13-13박득현

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지영 강
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1 대한응급의학회지제 25 권제 3 호 Volume 25, Number 3, June, 2014 증 례 Toxicology 유기인계농약 (Dichlorvos) 음독후발생한좌측안면부종창 1 례 : 사례와문헌고찰 인제대학교부산백병원응급의학과 박득현 Left Facial Swelling Caused by Organophosphate (Dichlorvos) Poisoning: A Case Report and Review of the Literature Department of Emergency Medicine, Busan Paik Hospital, Busan, Korea Deuk Hyun Park, M.D. 서 론 In organophosphate intoxication, the neurotransmitter acetylcholine accumulates in synapses, causing excessive stimulation of nicotinic and muscarinic receptors, producing various signs and symptoms. Organophosphates are highly toxic compounds that are readily absorbed through the skin, mucous membranes, and gastrointestinal and respiratory tracts. Organophosphate intoxication leads to many well defined complications, including cholinergic crisis, intermediate syndrome, and acute pancreatitis. However, parotitis caused by organophosphate intoxication is very rare. We experienced such a case of a 55 year old woman who visited the emergency center because of organophosphate intoxication. The next day, she complained of left facial redness, swelling, and pain. We checked serum lipase, amylase, and amylase-isoenzymes, and found elevation of salivary type amylase only. The mechanism of parotitis due to organophosphate intoxication is assumed to be similar to that of pancreatitis caused by organophosphate. In patients with elevated amylase caused by organophosphate intoxication, the possibility of parotitis must be considered. Key Words: Organophosphates, Dichlorvos, Parotitis, Amylases 책임저자 : 박득현부산광역시진구개금동 부산백병원응급의학과 Tel: 051) , Fax: 051) gt-devil@hanmail.net 접수일 : 2013년 12월 5일, 1차교정일 : 2013년 12월 10일게재승인일 : 2014년 2월 14일 318 유기인계농약은아세틸콜린에스테라제 (acetylcholinesterase) 를비가역적으로억제하여신경전달물질아세틸콜린 (acetylcholine) 이시냅스에축적되고, 이로인해니코틴성및무스카린성수용체를과도하게자극하여이와연관된다양한임상양상을나타낸다 1). 특히피부, 점막, 소화기, 호흡기등인체의모든곳을통해흡수되어독성작용을나타낼수있다 2). 이러한콜린성자극증상은외분비기관에도영향을주기때문에최근에는유기인제중독의합병증으로인한췌장염발생에대한많은보고들이있다 1,2). 하지만비슷한외분비기관인침샘에대한합병증보고는매우드물다. 이에저자는유기인계농약인디디브이피 (DDVP, 성분 : dichlorvos) 음독후발생한좌측안면부종창 1례를경험하여문헌고찰과함께보고하는바이다. 증 환자는 55세여자로특이병력이없었으며응급실방문한당일에남편과말다툼후, 유기인계농약인디디브이피를약 20 ml가량마셨다고하였다. 음독 20분후, 바로타병원을방문하여위세척및활성탄투여치료를받았고, 의식수준은기면상태였으며, 타액및분비물이많은상태로아트로핀 2 mg 1회정맥주사후, pralidoxime은투여받지못한상태에서음독약 2시간 50분후전원되었다. 응급실을방문하였을때의식수준은기면상태였고, 타액및눈물, 기관지분비물이증가하여있었으며, 배변과구역, 구토증상이있었다. 생체징후는혈압 150/80 mmhg, 맥박 87회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5 C 로측정되었다. 외관상특이소견은보이지않았으며폐음은정상이었고, 복부신체검사에서 례

박득현 : 유기인계농약 (Dichlorvos) 음독후발생한좌측안면부종창 1 례 : 사례와문헌고찰 / 319 압통은보이지않았지만장음이증가되어있었다. 흉부단순촬영에서이상소견은보이지않았으며, 심전도에서분당 79회의동성리듬이었다. 초기동맥혈가스검사에서 ph 7.41, pco 2 37 mmhg, po 2 86 mmhg, HCO 3 24.

2 박득현 : 유기인계농약 (Dichlorvos) 음독후발생한좌측안면부종창 1 례 : 사례와문헌고찰 / 319 압통은보이지않았지만장음이증가되어있었다. 흉부단순촬영에서이상소견은보이지않았으며, 심전도에서분당 79회의동성리듬이었다. 초기동맥혈가스검사에서 ph 7.41, pco 2 37 mmhg, po 2 86 mmhg, HCO mmol/l, 산소포화도 97% 였다. 일반혈액검사에서백혈구 11,890개 /mm 3, 혈색소 14.1 g/dl, 적혈구용적율 40.4%, 혈소판 247,000개 /mm 3 였고, 생화학검사에서 AST/ALT 24/36 IU/L, 총빌리루빈 0.9 mg/dl, Na + /K + /Cl - 140/4.1/106 meq/l, BUN/Cr 11/0.62 mg/dl, LDH 264 IU/L 였으며, C-반응단백 (C-reactive protein, CRP) 0.05 mg/dl, amylase/lipase 91/39 IU/L로정상범위였다. 초기치료로아트로핀 2 mg을정맥주사하였고, pralidoxime 1 g을 15분동안정맥주사한뒤, 12 g을 24시간동안투여하였다. 환자의의식은곧명료해졌고, 타액분비증상도사라졌다. 입원 2일째, 환자는왼쪽귀밑샘부위에통증을호소하였으며안면부에대한신체검사에서압통, 발적, 부종소견을보였다 (Fig. 1). 구강내검사에서특이소견은보이지않았고, 시행한생화학검사에서 amylase가 276 IU/L 로상승되었으며, 같이시행한 amylase 동종효소 (isoenzyme) 검사에서침샘형 (salivary type) 93.4%, 췌장형 (pancreatic type) 6.6% 로측정되었으나 lipase는 58 IU/L로정상소견을보였다. 임상적소견과실험실검사결과로급성이하선염진단하에보존적치료를시작하였다. 이후입원 5일째, amylase 784 IU/L까지상승되고, lipase 또한 75 IU/L로약간상승되면서귀밑샘부위에통증이지속되는모습을보였으나복통등의다른증상은나타나지않았다. 입원 7일째, amylase 188 IU/L로감소소견을보이고환자의증상또한호전되어퇴원하였다 (Fig. 2). 퇴원할때까지귀밑샘부위의증상은왼쪽으로만나타났으며우측으로는이환되지않았다. 퇴원 2일후추적검사목적으로시행한혈액검사상 amylase 159 IU/L로호전되는모습을보였으며증상은모두사라졌다 (Fig. 3). 고찰유기인계농약중독은우리나라에서뿐만아니라전세계적인문제로서, 매년 3,000,000명이상의고의적인음독자가발생하고그중약250,000명이상이사망에이르 Fig. 1. These pictures show left facial swelling and redness. Fig. 2. This figure represents alteration of total amylase level.

320 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 3 호 2014 러, 자살의약 30% 의원인을차지하고있다 3). 유기인계농약은주로개발도상국에서사용되고있으며, 대다수의중독자들은이러한농약을쉽게구할수있는농업에종사하고있다 3). 유기인계농약중독은우리나라에서도빈번히발생하고있으며, 그로인한사망자도지속적으로발생하고있다.

3 320 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 3 호 2014 러, 자살의약 30% 의원인을차지하고있다 3). 유기인계농약은주로개발도상국에서사용되고있으며, 대다수의중독자들은이러한농약을쉽게구할수있는농업에종사하고있다 3). 유기인계농약중독은우리나라에서도빈번히발생하고있으며, 그로인한사망자도지속적으로발생하고있다. 아트로핀과 pralidoxime의사용과더불어호흡부전발생시적극적인기계호흡을적용하여사망률이감소하였지만, 아직도 10% 가넘는사망률을보이고있다 4). 유기인제중독시대개눈의축동, 구역, 구토, 타액과다분비, 호흡부전, 복통, 의식저하, 근육의연축등의증상이흔하게나타난다 2). Exner와 Ayala 5) 에따르면, 300명의유기인계중독환자를대상으로한연구에서가장흔한증상이복통 (83%), 구역 / 구토 (79%), 축동 (72%), 기관지분비물증가 (44%), 설사 (41%), 근연축 (31%) 이라고하였다. 이로인한합병증으로잘알려진것이바로급성콜린성위기, 중간형증후군과췌장염이지만이하선염의발생에대해서는알려진것이별로없다. 이하선은타액선증이가장호발하는곳으로, 유아기에는유행성이하선염이잘발생하고, 그후에는타석증이나바이러스성, 혹은세균감염에의한염증성질환이발생한다. 알코올성간경변, 당뇨, 유육종증, 결핵, 매독, 백혈병, 호지킨림프종, 통풍, 그레이브병같은여러질병에의해서도이하선염이유발되는것으로알려져있다 6). 약물에의해서도이하선염이유발될수있는데대표적인것으로는 catecholamines, clozapine, oxyphenylbutazone, doxy- Fig. 3. Follow up picture of two days after discharge. cycline, nifedipine, 향정신병약물들이있다 1). 유기인제중독으로인한이하선염은매우드문증상이며이에대한정확한기전은아직밝혀지지않았다. 하지만유기인제중독으로발생하는췌장염에대한연구는여러차례있었으며, 이를통해유사한분비기관인이하선염의발생에대한원인도추측해볼수있다. 췌장염의경우콜린성자극에대한이차반응으로췌장관의압력이높아지고외인성췌장분비의자극으로인해췌장염이발생하게된다 1). 이와같은이유로 Gulalp 등 7) 은침샘관내압력증가와유기인제에의한외인성분비자극이이하선염을유발한다고하였으며, methyl-parathion을쥐에투여한실험에서나타난침샘과췌장에서의조직학적변화가췌장염과침샘염을일으키는원인일것이라고하였다. 하지만 Senthilkumaran 등 8) 은다양한원인들이유기인제중독으로인한이하선염의발생에영향을미친다고하였다. 유기인제의부교감신경성활동이인체의분비능력을증가시키고이로인해분비기관에서울혈이발생한다. 이러한분비기기간의수분부족은상대적인탈수를일으키고, 이것이점도가높은분비물을생성하게되며이로인해점액질덩어리를형성해서그결과침샘이막힌다는것이다 9). 또한아트로핀화는침구성물질중수분을감소시켜, 끈적거리고점도가높은침을생성시켜점액질덩어리의형성을촉진시키게된다 10). 이러한저분비기동안에는침샘관은부분적으로허탈상태가되어결국막히게되며, 기관삽관시에는기관내튜브에의해서혹은입안에저류된침에의해서침샘관의기계적폐쇄를유발하게된다 11). 이러한침의생성증가와불충분한배출, 침의저류같은요소들이복합적으로작용하여침샘염이발생한다는것이다. 임상적으로이하선염은통증, 열감, 발적과같은증상을동반한편측혹은양측성종창이생겼을때임상적으로진단할수있다. 간혹악성질환이나농양, 타석증이의심되는경우초음파, CT, MRI 등의추가검사를시행하기도한다. 혈청 amylase 검사는비교적저렴하고기술적으로도쉽게시행할수있는검사로급성복증환자에게보편적으로시행되고있으며이하선염진단에서도유용하게사용되고있다. Amylase는침샘, 간, 담도, 십이지장, 위, 식도, 폐, 심장, 나팔관등여러기관에서발견되기때문에, 볼거리, 이하선염, 위궤양의천공, 충수염의천공, 장관폐쇄, 장간막경색, 폐색전, 폐렴, 심근경색, 폐암, 유방암, 림프종, 그리고다양한난관 / 난소질환에서도상승할수있다 12-15). 또한두개의동종효소를갖고있으며췌장형이약 40%, 침샘형이약 60% 를차지하고있다 14,15). 초기에췌장형은오직췌장에만존재하고, 침샘형이기관특이성없이다양한조직에분포하는것으로생각됐지만, 이후다양한연구를통해췌장조직이적은양이긴하지만약 2% 까지의침샘형 amylase를포함하고있는것이확인되었고, 췌장형 amylase도식도, 위, 십이지장같은다양한기관에존재한

4 박득현 : 유기인계농약 (Dichlorvos) 음독후발생한좌측안면부종창 1 례 : 사례와문헌고찰 / 321 다는것이밝혀졌다 16,17). 위사례에서시행한동종효소검사에서는침샘형이무려 93.40%, 췌장형이겨우 6.60% 를차지하여침샘형이우세한이하선염의양상을보였다. 비록단 1회밖에시행하지않았지만, 임상증상을고려하였을때, amylase 상승의원인이췌장염이아닌, 이하선염이라는것을알수있었다. 아트로핀과 oxime계약물은과거부터유기인제중독의해독제개념으로사용되어왔다. 아트로핀은췌장의외분비반응을감소시켜췌장염에서효과가있을것으로추정되지만, oxime계약물의췌장염에대한효과는아직증명되지않았다 7,18). Senthilkumaran 등 8) 은아트로핀이이하선염의발생에일부영향을미칠수있다고하였으나, Gulalp 등 7) 의연구에서유기인계물질을투여하지않고아트로핀과 oxime계약물만을투여한쥐보다, 유기인계물질만을투여하고아트로핀과 oxime계약물을투여하지않은쥐의이하선에서조직학적변화발생의빈도가유의하게증가하였다. 이를통해유기인제중독에서발생하는이하선염의주된원인이해독제보다는유기인제자체때문이라는것을알수있었다. 이처럼이하선염에대한아트로핀과 oxime계약물의효과가아직명확히밝혀지지않았지만, 이들을이용해서원인질환인유기인제중독에서회복되면이하선염역시호전될것으로추측할수있다. 위사례에서는내원다음날부터이하선염의증상이발생하였고, 4일째부터는통증과부종이호전되는양상을보였으나, amylase 수치는 5일째최대치인 784 IU/L까지상승하였으며 6일째부터감소하는양상을보였다. Lipase가약간상승하긴하였지만곧정상화되었으며, 췌장염을의심할만한임상증상이없어췌장염에대한추가검사는시행하지않았다. 이하선염또한유기인제중독의합병증으로생각하고보존적치료만시행하였으며, 초음파나 CT등의검사는시행하지않았다. 동종효소에대해추적검사를시행하지못하고단지 1회만시행하였지만, 이를통해 amylase 상승의원인이췌장이아닌, 침샘이라는것이확인이된다면굳이반복적인추적검사를시행할필요는없다고생각된다. 췌장형이상승한다면췌장염및그로인한합병증진단을위한검사가필요하겠지만, 침샘형이상승한경우에발생하는침샘염은상대적으로합병증의중증도가낮기때문에다른증상이없다면 amylase의추적검사만으로도충분하다고생각된다. 다른사례에대한문헌고찰에서찾은세명의환자를살펴보면한사례는음독수시간후에, 다른두사례는저자의사례처럼이틀째부터증상이발생하였다. 이를통해급성콜린성위기가발생한후에이하선염이발생한다는것을추측할수있으며, 저자의사례와다르게양측성으로발병한경우도있어이에대해서는보다상세한연구가필요할것이다. 위의세명중에서두명은유기인제중독이치료되면서증상이회복되었기때문에이하선염에대해서는단지보존적치료만을 시행하였고, 나머지한명은환자가다음날심근경색으로사망하였기때문에보존적치료효과에대한정보는얻을수없었다 3,19,20). 유기인제중독의합병증으로서발병하는이하선염은극히드물기때문에이에대한충분한연구는아직이뤄지지않았다. 단지췌장염의발생기전과동일할것이라는가정하에서연구가있었지만이에대한더많은연구와사례조사가필요할것으로생각된다. 결론적으로, 이처럼유기인제중독환자에서 lipase의증가나복통등의증상없이 amylase가상승하는경우에는유기인제중독의합병증으로발생하는이하선염의가능성을반드시고려해야할것이다. 참고문헌 01. Gokel Y, Gulalp B, Acikalin A. Parotitis due to organophosphate intoxication. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40: Sahin A, Zeynep C, Mucahit E, Mustafa S, Ozgur K, Hayati K, et al. Acute abdomen associated with organophosphate poisoning. J Emerg Med. 2011;41: Carey JL, Dunn C, Gaspari RJ. Central respiratory failure during acute organophosphate poisoning. Respir Physiol Neurobiol. 2013;189: Yoon HS, Ko SH, Ko JI, Kim SK, Kim SH, Park CW, et al. Case of late onset acute lung injury developed as a complication of organophosphate intoxication-induced acute pancreatitis. J Korea Soc Emerg Med. 2011;22: Exner CJ, Ayala GU. Organophosphate and carbamate intoxication in La Paz, Bolivia. J Emerg Med. 2009;36: Som PM, Shugar JM, Biller HF. Parotid gland sarcoidosis and the CT sialogram. J Comput Assisted Tomogr. 1981; 5: Gulalp B, Gokel Y, Gumurdulu D, Seydaoglu G, Daglioglu K, Dikmen N, et al. The effect of parathionmethyl and antidotes on parotid and pancreatic glands: A pilot experimental study. Int J Toxicol. 2007;26: Senthilkumaran S, Menezes RG, Sweni S, Thirumalaikolundusubramanian P. Organophosphate mumps-additional mechanism. J Postgrad Med. 2012;58; Slaughter RL. Parotid gland swelling developing during peroral endoscopy. Gasrointest Endosc. 1975;22: Rice DH. Salivary gland physiology. Otolaryngol Clin North Am. 1977;10: Mandel L, Surattanont F. Bilateral parotid swelling: A review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;93: Case CW, Barker DE, Russel WL, Burns RP. Serum amylase and lipase in the evaluation of acute abdominal pain.

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농약 중독 임상 사례 정보 분석 (No )

농약 중독 임상 사례 정보 분석 (No ) 농약중독임상사례정보분석 (No. 2011-4) 유기인계농약중독환자에서중간형마비증후군 (Intermediate myasthenia syndrome following acute organophosphate intoxication) Case report 중독물질 : Organophosphate insecticide 종류 : Fenitrothion 노출경로 : 음독