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1 제 80 회 공동건강교실 뇌졸중의예방과치료뇌졸중재활치료 김경문 김종수 이강우 성균관대의대교수 / 삼성서울병원신경과 성균관대의대교수 / 삼성서울병원신경외과 성균관대의대교수 / 삼성서울병원재활의학과

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3 목 차 뇌졸중의예방과치료 ( 강연 : 김경문 ( 金敬文 ) 성균관대의대삼성서울병원신경과교수 ) 1. 뇌졸중이란? 2. 뇌졸중의역학 3. 뇌혈액의공급 4. 뇌졸중의종류 5. 뇌졸중의증상 6. 뇌졸중의위험인자 7. 뇌졸중의진단 8. 뇌졸중의치료 9. 뇌졸중의예방 10. 뇌졸중예방을위한약물요법및수술적치료 뇌혈관질환의수술적치료 ( 강연 : 김종수 ( 金鍾需 ) 성균관대의대삼성서울병원신경외과교수 ) 1. 고혈압성뇌내출혈 2. 자발성지주막하출혈및두개강내동맥류 3. 동정맥기형 뇌졸중환자의재활 ( 강연 : 이강우 ( 康雨 ) 성균관대의대삼성서울병원재활의학과교수 ) 1. 개요 2. 뇌졸중환자의증상및회복 3. 뇌졸중초기의재활치료 4. 포괄적재활치료 5. 뇌졸중환자의기능회복에영향을미치는요인 6. 재활치료의효과및예후

4 뇌졸중의에방과치료 뇌졸중의예방과치료 김경문 ( 金敬文 ) 성균관대학교의과대학교수 / 삼성서울병원신경과전문의 1. 뇌졸중이란? 뇌졸중은 ' 뇌혈관질환 ' 과같은말이며흔히 ' 중풍 ' 이라고도불립니다. 뇌졸중이란우리의뇌에혈액을공급하고있는혈관이막히거나터짐으로써그부분의뇌로산소와영양소의공급이차단되고뇌가손상되어신경학적증상이나타나는것을말합니다. 뇌의각부분은그고유한기능이있어서어느부분이손상되었는가에따라나타나는신체장애가달라지게됩니다. 또한혈액흐름이차단되는시간에따라서도증상에차이가있어서일시적으로뇌혈류장애를보이다다시회복되는경우에는후유장애없이좋아지는경우도있으며지속적으로혈액순환이차단될경우에는영구적인후유장애를나타내는경우도있습니다. 흔히한방에서중풍이라고하는병의대부분이뇌졸중을지칭하지만기타손발저림, 안면마비등뇌혈관질환과상관이전혀없는병들도풍이라는말로표현되고있어주의를요합니다. 또한뇌졸중도그종류마다또같은병명이더라도병태생리에따라치료가달라져야하나하나의중풍이라는병으로치료를하여서는안되는것임을바로인식하여야합니다. 2. 뇌졸중의역학 표 년인구 10 만명당사망인원통계연보 순위 사망원인 전체 남자 여자 1 위 뇌혈관질환 위 교통사고 위 간장질환 위 위암 위 간및담내담관암 조선일보 삼성서울병원건강강좌 2

5 뇌졸중의에방과치료 보건복지부가발표한 '2002년보건복지통계연보 ' 에따르면 2001 년도에인구 10만명당 123.5명이악성신생물 ( 암 ) 로사망원인가운데가장높은비중을차지했으며다음은뇌혈관질환으로 10 만명당 73.8 명, 심장질환이 34.2 명, 운수사고 23.8명, 간질환 22.3명, 당뇨 21.0명등의순이었다고합니다. 그러나단일장기질환으로서는우리나라에서가장중요한사망원인으로밝혀져있고뇌졸중에걸려사망하지않는다하더라도반신마비, 언어장애등의후유증으로고생하게되는무서운질병입니다. 현재허혈성뇌졸중이전체뇌졸중의약 80% 를차지하는데비해출혈성뇌졸중의발생빈도는 20% 정도로과거에비해점차줄어들고있습니다. 뇌졸중은연령이증가할수록발생빈도가높지만 20 대또는 30 대에서도발생할수도있으며과거 10 년동안뇌졸중발생률은줄어들지않고있습니다. 3. 뇌혈액의공급 뇌세포가기능을하기위해서는지속적이고충분한산소및영양소가혈액을통하여공급되어야합니다. 뇌는전체몸무게의약 2% 밖에안되는작은부분이지만심장에서나오는혈액의약 17% 를받으며, 체내에서소비하는산소의약 20% 를사용합니다. 뇌로들어가는혈액이모두차단되면사람은 10 초이내에무의식상태에빠지게됩니다. 따라서뇌의혈액공급을담당하는뇌혈관은매우중요하며, 뇌혈관이막히거나출혈이일어나면뇌의기능이상이즉시나타나게됩니다. 1. 경동맥계 앞쪽으로올라가는좌우한쌍의혈관을경동맥이라하며이혈관은뇌의뒷부분을제외한대부분의 대뇌에혈액을공급합니다. 2. 추골뇌저동맥계뒤쪽으로우리목뼈의여러구멍들을통과하여올라가는좌우한쌍의추골동맥은위로올라가기저동맥으로합쳐진후이것이다시나뉘어뇌의뒷부분, 소뇌및뇌간등에혈액을공급합니다. 경동맥계와추골뇌저동맥계의혈관들을서로연결해주는고리모양으로생긴혈관계가있는데이를윌리스환이라고합니다. 이는한혈관이막히더라도다른혈관에서혈류를보충해주는역할을합니다. 3 조선일보 삼성서울병원삼성의료원건강강좌

6 뇌졸중의에방과치료 4. 뇌졸중의종류 뇌졸중은크게두가지로분류합니다. 첫째뇌에혈액을공급하는혈관이막혀서뇌로가는혈액이부족한허혈성뇌졸중입니다. 이를뇌색전과뇌혈전으로나눌수있습니다. 둘째뇌혈관이파열됨으로써발생하는출혈성뇌졸중입니다. 뇌안에출혈이생기는뇌내출혈과뇌밖에출혈이생기는지주막하출혈입니다. 뇌혈관 ( 뇌동맥 ) 은우리가정에상수도관과비슷합니다. 찌꺼기가떠내려와수도관을막는경우는뇌색전과같고, 수도관내에녹이심하게쌓여막히는상태는뇌혈전과같습니다. 그리고수도관이겨울에얼어서터지는경우는뇌출혈과같습니다. 5. 뇌졸중의증상 1. 뇌졸중의경고신호 : 일과성뇌허혈 뇌졸중이생기면반신마비, 언어장애, 의식장애등이발생하고회복되더라도정상으로돌아오지않는다고흔히알고있습니다. 하지만갑자기증상이생기더라도보통 5-10분이내, 혹은 24 시간내에정상으로돌아오는수가있는데이를일과성허혈발작이라고합니다 % 의환자에서뇌졸중발 조선일보 삼성서울병원삼성의료원건강강좌 4

7 뇌졸중의에방과치료 생전에경험하며대개이런증상이몇번반복되다가뇌경색으로진행하기때문에일과성허혈증상은 뇌경색의경고신호라고할수있습니다. 뇌졸중의경고신호는다음과같습니다. 신체한쪽에갑자기힘이빠지거나감각이둔해진다. 시야장애가생기거나갑자기한쪽눈이안보인다. 말이잘안되거나이해를하지못한다. 또는발음이어둔해진다. 갑자기어지럽고걸음이휘청거린다. 전에경험하지못했던심한두통이갑자기생긴다. 이런증상이있을때에는뇌졸중의경고신호인지를확인하고예방을위한치료를시작해야합니다. 2. 뇌경색의증상들 24 시간이내에증상호전이없이지속적인뇌경색의증상을열거하자면반신마비 ( 한쪽뇌에이상이오면반대쪽신체에운동이나감각마비 ), 언어장애, 시야장애, 걸음걸이이상, 어지럼증, 메스꺼움과구토, 두통, 복시 ( 두눈을뜨고한물체를보았을때겹치거나둘로보임 ), 음식물을삼키기어려움, 치매, 식물인간상태등입니다. 5 조선일보 삼성서울병원건강강좌

8 뇌졸중의에방과치료 6. 뇌졸중의위험인자 뇌혈관질환이일어날가능성이높은사람이라고인정할수있는특성과습관을정하고이를위험인 자라고부릅니다. 이러한위험인자에는개선할수없는것과개선할수있는것들이있습니다. 표 2. 뇌졸중의위험인자 조절할수없는요인연령 ( 노령 ) 성별 ( 성별 ) 가족력 조절할수있는요인만성질환 : 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 경동맥질환심장질환 : 심방세동, 심장판막증생활습관요인 : 흡연, 운동부족, 식습관, 비만, 음주, 약물 1. 개선할수없는위험인자 가족력 : 부모, 형제나자매중뇌졸중환자가있으면본인에서뇌졸중의가능성이증가합니다. 남성 : 남자는여자보다뇌졸중의위험성이높으며, 젊은나이에여자보다남자에서뇌졸중이발생할가능성이높습니다. 폐경기이후에는여성에서도뇌졸중의위험이증가합니다. 노령 : 연령이증가할수록뇌졸중의위험성이증가하며뇌졸중의약 72% 가 65 세이상에서일어난다 50 대에비해 70 대가 4배발생빈도를보입니다. 뇌졸중의과거병력 : 위험인자에대한치료를하지않을경우재발하며재발빈도는 100 명의환자당해마다 8-10명정도입니다. 과거뇌졸중이있었던분은정상인에비해 10-20배의재발의위험성이있다고알려져있습니다. 2. 개선할수있는위험인자 고혈압 (4-5 배 ): 고혈압은. 혈관이막히는뇌졸중뿐만아니라뇌출혈도잘일으킵니다. 우리나라에서는뇌출혈이전체뇌졸중의상당수를차지하고있어혈압조절만으로도이를예방할수있습니다. 흡연 (1.5-3배): 흡연은동맥경화를촉진하고혈관을수축시키며혈액점도를높이므로확실한뇌졸중의위험인자로알려져있습니다. 흡연량이많고흡연기간이길수록뇌졸중이잘걸립니다. 금연후약2년이후부터뇌졸중의위험도는줄어든다고합니다. 혈중내높은콜레스테롤 (1-2 배 ): 뇌졸중의위험은피속에콜레스테롤이높으면높을수록증가합니다. 총콜레스테롤양과저밀도지방단백 (LDL) 이증가하게되면동맥경화증이촉진되고고밀도지방단백 (HDL) 이많아지면동맥경화증이억제된다고합니다. 조선일보 삼성서울병원건강강좌 6

9 뇌졸중의에방과치료 운동부족 : 규칙적인운동은심장과혈관의질환을예방하는데중요한역할을합니다. 낮은강도의운동이라할지라도규칙적이고장기적으로했을때에효과가있습니다. 운동은고혈압뿐만아니라혈중콜레스테롤, 당뇨병및비만을조절하는데도움이됩니다. 과도한음주 (1-4 배 ): 음주가허혈성뇌졸중의발생에미치는영양에대해서는아직확실하지는않습니다. 그렇지만술을마실경우혈압이올라갈수있습니다. 음주량과뇌출혈과는유의한관계가있으며특히기온이갑자기떨어지는겨울에과음하는것은매우위험합니다. 음주중또는음주한다음날뇌졸중이발생하는경우가종종있습니다. 음주로인한간경화가있어도출혈이잘일어날수있습니다. 3. 기타위험인자 심장병 (2-4 배, 심방세동 :5-18배): 심장병이있으면심장에서혈액이고여엉기고이러한피떡 ( 혈전 ) 이떨어져나가뇌혈관을막으면색전성뇌졸중이잘발생합니다. 부정맥 ( 심방세동 ), 판막질환, 심근경색의합병증등이원인이될수있습니다. 본인이손목의맥박을직접만져보면부정맥이있나없나알수있습니다. 당뇨병 (2-3 배 ): 당뇨병을가진대부분의환자가심장및혈관질환으로사망합니다. 비만 : 신체의지방이지나치게축적되면다른위험인자를가지고있지않더라도심장질환과뇌졸중을쉽게유발할수있습니다. 스트레스 : 스트레스는변화에대한정상적인반응이며, 생활이일부이기에피할수없는것입니다. 그러나오랜기간동안많은스트레스를받으면건강문제가발생할수도있습니다. 스트레스가과도해지면혈관이수축하고혈압이올라갑니다. 고혈압환자가갑자기큰스트레스를받으면혈압이순간적으로높이올라가뇌출혈을일으킬수있습니다. 그리고스트레스는이미알려진위험인자에영향을주어막히는뇌졸중에도위험도를증가시킵니다. 예를들면스트레스가있는사람은쉽게흡연을시작하고더많은양의담배를피울수있습니다. 약물 : 경구용피임제, 마약류등 7 조선일보 삼성서울병원삼성의료원건강강좌

10 뇌졸중의에방과치료 표 3. 위험도측정표 총점 0점-4점 5점-10점 11점이상 뇌졸중위험도낮다중간높다 조선일보 삼성서울병원건강강좌 8

11 뇌졸중의에방과치료 7. 뇌졸중의진단 1. 병력 뇌졸중은갑자기시작하는것이특징이므로뇌손상이나여러가지의중독상태가아니면서신경학적이상이갑자기생긴경우일단뇌졸중을의심할수있습니다. 병력에서여러가지위험인자에관계되는질문과증상이발생한상황을자세히물어야합니다. 가족들은증상이발생한시각을정확히기억해두는것이좋으며경련이발생하였는지의식장애나언어장애가동반되었는지파악하는것이중요합니다. 자다가발생한뇌졸중이라면혈전성경색이많으며활동중발생한뇌경색은색전증에의한경우가많습니다. 2. 신경학적검사 대개응급실에서신경과의사들은증상및검사소견으로국소진단을하고뇌졸중의종류별로그국 소진단과가장가능성이많은유형을가려내고병력에합당한가를생각합니다. 3. 혈액, 심장검사기본적인혈액검사로는일반혈액검사, 혈액응고검사, 당뇨, 고지혈증검사등을실시하고기존의위험인자가없는경우나젊은나이에발생한뇌졸중환자에있어서는동맥경화인자, 호모시스틴, 혈관염, 혈전형성경향의여부등을추가로검사합니다. 또한심장질환으로인한색전증유무에관해심장초음파및 24 시간심전도검사를실시합니다. 4. CT 응급실에서가장빠른시간에촬영할수있는최적의검사로뇌출혈의유무판단과경색의조기발견에주로이용되며저음영으로나타나는부위는뇌경색으로의심할수있습니다. 최근에는삼성의료원에서실시하고있는급성기뇌졸중환자에있어서관류 CT (perfusion weighted CT) 가뇌졸중의조기진단에많은도움이되고있습니다. 5. 뇌자기공명영상뇌졸중을발견하는데있어서가장좋은검사로해상도가좋으며 CT 보다일찍병변을발견할수있고작은병변을발견하는데도움이됩니다. 자기공명영상은뇌를직접적으로보는 MRI 와뇌혈관의협착여부를판단하는 MRA 두가지를촬영하여뇌졸중의유무및향후위험도를판단합니다. 또한급성기뇌경색에서확산강조영상 (diffusion weighted MRI) 을이용하여증상발생1시간이내의병변도 9 조선일보 삼성서울병원건강강좌

12 뇌졸중의에방과치료 발견할수있습니다. 그외에필요한경우뇌세포의생화학적변화를계측하는데도이용됩니다. 6. 뇌혈류초음파검사크게경두개초음파와경동맥초음파로나누며전자는두개강내의혈류속도와방향을측정하여동맥협착을알아내는데있으며후자는경동맥의협착여부와정도를알아내는데이용된다. 뇌혈관협착환자의추적검사에유용하게이용됩니다. 7. 핵의학검사직접진단에이용되지는않는검사들이지만뇌혈류양의정량적분석이라든지뇌산소대사에관한정보를얻고자할때이용됩니다. 특히 PET 의경우다양한리간드를이용하여뇌졸중후생화학적인변화를관찰가능한검사입니다. 8. 뇌혈관조영술뇌혈관의박리, 궤양, 동맥경화성변화, 혈관염, 동정맥기형등다양한병적변화를알수있고경동맥내막절제술이나혈관성형술등을위한예비연구로이용되는경우가많습니다. 입원이필요한다소침습적인검사로꼭필요한경우에만실시합니다. 8. 뇌졸중의치료 1. 뇌졸중의증상이발생하면병원에도착하기전응급처치는? 뇌졸중이발생한경우대부분은환자의증세가저절로좋아질것으로생각하거나민간요법을실시하느라병원에늦게오는경우가많으며이런경우환자의상태가더악화되어치명적인결과를유발하는경우가많습니다. 그러므로가정에서또는지역사회에서뇌졸중환자가발생하면응급처치를취한후에가능한빨리 119 를통하여병원으로옮겨야합니다. 1) 환자가의식이없으면환자를편안하게눕히고넥타이, 벨트등몸을조이는것은풀어줍니다. 의식이나쁜환자를눕힐때는어깨밑뒤잔등에베개나포갠타월을고이고머리를뒤로젖혀 서기도를확보합니다. 머리밑을고이면호흡이곤란해질수있습니다. 조선일보 삼성서울병원건강강좌 10

13 뇌졸중의에방과치료 2) 환자가토하는경우기도를막지않도록얼굴을옆으로돌린후입안을닦아줍니다. 3) 정신을잃은환자에게의식이깨어나도록하기위해찬물을끼얹거나뺨을때리는행동은하지 않습니다. 4) 또한의식을잃은환자에게약을먹이게되면약이기도를막아흡인성폐렴을일으킬수있으므 로절대로약 ( 청심환등 ) 은드리지말고의치는빼도록합니다. 5) 경련이나발작을일으키는경우환자를붙잡거나경련을하지못하도록신체를억제하지말고환 자가경련으로인해다른신체적인손상을받지않도록주변에위험한물건을치워주고경련상 태를잘관찰하여의사에게보고합니다. 2. 뇌졸중의급성기치료는? 1) 혈전용해치료뇌혈관이막히더라도신경세포가완전히손상된부위의주변조직변화는발병 3시간이내에다시혈류가증가되면회복이가능합니다. 즉혈류가증가되지않으면주변의조직변화는영원히손상을입고, 다시혈류가증가되면회복이가능합니다. 이에막힌뇌혈관을뚫고혈류를늘리기위하여혈전용해제 (rtpa) 를정맥내또는동맥내로투여하는치료가있습니다. 혈전용해제치료의제일큰문제는완전히손상된부위가크면출혈의합병증으로환자상태가나빠져사망에이를수있습니다. 발병 3 시간이내혈전용해제를정맥내로투여하는치료가널리행해지고있지만아직출혈의문제점이완전히해결되지않았습니다. 발병후몇개월이지난다음증상을호전시키기위하여민간치료나한방치료를받는데큰효과가없는경우가대부분입니다. 따라서후유증을줄이기위해서는급성기의치료가무엇보다도중요하기때문에뇌졸중의증상이발생하면수시간이내에가능한빨리병원에가야합니다. 혈전용해술전 혈전용해술후 11 조선일보 삼성서울병원건강강좌

14 뇌졸중의에방과치료 2) 대형뇌경색경우뇌압강하치료, 두개절제감압술심한뇌부종의형성은매우위험합니다. 초기 CT가큰크기의중대뇌동맥경색의소견을보이는경우가있는데이런경우심한뇌부종이형성되고뇌탈출이유발되어매우위험할수있습니다. 따라서이런경우내과적으로뇌압강하제를투여하거나뇌압을감소시키는수술이시행될수있습니다. 보존적인치료가효과적이지못한경우임상적신경학적검사와뇌압의관찰, 반복적인 CT 촬영을통해서수술시기를결정할수있습니다. 악성중대뇌동맥뇌경색의경우에는조기에수술을시행하는것이사망률을감소시킬수있다고알려져있습니다. 뇌감압술의목적은관류압을증가시키고, 측부혈관의압박을감소시킴으로써뇌혈류를보존하는것입니다. 9. 뇌졸중의예방 뇌졸중으로인한장애와사망을감소시키는데는어떠한내과적또는외과적치료보다예방이효과적입니다. 뇌졸중의증상은갑자기나타나는경우가많지만이것은결코느닷없이생기는병은아닙니다. 우리가느끼지못하는사이에수년에걸쳐뇌혈관의이상이생기게되며어느정도까지는뇌의기능을유지할수있기때문에증상이없다가더욱진행되어견디지못할정도가되면혈관이터지거나막히게되어비로소증상이발생하게됩니다. 따라서뇌혈관에손상을줄수있는원인들은모두위험인자라고하는데정기적인검진을받아이를빨리발견하여조절하면뇌졸중을예방할수있습니다. 정기적인진찰을통하여뇌졸중의위험인자를찾아서가능한한빨리조절하는것이뇌졸중예방에가장효과적입니다. 1. 위험인자의개선 고혈압 : 혈압이높으면높을수록뇌졸중에걸릴위험도는증가합니다. 보통혈압을말할때 2개의수치 ( 예를들어 120/80mmHg) 로표시하는데위의수치는심장이수축할때동맥의압력이고, 아래수치는심장이완되었을때동맥의압력입니다. 보통위의수치 ( 수축기혈압 ) 가 140 이상또는아래수치 ( 이완기혈압 ) 가 90 이상일때, 혹은모두다해당될때를고혈압이라고합니다. 고혈압의조절방법은운동과체중조절, 염분섭취의감소, 적절한약물요법이있습니다. 흡연 : 위험성을낮추는유일한방법은지금당장담배를끊는것입니다. 무엇보다도명심해야할사항은금연을하게되면뇌졸중의위험이 5년안에거의정상수준으로떨어질수있다는것입니다. 혈중내높은콜레스테롤 : 콜레스테롤은식품속에포함되어있는지방입니다. 또한간에서생성이되어피속으로나옵니다. 콜레스테롤은두가지형태로피속에서운반이됩니다. 저밀도지단백콜레스테롤 ( 나쁜콜레스테롤 ) 은콜레스테롤을동맥벽에더달라붙게하는역할을하며, 고밀도 조선일보 삼성서울병원건강강좌 12

15 뇌졸중의에방과치료 지단백콜레스테롤 ( 좋은콜레스테롤 ) 은피속의콜레스테롤을제거하는역할을합니다. 나쁜콜레스테롤이피속에많이있으면동맥경화증과뇌졸중이생길수있습니다. 피검사를통해서총콜레스테롤, 나쁜콜레스테롤및좋은콜레스테롤의수치를알수있습니다. 이상적인혈중내정상적인총콜레스테롤수치는 200mg% 이하입니다. 혈중콜레스테롤을낮추기위해서는식사조절, 금연, 운동및체중조절을하도록노력해야합니다. 콜레스테롤이많은음식 육류 : 쇠고기와돼지고기에붙어있는기름. 내장 ( 간, 콩팥, 곱창등 ), 닭껍질, 간 난류 : 달걀노른자 어패류 : 새우, 오징어 유지류 : 버터, 마요네즈, 우유및유제품 기타 : 베이컨, 소시지, 핫도그, 도너츠 먹어도좋은음식 등푸른생선 ( 고등어, 정어리등 ) 과일, 야채 녹말과섬유질이많이들어가있는곡류 ( 현미, 잡곡 ) 두류 ( 콩, 두부 ) 식사요법만으로조절이잘안될때는식사요법과병행하여콜레스테롤을낮추는약물을사용할수 있습니다. 약물요법은콜레스테롤수치가 240mg% 이상일때, LDL 190mg% 이상, 다른위험인자 가있을때는 LDL 이 160mg% 이상일때도치료를시작합니다. 운동부족 규칙적인운동은뇌졸중예방에매우중요합니다. 따라서적절한강도의규칙적인운동은많은잇점 을가지고있습니다. 운동조절방법은다음과같습니다. 1) 지금규칙적인운동을하고있지않다면갑자기무리하게운동계획을세워서는안됩니다. 귀하께서 40 세이상이고전에운동을하지않았다면조깅과같은과격한운동부터시작하는것은피하십시오. 2) 산책, 체조, 걷기운동과같은가벼운운동으로시작하여서서히운동수준을높이도록하십시오. 3) 운동은하루에 20-30분씩, 1주에 3-4 회정도가적당하며, 운동을시작할때는약 5분간준비운동으로몸을풀고, 끝날때에도정리운동을약 5분간하십시오. 스트레스 만약귀하께서현재갑작스럽고많은생활의변화를경험하고있거나, 또는성공적인위치에있다면 스트레스수준은높을수있습니다. 13 조선일보 삼성서울병원건강강좌

16 뇌졸중의에방과치료 조절방법은다음과같습니다. 1) 스트레스의원인을먼저깨닫기바랍니다. 2) 원인을알면해결할수있는현실적인대책을세워보십시오. 3) 문제가발생했을때당신이좋아하고신뢰하는누군가에게털어놓으십시오. 4) 스트레스를긍정적으로해소할수있는분출구를생각해보십시오. 운동이나취미생활을시작해보십시오. 5) 간단한이완요법을배워보십시오. 예를들어, 조용하고시원한해변가를상상해본다던가, 심호흡을해보십시오. 당뇨병당뇨병의관리는일차적으로당뇨병전문가의진료를통해개인의상태와환경에따라알맞은치료방법을선택해야합니다. 당뇨병의치료는기본적으로 1) 식이요법, 2) 운동요법, 3) 약물요법 ( 경구용약물및주사용인슐린 ) 등으로이루어지며, 대부분의환자가이세가지를모두병용해야합니다. 과도한음주음주의폐해로부터해방되기위해서는과도하게술을마시기않는것이좋습니다. 그러나꼭마셔야할경우에는순수알콜양으로하루 10-30g정도가알맞습니다. 알코올양은대개술병에적힌알코올농도에마시는양을곱하면되는데소주는소주잔으로 1-2 잔, 맥주는맥주컵으로 1-2 컵정도가됩니다. 10. 뇌졸중예방을위한약물요법및수술적치료 뇌졸중을경고하는증상 ( 일과성허혈발작 ) 이있었거나, 뇌혈관이막히는가벼운뇌졸중후에, 또는 확실한동맥경화소견이발견되는경우에는위험인자에대한치료를하면서약제를투약합니다. 약물로 는크게두가지가있는데한가지가항혈소판제제이고다른하나가항응고제입니다. 1. 항응고제항응고제제는일과성허혈발작이반복되거나, 심장병때문에뇌졸중이발생하는환자에게뇌졸중예방이나재발을막기위하여사용합니다. 헤파린은정맥주사하는약으로병원에입원해서약1주일정도사용하고, 이어서먹는약인와파린으로바꾸어사용합니다. 항응고제를쓰기전에는 CT 검사로출혈이없다는것을먼저확인합니다. 항응고제를사용하면출혈의위험성이있습니다. 주치의의처방에따라항응고제를복용하는환자는정기적으로병원을방문하여혈액응고검사를받아야합니다. 조선일보 삼성서울병원건강강좌 14

17 뇌졸중의에방과치료 2. 항혈소판제제혈소판은혈전을형성하는데주요역할을합니다 ( 그림참조 ). 항혈소판제제는혈소판에있는효소기능에영향을주어혈전이생기지않게합니다. 이러한효능때문에아스피린이오랫동안사용되어왔습니다. 아스피린은장기간복용하는경우소화성궤양및위염을일으킬수있기때문에주의해야합니다. 그리고간에독성을초래할수있습니다. 만일투약중에속이쓰리거나변색깔이까맣게변하면즉시아스피린을중단하고주치의와상의하여야합니다. 이외의약물로티클로피딘, 트리플루잘, 클로피도그렐등이있습니다. 3. 경동맥이좁아진경우서양에서는목부위의경동맥이심하게좁아진환자가많은데우리나라에서도이러한환자들이점차늘고있습니다. 약물만으로치료하는것보다아래그림과같은경동맥내막절제술및내과적치료를함께하는것이뇌졸중예방에더효과적입니다. 최근에는일부환자에서좁아진경동맥을풍선으로확장시킨후스텐트를삽입하는시술이시행되기도합니다. 1) 경동맥내막절제술수술에의해죽상경화증플라크를내경동맥에서제거하는것이뇌졸중의위험을감소시키기위해이용되어집니다. 경동맥동맥내막절제술은증상을유발한혈관영역의내경동맥에서심한 (>70%) 협착이관찰되는경우실시됩니다. 이런경우수술을하지않고약물치료만을하는것이결과가나쁠수있습니다. 따라서수술은수술전후의위험성과협착의정도에대한검사가이루어진뒤경험이풍부한외과의에의해시행되는것이필요합니다. 적절하게선택된환자에서시행된수술의경우뇌졸중의위험성을감소시킵니다. 2) 풍선성형술및스텐트삽입 뇌혈관조영술을실시하여동맥경화성이나혈관연축성협착부위에직접혈관형성술을실시하고재협 착을막기위해스텐트를삽입합니다. 15 조선일보 삼성서울병원건강강좌

18 뇌졸중의에방과치료 스텐트삽입전 스텐트삽입후 뇌졸중예방을위한 10 대규칙 1. 당신의혈압을확인하라! 적어도 1년에한번은확인하고만약에높다면의사에게혈압조절을의뢰하라! 2. 심방세동이있는지확인하라! 3. 담배를피우고있다면끊어라! 4. 술을마신다면적당히마셔라! 5. 혈중콜레스테롤이높은지확인하라! 6. 당뇨병이있다면의사에지시에따라주의깊게조절하라! 7. 생할속에서운동과같은육체적활동을매일즐겨라! 8. 저염식, 저지방식를즐겨라! 9. 의사에게위험요인이되는순환장애가있는지물어보라! 10. 어떠한뇌졸중증상을경험하게되면의학적검사를시행하라! - 미국뇌졸중학회 (National Stroke Association), 조선일보 삼성서울병원건강강좌 16

19 뇌혈관질환의수술적치료 뇌혈관질환의수술적치료 김종수 ( 金鍾需 ) 성균관대학교의과대학교수 / 삼성서울병원신경외과전문의 흔히뇌졸중으로불리는뇌혈관질환은갑작스럽게발생하고, 의식소실, 사지마비, 언어장애등의증상을동반하며, 짧은시간내에급격하게진행한다. 일단뇌졸중이발생하면사망할가능성이높고, 사망하지않더라도심각한장애가남아정상적인사회활동을못하게되는경우가많다. 뇌혈관질환은크게폐쇄성뇌혈관질환과출혈성뇌혈관질환으로나눈다. 폐쇄성뇌혈관질환은주로뇌로가는동맥이여러가지이유로막혀서뇌가손상을받는것으로말하고, 출혈성뇌혈관질환은뇌혈관이파열되어뇌출혈이발생하는경우를말한다. 뇌혈관질환은암에이어두번째로흔한사망원인으로인구 10 만명당 75 명이뇌졸중으로사망하며인구 10 만명당약 200 명의환자가매년발생한다. 뇌혈관질환이잘발생하는사람들이있다. 우선나이가많아질수록발생빈도가증가하는데대개 50 대후반부터많이발생하게된다. 우리나라에서는서구보다뇌출혈의빈도가상대적으로높아전체뇌졸중의약 20-40% 가뇌출혈이다. 계절별로도차이를보이는데겨울과봄에많고여름철에는적은편이다. 고혈압과당뇨병환자에서더많이발생하고, 모든종류의심장질환환자에서뇌경색의발생위험이높다. 혈중콜레스테롤이높을수록뇌졸중의위험성이높고, 비만, 흡연, 운동부족, 스트레스등도위험인자이다. 성인의뇌혈관질환을원인에따라분류하면다음과같다. 1) 동맥경화성혈전증 2) 색전증 3) 고혈압성뇌내출혈 4) 동맥류 5) 혈관기형 6) 동맥염 7) 혈전성정맥염 8) 혈액질환 9) 모야모야병 17 조선일보 삼성서울병원건강강좌

20 뇌혈관질환의수술적치료 뇌혈관질환으로인한증상은다양한형태로나타난다. 증상은침범하는위치와중증도에따라달라질수있지만, 대개갑작스러운두통, 오심, 시야장애, 운동또는감각의장애, 언어장애, 현훈, 이명, 복시, 전간, 의식저하등의증상이단독혹은복합적으로나타날수있다. 대부분의경우에서질병이상당히진행되기전까지는증상이없는경우가많다. 일단발병하면사망하거나후유증이남는경우가많으므로앞에서언급한위험인자들을잘조절하는것이중요하다. 뇌혈관질환은흔한질병이며, 증상이다양하게나타난다는특징이있다. 또한갑작스러운증상과함께혼수상태에빠지는경우가많아급성기의치료가중요하며, 급성기에정확한진단과이에따른적절하고신속한치료를해야환자를살리고후유증도가장적게남길수있게된다. 이들뇌혈관질환중에서신경외과적수술이중요한고혈압성뇌내출혈, 뇌동맥류, 혈관기형 ( 동정맥기형 ) 에대해서이야기하고자한다. 1. 고혈압성뇌내출혈 출혈성뇌혈관질환중에서가장흔하다. 평소에고혈압이없던사람에게서도발생할수있다. 출혈을일으키는혈관은굵기가가는혈관으로혈관벽에지방이쌓여약해지고미세동맥류가만들어지는등의변화로약해진혈관이파열하여발생한다. 전형적인발현증상은두통을동반한국소신경학적결손이갑자기시작되고, 의식이나빠지지만빨리회복되어일시적으로오거나, 빠르게혹은느리게진행하거나안정된상태로남을수있고반대로심하게나빠져혼수나사망에이를수도있다. 뇌CT촬영으로용이하게진단할수있다. CT검사에서출혈부위는하얗게나타나게된다. CT검사결과로출혈의위치와출혈량을판단하여치료의방침을정하게된다. 뇌내출혈을일으킨환자는반드시치료를받아야하며, 수술로혈종을제거할필료가있는지검토해야한다. 수술을하지않는경우는출혈량이적어의식이또렷하거나또는사망직전의완전혼수상태인환자, 수술할수없는전신질환이있거나너무고령인환자. 매우위험한부위에출혈이생긴경우등이다. 조선일보 삼성서울병원건강강좌 18

21 뇌혈관질환의수술적치료 고혈압성뇌내출혈의수술은혈종이커서제거하지않으면생명을잃을가능성이높은경우나혈종을제거함으로써혈종주위의부종과경색등을방지하여신경학적결손을개선하고회복기간을단축시킬수있는경우에시행한다. 뇌내출혈의수술방법은뇌실외배액술, 정위수술및개두술등이있다. 뇌내출혈이뇌실내로파급되어의식이악화되거나두개강내압이상승하는경우뇌실외배액술을시행할수있다. 정위수술은출혈량이많아생명이위독하나전신마취의위험성이높은내과적질환이있는경우에부분마취로혈종의일부를제거하거나, 출혈량이적더라도신경학적이상을조기에회복시키거나회복기간의단축등을위한목적으로이용된다. 정위수술은뇌정위기구를머리에부착한상태에서 CT를찍어혈종의좌표를구하고머리에작은구멍을뚫어이구멍을통해바늘을혈종에넣어혈종을흡입하는방법으로수술한다. 이러한수술방법은비교적간단히수술할수있는장점이있으나직접눈으로혈종부위를확인할수없기때문에혈종을많이제거할수없고, 출혈부위의혈관손상으로출혈량이더늘어나는경우도있다. 개두술은가장확실한뇌내출혈의제거방법이다. 출혈량이많아생명이위독한경우에주로시행한다. 전신마취하에개두술을시행한후뇌의표면을절개하여직접혈종을관찰하면서제거한다. 그러나개두술은뇌내출혈의위치에따라시행할수없는부위가있다. 즉시상부나뇌교각부에뇌내출혈이있으면직접적인개두술은시행할수없다. 대부분의뇌내출혈은회복되더라도반신마비나언어장애등과같은심각한후유증을남기므로앞에서언급한위험인자를잘조절해서예방하는노력을기울이는것이최선일것이다. 2. 자발성지주막하출혈및두개강내동맥류 뇌동맥류의파열은뇌혈관질환중에서적절한치료로완치가가능한질환이다. 따라서신경외과영역에서가장관심을가지는질환이다. 두개강내뇌동맥류는주로뇌바닥부위의비교적크기가큰뇌혈관이분지하는부위의혈관벽이약해진곳으로혈관벽일부가부풀어올라꽈리모양의혈관이상이발생하는것을말한다. 크기가아주커져서뇌조직을압박하는거대뇌동맥류를제외하고는대부분의뇌동맥류는파열되기전까지는아무런증상도나타나지않는다. 뇌동맥류의발생원인은잘알려져있지않고다만이미생긴뇌동맥류환자가흡연을하거나고혈압이있으면그렇지않은환자보다파열될위험성이더높다고한다. 뇌동맥류는소아나젊은나이에는거의발생하지않으며 40 대이상에서발병하여나이가많아질수록발생빈도가증가하며여자에서더많이발생한다. 뇌동맥류의유병율은약 2% 정도이며, 뇌동맥류가파열되어나타나는지주막하출혈의연간발생률은인구 10 만명당 명으로전인구의약 1% 정도에서뇌동맥류파열은경험한다. 뇌동맥류파열환자를치료하지않았을경우의자연경과는파열즉시사망하는경우가 15%, 하루만에 32%, 1주일에 43%, 1개월에 56%, 6개월에 60% 의환자가 19 조선일보 삼성서울병원건강강좌

22 뇌혈관질환의수술적치료 사망하게된다. 뇌동맥류는파열즉시사망하지않더라도재출혈에의한사망의위험이매우높으므로반드시치료를해야한다. 최근에는뇌CT(CTA) 나 MRI검사 (MRA) 로파열되지않은미파열뇌동맥류의발견이급증하는추세로이것에대한치료방침이새로운과제가되고있다. 뇌동맥류가파열되면갑작스러운터질듯한두통이발생하고뒷목덜미가뻣뻣해지며, 혼수상태, 간질, 오심과구토등이나타난다. 지주막하출혈외에뇌실질내출혈이동반되면반신마비, 한쪽동공의확대, 안구운동장애등이나타날수있으며, 출혈이심한경우에는단시간에사망할수있는무서운병이다. 뇌동맥류파열로인한자발성지주막하출혈의주요한합병증으로는재출혈, 혈관연축, 그리고뇌수두증으로이들에대해각각적절한수술적및비수술적치료를해야한다. - 뇌동맥류의수술적치료파열된뇌동맥류에대한수술적치료의목적은동맥류의재출혈을막고, 지주막하출혈을가능하면많이제거함으로써혈관연축과뇌수두증이발생하는것을예방혹은감소시키며, 뇌실질내출혈이동반되었을경우이것을제거하여뇌압을낮추는데있다. 현재가장많이행해지고있는수술방법은동맥류경부결찰술이다. 그림과같은여러가지모양의집게를이용하여동맥류의경부를뇌혈관순환에서차단시키는방법으로지난수십년간행하여진가장확실한치료방법이다. 그외에직접적경부결찰이불가능한경우에시행될수있는여러가지다른수술방법이있으며최근에는백금코일을이용하여뇌동맥류의내부를채우는방법 ( 코일색전술 ) 으로치료하기도하는데이방법은개두술을하지않는장점이있다. 뇌동맥류의치료결과에영향을미치는몇가지인자들이있는데이중가장중요한것은내원당시환자의의식상태이다. 즉내원당시환자의의식이명료한경우에는 80-95% 의환자들이합병증없이완치되어퇴원할수있으나의식이없는정도에따라치료결과는점차적으로나빠져완전히혼수상태로내원한환자의경우정상적으로회복할가능성은매우희박해진다. 다음으로뇌지주막하출혈의정도, 수두증의유무, 뇌실질내출혈의동반여부, 나이, 내과적질환의병발유무, 뇌동맥류의크기나모양, 혈관연축의발생유무등에따라치료결과가달라진다. 이가운데혈관연축은경부결찰술이나코일색전술등과같은방법으로재출혈의가능성을치료하였거나혹은 조선일보 삼성서울병원건강강좌 20

23 뇌혈관질환의수술적치료 치료를기다리는도중발행한다. 즉지주막하출혈후약 3-5 일째부터시작하여 5-14 일에가장심하게나타나는데혈관밖으로나온피에서나오는독성인자에의해뇌동맥이수축하게되는현상을말하는데경우에따라서는심각한뇌경색을일으키거나혹은사망할수도있다. 최근에는혈관연축을예방하기위해사전에약물치료를시행하고혈관연축이발생하는지를뇌혈류검사를통해지속적으로관찰하면서뇌혈관연축이발생하면각종약물치료및직접적인혈관확장을시도하기도하지만, 일단발생하면여전히그치료가매우힘든다. 다음으로지주막하출혈의중요한합병증으로는수두증을들수있다. 뇌실내에서정상적으로생산되는뇌척수액이지주막하출혈로인하여흡수되지못하고뇌실내에적체되어뇌실이커지고뇌압이증가하여의식이혼미해지는경우이다. 이러한수두증이발생하면뇌실내배액술이나뇌실복강간단락술을시행하게된다. - 미파열뇌동맥류의치료최근여러가지진단적방법의발달로파열되지않은뇌동맥류가많이발견되고있다. 미파열뇌동맥류는아무런증상이없으나파열되면매우좋지않은결과를일으킬수있는가능성때문에적극적인치료의대상이된다. 이러한미파열뇌동맥류가출혈을일으킬수있는가능성은연간 1-3% 정도로알려져있으며, 동맥류의크기가클수록파열의가능성은높다. 그러나직경 5 mm이하의작은뇌동맥류도파열될수있다. 아주고령의환자나심각한내과적질환의병발로시술이매우위험한경우를제외하고는미파열뇌동맥류는개두술을통한직접경부결출술이나코일색전술등으로치료하여파열되어생명을잃는경우를예방해야한다. 3. 동정맥기형 뇌동정맥기형은뇌혈관이발생하는과정에서태생초기 ( 약 4주 ) 에동맥과정맥사이의모세혈관이발생되지않아동맥에서직접정맥으로이행하는선천적인혈관기형이다. 모세혈관이없는동정맥기형에서는말초저항의감소로뇌혈류량이증가되고, 동맥압이낮아지며정맥압이높아져서기형혈관주위의뇌조직에혈류장애를초래하게되고약해진기형혈관을통해뇌출혈이발생하게된다. 뇌동정맥기형의발생빈도는인구의 0.14% 에서발병하고뇌동맥류발생빈도의 1/7 로알려져있다. 10 대에서 40 대사이에호발하며남녀의차이는없다. 주요한증상으로는두개강내출혈, 간질및두통이있다. 출혈은뇌동정맥기형의가장흔한증상으로 50-75% 의환자에서첫증상으로나타난다. 출혈은대부분뇌내출혈이고동맥압을가진정맥혈관에서파열되어나타나기때문에동맥류파열보다는사망률이낮다. 간질은두번째로흔한증상으로 25-50% 의환자에서나타나며대개는청년기에발생한다. 두통도흔한증상으로정맥동이나경막이자극되거나정맥의압력이높아져서발생한다. 앞에서언급한증상이있는환자에서 CT나 MRI 검사를하면대개진단할수있다. 뇌실내출혈이 21 조선일보 삼성서울병원건강강좌

24 뇌혈관질환의수술적치료 젊은환자에서고혈압성뇌출혈이잘발생하지않는부위에있으면동정맥기형을의심하여뇌혈관조영술을시행하여확진하게된다. 출혈을일으키지않은동정맥기형은 CT에서는조영제를투여하면확연하게구별되는병변을관찰할수있고 MRI 촬영을하면동정맥기형덩어리의위치와크기등을쉽게확인할수있다. 미파열뇌동정맥기형은일반적으로매년출혈할확률이 2-3% 이고출혈을일으킨기형은재출혈이출혈후처음 1년간은 6% 라고한다. 매번출혈한환자의 10% 가사망하고 30% 의환자에서후유증이남게된다. 따라서대개젊은환자에서발생하는동정맥기형은발견되면치료를해야하는질환이다. 동정맥기형은크기, 위치, 정맥의모양에따라분류하는데크기가클수록, 뇌의중요한부위에있을수록, 심층부의정맥이있을수록치료가어렵다. 뇌동정맥기형의치료는크게혈관내색전술, 수술적치료및정위적방사선수술등이시행된다. 이들방법은단독으로또는복합적으로시술된다. 수술로동정맥기형혈관병소를완전히제거하는것이최선의치료방법이다. 그러나동정맥기형의크기가아주크거나뇌의깊은부위또는기능적으로매우중요한위치에있을경우에는수술후후유증이있을수있기때문에여러가지다른치료방법이사용된다. 혈관내색전술은기형혈관으로관을삽입하고색전물질을주사하여동정맥기형의일부를폐색하여병소의없애거나크기를줄이는방법이다. 혈관내색전술만으로완치할수있는경우는드물고대개크기를줄여수술이나방사선수술을용이하게할목적으로이용된다. 최근에는정위적방사선수술이뇌동정맥기형의치료에중요한역할을한다. 정위기구를머리에부착하고 MRI 와뇌혈관조영술을시행하여기형병소의좌표를구하고이병소부위에만감마나이프를이용하여집중적으로방사선을쬐여치료하는방법이다. 전신마취를하지않고몇시간만에치료가끝나는간단한방법으로최근에많이이용되고있다. 방사선수술직후에동정맥기형이사라지는것은아니고 2-3 년사이에병소가서서히없어지게된다. 2년내에기형혈관이완전히폐색되는확률은 80-85% 정도이다. 조선일보 삼성서울병원건강강좌 22

25 뇌졸중환자의재활치료 뇌졸중환자의재활치료 이강우 ( 康雨 ) 성균관대학교의과대학교수 / 삼성서울병원재활의학과과장 1. 개요 1-1. 뇌졸중의재활이란? 뇌졸중환자의재활이란뇌졸중으로인한장애가있는사람을주어진조건하에서최대한의신체적 (physical), 정신적 (emotional), 사회적 (social) 능력과그의취미, 직업, 교육등의잠재적능력을발달시켜주어그사람으로하여금가능한한정상에가까운생활을할수있게해주는것을말합니다 재활의학적평가첫째, 기능의평가입니다. 즉환자의질환이나외상을토대로그로인하여초래된장해 (impairment) 를평가하고, 그장해로인해서남게되는장애 (disability) 를정의하고, 환자가그장애를극복하여사회적역할의소실인불구 (handicap) 없이지내느냐혹은불구로남느냐를평가하는것입니다. 예를들면중풍으로인해다리의위약 ( 장해 ) 이초래되고그로인해보행이가능하지못하면 ' 장애 ' 로규정하고만일그것때문에자기의역할을잃고사회적불이익을받는다면이는 ' 불구 ' 로남는것입니다. 하지만보조기를장착하여걸을수있고자기의직책을유지하고있다면장해는있으되장애와불구는면했다고할수있습니다. 둘째, 포괄적평가입니다. 어느한기관에국한하는것이아니라전인적으로평가하여환자의가족, 사회적환경, 직업관계, 경제적상태, 취미나장래희망등을참작하면서평가하여장애를신체적, 정신적, 사회적, 경제적으로극복할수있도록노력하는것입니다. 셋째, 의학적평가를바탕으로물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 임상심리사, 의료사회복지사, 심지어는가족과고용인등의정보를종합하여전체적인평가를하도록하는, 즉팀접근방식의평가를시행합니다. 23 조선일보 삼성서울병원건강강좌

26 뇌졸중환자의재활치료 1-3. 재활팀은어떻게구성되나요? 재활의학과에서는환자에대해포괄적으로치료하는것을목표로합니다. 정상적으로살다가갑자기장해및장애를갖게된환자의심리상태를비롯하여적응해야할환경까지고려해가며환자를돌보는데여러분야의전문인이협력하여치료하고있습니다. 재활의학과전문의 물리치료사 작업치료사 언어치료사 재활간호사 임상심리사 의료사회복지사 의지보조기제작자 2. 뇌졸중환자의증상및회복 2-1. 뇌졸중환자들은모두증상이같은가요? 뇌졸중환자의증상은병변의위치에따라차이가있으며, 그정도는병변의크기및범위에의해결정됩니다. 뇌졸중환자에서흔히보이는증상은아래와같습니다. - 의식장애 - 혼란 - 마비및부전마비 : 운동, 감각 - 경직 - 조화운동의장애 - 질병불각증 - 시야결손 - 인지장애 - 보속증 - 판단및계획의장애 - 충동증 조선일보 삼성서울병원건강강좌 24

27 뇌졸중환자의재활치료 - 실조 - 의사소통의장애 : 실어증, 구음장애 - 연하곤란 - 감정적불안 2-2. 뇌졸중후회복은어떻게이루어지나요? 뇌졸중후회복양상은두가지방식으로나타납니다. 첫번째유형은신경학적회복으로서뇌졸중직후마비되었던기능이점차회복될때신경학적회복의 90% 이상은대개 3개월내에일어납니다. 초기의신경학적회복은국소적인부종과혈종의개선, 혈액순환의개선, 뇌압의정상화, 대사이상의개선등에의해부분적으로손상받은신경세포가회복되어서일어납니다. 시간이경과되면서뇌신경의가소성 (neuroplasiticity) 에의한신경학적회복이일어나며이는평소에사용하지않던신경로가열리는것, 뇌영역의재배치등으로설명되고있습니다. 회복의두번째유형은기능의회복을말합니다. 뇌졸중후신경학적손상이남아있어도이동능력과일상생활기능을재활치료를통해상당부분회복할수있습니다. 환자의노력과재활치료를통해신경학적회복에의해기대되는이상의기능회복을얻을수있으며기능의회복은수년후까지계속되는경우도많습니다 뇌졸중후장애가남는비율은어느정도입니까? 뇌졸중이발생하면 18% 는사망하고 9% 는완전히회복되며나머지 73% 는심한장애를남기게되 므로발병후에는삶의질을높이고다시사회에복귀하기위하여적극적인재활치료가필요합니다 3. 뇌졸중초기의재활치료 생체증후가안정되고 48 시간동안신경학적병변의진행이없으면신경학적안정이이루어진것으로생각하고환자의재활프로그램을시작하게됩니다. 뇌졸중초기재활치료의목표는부동증후군등합병증을방지하는것으로이를방지하지못하면재활치료과정이연장되고기능회복이제한되므로철저하게예방하여야합니다. 또한욕창의방지와연하곤란, 요실금, 배변기능장애에대한치료를하여야합니다. 욕창을방지하기위해매 2시간마다체위를바꾸어주어야하며골융기부위의피부를자주관찰하여야합니다. 관절구축은뇌졸중환자에서매우흔한후유증으로경직이있을때잘발생합니다. 관절구축을피하기위해서는침상에서구축이잘발생하는자세를피하고경직발생을줄일수있는자세를하도록하여야합니다. 관절가동운동은심부정맥혈전, 기립성저혈압등의발생을줄이고환자에게정신적으로도움을줍니다. 수동운동으로시작하여점차능동운동으로시행 25 조선일보 삼성서울병원건강강좌

28 뇌졸중환자의재활치료 하게되며침상에서구르기, 체위변경, 일어나앉기, 의자차로옮기기, 서기의순서로이동능력을증진시키고음식먹기, 머리빗기, 세수하기등기본적인일상생활기능에대한재활치료도실시하게됩니다. 뇌졸중의초기에는많은환자들이연하곤란을보이며따라서흡인성폐렴의위험을지니고있습니다. 기면상태이거나의식이명료하지못한환자는경구식이를허용하지말아야하며의식이명료한환자라도경구식이를시작하기전연하능력을세심히평가하여흡인의가능성이있으면비디오투시검사를시행해야합니다. 4. 포괄적재활치료 뇌졸중에대한재활치료의목표는환자가최대한의기능적독립을얻도록하여환자와가족모두가이전의역할을되찾고가족, 사회로의복귀를촉진시켜서삶의질을높이는것입니다. 이를위하여마비된쪽의기능을회복시키고건측을강화하며일상생활에서의기능, 의사소통능력, 인지및지각기능을증진시키고보조기구를처방하며사회적, 직업적환경과조건을변형시켜주는등다방면에걸쳐서포괄적치료를실시하게됩니다. 재활치료는재활의학과의사의주관하에간호, 물리치료, 작업치료, 언어치료, 사회사업, 직업재활등여러분야의인력이협력하여치료를진행하는팀접근방식으로이루어집니다. 치료목표는현실적으로잡는것이바람직하며주기적으로환자의기능달성도를재평가하여치료목표를조정하게됩니다 환자가팔다리를잘쓰지못하는데어떻게치료합니까? 일반적인운동치료법은수동, 능동관절가동운동, 점진적인저항운동, 지구력운동, 매트운동등으로이루어집니다. 신경발달치료법은비정상적인근긴장도, 공력과자세를억제하고자동적인자세반사를이용하여수의적운동조절을증가시키고자하는방법입니다. 기능적훈련은남아있는신체의기능을이용하여일상생활기능, 이동, 보행을훈련하는것입니다. 운동조절능력을향상시키기위한근전도또는관절각도를이용한생체되먹이기치료, 마비된팔다리의기능을회복하기위한기능적전기자극법등이있습니다 휠체어가꼭필요한가요? 포괄적재활치료를받기시작해서 2주정도경과되면환자의회복상태를재평가하게됩니다. 이때당분간서서보행하는것이어려울것으로생각되면휠체어를권유하게됩니다. 매트에서휠체어로의이동동작, 휠체어조작법, 힘이있는쪽팔과다리를이용하여휠체어를미는방법등을배우면퇴원후에도큰어려움이없이환자는독립적으로휠체어를끌고원하는곳으로이동할수있습니다. 조선일보 삼성서울병원건강강좌 26

29 뇌졸중환자의재활치료 4-3. 보행훈련은어떻게하나요? 보행을하려면환자는선자세의균형을유지할수있어야하며편마비쪽고관절과슬관절을안정되게유지시킬수있는정도의하지근력이필요합니다. 환자는처음에선자세에서평행봉이나물체를붙잡고균형잡는것을연습하고균형잡기가되면편마비쪽하지에체중을싣는것을배웁니다. 이것이되면한쪽하지에서다른쪽하지로의체중이동을연습하고이것이되면평행봉에서보행훈련을시작합니다. 평행봉에서보행이잘되면네발지팡이를사용하여보행을시작합니다. 평지에서의보행이숙달되면계단과비탈길을오르내리는것을연습합니다. 보행의안정성과효율을증가시키기위하여필요한근육에대한보조기의처방을하기도합니다. 대부분의환자들은수상후 6개월정도지나면독립보행이가능하게됩니다 단하지보조기 (AFO) 를사용하면발목근육힘을키울수가없다는데꼭사용해야하나요?. 발목근육의힘이부족해보행시발을땅에끌고다니는경우환자의낙상위험때문에단하지보조기를처방하며환자는반드시이를착용하여야합니다. 발목근육힘이좋아지면재활의학과의사가단하지보조기를착용하지않아도좋을지재판정을합니다. 또단하지보조기없이보행훈련을한다고근육힘이더좋아진다고할수도없습니다 팔꿈치가굽어진채로잘펴지지않아요? 뇌졸중초기부터이를예방하기위해상지를편자세로유지하고관절가동운동과신장운동을충분히해주는것이중요합니다. 팔꿈치, 손목, 어깨가굽어진채잘펴지지않는것은경직이심해져서입니다. 약물치료에앞서경직을악화시키는요인을점검하여이를제거하여야한다. 경구로항경직제를복용하기도하며심한경우에는페놀이나알코올을이용한신경차단술, 보톡스를이용한운동점차단술등을시행해근육의힘을빼기도합니다 지능이떨어진것처럼보여요. 뇌졸중환자들에서인지기능의저하는자주관찰됩니다. 인지기능장애는재활치료과정과치료결과에커다란영향을주기때문에모든뇌졸중환자들에서인지기능검사를시행하고필요시약물치료및인지재활치료를실시해야합니다 마비된쪽을인식하지못하고있어요. 우측두정엽에이상이있으면뇌병변반대쪽즉좌측편상하지의시각, 촉각, 공간감각, 청각자 27 조선일보 삼성서울병원건강강좌

30 뇌졸중환자의재활치료 극에대해서잘반응하지못하고관심도가떨어지는관심저하 (inattention) 가나타납니다. 이를편측무시 (hemi-neglect) 라고도하는데편측무시가있으면앉은자세에서균형잡기가힘들고, 일상생활기능의수행에지장이생긴다. 또한피부와관절의감각을잘지각하지못함으로손상을입기가쉽고보행시넘어지기쉬우며안전사고의위험이높아집니다. 시각무시가있는환자에게시계나십자가를그리게하면환측을지각하지못하며이는알버트검사 (Albert) 나선나누기검사 (line bisection test) 로평가할수있습니다. 가족들은환자의좌측에서서대화를하는방법으로환자의주의를좌측으로환기시키도록해야합니다 뇌졸중후성격이이상해졌어요. 뇌졸중후여러가지행동이상이나타날수있는데특히전두엽에병소가있을때이러한행동이상이자주나타납니다. 병소가여러군데있고양쪽에분포하고백질의넓은부위가침범된경우에는혈관성치매가생기기쉽습니다. 우측대뇌병변이있는경우에는정서변화가심하게나타날수있는데 (emotional lability), 이경우삼환계항우울제로잘치료되며시간이지나면잘회복됩니다 의사소통이안되요. 뇌졸중후에는말을알아듣지못하거나말을잘표현하지못하는실어증이나발음이부정확한구음장애가나타날수도있습니다. 수개월간적극적인언어치료를실시하면의사소통의향상을보이는경우가많습니다. 언어장애가심할경우그림이나제스처로의사표현을할수있도록교육합니다. 연하장애 어깨가아파요뇌졸중환자에서어깨와팔의통증이흔히나타납니다. 발병후수주에서 6개월이내에발생하며심한편마비환자에서는 72% 에서견통이나타납니다. 견통을지닌대부분의편마비환자들은견관절구축, 견관절아탈구, 경직등이같이있습니다. 가장중요한것은견관절의구축으로서이에대하여물리치료와더불어충분한운동치료가필요합니다 어깨가빠졌어요. 견관절의아탈구는환자의 30~50% 에서관찰되며이완성마비기에서팔의무게때문에상완골이아래로당겨져서발생합니다. 견통과아탈구를예방하기위해서뇌졸중초기이완성마비기에팔과손을적절한자세로유지시키고이동을도울때마비된팔을다기지않도록하는것이중요합니다. 환자가앉아있을때는팔을팔지지대나휠체어받침대 (lapboard) 로받쳐주도록해야합니다. 광배근과 조선일보 삼성서울병원건강강좌 28

31 뇌졸중환자의재활치료 견관절외전근의능동적운동이되돌아오도록운동치료를실시해야합니다. 아탈구된어깨관절을지 지하기위해팔걸이를사용할수도있습니다 손이붓고아파요. 견관절수부증후군은발병후 1~4 개월사이에나타나며일단발병하면계속진행하게되는데통증이가장두드러진증상입니다. 손은붓고어깨, 손목, 손에서관절구축이나타납니다. 치료는즉각시작해야하고약물요법과물리요법을같이사용할때가장효과적입니다. 가장중요한것은마사지, 열-냉대조욕과함께관절가동운동을실시하여관절의가동력을유지하고부종을감소시키며탈감작시키는것입니다. 고용량의 prednisolone을단기요법으로사용시좋은효과를보입니다 대소변을가리지못해요뇌졸중초기에는상부운동신경손상으로인하여배뇨의수의적억제가부족하여요실금과급박뇨가생길수있습니다. 인지기능저하, 화장실로의이동이어려울겨우나방광의충만감을느끼지못하는경우, 요로감염이있으면요실금이지속될수있습니다. 이에대한치료로서시간을정하여소변을보게하는배뇨프로그램 (timed voiding) 을실시합니다. 빈뇨, 급뇨등이있으면숙면을방해하고경직을일으킬수있으므로이미프라민이나항콜린제를한시적으로사용하기도합니다. 또한뇌졸중초기에변실금이생길수있는데이는각성도가낮거나인지기능에이상이있을때나타나기쉽습니다. 실어증등으로의사소통능력이떨어져있을때는변의조절능력이있어도변실금으로오인될수있으며, 이때에는의사소통능력의개선을위한치료와개호인에대한교육이필요합니다. 뇌졸중후변비가계속될수있는데이는활동량의부족, 식사량의감소, 섬유소와수분섭취부족, 신경인성장등에의한것입니다. 신경인성장은대부분초기가지나면회복되며조기에보행을시키고식사량과물, 섬유질의섭취를증가시키는것이좋습니다 치료에흥미를보이지않고기분이가라앉아있어요. 우울증은뇌졸중후매우흔하고때로는 50% 까지발생한다고합니다. 좌측전두엽병변과주요우울증간에는관련이있는데전두엽병변후노르아드레날린, 도파민, 세로토닌등카테콜라민이감소되어우울증이유발된다고합니다. 우울증은회복을지연시키고치료효과를떨어뜨리게되므로적극적으로치료해야하며정신요법, 정신사회적지지, 항우울제등을사용하여치료합니다 자주넘어져요. 뇌졸중환자는평형기능및몸통조절능력의저하, 이동능력저하, 시공간지각장애, 기립성저 29 조선일보 삼성서울병원건강강좌

32 뇌졸중환자의재활치료 혈압, 하지위약, 전정기관이상에의한현훈등으로인하여낙상의위험성이매우높으며낙상이반복적으로일어날수있습니다. 낙상환자의 3~5% 에서는골절이생기며골절의 90% 는고관절, 골반, 상완에서발생됩니다. 골절이생긴경우에는재활치료에많은지장을초래하므로좌위균형, 선자세의균형, 보행및계단오르기등을평가하여낙상의위험성을예측하고예방하는것이중요합니다. 또한환자와보호자에대한교육, 평형기능증진운동, 근력강화운동등을시행하고필요시적절한보행보조도구를처방합니다 장딴지가부었어요. 뇌졸중환자들은발병후심부정맥혈전증의발생률이높고그위험도는다리가마비되어있을때더높습니다. 심부정맥혈전증은발병후수주가지난후에도발생할수있으나보통은 1주일내에나타납니다. 심부정맥혈전증을예방하기위하여압력스타킹을착용시키고가능한조기에보행을시킵니다. 가능한한조기발견을위하여매일하지의부종, 동통등을관찰하여야하며혈전증이의심되면정맥이중조영술 (venous duplex scanning) 이나도플러초음파검사등을시행합니다. 심부정맥혈전증으로진단되면항혈액응고제를빨리투여합니다 정신사회적문제뇌졸중재활치료시정신사회적그리고가족적문제에대한고려가매우중요합니다. 생활의갑작스러운변화가치료의모든과정에영향을주게됩니다. 환자는독립능력의상실에대해괴로워하고장애로인해자신감을잃게되기쉽습니다. 환자는퇴원후배우자가계속해서자신을돌볼수있는지여부와부부간의역할변화에대하여고민하게됩니다. 환자의치료의욕 (motivation) 은치료에대한참여도와치료효과에도큰영향을미칩니다. 가족들의협조와동료들의지지또한환자의재활에중요한요소입니다. 5. 뇌졸중환자의기능회복에영향을미치는요인 뇌졸중환자의퇴원시기능적회복정도를예측하는데가장중요한인자는입원당시의기능수준 (functional level) 입니다. 또한인지, 언어기능, 재활치료의종류와질적수준도치료결과에중요합니다. 동반된질환이여럿이거나심한경우에는예후가좋지않습니다. 노인환자는발병전에뇌졸중이나다른질환이있어이미기능저하가있는경우가많고치료를일찍중단하는경향이있기때문에예후가나쁠수있습니다. 또한환자의치료의욕, 우울증, 가족관계와같은정신, 사회적변수들이기능회복에영향을줍니다. 따라서예후를추정하기위해서는환자의내과적, 신경학적, 기능적, 조선일보 삼성서울병원건강강좌 30

33 뇌졸중환자의재활치료 그리고정신사회적상태를포괄적으로고려하여야합니다. 6. 재활치료의효과및예후 뇌졸중환자의약 75~85% 는재활치료후에집으로퇴원합니다. 많은뇌졸중환자가치료후이동능력이나일상생활기능을독립적수행할수있으나사회적, 직업적결과는기능적회복의정도만큼좋지는않습니다. Framingham Heart Study cohort로부터얻어진데이터에서보면 148 명의뇌졸중환자중 69% 가일상생활기능을스스로수행할수있었고 80% 는독립적으로이동을할수있었습니다. 그러나이들중 71% 는직업능력이감소하였고 62% 는집밖에서의사회적능력이감소하였습니다. 운동능력, 이동능력, 일상생활기능, 괄약근조절에서회복이좋았고의사소통능력이나사회적능력, 31 조선일보 삼성서울병원건강강좌

34 32 조선일보 삼성서울병원건강강좌

35 조선일보 삼성서울병원건강강좌 33

36 2003 년건강교실일정 ( 案 ) 일정주제연자내용 ` 월현재 제80회 ( ) 뇌졸중의예방과치료, 뇌졸중재활치료 김경문 ( 신경과 ) 김종수 ( 신경외과 ) 이강우 ( 재활의학과 ) 소리없는불청객 ' 뇌졸중의예방과치료및재활치료에관한건강교실 특별강좌 ( ) 당뇨주간특별강좌 당뇨병달콤한친구 (?) 당뇨병과대사증후군 ( 시간 :09:00~12:00) 김광원 ( 내분비대사내과 ) 이문규 ( 내분비대사내과 ) 당뇨주간특별건강강좌로무료혈당측정, 무료상담 ( 의료, 영양, 운동, 약물, 당뇨병관리등 ) 등다채로운행사 제81회 ( ) 인공관절수술 서재곤 ( 정형외과 ) 박윤수 ( 정형외과 ) 무릎과엉덩이관절의퇴행성 류마티스관절염에대한인공관절수술에관한건강교실 제82회 ( ) 유방암과자궁암 남석진 ( 유방내분비외과 ) 김병기 ( 산부인과 ) 발병및진단연령이점점낮아지는대표적여성질환인유방암 자궁암에관한건강교실 장소 : 삼성서울병원대강당 ( 본관지하1층 ) 시간 : 오후 2시 ~ 4시 ( 원외강좌나특별강좌는일시, 장소확인必 ) 문의 : 삼성서울병원홍보실 (Tel , 3069) 진료예약 : 전화예약실 (Tel ) 홈페이지 : / 상기일정은병원사정상변경될수도있습니다.