저 자 : 김천수 이상락 김준식 서 론 대상및방법 낭종성뇌실주위백질연화증 (Periventricular leukomalacia:pvl) 은측뇌실외각주변의백질부위에동맥혈의허혈성조직괴사로인해발생하며, 생존환아에서강직성운동장애, 실명, 간질, 발달장애등의신경학적휴유증이발생하

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정신 화
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1 대한신생아학회지 : 제 7 권제 2 호 2000 년 원저 1) 낭종성뇌실주위백질연화증발생의임상양상과신경학적예후 성균관대학교의과대학마산삼성병원소아과, 계명대학교의과대학소아과학교실 * 김천수 이상락 * 김준식 * =Abstract= CysticPeriventricularLeukomalacia:ClinicalFeaturesin the Developmentand NeurologicOutcome ChunSooKim,M.D.,SangLakLee,M.D. * andjoonsikkim,m.d. * DepartmentofPediatrics,SungkyunkwanUniversity,ColegeofMedicine, SamsungHospital,Masan,DepartmentofPediatrics *,KeimyungUniversity, ColegeofMedicine,Taegu,Korea Purpose:Cysticperiventricularleukomalacia (PVL)remains a significantproblem in theprematureinfant,despiterecentadvancesin neonatalintensivecare.thisstudywas undertaken toinvestigateclinicalfeaturesin thedevelopmentand neurologicoutcomeof cysticpvl. Methods:This study involved 24 newborn infants with cystic PVL on brain ultrasonography whowereadmitedtodongsanmedicalcenterbetween Jan.1993andAug Weinvestigated sex ratio,developmentrateaccording to gestationalageorbirth weight,occurencesites,riskfactorsandneurologicsequelaerelatedtocysticpvl. Results:MostcaseswithcysticPVL wereprematureinfants.theincidenceofcystic PVL was4.5% in babieslessthan 32weeksgestationalage,4.6% in babieslessthan 1,500 g birth weightand 1.3% in alprematurebabies.among 24cases,22 caseshad bilaterallesions and 2 had unilaterallesion.two cases among 15 extensive lesions showed expansion oflesion to subcorticalwhitematerand 5 showed microcysticpvl among 9localizedlesions.Occurencesitesof9localizedlesionswerefrontalareain 2, parietalarea in 5 and occipitalarea in 2.Neurologic outcome ofchildren with cystic PVL showedcerebralpalsy:68.2%,normaldevelopment:22.7%,epilepsy andhearing defect9.1%,motordisturbanceandvisualdefect:4.5% respectively.typesofcerebralpalsy showed spastic diplegia:66.7%,spastic quadriplegia:20%,spastic hemiplegia and mixed form:6.7% respectively.cerebralpalsy and otherneurologic sequelae developed morehighlyinextensiveorbilateralcysticpvl. Conclusion:Mostchildren with cystic PVL had developmentofcerebralpalsy or otherneurologicdeficit.thusestabilishmentofadequatefolow-upcareprogram isneededtominimizeneurologicsequelaeandscreening testforearly diagnosisofcysticpvl in high risk newborn infants,forexamplevery low birth weightinfant.(jkorean Soc Neonatal2000;7: ) Key Words:CysticPVL,Prematureinfant,Cerebralpalsy 책임저자 : 김천수, 경남마산시회원구합성 2 동 50 성균관대학교의과대학마산삼성병원소아과 Tel:055) Fax:055) chunsoo7@unitel.co.kr -145-

