<B0EDB7C9C0DAC4A1B8C5C7D0C8B8C1F62D33B1C731C8A35BC3D6C1BE5D2E687770>

Transcription

1 제3권제1호 ISSN 고령자 치매작업치료학회지 The Journal of Occupational Therapy for the Aged and Dementia Volume. 4 고령자 치매작업치료학회 Society of Occupational Therapy for the Aged and Dementia

2

3 고령자 치매작업치료학회지 / 목차/ 파킨슨병의병태생리 안은영, 정현애 1 편마비환자에서상지부종감소를위한유속치료의효과 : 단일사례연구 김정화, 김정기, 정복희 11 장애인과고령자를위한공공업무시설실태분석에관한연구 - 대구광역시구청의편의시설을중심으로 - 김정기, 김한수, 정복희 19 부산 경남지역의컴퓨터- 보조인지재활프로그램 (Computer-assisted Cognitive Rehabilitation: CACR) 의사용현황 박주영, 박주형, 양영애 43 수공예활동이뇌졸중환자의인지기능에미치는영향 박수희, 박수정, 신중일, 양영애 55

4

5 파킨슨병의병태생리 안은영*, 정현애** * 경남정보대학작업치료과 ** 영남외국어대학작업치료과 요약 본연구의목적은파킨슨병의원인, 병태생리적기작및치료에대해알아보는것이다. 파킨슨병 (Parkinson's disease) 은뇌에서도파민이라는신경전달물질이부족하게되어생기는퇴행성질환으 로가만히있을때손이나사지를떠는휴지기진전, 근육강직으로표정이없어지고가면모양의얼 굴이되는가면형얼굴, 몸동작이느려지는운동완서등몇가지특징을보이는대표적운동장애 질환이다. 도파민을생성하는뇌의특정신경세포, 즉중뇌의흑질부위의신경세포가서서히파괴 됨으로써생기는질환이다. 발생원인으로농약, 산업폐기물과같은유기용매, 일산화탄소, 이산화황 과같은외부독소나, 유전적인자, 유리기생성에대한독성, 도파민생성및대사과정장애, 신경 독성물질에의한세포독성등여러원인들이제시되고있으나정확히무엇때문에흑질의신경세포 가파괴되는가는밝혀지지않았다. 현재파킨슨병의치료는파킨슨병의근본적인치료보다는증상 조절을목적으로하고있으며치료적방법에는대표적으로약물치료 L-DOPA 가있다. 그러나이는 장기복용시오심, 구토, 식욕감퇴및불수의운동과심한증상변화와같은부작용이있어수술적 중재로뇌의시상이나담창구의일부분을절개하는방법도적용되나이것역시파킨슨병의근본적 치료라할수없다. 재활치료적중재로운동은뇌에서분비되는노르에피네프린, 도파민, 세로토닌, 아세틸콜린등의신경전달물질변화에영향을미치며, 스트레스, 우울증, 불면증, 정신질환, 중추성 피로유발의원인이되는신경전달물질을변화시킨다. 주제어파킨슨병, 도파민, 흑질 교신저자 : 안은영(ahney10@hanmail.net) 접수일: 2009년 3월 25 일 개재승인일: 2009년 4월 15일 Ⅰ. 서론 파킨슨병은뇌의구조적손상에기인하는가장흔하게발생하는신경계퇴행성질환으로, 1817년영국인의사 James Parkinson 이처음으로진전(tremor), 근경직(muscular rigidity) 및자세성반사의소실(loss of postural reflex) 이란용어를기술하면서알려지게되었다( 이대희, 2000). 파킨슨병(Parkinson's disease: PD) 은알츠하이머형치매다음으로발병률이높은퇴행성뇌질환으로서양에서는 65세이상인구의 1 2% 정도가이환되며나이가들면서그빈도가증가하여 85세이상에선 4% 정도의발병률을보인다( 설원기, 2008). 우리나라의경 우인구 10만명당 명이파킨슨병환자로추정되며실제로약 10만명정도의파킨슨병환자가있는것으로예측된다( 임경춘, 박광옥과김복자, 1997). 파킨슨병은드물게십대나젊은성인층에서도발병하는경우도있으나전체환자의 5% 정도이고대개는 40 대이후에서발생하며, 또나이가많아짐에따라그발병이증가하는경향을보이기때문에평균수명이늘어감에따라환자수가점차증가하는추세이다( 서울중앙병원신경과, 1994; Fonda, 1985). 파킨슨병은기저핵을포함하는신경계의만성적이고점진적인질환으로근긴장(tone) 의장애, 비정상적자세, 불수의운동과같은증상을나타낸다. 파킨슨병의이러한증상은대뇌피질에서의운동명령을통합하

6 2 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 고근육의움직임을무의식적으로조절하는기저핵 (basal ganglia) 의신경변성질환으로미상핵과피각부위로도파민신경전달물질을보내는흑질치밀부 (substanta nigra) 의손상및파괴로인한도파민의감소가주원인이라할수있다(Corti et al., 2004). 병리학적으로파킨슨병은루이소체(Lewy body: LB) 라고알려진세포질내단백질의축적물과흑질의도파민성신경원손실을보이며청반(locus ceruleus), 기저핵, 시상하부(hypothalamus), 대뇌피질(cerebral cortex), 뇌신경(cranial nerve), 운동핵(motor nerve) 부위와자율신경계에서도동일한특징이관찰된다 (Olanow & Tatton, 1999). 파킨슨병환자의 40% 정도는인지장애와기억장애및공간지각장애(visuospatial impairment) 를가지며( 김상윤, 2003), 파킨슨환자의전형적인자세는자주몸을구부리고, 과도한흉추후만증과요추전만증의결핍으로특징지워지는굴곡된자세를가진다 (Turnbull, 1992). 파킨슨병이진행됨에따라여러가지근골격계손상을받아장애를입기도하는데특히보행장애로인한골절의빈도가높은것으로보고되고있다 (Comella, 1994; Johnell, 1992). 파킨슨병은최근권투선수무하마드알리와영화배우 Miclael J. Fox에의해많이알려지게되었으며현재우리나라는초고령화사회로의진입과함께뇌졸중(stroke), 알츠하이머질환(Alzheimer's disease), 파킨슨병과같은노인성질환들이심각한국가적문제로대두되고있다. 이에본논문에서는문헌고찰을통해파킨슨병의원인및병태생리적기전, 치료에대해알아보고자한다. 1. Ⅱ. 본론 파킨슨병의생리학적원인 파킨슨병의생리학적원인은흑질 (substantia nigra) 의도파민신경세포가점차적으로사멸하여도파민의분비가감소하는것이지만이신경세포의점진적인사멸원인은아직확실하게밝혀지지않고있다. Ebadi(1996) 는흑질신경원은자유유리기(free radical) 라고알려진세포독성물질에의해손상받는데, 자유 유리기는기저핵내에국소적으로만들어지는것으로사료되며흑질신경원을점차손상시켜사멸을일으킨다(Simonian, 1996). 파킨슨병은흑질도파민성계통의신경세포가감소함으로써발병하는데 1-methyl-4phenyl tetrahydropyradine(MPTP) 라는독소를투여하면도파민운반체에의하여흑질의도파민신경세포로가서사립체대사를방해하여산소유리기(free radical) 를생성하게된다. 또한질소가생성되어신경세포로확산되어들어가과산화물과결합하여강력한자유유리기인과산화질산염을생성한다. 파킨슨병과같은신경퇴행성질환에서는질소가다량으로합성되어신경세포를손상시키게된다 (Przedbordki et al., 1996). 또한파킨슨병은뇌염후에생기는경우나권투선수무하마드알리가앓고있는파킨슨병처럼권투선수생활에서받는무수한충격에의하여유발되는경우등을들수있으나명확한것은아니다. 일반적으로가장유력한가설은 MPTP가설을들수있다. 1980년대초에합성된마약의일종인 MPTP는신경독소물질로서, 사람이나실험동물에서흑질의도파민신경을선택적으로파괴시켜파킨슨병과유사한증상을일으킨다는것이다. 즉, MPTP라는신경독소그자체이거나그유사체에의한노출로흑질선조 - 체로의도파민을손상시키거나또는미토콘드리아를손상시켜 ATP 생산에장해를입혀파킨슨병의임상증상을발생시킨다. 또한다양한생화학적그리고신경병리학적변화들, 즉칼슘항상성, 채널펌프, DNA 반복그리고단백질조절등에의해파킨슨환자의흑질에있는세포대사작용을직, 간접적으로손상시키게된다(Andreas et al., 2002). 또한역학조사를통해농약, 산업폐기물을포함한유기용매, 일산화탄소, 이산화황같은외부독소가파킨슨병을유발할수있다고알려졌다 (Okihide et al., 2000). 현재까지바이러스성뇌염등감염, 면역기전이관계된다면면역요인, 유리기생성에의한독성, 도파민생성및대사과정에장애발생, 신경독성물질에의한세포독성등의여러원인들이제시되고있으나, 이중단일요인에의한파킨슨병의병리기전전체를설명하기에는부족한점이많다.

7 3 2. 파킨슨병의유전적요인 파킨슨병은대부분의경우산발적으로발병하지만그중약 5 10% 는유전자의돌연변이원인인유전병으로나타난다. 파킨슨병이유전되는가계의환자시표에서발병의원인이되는돌연변이된유전자를찾아그돌연변이가해당단백질의기능을어떻게변화시키는지조사하면파킨슨병의발병원인에대한단서를얻을수있다( 설원기, 2008). 최근단일유전자돌연변이로유발되는파킨슨병원인유전자들이밝혀졌는데, 상염색체우성돌연변이를일으키는유전자인 α-synuclein과 LRRK2, 상염색체열성돌연변이를유발하는 Parkin, DJ-1, Parkin1 이있다( 표 1)( 김경희와손형진, 2007; Joseph et al., 2006). 1) α-synuclein α-synuclein은처음확인된파킨슨유전자로서접합전신경말단에서발견되는단백으로 140개의아미노산으로이루어져있으며 2차구조를거의갖지않는비결정성단백구조를가지고있다. 이들단백의세포내역할은아직정확하게밝혀져있지않지만 세포막과결합하는특성으로인해신경전달물질의분비에관여하거나인지질대사효소인 phospholipase D의활성도를조절하기도하고세포내단백들의폴딩및용해도를조절하는 chaperone 단백의역할을수행할것으로추정하고있다 (Alves et al., 2002). α -synuclein의병리기작은 α-synuclein의축적이파킨슨병리기전의초기단계로추정하고있으며, 그결과 Lewy body에서관찰되는 α-synuclein의 aggregation과 fibrillzation 이일어난다고여겨진다(Liu et al., 2004). 최근에유전자 α-synuclein 돌연변이를포함한초파리의연구에서파킨슨병에서보이는운동완서가나타난다는보고가있었으며, 이단백이과발현되는유전자변형마우스의경우기저핵의도파민분비이상의패턴을관찰함으로써파킨슨병에이유전자이상이밀접한관련이있음을알수있다( 김경희와손형진, 2007; Spillantini, 1997). 2) LRRK2(Leucine-rich repeat kinase 2) Dardarin 이라고도불리는 LRRK2는산발적형태에서도높은빈도로돌연변이가발견되는매우특이한유전자이다. 다양한단백질도메인을갖고있으며 표 1. 단일유전자돌연변이로유발되는파킨슨병원인유전자(Monogenic causes of Parkinson's disease) Gene/protein Pattern Prevalence Pathology Common features Notes α-synuclein AD Very rare Lewy bodies Early-onset dementia; presentation variable with mutation type Aggregation of protein in Lewy bodies from genetic and sporadic forms of PD Parkin AR(mostly) 18% EOPD (50% with family history) Rare Lewy bodies, if any Early onset, slow progression Protein is involved in ubiquitination DJ-1 AR <1% EOPD Unknown Early onset, slow progression Protein is involved in the cellular stress response PINK-1 AR(carriers may be at increased risk) 2 3% EOPD Unknown Early onset, slow progression Protein is a mitochondrial kinase LRRK2 AD Highly variable Lewy bodies Typical PD(mostly) Protein is a kinase with multiple putative domains

8 4 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 LRRK2의변이는신경세포의사멸을촉진하고신경축삭의길이를짧게한다고보고되었다 (Westetal.,2006). 3) Parkin Parkin 유전자는염색체 6번장완에서상염색체열성유전가족성파킨슨병 (autosomal recessive juvenile Parkinsonism: ARJP) 을유발시키는유전자돌연변이로발견되었으며 Parkin 변이는가족형중에서 45세이전에발병하는 case의 50% 를차지할정도로높은발병빈도를보이고있다(Lucking & Durr, 2000). Parkin의기능은미토콘드리아내의보호기능인데,Parkin은미토콘드리아기질층에존재하여 parkin의과다발현은자극으로인한미토콘드리아의부종과세포자멸사를감소시켜주는기능을수행한다. Parkin knockout model 에서미토콘드리아이상으로인한산화적자극으로근변성및정자형성결핍을나타낸다 (Lavoie, 2005). 4) DJ-1 DJ-1은 189개아미노산으로구성되어있는 20kDa 단백질이며동종이합체형태로여러세포에서세포질과핵에존재하는것으로보고되었다.DJ-1돌연변이는상염색체열성유전에서초기에파킨슨병을유발하는데특히많이존재하는뇌에서는신경원과성상세포모두에존재하고, 일부는미토콘드리아에저장고를형성하고있다.DJ-1의생리학적기능은항산화단백질, 산화자극의감지자또는단백질분해효소로추정된다 (Zhang & Shimoji, 2005). 5) PINK1 일반적으로 PINK1 변이를갖고있는파킨슨환자는약 35 세전후에서발병되고, 발병속도가느리며, 도파민의전구물질이며파킨슨병의치료제로사용되는 L-dopa에대한반응또한느린것으로알려져있다.PINK1은 581개의아미노산로구성되며미토콘드리아신호펩티드가있어세포내에서주로미토콘드리아내막에존재하고있다.PINK1은여러자극에의하여손상받은단백질을인산화시켜미토콘드리아의기능이상을방어하는데 PINK1 이결여된초파리모델은운동이상외에도운동근육과도파민성신경세포의퇴화를보이고미토콘드리아가커져서분해되며근육 이퇴화되는양상을보였다 (Deng & Jankovic, 2005). 3. 파킨슨병의병리기작 파킨슨병의도파민세포손상기전은다음과같다 ( 그림 1)(Joseph, Valina & Ted, 2006). 1) Oxidative stress Oxidative stress 는미토콘드리아의기능장애, 노화등에의해더욱악화되지만, 흑질의도파민신경은내재적으로높은농도의도파민과더불어 MAO-B 효소에의한도파민대사와도파민 auto-oxidation으로만들어지는과산화수소와산소자유유리기때문에부차적인산화적자극노출에취약성이아주높다. 파킨슨환자의흑질에는다른정상적뇌의흑질에비해지질과산화의중간체정도가크게증가되어있으며 DNA 와단백질에대한산화적손상도확인할수있다. 그러나어떠한기작을통해산화적자극이도파민신경에특이적인손상을일으키는가에대한명확한결과는얻지못하고있다( 김경희와손형진, 2007). 2) Mitocondrial dysfunction 마약중독자들이 MPTP toxin에우발적으로노출되는사고로급성파킨슨증상이발병됨에따라파킨슨병리기전으로 mitochondrial dysfunction이처음알려지게되었다. 그기작은 MPTP가 MAO enzyme에의해 MPP로바뀌어서 dopamine transporter를통해도파민신경에특이적인 mitochondrial complex Ⅰinhibitor로작용한다. 이과정에서산화적자극증가와 ATP 합성의감소가유발되어도파민신경의세포사를유발한다(Jenner, 2003). 최근연구에서비유전성파킨슨환자에서도미토콘드리아복합체Ⅰ의활성이크게저하되어있고동시에산화적자극이도파민신경계에비정상적으로증가되어있는것으로보아미토콘드리아의기능장애가중요한병리기전임을확인할수있다 (Muftuoglu, 2004). 그러나미토콘드리아의기능장애가뇌조직중특별히도파민신경계에만지대한영향을미치는지는아직밝혀져있지않다( 김경희와손형진, 2007).

9 5 그림 1. 도파민계세포손상기전모델(model of dopaminergic cell death) 4. 치료적중재 1) 약물치료 현재파킨슨병에사용되는치료약제는증상의근본적인치료보다는증상조절을목적으로하고있으며주된치료약물은뇌의신경전달물질을보충해주며, 도파민생성과관련된세포에변성을막고예방하는동시에도파민의기능을보충해주는약제들이다. 그외우울증같은부수적인증상을조절하기위한약물치료등이있다. 임상적으로파킨슨병의치료에사용되는약물들은바이러스감염의치료약제로개발된아만타딘, 항콜린성약제, 도파민효능제등이있다. L-DOPA(levodopa) 는파킨슨병환자의뇌안에부족해진도파민을외부에서직접보충해주는약으로, 병의치료목적에가장적합한약제하고할수있다. L-DOPA(levodopa) 는실제임상에서가장효과가탁월한약이라고할수있으며대부분파킨슨병환자에게주된치료약이된다. L-DOPA(levodopa) 는도파민의전구물질로서뇌에서대사가되어도파민으로변하여효과를발휘하는데파킨슨병환자에게도파민대신 L-DOPA(levodopa) 를투여하는이유는도파민을투여했을때혈액내의도파민이혈관-뇌장벽을넘지못 하고소변으로배설되어버리게되는데반해전구물질인 L-DOPA(levodopa) 는혈관-뇌장벽을통과할수있는특성때문이다. 그러나 L-DOPA(levodopa) 의문제점은도파민으로대사되는과정이뇌안에서만일어나는것이아니라뇌로흡수되기전에뇌밖에서도일어난다는점인데, 실제로투여된 L-DOPA(levodopa) 의약 10% 만이뇌에도달할수있고나머지대부분은 뇌밖에서대사되어혈액내에서도파민으로전환됨으로써오심, 구토, 식욕감퇴등의부작용을일으키게되어현재사용되고있는 L-DOPA(levodopa) 제재는뇌밖의대사를억제시킬수있는약제와배합하여만들어진혼합제재를사용하고있다. 현재파킨슨병치료에서가장문제가되는것은오랜약을복용한환자들에게나타나는불수의운동과심한증상변화이다( 박지환등, 2008; 정광철, 2002). 2) 수술적치료 오랜기간동안약물치료를받은환자에서더이상약물치료의효과를기대하기힘들때시도해보는치료법이라고할수있는데보통수술로많은효과를보는경우는나이가비교적젊은환자에서떨림이나경직이한쪽에훨씬심한경우이며, 운동완서등에대

