PHI Issue 시민건강이슈 노숙인의료제도의현황과문제점 출판일 2015 년 11 월 10 일 편집인 유원섭 ( 시민건강증진연구소 ) 공동저자 강동진 ( 빈곤사회연대 ) ( 가나다순 ) 김대희 ( 인도주의실천의사협의회 ) 김정숙 ( 건강세상

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1 PHI Issue 시민건강이슈 노숙인의료제도의현황과문제점 시민건강증진연구소 People's Health Institute

2 PHI Issue 시민건강이슈 노숙인의료제도의현황과문제점 출판일 2015 년 11 월 10 일 편집인 유원섭 ( 시민건강증진연구소 ) 공동저자 강동진 ( 빈곤사회연대 ) ( 가나다순 ) 김대희 ( 인도주의실천의사협의회 ) 김정숙 ( 건강세상네트워크 ) 김태훈 ( 홈리스공동행동 ) 박영아 ( 공익인권법재단공감 ) 유원섭 ( 시민건강증진연구소 ) 펴낸곳 ( 사 ) 시민건강증진연구소서울시서초구방배동 보성빌딩 4층전화 : 팩스 : 누리집 : 전자우편 : phikorea@gmail.com ISBN ii -

3 서문 갈곳없는거리의홈리스를회유하여요양환자로둔갑시킨후의료급여진료비청구를통해병원수익을올렸던 B병원을비롯한요양병원의그릇된행태에대한언론보도가 2014년하반기에이어졌다. 홈리스인권단체등시민사회단체에의해최초로고발된이사건은해당병원에대한제재조치로일단락되면서요양병원들의불법적인행태에대한사회적관심을집중시켰다. 그러나여전히많은홈리스들이요양병원에서환자로머물러있는현실에대해서는그리관심을받지못하였고, 이후정부또는지방자치단체차원의별다른실태조사나대책은전무한실정이다. 이사회에서빈곤의가장막다른길이라일컬어지는 노숙 의상황에처해있는사람들이 이윤 을추구하는병원의표적이되고있고, 머물고있는요양병원안에서도제대로된의료서비스를받지못하고심지어는강제치료나폭력등으로인권을침해당하는사례들이드물지않게발생하고있다. 이러한현실은건강에가장부정적인영향을끼치는환경에노출된이들- 특히홈리스- 에대해우리사회가이들을보호하기위한기본적인역할을제대로수행하고있지못하고있음을반영하는것이라할수있다. 홈리스에대한구체적인파악조차미흡할뿐만아니라하물며그들의건강과관련된문제에대한파악은더욱더관심사항밖인듯하다. 건강문제로고통받는노숙인이의지할수있는의료급여제도에대한정책은까다로운수급자선정기준을적용하고 1종노숙인수급자가되더라도이용가능한의료기관을크게제한하고엄격한절차를요구하는등절실한보호가필요한이들에대한국가와지방자치단체의역할과책임은점점더축소되고제도화된차별로남은자존감에깊은상처를안긴다. 지방자치단체의노숙인에대한의료보호사업또한의료급여제도와의적절한역할분담을설정하지못하고있을뿐만아니라기본적인의료를보장하는데있어여전히크게미흡한수준이다. 이보고서는현재홈리스에대한사회적인식과보호는물론기본적인건강보호를위한제도가크게미흡하다는문제인식하에현재홈리스를대상으로시행되고있는의료지원제도와의료급여제도의현황과문제점을살펴보고, 이사회빈곤의가장막다른길에놓인홈리스에게기본적인의료를보장하기위한제도개선방안을제안하고자하였다 요양병원대응및홈리스의료지원체계개선팀 ( 건강세상네트워크, 공익인권법재단 - 공감, 노숙인인권공동실천단, 빈곤사회연대, 사회진보연대, 홈리스행동 ), 시민건강증진연구소 - i -

4 요약 우리사회에서대표적인주거취약계층이라고알려진노숙인은그범위의설정여부에따라최소 1만 4천여명에서최대 28만명으로추산된다. 이들노숙인의의료보장을위해의료급여제도또는지방자치단체에서시행하는노숙인의료지원사업이시행되고있으나적절한의료이용을보장하기에는미흡한수준이다. 지방자치단체의노숙인의료지원사업은대상자별로잔여적이고분절적인지원과관리에머무르고있으며, 보장성과접근성이낮다는등의문제점을갖고있다. 노숙인의료급여제도또한수급권자선정기준이까다롭고, 의료기관을이용하는절차가까다롭고이용할수있는의료기관이제한적이며, 비급여진료비로인한본인부담금의발생및간병지원서비스의미흡, 노숙인의료급여 1종 이라는낙인효과와일반의료급여수급자와의의료기관이용에서차별이존재하는등의문제점을지니고있다. 이러한문제점을개선하기위해서는우선적으로노숙인의료제도에대한법적근거가되고있는 노숙인등의복지및자립지원에관한법률 내용중노숙인에대한정의에대한명확한규정을마련하고, 홈리스에대한의료지원의법률적근거를명확하게마련할필요가있다. 그리고지방자치단체중심으로이루어지고있는노숙인의료지원사업과관련해서는 지원대상자의선정기준을완화하고 이용이제한되어있는노숙인지원의료기관을건강보험모든의료기관으로확대하거나충분한재정을확보할필요가있으며 노숙인의료지원사업과노숙인의료급여제도를통합 운영하여지방자치단체의역할에앞서먼저중앙정부의책임과역할을강화하는것이필요하다. 노숙인의료급여제도와관련해서는 노숙인의료급여수급자선정기준완화를통해수급자규모를확대하고 의료급여이용절차를국민건강보험가입자와차별이없도록개선해야하며 의료이용시본인부담금이발생하지않거나대폭줄이는방향으로제도개선이필요하다. - ii -

5 목차 서문 요약 1. 노숙인현황 1 2. 노숙인의료제도관련이슈 노숙인의료지원제도현황과문제점 노숙인의료급여제도현황과문제점 노숙인의료지원및의료급여제도의법적근거와문제점 노숙인의료지원제도개선방안 노숙인의료급여제도개선방안 맺는말및정책제언 31 참고문헌 37 - iii -

6 1. 노숙인현황 1) 홈리스개념은거리노숙인부터주거불안계층까지를포괄하는광범위한의미를가지며, 크 게다음과같은 4 개집단으로분류할수있다 ( 이태진, 2004) 아직주거를상실하지않았지만주거불안상태에놓인계층 ( 퇴거의위험에몰린계층등 ) 이미주거를상실하였으나가족지지망이해체되지않아형제나친척집에거주하고있는주거취약계층 이미주거를상실하였고가족지지망도해체되어비닐하우스또는쪽방과같은임시적이고불안정한주거시설에서생활하는계층 끝으로비닐하우스나쪽방에도머무르지못하고거리로나와숙식을해결하는계층 ( 협의의노숙인으로거리노숙인또는시설노숙인이해당 ) 한국의 노숙인등의복지및자립지원에관한법률 ( 이하, 노숙인복지법 ) 은광의의노숙인개념을적용하여 노숙인등 을 상당한기간동안일정한주거없이생활하는사람, 노숙인시설을이용하거나상당한기간동안노숙인시설에서생활하는사람, 상당한기간동안주거로서의적절성이현저히낮은곳에서생활하는사람 으로정의하고, 국가와지방자치단체는노숙등을예방함은물론노숙인등의권익보장과보호와재활및자활을지원하기위한정책을마련하여노숙인등의사회복귀및복지를향상시킬책임이있다고규정하고있다. 2011년보건복지부의용역을받아한국도시연구소가국내처음으로수행한 주거취약계층전국실태조사 결과에의하면 노숙인등 의총규모는 22만명에이르는것으로보고되었는데, 이들중전통적으로핵심적인정책대상인 협의의홈리스 즉, 거리노숙인과시설입소노숙인 ( 부랑인시설또는노숙인쉼터입소자 ) 규모는약 1만4천명으로전체주거취약계층의약 6% 를차지하였다 ( 표 1). 주거빈곤계층규모파악등전국단위의실태조사 2) 는 2011년첫시행되었으며, 서울시등일부지방자치단체차원에서노숙인에대한실태조사를시행해오고있다. 그러나아래 < 표 2> 의자료와같이거리및시설노숙인이외에다른형태의 상당기간동안거처가불안정한사람들 에관한조사는포함하고있지않아홈리스전체규모를파악하기에는한계가있다. 1) 김선미등, 요양병원이용홈리스의복지권에관한연구. 홈리스행동, 대한변협인권재단 자료를토대로수정, 정리하였다. 2) 노숙인등에대한실태조사는노숙인등의현황 욕구및심리와이들에대한공공및민간의지원 현황에대하여보건복지부장관이 5 년마다시행하고그결과를공표해야한다 ( 노숙인복지법제 9 조 )

7 구분 거리노숙 부랑인시설 노숙인쉼터 응급잠자리 비숙박용다중이용업소 쪽방여관 / 여인숙 고시원합계 인구 가구 명 2,689 8,160 2, ,453 6,214 15, , ,071 % 명 2,685 8,153 2, ,453 5,784 13, , ,127 % 자료 : 서종균외 (2012) 구분거리노숙인시설노숙인합계 2013 년 5 월 764 3,671 4, 년 7 월 973 3,674 4, 년 10 월 871 3,562 4, 년 1 월 536 4,087 4,623 주 ) 서울시노숙인종합실태조사는 2013 년최초로시행되었음자료 : 정원오등 (2013) 그러나앞서살펴본주거취약계층실태조사의규모를참고하여, 쪽방거주민을더할경우, 서울시 노숙인등 의규모는약 7천7백명으로추정되며, 그외기타다중이용시설등에거주하는사람들도포함하게되면서울시의주거취약계층인구규모는약 12만명에달한다. 요컨대, 거리및시설노숙인통계자료만을반영하는서울시노숙인인구통계또한주거취약계층중극히일부만을반영하고있다. 이는주거취약계층에대한서울시의소극적인태도를반영함은물론정책대상규모를축소또는배제함으로써주거취약계층에대한사회적인식과적극적인정책을저해하는요인으로지적되고있다. 중앙정부및서울시등지방자치단체의거리노숙인과시설노숙인등일부홈리스집단만을대상으로하는노숙인지원대책은이들외대규모의홈리스집단을복지사각지대에그대 - 2 -

