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1 2005 년노동부정책과제최종보고서 제목 : 뇌 심혈관계질환에대한업무상재해인정기준개선방안 Study on the Approval Criteria of Neuro-cardiovascular Disease due to Occupational Cases 노동부

2 주관기관 : 이화여자대학교산학협력단 연구책임자 : 이화여자대학교의과대학 하은희 공동연구원 : 방사선보건연구원 김수근, 근로복지공단 윤창섭, 중앙대학교법학대학 유성재, 마산삼성병원 이철호, 인하대학교의과대학 김용규, 이화여자대학교의과대학 김정연, 연구보조원 : 이화대학교의과대학 권지숙, 인하대학교의과대학 이의철, 마산삼성병원 손준석

3 제출문 노동부장관귀하 본용역연구보고서를 2005 년노동부정책과제로수행 된 뇌 심혈관계질환에대한업무상재해인정기준개선 방안 에대한최종보고서로제출합니다 년 11 월 연구책임자하은희 ( 이화여자대학교의과대학예방의학교실 )

4 < 목차 > Ⅰ. 국내외연구동향 ( 연구배경 ) 1 1. 뇌심혈관질환업무상재해인정에관한연구 1 2. 뇌심혈관질환판례분석연구 3 3. 뇌 심혈관질환인정기준의의학적근거 4 Ⅱ. 연구목적및필요성 9 1. 연구의필요성 9 2. 현재인정기준의문제점 9 3. 연구목적 12 Ⅲ. 연구내용및방법 연구내용 연구방법 16 Ⅳ. 연구결과 근로복지공단의뇌 심혈관질환에대한업무상재해결정의문제점및현황분석 뇌, 심혈관계질환에대한업무상재해인정기준에관한판례분석 외국의뇌심관련제도및사례비교 뇌심혈관계질환인정기준의의학적근거에대한고찰및과중한업무에대한평가방법의고안 147 Ⅴ. 새로운뇌심혈관계질환의업무상재해인정기준제안 뇌심혈관계질환의업무상재해인정기준의법체계상의문제 행정처리절차상의문제해결방안제시 뇌 심혈관계질환에대한업무상재해새로운인정기준 ( 안 ) 제시 195 ⅤI. 향후추진되어야할정책제안 199 참고자료 1. 우리나라사망및유병통계로살펴본뇌 심장질환의현황 201 참고자료 2. 뇌 심혈관계질환에대한각종통계현황분석 207 참고자료 3. 우리나라와일본법비교 235 참고자료 4. 산재자문의및전문가의견조사 237 참고자료 5. 뇌 심혈관질환의종류별특징 239 참고문헌 246

5 Ⅰ. 국내외연구동향 ( 연구배경 ) 1. 뇌심혈관질환업무상재해인정에관한연구 일반적인업무상질병및재해의인정기준에관한연구는다수이루어져왔으나뇌심혈관계질환에국한하여업무상질병연구는많이이루어지지않았다. 연구방법으로는근로복지공단내부의업무상질병인정에관한결정자료를통계적으로분석하거나판례의추이를분석하였다. 근로복지공단자료를분석한연구로는하국환 (2000), 박정선 (2004) 의연구가있다. 하국환 (2000) 의연구결과, 현행인정기준이업무와직접적으로관련된부분에대해서만인정기준에서고려되고있으므로, 스트레스를비롯한만성적인과로부분에대하여역학적, 통계학적으로더욱연구하여현재의기준을정립해야한다고하였다. 박정선등 (2004) 은업무수행성이과다하게적용되고있어오히려공정한판단을방해할수있다고지적하면서, 업무상사고와는달리업무상질병여부판단에있어서는업무기인성의확인만으로도충분하다고하였다. 또한 과로내지스트레스 가뇌심혈관질환에영향을미치는기전을고려하여업무상상황을 4가지로유형화하여판단기준을제시하는것을최선책으로제시하였다. 4가지유형은다음과같다. ⑴ 돌발성사고성 : 발병직전또는당일날 ⑵ 급성적과로성 : 약 1주일정도 ⑶ 한시적스트레스성 : 1개월정도 ( 길게는 3개월까지 ) ⑷ 만성적스트레스성 : 10년이상지속적근무. 참고로이들연구에서근로복지공단자료를분석하기위한분석도구의항목은다음과같다. 연구하국환뇌심혈관계질환발병위험도조사표 항목사업장명, 급여종류, 성별, 성명, 주민등록번호, 가족력 ( 뇌졸중, 협심증, 심근경색증 ), 현재및과거병력 ( 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 뇌졸중, 협심증, 심근경색증, 부정맥 ), 비만도, 혈압, 혈중지질수치 ( 총콜레스테롤, HDL, TG), 공복혈당, 현재병력이있는질환에대한치료여부, 13. 작업관련성가. 업종또는직종나. 1일평균근로시간다. 야간작업 : 유 / 무라. 질병명 ( 구체적진단서대로 ) 마. 사고발생장소 : 근무지 / 집 / 다른장소바. 사고발생시간사 : 입사일 - 1 -

6 아. 사고발생전작업환경또는작업조건의변화 : 유 / 무 1 작업량의증가 ( 작업시간의증가 ) 2 작업환경의변화 ( 새기계도입등 ) 3 직장상사가바뀜 4 작업부서또는직장의변화 14. 업무특성가. 업무요구도 1 업무가소모적이거나피로한것인가? 예 / 아니오 2 업무가심리적으로많은부담을주는가? 예 / 아니오나. 업무결정권 1) 지적결정권 1 반복작업이고최소한의교육만이필요 2 반복작업이지만어느정도교육이필요하거나, 비반복작업으로최소한의교육이필요 3 비반복작업으로 1년내지 4년의교육이필요 4 비반복작업으로 4년이상의교육이필요 2) 개인적시간의자유도 1 근무시간중에개인적용무의전화를한통화이상할수있다 ( 예 / 아니오 ) 2 근무시간중에 10분정도개인적인방문자를만날수있다 ( 예 / 아니오 ) 3 근무시간중에개인적인용무로상사에게말하지않고 30분정도자리를비울수있다 ( 예 / 아니오 ) 15. 업무상과로를인정하였거나인정하지않은이유 ( 주관식 ) 하국환전화설문지 박정선 재해전병력, 재해전병력이있을때치료여부, 음주, 흡연업무요구도, 업무결정권신청일자 : 요양신청이들어온일자결정일자 : 요양여부결정이통보된일자승인여부 : 1 승인 2 불승인성별, 연령 : 1 남 2 여, 연령은숫자로기입조사자료의종류 : 아래에서있는것을모두고르도록함 1 채용시건강진단자료 2 일반및특수건강진단자료 3 작업환경측정자료 4 근무일지 5 근무내용에대한면접조사사망원인및질병명 : 아래에서적정한것을하나만고르도록함 1 뇌실질내출혈 2 뇌경색 3 고혈압성뇌증 4 기타뇌혈관질환 5 협심증 6 심근경색 7 해래성대동맥류 8 심장마비 9 기타심장질환 10 기타업종 : 노동부업종분류번호를사용하여기록사업장크기 : 아래에서적정한것을하나만고르도록함 - 2 -

7 1 5 인미만 인 인 인이상 5 모름업무상부담의종류 : 아래에서해당되는것을모두고르도록함 1 업무수행중에재해가발생 ( 업무수행성 ) 2 돌발사태 ( 육체적긴장, 정신적긴장등 ) 가있었음 3 과중부하 ( 업무량, 업무시간, 업무난이도, 업무강도, 책임과권한등 ) 가있었음 4 기타유해작업 ( 사업장에서유해물질사용 ) 여부 : 1 있음 2 없음 3 모름기초질환 ( 고혈압, 당뇨등의지병 ) 여부 : 1 있음 2 없음 3 모름 2. 뇌심혈관질환판례분석연구 과로로인한업무상질병인정에대하여김은희 (1996), 이흥재 (2001) 등의연구가있었으나단지판례의추세를분석하였다. 이흥재 (2001) 의연구에따르면과로사의인정기준에대한판례의전체적인경향은업무상과로와사망사이의인과관계를제일차적판단기준으로하고그인과관계가인정되면발병및사망장소가사업장밖이고업무수행중에발병사망한것이아니더라고업무상재해로인정한다. 문제의핵심은인과관계의판단기준인데, 판례는통일적입장을취하지않으면서사안을크게두가지범주로구분하여업무상과로가질병의주된발생원인에겹친경우에는과로를사망의공동원인으로파악하고, 또한과로가기존질병을급속하게악화시킨경우에는과로를사망의상대적유력원인으로파악하는이분적입장을취하는것으로보여진다. 그인과관계의입증의정도에대하여판례는의학적자연과학적인입증이아니라제반사정을고려한개연성만있으면족하다는입장이고또한판례는입증부담을과로사를주장하는측에지우고있지만상당인과관계의유무는보통평균인이아니라당해근로자의건강과신체조건을기준으로판단해야한다고한다. 박화영 (2003) 의경우뇌혈관질환을대상으로업무상질병의인과관계판단기준에의거하여법원판례를분석하였다. 업무상뇌혈관질환인정에영향을미치는요인으로는사망의경우보다요양하는경우, 기존질환자의과로기준을평균인이나동종직종근로자보다당해근로자의건강기준으로법원에서판단한경우등변수가유의하였다. 업무수행성과소송판결과는유의한관련이없었으며, 만성과로는광범위하게적용되고있었다. 과로의경우근로복지공단에서는평균인기준으로과중부하를판단하는데비하여법원에서는당해근로자의건강상태또는동종직종의근로자기준으로과중부하를판단하고있었다. 저자는인과관계의관련성의정도로써 50% 를초과하는경우를업무상재해로인정할것을제안하고있다. 참고로 - 3 -

8 이연구에서근로복지공단자료를분석하기위한분석도구의항목은다음과같다. 1. 인적사항성명 성별 연령 ( 만세 ) 사업체명 2. 직업력 직종 ( 직책 ) 근무기간 ( 년 월 ) 구체적업무 전구증상 있음 없음 3. 업무 전구발생장소 업무수행중 업무수행외 수행성 재해발생장소 업무수행중 업무수행외 재해경위 정신적과로 있음 없음내용 있음 없음 급성 24시간내 48시간내 만성 ( 평상시보다 ) 4. 업무업무량변화 증 감육체적과로 % 기인성 ( 시간경과 ) 돌발적상황 있음 없음시간 급격한작업환경 있음변화 없음 교대근무 1일2교대 1일3교대 격일제 기타 ( 종류 ) ( 주간, 주야 ) ( 주간, 주야 ) ( 시간 ) ( ) 상병명 ( 정도 ) 동반상병 ( 정도 ) 5. 상병명직접사인중간선행사인선행사인요양후사망까지사인기간 질병명 ( 이환기간 ) 치료유무 계속치료 간헐적치료 치료안함 회사배려여부 6. 기존질환 있음 없음 ( 내용 ) 기존질환자의과로기준 일반평균인 당해근로자 동종직종근로자 적용 취소사유 기각사유 3. 뇌 심혈관질환인정기준의의학적근거 1) 심혈관계질환에대한역학적근거 직무스트레스와관련된심혈관계질환에대한역학적근거를카라섹모델을통해살펴본연구들이있다. 단면연구의예로, Johnson VJ 등은스웨덴의남성과여성노동자중 13,799명을무작위추출하여정신사회적작업환경과심혈관계질환이환율과의관계를조사하였는데높은업무요구도, 낮은자율도, 낮은지원도그룹에서심혈관계질환연령보정이환율이 2.17배높았다

9 환자대조군조사의예로 Theorell T 등이심근경색을처음으로경험한환자군 1,047명을대상으로조사한결과자신이평가한업무자율성은 OR이 1.3으로심근경색의발병과유의한상관관계가있었다. 자신이평가한업무요구도또한 OR이 1.4으로심근경색의발병과유의한상관관계를보였다. 추적조사에서는, Hemingway H논문에서분석한직무스트레스와관련된 10개의연구중 7 개가이모형을적용한연구이다. 7개의논문중 5개의연구에서고긴장군에서심혈관질환의위험이높았으며상대위험도는 1.5~4.95로나타났다. 대표적인연구로, 10,308명을대상으로한 White Hall Ⅱ 연구가있는데, 5.3년추적결과업무요구도가낮을경우심혈관질환의상대위험도가 1.93으로나타났다. 또한미국에서 NHANES1 survey에서 3,575명의남성근로자를대상으로 14년간추적조사한결과고긴장군에서추가적위험이없었으나업무자율성이낮을경우심혈관질환의위험요인이 1.4배로나타났다. 저자조사대상대상질병업무특성스위스 ( 환자-대조군연구 ) Alfredon 등심근경색증시간에쫒기는작업 + 신규업무교육환자군 ; 334명 (1982, 1983) ( 입원 ) 없슴대조군 ; 882명 교차비또는상대위험도 1.45 Hallqvist 등 (1998) 스위스 ( 환자-대조군연구 ) 환자군 ; 1,047명대조군 ; 1,450명 심근경색증 ( 입원 ) 육체노동자고긴장집단 Sihm 등 (1991) 네덜란드 ( 환자-대조군연구 ) 환자군 ; 52명대조군 ; 72명 심근경색증 ( 생존자 ) 업무강도가매우높음 1.96 Johnson 등 (1988) 스위스 ( 단면연구 ) 조사대상 ; 7,165명 뇌심혈관계 ( 자가보고 ) 사무직고긴장 + 낮은사회적지지생산직고긴장집단고긴장 + 낮은사회적지지 Karasek 등 (1988) 미국 ( 단면연구 ) 조사대상 ; 2,409명 뇌심혈관계 ( 자가보고 ) 직업성긴장 1.5 Johnson 등 (1989) 스위스 ( 코호트연구 ) 조사대상 ; 7,219명 뇌심혈관계 ( 사망율 ) 고긴장 + 낮은사회적지지 전체대상 1.92 생산직 2.58 Bosma 등 (1997, 1998) 영국 ( 코호트연구 ) 조사대상 ; 6,896명 뇌심혈관계직업성긴장 1.45 Karasek 등 (1981) 스위스 ( 코호트연구 ) 조사대상 ; 1,461명 뇌심혈관계 ( 사망자 ) 높은업무요구

10 2) 뇌혈관질환의임상의학적근거 고혈압성뇌출혈의경우, 고혈압으로혈관벽의구조적변화가초래된상태에서어떤원인에의하여동맥압이급격하게상승되면혈관벽이파열되어출혈이발생한다. 혈관벽의약화는업무와무관한기초질환으로간주하지만, 기초질환이있는상태에서혈압의급격한상승 ( 정신적, 신체적과부하 ) 은혈관벽파열을유발하므로업무량, 업무의성격, 업무의발증과의시간적관계및작업환경등이관계할수있다. 뇌동맥류, 뇌동정맥기형, 모야모야씨병, 기타자발성뇌출혈등의질환에서도급격한혈압의상승이관계하는지가중요하게된다. 뇌경색은동맥경화증이나심장질환같은원질환이있는상태에서발병하게되는데, 업무와관계되는심장질환인경우를제외하면업무와는무관한것으로알려져있다. 그러나업무상의돌발사태나육체적정신적으로과중한업무시에는관련성이있다고할수있다. 3) 뇌심혈관질환의산업의학적근거 뇌혈관및심장질환발생의충분원인으로서의작업의특성을살펴보면다음과같다. 화학적요인- 이황화탄소, 할로겐화합물물리적요인 - 소음사회심리적요인-업무량및업무자율성교대근무및야간근무복합적-운전작업 - 이황화탄소 : 10-40ppm 10년이상노출-> 혈관의동맥경화성변화로인하여관상동맥성심장질환유발 - 할로겐화합물 : epinephrine에감작성을높여민감한사람에게부정맥발생 - 중금속 : 연은혈압상승이나회려관질환사망률을증가시키고, 카드뮴은고혈압을유발. - 소음 : norepinephrine 분비증가 -> 말초혈관의저항이높아짐 -> 수축기혈압이증가 - 직무상스트레스 : 교감신경계흥분, 내분비계기능의변화 - 교대근무와야간근무 : 인체의생리적리듬을깨는것. - 운전작업 : 긴장, 장시간노동, 12시간맞교대, 심야의근무가많고불규칙한응급사태. 기존에혈관병변이있는많은경우작업요인이부가됨으로써뇌혈관질환이나심장질환의발 - 6 -

11 현이빨라질수있게되고, 이런경우뇌혈관및심장질환발생의촉진요인으로서의작업의특성을살펴볼수있다. 이경우, 신체에급작스러운부담으로작용한다는것이중요하게되고작업요인에폭로되는당시내지는직후에증세및질병이발현한다고생각한다. 화학적요인 - 일산화탄소, 메틸클로라이드, 니트로글리세린물리적요인 - 서열고온작업, 한냉작업정신적요인 - 급작스러운정신적스트레스육체적요인 - 급작스러운육체활동 - CO, 메틸렌클로라이드 : 관상동맥질환이있는사람들에게산소운반증력감소시켜관상동맥질환발현을쉽게촉진. - 니트로글리세린 : 혈관확장제로기능하나, 노출이정지된후급격히관상동맥이수축하여심장근육에산소공급을저하하는결과를초래하게된다. 이는관상동맥질환이나다른부정맥초래하게된다. - 물리적요인 : 서열작업이나한냉작업은육체적활동의부담을이겨내지못하여심장에부담을주게된다. - 급격한정신적부담 : 교감신경흥분을통하여혈압의상승과심장박동의증가

12 Ⅱ. 연구목적및필요성 1. 연구의필요성 산업현장에서뇌심혈관계질환으로사망한근로자중업무상질환으로인정받은근로자는 1996년 420명에서 2003년 820명으로급격히증가하였다. 이는전체업무상질병사망자 1,390 명의 59% 를차지하는것으로뇌심혈관계질환의중요성을반영하는것이다. 뇌심혈관질환에대한업무상재해의급증은근로자들에서이를유발할수있는기초질환 ( 고혈압, 당뇨병, 고지혈증등 ) 의유병률이높아서발생규모자체가크기때문이기도하나, 무엇보다도업무상과로 ( 과중한업무와직무스트레스 ) 에의해서발생할수있다는것이인정되면서급여신청이증가하였고, 승인률또한높기때문이다. 그러나뇌심혈관질환의대한산재급여신청의급증에비하여, 업무상재해인정여부를판단하는기준과과정은일반적인사고성재해를다루는관행을따르고있기때문에여러가지문제가제기되고있다. 즉, 뇌심혈관질환은사고성재해나전통적직업병 ( 소음성난청, 진폐증, 중금속중독, 화학중독등 ) 과다른업무관련성질환으로발생의원인이복잡하게얽혀있고, 업무상과로와스트레스는기여요인이거나악화요인으로작용하기때문에업무상재해인정여부를판단하기위한업무관련성평가가달라야하는점이간과되어있다. 또한이러한과로나스트레스가원인이되어발병하는질환의경우에업무와질병사이의인과관계를입증하는데많은어려움이있다. 그러므로아직까지도뇌심혈관질환이업무상재해가되는것에대한이의제기가지속되고있다. 또한다른업무상재해인정과형평성이맞지않는점들이나타나고있다. 결과적으로뇌심혈관질환의업무관련성평가를둘러싸고이해당사자뿐만아니라결정기관과사법기관간의갈등과소송증가의원인이되고있다. 한편업무상뇌심혈관질환을예방하고관리하여야할근로자와사업주가이에대한노력을소홀히하는데에도영향이있다는지적도있다. 2. 현재인정기준의문제점 현재제정되어있는뇌혈관질환에대한산업재해보상보험법시행규칙상의인정기준 1) 은 1) 뇌혈관및심장질환의업무상재해인정기준 - 9 -

13 1982 년노동부예규제 71 호로 ' 재해성두개내출혈및심장질환만인정 ' 하는규정이마련된 이후현재까지수차례의개정과검토가이루어졌으나여전히불만족한상태로있다. 현행 인정기준의문제점에대해구체적으로요약하면다음과같다. 1) 뇌심혈관질환중대상질환으로현재 7 가지질환이열거되어있으나, 행정처분결정이나판 례에서살펴보면모두이범주에포함되지않는뇌심혈관질환도업무관련성이있는것으로 인정되고있다. 따라서 7 가지로열거되어있는대상 질환의범위를정리하여야하는데, 직 업병에대한인정범위를혼합 주의로채택하고있는산재보험법의방식을수용하여혼합 주의방식으로개정이필요하다. 2). 뇌심혈관질환을발병하게하는업무상의유해인자에대한정의가모호하다. ' 돌발적이고 예측곤란한상황 ', ' 급격한작업환경의변화 ', ' 업무부담의증가로인한과로 ' 가뇌심혈관 질환의유해인자로거론되어있으나이에의미를보다명확히하는것이필요하다. 3) 위와같은유해인자에대한해설내용이근거가있는것이아닌임의적내용으로되어 있다. 4) 뇌심혈관질환발생시업무수행성과업무기인성을구분하여규정하고있는데뇌심혈관질 환의병리기전상질병의경과가서서히진행하는것이므로업무수행성에대한고려는불필 요하다. 이와같은문제점은산업재해보상보험법시행규칙상의인정기준이매우자의적으로해석되 근로자가업무수행중에다음의 1에해당되는원인으로인하여뇌실질내출혈 뇌경색 고혈압성뇌증 협심증 해리성대동맥류 심근경색증이발병되거나같은질병으로인하여사망이인정되는경우에는이를업무상질병으로본다. 업무수행중에발병되지아니한경우로서그질병의유발또는악화가업무와상당인과관계가있음이시간적 의학적으로명백한경우에도또한같다. (1) 돌발적이고예측곤란한정도의긴장 흥분 공포 놀람등과급격한작업환경의변화로근로자에게현저한생리적인변화를초래한경우 (2) 업무상양 시간 강도 책임및작업환경의변화등업무상부담이증가하여만성적으로육체적 정신적인과로를유발한경우 (3) 업무수행중뇌실질내출혈 지주막하출혈이발병되거나같은질병으로사망한원인이자연발생적으로악화되었음이의학적으로명백하게증명되지아니한경우 가목 (1) 에서 " 급격한작업환경의변화 " 라함은뇌혈관또는심장혈관의정상적인기능에뚜렷한영향을줄수있는정도의과중부하를말한다. 가목 (2) 에서 " 만성적인과로 " 라함은근로자의업무량과업무시간이발병전 3일이상연속적으로일상업무보다 30% 이상증가되거나발병전 1주일이내에업무의양 시간 강도 책임및작업환경등이일반인이적응하기어려운정도로바뀐경우를말한다

14 어사용될우려가크게하고, 뇌심혈관질환에대한업무상재해여부를판단한행정처분결정에서일관성을유지하기가어렵게한다. 또한법원의판례에서도재판관의가치관과자유재량에따라서일관성을잃고있다. 따라서소송에들어가는시간적노력과경제력이있는근로자와그렇지않은근로자간의형평성의문제가발생한다. 또한행정처분기관과법원의판단에차이가발생하여행정처분기관으로하여금법원판례의경향에영향을받아행정적판단의기준을다시훼손하는결과를초래하여혼란의악순환이반복되고있다. 이러한문제점의발단은보다근본적으로는다음몇가지에서비롯된다고요약할수있다. 첫째, 뇌심혈관계질환을업무상재해의범주로인정하는이유에대한사회적합의가부재하다. 둘째, 다른업무상질병은질병발생의충분원인으로서의업무기인성이확실한것과달리뇌심혈관계질환에있어서는질병의원인이되는인자가매우다양하며업무상과로가충분원인이아니어도악화요인으로서의업무관련성만으로업무상질병으로인정하고있다 ( 그림 1). 셋째, 업무상과로의개념도모호하고객관적인판단도쉽지않을뿐아니라, 어느정도 의업무상과로가기초질환의자연경과속도를넘어급격히악화시키는지에대한근거자 료가축적되어있지않아판단이매우어렵다. ( 건강상태 ) 업무 ( 건강상태저하 ) ( 질병상태 ) 업무에의한악화촉진 ( 인과관계의판단이매우곤란함 ) 그림 1. 업무상뇌심혈관질환의발병과정

15 이러한문제는뇌심혈관질환의특성과현재까지의연구를통하여이해할수있는한계의문제로, 문제를둘러싸고있는논점을정리하여앞으로의방향을제시하는것이필요하다. 이러한점으로보아업무상뇌심혈관질환을둘러싼문제를해결하기위해서는뇌심혈관질환으로산재급여가신청된건에대한근로복지공단의행정처분과법원의판결이결정되는과정에대한실증적인연구로문제점을도출하여해당결정주체들이처리과정에대한개선을도모할수있도록하며, 실증적인근거와자료로뇌심혈관질환의업무상재해처리지침을개발하여판단의공정성과신속하게결정통지를할수있도록하는것이필요하다. 먼저그동안뇌심혈관계질환의산재급여신청건에대한행정처분결정사례와법원의판례를대상으로산재급여신청의주장하는의견과이에대한판단으로서입증과반증으로거증된내용들을검토하여합리적인산재인정의근거들을도출하는연구를하여야할것이다. 이와같은실증적인근거들을통하여뇌심혈관질환의업무상재해를둘러싼오해와갈 등의실체를확인할수있을것이며, 뇌심혈관질환의업무관련성을평가하는지침을개발하 는자료로활용할수있을것이다. 또한정리된실증적인근거와자료들은업무상재해의결정주체 ( 근로복지공단, 노동부, 법원등 ) 와이해당사자 ( 사업주, 근로자 ) 들에게업무상뇌심혈관질환의처리결과를이해하는준거가되며, 판단을위한예시로활용하여, 우리사회에서뇌심혈관계질환을업무상재해의범주로인정하는이유에대한사회적합의와인정기준이도출될것이다. 3. 연구목적 그러나이미앞에서지적한세가지문제와같이판단을위한절대적인기준이존재하지않는상황에서는공정하게처리하는것이중요한과제이다. 따라서본연구를통하여제시될뇌심혈관질환의인정기준에는뇌심혈관질환의업무상재해여부를판단을하는데제기될수있는업무관련성의주장과반증및입증을거쳐서최종결정하는과정을어떻게공정하고신속하게할것인가에대한절차와판단의문제를심도깊게논의한후만들어질것

16 이다. 또한합리적인뇌심혈관질환의업무상재해인정기준을만듦으로써행정처분기관과 법원에서업무상재해여부를판단할때에공정성과신속성을유지할수있도록하는것이 다. < 궁극적목적 > 본연구의목적은현행뇌심혈관질환의업무상재해여부를판단을하는데제기될수있는업무관련성을최종결정하는과정을어떻게공정하고신속하게할것인가에대한절차와판단의문제를분석함으로써향후공정하면서신속하게인정할수있는새로운기준을제시하는것이다. 이를위한구체적인연구목표는다음과같다. < 구체적목표 > 첫째, 뇌심혈관질환에대한업무상재해인정여부에대한결정과업무상재해관련판례에대해분석하고자한다. 둘째, 뇌심혈관질환의유해인자로서대한업무상과로 ( 과중한업무및스트레스 ) 에대한의학적근거에대하여파악하고자한다. 셋째, 이상의연구결과를근거로하여뇌심혈관질환의업무상재해인정에관한새로운기준을제시한다

17 Ⅲ. 연구내용및방법 1. 연구내용 본연구는앞에서제시한연구목적을달성하기연구내용을다음과같이구성하였다 ( 그림 2). 산재보상보험법검토 근로복지공단행정처분자료검토 법원판례검토 / 분석 산업의학적근거검토 1 차개선안 2 차개선안 문제점파악 외국제도검토 전문가회의 자문회의 공청회 뇌심혈관질환업무상재해인정기준최종개선안 그림 2. 연구내용의구성 이상의연구구성은뇌 심혈관질환의업무상인정기준을적용하는데있어서유발요인으 로이상상황 ( 급격한작업환경의변화 ), 업무상과로의요건, 당해근로자의요건및기존질 환의악화여부등에대한법원의판례와근로복지공단의행정처분자료를수집하여분석한

18 다. 뿐만아니라이를보다체계적이고합리적으로작성하기위하여뇌심혈관질환의업무기 인성과관련하여의학적고찰과외국제도에대한검토를하고자한다. 2. 연구방법 1) 근로복지공단의뇌심혈관질환에대한업무상재해결정에관한조사 근로복지공단의행정처분자료에대한사례연구를통하여업무상뇌 심혈관질환의유형을도출하여새로운인정기준을마련하는데에활용할수있도록하는것이필요하다. 특히근로복지공단의행정처분결정에서뇌 심혈관질환에대한인정기준중업무상사유에대한구체적인적용실태를사례연구를통하여파악하는것은인정기준의미비점을구체적으로확인하는데에필수적이다. 근로복지공단은신청된사건에대한처분결정을하기위하여재해조사를하고자문의사의자문을구하여뇌 심혈관질환의산업재해인정여부를판단하고있다. 이러한과정을거쳐서근로복지공단에축적된자료들은새로운인정기준을탐색하는좋은사례들이다. 이사례들은업무상재해의인정기준이명확하지않고인과관계가불분명한경우에어떻게행정처분이이루어졌는지에대한실증자료로서중요한가치가있다. 결국, 본연구는근로복지공단의뇌 심혈관질환자의행정처분자료를대상으로업무상과로의인정여부가어떻게이루어지고있는가를조사하여인정기준이어떻게규정되어야하는가를과거자료의경험을근거로체득하여새로운인정기준개발에실증적근거들을제공하고자하는것이다. 이와같이행정처분결정사례들의구체적인내용을분석하는것만이업무상사유의구체적인상황을이해할수있는길이며, 이들에서정형적인유형들을도출해낸것은새로운인정기준의실증적인근거자료로활용할수있을것이다. 이를위하여 2개근로복지공단지사에서 2003년과 2004년도에이루어진뇌 심혈관질환으로업무상재해급여신청을한건에대한재해조사복명서를수집하여각각의사건에대한사례분석을하였다. 사례분석은각각의사건에대하여사건의상병또는사인과발생경위, 근무조건과업무내용, 기초질환또는기존질환의유무등건강상태, 신청인의주장, 업무수행성유무, 승인여부, 거증된업무상사유, 불승인사유등을먼저정리하였다. 각각정리된사례에대하여다음사항에주안점을두고분석하고비교하였다. - 사건별로상병또는사인이현행인정기준에열거된대상질환에해당되는지의여부와과그렇지않은경우에검토를하였다

19 - 승인여부에따라서업무상사유와불승인사유를인정기준에제시된업무상사유의유형에따라서분류하여유형별로상호비교하였다. - 업무수행성이있는경우와그렇지않은경우에따른처분결정의차이를살펴보았다. - 업무상사유의판단기준을당사자또는보통평균인을어떻게적용하였는가를살펴보았다. 구체적연구방법및내용은다음과같다. (1) 연구자료 2003~2004 년까지 2 년에근로복지공단에뇌 심혈관질환으로산재급여를신청한사례중 에행정처분결정이완료된건을대상으로재해조사복명서를연구자료로하였다. (2) 수집방법 노동부산재보험과와근로복지공단의업무협조를구하여조사원이자료보관장소를방문 하여수집한다. 특히행정처분결정사례에대해서는재해조사복명서사본을수집하였다. (3) 조사내용 조사하여분석할주요내용은다음과같다. - 급여승인된뇌 심혈관질환의종류를조사하고산재보험법시행규칙에열거된 7가지질환이외의질환으로서승인된사례를조사한다. - 산재급여를신청할때에신청인이업무상사유로주장된내용과근로복지공단이급여승인여부를결정하기위하여인과관계를반증또는입증한내용을조사하여 뇌 심혈관질환발병에관련된업무상사유 ( 유해인자 ) 를파악한다. 불승인된사례에대해서는불승인사유를조사한다. - 뇌심혈관질환과업무상사유와관련성을판단할때에업무수행성과업무기인성이어떻게적용되었는가를조사한다

20 2) 법원의판례분석 뇌 심혈관계질환의업무상재해인정기준에대하여는산업재해보상보험법시행규칙별표 1 제1호에규정되어있다. 이규정에의하면뇌 심혈관계질환은 돌발적이고예측곤란한정도의긴장 흥분 공포 놀람등과급격한작업환경의변화로근로자에게현저한생리적인변화를초래한경우 와 업무의양 시간 강도 책임및작업환경의변화등업무상부담이증가하여만성적으로육체적 정신적인과로를유발한경우 에한하여업무상재해로인정되게된다. 그리고 급격한작업환경의변화 란 뇌혈관또는심장혈관의정상적인기능에뚜렷한영향을줄수있는정도의과중부하 라고하고있고, 만성적과로 란 근로자의업무량과업무시간이발병전 3일이상연속적으로일상업무보다 30% 이상증가되거나발병전 1주일이내에업무의양 시간 강도 책임및작업환경이일반인이적응하기어려운정도로바뀐경우 라고하고있다. 그러나대법원판례는뇌 심혈관계질환의업무상재해인정과관한위규정과일치하지않는것으로알려져있다. 따라서이번연구에서는뇌 심혈관계질환의업무상재해인정기준에관한판례를분석하여위규정과의일치여부를확인하고일치하는부분과일치하지않는부분을제시하고, 일치하지않는부분에대해서는원인을분석하고, 양자를일치시키기위하여필요한법적조치를제안하고자한다. 뇌 심혈관계질환을넘어선산재보험법상의인과관계일반에관한판례는본연구와관련된범위내에서언급하기로한다. ⑴ 연구대상 : 본연구에서는뇌 심혈관질환에대한재해인정기준가운데특히인과관계에대한판례를수집 분석하기로한다. 다만, 연구대상은시간적제약등을고려하여대법원판결로제한하기로한다. ⑵ 인과관계분석 : 인과관계에대해서는다시사고와질병사이의인과관계에관한책임설정적인과관계와 질병과손해사이의인과관계에관한책임충족적인과관계로나누어서살펴보기로한다. 인과관계에대해서는다시사고와질병사이의인과관계에관한책임설정적인과관계와 질병과손해사이의인과관계에관한책임충족적인과관계로나누어서살펴보기로한다

21 - 책임설정적인과관계판례가상당인과관계설의입장에충실하고있는지, 만약그렇지않다면그원인은무엇인지그리고해결책은무엇인지살펴보기로한다. 또한업무상질병의하나인뇌 심혈관계질환에대하여산업재해보상보험법시행규칙의규정과달리업무수행성은더이상인과관계의판단에영향이미치지않는지여부에확인해보기로한다. 나아가산업재해보상보험법시행규칙의규정이요구하는만성적과로의요건 ( 근로자의업무량과업무시간이발병전 3일이상연속적으로일상업무보다 30% 이상증가되거나발병전 1주일이내에업무의양 시간 강도 책임및작업환경등이일반인이적응하기어려운정도로바뀔것 ) 을판례도요구하고있는지, 그리고판례가뇌 심혈관계질환은동시행규칙에명시된 7개질병에대해서만업무상재해로인정하고있는지에대하여검토해보기로한다. - 책임충족적인과관계복수의원인에의하여뇌 심혈관질환이발생한경우판례는어떠한입장을취하고있으며, 이는산업재해보상보험법의입법취지를충분히반영하고있는지에대하여검토하고문제점이있다면그원인을밝히고해결책을제시해보기로한다. - 입증책임과관련된판례의입장을수집 분석입증책임과관련해서는입증책임의부담하는자는누구이며입증책임의강도가어떠해야하는지에대하여살펴보기로한다. 특히, 뇌 심혈관계질환에관한판례에서민사소송이나행정소송의일반원칙이그대로지켜지고있는지, 예외가인정되고있다면예외가인정되는근거는무엇이며그한계는어떠한지에대하여살펴보기로한다. - 판례통해도출된결론과행정해석비교 판례를통해도출된결론과행정해석을비교하여공통점과차이점을제시하고차이점에 대하여는그원인과문제점을분석하고이에대한해결방안을제시한다

22 3) 외국의뇌 심혈관질환의인정기준이나처리에관한조사 ⑴ 연구내용 외국의뇌 심혈관질환인정기준이나처리에관한조사 관련법규및보상체계검토 뇌 심혈관질환인정기준유무확인 yes 자 료 원 노동부근로복지공단한국노동연구원산업안전공단외국산재업무기관 no 뇌 심혈관질환인정기준검토 다른인정범위및사례조사 업무수행성판단 업무기인성판단당연인정직업군유해요인 ( 과로, 스트레스등 ) 기타인정기준 국내인정기준과비교및새로운인정기준도출 그림 3. 외국의뇌심혈관질환인정기준조사 ⑵ 연구방법 1 외국의관련법규와보상체계검토 외국의산재관련법규와보상체계를검토하기위해노동부, 근로복지공단, 산업안전공단, 한국노동연구원등에서출간되거나소장된자료를점검하고, 외국의산재보상관련사이트에접촉하여관련자료를확보한다. 필요한경우에외국의관련기관을방문하여자료를확보하거나, 해당국가의언어가가능한사람에게자문을구해사례및판례를확인한다

23 2 뇌심혈관질환의업무상질병인정여부확인 확보된자료를이용하여각국가의업무상질병인정기준을검토하고뇌심혈관질환이해당질병의목록에기재되어있는지확인한다. 뇌심혈관질환이업무상질병 ( 직업병 ) 으로인정되는국가를선별하여인정기준을검토한다. 또한, 인정기준이없는국가에서의뇌심혈관질환의인정여부 ( 판례등의자료검토 ) 나인정방식을조사한다. 3 외국의뇌심혈관질환의인정기준검토 뇌심혈관질환의업무상질병의인정기준이있는국가에대해서는인정요건을업무수행성, 업무기인성, 인과관계입증방법, 위험요인 ( 과로, 스트레스, 교대근무, 장시간노동등 ) 확인, 당연인정직업군유무, 기타인정기준등으로구분하여비교 검토한다. 특히, 일본은 2001년 12월에뇌 심혈관질환의인정기준을다시개정하였는데, 이새로운기준이갖고있는합리성을파악하고, 실제산재판단에적용되는방식을이해하는것은우리나라의동일한문제를해결하는데시사하는바가많다. 따라서일본의노재보험에서뇌 심혈관질환자의산재조사를어떻게하며, 판단근거자료에대한해석과인정기준의적용이어떻게이루어지는가를조사하여우리나라근로복지공단의자료와비교한다. 일본의실태를관찰하고담당자를면담하기위해필요시일본을방문한다. 4 인정기준이외의또다른인정방식검토 유럽및미국등각국가의뇌심혈관질환판례등을조사하여, 국내에서의판례및인정기준등과비교하여국내의새로운인정기준을도출하는데이용한다. 특히, 미국의소송사례등을면밀하게분석하여업무수행성, 업무기인성, 인과관계등을결정하는데주요한사항이무엇인지를확인하고자한다. 또한, 유럽과미국에서는직무스트레스와관련한뇌심혈관질환이최근쟁점이되고있는바, 본연구에서는유럽과미국의관련제도와처리에대한조사를실시하여우리나라에서활용할수있는부분을소개하고자한다

24 4) 뇌 심혈관질환인정기준의의학적근거에대한고찰및과중한업무에대한평가 방법의고안 (1) 업무상과로에의한뇌심혈관계질환의발병및악화에대한역학적증거의수집 직무스트레스와관련된심혈관계질환에대한역학적근거를산업의학, 산업심리학문헌 고찰을통하여수집하고자한다. (2) 당해근로자의업무상과로에대한 ( 노출 ) 평가방법의고안 업무상과로라함은업무상유해인자가아니다. 업무상 과중한업무 와 직무스트레스 라고하는직업적유해인자에의해서발생되는건강영향이므로업무상과로를평가하는것보다는당해근로자의과중한업무와직무스트레스의정도를평가하는것이유해요인의평가일것이다. 직무스트레스란 외부자극에의해신체기관에부담을주어신체나정신의균형이위협받는상태 로외부자극에대한신체의반응인것이다. 직무스트레스에대한평가는외부자극을평가하는것이아니며그자극에의한신체의반응을평가하는것이므로극히개별화된평가방법을선택하여야한다. 그러나과중한업무란당해근로자의노동능력을넘어서는업무가부여되어이업무를수행하는과정에서신체에부담을주는것이므로당해근로자의노동능력과당해업무의노동요구도를측정하여노동요구도가과도하였는지를평가하는것이므로객관적인평가가가능할수있다. - 직무스트레스는발병한당해근로자와동일한환경에서동일한업무를수행하는근로자에대한직무스트레스를평가할수있는방법을기존의직무스트레스평가도구를검토함으로써고안하고자한다. - 업무상과중한업무에대한정량적평가방법은당해근로자가수행한직무가요구하는노동요구도 ( 에너지소모량혹은산소소모량 ) 를측량하는방법과당해근로자의노동능력을평가하여이에따라적정한배치가이루어졌는지를평가하여당해근로자의업무가당해근로자에게과중하였는지를평가하는평가방법을고안하고자한다. 5) 새로운뇌심혈관질환의업무상재해인정기준제시 앞에서검토및분석한연구결과를토대로하여전문가회의및자문위원으로구성된자

25 문회의를통하여뇌심혈관질환의업무상재해인정기준 ( 안 ) 을마련하고자한다. 본연구진은이분야에서이미산업현장과다양한경험을가진산업의학전문가, 법학전문가 ( 법학전문가이면서근로복지공단송무부장포함 ) 로구성되어인정기준 ( 안 ) 마련에전문성을갖추었다. 또한이에대한각계의다양한의견을수렴하기위하여전문가자문위원을구성하였다. 자문위원은뇌심혈관질환전문가 2인, 산업의학전문가 1인, 법학전문가 1인, 노동계 2인 ( 민주노총 1인, 한국노총 1인 ), 경영계 1인으로구성된다. 최종적인인정기준 ( 안 ) 에대하여대중적공청회를개최하여각계의견을수렴한후최종적으로새로운뇌 심혈관질환의업무상재해인정기준제시하고자한다

26 Ⅳ. 연구결과 1. 근로복지공단의뇌 심혈관질환에대한업무상재해결정의문제점및현 황분석 1-1. 뇌 심혈관질환의업무상재해인정기준에관한고찰 1982년도에노동부예규 ( 제71호 ) 로되어있는업무상재해인정기준에뇌혈관및심장질환에대한업무상질병인정기준을최초로제정하였다. 이때에는재해성두개내출혈및재해성심장질환만인정하는것으로되어있었다. 이러한뇌심혈관질환의인정기준제정의의의와수차례의개정을거친현행인정기준의문제점을살펴보고자한다. 1) 인정기준과그의의 업무상뇌 심혈관질환이라함은산재보험가입사업장의근로자들에게발생하는뇌 심혈관질환가운데업무상사유에의하여발생한것을말한다. 이는산재보험법에따른각종보험급여를받을수있게되기때문에업무상사유인가아니가하는것이중요한검토의대상이된다. 이와관련하여산업재해보상보험법에는다음과같이업무상뇌 심혈관질환에대한인정기준을규정하고있다 ( 산업재해보상보험법시행규칙제39조, 업무상질병또는그원인으로인한사망 ). 제1항 : 업무상질병또는업무상질병으로인한사망에대한업무상재해인정기준은별표 1( 일개정 ) 과같다. 제2항 : 공단은근로자의업무상질병또는업무상질병으로인한사망에대하여업무상재해여부를결정하는경우에는별표 1의기준외에당해근로자의성별, 연령, 건강정도, 체질등을참작하여야한다. 그리고동규정관련별표 1' 업무상질병또는업무상질병으로인한사망에대한업무상 재해인정기준 ' 중 '1. 뇌혈관질환또는심장질환 ' 은다음과같이규정하고있다

27 가. 근로자가업무수행중에다음의 1에해당하는원인으로인하여뇌실질내출혈, 지주막하출혈, 뇌경색, 고혈압뇌증, 협심증, 심근경색증, 해리성동맥류가발병되거나같은질병으로인하여사망이인정되는경우에는이를업무상질병으로본다. 업무수행중에발병되지아니한경우로서그질병의유발또는악화가업무와상당인관계가있음이시간적, 의학적으로명백한경우에도또한같다. (1) 돌발적이고예측곤란한정도의긴장, 흥분, 공포, 놀람등과급격한작업환경의변화로근로자에게현저한생리적인변화를초래한경우 (2) 업무의양, 시간, 강도, 책임및작업환경의변화등업무상부담이증가하여만성적으로육체적 정신적인과로를유발한경우 (3) 업무수행중뇌실질내출혈, 지주막하출혈이발병되거나같은질병으로사망한원인이자연발생적으로악화되지아니하였음이의학적으로증명되는경우 나. 가목 (1) 에서 ' 급격한작업환경의변화 ' 라함은뇌혈관또는심장혈관의정상적인기능 에뚜렷한영향을줄수있는정도의과중부하를말한다. 다. 가목 (2) 에서 ' 만성적인과로 ' 라함은근로자의업무량과업무시간이발병전 3 일이상 연속적으로일상업무보다 30% 이상증가되거나발병전 1 주일이내에업무의양, 시간, 강 도, 책임및작업환경등의일반인이적응하기어려운정도로바뀐경우를말한다. 현재의인정기준은기본적으로업무수행중에발병한뇌실질내출혈, 지주막하출혈로서업무외의요인에의하여발병하였다는명백한반증이없는경우업무상질병으로인정하고있으며, 또한뇌경색, 고혈압성뇌증, 협심증, 심근경색증, 해리성동맥류그리고업무수행중에발병하지않은뇌실질내출혈, 지주막하출혈로서돌발적이고예측곤란한정도의긴장, 흥분, 공포, 놀람등과과격한작업환경의변화로근로자에게현저한생리적변화를초래한경우이거나업무의양, 시간, 강도, 책임및작업환경의변화등업무상부담이증가하여만성적으로육체적, 정신적인과로를유발한경우반증이없는한업무상질병으로인정하도록규정하고있다. 이와같이뇌ㆍ심혈관질환을업무상재해로판정하는기본적사고방식은뇌ㆍ심혈관질환의기초질환이있는사람에게서업무상의사유가그질환의발현을자연경과이상으로촉진

28 시킬수있다는데있다. 즉뇌ㆍ심혈관질환은기존에동맥경화나동맥류등뇌ㆍ심혈관질환의발병에기초가되는혈관병변이연령증가나기타일상적인환경요인에의하여서서히악화되어발병하는것이대부분이나, 업무가급격한혈압변동이나혈관수축등을초래하여기존의혈관병변등이현저하게악화됨으로써뇌ㆍ심혈관질환이발생하는경우에발병에업무가그한원인으로작용하였는가에대한업무상의인과관계를판단하고있다. 한편뇌 심혈관질환에대하여법률로서업무상질병의한종류로예시하고있는국가는우리나라외에는확인하기어려우며, 일본과대만의경우에혼합주의방식에따라기타항으로다루고있으며, 이를근거로하여행정집행의규정 ( 일본의경우통달 ) 으로뇌 심혈관질환을인정하고있다. 따라서이러한인정기준을규정함으로우리나라는뇌 심혈관질환에대하여업무상질병으로인정하는근거를보다구체화하여뇌 심혈관질환이발병하거나사망원인이된근로자에대한산재보상이보다원활하게되었으며, 적극적으로근로자를보호하는입법을하고있다고본다. 이러한입법결과를반영하듯이우리나라에서업무상뇌 심혈관질환의인정건수는일본의수배이며, 근로인구집단대비해서전세계적으로가장많을것으로예측된다. 2) 규정내용에대한문제 (1) 대상질환을규정하는문제 현행인정기준에따르면뇌 심혈관질환중에업무상질병으로열거된것은뇌실질내출혈, 지주막하출혈, 뇌경색, 고혈압뇌증, 협심증, 심근경색증, 해리성동맥류와같이 7가지질환으로정해져있다. 이러한규정은뇌혈관질환이나심장질환으로예시된 7가지질병의경우에업무상사유가인정되면업무상질병으로인정하겠다는취지이다. 그러나이 7가지외의뇌혈관질환이나심장질환의경우에는동일한업무상사유에해당되어도열거된질환이아니기때문에불승인하는것이타당한것인가에대한의문이생긴다. 기준의법규성을인정한다면당연히 7가지외의뇌혈관질환이나심장질환은업무상질병으로인정되는것은엄격하게판단되어야할것이다. 실제로는 7가지종류에들어가지않은질환에대해서결정기관, 심사기관, 재심사기관및법원에서모두업무상사유가있는경우에는업무상질병으로인정하고있는것을볼수있다. 심지어사인미상에해당되는경우에도인정되는것을볼수있다. 따라서뇌혈관질환과심장질환의경우 인정기준 에서는한정적으로질병을열거하고

29 있으나적용에있어서는 인정기준 의법규성에크게영향을받지않음을알수있다. 그러나규정된질환과그렇지않은질환간에는질환간에형평성문제가된다. 한편우리나라산업재해보상보험법에서업무상질병에대한법제의태도를보면, 근로기준법시행령제 40조의별표 3에의하면제2호부터제 36호까지는대체로업무와의인과관계가확립되어있다고생각되는질병을열거하고있는데, 이런점에서열거주의방식을취하고있는것으로보이지만, 제 37호에서는 제 1호내지제 36호이외에중앙노동위원회의동의를얻어노동부장관이지정하는질병 이라고규정하여의학적지식의발달과새로운직업병의출현에의해어떤질병 을예시하는것이필요한경우이것을행정절차에의해가능하도록하고있으며, 또한제 38호는 기타업무에기인하는것이명확한질병 이라고규정하여모든직업병을망라하는것이불가능하고또새로운직업병의발생에신속히대응할수있는일반조항을두고있다. 이러한점에서볼때현행법은혼합주의방식을채택하고있는것이며, 이는근로자의입증책임을경감시켜노동자의보호에만전을기할수있을뿐만아니라새로운직업병의발생에도탄력적으로적용할수있는타당한입법이라하겠다. 다만열거, 예시된질병자체도그해석론을둘러싸고많은문제가있으며, 특히포괄규정인제38호의해석운용은업무상질병의인정에있어서아주중요한법적과제가아닐수없다. 이규정의해석문제가업무기인성의성격이나구조및산재보상제도의법적성격이라고하는산재보상법리의기본문제의중심을이루고있는것이고할수있다. 이러한점을고려해볼때에현행 7가지질환으로한정하고있는규정을어떻게해석할것인가가문제가되며, 본연구에서는현재와같이 7가지질환으로그범위를한정할것인가, 종류를몇가지더추가할것인가, 아니면일반적인규정으로포괄적인뇌 심혈관질환으로할것인가가과제가될것이다. 이울러뇌 심혈관질환의특성상돌연사등으로인하여사인미상이거나그에준하는사망진단상의의학적판단에따라서사인미상이라는이유로대상질환이될수없으므로불승인처리하는것이타당한처분인가에대한검토와방안을제시하는것이필요하다. (2) 업무상사유에대한규정상의문제 산업재해보상보험법제 4 조제 1 호 업무상의재해 라함은 업무상사유에의한근로자의 부상 질병 신체장해또는사망을말한다 2) 고되어있고, 이에따라동법시행규칙에위에

