervical hysterectomy (CISH) 라고알려진 laparoscopic supracervical hysterectomy (classic abdominal Semm hysterectomy) 를시행하였다. LSH수술의적응증은자궁근종, 자궁샘근증, 기능성자궁출혈, 월경과다, 월경곤란증등이며 [8,9], 본연구자는자궁경부질환이없는자궁근종환자를대상으로하였다. LSH수술의장점으로는미세침습수술이며, 성적기능의개선, 적은합병증과비뇨기계증상, 자궁경부와지지인대의보존등이며 [14], 단점으로는지속적인자궁경부질환과질출혈, 추후수술로인한합병증등이다 [8]. Kilkku 와 Grönroos [15] 은전향적코호트연구에서상자궁경부자궁절제술후자궁경부암발생빈도는 0.11% 로보고하고있으며, Scott 등 [16] 은 10년의추적관찰연구에서잔류자궁경부에서의자궁경부암의발생률을 0.2% 로보고하였다. 이러한결과는 Fox 등 [17] 에의하여발표된복식완전자궁절제술후질근개 (vaginal cuff) 에서발생한암발생률 0.17% 과는별차이를보이지않았다. 그러나일반적으로자궁경부암의저위험여성군에서는자궁경관내응고술을일률적으로실시하지는않으며, 이러한추가적인치료는출혈, 감염, 질분비물등의위험성으로성적기능의회복을지연시킬가능성이있다 [18]. Munro [19] 은복식완전자궁절제술에비하여복식상자경부자궁절제술은자궁경부를보존함으로써방광, 질등의신경을파괴하지않으므로수술후극치감빈도는개선되며성교통은감소한다고하였으나, 타연구에서는 LSH와골반경하완전자궁절제술 (laparoscopic total hysterectomy) 수술후의성적기능의차이는없다고하였다 [5]. 이론적으로 LSH수술은방광과요관상부에서자궁절제가시행되기때문에타골반경하자궁절제술에비하여합병증이적게발생하며, 또 645

