노인의 의료비 분석을 통한 노인건강관리체계 구축방안 - 뇌졸중 노인의 합리적 의료이용 방안-

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1 연구보고서 노인의의료비분석을통한 노인건강관리체계구축방안 - 뇌졸중노인의합리적의료이용방안 - 강은정김동진선우덕윤성상 한국보건사회연구원

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3 머리말 우리나라의노인인구는 2005년현재전체인구의 9.1% 이며 OECD 국가가운데인구고령화가가장급속하게진행되고있으므로향후노인인구는계속증가할것이다. 또한국민의료비의증가보다노인의료비의증가가더빠르므로노인의료비의합리적지출이매우중요하다. 한편노인의료비지출은노인인구집단에균등하게분포하지않고일부집단에편중되어있다. 즉, 노인의료비의상위 10% 에드는노인들이총노인의료비의 50% 를지출한다는것이단적인예이다. 뇌내출혈과뇌경색을합친뇌졸중의진료비는 2003년도에모든상병보다가장높았다. 외국의경험에의하면뇌졸중의료비는전체국민의료비의약 3% 를차지한다고하는등뇌졸중은사회적으로큰부담이아닐수없다. 뇌졸중노인의의료비가차지하는비중이높다고하여의료비를절감하는방향으로만정책의초점을맞추는것은한쪽면만고려하는것이될것이다. 우선은뇌졸중의질병과정에맞는합리적의료이용, 즉, 비용대비편익이높은의료이용이이루어지고있는지부터확인하는것이우선이되어야할것이다. 동시에비효율적으로지출되고있는의료비는없는지도살펴서이러한비용은발생하지않도록예방해야할것이며이러한두가지전략을달성하는체계가뇌졸중노인의건강관리체계가되어야할것이다. 본연구는뇌졸중노인의의료비분석을통해우리나라보건의료체계, 특히공급체계에있어서부족한부분들을검토하여공급체계에초점을맞춘노인의건강관리체계를제시하고자하였다. 본보고서는강은정부연구위원의책임하에김동진선임연구원, 선우덕연구위원, 그리고경희대학교신경과윤성상교수가공동으로집필하였다. 본연구를위해자료를사용하도록허락하여준건강보험심사평가원에감사를드리

4 며, 자료편집및변수에대한상세한설명을해주신이임봉부장님께감사를드린다. 워크숍때마다발전적이고생산적인의견을주신본원의유근춘연구위원과신윤정부연구위원, 그리고한양대학교사공진교수, 한림대학교석재은교수, 한림대학교임재영교수께진심으로감사를드린다. 2006년 12월한국보한국보건사회연구원원장김용문

5 목차 Abstract 11 요약 13 제1장서론 31 제1절연구배경 31 제2절연구목적 33 제2장뇌졸중 34 제1절역학 34 제2절위험인자 37 제3절치료 43 제4절예방 48 제5절의료비 52 제3장뇌졸중노인의건강관리체계 57 제1절뇌졸중노인의건강관리체계의개념 57 제2절뇌졸중노인의건강관리체계의현황 62 제4장연구방법 74 제1절연구의틀 74 제2절자료 81 제3절뇌졸중노인의의료이용분석방법 82 제4절뇌졸중노인의의료비분석방법 85

6 제5장뇌졸중노인의의료이용 88 제1절뇌졸중환자의구성 88 제2절의료기관유형별분포 97 제3절뇌졸중노인의주요치료기관 102 제4절의료기관개시및전이유형 103 제5절뇌졸중의이차예방 116 제6장뇌졸중노인의의료비 120 제1절뇌졸중의료비의구성 120 제2절의료기관유형별뇌졸중의료비 124 제3절의료기관전이와뇌졸중의료비 131 제4절뇌졸중의료비와관련된요인 133 제5절고액진료비분석결과 : Cluster analysis 134 제6절뇌졸중의사망전의료비 140 제7장결과고찰및정책제언 145 제1절결과고찰 145 제2절뇌졸중노인의건강관리체계 149 제3절연구의제한점및향후연구방향 153 제8장결론 155 참고문헌 157

7 표목차 표 2-1 급성뇌졸중의병원비용 : 일본, 유럽의연구결과 55 표 3-1 광역시도별병원수 65 표 3-2 노인인구십만명당광역시도별신경과및신경외과전문의수 66 표 3-3 노인인구십만명당광역시도별 CT 및 MRI수 67 표 3-4 노인의건강생활습관실태 : 뇌졸중유무별 69 표 3-5 광역시도별재활의학과가있는병원수 72 표 3-6 광역시도별요양병원수및병상수 73 표 4-1 이용한의료기관유형의다항로짓회귀분석에포함된변수들 83 표 4-2 의료기관전이여부의로지스틱회귀분석에포함된변수들 84 표 4-3 뇌졸중환자 1인당연간의료비와관련된요인분석에포함된변수들 85 표 4-4 고비용진료비분석을위한다항로짓회귀분석에포함된변수들 87 표 5-1 표본에포함된뇌졸중건수및환자수구성 88 표 5-2 뇌졸중의의료이용유병률 89 표 5-3 뇌졸중노인 1인당진료건수 91 표 5-4 뇌내출혈치료건수및환자수 : 성별, 연령별, 소득별구성 92 표 5-5 뇌경색증치료건수및환자수 : 성별, 연령별, 소득별구성 93 표 5-6 뇌졸중환자 1인당연간평균요양일수및입내원일수 93 표 5-7 뇌졸중건당평균입원일수 94 표 5-8 뇌내출혈및뇌경색의동반질환 96 표 5-9 의료기관유형별뇌내출혈노인환자분포 97 표 5-10 의료기관유형별뇌경색증노인환자분포 98 표 5-11 뇌내출혈노인환자개인특성별의료기관이용분포 : 입원 99 표 5-12 뇌내출혈노인환자개인특성별의료기관이용분포 : 외래 99

8 표 5-13 뇌경색노인환자개인특성별의료기관이용분포 : 입원 100 표 5-14 뇌경색노인환자개인특성별의료기관이용분포 : 외래 100 표 5-15 뇌내출혈을위한의료기관이용유형과관련된요인의상대위험비 101 표 5-16 뇌경색을위한의료기관이용유형과관련된요인의상대위험비 102 표 5-17 뇌졸중환자의주요치료기관 103 표 5-18 뇌내출혈및뇌경색환자의의료기관유형별개시율 104 표 5-19 뇌내출혈및뇌경색환자의의료기관전이횟수의분포 104 표 5-20 뇌내출혈환자의의료기관유형별전이율 : 전이한경우만포함 106 표 5-21 뇌경색환자의의료기관유형별전이율 : 전이한경우만포함 107 표 5-22 뇌내출혈의료기관전이유형별여자의비율 108 표 5-23 뇌경색의료기관전이유형별여자의비율 108 표 5-24 뇌내출혈의료기관전이유형별 75세이상의비율 109 표 5-25 뇌경색의료기관전이유형별 75세이상노인의비율 109 표 5-26 뇌내출혈의료기관전이유형별평균요양일수 110 표 5-27 뇌경색의료기관전이유형별평균요양일수 111 표 5-28 뇌내출혈의료기관전이유형별입원건수의비율 111 표 5-29 뇌경색의료기관전이유형별입원건수의비율 112 표 5-30 뇌내출혈의료기관전이유형별의료급여건수의비율 112 표 5-31 뇌경색의료기관전이유형별의료급여건수의비율 113 표 5-32 뇌내출혈의료기관전이유형별수술건수의비율 113 표 5-33 뇌경색의료기관전이유형별수술건수의비율 114 표 5-34 의료기관전이와관련된요인의로지스틱분석결과 : 뇌내출혈 115 표 5-35 의료기관전이와관련된요인의로지스틱분석결과 : 뇌경색 116 표 5-36 뇌졸중입원이후외래방문횟수 117 표 5-37 뇌졸중으로최종적으로입원한의료기관의유형 118 표 5-38 뇌졸중환자 1인당고혈압, 당뇨병, 고지혈증의요양일수 119 표 6-1 연간총뇌내출혈의료비 : 성별, 연령별, 소득별구성 120 표 6-2 연간총뇌경색의료비 : 성별, 연령별, 소득별구성 121

9 표 6-3 1인당연간평균뇌내출혈의료비 : 성별, 연령별, 소득별구성 122 표 6-4 1인당연간평균뇌경색의료비 : 성별, 연령별, 소득별구성 123 표 6-5 뇌졸중종류별건당진료비 124 표 6-6 진료일수 1일당평균진료비 124 표 6-7 의료기관유형별 1인당연간평균총의료비 ( 입원 + 외래 ) 125 표 6-8 의료기관유형별 1인당연간평균입원의료비 126 표 6-9 의료기관유형별 1인당연간평균외래의료비 126 표 6-10 개인특성별 1인당연간진료비총액 ( 입원 + 외래 ) 127 표 6-11 개인특성별 1인당연간입원진료비 128 표 6-12 개인특성별 1인당연간외래진료비 128 표 6-13 개인특성별건당진료비 ( 입원 + 외래 ) 129 표 6-14 개인특성별건당입원진료비 130 표 6-15 개인특성별건당외래진료비 130 표 6-16 뇌내출혈의료기관전이유형별평균입원진료비 131 표 6-17 뇌내출혈의료기관전이유형별평균외래진료비 131 표 6-18 뇌경색의료기관전이유형별평균입원진료비 132 표 6-19 뇌경색의료기관전이유형별평균외래진료비 132 표 6-20 뇌내출혈환자총진료비에영양을미치는요인 133 표 6-21 뇌경색환자총진료비에영양을미치는요인 134 표 6-22 뇌내출혈환자의진료비를기준으로한세집락의진료비분포 135 표 6-23 뇌경색환자의진료비를기준으로한세집락의진료비분포 136 표 6-24 진료비집락별특성 : 뇌내출혈 136 표 6-25 진료비집락별특성 : 뇌경색 137 표 6-26 의료기관전이유형별고비용집락의비율 : 뇌내출혈입원 138 표 6-27 의료기관전이유형별고비용집락의비율 : 뇌경색입원 138 표 6-28 뇌내출혈의고비용진료비와관련된요인의상대위험비 139 표 6-29 뇌경색의고비용진료비와관련된요인의상대위험비 140 표 6-30 뇌내출혈및뇌경색노인중사망자특성 141

10 표 6-31 뇌내출혈사망전 3개월이내진료비 : 성별, 연령별 142 표 6-32 뇌경색증사망전 3개월이내진료비 : 성별, 연령별 143 표 6-33 뇌내출혈사망전 3개월이내와그이전월평균진료비의비교 143 표 6-34 뇌경색증사망전 3개월이내와그이전월평균진료비의비교 144 그림목차 그림 3-1 연도별의료기관종별기관수추이 71 그림 4-1 뇌졸중노인의의료비분석의틀 75 그림 4-2 노인보건의료서비스진행과정 77 그림 7-1 뇌졸중관리보건 의료 복지서비스의기본내용 150

11 Abstract Development of Health Care System for the Elderly from Medical Expenditure Analysis - Focusing on the Reasonable Medical Care Utilization of the Stroke Elderly - The purpose of this study is to analyze the treatment pattern and related medical expenditure of stroke using a longitudinal analysis of year 2004 medical care services claim data and to suggest the health care system for prevention and treatment for stroke. The study results showed that stroke elderly were not sequentially using acute, sub-acute, and rehabilitation and long-term care services. We need to educate stroke elderly and their families to use appropriate health care services according to the stage of stroke and also need to provide continuum of care for stroke elderly. A substantial proportion of stroke elderly do not use medical services after the first hospitalization and we need to find ways to enhance their medical service utilization. Since beds for acute care are excessively provided, there is a need to transit these beds to those beds for chronic patients and also to create health care facilities for new chronic services. Suggested new medical facilities include mid-term care hospital, long-term care hospital, day rehabilitation hospital, and day rehabilitation center. Mid-term care facilities are also suggested as an alternative. The study results can be used to develop a national stroke management system and the National Long-Term Care Insurance, especially on developing a guideline of medical care utilization. In addition, findings on the factors that are related to high expenditure can be used to develop policies to reduce medical expenditures of stroke elderly.

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13 요약 제 1 장서론 1. 연구배경 2005년현재노인인구의비중은 9.1% 로 OECD 10년이내에선진국수준으로증가할것으로예상됨. 노인의료비의증가추세는노인인구의증가추세보다더빠르며인구구조가노령화됨에따라의료수요가많은노인계층에의한의료비가증가하여건강보험재정이나가계의부담이증가할것으로예상됨. 이러한상황은효율적인노인의건강관리체계를통한의료비절감대책이필요함은시사함. 2005년입원진료건수로본 65세이상노인의다빈도상병순위에서뇌경색증이 2위를차지함. 2002년총진료비로본노인의상병순위에서뇌경색증, 뇌내출혈이각각 6위와 9위를차지하였고, 이두질환을합하면 1위인관절증의총진료비보다더높았음. 1998년까지뇌졸중은노인의사망원인 1위였고 1999년이래로암에이어노인사망원인 2위를기록하고있음. 20년전에비해뇌졸중으로인한사망률이감소하였지만동시에이것은뇌졸중의후유증으로인한환자의일상생활기능의저하와이에따른수발부담이증가하고있음을의미함. 뇌졸중은원천적인질병의예방과함께환자에게는급성기치료에서부터재발방지와재활및요양에이르는모든종류의예방서비스의연속적인제공이필요한전형적인만성질환임. 뇌졸중관리체계의핵심은연속적인서비스의제공이라고할수있고본연구에서는이러한연속적인서비스의이용을합리적인의료이용이라고정의함.

14 14 현재우리나라는 OECD의다른국가들과비교할때급성기병상은과잉상태이지만장기요양병상은매우부족하고, 수익성이낮은재활이나장기요양서비스가제공되기어려운실정임. 2006년 6월보건복지부는심뇌혈관질환종합대책을발표하여심뇌혈관질환의관리에대한의지를표명함. 또한정부는 2008년부터노인수발보험 ( 안 ) 을도입하고자의견을수렴하고있음. 이러한정부의정책에는뇌졸중과같은만성질환이어떻게관리되고있는지에대한현황분석이필요함. 2. 연구목적 본연구는건강보험심사평가원의의료기관심사용청구자료를이용하여뇌졸중노인의예방과치료행태를파악하고관련된의료비를산출하는것이목적임. 본연구결과는뇌졸중의예방, 치료, 재활및장기요양에관한포괄적인건강관리체계를마련하는데기초자료가될것으로기대됨. 제 2 장뇌졸중 1. 역학 뇌졸중이란급성신경학적손상이다른원인없이 24시간이상지속되는질병으로정의되며주로뇌혈관의폐색이나파열로인하여발생하는질환임. 뇌졸중은크게뇌경색증과뇌실질내출혈, 지주막하출혈, 일과성허혈발작으로분류됨. 우리나라의뇌졸중의사망률은인구 10만명당 64.3명으로비교적역학조사가잘되어있는 51개국의평균사망률인인구 10만명당 72명에비해나쁘지않은수준임. 남성이여성보다연령별로다르지만 20~30% 정도유병률이높은것으로보고되고있음. 뇌졸중의종류별빈도는남자와여자가유사하게동맥경화

15 요약 15 성뇌경색증이 60%, 색전성뇌경색증이 25%, 지주막하출혈이 5.4%, 뇌실질 내출혈이 8.3% 로조사됨. 2. 위험인자 뇌경색증은다양한위험인자에상당기간노출됨으로인하여그위험성이증가되는데고혈압이나당뇨병, 고지혈증, 비만, 뇌졸중의가족력, 혈중호모시스테인수치, 관상동맥질환, 심방세동, 흡연, 음주, 경구용피임약, 운동부족등이대표적인위험인자로알려져있음. 출혈성뇌졸중의위험인자는고혈압, 흡연, 음주가해당됨. 3. 치료 뇌졸중의치료는크게급성기치료와이후의재활치료, 그리고예방치료로나누어볼수있음. 급성기치료 - 뇌졸중의증상이고정된환자에서는사망률과유병률을줄이기위하여혈압, 혈관내용적, 체온, 산소화및혈당수치등의활력징후에세심한주의를기울여야함. 허혈성뇌졸중의치료 - 뇌경색의치료방법에는혈전용해제치료, 항혈전치료, 신경세포보호제가있음. 동맥내혈전용해제치료는발병 6시간이내에선택적혈관조영술을시행하여뇌동맥이막힌부위를확인하고폐색부위에 urokinase 또는 t-pa를동맥내로투여함. 출혈성뇌졸중의치료 - 출혈성뇌졸중의치료는신속한혈종제거수술이필요한환자를진단하는능력과, 수술이필요하지않는환자들에서혈종의크기증가를최소화하며, 뇌출혈을악화시킬수있는부작용을줄이는것이중요함.