8 로방치함은물론도움이필요한이들을사회적관심과지원으로부터격리하고있는셈이다. 또한거리노숙인과시설노숙인에대한현재의지원사업도이들의기본적인필요를충족시키 기에도크게미흡하여개선이시급하다

9 2. 노숙인의료제도관련이슈 2.1. 노숙인의료지원제도현황과문제점 서울시의료보호사업현황 일명 노숙인복지법 은 노숙인등 에대한복지서비스제공중의료지원을명시하고있다 ( 표 3). 의료급여법은보건복지부장관이인정한 노숙인등 에대하여의료급여수급권을보장하 고있다. 노숙인등의복지및자립지원에관한법률제12조 ( 의료지원 ) 국가와지방자치단체는노숙인등에게필요한의료서비스를제공하기위하여노숙인진료시설을설치 운영할수있다. 국가와지방자치단체는국공립병원, 보건소또는민간의료기관을노숙인진료시설로지정할수있다. 국가와지방자치단체는전문적인처치와수술등을필요로하는노숙인등에대한전문의료서비스의제공을국공립병원, 보건소또는민간의료기관에의뢰하거나위탁할수있다. 국가와지방자치단체외의자는보건복지부령으로정하는바에따라노숙인진료시설을설치 운영할수있다. 노숙인진료시설의설치 운영및지정기준등노숙인등에대한의료지원에필요한사항은보건복지부령으로정한다. 사회적지지기반이취약하고경제적부담능력이낮은노숙인들의경우필요한의료서비스이용을위해기본적으로의료급여제도에의존할수있다. 그러나입소절차와그에따른의료급여자격심사등의처리기간지연으로인해의료급여수급권을받더라도그이전의료비에대한노숙인보호시설의과중한부담이발생하고있다. 또한엄격한의료급여수급자선정기준으로인해실제의료급여수급권을보장받는노숙인은전체노숙인의극히일부에불과한실정이다. 3) 의료급여수급권을보장받지못하는노숙인은결국국민건강보험또는자선의료에 3) 2014년말기준의료급여노숙인 1종수급권자는 788명이었으며이는서종균등 (2012) 이조사한 2011년거리노숙인추정치 2,689명의 29.3% 에해당함 ( 시설노숙인의경우의료급여노숙인수급자가아닌일반의료급여 1종수급권을부여하고있으므로, 의료급여 1종노숙인의경우대부분거리노숙인이라고가정 ) - 4 -

10 의존할수밖에없는데국민건강보험의경우주민등록말소또는장기간의보험료체납으로인해국민건강보험이적용되지않아 ( 급여정지 ) 의료이용시진료비전액을본인이부담해야하며, 만약국민건강보험자격을유지하더라도진료비가많이발생하는경우 ( 또는많이발생할것이라고예상하는경우 ) 치료를중단또는포기할수밖에없게된다. 이러한사각지대에대하여보건복지부는 국민건강보험또는의료급여수급을받을수없는노숙인에대해지방자치단체가의료비예산을확보하여보호 하도록하고있다 ( 보건복지부, 2015). 이에따라지방자치단체들은자체적으로노숙인의료구 ( 보 ) 호사업을운영해오고있으며, 그중가장규모가크고타지방자치단체에비해보다체계적인서울시의노숙인의료보호사업의주요내용은다음과같다. 1) 추진방향서울시가발표한 2014년도노숙인의료지원사업추진시행계획 에따르면사업의기본원칙은모든노숙인의건강보험또는의료급여자격취득을우선적으로추진하고, 건강보험또는의료급여자격취득이불가능한경우에만최종적으로시자체예산으로운영되는의료보호사업을통해노숙인의의료지원을시행하는것이다. 2013년에는소득이최저생계비 120% 미만인경우 A형, 120% 이상인무보험노숙인의경우 B형으로분류하고, B형의경우본인부담금 (1회 1만원, 연 30만원 ) 을부담하도록했다. 그러나노숙인소득의불규칙성과본인부담금으로인한갈등등으로인해실제사업을운영하기어려운등의문제가제기되어 2014년에는폐지되었다. 이후무보험노숙인의경우국민건강보험또는의료급여수급자격취득등공식적의료보장제도를활용한노숙인의료지원을기본원칙으로삼은것이다. 2) 지원대상및내용서울시의료보호사업의대상은국민건강보험급여정지 ( 주민등록말소 ) 또는제한 (6개월이상보험료체납 ) 대상이면서의료급여를받지못하는경우 (3개월미만노숙 ) 로한정된다. 그리고의료급여수급권자, 국민건강보험가입자라하더라도국민건강보험이부담하지않는의료비 ( 급여항목중본인부담금, 응급상황, 입원시식대, 치료목적진료비중비급여항목으로인한진료비 ) 는지원할수있다. 다만, 비급여항목에대한지원은원칙적으로제한하는것이서울시의기본입장이다 2014년도노숙인의료지원사업추진시행계획 에따르면서울시의료보호대상노숙인은 - 5 -

11 642 명으로이중무보험자시설입소노숙인이 280 명, 기타거리노숙인이 362 명이었다. 3) 지원절차노숙인시설또는무료진료소에서진료의뢰서를발급할경우, 노숙인은노숙인진료기관을방문하여진료를받을수있으며, 진료기관은관할자치구 ( 보건소 ) 를통해진료비를사후적으로정산한다. 진료의뢰서는발급당일에한해유효하다. 진료의뢰서발급시응급, 장애, 출산의경우를제외하고가급적 1차또는 2차의료기관에의뢰하도록하고있으며, 반드시국민건강보험가입자또는의료급여수급자인지여부를확인한후에진료의뢰서를발급하도록하고있다 ( 그림 1). 방문 응급 장애 출산 지정 3 차기관진료의뢰 2 진료비청구 5 진료비송금 1 진료의뢰서 발급 일반진료 3 진료비청구 4 진료비재배정 자료 : 서울시자활지원과 (2014) 4) 노숙인진료시설서울시관내노숙인진료시설로는 2014년현재 1차의료급여기관으로는각구보건소 27개소, 무료진료소 2개소 ( 영등포구, 용산구각 1개소마다공중보건의가상주 ) 과신경정신과의원 1개소등총 30개소이며, 2차의료급여기관으로는서울의료원및서울의료원강남분원, 보라매병원, 국립서울병원, 동부병원, 은평병원, 서북병원, 서울적십자병원등 8개소가지정되어있 - 6 -

12 으며, 3차의료급여기관으로는국립중앙의료원등 1개소이다. 그외약국 36개소가노숙인진료시설로지정되어있다 ( 서울시자활지원과, 2014). 참고로서울시의경우진료지원이외에결핵환자관리사업과독감예방접종사업을실시하고있다 노숙인의료지원체계의문제점 1) 잔여적이고분절적인지원 관리노숙인을위한의료지원체계는노숙인의의료보장유형과의료이용형태에따라국민건강보험과의료급여로구분되며, 의료급여내에서도의료급여종별유형 ( 의료급여 1종과의료급여노숙인 1종 ) 구분에따라본인부담수준, 의료이용절차, 이용가능한의료기관범위등에차별이있다. 이러한제도의혜택을보장받기어렵거나미흡한경우최종적으로노숙인의의료보호책임을담당하는지방자치단체가시행하는의료보호사업의역할에도영향을미친다 ( 예, 국민건강보험과의료급여모두적용되지않을경우치료비전액을지방자치단체가부담하거나국민건강보험과의료급여중어떤제도의적용을받는지여부에따라본인부담금과이용가능한의료기관이달라지고그에따라노숙인을지원하는지방자치단체노숙인의료보호사업의지원내용도달라지게됨 ). 노숙인의료지원과관련된이러한제도의복잡성과노숙인의료이용및관리에있어서의분절성은당사자가스스로제도를이해하고필요한의료이용을하기어렵게한다. 또한신청및선정절차가복잡하고까다로워그결과를예상하기어렵기때문에, 절차적문제로인한시간지연과엄격한의료급여수급자선정기준등이또다른사각지대를만든다. 의료급여수급자선정전까지의의료이용에대해서는의료급여가적용되지않아설사국민건강보험의적용을받더라도의료급여수급자인경우에비해더많은의료비를부담해야하고, 만약국민건강보험보험료를체납하여보험급여가제한되는경우라면모든의료비를본인이직접부담해야만한다. 노숙인의의료지원과관련된제도들의복잡성과분절성은노숙인을보호해야할책임을지고있는중앙정부와지방자치단체간의갈등과책임회피문제를야기하고있다. 보건복지부는노숙인지원관련사업지침을통해 의료급여 1종노숙인 자격을받지못하는 노숙인등 의경우지방자치단체자체예산만으로의료지원을실시하도록규정하고있는데, 노숙인 1종의료급여는국비와지방비가함께집행되는 4) 반면, 지방자치단체노숙인의료보호사업예산전액 - 7 -

13 을지방자치단체가책임지기때문이다. 그결과지방자치단체로하여금재정적문제로인해노숙인등에대한의료보호사업에대한예산지원감축경쟁을벌이도록함으로써사실상노숙인등에대한의료지원을의료급여로그책임을떠밀고지방자치단체의의료보호사업수준을축소시키는동기를제공하고있다. 대표적으로서울시의경우노숙인복지법이시행되기전에는노숙인등에대해비급여는물론비의료비지출 ( 보장구등 ) 까지전액지원됐으나노숙인복지법시행이후 의료급여 1종노숙인 수급자제도가마련되면서서울시의료보호사업의비급여에대한보장수준은축소되었고, 무보험자에대한진료의뢰서발급원칙적금지 지침등을적용하면서국민건강보험또는의료급여를통해노숙인의의료문제를해결하도록종용하고있다. 이러한퇴행과정에서긴급히받아야할의료지원을받지못해사망하는사례도발생하였다. 2) 낮은보장성과접근성제한국민건강보험은급여항목에서도법정본인부담금이있고, 의료급여 1종의경우입원진료시법정본인부담금부담은없더라도비급여항목으로인한진료비는전액부담해야한다. 서울시는의료급여수급권자또는국민건강보험가입자라도급여대상에포함되지않는의료비 [ 급여항목중본인부담금, 응급상황, 입원시식대, 치료목적진료비중비급여항목 ] 를서울시의료보호차원에서지원할수있다. 그러나치료목적비급여진료비중 의사의판단하에치료에필요한항목 이라는규정은모호하여실제의료지원을위축시킬소지를안고있다. 또한 의료급여 1종노숙인수급자 는시설이나무료진료소를통해서진료의뢰서를발급받는절차를거쳐야하며, 이과정에서거리노숙인등의경우의료지원이필요하지만스스로지원요청을하지못하는이들은제도의적용을받을수있다하더라도절차를모르거나절차를이용하기어려워사각지대가발생할수있다. 거리노숙인의경우아웃리치활동등을통해적극적으로의료적도움이필요한노숙인을발견하기위한노력을하고있지만아웃리치상담원이육안이나질문을통해확인가능한건강상태파악만으로는한계가있다. 따라서노숙인의건강상태를보다적절하게파악하고그에필요한대응을할수있도록하는방안과함께노숙인진료시설들간에연계 협력을강화함으로써노숙인에대한지원이보다체계적이고연속적으로이루어질수있도록관련제도를개선하는것이필요하다. 4) 의료급여의재원인의료급여기금에대한중앙정부분담율은서울시의경우 50%, 그외지방자치단체의경우 80% 로지방자치단체의입장에서는노숙인의의료보호를위해해당자치단체예산으로 100% 를지원하는의료보호사업보다는재정부담이크게낮은의료급여제도를활용하는것이자치단체의재정안정성측면에서유리함 - 8 -

