대한소아신장학회지제 15 권제 2 호 2011년 종설 1) 급성신손상의정의와진단기준 연세대학교원주의과대학소아청소년과 남궁미경 = Abstract = Definition and Diagno

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해숙 공
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1 대한소아신장학회지제 15 권제 2 호 2011년 종설 1) 급성신손상의정의와진단기준 연세대학교원주의과대학소아청소년과 남궁미경 = Abstract = Definition and Diagnostic Criteria of Acute Kidney Injury Mee Kyung Namgoong, M.D. Yonsei University, Wonju College of Medicine, Department of Pediatrics Acute renal failure means that the word does not contain a mild kidney injury. In addition, the criteria for acute renal failure per researcher are different, and it is difficult in interpreting the results of research on acute renal failure. Therefore, rather than acute renal failure, a new term "acute kidney injury" meaning to include all the levels of injury is introduced. In 2002, to diagnose by means of serum creatinine, glomerular filtration rate and urine output, a detailed classification of acute kidney injury, the RIFLE criteria has been proposed. In 2007, the RIFLE criteria by transforming, AKIN criteria has been proposed. The pediatric RIFLE criteria for children has also been proposed. The author reviews here these criteria by comparing them. (J Korean Soc Pediatr Nephrol 2011;15: ) Key Words : Acute kidney injury, RIFLE criteria, AKIN criteria This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서 급성신부전이란용어는 1951년 Smith [1] 가신 장의구조와기능이라는교과서의 외상과관련된급 성신부전 이라는장에서처음기술한이래오랫동안 사용되어왔으나이는투석을요하지않는가벼운신 손상에대해서는적합한이름이아니어서이러한가 벼운손상까지아우르는이름이필요하게되었다. 동 론 접수 : 2011년 9월 19 일, 수정 : 2011년 10월 7일 승인 : 2011년 10월 13일 책임저자 : 남궁미경, 강원도원주시일산동 162 원주기독병원소아청소년과 Tel : 033) Fax : 033) ngmk@yonsei.ac.kr 시에급성신부전에대한진단기준조차연구보고마 다다양하여그보고서를이해하고해석하고적용하 는데무리가따른다. 이러한점을해소하고자 2002 년 Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) 에의 해 RIFLE 진단기준이제창되었다 [2]. 이들은급성 신부전 (Acute Renal Failure) 이란용어대신에급 성신손상 (Acute Kidney Injury) 이라는용어를사 용함으로써약간의신기능의 변화부터신기능대체 요법을받아야하는신기능의손상까지를다아우르 게되었으며급성신손상에대한정의를표준화하였 다. RIFLE 은신손상의정도를표시한것으로 Risk, Injury, Failure, Loss, End stage renal disease 각각의첫글자를딴것이다. 2007년에는 RIFLE 을 변형시킨 AKIN (Acute Kidney Injury Network)

2 남궁미경 : 급성신손상의정의와진단기준 기준법도창안되었으며 [3], 소아를위해변형된 prifle (pediatric RIFLE) 기준법도제안되었다 [4]. RIFLE 기준법과 AKIN 기준법 RIFLE 기준법은신손상의중증도에따라경한것 부터순서대로 Risk, Injury, Failure 와 Loss, End stage renal disease (ESRD) 의단계로나누며그 첫자를따 RIFLE 기준이라고명명한것이다. 처음 세단계는혈청크레아티닌과요량의변화에따라정 의하였으며, 뒤의 2단계는신기능손상기간에따라 4주면 Loss, 3개월이면 ESRD 라고하였다. 현재까 지 RIFLE 기준은전세계수십만환자에서적용되 고있으며이기준으로기술하고있는원저는수만개 이상이다. 하지만, 일부에서신손상첫단계인 Risk 진단기 준에서혈청크레아티닌 50% 증가는너무보수적인 접근이고더적은변화로도사망률에영향을줄수 있다는것을근거로더낮은기준을적용해야한다고 주장하며, 또일부에서는만성신질환에서는 stage 1, 2, 3, 4, 5 처럼숫자로중증도를표현하는데, 급 성신손상만새로이알파벳을사용한다는데이의를 제기하였다. 이에따라급성신손상협회 (Acute Kidney Injury Network) 에서 2007 년 RIFLE 기준을약간확장하 여 AKIN 기준을제안하였다. 수정내용은첫째, Risk 군에혈청크레아티닌이 50% 증가는아니더라도최 소 0.3 mg/dl 증가한경우도포함하고, 둘째, 크레 아티닌검사시간을 48시간이라는간격으로설정하 며, 셋째, 크레아티닌이나요량과는관계없이 신대체요법을시작하면 일단 Failure 라는단어를쓰며, 네째로 R,I,F 대신에 stage 1, 2, 3을사용하자는것 이다 [3]. 각진단방법의기준은 Table 1 과같다[2-4]. 1. RIFLE Risk/AKIN stage 1 진단기준 Risk:50% 이상혈청크레아티닌이증가한경우 또는사구체여과율이 25% 이상감소하거나요량이 6시간동안 0.5 ml/kg 미만. Stage 1: 혈청크레아티닌이 48시간이내에 0.3 mg/dl 이상증가하거나, 기저크레아티닌치보다 50 % 이상증가한경우, 또는최소 6시간동안요량이 0.5 ml/kg/hr 미만인경우. ; 이시기는저혈류량이주원인인경우가많아원 인해결에따라신손상을되돌릴수있기때문에가 장중요한시기이다. 하지만 2006 년, stage 1에해 당하는입원환자 1,510 명중 56% 에서더심한 RIFLE 단계로진행하였다고하는 Hoste 등[5] 의보고에서 Table 1. Acute Kidney Injury Criteria [2-4] AKIN AKIN/RIFLE RIFLE prifle Stage Scr U.O. Class Scr GFR Class eccl U.O. I II III Scr by >0.3 mg/dl or Scr by % Scr by > % Scr by >300% or Scr >4.0 mg/dl with acute rise of 0.5 mg/dl <0.5 ml/kg/hx6h <0.5 ml/kg/hx12h <0.3 ml/kg/hx24h or anuria>12h Class Risk Injury Failure Loss ESRD Scr by 150% Scr by 200% Scr by 300% or Scr >4.0 mg/dl or acute rise of 0.5 mg/dl Failure >4wks Failure >3mo 25% 50% 75% Risk Injury Failure Loss ESRD eccl by 25% eccl by 50% eccl by 75% Failure >4wks Failure >3mo <0.5 ml/kg/hx6h <0.5 ml/kg/hx12h <0.3 ml/kg/hx24h or anuriax12h For AKIN classification:an acute (within 48h) reduction in kidney function is required. Abbreviations : AKIN, acute kidney injury network; RIFLE, risk injury failure loss ESRD; prifle, pediatric RIFLE; Scr, serum creatinine; U.O., urine output; eccl, estimated creatinine clearance

3 대한소아신장학회지 : 제 15 권제 2 호 2011년 처럼손상이진행하기도한다. 요량감소라는기준은 사구체여과율의감소를의미하지만이뇨제사용이 나비감뇨성신손상도있음으로해석에유의하여야 한다. 혈청크레아티닌은 100년전 Jaffe [6] 에의해 제안된이후로계속사구체여과율을평가하는방법 으로사용해오고있다. 크레아티닌을급성신손상의 진단기준으로사용할때가장문제가되는것은신기 능이순간적으로완전소실된다고해도, 약간의사구 체여과율감소가있는경우와비교해서혈청크레아 티닌이바로다음날큰차이가없다는것이다. 즉크 레아티닌이혈청내쌓이기위해서는시간이필요하 다는점이다. 따라서크레아티닌을지표로할때에는 급성신기능손상을조기진단조기치료할기회를놓 칠수있다. 이러한문제점때문에생물학적표식자 (biological marker) 를통해신손상을더욱빠르게 예상하고진단을하려는연구가활발히진행되고있 다. 생물학적표식자중 NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin) 의경우혈청크레 아티닌보다 1-3 일먼저상승한다고한다. 2. RIFLE Injury/AKIN stage 2 진단기준 Injury: 혈청크레아티닌 2 배이상증가, 사구체 여과율 50% 이상감소, 요량 0.5 ml/kg/hr 12시간 이상지속될경우. Stage 2: 크레아티닌이 2-3 배이상증가하거나, 요량 0.5 ml/kg/hr 미만 12 시간이상지속될경우. ; 이단계는크레아티닌, 요량의변화가순수하게 저혈류량때문이라고보기는힘들다. Hoste 등[5] 의연구에따르면이시기는기저질병해결후생존 율과관계가있기시작하는시기로 1/3정도는 3단계 신손상으로진행하기도한다. 이단계는크레아티닌, 사구체여과율, 요량이외에도, 신손상진단에 Uosm, Fe Na 등을적용할수있다. 하지만, Fe Na 는신전성질 소혈증 (prerenal azotemia) 이면서도이뇨제를사 용하거나, 만성신질환에서신전성질소혈증상태가 있을때는거꾸로높은 Fe Na 을보일수있으며, 반대 로폐쇄성신손상초기단계, 급성사구체염, 마이오 글로빈성신부전, 조영제유발신증, 패혈증에동반 된급성신부전등의경우는허혈성이아님에도 Fe Na 가낮게나옴으로해석에유의하여야한다. 3. RIFLE Failure/AKIN stage 3 진단기준 Failure: 크레아티닌이 3 배이상증가, 사구체여 과율 75% 이상감소또는크레아티닌이 4 mg/dl 이상, 0.5 mg/dl 이상급격히증가한경우, 요량이 0.3 ml/kg/hr 미만이 24 시간이상지속되거나, 무 뇨가 12 시간이상지속될경우. Stage 3: 크레아티닌이 3배이상증가하거나크 레아티닌이급성으로 0,5 mg/dl 이상증가하면서 4 mg/dl 이상증가한경우, 또는요량이 0.3 ml/kg/ hr 미만으로감소한채 24시간이상지속되거나무 뇨가 12 시간이상지속될경우. 때로는신대체요법 을받기시작하는경우는 stage 3 라한다. stage 기준과무관하게 ; 이단계는신기능이현저히떨어지는단계로신 대체요법이중요해진다. 수분과다, 고칼륨혈증, 대사 성산증, 요독증상등이있으면신대체요법을시행할 수있다. 신대체요법시행시기에대한기준은정립 되어있지는않지만, 조기에시작함으로써사망률을 줄일수있다는보고들이많다. 상기와같은신대체 요법시작기준에해당하지는않지만, 패혈증의경우 mg/dl 정도의낮은크레아티닌치에서신 대체요법을시작하였을때사망률이 55%:27.5% 로 차이가많이나는것을볼수있다. 이런경우는크레 아티닌기준으로는 체요법을시작했다는면에서 [7]. 4. Loss & ESRD 진단기준 위의 stage 3에해당하지않지만신대 stage 3로간주한다 3 단계를신손상증등도에따른분류라하면,

4 남궁미경 : 급성신손상의정의와진단기준 이둘은임상적예후에따른분류라할수있다. Loss: 신대체요법을 4주이상지속적으로필요로 하는경우 ESRD: 3 개월이상신기능이회복되지않는경우 ; 이단계에서는완전회복율도 50% 미만이고, 퇴 원후에도계속투석을요하는환자도 13.8% 라고 할정도로비가역성신손상율이높아진다 [8, 9]. RIFLE classification vs AKIN classification 대규모비교연구로는 2009년 Joannidies 등 [10] 에의해이루어졌는데, 오스트리아전역의중환 자실환자 16,784 명을대상으로하였을때 AKIN 과 RIFLE 진단기준에의거한전체급성신손상환자는 28.5%:35.5% 로 RIFLE 진단기준을적용하였을때 환자수가더많았으며, 각분류법상비환자군을교차 검증하였을때, AKIN 진단기준정상환자중 10.5 % 는 RIFLE 기준으로신손상으로진단되었으며, 반 대로 RIFLE 기준상정상환자중 3.5% 에서 AKIN 기준상신손상으로새로이진단되었다. 사망률 odd ratio 는각기(stage : Risk 1.38), (stage : Injury 1.90), (stage : Failure 2.99) 이었다고한다. 이와같이두분류법상초기신손상에대한진단 기준의차이점에따라, 어느것이더예민한지비교 분석한자료들을더살펴볼수있는데, 일부에서는 AKIN 기준이초기단계의신손상을찾아내는데예 민하다는보고들도있지만, 미미한차이이며, 다른 한편에서는 RIFLE 기준이중환자실입원첫 48시간 동안급성신손상진단율이더높다고보고하기도한 다[10-12]. 결국, 현재까지두가지분류법모두급 성신손상을진단하고사망률을예측하는데있어서 어느쪽이더탁월하다고말할수는없다고보인다. prifle RIFLE 기준과동일하지만, 다른점은진단기준으 로혈청크레아티닌치자체보다는크레아티닌청소 율( 사구체여과율 ) 을활용한다는점이다. 크레아티 닌청소율은계산을통해추정한다 [13] (Table). eccl=k L/Pcr (ml/min/1.73m 2 ). L: body length (cm), Pcr (mg/dl), k: value 미숙아 0.33, 만삭아 0.45, 소아와십 대여아 0.55, 십대남아 그마저도여의치않을때는기저신기능이정상이 라는가정하에 100 ml/min/1.73m 2 로간주한다. 요 량에따른진단기준은 RIFLE 과동일하다. 2007년 Akcan-Arikan 등[14] 이처음으로소 아를대상으로변형된 prifle 기준으로대규모급 성신손상에대한조사를시작한이후이새로운기준 역시급성신부전진단에유용하다는것이보고되었 다[14-16]. 그에따르면 [14] 58% 에서급성신손 상이었으며 R단계가 52%, I 37%, F 11% 이었다. 이분류법의특징은, 진단기준으로정상사구체여과 율을성인은 eccl=75ml/min/1.73m 2 을사용하나 소아에서는 100 ml/min/1.73m 2 을사용하며, 요량 기준으로는유아의경우체중 kg당요량이일반소아 연령보다더많기때문에 prifle 분류기준에의거 한급성신손상발생율은 높게나오게된다는점이다. 결 RIFLE 에의한경우보다더 급성신손상에대한서로다른연구에서급성신손 상에대한진단기준을 RIFLE 기준이나 AKIN 기준 을따름으로써, 급성신손상의발생율, 조기진단율, 치료기준, 회복율, 예후등의비교분석에유용하게 되었다. 하지만신손상으로인해혈청크레아티닌이 나요량이변화하기까지에는누적시간이필요함으 로이보다빨리신손상을알려줄수있는다른표식 자가있다면. 이를활용하여조기치료와예방이가 능하게되어사망률과이환율을더욱줄일수있을 것이란기대가생긴다. 실제로최근에는이러한표식 론

5 대한소아신장학회지 : 제 15 권제 2 호 2011년 자를찾는대규모전향적인연구가북미에서진행되 고있다. 머지않은시간내에이러한표식자를이용 하여급성신손상에대한새로은진단기준이제안될 것이라고기대된다 [17]. 요 급성신부전은그단어의미에약한신장손상을 포함하지못한다. 또한급성신부전에대한기준이연 구자마다달라서연구결과해석상에어려움을주었 다. 따라서급성신부전보다는, 급성신손상이란용어 가, 신손상의모든정도를포함하는의미로사용될 수있다 년에, 급성신손상을자세히분류하고 진단하기위해, 혈청크레아티닌, 사구체여과율과요 량을기준으로하여, RIFLE 기준이제안되었다 년에는, RIFLE 기준을변형하여, AKIN 기준 이제안되었다. 소아를위해소아-RIFLE 기준도 제안되었다. 저자는여기서이들기준과각각에대한 비교를기술하였다. 약 References 1) Smith HW. The kidney. Structural and Function in Health and Disease, New York: Oxford University Press, ) Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Metha RL, Palevsky P, the ADQI workgroup. Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8: ) Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11: ) Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS, Goldstein SL. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury. Kidney Int 2007;71: ) Hoste EA, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer D, et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care 2006; 10: ) Jaffe M Über den Niederschlag, welchen Pikrinsäure in normalen Harn erzeugt und über eine neue Reaktion des Kreatinins. Z Physiol Chem 1886:10: ) Piccinni P, Dan M, Barbacini S, Carraro R, Lieta E, Marafon S, et al. Early isovolaemic haemofiltration in oliguric patients with septic shock. Intensive Care Med 2006;32: ) Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al. Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: ) Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359: ) Joannidis M, Metnitz B, Bauer P, Schusterschitz N, Moreno R, Druml W, et al. Acute kidney injury in critically ill patients classified by AKIN versus RIFLE using the SAPS 3 database. Intensive Care Med 2009;35: ) Bagshaw SM, George C, Bellomo R. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 2008;23: ) Chang CH, Lin CY, Tian YC, Jenq CC, Chang MY, Chen YC, et al. Acute Kidney Injury Classification: Comparison of AKIN and RIFLE Criteria. Shock 2010:3:

6 남궁미경 : 급성신손상의정의와진단기준 13) Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children, and adolescents. Pediatr Clin North Am 1987; 34: ) Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS, Goldstein SL. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury. Kidney Int 2007;71: ) Schneider J, Khemani R, Grushkin C, Bart R. Serum creatinine as stratified in the RIFLE score for acute kidney injury is associated with mortality and length of stay for children in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med 2010;38: ) Plötz FB, Bouma AB, van Wijk JA, Kneyber MC, Bökenkamp A. Pediatric acute kidney injury in the ICU: an independent evaluation of prifle criteria. Intensive Care Med 2008; 34: ) Go AS, Parikh CR, Ikizler TA, Coca S, Siew ED, Chinchilli VM, et al. The assessment, serial evaluation, and subsequent sequelae of acute kidney injury (ASSESS-AKI) study: design and methods. BMC Nephrol 2010;27;

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386-390.hwp 386 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 우리나라 미숙아의 통계와 의료비용 Statistics and Medical Cost of Preterm in Korea 윤혜선 을지대학교 노원을지병원 소아청소년과학교실 Hye Sun Yoon, M.D., Ph.D., Department of Pediatrics, Nowon