30 언급한바와같이뇌 심혈관질환의업무상사유에대한요건을규정하고있다. 이규정내 용을살펴보면다음과같은문제를제기할수있겠다. 1 업무수행성뇌 심혈관질환의인정기준에 업무수행중뇌실질내출혈, 지주막하출혈이발병되거나같은질병으로사망한원인이자연발생적으로악화되지아니하였음이의학적으로증명되는경우 라고규정하여뇌실질내출혈과지주막하출혈의경우에는업무수행성만입증되면인정되는것으로되어있다. 또한규정가목에의하면 업무수행중에발병또는사망하거나, 업무수행중에발병하지아니한경우 로구분하여뇌 심혈관질환이업무수행중에발병또는사망한경우와업무수행중이아닌경우에발병또는사망한경우에판단을달리하는것으로되어있다. 즉, 뇌 심혈관질환중에서업무수행성만입증되면되는경우가있다는것이다. 여기에서업무수행성이란 근로계약등에기초한담당업무에종사하고있는상태 를말한다. 업무수행성은근로자가근로관계하에있는것, 곧근로계약에기인한사업주의지배하에있는것을의미한다. 따라서과연업무상뇌 심혈관질환의발병과사망의판단에서업무수행성여부에따라서달라져야하는것인가에대한검토가필요하다. 즉업무수행중에발병또는사망하였다는사실만으로업무상사유가있다고판단하는것이타당한것이며, 특히뇌실질내출혈과지주막하출혈두가지질환에대해서만한정적으로규정하고있는것을타당하다고할수있겠는가하는의문을제기하지않을수없다. 2 돌발적이고예측곤란한상황 과 급격한작업환경의변화 기준의문제점 돌발적이고예측곤란한상황 과 급격한작업환경의변화 라고하는것은 안정기준 으로서는매우추상적이어서실제적용에있어용이하지않다. 또한이러한상황에서는개인의신체적상태나심리적상태및성격등에의하여반응의정도가매우다를수밖에없다. 그래서 인정기준 으로다양한사례들에대하여판단한다는것은주관적이고추상적이어객관성의유지가어려울것이다. 그러므로이러한규정은결국법규성을인정한다할지라도기준의적용상문제가발생한다. 또한 인정기준 으로서의역할보다는도리어판단에있어서혼란을야기하거나결정에대한불복으로인하여이의제기를증가시키는전형적인 인정기준 의형태가될수도있을것이다. 2) 산업재해보상보험법제 4 조 ( 정의 ) 이법에서사용하는용어의정의는다음각호와같다. 1. 업무상의재해 라함은업무상의사유에의한근로자의부상 질병 신체장해또는사망을말한다. 이경우업무상의재해의인정기준에관하여는노동부령으로정한다. < 후단신설 >

31 3 만성적과로의 발병전 3일연속 과 발병전 1주일이내 기준의문제점다목의규정에의하면평소업무상과로가누적되어오다가발병일이전에연속 3일의과로기준에서 1일이라도부족하게된다면업무상질병인정기준에미달되어업무상질병이불인정된다. 그러나상당기간과로가누적되어온상태에서단지발병직전에 3일기준에미달하였다는이유로불인정을받는다는것에대하여인정기준에법규성을부여한다면매우엄격한기준이될것이다. 한편, 이러한규정을실제사건에적용할때에문제없이적용할수있겠는가하는점에대하여처분기관인근로복지공단이확신을가지고충실하게이행할수있을것인가에대한의문을제기하지않을수없다. 4 만성적인과로의 일상업무보다 30% 이상증가 기준의문제점만성적과로를인정받으려면 일상업무 에비하여 30% 이상 의기준을각각충족하여야한다. 그런데먼저일상업무라는개념은근로기준법에서말하는법적연장근로시간을말하는것이아니라사실상상시이루어지고있는근무시간을말한다. 따라서상시근로자체가장시간근로로서업무상과로가충분히유발될수있는경우에도동근무시간이일상업무가되어버린다. 때문에 인정기준 의적용에있어서 만성적과로 의기준에충족되려면일상업무보다다시 30% 를추가로근무시간이나근무내용이증가되어야만하는것이다. 이런비합리적인 인정기준 으로인하여평소에직종자체의성격으로일상업무에장시간과로가보편화된직업의경우에는만성적과로의인정에있어매우불리하게된다. 5 일반인이적응하기어려운정도로업무가바뀐경우 기준의문제점 일반인이적응하기어려운정도로업무가바뀐경우 에대해서실제사건에적용하여판단할때에실효성있는규정으로받아들이기어렵다. 또한동법시행규칙제 39조제 2항에공단은근로자의 업무상재해여부를결정하는경우에는당해근로자의성별, 연령, 건강정도, 체질등을참작하여야한다 고규정하고있어서일반인이적응하기어려운경우와당사자가적응하기어려운경우가한법체계내에혼재해있는것으로볼수있겠다. 따라서뇌 심혈관질환의인정기준에서규정하고내용들은그내용이담고있는타당성 에대한검토, 실제적용상의실효성문제를검토하고정리할필요가있다고본다

32 3) 업무기인성에의한판단의한계 재해의발생이업무또는업무행위를포함하여근로자가근로계약에기초하여사업주의지배하에있으므로해서이에수반하는위험이현실화한것으로경험법칙상인정되는경우에업무와재해간에인과관계가있다고하며, 이를실무상 업무기인성 이라한다. 즉업무와재해사이에그업무에종사하지않았더라면당해재해는발생하지않았을것이다라든가, 또는재해발생의원인이된상황아래서그와같은업무에종사한다면당해재해가발생할수도있다고인정될때에업무기인성을인정한다. 그런데업무기인성판단을위한인과관계는단순히업무와재해간에관계가있는것만가지고는부족하고, 사용자에게책임을귀속시킬수있을정도의 상당한 수준의인과관계를요구하는상당인과관계설이현재판례및다수설이다. 가목의 질병의유발또는악화가업무와상당인관계가있음이시간적, 의학적으로명백한경우 라고하는것은업무기인성을판단의요건으로하는것이라고하겠다. 이와같이업무기인성의이론적근거에의지해야하는업무상질병의발병에대한사안의업무기인성을실무에서적용하는데많은혼란과다툼의근원이될수있다. 특히뇌 심혈관질환과같이발병요인이복잡하고업무상영향을주었다고인정할수있는요건들이 과중부하 나 직무스트레스 와같이구체성을확보하기어려운경우에대하여업무기인성을실무적판단기준으로서하는것은문제가있다고본다. 업무기인성여부의판단에있어주관적인판단이개입할위험성이있기때문이다. 사안에따라구체적타당성을확보할수도있으나그의재량적판단이주관적이라는비판을받을수있다. 실제업무기인성이판단에참작사유가될지는몰라도업무상재해를판단하는기준으로서절대적인기능을수행하지는못한다. 그럼에도불구하고우리나라는업무기인성이대다수의업무상재해판단의이론적근거로당연히수용하고있다. 특히업무상질병에서업무기인성이차지하는인정기준에서차지하는비중은매우크다. 결국업무기인성에이론적바탕을두고업무상의인정기준을 상당인과관계설 의입장에따라 상당성 이란추상적개념을기준으로하기때문에주관적판단이이루어질위험성이높다고할수있다. 따라서실무적인필요와실효성에따라서인정기준을만들려는검토가필요하다

33 1-2. 업무상뇌 심혈관질환의종류와범위 일반적으로업무상질병은피해근로자에게서그해당질환을확인하고업무상유해요인에대한조사를한다음, 유해요인들과질환간의인과관계가존재하는지를검토함으로써판정을한다 3). 이러한업무상질병판정의일반적원칙에따라대상질병의종류와범위에대하여이론적고찰과함께인정실태를분석하여문제점을개선할수있는방안을마련하고자한다. 결론적으로뇌 심혈관질환가운데에서현재와같이 7가지질환으로그범위를한정할것인가, 확대할것인가, 아니면개괄적인규정으로둘것인가를정리하고자하는것이다. 1) 업무상질병의범위에대한이론적고찰 (1) 업무상질병에대한법제와현행법의태도업무상질병이란업무상사유로인하여발생한질병을말한다. 업무상질병은대체로직업고유의환경이나작업방법의특수성이직접또는간접으로장기간에걸쳐점진적으로발생하는성질을지니므로그업무와의상당인과관계를정확히파악하기가곤란한경우가많다. 업무에기인하는유해작용이근로자의병적요소인기존질병과복잡하게관련되고또한장기에걸쳐서서히진행되어그증상이나타나기때문에업무와질병간의인과관계를입증하기가어렵기때문이다. 따라서그판단을둘러싸고시비가많을뿐만아니라근로자보호에많은문제점이제기되고있다. 1 개괄주의 이방식은업무상질병인정에있어서개괄적, 일반적정의규정을두고구체적으로문제 된질병이그정의규정에해당하는가의여부를판정하는방식이다. 이방식은질병의범위 3) 산업재해보상보험법시행규칙제 33 조 ( 업무상질병 ) 1 근로자의질병에의이환이다음각호의요건에해당되는경우로서그질병이근로기준법시행령제 40 조제 1 항의규정에의한업무상질병의범위에속하는경우에는업무상요인에의하여이환된질병이아니라는명백한반증이없는한이를업무상질병으로본다. < 개정 > 1. 근로자가업무수행과정에서유해요인을취급하거나이에노출된경력이있을것. 개정 ' 유해요인을취급하거나이에노출될우려가있는업무를수행함에있어서작업시간 종사기간 노출량및작업환경등에의하여유해인자의노출정도가근로자의질병또는건강장해를유발할수있다고인정될것 개정 ' 유해요인에노출되거나취급방법에따라영향을미칠수있는신체부위에그유해인자로인하여특이한임상증상이나타났다고의학적으로인정될것 개정 질병에이환되어의학적인요양의필요성이나보험급여지급사유가있다고인정될것

34 가한정되지않아산업사회의시대적변천과발전에따른특히새로운직업병에탄력적으로적용할수있다는장점이있으나, 반면에입증책임이근로자에게있기때문에전문진단을필요로하는등, 그인정이불안정하다는결함이있다. 이방식은미국의많은주, 뉴질랜드, 호주, 필리핀에서채택하고있다. 2 열거주의이방식은관계법령또는관계법령의별표로써업종별내지직업별로질병을지정하여그에해당하는질병에한정하여보상을하고자하는것이다. 열거주의는사고가수반되지않은이상그것이업무상인지아닌지는객관적으로인정하기곤란하므로사전에법령으로명시하여업무에기인하는것이라고추정할수밖에없다고하는사고에입각한것으로보이며입증책임이라는점에서업무상질병을주장하는근로자에게유리하고안정된인정기준을확보할수있다는장점이있는반면에직업성질병의범위가고정되어새로운직업병에대하여탄력적으로적용할수없다는단점이있다. 이방식은영국, 프랑스등에서채택하고있다. 3 혼합주의이방식은개괄주의와열거주의방식의장점을살리고단점을보완한것으로열거된질병에해당하면근로자는당해질병의업무기인성의입증을면하고또한열거되지아니한질병에있어서는당해질병의업무기인성을입증한경우에는업무상질병을인정하고자하는것이다. 그러므로이는근로자측의입증부담을경감시키며새로운직업병의발생에도신속하게대응하고그범위를넓게파악할수있는장점이있다. 이제도는일본, 브라질, 멕시코와미국의일부주등에서채택하고있다. 4 현행법의태도우리나라의법제는위 3가지유형중혼합주의방식을채택하고있다. 즉근로기준법제 81조제 2항에의거한동법시행령제 40조와관련하여별표 3을규정하고있는데, 제 1호는 업무상의부상에기인하는질병을규정하고있으며제 2호내지제36호에걸쳐업무와의인과관계가확립되어있다고생각되는질병을열거하고있는데, 이런점에서열거주의방식을취하고있는것처럼보인다. 그런데제 37호에서는 제 1호내지제 36호이외에중앙노동위원회의동의를얻어노동

35 부장관이지정하는질병 이라고규정하여의학적지식의발달과새로운직업병의출현에의해어떤질병 을예시하는것이필요한경우이것을행정절차에의해가능하도록하고있으며또한제 38호는 기타업무에기인하는것이명확한질병 이라고규정하여모든직업병을망라하는것이불가능하고또새로운직업병의발생에신속히대응할수있는일반조항을두고있다. 이러한점에서볼때현행법은혼합주의방식을채택하고있는것이며이는근로자의입증책임을경감시켜노동자의보호에만전을기할수있을뿐만아니라새로운직업병의발생에도탄력적으로적용할수있는타당한입법이라하겠다. 다만열거, 예시된질병자체도그해석론을둘러싸고많은문제가있으며, 특히포괄규정인제38호의해석운용은업무상질병의인정에있어서아주중요한법적과제가아닐수없다. 이규정의해석문제가업무기인성의성격이나구조및산재보상제도의법적성격이라고하는산재보상법리의기본문제의중심을이루고있는것이고할수있다. 따라서산업재해보상보험법시행규칙제 39조제 1항에근거한별표 1에서 7가지질병만예시되어있는것은인정할수있는질환이 7가지로제한된다고보기보다는예시에불과한것이라고본다. (2) 사인미상의경우사망한경우에업무상사망여부를판단하기위해서는먼저해야할일은보상을위해제기된사망원인이되는질병이어떠한질병인가를확인하는것이다. 따라서질환명이확인되지않는사인미상이나, 이와다름없는청장년급사증후군이나심폐정지 ( 이러한진단명은적지않도록하고있으나심장질환으로사망한것으로추정되는경우에는아직도많이사용되고있다 ) 등으로진단될경우의업무상사망여부에대하여판단이어렵게되어다툼이발생하게된다. 사인미상은사체의부검을터부시하는유교적관습에의하여상당수발생하고있다. 업무상재해여부를다투는사인미상의상당수는돌연사망하게되는경우이다. 이와같은돌연사를일으키는질환은여러가치가있다. 돌연사한사람을해부하여그원인을조사한결과심혈관계질환이 65.1%, 청장년급사증후군 9.4%, 뇌혈관계가 8.6% 등이주요원인이되고있다 ( 임종삼, 1994). 즉, 돌연사나급사로사인미상인경우 75% 이상이뇌 심혈관질환이라는것이다. 돌연사또는급사란돌연히예측하지못한상태에서죽음이일어났다는것을의미한다

36 돌연히발생하였다는것은증상이출현되어사망에이른경과가매우빨리진행되었다는시간적개념이다. 그기간이몇분또는몇시간이내여야하는가에대하여는단정하기곤란하나즉사일필요는없으며너무지연되어서도안된다. 법의학에서는대개 1시간정도를기준으로하고있으나질병분류체계상으로는순간적인사망과증상발생으로부터 24시간이내사망까지를돌연사로간주하고있다. 예측하지못하였다는것 ( 불대기성 ) 은어떤질병이있어그사람은언제라도돌연히사망할수있다고예측되었다면그죽음은돌연사에포함되지않는것이다. 예를들어관상동맥질환이있는사람이운동중사망하였다면돌연성은있으나불기대성은없게된다. 따라서이두가지특성을모두갖춘돌연사라고하는것은사망하리라고전혀생각하지못하였던사람이질병또는병리적상태에의하여단시간내에사망한내인성급사에한정하는것이다. 이러한경우를조사해보면대개의경우기존질환이무증상상태로본인도전혀모르게숨겨져있다가어떤자극이가해지면서갑자기발현하여사망으로까지이어지는것이다. 내인성급사는수면이나휴식과같은안정시보다는어떠한자극이가해졌을때비교적잘일어나는데이러한자극을사인과구별하여유인이라고한다. 유인으로는 1 육체적스트레스 : 중노동, 질주, 계단의승강, 등산과같은과격하고갑작스런운동으로육체적부담이가하여지는경우 2 정신적스트레스 : 통증, 기쁨, 슬픔및분노와경악, 불만, 걱정, 두려움, 공포, 언쟁, 성교등정신적부담이가하여지는경우 3 기후의격변 : 기압, 온도 ( 특히냉온 ), 습도의급격한변화 4 의료행위 : 마취, 수술, 주사, 약제의투여 5 기타 : 배변, 입욕, 과음, 과식, 분만, 구타와같은외력등을들수있다. 이러한유인의영향은실제적으로아주경미해서정상인이라면해부학적인변화를초래하지않고단지일과성으로그치며안정을되찾으면회복되는것이상례이므로전혀문제가되지않는다. 다시말해유인만으로는절대사망이일어나지않는다. 그러나고혈압이나동맥경화증과같은기존질환이있을때는상황이매우달라진다. 유인이란결국일시적으로심장에과도한부담을주거나혈압을상승시키는것이므로심장과뇌혈관의질환이가장큰영향을받는다. 즉, 심장에서는기질적질환, 특히관상동맥질환및고혈압성질환이방아쇠와같은역할을하는이러한유인에의하여쉽게사망에이르게할수있다. 따라서사인미상이나이와다름없는청장년급사증후군등으로사망한근로자에대한업무상재해인정여부의판단과처리방안이필요하다

37 (3) 사인미상과심폐정지등의사망원인추정 근로자가사인미상이나심폐정지 ( 또는심장마비 ) 등으로사망진단이작성되는경우에는 주로병원에도착전에사망한경우에사인미상이나심폐정지등으로사망진단이주로작성 된다고보아야한다. 그렇다면사인미상이나심폐정지의사망진단은내인사인경우에병원 도착전사망자에게집중적으로발생하게된다. 이러한사망이대표적으로돌연사나급사라 고볼수있다. 돌연사로사망하는경우병원도착전사망시부검을하지않는다면사인미 상으로판정될가능성이있다. 따라서외인사가확인되지않은사인미상의경우돌연사를 구성하는비율로사망원인을추정하여볼수있다. 돌연사의사망원인의비율을살펴보면가장많은비율을점하는사망원인이심혈관질환 으로서 64.1% 에달한다. 특히심혈관질환중에서도허혈성심질환은 78.9% 에달하여, 허혈 성심질환이실제돌연사에차지하는비율이 50.5% 에달한다 4). 즉사인미상이나심폐정지의 절반이허혈성심질환에의한사망원인이라고추정해볼수있다. 나머지 50% 의구성비율은 14% 정도가기타심혈관질환 ( 부정맥이나심부전등 ) 이며, 청장년급사증후군의분류가 9.4% 를차지하고있으며, 뇌혈관계는 8.6% 를차지하고있다 5) ( 임종삼, 1994). 통상내인사에의하여사망하는경우에사인미상으로진단되어업무상재해를다투는경우 는사전에사망에대한충분한예상되는징후가부족하기때문에발생된다고볼수있다. 이러한경우가대부분돌연사나급사라고볼수있다. 업무상재해에대한다툼이발생되는 사인미상의대부분돌연사라고할때, 사인미상이뇌 심혈관질환일가능성이 73.1% 나되 므로사인미상인경우에뇌 심혈관질환의범위와종류에해당되지않거나판단할수없다 고하여, 업무상사유에해당하는요건을충분히갖춘경우에도불구하고불승인처리하는 것은문제가된다고하겠다. 근로자를보호하기위한산업재해보상은사망된근로자에대한 보상에국한된것이아니라남은가족의생계와직결되어있어문제점의중요도는매우높 다. 근로자가돌연사등으로인하여사인미상으로사망진단이되었을지라도, 유족이사망에 대하여업무상재해를주장하여급여신청을한경우단순히의학적으로사인이미상이라는 이유만으로소홀히취급되어서는안되는이유가바로여기있는것이다. 사망진단서상사 4) 허혈성심질환의경우해부소견으로보아비경색형이전체의 46.7% 를차지하고다음이만성형이 36.1%, 그리고경색형이 17.2% 의순이다. 허혈성심질환전체의 9 할이 50% 이상의관상동맥경화협착을나타내고있다. 5) 뇌혈관질환의경우에죽상동맥경화성혈전증 (atherosclerotic thrombosis) 이 32%, 소와경색증 (lacunar infarction) 이 18%, 색전증 (embolism) 은 32%, 고혈압성출혈 (hypertensive hemorrhage) 은 11%, 동맥류와혈관기형파열은 7% 이었다. 이통계에의하면뇌경색증과뇌출혈의비는 4:1 이었으며, 색전증은전체의 3 분의 1 을차지하였다

38 인이단순히 미상 이라는이유만으로업무상재해를무조건부정하거나선입관을가지고판단하는것을지양해야한다. 특히처분결정기관에서 사인미상 이라는그자체를이유로하여불승인하여서도안된다. 사인미상일지라도사망당시의정황등을참작하여뇌 심혈관질환일가능성을동시에판단되어야한다. 따라서사인미상에대해서는판단기준을제시하는것이필요하다. 특히돌연사나급사의비중이높아져가고사인미상의상당원인이되고있는뇌 심혈관질환의사망자가지속적으로증가하고있기때문이다. 의학적인사망진단이업무상재해여부에대한판단에상당한영향을미치고있어사인미상으로진단서를발부하는경우에는먼저업무상재해의보상을받아야할근로자신분여부에대하여확인하는것이바람직하다. 특히외인사가아닌내인사일때, 돌연사나병원도착전사망으로사인미상으로진단해야하는경우에는병원에서사망진단을할때의무적으로별도의학적소견을기재하도록하여야할것이다. 먼저최소한외인사와내인사를구분하여필히기재하여야한다. 다음으로사망원인이뇌 심혈관질환이명백히아닐경우에는그이유를명기하여사망진단과별도로기록토록하여야한다. 그다음으로뇌 심혈관질환으로사망가능성이있는경우필히그소견을기술하도록의무화하여야할것이다 ( 김수현, 2003). 2) 근로복지공단의처분에서업무상뇌 심혈관질환의종류 근로복지공단에뇌 심혈관질환으로급여신청된사건들에대한처분결정실태를조사하여신청건중승인된뇌 심혈관질환의종류와사인미상또는이에준하는청장년증후군등으로진단된경우에처분결정실태를조사하여실제업무상뇌 심혈관질환의종류와사인미상에대한처분태도를확인하고자하였다. (1) 근로복지공단의인정실태 2003년도업무상뇌혈관및심장질환으로신청된사례는총 3,032명이었으며, 이중 1,914 명이업무상질병으로승인을받아 63.2% 에서승인이이루어졌다. 질병별로보았을때뇌실질내출혈이 1,182건으로서 39.1% 를차지하였다. 질병종류별로신청건대비승인건수를비교해보면뇌실질내출혈은 80.1% 로가장높았고, 고혈압성뇌증이 66.7%, 심장마비가 66.7%, 기타뇌혈관질환이 62.5%, 해리성대동맥박리가 61.5%, 심근경색이 59.3%, 기타심장질환

39 이 59.2%, 기타질병이 47.8%, 협심증이 46.8%, 뇌경색이 45.1% 순으로질환별로승인율 45.1% 에서 80.1% 까지다양하였다 ( 표 1). 이와같이승인율이큰차이를보이는것은사건별로질환의종류에따라서업무상사유의판단에선입관이작용하였을가능성을의심케한다. 즉, 뇌실질내출혈은업무상과로나정신적스트레스와같은업무기인성보다는업무수행중에발생한것이므로승인하는처분을하였을가능성이많아보인다. 그렇다면업무상재해를판단하는데에질환이종류에따라서업무상일가능성에차이가존재할수있는가에대한검토가필요하겠다. 그러나차이가존재한다면뇌실질내출혈은뇌경색보다업무상재해로발생할가능성이어느정도높다는것을규명할수있을것이며, 그러한지식을업무상재해판단에있어서실무적으로적용가능한방법이있을것인가하는실효성의문제도함께검토가되어야할것이다. 우선뇌 심혈관질환의인정기준에예시되어있는뇌실질내출혈, 지주막하출혈, 뇌경색, 고혈압뇌증, 협심증, 심근경색증, 해리성동맥류와같이 7가지질환에대한의학적검토가필요하다 ( 참고자료 5 참조 ). 근로복지공단의뇌 심혈관질환인정현황에서보면, 보다세세한구분에따라서재분석이필요하지만, 우선 7가지질환이외의질환에대해서도승인한경우가전체승인건수의 10% 를훨씬초과할것으로예상된다 ( 표 1에서기타뇌혈관질환, 심장마비, 기타심장질환, 기타질병에서승인된합계가 296건 ). 결론적으로 7가지질병으로제한하고있는것은법적이구속력이없는것으로처분결정에서업무상사유에의해서발병할수있는뇌 심혈관질환을 7가지질병으로한정하고있지는않다는것을확인할수있었다 ( 부록 2 참조 ). 아울러사인미상이나다름없는심장마비도 22건이승인된것을볼때에사인미상이나이와다름없는진단을받는경우에도형평성있는판단을하기위한기준이필요하다는것을확인할수있었다. 이에대한현실적인방안은앞에서제시한의사의진단서작성요구안을통해서상당부분현실적으로해결할수있을것이다

40 표 1. 질병종류별업무상뇌 심혈관질환산재급여신청현황 질병종류 신청건수 구성비 (%) 승인건수 불승인건수 뇌실질내출혈 1, (80.1) 235 (19.9) 뇌경색 (45.1) 478 (54.9) 고혈압성뇌증 (66.7) 12 (33.3) 기타뇌혈관질환 (62.5) 105 (37.5) 협심증 (46.8) 25 (53.2) 심근경색 ,0 216 (59.3) 148 (40.7) 해리성대동맥박리 (61.5) 10 (38.5) 심장마비 (66.7) 11 (33.3) 기타심장질환 (59.2) 31 (40.8) 기타질병 (47.8) 47 (52.2) 합계 3, ,913 (63.2) 1,114 (36.8) * 결측값의개수 =5, 자료. 근로복지공단 (2) 대상질환에대한근로복지공단처분사례검토 근로복지공단의재해조사복명서를대상으로조사한결과업무상뇌 심혈관질환의 7 가지 대상질환이아닌경우에대하여인정한사례는다음과같은경우가있었다. [ 인정한사례 ] 1 완전심방실차단, 승모판폐쇄부전, 심비대로진단된경우발병전월과발병월에운전자가부족하여교대근무없이오전 오후근무를연속하여시내버스를운행한적이각각 6회로한달연장근무시간이약 66시간이있었음. 연장근무시하루에대략 22시간을근무하는등일반인이적응하기에어려울정도의업무로과로가인정됨. 완전심방실차단은자율신경계가영향을받을경우에발병가능한질환이므로과로, 스트레스등이인정되므로업무와관련이있을가능성이있고, 심비대및승모판폐쇄부전등은심장의부담이높은때발생되는합병증이기때문에이또한과로, 스트레스등으로혈압이올라가는등의요인으로발병가능성이있음. 2 만성경막하출혈 상기병명은피로누적및외상등에의한원인으로뇌속의작은혈관이터져발생하는질 환으로일반뇌출혈과같이과로가발병원인이될수있음. OO 지사장으로부임이후휴일

41 이나야간에도계속적으로이민및유학상담과관련서류준비등의업무를수행하던중피 로의누적으로상기병명이발병한것으로판단됨. 3 뇌병변장애창고관리직으로근무납품식자재를검수하여해당업장에불출하고, 보관품목은자재창고에보관하며, 주방에서생산되는보급품을보관및열차식당에적입매시간출발및도착되는각열차식당에적입되는식자재및음료를품목별로관리파악하고반품되는물품은검수하여폐기조치하여일일재고관리, 불출및입고된수량의재고확인등의업무를하였음. 격일제근무 (10:00~ 익일 10:0) 로자재관리함에있어과로및스트레스를많이받은것이인정됨. [ 인정하지않은사례 ] 1 심근염의증, 심한서맥, 고혈압사업장에출근하여화장실을다녀온후몸상태가좋지않음을느끼고자리에서휴식을취하던중의식을잃고실신하였음. 이에대하여심근염의증은확진되지아니한상병으로서주치의소견상치료는하지아니하고관찰만하고있는상태이며, 심한서맥은하나의증상으로서상병명이아니며, 고혈압은기존질환임. 신문교판및가판관리를하였으며근무시간은 09:00~18:00이었음. 재해발생전일에동료근로자와의인사조치 ( 대기발령 ) 와관련하여심적인고통을받았다는데피재근로자의업무에대해서도실적부진에따른책임을묻겠다는상사의말에중압감을느낀것으로진술함. 2 만성경막하출혈, 경막외출혈재해일전 1주일간야근을하였고통상 21:00~22:00시경에야퇴근이가능하였고, 재해일전날에도 24:00시가되어서야퇴근하였음을확인할수있으나, 만성경막하출혈은외상에의해발생되는것으로피재자의경우업무상으로보이는외상이없으므로업무상재해로인정하기어려움. 뇌경막외출혈은수술합병증으로인한것으로불승인함이타당함. 3 뇌경색진단에대하여뇌피질위축소견임으로불승인 점심식사를한후약 1 시간정도의자에서잠을잔뒤일어나려고하는데다리에힘이없

42 어쓰러지려고요양중이며, 뇌경색진단을받았으나, 전산화단층촬영소견상뇌피질위축으로진단되었으므로뇌경색증과무관함. 재해당시식당의영업상무로서근무시간은 09:00 ~22:00이었고, 한달에두번을평일에본인이원하는날짜에휴무를함 ( 단토요일, 일요일은제외 ). 식당청소및전반적인영업사항을준비하며 ( 준비는피재자가직원들에게지시함 ), 오전 11:00부터예약손님및일반손님을받으며, 점심식사를약 30분정도먹고약간휴식을취하며 ( 현관옆의자및빈방에서휴식을취함 ), 현관에서전화예약및찾아오는손님면담및접대를하며, 17:00~22:00까지저녁손님을맞이하고 21:00이후일정한시간은정해져있지는않지만저녁식사를하는일과임. 토요일과일요일도근무시간은똑같고오히려손님이많아더바쁘며근무시간이길고업무내용에있어손님이많아피재자의업무량은과중하다고생각됨. 육체적으로는서있는것이힘들고영업상무는총괄책임을지고있는자리이므로정신적으로는무척피곤한자리로직원들의실수, 영업실적에대한책임이있음. 쉬는날이적어애로사항이이었음. 4 급성감염성심내막염, 대동맥판협착증, 승모판협착증대동맥판협착증과승모판협착증은오래전부터발생한기존질환으로이러한판막질환은서서히발생하기에환자가인지하는시기가늦고과로와는상관없는질환이며, 감염성심내막염은상기기존질환에의한 2차적감염으로발병된것으로업무기인성이희박함. 근무시간은 09:30~22:00이었고, 식당의직원채용, 급여, 장보기시설관리, 영업업무등음식점의전반적인관리전체를맡았음. 사례 32 5 대동맥판폐쇄부전증, 승모판폐쇄부전증 발병전업무상잦은출장및잔업을하였음. 위상병의원인은류마티스염, 심내염등으 로인한후유증으로발생하는것임. 이상의사례에서인정된 3건의사례를보면근로복지공단의처분결정은반드시 7개대상질환에국한하여결정하는것은아니며, 과중한업무가인정되고, 그로인하여질병발생의개연성이인정되면족하다는입장으로이해할수있겠다. 그러나인정되지않은 4건의사례를보면과중한업무임을인정하고있으면서불승인처리한입장이 7가지대상질환이아니기때문이었는지, 아니면과중한업무와발생한질환간에개연성을인정할수없었기때문

43 인지에대한입장을명확하고있지않아서행정처분결정의정확한입장을파악하는것을어렵게하고있다. 사례분석을실시한 346건중에 7가지대상질환에해당되지않는것이 40건이었으며이중에승인된건수가 17건으로 42.5% 에해당되었다. (3) 사인미상또는이에준하는사례에대한업무상재해인정비교매년수천건의산재보상에대한다툼사건중에서도근로자의사망으로인하여업무상재해인정에대하여가족이심사및재심사청구를하는건수가년도별로 200년에는각각 440건과 255건, 2001년에는 512건과 270건, 2002년에는 412건과 287건, 2003년에는 400건과 226건이었고, 이가운데에서청구자의뜻이받아들여지는취소건수는심사청구에서 4년동안에 2002년도에 11.9% 에서 2001년도의 13.9% 사이에있었고, 재심사청구의경우에는 2003 년도에 5.3% 에서 2000년도의 6.7% 사이었다 6) ( 표 2). 표 2. 년도별산재보상심사청구및재심사청구건수 ( 단위건 ) 년도별 심사건수 취소 기각 각하 기타 재심사건수 취소 기각 각하 기타 자료. 노동부 산재보험연보 (03) 2004 아래자료는김수현 (2003 년 ) 의논문에서사인미상에대한근로복지공단, 산재심사위원회 및법원의결정사례를비교분석한것을정리하였다. 6) 뇌 심혈관질환의특성상업무상사망여부를다툴가능성이높으며, [ 표 2] 의자료에서뇌 심혈관질환으로심사또는재심사청구된사레에대한연구가필요하다고본다. 특히본연구가근로복지공단의처분결정에대한조사를하여인정기준의개정안을제시하고자하는것으로여건이허락하여 2003 년도나 2004 년도에심사청구된건수가운데에뇌 심혈관질환으로청구된건수에대한사례연구를할수있게되면좋겠다

44 1 결정기관의판단행정처분기관인근로복지공단에서는사인미상이나심폐정지및청장년급사증후군에대하여모두사인미상의하나로보고불승인처리를하고있다. 이러한경우에서업무상사유가충분히입증 ( 과로나스트레스가충분하였음을의미 ) 될수있으며, 뇌 심혈관질환으로사인추정이충분히되는경우에도무조건적으로업무상재해를인정하지않고있다. 청장년급사증후군은사인미상과동일시판단하고있다. 작업현장에서발병하여사망한경우뿐아니라, 상당한업무상과로와스트레스가밝혀진경우까지모두업무상재해를부정하고있다. 급사로서청장년급사증후군으로판명하였으나, 심근경색등이충분히추정되었음에도결정기관에서는승인하지않고있다 ( 김수현, 2003). 그러나 [ 표 1] 에서보면 2003년도에심장마비로진단된 33건중 22건을승인하여 66.7% 의승인율을보인것을보면최근에근로복지공단에서도사인미상에해당하는경우에승인하는경향을추정해볼수있겠다. 2 심사기관의판단심사기관의경우사인미상은 16건중 2건만승인하여 12.5% 승인율, 심폐정지는 11건중 3건만승인하여 27.2% 승인률, 청장년급사증후군은 3건모두불승인하여 0% 를나타내고있다 ( 표 3). 근로복지공단심사실은결정기관과동일하게사인미상인경우에는추가적인의사의소견이나객관적인판단으로사인이밝혀지더라도불승인으로대부분일관하고있으나, 심사위원회에서는과로가어느정도입증되는경우에는업무상재해를인정하는사례가나타나고있다. 1983년도부터 1996년도까지총16건의사인미상재심사사건에대하여 2건 (12.5%) 을업무상재해로승인하였다. 단지최초에는사인미상으로결정기관에서불승인되었으나, 이후사인이밝혀진경우에는재심사위원회에서는 7건전부를승인하였다. 산재심사위원회에서는 1981년부터 2001년까지총 11건의심폐정지사건에대하여 3건에대하여업무상재해를인정하여 27% 정도인정률을보이고있다. 청장년급사증후군은사망원인이미상으로취급하고업무상재해를불승인하고있다. 청장년급사증후군으로진단된 3건모두업무상재해를부정하고있다 ( 표 3). 3 법원의판단 사인미상은대법원은 5 건중 1 건을승인하여 20% 승인율을, 고등법원은 8 건중 1 건만승 인하여 12.5% 승인율로서법원평균 15.3% 를보이며, 심폐정지의경우총 10 건모두를승인

45 하여 100% 승인율을보이며, 청장년급사증후군도총 10건모두를승인하여 100% 승인율을보이고있다. 사인미상으로 1990년부터 1998년까지대법원에계류된총 5건의사건모두를사인미상이라는이유로불승인하였으며, 추락사고로인하여사인이추정되는 1건에대해서만업무상재해를승인하였다. 서울고등법원역시 1991년부터 1997년까지총 8건의사인미상사건에대하여단 1건만업무상재해로승인하였고, 나머지모두를불승인하였다. 1992년부터 1997년까지광주고법과대구고법및서울고법의심폐정지사건을조사한결과총10건의사건모두에대하여업무상재해를인정하였다. 1993년부터 1997년까지모두 10건의청장년급사증후군으로업무상재해를다투는사망한사건에대하여분석하였다. 조사대상 10건모두가대법원이나고등법원에서업무상재해로인정을받았다 ( 표 3). 4 승인율에의한비교결정기관은사망원인의의학적명칭에관계없이사인미상이나심폐정지및청장년급사증후군모두불승인하는경향을보인다. 그러나법원의경우사인미상은 15.3% 정도만업무상재해를승인하였으나, 심폐정지나청장년급사증후군에대하여는대부분승인하는결과를보이고있다. 의학적으로사인미상에는전혀차이가없음에도이러한큰편차는업무상재해의판단기준의객관성에한계가있다고볼수있다 ( 표 3). 또한근로복지공단은산업재해보상법시행규칙제 39조에의한뇌심혈관질환의 7가지대상질환으로예시된규정을철저하게지키려는경향을볼수있었다. 표 3. 기관에따른사망원인별승인률 ( 단위 %) 구분 사인미상 심폐정지 청장년급사증후군 심사기관 12.5% 27.2% 0% 법원 15.3% 100% 100% (4) 사인미상의업무상재해인정에대한검토의학적으로사인미상과심폐정지나청장년급사증후군은전혀달리취급할수있는진단명이아님에도불구하고법원에서는업무상재해를인정하는승인률이크게차이가발생하여이들에대하여사인미상과는달리취급하고있다. 이러한현상은의학적인정보가결여된상태에서, 의학적인정보가판단에크게필요한법원의판결에문제가있음을시사하고있다. 또한의학적으로사인미상이라는이유로업무

46 상재해에대한결정기관이나심사기관및법원에서모두다른사망원인에비하여현격히소홀히취급되고있음을알수있다. 앞에서언급한바와같이사망진단서상사인이단순히 미상 이라는이유만으로업무상재해를무조건부정하거나선입관을가지고판단하는것을지양해야한다. 사인미상일지라도외인사나다른사망원인이명백하지않는경우에는사망당시의정황등을참작하여뇌 심혈관질환가능성을동시에판단되어야한다. 이와관련하여업무상사망으로급여신청된경우에사인및사망시기와정황에대한조기확인이필요하다. 사인의확인은인정기준으로판단할수있는지여부를결정하는것이며, 또사망시기는업무상사유를평가하는기점이되는것이기때문이다. 이를위해재해조사의초기단계에서사망후에사망진단서또는사체검안서를작성한의사등으로부터임상소견이나부검소건을수집하거나의견을듣는등사인에대한근거가되는자료를수집할필요가있다. 또한앞에서언급하바와같이이러한사건에대한진단서작성과제출을개선하는것이필요하다. 이에따라서추정되는사인이뇌 심혈관질환으로유력시될경우의판단지침이필요하다. (5) 소결론 업무상질병에대한우리나라산재보상보험법이취하고있는혼합주의의법리와사인미상에대한이론적인검토와실제결정기관들의태도를검토한결과뿐만아니라근로복지공단의처분결정에대한실태및구체적인사례검토를통하여업무상뇌 심혈관질환의종류를현행과같이 7가지로국한하는것은개정하는것이필요하다고하겠다. 이에따라본연구에서는대상질환을폭넓게하였다. 즉, 가목에현행 7가지질병으로되어있는것에심정지 ( 심장성돌연사 ) 를추가하였고, 나목에열거되지않은질병에대해서도그질병의유발또는악화가업무와상당인과관계가있는경우에도같이적용할수있도록하였다. 가목후단의규정과같이뇌혈관질환또는심장질환의발병이나같은질병으로사망한원인이자연발생적으로악화되었음이의학적으로명백하게증명된경우를제외하고는다른질병에대해서열거된질병과차별할뚜렷한근거를찾을수없기때문이다

47 개정안의내용 : 현행개정안가. 인하여뇌실질내출혈, 지주가. 인하여뇌실질내출혈 지주막하출혈, 뇌경색, 고혈압뇌증, 협심증, 심근막하출혈 뇌경색 고혈압성뇌증 협심증 경색증, 해리성동맥류가발병되거나같은질심근경색증 심정지 ( 심장성돌연사 ) 해리성병으로인하여사망이인정되는경우에는이대동맥류등의뇌혈관질환또는심장질환이를업무상질병으로본다. 업무수행중에발발병되거나같은질병으로인하여사망이인병되지아니한경우로서그질병의유발또정되는경우에는이를업무상질병으로본다. 는악화가업무와상당인관계가있음이시간열거한외의질병의경우에는그질병의유적, 의학적으로명백한경우에도또한같다. 발또는악화가업무와상당인과관계가있음이시간적 의학적으로명백한경우에도또한같다 업무상사유 1) 뇌 심혈관질환의업무상사유에대한이론적고찰 본연구의핵심과제의하나는뇌 심혈관질환을유발하는업무상사유를어떻게구체화하여규정할것인가하는것이다. 업무상질병에관하여산업재해보상보험법에서는 업무상의사유에의한근로자의질병 이라고만말할뿐이고구체적판단방법이나해당되는업무상사유의예시등에관하여규정하고있지않다. 종래에는일반적으로업무상사유라고하면업무기인성과업무수행성의두가지요건에의해규정된다고보았다. 즉보상의대상이되는업무상재해는업무와재해로인한상병사이에상당한인과관계가있어야하며 ( 업무기인성 ), 그재해는당해근로자가근로계약에기인하여사용자의지휘 명령하에서업무를행하는중에발생하여야한다 ( 업무수행성 ) 고이해되었다. 그러나이러한엄격한 2요건주의에대한비판과산재보상보험법의생활보장기능을강조하는입장에서는심지어 2요건자체가무의미하다는주장이대두되었다. 이에따라현행산재보상보험법이업무수행중업무에기인하여발생한재해라는것을삭제하고대신에산업재해보상보험법제3조제1항에 업무상의사유에의한 이라고개정 ( 법률제3467호 ) 한것은업무상재해를인정함에있어

48 서보다탄력적이고융통성이있는새로운해석의가능성을제시하였던것이다. 따라서뇌 심혈관질환의업무상사유를구체화하는작업은결국뇌 심혈관질환으로산재급여를신청한근로자에대한신속하고공정하며, 형평성있는처분결정을내릴수있는판단기준을마련해야겠다는것이다. 현재이와관련하여산업재해보상보험법시행규칙제 39조의별표에규정되어있는내용의문제점에대해서는앞에서살펴보았다. 추가적으로살펴볼것은업무상사유에대한현행규정은돌발적이고예측곤란한상황, 급격한작업환경의변화, 업무상부담의증가와만성적과로등을업무상아유로예시하고있는것으로보인다. 그러나이러한산발적인열거는업무상사유의실제를개념적으로이해하는데에혼란을주고있다. 즉, 뇌 심혈관질환에대한업무상사유를 업무상과로또는그요건 으로설정하여보기도하고, 업무상과중부하또는과중한업무 로설정하여보기도하며, 과로및스트레스 로설정하여보기도하는등다양하며, 용어가의미하는바가분명하지않은점이있다 7). 따라서뇌 심혈관질환의인정기준에서 업무상사유라함... 이다. 라는형식으로개념을정립하는것이먼저이루어져야하겠다. 이와같은개념정립의중요성은실무적으로결과인뇌 심혈관질환과원인으로서업무상사유와의인과관계를논하고판단하는데있어서기본틀을제공하기때문이다. 즉, 결과가무엇인가를확인하고, 해당되는업무상사유가선행하여있었는가, 없었는가를따지게되어보다논점을명백하게하는효과를가져올것이다. 특히산업재해보상보험법제 33조에규정된내용에따라뇌심혈관질환의업무상발병유해인자를규정하는매우중요한사항이다 8). 그리고뇌 심혈관질환에대한업무상질병여부를판단하는데있어업무상으로존재하거나경험한발병요인이무엇인지를파악하는것은급여신청된건에대한질병명 ( 또는사인 ) 을확인한다음곧바로조사하여야할중요한요소이다. 만일업무상사유와그에관련된상황이파악되지않았다면해당질병 ( 또는사인 ) 의업무상재해여부는판단할수없는것이다. 따라서업무상사유에대한개념정립과규정을만드는것은뇌 심혈관질환의업무상재해조사와처분결정을보다공정하고신속하면서일관성을유지하는데중요한사항이다. 업무상사유의존재여부를어떻게파악할것인가하는문제는달리논의가필요한것으로업무상사유여부를판단할수있는자료조사가불충분하게이루어지는원인의하나로업무상사유에대한개념정립이명확하지않은데서연유한점이인정되기때문이다. 7) 업무상과로 가 과중한업무 보다는훨씬덜분명한점이있다. 과중한업무 란얼마든지구체적인예를들어구체화 ( 원문에는객관화 ) 시킬수있지만 업무상과로 란매우애매보호하고주관적인표현이며과로가과중한노동을의미하는것인지분명하지안하다 ( 박정선, 2002). 업무상과로 를과중한업무라는용어로바꿔놓고생각하면업무상사유를훨씬이해하기쉬워진다. 8) 일본에서는뇌심혈관질환의업무상발병유해인자를 과중한업무 로, 더정확하게는 장시간근로 로상정해놓고그것을객관적으로계량화하려는노력을기울어왔다 ( 박정선, 2002)

49 2) 업무상사유의해설및예시 뇌 심혈관질환을일으킬수있는요인이나기초질환및기존질환을악화시키는요인은여러가지가제시되어있으며, 그분류도목적에따라달리이루어진다. 이와같이뇌심혈관질환의유발요인이나악화요인이업무와관련되어있는경우를업무상사유라고할수있겠다. 따라서본연구에서는업무상사유에해당하는내용을현행인정기준의내용을포함하면서발병상황을중심으로하여돌발상황또는급격한작업환경의변화, 일시적인업무부담의증가및과중한업무로유형을구분하여업무상사유에해당되는해설과예시를먼저살펴보았다. (1) 돌발상황또는급격한작업환경의변화 돌발상황 ( 이상사건, 이상사태, 돌발사태 ) 또는업무와작업환경의급격한변화란업무와관련된전혀예상치못한갑작스러운사건이나환경변화에의해극도로놀라거나흥분하는등의정신적 육체적과중부하를동반하는상황을말한다. 예를들어업무와관련된돌발적또는예측곤란한비일상적인생사와관련된사건또는사고를당함과이것과동등하게평가할수있는이상한상황을말한다. 사람은돌발적이고예측곤란한상황을접한경우나업무와작업환경이단시간내에급격히변화하는경우에는과중한정신적 신체적부담을받아서급격한혈압변동이나혈관수축등을일으키고, 혈관병변등을급격하고현저히악화시켜뇌 심혈관질환발병의원인이된다. 이러한상황이뇌 심혈관질환을발병시키는데작용하였다면, 다음과같은두가지요건이인정되어야한다. 1 시간적 장소적으로업무와연관된것이어야한다. 돌발상황은문자그대로돌발적인사태를의미한다. 그러나이러한돌발상황이업무와관련된것인지를파악하기위해서는시간적, 장소적으로업무와연관되어있어야한다. 2 시간적경과는의학적으로타당하여야한다. 업무와관련되어있다고하더라도돌발상황이해당질병과관련되어있는지를파악하기위하여시간적경과가검토되어야한다. 돌발상황과해당질병과의인과관계를파악하는데있어시간적경과는매우중요하며, 대부분즉시적인양상을보인다. 경우에따라서는병변

50 의발생과그악화로인하여자각증상이나타나기까지시간이걸리므로돌발상황의발생으로부터질병발생까지만 24시간이넘어가는경우에는전문적인지식을제공하는의학적지식에근거하여야한다. 3 업무와관련된갑작스런상황으로정신적, 육체적부하를가져온경우이어야한다. 돌발상황이업무와관련되어있고질병의발생까지의시간적경과가의학적으로타당하다고인정되는경우라면이는업무기인성이있는것으로이해될수있다. 그러나이경우돌발상황그자체가과연근로자에게육체적, 정신적으로부하를가져올만한것이었는지가검토되어야한다. 이경우육체적이고정신적이라고하는것은돌발상황의종류에따라과중부하가서로다른형태로나타나기때문이다. 의학적으로는교감신경을흥분시켜혈압이오르고, 손발에땀이나며, 입에는침이마르고, 심장이두근거리는사건들이이러한돌발상황으로받아들여진다. 따라서돌발상황이이와같은교감신경의흥분내지는다른인체기능의과중부하를초래할수있었는지를판단해야한다. 돌발상황 ( 이상사태 ) 에해당되는예로는다음과같은경우를들수있겠다. 1 업무와관련된중대한인신사고나중대사고에직접관여한경우, 이러한사고들을목격한경우, 또는사고의발생에수반되어구조활동이나사고처리에종사한경우 2 택시운전기사의교통사고혹은사고가일어날수있었던상황등극도의긴장, 흥분, 공포, 놀람등의강도의정신적부하를일으키는돌발적또는예상곤란한이상사태 3 아차사고와같이안전사고를당할뻔한경우로서육체적으로과중부하를받진않았으나, 심리적으로매우큰부담을받게되며의학적으로교감신경이흥분하여질병발생을가능케한다. 운전자가사고를당할뻔하였거나사고를당한경우가여기에해당된다. 4 업무와관련하여다툼이있는경우에도이러한종류에해당된다. 업무와관련하여상사나동료와의말다툼, 또는고객과의말다툼등이있는경우가여기에해당된다. 5 갑작스런공포감을유발하는상황이나사건도여기에해당된다. 아차사고를당한경우와유사하지만사고이외의다른사건들도공포감이나놀람등을유발할수있다. 6 작업환경의변화로는극히더운작업환경하에서수분보급이현저히저해되는상태나특히온도차가있는장소에의빈번한출입이있는경우나여름철혹서기에수행하는고온작업등갑자기육체적으로감당하기힘든상태를초래하는업무수행이나긴급하고현저한작업환경의변화에해당된다

51 (2) 일시적인업무부담의증가 평상시에비하여업무부담이증가한경우란, 예를들어납품기일에맞추기위해일정기간이상수행하게되는연장근무등통상의소정업무내용에비해일정기간집중적으로정신적 육체적스트레스를받았음이객관적으로인정될수있는업무를말한다. 따라서업무부담의증가는일정기간동안에과중한업무를수행한경우에해당한다. 돌발상황은예기치못한사건이나사고의경험인반면이경우는한시적으로특정의기간동안변화된경우를의미한다. 따라서돌발상황처럼한순간일어나는경우가아닌업무의한시적인변화를의미한다. 업무의한시적인변화가가져오는과중부하에대한판단은정량화하기어렵다. 특히업무의변화가어느측면에서이루어졌으며이러한변화의내용이근로자에게어떠한질병을야기시켰을것인지를명확하게판단하는것은어렵다. 그러나상식적인수준에서업무부담의증가가인정된다면객관적으로인정되는것으로이해될수있다. 예를들어연장근무를과다하게한경우라면객관적으로인정될수있으나, 연장근무의정도가그다지많지않을경우이에대한판단은어렵다. 이러한경우는업무량의변화, 업무시간의변화, 업무의난이도변화, 업무강도의변화, 업무상책임과의무및권한의변화, 작업환경의변화, 근로자개인의건강과신체조건의변화등을조사하여판단한다. 또한업무부담이증가한경우에증상의출현까지의시간적경과가의학상타당하여야한다. 업무부담이증가한경우란 뇌혈관질환또는심장질환발병의기초가되는동맥경화등에의한혈관병변또는동맥류, 심근변성등의기초적병태가그자연경과를넘어급격하고현저히악화시킬수있는의학경험칙으로인정되는부하를말한다. 따라서업무에의한과중부하와발병과의관련을시간적으로본경우, 의학적으로는발병에근접하면할수록영향이강하고, 발병에서멀어질수록관련은희박해지므로, 발병직전 ( 전 24시간또는전 1주일간 ) 의업무내용을중시한다. 1 발병에가장영향을미친업무는발병직전부터전일까지의업무일것이므로이때의업무가특히과중한것으로객관적으로인정될수있는가를우선판단하여야한다. 2 다음으로판단하여야할사항은발병직전부터전일까지과중한업무를수행하지않았다하더라도발병전 1주간에즈음하여연속적으로수행된업무가과중했음이객관적으로인정될수있는가하는점이다. 3 업무의과중성여부는업무량, 시간, 강도, 형태, 난이도, 작업환경, 건강정도, 신체조건등제반조건을고려하여판단하도록한다. 4 일상업무에비하여특히과중한업무가질병의발생과관련이있기위해서는시간적