14 2.2. 노숙인의료급여제도현황과문제점 노숙인의료급여주요내용 노숙인등의복지및자립지원에관한법률 ( 이하노숙인복지법 ) 5) 에근거하여 의료급여법 의관련규정이개정되면서 2012년 6월 8일부터노숙인중일부에게의료급여수급권 (1 종노숙인 ) 을보장하게되었다. 참고로국민기초생활보장법에의한보장시설중노숙인재활시설, 노숙인요양시설입소자의경우에는 사회복지시설입소자 로서의료급여수급권을보장받는다. 1) 수급권자선정기준 노숙인복지법에따른노숙인 6) 중보건복지부장관이의료급여가필요하다고인정하는사람으 로다음의 2 가지조건을모두충족시켜야한다 ( 표 1). 의료급여 1종노숙인선정기준 2) 수급권신청및수급권유형노숙인의료급여는수급권자당사자, 친족, 기타관계인등이보장기관 ( 시장 군수 구청장 ) 에신청할수있다. 노숙인중의료급여수급권자선정기준에부합하여수급권을취득할경우의료급여자격유형은 노숙인 1종 이다. 노숙인 1종은다른의료급여수급권자와달리국가와지방자치단체가 노숙인진료시설 로지정한의료급여기관을이용할경우에만의료급여적용을받을수있다. 5) 2011 년 6 월 7 일제정되었으며 2012 년 6 월 8 일부터시행되었다. 노숙인등의복지및자립지원에관한법률 부칙제 3 조 ( 다른법률의개정 ) 규정에따라노숙인의의료급여수급권을보장하도록 의료급여법 의수급권자관련조항인제 3 조 ( 수급권자 ) 의제 1 항제 9 호로서 노숙인등의복지및자립지원에관한법률 에따른노숙인 이추가되었다. 6) 18 세이상성인으로상당한기간동안일정한주거없이생활하는사람, 노숙인시설을이용하거나상당한기간동안노숙인시설에서생활하는사람, 상당한기간동안주거로서의적절성이현저히낮은곳에서생활하는사람 - 9 -

15 3) 급여내용및의료급여이용절차의료급여 1종노숙인수급자 ( 이하노숙인수급자 ) 는다른의료급여 1종수급자와동일한급여를보장받는다. 다만타의료급여수급자와달리의료급여기관이용절차및이용가능한의료급여기관의범위에있어서제한을받는다. 노숙인수급자는 노숙인진료시설 로지정된제1차및제2차의료급여기관에한하여의료급여적용을받으며이경우에는의료급여의뢰서없이이용이가능하다. 그러나 노숙인진료시설 로지정되지않은제2차의료급여기관또는 3차의료급여기관을이용하고자할경우에는제 2차노숙인진료시설에서발부한 의료급여의뢰서 가필요하다. 그러나 응급의료에관한법률 제2조제1호에해당하는응급환자, 분만의경우에는이러한절차의적용을받지않고의료급여를이용할수있다. 한편노숙인이라하더라도 사회복지시설입소자 인시설수급자는노숙인의료급여절차를적용하지않고일반수급권자와동일하게의료급여를이용할수있다. 노숙인진료시설 은건강보험심사평가원이등록관리하고있으며 2012년 7월 20일기준 248 개노숙인진료시설 ( 보건소, 보건의료원, 공립병원 ) 이지정되었으며모두국공립기관이다 7). 노숙인수급자는의료급여이용절차에있어서 노숙인진료시설 로제한하기때문에다른의료급여수급권자와달리선택병의원제의적용을받지않는다. 자료 : 보건복지부 년의료급여사업안내 의료급여노숙인수급자현황 노숙인복지법시행에따라보건복지부는 3,000 여명의노숙인등이의료급여자격을취득할 것으로예상하였지만 ( 보건복지부, 2013) 8) 제도시행 2 년이상지난후에도실제의료급여수급 권을취득한노숙인은 2013 년기준 399 명으로정부의기대치 3,000 여명에는크게미흡한수준 7) 노숙인진료시설지정의료급여기관현황 (2012 년 7 월 20 일현재 ). 8) 보건복지부 년보건복지백서. p

16 이며, 2013년노숙인인구 12,656명 9) 의 3.2% 에불과하였다. 연도별 1종노숙인수급자규모를살펴보면, 2012년 319명 ( 의료급여 1종수급권자의 0.03%), 2013년 399명 ( 의료급여 1종수급권자의 0.04%), 2014년 835명 ( 의료급여 1종수급권자의 0.08%) 이었다. 노숙인수급자의거주지관할광역자치단체수는 2012년 7개소에서 2013년 6개소, 2014 년 4개소로감소하였다. 2014년, 말현재 1종노숙인수급자중서울시관할수급자가 96% 를차지할정도로타지역 1종노숙인수급자수는미미하다 ( 표 5). 노숙인 1) 의료급여노숙인 1 종수급권자 ( 노숙인 1 종 )2) 구분 2013 년 2012 년 2013 년 2014 년 계남여계남여계남여계 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 세종 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 합계 1) 2013 년보건복지백서 ( 보건복지부 ) 자료기준 2) 의료급여통계연보 ( 보건복지부 ), 각연도 9) 보건복지부가 2014 년발간한 2013 년보건복지백서 에의하면 2013 년말기준노숙인규모는 12,656 명 ( 재활 요양시설 8,520 명, 자활시설 일시보호 2,939 명, 거리노숙인 1,197 명 ). 노숙인의료급여 1 종수급자는 2015 년 1 월 833 명으로증가되었다. 그러나이들의대부분을차지하는 621 명 ( 일시보호시설이용자 ) 은 1 개월단위의시한부의료급여자격이부여될뿐이다

17 2014 년 12 월말기준노숙인수급자규모는 2013 년대비 2.1 배증가하였으나서울을제외한 나머지광역자치단체의노숙인수급자수는감소하였다. 구분 (A) 2014(B) 증감 (B-A, 명 ) 명 % 명 % 명 % 서울특별시 종로구 중구 용산구 성동구 동대문구 중랑구 성북구 은평구 서대문구 구로구 금천구 영등포구 관악구 송파구 강동구 부산광역시 동구 영도구 금정구 사상구 대구광역시 중구 동구 서구 북구 인천광역시 계양구 대전광역시 동구 울산광역시 남구 경기도 장안구 권선구 팔달구 의정부시 강원도 원주시 전국 자료 : 2012 년의료급여통계연보 ( 보건복지부 ), 2013 년의료급여통계연보 ( 보건복지부 )

18 노숙인수급자의보장기관별분포현황을살펴보면, 2013년말기준서울시의경우 12개보장기관에걸쳐총 351명의노숙인수급자가분포하며, 영등포구 114명 (32.5%), 용산구 101명 (28.8%), 동대문구 44명 (12.5%) 등의순이었다. 부산광역시의경우동구 11명 (47.8%), 영도구 7 명 (30.4%), 사상구 3명 (13.0%) 등의순이었다. 대구광역시북구, 인천광역시계양구, 대전광역시동구, 울산광역시남구에노숙인수급자가집중적으로분포하였다. 경기도의경우수원시팔달구 8명 (57.1%), 의정부시 5명 (35.7%) 순으로분포하였다 ( 표 6) 의료급여노숙인수급자의료급여이용현황 2012년의경우 6월 8일부터노숙인의료급여제도가처음으로시행되어 1년동안의안정적인의료이용정도를파악하기에는무리가있다. 따라서제도시행다음해인 2013년및 2014년 2 개년동안의의료이용통계가노숙인 1종수급자의연간의료이용양상을보다적절하게반영하고있다. 1) 진료실인원 2014년노숙인수급자의진료실인원 -입원또는외래또는약국중 1회이상이용한수급자수-은 885명이었다. 이는연도말노숙인수급자 835명의 1.05배로연도말수급자수보다진료실인원이많은이유는의료급여자격변동으로인해통계연보의수급자수집계기준시점인당해연도 12월말까지노숙인수급자자격을유지하지는않았지만노숙인수급자로서의료이용을한실적이있는이들이포함되기때문이다. 입원진료실인원은 215명으로전체진료실인원의 885명중 24.3% 가 1회이상입원진료를이용하였으며, 외래진료실인원은 822명으로전체진료실인원의 92.9% 가 1회이상외래진료를이용하였다. 2) 의료이용및의료급여총진료비 2012년의경우진료실인원 182명, 의료급여총진료비약 1억 4천만원이발생하였고, 2013년의경우진료실인원 467명, 의료급여총진료비약 9억 5천만원이, 2014년의경우진료실인원 885명, 의료급여총진료비약 14억원이발생하였다. 2014년 1종노숙인수급자의진료실인원 1인당총진료비는 140만원이었다. 같은기간국민건강보험및의료급여 1종수급자, 2종수급자의진료실인원 1인당총진료비가각각 115만원, 447만원, 107만원인점을고려한다면노숙인수급자의진료실인원 1인당총진료비는국민건