2 저 자 : 김천수 이상락 김준식 서 론 대상및방법 낭종성뇌실주위백질연화증 (Periventricular leukomalacia:pvl) 은측뇌실외각주변의백질부위에동맥혈의허혈성조직괴사로인해발생하며, 생존환아에서강직성운동장애, 실명, 간질, 발달장애등의신경학적휴유증이발생하는것으로알려져있다. 1-4) 과거이질환은발생원인은모르는채사망전에조산, 심정지, 무호흡, 태반의이상등의병력을가진환아들에서단지부검에의해서만설명되는뇌백질조직의괴사성병변으로이해되었으나, 5) 1980 년대이후고해상력의실시간초음파영상술 (real-time ultrasonography) 이개발되어신생아초기부터낭종성 PVL 의조기진단과추적관찰이용이해졌다. 6) 뇌손상을받은신생아의초음파소견은생후첫수일경에는측뇌실주변백질부위에미만성초음파음영의증가를보이다가약 2-3 주후에는 PVL 의객관적소견인낭종성병변으로진행하며약 1-3 개월이지나면낭종은없어지고뇌백질소실에대한보상현상으로뇌실확장이관찰된다고알려져있다. 6,7) 미숙아들은해부학적으로뇌실주위의백질부위가동맥혈공급의경계또는종착지역에해당하고산혈증, 저혈압, 저산소증등에노출되기쉬운생리적취약성을가지기때문에뇌세포의저산소성허혈성손상에의한낭종성뇌실주위백질연화증의발생율이높다고알려져있다. 8) 최근신생아집중치료술의발달과더불어낭종성뇌실주위백질연화증을동반하기쉬운심한미숙아의생존율이향상되면서이질환의발생과동반될수있는신경학적휴유증에대한관심이증가하는추세이다. 9,10) 이에저자들은신생아집중치료실에입원했던환아들중낭종성뇌실주위백질연화증이동반되었던환아들을대상으로임상자료와이들의추적관찰을통해서낭종성뇌실주위백질연화증의발생과관련된임상양상을알아보고향후신경학적장애의예측과대책을세우는데도움을주고자본연구를시행하였다. 1. 대상 1993 년 1월부터 1997 년 8월까지계명대학교동산의료원신생아집중치료실에입원하여뇌초음파검사소견상낭종성뇌실주위백질연화증이있었던환아들을대상으로하였다. 오차를줄이기위해서 Papile 분류상 I-IV 등급이상의뇌실출혈이있었던환아들을제외한 24 명의환아를대상으로하였으며산전병력, 출생및신생아집중치료실입원중의병력, 생후 13 개월이후까지추적관찰을통한신경학적소견등의임상양상을평가하였다. 2. 방법 1) 낭종성뇌실주위백질연화증의검사방법뇌초음파검사 (Acuson 128-XP, USA, 탐촉자 :5, 7.5MHz) 는생후 2주이내에또는환아에서갑작스러운신경학적변화가있을때시행한후병변유무에따라 1-2 주간격으로반복시행하였으며, 추후에뇌자기공명촬영 (1.5T Magnetom vision,siemens,erlargen,germany) 을시행하여낭종성 PVL 의분포및크기, 뇌실의변화, 심부및주변부백질의변화, 유수화 (myelination) 정도등을평가하였다. 2) 낭종성뇌실주위백질연화증의정의및분류뇌초음파검사상추후에낭종형성없이일시적으로뇌실주위초음파음영이증가된경우는제외하였으며, 초기에뇌실주위초음파음영의증가가있다가추적검사상낭종으로진행하였거나처음발견당시부터낭종으로관찰된경우를낭종성뇌실주위백질연화증로정의하였다 (Fig.1). 뇌초음파및뇌자기공명영상소견상뇌실주위백질연화증의분포가전두엽, 두정엽또는후두엽중어느한곳에국한되어있는것을국소성, 전두엽에서두정-후두엽까지넓게분포한것을광범위병변으로규정하였고, 병소의백질부위치에따라뇌실주위심부백질병변, 피질하백질병변으로구분하였으며낭종의직경이 3mm 이하인것을미세낭종, 그이상을낭종으로분류하였다 (Fig.2)

낭종성뇌실주위백질연화증발생의임상양상과신경학적예후 Fig.1.Brainultrasonographicfindingsofperiventricularleukomalaciainthecoronalplane.A)Note the bilateralincreased periventricular echogenicity.

A)Notethesmallow signallesion (arow)ont1-weightimageatleftposteriortrigonalarea indicating microcysticpvl.b)notethe multiplecystic lesionslocated periventricularwhitematerindicatingextensivepvl.