52 인경과가역시의학적으로타당하여야한다. 그러나이경우돌발상황에서의시간적경과의기준과는달리적용되어야할것이다. 엄격하게의학적으로타당한시간적경과가있어야하지만개인적인차이가있고업무부담의증가가어떠한측면의변화에의한것인가에따라의학적으로타당한시간적경과가서로다를수있기때문이다. 그러나일반적으로질병발생당일즉 24시간이내의상황이가장중요하며다음은 1 주일이내등의간격을두고검토하는것이필요하다. 적어도한달이상일경우에는업무의변화는만성적인과중부하의영향으로보아야한다. 5 업무부담의증가는크게작업장환경의변화와업무자체의변화그리고업무에소요되는시간의변화등여러가지측면이있을수있다. 이를나누어보면업무량의변화, 업무시간의변화, 업무의난이도변화, 업무강도의변화, 업무상책임과의무및권한의변화, 작업환경의변화, 근로자개인의건강과신체조건의변화등을들수있다. 이에대한보다구체적인설명을다음과같다. [ 업무량의변화 ] 업무량의변화는납품기일을맞추기위해업무량을한시적으로늘려업무수행을한경우에는여기에해당된다. 또한연말결산시기에한시적으로업무의양이늘어나는경우역시업무량의변화에해당된다. 업무량의변화는대부분업무시간의변화와동시적으로일어난다. 전자의예에서납품기일을맞추기위해업무량을늘린경우라면엄격히단위시간당수행하는업무량이늘어난것으로의미하지만이경우업무시간이함께늘어나는것이일반적이다. [ 업무시간의변화 ] 업무시간의변화는업무량에서언급한바와같이업무량의변화와동시에일어나는경우가대부분이다. 그러나업무시간의변화는잔업과같이업무그자체의단위시간당업무량의변화없이업무시간만늘어나는경우가있다. 또한일요일과공휴일에일을하였다면역시업무시간의변화를파악하는데중요한사항이된다. [ 업무의난이도변화 ] 업무의난이도가바뀌는것은업무의종류가바뀌는것으로서내용상의변화를의미한다. 업무의난이도변화는평상시하던업무가아닌다른업무를한시적으로하였을때스트레

53 스를경험하게된다. 따라서근로자가자신이수행하던일이아닌다른일을한시적으로수행한경우내용상근로자에게얼마나어려운일이었는지를파악하는것을통해업무의난이도변화를알아볼수있다. [ 업무강도의변화 ] 업무의강도변화는육체적인강도와정신적인업무의강도변화를의미한다. 육체적으로힘든일을수행하지않았던근로자가한시적으로힘든육체노동을하였다면, 이는업무의난이도가아닌업무의강도가높아진것을의미한다. 반면정신적인측면에서업무의강도가높아졌다면이는업무의난이도와직접적인연관이있거나아니면다음에언급될업무상의책임의변화와관련이있는것들이다. [ 업무상책임과의무및권한의변화 ] 업무상책임과의무및권한의변화는일시적으로책임을부여받았거나특별업무가주어져그로인한책임이나의무가뒤따르면서변화가발생한경우를의미한다. 구체적으로과장의직위에서업무를수행하는근로자가부장의역할을한시적으로수행하고있는경우에이는업무상책임과의무및권한의변화가있었던것으로파악될수있다. 또한한시적으로팀을구성하여팀의운영책임을맡은경우역시업무상책임과의무및권한의변화를가져온것으로이해된다. [ 작업환경의변화 ] 작업환경의변화는예를들어고온, 저온, 고소, 다습, 소음, 진동등의작업장환경이갑작스럽게변화된경우여기에해당된다. 여름철에고온작업을하는경우와겨울철에저온작업을하는경우라면일시적으로작업환경이변화된경우에해당된다. 작업자체가극도로열악한환경일경우이는일시적으로근로자에게스트레스를가져올수있다. [ 근로자개인의건강과신체조건의변화 ] 근로자의개인건강과신체조건에변화가있었음에도불구하고평상시업무를계속하여수행하였다면이는업무가변화된것으로보아야하다. 그러나변화되지않은업무의다양한측면의내용이근로자개인의신체조건및건강때문에이를변화된것으로파악하기위해서는의학적으로타당성이있어야한다. 예를들어장기간의입원후원래의업무를담당

54 한다면적절한재적응이나재훈련과정없이일을수행하는것이변화일수도있고, 그렇지 않을수도있다. 업무부담이증가한것에해당되는예로는다음과같은경우를들수있겠다. 1 일상업무에비해특히과중한업무는납품기일을맞추기위하여일정기간이상수행하게되는연장근무 2 건설수주를위하여기한내에실제도면을작성하는업무 3 상급자가자리를비워한시적으로상급자의업무를겸직한경우 4 여름철흑서기에용광로작업과같은고온작업을한경우 (3) 업무자체가과중한경우 ( 과중한업무 ) 평상시업무자체가과중하여정신적, 육체적스트레스를야기시키는경우를의미한다. 평상시업무를장기간수행함으로써만성피로를축적시킬수있는업무에종사하여만성적인정신적 육체적과로가인정되는때에는뇌 심혈관질환의업무상사유에해당된다고할수있다. 평상시그자체가정신적 육체적스트레스를야기시키는것으로잘알려져있는경우로서계속해서이루어지는야간작업이나교대작업, 그리고운전작업등이여기에해당된다. 운전작업은항상시간에쫓기고지속적인긴장을필요로하는작업으로서정신적인스트레스를장기간받는작업이다. 따라서돌발상황이나업무부담의증가가없는상태에서작업그자체로부터스트레스를받아부적응을야기할수있다. 교대작업은일정한주기로생체의리듬을파괴하는작업형태이다. 따라서생체리듬과생활리듬이맞지않을경우육체적으로나정신적으로스트레스를받게된다. 따라서교대제근로자들의경우작업그자체가이미유해요인이라고할수있다. 고정된야간작업의경우에도생체리듬이생활리듬과맞지않게고정된채생활하게됨으로만성적인스트레스를받게된다. 따라서지속적인야간작업을하는업무에종사할경우이는업무그자체가유해요인으로인정될수있다. 장기간출장자의경우나가족이떨어져서혼자직장생활을하는경우역시정신적스트레스를받는다고알려져있다. 업무자체가과중한경우에해당하는예로는다음과같은경우가있다

55 1 불규칙한업무 - 버스, 택시, 트럭운전자등의교통운수종사자의업무에는예기치않은정체와기후에좌우되는도로 교통사정에의한근무시간의불규칙성이보이고, 항공기조종사 객실승무원등의업무에는국제선에보이는대표적인이 착륙의지연이있다. 이것은큰시간적불규칙성을내포하는업무라고생각되며, 휴식 휴게시간의확보가곤란한상황이되기쉽다. 또, 장거리트럭등의운전업무에서는고객의요구에의한갑작스런운행경로의변경과회사의형편으로, 조기나심야운행에수반되는근로시간대의불규칙성이보인다. - 경비원, 소방대원및의료종사자등안전의확보가요구되는업무와긴급출근을요청받는업무는돌연한수면의중단이예상되는업무이다. 또, 사태에의해서는근로시간이현저히길어지는경우도상정된다. - 기자, 카메라맨, 편집자등의업무는사건발생에수반되어긴급한출동을요구받는불규칙한업무로, 근무의종료가예측불가능한점등의불규칙성도추가될경우가많다. 2 구속시간이긴근무 3 출장이많은업무 4 교대근무와야간근무 5 고온또는저온환경 6 소음환경 7 시차 8 정신적긴장 ( 심리적긴장 ) 을수반하는업무업무에의한스트레스와뇌혈관질환또는심장질환에관한각종보고에서버스운전자, 택시운전자, 기타자동차운전자, 관리직, 의사, 경비원등이위험이높다고한다. 3) 대상질환에대한근로복지공단처분사례검토 근로복지공단의재해조사복명서를대상으로조사한결과업무상뇌 심혈관질환에대한업무상사유로서 (1) 돌발상황또는급격한작업환경의변화, (2) 일시적인업무부담의증가, (3) 업무수행중발생한경우, (4) 업무자체가과중한경우 ( 과중한업무 ) 등으로구분하여업무상사유가있다고인정한경우에그적용실태를파악하여새로운인정기준에서채택할수있는업무상사유에대한규정을도출해내고자하였다

56 (1) 돌발상황또는급격한작업환경의변화 [ 인정한사례 ] 1 취객과다툰사실 - 경비근무도중초소에서쓰러져있었으며, 발병전에취객과다툰사실이확인되어, 업무수행중에타인과의마찰로인해돌발적인흥분이있었다는점이인정됨. - 술취한손님을하차하기전에구토로인해말다툼및머리를몇대맞았음. 2 업무중몸싸움과말다툼 - 과로한사실은없으나발병전일인 23:30경교내에서음주중인고등학생 14명을귀가시키는과정에서 1시간가량몸싸움및말다툼을한사실이확인됨. 발병일 7:30경순찰을마치고업무회의를하던도중에발병함. - 발병일오전에동료근로자와청소과정에서수집한박스를판돈과관련하여말다툼한사실이있고퇴근당시에도박스판돈으로회식을할것인지여부로인해오전에말다툼한동료근로자등과의견충돌있었음. 발병전월에기존직원 2명의퇴사로청소업무가증가하였고, 발병일에는기본청소이외에도왁스작업을하였음. 3 업무관련대화 ( 또는전화통화 ) 중흥분상태 - 발병이전 3일이상을오후 10시까지연장근무하였음. 업무시간외이나발병당시업무와관계되는이야기를하던중급격한흥분상태에있었음. - 사무실이전계획의구두계약된상황에서이전계획을취소하라는일방적인본부유선지시를받으며감정이고조되어흥분한상태로자신의난처한입장을호소하는통화를하였고, 이어관리업체대표 ( 회원사고객 ) 의고용촉진장려금미지급에대한문의전화를받던중업무수행부분을질책하는상대방의항의에반박하는고성통화를하였음. - 거래처의부도와관련해출장, 부도난사업주와물품대금회수에대해약 30분간고성을지르며다툼 - 발병일 08:00경출근하여업무를수행하다 08:40경관리부장과업무와관련된대화를하다언성이높아짐. 실적악화로인해사내회의가증가하여긴장감속에서근무함. - 함께일하는버스안전요원을급출발로부상을입힌이후, 발병직정버스안전요원의가

57 족과 10분간격렬한통화가있었음. 또한오후시간중에운행중접촉사고가발생. - 인수자금최종납입일한달여앞두고수천억원에달하는자금마련에어려움이있었으며투자유치업무에매진하였고, 발병 2일전에는투자유치를위해 OO철강공장답사로인하여 21:00까지업무를하였고, 발병당일에는지금마련을위한부동산매각에차질이생겨부동산업자와언쟁이있었음. 4 돌발적인상황발생 - 한겨울에난방배관파열로인한보수작업으로동일 06:30분에서익일 22:00까지근무후퇴근하였다가, 다음날 06:30 출근하여그다음날 11:30경발병전까지 4일연속근무함. - 소속사업장의공장을방문하여작업과정을보던중지류더미가무너지는것을목격함. 발병전돌발상황이있었던바상병과업무기인성이인정됨. 매출과미수금관리에문제가있었음. - 발병 3일전토요일에제품의하자가발생하였다는품질관리기관의유선통보가있었고, 발병일에자신의전적인책임하에개발된제품의하자로납품이불가한것을확인하고협력업체와협의한직후발병함. 5 고가의장비분실 - 발병일고가의개인장비가분실되어이로인해정신적인흥분 놀람등으로홍조, 불 안, 스트레스로작업을못하고일찍귀가하여취침중발병. 6 급격한작업량증가 - 고령의나이에 24시간교대근무로피로가누적된상태에서하루종일제설작업을하였고, 하루비번후다시눈이내려추운날씨임에도불구하고출근하여아침부터제설작업을하였음. 발병전힘든일 ( 눈치움 ) 을한사실이있음. - 발병일발주자중역현장방문관계로작업이늘었으며, 입주예정인마감공사관계로업무가많았음. 또한발병일관리자들의상반된지시 ( 부장은 17층청소, 과장은지하주차장정리 ) 사항의중복과발주자중역들의현장방문에따른청소상태및시공상태불량지적에따른담당부장으로부터의질책이있었음. 사고당일지정식당에서오전, 오후식사를하지못할정도로바빴음

58 - 휴식을취하던중갑자기통보받은경호원교육준비를위해동료와함께철재의자 (5 인용 1 개당 70-80kg) 12 개를 30 분에걸쳐복도바깥으로옮겨쌓고, 장내를정리함. 7 교통사고 - 버스운전기사로회사앞에서택시를추돌하여택시운전사와승객이아프다고호소하였고이에따라회사관계자가나와서사고정리를하였음. 회사규정상운전자의고의나부주의에의해사고가발생하였을경우승무정지, 징계해고등의조치를취함. 2-3개월전에 2차례의교통사고가이미발생하여회사에서징계해고를면하지못하게되었음 시경택시운행중사거리부근에서옆차가급하게끼어들기로인하여놀람. 8 등산, 행사 - 발병일회사의체육행사에참석하여평소하지않던산행. - 부서전진대회에참석하여줄다리기경기를하면서무리하게힘을쓰던중. 9 놀람 - 새벽근무중 (4:30 경 ) 성당입구에올려져있는셔터문을내리던중, 문이밑으로큰 소리를내며떨어지는일로순간깜짝놀람. 10 업무감사 - 회사측의감사지시를받고감사도중에발병. 11 질책, 비난받음 - 지시사항을완수하지못하였다는이유로상사에게심한질책을받았음. [ 인정하지않은경우 ] - 발병당일지하휴게실에서동료근로자와업무상사유로약간의언쟁이있은후일어나려다가발병하였음. 언쟁내용은쓰레기봉투문제로언쟁을하였으며, 언쟁후 3-4시간이경과된후에발병하였다고함. 동료근로자와언쟁은있었지만경미하였고, 언쟁후 3-4시간이경과된이후발병하여언쟁과발병과는관계가없음

59 현행인정기준에는 돌발적이고예측곤란한정도의긴장, 흥분, 공포, 놀람등과급격한작업환경의변화로근로자에게현저한생리적인변화를초래한경우 로뇌 심혈관질환이발생하면업무상사유가인정되며여기에서 ' 급격한작업환경의변화 ' 라함은뇌혈관또는심장혈관의정상적인기능에뚜렷한영향을줄수있는정도의과중부하를말하는것으로하고있다. 이에따라서근로복지공단의재해복명서상에돌발적인상황이나급격한작업환경의변화를발병직정에확인할수있는사건에대해서는모두업무상질병으로인정하고있었다. 법규정의내용은추상적이어서실제적용이용이하지않을수있으나, 근로복지공단의처분결정에서극히일부경미한돌발상황을제외하고는오히려판단을명확하게할수있었던것으로보인다. 이에대하여일부에서는조건만해당되면인정한다는문제제기가가능할수도있겠다. (2) 일시적인업무부담의증가 [ 인정한사례 ] 1 휴일근무 - 일요일로휴일임에도불구하고구내대청소작업. 업무수행중뇌출혈임. - 발병전인테리어공사현장의전기공사를수행하였으며, 휴일에도근무함. 2 업무시간의증가 - 격일근무경비원이었으나발병이전에는 3일 (72시간) 근무하였음. - 발병전 1주일간은 22:00이후까지야근업무를하였음. - 발병전기획및홍보업무로인해연장근무함. 발병전일은휴무일이였으나 9:00 ~19:00까지근무하였고, 전 2일동안도 2시간이상연장근무를하였음. - 발병 10일전부터야간근무를하였고, 발병 4일전에는새벽 02:00시가넘어귀가하고, 잠깐의휴식후토요일에출근하여근무중두통이발생하여발병 1일전에도근무중비슷한증세를보였음. - 발병일 11일이전거래처로부터오자가있음을연락받고납품중단하고수정요청하였으며, 이후약 10일동안 22:00까지야근하였음. 발병전인토요일에도 22:00까지야근

60 하고발병일에는일요일임에도불구하고거래처 2곳을방문하여업무를하였음. - 발병일이토요일임에도 20:00시경까지근무하는등발병전연속적으로과로한사실이인정됨. - 발병전주에새로발매된음악앨범의홍보, 판매등을위해발병일전 10일이상평소보다연장근무하였음. - 매일 06:30분에출근하여 20:00 이후에퇴근하였으며, 발병일주일전에도유가인상및월마감업무로퇴근시간이 21:00~24:00이었음. - 발병전 1개월동안단하루의휴식없이계속시내버스운전을하였음. - 평상시근무시간은통상근무 (09:00~18:00) 이나국산영화상영이많아지면서업무량이증가하여발병한달전부터격일제근무또는심야근로가많아졌음. 발병전달에는심야근무가 11번있었으며, 발병 1주전에도 3일간철야근무를하였음. - 곧있을연말결산및회계감사로인한연장근무 (22:30까지) 및휴일근무를하였음. - 사내교육프로그램을진행하기위하여평상시근무후부터 23:00까지강사및사회자로진행을하였고발병 3일전부터양일간 01:00경에집에도착하였음. - 1일근무시간이 12시간이었고, 1달에 1번은당직근무를수행하였음. 발병 3일전창고물품을타창고로이송하는작업을오전 08:00~24:00까지작업을하였고, 2일및 1일전에는연일 23:00경에퇴근하였음. - 발병 2일토요일에도펌프교체작업으로인해 20:00경퇴근하였으며, 다음날일요일에도 06:00-12:00까지근무하였음. - 건설회사영업직원으로발병 4일전 OO건설담당자와만나저녁식사접대를하고, 3일전에는지방출장하였다가복귀하는도중교통사고를일으켰음. 평상시 07:30분에출근하여 21:00이후에퇴근하였음. - 발병전 1주일간연속하여하루 5시간이상연장근무를하였음. - 극장에서영사기사로발병일이속한주에는상영시간이긴영화가상영되었고, 석가탄신일이끼어있어전주의상영시간 (45시간) 보다 24시간많은 69시간이상영되었음. - 대표이사차량운전수로발병전 4일동안연말각종송년모임에대표이사를수행하느라 24:00시를전후하여퇴근하였음 ( 휴일인 4일전에는대표이사를수행하여등반, 3일전과 2일전에는송년모임을수행함 ). - 매일 06:30분에출근하여 20:00 이후에퇴근하였으며, 재해발생일주일전에도유가인상및월마감업무로퇴근시간이 21:00~24:00로늦춰졌음

61 - 긴급출동요원으로긴급출동대기차량에서야간관제의호출에응답하지못한상태가됨. 발병한달반전에교대시간변경되었고, 직원의부족으로 3인에서 2인이근무하여실제근무시간에있어서주간근무 4일, 야간근무 4일, 휴무 2일로편성운영됨으로써업무시간증가하였음. 3 업무량의증가 - 공항수하물관리원으로서리무진버스에실려오는승객의수하물을수하물칸에서꺼내승객에게전해주는업무를수행하였음. 업무특성상여름휴가승객및 SARS 질환퇴치이후출국하는승객이급증하여평상시보다업무가증가하였음. - 발병전에하자종결로인한보증사에제출할자료준비, 세대입주민의민원처리, 우수아파트선정과정의자료준비, 입주자대표회의준비, 지하저수조컨트롤밸브수리작업. 생활하수관지반침하에따른보수, 경비원해고문제등을처리하고있었음. 이에따라서사고전일주일은 21시까지야근을하였음. - 발병 1개월전부터연말실적관리문제로인해자금유치, 유치고객의자산만기연장등의업무가증가하여통상 21:00~22:00 전후까지서류정리, 실적제고등의야간연장근무를하였음. 발병전일에도 17:30경종무식을마치고 22:00까지출장근무를하였음. - 서비스사업부서장으로사업장에서판매된기계의크레임해결등부품판매를전담하였음. 회사연말실적계산및연초예산작업을하는것이겹쳐서발병약 1개월전부터연장근무를하였음. 특히직원들의실적에의한보너스지급과관련하여금액이맞지가않아서발병직전에관계부서장과의견조율로상당한스트레스를받았음. - 공사현장에서베란다작업시처음에철제재질로설치하였으나이를모두철거한뒤스틸재질로교체하도록하여발병 1주일전부터작업을하여 1주일동안에전작업을마무리하기위하여기존설치물철거, 스틸용접, 철재물절단, 운반갈바판설치용접을하였음. 발병일에는 15시까지는반드시작업을마무리할계획으로평소보다서둘러집을나와출근하였음. 짧은기간동안단 2명이베란다철거및교체작업을진행하였음. - 발병일은일요일임에도 09:20에출근하여 13:10경에퇴근하였음. 발병한달보름전인설날연휴이후 13일동안휴무일없이근무하였고, 발병약 15일전부터는항공화물성수기로접어들어배송물량이평소의 50% 가증가하였음. 또는발병월에지연배송에대한고객회사의사정요청 ( 불만접수 ) 이있었고, 업무과다를이유로사직을요청하였으나, 다음달부터인원충원과임금인상을이유로계속근무하게됨

62 - 미디어교육지원사업과관련한지원처관리, 강사관리, 강사료정산, 각종미디어교육관련강좌개설기획및홍보유지결산, 회계관리, 정부광보모니터업무를담당하였음. 발병 3일전까지연말결산완료를위해 12월강사료정산업무와연말결산업무를동시수행하였고, 강사료정산, 강의확인서및설문지수합, 익년도지원사업과관련된상담 홍보업무를하였음. 또한연말에구조조정에따른구조조정자 ( 명예퇴직자 ) 로결정되었음. - 건물청소업무를담당하였으며발병 3일전부터동료근로자 000의부친상으로청수구역이 50% 정도확대되었음. - 발병전달에판매마진적용율감소후담합움직임이보이는도매상에원활한판매와수금을독려하기위해지방출장을다녀왔으며, 발병전어린이날과일요일휴일이있었으나최근판매저조로거래처방문및경영다각화를위한소형가전제품판매망확보및시장조사등을위해근무를하였음. - 경비직의업무특성상 24시간격일제로근무하였으며, 발병한달전부터시작된보일러교체공사와내부수선공사가주야로계속되면서기존의경비업무외에공사장의관리감독업무까지늘어난상태에서발병 1주일전부터는야간공사가새벽 02:00에서새벽 06:00까지연장되어발병당시야간근무로신경써야할일이증가하였음. - 발병전에그랜드세일과 5월연휴등으로외래객의입국과내국인의출국및인도물품건수가급증하였으며특히전년도와대비했을때도상당량이증가하였음. - 발병일 10일전부터 00빌딩내의사무실이전에있어재해자가담당하던 1층빌딩청소업무가전반적으로평소업무보다많아졌음 - 인쇄제판부장으로인쇄물생산업무전반을담당하고오전에는생산현장의작업지시및작업일지정리와오후에는주로거래처방문, 하청업체작업독려, 수금관리, 재고정리업무를수행해옴. 연말인쇄물주문량이폭주하였음. 거래처사장과수금관계로만나서점심식사도중발병하였음. - 유리시공중. 발병이전휴무일없이계속적으로공사현장유리시공작업을하였음. - 배차간격조정업무로고객으로부터항의를많이받고수화물승차보조업무로육체적으로많이힘들다고함. 발병한달은봄철성수기인관계로수학여행등으로인하여승객및수화물량의증가하였음. - 세탁실에서업무수행중. 발병일이전휴무일없이 1일담당업무를반복적으로수행하였고, 약 3-4주전주방근무자의무단퇴사후인원이충원되지않아 4명이하던일을 3명이하게되어 1인당업무량이많아졌고, 여름철에항상불을취급하기때문에주방

63 온도가너무더워 (40 도정도 ) 땀을많이흘렸음. 4 업무강도의증가 - 모증권회사에입사후수습교육을받기위해서울로상경하였고, 며칠씩계속되는교육과정과매주의시험을통해교육성적이결정되며, 그에따라앞으로맡게될업무내용이달라지므로시험에대한중압감을받아가며매일, 시험에대비한공부를하다가재해당일시험을치르고난후발병함. - 발병전인사발령으로인해업무가변경되어구조조정관련기획, 조정및실행의업무총괄, 인사담당임원이었음. 구조조정이라는막중한책임을맡고퇴직대상자선정및퇴직자면담을하였음. - 00텔레콤 ( 주 ) Network 운용본부운용계획팀부장으로발병월말에있을정보통신부에서실시예정인이동전화서비스품질조사에대비하여전국적통화품질개선을위해발병 3개월전에 00팀이구성되었고, 그실무책임자로서비스품질유지를위한업무를추가로진행하였음. 또한 1개월후에있을임원승진대상이었음. 발병 4일전에는전무의광주및대전지방출장에동행함. - 전화요급체납관리과팀장으로최초발병후 2주정도요양중회복이덜된상태에서밀린업무처리및구조조정에따른걱정으로출근하여근무하다재발하였음. 업무는체납자에대한직권통화정지및해지처리등으로발병전에항의성민원폭주하였고, 팀내타직원의업무량 ( 평균회선수 : 80,000선 ) 에비하여회선수가가장많았음 ( 회선수 : 12,000선 ). - 용역파견업체의용역원수급및관리등의업무를수행중용역비정산내역상결원으로인해발병한당과전달에연속하여패널티로용역비가공제되었고, 용역계약해지예고를받았음. - 단체연수교육참여후귀가피재자는교육담당으로발병 50일전부터교육일정, 교육내용, 강사선임, 교육장소섭외등으로업무량이증가하였으며, 마지막교육일정을마치고귀가하였음. - 발병 3일후에있을준공식을대비하여발병전 5일부터연장근무를하였고, 발병이틀전토요일에도오후 5시까지근무하였고, 발병전일에는 5시부터 17시까지근무하였으며, 발병당일에는청소와함께집기, 책자등을 1층과 4층사이를오가며옮기는작업을하였음. 특히남자미화원은둘뿐이라주로무거운짐을많이날랐음

64 - 발병일주일전당직근무후에 09:00에퇴근후 16:00경에빌딩사무소전체회식으로회사에나와회식참석후밤 11:30 경에귀가함. 발병 4일전에는냉온수용보일러철거작업을하면서평소하지않았던고철운반등을하였음. 근무시간은하루는오전 9시까지출근하여 18시까지근무하고다음날은오전9시까지출근하여익일오전 9시까지당직근무를한후퇴근하여휴무를하였음. - 임박한입찰서류의정리를위해발병직전 2일간연속야간작업을수행하는등급격한업무상의과로를하였고, 발병전날부터밤새철야작업으로 2 시간정도취침하였음. - 발병 4일전부터사진편집작업과정에서 5명의촬영기사중 3명의출장으로인하여본인및 2인의업무를집중적으로수행하였음. - 발병약 2개월전건설일용노무자로현장에서일하며현장청소정리정돈을하였으며, 이를위하여건설현장에서무거운것을많이들어옮겼음. 5 업무난이도 ( 종류 ) 의변화 - 회사의네트워크및기술담당지원부장으로근무하다가발병약 1개월반전에경영사정악화로영업직으로방문지원업무를하였음. 고객의요청에의해새벽이나퇴근시간이후에도근무하였음. 실적이저조하여실적목표달성을위한부담이있었음. - 발병약 4개월전국외파견근무를마치고본사에귀국하면서급격한업무환경변화와국내시장악화에따른매출부진에대한부담을받았음. 특히다음해과장진급을앞두고실적부진이었음. 발병 2개월전부터중요회의지료준비와 2/4분기평가를위해재고수준을낮추기위해평소퇴근시간보다초과근무했음. - 발병약 20일전에시설개보수사업추진단단장으로부임하여업무파악및기술심의를통과하여공사발주일정에차질이없도록하여야하므로시간적압박속에서작업량이나작업속도를조정하는데어려움이있었으며, 실질적으로는 22:00이후에퇴근한경우가많았고때에따라서는새벽에퇴근한경우도있었음. - ERP구축및업무지원을위해국외출장중 1개월이상출장업무수행을하고있었음. 현지의낙후된인프라개선을위한점검, 자료준비와관련된내부교육실시, 프로젝트일정을맞추기위한문제점취합및대책수립을위한각부분별회의주관, 자재창고의재고정도문제화 BOM 작성을위해정해진퇴근시간이나휴일없이매일늦은시간까지근무하고, 프로젝트특성상조직결속력및프로젝트의참여율을높이기위한실무부서사용자와의잦은회식을하였음

65 - OO은행에행원으로입사하여, 실적저조로인해지점장의직책에서강등되어개인고객부업무추진역의직책으로신용대출연체자에대한이자등납부촉구업무를수행히였으며, 발병전실적저조로인해대기발령대상자로선정된우려로심적인부담이있었음. - 발병전연속적으로연장근무하였고, 발병 1개월전보직이변경되었음. - 발병 7개월전부터영업손실이발생하기시작하여예금유치와대출확대를위한많은노력을하여왔음. 외부로자주출장하여약 7억원의예금유치와 5억원의대출실적을올렸음. 이과정에서예금취급소의이전계획이확정되면서발병 2개월 15일전에개점목표로새점포인테리어와내부공사감독및진행업무. 이전예금취급소의대출이자회수문제로인한인계인수지연, 개점행사준비, 개점전후의예금유치를위한영업활동등으로저녁늦게까지업무를하였음. 개점후에도 1주일에 3회정도전직원들과저녁늦게까지거리홍보를하였고개점전여러지역을다니면서영업활동을하여 2억 5천만원의예금을유치한실적이있음. - 연구직으로근무하다가발병일한달전갑자기영업직으로발령이났음. 또한영업팀장이퇴사하여여신관리, 매출재고관리, 가격책정, 담보관리, 계약업무등팀장업무를동료직원 1명과같이맡아서처리하였음. 이에업무량이약 50% 가량급격히증가하여발병일전까지계속해서연장근무를함. - 근무지에서경비업무를보던중. 컨테이너기사들이매우거칠어불법주차단속시다툼이잦았으며, 회사의임원과관세청장의의전이라는부담스러운업무를수행하였음. 경비반장이라는새로운업무에접한지 1개월정도에불과하여갑작스런상황변화에대응할시간이부족하였음. 6 업무시간과업무량의증가 - 창고에입고되는네트워크관련수입물품의입출고를관리하는업무를하였음. 특히입고된물품의인지부착작업및분류작업시항상감독및같이작업을하였으며, 발병일 3일전토요일과일요일이었으나물량이밀려출근하여동작업을하고늦게퇴근을할수밖에없었고, 위기간이전에도 20~21:00 경에창고에서퇴근을하였음. 또한발병일에는업체사장과저녁식사를하던중납품받던박스의단가를 30% 인상하여줄것을요청받고자금담당업무를맡고있어서긴장할수밖에없었음. - 발병당시기업간의합병을추진하는실무담당자로서평균 23:00에퇴근하였음. - 개인의원의사무장겸간호조무사일을맡고있고통상업무누적으로오전 8시부터

66 저녁 9~10까지근무를하였고, 발병 3일전토요일에도오후 7시까지근무하였고, 발병하루전날은월요일로평상시보다 30~50% 의업무량의증가가있었고저녁늦게까지업무를처리하였음. 발병전주부터암표식자및 AIDS 등의특수검사종목이갑작스럽게증가되었음. - 발병전일철야근무를한후아침에지방출장을다녀왔음. - 발병한달전부터신규거래처가생겨일이많아지고배달업무의동선이늘어났으며, - 발병한달전에새신문발행으로휴무일이월 3~4회에서월1회로줄었고, 야간조근무도 3일중 1일에서 3일중 2일로늘었음. 결국새신문발행이후부터이전에담당하던신문과업무를병행하게되어업무량이상당히증가되었고이로인한시간외근무및휴일근무가증가하였음. - 20:00에출근하여익일 08:00가근무교대시간이나다음근무자가출근하지않아연장근무를하던중발병하였으며, 미군부대경비원으로발병 6일전부터미군내에서 ROSI 훈련을실시하여부대내에미군및한국군이증원되었으며대원들에게는실탄이주어져무장되어있어근무부장으로서항상총기사고방지라는근무상특수상황에있었음. 또한평소에는순찰을마치고 30분정도씩휴식을취할수있었으나훈련기간중에는휴식공간이없어지기때문에차안에그냥있어야하므로휴식을취할수없고주차장에차량이증가되어교통문제까지정리해야하는등업무량이증가하였음. - 발병일 4개월전부터매출액이평소매출액의 3-4배로증가하였으며, 08:30에출근하여 19:00까지근무하였고, 동기간중에인쇄제본수량이증가하나기술자인원의변화는거의없었음. 또한업무시간이발병전 3일이상으로연속적으로 30% 이상증가되었음. - 발병한달은법인체결산시즌으로국내법인의 80% 가이시기에신문에결산공고를게재하므로결산업무와병행하여광고업무를보고있는상황이었으며, 이달에는어느때보다바쁜시기로영업사원의업무량이증가함. 발병일에는 3일후발행될섹션의기사기획및원고마무리작업을퇴근시간이후연장하여하고였음. - 2인 1조로경비업무및사택관리업무를하였으며, 근무시간이 09:00부터익일 09:00까지이나근무다음날에도정상퇴근을하지못하고잔무를처리한적이많았고, 당직근무시에도교대로수면을취하지못하고항상긴장하며잦은호출로수면이부족한상태였으나심야에도외부연락등의가족잡무를수행함. 주로가족의운전을담당하여야간에도수시로운전을했고지방에도며칠씩가는등스트레스를받아왔고최근 사태이후에는방문자의증가, 집안잡무의증가하였음

67 - 발병일이전까지평소현장월간관리보고일정보다 2배빠르게진행시켜당시퇴근시간도 3시간정도더늦게이루어졌고, 공휴일과일요일에도출근하여해외소송관련업무를하였음 ( 매월말월간관리보고업무가있는데, 보통 10일간에걸쳐이루어진업무였지만, 발병직전에는 23:00까지연장근무를하면서 4일만에관리보고를받음 ). - 발병당시기업간의합병을추진하는실무담당자로서평균 23:00에퇴근하였음. - 발병한달인 2월에는전공의의업무가증가되는달이며, 평소 1일 10시간근무와밤샘당직근무등으로업무의양, 시간이과다하였고, 발병일이전일주일이내에연속당직근무등업무의시간이급격히늘어났음. - 발병전 3일은일요일, 2일은토요격주휴무일이었으나주주총회, 결산등의준비로양일모두 09:00시경에출근 17:00시경에퇴근한바있어서발병 1주일전휴무없이계속근로하였음. 경쟁업체로인해회사의존속여부가불확실해지는상황에서소속회사의전근로자가실직에대한염려를하고있었음. - 사진인화직원으로발병전달에무려 20일간연장근무하였고, 발병한달에도 17일 ( 실근무일13일 ) 중 8일간연장근무를함. 또, 4-5월에는결혼시즌과소풍등으로필름현상하는양이다른기간보다 50% 증가하였음. 발병당일사진인화액을전달하기위해외출을하였다가발병하였음. 또한발병 10일전에같이근무하던직원이사직하여담당하던업무가 2배증가되었음. - 2인1조로광케이블포설작업중발병하였으며, 평소에도 1일 11시간이라는장시간동안현장업무를직접수행해왔으며특히발병 6일전부터하루도거르지않고 23:00시까지야간업무를하였음. - 생선하역작업을하던중. 발병이전 1주일간하루도쉬지않고업무를수행하였음. - 발병 17일전기동반으로배치되어근무중이었으며발병 12일전부터는현장으로출퇴근을하였음. 발병 10일전에는폭설로인하여철야대기근무를하였고, 발병 1주일전부터 3일간은폭설로인한도로정비., 가로수정비등을하였음. 7 업무시간증가와난이도 ( 환경 ) 의증가 ( 변화 ) - 출장중발병으로업무환경의변화와협력회사의부도및손실보존등으로인해연장근무를하였음. - 평소에는야간근무 (19:00 ~ 익일 07:00) 를하였으나, 발병한달전부터 24시간격일근무로근무형태가변경되었음

68 - 발병한달전에호주출장이있었으며, 발병하루전에대전에서교육이있었음. 직접운전하여광양 대전 부산 광양으로이동하여근무하였음. - 수목관리업무 ( 예초, 제초 ) 를담당하여, 대부분을외부현장을다니며고사목제거등의작업을함. 발병 4일전부터양일간 정도의무더운날씨에여주농장예초작업마무리를위해초과근무하였으며, 다음날부산현장업무가예정되어있어서당일새벽 06:00에서울을출발하여작업차량을운전하여부산현장으로이동하였음. - 지방출장을가서발병 18일전부터 1주일전까지방수관련하자보수공사를비교적추운날씨에도불구하고옥외에서작업을하였고, 발병 6일전과 5일전에도다른지역으로이동하여호텔현장에서방수작업과재료운반작업을하였음. 발병 3일전부터는다시다른지역으로출장업무를하였음. - 팀장으로예산및김치원부자재관리업무를담당하나폭우로인한부자재의시장가격상승으로예산단가와의가격차이가발생하여적자가발생했고, 납품업체의계약파기가이어져상사의질책이있었으며발병 2일전부터당일까지원재료산지현황파악을위해동료직원과같이충남도고, 강원화천, 경남거창, 강원태백등전국일원산지에출장업무를수행한것으로보아업무량과업무시간이일상업무보다증가하였음. - 발병 10일전부터계속 21시 ~23시까지연장근무하였음. 발병한전달부터시간외근무를많이하였음. 발병전달중순에부행장이바뀌어업무현황보고서를작성하면서업무량이증대하였으며, 감사원에서실시한금융기관내부사고통제체제특정검사결과판정문및반상명령서를판정대상자에게즉시송달하여발병한전달안에변상하도록지시하는보고가내려와평소함께근무하였던직원들의재산에대한가압류검토와그직원들에대해변상하도록회유및설득하여변상을받았으나, 발병 8일전에통화선물사고관련직원들이구속되는사건이있었음. - 항공권판촉팀의차장으로서평소에 08:00에출근, 20:00~22:00정도에퇴근하였음. 대한항공의파업으로운항변경내용안내, 요구사항청취등과대체비행기지정, 날짜, 시간, 좌석등을고객의요구에따라정확하게맞춰주어야하는상황이었음. - 발병일에인제군으로출장을가기위해근무후에 18:30분경자가용을이용하여서울을출발, 23:30경인제읍에도착하여다음날있을행사의의전관계에대한업무협의후 24:40분경잠자리에들었음. 발병전달부터진행된금강산개발사업에대한관광개발계획을지원하여 22:00~24:00경에퇴근하였고, 업무과중에대한부서직원들의거부가있었으며, 발병전 3일간근무시간이통상근무시간보다 2~5시간연장근무가있었음

69 - 관리사무직으로근무하던중병원신규오픈최종점검진행도중실신함. 음식및숙박업 종사자로발병전날구내식당개점지원업무차부산으로출장감 ( 뇌경색 ). 8 업무시간과업무강도의증가 - 디자인팀의팀장으로서핸드폰용컴퓨터게임제작의책임자이었음. 발병전 1개월이상연장및야간근무를하였음. - 연구개발업무로연장근무를많이하였음. 최종결과물완성을위한작업과별도요약보고자료준비때문에늦은시간까지근무를하였고, 3주전부터는휴무일없이업무를하였음. - 발병전신규프로젝트로인해휴일에도근무하였음. - 취재및업무용차량의운전업무를하였으며, 발병전차량운행일지를분석한바, 3월에는 25일근무에 1,819km를, 4월에는 24일근무에 1,480km를, 5월에는 12일근무에 740km를주행하였으며 1일평균운전시간은대기시간포함하여 3월에는 6.8시간, 4월에는 6.6시간, 5월에는 8.3시간을운전하여온사실이인정되므로, 3.4월에비하여발병전 5월에는근무시간이증가하였음. 휴일근무상황을살펴보면 3월중에는 2회, 4월중에는 3 회, 5월중에는 1회하였음. 근무형태가불규칙하여 05:00~24:00사이에운전업무를수행하였음. 또한부당해고에대하여구제신청을하여복직결정을받았으나회사에서는원래대로복직을시켜주지않고용역업체에서업무를수행케하면서임금은본회사측에서지급하는형태로근무하였음 ( 회사측에서원래대로복직을시킬때까지통장으로입금된월급을 1년반정도찾지않겠다고하고있다가 발병이후찾은사실이있음 ). 한편, 회사측에서는. 퇴직조치시에지급한퇴직금및위로금반환청구소송을 일에재기하여서울지방법원으로부터 승소하자피재자가서울고등법원에항소하여 선고가예정되었으나피재자가 뇌출혈이발병하였음. - 영업담당자로소속회사제품인임플란트및치과의료기자재등을판매하는업무로고속도로운전을 3-4시간정도하며치과영업시간인 7시까지외근을하고사무실에들어와정리후 9시에퇴근하였음. 발병약 2주전부터 OO임플란트세미나준비로휴일에도근무하였음. 또한발병 9일전에는 OO치과로부터본사제품의하자로인해계약파기위기에처하게되었음. - 건물내패션학교설립추진및중국투자에대한현지답사및사업성타진등을하기위하여발병 18일전부터 6일간중국출장을다녀왔으며, 퇴근시간이보통 2~3시간늦

70 어졌음. 발병일에도관련된업무를 20시경까지논의하였음. - 발병일 3개월전부터매일 4시간이상의초과근무가있었음. 인 이전업무로인하여매일초과근무 (4시간이상) 한사실이확인되며, 본사총무팀신참팀장으로총무업무, 인사업무 ( 노무업무포함 ), 재무업무를총괄하였음. - 아파트하자보수업무담당하여하자보수에대한민원이많이발생하여부담을가지고있어서심한경우에는전화받는것을두려워할정도였음. 발병 4일전부터는현장에지급할자금청구업무로 22시까지는연장근무를하였음. - 발병 1주일전부터시간외근무를하여왔고, 외국인직원의긴급한요청에의한업무처리로애로사항이많았음. 발병일에도외국인직원부인의재입국허가서와외국인직원의체류기간연장여권및이국인등록증을수령하기위하여법무부출입국관리사무소에업무를보았음. 외국인숙소임대부진으로상사로부터독촉과질책을받았고, 발병 2개월전부터여름철대비를위한자체위생점검업무의상당한증가와구청및시민단체의잦은위생점검으로인하여업무량이증가하였음. 호텔파업으로각종행사와연회, 객실손님증가로인한배차업무로애를먹었고, 1개월전부터는차량유지비등과기사들의급여지급업무가추가되었으며, 운전기사가부족하여발병전 2개월동안 15차례이상직접운전업무까지하였음. - 발병전날에 23:15까지야근을하였음. 발병한달에는청와대, 건교부, 행자부, 감사원등에각종보고업무를하면서거의매일야근을하였고기획, 총회, 이사회등업무전반에걸친운영, 보고를하였음. - 해외사업기획팀부장으로해외사업본부의인사관리총괄을담당하면서발병하달부터웹시스템의개발에직접참여하여전체기획및디자인을담당하였으며, 웹시스템을일부개통이후 2개월간지연되면서전면개통을앞두고있는상태로계속적으로 21:00나 22:00경까지근무를하였음. 동시스템의지연개통에따른책임감으로하부직원을계속독촉하였고, 발병일주일전부터해외사업본부의기구조직의개편안을 4일에걸쳐작성, 제출하는업무도하였음. - 납품업체로선정되기위하여기존에개발된회사제품의오류에대한수정작업을동료직원들과발병일 00:30분까지근무를하였으며, 이전약 1주일간도 21:00 ~23:00시사이에퇴근하였음. - 3인의연구위원중 2인이합병추진위원회에파견됨에따라재해자혼자서팀운영에따른전체총괄업무를수행하면서, 발병 12일전부터연구위원임원및부서장에게보

71 고되는 CEO Report( 현안문제를파악하고분석하여경영진의정책결정에도움을주는보고서로 2주당 1회꼴로작성 ) 작성을위하여접근하기어려운주제의 CEO Report 자료를수집및집필로시간외근무를계속하였음. - 웜바이러스문제발생에따라민원이증가하여전직원이비상체제로돌입하여발병전주부터 22:00~23:00경까지근무하였음. 발병 3일전부터업무량이증가하여통상의근무시간보다 3시간이상을초과하여근무하였으며발병일에도갑자기야간비상근무지시를받고발병하였음. - 작업을마치고평상시처럼사무실로올라간후동료와이야기를나누다가발병. 평상시건설현장에서벽지제거작업, 청소, 공구정리를주로담당하였으나당일의경우동료와함께지하3층에서 20층으로엘리베이터를이용하여합판운반작업을하였음. 9 업무상책임과의무및권한의변화 - 회사가화의명령을받고채무이행완결을통한기업회생을위해자구노력 ( 구조조정등 ) 을다하고있는상황에서영업총괄임원으로서주업무 ( 자금담당 영업 ) 및직위 ( 직원 임원 ) 변경에따른업무수행의어려움과영업관리의책임감, 목표관리, 잦은출장, 과다한회의, 접대업무등을하였음 ( 발병 4일전업무회의및접대관계로익일 04:00까지업무를하였고, 2일전인일요일에도접대업무를하였음 ). - 영선실장으로상가건물의노후된오수관, 수도관, 건물내외부의수선업무와소방시설의관리업무를담당하였으며발병약 3개월전에건물옥상에서파이프가떨어져행인이부상을당하였는데당시상가소장및회장이모든책임을질것을요구해경찰서에출두해야했고피해자도만나합의를한일이있었음. 방화책임자로서발병 1개월전에소방점검을의뢰, 실시한결과로소방서로부터소방시설의시정보완명령을받고소방시설미비에대한보완을운영위원회와소장에게여러차례요구하였으나여러가지이유로미루다가기일을넘겨관할소방서에찾아가사정을하고말미를얻어발병 3일전에공사를시작하였음. 또한상가건물내인테리어공사를맡은업자측이공사대금을받은상태에서공사를못하게되자상가소장으로부터공사대금을회수해오라는지시를받고 5-6개월에걸쳐재촉한끝에공사대금을회수한적이있음. 발병당시에도공사업자의전화를기다리던중이었음. - 경비반장으로발병전에다른경비원이야간근무시음주를한사건이있어발병 20일전부터본인을제외한 2명의경비원이퇴사하고새로입사하여업무상작업환경이변하

72 였고경비반장이신입직원에대한교육등을시켜야하는상황이었음. - 시설관리팀장으로지하수영장입구화장실에대한시설점검도중발병. 시설관리인원이 2명이었는데, 1명을구조조정하여현재팀장 1인만이근무하고있으며, 시설팀인원이줄어든관계로팀장임에도불구하고시설점검뿐만아니라직접장비를들고현장수리등을혼자하였음. 10 근로자개인의건강과신체적조건의변화 년생 (61세) 으로우측 3,4수지절단산재후에도간식준비, 점심식사조리준비, 국배식, 설거지, 저녁식사준비하는주방보조업무를하였음. 불편한몸상태로과중한업무를하였음이인정됨 년생 (69세) 이며, 아파트경비직으로폭설로인해많은눈이쌓여주민의안전을위해제설작업을하다가발병하여고령의나이에과중한업무를한것이인정됨 년생 (55세) 으로중량물 ( 은행본점의모든우편물을발송하고우체국으로부터본점으로배달될우편물을운송하는것으로행낭의무게가약 30kg정도로하루에 2-3차례씩 2-3개의행낭을차량에싣고내리는것 ) 을운송하는것은연령상육체적인과중한업무가인정되며, 금융권의구조조정으로운전기사중연령이많아서부담을받았음 년생 (74세) 이며, 빌딩경비원으로화단을정리하라는관리소장의지시에따라화단을정리하다발병함. 이는상당한고령인상태에서과중한업무라고볼수있음 년생이며, 창고관리직으로격일제근무를하였음. 기존질병인승모판대치술을한상태로격일제근무를하는것은과중한업무를한것임. [ 인정하지않은사례 ] - 발병일에 3 층에있던기사실을 1 층으로이사하는작업과각교실의책상과의자등 수리및점검등을하였음. 현행인정기준에는 업무의양, 시간, 강도, 책임및작업환경의변화등업무상부담이증가하여만성적으로육체적 정신적인과로를유발한경우 라고규정하고있으며이에대하여 만성적인과로 라함은근로자의업무량과업무시간이발병전 3일이상연속적으로일상업무보다 30% 이상증가되거나발병전 1주일이내에업무의양, 시간, 강도, 책임및작업환경등의일반인이적응하기어려운정도로바뀐경우를말한다고되어있다. 이에따

73 라서근로복지공단의처분결정은업무상부담이증가하였는지에대하여조사하고, 인정기준의취지에맞추어서결정을하고있다고판단되었다. 따라서한시적으로업무상부담이증가한경우에대한해석을반드시 근로자의업무량과업무시간이발병전 3일이상연속적으로일상업무보다 30% 이상증가된경우 에비추어엄격하게맞추어서결정하고있다고볼수는없겠다. 또한 발병전 1주일이내에업무의양, 시간, 강도, 책임및작업환경등의일반인이적응하기어려운정도로바뀐경우 에대해서도위의 10 근로자개인의건강과신체적조건의변화 에인정된사례에서볼수있듯이일부에대해서는당사자의건강과신체적조건을고려하여판단한경우도있었다. 그리고이와관련하여현행산업재해보상보험법제39조제2항의공단은근로자의업무상질병또는업무상질병으로인한사망에대하여업무상재해여부를결정하는경우에는 --- 중략 --- 당해근로자의성별, 연령, 건강정도, 체질등을참작하여야한다는규정의취지를적극적으로반영하는것이필요하며같은법내에동일한사안을달리규정하고있는것은개정이필요하다고하겠다. (3) 업무수행성 [ 인정한경우 ] 1 뇌실질내출혈 - 영업사원들을대상으로한워크-샵참가중발병. - 빌딩현관의대리석광택을내기위해브러쉬작업을하던중발병. - 경비반장으로다른경비원에비하여다소업무의부담이있었다는주장은수긍할수있음. - 경비원으로경비초소에쓰러져있었음. - 가로수에크리스마스트리전등설치작업중. - 사무직으로사무실옆화장실에의식을잃고쓰러져있었음. - 아침식사배식후병원내주방옆방에서쉬는중. - 회사내에서신문관련편집마감작업중. 신문논설위원및편집자이었음. - 음식조리작업중 - 근무도중갑자기정신을잃고쓰러짐. 보안업무를하였음. - 지상 1층외곽청소를하던중