19 강보험의 1.2배, 의료급여 2종의 1.3배높았고의료급여 1종의 30% 수준에해당하였다. 2014년의료이용형태별입내원일수및진료비를살펴보면, 입원의경우입원진료실인원 1인당입원일수는 22.2일, 1인당입원진료비는 3,522,307 원이었다. 외래의경우외래진료실인원 1인당내원일수는 8.3일, 1인당외래진료비는 422,698 원이었고, 약국의경우약국진료실인원 1인당내원일수는 6.0일, 1인당약국진료비는 412,555 원이었다. 2014년 1종노숙인수급자인원은 2013년대비 2.1배증가하여진료실인원, 진료건수, 총진료비의절대규모는크게증가하였지만, 전년대비 2014년진료실인원 1인당총진료비는 22.6%, 진료건수는 21.2%, 입내원일수는 33.1% 감소하였다 ( 표 7). 구분 수급권자 ( 명 ) 진료실인원 ( 명 ) 진료건수 ( 건 ) 입내원일수 ( 일 ) 총진료비 ( 천원 ) 진료건수 ( 건 / 인 ) 진료실인원 1 인당 입내원일수 ( 일 / 인 ) 총진료비 ( 원 / 인 ) 계 182 1,163 1, , , 년 1) 입원 , ,550, 외래 , ,298 약국 , ,224 계 467 7,941 12, , ,043, 년 (A) 입원 , , ,648, 외래 443 4,608 4, , ,916 약국 381 3,007 3, , , 년 (B) 계 ,822 15,912 1,399, ,581,149 입원 , , ,522, 외래 822 7,077 6, , ,698 약국 714 4,312 4, , ,555 증감율 (%) (B-A)/A *100 계 89.5% 48.9% 26.5% 46.6% -21.2% -33.1% -22.6% 입원 % 32.8% -6.8% 35.7% -4.8% -33.7% -3.5% 외래 % 85.6% 53.6% 53.4% 73.6% -17.3% -17.0% -6.5% 약국 87.4% 43.4% 43.4% 50.2% -24.1% -24.1% -19.8% 1) 2012 년노숙인의료급여수급자의의료이용은제도첫시행일이 2012 년 6 월 8 일이후부터의의료이용통계이고 2013 년및 2014 년의경우 1 년동안의의료이용통계치이므로이를 2012 년통계치와직접비교하는것은잘못된정보를제공할수있으므로자료해석시주의가필요함자료 : 의료급여통계연보 ( 보건복지부 ), 각연도

20 연령별전체진료건수를살펴보면, 2012년의경우 세 199건, 세 195건, 세 176건, 세 132건등의순이었으며, 총진료비는 세 2,896만원, 세 2,491만원, 55-59세 2,211만원등의순이었다. 2013년의경우진료건수는 55-59세 1,675건, 50-54세 1,559 건, 세 1,434건순으로 세연령군의진료건수가노숙인의료급여수급자전체진료건수의 58.8% 를차지하였으며, 총진료비는 세 19,833 만원, 세 16,548 만원, 세 16,207 만원, 세 12,103 만원등의순으로 세연령군의총진료비가노숙인의료급여수급자전체진료비의 67.8% 를차지하였다. 2014년의경우진료건수는 50-54세 2,560건, 세 2,171건, 세 1,817건, 세 1,685건순으로 세연령군의진료건수가 1종노숙인의료급여수급자전체진료건수의 69.6% 를차지하였으며, 총진료비는 세 307,324 만원, 세 285,589 만원, 세 216,668 만원, 세 166,259 만원등의순으로 세연령군의총진료비가노숙인의료급여수급자전체진료비의 69.7% 를차지하였다 ( 표 8)

21 2012 년 2013 년 2014 년 연령 진료건수 ( 건 ) 총진료비 ( 천원 ) 진료건수 ( 건 ) 총진료비 ( 천원 ) 진료건수 ( 건 ) 총진료비 ( 천원 ) 계 입원 외래 약국 계 입원 외래 약국 계 입원 외래 약국 계 입원 외래 약국 계 입원 외래 약국 계 입원 외래 약국 세 세 세 세 , , ,581 2,221 2, 세 ,557 2,422 2, ,789 3,226 3,255 1, 세 ,849 4, ,703 16,764 6,237 4, ,378 15,463 13,645 4, 세 ,962 19,742 7,227 1, ,120 68,705 24,142 11, ,842 33,213 25,928 21, 세 ,805 7,467 1,576 1, ,031 85,729 18,728 16,574 1, , ,259 71,978 59,105 35, 세 ,929 6,837 2,604 3,489 1, ,068 82,242 42,334 37,492 2, , , ,843 68,726 60, 세 ,110 11,608 4,525 5,978 1, , , ,366 42,503 39,458 2, , , ,709 67,836 58, 세 ,913 17,169 3,034 4,710 1, ,482 88,529 37,144 39,809 1, , , ,704 45,073 5, 세 , ,716 5, ,738 59,628 13,456 22, ,529 74,173 32,877 29, 세 ,625 2,006 4,815 5, ,797 23,703 6,238 10, ,076 70,158 21,227 17, 세 ,781 6,426 1,759 1, ,615 5,453 1,733 4, ,473 26,553 3,864 6, 세 , , ,737 5,257 2,466 2, ,014 7,054 1, 세 ,970 3,412 1,578 4, ,607-1,128 2,479 90세 계 1, ,084 76,505 29,943 33,638 7, ,608 3, , , , ,098 11, ,077 4,312 1,399, , , ,564 자료 : 의료급여통계연보 ( 보건복지부 ), 각연도

22 2.2.4 노숙인의료급여제도의문제점 1) 수급권자선정기준완화필요노숙인수급자수는 2013년말기준 393명, 2014년 11월말기준 756명으로노숙인의료급여제도도입당시보건복지부가예상한노숙인수급자 3,000여명과는크게차이가있다. 또한보건복지부가파악한시도별노숙인규모와노숙인시도별노숙인수급자규모를비교해보면전체노숙인수급자의 95.9%(2-14 년 11월말기준 ) 를차지하는서울거주노숙인규모는전국노숙인의 35.4% 로지역별노숙인인구대비노숙인수급자비율이서울에크게편중되어있다. 따라서보건복지부가노숙인의료급여제도도입당시예상했던노숙인수급자에크게못미치는원인에대한분석과더불어노숙인수급자가서울시에만편중되어증가하고다른지역에서는감소하는원인에대한분석이필요하다. 또한현행노숙인수급권자선정기준이시설보호노숙인보다는거리노숙인에게불리한차별을개선해야한다. 노숙인의경제적부담능력과사회적지지체계가취약하고, 국민건강보험과의료급여의본인일부부담율차이가큰점을고려하여 10) 국민건강보험보험료를 6개월미만체납하였더라도수급권자선정기준을완화하여수급권을부여하는방안을고려해볼수있다. 2) 의료급여이용절차개선필요노숙인수급자는다른의료급여수급자와달리노숙인진료시설로지정된 248개의료급여기관 (2012년 7월 20일기준 ) 을우선적으로이용해야하므로시간적, 지리적의료서비스접근성측면에서상당한차별을받고있다. 노숙인의경우만성적이고복합적인건강문제 ( 예, 복수의신체적인건강문제또는정신건강문제 ) 를가지고있는경우가드물지않고, 입원서비스를필요로하는경우가많다. 11) 반면입원또는외래를통해여러전문분야의종합적인진료가가능한대표적인의료기관인종합병원중노숙인진료시설로지정된곳은공립병원 18개소 ( 서울 4개소, 부산 1개소, 강원 3개소, 충남 2개소, 경기 2개소, 경북 2개소, 인천 1개소, 전남 1개소, 전북 2개소로광역자치단체 17곳중노숙인진료시설로지정된종합병원이있는곳은 9개소에불과하다.(2012 년 7월 20일기준 ) 다른국민건강보험가입자및의료급여수급권자에비해의료서비스접근성이낮아개선이필요하 10) 2013 년국민건강보험통계연보와의료급여통계연보자료에의하면비급여를제외한진료비중의료급여 1 종의본인부담율은 1.0%( 입원 0%, 외래 2.9%, 약국 1.0%) 인반면국민건강보험의경우에는 25.2%( 입원 18.2%, 외래 29.7%, 약국 27.7%) 로의료급여 (1 종 ) 와국민건강보험의본인부담율차이가크다. 11) 2013 년노숙인진료실인원중 32.8% 가입원서비스이용하고 1 인당평균 33.5 일입원하여평균 365 만원입원진료비가발생하였다

23 다. 3) 노숙인수급자본인부담금및간병지원필요노숙인수급자로선정되어급여대상진료비에대한본인부담금이거의발생하지않는다하더라도 100/100 본인부담진료비및비급여진료비로인한과중한진료비부담이발생할수밖에없다. 또한노숙인수급자 3명중 1명꼴로평균 33.5일동안입원하고있는점을고려하여간병이필요한경우적절한간병서비스를보장하는것이필요하다. 4) 노숙인수급자퇴원후사후관리필요노숙인수급자들이입원서비스이용후퇴원하게되면상당기간안정적인주거와식사지원과더불어질병의악화와합병증예방을위한사후관리가필요하다 ( 예, 결핵입원치료후재발예방및완치를위한사후관리, 암또는허혈성심장질환이나뇌졸중또는손상등으로인한입원치료후적절한재활을위한사후관리등 ). 이와관련하여퇴원전사후관리계획수립및지역사회다양한기관들과의연계와협력이원활하게이루어질수있도록공식적인사후관리체계구축이필요하다. 5) 노숙인수급자차별개선필요현행의료급여제도는노숙인에게의료급여수급권을보장한다는긍정적인취지에도불구하고의료급여증에 노숙인 1종 으로표기함으로써노숙인에대한낙인감을강화시키고있으며, 의료이용절차에있어서도다른의료급여수급권자와달리 노숙인진료시설 을우선적으로이용하도록제한하고, 물론등기본적인의료를보장하는것조차차별을두고있어서이를시급히개선할필요가있다