16 16 - 뇌경색과는달리항응고제, 아스피린과같은항혈전제등은투여하지않 으며수술로서사망을막을수있음. 수술의목적은뇌내에고여있는 혈액을제거하여뇌내압력을줄이는것임. 4. 예방 위험인자조절을통한예방 - 혈압을저하, 금연, 운동이뇌졸중예방에효과적임. 약물을이용한뇌졸중의예방 - 허혈성뇌졸중의가장큰특징은재발이흔하다는것임. 아스피린으로대표되는항혈소판제제 (antiplatelet), 와파린과같은항응고제, 항콜레스테롤제제등이뇌졸중의예방에도움을줄수있음. 수술혹은중재적시술을이용한뇌졸중의예방 - Carotid Stenting과경동맥내막절제술 (carotid endarterectomy, CEA) 로허혈성뇌졸중을예방할수있음. 5. 의료비 뇌졸중의료비의부담 - 일본에서는연간미화 $1,583억이뇌졸중과관련된비용으로부담되며이중 70% 는직접적의료비용으로사용된다고보고됨. 뇌졸중의비용에관한국제비교연구에서보건의료비의약 3% 정도가뇌졸중에사용된다고함. 뇌내출혈과뇌경색의의료비비교 - 뇌경색보다뇌출혈의비용이더높음. 일본의 10개뇌졸중센터환자를분석한결과뇌경색과뇌내출혈의평균재원일수는각각 39일과 46일이었고집으로퇴원하는비율은각각 56% 와 43% 였음. 평균일당비용은큰차이가없었음. 뇌졸중의료비의구성 - 병원비로 70~73% 가지출되고, 12~22% 가재활센터에, 3~5% 는양로원

17 요약 17 에, 그리고나머지 6~9% 는집이나퇴직후주거시설에지출되는것으로보고됨. 뇌졸중환자의 41% 는병원치료후집으로돌아가는것으로보고됨. - 발병후첫 1년의비용이평생비용의 35% 를차지한다고함. 남자뇌경색환자는여자뇌경색환자보다더많은비용을평생지출하는것으로집계됨. 뇌경색에서는외래비용이 40% 로가장많은비중을차지함. 뇌졸중병원비용은주로재원일수에의해결정된다는것이외국의연구결과임. 이밖에도환자의뇌졸중중증도가의료비와관계가있음. 우리나라의뇌졸중의료비연구현황 - 이건세등 (2004) 의연구에의하면허혈성뇌졸중과관련하여처음입원을포함한 1년동안지출한비용은평균 5,235,000 원이었고, 지출비용의구성비율은입원 59%, 외래 13%, 장기요양 2%, 의료용구 7%, 간병 14%, 보조식품 2%, 한약 3% 인것으로조사됨. 제 3 장뇌졸중노인의건강관리체계 1. 뇌졸중노인의건강관리체계의개념 원시예방및 1차예방 - 원시예방 (primordial prevention) 은질병의위험요인이발생하는것을막는것을뜻하며뇌졸중이발생하기이전에이루어져야하므로일반국민들을대상으로함. 1차예방 (primary prevention) 은존재하는위험요인을치료하는것으로서이미고지혈증, 고혈압, 당뇨등과같은위험요인을갖고있는사람을대상으로함. 급성치료 - 급성기치료에는진단을위한검사, 약물치료, 수술, 초기재활서비스등이포함됨. 의사, 간호사, 물리치료사, 언어치료사등다양한전문인력으로구성된팀이종합적인서비스를제공할수있는뇌졸중집중치료실 (specialized stroke unit) 이효과적이라고알려져있음.

18 18 2차예방 - 뇌졸중의 2차예방은주로약물치료로이루어짐. 일부필요한경우 cartoid endarterectomy 같은수술이나혈관성혈술 (angioplasty) 과스텐트삽입등과같은적극적인치료를할수도있음. 3차예방 - 3차예방은잃었던신체적, 정신적, 사회적기능을회복하는재활서비스로이루어짐. 2. 뇌졸중노인의건강관리체계의현황 원시예방및 1차예방 - 일반청장년을대상으로고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장질환등의예방을위한건강증진사업들은보건소의주민건강증진센터를통해제한적으로제공됨. 노인들을대상으로한건강증진사업은더욱제한적임. - 이미고혈압, 고지혈증, 심장질환, 당뇨등을앓고있는일반노인과그이전의연령층을대상으로한질병관리사업도국민고혈압사업단과일부보건소를통해극히제한적으로이루어지고있음. 급성치료 - 국내뇌졸중환자의발병 30일이내의사망률은 7.7% 로선진국에비하여뒤지지않는다고볼수있음. 그러나가장큰문제점은급성기뇌혈관질환치료대상환자의병원내원율이저조하고발병후내원하기까지의시간이매우지연되고있다는사실임. - 이와같은급성기치료의지연에서특히내원경로가가장중요한원인인것으로알려져있음. 즉, 급성기병원을방문하기전에한방서비스를먼저받고오는경우가많음. 2차예방 - 고위험음주율을제외하면뇌졸중노인의이차예방을위한관리에문제가있었음. 신체적장애가있는상태에서의중등도운동실천이낮을수있다고하더라도체중조절이나금연, 염분섭취는개선의여지가있음.

19 요약 19 - 퇴원후치료를중단한환자들의 34.1% 가퇴원직후부터아무런치료를받지않았고, 32.8% 는 3개월이내에, 13.2% 는 6개월이내에치료를중단하여전체 80.1% 가 6개월이내에치료를중단하는것으로나타나이차예방이제대로되고있음. 3차예방 - 뇌졸중환자의재활을위한장기요양시설이부족하여재활서비스가제대로전달되지않고있으며급성기병상에장기요양환자가입원하여불필요하게높은의료비가발생하고있음. 제 4 장연구방법 1. 연구의틀 개인의의료이용에영향을미치는요인을설명하는모형으로 Anderson 과 Newman(1973) 의모형을활용하고공급특성을반영하기위해 Roemer 의법칙을적용함. 그러나모형에서제시하는모든변수들을포함하는자료를얻지못하였기때문에제한된변수만포함하여분석함. 독립변수 - 개인의특성으로성, 연령 (75세미만과이상 ), 의료보장유형 ( 건강보험과의료급여 ) 등의인구사회학적특성과수술여부와입원여부를뇌졸중위중도의대리변수로사용함. - 의료기관의공급과관련된변수로서지역별인구십만명당병상수및의사수를사용함. 종속변수 - 의료이용분석에서주요치료기관과복합상병지속치료율은사람단위로분석하였고, 의료기관이용유형및치료기관개시및전이분석은건단위로분석함.

20 20 - 개인의의료비지출과관련된요인, 사망전의료비분석은개인단위로 하고, 의료기관전이와의료비, 고액진료건과관련된요인, 의료기관유 형별의료비는건단위로분석함. 2. 자료 뇌졸중은뇌내출혈 (I61) 과뇌경색 (I63) 으로정의함. 본연구를위한자료는건강보험심사평가원으로부터 2004년 ( 심사기간은 2004년 1월~2005 년 6월 ) 한해동안의과, 치과, 한방의료기관등으로부터진료를받은 65세이상노인들의심사결과명세파일, 진료파일, 사망파일임. 본연구의분석을위해명세서파일중뇌내출혈환자는전수를그대로사용하였으나, 뇌경색증환자는자료의크기가너무커서 10% 를무작위추출하여, 최종적으로뇌내출혈 65,178 건 (19,797 명 ), 뇌경색증 79,511건 (20,059 명 ) 을사용함. 3. 뇌졸중노인의의료이용분석방법 환자수와건수를단위로인구사회학적특성에따라의료기관이용빈도 ( 백분율 ) 를구하고 chi-square test를통해차이를분석함. 또한건을단위로하여지역특성 (16개광역시도별 ) 과개인특성중의료기관유형별이용과관련된요인을발견하기위하여다항로짓 (multinomial logit) 회귀분석을함. 의료기관의개시및전이유형과관련해서는개시율, 전이, 전이율, 그리고전이유형을분석함. 전이와관련된개인및지역특성을파악하기위하여로지스틱회귀분석을함. 뇌졸중의주요치료기관은 2004년한해동안각노인환자의총요양일수가가장긴의료기관유형으로정의함. 약물을사용한뇌졸중의이차예방은최초입원후외래방문이이루어졌는지로평가함. 복합상병의지속치료여부는 1/4분기에이들에대한치료가주상병혹은부상병으로이루어진경우 2/4분기이후에도 1일이상요양일수가발생했을때로정의함.

21 요약 뇌졸중노인의의료비분석방법 의료비는심사결과보험자부담금, 심사결과본인부담금, 원외약제비의합으로정의함. 1인당연간발생한총진료비를관련요인에회귀시킴. 고비용뇌졸중노인분석 : 집락분석 - 집락분석 (cluster analysis) 고비용, 중간비용, 저비용집락을정의함. 세개의집락의특성을알기위하여다항로짓회귀분석을함. 제 5 장뇌졸중노인의의료이용 1. 뇌졸중환자의구성 뇌졸중의의료기관이용유병률 년노인의뇌내출혈과뇌경색을합한뇌졸중유병률은 5.3% 였음. 성별로는남자가 5.7%, 여자가 5.0% 였고연령별로는대체적으로연령이증가할수록유병률이높아졌음. 건강보험환자보다의료급여환자들의유병률이더높았음. - 뇌내출혈과뇌경색의비율이 9:91로나옴. 연간진료청구건수가 1건에머무는경우가뇌내출혈과뇌경색이각각 42.0%, 32.7% 로상당히많았음. 이것은병의원에서급성기치료로치료를종료하는현실을반영하고있는것으로보임. 투약일수를포함한뇌졸중환자 1인당연간평균요양일수의합을살펴보면, 뇌내출혈이 36.6일, 뇌경색이 25.0일이었음. 입원일수는뇌내출혈이연간 44.8일로뇌경색의 31.9일보다길었음. 뇌내출혈은건당평균입원일수가 23.8일이고뇌경색은 18.4일이었음. 이러한뇌졸중의입원일수는외국에서대략 10~15 일인것과대조적임. 뇌내출혈과뇌경색모두요양병원의입원일수가가장길었으나뇌내출혈의경우종합전문요양기관, 종합병원, 그리고병원의입원일수가거의차이가없었고, 요양병원입원일수와도큰차이는없었음.

22 22 뇌내출혈과뇌경색노인에게서공통적으로가장많은부상병은 순환기계통 의질환 (50~60%) 들이었고, 다음으로 신경계통의질환 (22~24%) 이많았음. 2. 의료기관유형별분포 뇌내출혈노인의입원은종합병원, 병원, 종합전문병원순으로가장많이이루어졌고, 외래는종합병원, 종합전문병원, 병원 ( 의원 ) 순으로많이이루어지고있었음. 뇌경색증의경우도종합병원에서입원과외래가가장많이이루어지고있었음. 남자에비해여자노인의병원, 요양병원, 의원이용건수와환자수가많았고동시에종합전문병원과종합병원이용건수와환자수는적었음. 의료급여대상자는건강보험가입자에비해종합전문병원이용률이현저히낮았음. 의료기관이용유형과관련된다항로짓분석결과뇌내출혈의경우성, 연령, 수술여부, 의료보장유형, 입원여부, 지역의사수및병상수가관련이있었음. 3. 뇌졸중노인의주요치료기관 뇌내출혈의경우종합병원이주된치료기관이었던노인환자가 46.5% 로가장많이차지하고있었고, 다음이종합전문병원으로 24.1% 를차지하고있었고, 뇌경색에서도병원이주된치료기관이었던노인환자가 46.5% 로가장많이차지하고있었고, 다음이종합전문병원으로 24.1% 를차지하고있었음. 4. 의료기관개시및전이유형 2004년도관찰기간내의첫입원을발병으로봄. 뇌내출혈과뇌경색모두종합병원, 3차병원, 병원순으로치료가많이시작됨. 뇌내출혈노인환자의 17.54% 만이 1회이상의료기관을바꾼것으로나타남. 뇌경색노인환자의전이율은더낮았음 (13.38%). 의료기관을바꾼노인환자들도대부분 1회바꾸었음.

23 요약 23 병원, 종합병원, 3차병원환자들은주로이들기관을다시이용하는데특별한체계없이이동하는것으로보임. 또한동일유형의의료기관으로의이동도상당히발견되었음. 의료기관의전이와관련된요인으로는연령, 수술필요여부, 입원여부, 의료기관, 의료보장유형, 지역공급자특성이있었음. 5. 뇌졸중의이차예방 2004년도에뇌내출혈로 1회이상입원한노인환자 31.7% 는아무치료도받지않는것으로나타남. 뇌경색으로 1회이상입원한노인의 5.9% 만이치료를종료함. 그러나뇌내출혈노인의 49.8% 와뇌경색환자의 52.6% 가다시입원을하는것으로나타나재발에의한입원인지검토가필요함. 2004년 1/4분기에고혈압치료를받은뇌내출혈환자의 28.9% 는전혀고혈압치료를받지않았고, 30일이상치료받은환자는 6.7% 에불과하였음. 뇌경색의재발위험인자인고혈압, 당뇨, 고지혈증의지속치료율도매우낮았고, 특히당뇨에비해고혈압과고지혈증의지속치료율이매우낮았음. 제 6 장뇌졸중노인의의료비 1. 뇌졸중의료비의구성 2004년 1년동안우리나라노인은뇌내출혈로입원에 480억 6천여만원, 외래에 61억 6천여만원을지출하여총 542억 4천여만원을지출함. 뇌경색입원으로 1,359억 4천여만원, 외래로 946억 8천만원정도를지출하여총 2,306 억 2천여만원을지출하였음. 뇌내출혈노인 1인당연간총진료비는입원에 4,927,199 원, 외래에 438,337 원이었음. 성별로는차이가없었고연령이증가할수록총진료비는감소하는것으로나타남. 건강보험가입자와의료급여대상자의진료비는본인부담금과보험자부담금의차이의방향이반대로나타나전체적으로는차이가

24 24 없었음. 뇌경색노인은 1인당연간입원에 2,398,029 원, 외래에 537,621 원이들어서뇌내출혈보다총진료비가 2,429,886 원이낮았음. 건당입원총진료비는뇌내출혈이더높았고, 외래총진료비는뇌경색이약간더높았음. 입원 1일당평균총진료비는뇌내출혈이 10여만원으로 7만 5천여원인뇌경색보다높았음. 2. 의료기관유형별뇌졸중의료비 뇌내출혈과뇌경색노인모두 1인당연간총진료비는요양병원에서가장높았음. 두번째로총진료비가높은기관은뇌내출혈의경우종합병원, 뇌경색의경우는병원이었음. 뇌내출혈노인의 1인당연간총입원진료비는종합전문요양기관에서가장높았고, 뇌경색의경우는요양병원에서가장높았음. 뇌내출혈노인과뇌경색노인모두 1인당연간외래총진료비는종합전문요양기관에서가장높았고, 종합병원이그다음을이었음. 뇌내출혈의경우남자는여자보다종합전문병원, 의원, 보건기관에서의총진료비가더높았고, 여자는남자보다종합병원, 병원, 요양병원에서의총진료비가더높았음. 의료급여대상자는종합병원, 병원, 요양병원, 보건기관에서건강보험가입자에비해더많은의료비를지출하였으며, 종합전문요양기관과의원에서는더적은의료비를지출하였음. 뇌경색의경우에도종합전문요양기관에서의지출은여자노인에게서더적었고, 병원이나요양병원에서의지출은더많았음. 의료급여대상자는종합병원, 병원, 요양병원에서더많은의료비가발생하는것으로나타남. 뇌내출혈입원비와외래비에서, 그리고뇌경색외래비에서성별차이는남자노인이여자노인보다더높은방향으로나타남. 의료급여대상자는건강보험가입자에비해입원진료비가더높은반면, 외래진료비는더낮았음. 건당총진료비는뇌내출혈과뇌경색모두여자가남자보다높았고, 건강보험가입자보다의료급여가입자에서높았음. 그러나입원건당진료비는뇌

25 요약 25 내출혈과뇌경색모두남자가여자보다높았음. 뇌내출혈의경우건강보험가입자의건당입원진료비가의료급여대상자보다높았으나, 뇌경색은그렇지않았음. 건당외래진료비는성별, 의료보장종류별로차이가거의없었음. 3. 의료기관전이와뇌졸중의료비 뇌내출혈의경우 3차병원으로전이한경우는대체로전이를하지않은경우보다총입원비가더높았음. 재발로인해 3차병원으로수술을위해이동하는전이로보임. 뇌내출혈외래진료비는의료기관을전이할때대체로증가하는것으로나타남. 뇌경색노인의입원진료비역시종합병원, 병원, 요양병원에서 3차병원으로이동하는경우에가장높았음. 뇌경색외래진료비는전이로큰영향을받지않는것으로보임. 4. 뇌졸중의료비와관련된요인 회귀분석결과뇌내출혈의경우남녀간의차이는없었고 75세이상의후기노인의진료비가전기노인에비해더낮았음. 의료급여대상자의진료비가건강보험대상자의진료비보다더높았음. 사망은뇌내출혈진료비의감소와관련이있었음. 입원이나수술이있었던경우진료비가높았고, 주요치료기관이 3차병원인환자가나머지의료기관이주요치료기관이었던환자보다진료비가높았음. 뇌경색노인의진료비와관련된요인의진료비와의상관관계는여자의진료비가남자의진료비보다낮다는것만제외하고뇌내출혈에서와동일하였음. 5. 고액진료비분석결과 : Cluster analysis 뇌내출혈의고비용집락에는수술, 입원비율이높고평균요양일수가가장

26 26 길었음. 뇌경색고비용집단에는 75세이상이많고, 여자, 수술, 의료급여, 입원의비율이높았고, 요양일수가길었음. 요양병원에서 3차병원으로전이하는경우 66.7% 가고비용집락에속하여가장그비율이높았고요양병원에서종합병원으로전이할경우도고비용비율이높았음. 뇌경색의경우병원에서 3차병원으로의전이, 요양병원에서병원으로의전이, 요양병원및의원에서종합병원으로의전이에서가장고비용집락비율이높았음. 고비용집락으로정의되는고액의뇌졸중진료건들과관련된요인들의독립적인영향을발견하기위한다항로짓회귀분석결과, 뇌내출혈에서는 65 세부터 74세까지의전기노인, 3차병원, 동일의료기관을이용하는경우, 병상수의밀도가낮은지역에서, 또한의료급여대상자, 수술을한경우, 입원을한경우고비용집단에속할확률이더높았음. 뇌경색의고비용진료와관련이있는요인은 75세이상연령, 의료급여대상자, 수술, 입원, 3차병원이외의의료기관의이용, 의료기관전이, 지역의의사수등이었음. 6. 뇌졸중의사망전의료비 2004년에뇌내출혈과뇌경색으로의료이용을한노인환자각각의 23.6%, 7.9% 가사망함. 뇌내출혈로사망하는경우사망 3개월이내총진료비는 2,826,618 원이고, 입원진료비는 3,682,582 원이었음. 성별로는남자가여자보다전체및입원진료비가더높았고, 연령이증가함에따라전체진료비및입원진료비가감소함. 뇌경색증의사망 3개월이내총진료비는 1,598,058 원으로뇌내출혈보다약 40% 가량낮았음. 2004년에사망한뇌내출혈과뇌경색노인의사망전 3개월과그이전에발생한월평균진료비가차이가있는지살펴본결과, 뇌내출혈과뇌경색모두전체및입원진료비는사망전 3개월이내가그이전보다 2배이상더높았음.

27 요약 27 제 7 장결과고찰및정책제언 1. 결과고찰 뇌졸중노인의의료이용 - 연간입원과외래를통틀어서의료이용이 1건에머무는경우가뇌내출혈과뇌경색이각각 42.0%, 32.7% 로상당히많아제도권내에서의관리를유인하는정책이필요함. - 뇌내출혈의경우종합전문요양기관이나종합병원등급성기치료가중심이되어야하는곳에서의입원기간이요양병원에서의입원기간과차이가크지않아의료기관유형간의역할분담이제대로작동되지않고있는것으로보임. 뇌내출혈노인에게종합병원과병원, 뇌경색노인에게는병원이요양병원을대신하여재활및요양치료를받는장소가되고있는것으로파악됨. - 뇌내출혈과뇌경색모두주요치료기관, 즉, 2004년한해동안요양일수가가장길었던의료기관이종합병원이었던노인이가장많았고다음이종합전문요양기관이어서급성기치료기관에서의치료이후아급성치료기관이나재활및요양기관으로의이동이일어나지않고있음을보여줌. - 뇌졸중은고혈압, 당뇨, 고지혈증등의복합상병이있을경우지속적인관리가안되는것으로분석됨. 급성기치료가끝난후에는병의원에서지속적으로복합상병을관리할수있는공급체계의개편과뇌졸중환자에대한교육이요구됨. - 뇌졸중환자들이의료기관을옮길때의료기관의질에대한올바른정보를바탕으로합리적인선택을할수있도록정부는의료기관의뇌졸중서비스에대한질에대한정보를마련하고제공하도록할필요가있음. 뇌졸중노인의의료비 - 의료기관을옮기는경우뇌내출혈에서는전이가비용을감소하는방향으로일어나고, 뇌경색에서는비용을증가하는방향으로일어나고있어뇌경색의치료의질에더많은문제가있음을보여줌.

28 28 - 여성은서비스강도가낮은의료기관을더많이이용하고있는데동일한중증도상태에서여성에게질이낮은서비스가제공되고있기때문은아닌지심층연구가필요함. - 의료급여대상자는더긴재원일수로입원비용이높았음. 이러한결과가의료급여대상노인의뇌졸중상태가더위중해서인지비용에대한인식이낮은, 즉, 도덕적해이때문인지심층적인분석이요구됨. - 주요치료기관이종합전문요양기관일때가장의료비가높았음. 뇌졸중의료비를절감하기위한전략으로종합전문요양기관의환자들을보다저렴한의료기관으로옮기게하는방안을모색할필요가있음. - 사망한뇌졸중노인의의료비는생존한뇌졸중노인의의료비보다높지않아뇌졸중사망으로치료가중단되어의료비발생이오히려적게된것으로해석됨. 2. 뇌졸중노인의건강관리체계 기본방향 - 뇌졸중의관리는질병의발생이전단계에서부터이루어져야함. 그리고뇌졸중은질병의발생예방에서부터지속적인관리및요양보호라는일련의연속적인케어 (continuum of care) 체계속에서관리되어야함. 따라서보건-의료 -복지의영역내에서특정한역할을수행하는체계가구축되어야함. 뇌졸중보건의료서비스공급기관의효율적운영방안 - 급성질환관련서비스공급의료기관의일반병상이과잉공급되어있는상태에있기때문에부분적으로만성질환자를위한병상으로의전환이필요하고, 또한새로운만성질환서비스공급보건의료기관의신설도필요함. 이때만성질환서비스의공급기관이지역적으로균등하게분포되어있어야하겠는데, 이를위해서는수요자 ( 환자 ) 의지리적접근성을제고시킬수있고, 더나아가만성질환의응급발생시에신속하게대처할수있도록효율적인의료공급기관의재배치방안이필요함.

29 요약 29 - 대규모종합병원과중소병원간만성질환자의치료기능의분화가이루어져야한함. 중소병원은재활 요양치료의기능을지닌의료기관으로기능을전환하도록함. - 만성질환자를치료하는데필요하나현재에는갖추어져있지못한의료시설 ( 의료생산자 ) 을개발하여설치할필요가있음. 이에는중간요양병원, 장기요양병원, 주간재활병원및주간재활센터, 후자에는중간요양시설을들수있음. - 민간시장에만맡겨두면지역적으로편중되는경향이나타날수있음. 이러한문제점을최소한축소시키기위해서는보건의료권역을설정하여지역적인편중을억제하고, 민간부문의진입이어려운지역에는공공부문이적극적으로개입하여야할것임. 3. 연구의제한점및향후연구방향 본연구의뇌졸중정의는의학적인정의가아니므로해석에주의가필요함. 또한뇌졸중의발병을정확하게정의할수없었다는점도분석의한계임. 이밖에도환자의뇌졸중중증도, 기능상태, 심리 / 정신 / 인지상태, 환자의사회경제적수준, 가족및간병인에대한정보등뇌졸중의료이용과의료비에영향을미치는중요한변수들이없어서이들의뇌졸중의료비에대한영향을평가하지못하였다는점이향후연구에보완되어야할것임. 마지막으로본연구의의료비는직접적인의료비에국한하였고비급여서비스에대한환자의본인부담금이제외되어있기때문에불완전한사회적관점의직접의료비라고할수있음. 제 8 장결론 뇌졸중노인의예방적치료와재활, 장기요양이용이낮아향후이러한서 비스의공급을확대하는것이바람직하며따라서향후뇌졸중의료비는증

30 30 가할가능성이있음. 하지만급성기병상에서의장기요양수요를장기요양병상으로전가하며이차예방을강화하여뇌졸중의재발을막는다면뇌졸중의료비를절감할수있는가능성을발견함. 즉, 합리적의료이용은장려하고불필요한비용은예방하는두가지전략이모두필요함. 뇌졸중노인의합리적의료이용은제7장에서제시한바와같은보건의료체계의재편과환자및가족들의교육이필요함.

31 제 1 장서론 제 1 절연구배경 2005년현재노인인구의비중은 9.1% 로 OECD 10년이내에선진국수준으로증가할것으로예상된다. 인구구조가노령화됨에따라의료수요가많은노인계층에의한의료비가증가하여건강보험재정이나가계의부담이증가할것으로예상된다. 노인의료비의증가추세는노인인구의증가추세보다더빠르다. 1985년에서 1996년사이에총진료건수는연평균 6.8% 증가한반면, 65세이상계층의총진료건수는연평균 17.8% 증가하였다. 동기간에총진료비는평균 13.8% 증가하였으나, 65세이상계층에서는 24.1% 증가하였다. 2003년에진료비상위 10분위의노인이 50.4% 의진료비를소비하는것으로나타났다 ( 선우덕등, 2005). 또한상위 50% 가총진료비의 90.5% 를소비하였다. 2003년현재입원진료비의 43.9% 를상위 10% 의노인이소비하였다. 이러한상황은효율적인노인의건강관리체계를통한의료비절감대책이필요함은시사한다. 2005년입원진료건수로본 65세이상노인의다빈도상병순위에서뇌경색증이 2위를차지하였다 ( 건강보험심사평가원, 2005). 2002년총진료비로본노인의상병순위에서뇌경색증, 뇌내출혈이각각 6위와 9위를차지하였고, 이두질환을합하면 1위인관절증의총진료비보다더높다 ( 김진수등, 2003). 선진국들의경험에의하면뇌졸중은전체국민의료비의약 3% 를차지한다고한다. 2003년현재 20년전과비교할때순환기계통질환 ( 고혈압성질환, 심장질환, 뇌졸중 ) 으로인한사망률은크게감소하였고, 특히남자의사망률감소폭이더크게감소하였다. 그러나 1998년까지뇌졸중은노인의사망원인 1위였고 1999

32 32 년이래로암에이어노인사망원인 2위를기록하고있다 ( 통계청, 2005). 뇌졸중으로인한사망률이감소하고있다는것은바람직하지만동시에이것은뇌졸중의후유증으로인한환자의일상생활기능의저하와이에따른수발부담이증가하고있음을의미한다. 호주에서뇌졸중생존자들을추적한연구에의하면뇌졸중발생후 3개월후 74% 가일상생활에도움을필요로하였고가족등으로부터수발을받고있었다 (Dewey 등, 2002). 뇌졸중은원천적인질병의예방과함께환자에게는급성기치료에서부터재발방지와재활및요양에이르는모든종류의예방서비스의연속적인제공이필요한전형적인만성질환이라고볼수있다. 본연구에서는뇌졸중관리체계의핵심이되는연속적인서비스의이용을합리적인의료이용이라고정의한다. 현재우리나라는 OECD의다른국가들과비교할때급성기병상은과잉상태이지만장기요양병상은매우부족하다 (OECD, 2005). 또한보건의료서비스의공급이대부분민간에서이루어지고있어수익성이낮은재활이나장기요양서비스가제공되기어려운실정이다. 이런현실속에서뇌졸중노인들이연속적인서비스를받기는힘들것이라는것을예상할수있다. 2006년 6월보건복지부는심뇌혈관질환종합대책을발표하여심뇌혈관질환의관리에대한의지를표명하였다. 대책의요지는 1차, 2차, 3차예방사업의실시와관리인프라를구축하는것이었다. 1차예방은국민인식제고및건강생활실천율의향상을통하여, 2차예방은고위험군을대상으로한질병위험요인예방을관리함으로써달성하고자하였다. 또한뇌졸중 심근경색등중점관리질병을관리하는 3차예방을제시하였다. 하지만뇌졸중의관리체계에는재활을통한장애의회복및예방을빼놓을수없다. 그리하여아직뇌졸중에걸리지않은성인을대상으로뇌졸중위험요인을예방하는 1차예방과뇌졸중환자들이다시재발하지않도록위험요인을관리하는 2차예방, 그리고장애회복을위한재활을통한 3차예방이관리체계내에포함되어야한다. 한편정부는 2008년부터노인수발보험 ( 안 ) 을도입하고자의견을수렴하고있다. 노인등일상생활에제한이있는사람들을대상으로재활, 간병, 목욕등의서비스에대하여국가가혜택을주겠다는것이다. 이러한제도의도입에있어

33 서론 33 서보건의료서비스와수발 ( 요양 ) 서비스의연계가강조되어야한다. 왜냐하면보건의료체계내에서환자를얼마나잘관리하느냐가수발 ( 요양 ) 서비스에소요되는자원및비용에영향을미칠것이고, 동시에수발 ( 요양 ) 서비스의질에따라다시보건의료서비스를필요로하는환자의양이영향을받을것이기때문이다. 이두체계의연계서비스가필요한대표적인예인뇌졸중의의료이용양상을분석한결과는향후두체계의연계를설계할때중요한근거자료가될수있을것이다. 제 2 절연구목적 본연구는건강보험심사평가원의의료기관심사용청구자료를이용하여뇌졸중노인의의료이용및의료비를분석하여뇌졸중의예방과치료행태를파악하고관련된의료비를산출하는것이목적이다. 특히연속적인서비스이용행태를분석하고자 2004년 1년동안의료이용행태를추적하는종단적연구방법을사용하여치료행태와의료비지출의시계열적인관찰을하였다. 본연구결과는뇌졸중의예방, 치료, 재활및장기요양에관한포괄적인건강관리체계를마련하는데기초자료가될것으로기대한다.

34 제 2 장뇌졸중 제 1 절역학 뇌졸중이란급성신경학적손상이다른원인없이 24시간이상지속되는질병으로정의되며주로뇌혈관의폐색이나파열로인하여발생하는질환으로알려져있다. 뇌졸중은크게뇌경색증과뇌실질내출혈, 지주막하출혈, 일과성허혈발작으로분류되며선진국으로진입함에따라고혈압의조절로인하여뇌출혈보다는뇌경색증의빈도가증가하여서구화되는양상이관찰되고있다 ( 이병철외, 1999). 뇌졸중의사망률은인종과연령별로많은차이가있는것으로알려져있다. 하나의예로 2000년미국의질병관리예방센터 (Centers for Disease Control and Prevention) 의보고에의하면 35세에서 44세의뇌졸중사망률은인구십만명당흑인이 18.2, 백인이 4.5, 아메리카인디언이 8.4, 아시아계가 5.7, 히스패닉이 5.8로흑인과백인사이에는 4배이상의위험률차이가있는것으로발표되었다 (United States, 1997). 또한뇌졸중의사망률은국가마다많은차이가있는것으로알려져있는데이는유전적특성뿐만아니라의료수준과의료제도가영향을미치는것으로생각된다. 미국의경우뇌졸중에의한사망률은 1960년중반까지매년평균 1% 정도완만한감소양상이관찰되다가 1970년대이후 1990년도까지감소세가뚜렷하여매년평균 7% 이상의감소양상을보였으나 1990년이후최근까지의사망률은뚜렷한변화가없이사망원인순위 3위를기록하고있는데남자의경우인구 10만명당 42명으로이는세계평균보다상당히낮은사망정도이다 (American Heart Association, 2002). 미국보다도사망률이낮은국가는스위스 ( 인구 10만명당 34명 ) 와캐나다 ( 인구 10만명당 37명 ) 두나라에불과하다 (Sarti 등, 2000).

35 뇌졸중 35 한편우리나라의뇌졸중사망률은인구 10만명당 64.3명이다 ( 통계청, 2005). 비교적역학조사가잘되어있는 51개국을조사한연구에서의평균뇌졸중사망률은인구 10만명당 72명으로우리나라의뇌졸중사망률은이정도수준으로보면나쁘지않은결과로관찰된다. 하지만이조사는의료후진국으로간주할수있는인구 10만명당 300명이상의사망률을보인키르키즈스탄이나라트비아등의국가가모두포함되어우리나라가평균에속한다는것은상당히높은사망률이라는사실을시사한다고할수있다. 뇌졸중의발병률또한인종적인차이가있는데흑인이백인보다 2.41배많이발생하는것으로조사되고있으며, 아시아계는중간정도로알려져있다 (Rosamond Folsom Chambless 등, 1999)]. 하지만최근영국의조사로는오히려반대의결과가나왔는데이를해석하기는어렵지만뇌졸중의발생이유전적경향뿐만아니라사회경제적인영향도상당히차지하는것으로볼수있다 (Wolfe Smeeton Coshall 등, 2005). 뇌졸중으로인한사망률과는달리발생률의세계적인추세에관한보고는부족한것이현실이며이는우리나라의경우도마찬가지이다. 우리나라의뇌졸중역학의연구로는 1999년경기도양평, 경상북도청송군과안동시주민을대상으로 1999년 3월부터 5월까지 3개월간시행한자료가있는데, 건강증진사업지원단의연구과제가그것이다 ( 서일, 1999; 이병철과김진혁, 2004). 청송군에서는모든지역주민을대상으로뇌졸중환자를조사하였는데, 이를토대로뇌졸중유병률을계산할수있었다. 이연구에따르면연구기간동안발견된뇌졸중환자는모두 243명으로안동시 78명, 청송군 64명, 양평군 101명이었다. 청송군의뇌졸중유병률은남자 222명, 여자 149명이었고 40세인구를대상으로했을때는남자 517명, 여자 299명이었다. 이결과를한국인전체인구를표준인구로하여표준화한연령표준화유병률은남자십만명당 100명, 여자십만명당 82 명이었고, 40세이상에서는남자십만명당 332명, 여자십만명당 241명으로나타났다. 뇌졸중은선진국이나개발도상국을막론하고사망의주요원인이며성인기신경학적손상을일으키는가장흔한원인이다 (He 등, 1995; Bonita 등, 1990).

36 36 이러한신경학적손상은그후유증으로온전하지못한상태 (disability) 를유지하게하는데이상태가뇌졸중의유병률로직접사용되기도한다. 뇌졸중의 2차예방을위한노력을위하여도유병률이매우중요한데외과적 2차예방에관한 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)(Barnett 등, 1998) 연구와 Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST)(Hobson, 2002) 연구, 그리고내과적 2차예방에관한 Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) 연구 (Spence 등, 2001) 와 Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study Group (WARSS) 연구 (Mohr 등, 2001) 에따르면뇌졸중의재발은매년 10% 정도로알려져있다. 미국의경우약 4,700,000 명의뇌졸중환자가있는것으로알려져있으며 (American Heart Association, 2002), 남성이여성보다연령별로다르지만 20~30% 정도유병률이높은것으로보고되고있다. 뇌졸중의유병률은흑인과백인에게서다른것으로알려져있는데 45~64 세의연령에서는흑인이인구 1,000명당 27명, 백인이인구 1,000명당 13명으로차이가크며, 65~74 세의연령대에서는흑인이인구 1,000명당 73명, 백인이인구 1,000명당 51명, 75세이상의연령대에서는흑인이인구 1,000명당 98명, 백인이인구 1,000명당 97명으로보고되고있다. International Classification of Diseases-10 (ICD-10) 의분류에의하면지주막하출혈 (subarachnoid hemotthage, I60), 뇌실질내출혈 (intracerebral hemorrhage, I61), 기타비외상성두개내출혈 (other nontraumatic intracranial hemorrhage, I62), 뇌경색증 (cerebral infarction, I63), 미확인된뇌졸중 (stroke, not specified as hemorrhage or infarction, I64), 기타뇌혈관질환 (other cerebrovascular diseases, I67), 뇌혈관질환의후유증 (sequelae of cerebrovascular diseases, I69) 으로분류하는데, 1999년미국의조사에의하면지주막하출혈이 4%, 뇌실질내출혈이 12%, 기타비외상성두개내출혈이 3%, 뇌경색증이 9%, 미확인된뇌졸중이 54%, 기타뇌혈관질환 5%, 뇌혈관질환의후유증이 13% 로조사되어미확인된뇌졸중의비율이너무높게보고되어적극적인연구의필요성을절감하게한다. 뇌경색증만을분류할경우우리나라의뇌졸중학회뇌졸중등록자료에서는대혈관동맥경화증이 36.6%, 소혈관폐색이 28.6%, 심인성색전증이 13.5%, 기타

37 뇌졸중 37 확정된뇌경색증이 1.6%, 미확정뇌경색증이 19.7% 로조사되어있다 (Korean Stroke Registry Task Force, 2006). Framingham 연구에의하면뇌졸중의종류별빈도는남자와여자가유사하게동맥경화성뇌경색증이 60%, 색전성뇌경색증이 25%, 지주막하출혈이 5.4%, 뇌실질내출혈이 8.3% 로조사되었다. 제 2 절위험인자 뇌경색증은다양한위험인자에상당기간노출됨으로인하여그위험성이증가되는데고혈압이나당뇨병, 고지혈증, 비만, 뇌졸중의가족력, 혈중호모시스테인수치, 관상동맥질환, 심방세동, 흡연, 음주, 경구용피임약, 운동부족등이대표적인위험인자로알려져있다. 뇌졸중의종류별로그위험인자의종류가다르며그중요성도다르다. 출혈성뇌졸중의위험인자와허혈성뇌졸중의위험인자가다를수밖에없고이러한이유로각각의위험인자의특성과중요성, 그리고이들의상호작용을고려하는것이중요하다. 1. 고혈압고혈압은허혈성뇌졸중뿐만아니라출혈성뇌졸중의위험인자로서매우중요하다. 고혈압은심인성색전증 (cardiogenic embolism) 을유발하는심근경색증 (myocardial infarction) 과심방세동 (atrial fibrillation) 과더불어뇌졸중의위험인자로서중요할뿐만이아니라뇌동맥류 (aneurysm) 의파열을조장하여지주막하출혈도유발할수있다. JNC 6차보고서 (The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure) 의기준에의거한 Framingham 연구에의하면일반적인뇌졸중, 특히동맥경화성뇌졸중의경우, 수축기혈압이 160mmHg 이상인 2단계고혈압이나수축기혈압이 180mmHg 이상인 3단계고혈압환자는수축기혈압이 130mmHg 이하인정상인혹은수축기혈압이 130~139mmHg 인높은정상인에비하여 3 배의발생률을보였고, 수축기혈압이 140~159mmHg 인 1단계고혈압에서도정

38 38 상인혹은높은정상인에비하여 50% 가높은발생률을관찰하였다 (Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, 1997). 이러한결과는남자와여자에관계없이동일하였고, 75~ 84세의고령층에서도유사한결과를관찰할수있었다. 이는고혈압의유무뿐만아니라고혈압의정도도뇌졸중의발병에지대한영향을주는결과로받아드릴수있겠다. 최근에는고혈압의치료기준을더욱확실하게하는경향이있는데 JNC 6차보고서와는달리 JNC 7차보고서 (The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure) 에서는 135 이상을치료기준으로삼기도하였다 (Chobania 등, 2003). 수축기혈압과이완기혈압모두뇌졸중의발병에중요한것으로알려져있는데, 수축기혈압만높은고립성수축기고혈압 (isolated systolic hypertension) 환자에서도 1.5~2 배의위험증가가있는것으로알려져있다. 2. 고지혈증일반적으로총콜레스테롤 (total cholesterol) 수치가증가함에따라관상동맥질환의위험이증가하는것으로알려져있다. 관상동맥질환의위험은 LDL-콜레스테롤의수치가상승함에따라또한 HDL-콜레스테롤수치가저하됨에따라증가한다. 하지만뇌졸중의경우이러한관계가불명확한것으로알려져있다. Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) 연구에의하면뇌졸중과고지혈증이관상동맥질환에비하여매우미약한연관성만있다고하였다 (Shahar 등, 2003). Framingham 연구 (Wolf 등, 1991) 와메터분석에서도비슷한결과를도출하였는데 (Prospective Studies Collaboration, 1995), 하와이에거주하는일본인들을대상으로시행한 MRFIT(Multiple Risk Factor Intervention Study) 연구에서만다른결과로나왔다 (Iso 등, 1989). 하지만두개외경동맥의동맥경화는총콜레스테롤수치와 LDL-콜레스테롤수치와연관성이있는것으로알려져있고 (Fine-Edelstein 등, 1994; Furberg 등,

39 뇌졸중 ), 몇몇의지질저하약물 (lipid lowering agents) 을사용한연구에서도뇌졸중의빈도를낮추는결과를도출하였다 (LIPID Study Group, 1998; Pleh 등, 1999; Sever 등, 2003). 총콜레스테롤수치가낮을경우뇌실질내출혈의빈도가높아진다 (Yano 등, 1989). 이는 2차세계대전후낮은콜레스테롤수치인일본인들을대상으로한연구에서처음알려졌다 (Shimamoto 등, 1989). 총콜레스테롤수치가낮을경우뇌실질내출혈의빈도가높아지는기전은뇌내동맥의혈관내피세포 (vascular endothelium) 의세포막 (cell membrane) 이약해지는것으로설명할수있다. 3. 당뇨병당뇨병환자는관상동맥이나대퇴동맥, 뇌동맥의동맥경화증을자주동반한다. 제 2형당뇨병환자의 80% 이상이혈관질환으로사망하거나혹은혈관질환은앓게된다. 또한당뇨병환자의 60% 정도가고혈압을동반하는것으로알려져있다 (Vijan 등, 2003). 이러한이유로당뇨병환자는뇌졸중에노출될가능성이높은데, 혈당치가낮은정상치를유지할경우 1000명당 2.27명의뇌졸중빈도이지만, 혈당치가높은정상치를유지할경우 1000명당 2.91명, 증상이없이높은혈당치를유지할경우 1000명당 4.47명, 확실한당뇨병일경우 1000명당 6.33명의뇌졸중빈도로혈당치가뇌졸중의발병에지대한공헌을한다고할수있다 (Burchfiel 등, 1994). 이는당뇨병뿐만아니라당과민증 (glucose intolerance) 도뇌졸중에있어서중요한역할을한다고생각되는결과이다. 하지만뇌출혈은혈당치와별관계가없는것으로알려져있다. 4. 비만비만인환자는일반적으로혈압이높고, 혈당치도높으며, 동맥경화증을유발하는혈중지질이높기때문에뇌졸중의위험성도높다. 일반적으로평균체중보다 30% 이상과한경우를비만이라고한다. 허혈성뇌졸중의위험도는비만한젊은남자와비만한중년여자가다른군에비하여높다고알려져있다.

40 40 30~55세의여성은체지방량 (body mass index) 이뇌졸중의위험도와직접적영향이있지만남자에게는직접적영향을발견하지는못했다 (Rexrode 등, 1997). 복부비만 (abdominal or central obesity) 이뇌졸중을포함한심혈관질환에더밀접한관계를갖는다 (Walker 등, 1996). 5. 뇌졸중의가족력일반적으로뇌졸중의가족력이있으면뇌졸중에노출될위험성이크다고알려져있지만, 아직까지그근거는미약하다. 어머니의뇌졸중으로인한사망과뇌졸중의위험도와는관련이있다고생각된다 (Welin 등, 1987). 보통부모의뇌졸중은 1.5배의위험도를갖고있다고생각하면된다 (Kiely 등, 1994). 6. 혈중호모시스테인수치 (blood homocysteine level) 혈중호모시스테인수치가높을경우뇌졸중의위험이증가한다 (Boushey 등, 1985). 혈중호모시스테인수치는직접적으로남자, 고령, 흡연, 고혈압, 고지혈증과같은다른뇌졸중의위험인자와관계가있지만이런영향요인을배제하고도뇌졸중의위험을증가시킨다 (Nygard 등, 1995; Perry 등, 1995). 혈중호모시스테인수치가 10.3μmol/L 의뇌졸중위험도를 1로보았을때혈중호모시스테인수치가 10.3~12.49μmol/L 일경우뇌졸중의위험은 1.2배, 혈중호모시스테인수치가12.5~15.39μmol/L 일경우뇌졸중의위험은 2.6배, 혈중호모시스테인수치가 15.4μmol/L 이상일경우뇌졸중의위험은 4.7배정도이다. 또한혈중호모시스테인수치는경동맥의내막-중막두께 (intima-media thickness) 와도연관이있다. 혈중호모시스테인수치는비타민 B12와 B6과역상관관계가있다. 몇몇의연구에서는비타민 B12와 B6를투여한후심근경색과뇌졸중의재발을예방할수있다고하였으나, 대부분은그근거가미약한것으로알려져있다 (Stampfer 등, 1993; Selfhub 등, 1993; Robinson 등, 1995).

41 뇌졸중 심장질환급성심근경색증같은관상동맥질환은특히고령과심실기능부전 (ventricular dysfunction) 과동반될경우뇌졸중의위험을증가시킨다. 심장에서기인한색전 (embolus) 의생성, 다른위험인자의공유, 외과적혹은내과적처치에따른합병, 심장의펌프기능저하등이뇌졸중을일으키는기전으로생각된다. 급성심근경색후특히 2주일간이위험하여급성심근경색환자의 0.7~4.7% 가뇌졸중을일으키는것으로알려져있다 (Loh 등, 1997). 심방세동 (atrial fibrillation) 은류마티스성심장질환이나승모판협착증과잘동반되는데동반질환에따라뇌졸중의위험은제각각이지만심장판막질환이동반되지않는경우라도뇌졸중의위험을 5배가량높이는것으로알려져있다. 연령이증가됨에따라심방세동의빈도도증가되는데 80세이상의고령에서는인구의 23.5% 정도가심방세동을앓고있다. 고혈압과같은위험요인은이연령대에서는감소하여약 33.4% 정도이어서고령의뇌졸중환자에게심방세동은매우중요한뇌졸중위험인자라고볼수있다. 하지만모든심방세동환자에게일차예방이필요한것은아니어서 65세이상의고령이나과거의뇌졸중이나일과성허혈발작 (transient ischemic attack), 당뇨병, 고혈압이동반된경우에일차예방을실시한다. 이러한위험인자를하나도동반하지않은경우를고립성심방세동 (lone atrial fibrillation) 이라고하여일차예방이필요없다는것이정설이다. 8. 편두통 (migraine) 편두통환자는뇌졸중의가능성이편두통이없는사람보다높은데특히허혈성뇌졸중의가능성이높다. 편두통중에서도전조증상을동반하거나신경학적이상을동반하는편두통이뇌졸중의가능성을높인다. 편두통을동반하는질환중뇌졸중의위험이증가하는특정질환이있는데, CADASIL(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) 이대표적인질병이다. 백질질환 (white matter disease) 이나치매 (dementia), 피질하뇌졸중 (subcortical infarction) 이편두통과잘동반된다 (Chabriat 등, 1995).

42 42 9. 흡연흡연은심근경색 (myocardial infarction, MI) 과돌연사 (sudden death) 의강력한위험인자이며, 뇌경색증, 뇌실질내출혈, 지주막하출혈의위험요인이다 (Wolf 등, 1988; Colditz 등, 1998). 특히피임약을복용하는여성이흡연을할경우그위험도는매우높아지는것으로알려져있다 (Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study, 1981). 지주막하출혈의경우흡연량과위험도는매우밀접한관계를갖는데, 가끔흡연하는사람은비흡연자에비하여 4배의위험이있고, 하루 25개비이상의흡연을하는사람은비흡연자에비하여 9배의위험이있다고한다. 허혈성뇌졸중의경우비흡연자에비하여약 2 배의위험이있는것으로알려져있다. 10. 피임약 (oral contraceptives) 피임약이뇌졸중의위험을증가시키는기전은확실하지않으나혈소판의응집력을증가시키는것이원인으로생각되고있다. 피임약을복용하는여성중특히고령 (35세이상 ), 고혈압이나흡연과같은다른위험요인을동반하고있을경우가더욱위험하다 (Stadel, 1981). 11. 호르몬대체요법 (hormone replacement therapy, HRT) HRT가뇌졸중의위험요인이라는것은아직확실하지않으나유방암의유발로인하여연구도중 5.2년만에중단된가장대규모연구에의하면상대위험도 1.41로위험인자가될수있다고한다 (Rossouw 등, 2002). 12. 음주음주로인한심혈관질환의위험도는섭취하는술의양과밀접한관계가있다고알려져있다. 과음혹은폭음, 매일음주등은심혈관질환의위험도를매우높인다. 하지만적은양의음주는심혈관질환의예방효과가있다고하는데 (Stampfer 등, 1988), 적은양의음주는 HDL-콜레스테롤의상승효과가있고, 과

43 뇌졸중 43 음은고혈압과고지혈증을유발하는기전으로심혈관질환의위험도를증가시킨다. 음주로인한뇌졸중의위험도증가는심혈관질환보다는덜확실하다 (Djousse 등, 2002). 지금까지의연구결과로음주량과허혈성뇌졸중의위험도는 U-자혹은 J-자모양의상관성을갖는다고한다. 허혈성뇌졸중과는달리뇌실질내출혈이나지주막하출혈과같은출혈성뇌졸중은음주량과직접적인연관성을갖는다 (Donahue 등, 1986). 13. 운동및식이습관운동은혈압을낮추고, HDL-콜레스테롤을상승시키고, LDL-콜레스테롤을낮추고, 혈당을저하시키고, 흡연과같은뇌졸중에좋지않은습관을개선함으로서뇌졸중의위험도를저하시킨다. 이러한사실이최근에야부각되기시작했다는것이더욱놀랍다. 격렬한운동과적절한운동을비교할때비슷한뇌졸중예방효과가있는것으로알려져있다. 육류보다는어류나야채, 과일을먹는습관이뇌졸중을예방하는데효과가있다고알려져있다. 또한비타민C 와비타민 E의혈중농도가뇌졸중의위험도와관련이있다고알려져있다. 제 3 절치료 뇌졸중은치료에앞서환자의증상이뇌졸중에의한것이라는임상적확신이필요하며, 확인된뇌졸중에대해서는원인에대한평가와치료방침의결정이신속하고정확하게이루어져야한다. 뇌졸중의치료는크게급성기치료와이후의재활치료, 그리고예방치료로나누어볼수있다. 급성기치료는뇌경색의경우신중히선택된환자들에서재관류를통한기능회복을목표로하는혈전용해술과뇌졸중의진행및합병증을막는치료로나눌수있으며, 예방적인치료는뇌졸중의급성기재발과장기재발에대한각환자별위험도를고려하여치료방침을결정하게된다.

44 44 1. 급성기뇌졸중의일반적치료뇌졸중의증상이고정된환자에서는사망률과유병률을줄이기위하여활력징후에세심한주의를기울여야한다. 뇌졸중에서이러한활력징후는혈압, 혈관내용적, 체온, 산소화및혈당수치이다. 뇌졸중환자의혈압치료는무엇보다도가장중요하다. 정상뇌혈관의자동조절능력으로인해 70~150mmHg, 사이의대뇌관류압범위에서는뇌혈류의변화가없지만, 손상된뇌에서는자동조절능력이소실되어평균동맥혈압에따라뇌혈류가변한다. 특히비가역적허혈손상을받은조직의주변부는혈류량의역치가아직구조적이상까지는초래하지않아재관류여부에따라회복될수있는허혈경계부위를포함하고있기때문에급성기의혈압변화는뇌졸중의예후에중요한영향을미친다. 따라서급성뇌경색환자에서는혈압을조심스럽게낮추어야한다. 대부분의허혈성뇌졸중환자에서수축기혈압이 220mmHg 를넘거나확장기혈압이 120mmHg 를넘지않으면약제를사용하여혈압을낮추지않는다. 흉부대동맥에박리성동맥류가있는환자, 가속성고혈압으로심장이나신장의손상위험이있는환자, 혈전용해술을시행하는환자, 급성뇌출혈환자에서는예외적으로주사제를사용하여혈압을낮추어야한다. 고혈압치료를할때계속환자를세심히관찰하면서신경계증상이악화되면약제를끊어야한다. 급성허혈성뇌졸중에서혈액용적이감소되는환자가있지만적극적으로혈액용적을증가시키거나혈액을희석시키는치료는급성뇌졸중에서효과가아직확인되지않았다. 뇌허혈의실험적연구에서뇌온도는예후를결정짓는중요한요인이다. 저체온은뇌경색의크기를줄이나고체온은손상부위를늘린다. 뇌졸중환자의 1/3 정도에서발병전감염질환이있고, 뇌졸중의후유증으로흡인성폐렴과폐색전이나타나기때문에발열은주의깊게발견하여빨리치료하여야한다. 세포산소화도뇌졸중치료에매우중요하다. 저산소증은혐기성대사를초래하여신경세포막간의이온차를유지하기위한에너지가소모될뿐만아니라젖산과수소이온이증가되어세포가손상된다. 움직이지못하는뇌

45 뇌졸중 45 졸중환자에서심부정맥혈전과폐색전을예방하여야하며, 욕창을예방하기위하여매 2시간마다체위변동이필요하다. 혈당치도뇌졸중환자의중요한활력징후이다. 저혈당및고혈당모두뇌조직의손상을악화시킬수있다. 뇌부종은모든뇌경색에서나타나지만중간대뇌동맥천막위 (supratentorial) 영역의뇌경색이아니면문제가되는경우는드물다. 뇌부종과함께종괴효과 (mass effect) 가 CT나 MRI에서뚜렷할경우그리고환자의의식이점차나빠질경우에는환자를약간탈수시켜혈중나트륨농도를정상또는높게유지하는것이제일좋은방법이다. 만일증상이악화되면만니톨을정맥내주입하여혈액농도를 300mosmol/L 가약간넘게유지시킨다. 2. 허혈성뇌졸중의치료급성뇌경색을치료하는 3가지방법으로혈전용해제치료, 항혈전치료, 신경세포보호제가있다. 혈전용해치료의의의는허혈경계부위 (ischemic penumbra) 의존재에근거한다. 뇌혈관이막혀발생하는허혈성뇌조직영역의중심부 (ischemic core) 에서는허혈에취약한신경세포는수분내로죽지만, 교세포또는혈관내피세포는 1시간이내에뇌혈류가재개통 (recanalization) 되면살아날수도있다. 반면에허혈중심부주변의뇌세포들은초기에는전기적으로기능은정지되어있지만어느정도의뇌혈류나세포의대사는남아있어서적절한시간내에혈류가재개통되면회복될가능성이존재하는데, 이렇게개념적으로회복가능성이있는허혈중심의주변부를허혈경계부위라고한다. 혈류재개에의해허혈에빠졌던뇌조직의회복을기대할수있는치료적한계시간은동물실험에의하면 4~8시간정도로알려져있고, 인간에서는 3~6시간이내로추정되지만 12시간이후에도뇌조직의손상이진행된다는보고도있다. 그렇지만허혈후시간이경과할수록혈관조직및혈액-뇌 -장벽(blood brain barrier, BBB) 에대한손상이증가하여혈전용해제에의한출혈가능성이높아지므로혈전용해치료가효과적인시간은매우짧다. 지금까지널리사용되고있는혈전용해제로는 streptokinase, urokinase,

46 46 tissue-plasminogen activator(t-pa) 가있고, 혈전용해치료의종류로는정맥내혈전용해제치료와동맥내혈전용해제치료로나눌수있다. 정맥내혈전용해제치료는침습적인혈관조영술없이말초정맥으로혈전용해제를투입하므로빠른시간내에치료를시작할수있다는장점이있지만투여한전체혈전용해제의소량만이뇌동맥이막힌부위에도달하게되는단점이있다. 1996년미국의 FDA 에서는 t-pa를뇌졸중의치료제로처음공인하였고, 적응증에해당하는환자에대하여발병 3시간이내로제한하였다. 현재 streptokinase 의정맥내주입은치료에따른합병증이높아서권장되지않으며, urokinase 는이에대한전향적연구가없어, 두약제보다는혈전에결합한 fibrin에선택적으로작용하는 t-pa가정맥내혈전용해제치료에적합하다 (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group, 1995). 동맥내혈전용해제치료는발병 6시간이내에선택적혈관조영술을시행하여뇌동맥이막힌부위를확인하고폐색부위에직접카데터를통해혈전용해제를투여하는방법으로, 폐색부위에고농도의혈전용해제투여가가능하고시술후재관통여부를확인할수있다는장점이있다. 국내에서는 urokinase 또는 t-pa가동맥내혈전용해제치료에이용된다. 일반적으로막힌혈관의재관통률은동맥내주입시는 35.9~83% 이고, 정맥내주입은 34~50% 이다. 동물실험에서는재관류손상 (reperfusion injury) 의위험성이지적되지만, 지금까지의임상결과는적절한시간내에혈류재개통이이루어지면임상적예후가더양호한것으로알려져있다. 재개통률은속목동맥 (10%) 이나중간대뇌동맥근위부보다는중간대뇌동맥의분지폐색시에높으며 (70%), 그외에도측부순환이잘발달되어있거나, 발병후경과시간이짧거나, 최근에형성된혈전일수록잘뚫린다고알려져있다. 혈전용해제치료에서가장우려되는부작용은뇌출혈인데급성기뇌경색의정도가심할수록위험도가높다고하여급성기 CT 소견외에도시술시기, 연령, 혈전용해제용량, 재관통여부등에영향을받는다고하지만개개의중요성에대해서는이론이있다. 따라서급성기에재관통률은높이고출혈성부작용을줄일수있는적절한환자선택이중요하며, 이를뒷받침해줄수있는검사법의발달이필요하다.

47 뇌졸중 47 항혈소판제나항응고제를포함하는항혈전치료제는뇌졸중의장기적예방에그효과가확립된데반해급성뇌줄중에서는효과가증명되지않았다. 하지만동맥내혈전의파급방지, 색전의재발방지및곁순환의유지등의이유와심부정맥혈전증과폐색전증같은합병증의예방이급성기치료에서의항혈전제의사용근거가될수있다 (International Stroke Trial Collaborative Group, 1997). 헤파린은큰혈관의혈전이있는환자에서신경계증상이변할때대게사용된다. 목동맥이나기저동맥의혈전, 시상굴을포함한정맥동혈전, 두개외목동맥이나척추동맥의박리에따른 2차적혈전형성등이이에속한다. 뇌졸중의재발위험이큰경우인일과성허혈발작과관련된심한목동맥협착, 심부정맥, 벽내혈전또는판막질환으로인한심인성색전이확인된경우에도헤파린을투여한다. 심인성색전증에서헤파린을쓴뒤와파린 (warfarin) 을사용하는것이재발되는색전을예방하는데효과가있다고전향적연구에서보고되었다. 하지만동반되는출혈성합병증의증가를고려할때, 심인성색전증에서도뇌경색이크거나심한신경학적손상이이미있는경우에는항응고제투여는 3~4일정도보류한다. 또한무증상출혈성경색을확인하기위하여항응고제를시작하기전뇌전산화단층촬영을행하여야하며, 혈압조절이잘되지않으면과다하게항응고제를사용하지않아야한다. 급성허혈성뇌졸중에서항응고제를쓰지않는경우아스피린이보통쓰인다. 역시급성상황에서아스피린이효과가있다는전향적연구결과는없다. 장기적으로아스피린을쓰는것이일과성허혈발작과뇌졸중을줄일수있기때문에환자들은항혈소판제제를어느시기에서는뇌졸중이재발되는것을막기위하여복용하여야한다 (Chinese Acute Stroke Trial Collaborative Group, 1997). 신경세포의사망기전에대한연구는 1980년대이후광범히진행되었고, 신경세포보호제의발달은이의결과이다. 뇌혈류의차단에의한산소와포도당의중단은 ATP고갈을초래하며, 이이후신경세포가손상되는데그기전으로글루타메이트와그수용체의지속적흥분에의한과도한칼슘이온의유입설, 유리산소기, 단백분해효소, 염증에의한손상, 세포자멸사 (apoptosis) 등의가설이주장된다. 아직인간에서임상효과가인정된약제는없으나앞으로진전이기대된다.

48 48 3. 출혈성뇌졸중의치료출혈성뇌졸중의치료는신속한혈종제거수술이필요한환자를진단하는능력과, 수술이필요하지않는환자들에서혈종의크기증가를최소화하며, 뇌출혈을악화시킬수있는부작용을줄이는것이다. 뇌경색과는치료방식이달라항응고제, 아스피린과같은항혈전제등은투여하지않으며수술로서사망을막을수있다. 수술의목적은뇌내에고여있는혈액을제거하여뇌내압력을줄이는것이다. 일반적인치료는허혈성뇌졸중과다르지않지만, 혈압조절에있어서비록출혈주변부에허혈상태조직의존재에대해서는이견이있지만, 뇌출혈후평균동맥압은 130mmHg 이하로유지해야하며, 다만 20% 이상의평균동맥압감소나 84mmHg 이하로의감소는피해야한다. 항경련제가뇌출혈급성기에발생한경련으로인한신경세포의추가손상을막기위해쓰는경우도있다. 재출혈은대부분발생 6시간이내에생기며, 간질환으로인한응고이상, 고혈당, 200mmHg 를넘는수축기고혈압, 그리고혈종의형태가불규칙하고클수록잘발생한다. 뇌출혈에의한두개강내압증가는혈종의부피와동반되는부종으로인해초기에나타나며, 뇌실내출혈이나뇌척수액순환을압박하는혈종이있으면수두증의경우뇌실복강단락술이일차치료이며, 보조적으로만니톨을사용한다. 와파린을사용하는환자에서발생한뇌출혈의경우에는크기에따라예후가좌우되므로신선동결혈장의신속한투여가가장효과적이며, 비타민 K가사용될수있으나작용시간이느린단점이있다. 제 4 절예방 1970 년대이후대부분의서구사회는뇌졸중의빈도가감소하는추세이다. 이는조절가능한위험인자의개선에힘입은바크다. 뇌졸중의위험인자중

49 뇌졸중 49 유전적혹은인종적, 남자라는성별, 연령의증가즉, 고령등은우리의힘으로는바꿀수없는것이나이이외의것은우리의노력으로얼마든지개선이가능하다. 뇌졸중의예방은조절가능한위험인자의개선과일차혹은이차예방약제로서어느정도이루어낼수있다. 1. 위험인자조절을통한뇌졸중의예방혈압을저하시킴으로뇌졸중을예방할수있다. 420,000 명을대상으로한대규모전향적연구에서는이완기혈압과뇌졸중, 관상동맥질환과는밀접한연관이있는것으로밝혀졌다 (MacMahon 등, 1994). 혈압과뇌졸중의관계에서어떠한역치 (threshold) 는존재하지않았으며혈압이비록정상치일지라도높으면높을수록뇌졸중의위험도는증가한다. 항고혈압제제로사용되는 thiazide 이뇨제 (diuretics), 베타차단제 (beta-blocker), 칼슘통로차단제 (calcium channel blocker), ACE(angiotensin-converting enzyme) 억제제등을사용한연구에서모두유사한정도의뇌졸중예방효과를보였으며 (ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, 2002), ACE 억제제와 ARB(angiotensin receptor blocker) 를사용한연구에서는혈압의저하정도보다도더욱많은뇌졸중의예방효과를보았다 (PROGRESS Collaborative Group, 2001; Kjeldsen 등, 2002). 당뇨병이뇌졸중의위험을증가시키는것은확실하지만적극적인당뇨조절에도불구하고뇌졸중의예방효과는미미하다. 오히려당뇨병환자의많은수에서고혈압을동반하는데, 당뇨병을동반하는고혈압환자가당뇨병을동반하지않는고혈압환자보다혈압을조절하는데얻는이득이큰것이중요하게생각된다. 즉, 당뇨병을동반하는고혈압환자의혈압은더욱적극적으로조절하여야한다. 흡연자가금연을실시하였을경우뇌졸중의위험도는약 60% 정도가량감소한다 (Wolf 등, 1988; Kawachi 등, 1993). 뇌졸중위험도의감소는매우빠르게진행하여금연후 1년이지나면 50%, 금연후 5년이지나면비흡연자와동일한뇌졸중위험도로회귀한다 (Wolf 등, 1988).

50 50 운동량을늘리면관상동맥질환과뇌졸중을포함한심혈관질환의위험성을낮춘다. 여기서의운동의개념은일과연관된노동이나취미로즐기는운동을모두포함한다. 운동량을늘리면체중이조절되고, 혈압이낮아지며, 혈당이감소하고, 혈액응고계의변화를초래함으로서뇌졸중의예방효과를갖는것으로생각된다. 2. 약물을이용한뇌졸중의예방허혈성뇌졸중의가장큰특징은재발이흔하다는것이다. 두개내의손상된혈관이나두개외의손상된혈관에서기인한혈전혹은색전이형성된다. 손상된혈관부위에서혈소판이활성화되어혈전 (thrombus) 이형성되어뇌졸중의재발을유발하게되는데아스피린으로대표되는항혈소판제제 (antiplatelet) 는이러한기전으로뇌졸중의예방에도움을준다. 현재뇌졸중의이차예방에이용되는혈소판을억제시키는약물로서는아스피린 (aspirin), 티크로피딘 (ticlopidine), 클로피도그렐 (clopidogrel), Abciximab, Dipyridamole 등이있으며이들약물의혼합요법도사용되고있다. 대표적인작용은혈소판에서 thromboxane A2( 혈소판응집및혈관수축을유발하는 prostaglandin) 의생성을억제시키는반면에혈관내피세포에서는 prostacyclin( 혈소판응집저해및혈관확장을유발하는 prostaglandin) 의생성을억제시킨다. 아스피린을저용량으로사용할경우thromboxane A2의생성을억제하므로 300mg 이하의저용량의아스피린을사용해야한다. Dipyridamole 은 camp를분해하는혈소판의 phosphodiesterase 를억제시킨다. 결과적으로 camp가증가하여혈소판의응집을억제한다. Thienopyridine 계열의 ticlopidine 과 clopidogrel 은 ADP가혈소판수용체에결합하는것을막아혈소판의활성화와막단백질인 G- 단백질을억제한다. Ticlopidine 은 TIA나뇌졸중의예방효과가아스피린과비슷하다고한다. 하지만드물게백혈구감소증이나피부발진등심각한부작용을초래할수있어사용에주의를요한다. Clopidogrel 은뇌졸중의이차예방에아스피린보다약간우수한것으로알려져있고위장관출혈등의부작용은적은

51 뇌졸중 51 것으로알려져있다. 하지만약값이매우비싸비용-효과에대한연구가필요하다. 혈소판활성화에중요한막수용체복합체 (membrane receptor complex) 중의하나인 glycoprotein IIb/IIIa 를막는단클론항체인 (monoclonal antibody) 인 Abciximab 은혈소판의응집은막지만, 혈관벽부착은막을수없어이론적으로는지혈과정은손상시키지않은채항혈전효과를보일수있다. 하지만뇌졸중환자를대상으로시행한연구가부족한약물이다. 항혈소판제제의병합요법은서로다른약리효과를가진약물을병합투여함으로써상승효과를기대하는것이다. Clopidogrel 과아스피린, 아스피린과 dipyridamole, 아스피린과 warfarin 의병합요법등이연구되고있다. 심방세동 (atrial fibrillation, AF) 이있는환자중 65세이하거나고혈압, 당뇨병, 과거의일과성허혈발작 (transient ischemic attack, TIA) 이나뇌졸중이없었던환자를제외하고는모든 AF 환자에게와파린 (warfarin) 같은항응고제 (anticoagulant) 를투여하여야한다. 돌발성심방세동 (paroxysmal AF) 의경우에도예외없이항응고제를복용하여야한다. hmg CoA reductase inhibitor로알려진 statin 계열의약물은혈중콜레스테롤을낮추는역할을하는것으로알려져있는데, 지질저하작용뿐만이아니라혈역학인자 (hemorrheologic factor), 혈액반 (plaque) 에도영향을줌으로서뇌졸중의예방효과가있는것으로알려져있다 (Vaughan 등, 1996). 3. 수술혹은중재적시술을이용한뇌졸중의예방 Carotid Stenting 은지난수년간눈부시게발전한허혈성뇌졸중의예방법이다. 초기 Dotter와 Gruentzig(Dotter, 1980) 가경피적혈관중재술을시작한이후경동맥내막절제술 (carotid endarterectomy, CEA) 이라는훌륭한예방적시술이수술적안전성을확보한후에도조금더환자에게고통을주지않으려는시도로많은발전을거듭하고있다. CEA는전향적무작위추출법을이용한연구에서이미그효과가확실히입증되었고, 경동맥협착이있는환자에게뇌졸중의예방효과가있다는사실을확립시켰다 (North American Symptomatic Carotid

52 52 Endarterectomy Trial investigators, 1991; European Carotid Surgery Collaborative Group, 1988). 이연구는 50년대에시작하여비로소 80년대후반과 90년대초반에걸쳐서완성되었는데비교적안전한수술이라고는하나 NASCET(north American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) 의수술부작용도만만치않아 5.6% 에서뇌신경손상 (cranial nerve damage), 8.1% 에서내과적합병증 (medical complications), 1.2% 에서심근경색증 (myocardial infarction), 1.2% 에서울혈성심부전 (congestive heart failure) 이발생하였다. 현재는 carotid stent와 CEA가공히사용되고있으며효과와부작용측면에서많은연구가이루어지고있다. CEA는속목동맥기시부의동맥경화성협착이 70% 이상이며이로인한저혈류성혹은색전성 TIA와경미한뇌졸중이있었던환자들에게시행할수있다. 이의효과는무작위연구에의해규명되었는데, 이들연구에서수술및뇌혈관조영술과연관된합병증은 4% 이하였다. 증상을동반한 50~69% 협착의경우는 70% 이상의경우에비해수술의이득이적기때문에 75세이상의고령, 남자, 대뇌반구성증상, 증상발생후 3개월이내의경우, 두개강내협착등동반요인이존재할때고려할수있다. 마취와수술에의한이환율및사망률이 5% 이하가되지않으면, 내과적치료가최적일것으로생각된다. 제 5 절의료비 1. 뇌졸중의료비의부담우리나라의경우에도뇌졸중에의한사망률은 1996년에인구 10만명당 74.7 명으로사망원인질환의 1순위였으며, 2000년에는인구 10만명당 73.2명으로악성신생물에이어사망원인질환 2순위를차지하고있으며, 단일질환사망률은여전히가장높은것으로알려져있어후진국의인구 10만명당 150~300 명사망보다는낮지만일본, 영국, 뉴질랜드, 스페인, 미국등보다는상당히높은수준을유지하고있다 (Korea National Statistical Office, 2006). 하지만뇌졸중이흔

53 뇌졸중 53 한사망원인질환이라는점보다더욱심각한사실은일단발생하면심각한신경학적장애를남기는경우가많다는것이다. 이질환으로인하여환자뿐만아니라환자가족, 더나아가서국가전체적으로사회적및경제적측면에서상당한부담이되고있는것이현실이다 (Dewey 등, 2001). 뇌졸중으로인한경제적부담에관하여우리나라의자료는부족하나 (Lee 등, 2004), 외국의자료에서는나라마다다양하지만상당한부담으로간주되고있다 (Persson 등, 1990; Bergman 등, 1995; Taylor 등, 1996; Taylor 등, 1997; Kaste 등, 1998; Dewey 등, 2001; Dewey 등, 2002; Dewey 등, 2003; Chang 등, 2003). 또한뇌졸중이라는질병의특성으로미루어직접적의료비용뿐만아니라간병하는가족과이로인한국가적손실을부담으로안게되는데이웃나라일본에서는연간미화 $1,583 억이뇌졸중과관련된비용으로부담되며이중 70% 는직접적의료비용으로사용된다고보고되고있다 (Tu 등, 2003). 뇌졸중의비용에관한국제비교연구에서보건의료비의약 3% 정도가뇌졸중에사용된다고한다 (Silvia 등, 2004). 2. 뇌내출혈과뇌경색의의료비비교뇌졸중발생후 1년간의비용의 76% 는입원비용으로소비된다 (Silvia 등, 2004). 더구체적으로말하자면뇌졸중발생후첫달에거의대부분의입원비용이소모된다. 뇌졸중종류별비용연구결과는뇌경색보다뇌출혈의비용이더높다고한다. 이것은뇌출혈에서더심각한신경학적결함이일어나고따라서신경외과적수술과같은더많은의료자원이요구되는처치가필요하고입원기간도길어지기때문이다 (Yoneda 등, 2005). 일본의 10개뇌졸중센터환자를분석한결과뇌경색과뇌내출혈의평균재원일수는각각 39일과 46일이었고집으로퇴원하는비율은각각 56% 와 43% 였다 (Yoneda 등, 2005). 평균일당비용은뇌경색이 $225, 뇌내출혈이 $223으로큰차이가없었으나, 입원기간의차이로말미암아전체입원비용은뇌내출혈이 $10,260 으로뇌경색의 $8,662보다높았다

54 54 (Yoneda 등, 2005). 뇌졸중의종류별의료비에관한호주의연구에서도비슷한결과를얻었다. 먼저급성기치료에든비용은환자당뇌경색은 Aus $6,371, 뇌내출혈은 Aus $8,424로뇌내출혈이더높았다 (Dewey 등, 2003). 이때재원일수는각각 13일과 12일로비슷하였다. 입원재활치료에해당하는재원일수는뇌경색과뇌내출혈에각각 41일과 76일이소요되었고, 입원당지출된평균비용은각각 Aus $13,152, Aus $16,728 이었다. 발병후첫해동안지출된비용은뇌경색과뇌내출혈이각각 Aus $20,033, Aus $21,378 로큰차이가없었지만현재가치로환산한평생비용은뇌내출혈이 Aus $73,542, 뇌경색이 Aus $42,110 로뇌내출혈이더높았다. 3. 뇌졸중의료비의구성 Caro 등 (2000) 이유럽 4개국의뇌졸중의료비의구성을연구한바에의하면병원비로 70~73% 가지출되고, 12~22% 가재활센터에, 3~5% 는양로원에, 그리고나머지 6~9% 는집이나퇴직후주거시설에지출되는것으로나타났다. 발병후 12주동안의비용은 85세이상이가장낮았으나, 이것은이연령층에서사망률이높기때문이고생존한환자의경우에는 85세이상에서가장비용이높았다 (Caro 등, 2000). 뇌졸중환자의 41% 는병원치료후집으로돌아가는것으로보고하고있다 (Caro 등, 2000). 이후의외래치료를위한비용은 65세이상연령층내에서는큰차이가없으며, 합병증이있을때와뇌졸중발병 5일후의중증도상태가나쁠수록외래비용이높았다 (Caro 등, 2000). 뇌경색환자의일생의비용 (lifetime cost) 에관한한연구에따르면발병후첫 1년의비용이전체비용의 35% 를차지한다고한다 (Kolominsky-Rabas 등, 2006). 남자뇌경색환자는여자뇌경색환자보다더많은비용을평생지출하는것으로집계되었는데, 이것은여자뇌경색이남자보다더늦게발병되기때문인것으로추측된다 (Kolominsky-Rabas 등, 2006). 뇌경색에서는외래비용이

55 뇌졸중 55 40% 로가장많은비중을차지하고있었으며, 입원 22%, 재활 21%, 간호 17% 등이나머지를구성하고있었다 (Kolominsky-Rabas 등, 2006). 뇌졸중병원비용은주로재원일수에의해결정된다는것이외국의연구결과이다 ( 표 2-1 참조 ). 표 2-1 급성뇌졸중의병원비용 : 일본, 유럽의연구결과 입원일수 비용전체일당 일본 40 8, 포르투갈 12 3, 스페인 9 2, 영국 35 6, 오스트리아 32 8, 프랑스 12 2, 독일 (A) 24 5, 독일 (B) 14 3, 덴마크 22 4, 헝가리 27 1, 폴란드 23 1, ( 단위 : 일, US $) 자료 : Yoneda Y, Okuda S, Hamada R et al., Hospital cost of ischemic stroke and intracerebral hemorrhage in Japanese stroke centers, Health Policy 2004; 73: 위의자료에의하면대체로입원일수가긴나라에서비용도높은것을알수있다. 이것은일당비용이크게차이가나지않기때문이다. 예외적으로헝가리와폴란드의전체비용이입원일수에비해낮은것은일당비용이매우낮기때문이다. 입원일수가 40일로가장긴일본의경우전체비용이 $8,949였다. 환자의뇌졸중중증도가의료비와관계가있음은물론이다. 뇌졸중의중증도를측정하는국제적인지표인 National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) 점수가 0~6 일때경미, 7~15 일때중간, 16~38 일때중증이라고정의하는데, 총비용에서중간은경미의 3배, 중증은경미의약 4배더큰것으로나타났다 (Chang 등, 2003).

56 56 4. 우리나라의뇌졸중의료비연구현황우리나라의의료비용은 OECD (Organization of Economic Co-operation and Development) 국가의평균인 GDP 대비 8.8% 보다적은 6% 정도이나 (OECD, 2006), 빠른고령화사회로의진입에의하여뇌졸중으로인한비용은가파른상승세를보일것으로예측되며현시점에서노인, 특히사회적부담이큰뇌졸중의비용에관한연구는시급하다고할것이다. 그러나우리나라에서뇌졸중의료비에관한연구는극히제한적이다. 서울지역종합병원에 2001년 7월부터 2002년 7월까지입원한급성허혈성뇌졸중환자 223명을 1년이상추적관찰하면서의료비지출을분석한이건세등 (2004) 의연구가유일한연구일것이다. 대상자가허혈성뇌졸중과관련하여처음입원을포함한 1년동안지출한비용은평균 5,235,000 원인것으로나타났다. 그리고지출비용의구성비율은입원 59%, 외래 13%, 장기요양 2%, 의료용구 7%, 간병 14%, 보조식품 2%, 한약 3% 인것으로조사되었다. 호주의경우발병후 1년간의료비지출의 27% 가, 네덜란드의경우는 50% 가재활이나요양에사용되었다는것과는대조적이다 ( 이건세등, 2004). 재활이나장기요양서비스가매우부족한현실을말해준다고하겠다.

57 제 3 장뇌졸중노인의건강관리체계 제 1 절뇌졸중노인의건강관리체계의개념 뇌졸중환자는급성기치료와장기요양을모두필요로하기때문에연속적인관리 (continuum of care) 가매우중요하다. 뇌졸중의예방과치료를위해필요한보건의료서비스및공급체계에대해서기존연구들은다음과같은제안을하고있다. 1. 원시예방및 1차예방원시예방 (primordial prevention) 은질병의위험요인이발생하는것을막는것을뜻한다. 뇌졸중의경우흡연, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 마약, 심장의미세박동등이원인이되므로이러한위험요인들이발생또는발전하지않도록하는것이원시예방이되는것이다. 원시예방은뇌졸중이발생하기이전에이루어져야하므로일반국민들을대상으로한다. 1차예방 (primary prevention) 은존재하는위험요인을치료하는것으로서이미위험요인을갖고있는사람을대상으로한다는점에서원시예방과차이를갖는다. 따라서고지혈증, 고혈압, 당뇨등과같은질병의관리, 약물치료순응도를높이는전략등이 1차예방을위해필수적이라고할수있다. 2. 급성치료뇌졸중은증상이나타나서 3시간내지 6시간이내에치료를시작해야뇌졸중의심각한후유증을막을수있다. 뇌졸중의증상에는얼굴또는사지의한쪽부분의무력화혹은마비, 말이어눌해짐, 어지러움, 두통, 오심등이있다. 이

58 58 런경우증상이심하지않더라도신속하게뇌졸중치료팀이있는병원으로가서도움을받아야한다. 기존문헌에서는약 70% 내지 100% 의뇌졸중환자들이병원에입원하는것으로알려져있다 (Moon 등, 2003). 급성기치료에는진단을위한검사, 약물치료, 수술, 초기재활서비스등이포함된다. 먼저뇌졸중치료에효과적이라고알려져있는뇌졸중집중치료실에대해소개하고, 뇌졸중급성치료에필요한공급요인몇가지에대해살펴보기로한다. 가. 뇌졸중집중치료실 (Stroke Unit) 뇌졸중환자의특성상의사, 간호사, 물리치료사, 언어치료사등다양한전문인력으로구성된팀이종합적인서비스를제공할필요가있어뇌졸중집중치료실 (specialized stroke unit) 의개념이존재해왔다. 뇌졸중집중치료실은일반병동입원치료보다중증도의뇌졸중환자는사망률과의존도를모두낮추고, 심각성이덜한뇌졸중환자는기능적독립성을증가시키는것으로알려져세계의많은나라에서도입하고있는뇌졸중서비스전달방식이다 (Moon 등, 2003). 뇌졸중집중치료실이효과적인이유는입원 1~4주내에발생하는뇌졸중의이차합병증으로인한사망을예방하고빠른재활치료로말미암아환자의독립성을향상시켜입원일수를감소시키고재입원을예방할수있기때문이다 (Stroke Unit Tialists' Collaboration, 1997). 뇌졸중집중치료실은앞서설명한대로다양한전문인력으로구성되며 CT 나 MRI와같은기술에접근이가능하고, 급성치료뿐만아니라재활서비스를모두제공할수있다. 뇌졸중집중치료실에는팀과인력이상주할수도있으나필요시에구성될수도있다 (Moon 등, 2003). 하지만나라마다, 또한한나라내에서도지역마다그서비스전달체계가다를수있다. 가장비용이들지않는방식은 ICU의한부분으로병합하는형식이며, 별도의병동을할당할경우크기와투입인력의규모에따라비용은달라진다 (Alberts 등, 2000).

59 뇌졸중노인의건강관리체계 59 나. 의사공급뇌졸중치료의전문인력으로는신경과및신경외과의사가있다. 1999년에우리나라의신경과의사인력은 OECD 국가들가운데낮은편이지만신경외과의사인력은일본과함께높은수준이었다 (Moon 등, 2003). 다. CT, MRI CT와 MRI는뇌졸중의진단에필수적인의료기술이다. 또한이들은비용이높은의료기술이기때문에의료비상승의원인이며, 환자들의입장에서는비용때문에접근성이떨어질수있는기술이다. 우리나라는 2005년부터 CT와 MRI 에도건강보험이적용되어환자들의경제적접근성이향상되었다고할수있다. 우리나라는 OECD 국가중인구수에비해 CT를가장많이보유한국가중하나이다. CT와 MRI의건강보험적용이뇌졸중과관련된의료비와 CT와 MRI 이용률에어떤영향을미치고있는지검토해볼필요가있다. 3. 2차예방뇌졸중은일단발생하면재발할가능성이매우높다. 뇌졸중환자는일반국민에비해 2년이내에뇌졸중을경험할확률이 15배이상높다는연구결과도발표되었다 (Koliminsky, 2001). 또한뇌졸중환자의 3분의 1이발병후 24~48 시간이내에증상이악화되고이경우사망률이증가한다. 따라서뇌졸중환자를정확하게진단하고조기에치료하고지속적으로관리하는것이매우중요하다. 뇌졸중의 2차예방은주로약물치료로이루어진다. 특히항응고제와항혈소판제를사용하여혈액응고를예방하기위해주로사용된다. 일부필요한경우 cartoid endarterectomy 같은수술이나혈관성혈술 (angioplasty) 과스텐트삽입등과같은적극적인치료를할수도있다. 고혈압, 고지혈증, 당뇨등뇌졸중의위험요인을치료하는것이뇌졸중의재발예방에크게효과적이라는증거는충분하지않으나 (Koemeke, 2004) 우리나라에서통상적으로이차예방의방법으로보편적으로사용되고있다 ( 질병관리본부, 2006).

60 차예방뇌졸중발생후 50~70% 는신체기능을회복하지만 15~30% 는영구적으로장애를갖게되고 20% 는시설에서요양을해야한다 (American Heart Association, 2003). 뇌졸중환자의 3차예방은잃었던신체적, 정신적, 사회적기능을회복하는재활서비스로이루어진다. 재활은신체적으로재활을받아들일수있을때부터곧바로시작하는것이바람직하다. 그리하여빠르면입원후 1~2일이후부터재활을시작하고, 퇴원후에도외래방문, 요양병원 (nursing home), 혹은가정에서꾸준히재활을받아야한다. 미국의심장학회는뇌졸중재활의핵심요소로다음과같은점을지적하고있다 (Duncan 등, 2005). 첫째, 재활을최적화하기위해서는조기에환자상태를평가하고조치에들어가는것이중요하다. 생명을위협하는상태가조정되면곧바로신체및정신의기능을정상적으로회복하는노력, 즉, 재활에들어감으로써뇌졸중의재발과합병증을방지할수있다. 둘째, 이때표준화된평가방법과타당한도구를사용하여포괄적인치료계획을수립할수있어야한다. 예를들어, 초기합병증과장애를측정하기위해서뇌졸중재발및심장질환위험요인, 복합상병, 의식및인지상태, 삼키는기능, 운동능력및이동가능여부등을파악해야한다. 또한환자의재활의필요성을파악하기위해의사소통, 동작, 인지, 시각, 심리 / 감정, 감각등의문제의정도를평가해야한다. 환자이외에가족이나간병인의심리적상태도파악하는것이중요하다. 재활이진행되는과정에서도재활의성공적인진행여부를판단하기위하여다양한기능상의측면을평가할필요가있다. 환자의거동, ADL/IADL, 의사소통, 영양, 인지, 감정 / 동기부여, 성적기능등환자의기능과더불어가족의지지및적응정도등도평가대상이된다. 셋째, 최적의결과를얻기위해서는다학제적접근법이바람직하다. 다학제적팀에는의사, 간호사, 물리치료사, 작업요법사, 운동치료사, 언어치료사, 심리학자, 여가치료사, 환자, 그리고가족및간병인이포함된다.

61 뇌졸중노인의건강관리체계 61 재활서비스의핵심요소에대해서는합의가어느정도이루어진것으로보이지만, 이것의전달체계는매우광범위하여실상은재활서비스의정의가오히려모호한감이없지않다. 예를들어재활서비스는급성기치료가이루어지는장소에서매일하루일정시간이상씩제공될수도있고, 외래서비스형태로 2~3일에한번씩하루 1시간씩제공될수도있다. 기존문헌에서묘사하고있는재활서비스의전달방식의유형을나누자면다음의세가지로요약할수있다. 첫째, 입원혹은외래에서전달되는한분야의전문재활인력에의한재활서비스전달방식이다. 현재우리나라에서재활서비스를받는경우대부분접하게되는방식이라고할수있다. 둘째, 병원중심의포괄적인재활서비스로앞서말한다학제적인력으로구성된팀에의해전달되는방식이다. 여기에도일반재활병상을활용하는방식과뇌졸중환자들을위한재활병상을따로두는방식이있다. 지금까지의연구에의하면뇌졸중환자를위한재활병상이일반병상에서의재활보다효과적이라고한다 (Stroke Unit Trialists' Collaboration, 2001). 뇌졸중재활병상에서환자나가족혹은간병인이재활에대한동기부여가더잘되며재활과정에집중할수있다는것이그원인으로추측된다 (Stroke Unit Trialists' Collaboration, 1997). 셋째, 병원과재가서비스를연결하는 조기퇴원서비스 의이름으로운영되는재활서비스방식이있다. 앞서말한두가지재활서비스유형의공통점은퇴원이후의재활서비스에대한조정이없다는것이다. 환자는스스로지역사회의재활서비스공급자를찾아서서비스를받거나아예아무재활서비스도받지못하게되는것이다. 이에반해조기퇴원서비스는병원에서조직되는다학제적팀으로서환자가가정에서재활서비스를받을수있도록하는서비스를말한다. 뇌졸중의료비의 71% 가병원비용으로지출되기때문에조기퇴원서비스는병원입원방식에비해비용을절감하는효과가있다. 비용절감은재원기간의단축, 그리고재발로인한입원율의감소등이직접적인원인이다 (Teng 등, 2003; Langhorne 등, 2005; Anderson 등, 2000). 그러면서도환자의건강및기능상태는병원재활에비해열등하지않은것으로알려져있다 (Teng 등, 2003). 다만 Anderson 등 (2000) 의연구에의하면환자가족이나간병인의정신

62 62 건강에는나쁜영향을미칠수있다고하여조기퇴원서비스의경제적인편익뿐아니라감수해야하는비용이있을수있음을주의하도록하였다. 조기퇴원서비스의형태도다음두가지로나뉜다. 첫번째방식은조기퇴원팀이서비스를조정하고제공까지하는것이다. 다학제적팀이병원에서퇴원을돕고퇴원후의돌봄과가정에서의재활까지담당한다. 두번째유형은조기퇴원팀이퇴원을조정하고즉각퇴원이후의돌봄서비스로연결하게끔감독한다. 그러나퇴원후의서비스는지역사회에존재하는다른조직이제공하도록한다. 제 2 절뇌졸중노인의건강관리체계의현황 앞서뇌졸중노인을위한건강관리체계를원시예방에서부터 3차예방까지를포괄하는체계로정의하였다. 이러한체계를중심으로현재우리나라의관리현황을살펴볼필요가있다. 1. 원시예방및 1차예방일반청장년을대상으로고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장질환등의예방을위한건강증진사업들은아직은보건소를중심으로제한적으로이루어지고있다. 2005년에 20개보건소에서시범적으로실시한주민건강증진센터는운동, 영양, 금연, 절주관리등포괄적인서비스를학교, 사업장, 아파트등주민이밀집한지역에찾아가서제공하는제도이다 ( 보건복지부, 2005). 또한전국의 246개모든보건소에서는 2005년부터금연, 운동, 영양, 절주사업을통합하여전부수행할계획이었다 ( 보건복지부, 2005). 노인들을대상으로한건강증진사업은더욱제한적인것으로알려져있다. 2004년의조사에의하면전국의 14개보건소에서만노인을대상으로한운동사업을하고있었고 6개소가노인영양사업을, 노인을위한금연과절주사업을하는곳은각각 1개소밖에없었다 ( 선우덕등, 2004).

63 뇌졸중노인의건강관리체계 63 이미고혈압, 고지혈증, 심장질환, 당뇨등을앓고있는일반노인과그이전의연령층을대상으로한질병관리사업도극히제한적으로이루어지고있다. 고혈압관리를위해서는국민고혈압사업단과일부보건소에서고혈압관리방법에관한교육을실시하고있으나보건소방문자극히제한된환자들에게만전달되고있다. 만성질환관리사업을하는보건소는 89개소였으며노인만을위한사업을하는곳은 5개소에불과하였다 ( 선우덕, 2004). 2. 급성치료뇌혈관질환의전체치명률은 1981년도이후최근까지약간감소하였는데, 특히허혈성뇌혈관질환에서현저한감소를보였다 ( 이학중등, 1991; 명호진등, 1989; 송일환등, 1992). 허혈성뇌혈관질환의사망률감소는뇌혈관질환의인식도가높아졌고, 고혈압의관리및뇌영상진단기기의발달로증상이경하거나무증상의허혈성뇌혈관질환의진단율이높아진것을그이유로설명할수있다. 구체적으로일과성뇌허혈에대한인식이높아진점으로발병률은높아졌으나치명률은감소되었고, 뇌실질내출혈이나지주막하출혈등의치명적인뇌졸중의감소 (Ahmed 등, 1988; Ueda 등, 1988), 진단기술의발달로이차예방의대상이증가한점, 급성기뇌졸중의치료방법이발달한점등이뇌졸중의치명율저하에큰몫을했다고할수있다 ( 이병철과김진혁, 2004). 국내뇌졸중환자의발병 30일이내의사망률은 7.7% 로선진국에비하여뒤지지않는다고볼수있다 ( 이병철등, 1999; 정승철등, 1998). 그러나가장큰문제점은급성기뇌혈관질환치료대상환자의병원내원율이저조하고발병후내원하기까지의시간이매우지연되고있다는사실이다. 국내급성기뇌혈관질환환자들의병원방문실태조사자료에의하면발병 48 시간이내에병원을방문하는환자는전체환자의 43% 밖에되지않으며, 특히정맥내혈전용해제치료의대상이될수있는발병 3시간이내에내원하는환자는 12% 에그쳐응급치료의어려움이있는것이사실이다 ( 이병철과김진혁, 2004). 하지만최근국내의동향도점차빠르게변화하는경향 (3시간내에병원

64 64 방문 18~47%) 으로바뀌고있는것은괄목할만하다 ( 정기영등, 1995; 조용진등, 1996; 허지회등, 2000; 권영대등, 2007). 특히혈전용해치료의시기를지나도뇌졸중의예후에빠른병원방문이좋은영향을끼치는것으로연구되어일반인들을대상으로더욱더많은교육이필요할것으로생각된다 ( 권영대등, 2007). 뇌졸중은혈관의폐색이나파열로인한신경세포의비가역적인파괴를막기위한급성치료가매우중요하다. 급성기치료가지연되면심각한후유증을막을수없게되어그만큼개인, 가정, 사회적으로부담이증가하게된다. 따라서급성기뇌졸중환자는늦어도치료적창 (therapeutic time-window) 으로알려져있는 6시간이내에전문적인치료를받을수있는병원에도착하는것이바람직하다 ( 정기영등, 1995). 우리나라는뇌졸중의발생후 3시간이내에병원에도착하는환자의비율이 1999년현재 22.4% 였고 6시간이내는 33.2% 에그쳤고, 24시간이후에도착하는비율이 37.0% 나되었다 ( 홍순탁과박형숙, 1999). 외국의경우 6시간이내도착비율이약 50% 이고 (Harper 등, 1992) 또다른연구에서는 3시간이내도착비율이 59% 라고보고하고 (Barsan 등, 1993) 있어외국에비해급성기치료시작시간이지연되고있음을알수있다. 이와같은급성기치료의지연은연령, 중증도, 내원경로, 가족환경, 발병시각, 발병지역등의원인이관련된것으로알려져있다. 우리나라의경우는특히내원경로가가장중요한급성기치료지연의원인인것으로알려져있다 ( 홍순탁과박형숙, 1999). 즉, 뇌졸중환자들은급성기병원을방문하기전에한방서비스를먼저받고오는경우가많다는것이다. 실제로뇌졸중환자들의한방서비스에대한선호도는매우높아서재활단계뿐만아니라급성기치료이전이나도중에도한방요법을이용한다고한다. 급성기치료를지연시키는또다른요인은장애의유무이다. 의식장애, 언어장애, 경련등의눈에띄는증상이있을경우급성기치료까지소요되는시간이짧다는것이다. 이러한이유에서심한두통이나의식장애등을동반하는뇌출혈이뇌경색보다급성기치료를시작하는시간이더짧다고한다 ( 정기영등, 1995).

65 뇌졸중노인의건강관리체계 65 급성기뇌졸중치료를할수있기위해서는응급의학, 신경과, 신경외과등이 포함된종합병원이상의시설과인력이필요하다 년현재광역시도별종 합병원급의료기관의분포를 < 표 3-1> 에정리하였다. 표 3-1 광역시도별병원수 ( 단위 : 개, %) 요양기관종류노인인구십만명당계 (%) 종합전문병원종합병원병원수 서울 ( 20.9) 9.2 부산 ( 9.1) 9.4 대구 ( 3.7) 5.8 인천 ( 4.4) 7.6 광주 ( 5.4) 16.8 대전 2 6 8( 2.7) 8.4 울산 0 3 3( 1.0) 5.6 경기 ( 15.2) 6.4 강원 ( 5.4) 8.9 충북 ( 3.7) 6.5 충남 ( 3.4) 3.8 전북 ( 3.7) 4.5 전남 ( 6.4) 6.1 경북 ( 5.1) 4.1 경남 ( 7.8) 7.2 제주 0 6 6( 2.0) 11.4 계 (%) 43(14.5) 253(85.5) 296(100.0) 7.1 자료 : 건강보험심사평가원통계자료검색시스템, ꡔ2006 년 10 월요양기관현황 ꡕ, 통계청, 2004 년도추계인구, 통계청홈페이지. 2006년 10월현재전국에총 296개종합병원급병원이있으며이중 14.5% 인 43개는종합전문요양기관이었다. 종합전문요양기관의 46.5% 는서울에존재하고있었다. 하지만노인인구대비병원수를놓고지역을비교하면서울, 경기등수도권에병원수가많은편이아니다. 노인인구십만명당병원수가가장많은지역은광주 (16.8개) 였고, 다음이제주 (11.4) 였다. 노인인구십만명당병원수가작은지역에는충남 (3.8), 경북 (4.1), 전북 (4.5) 이포함되었다.

66 66 표 3-2 노인인구십만명당광역시도별신경과및신경외과전문의수 ( 단위 : 명, %) 전문과목 노인인구십만명당 신경과 신경외과 계 % 신경과및신경외과전문의수 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 계 764 1,567 2, 자료 : 대한의사협회, 2004 전국회원실태조사보고서, 통계청, 2004 년도추계인구, 통계청홈페이지. 뇌졸중치료를위한의사인력은반드시신경과나신경외과의사일필요는없지만이들두과의의사들이뇌졸중전문인력이라고할수있고, 나머지의사들은뇌졸중외에다른질병들을주로다루기때문에분석대상에서제외하였다 ( 표 3-2 참조 ). 노인인구십만명당신경과및신경외과전문의수는지역별로큰차이가있었다. 서울이 14.4명으로압도적으로많았고, 경기가 9.1명으로그다음으로많았다. 가장낮은제주지역 (0.7명) 을제외한나머지지역들은큰차이가없이 1.5~4.3 명의범위내에있었다. 이러한전문인력의분포는많은뇌졸중환자들이서울, 경기지역으로급성기치료를받기위해이동하고있음을짐작하게한다.

67 뇌졸중노인의건강관리체계 67 표 3-3 노인인구십만명당광역시도별 CT 및 MRI 수 ( 단위 : 대 ) CT 수 1) 노인인구십만명당 CT 수 MRI 수 1) 노인인구십만명당 MRI 수 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 계 1, 주 : 2005 년 6 월기준임. 자료 : 통계청, 2004 추계인구, 통계청홈페이지 ; 오영호, ꡔ 의료공급중장기추계 ꡕ, 한국보건사회연구원, 정확한진단을통한적절한치료를위해 CT 와 MRI 는반드시필요하다. CT 와 MRI 의분포도지역에고르게분포하고있지않았다 ( 표 3-3 참조 ). 노인인 구십만명당 CT 의수는경기가 6.8 대로가장많았고, 서울이 5.9 대로그다음 이었다. 부산, 인천, 전북, 경남이그다음으로많았고, 제주는 0.3 대로가장적 었다. MRI 는전국적으로 CT 의약 3 분의 1 가량존재하고있었고, 역시서울과 경기가각각노인인구십만명당 3.3 대, 2.6 대로가장많이보유하고있었다.

68 차예방뇌졸중을경험한환자는향후 5년내에재발할위험이 30% 내지 43% 높아진다 (Mant 등, 2004). 이차예방은이미뇌졸중을경험한환자가재발하는것을막는것을뜻한다. 우선이차예방의전략으로생활습관의조절이요구된다. 금연, 규칙적운동, 식이및적절한체중유지, 염분섭취감소, 지나친음주의금지등이요구된다 (Intercollegiate Stroke Working Party, 2004). 2005년국민건강영양조사를사용하여뇌졸중이있는노인과없는노인의건강행태에관하여비교하였다 ( 표 3-4 참조 ). 먼저흡연의지표로현흡연율을비교하였는데, 이것은평생 100개비이상흡연을한자로서현재매일혹은가끔흡연한다고응답한자로정의한다 ( 최은진등, 2006). 뇌졸중이있고없음에따라현흡연율에는거의차이가없었고, 남자뇌졸중노인은오히려뇌졸중이없는노인보다흡연율이 0.8% 높았다. 중등도운동실천율은지난 1주일간 5일이상 1회 30분이상의신체활동을실천하는것으로정의된다 ( 최은진등, 2006). 뇌졸중노인은전체적으로 10.4% 가중등도운동을실천하는것으로나타났고남자뇌졸중노인은뇌졸중이없는남자보다실천율이낮은반면, 여자뇌졸중노인은오히려뇌졸중이없는노인보다실천율이높았다. 이것은아마도지역사회에거주하는남자뇌졸중노인이여자노인보다뇌졸중중증도가높기때문인것은아닌지의심된다. 즉, 남자의경우는가정에서부인으로부터간호를받을수있지만여자는간호를해줄사람이적어서중증도가높은여자노인은시설에남을가능성이높을수있다.

69 뇌졸중노인의건강관리체계 69 표 3-4 노인의건강생활습관실태 : 뇌졸중유무별 구분 현흡연율중등도운동실천율과체중비율염분섭취량고위험음주율 ( 단위 : %, g) 전체 남자 여자 있음 1) 없음 있음 없음 있음 없음 주 : 1) 평생의사로부터뇌졸중이있다고들은적이있는경우임. 자료 : 보건복지부, 2005 국민건강영양조사보고서, 2005 다음으로과체중비율은체질량지수 (BMI, kg/m2) 가 25 이상일때로정의되는데, 뇌졸중노인이뇌졸중이없는노인보다과체중비율이높았다. 이러한경향은남자보다여자노인에게서두드러졌다. 염분섭취량은 1일평균나트륨 (Na) 섭취량 (g) 으로정의하였다. 뇌졸중노인은뇌졸중이없는노인보다 1일평균약 2g을덜섭취하는것으로나타났다. 하지만얼핏보기에바람직해보이는이러한경향은뇌졸중이없는남자노인의염분섭취량이상대적으로매우높기때문에나타나는현상이다. 여자뇌졸중노인은뇌졸중이없는노인보다오히려나트륨섭취량이 2.1g 더많았다. 고위험음주는남자의경우한번의술좌석에서소주 7잔혹은맥주 5캔이상마시는경우로, 여자는소주 5잔혹은맥주 3캔이상마시는경우로정의된다 ( 최은진등, 2006). 여기서고위험음주율은지난 1년간 1회이상이와같은고위험음주를한경우로정의하였다. 전체혹은남녀별로뇌졸중노인은뇌졸중이없는노인보다고위험음주율이낮았다. 이상의분석결과를종합하면고위험음주율을제외하면뇌졸중노인의이차예방을위한관리에문제가있음을알수있다. 신체적장애가있는상태에서의중등도운동실천이낮을수있다고하더라도체중조절이나금연, 염분섭취는개선의여지가있다고하겠다.

70 70 두번째로뇌졸중의이차예방은뇌졸중의지속적인약물치료로이루어질수있다. 영국의사협회는허혈성뇌졸중이나 TIA를가지고있는환자들은항응고제 (anticoagulant), 고지혈증제, 항고혈압제를복용할것을권고하고있다 (Intercollegiate Stroke Working Party, 2004). 일개의료원에내원한뇌졸중환자들을추후조사한연구에의하면퇴원후치료를중단한환자들의 34.1% 가퇴원직후부터아무런치료를받지않았고, 32.8% 는 3개월이내에, 13.2% 는 6개월이내에치료를중단하여전체 80.1% 가 6개월이내에치료를중단하는것으로나타났다 ( 고임석등, 1999). 동일연구에서치료중단후받고있는처치로는한약및침술치료가 69.2% 로가장많았고, 민간대체요법이 16.5% 였으며, 아무조치도취하지않는경우가 24.8% 나뇌졸중의이차예방이제대로되고있을지의문이든다. 아직까지우리나라에서일반인의뇌혈관질환에대한인식이낮아발병후민간요법에의존하여초기급성기치료를받지않거나이차예방을소홀히하는경우가많다. 이를위해일반인을대상으로뇌혈관질환의예방과치료에대한적극적인교육이필요하며, 환자의이송체계등에대한전반적인의료환경개선도요망된다. 4. 3차예방뇌졸중환자의재활을위한장기요양시설이부족하여재활서비스가제대로전달되지않고있으며급성기병상에장기요양환자가입원하여불필요하게높은의료비가발생하고있다. 또한뇌졸중발병후빠르게는 1~2일이후부터재활치료가시작되어야하나대도시뇌졸중환자를대상으로한한연구에의하면 15% 만이발병이후재활치료를받는다고한다 ( 이진희와배성수, 2000). 노인들의재활및요양을위한기관은요양병원, 노인전문병원, 치매요양병원이포함되는데이중치매요양병원은치매노인을위한전문적인치료및요양을위해특화된요양병원이므로뇌졸중의 3차예방기관에서는제외하기로한다. 요양병원은의료법제3조 5항에근거를두고있는데요양환자 30인이상을

71 뇌졸중노인의건강관리체계 71 수용할수있는시설로서장기입원환자들을대상으로의료행위를할목적으로개설되는기관이다. 노인전문병원은노인복지법제34조에근거하고있으나의료법상의요양병원과비슷한목적으로운영된다. [ 그림 3-1] 에서보는바와같이병의원및한방병의원의수는눈에띄게증가하고있으나요양병원의증가는미미하다. 이러한경향은급성기병의원에서재활치료를받는뇌졸중노인들이많을것을암시한다. 그림 3-1 연도별의료기관종별기관수추이 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5, 병의원 20,523 21,855 24,443 24,665 25,694 치과병의원 10,527 10,616 11,200 11,989 12,075 한방병의원 7,412 7,630 8,232 8,885 9,350 보건기관 3,417 3,401 3,401 3,416 3,420 요양병원 주 : 병의원은종합병원 + 일반병원 + 의원 + 부속의원임. 자료 : 보건복지부, 보건복지통계연보, 지역별로재활의학과가있는병원의분포는 < 표 3-5> 와같다. 노인인구십만명당재활의학과가있는병원이많은편에속하는지역으로는울산 (13.1), 대전 (12.6), 광주 (10.5) 가있었고, 적은편에속하는지역에는경북, 전라남북도, 충청남북도가포함되었다. 만일경북, 전라, 충청지역노인이각각대구나울산, 광주, 대전으로쉽게갈수있다면큰문제가아닐수있지만, 그렇지않다면재

72 72 활의학과가적은지역노인의재활치료의기회가적어져효과적으로뇌졸중으 로인한장애를예방할수없을우려가있다. 표 3-5 광역시도별재활의학과가있는병원수 요양기관종류 병원종합병원 2) 요양병원군병원 계 (%) 노인인구십만명당병원수 ( 단위 : 개, %) 뇌졸중평생의사진단유병률 1) 서울 ( 19.2) 부산 ( 10.8) 대구 ( 6.5) 인천 ( 3.8) 광주 ( 3.8) 대전 ( 4.6) 울산 ( 4.6) 경기 ( 18.1) 강원 ( 3.8) 충북 ( 3.1) 충남 ( 4.2) 전북 ( 3.5) 전남 ( 1.9) 경북 ( 4.2) 경남 ( 8.1) 제주 ( 1.5) 계 (%) 70(26.9) 142(54.6) 47(18.1) 1(0.4) 260(100.0) 6.2 주 : 1) 송현종등, 국민건강영양조사제 3 기 (2005 년 )- 성인이환, 세이상대상. 2) 종합전문요양기관포함. 자료 : 대한병원협회, ꡔ 전국병원명부 ꡕ; 통계청, 2004 년추계인구 재활과요양을위한시설은최근정부의중소병원의장기요양병상으로의전환정책에의해 2003년이후로크게증가하여왔다. 그러나여전히노인인구에비해요양병상의수는낮고, 지역간불균형이심하다. 노인인구에비해요양병상이특히낮은지역은제주, 서울, 인천, 전남, 대전, 부산, 전북등이다. 지역별요양병원의병원수및병상수는 < 표 3-6> 과같다.

73 뇌졸중노인의건강관리체계 73 표 3-6 광역시도별요양병원수및병상수 ( 단위 : 개소, 병상 ) 요양병상수 노인인구십만명당뇌졸중평생의사진단요양병상수유병률 (%) 1) 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 75 1,594 1, 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 858 1,041 1, 제주 계 2,874 5,994 8, 주 : 1) 송현종등, 국민건강영양조사제 3 기 (2005 년 )- 성인이환, 세이상대상. 자료 : 대한병원협회, ꡔ 전국병원명단 ꡕ, 각연도 ; 통계청, 2004 년도추계인구

74 제 4 장연구방법 제 1 절연구의틀 개인의의료이용에영향을미치는요인을설명하는모형으로 Anderson 과 Newman(1973) 의모형이가장많이활용되고있다. 이모형은보건의료서비스의이용이소인성요인 (predisposing factor), 가능성요인 (enabling factor), 그리고필요요인 (need factor) 의함수라고정의한다. 소인성요인은질병이있기전부터존재하는개인의사회문화적특성을말하는데교육, 직업, 사회적네트워크, 사회적관계, 문화등의사회적구조와건강및보건의료서비스에대한지식과신념, 그리고성, 연령등이해당된다. 가능성요인은보건의료서비스이용을가능하게하는요소로서소득, 의료보험, 주된치료기관의존재, 의료기관까지의거리등의개인및가족특성과지역의의료인수와의료기관수, 그리고대기시간등의지역특성이포함된다. 필요요인은가장직접적으로의료이용에영향을미치는요소이다. 필요는이용자가느끼는필요 (perceived need) 와전문가가평가한필요 (evaluated need) 의두가지가있다. Anderson(1995) 에의하면이용자가느끼는필요는의료서비스를구하는행태나치료순응행태를이해하는데유용하고, 전문가가평가한필요는일단이용자가의료진에게왔을때이용자에게제공되는치료의종류및양과가장밀접하게관련되어있다고한다. 본연구에서는 Anderson 과 Newman 모형을참고로하였으나이모형에서제시하는모든변수들을포함하는자료를얻지못하였기때문에제한된변수만포함하여분석하였다. 뇌졸중가운데뇌출혈과뇌경색이의학적소견및치료방법에서다르기때문에대부분의분석에서구분하여별도로분석하였다.

75 연구방법 75 분석은크게뇌졸중노인의의료이용에관한분석과의료비분석의두단계로이루어졌다. 개념적으로의료이용은개인의인구사회학적특성과뇌졸중위중도, 그리고지역적특성과관련이있고, 의료비는이렇게결정된의료이용으로발생된다고보았다 ( 그림 4-1 참조 ). 분석단위는사람과건의두가지로구성되었는데, 주요치료기관과복합상병지속치료율은사람단위로분석하였고, 나머지의료이용은건단위로분석하였다. 의료비는사람단위와건단위에서모두분석하였다. 그림 4-1 뇌졸중노인의의료비분석의틀 개인특성 성, 연령, 의료보장유형, 사망뇌졸중위중도수술여부, 입원여부 의료기관지역특성 공급측면 인구십만명당의사수, 인구십만명당병상수 의료이용 -의료기관유형 ( 건 ) -주요치료기관 ( 사람 ) -의료기관개시및전이유형 ( 건 ) -복합상병지속치료 ( 사람 ) 의료비 ( 건, 사람 ) 1. 독립변수 : 개인특성개인의특성으로성, 연령 (75세미만과이상 ), 의료보장유형 ( 건강보험과의료급여 ) 등의인구사회학적특성이포함되었다. 2005년국민건강영양조사결과에의하면지역사회에거주하는 75세이상의노인의경우남자 (18.8%) 가여자 (15.2%) 보다연간입원이용률이높고, 65세이상 75세미만노인의경우여자가남자보다 2주간외래 (45.8% vs 58.3%) 및약국 (43.4% vs. 52.2%) 이용률이

76 76 높았다 ( 유근춘등, 2006). 이처럼연령과성별은노인의의료이용에영향을미치며, 뇌졸중노인에서는어떤관련성을보이는지파악할필요가있다. 의료보장유형은본인부담금의차이에따른의료이용의행태의차이 ( 예 : 도덕적위해 ) 를나타내는지표가될수있으나소득수준에대한다른정보가없는본연구에서는노인의소득수준을나타내는대리변수로도사용되었다. 따라서결과의해석은양쪽으로모두가능할것이다. 예를질병의위중도가같다고가정할때의료급여뇌졸중노인의의료이용및의료비가높다면이것은도덕적해이에의한것일가능성이있다. 반면에의료급여뇌졸중노인의의료비가낮다면이는입원시식대, 간병인비등의비급여서비스의포함으로인해의료이용이제한되었기때문으로설명할수있을것이다. 한편뇌졸중의위중도는이용한의료기관의유형및의료비지출에결정적인영향을미칠것으로예상되어이에대한변수가필요하였다. 가장정확하게는각노인환자의진료기록을분석하여야하겠지만본연구에서는청구자료에포함된자료에한하여분석을하였고, 수술여부와입원여부를대리변수로사용하였다. 2. 독립변수 : 지역특성지역의구분은뇌졸중노인의의료이용이실질적으로이루어지는권역으로정의되어야하고따라서뇌졸중노인의거주지역주변이되어야한다. 그러나청구자료에는환자의주소지에대한정보가없기때문에의료기관주소자료의단위인 16개광역시도로정의하였다. 이러한이유때문에지역특성변수들은청구건단위분석에만포함되고사람단위분석에는포함될수없었다. 참고로본자료에서뇌내출혈과뇌경색의전체건수중 2개이상의광역시도의의료기관을이용한건이차지하는비율은각각 6.72% 와 4.76% 였다. 따라서대부분이거주지역에서진료를받았다고하더라도최소한이정도비율이거주지가아닌다른지역에서진료를받았다고볼수있을것이다. 지역의공급특성은의료기관의공급과관련된변수로서의료인력과시설을나타내는지표인인구십만명당병상수및의사수를지표로선정하였다. 앞

77 연구방법 77 서 Anderson 과 Newman 모형에서도지역의공급자수가의료이용에영향을미친다고제시하고는있지만공급자수와의료이용과의관계에있어서는일관적인방향을제시하고있지않다. Roemer 의법칙에의하면지역의병상은환자로채워진다고한다 (Shain and Roemer, 1959). 공급자유인수요이론에서도지역의병상수가많을수록의료이용이높아진다고설명한다 (Feldstein, 1993). 이것은기존의수요가공급을초과하고있을경우와환자의교통비용을감소시킴으로써가능해질수있다. 의사수의증가는환자의조언자로서의사의 수요창출 에의해의료이용을증가시킬수있다 (Feldstein, 1993). 특히우리나라의의료수가는고정되어있으므로일정한수입 (targeted income) 을얻기위해서의사가수요를만들어낸다는이론이그럴듯하다. 3. 종속변수 : 의료이용 노인의보건의료서비스이용의진행과정은일반적으로 [ 그림 4-2] 와같다. 그림 4-2 노인보건의료서비스진행과정 주 : 선우덕등, 고령화사회에서의노인보건의료체계구축방안, 한국보건사회연구원, p.156.