74 - 오전근무중. 경비업무. - 청소원으로청소를하던중. - 순찰을마치고초소에서휴식을취하던중. 취업한지얼마되지않았음. 당일외부온도가매우높은상태였음. - 미화원대기실에서휴식을취하던중. - 회사근처식당에서식사하는도중. - 석간배송을위해발송장에서업무지시중. - 더운날씨에제초작업을하던중. - 주방에서음식을만들고주방직원을관리하는업무를담당. 근무중 20시30분에서 21시경발병. - 빌딩신축현장에서재해자는점심식사를마치고작업준비를하던중. - 아파트건설현장사무실에서공사착수업무와관련하여회의를마치고, 1시간정도동현장에답사한후, 21:30분경음식점에서식사도중. - 근무도중갑자기쓰러짐. - 창고에서상품을정리한후시장하여컵라면을먹던중. - 아파트노후된수도계량기교체작업하던중. - 경비근무중. - OO텔에서작업대기중. OO텔은지상 32층지하 6층연면적 18,000평정도의건물로미화원 7명이복도및사무실청소를주업무로타현장에비하여업무량이많은상태임. - 건설현장내쓰레기소각장에서피재자가쓰레기소각하던중우즈백근로자가놀고있는것을보고고함을치는도중. - 신축공사현장에서자재를정리하기위해청소를마치고호이스트를이용하여철수하다가갑자기쓰러짐. - 아파트재건축현장감리사무실에서동료직원들과함께점심식사를마치고일어나려던순간발병. - 식당앞도로상에놓여있는적치물등을수거한후다음단속지점으로이동중. 적치물단속중몸싸움은없었지만점포주의항의가있었음. - 교대근무자로부터인수인계를받고나서발병. - 사업주로부터사업주모친집에서설계도면을가져오라는지시를받고사업주모친집에서도면을가지고나오는과정에서발병

75 - 발병일에한건물안에소재한사업장의인테리어공사시발생하는페인트, 신나냄새가심했음. 또한환자가많아바빴음. - 철도건널목경비원으로근무중점심식사를하고 1시열차를보내고발병. - 언론사사회부취재차량운전기사로당직실에서새벽언론사취재출동준비를위해화장실로가는도중 - 운전직으로임원의출장업무를동행하여출장중. - 재봉사로서점심식사후일감이늦게도착되어휴식을취하다가, 15:00시경에일을시작한지얼마안되어쓰러짐. - 원고수령을위한출장업무를수행하고귀사하여직원들과대화를나누던중. - 주차반정산담당으로배치받아근무중지하 1층구내식당에서식사를하고일어서다가쓰러졌음. - 아파트한곳에누수가된다고하여관리주임과창틀코킹작업 ( 누수방지를위한실리콘작업 ) 을하기위해작은방의창틀을떼어낸후작은방에서작업중. - 사무실에서서류정리를하던중. 2 지주막하출혈 - 업무수행중에발병. - 00공장내주방에서조리원으로근무하고있었으며휴식시간에용변을보던중. - 청소원으로객실청소중. 객실정비표에의하면피재자는전체직원평균보다 0.6~0.9개를더정비하였음. - 페인트벗기는일을하던중먼저교량하부에머리를부딪친후용변을보던중. - 작업실에서합판을옮기던중. 목공보조로입사하여거래처에목형및카다로그를가져다주고, 가져오는심부름등을하였음. - 택시운행중. 특이할만한과로나연장근무를없었음. - 작업중. 발병이전 2일간약 2시간정도의연장근무를하였음. 건설현장업무 ( 철공 ). - 공장에파견근무하면서일반서무업무, 식당일일, 월말결산, 총무경비월별정산업무, 통근차량운행통보및경비정산, 사무용품, 소모품, 복사용품, 전산용품관리, 연장근무자간식신청, 문서접수및분류, 사내방송및회의실관리업무등을담당. 식사후발병. - 빌딩내에서오전근무를마치고점심시간중

76 - 주방에서대표와이야기를나누다가발병. - 근무중쓰러져있었음. - 경비원으로마치고초소에서대기하던중. - 물류센터에출장가서업무수행중. - 경비원으로근무중동료근무자와대화중갑자기쓰러졌음. 발병당시지하층더운곳에서근무하다가현관주차장교대근무를위해나온지 15분정도경과된상태에서발병한것으로기온차로인한발병가능성을무시할수없음. [ 인정하지않은경우 ] 1 뇌실질내출혈 - 쓰러지기한 4~5일정도토하고머리가아프고하는전조증세가있어연차휴가를냈음. 발병일에는 11시경에출근해서 16시경에귀가했으며 17시부터더심한고통을받고입원하였음. 업무수행중뇌실질내출혈, 지주막하출혈이발병된경우가아님. 현행규정에는 업무수행중뇌실질내출혈, 지주막하출혈이발병되거나같은질병으로사망한원인이자연발생적으로악화되지아니하였음이의학적으로증명되는경우 에업무상뇌심혈관질환으로인정하는것으로규정하고있다. 이규정에따라서근로복지공단에서는 7가지대상질환중에상기의두가지질환이업무수행중에발병한경우에는앞에서예시된바와같이업무상부담에대한검토를하지않고인정하고있다. 어떻게이러한규정이만들어졌는지가납득하기어려우며, 또한이를아무런문제의식없이행정처분결정의기준으로하고있다는것또한이해하기힘들다. 사례분석을실시한 346건둥에 221건이승인되어평균승인율이 63.9% 이었으나, 뇌실질내출혈은 85.2%, 지주막한출혈은 93.6% 로다른질환에비하여승인율이월등하게높았다. (4) 업무자체가과중한경우 ( 과중한업무 ) [ 인정한사례 ] - 정화조수거차량의운전원으로까다로운민원인을만나면정화조오물수거및세척작업이불량하다고시비를걸거나인분냄새가나니저리가라고하며싸움을걸거나종로구청소행정과에고발을하여작업자가이유서나시말서를제출하여야할때도있으며수거료를받고영수증발행및처분증확인싸인을해주는과정에서상대방이인간이하로취급하는등정신적스트레스를매일받고있음. 새벽 3시에일어나출근하고오후 3시에야업무를마쳤고업무자체가장시간운전대를잡아야하고골목골목을헤매며번

77 지수를찾는번거로움과무거운호스를끌어올렸다내렸다하므로과중한업무임. - 버스운전수로복잡한시내를운행해야하였으며, 1일 20시간을지속적으로운행하는격일제근무를하였음. - 1주일근무와 1주일휴무로근무형태가특이하고근무시간도 6~12시간근무 6~12시간휴식을경비원 4명이시간배정을받아초소에근무를서도록되어있음. 산정상 450고지에거리를약 50m 정도두고한개씩총 3개초소내에서경비원 1명이근무를서며, 총기를소지하고사주경계를섬. 특수한근무조건임. - 근무시간은통상근무 (06:00~16:00) 이었고, 담당구역이외공동업무는 1주일에두번건물외곽물청소작업을하고각층별대청소작업이가끔씩있음. 담당한 15층은다른층에비해 2~3배의인원이근무하고있어업무량이상당히많은편임. 다른근로자들에비해과중한업무를수행하였음. - 건설공사현장에서치핑공으로 07:30부터시작하여 17:30분까지점심시간을제외하고는중노동에해당하는육체작업을하였음. - 공사현장의경비업무, 24시간격일제로평소야간순찰업무및격일근무등을하였음. - 경비직의업무특성상 24시간격일근무와야간근무를교대로하면서불규칙한근무형태와근무지가조계종총무원이라는특수한환경인점으로경비경력이짧아서근무중심한긴장하였음. - 근무시간이 1주간에 12시간다음날 24시간그다음날휴무하는방식. 오전에는정문경비로차량및방문객의출입을통제하고야간에는 19:00~ 07:00까지시간당 1회, 교대로전체 6회를사업장내순찰을하고경비일지를기록하는것으로단순경비업무이나그근무시간이 1주 (7일) 84시간으로법정근로시간의 24시간이상을근무하여왔음. 비록 3일에 1일을쉬었지만그근무형태가 1주일에 84시간을근무하는것임. - 근무시간은 09:30~22:00이며, 손님이늦게까지있는경우는더늦게끝나기도함. 조리업무 ( 주방조리원 ) 를하였음. 매주일요일만휴무. 주방에서조리업무를쉬는시간이거의없이계속반복적으로수행하였으며, 식당주방에서하루종일서서일을해야하고, 메뉴가즉석으로조리하여야하는음식 ( 삼계탕, 추어탕, 사철탕등 ) 이어조리업무를다른사람이대신할수없어혼자서수행함에따른육체적과로와주방장으로서의책임감 ( 음식맛이좋아야손님을많이유치할수있음 ) 이있었음. - 미군부대경비원으로근무시간은야간근무로서주 56시간근무으로 18:00 ~ 익일 07:00까지 13시간근무, 그다음날 00:00 ~ 06:00까지 6시간근무하는형태가반복됨

78 미군부대내철조망안쪽으로약 3미터높이에경비타워가있어그안앉아혼자근무하며미군이약 3시간에한번순찰또는전화점검을하기때문에잠을잘수는없음. - 시내버스운전업무로근무시간은오전근무와오후근무를 1주일단위로교대수행. 오전근무 06:00~13:00, 7시간근무, 오후근무 13:00~24:00까지 11~12시간이며 6일근무 1일휴무. - 근무시간이 09:00-22:00이었고, 컴퓨터 / 인터넷정보보안소프트웨어개발하는회사에입사하여해외사업업무총괄, 해외진출및수출총괄, 현지업체와업무협력, 제품다국어로현지화작업, 현지기술지원및교육, 회사및제품마케팅전략등총괄업무담당. 정보수집, 고객관리등의업무를하였음. 퇴근후고객관리, 회사홍보, 제품광고등각언론기자및고객과의저녁식사및술접대등업무의연장이었음. - 마을버스운전기사로서일일평균 21회왕복하며 1회왕복시간은 40분정도소요됨. 근무시간 : 06:00 ~ 23:00이었음. - 고층빌딩등건물관리를하는경비업무. 수행업무가연속적근로가아닌 6시간을간격으로단속적으로수행되어생체리듬을유지하기어려움. [ 인정하지않은사례 ] - 미화원으로근무시간은 05:00~17:00이었음. 업무수행시간이외시간에뇌출혈이발생한것으로추정되며, 업무내용상발병이전에급격한환경변화가없었으며, 일반인이견디기힘들정도로업무량및업무강도가증가하지않았음. - 시내버스운전수로주간반에서버스운행. 주간반은 1일 3회정릉과개포동을왕복하고있으며 1회출발시각은정릉에서아침 6:40~8:10사이. 마지막 3회출발시각은오후 14:50~16:20사이. 정릉과개포동간 1회왕복시간은약 4시간정도이며 1회왕복운행후 20분정도의휴식후다음운행을하며, 토요일에는 2회만왕복운행. 일요일및공휴일에는운행을하지아니함. 발병일전에업무적으로심리적인변화를줄만한요인이나급격한작업환경상의변화가없었으며 1일 3회통상적인왕복운행만하였음. - 마을버스운전기사로, 격일제근무로근무시간은 05:00~24:00(18시간 ) 이었음. 업무내용과승무일지를보면, 피해자가주장하는과로나스트레스등이없었던것으로보임. - 근무시간은 07:50~22:00부터 22:30분사이에퇴근하였음. 업무내용은 T/F팀소속부장으로근무하면서프로젝트계획및견적, 석유화학플랜트수주입찰업무, 설계및구매, 공사수행업무등총괄업무를담당하고있었음이확인됨. 발병 4일전부터연휴로연

79 속휴식을취하던중발병. - 마을버스운전수로근무시간은 05:00~24:00( 중식시간 11:00~12:00 저녁시간 16:00 ~18:00) 이었음. 발병전날휴무일로집에서하루종일있었으며, 퇴근후발병함. 현행인정기준에는규정되어있지않지만위에서제시된사례와같이업무자체가과중한 경우에다소간의차이는있었지만업무상재해로인정하고있었다. (5) 소결론앞에서 업무상사유에대한규정상의문제 와 뇌심혈관질환의업무상사유에대한이론적고찰 에서검토하였고, 근로복지공단의처분결정사례를검토한결과현행인정기준에서업무상사유에대한규정은다음과같이개정하는것이필요하다고하겠다. 1 업무수행중 을업무상재해인정기준에서제외한다. 가목의 (3) 에서 업무수행중 으로규정하고있는것을삭제하였다. 업무수행중은업무상사고에대한재해인정기준으로판단하는것이타당하며, 반면에업무상뇌심혈관계질환은업무상사유에의하여발생한것으로업무상사유인가아닌가하는것이중요한고찰의대상이되고, 업무수행중을기준으로업무상재해여부를판단하는것은옳지않기때문이다. 2 만성적과로 에대한인정기준을일반화한다. 현행다목의규정에서와같이 발병전 3일연속 과 발병전 1주일이내 및 일상업무보다 30% 이상증가 등과같은규정은법규정으로서불합리하기때문이다. 이러한기준은행정상의업무지침으로는고려해볼수있겠으나일반적이고포괄적인사안을규율하는법규로서는타당하지않기때문이다. 또한실제로뇌 심혈관질환에대한업무상사유를수치로제시한다는것은거의불가능에가깝다. 보다구체적인기준에대해서는행정상의업무지침으로제시하는것이바람직하겠다. 3 과중한업무 를고려한다. 개정안다목에 과중한업무로인한경우 를신설하였고후단에이에대하여규정하였다. 뇌 심혈관계질환은한시적과로로인한경우뿐만아니라누적된만성과로에의한경우도

80 있을수있음에도불구하고, 현행법은업무상재해를한시적과로로인한경우로제한하고있다. 이러한문제점을시정하고, 현저하게과중한업무에장기간근무한경우도업무상사유인가아닌가하는것에대한해석을가능하도록하였다. 따라서앞으로우리나라에서과중한업무에대한정확한실태조사와업무상사유의존재여부를판단하는과학적근거를파악하여행정상의업무지침을마련하여야할것이다. 현행개정안 가 목의 (1) 돌발적이고예측곤란한정도의긴장, 흥 (1) 현행분, 공포, 놀람등과급격한작업환경의변화로근로자에게현저한생리적인변화를초래한경우 (2) 업무의양, 시간, 강도, 책임및작업환 (2) 현행경의변화등업무상부담이증가하여만성적으로육체적 정신적인과로를유발한경우 (3) 업무수행중뇌실질내출혈, 지주막하출 (3) 삭제혈이발병되거나같은질병으로사망한원인이자연발생적으로악화되지아니하였음이의학적으로증명되는경우나. 가목 (1) 에서 ' 급격한작업환경의변화 ' 나. 현행라함은뇌혈관또는심장혈관의정상적인기능에뚜렷한영향을줄수있는정도의과중부하를말한다. 다. 가목 (2) 에서 ' 만성적인과로 ' 라함은근다. 가목 (2) 에서 만성적으로육체적정신적로자의업무량과업무시간이발병전 3일이인과로를유발한경우 라함은근로자의업상연속적으로일상업무보다 30 % 이상증무량, 업무시간, 업무강도등이증가하여한가되거나발병전 1주일이내에업무의양, 시적으로업무상부담이증가한경우와과중시간, 강도, 책임및작업환경등의일반인이한업무를말한다. 과중한업무라함은의학적응하기어려운정도로바뀐경우를말한다. 적경험에비추어보아뇌혈관질환또는심혈관의정상적인기능에뚜렷한영향을줄수있는정도의신체적또는정신적부담을주는것이다

81 1-4. 뇌심혈관질환에대한행정절차상의문제점과개선방안검토 1) 개요업무상재해여부에대하여행청처분은대부분산재보험법시행규칙제3절에서규정하고있는업무상재해의기본원칙 [ 제32조내지제39조 ( 제32조업무상사고 ~ 제39조업무상질병또는그원인으로인한사망 )] 에서정하고있는유형별기준을적용하여결정하고있다. 그러나법원은이인정기준의효력에대하여행정청내부의사무처리준칙에불과한것으로간주하여대외적으로법원이나일반국민을기속하는효력이없는것으로판단하여행정처분의안정성을확보하는데있어서상당한어려움이있다. 그러나, 산재보상업무에대하여공정하고객관적인판정을위하여서는업무와의인과관계에관한해석에대하여서는의학적인소견이나자연과학적인증명에상당한부분의존하지않을수없다. 인과관계에대한행정해석과법원의해석에대한차이는피재당사자에대하여서는경제적으로나시간적으로직접적인손실을, 처분행정청에대하여서는직 간접적으로공신력에영향을미칠수있기에재해와업무간의인과관계에대한통일적인해석과일관되게적용될수있는방안의마련이필요하다. 현행산재보험법시행규칙이특히뇌심혈관계질환과관련하여서는판례경향을거의상당한부분수용하여개정하여왔으며, 현행산재보험법시행규칙별표 [1] 의 업무상재해인정기준 이일부특수한경우법령해석, 증거방법판단차이등을제외하고는법원의판례경향과크게벗어나는점은없다는것이다. 다만, 실무처리에서적용및해석상차이와사실관계조사미흡등으로아직까지도과로와스트레스로인하여발병하는과로성질병과직 간접적으로영향을주는뇌혈관및심장질환에대한근로복지공단의패소율은 1999부터 2004년까지 6개년연평균패소율은 30.1% 였으나, 1999년에는 52.5% 이였든것이연차적으로매년감소하여 2004년에는 17.0% 의패소율을기록하였다. 그러나아직까지행정처분단계에서근로자의업무상의재해에대하여근로자의보호를위한산재보험제도의취지를감안할때그대처가미흡하다는것이다. 여기서는근로복지공단이실무처리상뇌심혈관계질병에대하여그동안의운영실태에대하여살펴보고그개선방안을제시하고자한다. 2) 업무상재해인정기준에대한행정해석 가. 운영실태 산재보상법시행규칙제 39 조제 1 항관련 [ 별표 1] 의업무상재해인정기준에대하여, 근로복지공단 은위업무상재해인정기준에근거하여업무상재해인정여부를판단하는데있어서문리적해석에

82 입각하여협의적으로해석을하여처리를하고있는반면에, 법원의판결은산재보험법시행규칙제 39조제1항관련 [ 별표 1] 의업무상재해인정기준에대한해석기준은 노동부령인시행규칙의동규정은법이나시행령에근거를두지아니한것으로서, 그성질및내용으로보아행정청내부의사무처리준칙에불과하고법규로서의효력이없어법원이나국민을기속하는것은아니라고봄이상당하다 9) 고일관되게판시하면서위시행규칙의규정에구애받지않고관계법령의취지와사회통념에비추어적법한지여부를검토하여독자적으로산재보험법의취지에따라서해석하여왔다. 그러나, 근로복지공단의행정처분은 뇌혈관질환또는심장질환 에대한과로성질병에대하여도산재보상법시행규칙제39조제1항관련 [ 별표 1] 업무상재해인정기준의 1호에근거하여업무와질병간의의학적 자연과학적인과관계입증에치중하면서그인과관계가객관적으로입증될때즉객관적인상당인과관계에치중하여업무상재해로인정하여왔다. 한편, 법원은 질병의주된발생원인이업무수행과직접적인관계가없더라도적어도업무상의과로가질병의주된발생원인에겹쳐서질병을유발또는악화시켰다면그인과관계가있다고보아야한다 라는관점에서볼때에업무와질병간의인과관계에대하여직접증거에의하여의학적 자연과학적으로명백히입증되지않더라도당해근로자의건강과신체조건을기준으로하여취업당시의건강상태, 기존질병의유무, 종사한업무의성질및근무환경, 같은작업장에서근무한다른근로자의동종질병에의이환여부등의간접사실에의하여업무와재해사이의상당인과관계가추단될수있을정도로입증되면업무와재해간에인과관계를인정하는취지로해석하고있는것이판례경향인것이다. 그러므로근로복지공단의행정처분은업무와질병간의인과관계가업무상재해인정기준에치중하여그부합여부에대하여중점을맞추어판단하는데비하여, 법원의판결은업무상재해인정기준에구애받지않고산재보험법입법취지에따라서판단함으로서근로복지공단의행정처분이법원판결에의하여취소되는사례가빈번하게초래되었다. 나. 개선방안뇌심혈관계질환에대한업무상재해인정여부에대한판단기준도산재보험법시행규칙제39조제1항관련 [ 별표 1] 의업무상재해인정기준에의하여업무상재해여부를판단하여왔으나, 법률제6100호로개정된산재보험법제4조제1호에서 업무상재해 라함은업무상의사유에의한근로자의부상 질병 신체장해또는사망을말한다 에서단서규정이신설되어 이경우업무상의재해의인정기준에관하여는노동부령으로정한다 라고규정함으로서위산재보험법시행규칙의업무상재해인정기준은법원 일반국민에대한기속력여부에대하여서는논란의여지가있으나, 업무상재해인정기준은기존의의학적연구성과에의하여어느정도확립된견해와 9) 대법원 ,90 누 2727 ; , 94 누 판결등

83 대법원의판례를일부반영하여제정되고개정되어온것으로업무상재해의인정여부를판단함에 있어서법원도이를가급적존중하여야할것이다. [1] 개선기준업무상질병인정기준확대를위한개선방안은 1업무상질병인정기준의범위를확대하기위한새로운업무상질병인정기준의신설과 2 현행업무상질병인정기준의적용기준의구체화및세부인정기준의마련등으로분류할수있다. 전자는판례와새로운업무상질병발생현황에기초하여검토하여야할것이며, 후자는법원의판례경향등을분석하여통하여업무상질병인정기준의확대라는목적과함께불필요한소송방지와산재보험행정의효율성측면에서고려될수있다. 여기서는두가지모두고려의필요성이있다고본다. [2] 구체적인인정기준과평가기준의제도화산재보험법시행규칙제39조제1항별표1 제1호 ( 가목부분과나목, 다목의개념정의부분 ) 는의학적인증거와통계적고찰하에그기준을설정하였으나, 이에대한과학적인계량화나기준이없기때문에법원은위규정을해석함에있어서상위법령의해석에서있어서고려를하지않고있어행정해석과판례와의차이점은상존하였다. 행정해석과법원의판례가따로놀고있는재해인정기준은법원의해석에있어서는살아서움직이는기준이되지못하고사문화시되고있다는것이다. 따라서이분야에대한구체적인인정기준과평가기준을마련하여가급적제도화하는동시에상위법령으로승격하여법적구속력을갖추자는것이다. 또한해석에따른재량의범위를가급적좁혀법령해석에있어서원문의취지를살려해석에따른다툼의여지로인한산재보험제도의취지를살리자는것이다. [3] 새로운업무상재해인정지침마련산재보험법시행규칙제39조제1항별표1 제1호다목의업무상재해인정기준에있어서 만성적인과로기준 에대한단순산술적인계산기준에입각하여처리하는것을지양하고동정의규정을포괄적이고탄력적으로해석할수있도록개선하여야할것이다. 특히과로와스트레스성질병에대한인과관계를계량화한다는것은거의불가능에가깝다고할수있으나, 사건에따라서는인과관계가거의대등할경우에법원이당사자중어느편의손을들어주느냐에따라서극과극으로나누어질수있다. 현행일본의뇌심혈관질환에대한업무상재해인정기준및전문가검토회의보고서등은그참고가될수있을것이며, 근로복지공단에서 뇌혈관질환또는심장질환의업무상재해인정기준에대한업무처리지침 ( 안 ) 을마련한것도그예가될수있을것이다. [4] 새로운질환의편입장치마련 산재보험법시행규칙제 39 조제 1 항별표 1 제 1 호의과로성질환과관련하여 7 가지의뇌심혈관질환 만을열거하고있는것은 7 가지질환외의뇌혈관질환이나심장질환의경우에는동일한업무상과로

84 나스트레스가존재할경우에는 인정기준 에해당되지않기때문에부정하여야할것인가하는문제가제기될수있다. 실무적으로는뇌심혈관에대해서는 7가지질병의종류에국한하여판단하지않고있다. 즉 7가지종류에들어가지않은뇌ㆍ심혈관질환을가진근로자에대하여심사기관과재심사기관및법원에서모두과로를이유로발병하였다면업무상질병으로인정하고있다. 업무상재해과로와스트레스에대한법원의판례경향은과로성질병에대한인정범위가계속확대되는추세에있으므로대법원판례를중심으로상병별과로성질환의인정사례를정리하여 업무상재해인정기준 에편입하는노력을계속경주하여야할것이다. 3) 업무상재해인정기준에대한행정처리절차 가. 운영실태뇌심혈관계질환에대한근로복지공단의행정처리실태는민원서류처리기한도과에따른담당자의업무부담 업무과중 업무수행능력등여러가지사유로인하여근거자료가충분히확보되지못한상태에서업무상재해에대하여불승인등으로행정처분이이루어지고있고, 한편심사청구단계에서도행정처분의근거에대한석명이부족한상태에서행정처분결정에따른심사결정이이루어져피재자가이에불복하여행정소송을제기하거나, 이러한전심절차를거치지않고바로행정소송을제기하는사례가증가하고있다는것이다. 따라서근거자료를충분히확보하지못한상태에서의업무상재해에대하여승인행정처분을하는경우에는문제될것이없으나, 불승인행정처분을한경우는소송에까지이르게되므로많은문제점을야기한다. 뇌심혈관계질환에대한업무상재해여부에대하여요양불승인, 급여부지급등의처분을내리는경우에는당해근로자의상병상태, 주치의소견, 작업환경, 근무형태, 의료보험수진내역, 동료근로자조사등당해근로자의과로여부를객관적으로판단할수있는근거자료를빠짐없이충분히확보하여야함에도행정처분의근거가되어야할근거자료가부실한경우가많다. 특히소송수행전사실형성단계에서의증거자료를충분히확보하지못하여피재근로자에게는산재승인여부에지대한영향을줄수있음에도여러가지현실적인제약으로충분한검토를하지못하여입증책임여하에따라서소송의결과에결정적인영향을미친다고하지않을수없다. 위와같은업무상재해인정여부실무행정처리에있어서판정에대한공정성담보와민원처리기간준수등으로신속한업무처리에따른업무의타당성과정확성을담보할수있는제도적장치가부족한것이현실이다. 참고자료 : 뇌심혈관질환에대한행정처분절차상의문제점 < 본자료는근로복지공단이 공단지사소속실무담당자 12명 ( 재해조사 1년이상업무경험자 6명, 재해조사 1년미만업무경험자 6명, 본부보험급여국소속직원등 ) 을대상으로공단본부에서뇌심혈관질환

85 에대한행정처분절차상의문제점을토의한결과를토대로분석한자료임 > [ 뇌혈관심장질환에대한행정처분절차상의문제점 ] 1. 자료수집의문제 업무상질병으로인한사망자나의식불명중인피재자는재해조사가불가능하여가족, 동료근로자, 사업주의진술에의존할수밖에없어충분한자료수집에어려움 요양신청인과동료근로자, 가족, 사업주등의이해당사자의진술이서로어긋나는경우사실여부를조사하기위한증빙서류가필요한데증빙서류가구비되어있지않는경우가많고, 2000년 7월이후상시근로자 1 인이상으로산재보험적용이확대된이후에는소규모사업장의근로관계에대한서류보존이없는경우가많음 2. 의학적소견에대한문제 뇌혈관심장질환의발병원인에관하여주치의는대부분업무상과로로인하여발병하였다고기록하며, 요양신청서소견과별도로주치의소견조회를하는경우도상병과업무와의의학적인과관계질문할때주치의는그질환의일반적인발병원인을기재하고대게 업무상과로로인하여발병할수있음 이라고기재 3. 민원발생에대한문제 뇌혈관심장질환에대한요양신청하면조사기간이평균 47.9일소요되어조사기간동안빠른조사를촉구하는민원이발생되고증거수집및조사에대한충분한검토가이루어져야하나민원발생이조사자를압박하여충분한검토기간에영향을끼침 최초요양신청서처리소요기간 ( 기간 건수, 일수 ) 사고성업무상질병합계 처리건수평균소요일처리건수평균소요일처리건수평균소요일 341, , , 산재보험법시행규칙상인정기준에대한해석문제 뇌실질내출혈과지주막하출혈의경우업무수행성만인정되면승인하는사례발생 - 이는자연발생적으로악화되었음이의학적으로명백하게증명되지아니하는경우라는단서조항이있으나,

86 주치의의경우업무와질병과의인과관계를대게인정하는경향으로인하여업무수행여부만확인되면업무상질병으로인정하는사례발생 인정기준에대한요양신청인, 사업주, 공단간의해석상의문제발생 - 만성적인과로에대한해석에대해객관적기준이부족하여이해당사자간또는조사자사이의해석차이발생 - 급격한작업환경의변화 에대하여도뇌혈관심장질환이발생되었다면당해근로자가느끼는주관적변화도급격하다고주장함 나. 개선방안 [1] 행정처분의적합성확보뇌심혈관질환의업무상재해인정의행정집행의적합성이무엇인가에대하여정립할필요가있다. 행정집행의적합성은산재보상제도가피재자를보호하는목적에충실하도록하는것으로근로자보호를어렵게하는과로와스트레스가업무에조성또는조장되는것을방지하기위한규범적준거를통하여문제를해결해나가는것이필요하다고본다. 행정처분이소송을통하여패소하는것보다는내부의처분결정이일관성을잃고혼선에빠지지않도록하는것이다. 그동안여러차례의인정기준이개정된것도행정적적합성보다는소송에서패소로인하여손상된신뢰의문제에집착한결과가반영되었다는것을부인하기어렵다고본다. 먼저법적규정과산재보상제도의목적에비추어행정집행의적합성을검토하고, 이를일관되게유지하는것이더욱필요하다고본다. 판례경향에추세적으로움직이는것이반드시법규정과제정의목적에충실한것은아닌것이다. 이를위해서는처분사례에대한비교연구가판례의경향을파악하는것보다활발하게이루어져야한다. [2] 행정처분의공정성확보먼저불필요한소송으로근로자나그유족의고통을조금이라도줄이고사회 경제적손실을최소화하기위해서는, 첫째, 처분전사실관계조사에있어서보다충실을기하고, 처분을하는경우그근거와이유를구체화하고처분단계에있어서적극적으로판례를반영할필요가있다. 둘째, 업무와과로성질병과관련되는인과관계여부에대한사실자료를충실히확보하는방법이필수적이다. 행정처분을할경우는시간적제약, 조사의한계등여러가지어려움을극복하고행정처분의근거자료를충분히확보한연후에행정처분을하는것이바람직하다. 마지막으로업무상재해결정에있어서비표준화된조사항목을세부적으로표준화하고, 특히자문의소견서등서류심사에있어서질병유형별로표준화하여자문의의재량의여지를줄여나가야할것이다

87 [3] 행정처분담당자의전문성확보뇌심혈관계질환의경우많은경험과노하우를통한제반자료수집과문답을통한정확한결정을할수있는정도의업무수행능력이요구된다. 특히실무담당직원들은법률적지식, 의학적지식부족으로업무상재해여부판단에착오를일으킬수있고, 근로복지공단의자문의사역시산재보험법에대한전문법률지식부족으로뇌심혈관계질환에대해서는업무상으로인정하지않으려는선입견이강하게작용한다. 이에따라서업무상재해여부의판단결정은의학적소견을참고로하고재해발생과관련한각종조사자료를종합하여법률적기준에의거최종결정하여야하나, 자문의사의의학적소견이업무상재해인정여부에결정적으로영향을미치는경향이많아산재보험법의입법취지에반하는결정을하는경우가많다. 특히환자를직접치료하지않은자문의사의경우에는제출된서류상의문제를지적할수있으나진단이나치료유무에대한판단은환자를직접진찰한주치의나특진의의의견에따르는것이바람직하다. 또한질병과업무관련성평가가불확실할경우에는의학과직업과의관계를전문으로하는산업의학전문의를활용할필요성이있고, 업무관련성평가를효율적이고전문적으로하기위한방법은피재근로자소속대학병원이나종합병원의산업의학과에의뢰하여할용하는방안을마련할필요성이있다. 따라서업무상재해인정여부에대한실무와행정해석, 심사, 재심사사례, 판례와의학적지식에대하여지속적인교육등으로사안에따른적극적이고능동적으로대처할수있도록행정처분담당직원들의전문화가확보될수있도록지속적인전문화교육과전문화를위하여순환보직의지양등획기적인대안이마련되어야할것이다. 한편, 근로복지공단의자문의사에게도세미나나산재보험법에대한법률지식및판례경향등을교육등을통하여지속적으로홍보함으로써근로복지공단직원과자문의사간의이견이발생하지않도록해야할것이다

88 [ 별표 1] 뇌. 심장질환재해조사체크리스트 담당자 작성일 피재자성명주민 - 성별인적사항사업장번호연령만세 주소 발병경위 발병시간및증상 년월일. 시분 발병장소및상황발병직후조치사항 의학자료 종 류 병원명 의사명 내 용 ( 요약 ) 초진소견서 진단소견서 ( 사망진단서 ) 부검소견서건강진단자료수진기록 ( 과거병력 ) 기타자료업무일반전직장 ( 직종. 기간 ) 입사일자, 근무기간 년 월 일 직종 ( 직책 ). 담당업무근무시간 ( 교대제등 ) 업무형태 ( 외근등 ) 근무환경, 기타 과중부하 구 분 초과근로시간 과중부하내용 ( 요약 ) (1일이내) 발병당일업무발병전일업무 ( 일주일이내 ) 일일초과근로시간 1일 2일 3일 4일 5일 6일 7일 업무상과중부하기타사항 ( 한달이내 ) 주당초과근로시간 1주 2주 3주 4주 업무상과중부하기타사항 일상생활 가족사항. 가정환경 숙식및식습관 음주및흡연 여가활동, 부업 특이사건 ( 금전등 ) 건강 ( 병력 ), 가족력 기타사항

89 [ 별표 2] 정신적긴장을동반하는업무의평가기준 일상적으로정신적긴장을동반하는업무 구체적업무항상자기또는타인의생명, 재산이위협받을위험성을갖는업무 위험회피책임이있는업무 인명과사람의일생을좌우할수있는중대한판단이나처리가요구되는업무 극히위험한물질을다루는업무 회사에중대한손실을초래할수있는중대한책임이있는업무 과대한달성목표가있는업무 정해진시간 ( 납기등 ) 대로수행하지않으면안되는곤란한업무 고객과의큰트러블이나복잡한노사분쟁의처리등을담당하는업무 주위의이해나지원이없는상황하의곤란한업무 복잡곤란한신규사업, 회사의재건을담당하는업무 업무상재해로큰상처나병을입었다 비참한사고나재해의체험 ( 목격 ) 을하였다. 발병에근접한시기에정중대한사고 ( 사건 ) 에대해책임을지게되었다신적긴장을동반하는업무와관련된업무상큰실수를하였다사건업무목표를달성하지못하였다 부하의정도를평가하는기준 위험성의정도, 업무량 ( 근로시간, 노동밀도 ), 업무종사시간, 경험, 적응능력, 회사의지원, 예상되는피해의정도등 달성목표의내용, 곤란성 강제성, 페널티의유무등 저해요인의크기, 달성의곤란성, 페널티의유무, 납기등의변경가능성등 고객의위치매김, 손해의정도, 노사분쟁의해결의곤란성등 업무의곤란도, 사내에서의입장등 프로젝트내의입장, 실행의곤란성등 업무량 ( 근로시간, 노동밀도, 업무종사시간, 경험, 적응능력, 회사의지원등 ) 사건부하의정도를평가하는기준 중대한사고나재해발생에직접관여하였다 이동 ( 전근, 배치전환, 비연고지근무등 ) 이있었다 상사, 고객등과큰트러블이있었다 업무상재해의정도, 후유장해의유무, 사회복귀의곤란성등 사고의크기, 가해의정도등 사고나피해의정도, 공포감, 이상성의정도등 사고 ( 사건 ) 의내용, 책임의정도, 사회적반향의정도, 페널티의유무등 실패의정도 중대성, 손해등의정도, 페널티의유무등 업무목표의내용, 달성의곤란성, 강제성, 달성율의정도, 페널티의유무등 업무내용 신분등의변화, 이동이유, 불이익의정도등 트러블발생시의상황, 정도등

90 2. 뇌, 심혈관계질환에대한업무상재해인정기준에관한판례분석 1) 현황 (1) 들어가는말 1953년근로기준법이제정되면서산업재해에대한사용자의무과실책임이인정되게되었다. 그러나근로기준법에의하여사용자에대한무과실책임이인정된다하여도사용자에게배상능력이없으면산재피해자는보호를받을수없게된다. 이러한문제점을해결하기위하여마련한제도가산재보험이다. 산재보험은국가가직접또는간접적으로관여하여피해를보상해주는공적보험이다. 산재보험은 1963년 11월 5일제정되고 1964년 1월 1일시행된 산업재해보상보험법 에근거한우리나라최초의사회보험이다. 산재보험의적용범위는 1964년이법이처음시행될당시에는상시 500인이상의근로자를사용하는사업장으로제한되어있던것이, 2004년현재상시 1인이상의근로자를사용하는사업장으로확대되었다. 10) 이러한양적팽창에도불구하고법리적으로는아직해결되어야할과제들이산적해있다. 최근에는비정규직근로자와특수형태취업종사자에대한산재보험의적용확대여부, 11) 일반근로자의통근행위와노조전임자의노동조합활동을산재보험의보호대상에포함시킬것인가여부, 과로및스트레스와관련된질병 ( 뇌혈관 심장질환 ) 과근골격계질환에서의인과관계인정여부, 중복급여에관한문제 12) 및급여체계의개선 13) 에관한문제가쟁점이되고있다. 아래에는이러한쟁점들중에서도산재보험에의한보상여부를결정짓는데가장기초가되는인과관계의인정기준에대하여살펴보기로한다. 업무상재해의인정기준으로서또하나의중요한쟁점중의하나인업무의개념에대하여는다음기회로미루기로한다. 14) 인과관계와관련해서는인과관계를책임설정적인과관계와책임충족적인과관계로나누고, 책임설정적인관관계와관련해서는산업재해보상보험법의입법취지와목적에비추어현행상당인 10) 2000 년 7 월 1 일부터의무가입사업장이상시 1 인이상의근로자를사업장으로확대되었다. 11) 이에대하여는윤조덕 김영문 이호근 권영준 김진수 최기춘 이홍무 이지은 안종순, 비정규직근로자산재보험적용실태와특수형태근로종사자에대한적용확대, 2004 참조. 12) 이에대하여는김진수, 사회보험의중복급여체계개선방안에관한문제, 산재보험시행 40 주년기념학술토론회, 2004, 53 면이하참조. 13) 이에대하여는전광석, 한국사회보장법론, 2003, 353면이하 ; 김진수, 산재보험의개선및발전에관한연구, 사회보장연구 13권제1호, 1997, 108면이하참조. 14) 이에대하여는유성재, 산재보험의현황과과제 - 업무의개념과인과관계를중심으로 - 법제연구제 27 호, 2004, 99 면이하참조

91 과관계설의문제점을지적하고이에대한대안을제시하고자한다. 책임충족적인과관계와관련해서는인과관계의경합문제에대하여살펴보기로한다. 나아가과로와다른원인이경합하여발생또는악화되는과로성질환과관련하여이들질병에서의인과관계인정의전제가되는과로의개념에대해서도살펴보기로한다. 아래에서는가능한한뇌 심혈관계질환을전제로논의를전개하였다. 그이외의인과관계일반은이와관련된범위로제한하여언급하였다. (2) 실정법상의규정가. 산업재해보상보험법산업재해보상보험법제4조제1호 업무상의재해 라함은 업무상의사유에의한근로자의부상 질병 신체장해또는사망을말한다. 이경우업무상의재해의인정기준에관하여는노동부령으로정한다 고하고있다. 동규정의제2문은 1999년 12월 31일신설되었다. 나. 산업재해보상보험법시행규칙산업재해보상보험법시행규칙제33조는근로기준법시행령제40조제1항의규정에의한업무상질병에대한업무상재해의인정기준에대하여규정하고있고, 동법제39조에서는여기에속하지않는질병에대한업무상재해의인정기준에대하여규정하고있다. 동법제39조제1항은 업무상질병또는업무상질병으로인한사망에대한업무상재해의인정기준은별표 1과같다 고하고있고, 제2항에서는 공단은근로자의업무상질병또는업무상질병으로인한사망에대하여업무상재해여부를결정하는경우에는별표 1의기준외에당해근로자의성별 연령 건강정도및체질등을참작하여야한다 고하고있다. 뇌 심혈관계질환은근로기준법시행령제40조제1항의규정에의한업무상의질병에해당하지않으므로뇌 심혈관계질환에대한업무상재해의인정기준은산업재해보상보험법시행규칙제39조에따라별표 1의제1호에의한다. 그내용은다음과같다

92 가. 근로자가업무수행중에다음의 1에해당되는원인으로인하여뇌실질내출혈 지주막하출혈 뇌경색 고혈압성뇌증 협심증 심근경색증 해리성대동맥류가발병되거나같은질병으로인하여사망이인정되는경우에는이를업무상질병으로본다. 업무수행중에발병되지아니한경우로서그질병의유발또는악화가업무와상당인과관계가있음이시간적 의학적으로명백한경우에도또한같다. (1) 돌발적이고예측곤란한정도의긴장 흥분 공포 놀람등과급격한작업환경의변화로근로자에게현저한생리적인변화를초래한경우 (2) 업무의양 시간 강도 책임및작업환경의변화등업무상부담이증가하여만성적으로육체적 정신적인과로를유발한경우 (3) 업무수행중뇌실질내출혈 지주막하출혈이발병되거나같은질병으로사망한원인이자연발생적으로악화되었음이의학적으로명백하게증명되지아니하는경우나. 가목 (1) 에서 " 급격한작업환경의변화 " 라함은뇌혈관또는심장혈관의정상적인기능에뚜렷한영향을줄수있는정도의과중부하를말한다. 다. 가목 (2) 에서 " 만성적인과로 " 라함은근로자의업무량과업무시간이발병전 3일이상연속적으로일상업무보다 30% 이상증가되거나발병전 1주일이내에업무의양 시간 강도 책임및작업환경등이일반인이적응하기어려운정도로바뀐경우를말한다. 산업재해보상보험법시행규칙제3장제3절에의하면뇌 심혈관계질환에관한업무상재해인정기준은다음과같다. 발병시간질병의종류유형인정요건 뇌실질내출혈지주막하출혈 A 자연발생적으로악화되었음이의학적으로명백하게증명되지아니하는경우를제외하고는모두인정 업무수행중에발병한경우 뇌경색 고혈압성뇌증 협심증 심근경색증 해리성동맥류 B C 돌발적이고예측곤란한정도의긴장 흥분 공포 놀람등과급격한작업환경의변화로근로자에게현저한생리적인변화를초래한경우업무의양 시간 강도 책임및작업환경의변화등업무상부담이증가하여만성적으로육체적 정신적인과로를유발한경우 " 급격한작업환경의변화 " 라함은뇌혈관또는심장혈관의정상적인기능에뚜렷한영향을줄수있는정도의과중부하를말한다. " 만성적인과로 " 라함은근로자의업무량과업무시간이발병전 3일이상연속적으로일상업무보다 30% 이상증가되거나발병전 1주일이내에업무의양 시간 강도 책임및작업환경등이일반인이적응하기어려운정도로바뀐경우를말한다. 그외의뇌 심혈관질환 D 규정無 업무수행외에발병한경우 E* 그질병의유발또는악화가업무와상당인과관계가있음이시간적 의학적으로명백한경우 * 업무수행성은개별사건의구체적심리에서실질적으로는아무런의미를가지고있지못

93 하므로여기에는 D 유형으로분류하여분석하기로한다. (3) 판례가. 업무상재해로인정한경우 (1) 뇌질환 1대법원 두6811 판결산업재해보상보험법제4조제1호소정의업무상재해라고함은근로자의업무수행중그업무에기인하여발생한질병을의미하는것이므로업무와질병사이에인과관계가있어야하지만, 질병의주된발생원인이업무수행과직접적인관계가없더라도적어도업무상의과로나스트레스가질병의주된발생원인에겹쳐서질병을유발또는악화시켰다면그사이에인과관계가있다고보아야할것이고, 그인과관계는반드시의학적 자연과학적으로명백히입증하여야하는것은아니고제반사정을고려할때업무와질병사이에상당인과관계가있다고추단되는경우에도그입증이있다고보아야하고, 또한평소에정상적인근무가가능한기초질병이나기존질병이직무의과중등이원인이되어자연적인진행속도이상으로급격하게악화된때에도그입증이있는경우에포함되는것이며, 업무와질병과의인과관계의유무는보통평균인이아니라당해근로자의건강과신체조건을기준으로판단하여야하고, 업무상과로등이업무상재해인질병의원인이된이상그발병장소가사업장밖이었고업무수행중발병한것이아니라고할지라도업무상의재해로보아야한다. 2대법원 두5528 판결회사공무과책임자로서위회사공장의정상적인가동을위하여광범위한업무를담당하고있었고, 특히 24시간가동되는공장의기계수리를위하여야간에도항시대기상태에있어야할정도로육체적? 정신적긴장이계속되고있었던점, 말부터동료직원의퇴직과병가로담당업무가점증하고있는가운데, 원고는이사건발병직전평소친하게지내던동료직원의사망으로심각한정신적충격을받게되었고, 망인의사망후 3일동안쉴새없이이어지는밤샘문상, 정상근무, 장지에서의하관작업등으로육체적? 정신적스트레스가가중되었던점, 앞서본원고의나이, 체중, 음주및흡연습관, 평소운동을하지않은점에비추어당시원고는자신의건강관리를방치하고있었던것으로보이는점, 경우에따라서는육체적? 정신적과로가원인이되어뇌경색이발병할수도있는점등을고려하면, 원고의이사건상병은평소과중한업무상의책임에다망인의사망과그에따른장례과정에서육체적 정신적스트레스가가중되면서원고의평소허약한체질이악화되어발생한것으로봄

94 이상당하다할것이다. 3대법원 두1014 판결질병의주된발생원인이업무수행과직접적인관계가없더라도적어도업무상의과로나스트레스가질병의주된발생원인에겹쳐서질병을유발또는악화시켰다면그사이에인과관계가있다고보아야할것이고 ( 중략 ) 원고가평소에가지고있던고혈압, 흡연, 고령등뇌동맥류파열의위험요인과함께업무상과로및용접과정에서발생한유해물질또한기존의뇌동맥류를자연적진행경과이상으로급속히악화시켜이사건질병을유발하였다고판단한원심의사실인정과판단은정당하다. 4대법원 두8230 판결질병의주된발생원인이업무수행과직접적인관계가없더라도적어도업무상의과로나스트레스가질병의주된발생원인에겹쳐서질병을유발또는악화시켰다면그사이에인과관계가있다고보아야할것이고 ( 중략 ) 63세의고령이던망인이 24시간경비원업무를수행하는과정에서맞교대근무로말미암아육체적으로과로하고실직의염려등으로인하여스트레스를받는한편, 겨울철에도순찰업무등을위하여바깥의추운날씨에계속노출되어야하는경비원업무의특성으로말미암아이사건사망당일에도최저기온영하 7.7 의추운날씨속에경비초소순찰업무를마치고갑자기자신의따뜻한경비초소에들어가는바람에심한실내외온도차에노출됨으로써, 평소에가지고있던고혈압증세가자연적경과이상으로급격히악화되어뇌실질내출혈을일으켜사망에이른것으로추정되고, 이와달리망인의고혈압증세가자연발생적인과정을통하여뇌실질내출혈로악화되었음을의학적으로명백하게단정할수없고, 달리망인의고혈압증세가뇌실질내출혈로악화된것이자연발생적으로이루어졌음을증명할자료가없다는이유로망인의사망은업무상재해에해당된다고판단하였다. 5대법원 두8691 판결구 는소외호남탄좌개발주식회사의채탄광부로근무하던중 업무상재해를당하여상병명 제12흉추체압박골절, 제12늑골골절, 제1,2요추횡돌기골절, 하반신마비, 복부뇨루, 둔부족부욕창, 우측신장결석, 만성요로감염 으로요양치료를받아오다가 장애인용오토바이를타고치과치료를받으러가던중뇌교출혈을일으켜 사망하였다. 뇌교출혈은뇌혈관의파열로인하여뇌교조직내에출혈이일어나종괴를형성하면서뇌조직을밀어내게되는것으로서그원인으로는외상, 고혈압, 동맥류와혈관기형등이있고,

95 자연발생적으로일어날확률은 10만명당 9명정도로보고되고있는데, 위망인에게서외상흔적, 동맥류, 혈관기형등이발견된바는없고, 치통과뇌교출혈사이에의학적인인과관계는없는것으로알려져있다. 산업재해보상보험법제4조제1호소정의업무상재해라함은근로자의업무수행중그업무에기인하여발생한부상이나질병등의재해를의미하고, 근로자가업무상재해를당하여치료를받던중새로운질병이발생한경우그러한추가질병까지업무상재해로보기위하여는그추가질병과당초의부상또는질병과의사이에인과관계가있음이밝혀져야하나, 이때의인과관계는반드시의학적, 자연과학적으로명백히입증되어야만하는것은아니고제반사정을고려할때당초의부상또는질병과추가질병사이에상당인과관계가있다고추단되는경우에도그입증이있다고보아야할것인바, 위인정사실에의하면위망인은최초재해로인한하반신마비및방광제거의후유증으로만성적인신장결석, 만성신우염, 요로감염등이발병하고, 그로인하여혈압이과도하게상승됨으로써뇌교출혈이발생되어사망에이르게된것으로넉넉히추단할수있으므로, 위망인의사망은최초상병과상당인과관계가있어업무상재해에해당한다고할것이다. (2) 심장질환 1대법원 , 2003두5501 망인이입사시부터이사건재해발생전일까지매일약 1~2시간연장근무를한점, 특히이사건재해발생 3개월전부터는동절기에대비한사전예방작업과동파로인한파이프교체작업등으로평소보다업무가늘어난점, 재해발생약보름전 6일간의구정휴무기간에도 2일간은출근하여근무한점, 재해발생 4일전인 일요일에도근무한점, 망인이담당한작업은그특성상공중에올라가작업을해야하는경우가많아항상위험이도사리고있어긴장감과집중력이요구되었던점등을고려하면, 망인은오랜기간동안같은업종에종사하는근로자들의통상적인업무시간및업무내용에비하여과중한업무를계속하였다고볼여지가있고, 한편과로및스트레스나질주등의갑작스러운운동은급성심부전증의원인이될수있다는것이의학적인소견이므로, 사정이그러하다면, 망인은과중한업무로인한과로및스트레스가누적된상태에있던중통근버스에탑승하기위하여질주한행위가유발원인이되어급성심부전증등으로갑자기사망한것으로추단할수있는반면, 기록상망인에게달리특별한지병이나다른사망원인이있었다고볼만한사정은찾아보기어렵다. 2대법원 두158 판결