24 2.3. 노숙인의료지원및의료급여제도의법적근거와문제점 노숙인등의복지및자립지원에관한법률 의제정배경 노숙인문제를과거에는주로개인의잘못에서기인한것으로여기고보호 지원보다오히려통제, 관리내지격리할대상으로삼았으나, 1990년대말경제위기이후사회구조적원인에대한인식이대두되면서탈노숙을위한지원의필요성이부각되기시작했다. 하지만지원방식은여전히대규모시설에서의수용및관리위주의정책적한계를벗어나지못하였고, 중앙정부와지방정부로분리된행정체계내에서홈리스복지사업은뚜렷한정책목표없이비체계적으로수행되어왔다. 대한민국헌법은모든국민은인간다운생활을할권리를가진다고규정하고 ( 제34조제1 항 ), 특히국가는사회보장 사회복지증진에노력할의무가있고 ( 제34조제2항 ), 신체장애자및질병 노령기타의사유로생활능력이없는국민은법률이정하는바에의하여국가의보호를받는다고명시하고있다 ( 제34조제5 항 ). 한국은 경제적, 사회적및문화적권리에관한국제규약 의체약국이기도하다. 한국이위국제규약에따라적절한주거에대한권리의보장을위해부담하는책무는 총체적으로, 가용자원의최대치에맞추어최단기간내에모든개인들에게권리를보장하기위해충분한조치가취해지고있음을증명하는것이다. 12) 이와관련, 국제연합의경제적, 사회적및문화적권리에관한위원회 ( 이하 사회권위원회 라한다 ) 는 2009년 11월한국정부의 3차이행보고서에대한최종견해에서한국의홈리스관련정책부재를지적하며다음과같이권고하였다 13). 27. 위원회는체약국이홈리스문제에대응하고, 그규모및원인을진단하고홈리스에게적 절한생활수준을보장해주기위한전략이없다는점에대하여우려한다. 위원회는체약국에홈리스문제의규모와원인을진단한후대책을마련하고홈리스에게적 12) 경제적, 사회적및문화적권리에관한위원회일반논평 4 적절한주거에대한권리제 11(1) 항, UN Doc E/1992/23 13) 경제적, 사회적및문화적권리에관한위원회최종견해 : 대한민국, UN Doc E/C.12/KOR/CO/3, 17Dec

25 절한생활수준을보장해줄것을촉구한다. 위원회는다음정기보고서에성별, 나이그리고농 촌, 도시인구로구분된체약국내홈리스의규모에관한정보를포함시킬것을제안한다. 28. 위원회는 2005년인구및주거조사에따르면 2백6만명의가구 ( 조사된가구전체수중 13퍼센트 ) 가최저주거수준에미달하는생활을하고있는것으로드러난점에대해우려한다. 위원회는또한공공임대주택제도에대해우려한다. 위원회는재차주거문제에관한지원과관련된민원또는청구를담당할통일된창구를마련할것을권고한다. 위원회는또한체약국이적절한주거에대한권리에관한일반논평 4(1999) 에부합하는, 특히가장취약하거나소외된개인과집단에게거주권의안정성과비용이적절한주거의제공을목적으로한정책의실현을위해충분한재원을배정할것을권고한다. 위원회는이와관련홈리스또는특별히열악한환경에서생활하는이들에게우선권이주어질것을강력히권고한다. 위원회는또한성별, 나이그리고가구별로분석된연별정보를제공할것을권고한다. 이에 18대국회에이르러시민들의입법청원과다수의홈리스복지법안 14) 들이국회에제출되었다. 국회사회복지위원회에서노숙인등의복지및자립지원에관한법률안이대안으로의결되면서모두폐기되었다. 노숙인등의복지및자립지원에관한법률안은 국회본회의에서통과된후 공포되어 부터시행되고있으며, 한차례개정되었다 노숙인등의복지및자립지원에관한법률 에따른의료지원 1) 노숙인등 의정의노숙인복지법제2조는 노숙인등 을가. 상당한기간동안일정한주거없이생활하는사람, 나. 노숙인시설을이용하거나상당한기간동안노숙인시설에서생활하는사람, 다. 상당한기간동안주거로서의적절성이현저히낮은곳에서생활하는사람중보건복지부령으로정하는사람으로정의하고있다. 법률을제정하면서정책대상의외연만을규정하고, 누구를정책대상으로삼을것인지는보건복지부의재량에맡긴것이다. 14) - 홈리스법제정에관한청원 ( 정승문외 1,531 인발의 ) - 노숙인 부랑인복지법안 ( 유재중의원등 11인발의 ) - 노숙인 부랑인지원법안 ( 강명순의원등 32인발의 ) - 홈리스복지법안 ( 이낙연의원등 11인발의 ) - 홈리스인권보장및지원에관한법률안 ( 곽정숙의원등 11인발의 )

26 2) 의료지원관련규정노숙인복지법제12조는노숙인진료시설의설치 운영, 노숙인진료시설의지정, 그리고노숙인등에대한전문의료서비스를국공립병원, 보건소또는민간의료기관에대해의뢰또는위탁할수있도록하는근거규정이다. 홈리스들의의료권을보장하는규정이라고보기어려우며, 오히려홈리스들이지정진료시설외에이용할수없도록하는근거규정으로작용하는역효과를낳고있다. 노숙인복지법제정당시부칙제3조제2 항으로 의료급여법 제3조 ( 수급권자 ) 제9호가개정되어 노숙인등의복지및자립지원에관한법률 에따른노숙인등 이 의료급여법 에따른의료급여수급권자가되는성과가있기는했다. 그런데 의료급여법 이개정되면서의료급여를받을수있는대상은 노숙인등의복지및자립지원에관한법률 에따른노숙인등으로서보건복지부장관이의료급여가필요하다고인정한사람 으로축소되었다. 의료급여를받을홈리스들의법적권리를노숙인복지법시행 1년만에보건복지부장관의재량사항으로전락시킨것이다. 3) 소결위에서본바와같이노숙인복지법은그적용대상조차시행규칙에위임하고있어처음부터홈리스에게법적권리를부여하는구조를갖추고있지않으며, 실제로도노숙인등의권리로규정된사항이없다. 노숙인등의권리와책임 을규정한제4조는 노숙인등은국가와지방자치단체로부터적절한주거와보호등을제공받을수있 다는선언적규정을포함하고있을뿐, 해당조항에서조차 스스로생활수준을향상시키기위하여성실히노력하여야한다, 제 14조에따른응급상황발생시경찰공무원, 소방공무원또는노숙인등관련업무종사자의응급조치에응하여야한다 는등노숙인등에부과되는의무에오히려더큰비중을두고있다. 부칙으로 의료급여법 을개정함으로써노숙인등에게의료급여를받을권리를부여하는성과가있었지만, 의료급여법 의해당조문이 1년만에다시개정되면서노숙인등에게의료급여는보건복지부장관이 필요하다고인정 할경우에만지원되는혜택으로남게되었다. 한편, 정부는노숙인등복지법이시행된지 3년, 공포된지 4년이지난현재까지도법제7 조에따른노숙인등의복지및자립지원종합계획조차수립하지않고있다

27 2.3.2 의료급여법 에따른의료지원의문제점 위에서본바와같이노숙인등의료급여는전적으로보건복지부장관이재량에맡겨져있으 며, 요건및신청절차는모두보건복지부지침에서규정하고있다. 노숙인등이이용할수있는 진료시설의제한에관한사항만 의료급여법시행규칙 제 2 항에근거를두고있다. 1) 선정기준의자의성 보건복지부장관이의료급여가필요하다고인정한사람 을밝히고있는보건복지부지침 ( 2015년의료급여사업안내 ) 에따르면노숙인등이의료급여를받으려면아래와같이노숙인등복지법에따른노숙인등의요건을충족한기간이 3개월이상지속된것으로확인되어야하는데다가, 노숙인복지시설에입소한상태이어야하며, 국민건강보험미가입또는 6개월이상보험료체납상태에있어야한다. - 노숙인일시보호시설 *, 노숙인자활시설 ( 기존노숙인쉼터 ) 입소자중노숙인법제2조제1호에따른노숙인해당기간 ** 이지속적으로 3개월이상유지된것으로확인된사람 * 노숙인일시보호시설기능을하는노숙인종합지원센터포함 ** 거리에서의노숙생활및노숙인시설입소기간, 쪽방거주등 - 국민건강보험에가입되어있지않거나 6 개월이상체납된사람 단, 국민기초생활보장수급자, 의료급여법에의한수급자, 타법에의한수급자등이미의료급여를 받고있는자는기존수급유형유지 노숙인복지법제2조제 1호및동법시행규칙제2조에따른노숙인등의범위는상당한기간동안일정한주거없이생활하는사람, 노숙인시설을이용하거나상당한기간동안노숙인시설에서생활하는사람, 상당한기간동안주거로서의적절성이현저히낮은곳에서생활하는사람중 18세이상인사람을말한다. 위요건에해당하는기간이 3개월이상이되었고, 노숙인일시보호시설, 노숙인자활시설에입소한상태이어야비로소의료급여가필요해진다고볼만한객관적근거가없다. 건강보험료체납기간이 6개월에이르기전이라도본인부담금을지급할능력이없어병원진료를포기하는경우가많다는점에서건강보험료체납관련기준또한의료급여필요성에초점이맞추어졌다고보기어렵다

28 특히위의료급여사업안내에따르면노숙인의료급여는시설퇴소시중지된다. 노숙인복지법시행규칙제14조제 2항에따르면일시보호시설에서의보호는원칙적으로 20일을초과할수없고, 필요한경우 30일까지연장할수있다. 그결과, 일시보호시설에입소한홈리스에대한의료급여수급기간은최장 30일이다. 2) 의료급여신청권의제한다른신청권자와는달리, 노숙인등의경우에만직접보장기관에신청할수없고, 거소지관할노숙인복지시설 ( 노숙인자활시설, 노숙인일시보호시설 ) 에신청서를제출하여야한다. 서울특별시의경우노숙인진료시설및쪽방상담소도노숙인의료급여신청서를접수받을수있지만, 이들기관또한바로보장기관에전달할수없고노숙인일시보호시설에송부하면일시보호시설에서취합하여제출한다. 결정권한이없는기관으로하여금창구역할을하게함으로써신청권을제한하고있을뿐만아니라, 노숙인복지시설이없는지역의경우신청이아예불가능한문제가있다. 2013년말의료급여신청이가능한노숙인복지시설의지역별분포는아래표와같다 15). 구분 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 자활시설 일시보호시설 종합지원센터 쪽방상담소 년 1 월기준의료급여노숙인 1 종수급자현황을보면서울이 813 명, 부산이 13 명, 대구 가 2 명, 경기도가 5 명, 나머지광역지방자치단체모두 0 명인것 16) 은이러한사정과도무관하지 않은것으로보인다. 15) 김선미외 요양병원이용홈리스의복지권에관한연구. 대한변협인권재단 16) 최동익의원실질의에대한보건복지부자립지원과의 자회신자료