3 낭종성뇌실주위백질연화증발생의임상양상과신경학적예후 Fig.1.Brainultrasonographicfindingsofperiventricularleukomalaciainthecoronalplane.A)Note the bilateralincreased periventricular echogenicity.b) Note the development of bilateralcystic changesintheperiventricularwhitemater. Fig.2.Brain MRIfindings ofperiventricularleukomalacia (PVL)in thecoronalplane. A)Notethesmallow signallesion (arow)ont1-weightimageatleftposteriortrigonalarea indicating microcysticpvl.b)notethe multiplecystic lesionslocated periventricularwhitematerindicatingextensivepvl. 3) 추적관찰및자료분석낭종성뇌실주위백질연화증이동반된환아는퇴원후외래에서 1-3 개월간격으로추적하여뇌신경검사, 심부건반사, 근력평가, 운동및감각신경검사등의기본적인신경학적검사를하였고뇌간청각유발전위검사도퇴원전후에시행하였다. 병력지와방사선검사소견의후향적분석및생후 13 개월이후까지추적관찰을통한신경학적소견등의임상자료를조사하였고통계학적비교는 Studentt-test 를이용하여 P<0.05 인경우의의가있는것으로판정하였다. 결과 1. 대상환아의성별및연령분포, 발생율연구군 24 례의성별은남아가 16 명 (66.7%), 여아가 8명 (33.3%) 이었고이들중 22 명 (91.7%) 은미숙아, 나 -147-

4 저 자 : 김천수 이상락 김준식 머지 2 명 (8.3%) 은만삭아였다. 미숙아군의평균재태 주령은 31.2 주, 체중은 1,502 g 이었으며만삭아군의 평균재태주령은 38.5 주, 체중은 3,275g 이었다. 발생 율은미숙아군은 1.3%, 만삭아군은 0.08% 였다. 미숙 아군의발생율중재태주령 32 주미만군의발생율 (4.5%) 이 32 주이상군 (0.3%) 보다높았으며 (P<0.001), 1,500g 미만군의발생율 (4.6%) 이 1,500g 이상군 (0.7 %) 보다높았다 (P<0.001,Table1). 2. 낭종성뇌실주위백질연화증의발생부위및정도 총 24 례중양측성 (22 례 :91.7%) 분포가일측성 (2 례 :8.3%) 보다높았고 (P<0.001), 국소성병변이 9 례, 광 범위병변이 15 례였다. 국소성병변중 5 례는미세낭 종,4 례는낭종이었으며발생부위는두정엽이 5 례로가 장많았고전두엽과후두엽은각각 2 례였다. 광범위병 변은미세낭종은없고모두낭종이었으며이들중 2 례 는피질하백질까지병변이확장되어있었다 (Table2). 3. 낭종성뇌실주위백질연화증의위험인자 낭종성뇌실주위백질연화증의발생과관련된위험 No.ofcases Incidence (n=22) (%) Gestationalage(wks) <32 17(77.3%) (22.7%) 0.3 Birthweight(g) <1,500 13(59.1%) 4.6 1,500 9(40.9%) Table1.IncidenceofCysticPeriventricularLeukomalaciainthePrematurity Table2.LocationandSeverityofCysticPeriventricularLeukomalacia No.ofcases Size(mm) <3 3 Localized(n=9) Frontal 2(22.2%) 1 1 Parietal 5(55.5%) 3 2 Occipital 2(22.2%) 1 1 Extensive(n=15) Deepwhitemater 13(86.7%) 0 13 Subcortical 2(13.3%) 0 2 인자는미숙아군에서는산전인자로극소저출생체중아 가가장많았고 (13 례 ) 그외에다태임신, 조기양막파 수, 자궁내발육지연등이있었으며출생시또는출생 후인자는생후 1 일부터의환기요법이가장많았 고 (13 례 ) 그외에호흡곤란증후군, 무호흡, 뇌실출혈 (grade:i,i), 패혈증, 주산기가사, 동맥관개존증등 이있었으며만삭아에서는 2 명모두출생당시주산 기가사와생후 1 일부터의환기요법병력을동반하 였다 (Table3). 