10 6 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 해서는상대적으로효과가떨어진다. 그리고장기간 L-DOPA(levodopa) 제재의투여의부작용으로생기는불수의적운동에대해서도효과가있는것으로알려져있으며수술후에증상조절에필요한약물의용량을줄일수있는효과도있다. 수술적치료에는선택적으로시상을파괴하는정위적수술과기저핵의창백핵내측핵(glodus pallidus internal segment) 을파괴하는창백핵절제술(pallidotomy) 이있다. 그리고뇌심부자극술(deep brain stimulation: DBS) 방식은증상을일으키는신경신호를막는곳인뇌시상의배쪽중간핵(ventral intermediate nucleus: VIN) 에전득을전이하는방법으로, 1917 년에승인되어진전(tremor) 을조절하기위해사용되었고, 박동조절기(pacemaker) 를피부밑에서뇌전극까지가는관과함께가슴에이식하여고주파자극을주는방식이다. 전체환자의 26% 에서큰효과가나타났으며 68% 에서억제가가능했다. 뇌심부자극술(deep brain stimulation: DBS) 의큰장점은뇌손상을남기지않고도증상개선이가능하다는점이며, 주로쓰는손의떨림을조절할수있게해줌으로써기능적일상생활동작수행측면에서환자의기능을눈에띄게개선시켜주었다는점이다. 또한세포와환자자신의부신수질세포를이식하는치료도있지만비용과부작용, 효과, 윤리적측면에서아직문제가있다( 박지환등, 2008; 정광철, 2002). 린, 도파민, 세로토닌, 아세틸콜린등의신경전달물질변화에영향을미치며 (Baily et al., 1993; Wilson & Maughan, 1992), 지속적인운동은스트레스, 우울증, 불면증, 정신질환, 중추성피로유발의원인이되는신경전달물질변화시키는것으로알려져있다 (Dishman, 1997). Tilerson 등(2003) 은파킨슨병을유발한쥐에게장시간훈련을시킨결과, 도파민, 세로토닌을포함한모노아민계신경전달물질과수용체에대사작용이개선되었다고보고하였다. Ouchi 등 (2002) 은양전자방출기(positrone emission tomography: PET) 을이용하여파킨슨환자의신전운동중뇌도파민분비가증가되는것을보고하였으며, Sutoo와 Akiyama(2002) 는뇌신경질환을유발한쥐에서뇌도파민결핍이관찰되었지만지속적운동에의해혈중도파민농도가증가되었다고하였다. 파킨슨병의운동치료적접근으로 Schenkman 등(1989) 은병리와손상간의상호관계적측면에근거하여이완, 호흡운동, 수동적근신장, 능동관절가동범위와자세배열, 체중이동, 균형반응, 보행활동그리고가정훈련을제시하였으며, Reuter 등(1999) 은파킨슨병환자의동작의완서, 약증, 강직, 자세손상을개선하는프로그램을, Morris(2000) 는환자의보행, 돌기, 서기와앉기, 침대에서돌아눕기, 낙상방지, 물체잡기만지기, 쓰기, 체중, 근력, 유산소능력에대해운동치료전략을적용하였다. 3) 재활치료 파킨슨병은약물치료나수술적치료로급속한악화를어느정도지연시킬수는있지만부작용을동반하여오히려치료효과가저하될수있기때문에재활치료는질병의완치보다는병의진행과정지연과증상의완화, 그리고환자의정신적인효과를얻는데목표를갖고운동성과관절가동범위의증진, 평형반응및균형감각, 걷기, 돌림, 돌기능력등을향상시키고통증과강직을경감시켜기능적인활동들을유지및독립적인생활을통해삶의질을향상시키는데있다 ( 박지환등, 2008). Naylor(1981) 는파킨슨병의원인이되는신경전달물질은뇌의접합부에서다양한운동자극을전달하거나조절하는데운동을지속적으로하면뇌신경전달물질의화학적특성을변화시킬수있다하였다. 운동자극은뇌에서분비되는노르에피네피 Ⅲ. 결론 파킨슨병은노인성신경계질환에서흔히볼수있는질환으로도파민을생성하는흑질세포의변성으로인해운동, 감정, 인지기능등에다양한형태의장애를발생시키는퇴행성뇌질환이다( 이대희, 2000). 이병은알츠하이머병과같은퇴행성질환으로서서히발병하기때문에대부분의환자가증상이언제부터시작되었는지정확하게인식하지못하는데, 여러연구결과에의하면흑질신경세포의약 80% 이상이파괴되었을때부터파킨슨병의증상이나타나기시작하는것으로알려져있다. 흑질의신경세포는뇌의기저핵부위와연결되는 데, 기저핵은뇌의운동피질및기타여러부위와복

11 7 잡하게연결되어있어인체의운동을부드럽고조화있게그리고정확하게수행할수있도록해주는역할을수행한다. 도파민은바로흑질에서이런기저핵의기능을조절하기위하여분비되는신경전달물질인데도파민의부족은운동기능의장애를초래하여, 파킨슨병의주증상인진전, 경직, 운동완서, 불안정한자세유지등이나타나게된다 (Corti et al., 2004). 파킨슨병의원인인흑질의신경세포변성기전에대해서는아직명확히밝혀지진않았으나외부독소, 감염, 면역요인, 유전인자, 세포독성등을들수있다( 김경희와손형진, 2007). 의료기술과생활의발달로인해노인인구가늘어남으로서파킨슨병과같은퇴행성신경계질환의발생률도높아지고있다. 본논문에서는파킨슨의원인( 생리적원인및유전적요인), 병리적기작및치료중재에대해문헌고찰해보았으며앞으로파킨슨병에대한보다깊은이해와다양한치료적접근법이필요하다하겠다. 참고문헌 김경희, 손형진. (2007). 파킨슨병유전자와도파민신경계보호연구. 분자세포생물학뉴스, 19(2), 김상윤. (2003). 파킨슨병의진단과치료. 대한가정의학지, 박지환외공저. (2008). 신경계질환별물리치료. 현문사 서울중앙병원신경과. (1994). 파킨슨병및기타운동장애질환. 아산건강문고 17. 설원기. (2008). 가족성파킨슨병의원인유전자. 대한정신약물학회지, 19(1). 이대희. (2000). 파킨슨병의약물요법. 대한의사협회지, 43(9), 임경춘, 박광옥, 김복자. (1997). 파킨슨질환자의사회적지지와일상생활동작의존도가우울에미치는영향. 성인간호학회지,9(3), 정광철. (2002). 유전성파킨슨질환의병인유전자및발병기전. 한국생화학분자생물학뉴스, 22(2), Alves, Da, Costa, C., Paitel, E, Vincent, B, Checler, F. (2002). Alpha-synuclein lowers p53-dependent apoptotic response of neuronal cells. J Biol Chem, 277, Andreas, H. V. Neuroprotection and dopamine agonist. (2002). Neurology, 58, Baily, S. P., Davis, J. M., & Ahlborn, E., N. (1993). Neuroendocrine and substrate responses to altered brain 5-HT activity during prolonged exeecise to fatigue. Journal of Applied Physiology, 74, Comella, C. L., Stebbins, G. T., & Thomas, N., B. (1994). Physical Therapy and Parkinson's disease. A controlled clinical trial. Neurology, 44, Corti, O., Hampe, C., Darios, F., Ibanez, P., Ruberg, M., & Brice, A. (2004). Parkinson's disease: form causes to mechanisms. Biologies, 11(3), Costill, B., & bnaylor, R. J. (1981). The hypothesis of different dopamine receptor mechanism. Life Science, 28, Deng, H. J., & Jankovic. (2005). Small interfering RNA targeting the PINK1 induces apotosis in dopaminertic cells. Biochem Biophys Res Commun, 337, Dishman, R. K. (1997). Brain monoamines, exercise and behavioral stress: animal model. Medicine & Science in Sport & Exercice, 19(2), Ebadi, M., Srinivasan, S. K., & Baxi, M. D. (1996). Oxidative stress and antioxidant therapy in Parkinson's disease. Prog Veurobiol, 48, Fonda, D. (1985). Parkinson's disease in the elderly: psychiatric manifestations. Geriatrics, Apr, 40(4), Jenner, P. (2003). Oxidative stress in Parkinson's Disease. Ann Neurol, 53, Suppl, 3, Johnell, O. (1992). Fracture risk in patients with Parkinsonism, a population-based study in Olmsted country Minesota, Age Aging, 21, Joseph, M., Savit, Vanila, L., Dawson, & Ted, M., Dawson. (2006). Diagnosis and treatment of Parkinson disease: molecules to medicine. Journal clinical invest-

12 8 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 ation, 116, Lavoie, M. J. (2005). Dopamine covalently modifies and functionally inactivates parkin. Nat Med, 11, Liu, S., Ninan, I., Antonova, I., Battaglia, F., & Trinchese, F. (2004). Alpha-synuclein produces a long lasting increase in neyrotransmitter release. Embo J, Lucking, C. B., & Durr. (2000). Association between early-onset Parkinson's disease and mutations in the parkin gene. N Engl J Med, 342, Morris, M. E. (2000). Movement disorders in people with Parkinson disease: A model for physical therapy. Phys Ther, 80, Muftuoglu, M., & Elibol. (2004). Mitochondrial complex Ⅰand Ⅳactivities in leukocytes from patients with parkin mutations. Mov Disor, 19, Okihide, Yoriko, & Reiko. (2000). Role of basal ganglia in the control of purpositive saccadic eye movement. Physiological Reviews, 80(20), Olanow, C. W., & Tatton, W., G. (1999). Ann Rev Neurosci, 22, Ouchi, Y., Yoshikawa, E., Futatsubashi, M., Okada, H., Torizuka, T., & Sakamoto, M. (2002). The effect of simple motor performance on regional dopamine release in the stiatum in Parkinson disease patients and healthy subjects: a position emission tomography study. J Cereb Blood Flow Metab, 2296, Przedborski, S., Jackson-Lewis, V., & Yorkoyama, G. (1996). Role of neuronal NO in 1-methyl-4phenyl tetrahydropyradine induced toxicity. Proc Natl Acad Sci 93, Reuter, I., Engelhardt, M., & Stecker, K. (1999). Therapeutic value of exercise training in Parkinson's disease. Med Scie Spor Exer, 31, Schenkman, M., & Butler, R. B. (1989). A model for multisystem evaluation treatment of indivisuals with parkinson's disease. Phys Ther, 69(11), Simonian, N. A., Coyle, J. T. (1996). Oxidative stress in neurodegenerative diseases. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 36, Spillantini, M. G. (1997). Alpha-synuclein in Lewy bodies. Nature, 388, Sutoo, D., & Akiyama, K. (2002). Regulation of brain function by exercise. Neurobiology of Disease, 13, Tillerson, J. L., Caudle, W. M., Reveron, M. E., & Miller, G. W. (2003). Exercise induces behavioral recovary and attenuates neurochemical deficits in rodent of Parkinson's disease. Neuroscience, 119, Tumbull, Physical therapy Mangement of Parkinson' Disease. New York, Churchill Livingstone Inc West, A. B., Moore D. J., Choi, C., & Andrai, S. A. (2006). Parkinson disease associated mutations in LRRK2 link enhanced GTP-binding and kinase activities to neuronal toxicity. Hum Mol Genet, 16, Wilson, W. M., & Maughan, R. J. (1992). Evidance for a possible role of 5-TH in the genesis of fatigue in man. Exp Phsyiology Thr, 35, Zang, L. M., & Shimoji. (2005). Mitochondrial location of the Parkinson's disease related protein DJ-1 implications for pathogenesis. Hum Mol Genet, 14,

13 9 Abstract A Review on Pathophysiology of Parkinson's Disease Ahn, Eun-Young, M.S., P.T.*, Chung, Hyun-Ae, M.S., O.T.** *Dept. of Occupational Therapy, Kyungnam College of Information & Technology **Dept. of Occupational Therapy, Youngnam Foreign Language College Summary : The purpose of this study was to understand the pathophysiology of Parkinson disease. Parkinson disease is a chronic, progressive neurodegenerative disorder that affect at least 1% of people by age 70. Parkinson disease is relatively common disorder of nervous system that afflicts patients later in life with tremor, slowness of movement, gait instability, and rigidity. An early clue to the pathology of disease came from Brissaud who speculated that damage in the substantia nigra(sn) might lead to Parkinson disease. Eosinophilic inclusions(lewy bodies) later were identified in the brains of parkinson disease patients and along with abnormalities in the SN, became a recognized pathologic marker of the disease. A major advance in the understanding of parkinson disease came when dopamine deficiency was discovered in the corpus striatum and SN of brains taken from patients. The pathologic examination of brains from parkinson disease patients demonstrates neuronal cell loss, especially of the dopamine-rich, pigmented neurons in the SN, and the presence of Lewy bodies and Lewy neurites in multiple brain regions. The environmental factors and exposure to toxin such as rotenon, paraquate, maneb, MPTP lead to parkinson disease. Genetic causes or predispositions also play an important role in parkinson disease. Current medical, surgical and exercise therapies for parkinson disease are symptomatic and lack significant disease-modifying effect. Understanding and comparing how mutations in specific genes can lead to parkinsonism will provide new model systems and a better knowledge of the more common form of disease. Key Words : parkinson disease, substantia nigra(sn), dopamine

14

15 편마비환자에서상지부종감소를위한유속치료의효과 : 단일사례연구 김정화, 김정기*, 정복희** 예수병원작업치료실 * 대구보건대학작업치료학과 ** 호원대학교작업치료학과 목적 연구방법 연구결과 편마비환자의부종치료를위해적용하는유속치료가상지부종감소에효과가있는지를알아보고자하였다. 본연구의대상자는뇌출혈로인해우측편마비를가진 42세남자환자로 2007년 10월 22일부터 11월 13일까지 3주동안하루 2회 20 분씩유속치료를적용하였다. 연구절차는 ABA' 방식으로치료시점(A), 치료시작 1 주후(B-1), 치료시작 2 주후(B-2), 연구종료시기인 3 주후(A') 에동일한방법으로상지용적계와줄자를이용하여측정하였다. 상지용적계를이용한수부의부피변화에서기초선평가시 168cc이었던것이 3 주후(A') 에서는 158cc 로, 원주길이변화에서는상완의기초선이 23.0cm이었던둘레가 3주후 22.0cm 로, 손은 22.5cm에서 18.5cm 으로효과를나타내었다. 또한손가락지절부위의원주길이변화에서는엄지에서 7.5cm이었던둘레가 6.5cm 로, 검지는 6.8cm에서 6.5cm 로, 중지는 6.8cm에서 6.0cm 로, 약지는 6.5cm에서 5.7cm 로, 소지는 5.5cm에서 5.0cm 로원주길이에서감소를보였다. 결론편마비환자의상지부종치료를위해사용하는유속치료는부종의감소에유의한효과가있었다. 주제어 부종, 상지용적계, 유속치료, 편마비 교신저자 : 정복희(idnabi@empal.com) 접수일: 2009년 3월 20 일 개재승인일: 2009년 4월 10일 Ⅰ. 서론 부종은세포내공간에많은양의체액이있는것으로마비, 위약, 통증때문에환자의활동성이떨어질때사지부위에생기기쉬우며 (Vasudevan & Melvin, 1979), 특히상지에서발생되는수가많다(Sorenson, 1989). 뇌졸중후편마비환자에서상지부종은재활과정시심각한문제를초래하며일상생활활동에많은제약을가져온다. 편마비환자에서부종은약16% 에서발생하며, 부종의유발인자는뇌의말초혈관운동조절장애로인한세동맥의확장, 수부보조기를착용하는경우, 그외심부전이동반될때발생한다 (Exton-smith & Crockett, 1957). 부종이심한경우수지관절이경직될뿐아니라장기간지속되는경우혈관내에서조직으로삼출된단백질이침착되면서관절, 근육, 신경과혈관등의섬유화와세균감염, 더나아가관절구축, 동통, 반사성교감신경이영양증, 일상생활동작의제한등을초래하는것으로알려져있다( 조강희등, 1993). 이러한상지부종의효과적인치료는원인에상관없이임파관과정맥혈류를증가시키는것으로서, 상지거상치료(Elevation), 전기자극치료(Electrical Stimulation Therapy), 수지관절의연속적수동운동 (Continuous Passive Motion), 순차식간헐적공기압박법(Sequential Intermittent Pneumatic Compression), 탄력

16 12 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 붕대압박법(Elastic Bandage Wrapping), 마사지 (Massage), 수치료(Hydrotherapy), 능동적운동(Active Excercise) 등의방법이있으며, 조기에세균감염을예방하고치료하는것역시중요하다 (Kottke, 1990; Laseter, 1983; Vasudevan & Melvin, 1979). 이에본연구에서는상기치료법과같은보존적치료요법과관련되어최근개발된유속치료기를사용하였을때편마비환자의상지부종에효과가있는가를알아보고자하였다. 적용한온도는 43 였으며, 유속(Airspeed) 은 50% 로하였고적용시간은 20 분이었다. 유속치료시사용된미립자(Cellex) 는옥수수를분쇄한가루로인체에무해한것이며, 환자의양쪽팔을치료기기안에깊게넣어손에서미립자의흐름을느끼게하였고, 혈관확장에따른혈액순환향상, 세포의신진대사향상에의해환측상지의부종감소효과를얻고자사용하였다 ( 그림 1). Ⅱ. 연구방법 1. 연구대상 본연구의대상자는전북에소재하는종합병원재활의학과에입원하고있는 42세남자로 2007년 9월 4 일신경외과전문의로부터뇌출혈로인한우측편마비진단을받았다. 연구기간은 2007년 10월 22일부터 11월 13일까지작업치료를포함포괄적인재활치료를받았으며유속치료기를이용하여부종치료를실시하는동안다른재활치료팀으로부터부종과관련된케어는실시하지않았다. 환자는언어장애를동반하고있었으나 MMSE-K 평가 26점으로치료지시에따를수있을정도의인지기능을소유하고있었고,MBI 평가시 82점으로기본적인일상생활활동은보호자의약간의도움하에수행할수있었다. 우측상지는수동관절운동시견관절에서굴곡과외전시마지막범위에서약 20 도, 외회전과내회전시마지막범위에서약 30 도의제한된관절가동범위를보였으며, 손가락지절의수동적관절가동운동시통증을호소하였고근긴장도는 MAS를기준으로평가시 1단계에해당하였다. 건측상지와환측상지의비교결과부종의정도는상완과전완, 그리고손등과손가락을중심으로형성되어있었다. 2. 연구도구 1) 유속치료기(Fluido Therapy Unit) 유속치료(Fluido Therapy Unit, USA, 2006) 수행시 그림 1. 유속치료기(Fluido Therapy Unit) 2) 상지용적계(Forearm Volumeter) 상지부종의정도를측정하는도구인상지용적계 (Forearm Volumeter, USA) 는객관적인상지용적의측정을위한것으로정확도와민감도를가진신뢰할수있는측정도구이다(Devore & Hamilton, 1968). 본연구에서는이러한상지용적계를이용하여상지부종을측정하였으며, 용적계의사용방법으로는상지의주관절이최대한신전되도록하였고세번째손가락과네번째손가락사이를기준봉에꼭끼워흘러내리는물의양을받아실린더로측정하였다. 용적측정시환자의이해도를돕기위해비손상측인좌측상지를우선적으로측정한후우측의상지를교대로측정하였는데 3회측정후평균값을산정하여상지의용적으로하였다. 부종은양측상지의용적차이를상지부종의정도로하였으며측정의오차를최소화하기

17 13 위하여 1000cc와 100cc 실린더를함께사용하여 1cc 단위까지섬세하게측정하였다( 그림 2). 용하여초기의양측상지의부피를 3회측정하여평균값을계산하였고, 상완과전완손목과각지절들의 둘레는줄자를이용하여 3회측정한후평균값을측정하였다. 유속치료는 3주동안 1일 2회오전 9시오후 2 시에실시하였으며, 1회당치료시간은 20분씩실시한후동일한방법을사용하여부종의정도를평가하였다. 4. 자료분석 본연구는치료전과후의변화량을측정하였다. Ⅲ. 연구결과 3) 원주길이측정 원주길이측정을위해서줄자를사용하였다. 측정시측정부위의정확도를위하여상완은주관절에서부터상방향으로 5cm 지점, 전완은주관절로부터 7cm 아래지점, 손은손목관절지점, 손가락지절은중수지절 2cm 아래지점을기준으로테이프로정확히표시하였다. 원주길이는상지각각의측정부위를 mm 단위까지측정하여왼쪽과오른쪽의크기를비교하였다. 3. 연구절차 그림 2. 상지용적계 (Forearm Volumeter) 환자는본연구를충분히이해하고연구에참여할것을허락하였으며, 아침과저녁의손부종정도가다를수있음을고려하여동일한시간에측정하였다. 연구절차는 ABA' 방식으로치료시점(A) 에서치료시작 1 주후(B-1), 치료시작 2 주후(B-2), 연구종료시기인 3 주후(A') 에동일한방법으로측정하였는데대상자에유속치료를시행하기전상지용적계를이 1. 상지용적계( Forearm Volumeter) 를이용한부피의변화 상지용적계를이용하여건측의부피를측정한후그양을기준으로하여환측상지의부피를측정하여백분율(%) 을구하였다. 처음평가시건측은 155cc의양이측정되었고, 마비측(A) 은 168cc(108.3%) 의양이측정되었던것이 1 주후(B-1) 에는 166cc(107.0%), 2주후(B-2) 에는 162cc(104.5%), 최종단계인 3 주후(A') 에는 158cc(101.9%) 를보여기초선에비해 10cc(6,4%) 의차이를보였다( 표 1)( 그림 3) 그림 3. 상지용적계를이용한부피변화 표 1. 상지용적계를이용한부피변화 ( 단위 : cc) ( 백분율: %) 측정부위 건측상지 기초선 (A) 환측상지 1 주후(B-1) 2 주후(B-2) 3 주후(A') 상지 (108.3) 166(107.0) 162(104.5) 158(101.9)

18 14 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 표 2. 환측상지의원주길이변화분포 ( 단위 : cm) 측정부위 건측 기초선 (A) 환측상지기초선-3주후 1 주후(B-1) 2 주후(B-2) 3 주후(A') (A-A') 백분율 (%) 상완 전완 손 그림 4. 환측상지의원주길이변화분포 2. 환측상지의원주길이변화 3. 환측지절근위부의원주길이변화 건측팔둘레는 25.0cm 이었으며, 환측상지의원주길이는상완(biceps) 에서기초선당시 23.0cm 이었던것이 1 주후(A) 에는 23.0cm, 2 주후(B-1) 에는 22,7cm, 3 주후(A') 에는 22.0cm으로 1cm 가량부피가줄어들었다. 전완(forearm) 에서는기초선(A) 에서 21,0cm 이었고각각의단계에서 21,0cm, 21.1cm, 22,0cm 을보였으며, 손(hand) 에서는기초선(A) 에서 22.5cm, 1 주후(B-1) 에는 21.5cm, 2 주후(B-2) 에는 19.0cm, 마지막단계인 3주후 (A') 에는 18.5cm 으로기초선보다 4cm나감소를보였다( 표 2)( 그림 4). 환측지절근위부의원주길이측정을위해엄지에서는기초선당시 7.5cm 이었던것이 1 주후(A) 에는 7.2cm, 2 주후(B-1) 에는 6.8cm, 3 주후(A') 에는 6.5cm로 1.0cm 의감소를보였다. 검지에서는기초선당시 6.8cm 이었던것이 1 주(A) 와 2 주(B-1) 3 주후(A') 에는 6.5cm으로 0.3cm 의감소를보였으며, 중지에서는기초선당시에이었던 6.8cm 것이 1 주후(A) 에는 6.5cm, 2 주후(B-1) 에는 6.2cm, 3 주후(A') 에는 6.0cm로 0.8cm의감소를보였다. 약지에서는기초선당시 6.5cm 이었던것이 1 주후(A) 에는 6.2cm, 2 주후(B-1) 에는 6.0cm, 3주후에 (A') 는 5.7cm로 0.8cm의감소를보였으며소지에서는기초선당시 5.5cm 이었던것이 1 주후(A) 에는 5.3cm, 2 주후(B-1) 에는 5.1cm, 3 주후(A') 에는 5.0cm로 0.5cm 의감소를보였다( 표 3)( 그림 5).

19 15 표 3. 환측지절근위부의원주길이변화분포 ( 단위 : cm) 측정부위 건측 기초선 (A) 환측상지기초선-3주후 1 주후(B-1) 2 주후(B-2) 3 주후(A') (A-A') 백분율 (%) 엄지 검지 중지 약지 소지 그림 5. 환측지절근위부의원주길이변화분포 Ⅳ. 고찰 부종은편마비환자에있어서흔하게나타나는증상으로상지에서쉽게관찰되는데부종발생까지의기간은발병시점을기준으로 2일에서부터 10주까지다양하게출현하나평균 2주후부터발생한다 (Exton-Smith & Crockett, 1957). 편마비환자에서생긴부종을방치할경우자칫세균감염으로이어질수있으므로초기에예방과더불어부종치료역시대단히중요하다 (Kottke, 1990; Laseter, 1983; Vasudevan & Melvin, 1979). 상지부종치료방법으로상지거상치료, 전기자극치료(Electrical Stimulation Therapy), 수지관절의연속적수동운동, 순차식간헐적공기압박법 (Sequential Intermittent Pneumatic Compression), 탄력붕대압박법(Elastic Bandage Wrapping), 마사지 (Massage), 수치료(Hydrotherapy), 능동적운동(Active Excercise) 등다양한방법이있으나( 조강희등, 1993), 가장흔하게사용되는치료법중하나가상지거상이다 (Mary & Nickerson, 2001). 상지거상방법은팔을어깨높이보다높이두어팔이심장보다더높은위치에있도록하여부종을관리하는방법으로상지거상법은상지를베개위에올려놓거나특수한경우머리위쪽으로매달아(overhead suspension) 두는방법을이용하기도하나 (Kottke & Lehmann, 1990), 상지거상법이자주이용되는데에는특별한어떤도구의사용없이도부종을관리할수있는장점이있어서쉽게적용

20 16 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 할수있는치료법이다 (Mary & Nickerson, 2001). 부종의원인은모세혈관의투과성증가와모세혈관과막사이압력의불균형, 림프관의패쇄등 (Vasudevan & Melvin, 1979) 여러가지가있으나환자스스로에게있어서는원인보다는부종으로인해우선적으로손을사용하기에불편함과일상생활에어려움을느끼는것이더큰문제이다. 급성기의완전마비상태에서경한상지부종은무수신경 C섬유가압박신경증을일으켜탈교감신경상태를초래하게되어부종이계속심해지거나오랜기간지속될경우운동및감각신경의탈수초화및축색에손상이일어난다 ( 조강희등, 1993; Schwarzman & Melellan, 1987), 따라서급성기의상지부종에대한적절한조치는향후수지관절의변형을최대한억제할수있는중요한시기이다( 박준용, 김희상, 안경회, 1996). 편마비환자에서흔하게발생하는견관절동통역시견관절의부적절한정렬이나움직임, 관절낭유착, 견관절아탈구, 극상근과삼각근의비정상적인근긴장도등에의해발생하게되고이러한요인들이상지의정맥혈류순환장애를초래하여상지에부종이증가하게되며이는다시운동기능장애를가져오는악순환을반복하게된다( 김병조, 2000; Cailliet, 1980; Taylor, 1989). 그로인해본연구에서는지금까지사용되고있던부종치료를위한전통적인방법을사용하기전임상에서작업치료사들에게널리사용되는유속치료기를이용 cellex를사용하여마사지효과를얻도록하는것이부종감소에영향을미치는가를알아보고자하였다. 유속치료기적용후줄자를이용한원주길이측정시상완에서는3주치료후2.5cm 3.0cm의원주길이에서부종감소를보였으며상지용적계를사용한손과손가락지절측정에서는평균 0.5cc 1.0cc의부종감소를보였다. 그러나전완의경우원주길이측정결과기초선 21.0cm에서 3주후 22.0cm으로부종이증가되는결과를나타내었는데이것은유속치료적용시어깨관절은 45 도굴곡자세, 손, 손가락지절은거상된자세로치료가이루어지나상완은거상됨이없이고정된상태로치료가 20분동안지속됨으로어깨관절과손목, 손가락에서이루어졌던혈류순환이전완에쌓이게된결과로여겨진다. 부종치료시상지거 상법에관해서는아직연구가부족한실정이나( 조강희등, 1993). 본연구결과부종치료시상지거상자세는일정부분부종감소에효과가있는것으로여겨진다. 따라서임상에서유속치료적용시편마비부위에상지거상자세를고려하여적절한자세조절이필요할것으로사료된다. 이번연구에참여한환자는부종으로인하여손의움직임에상당한지장을초래하였고, 심한통증을호소하여빠른시간안에부종을치료해야하는어려움을안고있었다. 이와같이부종은발생시간과상관관계가있음이보고되고있어 (Exton-Smith & Crockett, 1957 ; Giudice, 1990) 환자의기능회복을위해조기에부종관리와더불어적극적인치료를통해일상생활에불편함을느끼지않도록치료되어야할것으로생각된다. 본연구결과유속치료가편마비환자의상지부종에효과가있었으나단일사례연구인점과치료기간이짧은점은연구의제한점으로여겨지며, 추후다양한원인에의한상지부종의유속치료효과에대해서지속적인연구가필요할것으로사료된다. Ⅴ. 결론 본연구는편마비환자의상지부종에유속치료를적용하였을때부종의감소효과가있는가를알아보기위해42세우측편마비환자를대상으로단일사례연구를하였다. 연구대상자에게 2주동안하루 2회씩 1회당 20분간유속치료를실시하였고치료전후의측정값을비교하였다. 상지용적계(Forearm Volumeter) 를이용한부피의변화량과줄자를이용한원주길이측정결과전완을제외한상완과손가락지절에서긍정적인치료효과를얻을수있었다. 참고문헌 김병조. (2000). 견관절수부증후군을가진편마비환자의견관절동통과수부부종의상관관계연구. 대 구: 대구대학교석사학위논문.

21 17 박준용, 김희상, 안경희. (1996). 편마비환자의전기진단학적말초신경손상과반사성교감신경이영양증에대한연구. 대한재활의학회지, 20(2), 조강희, 김봉옥, 변정현, 방덕영. (1993). 편마비환자의상지부종치료효과에관한연구. 대한재활의학회지, 17(4), Cailliet, R. (1980). Shoulder Pain; The Shoulder in hemiplegia. Philadelphia: F. A Davis, Seoul: Yeong Mun Pub. Devore, G. L.,, & Hamilton, G. F. (1968). Volume measuring of the severely injured hand. American Journal of Occupational Thera,. 22(1), Exton-Smith, A. N., & Crockett, D. J. (1957). Nature of edema in paralysed limbs of hemiplegic patients. British Medical Journal, 30(2), Giudice, M. L. (1990). Effects of continuous passive motion and elevation on hand edema. American Journal of Occupational Therapy, 44(10), Kottke, F. J., & Lehmann, J. I. (1990). Krusens's handbook of physical medicine & rehabilitation (4th ed., pp ). Philadelphia: W.B. Saunders Company. Laseter, G. F. (1983). Management of the stiff hand: a practical approach. Orthop Clin North Am, 14(4), Mary,C.,&Nickerson,K.E.(2001).HandandUpper Extremity Injuries. In L. W. Pedretti & M. B. Early (Eds), Occupational therapy: Practice skills for physical dysfunction. (5th ed., pp ). St. Louis, MO: Mosby Schwartzman, R. J., & MeLellan, T. L. (1987). Reflex sympathetic dystrophy. A review. Arch Neural, 44, Sorenson, M. K. (1989). The edematous hand. Physical Therapy, 69, Taylor, M. (1989). Management of common chronic pain problems in the hand. Phys Ther, 69, Vasudevan, S. V., & Melvin, J. L. (1979). Upper extremity edema control: rationale of the techniques. American Journal of Occupational Therapy, 33(8),

22 18 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 Abstract The Effect of Fluido Therapy for Upper Extremity Edema in Stroke Patient : A Single Subject Research Design Kim Jeoung-Hwa, M.A., O.T., Kim Jeong-Ki*, Ph.D., O.T., Chong Bok-Hee**, M.P.T., O.T. Dept. of Occupational Therapy, Jesus Hospital *Dept. of Occupational Therapy, Daegu Health College **Dept. of Occupational Therapy, College of Health & Welfare, Howon University Purpose Method : The purpose of this study was to examine the effect on the upper extremity edema in hemiplegic patients when a fluid therapy unit was used. : The subject of this study was a 42-year-old male patient who had a severe edema in the affected limb due to right hemiplegia for subarachnoid hemorrhage. In applied for 20 minutes, twice a day for three weeks from October to November The procedure of study used was ABA' where A was the base line, B was one week after treatment(b-1) and two weeks after treatment(b-2), and A' was the end point of treatment after three weeks. The same methods were used for measurement by volumeter and tapeline after three weeks. Result : For the volume measured by the forearm volumeter, the biceps and hand were changed from 168cc at the base line to 158cc after three weeks(a'), suggesting a treatment effect. Also, for the length of the circumstance of a circle, the biceps was changed from 23cm at the base line to 22cm after three weeks; the forearm, from 22cm to 21cm, and the hand, from 22.5cm to 18.5cm, suggesting a good effect. For the proximal interphalangeal joint, the thumb was changed from 7.5cm to 6.5cm; the index finger, from 6.8cm to 6.5cm; the middle finger, from 6.8cm to 6cm; the ring finger, from 6.5cm to 5.7cm, and the little finger, from 5.5cm to 5cm, suggesting a good effect. Conclusion : As a result, positive treatment effects were found of a fluid therapy unit on the upper extremity edema in hemiplegic patients. Key Words : Edema, Fluido Therapy, Forearm Volumeter, Hemiplegia

23 장애인과고령자를위한공공업무시설실태분석에관한연구 - 대구광역시구청의편의시설을중심으로 - 김정기, 김한수, 정복희* 대구보건대학작업치료학과 * 호원대학교보건복지대학작업치료학과 목적연구방법연구결과결론 본연구는대구광역시소재공공업무시설인구청의편의시설의현황을파악하고이를개선하는방안을제시하고자한다. 본연구는 2008년 6월과 2009년 2월에 2회대구광역시소재 6 개구의구청( 중구, 동구, 서구, 남구, 북구, 달서구) 을직접방문하여장애인, 노인, 임산부등의편의증진보장에관한법률에규정된편의시설인매개시설, 내부시설, 위생시설및안내시설의실태에대해조사하였다. 편의증진법을근거로조사한결과에서대부분기준에적합하게설치되었으나, 의무사항으로된시설의설치기준도충족하지못한부분도많이있었다. 특히매개시설의접근로, 안전보행통로및장애인전용주차구역, 위생시설의장애인화장실과안내시설의비상시경보, 피난설비가설치되어있지않았다. 편의시설설치시장애인과고령자를고려하여접근성, 안정성, 식별성의개념을가지고이용하기편리하도록시설을보완해야한다. 또한장애인이나비장애인이사용하는데불편없이기능적, 수용적, 안정적디자인을바탕으로편의시설을설치하도록해야할것이다. 주제어장애인, 고령자, 편의시설, 공공업무시설 교신저자 : 김정기(jkkim@dhc.ac.kr) 접수일: 2009년 3월 17 일 개재승인일: 2009년 4월 10일 Ⅰ. 서론 현대사회는산업화와도시화로우리나라의장애인인구는환경문제, 각종사고, 재해와다양한질병으로인해선천적인장애보다후천적인장애로발생되는장애인들의수가점차증가하고있다. 또한의료기술의발달로평균수명이증가하면서급격한노인인구의증가로 2000 년에이미고령화사회(aging society) 로접어들었으며 2018 년에고령사회(aged society) 를맞이하게될것이라고한다( 통계청, 2005). 이처럼증가하고있는장애인과고령자가우리사회에서도구성원으로역할을수행하기위해사회적활동에참여하고비장애인과동등하게대우를받으며자신의가치를실현하기위해많 은노력을하고있지만, 현실적으로아직완전히해결되지않는장벽들로인해적극적인활동과참여를하지못하는실정이다. 이런장벽은사회적약자인장애인과노인인고령자들이자신들의역할을수행하면서많이겪고있는데특히, 사회생활을영위하면서비장애인들이쉽게접근하는시설을편리하게이용하지못하는물리적장벽과사회적인편견, 무관심, 법과제도상의문제로인한사회적장벽등이있다김정헌 (, 2002). 이와같은장벽을해소하기위해미국을비롯한선진국에서는장벽을제거하여장애인과고령자를비롯한모든사람들이자유롭게활동할수있도록법을제정하고공공시설물에적용함으로서생활범위가확대되고있다. 미국의경우 1990년장애인에대한차별

24 20 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 을금지한 미국장애인법 을제정하였고이후영국, 호주, 캐나다등에서 장애인차별금지법 을제정하여시행하고있다( 김상운, 2002). 우리나라의경우 2007 년 4월 장애인차별금지및권리구제등에관한법률 을제정하여작년 4 월부터시행되고있다. 특히장애인들이사회기반시설을이용하는데자유롭게하기위한장애인의접근권을보장하기위해편의시설에대 한법은선진국의경우 40 여년전에제정하였다( 김상운, 2002). 미국은 1961 년에영국은, 1963년에캐나다는 1965년에그리고호주는 1968년그기준을정하고이후계속적으로개정하였다. 우리나라의경우 1981 년처음장애인접근권을촉진하기위한편의시설관련제도를마련하였다 ( 곽승철, 2003). 그후1997년 4월에제정된 장애인 노인 임산부등의편의증진보장에관한법률 을통해장애인 노인 임산부등이생활을영위함에있어안전하고편리하게시설및설비를이용하고정보를얻는데용이하게접근하도록함으로써이들의사회활동참여와복지증진을도모하기위해도로, 공원, 공공건물및공중이용시설, 공동주택, 교통수단, 통신시설등에편의시설을설치하도록법률로제정하여 1998년 4월이후현재까지시행되고있다보건복지부 (, 1999). 이와같은편의증진법이제정되어법적인사항을구체적으로제시하였지만, 현실에적용하는데아직초기단계라고보고되어있다. 이런상황이나타나는것은국가적관심, 시민의필요성에대한인지도, 여러가지사회적인요인과자치단체별예산부족이라고한다( 이헌규, 2000). 이런요인들은비장애인들이장애인들을생각하는인식변화가우선되지않을경우실제적으로장애인이편의시설을이용하는데장애가생길것이다. 따라서본연구는대구광역시소재공공업무시설인구청의편의시설의현황을파악하고이를개선하는방안을제시하고자한다. 1. Ⅱ. 연구대상과기간 연구방법 본연구는 2008년 6월과 2009년 2월에회 2 대구광 역시소재 6 개구의구청( 중구, 동구, 서구, 남구, 북구, 달서구) 을직접방문하여장애인, 노인, 임산부등의편의증진보장에관한법률에규정된편의시설의실태에대해조사를하였다. 2. 연구범위와방법 구청의편의시설을조사하기위해편의증진법에규정된편의시설기준항목중매개시설에주출입구의접근로, 장애인전용주차구역의설치, 주출입구높이차이제거등, 내부시설에출입구의유효폭, 구조및턱낮추기, 복도의유효폭, 구조, 턱낮추기및단차해소등, 계단또는승강기, 위생시설에대변기의남녀구분, 칸막이, 위생기기및보조손잡이등, 소변기의구조및손잡이등, 세면대의높이와위생기기등, 안내시설에점자블록, 유도및안내설비의설치, 경보및피난시설의설치등 4개항목 12가지에대해조사하였고세부항목은 2008년보건복지부에서추진한장애인편의시설전수조사기준에의거하여평가세부항목을정하여실시하였다( 보건복지가족부, 2008). 특히방문조사의오차범위를줄이기위해조사자는작업치료과에서편의시설에대한선행수업을들었고연구를위해방문조사실시전사전교육을받았으며, 조사는 2 회에걸쳐시행되었다. Ⅲ. 연구결과 본연구결과는대구광역시에공공업무시설의중심인 6개구의구청의편의증진보장에관한법률에규정된편의시설의실태를조사한내용이다. 1. 전국및대구광역시인구, 장애인및 65세 이상고령자의현황 전국과대구광역시의인구, 장애인수및 65세이상의고령자의수를 2000년과 2005 년을분석하여보면, 2000년에장애인은전체인구의 2.1% 를차지하고 65세이상노인은고령화사회의기준인 7% 가넘는 7.3% 로나타났으며특히대구광역시의경우전체인구에서

25 21 5.4% 를차지하며장애인의경우대구광역시인구의 1.93% 로낮은비율을보이고 65세이상고령자는 5.95% 를차지한다. 2005년의경우인구는 2000년에비해감소되었으나, 장애인은전체인구의 3.78% 를차지하고 65세이상고령자는 9.27% 로장애인과고령자의비율이많이증가하고있다는것을알수있었다 ( 표 1). 2. 대구광역시각구청별편의시설현황 1) 매개시설에대한현황 (1) 주출입구접근로각구청내보도및접근로의바닥재질과마감상태는장애인과고령자에게적절한가에대해평가한항목표 ( 2) 에서먼저바닥재질이미끄럽지않은재질로평탄하게되었는지조사해보면 D구청의경우바닥재 표 1. 전국및대구광역시인구, 장애인및 65세이상고령자의현황 ( 단위 : 명) 행정구역분류 2000년 2005년 인구 45,985,289 47,041,434 전국 대구광역시 장애인 958,196 1,777,400 65세이상고령자 3,371,806 4,365,218 인구 2,473,990 2,456,016 장애인 47,681 85,265 65세이상고령자 147, ,522 표 2. 주출입구접근로평가 평가세부내용 점수 잘미끄러지지아니하는재질로평탄하게마감 보도블록등이음새의틈이벌어지지않고평탄하게마감 빠질위험이있는곳에는덮개를설치하되, 그표면은동일한높이가되도록하며, 격자구멍또는틈새가있는경우그간격이 2cm이하 대지내를연결하는모든보도및접근로에단차( 段車 ) 가있을경우, 진행방향상의높이차이는 3cm이하 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 전혀미끄럽지않으면서걸려넘어질염려없음 전혀틈새없이평탄하게마감 ( 아스팔트등) 높이차전혀없으며, 격자구멍등이양방향모두 1cm이하 전체구간에단차없음 물이묻어도미끄럽지않으며걸려넘어질염려없음 틈새가없이평탄하게마감 ( 보도블록등) 높이차전혀없으며격자구멍등이, 양방향모두 2cm 이하 전체구간에단차 3cm 이하 마른상태에서만미끄럽지않으며걸려넘어질염려없음 틈새가 2cm이하로평탄하게마감 높이차전혀없으며, 한방향은 2cm 이하, 한방향은 2cm초과 일부구간에단차 4cm 이하 미끄러우며걸려넘어질염려없음 틈새가 2cm초과하여평탄하게마감 ( 보도블록등) 높이차있으며, 한방향은 2cm 이하, 한방향은 2cm 이하, 한방향은 2cm 초과 일부구간에단차 5cm이하 미끄러우며걸려넘어질염려없음 틈새가 2cm초과하여마감상태불량 ( 자갈, 모래등) 높이차있으며, 양방향 2cm초과 일부구간에단차 5cm초과