29 3) 이용할수있는진료시설의제한노숙인1 종의료급여가적용되는진료시설은전국적으로 254개소에불과하다. 그중 3곳만이민간의료기관이고, 나머지는모두공공의료기관이다. 다른의료급여수급권자와달리노숙인1 종의료급여의경우에만진료시설을제한하는사유는명확하지않다. 4) 소결노숙인1 종의료급여는신청창구가제한되어있고, 형식적선정요건으로인해진입장벽이높고, 노숙인복지시설입소를전제로하고있어자격취득및유지가어려우며, 진료를받을수있는의료기관이제한되어있는등의료지원의접근성과보장수준이매우낮아홈리스의진료권을보장하기에역부족이다. 그로인해발생하는공백은지방자치단체에서알아서해결하도록하는것이정부의정책이다 하지만지방자치단체에서도홈리스의진료권을보장해주는것이아니어서 정부의위와같은입장은책임분담이아니라오히려책임떠넘기기에가깝고 일정한목표를정하고그에합당한수단을강구한정책이라고보기도어렵다 의료보호 ( 서울특별시를중심으로 ) 서울특별시는의료급여사업과별도로홈리스에대한의료보호사업을시행하고있는소수의지방자치단체중하나이다. 무료진료소또는노숙인시설에서발급받은진료의뢰서로노숙인지정병 의원을이용할수있도록하는시스템이다. 정산은관할자치구 ( 보건소 ) 를통해사후적으로이루어진다. 지원대상은의료급여나건강보험으로지원되지않는의료비로, 급여항목중본인부담금과일부비급여항목 ( 응급상황, 입원시식대, 치료목적진료비 ) 이다. 다만응급상황과입원시식대를제외한비급여항목지원은원칙적으로제한된다. 진료의뢰서는발급당일에한해서유효하다. 한편, 서울시는의료보호사업으로인한재정부담을줄이기위해노숙인 1종의료급여수급자를 300명늘리겠다는계획을가지고있다 ( 2015 년도노숙인의료급여확대추진계획 ) 결론 주거가없는홈리스는도시빈민중가장취약한집단중하나이다. 최저생활을유지하기위 한소득은물론, 가족관계단절로인해사회적지지기반도상실한경우가대부분이다. 원래는 17) 2015 년노숙인등의복지사업안내 18 면

30 국민기초생활보장법 등일반적공적부조제도에포섭되어야할것이나, 거주지가불안정하여자격관리가어렵다는이유로오히려방치되고있다. 그런데가장시급한의료문제를해결하기위해도입된노숙인1 종의료급여조차선정요건이까다로우면서도보장수준은서울시에서시행하는의료보호에도미치지못하고있다. 따라서노숙인1 종의료급여가제역할을하려면, 우선, 노숙인시설입소요건삭제등선정요건을홈리스의실질적필요에맞추고, 안정적보장을위해자격유지기간을늘릴필요가있다. 둘째, 노숙인복지시설에서신청 상담등의지원을제공하는것은바람직하나, 수급자격인정신청은시장 군수 구청장에게도직접할수있도록할필요가있다. 나아가사실상공공의료기관으로한정되어있는이용가능진료기관에대한제한을폐지하여다양한의료서비스에대한접근성을높일필요가있다

31 2.4. 노숙인의료지원제도개선방안 노숙과건강 다른사회경제적자원이부족한취약집단에서건강과질병의문제는사람의질이전에삶의지속가능여부에결정적인역할을한다. 이미부족한사회경제적자원속에서건강과질병의문제는어떠한완충도없이드러나기때문이다. 따라서이들취약집단이겪는건강과질병의문제에대해서는전체인구집단을대상으로하는일반적인접근과는다르게접근할필요가있다. 노숙인은현재우리사회의대표적인취약집단이다. 노숙인은낮은건강수준은물론이고, 빈곤, 가족갈등, 사회적차별등모든사회경제적자원이극단적으로부족하다. 그결과노숙인이겪는건강과질병의문제는노숙인의삶자체를위협한다. 남성노숙인의사망률이일반남성인구집단과비교하여 2009년기준으로 2.14배에이른다는주영수 (2011) 의선행연구나, 주관적인건강수준을물은설문에서노숙인이 좋음 으로대답한비율은 23.6% 로일반국민의 43.4% 에비해서상당히낮다는윤창교와김창엽 (2012) 의선행연구는, 모두이를드러내는결과이다. 이와같은이유로노숙인의료지원제도는일반적인보건의료체계와는근본적으로상이하여야함에도불구하고, 현재의제도는효용성을중시하는일반적인보건의료체계와크게다르지않은것이현실이다. 따라서노숙인의료지원제도의개선에대해서고민할필요가있다 가용성 (availability) 측면 현재의노숙인의료지원제도하에서노숙인의료급여대상이아닌노숙인은반드시지방자치단체가사전에지정한 1 2차의료기관을일차적으로이용해야만한다. 이러한절차를지키지않을경우경제적지원이불가한경우가대부분이다. 따라서실질적으로노숙인이이용가능한의료기관은지방정부가사전에지정한 1 2차의료기관수에의해서결정된다. 현재지방정부에서지정하고있는 1 2차의료기관의수는대단히부족한실정이다. 서울시의경우 2014년기준으로 1차의료급여기관으로는각구보건소, 무료진료소 2곳과신경정신과의원 1곳이노숙인진료기관으로지정되어있다. 2차의료급여기관으로는서울의료원, 보라매병원, 국립서울병원, 동부병원, 은평병원, 서북병원, 서울의료원강남분원, 서울적십자병원이지정되어있다. 사실상전체의료기관중보건소와국공립병원에만국한되어있다. 다

32 른지역은상황이훨씬심각하다. 전국을모두합하여도 1차의료기관은 209곳, 2차의료기관은 45곳에불과하다. 더욱이서울이외에무료진료소를운영하고있는지방자치단체는부산, 대구, 대전각 1개소씩, 총 3곳에불과하다. 이러한취약한환경에서운영되고있는노숙인의료지원제도는가용성측면에서많은문제를초래하고있다. 노숙인이이용가능한의료기관이소수에불과하기때문에몸이아픈노숙인들은의료서비스를이용하기위해먼저가능한의료기관을알아보고먼거리를이동해야만한다. 더욱이노숙인의경우적절한이동수단을이용하기어렵기때문에거주지로부터의료기관까지의접근성은일반인의경우보다크게낮다. 결국이와같은의료기관에대한접근성문제는기본적인의료서비스에대한접근성저하즉의료서비스이용량이감소하거나치료중단으로이어져결국건강상태의악화를초래할가능성이높아진다. 이러한현상은노숙인의만성질환유병률이급격하게높아지고있는최근추세속에서더욱심화되고있다. 노숙인의료서비스가급성질환중심이던예전에는지속적으로의료기관을방문해야하는경우가흔하지않았다. 하지만노숙인의료서비스가지속적인관리가강조되는만성질환중심으로변화되면서지속적으로의료기관을방문해야하는경우가늘어나고있는추세이다. 따라서건강문제특성을고려할때노숙인들의의료서비스접근성을향상시키는것이필요하다. 노숙인1 종수급자가이용할수있는의료기관수가적다는것은진료과별형평성을저해하는요인으로도작용한다. 현재운영중인지정의료기관의경우 1차의료기관은대부분보건소이고, 2차의료기관은민간준종합병원혹은유사한규모의공공병원이다. 따라서이들의료기관에개설되어있지않은경우가많은정신과, 안과, 피부과등의전문진료를받기위해서는이들 1 2차의료기관을경유하여 3차지정의료기관 ( 국립의료원 ) 을이용해야만한다. 노숙인이이용가능한의료기관이전국적으로총 254곳에불과한현실에서노숙인에게필요할때적절한의료서비스를보장하는것은불가능하다. 보건복지부역시유사한문제의식하에지정의료기관수를단계적으로확대하겠다고밝혔지만, 예산등의이유로 2019년까지전국적으로 10곳의확대만을계획하고있을뿐이다. 따라서제도의근본적인개선이필요하다. 현재와같이지방정부가사전에지정한 1 2차의료기관의이용을강제하는제도를폐지하고, 국민건강보험에요양기관으로등록된모든 1 2차의료기관을이용가능하도록제도를변경해야만한다. 노숙인의료지원제도에서우선적으로고려되어야할사항은이용가능한양질의의료서비스를확충하는것이지, 제도의효율성이아니기때문이다

33 2.4.3 접근성 (accessibility) 측면 현재의노숙인의료지원제도를접근성측면에서분석하였을경우, 접근성을저해하는요인은의료기관과의거리, 의료기관까지의이동수단, 의료서비스비용등이다. 이중거리및이동수단과관련해서는가용성을다룬장에서충분히다루었으며, 아래의글에서는의료서비스비용측면을다루고자한다. 노숙인의료지원제도의지원대상선정기준과지원내용은지방자치단체마다치아가있지만크게상이하지않다. 노숙인의료급여제도의수급권자가아닌노숙인의경우국민건강보험의적용을받고, 각지방정부는국민건강보험에서급여하지않는항목중비급여항목을제외한비용을지원하고있는것이현재의노숙인의료지원제도이다. 따라서노숙인의료지원제도적용대상자라고하더라도, 의료서비스이용과정에서발생한비급여항목에대한비용은노숙인본인이부담해야만한다. 이러한비급여항목에대한비용은원칙적으로는노숙인개인이적립한저축에서충당해야하기때문에노숙인의탈노숙을막는큰요인으로작용하고있다. 다른한편으로는비급여항목에대한지불능력이없는경우가많기때문에지정의료기관이노숙인을기피하는주요원인중하나이다. 노숙인이마지막으로의지하는노숙인의료지원제도의대상이되더라도발생하는의료비본인부담금은노숙인의의료서비스접근성을저하시키는경제적장벽이자생사를가르는건강문제로고통받는노숙인에게는삶자체를위협하는요인이다. 이러한문제점을개선하기위해노숙인의료지원제도의개선이시급하다. 노숙인의료지원제도의재정규모를노숙인수에비례하여확충하고, 이에필요한예산을지속적으로확보하여, 필요할때적절한지원을보장하는것이중요하다 수용성 (acceptability) 측면 의료서비스를이용하는노숙인이흔히겪는가장큰문제는차별과그에동반된낙인감이다. 노숙인이의료기관을이용하는도중겪는유무형의각종차별은의료서비스에대한수용성을떨어뜨려의료서비스이용을더욱기피하게만들며, 결국에는노숙인의건강을악화시키는결과로이어질수있다. 노숙인이의료기관을이용하는도중겪는유무형의차별은어떤특정요인으로부터전적으로비롯된것은아니다. 노숙인을둘러싼여러사회경제적요인들과관련제도의총체적부산물이다. 노숙인의료지원제도또한노숙인에대한차별을조장하고있다