3 KJOG Vol. 55, No. 9, 2012 한질절개를하지않기때문에염증성합병증이감소한다. LSH에서수술중의합병증은출혈, 방광천공, 피하기종등이며, 요관손상의합병증은보고된바없다. 수술후의합병증으로는투관침삽입부위의봉소염, 지속적질출혈, 골반통증, 지연출혈, 지속적인질분비등이며, 대규모연구에서는합병증의빈도는 2% 이하이다 [18]. LSH수술의제일중요한장기합병증은주기적질출혈과골반동통으로, 이러한이환율은추후에추가적인자궁경부절제술 (trachelectomy) 을필요로하기도한다 [20]. 불완전자궁절제술후주기적출혈의빈도는복식수술의경우 5% 에서 20%, 복강경식수술의경우 19% 이며주기적출혈로인한자궁경부절제수술의빈도는 1%-2% 라하였다 [21,22]. LSH수술후의주기적출혈의빈도는연구자에따라많은차이를보이고있으나 [7-9], 대규모의연구에서는 2% 이하라고보고하였다 [14,18]. 대부분의환자는단지소량의주기적출혈을호소하여주기적출혈로인한추가적수술은 1% 에서 2% 정도라고하였다 [4,21]. Lieng 등 [4] 은 90% 의환자에서주기적출혈의양은소량이라고하였으며, 이러한주기적출혈의원인은잔류자궁내막이며, 수술시철저한자궁경관내응고술을통하여증상을최소화할수있다고하였다. 그러나타연구에서는이러한추후의주기적출혈을방지하기위하여실시한자궁경관내방전요법 (electrofulguration), 응고술은그효과가없다고하였다 [20,22]. 본연구에서 LSH수술후의출혈은 3.7% 의빈도를보였으며, 모든환자는지속적인주기적출혈이있으며, 출혈량은 소량 이었다. LSH수술시자궁경부로부터자궁체부를절단 (amputation) 하는방법은표준화되지않아시술자마다다양한술기로시행되고있다. 그러나수술시자궁경관상부수준에서자궁내막을따라자궁의협부 (isthmus) 에서절단하여추후의주기적출혈이라는증상의발현이되지않도록하여야한다는목적은지켜져야한다. 자궁체부의절단시의불충분한수술기법이높은빈도의주기적질출혈의원인이며 [18], 덜숙련된시술자가숙련된시술자보다높은주기적출혈의빈도를보이며, 이는불충분한수술기법과수술중의세심하지못한자궁경관내응고술에의한것이라고하였다 [4]. LSH수술후의주기적출혈빈도의차이는자궁경부절단시의불충분한수술기법으로자궁내막조직이상당부분잔류하게되는것이그원인이라하겠다. 그러나수술후주기적출혈은불충분한수술기법이주원인이라고할수있으나, 수술후조직검사에서자궁내공 (internal os of cervix) 이확인되는경우에도수술후출혈이발생하는경우가있다고하였다 [22]. 주기적출혈을귀찮은증상으로호소할경우, 처치의선택은경구용프로게스토젠으로잔여자궁내막의증식을억제하거나수술적으로자궁경부를제거하는방법이며, 만약약제로만족스런결과를얻지못할경우에는자궁경을이용한자궁경관내표본추출 (endocervical sampling) 을고려해야한다 [23]. 폐경후호르몬요법 (hormone therapy) 은일반적으로자궁체부가제거되어있는상태는에스트로겐단독요법을시행하게된다. 그러나 LSH수술후호르몬요법을시행할경우일부에서주기적출혈의가능성이있으므로출혈의여부를면밀히관찰하여야한다. 출혈이확인되 는경우는자궁내막이존재한다는것이며, 이러한경우에스트로겐 - 프 로게스테론병합요법을시행하여야한다. 또한주기적출혈은없으나 자궁협부부위의숨겨진혈종주머니형성을한경우가있으므로, 필요 시골반초음파검사를시행하여확인하여야한다. Nisolle 와 Donnez [24] 은불완전자궁절제술은자궁내막증환자에서 골반통증의올바른처치를위한필요치않은수술기법 으로수술은충분히조심스럽게계획되어야하며, 수술을시행할환자는수술전철 저한검사를통하여자궁내막증의유무를확인하여환자와충분히상 의하며, 필요시추후의합병증으로인한자궁경부의추가수술의가 능성에대하여설명을하여야한다고하였다. 일부연구자들은만성골 반통과자궁내막증의처치를위하여시행한 LSH 수술시수술후성교 통을포함한잔류자궁경부와연관하여높은합병증을보고하였다 [8]. 그리하여근래의평가는자궁내막증은 LSH 수술의금기증이라고하나 [4,5,8], 타연구에서는이의견에대하여동의하지않고있다 [12,18]. 지속적인주기적출혈은 LSH 수술후상대적으로흔히발생하나, 출혈 양은대부분적어환자에게많은불편을야기하지않는다. 모든환자는 수술전 LSH 수술에대한정보를제공받아야하며, 특히골반동통이나 자궁내막증환자는수술후지속적인골반동통의가능성과재수술의 위험성에대한충분한정보를갖고있어야한다. 현재 LSH 수술후의임상적결과들은대부분적은연구대상으로실 시한후향적연구이며, 다양한수술기법으로시행되었으며, 또한 주기 적출혈 의정의가연구자마다달라수술후주기적출혈의빈도는큰 차이를보이고있어객관적인결과의비교가어려운것이사실이다. 그 러므로향후표준화된수술기법으로시행한 LSH 수술의더욱세분화 되고표준화된지표를통한전향적인연구로 LSH 수술의수술후주기 적출혈의결과가객관화되어야할것이다. 결론적으로 LSH 수술후의주기적출혈은상대적으로적지않은빈 도로발생하므로, 수술시세심한수술기법으로자궁체부를절단하며, 세심한자궁경관내처치를통하여수술후주기적출혈의발생을줄여 야한다고생각된다. 감사의글 이연구는 2009 학년도단국대학교대학연구비의지원으로연구되 었음. References 1. Reich H, DiCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg 1989;5: Liu CY. Laparoscopic hysterectomy. A review of 72 cases. J Reprod Med 1992;37: Johns DA, Diamond MP. Laparoscopically assisted vaginal hys- 646

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5 KJOG Vol. 55, No. 9, 2012 골반경하상자궁경부자궁절제술후주기적출혈의빈도 단국대학교의과대학산부인과학교실진건 목적자궁근종환자에서골반경하상자궁경부자궁절제술후주기적출혈의빈도를알아보고자하였다. 연구방법 2007년 12월부터 2010년 11월까지단국대학교병원산부인과에서자궁근종으로골반경하상자궁경부자궁절제술 (laparoscopic supracervical hysterectomy, LSH) 을받은환자 94명을대상으로하여, 수술후출혈의지속성, 규칙성유무와출혈량에대하여설문조사를실시하였다. 결과대상환자 94명중 79명이회답하여응답률은 84% 였으며, 수술후출혈의빈도는 3.7% (79환자중 3명 ) 였다. 환자 3명모두지속적이며주기적출혈을경험하였으며, 출혈량은 소량 이었다. 결론전체적으로보면 LSH수술후주기적출혈의빈도는상대적으로적지않게발생하므로, 주기적출혈의발생을줄이도록수술시자궁경부의세심한처치가요구된다. 중심단어 : 골반경하상자궁경부자궁절제술, 주기적출혈, 빈도 648

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<3039BFF8C0FA2DC1F8B0C72E687770> Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 53 No. 12 December 2010 골반경하질식자궁절제술과골반경하상자궁경부자궁절제술의비교연구 단국대학교의과대학산부인과학교실 진 건 Comparative study of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy and laparoscopic