4. 추적관찰에따른성별및연령분포 생후 2 개월및 4 개월에사망한 2 명의환아를제외 한 22 명 ( 남아 :15 명, 여아 :7 명 ) 이생후 13 개월이후까 Table4.AgeandSexDistributionofPatientswith CysticPeriventricularLeukomalaciaatLastExaminationTime Table3.RiskFactorsofCysticPeriventricularLeukomalaciainthePrematurity Riskfactors No.ofcases (n=22) Antepartum factors VLBW * infant 13(59.1%) Multiplepregnancy 7(31.8%) PROM 4(18.2%) GR 3(13.6%) Intrapartum orpostnatalfactors Ventilatorcare 13(59.1%) RDS 10(45.5%) Apnea 10(45.5%) IVH (gradei/i) 9(40.1%) Sepsis 5(22.7%) Asphyxia 4(18.2%) PDA 3(13.6%) * verylow birthweight, prematureruptureofmembrane, intrauterinegrowth retardation, respiratory distresssyndrome, intraventricularhemorhage, patentductusarteriosus Age(momth) Male Female Total(%) (31.8) (36.4) (22.7) > ( 9.1) Total (100.0)

5 낭종성뇌실주위백질연화증발생의임상양상과신경학적예후 지추적관찰되었다. 최종추적관찰당시의환아들의 연령분포는 13 개월에서 60 개월로평균 31 개월이었다 (Table4). 5. 낭종성뇌실주위백질연화증의양상에따른신경발달결과 신경발달결과는국소성병변을가진환아들 (9 례 ) 의경우뇌성마비가 5 례 (55.6%) 로가장많았고운동 장애가 1 례 (11.1%) 였으며, 정상발달은 3 례 (33.3%) 였 는데이들의병변은모두미세낭종이었다. 추적관찰 도중생후 2 개월및 4 개월에사망한 2 명을제외한 13 례의광범위병변을가진환아들의경우뇌성마비가 10 례 (76.9%) 로가장많았고간질및청각장애가각각 2 례 (15.4%), 중증발달지연및시각장애가각각 1 례 (7.7%) 였으며정상발달을보인경우는 2 례 (15.4%) 였 Table5.Neurologic Outcomes according to Cystic PeriventricularLeukomalaciaAspect Outcomes Table6.Type ofcerebralpalsy in Patients with CysticPeriventricularLeukomalacia Type Localized(n=9) <3mm 3mm (n=5) (n=4) Localized(n=9) <3mm 3mm (n=5) (n=4) Extensive(n=13) Deep * sub-c (n=12) (n=1) Cerebralpalsy Normal Epilepsy Hearingdefect Motordisturbance Developmental delay Visualdefect * deepwhitemater, subcorticalwhitemater Extensive(n=13) Deep * sub-c (n=12) (n=1) Spasticdiplegia Spastic quadriplegia Spastichemiplegia Mixed Total * deepwhitemater, subcorticalwhitemater 다 (Table5). 6. 