34 노숙인의료지원제도는의료급여수급자가아닌노숙인들이의료비중비급여항목을제외한비용을지원하는제도이다. 제도의설계단계부터지원대상을국민건강보험또는의료급여등공식적인의료보장제도로부터보호를받을수없는노숙인으로하고있어필연적으로책임주체들간의갈등을유발한다. 노숙인이의료급여수급권자인지여부 ( 즉, 의료급여재정으로노숙인의의료를보장하는지아니면지방자치단체가전액자체예산으로노숙인을보호할것인지여부에따라 ) 에따라재정부담주체와재정부담기여도가다르기때문에중앙정부와지방자치단체간에노숙인에대한의료비지원을감축하고자하는방향으로경쟁이벌어지고있다. 중앙정부는노숙인의료급여수급권선정기준을보다엄격하게적용하여중앙정부의재정부담을줄이고자하고, 이에맞서지방자치단체는현장의노숙인관련시설과의료기관에노숙인의의료급여수급권신청을종용하고있다. 노숙인의료에대한지방자치단체의모호한책임의식은노숙인의료지원제도에도악영향을미치고있다. 노숙인의료지원제도의적용대상이나적용범위의확대는고사하고, 현재규모의예산을유지하는것도어려워지고있다. 이러한정책기조하에서현장의노숙인지정의료기관에대한적절한지원, 관리, 감독모두잘이루어지지않는것이현실이다. 그리고이와같은현실속에서의료기관을이용하는노숙인이받는각종차별은심화되고있다. 의료이용과정에서노숙인이경험하는차별을줄이고적절한건강보호체계를보장하기위해서는노숙인의료급여제도와노숙인의료지원제도로분절화된지원체계를통합적으로운영하는것이필요하다. 국민건강보험과의료급여제도가공식적인의료보장제도이고노숙인의경우거주지변동의가능성이높으며지방자치단체마다재정부담능력에크게차이고있을뿐만아이라노숙인에대한재정적부담이특정지방자치단체에집중될수있는점등을고려하면의료급여제도가현재보다더많은역할을담당하는것이우선적인과제라고할수있다

35 2.5. 노숙인의료급여제도개선방안 노숙인의료급여대상자의확대 현행의료급여제도는서울지역거리및시설노숙인의일부만포괄하고있고시설미이용자, 쪽방생활자, 노숙인자활근로를하고있는노숙인은대부분배제되어있을것으로추정된다. 노숙인을위한의료급여수급권보장이제도화되었음에도불구하고광범위한사각지대가존재한다. 사각지대를해소하고질병과빈곤의악순환을끊기위해서는노숙인의료급여수급자선정기준완화를통해대상자를확대함으로써기본적인의료가필요한모든이들에게적절한보호를제공해야한다 의료급여이용절차개선 노숙인복지법제12조는 국가와지방자치단체가국공립병원, 보건소또는민간의료기관을노숙인시설로지정할수있다. 라는규정하고있다. 그러나노숙인1 종의료급여수급자는일반의료급여수급권자와동일하게전국의모든의료기관을이용할수없다. 전체의료기관중극히일부에해당하는지정된의료기관만을이용해야하고그절차도국민건강보험가입자에비해비해까다롭다. 또한의료이용절차에있어서노숙인1 종의료급여수급자는노숙인진료시설로지정된 1차또는 2차의료기관에서먼저진료를받아야하며, 만약 1차의료기관에서의진료후보다상급의료기관에서의추가진료가필요한경우에는진료의뢰서를받아 2차의료급여기관을이용할수있다. 2차의료급여기관이용후 3차의료급여기관진료가필요한경우에도동일하다 ( 단응급의료에관한법률에따라응급환자인경우와노숙인등이분만하는경우는제외 ). 현재노숙인진료시설로지정된의료급여기관은 2012년기준으로 248개소로여러전문진료과에걸쳐종합적인진료가가능한종합병원중노숙인진료시설로지정된곳은공립병원 18 개소에불과한실정이다. 또한요양병원은지정병원에서도제외되어있어적절한의료이용을보장하기어렵다. 국민건강보험및다른의료급여수급자와동일한의료서비스접근성과의료의질을보장할수있도록노숙인진료시설지정제도를폐지하고국민건강보험과동일하게의료이용절차를 2단계로개선하는것이필요하다

36 노숙인수급자에대한비급여및본인부담폐지 노숙인이진료를받을수있는의료급여기관이제한되어있는것도문제이지만비급여진료비, 100/100 본인부담진료비 ( 의료급여급여대상항목이지만수급자가비용을전액부담해야하는항목 ) 는전액을식대의경우 20% 를노숙인이부담해야만한다. 이러한진료비를부담해야할노숙인의경제적부담능력이낮아진료비체불을우려하는일부의료기관에서는치료에필요한각종비급여처방을자제하거나진료내용을축소함으로써노숙인이이용하는의료서비스의질을저해하는장애요인으로작용하기도한다. 따라서경제적부담능력이없는노숙인의적절한의료를보장하기위해서는의료급여를통해 1차적으로노숙인의의료를보장하고, 의료급여의적용을받더라도비급여항목등으로인한진료비부담에대해서는지방자치단체의의료보호사업을통해지원하는것이필요하다 사회적차별해소 노숙인의료지원의현실은지정병원의부족, 노숙인환자의입원거부, 제도운영상의차별, 과소진료및본인부담과다청구, 요양병원의불법유인등의사례가빈번하게발생하고있다. 노숙인들의건강권보장을위해서는근본적으로사회적차별및제도적차별의해소가전제되어야한다. 국가와지방자치단체는노숙인의권리를보장하고사회복귀및복지를향상시킬책임이있기에노숙인복지법을마련하였고국가와지방자치단체는주거지원, 급식지원, 의료지원, 고용지원등을통해노숙인의기본적생활을보호해야할책임을져야한다. 이중의료지원은의료급여제도를중심으로노숙인의의료를보장하고, 노숙인1 종의료급여수급자에대한차별적인제도내용이개선되어야한다

37 3. 맺는말및정책제언 지금까지다룬것처럼한국의노숙인의료제도는많은문제점을지니고있다. 주거및삶의불안정으로사회어느집단보다건강유지에취약한환경에놓여있는노숙인의건강을유지하고, 질병을치료 관리하기위한관련법과제도는미비할뿐아니라존재하고있는제도조차도많은문제점을지니고있어서그기능과역할을제대로하지못하고있다. 이에몇가지정책및제도적과제를언급하면서마치고자한다. 첫째, 노숙인의료제도관련정책대상을명확히하고보다적극적이고체계적인정책을수 립하기위하여관련법규정을정비해야한다. 이를위해먼저 노숙인등 이라표현되어있는 용어를 홈리스 로단일화할것을제안한다. 현재노숙인의료지원을위한법적근거인 노숙인등의자립및복지지원에관한법률 에서는 노숙인등 이라고표현하고있다. 노숙인 이란규정은정책대상을포괄하는데에적절하지않다. 노숙인은 길이나공원에서한뎃잠을자는사람 을말한다. 그러나노숙인등복지법의정책대상은길이나공원에서잠을자는사람으로한정되어있지않다. 법에서말하는 노숙인등 은 상당한기간동안일정한주거없이생활하는사람, 상당한기간동안주거로서의적절성이현저히낮은곳에서생활하는사람, 그리고 노숙인시설을이용하거나상당한기간동안노숙인시설에서생활하는사람 을말한다. 주거로서의적절성이현저히낮은곳 은 쪽방 만화방 비닐하우스등에서거주하는사람이나불안정한임대로주거를상실할위기에있는사람등다양한주거취약계층 포괄하고자한취지로쓰는규정이다. 주거를목적으로하지아니하는장소 와같은뜻이다. 이를반영하는용어로 홈리스 를사용하는것이일반적인추세이다. 2011년기준홈리스인구규모를보면전국적으로응급잠자리, 노숙인쉼터, 부랑인시설, 다중이용업소, 쪽방, 여관 여인숙, 고시원, 비닐하우스촌, 비닐하우스 판자집에서거주하는인원까지합한전체홈리스규모가 282,161명인반면, 거리노숙을하는인원은 2,689명으로집계되었다 ( 보건복지부, 2011). 현행법으로보면정책대상의 95% 이상이 등 이라는표현으로포괄되고있는것이다. 노숙인등 이라는명칭은그간지적되어왔던낙인효과로인한부작용외에도, 자가든임차든, 장기간안정적으로거주할수있는집 이없다는것이정책대상을규정하는핵심적특징임을간과하게만들고있다. 따라서정책대상을다시명확히규명함으로써, 홈리스의다양한