26 22 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 질이미끄럽지않고걸려넘어질염려가없었으며 A 구청과 E구청의경우물이묻을경우미끄러우며걸려넘어질염려가없었으나,E,B,C구청의경우접근로바닥재질이미끄러웠지만넘어질염려는없었다. 보도블럭등이음틈새가벌어지지않고평탄하게되었는지조사한경우 D구청은틈새가없이평탄하였으며, 나머지구청의경우틈새가없거나있어도 2cm이하로평탄하게되어있어장애인과고령자들이접근하기에적합하게되어있었다. 빠질위험성이높은곳에높이차와격자구멍이 2cm이하인지를조사한경우 B, C, D구청의경우높이차없이격자구멍이 1cm이하로기준에적합하게설치되었으며,A구청의경우높이차는없었으나, 격자구멍의한쪽이 2cm이상으로다소위험성이있었다. 그러나 E구청과 F구청의경우높이차가있으며격자구멍이 2cm이상으로접근하는데어려움이많이있는것으로조사되었다. 건물의접근로의단차가휠체어등의통행에적절한가에대해조사한항목( 표 2) 은단차유무와있는경우높이차가 3 cm이하인지를검사하였다. 대부분의구청이단차가없었으며있을경우 3cm이하로나타났으나,A구청의경우일부구간에서단차가 5cm이상으로접근하는데어려움이있었다. 또한보도및접근로의유효폭과기울기( 표 3) 는 편의증진법 의요구조건에충족시키고있는지에대한세부평가항목에서먼저휠체어사용자가통행할수있는보도또는접근로의유효폭이 1.2m이상인지를조사한경우 B, C, D구청의경우전체구간에서유효폭이 1.5m이상으로통행에어려움이없도록설치되어있으며 A, E, F구청의경우유효폭이 1.2m이상으로법에따라설치되어있었다. 그리고휠체어사용자가교행할수있도록 50m마다 1.5m 1.5m이상의교행구역이있는지를조사한경우 B, C, D, F구청의경우전체구간에서교행이가능하였지만, A구청과 E구청은전구간에서교행이가능할수없도록설치되어있었다. 경사진보도가있을경우 30m마다수평면 (1.5m 1.5m) 설치여부를조사해보면, 모든구청이기준에따라설치가되어있었으며특히 B, C, D구청의경우경사진접근로가없었으며,A,E,F구청은경사진접근로 30m 마다수평면이있었다. 또한보도등의기울기가 1/18이하인지를조사한결과에서 A구청과 B 구청의경우기울기가 1/20 이하였으며, C구청과 D구청은접근로전체구간에서기울기가 1/18이하로법적기준에따라설치되었으나,E구청과 F구청의경우기울기가 1/12 로조사되었다. 표 3. 보도및접근로의유효폭과기울기평가 평가세부내용 점수 휠체어사용자가통행할수있도록보도또는접근로의유효폭은 1.2m이상확보 휠체어사용자가교행할수있도록 50m마다 1.5m 1.5m 이상의교행구역설치 경사진보도등이연속될경우에는휠체어사용자가휴식할수있도록 30m마다 1.5m 1.5m이상의수평면으로된참설치 보도등의진행방향기울기는 18분의 1 이하 ( 다만, 지형상곤란한경우 12분의1 까지완화 ) 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 전체구간의접근로유효폭이 1.5m 이상 전체구간이교행가능 경사진접근로없음 접근로전체구간기울기가 1/20 이하 전체구간의접근로유효폭이 1.2m 이상 교행가능구역이 50m이내 30m 이내마다수평참있음 접근로전체구간기울기가 1/18 이하 ( 완화시1/12) 전체구간의접근로유효폭이 1.5m 이상 교행가능구역이 60m이내 40m 이내마다수평참있음 접근로전체구간기울기가 1/12이하 전체구간의접근로유효폭이 0.9m 미만 교행가능구역이 70m이내 50m 이내마다수평참있음 접근로전체구간기울기가 1/8이하 전체구간의접근로유효폭이 0.9m 미만 전구간에교행불가능 50m 이내마다수평참없음 접근로전체구간기울기가 1/18초과

27 23 휠체어등보행자를위해보행안전통로가연속적으로확보되어있는지를조사한경우( 표 4), 세부항목은차도와경계부분에보행통로와차도가분리되어설치 되었는지와접근보행통로에안전보행통로가설치되었는지를조사하였다. 보행통로의차도분리경계석설치여부에대해조사한결과 A구청과 B구청의경우보행 표 4. 보행안전통로의평가 평가세부내용 점수 차도와의경계부분에경계석 울타리 기타차도와분리할수있는공작물설치. 차도와구별하기위한공작물을설치하기곤란한경우시각장애인이감지할수있도록바닥재의질감과색상을구분설치 접근보행통로가차량, 안내판, 가로수, 화분등의보행장애물이제거되어보행안전통로로서연속성이확보되도록설치 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 보행로에지붕설치, 경계석이설치됨, 보행통로의재질과색상모두구분됨 대지경계선내의모든구간에안전보행통로폭 ( 1.5m이상) 가연속적으로설치되어있고어떤장애물도없음 ( 보행자안전접근이연속적으로가능 ) 보행통로와차도의경계석이설치되고보, 행통로의재질과색상모두구분됨 대지경계선내의모든구간에안전보행통로폭 ( 1.2m이상) 가연속적으로설치되어있고어떤장애물도없음 ( 보행자안전접근이연속적으로가능 ) 보행통로와차도의구분이재질과색상모두분명함 대지경계선내의모든구간에안전보행통로폭 ( 0.9m이상) 가연속적으로설치되어있고어떤장애물이도있음 보행통로용안전선만황색또는청색등으로그려져있음 대지경계선내의일부구간에만안전보행통로가설치되어있으며장애물이있음 보행통로와차도의구분이없음 대지경계선내의모든구간에별도의안전보행통로없이차량과같은레벨에서접근함 표 5. 경고시설과위험지역의안전시설평가 평가세부내용 점수 보행자와차량이교행하는부분은보행자의안전이우선되도록바닥재의재료, 색상등을달리하고있으며시각장애인이안전하게통행또는횡단할수있도록배려 추락, 전복등의위험이있는지역에난간, 경고등의안전시설설치 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 횡단이나교행지역이전혀없음 추락전복등의위험지역( 계단, 단차, 배수로덮개등) 이전혀없음 횡단지역등의교행지역에색상및재질( 점형블록포함) 로정확하게구분 ( 단차제거시 3cm 이하) 위험지역이있는모든곳에난간등의안전시설설치 횡단지역등의교행지역에색상및점형블록으로정확하게구분( 단차제거시 3cm 이하) 위험지역이있는모든곳에난간에준하는안전시설설치 횡단지역등의교행지역에색상및점형블록으로구분하고있으나뚜렷하지않음 위험지역이있는일부에난간등의안전시설설치 횡단지역등의교행지역에별도의구분전혀없음 계단이나단차에손잡이등의안전시설이전혀없음

28 24 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 통로에차도와구분하는경계석이설치되어있고보행통로가뚜렷하게재질과색상으로구분되어있으며,C 구청과 F구청의경우보행통로와차도를재질과색상으로뚜렷하게구분되어있었다.D구청과 E구청의경우보행통로와차도의구분이없게설치되어있었다. 안전보행통로의설치시연속성확보에대해조사한결과는 B구청과 C구청의경우안전보행통로의폭이 1.5m이상으로안전한접근이가능하도록되어있었으며, A구청의경우 0.9m 안전보행통로가설치되었으나장애물이있었다.D구청의경우일부구간만안전보행통로가있었으며, E구청과 F구청의경우안전보행통로없이차량과같은레벨에서접근하도록되어있었다. 시각장애인을위한유도에관련하여장애인이방향전환, 위험지역등에서경고시설이있는지에대한평가항목( 표 5) 에서보행자와차량이교행하는부분에서보행자의안전을위해횡단지역을색상과재질로정확하게구분하였는지조사한경우 A, C, E, F구청은적정기준에따라설치되었으나,B구청과 D구청의경우횡단지역또는교행지역의구분은있지만뚜렷하지않거나구분이없어설치기준에미흡하거나설치되어있지않았다. 또한위험지역에난간등안전시설의설치여부에대한항목에서 D구청과 F구청의경우적정기준이상으로추락과위험지역이없었으며, 나머지 4개구청의경우위험지역의일부에만보호시설이설치되어안전에대한의식과시설이미흡한것으로나타났다. (2) 장애인전용주차구역장애인전용주차시설의주차장설치위치, 크기및주차면수가적절한지에대한평가항목( 표 6) 에서먼저주차시설이출입구또는승강설비가까운장소에설치가되었는지에대한세부항목에서대부분적정수준에설치가되었으나,A구청의경우주차후접근은가능하지만차량동선과의간섭이있어법적기준에미흡하게설치되었다. 장애인전용주차구역의적정확보주차면수를조사한경우 C구청의경우규정비율만큼설치가되었으나, 대부분규정의 80% 정도가설치된상태였다. 또한장애인전용주차구역의크기를측정한경우 C구청과 E구청의경우폭이 3.3m이상이고길이가 5m이상으로설치가되었으나나머지구청의경우기준보다크기가작은공간으로설치되어있었다. 주차구역의표시, 유도와안내표시및주출입구까지의안전통행로설치에대해조사한경우( 표 7) 에서모든구청이장애인전용주차구역표시및과태료부가에대한안내표시까지잘설치되어있었다. 장애인주차공간의바닥및입식안내표시를설치하였는지에대해조사한경우 B구청과 F구청의경우장애인주차구역에대한표시가기준에적절하게잘설치되었으나, D, A, E, C구청의경우안내표시가있었으나연속성이없거나안내표시가전혀없는경우도있었다. 또한주차구역에서건물의출입구또는승강설비에이르기까지안전통로확보에대한세부항목에서 B, C, D, F 구청의경우안전보행통로폭이 1.2m이상으로적정하 그림 1. 장애인전용주차구역이기준에따라설치된구청 그림 2. 장애인전용주차구역이기준에미흡하게설치된구청

29 25 게설치가되어있었으나,A구청과 E구청의경우안전보행통로가설치되어있지않았다. 표 6. 장애인전용주차시설의평가 평가세부내용 점수 장애인전용주차구역은장애인등의출입이가능한건축물의출입구또는장애인용승강설비와가장가까운장소에설치 장애인전용주차구역의적정확보주차면수 장애인전용주차구역의크기는폭 3.3m 이상, 길이 5m 이상( 평행주차인경우폭 2m 이상, 길이 6m 이상) 의규정에적합한주차공간의확보 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 주출입구또는장애인용승강설비바로옆에설치 규정비율의 120% 초과 모두규정크기보다넓게확보. 안전보행통로(1m) 구분하여확보 주차후주출입구또는주출입구접근경사로로바로접근이가능함 ( 차량동선과의간섭이전혀없음 ) 규정비율의 100% 이상 100% 모두규정 크기로 확보되어 있음 주차후주출입구또는부출입구로접근가능하다는표시( 경사로표시등가 ) 있음 규정비율의 90% 이상 규정크기로확보되었으나, 바닥의틈새( 잔디블록등) 로인해휠체어이동이어려움 주차후주출입구또는부출입구로바로접근이가능함( 건널목등차량동선과의간섭이다소있음 ) 규정비율의 80% 이상 규정크기로확보되었으나, 바닥의재질( 모래나자갈등) 로인해휠체어이동이불가 주차후계단접근만가능함 규정비율의 79% 이하 규정크기보다작게확보 표 7. 주차구역의표시, 유도와안내표시및주출입구까지의안전통행로설치의평가 평가세부내용 점수 장애인전용주차구역의바닥에장애인전용주차장표시및입식안내표시의적정설치 주차장의입구에는장애인전용주차구역안내표지를식별하기쉬운장소에부착또는설치및주차구역까지적정유도표시 장애인전용주차구역에서건축물의출입구또는장애인용승강설비에이르기까지장애인안전통행로가확보되어있으며높이차이를없애고, 그유효폭은 1.2m 이상 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 바닥및입식표시모두설치, 과태료부가에대한안내표시도설치 주차장입구에서장애인전용주차구역이바로보이며유도표시가연속적으로있음 모든구간에안전보행통로 ( 폭 1.5m 이상) 가연속적으로설치, 어떤장애물도없음 바닥및입식표시모두설치 주차장입구에서장애인전용주차구역이바로보임 ( 별도표시없음 ) 모든구간에안전보행통로 ( 폭1.2m 이상) 가연속적으로설치, 어떤장애물도없음 모두설치되어있으나차량내부에서인식하기어렵게설치, 이동식입식표시 주차장입구에서장애인전용구역이바로보이지는않으나유도표시는연속적으로설치 모든구간에안전보행통로( 폭 0.9m 이상) 가연속적으로설치되어있고장애물도있음 바닥또는입식표시중한가지만설치 장애인전용주차구역위치에대한안내표시가있으나연속성이없음 일부구간에안전보행통로가설치되어있고장애물이있음 장애인전용주차구역표시없음 장애인전용주차구역위치에대한안내표시가전혀없음 모든구간에별도의안전보행통로없이차량과같은레벨에서접근함

30 26 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 표 8. 주출입구의접근성의평가 평가세부내용 점수 해당시설의주출입구와연결접근로의높이차이는 3cm이하가되고주출입문까지의휠체어등의접근가능여부 경사로또는출입구의폭 1.2m 이상 ( 경사로의경우, 기울기 1/12 이하, 손잡이높이 m 이하이고굵기가 cm 이하) 으로설치 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 주출입구에단차가전혀없음 단차없는출입구의폭이 1.5m 이상, 경사가없음 3cm이하의단차, 또는그이상의단차가있는부분에경사로를 1/12 이하로설치 규정에적합한경사로( 휠체어리프트설치) 와출입구의폭이 1.2m이상 3cm이하의 단 차, 또는그이 상의 단차가 있는 부분에 경사로를 1/8 이하로설치 규정에적합한경사로( 휠체어리프트설치) 와출입구의폭이 0.9m이상 3cm이하의단차, 또는그이상의단차가있는부분에경사로를 1/8을초과하여설치 규정에부적합한경사로또는출입구의폭이 0.9m미만 3cm 를초과하는단차있음 규정에부적합한경사로와출입구의폭이 0.9m미만 표 9. 주출입문전 후의활동공간확보여부와유효폭, 구조, 턱낮추기의적정성평가 평가세부내용 점수 주출입문턱의높이차이및점형블록설치여부( 단, 부출입문을주출입문과동일인정시에는부출입문도동일하게봄 ) 주출입문통과유효폭의 0.8m이상확보여부 주출입문의전 후면유효거리를 1.2m이상확보 주출입문의손잡이는중앙지점이바닥면으로부터 m사이에위치하며그형태는레버 (lever) 형이나수평또는수직막대형으로설치 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 주출입문에단차전혀없으며표준형점형블록설치 주출입문의유효폭이 1m이상 주출입문의전 후면유효거리 1.5m이상 자동문이거나수동문일경우규정에적합한손잡이와문의중앙에색띠설치 주출입문에단차 3cm이하이며표준형점형블록설치 주출입문의유효폭이 0.8m이상 주출입문의전 후면유효거리 1.2m이상 손잡이높이는 m 사 이에위치하며 손잡이형태는 레버 또는 막 대형 주출입문혹은출입문의단차가 3cm이하이며문의 0.3미터전면에바닥재의질감을달리하고있음 주출입문의유효폭이 0.8m 미만, 부출입문의유효폭이 0.8m이상 주출입문의전 후면유효거리가 1.2m 미만, 부출입문의전 후면유효거리가 1.2m이상 손잡이높이는 0.8m미만 0.9m초과에위치하며손잡이형태는레버또는막대형 주출입문혹은부출입문의단차가 3cm초과 주출입문과부출입문의유효폭이 0.8m미만 주출입문과부출입문의전 후면유효거리가 1.2m미만 손잡이높이는 0.8m 미만 0.9m 초과에 위치하며손잡 이 형태는 둥 근형 주출입문과부출입문의단차가 5cm 초과 주출입문과부출입문의유효폭이 0.65m 미만 전후면 유효거리미확보 손잡이가없 음또는손 잡이 설치 위 치 가 1.4m이상 0.4m이하

31 27 그림 3. 법적기준에따라설치된출입구( 문) 그림 4. 법적기준에미흡한출입구( 문) (3) 주출입구높이차이제거각구청의주출입구에휠체어사용자가타인의도움없이쉽게접근이가능한지에대한항목( 표 8) 에서해당시설의주출입구와연결접근로의높이차이가 3cm이하이며쉽게접근할수있는세부항목에서대부분단차가 3cm이하이며경사로의경우기울기가 1/12이하로적정한수준으로설치되어있었다. 그리고경사로또는출입구의폭이 1.2m이상으로설치되었는지에대한항목에서대부분구청이폭을 1.2m이상으로설치되었으나,E구청의경우출입구의폭이 0.9m이상으로설치되어있었다. 2) 내부시설에대한현황 (1) 출입구( 문) 주출입문전 후의활동공간확보여부와유효폭, 구조, 턱낮추기의적정성에대한항목( 표 9) 에서주출입문의높이차이및점형블록설치여부에대한세부항목에서대부분구청에서단차가없거나 3cm이하이며점형블록으로설치되었으며 A구청의경우단차는 3 cm이하이며출입구 0.3미터에서바닥재의질감을다르게설치되었다. 주출입구의통과유효폭을 0.8m이상확보여부에대한세부항목과출입문의전후면유효거리가 1.2m이상확보여부에대한세부항목에서모든구청이법적기준에따라적절하게설치되었다. 그리고출입문손잡이의위치가바닥면에서 m사이에위치하고손잡이형태가레버형이나수평또는수직막대형인지에대한세부항목에서대부분구청은법적기준에따라설치되었으나,D구청은손잡이높이 가 0.8m미만 0.9m 초과하여설치되어있었다. 구청의출입문에활동공간, 유효폭, 구조, 턱낮추기, 손잡이형태에대한조사항목( 표 10) 에서출입문턱의높이차이는모든구청의출입문단차가 2cm이하로설치되었으며, 출입문통과유효폭의 0.8m이상확보여부에대한세부항목에서대부분구청이유효폭이 0.8m 이상이었으며, D구청의경우일부문만유효폭이 0.8m 이상이며다른문은 0.65m 이상으로조사되었다. 그리고출입문전 후면유효거리가 1.2m이상확보되었는지에대해조사한항목은모든구청이유효거리 1.2m이상을확보한상태였다. 또한출입문의손잡이설치의경우모든구청이손잡이의높이와형태는적정했으나출입문옆벽면에점자표지판이부착되어있지않았다. (2) 복도해당시설의복도에대한조사항목( 표 11) 은유효폭, 턱낮추기, 단차해소가적정한지, 시각장애인의유도에장애가없는지에대해조사하였다. 먼저복도의유효폭이 1.2m이상이며바닥표면이미끄럽지않은재질로되었는지에대한조사항목은 D구청과 B구청의경우복도의유효폭이 1.2m이상으로바닥표면은미끄럽지않은재질로되어적정수준을유지하고있었으며 F구청의경우바닥표면이마른상태에서미끄럽지않은재질로설치되었으나,A구청과 E구청의경우유효폭은적정하였으나바닥표면이미끄러운재질로설치되어있었다. 그리고복도의바닥면이 3cm이상의높이차이를두고있는지에대한세부항목에서모든구청

32 28 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 그림 5. 적정기준에따라설치된복도그림 6. 미흡하거나미설치된구청의복도 이적정수준으로 3cm이하의단차또는 1/12이하의경사로가설치되어있었다. 시각장애인의통행을위한설치물제거여부및손잡이설치높이 ( m, 굵기 m) 여부에대한항목에서 D구청과 F구청은법적기준에따라복도에부적절한설치물의제거와손잡이가설치되었으나, 나머지구청의경우복도벽 면에이상의 10cm돌출물이설치되어있고손잡이가설치되어있지않았다. 또한복도통로상부가바닥면에서 2.1m이상유효높이를확보하였는지에대한항목에서 B, C, D, F구청의경우기준에따라설치되었으나,A구청과 E구청의경우 2.1m이내에장애물이있으나보호벽을설치하지않았다. 표 10. 출입문의높이, 유효폭, 유효거리, 손잡이위치의평가 평가세부내용 출입문턱의높이차이 점수 출입문통과유효폭의 0.8m 이상확보여부 출입문의전 후면유효거리를 1.2m이상확보 공중의이용을주목적으로하는실의출입문의손잡이는중앙지점이바닥면으로부터 m사이에위치하며그형태는레버 (lever) 형이나수평또는수직막대형으로설치및출입문옆의벽면에점자표지판부착 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 모든문에단차전혀없음 모든문의유효폭이 1m이상 모든문의전 후면유효거리 1.5m 이상 손잡이의위치및형태가규정에적합, 출입구옆벽면의 1.5m높이에점자표지판부착 모든문에단차 2cm이하 모든문의유효폭이 0.8m 이상 모든문의전 후면유효거리 1.2m 이상 손잡이높이및형태, 점자표지판부착이규정에적합 모든문에단차 3cm이하 일부문의유효폭이 0.8m이상이며나머지는 0.65cm이상 일부문의전 후면유효거리 1.2m 이상이며나머지는 0.8m 이상 손잡이 높이 적정 또는 손 잡이 형태 적 정 모든문에단차 4cm이하 모든문의유효폭이 0.65cm 이상 모든문의전 후면유효거리 0.8m 이상 손잡이높이는 0.8cm미만또는 0.9cm초과및손잡이의형태는규정에부적합 모든문에단차 4cm초과 모든문의유효폭이 0.65cm 미만 모든문의전 후면유효거리 0.8m 미만 손잡이높이는 0.4cm미만또는 1.4cm초과및손잡이의형태는규정에부적합

33 29 (3) 계단또는승강기수직이동수단인계단또는경사로, 리프트엘리베이터중에서장애인이용에불편함이없도록 1종이상설치되어있는지에대해조사하였다. 먼저계단및참의유효폭이 1.2m이상확보되었는지에대한세부항목표 ( 12) 에서 A구청을제외한나머지구청의경우적절한유효폭으로설치되어있었으며 A구청의경우유효폭을 0.9m 이상확보되어있었다. 계단에챌면의설치여부와디딤판의넓이(0.28m 이상) 와챌면의높이 (0.18m 이하) 가적절하게설치되었는지에대한항목에서 A구청의경우일부계단에챌면이설치되지않았 지만, 다른구청의경우기준에맞게설치되었다. 계단의측면에손잡이 ( 굵기 cm, 높이 m) 설치여부에대한항목에서 B, D, E, F구청의경우기준에맞게손잡이를설치하고끝부분이 0.3m이상의수평손잡이가설치되어있었으나,A구청의경우계단의한쪽에손잡이가연속으로설치되었고끝부분이 0.3m 미만의수평손잡이가설치되었으며, C구청의경우손잡이의굵기와높] 이가기준에초과되었고끝부분의수평손잡이가설치되어있지않았다. 또한계단의시작과끝부분에점형블록설치와손잡이에점자표기를보면 E구청의경우적정기준에맞게설치되었으 표 11. 복도에대한평가 평가세부내용 점수 복도의유효폭은 1.2m이상으로하되, 복도의양옆에거실이있는경우에는 1.5m이상확보바닥표면은미끄럽지않은재질로마감 복도의바닥면에는 3cm이상의높이차이를두지않았는가? 다만, 부득이한사정으로높이차이를두는경우에는경사로등설치 시각장애인이복도의벽면을따라보행하기에부적절한벽면돌출물(10cm이내) 또는충돌위험이있는설치물제거여부. 장애인전용시설의복도측면에는손잡이를연속하여설치하여야하며손잡이높이 m이고굵기가 cm로설치 통로상부는바닥면으로부터 2.1m이상의유효높이를확보하였는가? 2.1m이내장애물있는경우난간또는보호별설치여부 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 복도의유효폭이 1.5m이상바닥표면은미끄럽지않음 복도에단차가전혀없음 복도벽면에부적절한돌출물과충돌위험이있는설치물전혀없음. 복도를따라손잡이설치 모든 통로의 상부는 2.1m 이상의 높이 확보 복도의유효폭이 1.2m이상바닥표면은미끄럽지않음 3cm이하단차, 또는경사로를 1/12이하설치( 또는리프트설치 ) 벽면에돌출물이있으나 10cm 이내, 복도를따라손잡이설치 2.1m이내에장애물이있을경우바닥면으로부터 0.6m이하에보호벽설치 유효폭이 1.2m 이상, 바닥은마른상태에서만미끄럽지않음 3cm이하단차, 또는그이상의단차가있는부분에경사로를 1/8 이하설치 벽면에돌출물이있으나 10cm 이내, 손잡이의높이가적정또는굵기가적정 2.1m이내에장애물이있을경우바닥면으로부터 0.6m이하에난간설치 유효폭이 1.2m 이상, 바닥은미끄러움 3cm이하단차, 또는그이상의단차가있는부분에경사로를 1/8 초과설치 벽면에돌출물이있으나 10cm 이내, 손잡이의높이가및굵기가부적정 2.1m 이내에장애물이있을경우바닥면에재질을달리하여접근을경고 유효폭이 1.2m 미만 3cm초과의단차만있음( 계단등 ) 벽면에돌출물이있으나 10cm초과 2.1m 이내에장애물이있으나아무런접근방지장치가없음

34 30 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 그림 7. 법적기준에따라설치된구청계단 그림 8. 기준에미흡하게설치된구청의계단 표 12. 계단의평가 평가세부내용 점수 계단및참의유효폭 1.2m 이상확보되어있으며, 난간하부에 (2cm이상의추락방지턱이설치 ) 계단에는챌면이설치되어있으며디딤판의너비는 0.28m 이상, 챌면의높이는 0.18m이하로설치되어있으며, 디딤판의끝부분에는목발이나발끝이걸리지않도록설치( 높이1.8m이내마다휴식을할수있도록수평면으로된참을설치 ) 계단측면에굵기 cm, 높이 m에손잡이가연속되게설치또한, 손잡이끝부분에 0.3m이상수평손잡이를연장설치 계단의시작과끝지점( 중간참포함) 0.3m에계단의폭만큼점형블록을설치하고, 손잡이에점자표기 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 모든계단및참의유효폭 1.5m 이상확보, ( 추락방지턱 2cm 이상설치) 모든계단에챌면설치및디딤판 0.28m 이상, 챌면 0.18m 이하, 1.8m이내마다휴식참설치 높이는 m, 굵기는 cm, 양쪽에 연속 설치, 끝부분 0.3m이상 수 평손잡이설치 계단참을포함하여시작과끝지점모두계단의폭만큼점형블록및점자표기설치 모든계단및참의유효폭 1.2m이상확보 모든계단에챌면설치및디딤판 0.28m 이상, 챌면 0.18m이하 높이는 m, 굵기는 cm, 한쪽만 연속 설치, 끝부분 0.3m이상 수 평손잡이설치 계단의시작과끝지점에만계단의폭만큼점형블록및점자표기설치 모든계단및참의유효폭 9m이상확보 일부계단에챌면미설치및디딤판 0.28m 이상, 챌면 0.18m이하 높이는 m, 굵기는 cm, 한쪽만 연속 설치, 끝부분 0.3m미만 수 평손잡이설치 계단의시작과끝지점에점형블록만설치 모든계단및참의유효폭 0.9m이상확보 모든계단에챌면설치및디딤판 0.28m 미만, 또는챌초과 높이는 0.8m 미만, 0.9m초과, 굵기는 3.8cm 초과, 한쪽만설치, 끝부분수평손잡이미설치 계단의시작과끝지점에점자표기만설치 모든계단및참의유효폭 0.9m미만확보 일부계단에는챌면미설치및디딤판이 0.28m 미만, 챌면 0.18m초과 손잡이미설치 모두미설치

35 31 나, 다른구청의경우계단의시작과끝부분에점형블록또는점자표기만되어있었다. 경사로의유효폭, 기울기, 휴식참, 난간( 손잡이), 안내등이적절하게설치되었는지에대한조사항목( 표 13) 에서먼저경사로의유효폭이 1.2m이상인지에대 한세부항목에서 C, D, E구청이법적기준에맞추어설치되어있었다. 경사로의기울기가 12분의 1이하로설치되었는지에대한항목에서 C구청과 E구청의경우기울기가 1/18이하로설치되어있으며 D구청의경우기울기가 1/8 이하로설치되어있었으나, A, B, F구 청의경우경사로가설치되어있지않았다. 또한경사로의바닥면미끄러움과휴식참에활동공간 (1.5m 1.5m 이상) 확보유무에대한항목을보면D구청과 E구청의경우바닥은미끄럽지않고활동공간이확보되어있지만,C구청의경우마른상태에서미끄럽지않고1.3m 1.3m 이상활동공간을확보하고있었다. 경사로길이(1.8m 이상) 와높이(15 cm이상) 에따라손잡이설치여부및경사로위치안내및유도표시에대한 항목에서 E구청의경우기준에따라잘설치되었으나,C구청과 D구청은경사로에손잡이설치는되었지 표 13. 경사로의평가 평가세부내용 점수 경사로의유효폭 1.2m이상확보( 건축물을증축 개축 재축 이전 대수선또는용도변경하나경우 0.9m까지완화 ) 바닥면으로부터높이 0.75m이내마다휴식참설치 경사로의기울기는 1이하설치 12분의 경사로바닥면은미끄럽지않음( 양측면에 5cm이상의추락방지턱또는측벽설치 ) 경사로의시작과끝, 굴절부분및휴식참에는 1.5m 1.5m 이상의활동공간확보 경사로의길이가 1.8m이상이거나높이가 15cm이상인경우에양측면에손잡이의연속설치및손잡이의높이와굵기의적정여부 경사로의위치안내및유도표시( 법적의무사항은아니나편의시설연계확보차원에서추가된항목임 ) 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 경사로의유효폭이 1.5m이상 높이 0.6m이내마다휴식참설치 경사로의유효폭이 1.2m이상 ( 완화시 0.9m) 높이 0.75m이내마다휴식참설치 전체구간의경사로의유효폭이 0.9m이상 높이 0.9m이내마다휴식참설치 일부구간의경사로의유효폭이 0.9m이상 높이 1.2m이내마다휴식참설치 경사로의유효폭이 0.9m미만 높이상에설치 1.2m이휴식참 1/18이하로설치 1/12이하로설치 1/8이하로설치 1/6이하로설치 1/6초과로설치 바닥은미끄럽지않고 ( 추락방지턱또는측벽설치 ) m이상의활동공간확보 손잡이를양측면에연속설치, 높이 m, 굵기 cm, 재질은차갑지않음 건물내부어디서도알아보기쉬운위치에설치되어있음 바닥은미끄럽지않음, m 이상의활동공간확보 손잡이를양측면에연속설치, 높이 m, 굵기 cm 쉽게알아볼수있는위치에설치되어있음 바닥은마른상태에서만미끄럽지않음, m이상의활동공간확보 손잡이를양측면에연속설치, 높이 m, 굵기 5cm이내 잘찾아보아야눈에띔 바닥은미끄러우며 m 이상의활동공간확보 손잡이를한쪽면에연속설치또는높이 0.9m초과 0.8m 미만, 굵기 5cm이내 설치되어있으나장애물에가려져있음 바닥은미끄러우며 m 미만의활동공간확보 손잡이미설치 미설치

36 32 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 만경사로위치안내는잘보이지않거나손잡이와안내표시가설치되어있지않았다. 승강기와휠체어리프트등의유효바닥크기가장애인이이용가능한지에대한조사항목( 표 14) 에서먼저승강기및리프트전면에활동공간 (1.4m 1.4m 이상) 확보여부에대한세부항목에서모든구청이기준에따른공간을확보하였다. 그리고승강기내부의유효바닥면적( 폭 1.1m 이상, 깊이 1.35m 이상) 을조사한항목에서 B구청을제외한모든구청이법적기준에따라유효바닥면적을조성했지만, B구청의경우폭 1.0m이상또는깊이 1.1m이상으로미흡한수준으로조성되어있었다. 또한승강기내부의휠체어사용자용조작반의시설기준( 진입방향의우측면에가로형, 높이 0.85m 내외로설치) 에따른설치여부에대한항목에서대부분기준에따라설치되었으며, E구청의경우조작반높이가 0.9m를초과하여설치되어있었다. 3) 위생시설에대한현황 (1) 대변기모든구청이장애인이이용가능한화장실( 대변기) 이남 여구분하여설치되었는지에대한항목( 표 15) 을조사하였다. 먼저장애인화장실이남 여구분하여설치되었는지에대한세부항목은 B, C, F구청의경우법적기준에따라적절하게설치되었으나,A구청과 D 구청의경우휠체어접근이가능한층에일반화장실과별도로남녀각개씩 1 설치되었으며 E구청의경우장애인화장실이설치되어있지않았다. 그리고일반화장실출입문사용여부를알수있는시각적설비유무세부항목에서 A, B, D, E구청은색상과문자로사용여부를알수있도록설치되었으나,C구청과 F구청은설치되어있지않았다. 또한휠체어가접근가능하도록통로연결여부에대한세부항목에서 D구청은휠체어가회전가능복도또는통로에서바로진입하도록되어있었으나, B, C, F구청은기준에미흡한 1.2m 1.2m회전공간과 0.9m이상의통로공간을확보하 표 14. 승강기의평가 평가세부내용 점수 승강기및리프트전면에는 1.4m 1.4m이상의활동공간확보 승강기내부의유효바닥면적은폭 1.1m 이상, 깊이 1.35m이상 승강기내부의휠체어사용자용조작반은진입방향우측면에가로형으로설치하고그, 높이는바닥면으로부터 0.85내외로설치 ( 승강기의유효바닥면적이 1.4cm 1.4cm이상인경우진입방향좌측면에설치가능 ). 또한일반조작반 통화장치등에점자표지부착및버튼의형태는누름버튼식 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 전면에 m 이상의활동공간확보 폭 1.4m 이상, 깊이 1.4m이상 우측면에가로형설치, 높이는 m ( 좌측면설치시가능여부확인), 일반조작반점자표지부착스위치모두누름버튼식 전면에 m 이상의활동공간확보 폭 1.1m 이상, 깊이 1.35m이상 우측면에가로형설치, 높이는 m에설치 ( 좌측면설치시가능여부확인), 일반조작반점자표지부착 전면에 m 이상의활동공간확보 폭 1.1m 이상, 또는깊이 1.35m이상 우측또는좌측면에가로형설치, 높이는 0.9m를초과하여설치, 일반조작반점자표지부착 전면에 m 이상의활동공간확보 폭 1.0m 이상, 또는깊이 1.1m이상 우측또는좌측면에가로형설치, 높이는 1m를초과하여설치, 일반조작반점자표지미부착 전면에 m 미만의활동공간확보 폭 1.0m 미만, 깊이 1.1m미만 휠체어사용자용조작반미설치

37 33 였으며 A구청과 E구청은 0.9m 0.9m회전공간과 0.9m 미만의통로공간을확보하고있었다. 휠체어접근이 용이하도록통로바닥과화장실바닥의단차가인지에대한세부항목에서 2cm이하 A, B, E구청은단차가없 었으며 C, D, F구청의경우단차가 2cm이하로설치되어있었다. 바닥면이걸려넘어질염려가없으며미끄 럽지않은재질로설치되었는지에대한세부항목에서 A구청과 C구청의경우바닥면이물이묻어도미끄럽지않으며걸려넘어질염려가없고바닥경사가없도록설치되었으나, 나머지구청의경우바닥면이마른상태에서만미끄럽지않는재질로되어있었다. 그리고화장실입구에시각장애인을위해점자블록및점 표 15. 화장실시설의평가 평가세부내용 점수 장애인이용가능한화장실이남 여구분하여각각 1개이상설치 일반화장실출입문에사용여부를알수있는시각적설비유무 휠체어가접근가능하도록통로연결여부 휠체어가접근가능하도록통로의바닥과화장실의바닥단차가 2cm이하 바닥면은걸려넘어질염려가전혀없으며물이묻어도목발사용자등이미끄러지지않는재질로마감 화장실입구에시각장애인이구분할수있도록점자블록및점자표기설치 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 각층마다일반화장실내혹은입구에남 여각 1개이상확보되어있음 사용중 이라는 LED식시각설비가있음 회전가능복도또는통로에서바로진입 휠체어접근가능층중일반화장실내혹은입구에남 여각 1개씩확보되어있음 색상및문자로사용여부를알수있도록함 m의회전공간과 1.2m이상의통로공간을확보 단차없음단차 2cm이하 바닥면은물이묻어도미끄럽지않으며걸려넘어질염려가없음바닥경사가없음 남 여각각의일반화장실입구에점형블록을 0.3m전면에설치하고바닥면으로부터 1.5m지점에점자표기 바닥면은물이묻어도미끄럽지않으며걸려넘어질염려가없음 남 여각각의일반화장실입구에점형블록을 0.3m전면에설치하고점자표기도하고있음 휠체어접근가능층중일반화장실과별도로남여 각 1 개씩확보되어있음 색상으로만사용여부를표시하고있음 m의회전공간과 1.2m이상의통로공간을확보하고있음 전체또는일부에단차 2cm이하 바닥면은물이묻어도미끄럽지않음 남여 각각또는공용의장애인화장실입구에점형블록을설치하고점자표기도하고있음 한층또는각층에남여 공용으로 1개만설치 색상으로만사용여부를표시하고있으나구분하기어려움 m의회전공간과 0.9m이상의통로공간을확보하고있음 전체또는일부에단차 3cm이하 바닥면은마른상태에서만미끄럽지않음 남 여각각의일반화장실또는공용의장애인화장실입구에점자블록또는점자표기만하고있음 설치되어있지않음 설치되어있지않음 m의회전공간과 0.9m미만의통로공간을확보하고있음 전체또는일부에단차 3cm초과 바닥면이미끄러움 아무표시없음

38 34 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 그림 9. 기준에따라설치된구청의화장실 그림 10. 기준에맞지않는구청의화장실 자표기설치여부에대한세부항목의경우 A구청과 B 구청은일반화장실입구에점형블록을설치하고점자표기를하고있었으며 F구청은일반화장실또는장애인화장실에점형블록과점자표기를하고있었으나,C 구청과 D구청은점자블록또는점자표기를하였지만 E 구청은아무표시도되어있지않았다. 화장실대변기칸막이출입문의구조, 화장실의크기, 위생기기의설치위치가휠체어등의접근과이동에적절한가에대한항목( 표 16) 에서먼저대변기칸막이출입문형태에서보면 A구청은자동문의버튼이 m 높이에설치되었으며, C, D, E구청은밖여닫 이, 미닫이, 접이문으로설치되었으나, B구청은잠금장치가있는주름문이있고 F구청은안여닫이로설치되어있었다. 대변기칸막이의출입문통과유효폭 0.8m이상확보하였는지조사한세부항목에서 B, D, F 구청은기준에따라설치되었으나,A구청의경우유효폭이 0.75m이상이었으며 C구청의경우유효폭이 0.65m 이상, E구청은 0.65m 미만으로설치되었다. 그리고화장실유효바닥면크기가폭1m 이상, 깊이1. 8m이상확보( 대변기전면에 1.4m 1.4m 활동공간확보) 여부를조사하였을때 A구청과 F구청은한쪽측면의활동공간이 75cm이상확보되었고전면활동공간을확보하 표 16. 대변기의형태와위치의평가 평가세부내용 점수 대변기칸막이의출입문형태 대변기칸막이의출입문통과유효폭 0.8mm 이상확보 화장실의 유효 바닥 면크기가폭1m 이상, 깊이 1.8m이상확보 ( 대변기 전면에 1.4m 1.4m 크기의 활동공간확보 ) 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 자동문의버튼이 m 높이에설치 문의유효폭이 1m이상 대변기한쪽측 면의 활동공간 이 75cm이상 확보, 전면활동 공 간 이 1.4m 1.4m이 상확보 밖여닫이미닫이접이문( 안여닫이인경우내부공간확보 ) 문의유효폭이 0.8m이상 유효바닥면크기가폭 1m이상, 깊이 1.8m 이상으로휠체어의내부회전이가능함 잠금장치있는주름문 문의유효폭이 0.75m이상 유효바닥면크기가폭 1m이상, 깊이 1.8m 이상, 내부설치물로인해휠체어의내부회전이불가능 잠금장치없는름문 주 문의유효폭이 0.65m이상 유효바닥면크기가폭 1m이상이나깊이는 1.8m 미만, 또는내부설치물로인해휠체어의내부회전이불가능 안여닫이( 내부공간미확보 ) 문의유효폭이 0.65m미만 유효바닥면크기가폭 1m미만으로휠체어의내부회전이불가능함

39 35 였으나,E구청은바닥면은법적기준에따라설치되었지만, 내부설치물로인해휠체어회전이불가능하였으며 C구청은깊이가 1.8m미만이고 B구청의경우폭이 1m미만으로휠체어내부회전이불가능하도록설치되었다. 대변기의형태및보조손잡이가적절하게설치되어있는가에대한항목( 표 17) 을조사하였다. 먼저대변기가양변기형태이며좌대의높이가바닥면에서부터 0.4m이상 0.45m이하로설치되었는지를조사한항목을보면 A구청과 F구청은기준에적합하게설치되고비데설치가설치되어있었으며 B, C, D구청은법적기준에따라대변기가설치되었으나, E구청은양변기가설치되어있지않았다. 대변기의수평손잡이가바닥면에서 m 높이에설치되고한쪽손잡이는변기중심에서 0.45m이내에설치해야하는세부항목의 경우 E구청을제외한구청들은기준에따라설치되었으나, E구청의경우수평손잡이가설치되어있지않았다. 그리고대변기의한쪽옆에수직손잡이의설치규정을보면 A구청과 D구청은수평손잡이와연결되어있으며손잡이길이가 0.9m초과하여설치되어있었다.C구청과 F구청은수평손잡이와연결되어있지만손잡이길이가 m 로되어있으나, B구청은수평손잡이와별도로설치되어있고길이가 0.8m미만으로되어있으며 E구청의경우수직손잡이가설치되어있지않았다. 또한대변기세정장치의법적기준에서보면 F구청은광감지식또는바닥및벽누름버튼식으로설치되었으며 B구청은바닥또는벽누름버튼식으로설치되었으나나머지구청이후면레버식또는버튼식으로설치되어있었다. 표 17. 대변기의형태및보조손잡이의평가 평가세부내용 점수 대변기는양변기형태이고좌대의높이는바닥면으로부터 0.4m이상 0.45m, 비데설치 대변기의양옆에는수평손잡이를바닥면으로부터 0.6m 0.7m의높이에설치하되한쪽손잡이는변기중심에서 0.45m이내의지점에거장하여설치 ( 다른쪽손잡이는회전식으로설치) 손잡이간의간격은 0.7m내외로설치 대변기의한쪽옆에는수직손잡이가규정에적합하도록설치 대변기세정장치는광감지식, 누름버튼식, 레버식등사용하기쉬운형태로설치 5( 우수) 4( 걱정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 높이는바닥면으로부터 m, 비데설치 설치높이는 m, 벽측손잡이는변기중심에서 0.45m 이내, 다른쪽손잡이는회전식, 손잡이간의간격은 0.7m 수평손잡이와연결하여설치되어있으며손잡이길이는 0.9m초과 광감기식이며변기등받이가있음 높이는바닥면으로부터 m 설치높이는 m, 벽측손잡이는변기중심에서 0.45m 이내, 다른쪽손잡이는고정식, 손잡이간의간격은 0.7m 수평손잡이와연결하여설치되어있으며손잡이길이는 m 광감기식또는바닥및벽누름버튼 높이는바닥면으로부터 0.4m 설치높이는 0.6m미만 0.7m 초과 벽측손잡 이는 변기중심 에서 0.45m이 내, 다른쪽손잡 이는고정식, 손 잡이간의 간격 은 0.7m 수평손잡이와별도로설치되어있으며설치된시작높이는 0.6m이내이며길이는 0.8m미만 바닥또는벽누름버튼식설치 높이는바닥면으로부터 0.45m초과 설치높이는 0.6m미만 0.7m 초과 벽측손잡 이는 변기중심 에서 0.45m초 과, 다른쪽손잡 이는고정식, 손 잡이간의 간격 은 0.7m 바닥면에서부터고정되어설치, 이용자의발에걸려넘어질가능성이있음 측면레버식설치( 수조형) 양변기가아님 수평손잡이가없음 수직손잡이가없음 후면레버식또는버튼식설치

40 36 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 (2) 소변기위생시설의두번째인소변기의경우구조, 손잡이등의설치가법적기준에적정하게설치되었는지에대해조사( 표 18) 하였다. 먼저장애인용소변기인바닥부착형을설치여부에서보면 F, B, C, D구청의경우접근이편리하도록접근통로가 0.9m이상확보된곳에 1 개또는 2개이상바닥부착형을설치되었으나 A구청과 E구청의경우벽걸이형으로설치되거나설치되어있지않았다. 장애인용소변기수평손잡이의높이( m), 길이( 벽면에서 0.55m 내외) 와좌우손잡이간격 (0.6m 내외) 이기준에따라설치되었는지조사하였을때 E구청을제외한모든구청은기준에따라설치되었으나,E 구청은수평손잡이가설치되어있지않았다. 그리고장애인용소변기의수직손잡이가높이 ( m) 와길이( 벽면에서 0.25m 내외) 가적절하게설치되었는지조사한항목에서 A, C, D구청의경우기준에따라설치되었으나, F구청의경우높이또는길이가기준에맞추었으며 B구청은높이는 1.1m 미만, 1.2m초과되거나길이는 0.25m 초과되어설치되었다. E구청은수직손잡이도설치되지않았다. (3) 세면대세면기등의설치높이등이적정한지, 위생기기의조작버튼등의설치위치등도적절한지항목( 표 19) 을조사하였다. 먼저휠체어사용자용세면대는상단높이(0.85m 이하) 와하단높이(0.65m 이하) 가적절하며휠체어발받이가들어갈수있는공간이확보된지를조사한경우 C구청을제외한모든구청은기준에따라설치되었으나,C구청은상단높이가 0.85m초과이거나하단높이는 0.65m미만이고깊이가 0.45m내외공간을확보하였다. 목발사용자등을위해세면대양옆에수평손잡이의적정설치되었는지에대한세부항목에서 D 구청은기준에따라설치되었으나, 나머지구청은수평손잡이가설치되지않았다. 그리고장애인을포함한모든수도꼭지는광감지식, 누름버튼식, 레버식등사용하기쉬운형태의설치및점자표시를설치한항목에서모든구청이레버식으로설치되었으며점자표기를되어있지않았다. 세면대의거울이휠체어사용자가사용하도록설치되었는지조사항목에서 A구청과 C 구청은기준에따라설치되었으나,B,E,F 구청의경우일반거울을높게설치되어휠체어사용자 표 18. 소변기의구조와손잡이의평가 평가세부내용 점수 ( 장애인용소변기는바닥부착형으로설치 ) 장애인용소변기의 수평 손잡이높이는바닥면으 로부터 m, 길이 는벽면으로부터 0.55m 내외, 좌우손잡이의간 격은 0.6m내외 장애인용소변기의수직손잡이는높이는바닥면으로부터 m이며길이는벽면으로부터 0.25m내외로설치 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 접근이편리하도록접근통로가 0.9m 이상확보된곳에 2 개이상바닥부착형으로설치 높이는 0.8m 0.9m, 길이는 0.55m 내외, 좌우손잡이의간격은 0.6m 내외, 손잡이의재질은차갑지않음 높이는 m, 길이는 0.25m 내외, 손잡이의재질은차갑지않음 접근이편리하도록접근통로가 0.9m이상확보된곳에 1 개만바닥부착형으로설치 높이는 0.8m 0.9m, 길이는 0.55m 내외, 좌우손잡이의간격은 0.6m내외 높이는 m, 길이는 0.25m내외 바닥부착형으로 1개설치되어있으나접근통로가 0.9m미만으로불편함 높이는 0.8m 0.9m, 길이는 0.55m내외, 좌우손잡이의간격은 0.6m초과 높이는 m 또는길이는 0.25m내외 벽걸이형으로설치 높이는 0.8m미 만, 길이는 0.55m 미만, 좌 우손잡이의 간 격은 0.6m초과 높이는 1.1m미만, 1.2m초과길이는 0.25m 초과 미설치 수평손잡이미설치 수직손잡이미설치

41 37 가얼굴밖에볼수없었으며어있지않았다. 4) 안내시설에대한현황 D구청은거울이설치되 (1) 점자블록모든구청의안내시설에서시각장애인을위해주출입구접근로에접근하는데불편이없도록시설이되었는지조사한항목( 표 20) 에서보면, 먼저시각장애인이대지경계선으로부터주출입구까지접근로로이동하는데불편이없도록시각장애인용점자블록을연속적으로설치되었는지를조사한경우모든구청이점자블록을최단거리로설치및안전보행통로를설치되어있었다. 그리고표준형점자블록을사용하였는 지를조사한경우모든구청이점형블록및선형블록모두표준형(0.3x0.3m) 으로사용하고색은황색으로설치되었다. (2) 유도및안내설비시각및청각장애인이구청을접근하고이용하는데불편한점이없도록유도및안내시설을잘설치되었는지를조사한항목( 표 21) 에서시각장애인을위한경보및피난설비가연속적으로설치되었는지를보면 D 구청의경우일반안내판에촉지도식안내판을함께설치, 유도및점형블록도설치되었으나그외구청의경우시각장애인을위한점자또는촉지도식안내판을설치되어있지않았다. 그리고시각장애인이해당 표 19. 세면대설치의평가 평가세부내용 점수 휠체어사용자용세면대는상단높이가바닥면으로부터 0.85m이하이고하단높이가 0.65m 이하이며휠체어발받이가들어갈수있도록공간확보 목발사용자등을위해세면대양옆에수평손잡이의적정설치 장애인용을포함한모든수도꼭지는광감지식, 누름버튼식, 레버식등사용하기쉬운형태의설치및점자표시 세면대의거울을휠체어사용자가사용가능하도록설치 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 높이는자유조절 형이면서 깊이 0.45m까지 공간 이 확보되어 있 음 세면대양옆에수평손잡이를차갑지않은재질로설치하거나카운터형세면대설치 광감지식( 센서식) 으로되어있음, 점자표기있음 전면 또는 적절 한 경사의 거울 이 설치되어 있 어 휠체어에 앉 아서도잘보임, 선반 등의 설비 가잘되어있음 상단높이는 바 닥면으로부터 m이 며 세면대 하 부에는 0.65m 높이와 깊이 0.45m내외 공 간확보 세면대양옆에수평손잡이를설치하거나카운터형세면대설치 레버식으로되어있음, 점자표기있음 전면 또는 적 절한 경사의 거울이 설치되 어 있어 휠체 어에 앉아서도 잘보임 상단높이는 바 닥면으로부터 0.85m초과이며 세면대 하부에 는 0.65m높이 와깊이 0.45m 내외 공간 확 보 카운터형 세면 대가 아닌 경 우에 세면대 한쪽에 수평손 잡이가설치 레버식으로되어있음, 점자표기없음 경사형 거울이 설치되어 있어 일반인의 사용 에는불편함 상단높이는바닥면으로부터 0.85m초과이나세면대하부에는 0.65m미만의높이와깊이 0.45m내외공간확보 세면대양옆에수평손잡이가설치되었으나, 휠체어의이동에방해 누름버튼식으로되어있음, 점자표기없음 일반거울이높게설치되어있어휠체어사용자는얼굴만보임 상단높이는바닥면으로부터 0.9m초과이거나하부공간이전혀없음 카운터형 세 면대가 아닌 경우에 수평 손잡이 미설 치 다이얼식으로되어있음, 점자표기없음 거울미설치

42 38 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 시설의주요시설위치등에대해알수있도록음성안내장치의설치여부를조사한경우 F구청의경우시각장애인이소지한리모컨에의해작동되는음성안내장치를설치되어있으나, 그외구청의경우시각장애인을위한안내시설이설치되어있지않았다. (3) 경보및피난설비시각및청각장애인이비상시빠르고안전하게피난할수있도록경보및피난설비가잘설치되었는지조사한항목( 표 22) 에서먼저시각장애인을위한경보및피난설비가설치되었는지조사한경우 E구청은비 상시시각장애인이대피할수있도록청각경보시스템이연속적으로설치되었으나, F구청은청각경보시스템을비상구에함께설치되었으며그외구청의경우경보및피난설비가설치되어있지않았다. 그리고청각장애인을위한경보및피난설비가설치되었는지조사한경우, 모든구청이설치기준에적합하게설치되어있지않았으나, F구청은비상시청각장애인대피용시각경보시스템을설치되고있지만연속성이떨어지며그외구청은경보및피난설비가설치되어있지않았다. 표 20. 점자블록의평가 평가세부내용 점수 시각장애인이대지경계선으로부터주출입구까지접근로로이동하는데불편이없도록시각장애인용점자블록을연속적으로설치 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 점자블록을최단거 리로 연속적으로 설치, 전구간차량 간섭이 없는 안전 보행통로에설치 표준형점자블록의사용점형블록및선형블록모두표준형 ( m) 을사용, 색은황색을원칙으로하나바닥색과대비됨 점자블록을연속적으로설치하고있음 점형블록및선형블록모두표준형을사용 점자블록을연속적으로설치하고있으나유지, 관리가불량하여이탈블록이있음 점형블록및선형블록중한가지만표준형을사용 불연속적으로설치, 점형블록만설치 점형블록및선형블록모두표준형이아님 주출입구접근에필요한점자블록이설치되어있지않음 설치되어지않음 있 표 21. 유도및안내설비의평가 평가세부내용 점수 시각장애인이대지경계선으로부터주출입구까지접근로로이동하는데불편이없도록시각장애인용점자블록을연속적으로설치 표준형점자블록의사용 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 점자블록을최단거리로연속적으로설치, 전구간차량간섭이없는안전보행통로에설치 점형블록및선형블록모두표준형 ( m) 을사용, 색은황색을원칙으로하나바닥색과대비됨 점자블록을연속적으로설치하고있음 점형블록및선형블록모두표준형을사용 점자블록을연속적으로설치하고있으나유지, 관리가불량하여이탈블록이있음 점형블록및선형블록중한가지만표준형을사용 불연속적으로설치, 점형블록만설치 점형블록및선형블록모두표준형이아님 주출입구접근에필요한점자블록이설치되어있지않음 설치되어있지않음

43 39 표 22. 경보및피난시설의평가 점수평가세부내용 5( 우수) 4( 적정) 3( 보통) 2( 미흡) 1( 미설치) 시각장애인을위한경보, 피난설비가연속적으로설치 비상시시각장애인대피용청각정보시스템으로비상벨및음성안내시스템을연속적으로설치 비상시시각장애인대피용청각경보시스템 ( 비상벨) 을연속적으로설치 비상시시각장애인대피용청각경보시스템 ( 비상벨) 을비상구에함께설치 비상시시각장애인대피용청각경보시스템( 비상벨) 을설치하고있으나연속성이떨어짐 경보, 피난설비미설치 청각장애인을위한경보, 피난설비가연속적으로설치 비상시청각장애인대피용시각경보시스템 ( 경광등) 과 LED 식( 문자안내) 설비를연속적으로설치 비상시청각장애인대피용시각경보시스템 ( 경광등) 을연속적으로설치 비상시청각장애인대피용시각경보시스템 ( 경광등) 을비상구에함께설치 비상시청각장애인대피용시각경보시스템( 경광등) 을설치하고있으나연속성이다소떨어짐 경보, 피난설비미설치 Ⅳ. 고찰및결론 본연구는사회적약자인장애인과고령자들이많이이용하는공공업무시설을편의증진법에기준하고보건복지부의 2008년장애인편의시설조사지침을참조하여대구광역시소재각구청에편의시설의실태를조사하고개선방향을제시하고자연구하였다. 편의시설은장애인등이생활을영위함에있어이동과시설이용의편리를도모하고정보에의접근이용이하게하기위한시설과설비를통털어말한다( 김상운, 2002). 이시설은우리들이활동하는모든공간에배치되어야하므로어느나라든지이에관련된법이제정되어있다. 우리나라의경우 1997년에장애 인 노인 임산부등의편의증진보장에관한법률 을통해장애인 노인등모든사람들이일상생활활동을유지하는데불편없이접근하여안전하고편리하게시설을이용할수있도록규정하고있다. 사람은사회생활을하는데인간다운생활을영위하고사회의주체로서자신의권리와역할을행사할수있어야한다. 모든사람들이어느장소이든지쉽게접근할수있도록조성되어야하며, 특히사회적인약자인장애인과고령자들을포함한모든사람이일상생활을수행하는데불편함을느끼지않아야한다. 즉편의시설의궁극적인목적은인간의기본적인접근성을보장해주기 위해장애물이없는환경(barrier-free environment) 을만들어야할것이다( 성기창, 2003, 이인기, 2006). 또한편의시설의설치와더불어시설물의디자인에대해많은관심을가져야한다. 편의증진법이시행되기이전에는일반인이사용하기편리하도록시설물이설치가되었다면, 최근유니버설디자인(universal design) 의개념이도입되면서모든연령의사람들이쉽고편리하게사용할수있는디자인에대해많은관심을가지게되었다( 김종인, 오세철, 2003). 유니버설디자인은 1970년미국캐롤라인주립대학에서처음사용한용어인데, 이것은특별한디자인이아니라인간의다양성을수용하고일반인과다르게디자인하는것이아니라장애인과비장애인이함께사용할수있고따라서많은사람들이이용하는데편리하게시설과시설물을디자인하는것이다. 유니버설디자인을편의시설에적용할때고려해야하는것중에먼저기능적으로디자인되어장애인이나고령자들이쉽게사용할수있도록해야하며, 둘째다양한요구조건에충족할수있는디자인으로출입문, 경사로및보조도구등의설치시높이와크기에고려해서신체움직임에어려움이있는사람들의욕구에만족해야한다. 셋째접근성을고려한디자인이되어야한다. 도로와공공업무시설의연결통로, 출입문와위생시설등에서일반인들이느끼지못하는불편함과어려움을최소화

44 40 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 시킨기준에따라설치해서쉽게접근할수있도록해야한다. 넷째안정성을고려한디자인으로자신의방어능력이떨어진장애인과고령자들이시설의접근시안정성및위험시안전하게이동할수있도록하는디자인이필요하다( 오세철, 2005). 본연구에서특히대구지역에있는공공업무시설의하나인지역구청을현재법적기준에따라조사하였다. 조사과정에서특이적인사항은의무사항으로된시설의설치기준도명확하게지켜지지않은곳도있었다. 특히매개시설의장애인전용주차구역, 위생시설과안내시설이법적기준에따라조사한경우세부규정이미흡하거나설치되지않은곳도있었다. 먼저매개시설인주출입구를보면장애인과고령자가구청으로접근시보도와접근로가보행장애인들이미끄러지거나걸려넘어질염려가없는재질로설치를해야하고보도블럭의틈새가없고평탄하게하여휠체어를이용하는장애인이쉽게접근할수있도록해야한다. 특히일부구청의경우보도와접근로의단차가 5cm룰초과하여장애인스스로가휠체어를타고접근할수없도록되어있었다. 또한접근보행통로의경우장애물이제거되어안전하게통행하도록규정하고있지만, 몇몇구청의경우안전보행통로가확보된경우장애물이있거나안전보행통로가설치되어있지않았다. 장애인전용주차구역의경우규정주차면수와주차구역의크기가법적기준에맞지않은공급자위주로설치되어있었으며, 주차구역안내표시및안전보행통로가연속성이없거나전혀설치되어있지않아장애인들이안전하게시설로접근하는데불편함을초래할수있었다. 내부시설의경우출입문의경우단차, 유효폭, 유효거리및손잡이는이용하기편리하도록설치되었으나, 공공업무시설내각담당부서의출입문손잡이는일반인에게전혀불편함이없는데장애인특히휠체어이용자의경우기준에적합하지않도록설치되어이용하는데어려움이많이있었다. 경사로의경우설치되어있지않은구청이많이있었으며바닥재질, 손잡이및안내표시가부족한실정이었다. 위생시설의경우대부분구청이설치는되어있지만, 기준에적합하게설치된곳은일부였으며설치시공급자위주로건축되어이용에불편함이많이있었 다. 화장실이설치되어있지않은구청도있었으며, 특히휠체어장애인이쉽게접근할수있는통로, 바닥재질및시각장애인을위한점자블록등의설치가미흡한경우가많이있었다. 대변기의경우출입문유효폭, 유효바닥면및세정장치에서, 소변기의경우수직손잡이의높이와벽면에서길이가적합하게설치되어있지않았다. 그리고세면대의경우안전을위한수평손잡이설치, 수도꼭지및거울의설치가기준에미흡하게설치되거나설치되지않은경우가많이있었다. 또한안내시설의경우점자블록은법적기준에적합하게설치되어있지만, 시각및청각장애인이시설을접근시유도및안내시설이대부분구청이설치되지않았으며비상시경보시스템을보면경보, 피난설비가설치되어있지않았다. 대구광역시의공공업무시설인구청의편의시설인매개시설, 내부시설, 위생시설및안내시설을조사한결과를통해다음과같은결론을얻게되었다. 첫째, 대구광역시구청의경우대부분 1980년대말과 1990 년대말에신축및이전을하여 1997년시행된편의증진법에근거하여장애인과고령자를위한편의시설이제대로설치되어있지않았으며, 이연구결과와같이구청마다시설보완의차이가나므로좀더사회적약자의입장에서접근성을높이도록해야할것이다. 둘째, 구청의분석에서보듯이이용이많은부서는접근성이좋도록하여이용에불편함이없도록하고특히위생시설의경우접근성에근거하여쉽게이용하도록설치를해야할것이다. 셋째, 안내시설의경우접근할수있는유도및안내시설을적절하게설치하고비상시대피할수있는피난설치를법적기준에따라설치하도록해야할것이다. 넷째, 편의시설설치시장애인과고령자를고려하여접근성, 안정성과식별성의개념을가지고이용하기편리하도록시설보완을해야한다. 또한장애인이나일반인이나사용하는데불편없이기능적, 수용적, 접근가능성을고려한, 안정적디자인을바탕으로편의시설이설치될수있도록연구해야할것이다.

45 41 참고문헌 곽승철. (2003). 충청남도장애인편의시설실태및장애인이인식하는편의시설우선순위. 특수교육학연구, 38(3), 김상운. (2002). 각국의장애인편의시설관련법의비교연구. 서울: 대한건축학회논문집. 김상운. (2002). 각국의장애인편의시설관련법의비교연구를통한국내시설의개선방안에관한연구. 서울: 건국대학교대학원. 김정헌. (2002). 장애인편의시설설치 운영에관한비교연구; 미국 ADA 법과한국의 장애인등의편의증진법 을중심으로. 복지행정논총, 12(1), 김종인, 오세철. (2003). 통합고등교육을위한전문교육과정개발에관한연구. 재활복지대학정책과제보고서, 평택, 재활복지대학보건복지가족부. (2008). 장애인편의시설전수조사추진지침. 보건복지부재활지원과. (1999). 장애인 노인 임산부등의편의증진보장에관한법령집. 성기창, 채철균. (2003). 장애인편의시설을고려한보편적건축계획의기본개념에관한연구. 한국의료복지연구학회지,9(2), 오세철. (2005). 지체부자유학생의물리적환경과교육에유니버설디자인적용. 한국지체부자유아교육학회지,45, 이인기, 윤영삼, 강병근, 김상운, 성기창, 박광재. (2006). 장애인및노약자를고려한공공업무시설의시설적, 제도적개선방안. 대한건축학회논문집, 22(3), 이헌규. (2000). 대구광역시편의시설설치현황과확대방안에대한연구. 특수교육저절: 이론과실천. 1(1), 통계청. (2005). 장래인구추계.

46 42 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 Abstract A Study on the Analyzation of Public Office Facilities for the Disabled and the Aged - Focused on convenience facilities at district offices in Daegu Metropolitan City - Kim Jeong-Ki, Ph.D., O.T., Kim Han-Soo, Ph.D., P.T., Chong, Bok-Hee*, M.P.T., O.T. Dept. of Occupational Therapy, Daegu Health College *Dept. of Occupational Therapy, College of Health & Welfare, Howon University Objective Method : This study purposed to the analyzation of the current state of convenience facilities at district offices as public office facilities in Daegu Metropolitan City, and to suggestive directions for improving them. : This study visited twice in person six district offices (Jung gu, Dong gu, Seo gu, Nam gu, Buk gu, and Dalseo gu) in Daegu twice in June 2008 and Fabruary 2009, and surveyed the current states of convenience facilities such as mediating facilities, indoor facilities, hygiene facilities, and guidance facilities required by law for the convenience of the disabled, the aged and pregnant women, etc. Result : In the results of the survey conducted based on the Convenience Promotion Act, most of facilities were installed according to the standards but many of them failed to meet obligatory installation standards. In particular, mediating facilities such as approach paths, safe walkways, and parking areas for the disabled, hygiene facilities such as restrooms for the disabled, and guidance facilities such as emergency alarms and evacuation facilities were insufficient. Conclusion : In installing convenience facilities, we should improve their accessibility, safety and identifiability in consideration of the disabled and the aged. Furthermore, convenience facilities should be designed to be more functional, receptive, and stable for easy use by both disabled and nondisabled people. Key Words : Disabled, Aged, Convenience Facilities, Public Office Facilities

47 부산 경남지역의컴퓨터- 보조인지재활프로그램 (Computer-assisted Cognitive Rehabilitation: CACR) 의사용현황 박주영*,***, 박주형*,****, 양영애** * 인제대학교대학원작업치료학과 ** 인제대학교의생명공학대학작업치료학과 *** 부산성모병원 **** 동의의료원 목적연구방법연구결과결론 본연구에서는부산 경남지역작업치료실을대상으로컴퓨터-보조인지재활프로그램 (Computer-assisted cognitive rehabilitation: CACR) 의이용현황을알아보고이를, 바탕으로우리나라의실정에맞는 CACR 개발의필요성을제시하고자한다. 본연구는 2009년 3월부터 4 월까지두달동안부산 경남지역에소재한작업치료실을갖춘병원및관련기관의작업치료사 40 명을대상으로자료를수집하였다. 설문지는대상자의일반적특성과관련된 5 문항, CACR의종류와구입에관련된문항 3 문항, CACR의이용과관련된 9문항으로구성되었다. 회수된설문지 25부에대한결과를바탕으로 SPSS 12.0을사용하여기술통계량인빈도와백분율을실시하였다. 연구결과부산경남지역의기관중 CACR이도입된곳은 36% 였고을, CACR 보유하고있지않 은기관의 69% 가추후에프로그램을구입할의사를있다고응답하여 CACR에대한작업치료사의 관심이높음을알수있었다. 본연구에서조사된 CACR 의사용현황을살펴보면, 주요대상질환 으로는뇌졸중및중추신경계질환환자가전체 9개기관중 89% 로가장많았고치료, 횟수는일 1-5회가 67% 로가장많았으며 21 30분정도의치료시간으로시행한다는기관이대부분을차지 했다. 또한프로그램을보유하고있는기관의 89% 가 CACR을비보험형태의수가청구를하거나 따로수가청구를하지않는것으로나타났다. CACR 사용시치료사의만족도는불만족 33%, 보 통 44%, 만족 22% 로조사되었다. 재활치료분야에서본격적으로첨단장비의이용이증가하고있는가운데작업치료분야에서도 CACR 에대한관심이높아지고있다. 2000년대이후국내에서도 CACR의치료효과를검증한논문들이제시되고있으나실질적으로 CACR 을적용하고있는기관은많지않은것으로조사되었다. 앞으로작업치료분야에서 CACR의사용을일반화하기위해서수가및우리나라의실정에맞는프로그램개발이우선적으로이루어져야할것이다. 주제어컴퓨터- 보조인지재활프로그램(CACR), 인지재활치료, 사용현황 교신저자 : 양영애(yya6853@hanmail.net) 접수일: 2009년 3월 20 일 개재승인일: 2009년 4월 10일

48 44 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 Ⅰ. 서론 컴퓨터를이용한인지치료는 1986년 Glisky 등이처음으로컴퓨터를이용하여기억력훈련을시작한계기로널리사용하게되었다. 컴퓨터-보조인지재활프로그램 (Computer-assisted cognitive rehabilitation: CACR) 방법은주의, 집중, 실행기술, 지각운동기술 (perception motor skill) 의수행향상을위해게임과같은프로그램을이용하여문제해결능력을향상시키는컴퓨터훈련을사용한다(Chen 등, 1997). CACR은특징적인두가지접근법인특수과제접근 - (task-specific approach) 과수직적접근(hierarchical approach) 으로나뉜다. 특수-과제접근은개인의특정한인지적결함을훈련하는목표로컴퓨터프로그램을운영하는것이며, 수직적접근은계층적인순서에따른훈련으로부터좀더복잡한기능으로훈련하는단계의프로그램을적용시키는것이다 (Bracy, 1983). 1980년대초반컴퓨터가보편화되기시작하면서이를인지재활에활용하려는시도가시작되었다 (Bracy, 1983; Sbordone. 1986). 많은학교에컴퓨터가보급되면서교육용프로그램도함께보급되었고, 교육용프로그램을 CACR 소프트웨어대용으로사용하기시작하였다. 초기의교육용프로그램은비용면에서훨씬저렴했고기술적인면이우수해서환자나이용자가쉽게흥미를가지고학습할수있는장점이있었다 (Lynch, 2002). 이후집중력과기억력훈련, 지각운동기술향상등의구체적인목적을가지고임상가들에의해자체개발된 CACR 소프트웨어가사용되었다 (Lynch, 1992; McKittrick, 1997). CACR 은주로뇌혈관장애, 외상성뇌손상, 다발성경화증, 알츠하이머성치매등과같은뇌손상이후의환자들에게이용된다( 김훈주등, 2008). CACR은활발한인지적활동이요구되는뇌손상환자들을주대상으로하나노인성질환이나정신과적질환과발달성인지장애아동에게도적용이가능하다. 지금까지다양한환자군에게연구되어치료전, 후에검사를통해치료효과를검증하였으며, 우울증이나정신분열증과같은정신과질환환자들에게적용한효과에대한사례들도보고되고있다 (Barnes, 2006; Bender 2003; Dou 2006; Hofmann, 2003; Korczyn, 2007; Man 2006; Moreno & Saldana, 2005; Vinogradov, 2000). Barnes 등(2006) 은경도의인지손상을가진 45명의대상군을두그룹으로나누어컴퓨터-보조인지프로그램을실시한결과중재그룹(intervention group) 은 0.41±0.92 점이증진되었고대조군(controlled group) 은 0.04±1.1점증진되어컴퓨터-보조인지프로그램을이용한치료가더효과적이었다는결과를보여주었다. Hofmann 등(2003) 은자체적으로개발한쌍방향컴퓨터훈련(interactive computer training, ICT) 프로그램을이용하여알츠하이머(Alzheimer's disease, AD) 환자들을대상으로 4주간의훈련을실시한결과과제수행에서의오류횟수가크게줄어들었다고보고하였다. Bender 등(2003) 은기억력, 시- 운동(visuomotor) 기능에어려움이있는정신분열증환자 80명을대상으로 COGPACK(Janssen-Cilag version) 라는컴퓨터-보조인지프로그램을사용하여일차적으로인지기능이증진되었고이차적으로는자존감과컴퓨터사용능력이향상되었다는결과를보여주었다. 국내에서도 2000년대이후부터컴퓨터를이용한인지기능의평가와인지재활치료와관련된연구들이이루어지기시작했다. 인지기능에이상이있는뇌손상환자 25명을대상으로신경심리검사를실시하여대뇌손상반구에따른결과를비교하였으며( 김연희등, 2001), 인지기능에이상이있는뇌손상환자 30명을대상으로컴퓨터신경심리검사(K-CNT) 결과 MMSE-K, Purdue pegboard의상관관계를도출하였다 ( 이혜경등, 2002). 뇌손상후인지기능의장애가있는환자 39명을대상으로 PSSCogReHab을이용하여컴퓨터로인지치료를받는실험군과고전적인인지치료를받는대조군으로나누어전산화신경심리검사결과를측정한결과치료후실험군과대조군의결과가유의한차이를보임으로써컴퓨터를이용한인지치료의효용성을제시하였다( 신승훈등, 2002). 뇌손상후기억력장애를보이는 7명의환자를대상으로자체개발한 10개의프로그램으로구성된기억력훈련인지프로그램을적용하여전후비교함으로써유의한결과를나타냈다( 김연희등, 2003). 또한치매노인을대상으로한연구도이루어졌는데오병훈등(2003) 은 65세이상의노인성치매환자 15명을대상으로일주 일에회 2 40분씩 8회에걸쳐 Rehacom 프로그램을실

49 45 시한결과주의력과기억력에서사전검사와사후검사결과에서유의한차이를나타냈다. 인지재활치료에있어서컴퓨터프로그램은치료의유연성과조절뿐만아니라, 치료시간의단축, 수행능력의객관적인측정, 환자에게즉각적인되먹임 (feedback) 을줄수있다. 또한환자의필요와수준에따라선택할수있고난이도를조절할수있으며무엇보다도비용효율적인장점이있다 (Lynch, 1992; Johnson et al., 1994; Zoltan, 1996). 그러나인지수행과자발적인회복을위해손상의심한정도, 만성도, 치료의기간, 우세, 교육의기간, 성별, 나이의다양함을조절하는것이쉽지않고, 뇌의구조, 손상부위, 손상의크기, 유병기간, 사고시의나이, 사고직후의회복률, 기능의병리학적수준과 같은개인적인차이로인해치료효과를혼동하기쉬우며, 치료결과의측정을어렵게만든다는단점이있다. 또한사용하는데있어서주로마우스를사용하여반응토록함으로써편마비환자나마우스를잘이용할수없는환자에게적용하기어렵고, 외국에서제작되어우리나라문화와언어에적합하지않다는문제점을가지고있다. 본연구에서는부산 경남지역작업치료실을대상으로 CACR 사용의실질적인내용을설문조사하여그이용현황을알아보고, 작업치료사가 CACR을직접사용하면서느낀장 단점과환자들의만족도를알아보고자한다. 이를바탕으로우리나라의실정에맞는 CACR 의개발필요성을제시하고자한다. 표 1. 국내에서사용되고있는컴퓨터-보조인지재활프로그램 프로그램명사용목적구성프로그램항목가격 * COMCOG PSS CogReHab Rehacom 우리나라언어와문화에가장적합하도록컴퓨터프로그램고안됨인지기능의장애를보이는환자들에게효과적인치료를실시할목적으로개발 신경학적질환으로인지능력의결손을보이는환자들을위한멀티미디어인지재활시스템기초부터심화까지모두 8 가지의훈련프로그램이난이도에따라구성되어있음 주의력및기억력장애등여러영역의인지장애환자의전산화된인지치료프로그램 * 가격은구입경로와대리점에따라다를수있음 1 package 1 package program 22ea panel 1ea 집중력기억력논리적사고시운동, 구성능력반응행동시야공간조작능력문제해결능력 기초과정 Ⅰ 기초과정 Ⅱ 문제해결능력 Ⅰ 문제해결능력 Ⅱ 기억력 Ⅰ 기억력 Ⅱ 시공간지각 Ⅰ 시공간지각 Ⅱ 주의력및집중력기억력반응력논리적사고력및행동계획공간적상상력시각적장애시각-운동감각의협응력 4,950,000 원 30,000,000 원 30,360,000 원

50 46 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 1. 연구대상 Ⅱ. 연구방법 본연구는부산 경남지역에소재한작업치료실을갖춘병원및관련기관의작업치료사를대상으로실시하였다( 표 3). 대상표집은각기관에서 CACR을가장많이사용하거나관련내용을알고있으며소속된기관을대표할수있는작업치료사한명을섭외하고동의를얻어설문조사하였다. 응답한대상자들의평균연령은 26.3세였고전체응 답자중 25세이하는 24%, 26세이상 30세이하의응답자는 76% 로응답자의전체 100% 가 20대에분포되어있었다. 성별은여자의경우가 80% 로더많았다. 최종학력의경우전문대졸업이 48% 로가장많았으며대학졸업이 36%, 대학원이상이 16% 로순이었다. 임상경력은 1년차가 12%, 2년차 16%, 3년차 28%, 4년차 16%, 5년차 12% 그리고 6년차이상이 16% 로 2-4 년차사이의치료사가가장많은비중을차지하는것으로조사되었다. 근무기관은대학병원 16%, 종합병원 20%, 재활병원20%, 요양병원 16%, 개인병원 8% 학교 4%, 그리고기타가 16% 로주로병원에소재한 표 2. 인지기능평가를위한국내의전산화된검사도구프로그램명사용목적구성프로그램항목가격 * 전산화인지평가시스템 (CNT40) 한글화된자극을이용하여다양한신경인지기능을검사검사의지시문이화면에문자로표시되며동시에음성으로안내되어검사의편의성을도모하며조작이간편하고사용하기편리국내에서개발된소프트웨어 software 17 hardware 1 hardware option 1set 숫자따라하기검사각단기기억검사언어지속검사조건언어지속검사시각지속검사조건시각지속검사 Crossover Test Modality Shift Test 단어색채검사선잇기검사카드분류검사언어기억검사시각기억검사개념형성검사수지력검사색채도형지능검사표준도형지능검사색채선잇기검사 34,815,000 원 전산화치매진단시스템 (CARDS) 전산화된인지기능평가시스템을기반으로한치매진단시스템치매와다른노년기질환, 경도인지장애및정상노화과정을감별하기위해개발됨 desktop PC 15" LCD touch monitor 17" TFT LCD monitor color inkjet printer CARDS software package operating manual 기억력저하소척도실어증소척도실행증소척도실인증소척도고위수행장애소척도주위집중력/ 계산력소척도 24,200,000 원 * 가격은구입경로에따라다를수있음

51 47 치료실이많이것으로조사되었다. 2. 자료수집방법및기간 본연구의자료수집은 CACR의사용현황과관련된설문지를우편과이메일, 직접전달방법을이용하여조사하였다. 연구대상자에게설문지의전달방법을선택하게하여설문지를전달, 회수하였다. 설문조사는 2009년 3월부터 4월까지두달동안실시하였으며배포된 40개의설문지중 25 개가회수되었다. 3. 연구도구 본연구에서사용한설문지는헌의고찰과 CACR과관련된문 CACR의이용경험이있는작업치료사들 의조언을구해제작하였다. 또한부산의한병원에서 인지치료를실시하는작업치료사를대상으로예비조사를실시한후설문문항중수정이필요한부분을수정, 보완하였다. 질문문항은대상자의일반적특성과관련된 5 문항, CACR의종류와구입에관련된문항 3 문항, CACR의이용과관련된 9문항으로구성되었다. 4. 자료분석 본연구에서는부산 경남지역의 CACR의사용현황을알아보기위해기술통계량인빈도와백분율을실시하였으며, 자료의통계처리는 SPSS WIN 12.0 version 을사용하였다. 표 3. 연구대상자의일반적특성 (N=25) 특성분류인원수 (%) 성별연령학력임상경력근무기관 남여 세이상 전문대졸업대학졸업대학원이상 1 12개월 13 24개월 25 36개월 37 48개월 49 60개월 61개월이상 대학병원종합병원재활병원요양병원개인병원복지관학교기타 5(20) 20(80) 6(24) 19(76) 0(0) 12(48) 9(36) 4(16) 3(12) 4(16) 7(28) 4(16) 3(12) 4(16) 4(16) 5(20) 5(20) 4(16) 2(8) 0(0) 1(4) 4(16)

52 48 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 Ⅲ. 연구결과 1. 컴퓨터-보조인지재활프로그램의보유현황및관련사항 CACR을보유하고있는기관의수는전체응답기관의 36% 로프로그램을보유하고있는기관의수보다보유하고있지못한기관의수가더많았다. 프로그램의보유형태에서도프로그램을보유한 9개기관중에서검사프로그램과치료프로그램두가지모두를보유하고있는기관은 22%, 치료프로그램만을 보유한기관은 78% 였으며검사프로그램만을보유한기관은없었다( 표 4). 보유한프로그램의구성항목에서도9개기관중전체모든구성항목을보유한기관은 22%, 선택항목일부만을보유한기관은 67%, 그리고대리점홍보용으로제작된판촉용샘플만을보유한기관은 11% 였다( 표 5). CACR을보유하고있지않은기관의경우추후구입의사에서는전체프로그램미보유기관 16 개기관중 구입할의사가있다. 고답한기관이 69% 로 구입할의사가없다. 고답한기관 31% 보다높은수치로나타났다 ( 표 6). 프로그램의거부이유로는 환자들에대한다양한형태의치료 표 4. 컴퓨터- 보조인지재활프로그램보유현황 (N=25) 구분기관수 (%) 컴퓨터-보조인지재활프로그램의보유현황 보유미보유 9(36) 16(64) 표 5. CACR 보유기관의세부사항 (N=9) 구분기관수 (%) CACR 의종류 CACR 의보유형태 진단프로그램및치료프로그램모두보유치료프로그램만보유진단검사프로그램만보유 전체프로그램구성항목모두보유전체구성중선택한항목만보유대리점홍보를위한판촉용샘플만보유 2(22) 7(78) 0(0) 2(22) 6(67) 1(11) 표 6. CACR 미보유기관의프로그램구입의사 (N=16) 구분기관수 (%) 프로그램구입의사 있다없다 11(69) 5(31) 표 7. CACR 미보유기관의프로그램구입희망이유 (N=11) 구분기관수 (%) CACR 의구입희망이유 수입증대다양한치료의제공치료와평가의효율성을높이기위해시대의흐름에맞추기위해기타 0(0) 9(82) 2(18) 0(0) 0(0)

53 49 를제공하고싶어서, 치료와평가에있어서효율성을높이기위해 라는이유가있었으며구입거부이유로는 효율성에비해높은치료수가, 환자의낮은치료수용성, 관련정보의부족 등의이유가있었다 ( 표 7). 2. 컴퓨터-보조인지재활프로그램사용현황및관련사항 CACR 사용의주요대상질환으로는뇌졸중및중 추신경계질환환자가전체 9개기관중 89% 로가장많았으며치매와같은노인성질환 67%, 발달성인지장애 22%, 뇌성마비아동 11% 등의순으로조사되었다( 표 9). CACR을이용한치료횟수는일 1-5회가 67% 로가장많았으며거의사용하고있지않거나 6-10 회, 11-15회이용되고있는기관이각각 11% 인것으로나타났다. 치료시간은 0-10분이 11%, 11-20분이 11%, 21-30분이 67%, 그리고 31분이상이 11% 를차지해서 21-30분정도의시간으로치료하는기관이가장많은것으로조사되었다. 수가청구형태에서는비보 표 8. CACR 미보유기관의프로그램구입거부이유 (N=5) 구분기관수 (%) CACR 의구입거부이유 효용성에비해높은치료수가환자의치료수용성이낮으므로치료및평가의신뢰하지못해서관련정보부족기타 1(20) 2(40) 0(0) 2(40) 0(0) 표 9. CACR 의사용현황 (N=9) 구분기관수 (%) 주요대상질환 ( 중복선택) 치료횟수( 회) 치료시간( 분) 수가청구형태 뇌졸중및중추신경계질환치매와같은노인성질환뇌성마비아동우울증, 정신분열증등의정신과질환발달성인지장애기타 거의사용하지않음 이상 이상 비보험수가청구보험수가형태청구따로청구하지않음 8(89) 6(67) 1(11) 0(0) 2(22) 0(0) 1(11) 6(67) 1(11) 1(11) 0(0) 0(0) 1(11) 1(11) 6(67) 1(11) 5(56) 1(11) 3(33)

54 50 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 표 10. CACR 의사용효과 구분기관수 (%) 긍정적인측면 부정적인측면 환자수행능력의객관적인측정수준에맞는난이도조절 높은가격문화적이질감환자상태에따른제약 5(56) 4(44) 3(33) 5(56) 1(11) 표 11. CACR 이용의만족도 (N=9)/ 기관수(%) 구분매우불만족불만족보통만족매우만족 치료사만족도 0(0) 1(11) 2(22) 6(67) 0(0) 환자및보호자만족도 0(0) 3(33) 4(44) 2(22) 0(0) 험수가청구형태 56%, 보험수가로의청구형태 11%, 수가를따로청구하지않는경우는 33% 로나타났다 ( 표 9). CACR의사용효과에대한질문에대하여서는긍정적측면으로는 환자의과제수행능력에대한객관적측정이가능하다. 는것(56%) 과 환자수준에맞는난이도조절이가능하다. (44%) 는의견이있었다( 표 10). 부정적측면으로서는 프로그램의높은가격 (33%) 과 다른문화 (56%) 로인한사용상의문제점과 환자의상태에따른사용상의제약 (11%) 등의의견으로조사되었다( 표 10). 3. 컴퓨터-보조인지재활프로그램사용의만족도 CACR 이용시치료사의만족도는불만족 33%, 보통 44%, 만족 22% 였다. 환자및보호자의만족도는불만족 11%, 보통 22%, 매우만족 66% 로치료사에비해전반적으로환자및보호자의만족도가높은것으로나타났다( 표 11). Ⅳ. 고찰 본연구는 CACR에대한증가된관심과시설의급증에따른작업치료의현황파악과질적향상을도모 하기위해시작된연구로부산 경남소재의작업치료실을위주로설문조사및분석하였다. 연구의결과에따르면 CACR이도입된곳은조사된부산 경남소재의작업치료실의 36% 로아직은미미한수준이며이마저도검사프로그램과치료프로그램두가지모두를보유한기관은전체보유기관의 22% 이며치료프로그램만을보유한기관이나머지 78% 를차지하는것으로조사되어져치료프로그램에비해검사프로그램이상대적으로매우적은보급률을보이는것을알수있었다. 또한프로그램의세부항목을보유함에있어서도프로그램의전체항목을모두구비하고있는기관은프로그램보유기관의 22% 에지나지않았으며병원사정에따라몇가지항목만을선택하여구비하고있는기관은 67%, 홍보를위해서제작된판촉용샘플만을구비하고있는기관도 11% 를차지해서우리나라의특히부산 경남지방의경우 CACR 의보급상황이매우열악한것으로분석되었다. 하지만 CACR을보유하고있지않은기관의과반수가넘은 69% 가추후에프로그램을구입할의사를있음이조사되었고그이유로는 다양한치료의제공 과 치료와평가의효율성을높이기위해 라는항목이선택되었고 추후에도구입할의사가없다. (31%) 고답변했던기관의경우에서는그이유로효용성에비해높은치료수가와환자의낮은치료수용성, 관련정보부족등이선택된것으로보아프로그램의보유

55 51 유무와관계없이많은기관에서공통적으로 CACR의효과와필요성에대해서는동의하지만구입에있어서의높은가격과관련지식에대한낮은이해도로인해서프로그램의도입이늦어지고있다는것을알수있었다. CACR의주요대상질환으로는뇌졸중및중추신경계질환환자가전체 9개기관중 89% 로가장많았으며치매와같은노인성질환 67%, 발달성인지장애 22%, 뇌성마비아동 11% 등의순으로조사되었는데이는일반적인작업치료를받는대상군의비율과도일치함을의미한다. 그리고하루에을 CACR 이용한치료횟수는 1-5회가 67% 로가장많았으며거의사용하고있지않거나 6-10 회, 11-15회이용되고있는기관이각각 11% 인것으로나타나 CACR에대한지속적인수요가있음을알수있었다. 치료시간도 21-30분정도로시행한다는기관이가장많은비율(67%) 을차지하는것으로나타나작업치료의시행시간과유사한치료시간이소요되고있었다. 하지만이러한치료에대한보험청구수가체계는아직마련되지않아서비보험형태의수가청구를하거나아예따로수가청구를하지않는기관이프로그램보유전체기관의 89% 로대다수를차지하는상황임을확인할수있었다. CACR을이용한치료효과에대한질문에대해서는긍정적인효과로서는환자의수행능력의객관적측정, 수준에맞는난이도조절이가능함등으로조사되었고부정적인효과로서는높은가격, 문화적이질감, 환자에상태에따른사용의제약이많음등의항목이조사되었다. 이는앞에서와마찬가지로 CACR의용이성과필요성에대해서는많은기관및치료사들이공감하고있지만그구입에따르는높은비용과사용에있어서의개발자- 이용자간의문화적, 환경적이해부족으로인해프로그램의보급률이떨어지게된다는것을확인할수있는결과라할수있겠다. 본연구는최근증가하고있는 CACR에대한관심과시설을대한현황파악과그질적향상을도모하고자부산 경남에소재한작업치료실에서의현황을설문조사및분석한결과이다. 연구대상은부산 경남에소재한작업치료실이있는주요병원및기타여러기관들을대상으로하였고그중에응답한 25개기관만을분석하였기때문에전체적인부산 경남의작업치 료실의의견을반영하지는못하였다. 또한한기관당한명의치료사에대해서설문조사하였기때문에각해당하는치료실에속하는모든치료사들의의견을대변하기에는제한점이있었다. 위와같은분석결과는앞으로 CACR에대한표준화된제도마련및한국의현재상황에맞는프로그램의질적향상에귀중한자료로활용될수있을것이다. 또한지속적인작업치료인력들간의교류를통하여 CACR이발전할수있는긍정적인계기가되리라고생각한다. Ⅴ. 결론 본연구는부산 경남지역작업치료실을대상으로컴퓨터-보조인지재활프로그램사용의실질적인내용을설문조사하였다. 그결과는다음과같다. 첫째, 부산경남지역의기관중CACR이도입된곳은 36% 였고,CACR을보유하고있지않은기관의 69% 가추후에프로그램을구입할의사를있다고응답하여 CACR에대한작업치료사의관심이높음을알수있었다. 둘째, 본연구에서조사된 CACR의사용현황을살펴보면, 주요대상질환으로는뇌졸중및중추신경계질환환자가전체 9개기관중 89% 로가장많았고, 치료횟수는일 1-5회가 67% 로가장많았으며 분정도의치료시간으로시행한다는기관이대부분을차지했다. 또한프로그램을보유하고있는기관의 89% 가 CACR을비보험형태의수가청구를하거나따로수가청구를하지않는것으로나타났다. 셋째, CACR 사용시치료사의만족도는불만족 33%, 보통 44%, 만족 22% 로조사되었다. 재활치료분야에서본격적으로첨단장비의이용이증가하고있는가운데작업치료분야에서도 CACR에대한관심이높아지고있다. 2000년대이후국내에서도 CACR의치료효과를검증한논문들이제시되고있으나실질적으로 CACR을적용하고있는기관은많지않은것으로조사되었다. 앞으로작업치료분야에서 CACR의사용을일반화하기위해서수가및우리나라의실정에맞는프로그램개발이우선적으로이루어져야할것으로생각된다.

56 52 고령자 치매작업치료학회지/ 제3 권/ 제1호 참고문헌 김연희, 고명환, 서정환, 박성희, 김광석, 장은혜등. (2003). 주의력향상에중점을둔한국형컴퓨터인지재활프로그램의효과. 대한재활의학회지, 27(6), 김훈주, 이성자, 감경윤. (2008). 컴퓨터-보조인지재활프로그램(computer-assisted cognitive rehabilitation) 에관한고찰. 고령자 치매작업치료학회지,2(2), 신승훈, 고명환, 김연희. (2002). 컴퓨터인지재활프로그램을이용한뇌손상환자의인지치료효과. 대한재활의학회지, 26(1), 1-6. 오병훈, 김영기, 김지혜, 신윤식. (2003). 인지재활훈련이노인성치매환자의인지기능에미치는영향. 신경정신의학회지, 42(4), 이혜경, 사공준, 김구영, 이현영, 조영남. (2002). 컴퓨터신경심리검사를이용한뇌손상환자의인지기능평가. 대한작업치료학회지, 10(2), Barnes D. E., Yaffe K., Belfor N., Reed B., Jagust W., & DeCarli C., et, al. (2006). Computer-based cognitive therapy for mild cognitive impairment: Results of a pilot randomized, controlled trial. Alzheimer's and Dementia, 2(3), 508-S509. Bender, S., Thienel, R., Dittmann-Balcar, A., Tarkenderg, A., & Gastpar, M. (2003). Training effects of computer-based cognitive training in patients with schizophrenia. International Congress on Schizophrenia Research, 124. Bracy, O. L. (1983). Computer based cognitive rehabilitation. Cogn Rehabil, 1, 7-8. Bracy, O. (1998). PSSCogReHab-the Ultimate Multimedia Cognitive Rehabilitation System. Indianapolis, Indiana: Psychological Software Services. Chen, S. H., Thomas, J. D., Glueckauf, R. L., & Bracy, O. L. (1997). The effectiveness of computer-assisted cognitive rehabilitation for persons with traumatic brain injury. Brain Inj, 11, Dou,Z.L.,Man,D.W.K.,Ou,H.N.,Zheng,J.L.,& Tam, S. F. (2006). Computerized errorless learning-based memory rehabilitation for Chinese patients with brain injury-a preliminary quasi-experimental clinical design study. Brain Injury, 20(3), Glisky, E. L., Schacter, D. L., & Tulving, E. (1986). Learning and retention of computer-related vocabulary in memory-impaired patients: method of vanishing cues. J Clin Exp Neuropsychol, 8, Hofmann, M., Rösler, A., Schwarz, W., Müller-Spahn, F., Kräuchi, K., & Hock, C. (2003). Interactive computer-training as a therapeutic tool in Alzheimer's disease. Comprehensive Psychiatry, 44, Korczyn, A. D., Peretz, C., Aharonson, V., & Giladi, N. (2007). Computer based cognitive training with mindfit improved cognitive performances above the effect of classic computer games: Prospective, randomized, double-blind intervention study in the elderly. Alzheimer's and Dementia, 3, S171. Lynch, B. (2002). Historical review of computer-assisted cognitive retraining. J Head Trauma Rehabil, 17, Lynch, W. (1992). Ecological validity of cognitive rehabilitation software. J Head Trauma Rehabil, 7, Man, D. W. K., Soong, W. K. L., Tam, S. F., & Hui-Chan, C. W. Y. (2006). A randomized clinical trial study on the effectiveness of a tele-analogy-based problem-solving programme for people with acquired brain injury (ABI). NeuroRehabilitation, 21, McKittrick, L., Friedman, L., Pearman, A., & Yesavage, J. (1997). Ecologically valid stimuli in memory training and assessment. Clin Gerontol, 17, Moreno, J., & Saldana, D. (2005). Use of a computer-assisted program to improve metacognition in persons with severe intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities, 26, Sbordone, R. (1986). Does computer assisted cognitive rehabilitation work? A case study. Psychother Private Pract, 4, Vinogradov, S, Fischer, A, DeVivo, K, Poole, J. H., Merzenich,M.,&Wexler,B.E.(2000).Apilottest

57 53 of intensive computer-based cognitive training in schizophrenia. Biological Psychiatry, 47(8), s23. Zoltan, B. (1996). Vision, Perception, and Cognition. 3rd ed. New Jersey, Slack. Abstract The Use Status of Computer-Assisted Cognitive Rehabilitation(CACR) in Busan Gyeongsangnam-do Park, Ju-Young*,***, Park, Ju-Hyung*,****, Yang, Young-Ae** *Dept. of Occupational Therapy, Graduate School of Inje University **Dept. of Occupational Therapy, Inje University ***Busan Mary's ST Hospital ****Dong-Eui Medical Center Introduction: This study is about the using situations of CACR in the occupational therapy facilities located in Busan and Gyeongsangnam-do province and then it emphasizes on the development necessity of the CACR which is suitable for Korean situations. Method : This study has gathered data and information from 40 occupational therapists who work for the hospitals and the institutes related with therapy from March to April, 2009 in the Busan and Gyeongsangnam-do Province. The questionnaire is composed of 5 questions about general information on them, 3 about CACR kinds and purchasing and 9 about CACR usage. 25 occupational therapists gave answers and it has been processed and analyzed by SPSS 12.0 for frequency and percentage statistically. Result : The result shows 36% of hospitals and institutes which answered questions have already used CACR. 69% of them who don t adopt CACR at present have plan to buy CACR, which show the interests of therapists for CACR. According to this research on object of using CACR, stroke and central nervous system patients are mostly handled by 89% of the objects, treatment times are 1 5 per 1 days and most of objects have spent 21 30minutes for curing. 89% of objects using CACR claim non-insurance payments or don t do insurance payment additionally. And in using CACR 33% of therapists are dissatisfied, 22% are satisfied and 44% are in middle. Conclusion : As rehabilitations fields are starting to adopt advanced facilities, occupational therapy area is also paying attentions to CACR. Even since 2000 some studies showed the effects of CACR, there are not much hospitals and institutes where are adopting CACR. With this reason, for prevailing and general using CACR, we should develop the programs and payments methods that are suitable for our Korea situations. Key Words : Computer-assisted cognitive rehabilitation(cacr), cognitive rehabilitation, Acknowledge rehabilitation care, present using situation

58

59 수공예활동이뇌졸중환자의인지기능에미치는영향 박수희*, 박수정**, 신중일***, 양영애**** * 춘해보건대학작업치료과 ** 인제대학교고령자라이프 리디자인연구소 *** 양산부산대학교병원 **** 인제대학교의생명공학대학작업치료학과 목적연구방법연구결과결론 본연구는울산지역뇌졸중환자를대상으로수공예활동이인지기능에미치는영향을알아보고자하였다. 연구대상은 2009년 4월 22일부터 6월 3일까지울주군장애인복지관에서뇌졸중기능증진프로그램에참여한뇌졸중환자 13 명으로하였다. 대상자에게는 6 주간수공예활동을제공하였다. 인지기능평가를위한검사도구로는한국판몬트리올인지평가를사용하였다. 본연구에참여한대상자들은수공예활동전 후의한국판몬트리올인지평가점수결과 13명모 두에서향상이나타났으며이러한변화는통계학적으로유의한차이가나타났다(p<0.05). 한국판모 트리올인지평가의하위항목에서는시공간능력과문장력, 추상력, 지연회상력에서는통계학적으로 유의한차이가나타났지만어휘력, 주의력, 지남력에서는통계학적으로유의한차이가나타나지않 았다. 본연구의결과수공예활동은뇌졸중환자의인지능력을향상시켰다. 연구결과를바탕으로뇌졸중환자를위한체계적인수공예활동의개발이필요할것이다. 주제어뇌졸중, 수공예, 활동, 작업치료 교신저자 : 양영애(yya6853@hanmail.net) 접수일: 2009년 3월 5 일 개재승인일: 2009년 4월 12일 Ⅰ. 서론 뇌졸중은평균수명의연장및노령화로인하여우리나라에서암에이어사망률원인의두번째를차지하고있다( 통계청, 2006). 발생빈도는점차증가하고있는추세로뇌졸중은사회적, 정신적, 신체기능적장애를갖게하는중요한요인이며전반적인장애정도를보면뇌졸중환자의 40% 가어느정도의기능적손상을갖게되고, 15 30% 가심각한장애를갖게된다(Duncan, Horner & Reker, 2002). 뇌졸중발병후나타나는합병증은기능장애, 인지장애, 지각장애, 감각장애, 언어장애등여러가지가나타나며(Walker, Gladman & Lincoln, 1999), 합병증의정도에따라환자의독립성정도에도차이가나고, 일상생활의독립성정도에따라기능적예후도많은차이를보이게된다 (Ozdemir, Birtane, Tabatabaei, Ekuklu & Kokino, 2001; Zwecker, 2002). 뇌졸중환자의재활치료에서예후와관련된요인으로는운동기능, 인지기능, 지각기능, 환자의연령, 심리적, 환경적요인등이있다. 이중인지기능이란우리의일상생활환경속에서일어나는일들을이해하는능력으로상황을판단하고결정하며, 자신이처한환경에적응하는능력을말한다 (Najenson, Rahmani & Elazar, 1984). 인지영역에는집중력, 기억력의기본적