뇌성마비의종류 22 명의환아중 15 명 (68.2%) 에서뇌성마비가동반되었다. 이들중강직성하지마비가 10 례 (66.7%) 로가장많았으며강직성사지마비는 3례 (20%) 였는데이들은모두광범위병변소견이었고강직성반신마비및혼합형이각각 1례 (6.7%) 였다 (Table6). 고찰뇌실주위백질연화증은신생아기에나타날수있는저산소성허혈성뇌손상의한형태로호발부위는측뇌실삼각부 (trigone) 근처의시방선 (opticradiation) 부위와몬로공 (foramenofmonro) 주변의심부백질이며양측성으로잘발생한다고알려져있다. 8) 1962 년 Banker 와 Laroche 5) 가신생아의부검소견상측뇌실주변의백질에육안적으로흰점으로보이는조직괴사에따른연화성병소라는병리학적관점에서 PVL 이란용어를처음사용한이래최근뇌실주위백질연화증의세포병리학적변화가밝혀지고있는데, 손상된뇌세포는 6-12 시간내에응고괴사 (coagulation necrosis) 가일어나며 시간사이에소교세포의침윤이나성상세포및내피세포의증식이관찰되고 5 일-2 주후에는대식세포의활동이활발해지고,1-3 주후에는조직의액화괴사 (liquefaction) 에따른낭종이형성되며, 결국이낭종은낭종내액체의흡수와탐식세포의감소로인한동공내압의감소로허탈 (colapse) 되고신경교증 (gliosis) 과탈수초화 (demyelination) 가진행되어병소는신경교반흔 (glialscar) 으로남게된다. 8) 이러한병변은과거에는단지부검에의해서만설명되었으나 1980 년대이후고해상력의초음파영상술, 자기공명영상술등의진단기술의발달과더불어출생초기부터조기진단및추적관찰이용이해졌다. 뇌초음파검사는방사선조사의위험이없이신생아집중치료실내에서쉽게적용할수있으며진단적특이성은 90% 이상이고감수성은 50-85% 정도로고위험신생아를대상으로선별검사에적합하고, 뇌자기공명영상은낭종형성과관련된변화뿐아니라유수화의정도를평가함으로서보다정확한신경학적예후 -149-

6 저 자 : 김천수 이상락 김준식 의예측에유용하다고알려져있다. 11,12) 발생빈도는부검소견상생후 1개월전에사망한신생아의 20%, 생후 6일이상생존후사망한미숙아의 88% 에서동반되었고신생아기에환기요법병력이있는군의발생율이 38% 인데비해서없는군은 8% 였다는등의다양한보고가있으며, 6,13) 최근에는뇌초음파소견상극소저출생체중아의 4-15% 에서뇌실주위백질연화증이발생한다고알려져있다. 14) 본연구에서는극소저출생체중아의 4.6% 에서발생하였는데본연구의결과가기존의보고에비해서상대적으로발생율이낮은이유는뇌실내출혈과관련된뇌실질병변이나낭종형성없이뇌실주위에일시적으로초음파음영이증가된경우는통계에서제외시킨선택기준의차이와뇌실주위백질연화증의위험성이있는환아들을대상으로출생초기부터엄격한선별검사를적용하지못해서환아를놓쳤을가능성도고려해야할것으로생각되나낭종성병변에국한하여조사한 Perlman 등 15) 의보고와는발생율이비슷하였다. 뇌실주위백질연화증발생의병태생리기전은몇가지로나누어생각할수있다. 첫째, 해부학적으로뇌실주위백질부위는뇌동맥혈공급의경계및종착지역에해당하는데미숙아일수록뇌실주위혈관은경계및종착지역의형태로잘형성되어있어서이부위가저산소성허혈성손상에노출되기쉽다. 8,13) 둘째, 뇌혈관자동조절 (autoregulation) 기능의장애로서정상적으로뇌혈류량은전신혈압의변동에따라서능동적인자동조절이이루어져야하나주산기가사, 심부전증, 무호흡등으로인해저산소증, 과탄산혈증, 산혈증동반시이러한자동조절기능이상실되어저혈압에대한수동적인뇌혈류량감소로허혈성뇌손상을받게되며, 특히미숙아에서는뇌혈관벽근육의미발달로인하여뇌혈류자동조절체계가아직미성숙하다는생리적취약점을더불어가진다. 8,16) 셋째, 뇌실주위백질부위혈관은저혈압, 저산소증, 과탄산혈증등의순환및대사성변화에대응하는혈관확장능력이뇌의다른부위보다제한되어있어서뇌혈류순환장애를잘일으킬수있을뿐아니라저산소증에대한혐기성해당작용이활발하여에너지결핍에의한뇌세포손상도쉽게일어날수있다고한다 ) 이외에도세균의내독소 (endotoxin) 가발생기전이될수있다고하는데 Giles 등 20) 에의하면뇌실주위백 질연화증의초기형태인 perinataltelencephalic leukoencephalopathy (PTL) 가있었던신생아군의약 50% 에서균혈증이동반되었는데이수치는 PTL 이없었던대조군의균혈증동반율보다 3배가높은것이며, 실제로신생고양이의복강내에대장균내독소의주입시뇌실주위백질병변이발생하였다고한다. 또한 Leviton 등 21) 도패혈증이나괴사성장염을가진신생아에서뇌실주위백질연화증의발생율이증가한다고보고하였다. 내독소가뇌실주위백질연화증을일으키는기전은유수화장애, 세포막지질손상에의한세포독성, 백혈구및 interleukin-2,tumor necrotic factor-α 등의 cytokine 분비에의한세포손상등이제기되고있으며, 8,22) 신생개를이용한실험에서내독소는동맥혈저혈압에의한뇌실주위백질손상을일으킨다는보고도있다. 23) 특히재태주령 주에는뇌발달과정중핍지교세포 (oligodendroglialcel) 의활발한분화와신경섬유의수초발생 (myelinogenesis) 이일어나는시기로서저산소성허혈성손상에더욱민감하다고한다. 14) 분자생물학적인관점에서저산소성허혈성뇌손상은진행단계에따라저산소증과허혈증에의한 1차적손상 (primaryinjury), 심폐소생술등에의한재관류- 재산소화시기에발생하는손상 (reperfusion injury) 및 1차적손상후수시간에서수일의잠복기를거쳐나타나는지연성손상 (delayedinjury) 의과정으로구분할수있는데,1 차적손상은세포내고인산에너지의결핍, 세포막투과성의장애, 세포내칼슘농도의증가등에의해세포부종및괴사가일어나는단계이고, 재관류또는지연성손상에는 glutamate 등의흥분성신경전달물질및 nitricoxide 에의한세포독성, 산소유리라디칼에의한손상, 염증성 cytokine 에의한손상, 소교세포및대식세포의침윤, 세포자살 (apoptosis) 등의기전들이복합적으로관여한다 ) 뇌실주위백질연화증은주로주산기및출생후에발생한다고알려져있으나산전에도발생할수있으며, 27) 환아의 80% 이상이미숙아에서발생하고산모의산전출혈, 주산기가사, 심폐기능장애, 패혈증, 경련, 무호흡, 환기요법, 저혈당, 저산소증, 산혈증등이유발위험인자로알려져있다. 28,29) 최근에는모체의자궁내감염이중요한위험인자중의하나로알려졌는데 Perlman 등 15) 은미숙아에서낭종성뇌실주위 -150-

7 낭종성뇌실주위백질연화증발생의임상양상과신경학적예후 백질연화증의가장독립적인위험인자는조기양막파수나융모양막염등과관련된자궁내감염이며, 산모의자궁내감염에노출된미숙아는주산기가사등의다른위험인자가없더라도생후초기부터뇌실주위백질연화증발생에대한적극적인선별검사가필요하다고하였는데본연구에서도뇌실주위백질연화증을가진 22 례의미숙아중 4례에서조기양막파수의병력이있었다. 낭종성뇌실주위백질연화증에의한신경학적증상은영아초기에는과도한보챔, 진전등의비특이적증상과근긴장도의감소를보이다가점차적으로근긴장도가증가하여생후약 6개월부터특징적인양쪽하지의강직성마비가잘동반되는데, 이러한증상은뇌실주위백질연화증에의해운동피질에서하지로가는원심성신경섬유인대뇌피질 -척수로 (cerebralcorticospinaltract) 가손상받기때문이며병변이외측으로넓게확장됨에따라상지, 어깨, 몸통부위까지운동장애가생길수있다, 신경학적장애의정도는병변의크기, 발생부위, 분포범위등에따라다르게나타날수있는데양측성병변을가진환아들은추후강직성하지마비등의뇌성마비가거의대부분에서발생하나, 전두엽에국한된미세낭종이나일측성병변을가진경우는상대적으로예후가양호해서일부환아들은정상발달소견을보인다고한다. 30,31) 이러한병변이좋은예후를나타내는기전은병변이작을수록백질섬유의완전성 (intactness) 을기대할수있으며, 일측성병변의경우에는손상받지않은대뇌피질-척수로에의한병변측의보상작용이나일부의뇌손상에따른운동기능회복능력이신생아와영아초기에서는강하게일어나기때문이라고추측하고있다. 32) 병변이두정엽이나후두엽에분포시에는청방사 (auditory radiation) 나시방사 (optic radiation) 를침범하여청력이나시력손상을남길수있으며, 33,34) 병변이광범위할수록사지마비등의중증운동장애나지능저하, 간질, 인지장애, 감각기능장애, 학습장애등의다양한휴유증을동반할가능성이높다. 30,35,36) 또한뇌동맥공급의경계부위는재태주령이증가할수록뇌실주변의심부백질에서외측으로이동됨에따라저산소성허혈성손상시만삭에가까울수록피질하백질연화증이동반되기쉬운데이러한병변은신경학적예후가더욱나쁘다고알려져있다. 37) 본연구에서 는 22 명중 15 명 (68.2%) 에서뇌성마비가발생하였는데광범위병변을가진경우 (76.9%) 가국소성병변을가진경우 (55.6%) 보다뇌성마비의발생율이더높았고, 강직성사지마비와같은중증운동장애나청력또는시력장애, 간질, 발달지연등의휴유증도광범위병변을가진환아들에서주로발생하였다. 또한피질하병변이동반된 2례는모두재태주령이 34 주이상이었으며이들중추적관찰된 1례에서는강직성사지마비와강직-간대성경련, 실명등의중증장애가동반되었다. 본연구는뇌초음파및자기공명영상소견상낭종성뇌실주위백질연화증을가진환아들을대상으로출생후 13 개월이상의추적관찰을통한후향적조사로서낭종성뇌실주위백질연화증의발생양상과신경학적예후에대해알아보고자하였다. 대조군조사가병행되지않아서위험인자의규명에미흡한면이있으나낭종성뇌실주위백질연화증을가진대부분의환아들이뇌성마비등의신경학적휴유증을보였으며, 병변이광범위할수록장애의정도가심함을알수있었다. 따라서낭종성뇌실주위백질연화증발생의위험성이높은극소저출생체중아등의환아들을대상으로병변의조기발견을위한선별검사와더불어뇌성마비등의신경학적휴유증에대한예측과장애를최소화하기위한환아의관리및재활프로그램의확립이필요하다고생각된다. 요약목적 : 신생아집중치료실에입원했던환아들중낭종성뇌실주위백질연화증이동반되었던환아들을대상으로임상자료와추적관찰을통해서낭종성뇌실주위백질연화증의발생양상과신경학적예후에대해알아보고자본연구를시행하였다. 방법 :1993 년 1월부터 1997 년 8월까지계명대학교동산의료원신생아집중치료실에입원해서뇌초음파검사소견상낭종성뇌실주위백질연화증이있었던환아들중 Papile 분류상 I-IV 등급이상의뇌실출혈이있었던경우를제외한 24 명의환아를대상으로임상자료와생후 13 개월이후까지진행된추적관찰결과에대한후향적조사를통하여재태주령및출생 -151-

8 저 자 : 김천수 이상락 김준식 체중에따른낭종성뇌실주위백질연화증의발생양상과위험인자, 발생부위와병변의정도에따른신경발달결과등을조사하였다. 결과 :24 례의성별은남아가 16 명 (66.7%), 여아가 8명 (33.3%) 이었고이들중 22 명 (91.7%) 은미숙아, 나머지 2명 (8.3%) 은만삭아였다. 미숙아군의평균재태주령은 31.2 주, 체중은 1,502 g이었으며만삭아군의평균재태주령은 38.5 주, 체중은 3,275g 이었다. 발생율은미숙아군은 1.3%, 만삭아군은 0.08% 였다. 미숙아군의발생율중재태주령 32 주미만군의발생율 (4.5%) 이 32 주이상군 (0.3%) 보다높았으며 (P<0.001), 1,500g 미만군의발생율 (4.6%) 이 1,500g 이상군 (0.7 %) 보다높았다 (P<0.001). 발생양상은양측성 (22 례 : 91.7%) 분포율이일측성 (2 례 :8.3%) 보다높았다 (P< 0.001). 국소성병변 (9 례 ) 중 5례는미세낭종,4례는낭종이었고발생부위는두정엽이 5례, 전두엽과후두엽각각 2례였다. 광범위병변 (15 례 ) 은미세낭종은없고모두낭종이었으며이들중 2례는피질하백질까지병변이확장되어있었다. 유발위험인자는미숙아군에서는산전인자로극소저출생체중아가가장많았고 (13 례 ) 그외에다태임신, 조기양막파수, 자궁내발육지연등이있었고출생시또는출생후인자는생후 1일부터의환기요법이가장많았고 (13 례 ) 그외에호흡곤란증후군, 무호흡, 뇌실출혈 (grade:i,i), 패혈증, 동맥관개존증등이있었으며만삭아에서는 2명모두출생당시주산기가사와생후 1일부터의환기요법병력을동반하였다.22 명 ( 남아 :15 명, 여아 :7 명 ) 이생후 13 개월이후까지추적관찰되었고, 최종추적관찰당시환아들의연령분포는 13 개월에서 60 개월로평균 31 개월이었다. 신경발달결과는국소성병변을가진환아들 (9 례 ) 의경우뇌성마비가 5례 (55.6%) 로가장많았고운동장애가 1례 (11.1%), 정상발달은 3례 (33.3%) 였는데이들의병변은모두미세낭종이었다. 생후 2개월및 4개월에사망한 2명을제외한 13 례의광범위병변을가진환아들의경우뇌성마비가 10 례 (76.9%) 로가장많았고간질및청각장애가각각 2례 (15.4%), 중증발달지연및시각장애가각각 1례 (7.7 %) 였으며정상발달은 2례 (15.4%) 에서보였다. 뇌성마비는 15 명 (68.2%) 에서동반되었는데강직성하지마비가 10 례 (66.7%) 로가장많았으며강직성사지마비는 3례 (20%) 였는데이들은모두광범위병변이었고, 강 직성반신마비및혼합형이각각 1 례 (6.7%) 였다. 결론 : 낭종성뇌실주위백질연화증을가진대부분 의환아들은뇌성마비등의신경학적휴유증을보였 으며, 병변이광범위할수록장애의정도가심했다. 따 라서낭종성뇌실주위백질연화증발생의위험성이 높은극소저출생체중아등의고위험환아들을대상으 로병변의조기발견을위한선별검사와더불어신경 학적휴유증에대한예측과장애를최소화하기위한 환아의관리및재활프로그램의확립이필요하다고 생각된다. 참고문헌 )RogersB,MsalM,OwensT,GuernseyK,Brody A,Buck G,Hudak M.Cysticperiventricular leukomalacia and type ofcerebralpalsy in preterm infants.jpediatr1994;125:s1-8. 2)FazziE,OrcesiS,CafiL,OmetoA,RondiniG, TelescaC,LanziG.Neurodevelopmentaloutcome at5-7 yearsin preterm infantswith periventricularleukomalacia.neuropediatrics1994;25: )JongmansM,HendersonS,deVriesL,DubowitzL.Durationofperiventriculardensitiesinpreterm infantsand neurologicoutcomeat6 years ofage.archdischild1993;69: )GursesC,GrossDW,Andermann F,BastosA, Dubeau F,Calay M,etal.Periventricularleukomalacia and epilepsy:incidence and seizure pattern.neurology1999;52: )Banker BQ,Larroche JC.Periventricular leukomalaciaofinfancy.archneurol1962;7: )Hope PL,Gould SJ,Howard S,Hamilton PA, Costelo AM,Reynolds EO.Precision ofultrasounddiagnosisofpathologicaly verified lesions in thebrainsofvery preterm infants.dev Med ChildNeurol1988;30: )RodriguezJ,ClausD,Verelen G,Lyon G.Periventricular leukomalacia:ultrasonic and neuropathologicalcorelations.dev Med Child Neurol 1990;32: )VolpeJJ.Neurologyofthenewborn.3rded.Philadelphia:WB SaundersCo;1995,p )Bhushan V,Paneth N,Kiely JL.Impactofimprovedsurvivalofverylow birthweightinfants onrecentseculartrendsintheprevalenceofcerebralpalsy.pediatrics1993;91: )Stanley FJ.Survivaland cerebralpalsy in low

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Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The