38 인구학적구성과생활실태를반영한정책을수립할할필요가있다. 그리고이에근거하여정확한실태조사의시기및방법, 실태조사의주체에대해서도명확하게법으로규정할필요가있으며, 이는관련재정지원과함께중앙정부의책임하에이루어질수있도록해야한다. 즉정확한실태파악을근거로해서명확한정책목표와구체적인정책수단이시행할수있도록현행법규정을새롭게바꾸어야하고, 이를중앙정부의책임하에지방자치단체가구체적으로시행할수있도록해야한다. 둘째, 홈리스를대상으로한주거지원, 급식지원등에대해각지방자치단체별로임의적이고개별적으로시행하고있는내용을중앙정부차원에서통일적이고체계적으로구체성있게시행할수있도록법적 제도적정비가이루어져야한다. 무엇보다임대주택및임시주거비지원의확대등주거지원이구체적이고명확하게이루어져야한다. 홈리스의건강취약성은대상자본인의허약함이나신체상태보다는주거불안정등생활환경의취약성에서기인하는바가크다. 따라서이들에대한주거지원을비롯한생활지원은삶의안정뿐만아니라건강을유지하기위해서도필수적이다. 현재노숙인등복지법은노숙인등의적절한주거생활을위하여 ( ) 노숙인복지시설에의한보호 ( ) 사회복지시설및다른법률에따른보호시설에의한보호 ( ) 임대주택의공급 ( ) 임시주거비지원 ( ) 그밖에대통령령으로정하는주거지원을할수있다고규정하고있을뿐, 국가와지방자치단체에무주거상태의해소를위한대책마련의구체적책임을지우고있지않다. 특히임대주택의공급과임시주거비지원은실제수요에훨씬못미치게턱없이부족한실정이다. 임시주거비지원은국가차원의정책은없고전적으로지방자치단체예산으로시행되고있으며, 현재서울시에서만제한적규모 ( 연간약 350명 ) 로실시하고있다. 중앙정부차원의정책으로는국토교통부지침인 주거취약계층주거지원업무처리지침 에따른임대주택공급사업이있다. 위지침에따른주택공급대상자는비닐하우스, 쪽방, 여인숙, 고시원, 노숙인시설에서 3개월이상거주한자와범죄피해자이다. 하지만 2014년 10월말까지누적실적이총 4,022채에그치고있다 ( 그중노숙인시설거주자는 137채 ). 2011년기준으로고시원, 쪽방, 비닐하우스등현저히열악한거처에서장기간생활하는인구가 256,020 가구이고, 거리노숙인수가 2,685 가구에달함에비추어볼때매우열악한수준이다. 주거급여법 의제정과 국민기초생활보장법 의개정으로주거급여의주무부처가보건복지부에서국토교통부로변경되었다. 하지만주거급여의소득기준만조금인상되었을뿐,

39 현금으로지급되는급여수준이나부양의무자기준을비롯한지원요건이종전과대동소이하여, 별도의법을제정한취지가무엇인지조차불분명한상황이다. 주거급여가홈리스를비롯한주거취약계층의안정적주거마련에기여할수있으려면, 요건과지원대상을다양화하고지원액을현실화할필요가있다. 셋째, 홈리스의의료지원에대한접근성을향상시키고보장수준을제고하기위하여다음과 같은제도개선이필요하다. ⓵ 노숙인의료제도를 의료급여 로단일화하도록한다. 그리고홈리스가의료급여수급자가되는것을가로막는장벽을없애야한다. 노숙인복지법은노숙인진료시설지정에관한규정만둘뿐, 노숙인등의의료권보장에관한내용을담고있지않다. 대신, 부칙규정에의해 의료급여법 을개정하여노숙인등도의료급여수급자가될수있도록했다. 홈리스는주거의문턱조차넘지못하는사람들로대부분최저생계비미만의소득으로살고있지만, 오히려주거의불안정성으로인해관리가안된다는이유로기초생활수급권및일반의료급여를보장받지못하고있다. 시설입소자조건, 3개월이상해당조건, 1개월마다갱신하는조건등을폐기해야한다. 위와같은조건은홈리스의의료접근권을떨어뜨리고, 의료기관이용자체를주저하게만든다. 노숙인복지시설이없는지역에서거주하는경우는아예의료급여신청자체가봉쇄되는결과를낳는다. 위와같은조건을충족하지못하는경우, 그리고입원시식대, 간병등의료급여가지급되지않는본인부담부분은지방자치단체에서알아서해결하도록하는것이정부의정책이다. 지방자치단체가관할의기준이되는일정한주거지가없는홈리스에대한지원을회피하는경향이생길여지가크기때문에기본적지원체계는중앙정부에서설계함으로써지역간차이를최소화해야한다. 무엇보다시급한것은, 당사자가거주지관할지방자치단체에직접신청할수있도록함으로써, 적어도절차적신청권을회복시켜주는것이다. ⓶ 접근성을제한하는노숙인진료시설지정제도를폐기하고, 공공요양병원등의의료기관을확대해야한다. 현재노숙인진료시설지정병원제도를없애의료기관에의접근성문제를해결해야한다. 지정병원의수가적어서지리적접근성의문제가있고, 실질적으로병상이부족하다. 타의료급여수급권자와비교할때노숙인의료급여만지정시설을두는것은형평성에서도어긋난다

40 사실상의료이용제한장치로활용되는노숙인진료시설지정제도는원칙적으로폐기되어야한다. 홈리스에대한의료지원의문제는우리나라의료체계의보편적문제점을그대로반영하고있다. 민간의료기관이전체의료기관병상비중의 90% 이상을차지하고 1차, 2차, 3차의료기관의기능과역할이명확하게구분되어있지않아서같은환자를두고경쟁을한다. 의료기관간협력, 의뢰, 회송과같은조직적인연계활동도실질적으로활발하게이뤄지지는않는다. 민간의료기관은병원이미지에대한우려, 진료비미수에대한우려로인해홈리스에대한진료를거부하는경향이있고, 요양병원의경우정반대로홈리스를이용하여부정수급을통한영리행위를추구하는경향이발생하고있다. 적정의료를제공하는공공의료기관을확대하고, 민간의료기관의이윤추구적진료행태를견제해야한다. 의료급여의보장성을확대하여, 의료비본인부담을없애는것뿐만아니라정신장애, 중독등의재활사업도강화해야한다. 홈리스는사실상의료비를지급할능력이없는긴급구호대상자로간주되어야한다. 따라서비급여, 식대등본인부담비용을없애거나, 이를지원할필요가있다. 현재의제도하에서는타의료급여와의형평성이문제가있지만대다수지정병원이공공의료기관인만큼본인부담금의문제를지원하는체계적인방안을마련하면진료비미수금으로인한공공병원의재정적어려움도해결할수있고의료기관간의협조도원활해지며결과적으로홈리스의의료접근권도개선될수있다. 아울러정신장애뿐아니라알코올중독등의홈리스의재활사업도강화할필요가있다. 노숙생활의장기화는정신건강을더욱취약하게한다. 취약해진정신건강으로인해다시노숙생활로이어지는악순환이되풀이된다. 정신건강의부분이의료복지체계와함께포괄적으로다뤄져야할필요성이있는것이다. 현재정신장애와알코올중독관련하여전문재활센터나시설, 프로그램이제공될계획이나매우미흡하다. 특히홈리스당사자들의유인동기가높지않고실질적사후관리가시행되지않고있다. 홈리스의차별적인욕구에전문적으로대응할수있는정신보건지원체계가갖추어져야하고다양한재활전문시설을만들어야한다. 노숙인의료제도의문제점은상당부분우리나라의료제도의문제점에서파생된것이기도 하다. 이는노숙인의료제도의문제점을개선하기위한방안이한국사회의료제도의문제점

41 을개선하기위한방안과동떨어질수없는문제임을말하는것이며, 밀접하게연관되어있음을반증하는것이기도하다. 그럼에도불구하고사회의가장취약한곳을우선적으로보완하고바꾸어나가는것이그사회의건강을되찾기위한최우선의방안이자과제이듯이한국사회의료제도의문제점도이사회의가장약하고건강하지못한이들을대상으로한의료제도를보완하고고치는것에서출발할수있을것이다. 어쩌면가장낮은데가가장보편적일수있다

42 참고문헌 국민건강보험공단, 보건복지부 의료급여통계연보 국민건강보험공단, 보건복지부 의료급여통계연보 국민건강보험공단, 보건복지부 의료급여통계연보 김상우. 건강보험사업평가. 국회예산정책처 김선미등. 요양병원이용홈리스의복지권에관한연구. 홈리스공동행동, 대한변협인권재단 김윤영. 기초생활보장뒤집어보기 3: 국가가휘두르는흉기, 부양의무자기준 부모부양거절한아들, 욕할수만은없다. 오마이뉴스 김창엽. 건강보장의이론. 한울 노대명등. 국민기초생활보장제도의맞춤형급여체계개편방안마련을위한연구. 한국보건사회연구원 보건복지부, 주거취약계층전국실태조사 보건복지부 빈곤실태조사. 보건복지부 보건복지부 보건복지백서. 보건복지부 보건복지부. 2014년차상위본인부담경감대상자지원사업안내. 보건복지부 보건복지부. 2015년국민기초생활보장사업 ( 맞춤형급여 _ 운영방안 ) 안내. 보건복지부 보건복지부. 2015년근로능력판정사업안내 보건복지부 년노숙인등의복지사업안내. 보건복지부 보건복지부 년예산및기금운용계획개요. 보건복지부 서울시자활지원과 년도노숙인의료지원사업추진시행계획 서종균, 남기철, 신원우, 이정규, 김준희. 노숙인복지및자립지원종합계획수립에관한연구. 보건복지부 신현웅등. 의료급여맞춤형급여체계도입방안연구. 한국보건사회연구원 여유진등. 국민기초생활보장제도부양의무자기준개선방안에관한연구. 한국보건사회연구원 연합뉴스. 차상위층의료비국고지원않고건보재정으로충당시켜 년 3월 13일윤창교. 김창엽. 한국노숙인의건강에대한재조명. 구인회외. 한국의노숙인. 서울대학교출판문화원, 2012 이승호, 구인회. 국민기초생활보장제도부양의무자기준적절성평가. 보건사회연구 30(1) 이은경. 4대중증질환보장, 의료비절감효과있을까?. 새로운사회를여는연구원 이채정. 기초생활보장사업평가. 국회예산정책처 이태진. 한국홈리스실태와지원정책방안 -노숙인, 부랑인, 쪽방거주자. 한일홈리스실태와주거지원에관한국제세미나자료집 정원오, 서종균, 남기철, 이정규 서울시노숙인실태조사보고서. 서울특별시 주영수. 누숙인사망자수추이

43 사단법인시민건강증진연구소는 우리사회에서살아가는모든이들의건강할권리를생각합니다. 건강한사회를만들기위하여함께공부하고연구하며실천하는공동체를꿈꿉니다. 우리연구소는 우리사회의건강담론과대안을만들어가는민간연구소로, 회원들의회비와후원금만으로운영되는독립연구기관을지향합니다. 여러분의관심과후원으로 모두가건강한세상을향한사회변화의큰힘을만들수있습니다. 여기우리가손을잡는현장으로여러분을초대합니다. 사단법인시민건강증진연구소 주소 : 서울시서초구방배동 보성빌딩 4층 전화 : / Fax : 누리집 : 전자우편 : phikorea@gmail.com 후원계좌 : 하나은행 ( 사 ) 시민건강증진연구소