96 업무상재해라고함은근로자의업무수행중그업무에기인하여발생한질병을의미하는것이므로, 업무와사망의원인이된질병사이에인과관계가있어야하지만, 질병의주된발생원인이업무수행과직접적인관계가없더라도적어도업무상의과로나스트레스가질병의주된발생원인에겹쳐서유발또는악화시켰다면그사이에인과관계가있다고보아야할것이고, 그인과관계는반드시의학적 자연과학적으로명백히입증하여야하는것은아니며, 여러가지사정을고려할때업무와질병사이에상당인과관계가있다고추단되는경우에도그입증이있다고보아야하고또한평소에정상적인근무가가능한기초질병이나기존질병이직무의과중등이원인이되어자연적인진행속도이상으로급격하게악화된때에도그입증이있는경우에포함되는것이며, 업무와사망과의인과관계의유무는보통평균인이아니라당해근로자의건강과신체조건을기준으로판단하여야한다. 3대법원 두3287 판결심근경색증은심근에산소를공급하는혈류가차단되어해당심근이괴사해빠진상태를말하는것으로서, 그경과로는합병되는부정맥에의하여급사하거나심부전으로인하여사망할수도있고합병증없이그냥지나갈수도있으며, 주된발병원인은동맥경화이고, 고혈압, 비만, 흡연등이가장중요한위험인자이며, 과로나스트레스에의하여허혈성심질환의증상이발현될수있고이에의한허혈손상으로인한심근경색, 이에따른부정맥등의병발로사망에이를수있다. ( 중략 ) 망인에게과로나정신적인스트레스외에달리특별한지병이나다른사망원인이있었다고볼만한사유가없는점등을고려하면, 망인은같은업종에종사하는근로자들의통상적인업무시간및업무내용에비하여과중한업무를계속하였다고보여지고, 그로인한과로및스트레스가누적되어심근경색증이유발되어사망한것으로추단할수있으므로, 결국망인의사망은업무와상당인과관계가있는업무상재해에해당한다. 4대법원 두8582 판결허혈성심질환이라함은심장근육에혈액을공급하는관상동맥이경화되고좁아져서심장세포에적절한산소를공급할수없게되어그곳의심장세포가죽거나정상적인수축과이완이되지못하거나관상동맥으로이동된혈전으로인하여심장이정상적인기능을발휘하지못하는질병을말하는데, 관상동맥의경화는 20세이후나이를먹어감에따라흡연, 운동부족, 고콜레스테롤혈증, 고혈압, 당뇨, 비만, 공격적이고야심적이며경쟁적인성격적특성을지닌성격형태등으로심해지며여성보다남성에게심하게나타난다. 그리고환경적요인으로과로와스트레스는교감신경계의활동을과도하게하여허혈성심질환을발병또는악

97 화시킬수있는것으로알려져있다. ( 중략 ) 망인의업무는주로내근업무가아닌현장중심의외근업무로서안전사고발생시그책임이따르는등정신적 육체적인압박감이상당한업무이고, 경부터는 3명이하던업무를 2명이하게되어종전보다업무량이 50% 가량증가되었으며, 그때부터시간외근무를자주하고휴일근무를가끔하였는바, 이러한망인의업무내용 근무환경 노동강도 근무시간등은위와같은기존질병을가지고있던망인의건강상태를기준으로할때는물론, 건강한사람일지라도그당시망인의나이 ( 사망당시 58세 4개월남짓임 ) 를감안하면상당히과중한것이었다고보여지는점, 그밖에사망당시의상황과허혈성심질환에대한의학적소견등을종합적으로고려하여보면, 망인은과중한업무를수행한데따른과로와스트레스로인하여기존질병인허혈성심질환이통상의자연적인경과이상으로급격히악화된나머지심근경색증 ( 부정맥 ) 을일으켜사망하게된것으로추단함이상당하다. 5대법원 두3730 관상동맥경화증은서서히누적되어발병하는만성병의성격이있고, 이질환이있는사람은과로나스트레스에의하여급사할가능성이있으며, 작업중의먼지나고열등으로인한스트레스가이질환의악화에영향을미칠수있는사실을인정할수있다. ( 중략 ) 망인의경우상당한고열, 소음등의작업환경속에서생산공또는생산과장으로근무하면서상당한과로와스트레스를피할수없었고이러한사유가기존질병인관상동맥질환이자연적진행경과이상으로급속히악화시키는원인이됨이의학상확인되는이상, 업무외의사정과경합하여망인으로하여금관상동맥경화증으로사망에이르게한것으로추단할여지가없지아니하다. 6대법원 두4757 판결최 은 개찰원근무를마치고 21:00경광주종합터미널 3층숙소에서잠자리에들었다가 :10경의식을잃은상태로발견되어인근병원으로옮겨졌으나사망하였다. 망인에대한부검결과사망원인은 동맥경화성심혈관계질환 으로추정되었다. 망인의사망원인이된동맥경화성심혈관계질환은심장과관련된질환이기는해도위시행규칙 [ 별표 1] 에열거된질환이아니고, 위 [ 별표 1] 에서 만성적인과로 에관하여발병전 3일이상업무의 30% 이상증가또는발병전 1주일이내의업무량등의변화라고규정한것은 과로 에관한예시에불과한것으로, 반드시위에서규정된요건에해당하는경우에만과로라고인정할수있는것은아니다. 한편, 동맥경화성심혈관계질환이내인성급사를일으키는유인 ( 誘因 ) 과관련하여망인의경

98 우과로이외의다른유인을찾아볼수없으므로, 망인이비록 24시간근무시간중간에수면을취하던중사망하였고산업재해보상보험법시행규칙 [ 별표 1] 에서 " 만성적인과로 " 의요건으로규정한 " 발병전 3일이상업무의 30% 이상증가등 " 의요건을갖추지못하였다고하더라도, 동맥경화성심혈관계질환이내인성급사를일으키는유인으로과로가작용하였다고할수있다. 7대법원 두10519 판결망인은특히사망직전무렵에영업직원들의퇴직으로여러곳을직접찾아다니면서거래처인수업무를수행하고, 또가옥철거현장에서 10일이상노동일을하는등평소에는하지않던힘든업무를갑자기맡아하게됨으로써상당정도과로를한것으로보이고, 나아가이러한업무의가중과회사와의불화로인하여상당한스트레스도받게된것으로보이므로, 망인은이러한업무수행중의과로와스트레스로인하여기존질병인동맥경화등이급속히악화되어허혈성심장질환에의한부정맥으로사망하기에이르렀다고추단할여지가없지아니하다. 8대법원 두9922 망인은 소외회사에입사한이래속칭빨래골에서수유전철역사이를운행하는마을버스운전기사로근무하였다. 망인이비록사망하기직전에통상에비하여특히과중한일을하였거나근무환경이급격히변화된바가없기는하지만, 망인의근무시간이비교적긴반면에휴식시간이짧고, 휴무일도적으며, 특히사망한달에는휴무일이하루뿐이었던점, 망인이운행한구간의특성상비교적주의의집중과긴장을요하는것으로보이는점, 망인의경우같은업종에종사하는근로자들의통상적인업무시간및업무내용에비하여과중한업무를계속하였다고볼여지가있으며, 소외회사의다른운전기사와비교하더라도다소많은시간의근무및연장근무를하였던점등에비추어보면, 망인의소외회사에서마을버스운전기사로서운전업무를수행하는과정에서육체적피로가누적되고, 정신적인스트레스도적지않았다. 망인은 :00경근무을마치고자신의집에서동료기사 3명과소주등을나누어마셨는데, 03:00경흉부통증을호소하다가실신하여병원으로응급이송되엇으나, 05:33경사망하였다. 평소망인은건강상특별한이상징후를보인일이없었고, 망인의나이, 평소건강상태, 사망당시의상황등에비추어망인은심근경색증으로사망한것으로추정되었다. 당해근로자에게있어서의업무의과중이라함은같은업종에종사하는근로자들의통상적인업무시간및업무내용에비하여과중한업무를계속하는것을의미한다. 근무시간이비교적

99 긴반면에휴식시간이짧고, 휴무일이적은점, 운행구간의특성상비교적주의의집중과긴장을요하는점등을고려할때, 망인은같은업종에종사하는근로자들의통상적인업무시간및업무내용에비하여과중한업무를계속하였다고볼여지가있고, 그로인한과로및스트레스가누적된것으로추단할수있다. 9대법원 두4002 판결삼천판폐쇄증으로인하여폰탄수술을시행하는경우발생하는대표적인합병증으로는부정맥과이로인한급사가능성, 심장수축기능저하로인한저심박출증등이있는데, 과도한일이나운동은이러한합병증인부정맥을악화시킬수있는요인으로알려져있다. ( 중략 ) 망인의경우선천성심장기형인삼천판폐쇄증과수술후의합병증인부정맥등의심장질환이어느정도치료되어회복된상태에있던중추운겨울에평균 9시간이상을서서판촉활동을하는등과중한업무를수행함으로인하여심장질환이자연경과이상으로급격히악화됨으로써사망에이르게되었다할것이다. 10대법원 두4224 판결업무상과로의내용이통상인이감내하기곤란한정도이고, 비록근로자본인에게과로로인하여사망에이를위험이있는질병이나체질적요인이있었던것으로밝혀지지않았다고하더라도, 과로가그유인의하나가될수있는청장년급사증후군등의내인성급사로사망하고, 과로이외에내인성급사를일으킬만한다른유인이없다면업무상과로와사망사이에상당인과관계를인정할수있을것이다. 11대법원 두11424 판결병명은심장급사, 저산소성뇌병증, 하벽급성심근경색증등인사실, 심장급사는급성심근경색으로인하여동맥경화반이파열되어급작스럽게관상동맥혈관이막힘으로써심장근육이괴사되어심근이전기적으로불안정한상태가되어나타나는증세로서, 심장이펌프질을하지못하게되어저산소성뇌병증이수반되는데, 이러한증세의주된원인은일반적으로동맥경화증이라고알려져있으나, 동맥경화가유일한원인이라고인정할자료는없고절반정도는특별한유발요인없이심근경색의증세를나타내기도하며, 육체적과로나정신적스트레스도심근경색의유발요인이될수있는사실 ( 중략 ) 원고의소외회사에서의업무는비록야근을하여야할정도는아니었지만 1997년 6월이후재해발생당시까지는하루도결근없이계속되는개발업무를처리하여야할형편이었던점, 더구나원고가작업을하였던작업장의환경은소음 분진및고열로인하여상당한육체적인피로와정신적인스트레스를가하였으리라고보여지는점, 원고는발병당시만 37세로서건강한편이었는데소

100 외회사에서작업중갑자기발병하여의식소실에이른점, 육체적과로나정신적스트레스가심장급사의원인인심근경색의유발인자가될수있는점등의사정을종합하여보면원고의소외회사에서의작업으로인한과로나스트레스가기존에원고가보유하고있던다른유발인자와함께원고의심근경색을유발하였을것으로넉넉히추단할수있다. 나. 업무상재해로인정하지않은경우 (1) 뇌질환 1대법원 두3720 판결원고가 경부터소외은행김해지점의여신업무책임자로근무하면서상당한과로와스트레스에시달려왔다하더라도이사건상병이발병한때로부터 1달반정도이전인 경온라인업무책임자로그보직이변경되어그업무량이줄어들고그업무강도가약화됨으로써당초누적되었던과로와스트레스가상당부분해소되었을것으로보이는점, 원고가발병전날인 휴가를얻어집에서충분한휴식을취하였음에도그다음날인 이사건상병에이환되었던점, 원고가발병당일인 :00경부터당일저녁무렵까지진주시제와동창회등사적인행사에참석하느라상당히분주하였던점, 이래소외은행에서인원감축을통한구조조정이지속적으로진행중이었다할지라도원고가감원대상으로선정될가능성이있었다는점을구체적으로뒷받침할만한자료도없는점등을모두종합하여보면, 원고의기존질환인고혈압등이업무상과로와스트레스로인하여급격하게악화된나머지이사건상병에이환된것이라고보기는어렵다. 2대법원 두9554 판결근로자의사망의원인이된질병의발생원인이의학적으로업무상의과로와무관하거나객관적으로업무상의과로로인하여유발또는악화되었다고볼수없는경우에는그인과관계를인정할수없다. ( 중략 ) 뇌동맥류는대부분선천적요인에의하여발생하고흥분상태에있거나왕성하게활동하다가동맥내압이상승되면서파열되기도하고특별한원인이없이도자연발생적으로파열될수도있는점등에비추어보면망인에게업무상누적된과로와스트레스로인하여뇌동맥류가발생하였다거나이미발생되어있던뇌동맥류가파열되어망인이사망에이른것이라고는볼수없고달리이를인정할증거가없다고하여망인의사망은업무상재해에해당되지않는다. 3대법원 두3907 판결뇌경색은뇌의혈관이막혀서그로부터혈액공급을받는뇌세포가괴사되어국소신경학적

101 이상증상을나타내게되는질환으로서, 일반적으로고혈압, 당뇨, 고지혈증, 동맥경화, 심장질환등의기존질환과흡연등에의하여유발되나, 과로와스트레스가뇌경색의직접적인유발요인이된다는의학적근거는아직없고다만, 스트레스반응으로혈압및심순환기계의변화등으로뇌경색이촉발되는등업무상과로나스트레스가뇌경색증위험인자들을악화시키는원인이될수있어그간접적인유발요인이될수는있다. 업무가비교적단순하고가벼운육체노동에해당하는경비업무이고, 비록격일제로 24시간근무하는것이다소생체리듬을역행하는면이있다고하지만, 근무일다음날은하루종일휴식을취할수있고, 근무일이라도야간에는수시로의자에앉거나누워서쉴수도있었고, 원고가수년간동일한근무형태의업무를계속해오는동안자연스럽게적응할수있었으리라고보이므로과로와스트레스로인하여직접적으로원고에게뇌경색이발병되었다고볼수없고 나아가위업무상의과로가원고가가지고있었을지도모르는뇌경색의발병원인이되는기존의질환에겹쳐서질병을유발하였거나자연적인진행속도이상으로악화시켰다고볼수도없고, 위에서인정한원고의업무내용및근무상황, 건강상태, 상병경위만으로는원고의업무와위상병사이에상당인과관계가있다고추단하기에부족하다. 4대법원 두7032 판결평소고혈압치료를받아오던원고가술을많이마신다음날에혈압이특히높게측정되어병원에서음주량을줄일것을권유하였음에도재해전일유급휴가사용중에만취상태로 23:00경집에돌아온사실, 재해직전업무내용에평소와다른변화가없었던점등에비추어업무로인하여뇌경색이발병하였다거나기존의고혈압증세가자연적경과이상으로급격하게악화되어뇌경색이초래되었다고인정하기어렵다. 5대법원 두1116 판결김 ( 생, 이하망인이라한다 ) 은 정수정밀에입사하여선반공으로근무하던중같은해 오른쪽팔과다리가마비되는증세를보여진단받은결과뇌졸중 ( 좌측두개내출혈 )? 고혈압증 ( 이하이사건최초상병이라한다 ) 으로밝혀지자업무상재해로인정받아요양하다가, 증세가고정되었다고보아치료종결함에따라, 장해등급 3급 3호 ( 신경계통의기능또는정신기능에뚜렷한장해가남아일생동안노무에종사할수없는사람 ) 에해당하는장해보상연금을지급받아왔다. 최초상병의치료종결이후사망시까지의 6년동안집에서요양하면서고혈압치료를받았으나, 그고혈압의정도에급격한변화가없었던점과뇌교출혈의발생원인등을종합하면, 58 세의연령에다가지속적혈압관리의미흡등으로인하여그고혈압의자연적경과로뇌교출

102 혈이발생하여사망한것으로보인다. (2) 심장질환 1 대법원 두8449 판결급성심장사는관상동맥질환등의심장질환이주요한원인이나심장의구조적이상없이도급사하는사례가보고되어있고과도한신체활동중이나후에급사가발생하기도하는것으로보아과로나심한스트레스도급성심장사유발의한원인으로알려져있는점에비추어, 망인의경우그판시와같은과중한업무로인한피로및스트레스가누적되어심장질환이유발되어사망한것으로추단한다는것인바, 망인의사망이심장에이상이생긴급성심장사라는원심의전제는수긍한다하더라도그러한급성심장사가망인의업무과중과인과관계가있는것으로추단한원심의판단은다음과같은이유로쉽게납득하기어렵다. 중략 산업재해보상보험법제4조제1호가정하는업무상의사유에의한사망으로인정되기위하여는당해사망이업무에기인하여발생한것으로서업무와재해사이에상당인과관계가있어야하고, 이경우근로자의업무와재해사이의인과관계에관하여는이를주장하는측에서입증하여야할것이므로근로자의사인이분명하지아니한경우에는업무에기인한사망으로추정된다고할수없다. 우선원심이인정한망인의업무과중이란망인이 윈테크에입사한이래 사망할때까지반도체장비개조 개선 유지보수업무를수행함에있어세심한주의를필요로하는업무가많았고, 사망전날에는 22:25에퇴근하는등연장근로하는경우가많았으며더러퇴근후에도집에서회사업무를보는경우도있었고, 일요일인 에도출근하는등사망하기전 9일간은계속근무하였다는것인바, 한편기록에의하면망인은윈테크에입사하기전에도동일한전문기술분야에서 4 5년정도근무하였고윈테크에입사한이후로도사망시까지약 1년동안근무환경이나조건이바뀐것이없으며사망무렵에이르러특별히작업환경이변화하거나업무량이증가한바도없었고, 사망직전무렵인 부터같은달 27. 까지는정상퇴근시간전후인 17:30부터 19:25 사이에퇴근한사정을알수있으므로, 여기에망인이담당한업무의성격, 부하되는노동의정도, 근무기간, 나이 ( 사망당시 29세 ) 등을감안하면, 위와같은정도의연장근무를두고업무과중이라거나그로인하여피로와스트레스가누적되었다고볼수있을지의문이다. 2대법원 두8343 판결망인은 1일 2교대택시기사로 59세의남성흡연자이다. 망인은출근중버스안에서실신심근경색으로추정되는원인에의하여사망하였다. 망인이소외회사의택시운전기사로근무

103 하는동안주단위로주야간근무를교대하게됨에따라생체리듬에영향을줄수있고, 교통체증과매연, 먼지로인하여열악한환경에서운전을하고사납금등을채우기위하여노력하는과정에서어느정도의피로와스트레스를받았을것이라는점은인정된다. 그러나, 망인은택시운전기사로 10년간근무하는동안건강한상태로업무를감당해왔으며, 실시된건강검진결과혈압및혈당이정상수준으로회복되었고단지콜레스테롤수치가높아고지혈증이의심된다는것이고, 발병 1주일까지약 45일간을근무하지아니하였고, 발병 1주간의실영업시간이 1일평균 6시간 10분에지나지아니할뿐만아니라, 사망 4일전인 :00경부터 :00경까지거의 48시간을휴식을취한사정등을종합하여판단하면, 망인이사망전에통상의근무강도를넘어특별히과로나스트레스가쌓일만큼심한업무를수행하였다고보기는어렵다. 3대법원 두4129 판결망인의적혈구감소증은그정도가경미하여심장사의유발원인이될정도는아닌것으로추정된다거나사망원인인돌연심장사와는그관련성이없는것으로판단하고있는사실, 돌연심장사란심장질환에의해갑작스럽게증상이나타난후한시간이내에의식을잃게되면서자연사에이르는경우를말하는데, 그발병의가장많은원인은관상동맥질환이고, 이러한질환에영향을미치는인자는나이, 흡연, 음주, 비만등이있으며, 망인의경우와같이과도한음주와흡연은관상동맥질환의위험인자인사실을인정한다음, 위인정사실에의하면망인의돌연심장사가업무상의과로나유기용제중독에의하여초래되었다거나, 유기용제중독에의하여망인의기존질환이자연경과를초월하여현저하게악화되어사망에이르렀다고보기는어렵다고할것이고, 달리이사건재해가업무상재해에해당한다고인정할만한증거가없다. 4대법원 두9578 판결망인은주로서있는상태에서근무하였기때문에근무당시다소피로가올수도있었고, 긴장된상태에서근무하여야했던관계로어느정도정신적인스트레스를받았을수도있으나망인이담당한경비업무라는것은속성상비교적단순하고가벼운육체노동에속하고, 야간에는수면도취하고, 의자에앉아쉴수도있었으며, 망인의실근무시간도평균 1주에 44.31시간으로서보통의근로자에비해특별히더많다고할수없어이로인하여망인이과로하였거나심한정신적스트레스를받았다고보기어렵다. 5대법원 두10479 판결장 는 전주시진북동소재소외동양아파트관리사무소에입사하여경비원으

104 로근무하던중, :00경걸어서출근을하다가전주시동완산동진안수산앞길에서쓰러져협심증에의한심폐마비로사망하였다. 망인의업무는비교적단순하고가벼운육체노동에해당하는경비업무일뿐아니라망인의구체적인업무내용과업무량에비추어망인의나이와건강및신체적조건을감안한다고하더라도과중하거나과도한스트레스를초래할만한정도에이른것으로볼수없는점, 격일제근무로인한생체리듬상의어려움도동일한근무를계속해오는과정에서어느정도적응되었을것으로보이는점, 이사건사망직전업무내용이변경되었거나업무량이급증하는등근무환경의급격한변화가있다거나업무상스트레스를받을만한특별한사정이없었던점, 망인이경비원으로입사하기전부터협심증이나심근경색증의가장중요한유발인자인고혈압과당뇨가있는데다가음주와흡연을계속하였던점, 협심증은특별한유발요인이없이도심근경색증을유발하여사망할가능성이있는점등에비추어보면, 망인의사망은업무상의과로나스트레스로인한기존질병인협심증이자연적인진행경과이상으로급격히악화되어발생한것이라고보기어렵다고할것이다. 6대법원 두9823 판결심근경색증은관상동맥의혈류가감소하거나차단되어심근의허혈내지괴사를일으킬때나타나는것으로서, 그발병소인으로는죽상동맥경화증발생의위험인자인고지혈증 고혈압 당뇨병 비만증 흡연등을들수있고, 저산소성뇌증또는미세뇌경색은어떠한원인에의해서든뇌혈류의감소및차단또는저산소증으로인하여뇌조직에충분한산소를공급하지못하는상황에서초래될수있는사실, 원고를치료한동아대학교병원에서는과로및육체적 정신적스트레스가심근경색증의급성유발요인이될수있는데, 원고의경우에는평소고혈압 당뇨 고지혈증등의소견이없었으므로, 동맥경화반이있는상태에서과도한육체적 정신적피로가급성발병의원인이되었을수도있는것으로판단된다고하고있고, 피고의자문의사는심근경색증이과도한피로나육체적 정신적스트레스에의하여발병될수도있기는하지만, 원고의경우에는이사건사고직전과도한피로나스트레스가있었다고인정하기어려워, 그로인하여심근경색증이발병한것으로는보기어렵다고하고있는사실은원심이적법하게확정한바와같다. 기록상변경된작업환경에서의작업강도나위험성이종전의작업환경의그것에비하여크게높아졌다고는보이지않을뿐아니라작업환경이변경된후이사건사고가발생할때까지 2개월정도경과한점에비추어보면, 원고는그동안위와같은작업환경의변화에충분히적응할수있었을것이므로작업환경으로변화로인한스트레스가이사건질병의발생원인

105 이되었다고보기는어려울것이다. 7대법원 두5613 판결승모판아케이드는승모판막에붙어있는건삭이근육으로바뀐상태로유두근에서승모판막까지근육덩어리 (muscle bar) 가형성되고, 이경우망인의부검소견에서본바와같은대동맥하협착을동반한비후가생기기도한다. 이러한대동맥하협착및좌심실비후소견은좌심실유출로의폐색을유발하여졸도를일으킬수있으며, 좌심실비후는부정맥의발생을일으킬수있다. 한편과로누적, 업무량과다및정신적긴장감과다등은기왕의심장질환을악화시킬수도있다. ( 중략 ) 망인이급성심장사를한것은선천성심장질환 ( 승모판아케이드 ) 으로인한여생긴심내막의섬유화와대동맥하협착을동반한심근비후의기존질환때문인것으로보이는바, 망인이위작업환경에잡부로고용되어일하기시작한지 13일밖에되지아니한점, 그근무시간이점심시간과간식시간을제외하면 1일 9시간정도였고그작업의내용역시일정하고단순하여망인에게크게부담이되는일이아니었던것으로보여지는점, 망인이점심식사후휴식을취하던중갑자기사망에이르게된점등을종합하여보면, 망인이이사건작업현장에서 13일정도근무한것을가지고그것이과로내지스트레스로작용하여그로인하여급성심장사를하였다거나기존의선천성심장질환이급격히악화되어사망하게되었다고보기는어렵고, 달리망인의사망이업무와상당인과관계가있다는점을인정할만한증거가없다. 8대법원 두3082 판결심근경색증의발병원인은대부분관상동맥폐색이나그이외에대동맥동맥류, 결핵, 선천성기형등의다양한원인이있으며, 관상동맥경화의주요위험인자로는흡연, 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 연령, 비만, 가족력등을들수있고, 관상동맥경화는발병 10 내지 30년전부터진행되어오다가 40 내지 60대에이르러최초의증상과발병을야기시키며, 기존의관상동맥경화증이있는경우이를갑자기악화시킬수있는요인으로는과로, 스트레스, 흡연, 고혈압등이있으나그원인을모르는경우도있다. ( 중략 ) 원고의업무내용, 근무형태, 건강상태등에비추어보면원고에게기왕의죽상동맥경화증을악화시킬만한급격한작업환경의변화나만성적인육체적과로와정신적스트레스가있었다고보이지도아니하여원고의발병은기존죽상동맥경화증의자연적경과로발생하였을가능성을배제할수없는점을종합하여보면, 업무상과로나스트레스에의하여원고의기존죽상동맥경화증이자연적경과이상으로급격히악화되어심근경색증의발병에이른것이라고추단하기도어렵다고할것이므로급성동맥경화증의발병과업무사이에상당인과관계가있다고할수없다할것이

106 다. 9대법원 두9788 판결망인의사망원인은관상동맥경화증에의한급성심근경색증으로밝혀졌는데, 망인은이와관련된병원치료를받은적이전혀없는사실, 의학적으로동맥경화현상의발생은갑자기일어나는것이아니라오랜동안매우천천히진행되는것으로서그원인은아직까지정확하게밝혀지지는않았으나일반적으로동맥경화현상이잘초래되는위험요인으로는혈중에지방질이많이함유된고지혈증, 고혈압, 흡연, 당뇨병, 운동부족, 개인의행동양식 ( 성격, 비만, 피임약의장기복용등 ) 등으로알려져있는사실을각인정할수있다. 위인정사실에의하여인정되는망인의업무량, 망인의경우입사시부터사망시까지불과 5 일간근무하였고, 그기간동안업무내용이나업무량에별다른변화가없었으며, 연장근무를한적도없었던점등에비추어보면, 망인의업무가통상의정도를넘어서특별히과중한정도에이르렀다고보이지아니하고, 이는보통건강상태의일반인은물론관상동맥경화증의질환을갖고있던망인을기준으로하여볼때에도그업무의내용이나강도가건강에나쁜영향을미쳐위기존의질환을악화시키거나그밖에사망의원인이될수있는급성심근경색증을유발시킬요인이될정도에이르른것으로인정하기에는부족하고, 달리위망인이소외회사에근무하면서업무상과로가누적되어그의사인으로보여지는관상동맥경화에의한급성심근경색을유발또는악화시켰다거나평소에정상적인근무가가능한위관상동맥경화증의질병이업무의과중으로급속히악화되었다고볼증거가없고, 오히려망인은원래관상동맥경화증의질환을가지고있었고관상동맥에경화증이발생해있는사람을육체적인일을갑자기많이한다든지정신적흥분이나다른질환이동반될경우에는언제라도급격히심근경색증이초래되어사망하기쉽고, 과도한육체적 정신적스트레스로인하여급성심근경색증이유발될수있음에도불구하고, 망인은평소그에관하여정기적인치료를받아야전혀받지아니함으로인하여망인의위업무와무관하게위기존질환이자연적인경과과정을거쳐악화됨으로써급성심근경색증이발생되고, 그로인하여사망에이르게되었다고봄이상당하다할것이다. 10대법원 두9434 판결망인의업무내용, 근무형태, 망인의건강상태등에비추어보면망인에게육체적과로와정신적스트레스가있었다고보이지아니하고망인의사망원인이된급성심근경색및심근경색후심실중격결손증은망인의기존질환인관상동맥질환의자연적경과로발생하였을가능성을배제할수없는점에비추어업무상과로나스트레스에의하여기존질병인관상동맥질

107 환이자연적경과이상으로급격히악화되어사망에이른것이라고추단할수없다. 11대법원 두130 판결망인이업무수행과정에서과로나스트레스를받았다고하더라도사망의원인이된질병의발생원인이의학적으로업무상의과로와무관하거나객관적으로업무상의과로로인하여유발또는악화되었다고볼수없는경우에는그인과관계를인정할수가없다고할것인바, ( 중략 ) 오히려기록에의하면, 일반적으로페니실린계및세파계항생제는 100만명중 1명의빈도로과민성쇼크가나타날수있다고보고되어있고, 이는약제에대하여항체가생긴뒤에항원항체반응에의하여여러혈관운동에관여하는물질이급속히만들어져혈관이완등의인체반응을초래하여혈압이하강하는쇼크로발전하는것인데, 망인의경우에도세파계항생제인야마테탄을주사한후어지러움, 식은땀, 구토및저혈압등의과민성쇼크에서흔히볼수있는전형적인증상이나타났던사실을알수있으므로, 이와같이업무상의과로나스크레스와는무관하게사망의유인이되었다고볼만한특별한사정이명백히드러나는이사건에있어서원심이내세우는과로나스트레스와망인의사망사이의인과관계는이를인정하기가더욱어렵다고할것이다. 2. 판례의검토 1) 인과관계일반가. 의의산업재해보상보험법상의급여는업무상의사유에의한부상 질병 신체장해또는사망을요건으로하고있다 ( 동법제1조및제3장 ). 이러한산업재해보상보험법의접근방법은급여지급사유 ( 질병 장애 사망 ) 가발생하면, 그발생원인을묻지않고급여를실시하고있는국민건강보험법및국민연금법과구별되어진다. 15) 따라서산재보험에서는건강보험이나연금보험에서와달리인과관계가중요한쟁점이된다. 인과관계는행위와사고사이에인과관계와사고와손해사이의인과관계로구별할수있다. 통상전자를책임설정적인과관계 (haftungsbegründende Kausaltät) 라하고후자를책임충족적인과관계 (haftungsausfüllende Kausalität) 라한다. 아래에서는인과관계의문제를위기준에따라분리하여살펴보기로한다. 15) 물론국민건강보험법과국민연금법도급여의제한및조정에관한규정을두고있다 ( 국민건강보험법제 48 조및국민연금법제 4 장제 6 절 ). 이러한급여의제한및조정은원칙적으로급여의지급이인정되는경우에대한예외를규정한것으로, 처음부터일정한요건을충족하는경우에한하여급여를지급하는것과는구별되어진다

108 나. 책임설정적인과관계 (1) 문제제기현행산업재해보상보험법은책임설정적인과관계와관련하여 상당인과관계설 을전제로하고있는것으로보여진다. 왜냐하면현행산업재해보상보험법시행규칙제32조제2호가업무상재해로인정되기위한요건의하나로 사고와근로자의사상간에상당인과관계가있을것 을요구하고있고, 제39조제1항 [ 별표 1] 업무상질병또는업무상질병으로인한사망에대한업무상재해인정기준 제1호가목제2문에서 업무수행중에발병되지아니한경우로서그질병의유발또는악화가업무와상당인과관계가있음이시간적 의학적으로명백한경우 에는업무상질병으로본다고규정하고있기때문이다. 또한동규칙제34조제1항단서, 제35조제3항단서, 제37조제1항단서및제38조제2항단서에서제34조제1항, 제35 조제3항, 제37조제1항및제38조제2항에의하여업무상재해로인정되는경우에도 업무와사고간에상당인과관계가없음이명백한경우 에는산업재해보상보험법의보호대상이될수없다고하고있는점에서도그러하다. (2) 판례대법원은업무상재해에해당한다고하기위해서는 업무와재해발생사이에상당인과관계가있어야하고 라고하여상당인과관계설의입장을취하고있다. 16) 그리고판례 17) 는업무와재해사이의상당인과관계의유무를보통평균인이아니라당해근로자의건강과신체조건을기준으로판단하고있다. 또한판례 18) 는산업재해보상보험법제3조제1항이 1981년에개정되어 업무수행성 과 업무기인성 이라는표현이법규정에서삭제되었음에도불구하고여전히인과관계의존재여부를 업무수행성 과 업무기인성 을기준으로판단하고있다. 다. 책임충족적인과관계 (1) 문제제기책임의범위를결정하는책임충족적인과관계는사고와손해사이의인과관계를말한다. 이와관련해서는다수의원인에의하여발생한손해 ( 인과관계의경합 ) 와하나의사고로인하여발생한 1차손해를원인으로하여발생한 2차손해 ( 후속손해 ) 를산재보험의보호대상에포함시킬것인지, 보호대상에포함한다면그범위는어떠하여야할것인지가문제이다. 전자 16) 대판 두 9939; 대판 , 2003 두 849; 대판 두 등. 17) 대판 누 6103; 대판 누 등. 18) 대판 누 5433; 대판 다카 556; 대판 다카

109 의대표적인예로는기존의질병을가지고있던者가과로등업무상의원인에의하여그질병이악화된경우를들수있고, 후자의대표적인예로는산재피해로인한고통으로인하여자살한경우를들수있다. 아래에서는전자에대해서만언급하기로한다. 원인의경합이라함은손해의발생에다수의원인이작용하였다는것으로각각의원인과손해사이에이미인과관계가인정되었다는것을전제로하고있다. 이때사고와손해사이의인과관계는책임설정적인과관계에서적용되었던것과동일한기준이적용되어야할것이다. 19) 문제는복수의원인이모두손해에대하여인과관계가인정될경우업무로인한행위가손해에어느정도기여하여야산재보험의보호대상이될수있다고볼것인가이다. 왜냐하면, 산재보험에서는민법의경우 20) 와달리사고와다른원인이경합하여손해를발생시킨경우에도각각의원인이결과발생에대하여기여한정도를고려하여보상액을정하는것이아니라, 인과관계가인정되기만하면사회급여가전액지급되기때문이다. 따라서산재보험의인과관계에서는근로자의업무행위가사고의발생에유일한원인관계일필요는없다. 21) 한편 뇌혈관질환또는심장질환, 물리적인자로인한질병 및 이상기압으로인한질병 에관한산업재해보상보험법시행규칙제39조제1항 [ 별표 1] 은 상대적유력원인설 을토대로작성되었다고한다. 22) (2) 판례대법원은과로와다른원인이함께원인이되어질병이발생한사건 23) 에서 업무상재해라고함은근로자의업무수행중그업무에기인하여발생한질병을의미하는것이므로업무와사망의원인이된질병사이에인과관계가있어야하지만, 질병의주된발생원인이업무수행과직접적인관계가없더라도적어도업무상의과로나스트레스가질병의주된발생원인에겹쳐서질병을유발또는악화시켰다면그사이에인과관계가있다고보아야할것 이라고하거나, 기존질병이과로로인하여악화된사건 24) 에서 과로가간경변이나간암의독 19) 同旨 : Schmitt, SGB Ⅶ Gesetzliche Unfallversicherung, 1998, 8 Rn. 117; BSG 11, S. 50(52); BSG 25, S. 49(50). 20) 민사법상의손해배상청구권과관련해서는결과에대한인과관계가인정되는다수의유책자 ( 有責者 ) 가있는경우에는각사유의기여도를고려하여공평하게손해를분배하게된다. 21) 同旨 : 이상광, 산재보상보험의인과관계에관한고찰, 사회법연구 제 1 호, 2003, 27 면 ; 전광석, 한국사회보장법론, 2003, 337 면참조. 22) 산업재해보상보험법시행규칙제39조제1항 [ 별표 1] 은 1993년연세대학교의과대학뇌연구소가작성한 뇌및심장질환의업무상질병인정기준 을토대로작성되었으며동보고서는상대적유력원인설을토대로하고있다 ( 동보고서 17면참조 ). 23) 대판 두 同旨 : 대판 두 1052; 대판 두 6811; 대판 두 1014; 대판 두 8230; 대판 두 3907 등. 24) 대판 두

110 립한발생원인이라고단정할수는없다하더라도적어도 B형간염을간경변이나간암으로악화시키는인자에해당한다고볼여지가있으므로, 이사건에서망인이 B형간염에감염된상태에서충분한휴식을취하지못하고계속과로함으로써 B형간염이자연적인진행속도이상으로악화되어간경변, 간암으로사망에이르게되었다고추단할수있음 이라고하여 공동원인설 의입장을취하고있는것으로평가되고있다. 그러나재요양과관련해서는판례 25) 가 재요양의요건으로서의학상상당인과관계란의학적입장에서볼때최초의상병이요양신청한상병에대하여조건관계에있을뿐만아니라, 경험칙상상대적으로유력한원인이되는관계 가있는경우라고하여 상대적유력원인설 을취하고있다. 26) 2) 과로의성립요건 쟁점개요 시행규칙의법적구속력을인정할것인가? 인정한다 인정하지않는다 과로의요건에관한시행규칙상의규정을 C유형의경우에만적용한다 과로의요건에관한시행규칙상의규정을과로의일반적요건으로적용한다 법원의과로의인정기준은? 가. 시행규칙제3장제3절의법적효력 (1) 문제제기헌법제103조는 법관은헌법과법률에의하여그양심에따라독립하여심판한다 고규정하고있고, 동법제95조는 국무총리또는행정각부의장은소관사무에관하여법률이나대통령의위임또는직권으로총리형또는부령을발할수있다 고규정하고있다. 27) 따라서노동부령으로정하여진산업재해보상보험법시행규칙이헌법제103조의 법률 에해당하게 25) 대판 두 同旨 : 대판 두 6050 등. 26) 판례가 1차요양의경우에는 공동원인설 을취하면서, 재요양과관련해서만 상대적유력원인설 을요구하는것은일관성을잃은것으로법적안정성과형평성을위하여시정되어야한다고본다. 27) 동법제 75 조는 대통령은법률에서구체적으로범위을정하여위임받은사항과법률을집행하기위하여필요한사항에관하여대통령령을발할수있다 고규정하고있다

111 될경우에는법관이이를반드시준수하여야하지만, 동시행규칙이헌법제103조의 법률 에해당하지않는다면법관이이를반드시준수하여야하는것은아니다. 후자의경우에법원이행정부의의사를존중하여객관성과합리성이보장된범위에서위규정들을참조할지여부는법원의재량에속하게된다. 행정부가제정한명령에는위임명령 집행명령 행정명령이있는데이가운데법적구속력을가진것은위임명령뿐이다. 28) 따라서노동부령인산업재해보상보험법시행규칙을법관을구속하는법적효력을가진위임명령에해당하는지, 법관을구속할수없는행정청내부의사무처리준칙에불과하여법적효력이없는것인지에대한의문이제기된다. (2) 판례산업재해보상보험법제4조제1항에산업재해보상보험법시행규칙제3장제3절에대한근거규정 ( 산업재해보상보험법제4조제1호제2문 ) 이신설된 1999년 12월 31일이전의판례 29) 는 산업재해보상보험법시행규칙제15조는재요양의인정요건을규정하고있으나, 이는입법형식상상위법령에근거를두지아니한것으로서, 그성질및내용으로보아산업재해보상보험법소정의요양관리에관하여행정청내부의사무처리준칙을정하고있는것에불과하여대외적으로법원이나일반국민을기속하는효력은없는것이므로, 재요양불승인처분의적법여부는여전히같은법제40조의취지에적합한것인가여부에따라판단하여야한다 라고하여산업재해보상보험법시행규칙제3장제3절의법적효력을부정하였다. 그리고또다른판결 30) 에서는 망인의사망원인이된동맥경화성심혈관계질환은심장과관련된질환이기는해도위시행규칙 [ 별표 1] 에열거된질환이아니고, 위 [ 별표 1] 에서 만성적인과로 에관하여발병전 3일이상업무의 30% 이상증가또는발병전 1주일이내의업무량등의변화라고규정한것은 과로 에관한예시에불과한것으로, 반드시위에서규정된요건에해당하는경우에만과로라고인정할수있는것은아니다 라고하고있다. 28) 행정명령은법규명령과행정명령으로구별되며, 법규명령에는위임명령과집행명령이있다. 위임명령 ( 委任命令 ) 이란법률에서구체적으로범위를정하여행정기관에게그규정을위임한경우에이를규정하는법규명령을말한다. 따라서위임명령은법률에서위임받은사항에대하여는법률과같다. 집행명령 ( 執行命令 ) 이라함은행정기관이법률또는상위명령을집행하기위하여필요한사항을규정하는법규명령의일종으로, 각종의법률시행령중에는집행명령에속한것과위임명령에속한것이있다. 집행명령은법률또는상위명령의집행을위한세목을규정할수있는데불과하며, 새로이의무를과한다든지권리를제한하는규정을둘수없다. 이점에서같은법규명령이면서, 법률이위임한범위내에서는새로이국민의권리 자유에관한규정을둘수있는위임명령과구별된다. 행정명령 ( 行政命令 : 행정규칙이라고부르기도한다 ) 이란공법상특별권한관계내부와같은행정내부관계에있어서의조직과활동을규율하기위하여행정권이정립하는일반적 추상적규정이라고한다. 그리하여행정규칙은법규가아니며, 또한국민에대하여법적구속력도없으며, 법원의재판기준도될수없다고한다. 29) 대판 누 同旨 : 대판 누 12326; 대판 누 ) 대판 두 이사건은산업재해보상보험법시행규칙제 3 장제 3 절에대한근거규정 ( 산업재해보상보험법제 4 조제 1 호제 2 문 ) 이신설된 1999 년 12 월 31 일이후인선고되었으나, 근로자의사망은 1998 년 9 월 7 일과 8 일사이에발생한사건이다. 같은취지의판결로는대판 누 21086; 대판 두 8759 이있다

112 그러나산업재해보상보험법제4조제1항에산업재해보상보험법시행규칙제3장제3절에대한근거규정 ( 산업재해보상보험법제4조제1호제2문 ) 이신설된 1999년 12월 31일이후의판례 31) 에서는 산업재해보상보험법시행규칙제35조제4항은근로자가출 퇴근하는도중에발생한사고로인하여사상한경우에는사업주가소속근로자들의출 퇴근용으로제공한교통수단의이용중에발생한사고일것 ( 제1호 ) 과사업주가제공한교통수단에대한관리 이용권이근로자측에전담되어있지아니할것 ( 제2호 ) 이라는요건에해당되는경우에한하여이를업무상재해로보도록규정하고있는바, ( 중략 ) 자신의자가용승용차를운전하여가던중이사건사고가발생하였다면, 이는사업주의지배관리를벗어난상태에서관리이용권이망인에게전담되어있는교통수단을이용하던중발생한출 퇴근중의재해로서업무상재해로볼수없다 고하면서, 업무상재해의인정여부에대한판단기준으로산업재해보상보험법시행규칙제35조제4항을언급하고있다. 이러한차이는산업재해보상보험법제4조제1항에산업재해보상보험법시행규칙제3장제3절에대한근거규정 ( 산업재해보상보험법제4조제1호제2문 ) 이신설된 1999년 12월 31일이전까지법원이산업재해보상보험법시행규칙제3장제3절에대한법적구속력을인정하지않은데기인한것으로보여진다. 나. 업무수행성의필요여부 (1) 문제제기산업재해보상보험법이 1981년 12월 17일개정되기전까지동법제3조제1항은업무상재해를 업무수행중그업무에기인하여발생한재해를말한다 고하였었다. 즉, 동규정이개정되기전까지업무상재해로인정되기위해서는업무수행성과업무기인성이함께요구되었다. 그러나 1981년동규정은 업무상사유에의한근로자의부상, 질병, 신체장해또는사망을말한다 로개정되었다. 따라서개정된산업재해보상보험법에의하면업무상재해로인정되기위해서반드시업무수행성과업무기인성이동시에충족시켜야하는것은아니다. 그러나뇌혈관질환또는심장질환의업무상재해인정기준에대한산업재해보상보험법시행규칙별표 1 제1호가목제1문은 근로자가업무수행중에다음의 1에해당되는원인으로인하여 발병되거나같은질병으로인하여사망이인정되는경우에는이를업무상질병으로본다 고하고있고, 제2문은 업무수행중에발병되지아니한경우로서그질병의유발또는악화가업무와상당인과관계가있음이시간적 의학적으로명백한경우에도또한같다 고하여업무수행성여부에따라업무상재해의인정기준을달리하고있다. 따라서업무상질 31) 대판 두

113 병의하나인뇌혈관질환또는심장질환에대하여도업무수행성에따라업무상재해의인정기준을달리하여야할것인지에대한의문이제기된다. (2) 판례산업재해보상보험법제3조제1항이 1981년에개정되어 업무수행성 과 업무기인성 이라는표현이법규정에서삭제되었음에도불구하고, 판례 32) 는 " 산재보험법상업무상사유에의한사망으로인정되려면, 당해사망이업무수행중의사망이어야함은물론이고, 업무에기인하여발행한것으로서업무와재해사이에상당인과관계가있어야한다 " 고하여 업무수행성 과 업무기인성 을동시에요구하는듯한표현을사용하고있다. 그러나이라는표현을여전히사용하고있다. 그러나업무상질병에관한개별적인사안을분석해보면법원이실질적으로는더이상업무수행성을요구하지않는것으로보여진다. 33) 특히, 판례는 2002두1014 판결 34) 과 2002두6811 판결 35) 에서법원은 업무상과로등이업무상재해인질병의원인이된이상그발병장소가사업장밖이었고업무수행중발병한것이아니라고할지라도업무상의재해로보아야한다 고하였다. 36) 이는업무상사고의경우와달리업무상질병에서는업무수행성보다는업무기인성이업무상재해를인정하는데중요한기준이됨을의미한다. 즉, 업무상질병의경우에는업무수행중에발병한경우라도업무기인성이인정되지않으면업무상재해로인정되지못하는반면, 37) 사업장밖에서업무수행중이아닌때에발병한경우라도업무기인성인인정되면업무상재해로인정된다는것이다. 이처럼판례가형식적표현과는달리실질에있어서는업무상질병에대해서는업무수행성을업무상재해의인정기준으로보고있지않다고보여진다. 따라서아래에서는그유형을 A유형, B유형, C유형, D유형으로만분류하기로한다. 즉, 업무수행성이없는경우에도업무수행성이있었던것으로보고판례의입장을분석해보기로한다. 다. 시행규칙상의과로의요건의효력및적용범위 (1) 문제제기산업재해보상보험법시행규칙제3장제3절의법적구속력이인정되는경우에도별표 1 제1호 32) 대판 두 同旨 : 대판 누 5433; 대판 다카 556; 대판 다카 ) 대판 두 9922; 대판 두 4538; 대판 두 3723; 대판 두 3730; 대판 두 4757 등. 34) 대판 두 ) 대판 두 ) 同旨 : 대판 누 ) 대판 선고 97 누

114 다목에규정된 만성적과로 에관한정의는문언적해석에의할경우별표 1에명시된질병이업무수행중에발생한경우만적용되는것으로해석되어진다. 여기에서먼저별표 1 제1호다목에규정된 만성적과로 의요건이단순한예시규정에불과한것인지에대한의문이제기된다. 즉, 별표 1 제1호다목에요건을충족하지못한경우에도 만성적과로 로인정할것인가라는의문이제기된다. 따라서별표 1 제1호다목의 만성적과로 에대한정의를 D유형 ( 별표 1에열거되지아니한뇌심혈관계질환이업무수행중에발병한경우 38) ) 에또는 E유형 ( 별표 1에열거된뇌심혈관계질환또는열거되지아니한뇌심혈관계질환이업무수행이외의시간에발병한경우 ) 에까지적용할수있을것인지에대한의문이제기된다. 즉, D유형또는 E유형에속하는경우별표 1 제1호다목을단순한예시규정에불과한것으로동요건을충족하지못하여도과로로인정할수있는것인가? 아니면이기준은 D유형과 E유형에도적용되는업무상재해에있어서의 만성적과로 에관한일반적정의규정으로이요건을충족하지못할경우유형에관계없이 만성적과로 를인정할수없는것인가라는의문이제기된다. (2) 판례먼저첫번째질문과관련하여 2000두9922 사건 ( 대판 두9922) 은심근경색증에관한것으로별표 1에열거된질병에속하지만, 근무시간이외의시간에발병하였다는점에서문언적해석에의할경우 E유형에속하여별표 1 제1호다목의 만성적과로 의요건에관한정의규정이적용되지않는다. 그러나앞에서언급한바와같이업무수행성은개별사건의구체적심리에서실질적으로는아무런의미를가지고있지못하므로여기에는 C 유형으로분류하여분석하기로한다. 법원은 2000두9922 사건 ( 대판 두9922) 에서 만성적과로 의요건에관한정의규정 ( 별표 1 제1호다목 ) 의적용을명시적으로부정하지는않았지만, 근로자의업무량고업무시간이발병전 3일이상연속적으로일상업무보다 30% 이상증가되었는지여부 나 발병전 1주일이내에업무의양 시간 강도 책임및작업환경등이일반인이적응하기힘든정도로바뀌었는지여부 에대하여는전혀언급하고있지않았다. 즉, 법원은별표 1 제1 호다목의 만성적과로 의요건에관한규정을예시적규정으로보고동요건을충족하지못한경우에도 만성적과로 를인정하고있는것으로평가된다. 두번째질문과관련하여 2001두4757 사건 ( 대판 두4757) 은 동맥경화성심혈관계질환 에관한것이고업무수행중에발병한경우가아니므로 E유형에속한다. 그러나 38) 별표 1 에열거된질병과별표 1 에열거되지아니한질병이업무수행이외의시간에발병한경우 (E 유형 ) 에적용할 만성적과로 에대한규정은없다

115 앞에서언급한바와같이업무수행성은개별사건의구체적심리에서실질적으로는아무런 의미를가지고있지못하므로여기에는 D 유형으로분류하여분석하기로한다. 법원은 2001 두 4757 사건 ( 대판 두 4757) 에서별표 1 에규정된과로의인정기준은 과로 에관한예시에불과한것으로, 반드시별표 1 에규정된요건에해당하는경우에만과로를 인정할수있는것은아니라는점을분명히하였다. 39) 라. 시행규칙에열거되지아니한뇌 심혈관계질환 (1) 문제제기 산업재해보상보험법시행규칙제 39 조제 1 항에근거한별표 1 에서는과로에의하여발병또는 악화되는질병과관련하여 7 가지질병 ( 뇌실질내출혈 지주말하출혈 뇌경색 고혈압성뇌 증 협심증 심근경색증 해리성동맥류 ) 만을언급하고있다. 따라서 만성적과로 가인정될 경우업무상과로로인정될수있는질병이위의 7 가지로제한되는지아니면위의 7 가지질 병은단순한예시에불과하거나구속력이없는규정으로과로에의하여발병또는악화될 수있는질병이위의 7 가지로제한될필요는없는지에대한의문이제기된다. (2) 판례 결론적으로판례는과로에의하여발병또는악화될수있는질병을위의 7 가지질병으로 제한하고있지않다. 예를들어 2000 두 4224 판결 40) 은 업무상과로의내용이통상인이감내 하기곤란한정도이고, 비록근로자본인에게과로로인하여사망에이를위험이있는질병 이나체질적요인이있었던것으로밝혀지지않았다고하더라도, 과로가그유인의하나가 될수있는청장년급사증후군등의내인성급사로사망하고, 과로이외에내인성급사를일 으킬만한다른유인이없다면업무상과로와사망사이에상당인과관계를인정할수있을 것이다 라고하여청장년급사증후군에과로가겹쳐진사망에대하여도업무상재해를인정 하였다. 또한대법원은 2003 두 5501 판결 41) 에서도 망인은과중한업무로인한과로및스트레스가 누적된상태에있던중통근버스에탑승하기위하여질주한행위가유발원인이되어급성심 부전증등으로갑자기사망한것으로추단할수있는반면, 기록상망인에게달리특별한 39) 그러나 대판 두4757 판결에서법원이산업재해보상보험법시행규칙제3장제3절을행정부내부의사무처리준칙으로보고그법적구속력은인정할수없지만그기준이객관적으로합리적인것이아니라거나타당하지않다고볼만한특별한사정이없는한여기에표시된행정청의의사를가급적존중하는의미에서예시적이라고한것인지 ( 同旨 : 대판 누 21086; 대판 두8759. 박해식, 업무상재해의인정요건으로서의업무와재해간의인과관계, 서울행정법원행정재판실무연구회발표자료, 5면이하 ), 산업재해보상보험법시행규칙제3장제3절의법적구속력은인정하되 C유형에적용되는 과로 의기준을 D유형과 E유형에는적용할수없다는것인지는분명하지않다. 40) 대판 두 ) 대판 두

116 지병이나다른사망원인이있었다고볼만한사정은찾아보기어렵다 라고하여심부전에과로가겹쳐진사망에대하여도업무상재해를인정하고있다. 그리고대법원은 2001두3730 판결 42) 에서 관상동맥경화증은서서히누적되어발병하는만성병의성격이있고, 이질환이있는사람은과로나스트레스에의하여급사할가능성이있으며, 작업중의먼지나고열등으로인한스트레스가이질환의악화에영향을미칠수있는사실을인정할수있다. ( 중략 ) 망인의경우상당한고열, 소음등의작업환경속에서생산공또는생산과장으로근무하면서상당한과로와스트레스를피할수없었고이러한사유가기존질병인관상동맥질환이자연적진행경과이상으로급속히악화시키는원인이됨이의학상확인되는이상, 업무외의사정과경합하여망인으로하여금관상동맥경화증으로사망에이르게한것으로추단할여지가없지아니하다 라고하여관상동맥경화증과과로가겹쳐진사망에대하여도업무상재해를인정하고있다. 나아가대법원은 2001두9301 판결 43) 에서 과로가간경변이나간암의독립한발생원인이라고단정할수는없다하더라도적어도 B형간염을간경변이나간암으로악화시키는인자에해당한다고볼여지가있으므로, 이사건에서망인이 B형간염에감염된상태에서충분한휴식을취하지못하고계속과로함으로써 B형간염이자연적인진행속도이상으로악화되어간경변, 간암으로사망에이르게되었다고추단할수있다 고하여별표 1에언급된 7가지질병에도속하지않고나아가뇌 심혈관계질환에도속하지않는간염이과로로악화된경우에대해서도업무상재해로인정하고있다. 결론적으로판례는과로성질병의범위를별표 1에열거된질병으로제한하지않았을뿐만아니라뇌 심혈관계질환으로제한하고있지도않다. 마. 업무과중존재여부의판단기준이되는자 (1) 문제제기산업재해보상보험법시행규칙제39조제2항은근로기준법제40조제1항의규정에의한업무상질병의범위에속하지아니하는질병또는그원인으로인한사망에대한업무상재해인정기준과관련하여 공단은근로자의업무상질병또는업무상질병으로인한사망에대하여업무상재해여부를결정하는경우에는별표 1의기준외에당해근로자의성별 연령 건강정도및체질등을참작하여야한다 고하고있다. 이규정에따를경우 만성적인과로 역시당해근로자의신체조건을고려하여판단하여야한다. 그러나위에서살펴본바와 42) 대판 두 ) 대판 두 同旨 : 대판 두

117 같이산업재해보상보험법시행규칙제3장제3절의법적구속력자체가의문시되고있기때문에 만성적인과로 의성립여부를동규정에따라판단하여야할것인지또는개별근로자가아닌객관적인기준 ( 예 : 같은업종에종사하는근로자들의통상적인업무시간및업무내용과비교 ) 에따라판단하여야할것인지에대한의문이제기된다. (2) 판례판례는업무와질병과의인과관계의유무는보통평균인이아니라당해근로자의건강과신체조건을기준으로판단하여야한다고하고있다. 44) 반면대법원은 2000두9922 판결 45) 에서 당해근로자에게있어서의업무의과중이라함은같은업종에종사하는근로자들의통상적인업무시간및업무내용에비하여과중한업무를계속하는것을의미한다 고하여기존의판례와다른견해를표명하였다. 또한 2001두9578 판결 46) 에서대법원은 망인의실근무시간도평균 1주에 44.31시간으로서보통의근로자에비해특별히더많다고할수없어이로인하여망인이과로하였다거나심한정신적스트레스를받았다고보기어렵다고 하였다. 그리고앞의판결만큼분명하지는않지만 과로의내용이통상인이감내하기곤란한정도이고본인에게그로인하여사망에이를위험이있는질병이나체질적요인이있었던것으로밝혀진경우에는과로이외의사망의유인이되었다고볼특별한사정이드러나지아니하면업무에기인한사망으로추정할수있다 고표현한판결 47) 도있다. 이러한법원의견해는산업재해보상보험법시행규칙제39조제2항 ( 제3장제3절에속함 ) 의법적구속력과무관하게대법원이지속적으로주장해온업무의과중여부는당해근로자의건강과신체조건을기준으로삼아야한다는기존의판례와모순되는문제점을가지고있다. 48) 바. 과중부하와발증사이의시간적관련성 (1) 문제제기산업재해보상보험법시행규칙제39조제1항에근거한별표 1 제1호다목에서는 만성적인과로 에대하여 근로자의업무량과업무시간이발병전 3일이상연속적으로일상업무보다 44) 대판 두 8091; 대판 두 6811; 대판 두 158; 대판 두 3331; 대판 두 1052; 대판 두 6050; 대판 두 4538; 대판 두 3627; 대판 선고 99 두 6293; 대판 선고 97 누 등. 45) 대판 두 ) 대판 두 ) 대판 두 6811; 대판 두 3287; 대판 두 4757; 대판 두 ) 同旨 : 박해식, 송평근, 서태환, 이선애, 과로및스트레스와관련된질병또는사망과업무와의인과관계, 행정재판실무편람 (Ⅱ), 제 8 편, 2002, 663 면

118 30% 이상증가되거나발병전 1 주일이내에업무의양 시간 강도 책임및작업환경등이 일반인이적응하기어려운정도로바뀐경우를말한다 고하고있다. 문제는업무상재해로 인정되기위해서는별표 1 제 1 호다목에명시된요건을충족한경우에만 만성적인과로 로 인정할것인지, 아니면이규정은단순한행정부내부의사무처리준칙으로그법적구속력 은인정할수없지만그기준이객관적으로합리적인것이아니라거나타당하지않다고볼 만한특별한사정이없는범위에서존중하거나, 49) 동규정의효력은인정하면서도이를 만 성적인과로 가인정되기예시적규정에불과하다고볼것인지에대한의문이제기된다. (2) 판례 산업재해보상보험법시행규칙제 3 장제 3 절에대한근거규정 ( 산업재해보상보험법제 4 조제 1 호 제 2 문 ) 이신설된 1999 년 12 월 31 일이전의사건에서법원은 [ 별표 1] 에서 만성적인과로 에 관하여발병전 3 일이상업무의 30% 이상증가또는발병전 1 주일이내의업무량등의변 화라고규정한것은 과로 에관한예시에불과한것으로, 반드시위에서규정된요건에해 당하는경우에만과로라고인정할수있는것은아니다 라고하여산업재해보상보험법시행 규칙제 3 장제 3 절및별표 1 제 1 호다목의효력을부정하였다. 50) 나아가 1999 년 12 월 31 일 이후에발생한사건에서도법원은업무상재해의인정여부를판단하면서, 위별표에나와 있는요건을꼬집어언급하고있는판결은보이지않는다. 오히려 90 누 2727 판결 51) 에서대법원은 망인의경비업무자체가주야교대근무형태로서인 간생리리듬에역행하는것인데다가사망전 3 개월여에걸친업무의과중으로인한과로오ㅘ 정신적스트레스가기초질병인지방심의진행을촉진시키고증세를악화시켜근무중사망에 이르게하였다면망인의사망은그업무와상당인과관계있는업무상재해에해당한다 고하 여, 산업재해보상보험법시행규칙별표 1 제 1 호다목의 3 일또는 1 주일을넘어선과로도 만 성적인과로 를판단하는고려대상에포함시키고있다. 한편판례는산업재해보상보험법시행규칙별표 1 제 1 호가목 (1) 과 (2) 에언급되고있는 급 격한작업환경의변화 52) 나 통상의근무강도를넘는업무 53) 를 과로 의판단요건으로하 고있어, 객관적으로합리적인것이아니라거나타당하지않다고볼만한특별한사정이없 는범위에서산업재해보상보험법시행규칙별표 1 에명시된기준을존중해주고있는것으로 49) 대판 두 4757; 대판 누 21086; 대판 두 同旨 : 박해식, 업무상재해의인정요건으로서의업무와재해간의인과관계, 서울행정법원행정재판실무연구회발표자료, 5 면이하. 50) 대판 두 ) 대판 누 ) 대판 두 3331; 대판 두 ) 대판 두

119 분석된다. 54) 한편일부판결에서는평소의업무내용이변경되거나업무량이급증하는등급격한작업환경의변화로업무상스트레스를받을정도가되어야업무상재해의요건인과로또는스트레스에해당된다고보고있다. 55) 판례는산업재해보상보험법시행규칙제39조제1항 별표 1 제1호다목의요건에기속되지않고해당근로자에게과중한것으로인정될경우업무상과로와스트레스를인정하는판결 56) 과평소의업무내용이변경되거나업무량이급증하는등급격한작업환경의변화를요구하는판례 57) 가공존하고있다. 판례는통상의근무강도를넘어특별히과로나스트레스가쌓일만큼심한업무를수행하여야업무상재해로인정하고있다. 58) 사. 기존질병이악화된경우의업무상재해의인정기준 (1) 문제제기뇌 심혈관질환의업무상재해인정기준에관한산업재해보상보험법시행규칙별표 1 제1호가목 (3) 에의하여 업무수행중뇌실질내출혈 지주막하출혈이발병되거나같은질병으로사망한원인이자연발생적으로악화되었음이의학적으로명백하게증명되지아니하는경우 에는업무상재해로인정된다. 즉, 뇌실질내출혈 지주막하출혈로사망한경우그질병이업무로인하여 자연적인진행정도이상으로악화 되었음이명백하면업무상재해로인정된다는것이다. 문제는 자연적인진행정도이상으로악화 된경우에도업무상재해로인정되는것은뇌실질내출혈 59) 지주막하출혈 60) 과간질환 61) 의경우로제한되어야하는지, 아니면모든심 혈관계질환과간질환의경우에이를인정하여야하는지, 또는모든업무상질병에대하여이를인정하여야할것인가하는것이다. (2) 판례먼저판례는뇌실질내출혈및지주막하출혈이아닌뇌 심혈관계질환에대하여도 자연적 54) 대판 두 4757; 대판 누 21086; 대판 두 同旨 : 박해식, 업무상재해의인정요건으로서의업무와재해간의인과관계, 서울행정법원행정재판실무연구회발표자료, 5 면이하. 55) 대판 두 3331; 대판 두 ) 대판 두 ) 대판 두 3331; 대판 두 ) 대판 두 8343; 대판 두 ) 대판 두 6811; 대판 두 ) 대판 두 ) 간질환에관한산업재해보상보험법시행규칙별표 1 제 24 호에서도가목 (3) 에서 업무상사고나유해물질로인한질병의후유증또는치료과정에서기존간질환이자연경과속도이상으로악화된것이의학적으로인정되는경우 에는업무상재해로인정하고있다

120 진행정도이상으로악화 여부에따라업무상재해의인정여부를결정하고있다. 즉, 판례 62) 에의하면 자연적진행정도이상으로악화 는뇌실질내출혈및지주막하출혈뿐만아니라모든뇌 심혈관계질환에대하여적용되는업무상재해의인정기준이다. 일부판결에서는 자연적진행정도이상으로악화 보다강화된 자연경과를초월하여현저하게악화 63) 또는 자연적인진행속도이상으로급격하게악화 64) 시킨이라는표현을사용하기한다. 또한판례는 자연적경과이상 또는 자연적인진행속도이상 으로악화되지않은경우 65) 와자연적경과로사망한것으로판단되는경우 66) 에대해서는업무상재해로인정하지않고있다. 나아가판례는 자연적진행정도이상의악화 여부를뇌 심혈관계질환이나간질환이아닌기타질병에대해서도업무상재해인정기준으로적용하고있다. 67) 결론적으로판례는모든업무상질병에대하여 자연적진행정도이상의악화 를업무상재해의인정기준으로적용하고있다. 3) 입증책임관련가. 입증책임자산업재해보상보험법은입증책임에관한명문의규정을두고있지않다. 따라서소송법의일반원칙에따르는것이옳다고본다. 우리민사소송법은변론주의를취하고있고, 행정소송법및행정심판법역시변론주의를기본으로하면서직권주의를보충하고있다. 따라서각당사자는자기에게유리한법규요건사실의존부에대하여입증책임을진다. 판례 68) 도 업무와재해사이의인과관계에관하여는이를주장하는측에서입증하여야할것 이라고하여이러한입장을따르고있다. 나. 입증의정도 : 일응의추정법학에서의인과관계의증명이란의학적, 자연과학적증명을의미하는것이아니라 고도의 62) 대판 두 158; 대판 두 1014; 대판 두 8582; 대판 두 3730; 대판 두 9922; 대판 두 4002; 대판 두 ) 대판 두 同旨 : 누 ) 대판 두 同旨 : 대판 두 ) 대판 두 10479; 대판 두 3907; 대판 두 ) 대판 두 1116; 대판 두 3082; 대법원 두 ) 자연적인경과이상으로악화된것을이유로업무상재해로인정한예로는대판 두 8933; 대판 두 8933; 대판 두 8462; 대판 두 3542; 대판 두 7572 이있고, 자연적경과이상으로악화되지않았다고보아업무상재해로인정하지않은예로는대판 두 8806 을들수있다. 68) 대판 두 同旨 : 대판 두 9554; 대판 두 3907; 대판 두 1116; 대판 두

121 개연성 (hohe Wahrscheinlichkeit) 을의미하고, 69) 이때의개연성이란단순한가능성 (Möglichkeit) 을넘어법관이이에대해확신을가질수있는정도를말한다. 그러나이러한 민사법상의이론을산재보험에그대로적용할경우근로자들은인과관계의입증에곤란을 겪지않을수없게된다. 따라서우리법원 70) 은공해소송및의료소송 71) 와더불어산재보험 과관련해서는 인과관계는반드시의학적, 자연과학적으로명백히입증하여야만하는것은 아니고 ( 중략 ) 제반사정을고려할때업무와질병또는그에따른사망사이에상당 인과관계가있다고추단되는경우에도입증이있다고보아야할것 이라고하여입증의정 도를완화하고있다. 즉, 배법원은입증책임의정도를완화하여여러가지간접사실 ( 제반사 정 ) 에의한요건사실 ( 인과관계 ) 의입증을허용한것이다. 여기에서추단 ( 推斷 ) 은입증책임론 에서말하는경험칙에의한사실상의추정 ( 일응의추정 ) 72) 을의미하고이와같은추단이인 정되는경우에는반대사실에대한명백한입증 ( 간접반증 ) 이없으면그대로인과관계가인정 되게된다. 같은취지에서판례는 과로와스트레스가동맥경화를유발하였다고볼수없다거나또는기 존에있던흡연이나당뇨등다른유발인자들만으로동맥경화가유발되었다고볼만한사정 이드러나있지아니한이사건에서는, 원고가업무로말미암아받은과로내지누적된피 로및과도한스트레스와질병사이에인과관계가인정된다 라고하거나, 73) 과로의내용이 통상인이감내하기곤란한정도이고, 비록근로자본인에게과로로인하여사망에이를위 험이있는질병이나체질적요인이있었던것으로밝혀지지않았다고하더라도, 과로가그 유인의하나가될수있는청장년급사증후군등의내인성급사로사망하고, 과로이외에내 인성급사를일으킬만한다른유인이없다면업무상과로와사망사이에상당인과관계를 인정할수있을것이다, 74) 또는 질병의 발생에있어서업무에따른스트레스와상당한 69) 오석락, 입증책임론, 1991, 233 면이하. 70) 대판 선고, 99 두 同旨 : 대판 선고, 96 누 등. 71) 공해소송및의료소송과산재보험에서의입증책임의완화정도의비교에관하여는박해식 송평근 서태환 이선애, 업무상재해의인정기준으로서의업무와재해와의인과관계, 2002 송무세미나자료집, 2002, 401면이하참조. 72) 사실상의추정이란일반경험칙을적용하여행하는추정으로, 법률의추정규정을통하여추정되는법률상의추정과구별되어진다. 사실상의추정의한가지로서의경험칙에의한사실상의추정 ( 일응의추정 ) 이란간접사실을증명한뒤경험칙의도움을빌려이를추정하는방법이다. 일응의추정은간접사실에의한주요사실의심증형성에있어서경험칙상고도의개연성이있어서주요사실의존재를시사한다고할수있는경우에는특별한사정을입증하지못하는한, 주요사실에있어서확신에달하였다고보는것을말한다. 따라서일응의추정은고도의개연성을가지는경험칙에의한시실상추정에의한심증형성의태양이고, 법관의확신을요하는점은일반의증명과마찬가지이지만, 인과관계를별도로증명하지않아도무방하다는점에서증명의부담이경감되는결과, 상대방은경험칙의적용을배제하는특별한사정을증명할필요가생겨서자유심증주의의범위내에서증명책임전환과유사한기능을가지게된다. 이경우에실무상 한사실 ( 간접사실 ) 이인정되므로, 특별한사정이없는한, 의사실 ( 인과관계 ) 을인정함이상당하다 고실시된다. 즉, 특별한사정을상대방이증명 ( 간접증명 ) 하지않는한, 인과관계는그증명이있다고취급하게된다. 이에대하여는이시윤, 신민사소송법, 2003, 453 면이하 ; 전병서, 민사소송법강의, 2003, 515 면이하참조. 73) 대판 두

122 인과관계가있다고의학적으로판명된질병이고망인이업무와관련된일이외에달리신변에심리적부담을줄만한사정이없었다면, 망인의공무와그가앓고있던위우울증사이의인과관계는일응추단된다 75) 라고하고있다. 하지만간접사실의증명없이도인과관계가추정되는것은아니다. 이러한이유에서판례는 막연히과로나스트레스가일반적으로질병의발생 악화에한원인이될수있고업무수행과정에서과로를하고스트레스를받았다고하여현대의학상그발병및악화의원인등이밝혀지지아니한질병까지곧바로그인과관계가있다고추단하기는어렵다 라고하거나, 76) 업무와재해사이의상당인과관계가추단될정도로입증되면족하지만, 이정도에이르지못한채막연히과로나스트레스가일반적으로질병의발생 악화에한원인이될수있고업무수행과정에서과로를하고스트레스를받았다고하여현대의학상그발병및악화의원인등이밝혀지지아니한질병에까지곧바로그인과관계가있다고추단하기는어렵다, 77) 또는 근로자의사망이업무수행중에일어났다고하더라도그사인이분명하지아니한때에는업무에기인한사망으로추정되는것은아니라할것이라고하고있다 라고 78) 있다 3) 현행법의문제점과개선방안 (1) 책임설정적인과관계에있어서의문제점 가. 책임설정적인과관계론에관한학설 1 조건설 ( 條件說 ) 조건설 이란그행위가없었더라면그결과가발생하지않았으리라는관계만있으면인과관 계를인정하려는견해이다. 이런의미에서조건설을일명등가설 (Äquivalenztheorie) 이라고 도한다. 조건설은논리적또는과학적인과관계를법학에그대로적용하기때문에인과관 계의범위가지나치게확대된다는비판을면할수없다. 79) 74) 대판 두 ) 대판 두 ) 대판 두 7572; 대판 두 12137; 대판 두 2556; 대판 두 ) 대판 두 ) 대판 두 849; 대판 두 8343; 대판 두 6074; 대판 두 9939; 대판 누 ) 판례도 불법행위의성립요건으로서의인과관계는현실로발생한손해를누구에게배상책임을지울것인가를가리기위한개념이므로자연과학의분야에서말하는인과관계가아니다 고하였다 ( 대판 다 1774)

123 2 상당인과관계설 ( 相當因果關係說 ) 상당인과관계설 (Adäquanztheorie) 이란경험칙상그러한결과에상당한조건만이원인이된다고하는상당성의척도에따라조건설에의한인과관계의무제한한범위를구성요건단계에서제약하고자하는이론을말한다. 따라서결과귀속을위해서는그행위에의한결과발생이개연적 ( 蓋然的 ) 일것을요구하며, 행위와결과사이의상당성 ( 相當性 ) 의관계는개연성의관계를의미하게된다. 상당인과관계설은다시상당성의판단기준을어떻게결정할것이냐에따라학설이대립하고있다. 주관적상당인과관계설 80) 은행위당시행위자가인식하였거나행위자가인식할수있었던사정을기초로하여상당성을판단하여야한다는학설이다. 객관적상당인과관계설 81) 은행위당시에존재한모든사정을객관적으로종합하여법관이상당성을판단하여야한다는학설이다. 행위당시에존재한사정을사후에판단한다는의미에서객관적 사후적예측 (objektiv-nachträgliche Prognose) 이라고도한다. 이에대하여절충적상당인과관계설 82) 은행위자뿐만아니라일반인특히그중에서도가장우수한者가인식할수있었던사정을기초로하여상당인과관계를판단하여야한다는학설이다. 절충적상당인과관계설이우리나라의통설 83) 과판례 84) 의입장이다. 상당인과관계설에대하여는 책임의요건으로서의상당인과관계 와 책임의범위결정을위한상당인과관계 및 손해의금전적평가의측면에서의상당인과관계 를구별하지않음으로써그내용이애매할뿐아니라, 책임의귀속이론으로서도적합하지않다는비판이제기되고있다. 85) 3 중요조건설 중요조건설 (Die Theorie der rechtlich wesentlichen Bedingung) 이란어느조건이결과에대하여원인이되기위하여서는그조건이다른조건들과비교하여볼때결과에대하여가지는특별한내적관계로인하여결과발생에중요하게 (wesentlich) 기여한조건이되어야 80) v. Kries, Über den Begriff der objektiven Möglichkeit und einige Anwendungen desselben, Vierteljahrsschrift für wissenschaftliche Philosophie 12(1888), S. 221( 이용식, 상당인과관계설의이론적의미와한계 - 상당성의본질 -, 서울대학교법학 제44권제3호, 204면에서재인용 ). 81) Rümelin, Die Verwendung der Causalbegriffe in Straf- und Civilrecht, 1900, S. 19( 이용식, 전게논문, 205 면에서재인용 ). 82) Traeger, Der Kausalbegriff im Straf- und Zivilrecht, 1929, S. 159; Engisch, Kausalität als Merkmal der strafrechtlichen Tatbestande, 1931, S. 56( 이용식, 전게논문, 209 면에서재인용 ). 83) 김증한, 채권총론, 1983, 78면 ; 곽윤직, 채권총론, 1984, 183면 ; 김용한, 채권법총론, 1983, 202면 ; 김현태, 신채권총론, 1964, 128면 ; 현승종, 채권총론, 1975, 160면. 84) 민사와관련해서는대판 민상470; 대판 나686, 산재보험과관련해서는대판 누6103; 대판 누10466 등참조. 85) 상세는김형배, 민법학연구, 1986, 326 면이하 ; 서광민, 불법행위의귀책구조연구, 1983, 160 면이하 ; 이용식, 상당인과관계설의이론적의미와한계 - 상당성의본질 -, 서울대학교법학 제 44 권제 3 호, 199 면이하 ; Lange, Herrschaft und Verfall der Lehre vom adäquaten Kausalzusammenhang, AcP 156, S. 114 ff.; v. Caemmerer, Das Problem des Kausalzusammenhangs im Privatrecht, Gesammelte Schriften, Bd. Ⅰ(1968), S. 402 ff. 참조

124 한다는학설이다. 86) 이학설은산재보험의인과관계와관련하여독일제국보험청이정립하고독일과오스트리아에서지금까지통설과판례로인정되고있는이론이다. 87) 상당인과관계설과비교해본다면상당인과관계설은일반적, 추상적관점에서인과관계를평가하는반면, 중요조건설은개별적, 구체적관점에서인과관계를평가한다. 그리고전자는행위시예견할수있었던상황을기초로판단하는데반하여후자는어느조건이결과발생에대하여가졌던관계를사후에과거를되돌아보면서판단한다. 즉, 중요조건설에서는상당인과관계설이전제로하고있는인식가능성 (Erkennbarkeit) 과예견가능성 (Vorhersehbarkeit) 을전제로하지않는다. 나. 상당인과관계론의한계위에서설명한바와같이우리나라의판례와통설은민법에서는물론산재보험과관련해서도상당인과관계설의입장을취하고있다. 그러나일부에서는산재보험에상당인과관계설을적용하는것은옳지않다는주장이제기되고있다. 88) 산재보험의인과관계를상당인과관계설에따라결정하는것에반대하는쪽에서는중요조건설을그대안으로제시하고있다. 산재보험의인과관계의확정에는상당인과관계설이적합하지않고중요조건설이적합하다는학설에의하면, 상당인과관계설은과실책임주의를기초로하고있는배상책임의제한이론으로서는적합하나, 무과실책임주의, 위험책임주의의배상책임제한이론으로서는무력하다 고한다. 왜냐하면, 상당인과관계설은 상당성 이없는결과는행위자마음대로결과발생을피할수없고, 발생한결과도행위자마음대로변경시키거나또는영향력을미칠수없다는것을전제로하고있기때문이다. 즉, 산업재해보상보험법에있어서의인과관계의고찰은, 산재가특히사고에의하여발생한경우, 사고와손해발생간의인과관계를객관적으로파악하여손해를그사고에귀속시킬뿐이며, 민법에서와같이, 어느행위자 ( 채무자또는가해자 ) 의행위와손해발생간에인과관계의고찰이행위자에게그손해를귀책시키는데있지않기때문 이라고한다. 따라서 사업주의고의 과실 ( 책임 ) 여부에관계없이산재보상보험법의규범목적에따라사회보험의방식으로근로자의손실을보상하여주는산재보상보험법의인과관계평가에상당인과관계설을적용하는것은부당 하다고한다. 86) Brackmann Krasney, Hanbuch der Sozialversicherung, Bd. 3, Gesetzliche Unfallversicherung, 1997, 8 Rn. 323; Barta, Kausalität im Sozialrecht - Entstehung und Funktion der sog. Theorie der wesentlichen Bedingung, 2. Bd., 독일연방사회법원 (BSG) 역시이학설을따르고있다. BSGE 1, S. 72 ff.; 134, S. 40 ff.; 54, S. 184 ff. 참조. 87) 이에대하여는이상광, 산재보상보험의인과관계에관한고찰, 사회법연구 제 1 호, 2003, 3 면이하참조. 88) 이상광, 산재보상보험의인과관계에관한고찰, 사회법연구 제 1 호 2003, 3 면이하. 同旨 : 박종희, 통근상의재해, 산재보험시행 40 주년기념학술토론회 - 산재보험의과거 현재그리고미래 -, 근로복지공단, 2004, 44 면

125 다. 해결방안 ( 사견 ) 상당인과관계설은과실책임주의를기초로하고있는민법에서손해의귀책을판단하기위한기준으로서는적합하나, 무과실책임을전제로하고있는산재보험의인과관계를판단하기위한기준으로는적합하지않다. 왜냐하면산재보험에서는주관적의사또는주의의무위반 ( 추상적과실위반 ) 과같은비난요소가문제되지않기때문이다. 산재보험에서는일반적, 추상적관점에서인과관계를평가하는상당인과관계설보다, 개별적, 구체적관점에서인과관계를평가하는중요조건설이적합하다고본다. 89) 그러나중요조건설을따른다고하더라고어떠한기준에의하여 중요성 (Wesentlichkeit) 을판단할것인가라는의문이남는다. 중요조건설의입장에서는통상규범목적을기준으로 중요성 을판단하고있다. 즉, 중요성 (Wesentlichkeit) 은 배상의무를근거지우는규범의보호목적 (Schutzzweck der die Ersatzpflicht begründenden Norm) 을토대로확정되어야한다는것이다 ( 규범목적설 ). 90) 따라서중요조건설에서의중요성은어느조건이결과발생에대하여작용한물리적힘의대소, 영향력의대소, 시간적전후등을의미하는것이아니다. 91) 이학설에의하면인과관계의확정에서가장중요한것은배상책임의기초를이루는규범의보호목적과보호범위 (Schutzzweck und Schutzumfang der die Schadenshaftung begründenden Norm) 이며, 책임의한계는구체적규범의의미와그사정거리 (Tragweit) 에의하여해결되어야하고일반적인인과공식 (Kausalitätsformeln) 에의하여결정되는것은아니라고한다. (2) 책임충족적인과관계에있어서의문제점 가. 책임충족적인과관계론에관한학설 (1) 최유력원인설 최유력원인설 이라함은업무로인한행위가손해의발생에대한원인들가운데필연적이 고, 최종적이고, 결정적이며, 가장유력한원인일경우에한하여업무상재해로인정될수 있다는견해이다. 그러나이학설에대하여는가장유력한원인의판단자체가현실적으로 곤란한경우가많을것이고현실적으로가능하다고하더라도이견해에의하면업무상재해 의인정범위가지나치게축소될위험이있다는비판이있다. (2) 상대적유력원인설 89) 同旨 : 이상광, 산재보상보험의인과관계에관한고찰, 사회법연구 제 1 호 2003, 3 면이하. 90) 김형배, 채권총론, 1998, 255 면이하 ; 전광석, 한국사회보장법론, 2003, 337 면. Vgl. Huber, Normzwecktheorei und Adäquanztheorie, JZ 1969, S. 677 ff.; Wolf, Der Normzweck im Deliktsrecht, ) Kater Leube, Gesetzliche Unfallversicherung SGB Ⅶ, Vor 7-13 Rn. 42 ff

126 상대적유력원인설 이라함은업무로인한행위가손해의발생에대한다른원인들과비교할때상대적으로유력한원인으로작용하는경우에한하여업무상재해로인정될수있다는견해이다. 상대적으로유력한원인인지여부는강약의문제가아니라, 경험적 과학적지식에비추어재해의발생이업무에수반되는위험이현실화된것인지여부를기준으로판단한다고한다. 이견해에대해서도 최유력원인설 과동일한비판이제기되고있다. (3) 공동원인설 공동원인설 이라함은업무로인한행위가다른원인과함께손해에대한공동의원인이되기만하더라도업무상재해로인정하자는견해이다. 이견해에대하여는업무로인한행위가손해에대하여 1% 인경우에도업무상재해로인정되어산재보험의보호범위가지나치게확대될위험이있다는비판이있다. 나. 상대적유력원인설의문제점현행법이상대적유력원인설을취하고있다고주장되는근거인시행규칙제3장제3절의법적효력이인정되는경우에도과연시행규칙제3장제3절이인과관계의 원인의경합 에대하여어떠한입장을취하고있는지는이들규정을분석하여판단할사항이지, 이들규정을제정과정에서참고한학계의의견 ( 예 : 뇌및심장질환의업무상질병인정기준 ( 최종보고서, 1993) 은법해석에서고려될수있는사항이아니다. 따라서동보고서제17면을근거로시행규칙제3장제3절, 특히뇌혈관질환및심장질환에관한제39조제1항 별표 1 제1호이 상대적유력원인설 을취하고있다고판단하는것은옳지않다. 시행규칙제39조제1 항 별표 1 제1호에서동규정이 상대적유력원인설 을전제로규정되었다는단서는어디에서도발견되지않는다. 동보고서는 17면에서인과관계의원인이경합한경우에는원칙적으로 상대적유력원인설 에의하여야한다고하고있다. 그러나과로등업무상요인에기인한뇌및심장질환에서의인과관계의인정여부와관련하여과로혹은스트레스도 업무에내재하여수반되는위험 에포함된다고하면서, 그 인정기준에대하여는구체적인상황을제시하기가어렵고그정도를평가하기도쉽지않다 고하면서이문제에대하여별도로상세한설명을부연하고있다. 그과정에서인과관계의인정여부를 발병혹은사망 의유형에따라분류하여판단하고있다 (21면이하참조 )

127 가. 업무에특정하게존재하는요소나과로인자에의하여해당업무에종사하는경우에만독특하게발생하는질병이나사망나. 업무가질병발생에부분적으로기여하거나업무에기인하여악화한질병 1) 업무상특정요소나과로가질병발현이나사망에유일하게명백한원인인경우 2) 업무상특정요소나과로가질병발현이나사망의주원인인경우 3) 업무상특정요소나과로가질병발현이나사망의주원인은아니지만부분적으로발병에직접기여한원인인경우 4) 업무상특정요소나과로가질병발현이나사망에간접적인인과관계가있고미미하지만해당질병과관련성이있는경우다. 과로나업무와무관하거나원인이불분명한사적인질병또는사망의경우그리고 상기사항중가, 나-1, 나-2, 나-3항에해당하면업무와질병발현혹은사망이관련이있는것으로판단하여야하며, 나-4항에해당하는경우에는전문의사및관련자와협의하여재검토하여관련성을인정한다. 다항인경우에는업무상재해를인정하지않는다 고하고있다. 즉, 동보고서역시 뇌및심장질환 에서의인과관계의판단에있어서 상대적유력원인설 을전제로하고있는것으로판단되지않는다. 다. 해결방안 ( 사견 ) 다수의원인이작용하여하나의손해를발생시킨경우민법에서는책임의정도에따라손해를공평하게분담하도록하고있으나, 산재보험에서는사고또는질병에대한인과관계가인정되면설사그사고또는질병에대한인과관계가인정되는다른원인이존재한다고하여도이는보상액의산정에전혀영향을미치지않는다. 92) 이처럼피해의충실한구제를기본이념으로하고있는산재보험에서는공동원인설이타당하다고본다. 그리고 최유력원인설 이나 상대적유력원인설 이주장하고있는바와같이 공동원인설 을취한다고하여도산재보험의보호범위가지나치게확대되지않는다고본다. 왜냐하면원인의경합이란다수의원인들이이미책임설정적인과관계를인정받았다는것을전제로하고있기때문이다. 즉, 이미책임설정적인과관계를확인하는단계에서산재보험의보호대상이지나치게확대되는것이방지될수있기때문이다. (3) 산업재해보상보험법시행규칙제3장제3절과포괄위임금지의원칙앞에서살펴본바와같이 1999년 12월 31일까지는산업재해보상보험법시행규칙제3장제3절은법률에근거규정이없어행정청내부의사무처리준칙에불과하고법규로서의효력이없어법원이나국민을기속하는법규로서의효력을인정받지못하였다. 93) 그러나 1999년 12월 92) 대판 다카 351. 이상광, 전게논문, 27 면 ; 전광석, 전게서, 337 면참조

128 31일동법제4조제1항이개정되면서근거규정이신설되었다. 그러나신설된규정은 업무상재해 의인정범위를예측할수있게하는내용을전혀담고있지않아, 포괄위임금지의원칙을위반하였다는비판을받고있다. 94) 헌법재판소는포괄위임금지의원칙을 규정될내용및범위의기본사항이구체적으로규정되어있어서누구라도당해법률로부터대통령령에규정될내용의대강을예측할수있어야함을의미하며, 이는행정권에의한자의적인법률의해석과집행을방지하고의회입법의원칙과법치주의를달성하려는데그의의가있다 고이해하고, 95) 예측가능성의유무는당해특정조항하나만을가지고판단할것이아니고관련법조항전체를유기적 체계적으로종합판단하여야하며, 각대상법률의성질에따라구체적 개별적으로검토하여야할것 이라고 96) 하고있다. 예측가능성의유무는당해특정조항하나만을가지고판단하는것이아니고관련법조항전체를유기적 체계적으로종합하여판단하여야한다는헌법재판소의결정취지에비추어보더라도산업재해보상보험법제4조제1호는포괄위임금지의원칙을위반한것으로보여진다. 왜냐하면, 산업재해보상보험법제4조제1호는舊의료보험법제29조제3항 97) 과달리해당법의전반적인체계나주변규정들로부터위임의내재적범위나한계를예측할수없기때문이다. 98) 결론적으로산업재해보상보험법시행규칙제3장제3절은 1999년 12월 31일근거규정이신설되었음에도불구하고, 동규정은포괄위임금지의원칙을위반하여여전히그법적구속력이 인정될수없는행정청내부의사무처리준칙에불과하다. 따라서통근재해를업무상재해 93) 대판 누 12982; 대판 누 5961 등. 94) 박종희, 전게논문, 제 29 면이하. 95) 헌재결 헌바 32; 헌재결 헌가 4. 96) 헌재결 헌바 82. 同旨 : 헌재결 헌바 32; 헌재결 헌바 32; 헌재결 헌가 27; 헌재결 헌바 49 52; 헌재결 헌가 11; 헌재결 헌마 113 등. 97) 舊의료보험법제29조제3항 ( 현행국민건강보험법제39조제2항 ) 도 요양급여의방법 절차 범위 상한기준등요양급여의기준은보건복지부장관이정한다 고규정하고있었다. 동규정이포괄위임금지의원칙을위반하였는지에관한판단과관련하여헌법재판소는 한정된재원으로최적의의료보험급여를하기위해서는국민의부담수준, 국가의재정수준이라는한계하에서여러가지측면을고려하여보험급여의우선순위를정하게되고, 사회적 경제적여건에따라적절히대처할필요성이있기때문에요양급여의방법 절차 범위 상한기준등을미리법률에상세하게규정하는것은입법기술상매우어렵다고할것이다. 그리고의료보험법제29조제1항이요양급여의대상과내용및그실시를명확하게규정하고있고, 심판대상법조항자체가위임내용을요양급여의방법 절차 범위 상한기준등요양급여의기준이라고특정하고있으며, 같은법제30조가요양급여의기간을, 제32조가요양기관의지정을, 제34조가요양급여비용의본인부담을, 제35조가요양급여비용의산정, 지급절차및업무의위탁등을각각명확하게규정하고있으며, 제5조에서는요양급여의기준과비용에관한주요사항을심의하고보건복지부장관의자문에응하기위하여각계를대표하는위원으로구성하는의료보험심의위원회를보건복지부에둘것을규정하고있다. 따라서의료보험법의전반적체계와위와같은규정들을종합해보면그내재적인위임의범위나한계를예측할수있으므로심판대상법조항이요양급여의기준등을더구체적으로정하지아니하였다고하여헌법제40조, 제75조및제95조규정에의한포괄위임금지의원칙에위반한것으로는볼수없다 고하였다 ( 헌재결 헌바23). 98) 반면요양급여의산정기준을노동부령으로정하고있는산업재해보상보험법제40조제5항은헌법재판소의결정 ( 헌재결 헌바23) 취지에비추어볼때舊의료보험법제29조제3항과같이포괄위임금지의원칙에위배되지않는다고판단된다

129 로인정할수있는지여부는산업재해보상보험법시행규칙제 35 조제 4 항이아니라산업재해 보상보험법제 4 조제 1 호의해석에의하여결정되어야한다. 99) 3. 외국의뇌심관련제도및사례비교 산재보험은세계최초로도입된사회보험이며현재전세계에가장널리퍼진사회보험이다. 1884년독일은세계최초로산재보험제도를도입하였고, 폴란드또한같은해산재보험법을발효시켰으며, 1887년체코슬로바키아와오스트리아가그뒤를이었다. 1900년까지 11개국이산재보험제도를갖고있었고, 1950년이되면서이수는 109개국이되었으며그이후도지속적으로증가하고있다. 1999년 the Social Security Programs Throughout the World에따르면 5개국을제외한전세계모든국가에서는어떤형태든산재에대한보상제도를가지고있다. 산재보험제도가있는 136개국중 106개국은사회보험중가장먼저도입한보험이산재보험이다. 사회보험제도중산재보험만도입되어있는국가도 8개국이있는데, 대부분아프리카국가들이다. 모든산재보험제도는두가지기본적인특성이있다. 첫째, 근로자는산재보험급여를받기위하여고용주의과실을입증할필요가없는무과실프로그램 (no-fault programs) 이라는점이다. 둘째, 산재보험급여는대체로장애, 사망, 의료비등에기인한소득의손실과같은객관적인경제적손실에대해서만보상한다는점이다. 경제적손실과관련되지않는손상에대해서급여가지급되는경우는가끔있지만, 이경우프로그램특성은국가별로매우다르게나타난다. 1) 각국가의업무상질병의인정범위 일본에서업무상질병으로인정되기위해서는휴업 4일이상의질병재해 ( 사망 ) 자이어야하며, 업무상질병의범위는일본의노동기준법시행규칙제35조에규정되어있으며이에는업무상부상에기인한질병을포함한총 53가지유형의질병을선정하고있다. 질병사망자는별도분리산출하지않고질병이환자수에사망을포함하여산출한다. 독일에서는휴업과무관하게법에규정된업무상질병의재해자를산재보험대상으로 99) 同旨 : 박종희, 전게논문, 27 면이하

130 하고있다. 이러한포괄적인인정범위와함께업무상질병의범위도 BGBI S2623에따른화학인자에의한질병등총 70여가지의질병을인정하고있어서업무상재해뿐만아니라업무상질병인정범위가매우넓은편이다. 질병사망자는경우에따라포함및분리산출하고기존질병자와사망질병자를총체적으로관리하고있다. 미국에서는뚜렷한법적인질병의범위는없으며현재는업무와관련된재해를심각성정도에관계없이모두기록하고있으며그기준은질병으로인한비정상적인상태또는심신기능상실의경우에업무상질병으로인정하고있다. 질병사망자는산출하지않고있으며, 사망의경우잠복기간과업무와의관련성판정여부가곤란하므로이환자통계만산출하고있다. 업무상질병자수는휴업및비휴업으로구분하여발표하며비교를위해휴업질병자수를관리하고있다. 미국의경우에는상대적으로엄격하게업무상질병을인정하고있음을알수있다. 영국에서는휴업과무관하게 RIDDOR 규정에정의된업무상질병의보고에의해업무상질병이인정되고있다. 업무상질병의범위는 RIDDOR 규정 Schedule 3 Part 1에의한방사능유출에의한피부질병등총 72가지유형의질병이있다. 2) 주요국가산재보험제도와다른사회안전망과의체계비교 산재보험제도는호주, 캐나다, 미국을제외한모든국가에서전국단일프로그램으로운영되고있으며, 산재보험이고용주의배상책임을완전히대신하는경우도있고이외에고용주의과실을증명할수있으면민법을통해서부가적인보상이가능한국가도있다. 산재보상프로그램의내용은많은경우타사회보험과의연관관계가어떠한가에따라서규정되는데, 사회보험과의연관관계는통상다음과같은세범주로나누어볼수있다. 첫째는사회보험체계내에서운영되면서건강상실, 사망, 노령과같은일반적인위험에대해서적용되는일반사회보험제도와통합된제도이고, 둘째는사회보험체계내에서운영되지만일반사회보험프로그램과통합되지않은분리된강제보험제도이며, 셋째는고용주에게산재보험가입의의무는부과하지만일반사회보험제도로운영하지않는독립적인산재보험제도이다. 통합형일반사회보험제도는관리운영주체가대부분공적기구이고, 산재보험급여의지급을의료보장프로그램이나노령보장프로그램과연계하여지급하기가용이하다. 만일산

131 재보험이일반국민에게까지확대적용된다면이때산재보험의보장범위는직무관련사고및질병에서일반재해까지확대되는것으로서, 이는산재보험의성격을기존의근로자에대한사업주의책임보험에서일반국민을위한사회안전망으로변화시키는것이다. 즉, 통합적접근으로국민의모든재해에대해서보장해주는것은재해로인한소득손실과의료의욕구는직무관련사고의희생자이건직무와관련되지않은사고의희생자이건동일하기때문에사회가이에대한최소한도의욕구를충족시켜주는가장확실한방법이기때문이라고보는것이다. 통합형일반사회보험제도의체계에서산재보험이운영되는경우는영국, 네덜란드, 스웨덴등대부분사회보장체계가잘정비된유럽국가들이다. 일반사회보험과통합되지않고산재보험이사회보험체계내의독자적인프로그램을갖는제도는특별한처치를필요로하는직무관련부상이나질병을가진사람들의특별한욕구를인정한다는점에서지지받고있다. 산업재해를당한사람들이특별한처치를필요로하는이유에는앞에서설명한이유뿐만아니라산업재해나부상은상이한의료및직업재활을필요로한다는점이추가된다. 즉, 산재보험의주요목적중의하나가장애를입은근로자의소득능력을회복시키는것이기때문에산재보험급여를수급하는근로자에게는시기적절한의료와재활이무엇보다도중요하기때문이다. 이경우산재보험제도의재정부담은근로자의경우사업주가전액을부담하는체계로되어있으며보험료는대개산업별혹은기업별로위험에따라서정해지게된다. OECD 국가중이러한제도를택한국가가그비율이가장높은것은바로앞에서서술한산재보험제도의특성을반영하기때문이다. 분리된산재보험제도의단점은부상이나질병이직무와관련된것인가의여부를판정하는문제와급여와행정이상호부조화할수있다는점이다. 그러나이를자발적보험과비교해보면강제산재보험은고용주의재정능력과는관계없이산재보험의급여를보장한다는장점을지닌다. 고용주의약속이보장되지않는다는점을제외하면, 자발적산재보험은강제보험과마찬가지로분리된제도이다. 자발적산재보험제도를선호하는주장으로가능한것은근로자에게지급되는급여는모두고용주가직접적으로책임이있기때문에고용주는안전방책 ( 산재보험 ) 을통해서이를낮추고자하는강한인센티브를갖고있다는점이다. 그러나자발적산재보험은고용주의급여약속이보장되지않을수있다는치명적인약점을가지고있다. 고용주가자발적으로보험자가되는것을허락하는경우는소수의국가에서가능한데, 지급을보장하기위해서일반적으로일정규모이상의기업에게만허락된다. 이때국가는최소한도의기준을설정하고감독하게된다

132 표 1을보면의료보장제도및타사회안전망체계와의관련성에따라뇌심혈관인정기준의적용이상이함을알수있다. 물론이러한비교자료가일반화될수있는것은아니라하더라도시사하는바가있다할것이다. 산재보험이사업주배상책임보험으로서의성격에충실한경우적용대상은임금근로자에한정되고, 보상의범위는업무상재해에한정되며, 보험료율은위험발생률에따른차등보험료율산정체계를기본으로하게된다. 그러나사회보장적성격이강한경우에는적용대상이비근로자를포함하는전국민으로확대되며, 급여의범위도일반재해를포괄하게된다. 또한급여형태도연금형태로발전하며, 보험료율은균등보험료율산정체계를채택하는경향이있다. 이렇듯산재보험은사업주배상책임보험의성격이강하냐아니면사회보장적성격이강하느냐에따라그내용이달라진다고하겠다 100). 100) 한국노동연구원, 주요국의산재보험급여체계비교연구, 2003, p

133 표 4. 각국가의산재보험체계및의료보장제도와의비교 영국독일미국 1) 일본, 대만, 한국 산재보험체계사회보험사회보험단독산재보험사회보험 산재보험관리운영체계단기급여 2) 와기존의료보장체계와의연계장기급여 3) 와기존연금체계와의연계업무상질병목록뇌심혈관질환인정여부 공영전담방식공영전담방식민 영혼합방식공영전담방식 국민의료서비스 (NHS) 와연계 의료보험과연계됨 의료보험과연계없음 의료보험과연계없음 연계있음연계없음연계없음연계없음 목록화됨 (72 종 ) 목록화됨 (70 종 ) 없음 목록화됨일본 (53종), 대만 (108종), 한국 (38종) 인정되지않음인정되지않음인정됨인정됨 뇌심인정기준없음없음없음있음 산재 재정방식 연금과통합징수 고용주부담 ( 위험에따라보험료차등 ) 고용주부담 ( 위험에따라보험료차등 ) 고용주부담 ( 위험에따라보험료차등 ) 보험 노동자 노동자 노동자 노동자일부부담 노동자 재정 부담 일부부담 2) 부담없음 ( 일부주 ) 부담없음 정부보조 일부계층에대해정부보조 일부계층에대해정부보조 정부보조없음 행정비일부정부보조 1) 미국은각주에따라서농민, 가정부, 비정규근로자, 3~5 인미만사업장근로자를제외하기도함. 2) 단기급여 : 요양급여, 휴업급여 3) 장기급여 : 장해급여, 유족급여 위의표에서보는바와같이사회보험의형태를갖는국가들은정부에서산재보험의관 리를하게되어업무상질병목록을설정하고이에해당하는경우에업무상질병으로인정 을하게되는것으로설명할수도있을것이다. 산재보험과타사회보험과의관계를살펴보면, 독일의경우만약산재보험급여가다른 사회보험급여등과중복될때산재보험급여는조정되지않고우선지급된다. 그러나타사 회보험급여인건강보험, 연금보험, 법률규정에의한복지지원등에서조정하여이중급여지

134 급, 초과급여지급은발생하지않는다. 독일의법정건강보험과산재보험은성격상기본적인차이가있으나대상자와서비스의차이는축소되는추세이다. 법정건강보험은거의전국민을대상으로하고다만일정수준이상의고소득층은법정건강보험에서제외하여민영보험을통해스스로의건강위험을관리하도록하는한편산재보험은근로자를대상으로하고있다. 건강보험과산재보험은본인부담부분이없다는점에서같고, 다만사고및질병의원인을따지지않는건강보험과는달리산재보험은산재사고로인정되는경우에한해서만급여가지급된다. 요양급여및휴업급여, 전환급여등의급여내용은유사하나건강보험에비하여산재보험의급여수준이상당히높은편이다. 즉건강보험은치료비용및관련급여가제한되어있으나산재보험은제한을두지않는다. 한편건강보험은의사와의료기관의선택권이있으나산재보험은그사고나질병이중대한경우산재보험운영자가지정한의료기관에서치료를받도록되어있다. 즉가벼운사고나질병의경우에는산재보험도의료기관의제한을두지않고있다. 미국에서워싱턴주의경우근로자는자신이수령하고있는사회보장수당들을보험자에게보고해야한다. 근로자는휴업급여와국민연금의장해급여 (Social Security Disability Benefit) 혹은국민연금의퇴직급여 (Social Security Retirement Benefit) 를동시에받을수도있다. 그러나두수당의합계가연방사회보장법이명시하는공식에따라허용되는최대금액을초과할경우휴업급여는그초과액만큼조정된다. 그러나어떠한경우에도근로자의수당총액이노동산업부로부터받은휴업급여보다더적어지지는않는다. 영국에서의의료보장체계는조세를재원으로하는국민의료서비스 (NHS) 의형태로제공되고있으며, 산재사고발생시의료적처치 ( 요양급여 ) 는 NHS와연계돼무조건적으로조속하게실시되며, 휴업급여는 7일이내의대기기간을두고시행된다. 산재보험상장해급여와유족급여는사회보험인연금제도의틀내에서장해연금과유족연금의형태로제공된다. 3) 개별국가들의업무상질병인정범위및뇌심혈관질환인정 (1) 일본 현황

135 일본의인구동태통계에의한 1900년부터 1999년까지주요질환사망률의변동을보면, 이전까지사망률이높았던결핵, 폐염및기관지염등의감염증이현저하게감소되었고, 최근에는생활습관병으로취급되는악성신생물, 뇌혈관질환및허혈성심질환등 ( 이하뇌 심장질환이라한다.) 이증가하여, 총사망자수의 3분의 2를차지하게에이르렀다. 우리나라뇌 심혈관질환의인정기준은일본을모델로하여제정되고개정되었다. 따라서외형적인제도적틀은매우유사하지만, 그적용방식에는많은차이가있다. 일본은 1997 년도부터 2001년까지큰변화를보이지않다가 2001년인정기준개정이후 2002년에는 819건의청구건수에대하여 317건을인정하여인정율이 38.7% 로급격하게증가하였다 101) ( 표 2). 1996년도부터 2000년도까지업무상으로인정된사안에관해 1업종, 2직종, 3연령, 4 성별, 5질환별로내역을보면, 1업종별로는제조업, 운수업, 건설업이약 56% 를차지하고, 2직종별로는관리직, 사무직, 운전자등, 전문기술직이약 74% 를차지하였다. 3연령별로는 40대에서 50대가약 68% 를차지하고, 4성별로는거의남성이다. 5질환별로는지주막하출혈및뇌내출혈 ( 일반적으로는뇌출혈이라고부른다. 이하 뇌출혈 이라한다.) 이뇌혈관질환의약 83% 를차지하고, 심근경색이허혈성질환의약반수를차지하였다. 표 5. 뇌혈관질환및허혈성심질환등 (9호사안) 의노재보상현황 구분연도 1997 년 1998 년 1999 년 2000 년 2001 년 2002 년 뇌혈관질환허혈성심질환전체 청구건수 인정건수 (%) 46(13.2) 47(15.2) 49(15.5) 48(10.7) 96(21.2) 202(37.3) 청구건수 인정건수 (%) 27(14.2) 43(27.3) 32(18.1) 37(21.9) 47(19.7) 115(41.4) 청구건수 인정건수 (%) 73(13.5) 90(19.3) 81(16.4) 85(13.8) 143(20.7) 317(38.7) 최근 2005년 6월발표된일본의뇌혈관질환과허혈성심질환등의산재보상현황에따르면동질환에의한청구건수는증가하는반면에인정건수는감소하는추세를보이고있다. 2004년도의뇌심장질환의현황은 2003년도에비해청구건수는 74건 (10%) 증가한반면, 인정건수는 20건 (6.4%) 감소한것으로보고되고있다 ( 표 3). 업종별로는제조업의청구및인정건수가증가하였고, 직종별로는전문기술직의청구및인정건수가증가하였다. 연령별로는 40대와 60세이상에서청구건수가증가한것으로보고하고있다. 101) 본표는일본노동기준법시행규칙별표제 1 의 2 제 9 호 < 업무에기인하는것이명백한질병 > 에관한뇌혈관질환및허혈성심질환등 (< 과로사 > 사안 ) 에대해집계한것이다

136 표 6. 뇌 심장질환등 (9 호사안 ) 의노재보상현황 (2005 년 6 월 17 일후생노동성발표자료 ) 구분연도 2000 년 2001 년 2002 년 2003 년 2004 년 뇌 심장질환 사망 청구건수 인정건수 (%) 85(13.8) 143(20.7) 317(38.7) 314(42.3) 294(36.0) 청구건수 인정건수 (%) (49.5) 150(44.8) * 년 12 월인정기준이개정되었으며, 2002 년이전의사망자료는인정건수는집계가되 나청구건수는파악이안되고있음. 뇌심혈관질환인정기준개정 일본의뇌 심장질환에관한인정기준은 1961년 2월에책정되어, 그후, 1987년 10월의개정을거쳐, 현재의뇌심장질환의발병이과중한업무에의한것으로하여노재보험급여청구가이루어진사안에관해서는 1995년 2월및 1996년 1월에개정된 뇌혈관질환및허혈성심질환등 ( 부상에기인하는것을제외한다.) 의인정기준에관해 에의해업무기인성의판단이이루어졌다. 이후 2001년 12월 12일자기발제 1063호현행인정기준으로다시개정되었다. 인정기준에서는업무에의한명백한과중부하를받은것에의해발병한뇌심혈관질환의발병기초가되는혈관병변등을그자연경과를넘어현저히악화시킬수있는것이객관적으로인정되는부하를말하며, 또업무에의한명백한과중부하로아래의표 2의인정요건을정하고있다. 이러한것이발병전에확인되는지여부에의해업무상여부가판단된다

137 표 7. 일본의뇌혈관질환및허혈성심질환등의인정기준 1. 대상질환 일본의개정인정기준개요 ( ) (1) 뇌혈관질환가. 뇌출혈나. 거미막하출혈다. 뇌경색라. 고혈압성뇌증 (2) 허혈성심질환등가. 심근경색증나. 협심증다. 심정지 ( 심장성돌연사를포함 ) 라. 해리성대동맥류 2. 인정요건 (1) 발증직전부터전일까지, 그발생상태를시간적, 장소적으로명확히할수있는비통상적인사건을겪은경우. (2) 발증에인접한시기에있어서특히과중한업무에취로한것 ( 발증전 1주일의과중업무 ) * 특히과중한업무에취로한예 : 노동시간, 불규칙한근무, 拘束시간이긴근무, 출장이많은업무, 교대제근무 심야근무, 작업환경 ( 온도환경, 소음, 시차 ), 정신적긴장을동반한업무 (3) 발증전장기간에걸쳐서현저한피로를야기하는특히과중한업무에취로한것 ( 발증전 1개월-6개월간의과중업무 ) (2) 대만대만중앙정부인행정원 ( 行政院, Executive Yuan) 산하에노공위원회 ( 勞工委員會, Council of Labor Affairs) 가설치되어있어산업안전보건업무및보험업무를총괄하고있음. 직업재해노공보호법 ( 職業災害勞工保護法 ) 의직업질병인정기준인정기준적요 ( 認定基準摘要총 108종가운데제 4종에해당됨 ) 및직업인기급성순환계통질병진단인정기준 ( 職業引起急性循環系統疾病診斷認定基準 ) 에따라직업성뇌심혈관질환을직업성질환으로인정하고있음. 대만에서도뇌심혈관질환이전체사망자수의 4분의 1일을차지할정도로많으며점점증가하고있는추세임. 인정질병및인정기준이일본의기준과거의동일하나보다엄격한 Overwork Definition Guidelines ( 過勞症認定標準 ) 을적용하고있음. 2004년 12월 31일인정기준이좀더엄격하게변화되면서산재노동자협의회를비롯한노동단체에서반발하고있음

138 표 8. 대만의뇌혈관질환및허혈성심질환등의인정기준 대만의개정인정기준개요 ( ) 1. 대상질환 (1) 뇌혈관질환뇌일혈, 뇌혈전, 뇌전색, 지주막하출혈뇌경색고혈압성뇌병변 2. 인정요건 (2) 심질환등심장성급사급성심근경색급성심장쇠갈 ( 협심증 ) 대 ( 주 ) 동맥박리 o 비통상적인근무 : 사망전일 24시간연속근무, 16시간이상의초과근무 o 단기간과중업무 : 사망 1주일전 48시간또는 2주일에 84시간의초과근무 o 장기간과중업무 : 사망 6개월전평균매달 45시간이상의초과근무, 1개월전 100시간초과근무, 2~6개월까지매월 80시간초과근무 o 업무시간외에불규칙작업, 구속시간이긴근무, 출장상문제, 교대근무, 작업환경 ( 소음, 이상온도, 시차 ), 정신적긴장을동반하는근무등을고려하여판단하고있음. ( 참고적으로대만의근로기준법상법적노동시간은 1일최대 8시간, 2주에 84시간으로정의되고있음 ) (3) 미국 O 미국에서작업관련심혈관질환의부담미국에서는 2004년작업관련뇌심혈관질환의공중보건에있어서의부담을평가하기위해조사를진행하고있다 102). 미국인의대략 5,970만명이심혈관질환을가지고있을뿐만아니라, 남성과여성모두에서사망의주요원인이되고있다. 심혈관질환율은직업군에따라다양하게나타나는데, 남성에서는고위험군이저위험군에비해 9배, 여성에서는 5배의차이를보이고있다. 업무스트레스, 교대근무, 장시간근무등의요인이심장질환의발생에기여할것으로추정되며, 환경흡연 (ETS이고위험군에서는특히심질환을유발하는데기여할것으로예상된다. 한편, 9백만명이상의미국인이작업중소음에노출되어단기간의혈압상승을유발할것으로예측되며, 이외에도여러요인들이만성적인혈압상승을유발하여심혈관질환의주요원인이될것으로예측된다. 102) CDC. program in brief. Work-related Cardiovascular Diseases. Jan

139 현재까지의미국에서의작업관련심혈관질환관련연구결과는 (1) 업무스트레스와관련해업무자율성이높은집단이업무스트레스가낮고허혈성심질환의발생을낮추며 (2) 생산직근로자의교대근무와심장질환과관련해서는비순환식 (Non-rotating) 교대근무는심질환의위험성과연관성을찾기힘들고, (3) 환경흡연 (ETS) 의영향에대해서는노출군에서 20-30% 가량심장질환의발생을높인다는것이다. 최근미국산업안전보건연구원 (NIOSH) 의연구자료를살펴보면장시간노동의문제가아시아국가만의문제가아니라미국에서의현안문제로떠오르고있음을알수있다. 그런데, 아래의그림자료를보면국제노동기구의 2003년연간평균노동시간이조사국가중에서우리나라가가장많은것으로나타나고있다 ( 대략연간 2,500시간 ). 심혈관질환과의관련성을관찰하기위해장시간노동, 교대근무의형태, 주당 40시간이상의노동과결합된교대근무등의각각의요인과심혈관질환, 다른질환, 상해, 건강행위, 업무수행능력과의관련성에대한최근의자료들을정리하였으나, 아직뚜렷한결론을내릴수있는상태는아닌것으로결론내리고있다 103). O 현황 103) NIOSH, Overtime and extended work shift: Recent findings on illnesses, injuries, and health behaviors. Apr

140 산재보상법령 (WC: Worker's compensation) 은업무상재해를다루기위해 20세기초반이후제정되었다. 산재보상제도의수립이전에는근로자가사업주를고소하였고, 드문경우에승소할수있었다. 광산재해와 1911년뉴욕의 Triangle Shirtwaist Factory 화재이후재해근로자들의산업안전과보상에대한요구가높아졌다. 산재보상제도는사업주의책임을제한하는대신에피재근로자에게치료와급여를제공하는형식으로합의하였다. 미국은산재보상제도가주마다다른방식으로운영되고있으나, 일부직종에대해서는어느정도의요건을만족하면소수의진단명은당연시인정 (officers with presumed industrial conditions) 하고있다. 아래의표는캘리포니아주에서시행되고있는내용으로소방관, 경찰등일부직종에서는심장의문제를업무상질병으로인정하고있다 ( 일부는 5년이상근무시에인정 ) 104). 표 9. 미국캘리포니아주일부업종의업무상질병의당연시 (presumed) 진단명 Officers Conditions Hernia Pneumonia Tuberculosis Heart trouble Cancer Sheriff/Deputy sheriff x x x x Police officer x x x x State CI & I and Narcotics officer x x x x District Attorney Investigator x x x x Firefighters x x x + Fish and Game Warden x x x Foresters x x x + Univ. California Firefighters x x x + Highway Patrol x x Univ. California Police officer x x State Police officer x x Dept. of Corrections Youth Authority Atascadero Hospital x x x *. These presumptions do not apply for these officers until they have served in their jobs for five years. 104) Physician's guide. Industrial medical council. Department of Industrial Relations (STATE OF CALIFORNIA). 3rd ed

141 + Active firefighters have been granted a rebuttable presumption that any cancer developing or manifesting itself is work- connected, but the presumption only applies where a firefighter can prove that he or she was exposed to a known "carcinogen" in the line of duty and that it "is reasonably linked to the disabling cancer". 한편미국의워싱턴주를예로들면, 직업병의범주에관하여보면스트레스로인한정신적인조건이나정신적장애에원인을둔보험금청구는직업병에포함시키지않고있다. 위의상황에대해서는 RCW 에규정된직업병의범주에포함시키지않는다. 그러나단일의충격적인사건으로인한정신장애는인정이되고있다. O 뇌심혈관질환관련업무상질병인정여부 미국에서뇌심혈관질환의업무상질병인정여부는앞에서언급한바와같이당연시인정되는상황외에는법원판례를통해결정된다. 가장중요한보상가능성 (Compensability) 의판단여부는업무기인성 (AOE: Arise Out of Employment) 과업무수행성 (COE: in the Course Of Employment) 이동시에작용했는지를판단하는것이다. 이때업무수행성은법원의판단이며, 업무기인성을판단하는데의사가주도적인역할을수행하고있다 105). 1998년발표된 Job-Related Diseases and Occupations Within a Large Workers Compensation Data Set 에따르면, 1985년과 1986년동안 Bureau of Labor Statistics' Supplementary Data System(SDS)( 노동통계사무국의보충자료체계 ) 에서심혈관계질환으로업무상질병을인정받은사례가다른질환에비해상대적으로많음을알수있다. 대부분의심혈관계질환으로사망하는경우가많은직업과차지하는비율은각각트럭운전수 (heavy truck drivers) 7.6%, 관리자 (managers and administrators, n.e.c) 6.8%, 경비원및청소부 (janitors and cleaners) 6.8%, 판매감독자 (sale supervisors) 5.2% 등이고, 이외심혈관계질환이사망을초래한직업들은 retail sales workers(16), firefighters (16), laborers, except construction (15), and construction occupations (12), taxicab drivers (8), construction laborers (7), cooks (5), carpenters (5), butchers (4), painters (4), lawyers (3), garbage collectors (3), physicians (2), post secondary teachers (2), public police officers (2), stock handlers and baggers (2), bartenders (2), auto mechanics (2), dry 105) Physician's guide. Industrial medical council. Department of Industrial Relations (STATE OF CALIFORNIA). 3rd ed

142 clean machine operators (2), and teachers (2) 등이있다. 미국의법률은판례가중심이되므로아래의세가지판례를살펴보면, 미국에서뇌심 혈관질환의업무관련성여부를판단하는데도움이될수있다 106)107). 106) Flynn v. Industrial Comm n, Ill. App. 3d 1998 WL (Ill. App. Dec. 31, 1998) 107) Waukegan v. Industrial Comm n, 298 Ill. App. 3d 1086 (1998)

143 심혈관질환불승인판례 5) 일리노이스주상고심판례 (ILLINOIS APPELLATE COURT CASES) 피재자의심장질환은업무에기인하지않았다. 망인인자동차시트제조회사의부사장이 55세의나이에심장질환으로사망하였다. 미망인이유족급여를청구하였으며, 그근거로업무와관련한스트레스가망인의심장질환의원인이되었음을주장하였다. 조정기관은소송인의의견에동의하였으나위원회에서는검토의견을파기하였다. 위원회는망인의심장질환이업무수행성과업무기인성이모두없음을발견하였다. 순회법정은위원회의결정을받아들였고미망인은항소하였다. The decedent, a vice president at an automobile seat manufacturer, died from a heart attack at age 55. The decedent s widow sought death benefits from the respondent, asserting that work-related stress was a causative factor of the decedent s heart attack. The arbitrator agreed with the claimant, but the Commission reversed upon review. The Commission found that the heart attack did not arise out of and in the course of the decedent s employment. The circuit court confirmed the Commission s decision, and the claimant appealed. 상고법원은위원회가망인의심장질환이업무와관련한스트레스가원인적요인이아니라고제시한방대한증거자료를지지하였다. 재판부는망인의업무가비일상적으로높은수준의스트레스를망인에게주지않는다는사실을발견했다. 망인의심장질환이회사가일년중가장바쁜시기에발생하였지만, 다른기간보다더바쁘지는않았다. 사망당시망인은그동안의업무력과비교했을때비슷한시간을일했다. 게다가망인은회사가매각될지도모른다고걱정했지만, 재판부는이러한걱정은직장을다니는사람들의통상적이며예측가능한상황이라고판단하였다. 재판부는피고인회사의의사가증언한내용에주목하였다. 망인의다른여러여건들이심장질환을초래했을가능성이있는데, 사망 7개월전에망인과임신한딸이각각유방암과호지킨임파종으로진단되었고, 망인이약간비만하며, 부친역시 55세에심장질환으로사망했다는점이다. The appellate court affirmed, holding that there was ample evidence to support the Commission s finding that work-related stress was not a causative factor of the decedent s heart attack. The court found that the decedent s work did not subject him to an unusually high level of stress. Although his heart attack occurred during the respondent s busiest time of the year, it was not any busier than part years. Thus, at the time of his death, the decedent was working approximately the same hours he worked throughout his career. Furthermore, although the decedent was concerned about his job security because his company was being sold, the court characterized this concern as a normal and expected condition of employment life. The court also noted the testimony of the respondent s physician, who stated that other factors from the decedent s personal life likely caused his heart attack. For example, within seven months prior to his death, the decedent s wife and pregnant daughter were diagnosed with breast cancer and Hodgkin s disease, respectively. Furthermore, the decedent was mildly obese, and his father also died of a heart attack at age

144 심혈관질환승인판례 6) 일리노이스주상고심판례 (ILLINOIS APPELLATE COURT CASES) 피재자의심장질환은업무에기인하여업무수행중에발생하였다. 피재자는 1971년부터 1991년 11월까지 Waukegan시경찰로근무하였다. 그중 1985년부터 1990년까지는순환경찰로, 그이후는부서장으로일했다. 1991년 11월 5일아침에심장발작이있었으나생존하였다. The claimant worked on the city of Waukegan s police force from January 1971 to November He worked as a shift commander from 1985 to 1990, and as a commanding officer of community services thereafter. On the morning of November 5, 1991, the claimant suffered a heart attack but survived. 조정기관은피재자의심장발작이업무수행성과업무기인성을동시에인정할수있다하여영구완전장해 (PTD: Permanent & Total Disability) 급여를주기로결정하였다. 위원회는결정을지지하였으며순회법원도위원회의결정을확정하였으나, 피고인회사는항소하였다. 항소사유는다음의두가지로 (1) 피재자의심장발작이업무수행성과업무기인성이있느냐는점과 (2) 피재자가영구완전장해에해당하냐는점이다. 항소심에서는위사항을확정하였는데두명의재판관이반대의견을제시하였다. 첫번째사유에대해서재판부는위원회의인과관계인정부분을받아들였다. 한의사는피재자가다른사람보다스트레스에대해심각한신체적반응을보인다고증언하였으며, 1985년부터 1991년까지피재자의업무가크게스트레스로작용했을거라는점이다. 두번째사유에대해서재판부는피재자의현재의심장상태가다른스트레스가작용했을때사망할위험이있다는의사의증언과피재자가스트레스가전혀없는일을해야한다는다른의사의견해를받아들여, 피재자에게안정적인업무는없다는것으로결론지었다. 그러나, 소수의견으로인과관계가없다는주장과피재자의스트레스가일반인보다더크게작용했을거라는증거가없다는점에서피재자의업무는비일상적인스트레스에노출되지않았다는주장이다. The arbitrator awarded him PTD benefits, finding that his heart attack arose out of and in the course of his employment. The Commission affirmed the arbitrator s decision, and the circuit court confirmed the Commission s decision. The respondent appealed. The two issues on appeal were whether the following findings of the Commission were against the manifest weight of the evidence: (1) that the claimant s heart attack arose out of and in the course of his employment and (2) that the claimant was permanently and totally disabled. The appellate court, with two judges dissenting, affirmed. Regarding the first issue, the court noted that the majority of the medical testimony supported the Commission s finding of causal connection. One doctor testified that the claimant had more severe physiological reactions to stress than most people do. There was also ample evidence that the claimant s work from 1985 to 1991 caused him great stress. Regarding the second issue, one doctor testified that, because of the claimant s current heart condition, the stress of another job would place him in jeopardy of dying. Another doctor stated that the only job the claimant could handle was one entirely devoid of stress. The appellate court therefore concluded that there was no stable job for the claimant. The dissenting judges could not find a causal connection between the claimant s employment and his heart attack. The dissent could find no evidence suggesting that the claimant was subject to more stress or to a greater risk of heart attack than the general public was. In the dissent s view, the claimant s job did not expose him to an unusual amount of stress

145 심혈관질환승인판례 7) 기존심장질환의악화가인정된판례 피재자는 2년동안견과류포장업체에서근무하였는데, 주작업은땅콩부대를들어용기에담는것이었다. 부대의무게는 파운드정도되며, 엉덩이위로약간들어올려서아래로쏟는작업형태다. 주당 6일을근무하였으며하루에 150개의부대를처리했다. 하루는오후에일상적인작업을하다가급작스런통증을겪게되었는데, 나중에좌측관상동맥의폐쇄를동반한좌심실의심근경색으로진단되었다. 피재자는그사실을모르고있었지만, 의학적증거는기존에심장질환이있었다는점과작업시의노력이그와동일한연령대및신체조건을가지고있는남성에게는금기시된다는점이다. 상충되는의학적견해가제기되었지만, 위원회는피재자에게좀더우호적이었으며, 피재자가업무수행중및업무에기인하여재해를당했다는점과기존심장질환의악화로장해상태로진행하였다는점을받아들였다. 위원회는피재자가의심할나위없이기존에심장질환을가지고있었지만, 검사당시에있었던피해는최근의것이라는점을발견했다. 피재자가기존에는장해가없었기때문에사업주는피재자를현재그대로받아들여야한다. While working for two years for a nut packing company, an employee's work consisted of lifting and emptying sacks of peanuts into bins. The sacks weighed from 115 to 125 pounds each, and were required to be raised slightly above hip level and then dumped. The employee worked six days a week and dumped about 150 sacks a day. One afternoon, while lifting one of the heavier sacks in the usual routine way, he suffered a severe attack of pain which was later diagnosed an occlusion of the left coronary artery with infarction of the left ventricle of the heart. Although the employee was unaware of the fact, the medical evidence is in substantial agreement that he had a pre-existing heart disease and that effort and exertion were contraindicated for a man of his age and physical condition. Although conflicting medical opinion was submitted, the Commission found in favor of the employee, that he had "sustained injury arising out of and occurring in the course of his employment, as follows: Aggravation of a pre-existing coronary vascular disease into a disabling condition..." The commission found most convincing the medical opinion indicating that, although the patient undoubtedly had a pre-existing heart condition, the damage existing at the date of his examination was of recent origin. Because the employee did not have a preexisting disability, then the employer must take the employee as he is. (4) 독일 기본적으로직업병과산재사고는보상절차상큰차이는없다. 즉, 사고 ( 예 : 척추장애 ) 나질병 ( 예 : 석면 ) 은각각의료재활, 직업재활, 사회재활이요구된다. 또한부상급여 (Verletzengeld) 사고, 직업병에공통적으로지급되고, 고용계약 (Arbeitsvertrag) 에서명시된대로사고 / 직업병시에도계약이유지된다. 사고 / 직업병유무와무관하게직업을유지한다. 독일에서는산재보상과관련하여직업병인정목록이정해져있어여기에해당하는항목외에는인정이되지않고있다. 그러나, 추가적인직업병인정목록의작성과관련하여연방노동부에는독립적인자문기구가설치 / 운영중에있다. 이자문기구는상임기구로서 2개월에 1회종일회의 ( 교수, 의사, 실무전문가등이위원으로참여 ) 가이루어지는데, 2002년현재무릅병에대해직업병으로인정하느냐논의중에있다. 동자문기구는결정이나기전에는토

146 의사항은공개하지않는다. 특정직업 / 직무와의연관성즉인과관계판정이중요한바, 신종직업병확인시소급적용은제한적으로실시하고있다. 직업병목록에병명이등재되기위해서는자문기구 ( 전문가집단 ) 의사례조사가요구되는데, 독일은물론전세계의경우를통해조사하여, 특정직업에서비정상적으로많이발생하는질병으로확인하는절차이다. 최근등재된 2개의질병 : 근육압력으로인한마비, 규소로인한폐암으로, 이질병은자문기구에서는인정하자고주장하여일부피재근로자에대해서인정해주었으나, 이번에법 ( 부록 ) 개정으로모든피재근로자에대해서인정하기시작했다. 환자가직업병으로의심되는경우의사는산재조합에신고할의무가있다.. 그후조합은자문의사 (Beratende Artzt) 를배정하여검토하게하고조합내기술위원회에신고한다. 자문의사와기술위원회에서검토한결과를토대로산재병원 ( 산재조합 ) 이직업병인정여부를최종결정하고, 여기에불복하는 ( 산재로인정되지않는 ) 환자는산재조합을연방사회법원에제소할수있다. 직업병인정비율은약 40% 수준으로일반인들이생각하는것보다는낮은편이다. 현재독일에서인정하고있는직업병항목에는뇌심혈관질환이나스트레스에의한정신질환등은제외되어있어정확한정보나통계는구하기힘든실정이다. 최근 2004년 11월한국노동연구원주최의세미나에서 1963년부터 2004년사이독일에서 23건의스트레스성심근경색, 심장질환, 고혈압, 뇌출혈에대한산재여부가심의되었으나모두인정받지못하였음을보고하였다. 그러나, 독일의사회법전제7권제9조제2항외의직업병에대해결정의시점에서최신의학적지식에따라제9조제1항제2문에의한직업병으로명기할수있는전제조건이충족된경우, 산재보험운영기관은직업병시행령에명시되어있지않거나, 혹은어떤경우에직업병을산재보험적용사례로인정할수있다는전제조건이제시되어있지않은질환에접해있는것이다. 사회법전제7권제9조제2항에따라서, 다음의조건을충족한다면향후에라도직업병으로인정받을수있을것이다

147 < 사회법전제7권제9조제2항 > 1. 특정그룹에속하는사람들이직업으로인하여특별한영향에일반인보다더심하게노출되어있어야한다. 2. 이영향은최신의학지식에의해이런유형의질환을유발시키기에일반적으로적합해야한다. 3. 이의학지식은최신의것이어야한다. 4. 질환과위험유발작업간의인과적상관관계는구체적인경우에충분한개연성이있어야한다. (5) 영국 108) 산업재해급여 (IISB) 는근로중에사고나직업병으로알려진산업질병으로규정된 70여가지중한가지로인해장애가발생했을때에해당근로자를돕기위해만들어졌다. 1948년 국민보험 ( 산업재해 ) 법령 1946이만들어지면서 IISB가도입되었고, 산업재해고문위원회 (Industrial Injuries Advisory Council: IIAC) 가설립되었다. IIAC는산업질병으로규정된목록의첨가, 교정과산업재해의다른측면에대해서도장관을자문하는기구로이러한구조는 1980년대까지크게변하지않고지속되었다. 1993년 20년동안지하에서일한탄광부들을위해만성기관지염과기종이질병목록에추가되었고 1997년에는만성기관지염과기종을앓고있는광부들과질병과관련된특정석면 (asbestos) 으로부터고통받고있는사람들에게산업재해보상이첨가되었다. 근로중사고로인해장애를갖게된사람이나 1948년 7월 4일이후에고용되어근로중에규정된산업질병에걸리게된사람들에게지급되고, 사업주는지급받을수없다. 일반적으로사고나질병발병일로부터 15주후에 14% 이상의장애를겪고있어야만하고, 일부호흡기질환은 14% 미만으로평가되었더라도지급받을수있다. 그리고평가자 (decision maker) 는수당을받기이전에의료기관 (Medical Services) 의사의소견서를포함해증거를설명해야한다. Industrial Injuries Disablement Benefit에서인정하는질병들의목록에는 A군부터 D군까지모두 72가지의질병과관련직업을기술하고있다 109). 그러나, 이질병의목록에는뇌 108) 김승택. 사회안전망체계의국제비교연구 (1) - 영국. 한국노동연구원 ) INDUSTRIAL INJURIES DISABLEMENT BENEFIT STATISTICS. Quarter ending. Department of work and pensions. June

148 혈관질환및심혈관질환은포함이되어있지않다. 만약에여기에해당하지않을때에는소 송과정을거치게된다. 4. 뇌심혈관계질환인정기준의의학적근거에대한고찰및과중한 업무에대한평가방법의고안 1) 연구배경 업무상과로에의해서뇌심혈관계질환이발병하거나악화된다는사실은일반인이나의료인들이일반적으로인지하고있고그러한인과관계가학문적으로혹은과학적으로입증되었음에도불구하고현실에있어몇몇사람들은그인과관계를인정하고있지는않는것같다. 실제로많은의사들조차도업무상과로 ( 정신적스트레스나과중한업무 ) 에의해뇌심혈관계질환이발병하거나악화될수있다고생각하고는있지만 - 환자에게는그렇게설명하고있지만- 산업재해의업무관련성평가에있어서는그인과관계의과학성에대해확신을하지못하고있는것이사실이다. 그러므로본연구에서는일차적으로기존의여러문헌고찰을통하여정신적인스트레스와과중한업무에의해서뇌심혈관계질환이발병하거나악화될수있다는의학적 ( 혹은과학적, 혹은역학적 ) 근거를제시하고자한다. 정신적스트레스와과중한업무의결과로나타나는뇌심혈관계질환은질환자체는임상의학적으로진단할수있지만, 그질환의원인이되는정신적스트레스와과중한업무에대한정량적평가는현실적으로쉽지않아원인과질환의인과관계를평가하는데어려움을제공하고있다. 또한정신적스트레스는외부자극 (stressor) 에대한신체적반응을의미하므로동일한외부자극에대해서도개개인이서로다르게나타나므로스트레스에대한평가를일반화하는것이어렵다는것을알수있다. 그리고과중한업무의경우에도해당근로자의노동능력 ( 체력 ) 에따라업무가과중할수도있고가벼울수도있으므로절대적인정량평가가적절하지않은면이있다. 그러므로뇌심혈관계질환의원인으로서정신적인스트레스와과중한업무에대한평가의방법은일반인을대상으로할수없으며, 해당근로자를대상으로하는평가가바람직하지만업무관련성평가가질병이발병된후시행하는행위이므로해당근로자를대상으로정신적스트레스와과중한업무임을평가하는것에는어려움이있다. 본연구에서는정신적인스트레스와과중한업무에대한평가방법에대한고안을할것이

149 며그평가방법에는일반평균인을대상으로하는평가방법과해당근로자에대한평가방법이모두포함하게될것이다. 2) 연구방법 1) 뇌 심혈관계질환이업무상과로에의해발병하거나악화된다는의학적증거 현재까지뇌 심혈관계질환에대한근로복지공단에서의업무상재해승인과정에서인정 불인정사례와법원에서의업무상재해인정및불인정판례를통하여뇌 심혈관질환의업무관련성에대한과학 ( 의학 ) 적근거들이어떻게반영되었는가를파악할필요가있다. 의학적인근거들이행정처분 ( 근로복지공단 ) 과법원판례에서반영된내용들을분석하고뇌 심혈관질환의업무관련성유해요인들을고찰하는것은업무기인성을판단하는세부기준을제시하는데필수적인연구내용이다. 즉 어떤업무조건에종사하였을때에의학적으로자연발생적이아닌업무로인한악화인가 라는문제를법률적측면과의학적측면에서고찰함으로써산재판단을합리적으로하는데도움이되는정형들을산출해내야한다. 업무상과로 ( 과중한업무혹은직무스트레스 ) 가그질병의발생에영향을미쳤거나악화시켰다는주장을하기위해서는막연히 영향을주었을가능성이있지않냐 라는질문보다는 어떠한질병이있고어느정도로과로한근로자에게같은질병이있으면서과로하지않는근로자에비해질병의악화가자연발생적진행속도보다높다 라는신뢰성있는역학적결과를제시해야한다. 그런근거를제시하지못하는한과로가질병의악화나진행에영향을주었을가능성은있지만, 그것이자연발생적수준이상으로악화시킨 상당인과관계 가있는요인이라고할수는없다. 그러므로본연구에서는기존의여러관련문헌을고찰하여업무상과로와뇌 심혈관계질환과의인과관계에대한증거를확립하게될것이다. 2) 업무상과로의평가방법고안 업무상과로는직무스트레스와과중한업무로나누어설명할수있다. 직무스트레스에도육체적인과로가포함될수있지만주로정신적인스트레스가중심이되고과중한업무는육체적인업무가중심이된다. (1) 직무스트레스의평가방법 직무스트레스란직무라는신체외부의자극요인 (stressor) 과그로인한신체적인반응 (stress) 을모두의미하는것이므로주관적인평가일수밖에없다. 이에대한평가는주로설문지나면담에의해서이루지는경우가대부분이고, 외부자극요인과신체적인반응을별도로평가하여야한다. 현재직무스트레스를평가하는여러가지의평가도구가국내에소개되어있고, 국내실정에맞게재개발된한국형직무스트레스측정도구는이미표준화가이루어졌으며그타당성도여러연구에

150 의해검정된바있다. 본연구에서는한국형직무스트레스측정방법을중심으로직무스트레스를평가하는방법을제시할것이며, 보조적으로활용할수있는평가도구를함께소개할것이다. (2) 과중한업무의평가방법 과중한업무는현재산업재해보상보험법시행규칙제39조에의하여 만성적인과로 로정의한 근로자의업무량과업무시간이발병전 3일이상연속적으로일상업무보다 30% 이상증가되거나발병전 1주일이내에업무의양, 시간, 강도, 책임및작업환경등의일반인이적응하기어려운정도로바뀐경우 라고할수있다. 그러나이러한과중한업무는너무나짧은기간과노동조건의변화만을규정하고있어현인정기준은뇌 심혈관계질환을사고성재해로보는견해인것으로판단된다. 이것은뇌 심혈관계질환의원인으로서인정되는 급격한작업환경의변화 라는재해성변화와동일한개념으로사용된것이라고볼수있다. 그러나여러연구논문들을검토해보면정신사회적스트레스에의한영향은최소 1개월에서 1년이상까지도뇌 심혈관질환의발생에관여하는것으로알려져있어뇌 심혈관계질환의발생이전에업무상과로의존재기간의확장이필요할것으로판단되며, 일본의경우이기간을 6개월로연장한바가있다. 그리고업무량의 30% 이상증가의기준이과학적근거가부족하고, 모호한면이있다는지적이있으므로과중한업무에대한정량적평가를어떻게하여야할것인지에대한검토가필요하다. 그리고질병이란그발생과진행정도는개인별차이가많은것이므로한개인의질병의악화와진행이일반인을중심으로일반적인질병의자연경과와비교하는것은합리적이지못한면이있다. 즉, 당해근로자에게벌어진질병의악화와진행정도를일반인에대비하여서는안된다는것이다. 그러므로업무관련성질병의업무관련성을평가하기위해서는그질병의원인에대한역학적조사내용 ( 문헌고찰 ) 과당해근로자가그원인에얼마나많이노출되었는지를평가 ( 노출평가 ) 하는데있다. 본연구에서는업무상과로에의해발생하거나악화되는뇌 심혈관질환의역학적증거를확립하기위한문헌조사와업무상과로에대한정량적평가방법에대한고안을하게될것이다

151 3. 연구결과 1) 뇌 심혈관계질환이스트레스 ( 업무상과로 ) 에의해발병하거나악화된다는병태 생리학적기전 (1) 급성스트레스의심혈관계질환에대한역학적연구와병태 생리학적기전 급성스트레스와심혈관계질환의관련성은잘알려져있다. 95,000여명을대상으로한한연구에따르면가까운가족이나친지의사망후 1달내남성에서는 2배이상, 여성에서는 3배이상의사망률이높아진다고한다.(Kaprio, 1987) 110) 이러한사망률의증가는사건발생 1달후정상화되었다고한다. 1994년 Los Angeles 지진에의해관상동맥질환에의한급성심장사가발생당일 4.6건에서 24 건으로증가되었다고보고되었다.(Leor, 1996) 111) 급성스트레스가심혈관계질환을악화시키거나유발하는요인은심근허혈, 뇌경색, 부정맥, 보다터지기쉬운경화반형성, 혈전형성의위험성증가등이며이에대한병태생리학적기전은다음그림에잘요약되어있다.(Rozanski, 1999) 112) 그림 6. 급성스트레스의병태생리학적영향에대한개요도 110) Kaprio J, Koskenvuo M, Rita H. Mortality after bereavement: a prospective study of 95,647 person. Am J Public Health 1987; 77: ) Leor J, Poole WK, Kloner RA. Sudden cardiac death triggered by an earthquake. N Engl J Med. 1996; 334: ) Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999; 99:

152 스트레스가심근허혈을일으킨다는사실은여러연구결과가뒷받침하고있다. 예를들면말할때스트레스에의해심장의수축기에이상수축을발생시키는현상이실험에서관찰되거나 (Rozanski, ) ), 감정에따른심장허혈시간의비율이달리나타나며특히슬픈감정의강도가높을수록심장허혈시간의비율이높아지는현상이양전자단층촬영술을이용한심장검사와핵의학심장조영술등을이용한연구에서밝혀져있다.(Barry, ) ; Gabby, ) ; Gullette, ) ) 스트레스에의한심근허혈은관상동맥질환을가진경우더욱심하게나타나지만 (Ironson, ) ), 정상인사람에서도나타난다. 그리고스트레스를받을때허혈변화를가진사람들은향후심장질환의발현이높아지는현상도밝혀져있다.(Jiang ) ; Jain ) ) 부정맥이발생할수있는상황을첫째, 관상동맥질환에의한심근의전기적불안정성, 둘째, 심리적상황에의해갑자기유발되거나, 셋째, 우울증이나절망감같은만성적이고지속적인강도높은정신적스트레스등 3가지로요약하고있다.(Lown, ) ) 부정맥의발현가능성즉심실세동의역치는반복성기외수축 (repetitive extra-systole) 을유발할수있는전기자극으로정의하는데동물실험에서불안한환경조성으로이역치가낮아지는현상을관찰한연구결과들이있다.(Lown, ) ) 예를들어음식이없을때느끼는자연적인분노같은상태도반복성기외수축역치를낮추어부정맥발현을높일수있다.(Verrier, ) ) 스트레스가높은군에서혈관내막세포의손상인높고이는교감신경에의해매개된다고알려져있다. 고혈압을가진쥐를스트레스에노출시키면아세틸콜린에의한동맥확장반응에장애가나타난다는연구결과도있다.(Fuchs, ) ) 또한동물실험을통해정신적스트레스가교감신경을매 113) Rozanski A, Bairey CN, Krantz DS, Friedman J, Resser KJ, Morell M, Hilton-Chalfen S, Hestrin L, Birtendorf J, Berman DS. Mental stress and the induction of silent myocardial ischemia in patients with coronary arterial disease. N Engl J Med. 1988; 318: ) Barry J, Selwyn AP, Nabel EG, Rocco MB, Mead K, Campbell S, Rebecca G. Frequency of ST-segment depression produced by mental stress in stable angina pectoris from coronary artery disease. Am J Cardiol. 1988; 61: ) Gabby FH, Krantz DS, Kop EJ, Hedges SM, Klein J, Gottdiener JS, Rozanski A. Triggers of myocardial ischemia during daily life in patients with coronary artery disease: physical and mental activities, anger and smoking. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: ) Gullette ECD, Blumenthal JA, Babyak M, Jiang W, Waugh RA, Frid DJ, O'Connor CM, Morris JJ, Krantz DS. Effects of mental stress on myocardial ischemia during daily life. JAMA 1997; 277: ) Ironson G, Taylor CB, Boltwood M, Bartzokis T, Dennis C, Chesney M, Spitzer S, Segall GM. Effects of anger on left ventricular ejection fraction in coronary artery disease. Am J Cardiol. 1992; 70: ) Jiang W, Babyak M, Krantz DS, Waugh RA, Coleman RE, Hanson MM, Frid DJ, McNulty S, Morris JJ, O'Connor CM, Blumenrhal JA. Mental stress-induced myocardial ischemia and cardiac events. JAMA. 1996; 275: ) Jiang W, Jain D, Burg M, Soufer R, Zaret BL. Prognostic implications of mental stress-induced silent left ventricular dysfunction in patients with stable angina pectoris. Am J Cardilol. 1995; 76: ) Lown B, Verrier RL, Rabinnwitz SH. Neural and psychological mechanisms and the problem of sudden cardiac death. Am J Cardiol. 1977; 39: ) Lown B, Verrier RL, Corbalan R. Psychologic stress and threshold for repetitive ventricular response. Science 1993; 182: ) Verrier RL, Hagestad EL, Lown B. Delayed myocardial ischemia induced by anger. Circulation. 1987; 75: ) Fuchs LC, Landas SK, Johnson AK. Behavioral stress alters coronary vascular reactivity in borderline hypertension

153 개로혈관내막세포의손상을유발한다는근거가밝혀졌다.(Pettersson, ) ; Ablad, ) ; Skantze, ) ) 이러한근거를바탕으로인간에서도정신적스트레스가현관내막세포의손상을유발한다고추정하고있다. 또한스트레스가응고장애를유발한다고알려져있다.(Macfarlane, ) ; Ogston, ) ; Jern, ) ) 지진발생전후상태를비교관찰한연구에따르면지진후혈압이일시적으로상승할뿐만아니라혈액점도와관련된여러요인의변화가관찰되었다. 예를들어지진후 7~14일이후채혈한혈액내에혈색소, 피브리노겐 (fibrinogen), 혈액응고인자의변화를관찰할수있으며이러한변화는지진후 4~6개월후정상화된다고한다. 또한혈장볼륨을감소시켜혈장농축이발생하고결국혈액점도가높아져뇌심혈관계질환이발생할위험이높아진다는것이다.(Kaprio, ) ) (2) 만성스트레스의심혈관계질환에대한병태 생리적기전 만성스트레스는여러과정을통해심혈관계질환발생에관여한다고본다. 첫째, 스트레스는만성적으로동맥경화를촉진시킨다. 동맥경화를촉진시키는현상은여러연구에서관찰된다. 일반적으로스트레스는혈압을상승시키고지질의변화를가져온다.(Niaura, ) ; Vogele, ) ) 정상적으로내막세포의탐식세포가활성화되면산화질소가생성되어혈관내막에대한보호효과를가지지만스트레스에의해혈관손상이있는경우는역설적으로혈관수축을유발하데된다.(Yudkin, ) ) 또한스트레스는 Interleukin-6과같은 cytokines를생성시켜 (Peters, ) ) C-반응성단백 (C-reactive protein, CRP) 의증가, 피브리노겐의증가, 혈소판활성의증가, 지단 rats. J Hypertens. 1997; 15: ) Pettersson K, Bejne B, Bjork B, Strawn WB, Bondjers G. Experimental sympathetic activation causes endothelial injury in the rabbit thoracic aorta via β1-adrenoceptor 125) Ablad B, Bjorkman JA, Gustafsson D, Hansson G, Ostlund-Lindqvist, Pettersson K. The role of sympathetic activation in atherogensis: effests of beta-blockade. Am Heart J. 1988; 116: ) Skantze HB, Kaplan J, Pettersson K, Manuck S, Blomqvist N, Kyes R, Williams K, Bondjers G. Psychosocial stress causes endothelial injury in cynomolgus monkeys via β1-adrenoceptor activation. Atherosclerosis. 1998; 136: ) Macfarlane RG, Biggs R. Observation on fibrinolysis: spontaneous activity associated with surgical operations, trauma etc. Lancet. 1947; 2: ) Ogston D, McDonald GA, Fullerton HW. The influence of anxiety on tests of blood coagulation and fibrinolytic activity. Lancet. 1962; 2: ) Jern C, Eriksson E, Tengborn L, Risberg B, Wadebvik H, Jern S. Changes of plasma coagulation and fibrinolysis in response to mental stress. Thromb Haemost. 1989; 62: ) Kaprio K, Matsuo T, Kobayashi H, Yamamoto K, Shmiada K. Earthquake-induced potentiation of acute risk factors in hypertensive elderly patients: possible triggering of cardiovascular events after a major earthquake. J Am Coll Cardiol. 1977; 29: ) Niaura R, Stoney CM, Herbert PN. Lipids in psychological research: the last decade. Biol Psychiatry. 1992; 34: ) Vogele C. Serum lipid concentrations, hostility and cardiovascular reactions to mental stress. Int J Psychophysiol. 1998; 28: ) Yukin JS, Kumari M, Humphries SE, Mohamed-Ali V. Inflammation, obesity, stress and coronary heart disease: in interleukin-6 the link? Atherosclerosis 1999; 148:

154 백분해효소 (lipoprotein lipase) 의활성증가등의일련의과정을통하여동맥경화진행에관여하게된다.(Yudkin, 1999) 둘째, 스트레스는만성적으로부교감신경계를억제하여심박동수변이를감소시킨다.(Davis, ) ; Friedman, ) ; Kawachi, ) ; Light, ) ) 심박동수변이가감소하면동맥경화, 허혈성심장질환, 급성심장사, 심근경색, 부정맥의발현이증가된다고알려져있다.(Hayano, ) ; Jennings, ) ; Martin, ) ; Kleiger, ) ) 그러나이심박동수변이에대한연구는심근경색후예후지표로서의유용성에대한영역에국한되어있으며스트레스에의한심박동수변이에대한판정에대한표준화가논의되는수준에있다. 셋째, 스트레스는인슐린저항성을증가시키는것으로알려져있다.(Keltikangas-Jarvinen, ) ; Capes, ) ) 마지막으로스트레스는건강하지못한생활습관을유발한다. 스트레스가뇌심혈관질환에미치는영향을직접적경로와간접적경로로분류하곤하는데위 3가지기전은직접적경로이고마지막기전은간접적경로로볼수있다. 즉스트레스는음주, 흡연, 환자의순응도저하등을통해간접적으로뇌심혈관질환의발현에영향을줄수있다.(Rozanski, ) ) 2) 뇌 심혈관계질환이스트레스 ( 업무상과로 ) 에의해발병하거나악화된다는역학적증거 (1) 급성스트레스에의한뇌 심혈관계질환에관한역학연구 134) Peters ML, Godaert GL, Ballieux RE, Brosschot JF, Sweep FC, Swinkels LM et al. Immune response to experimental stress: effects of mental effort and uncontrollablility. Psychoom Med. 1999; 61: ) Davis MC, Matthews KA, McGrath CE. Hostile attitudes predict elevated vascular resistance during interpersonal stress in men and women. Psychosom Med. 2000; 62: ) Friedman BH. Thayer JF. Anxiety and autonomic flexibility: a cardiovascular approach. Biol Psychiatry 1998; 47: ) Kawachi I, Sparrow D, Vokonas P, Weiss S. Decreased heart rate variability on men with phobic anxiety(data from the normative ageing study). Am J Cardiol. 1995; 5: ) Light KC, Kothandapani RV, Allen MT. Enhanced cardiovascular and catecholamine responses in women with depressive symptoms. Int J Psychophysiol. 1998; 28: ) Hayano J, Sakakibara Y, Yamada M. Deceased magnitude of heart rate spectral components in coronary artery disease: its relation to angiographic severity. Circulation. 1990; 81: ) Jennings JR, Follansbee WP. Task-induced segmental depression, ectopic beats and autonomic responses in coronary heart disease patients. Psychosom Med 1985; 47: ) Martin GJ, Magid NM, Myers G, Barnett PS, Schaad JW, Weiss JS et al. Heart rate variability and sudden seath secondary to coronary artery disease during ambulatory electrocardiographic monitoring. Am J Cardiol. 1987; 60: ) Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT. The Multicenter Post-Infarction Research Group: decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1987; 59: ) Keltikangas-Jarvinen L, Raikkonen K, Hautanen A, Adlercreutz H. Vital exhaustion, anger expression, and pituitary and adrenocortical hormones. Implications for the insulin resistance syndrome. Atherosclerosis, Thrombosis Vasc Biol. 1996; 16: ) Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stresss hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic ovrview. Lancet. 2000; 355:

155 급성스트레스에의한뇌 심혈관계질환은업무기인성과업무수행성이동시에만족되는경우가많으므로업무관련성평가가하기쉬운경우가대부분이다. 실제로우리나라의산업재해보상보험법시행규칙제30조가목 (1) 에명기된 돌발적이고예측곤란한정도의긴장, 흥분, 공포, 놀람등과급격한작업환경의변화로근로자에게현저한생리적인변화를초래한경우 가바로급성스트레스에해당된다고할것이다. 그리고다목에명기된 만성적인과로라함은근로자의업무량과업무시간이발병전 3일이상연속적으로일상업무보다 30% 이상증가되거나발병전 1주일이내에업무의양, 시간, 강도, 책임및작업환경등의일반인이적응하기어려운정도로바뀐경우 역시도급성스트레스에포함된다고할것이다. 급성스트레스와심혈관계질환의관련성은잘알려져있다. 95,000여명을대상으로한한연구에따르면가까운가족이나친지의사망후 1달내남성에서는 2배이상, 여성에서는 3배이상의사망률이높아진다고한다.(Kaprio, 1987) 1) 이러한사망률의증가는사건발생 1달후정상화되었다고한다. 1994년 Los Angeles 지진에의해관상동맥질환에의한급성심장사가발생당일 4.6건에서 24건으로증가되었다고보고되었다.(Leor, 1996) 2) 급성스트레스의급성기를얼마의기간으로할것인지는학자간에차이가있을수있을수있지만스트레스와그로인한심혈관계질환의발병을유추할수있을만큼짧은기간이될것임은확실하므로업무와관련하여갑작스럽게발생한급성스트레스에의한뇌 심혈관계질환의업무관련성평가는어렵지않을수있다. 표 10. 급성스트레스에의한뇌 심혈관계질환의위험률증가 저자대상질환업무특성조사대상연구방법 Kaprio 등 (1987) 교차비또는상대위험도 심혈관질환및사망급성스트레스 ( 사별 ) 95,647명코호트연구남성 : 2.3 여성 : 3.5 Leor 등 (1996) 심혈관질환급성스트레스 ( 지진 ) LA county 주민코호트연구 z=4.41(p<0.001) (2) 장시간노동에의한심혈관계질환에관한역학연구 장시간노동과근로자의건강상태등에관한역학적연구를한문헌들을살펴보았다. Spurgeon(1997) 145) 의한체계적인종설에분석된내용을살펴보면장시간노동이더많은흡연과음주생활습관을유발한다고한다. 장시간노동이유발할수있은건강장해로정신건강, 심혈관계질환, 작업수행능력등이나타나는데 40세이하에서는주60시간이상근무자나낮밤동시근무자에서 4배의심혈관계질환이높아진다고보고하였고 (Russek, ) ), 캘리포니아직업사망률자료를통 145) Spurgeon A, Harrington JM, Cooper CL. Health and safety problems associated with long working hours: a review of the current position. Occup Environ Med. 1997; 54(6): ) Russek HI, Zohman BL. Relative significance of heredity, diet and occupational stress in coronary heart disease of young adults. Am J Med. 1958; 325:

156 해 44세에서 48시간이상근무하면심혈관계질환이높아진다고밝혔다.(Buell, ) ) 영국의전화회사근무자를대상으로한연구에서는장시간근무자에서심혈관계질환에의한사망률이증가함이밝혀졌다고한다.(Hinkle, ) ) 또한연구에서는주60시간이상근무하는그룹에서는심혈관질환이비교군 26% 에비해 46% 로높았으며 50-60시간노동한그룹은대조군에비해약간높았다고한다.(Thiel, ) ) 17개논문을메타분석한결과를보면장시간노동이생리적, 정신적건강장애를유발한다고나타났다.(Spark, ) ) 결론적으로주 50시간을초과하는노동시간이심혈관계질환을포함한건강에유의한영향을주고있다고결론내리고있다.(Spurgeon, ) ) 최근의연구는주로일본의사례인데과로사사례를분석하여 1년 3,000시간이상의노동을한경우가대부분이었다고밝혔다. 일본에서과로사로인정받은사례 203예의분석을통하여이중 2/3가주당 60시간이상근무하거나한달에초과근무가 50시간이상이었다고보고하였다.(Uehata, ) ) 일본사무직남성근로자를대상으로초과근무와 24시간혈압을측정비교하였는데초과근무를하는근로자의 24시간평균혈압이정상혈압군또는약간의고혈압군으로구성된대조군보다높은것으로나타났다.(Hayashi 등, ) ) 중노동과돌연사와의관계를조사하기위하여 8,481명의돌연사사례를직업과계절적변동간의관계를연구하였는데농업인구는 4월과 9월, 고용된근로자는 3 월과 9월에높아돌연사의빈도가증가하는계절과직업적으로가장바쁜계절이일치한다는연구결과를발표하였다.(Hayashi 등, ) ) 147) Buell P, Breslow L. Mortality from coronary heart disease in Californian men who work long hours. 7 Chron Dis. 1960; 11: ) Hinkle LE, Whitney LH, Lehman EW, Dunn J, Benjamin B, King R. Occupation, education, and coronary heart disease. Science 1968; 161: ) Thiel HG, Parker D, Bruce TA. Stress factors and the risk of myocardial infarction. I Psychosom Res. 1973; 17: ) Spark K, Cooper CL, Fried Y, Shirom A. The effects of hours of work on health: a meta-analytic review. J Occup Organizational Psychol ) Uehata. Long working hour and occupational stress related cardiovascular attacks among middle aged workers in Japan. J HUM Erol(Tokyo) 1991; 20(2): ) Hayashi T, Kobayashi Y, Yamaoka K, Yano E. Effect of overtime work on 24 hour ambulatory BP. J Occup Environ Med 1996; 38(10): ) Hayashi S, Toyoshima H, Sato T, Tanabe N, Seki N, Miyanishi K. Seasonal variation in the incidence of sudden death according to occupation of householder in Japan. Jpn Circ J 1997; 61:

157 표 11. 장시간근무에의한뇌 심혈관계질환의위험률증가 저자대상질환업무특성조사대상연구방법 Russek 등 (1958) 심혈관질환 주60시간이상근무 100명의관상동맥환자 ( 미국 ) 환자-대조군연구 교차비또는상대위험도 4.6 Buell P 등 (1960) 심혈관질환 주48시간이상근무 동맥경화로사망한 22,176명의근로자 ( 미국 ) 코호트연구 주 48시간의 20% 이상근무할때 SMR 100이상증가 Thiel 등 (1973) 심혈관질환 ( 심근경색 ) 장시간근무 ( 주60시간 ) 심근경색환자 50명과정상대조군 50명 환자-대조군연구 환자 : 대조군 =46% : 26% 주간근무 Uehata 등 (1991) 과로사 60시간이상혹은월연장 50시간이상 203명의과로사사례분석 ( 일본 ) 코호트여구 과로사의 2/3이상이장시간근무 Hayashi 등 (1996) 고혈압 주60시간이상근무 장시간근무자 25명정상근무자 41명 환자-대조군연구 확장기, 수축기혈압이모두높았음 (3) 교대근무에의한심혈관계질환의발병에관한역학연구 논문마다교대근무의위험성에대한결과가다르게나타나아직확립된결론에는이르지못한것같다. Koller 등 (1978) 154) 은호주석유정제공장에대한연구에서교대근무자의순환기질환의유병률이 19.9% 로낮근무자의 7.4% 에비해월등히높다는수치를보여주고교대제근무자에서낮근무자에비해심근경색을앓은병력도많다고보고하였다. Tenkanen 등 (1997) 155) 은헬싱키심장연구의일환으로 1,806명을 6년간추적조사한결과교대근무가관상동맥질환의발병을높인다고보고하였는데이논문은단면연구가아닌코호트추적조사라는점에서신빙성이높은논문이다. 연구결과에따르면근무직종과관계없이교대근무는낮근무에비해관상동맥질환의발병률을 1.4배정도높이며특히 2교대근무생산직에서는관상동맥질환이 1.9배나더많이발생한다고한다. McNamee 등 (1996) 156) 은교대근무가심혈관계질환을높이지않는다는연구결과를발표하였는데심혈관계질환자가교대근무에서많이탈락해서이런연구결과가나왔을것이라는단서를달고있다. 154) Koller M, Kundi M, Cervinka R. Field studies of shift work at an Austrian oil refinery. I: Health and psychosocial wellbeing of workers who drop out of shiftwork. Ergonomics 1978; 21(10): ) Tenkanen L, Sjoblom T, Kallimo R, Alioshi T, Harma M. Shift work, occupation and coronary heart disease over 6 years of follow-up in the Helsinki Heart Study. Scan J Work Environ Health 1997; 23: ) McNamee R, Binks K, Jones S, Faulkner D, Slovak A, Charry NM. Shiftwork and mortality from ischemic heart disease. Occup Environ Med 1996; 53(6):

158 표 12. 교대근무에의한뇌 심혈관계질환의위험률증가 저자대상질환업무특성조사대상연구방법호주석유정제공장환자-대조 Koller 등 (1978) 심혈관질환교대근무근로자군연구 교차비또는상대위험도유병율비교 19.9%:7.4% Tenkanen 등 (1997) 심혈관질환 교대근무 1,806명 ( 헬싱키심장연구 ) 코호트연구 전체 : 1.4( ) 2교대 : 1.9( ) 3교대 : 1.7( ) McNamee 등 (1996) 심혈관질환 교대근무 심혈관질환으로사망한 467명 코호트연구 0.90( ) (4) 직무스트레스에의한심혈관계질환의발생에관한역학연구 직무스트레스와심혈관계질환의관계에대해서는카라섹모델을이용한단면조사뿐만아니라환자대조군조사, 추적조사에서도업무요구도가높거나업무자율도가낮은경우에심혈관계질환특히관상동맥질환의위험성이증가한다고밝혀졌다. 사회적지지를포함시킨확대모형을이용한연구들에서는사회적지지가낮은군에서심혈관계질환의발현률이높다고보고하고있다. 단면연구의예로스웨덴의남성과여성노동자중 13,799명을무작위추출하여정신사회저구작업환경과심혈관계질환이환율과의관계를조사하였는데, 높은업무요구도, 낮은자율도, 낮은지지도그룹에서심혈관계질환의연령보정이환률이 2.17배높았다.(Johnson 등, 1989) 157) 환자대조군조사의예로심근경색을처음으로경험한환자군 1,047명과환자와같은지역에서살고있는사람을 1대 1 대응으로성, 나이, 방문병원등으로층화하여대조군을선정하여조사한결과, 자신이평가한업무자율성은보정전에교차비가 1.3으로심근경색의발병과유의한상관관계가있었으며보정후에도별영향이없었다. 자신이평가한업무요구도는교차비가 1.4로심근경색의발병과유의한상관관계를보였다.(Theorell 등, 1998) 158) Hemingway와 Marmot(1999) 159) 가조사한직무스트레스와관련된 10개의연구중 7개가이카라섹모형을적용한연구이다. 7개논문중 5개연구에서고긴장군에서심혈관질환의위험이높았으며, 상대위험도는 1.5~4.95로나타났다. 대표적인연구는 10,308명을대상으로한 White Hall II 연구로 5.3년추적결과업무요구도가낮을경우심혈관계질환의상대위험도가 1.93으로나타났다.(Bosma 157) Johnson JV, Hall EM, Theorell T. Combined effects of job strain and social isolation on cardiovascular disease morbidity and mortality in a random sample of the Sweden male working population. Scand J Work Environ Health 1989; 15(4): ) Theorell T, et al, Decision latitude, Job strain, and Myocardial Infarction; A study of Working Men in Stockholm. Am J Pub Health 1998; 88(3): ) Harry Hemingway, Michael Marmot. Psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systemic review of prospective cohort studies. BMJ 1999; 318:

159 등, 1997) 160) 또한미국에서 NHANES1 조사에서 3,575명의남성근로자를대상으로 14년추적조사한결과고긴장군에서추가적위험이없었으나업무자율성이낮은경우심혈관질환의위험요인이 1.4배로나타났다.(Steenland, 1997) 161) 그러나 4,737명을대상으로 18년간추적한연구에서는관련성이없다고나타났다.(Reed 등, 1989) 위논문이외에도몇개의전향적조사에서역시고긴장군에서심혈관계질환의위험이높다고나타났는데이중대표적인것은 1,928명의스웨덴남성근로자를대상으로 6년간추적조사한연구결과에따르면심혈관계질환이 4배높아지는것으로나타났다.(Karasek, 1981) 162) Johannes Siegrist(1990) 163) 의노력-보상불균형모델을이용한연구에서도관련성들이보고되고있다. 중년의남성육체노동자 416명을 6년반동안추적조사한전향적코호트연구에서허혈성심장질환에대한교차위험비가높아진다고밝혔다. 직위가부적절하면허혈성심장질환에대한교차위험비는 4.4, 직무가불안정하면허혈성심장질환에대한교차위험비 (OR) 는 3.4, 노동강도가높으면허혈성심장질환에대한교차위험비는 3.4, 조절의필요성이높으면허혈성심장질환에대한교차위험비는 4.5라고보고하였다.(Siegrist 등, 1990) 위논문과다른연구논문 2개를같이분석한논문에서낮은보상, 특히낮은직업안정성이나낮은진급의전망속에서높은업무노력을하고있는노동자들이심혈관질환의위험도가 3~4배높은것으로보고하였다.(Siegrist, 1995) 164) 표 13. 직무스트레스에의한뇌 심혈관계질환의위험률증가 저자대상질환업무특성조사대상연구방법교차비또는상대위험도 Bosma 등 (1997) 심혈관질환 직무스트레스 ( 업무조정권한이낮은군 ) 6,895명의공무원 ( 영국 ) 코호트연구 1.93( ) Karasek 등 (1981) 심혈관질환 직무스트레스 ( 업무요구도, 기술활용도, 업무자율도 ) 스웨덴근로자를무작위추출 (1,912 명선정 ) 코호트연구 업무요구도 :1.29(p<0.025) 기술활용도 :1.44(p<0.01) 업무자율도 :6.6(p<0.0002) Johnson 등 (1989) 심혈관질환 스웨덴노동인구에직무스트레스 ( 높은업서무작위추출무요구도, 낮은업무지남자근로자지도, 낮은업무조정권 ) 7,219명 코호트연구 PR=1.77(p=0.001) SRR=1.75 Steenland 등 (1997) 심혈관질환 직무스트레스 ( 업무조정권한은낮고 3,575명의남자근로자 ( 스웨덴 ) 코호트연구 RR= ) Bosma H, Marmot MG, Hemingway H, Nicholson A, Brunner EJ, Stansfeld S. Low job control and risk of coronary heart disease in the Whitehall II(prospective cohort) study. BMJ 1997; 314-: ) Steenland K, Johnson J, Nowlin S. A follow-up study of job strain and heart disease among males in the NHANES1 population. Am J Ind Med 1997; 31(2): ) Karasek RA, Baker D, Marxer F, Ahlbom A, Theorell T. Job decision atitude, job demands, and cardiovascular disease: a prospective study of Swedish men. Am J Public Health 1981; 71: ) Siegrist J, Peter R, Junge A, Cremer P, Seidel D. Low status control, high effort at work and ischemic heart disease: prospective evidence from blue-collar men. Soc Sci Med 1990; 31:10 164) Siegrist J. Emotions and health in occupational life. Patient Educ Couns 1995; 25:

160 업무요구도높은군 ) Jiang 등 (1996) 심혈관질환정신적스트레스 126명의관상동맥환자 ( 미국 ) 코호트연구 2.8( ) Siegrist 등 (1995) 심혈관질환 직무스트레스 ( 낮은업무보상, 높은업무부담 ) 263명의 blue-collar 근로자 ( 독일 ) 코호트연구 낮은업무보상 ( 직업불안정 ) : 3.41( ) 높은업무부담 : 3.45( ) Theorell 등 (1998) 심혈관질환 직무스트레스 ( 낮은업무자유결정권, 업무긴장 ) 1,047명의심근경색발생근로자 ( 스웨덴 ) 코호트연구 낮은업무자유도 : 1.4( ) 업무긴장 : 1.3( ) 치명적 stroke: May 등 (2002) 뇌혈관질환 정신적스트레스 2201명의남자 ( 영국 ) 코호트연구 3.36( ) 비치명적stroke: 1.25( ) TIA : 0.63( ) 59%: mental stress 에의한 Rozanski 등 (1988) 심혈관질환 정신적스트레스 39명의관상동맥환자 ( 미국 ) wall motion이상환자-대 36%: mental stress에조군연구의한ejection fraction 감소 (4) 직업운전 직업적인운전은뇌심혈관계질환의발생을높인다고잘알려진대표적인직종이다. Belkic(199 4) 165) 은 1962년부터 32개논문중 28개논문에서직업적인운전자체가뇌심혈관계질환의위험성이높다는점이입증되었다고분석하였다. 발병기전은직업운전사가운전을할때혈압, 맥막, 부정맥, 심정도, 혈압코티졸변화와심혈관계위험의강력한증가를유발시키는복합적인과정을거쳐이루어진다고보고하고있다. (5) 업무상과로에의한뇌혈관질환에대한연구 업무상과로와심혈관질환의관련성에대한역학연구는많이이루어져있고그관련성도어느정도정립이되어있는데비하여업무상과로와관련된뇌혈관질환의경우는역학적연구가많지않은것같다. 그러나뇌혈관질환과심혈관질환은모두기본적인병태생리가동일하므로업무상과로가 165) Karen Belkic. Mechanism of cardiac risk of professional driver. Scand J Work Environ Health 1994; 20:

161 심혈관질환에미치는영향이나뇌혈관질환에미치는영향이나동일할것으로예상된다. 본장에서는뇌혈관질환의병태생리학적기전을중심으로심혈관질환과동일한기전에의해서발병한다는것을밝힐것이며정신적인스트레스에의해뇌심혈관질환이발병한다는역학적증거도제시할것이다. 정신적스트레스와뇌졸중의관련성은비교적최근에제기되었으며보편적으로인정하는부분은아닌것같다. 그러나정신적스트레스와관련하여뇌졸중에의한사망률이높아졌다는보고 166) 가있었고, 정신적스트레스가치명적인뇌경색의예견인자 (predicting factor) 라고정의할수있다는보고 167) 도있었다. 스트레스에반응하여증가된혈압은중년이나노년의남성에게허혈성및혈전성뇌졸중의위험을증가시켰다고보고 168) 하고있다. 병태생리학적으로스트레스와관련된뇌졸중의가설적인발생기전은섬유소괴사 (fibrinoid necrosis), 소혈관에의한뇌혈관질환, 갑작스러운고혈압성뇌출혈 169), 혈관내막의비후와경동맥의협착 170), 사이토카인의분비증가 171) 그리고점성혈소판증후군 (sticky platelet syndrome) 172) 등이있다. House 등 (1990년) 173) 은생명을위협할정도로심한사건들은뇌졸중의발생을높인다는하였고, Everson 등 (2001년) 59) 은심한교감신경의흥분은허혈성뇌졸중의중요한원인인자라고하였다. 후향적연구에서 Alder 등 (1971년) 174) 은전형적인뇌졸중의발생은지속적이거나간헐적인정서적불안정상태에서나타남을밝혔고, 이러한정서적불안정성은노여움, 희망박탈, 부끄러움그리고성격적결함등이뇌졸중의발생에앞서있는경우라고하였다. 또한우울증이후에발병하는뇌졸중과의관련성을증명한보고 175)176) 도있다. 자율신경의조정불능을반영하는혈압지표의변동은정상적인혈압을가지고있거나고혈압이있 166) Iso H, Date C, Yamamoto A, et al. Perceived mental stress and mortality from cardiovascular disease among Japanese men and women: the Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer Risk Sponsored by Monbusho (JACC Study). Circulation. 2002;106: ) May M, McCarron P, Stansfeld S, et al. Does psychological distress predict the risk of ischemic stroke and transient ischemic attack? The Caerphilly Study. Stroke. 2002;33: ) Everson SA, Lynch JW, Kaplan GA, et al. Stress-induced blood pressure reactivity and incident stroke in middle-aged men. Stroke. 2001;32: ) Lammie GA, Lindley R, Keir S, et al. Stress related primary intracerebral hemorrhage: autopsy clues to underlying mechanism. Stroke. 2000;31: ) Castillo Richmond A, Schneider RH, Alexander CN, et al. Effects of stress reduction on carotid atherosclerosis in hypertensive African Americans. Stroke. 2000;31: ) Boden Albala B, Sacco RL. Lifestyle factors and stroke risk: exercise, alcohol, diet, obesity, smoking, drug use, and stress. Curr Atherosclerosis Rep. 2000;2: ) Mammen EF. Sticky platelet syndrome. Semin Thromb Hemost. 1999;225: ) House A, Dennis M, Mogridge L, et al. Life events and difficulties preceding stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53: ) Alder R, MacRitchie K, Engel GL. Psychologic processes and ischemic stroke (occlusive cerebrovascular disease). Obervations on 32 men with 35 strokes. Psychosom Med. 1971;33: ) Jonas BS, Mussolino ME. Symptoms of depression as a prospective risk factor for stroke. Psychosom Med. 2000;62: ) Simons LA, McCallum J, Friedlander Y, et al. Risk factors for ischemic stroke: Dubbo study of the elderly. Stroke. 1998;29:

162 는노령자에게서는무증상뇌혈관질환과관련이있다. 그러므로일상활동에있어혈압에대한모니터링을통하여비정상적인혈압변동이있다고확인한사람은무증상의뇌혈관손상에직면할수있다는것이다. 특히고령의고혈압환자들중에서야간혈압이현저하게떨어지는사람은무증상의뇌경색의발생가능성이매우높은것으로보고 177)178) 하고있다. 전향적인연구에의하면정신적스트레스에크게반응하는혈압은고혈압 179)180), 관상동맥질환 181) 및뇌졸중 75) 에대한위험을증가시킨다고한다. 혈압의증가와경동맥의동맥경화 ( 초음파로측정 ) 와의관련성을연구한전향적연구및단면적연구에서도그관련성이증명되었다. 182)183)184) Waldstein 등 (2004년) 185) 은지역의노령자 67명을대상으로일상활동의혈압과뇌졸중초기소견과의관련성에대한연구를수행한결과, 나이와성별, 휴식기혈압, 공복혈당등을보정한다음에도수축기혈압과확장기혈압모두가무증상의뇌경색, MRI 소견인뇌실주위회백질의신호강도증가 (WMH) 와상관성이있었다고하였다. 스트레스가관상동맥질환 (coronary artery disease) 과경동맥경화 (carotid atherosclerosis), 혈압증가에영향을준다는몇건의인간과동물실험이있었다. 70)74) 186)187) 188)189)190)191) 모든실험들이전 177) Kario K, Matsuo T, Kobayashi H, Imiya M, Matsuo M, Shimada K. Relation between nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensives: advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers. Hypertension. 1996;27: ) Kario K, Motai K, Mitsuhashi T, Suzuki T, Nakagawa Y, Ikeda U, Matsuo T, Nakayama T, Shimada K. Autonomic nervous system dysfunction in elderly hypertensive patients with abnormal diurnal blood pressure variation. Relation to silent cerebrovascular disease. Hypertension 1997;30: ) Markovitz JH, Raczynski JM, Wallace D, Chettur V, ChesneynMA. Cardiovascular reactivity to video game predicts subsequent blood pressure increases in young men: the CARDIA study. Psychosom Med. 1998;60: ) Carroll D, Smith GD, Sheffield D, Shipley MJ, Marmot MG, Pressor reactions to psychological stress and prediction of future blood pressure: data from the Whitehall II Study. BMJ. 1995;310: ) Carroll D, Davey Smith G, Willemsen G, Sheffield D, Sweetnam PM, Gallacher JE, Elwood PC. Blood pressure reactions to the cold pressor test and the prediction of ischemic heart disease: data from the Caerphilly Study. J Epidemiol Community Health. 1998;52: ) Kamarck TW. Everson SA, Kaplan GA, Manuck SB, Jennings JR, Salonen JT. Exaggerated blood pressure responses during mental stress are associated with enhanced carotid atherosclerosis in middle-aged Finnish men. Findings from the Kuopio Ischemic Heart Disease Study. Circulation. 1997;96: ) Matthews KA, Owens JF, Kuller LH, Sutton-Tyrrell K, Lassila HC, Wokfson SK. Stress-induced pulse pressure change predicts women's carotid atherosclerosis. Stroke. 1998;29: ) Barnett PA, Spence JD, Manuck SB, Jennings JR. Psychological stress and the progression of carotid artery disease. Hypertension. 1997;15: ) Waldstein SR, Siegel EL, David Lefkowitz, Maier KJ, Pelletier Brown JR, Obuchwski AM, Katzel LI. Stress-Induced Blood Pressure Reactivity and Silent Cerebrovascukar Disease. Stroke. 2004;35: ) Everson SA, Kaplan GA, Goldberg DE, Salonen JT. Anticipatory blood pressure response to exercise predicts future high blood pressure in middle-aged men. Hypertension. 1996;27: ) Everson SA, Lynch JW, Chesney MA, Kaplan GA, Goldberg DE, Shade SB, Cohen RD, Salonen R, Salonen JT. Interaction of workplace demands and cardiovascular reactivity in progression of carotid atherosclerosis: population based study. Br Med J. 1997;314: ) Kamarck TW, Everson SA, Kaplan GA, Manuck SB, Jennings JR, Salonen R, Salonen JT. Exaggerated blood pressure response during middle-aged finnish men: findings from the Kuopio Ischemic Heart Disease Study. Circulation. 1997;96:

163 적으로일치하는것은아니었다. 72) 192) 몇몇실험에서는스트레스반응과질병의발생에대한의학적인관련성이제한되기도했지만 73) 나머지실험에서는만성적인스트레스상황에대한병리학적인변화가나타났다. 193) 고혈압이나동맥경화, 심방세동등과같은몇가지인식되어진뇌경색의위험요소들이있다. 이들위험요소들은비출혈성뇌경색과아주강한관계가있고이들은자율신경계를항진시켜교감신경계가항진되어뇌경색이나부분적인허혈성뇌경색을일으키는작용을한다. 이것은스트레스가심혈관질환을일으키는것과마찬가지로 ischemia나 ischemic mechanism에의해뇌혈관질환에서도위험요소가된다는것이다. 아직까지이러한가설을테스트한이전의인구조사는없었다. stroke의발생률과사망률은사회경제적인위치에따라다양하다고알려지고있다. 또한 stress-induced reactivity는환경적인폭로에따라다양하다. Carroll과 colleagues 194) 는수축기혈압 (SBP) 반응이정신적인업무 (Raven's matrices) 에서직업적인 Grade와연관되어증가한다고보고하였다. 반면에 Gump et al 195) 는 α-adrenergic task(mirror tracing, cold presser) 에대한혈압반응이사회경제적으로어려운가족들 ( 부모의교육, 직업수준에서 ) 중어린이와청소년에서높다는결과를알수있었다. 수축기혈압의증가는일반적인동맥경화메커니즘을통하여뇌경색의위험을높인다. 예로교감신경의항진은동맥내막세포 (arterial endothelium) 의 injury와 dysfunction을일으켜형전형성을한다. 82) 196) 더욱이교감신경항진의신경내분비적반응으로 norepinephine, epinephine, cortisol의분비가증가하고지질의이동을촉진하고 197)198) platelet을활성화시키고혈전형성을하게한다. 199) 이러한 189) Barnett PA, Spence JD, Manuck SB, Jennings JR. Psychological stress and the progression of carotid artery disease. Hypertension. 1997;15: ) Watson SL, Shively CA, Kaplan JR, Line SW. Effects of chronic social separation on cadiovascular disease risk factors in female cynomolgus monkeys. Atherosclerosis. 1998;137: ) Kaplan JR, Petersson K, Manuck SB, Olsson G. Role of sympathoadrenal medullary activation in the initiation and progression of atherosclerosis. Circulation. 1991;84(suppl VI):VI-23-VI ) Pickering TG, Gerin W. Cardiovascular reactivity in the laboratory and the role of behavioral factors in hypertension: a critical review. Ann Behav Med. 1990;12: ) Manuck SB, Kasprowicz A, Muldoon MF. Behaviorally-evoked cardiovascular reactivity and hypertension: conceptual issues and potential associations. Ann Behav Med. 1990;12: ) Carroll D, Davey Smith G, Sheffield D, Shipley MJ, Marmot MG. The relationship between socioeconomic status, hostility, and bod pressure reactions to mental stress in men: data from the Whitehall Ⅱ Study. Health Psychol. 1997;16: ) Gump BB, Matthews KA, Raikkonen K. Modeling relationships among socioeconomic status, hostility, cardiovascular reactivity, and left ventricular mass in African American and white children. Health Psychol. 1999;18: ) Manuck SB. Cardiovascular reactivity in cardiovascular disease : "one more unto the breach." Int J Behav Mde. 1994;1: ) Troxler RG, Sprague EA, Albanese RA, Fuchs R, Thompson AJ. The association of elevated plasma cortisol and early atherosclerosis as demonstrated by coronnary angiography. Atherosclerosis. 1977;26: ) O'Donnell L, Owens D, McGee C, Devery R, Hession P, Collins P, Johnson A, Tomkin G. Effects of catecholamins on serum lipoproteins of normally fed and cholesterol-fed rabbits. Metab Clin Exp. 1988;37: ) Markovitz JH, Matthews KA, Platelets and coronary heart disease: potential psychophysiologic mechanisms. Psychosom

164 일련의과정은또한혈관손상과혈전의생성과진행을하게한다. 200) 경동맥 (carotid arteries) 에서동맥경화 (atherosclerosis) 는관상동맥을포함한인체의일반적인동맥경화의표시자이다. 201) 경동맥은국소적인혈전뿐아니라 IMT(intima-media thickness) 의 B-mode 초음파검사가용의한곳이다. IMT는 diffuse한동맥경화의빠른표시자로인식되지만혈압상승에의해두껍게나타날수있다. 80) 202) CHD의일반적인위험인자는나이, 수축기혈암, 이완기혈압, 저밀도콜레스테롤, CHD의과거력, 흡연, 당뇨는 IMT와관련이있고 203)204) 심지어는건강한폐경기여성에서도관련이있다. 205)206) 몇가지 population-based study에서무증상의남성과여성에서높은정도의 IMT는 CHD와 stroke의발생을예견할수있고, 주된심혈관질환의위험인자이다. 207)208) 우울증은 MRI study에서 basal ganglia의감소와백질의고강도신호 (deep white matter hyperintensities) 로나타나고이는노년기의우울증의발생과관련이있다. 209)210) 이런변화는고혈압이나당뇨처럼혈관질환의위험요소이다. 우울증이뇌경색을일으킨다고하기는어렵지만우울증과허혈성뇌경색이같은원인을가진다. 고혈압의과거력이있는 84세남성이아내의죽음뒤급격한혈압의증가로뇌실질내출혈 Med. 1991;53: ) Ross R. the pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature. 1993;362: ) Craven TS, Ryu JE, Espeland MA, Kathl FR, McKinney WM, Toole JF, McMahan MR, Thompson CJ, Heiss G, Crouse JR Ⅲ. Evaluation of the associations between carotid artery atherosclerosis and coronary artery stenosis: a case-control study. Circulation. 1990;82: ) Burke GL, Evans GW, Riley WA, Sharrett AR, Howard G, Barnes RW, Rosamond W, Crow RS, Rautaharju PM, Heiss G. Aterial wall thickness is associated with prevalent cardiovascular disease in middle-age adults: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. stroke. 1995;26: ) Salonen R, Salonen JT. Determinants of carotid intima-media thickness: a population-based ultrasonography study in Eastern Finnish men. J Intern Med. 1991;229: ) O'Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Kittner SH, Bond G, Wolfson SK, Bommer W, Price TR, Gardin JM, Savage PJ, on behalf of the CHS Collaborative Research Group. Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the Cardiovascular Health study. Stroke. 1992;23: ) Lassila HC, Tyrrell KS, Matthews KA, Wolfson SK, Kuller LH. Prevalence and determinants or carotid atherosclerosis in healthy postmenopausal women. Stroke. 1997;28: ) Bonithon-Kopp C, Scarabin PY, Taquet A, Touboul PJ, Malmejac A, Guize L. Risk factors for early carotid atherosclerosis in middle-aged French women. Arterioscler Thomb. 1991;11: ) Chambless LE, Heiss Gm Folsom AR, Rosamond W, Szklo M, Sharrett AR, Clegg LX. Association of coronary heart disease incidence with carotid artherial wall thikness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, Am J Epidemiol. 1997;146: ) Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE. Common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation. 1997;96: ) Coffey CE, Wilkinson WE, Weiner RD, Parashos IA, Bjang WT, Webb MC, Figiel GS, Sprizer CE. Quantitative cerebral anatomy in depression: a controlled magnetic resonance imaging study. Arch Gen Psychiatry. 1993;50: ) Hickie I, Scott E, Mitchell P, Willhelm K, Austin MP, Bennett B. Subcortical hyperintensities on magnetic resonance imaging: clinical correlates and prognostic significance in patients wiht severe depression. Bio Psychiatry. 1995;37:

165 (primary(non-traumatic) intracerebral hemorrhage) 로사망한증례보고가있다. 211) Caplan등은 212)213) 급격한혈압의증가나뇌혈류의증가는뇌혈관의파열 (rupture) 의원인이된다고하였다. psychosocial stress는일반인에서동맥경화의발생과진행에영향을준다. 80) 214) 일반적으로 stress-reduction technique를하는계층에서허혈성심장질환을가진환자에서 cardiac events의빈도가감소하는반면그렇지않은계층에서는그러한보고가없다. 215) Peter 등 216) 은심혈관계 ( 정신적스트레스에대한심혈관계반응 ) 와 Carotid atherosclerosis 사이의연관연구에서 duplex 초음파를이용하여 2년간 extracranial artery들에서발견되는경화반의범위변화를조사하였다. 심혈관계반응성은 frustrating cognitive task동안혈역동학적인변화를측정하여조사하였고확립된죽상경화증에대한위험인자들은환자면담, 이학적검사, 죽상경화증의광범위한 type을가진 351명의혈액분석을하였다. 그결과죽상경화증의경화반은피검자 273명 (78%) 의 carotid artery에서존재하였고, 전향적연구에서볼때연령이많을수록 (β=.46), 고혈압과거력 (β =0.20), 지질농도를낮추는인자들 (β=0.18), 오랜흡연력 (β=0.13), 높은콜레스테롤 : HDL ratio(β =0.13), task동안심박수의작은변화 (β=-0.12), 높은 resting systolic blood pressure(sbp;β=0.11) 이광범위한경화반범위와관련되었다.(R 2 =0.35).136명의비치료자를 2년동안관찰한결과 task동안 SBP의큰변화 (β=0.28), 높은총콜레스테롤 :HDL ratio(β=0.23), 단축된 resting preejection period(β =-0.19), 더낮은 body mass index(β=-0.17) 이 stepwise multiple regression analysis(r 2 =0.24) 에서 age와초기경화반영역을 control한후에죽상경화증에서두드러진 predictors 이었다. 이를통하여정신적스트레스하에서혈역동학적반응은죽상경화증의진행에영향을주기도한다는결론을얻었다. 지난 20년동안 psychosocial stress와심근경색과같은동맥경화성질환은관련이깊은것으로알려져왔다. 217)218) stress와뇌경색발생간의연관성에대한연구결과높은정도의 stress를가지는사람에서뇌경색발생이의미있게많이발생하였다. 219) 관상동맥질환과 A형성격을가지는사람과의관계 220) 뿐아니라높은수준의 life stress 221), 직업 222) 과도의미있는연관성을보였다. 더욱이혈 211) G. Alistair Lammie, Richard Lindley, Sarah Keir, M. Ivan wiggam Stress-related primary intracerebral hemorrhage. Stroke. 2000;31: ) Caplan LR. Intracerebral hemorrhage revisited. Neurology. 1988;38: ) Caplan LR. Hypertensive intracerebral hemorrhage. In: Kase CS, Caplan LR, eds. Intracerebral Hemorrhage. Boston, Mass: Butterworth-Heinemann; 1994: ) Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation. 1999;99: ) Blumenthal J, Jinag W, Babyak M, Krantz D, Frid D, Coleman R, Waugh R, Hanson M, Appelbaum M, O'Connor C, Morris J. Stress management and exercise training in cardiac patients with myocardial ischemia. Arch Intern Med. 1997;157: ) Psychological stress and the progression of carotid artery disease. Peter A. Barnett, J. David Spence, Stephen B. Manuck and J. Richard Jennings. Journal of Hypertension 1997, 15: ) Friedman M, Rosenman RH: Type A Behavior and Your Heart. New York: Fawcett Books; ) Ragland DR, Brand RJ: Type A behavior and mortality from coronary heart diseas. N Engl J Med 1988, 318: ) Harmsen P, Rosengren A, Tsipogianni A, Wilhelmsen L: Risk factors for stroke in middle-aged men in Goteborg, Sweden. Stroke 1990, 21:

166 관조영술을통하여측정한 A형성격과관상동맥경화 (coronary atherosclerosis) 사이에양의상관관계를보였다. 223)224)225)226) B-mode 초음파를통한경동맥경화 (carotid atherosclerosis) 와 A형성격 227) 이나화냄 228) 같은개인적인성향과도의미있는연관성을보였다. 어떤연구 229) 에서 2년간화냄과같은개인적인성향이경동맥경화의진행을가져온다고보고하였다. stress와뇌경색발생간의연관성에대해서는여러가지명백한결과들이있다. 그러나명백한기전에대해서는알려져있지않다. 하나의가설은 cardiovascular reactivity 나 stress에대한 cardiovascular system의반응이관련이있을것이란것이다. 예로, Manuck 과 Krantz 230) 의가설은반복적인신체적인자극은 trigger atherogenic process로작용하여 hemodynamic 과 cardiac function의변화를가져온다는것이다. turbulence나 shear stress같은 hemodynamic force는 cardiovascular reactivity에영향을주고 endothelial damage와 atherosclerotic lesion의 development 를가져온다. 231) 이가설에대한검증은동물실험을통해되었다. 232) 높은 cardiovascular reactivity 와낮은 cardiovascular reactivity를가진원숭이를비교하였을때 ( 포획장갑으로지속적인 stress를주어서비교 ) coronary atherosclerosis가보다많이발생하였다. 어떤경우에는 atherosclerosis는 carotid artery bifurcation에심하게생겨혈류의 pattern을변화시켰다. 이는 cardiovascular reactivity가 flow-related arterial injury와관련된 atherosclerosis의악화에영향을미친다는가설을 220) Rosesmen RH, Brand RJ, Sholtz RI, Friedman M: Multivariate prediction of coronary heart disease during the 8.5 years follow-up in the Western Collaborative Group Study. Am J Cardiol 1976, 37: ) Ruberman W, Weinblatt E, Goldberg JD, Chaudhary BS: Psychosocial influences on mortality after myocadial infarction. N Engl J Med 1984, 311: ) Haynes S, Feinlab M, Kannel WB: The relationship of psychosocial factor to coronary heart disease in the Framingham Study III. Eight year incidence of coronary heart disease Am J Epidemol : ) Dembroski TM, MacDougall JM, Williams. RB, Haney TL, Blumenthal JA: Components of type A, hostility and anger-in: relationship to angiographic findings. Psychosom Med 1985, 47: ) Williams RB, Haney T, Lee KL, Kong Y, Blumenthal JA, Whalen RE: Type A behaviour, hostility and coronary atherosclerosis. Psychosom Med 1980, 42: ) Dimsdale JE, Jackett TP, Hutter AM, Block PC: The risk of type A mediated coronary artery disease in different populations, Psychosom Med 1980, 42: ) Zyanski SJ, Jenkins D, Jenkins CD, Ryan TJ, Plessas A, Ferst M: Psychological correlates of coronary angiographic finding. Arch Intern Med 1976, 136: ) Stevens JH, Turner CW. Rhodewalt, F, Talbot S: The type A behavior pattern and carotid artery atherosclerosis, Psychosom Med 1984, 46: ) Matusumoto Y, Uyama O, Shimizu S, Michishita H, Mori T, Owada T, et al: Do anger and aggression affect carotid atherosclerosis? Stroke 1993, 24: ) Julkunen J, Salonen R, Kaplan GA, Chesney MA, Salonen J: Hostility and the progression of carotid atherosclerosis. Psychosom Med 1994, 56: ) Manuck SB, Krantz DS: Psychophysiologic reactivity in cornary heart disease and essential hypertension. In Handbook of Stress, Reactivity, and Cardiovascular Disease. Edited by Mathews KA, Weiss SB, Detre T, Dembroski TM, Falkner B, Manuck SB, et al. New York: John Wiley & Sons; 1986: ) Glagov S, Zarins C, Giddens DP, Ku DN: Hemodynamics and atherosclerosis. Arch Pathol Lab Med 1988, 112: ) Manuck SB, Kaplan JR, Adams MR, Clarkson TB: Studies of psycholosical influences on coronary artery atherosclerosis in cynomolgus monkeys. Healthy Psychol 1988, 7:

167 지지해준다. Matthew 등 233) 은 44명의건강한성인을대상으로 20분정도명백한많은작업을시킨사람들 (stress condition) 과같은시간동안쉬게한사람들 (control condition) 을대상으로연구를하였다. stress condition에서는혈압, 심박수, HDL, LDL, Hb, hct, total protein concentration이증가하였다. stress condition에서는또한 plasma volume이감소하고 plasma viscosity가 control에비해증가하였다. fibrinogen level은비슷한경향을보이긴했으나통계학적으로의미가있지는않았다. 상대적으로적은연구이긴하지만 psychological stress가 serum lipid concentrations를증가시킨다는보고가있다. 234)235) 최근몇몇연구에서 30분미만의 stress가 serum cholesterol concentrations 를증가시킨다는보고가있다. 236)237) hct의증가는 cholesterol level의증가를암시하고이는 lipid metabolism의변화보다는 hemoconcentration에더영향이있다. plasma fibrinogen concentration과 blood viscosity는모두 hemoconcentration에의해변화가되고이들은역학적으로나실험적으로 atherosclerosis를증가시킨다. 238)239) 최근 mood disorder가 stroke을일으킨다는것이 issue가되고있다. 반면최근에와서야몇몇역학적연구에서 psychological distress와 coronary heart disease가양의상관관계에있다는것을발표하였다. 240)241)242)243)244) mental stress에의한 cardiovascular reactivity 증가는 atherosclerosis의위험을증가시킨다는가설이있다. Tomas 등 245) 은 Kuopio Ischemic Heart Disease study로부터 cross-sectional data를사 233) Matthew F. Muldoon, MD; Tracy B. Herbert, phd; Stehpen M. Patterson, phd; Marina Kameneva, phd; Robert Raible; Stehpen B. Manuck, phd: Effect of Acute Psychological Stress on Serum Lipid Levels, Hemoconcentration, and Blood Viscosity. Arch Intern Med 1995, 155: ) Dimsdale JE, Herb JA. Variabillity of plasma lipids in response to emotional arousal. Psychosom Med, 1982;44: ) Niaura R, Stoney CM, Herbert PN. Lipids in psychological research: the last decade. Biol Psychol. 1992;34: ) Stoney CM, Matthews KA, McDonald RH, Johnson CA. Sex differences in lipid, lipoprotein, cardiovascular and neruoendocrine responses to acute stress. Psychopysiology, 1988;25: ) Spence D, Manuck SB, Munoz C, et al. Hemodynamic and endocrine effects of mental stress in untreated borderline hypertension. Am J Hypertens. 1990;3: ) Muldoon MF, Bachen EA, Manuck SB, Waldstein SR, Bricker PL, Bennett JA. Acute cholesterol resoponses to mental stress and change in posture. Arch Intern Med. 1992;152: ) Patterson WM, Gottdiener JS, Hecht B, Vargot S, Krantz D. Effects of acute mental stress on serum lipids: mediating effects of plasma volume. Psychosom Med. 1993;55: ) Anda R, Williamson D, Jones D, Macera C, Eaker E, Glassman A, Marks J. Depressed affect hopelessness, and the risk of ischemic heart disease in a cohort of U.S. adults. Epidemiology. 1993;4: ) Aromaa A, Raitasalo R, Reunanen A, Impivaara O, Heliovaara M, Knekt P, Lehtinen V, Joukamaa M, Maatela J. Depression and cardiovascular disease. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1994;337: ) Barefoot JC, Schroll M, Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample. Circulation. 1996;93: ) Ford DE, Mead LA, Chang PP. Cooper-Patrick L, Wang NY, Klag MJ. Depression is a riks factor for coronary artery disease in men: the precursors study. Arch Intern Med. 1998;158: ) Sesso HD, Kawachi I, Vokonas PS, Sparrow D. Depression and the risk of coronary heart disease in the Normative Aging Study. Am J Cardiol. 1998;82:

168 용하여이가설을설명한다. 4 age cohorts(42-60세 ) Eastern Finnish 901명에게 mental stress에의한 cardiovascular reactivity에대하여표준화된검사를하였다. IMT(intima-medial thickness) 의초음파측정과 plaque height를경동맥에서비침습적인 atherosclerosis의표시자로측정하였다. mental stress에의한 DBP반응은평균 IMT(b=0.021, P=0.006), 최대 IMT(b=0.026, P=0.013) 이었고평균 plaque height는 (b=0.017, P=0.041) 이었다. stress-related SBP reactivity는평균 IMT(b=0.0151, P=0.042) 이었다. 나이를기준으로평가해보면전체에서나이가 1/2에해당하는군에서만 IMT의의미있는변화가있었다.(46-52세, n=433; mean IMT, DBP b=0.033,p=0.0002, SBP b=0.0266, P=0.003; maximum IMT, DBP b=0.039, P=0.002, SBP b=0.032, P=0.011) 흡연, lipid profile, fasting glucose, resting blood pressure를보정한뒤에도젊은군에서는여전히의미있는차이가있었다.(b=0.024,p=0.011); 심혈관질환이없는군에서도여전히의미있는차이가있었다.(n=135;for SBP reactivity, b=0.031, P=0.036; for DBP, b=0.037, P=0.007) 결론은 Finnish men에서 mental stress가 atherosclerosis의위험을증가시킨다는것이다. Douglas 등 246) 은 psychological stress에의한 blood pressure의반응을측정함으로써앞으로의혈압을예측할수있을까? psychological stress task 후혈압을측정하고 F/U하면서혈압을측정한다.( 평균4.9년 ) 20개의런던의공공의료기관에서 35세에서 55세까지의 1003명을대상으로검사함. 결과 SBP는양의상관관계를보였다.(r=0.22, P<0.01) initial BP와 F/U BP는 (r=0.60;p<0.01 SBP, r=0.59;p<0.01 DBP) 이었다. 245) Thomas W. Kamarck, PhD; Susan A. Everson, PhD, MPH; George A. Kaplan, PhD; Stephen B. Manuck, PhD; J. Richard Jennings, PhD; Riitta Salonen,MD,PhD; Jukka T. Salonen, MD,PhD, MScPH. Exaggerated blood pressure responses during mental stress are associated with enhanced carotid atherosclerosis in middle aged finnish men. Circulation. 1997;96; ) Douglas Carroll, Geoge Davey Smith, David Sheffield, Martin J Shipley, Michael G Marmot. Pressor reactions to psychological stress and prediction of future blood pressure: data from the Whitehall II study. British medical journal. 1995;310;

169 3) 업무상과로의평가방법고안 업무상과로 (overwork) 는육체적인과로인 과중한업무 와정신적인과로인 직무스트레스 라고하는직업적유해인자로나누어설명하는것이편리하다. 이러한과중한업무와직무스트레스에의해위에서살펴본바와같이뇌 심혈관계질환이발병하는것이다. (1) 직무스트레스의평가 직무스트레스란 외부자극에의해신체기관에부담을주어신체나정신의균형이위협받는상태 로외부자극 (External stressor) 에대한신체의반응 (response) 인것이다. 그러므로직무스트레스에대한평가는외부자극을평가하는동시에외부자극에반응한신체의반응을평가하는것이므로외부자극의평가 ( 일반평균인에미치는스트레스정도에대한평가를수행할수있다.) 와동시에해당근로자의스트레스정도를평가하는개별화된평가방법을선택하여야한다. 그러나질병이발병한후업무관련성평가를위해서당해근로자가받은직무스트레스를평가하는것은보상심리가작용하는관계로그결과를신뢰하기가어렵다. 그러나업무관련성평가를위한직무스트레스평가는발병이전에당해근로자혹은동일조건의다른근로자에대하여직무스트레스가객관적이고합리적으로분석되어있을경우에는그결과를이용하여평가할수있다. 또한질환이발병한후에라도당해근로자와동일직위나직책을가지고동일조건으로노동하는근로자에대해서직무스트레스를분석하는것도하나의대안으로제시될수있을것이다. 다음은외부자극 (Stressor) 에대한평가방법으로국내에서많이사용되고있는평가방법과외부자극에반응하여그결과로나타나는신체반응인정신적스트레스, 피로, 수면방해및위장증상등을평가하는평가도구를소개하고있다. 1 외부자극 (Stressor) 의평가 a. Job Content Questionnaire(JCQ) (Karasek's Job strain Model) Karasek (1979) 247) 은직무스트레스및그로인한생리적정신적건강에대한 직무긴장도 (Job Strain) 개념및모델을개발하였다. 이에따르면직무스트레스는작업환경의단일측면으로부터발생되는것이아니라, 작업상황의요구정도와, 그러한요구에직면한근로자의의사결정의자유범위의관련된부분으로부터발생한다. 즉업무요구가높으나업무에대한자유재량도가낮은경우직무긴장이발생한다. 의사결정재량도는 통제 개념에대한조작화로, 업무의의사결정권한과직무에대한기술사용및개발기회등을의미한다. Karasek (1979) 은 Sweden의전국규모의단면적조사가운데서공통항목으로서업무요구도 (job demand) 와업무재량도 (decision latitude) 에관한항목군 ( 각각 2~3항목 ) 을추출하였다. 이를각각고 저 2군으로나누어그조합에의하여각대상자의특징을네군으로구분하였던바, 업무의요구 247) Karasek RA. Job demands, job decision latitude, and mental strain, Administrative Science Quarterly, 24,

170 도가높고동시에자유재량도가낮은군에서관상동맥심장질환에의한사망률이유의하게높은것을찾아내었다. 이모델은인간-환경적합모델이론을다른형태로표현한것이라고말할수있다. 당초의모델은직무형태에초점을맞추고있어, 높은요구도-낮은재량도의직무에종사하는자를긴장도가높은집단, 높은요구도-높은재량도의직무종사자를긴장도가낮은집단으로간주하며, 높은요구도-높은재량도인경우를활동적, 낮은요구도-낮은재량도인경우를수동적이라고간주한다. 심장질환이나고혈압등과같은건강장해와의관련성에서는주로긴장도가높은집단이주목되었고, 다른군에비교하여이군에서의발생위험이얼마나더높은가가초점이되었다. 또한모델은직무에서발생하는성격성향및행동패턴의사회화에관하여중요한예측요인을포괄하고있는바, 낮은재량도-낮은요구도 ( 수동적 ) 직무에대한만성적인적응은문제해결능력이나도전의식을감소시키고, 우울, 학습된무력감등으로나타날수있다. 역으로높은직무도-높은재량도 ( 능동적 ) 직무일때에는더적극적인학습과더많은내적통제위가발달하며, 이는개인들이더많은대처전략을개발하도록도와준다. 업 무의자유재량도 낮은긴장도 수동적 저 활동적 높은긴장도 고 심리적행동유형을획득하기위한능동적인학습과동기화 심리적긴장및생리적질병의위험도 업무요구도 이모델은개발당시, 직무에있어이러한두가지측면의조합이미국인의사망원인순위에서상위에있는심장질환과관련이있다고하여특히미국을중심으로각광을받았으며, 그후 Johnson과 Hall 등에의하여사회적지원 (Social Support) 의축이추가되어 Demand-Control-Support모델 ( 또는확장 Karasek 모델 ) 이완성되었다. 미모델은종종긴장도측정에있어높은직무요구및낮은재량도간의예측된상호적영향을제시하지못하는것으로평가되기도하나, 현재가장광범위하게사용되는모델중의하나로평가되며모델의적용범위등에관한매우활발한논의가진행되고있다

171 b. NIOSH 직무스트레스측정도구 NIOSH의 Murphy와 Schoenborn (1987) 248) 은광범위한문헌검토와 Caplan과 Jones (1975) 249), Cooper와 Marshall(1976) 250), House(1974) 251) 의모델에근거하여새로운직무스트레스에관한모델을제안하였다. 이모델에따르면직무스트레스란, 어떤작업조건 ( 스트레스요인 ) 과근로자개인간의상호작용하는조건과그로부터결과되는급성심리적파괴행동혹은행동적반응이일어나는상황으로, 이런급성반응들이지속되면결국다양한질병에이르게된다. 직무스트레스요인과급성반응사이에는개인적요인과직장외요인, 완충요인등이중재요인으로작용한다. NIOSH 모델은독창적인모델이라고는할수없으나, 이제까지의직무스트레스관련주제들을고 248) Murphy LR, Shoenborn TF. Stress management in work settings. Dhhs (NIOSH) Publication ) Caplan RD, Jones KW. Effects of work load, role ambiguity, and type A personality on anxiety, depression, and heart rate. Journal of Applied Psychology 1975;60: ) Cooper CL, Marshall J. Occupational sources of stress: a review of the literature relating to coronary heart disease and mental ill health. J. Occup. Psychol. 1976;49: ) House J. Occupational stress and coronary heart disease: a review and theoretical integration. Journal of Health and Social Behavior. 1974;15: