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2 내과전공의를위한진료지침 분과

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4 복통의접근 분과 3 1. 개요복통은위장관질환을가진환자들이가장많이호소하는증상이다. 복통은생명을위협하는긴급상황에서만성기능장애까지다양한질환에서볼수있으며, 최근에발생한복통일수록빠르고세심한진단접근이중요하며통증의정도로질환의경중을따지거나지나치게검사결과에만의존해서는안된다. 1) 문진가 ) 통증의강도, 지속시간, 성격, 위치나 ) 식사, 자세, 배변, 생리와의관계다 ) 동반증상 ( 발열, 구토, 설사, 변비, 혈변, 배뇨통등 ) 라 ) 과거병력 ( 수술력, 간염, 담석, 게실염, 심혈관질환등 ) 2) 신체검사가 ) 시진 : 병색, 피부 ( 수술반흔, 발진, 자반, 팽창, 가시성연동운동 ), 자세나 ) 청진 : 장음, 호흡음, 심음등다 ) 타진및촉진 : 압통부위, 반발통여부, 장기촉진, 이동성탁음, 종괴라 ) 직장검사, 골반검사등 표 1. 복통의주요원인 1. 복부에서유발된통증 1) 벽측복막염가 ) 세균오염 ( 예 : 충수염천공, 골반염질환 ) 나 ) 화학적자극 ( 예 : 궤양천공, 췌장염 ) 2) Hollow viscera의기계적폐쇄가 ) 소장혹은대장폐쇄나 ) 담관폐쇄다 ) 요관폐쇄 3) 혈관장애가 ) 색전증혹은혈전증나 ) 혈관파열다 ) 압박성혹은염전폐쇄 4) 복벽가 ) 장간막견인혹은꼬임나 ) 타박상혹은근육감염 5) 장기표면의팽창 ( 예 : 간혹은신장피막 ) 2. 복부이외부위로부터의연관통 1) 흉부 ( 예 : 폐렴, 관상동맥폐쇄에의한연관통 ) 2) 척추 ( 예 : 대상포진, 관절염에의한신경근염 ) 3) 고환 ( 예 : 고환꼬임 ) 3. 대사성원인

5 4 내과전공의를위한진료지침 표 1. 계속 1) 외인성 : 납중독, 거미교상 2) 내인성 : 요독증, 당뇨병성케톤산혈증, 포르피린증 4. 신경성원인 1) 기질성 : 대상포진, 작열통 (Causalgia) 및기타 2) 기능성 표 2. 복통을느끼는부위에따른감별진단 위치가능한진단우상복부간담도 ( 담낭염, 담석, 담도염, 간농양, 간염 ), 대장 ( 장염, 게실염 ) 폐 ( 폐렴, 색전증 ), 신장 ( 결석, 신우신염 ) 심와부 / 좌상복부간담도, 심장 ( 심근경색, 심낭염 ), 위 ( 식도염, 위염, 궤양 ) 췌장 ( 췌장염 ), 혈관 ( 대동맥박리, 장간막허혈 ) 좌상복부신장 ( 결석, 신우신염 ) 중앙부조기충수염, 위 ( 식도염, 위염, 궤양 ), 소장종양및폐쇄우하복부대장 ( 충수염, 대장염, 게실염, 크론병, 궤장성대장염, 과민성대장증후군 ) 부인과질환 ( 자궁외임신, 난소종양, 난소염전, 골반염 ) 신장 ( 결석, 신우신염 ) 하복부대장 ( 충수염, 대장염, 게실염, 크론병, 궤장성대장염, 과민성대장증후군 ) 부인과질환 ( 자궁외임신, 난소종양, 난소염전, 골반염 ) 좌하복부대장 ( 대장염, 게실염, 크론병, 궤장성대장염, 과민성대장증후군 ) 부인과질환 ( 자궁외임신, 난소종양, 난소염전, 골반염 ) 신장 ( 결석, 신우신염 ) 불특정위치복벽 ( 대상포진, 근육긴장, 탈장 ) 장폐쇄, 복막염, 마약금단, 중금속중독, 포르피린증 2. 복통의진단검사 1) 혈액및체액검사가 ) CBC, 혈액응고검사나 ) BUN, Creatinine, Electrolytes, 간기능검사, Amylase, Lipase 다 ) 소변검사및임신반응검사 ( 포르피린 ) 라 ) ABGA 2) 기본영상검사와적용가능한질환예가 ) Chest PA, EKG : 폐렴, 불안정협심증, 심근경색나 ) Plain, Upright, Lateral decubitus : 장폐쇄, 궤양천공다 ) KUB, IVP : 신장계통의결석라 ) 복부초음파 : 담낭염, 췌장염, 담석, 급성충수염, 급성신우신염마 ) 복부 CT : 췌장염, 비장파열, 급성충수염, 게실염, 복부동맥류, 장

6 분과 5 폐쇄바 ) 복강경 : 난소낭종, 난관임신, 난관염등골반질환사 ) 내시경검사 : 역류성식도염, 소화성궤양, 급성위점막병변아 ) ERCP 혹은 MRCP : 담관폐쇄, 췌관폐쇄자 ) 혈관조영술 : 허혈성장질환 구토의접근 1. 개요 1) 정의 : 위장관과흉복강벽근육의수축으로인한상부위장관내용물의경구로의배출 2) 원인가 ) 복강내 : 폐쇄성질환, 위장관염, 복강내장기염증, 위장관운동질환, 담관폐색나 ) 복강외 : 심폐질환, 평형기관질환, 대뇌질환, 정신성질환, 수술후질환다 ) 약물, 내분비 / 대사성질환, 독물 2. 진단 1) 병력가 ) 구토시기 : 식후 1시간이내 - 유문부폐쇄 / 식후수시간이내 - 장관폐쇄나 ) 구토성상 : 토혈성 - 궤양, 악성종양 / 변성 - 하방부소장또는대장폐쇄 / 담즙성 - 소장폐쇄다 ) 구토후증상완화 : 소장폐쇄 / 구토후증상지속 : 췌장염, 담낭염라 ) 동반증상 : 체중감소 - 악성종양, 위장관폐쇄 / 열동반 - 염증성질환마 ) 두통과시야장애동반 - 대뇌질환 / 현기증과이명동반 - 평형기관질환 2) 신체검진가 ) 복부청진 : 장음항진 - 소장폐쇄, 장음소실 장마비나 ) 복부촉진 : 연관통 - 복강내장기염증

7 6 내과전공의를위한진료지침 3) 검사소견가 ) 혈액검사 : 전해질이상유무, 간기능검사, 호르몬검사나 ) 방사선검사 : 단순복부촬영 - air fluid level, dilated air filled bowel loop - 장폐쇄다 ) 혈변 : 궤양, 허혈성질환, 종양 3. 치료 기전 성분명 경구용 비경구용 Antiemetic agent Antihistamine Dimenhydrinate mg tid - Anticholinergic Scopolamine mg tid 10 mg IM or IV Antidopaminergic Prochlorperazine 5-10 mg tid-qid 10 mg IM or IV Tricyclic antidepressant Amitriptyline mg qd-bid - Prokinetics 5-HT 4 agonist or Antidopaminergic Metoclopramide Domperidone Mosapride 5-20 mg tid mg tid 5 mg tid 10 mg IM or IV - - Motilin agonist Erythromycin 500 mg bid to qid 20 mg/kg IV Other agent Benzodiazepines Lorazepam 1-4 mg bid to qid 1-2 mg IM or IV Corticosteroids Methylprednisolone Dexamethasone

8 분과 7 설사의접근 1. 개요 1) 정의 : 설사는일반적으로변의횟수가하루 4회이상또는대변량이하루 gm 이상의묽은변이있을때보통설사로지칭. 4주이상지속되는설사를만성설사라하고, 2-4주를지속성설사, 2주이하를급성설사로정의. 2) 대변의삼투압 : 290-(Na+K) 2 mosm/kg 3) 원인및병태생리 : 급성설사인경우에는 90% 이상이병원성생물체에

9 8 내과전공의를위한진료지침 의한감염성설사가주, 나머지는약물, 독성물질, 허혈등이다. 만성설사의원인은매우다양하며과민성증후군, 약제에의한설사, 염증성장질환, 종양, 흡수장애, 병원성생물체에의한설사등의순이다. 설사의기전은첫째장관내삼투압증가에의한장관내수분의증가, 둘째활동성전해질의분비, 셋째복합적인요인에의한경우로나눌수있다. 2. 진단 1) 병력가 ) 급성과만성을구별나 ) 대변량과횟수로다 ) 금식후설사가호전되는경우에는분비성설사보다는삼투성설사라 ) 역학적특성 ( 여행력, 집단발병, 당뇨병, AIDS, 병원내설사 ) 마 ) 대변의양상이수양성, 혈성, 지방성인지를구분 표 1. 삼투성설사와분비성설사 삼투성설사 분비성설사 대변량 / 일 <1 liter >1 liter 금식의영향 설사가멈춤 설사가지속 대변검사 Osmolality 400 mosm 290 mosm 2 (Na+K) 120 meq 280 meq Solute gap >100 mosm <50 mosm 2) 신체검사 3) 대변검사가 ) 대변내백혈구가없이잠혈반응만양성 : 대장종양, 허혈성장질환나 ) 백혈구와잠혈반응모두양성 : 감염성장염, 염증성장질환다 ) 원충및기생충검사 : E. histolytica, G. lamblia, S. stercoralis 라 ) 세균배양검사 : 설사가지속되거나, 심한탈수를동반한경우, 발열, 혈변이동반된경우, 대변백혈구가양성인경우등에서시행 4) 복부단순촬영 : 독성대장염이의심되는환자에게서필수적 5) S 상결장경 : 설사가지속되거나혈변, 독성대장염이의심되는경우 6) 급성설사시진단적접근이필요한환자 : 심한탈수, 혈변, 38.5 이상발열, 48 시간이내에호전없을때, 최근항생제사용, 지역사회집단발

10 병, 50 세이상에서심한복통, 면역기전저하 분과 9 3. 치료 1) 수분및전해질요법가 ) 체중이 3-5% 이내로감소한경증환자 : 전해질및수분경구섭취나 ) 오심, 구토가심하거나체중이 10% 이상감소한심한탈수 : normal saline 또는 lactated Ringer s solution을 20 ml/kg/hr의속도로환자의증상 ( 의식및생명징후 ) 에호전이있을때까지투여다 ) 고열및심한탈수증세및기저질환환자 : 입원치료 2) 비특이적대중요법가 ) Loperamide (1) 장내운동을지연시켜점막의수분및전해질흡수를촉진 (2) 성인에서처음에는 2T (4 mg) 을투여한다음, 매설사후 1T 를투여하며, 설사가호전되면투여량을줄이며 1일 16 mg을넘지않도록조절 (3) 금기 : 발열환자, 이질형혈성설사또는위막성대장염 (4) 급성설사인경우 2일이상, 만성설사인경우 10일이상투여금지나 ) Bismuth subsalicylate (1) 구토를주증상으로하는독소에의한설사환자 (2) 2일동안보통 30 ml씩 30분마다 8회투여 (3) 면역저하, 신기능저하환자에서사용금지 3) 항생제요법가 ) Enterotoxigenic E. coli, enteropathogenic E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia : ciprofloxacin 500 mg bid, 또는 norfloxacin 400 mg bid, 또는 ofloxacin 300 mg bid, 3-5일간나 ) Entamoeba histolytica : metronidazole 750 mg tid, 5일간 + iodoquinol 650 mg, 20일간다 ) Giardia : metronidazole 250 mg qid, 10일간 4) 만성설사의치료가 ) 원인인자 ( 대장암, 염증성장질환, 호르몬분비, 췌효소결핍등 ) 치료나 ) 경험적치료 : diphenoxylate, loperamide, codeine, tincture of opium 다 ) 만성지방변 : 지방수용성비타민보충라 ) 당뇨병성설사 : clonidine

11 10 내과전공의를위한진료지침 4. 요약만성설사를평가하기위한흐름도는다음과같다. 만성설사 배제 : 1. 급성설사 2. 유당불내증 3. 위및장절제 4. 기생충질환 5. 약물반응 6. 전신질환 대변백혈구, 잠혈반응 s 결장경및생검위장조영술, 대장조영술 비정상 정상 염증성장질환 대장암 대변전해질, osmolality, 대변량, 지방 Osmotic gap 증가 정상 osmotic gap 대변지방증가 흡수장애증후군췌장기능부전세균증식 정상대변지방 유당불내용하제남용 정상대변량 과민성장증후군작위적설사 대변량증가 분비성설사하제남용 그림 1. 만성설사환자의진단적접근 소화불량의접근 1. 소화불량의정의및개요 소화불량 (dyspepsia, indigestion) 은다양한원인에의한상부소화관장애

12 분과 11 를지칭하는용어로서상복부를중심으로하는통증, 쓰림 (burning), 식후충만감 (postprandial fullness), 조기포만감 (early satiety, satiation) 등의증상을말한다. 소화불량증은한가지증상만이존재하는경우는드물고여러가지의증상이복합적으로나타나며, 환자들은다양한증상을호소한다. 소화불량증은삶의질에큰영향을미칠수있으며원인인자를평가하거나치료를위해드는비용도상당하다고할수있다. 따라서정확한병력청취및검사소견을토대로기질적인장애와기능성장애를감별하는것이중요하다. 2. 소화불량의원인 : 1) 증상을유발시킨기질적인원인이있는경우 : 음식불내증 (food intolerance), 약물복용 (NSAID, ACE 차단제등 ), 소화성궤양, 종양, 위식도역류질환, 췌장및담도계질환 2) 임상적인연관성이불확실한병태생리학적이상소견이나미생물학적원인 : Helicobacter pylori 위염, 담석, 내장과민성, 위십이지장운동이상 3) 증상을일으킬만한뚜렷한원인이없는경우 3. 기능성소화불량 (functional dyspepsia) : 1) 정의 : 소화불량을호소하는환자에서어떠한검사에서도기질적인원인을발견할수없거나, 임상적인연관성이불확실한경우 2) 병태생리 : 위장관운동장애, 내장과민성 (visceral hypersensitivity), 자율신경병증, H. pylori 위염, 심리적요인등 4. 소화불량환자에대한접근우선기질적인질환을배재하기위해내시경등의침습적인검사가필요할것인지혹은경험적인치료를시행하면서관찰할것인지를판단하여야한다. 대부분환자들은잠시증상이나타났다가저절로소실된다. 따라서병력청취만으로진단을유추하는것은쉽지않다. 1) 기능성소화불량의유형 : 가 ) 식후불편증후군 (postprandial distress syndrome, PDS) : 식후포만감, 구토, 팽만감나 ) 상복부통증증후군 (epigastric pain syndrome, EPS) : 심와부동통, 공복시속쓰림 2) 소화불량의접근 : 만성적이고간헐적인경한증상을호소하는경우는가 ) 병력을통한담도성통증, 과민성장증후군, 위식도역류질환등의배제

13 12 내과전공의를위한진료지침 나 ) 우선환자를안심시키고생활습관의변화를시도다 ) 경고증상 ( 예기치않은체중감소, 빈혈, 흑색변, 연하장애, 과도한구토, 45 세이상, 그리고갑작스런증상의변화나악화 ) 이동반시내시경검사를통하여암등의기질적질환에대한적절한평가라 ) 경고증상이없으면산분비억제제나소화관운동촉진제를 2-4 주투여마 ) 치료에반응이없거나반응후재발 : H. pylori 에대한요소호기검사 (urea breath test) 나신속요소효소검사 (rapid urease test) 를시행후제균치료바 ) 만성출혈이의심될때에는총혈구수, 대사성질환이나췌장및담도질환을배제하기위한생화학검사, 복부초음파나전산화단층촬영이추가로요구 병력을통한배제 : 담도성통증 과민성장증후군 위식도역류질환 소화불량증 2-4 주미만 : 식이조절및관찰 사용약제검토 시험치료 : 위산분비억제제 소화관운동촉진제 기간 : 2-4 주 성공 실패또는반응후재발 H. pylori 감염검사 (+) 제균치료 실패 아니오 경고증상? 심각한질환에대한두려움 비스테로이드소염제장기사용? 연령 : > 45 세? (-) 기능성소화불량증에대한시험적치료 실패 성공 예 검사 : 내시경검사음성양성기질적인질환 그림 1. 새로발생한소화불량증환자에대한일차진료에서의접근방법 : 아시아태평양지역합의도출회의권고사항 5. 소화불량의치료 1) 소화불량원인에대한치료 2) 기질적원인이없는경한소화불량의경우 : 환자를우선안심시키고심각한질환이존재하지않음을인식시킨다. 소화불량을야기하는식습관이나생활양식이있다면변화를꾀하고아울러증상을야기하는약물을회피 3) 기능성소화불량의병태생리에대한치료 (1) 위배출장애 : 도파민길항제, 5-HT4 자극제등의위운동촉진제

14 분과 13 (2) 식후위기저부이완장애 : tegaserod, sumatriptan, buspirone, paroxetine (3) 위팽창에대한과민성 : fedotozine, tegaserod (4) 지방및위산에대한이상반응 : 저지방식 (5) 정신신경장애 : 정신치료, tricyclic antidepressants? 복수의진단적접근 1. 개요 간경변증이원인질환인경우가 80% 다른질환과마찬가지로철저한병력청취및이학적검사가진단에중요복수의성상분석으로대개진단가능복강경검사는결핵성복막염을제외하고는거의필요하지않음 2. 진단 1) 병력청취가 ) 간질환의위험인자 ( 예, 바이러스성간질환, 과량의알코올섭취, 수혈력, 문신, 간질환의가족력등 ) 나 ) 결핵, 심부전, 악성종양 ( 특히, 위, 대장, 췌장, 유방암 ) 의병력 2) 이학적검사가 ) Flank dullness가있으면적어도 1,500 cc 이상의복수가있음을의미나 ) Flank dullness가없으면복수가있을확률은 10% 미만초음파검사 : 100 cc 이상이면확인가능다 ) 복수의원인감별에유용한이학적소견거미상혈관, 비장종대, 확장된복부의우회정맥 간경변증경정맥의확장, 수축기경정맥의박동 심부전 Sister Mary Joseph node and Virchow's node 악성종양 3) 복수천자가 ) 복수의원인진단을위한가장빠른방법나 ) 간경변증에의한복수에서입원시복수의감염빈도는 10-27% 이므로 surveillance paracentesis가권장됨 ( 초기에무증상기에신속한치료는 morbidity 및 mortality를모두감소시킴 ) 다 ) 합병증

15 14 내과전공의를위한진료지침 (1) 혈종 ( 수혈을필요로하는경우는 1%) (2) 천자침에의한장천공 (0.1% 미만 ) 4) 복수의분석가 ) Routine screening test cell count, total protein, albumin and culture (1) Cell count 백혈구 (WBC) 수보다다핵구 (PMN) 의수가감염여부진단을위한더신뢰할만한지표 PMN>250/mm 3 자발성세균성복막염으로치료시작 Traumatic tap 인경우는 RBC 250 개에 PMN 의수를 1 을뺀다. (2) Total protein 복수내의총단백치가높은경우, 복막의암전이, 결핵성복막염, 심장질환으로인한경변증에의한복수, Budd-Chiari 증후군, 갑상선기능저하증등을의심해볼수있다 (3) Albumin SAAG (serum ascite albumin gradient) 는복수의감별진단에유용 ( 표 1) SAAG 는문맥압과직접연관 SAAG>1.1 g/dl ( 문맥고혈압과관련된질환 ) (4) Culture 혈액배양과동일한방법사용하면배양성적이가장좋다 E.coli, streptococcus, Klebsiella 가자발성복막염의가장흔한원인균나 ) Optional test glucose, LDH, amylase, TG, bilirubin cytology ( 암성복수인경우 90% 이상에서양성 ) 다 ) Unusual test 암성복수의진단을위해 CEA 검사 CA-125 는간경변성복수에대개증가되어있으므로암성복수의 Surveilanace 를위한표지자로는사용하지않음 * 결핵성복막염 * - 복수내 Adenosine deaminase (ADA) 확인 - Cut-off value >50 U/L (Sensitivity 100%, Specificity 95%) - AFB smear ( 양성률 3% 이하 ), AFB culture ( 양성률 20% 이하 ) - 복강경을이용한조직검사 (85-90% 에서진단가능 )

16 표 1. Serum-ascites albumin gradient (SAAG) 에의한복수의원인감별 High gradient ( 1.1 gm/dl) Cirrhosis Alcoholic hepatitis Cardiac ascites Mixed ascites Massive liver metastasis Fulminant hepatic failure Budd-Chiari syndrome Portal vein thrombosis Veno-occulsive disease Myxedema Fatty liver of pregnancy Low gradient (<1.1 gm/dl) Peritoneal carcinomatosis Tuberculous peritonitis Pancreatic ascites Bowel obstruction Biliary ascites Nephrotic syndrome Postoperative lymphatic leak 분과 15

17 16 내과전공의를위한진료지침 그림 1. 복수의감별진단을위한흐름도

18 황달의진단적접근 1. 병력및이학적검사 1) 간질환과간외담도폐쇄를감별하는것이가장중요 ( 표 1) 분과 17 표 1. 양상 폐쇄성황달을시사 간질환에의한황달을시사 병력 복통발열, 오한 담도계수술의병력 고령 회색변 (acholic stool) 이학적소견 고열 복부압통 검사실소견 복부종물복부수술흔적 bilirubin 및 ALP 의저명한증가 Vit K 투여에 PT 의정상화혈청 amylase 의증가 식욕부진, 피로, 근육통등감염원에노출력혈액제재사용이나마약사용력간독성물질에노출력 ( 약제등 ) 황달의가족력복수만성간질환의소견 ( 여성형유방, 거미상혈관진전, 뇌증, K-F ring 등 ) transaminase 의저명한증가 Vit K 투여에도 PT 의연장 Viral marker 등의간질환관련혈액검사 2) 무증상이고빌리루빈증가이외의다른간기능검사소견이정상인경우 - 용혈성질환또는빌리루빈대사장애질환을일차적으로감별하여야함 3) 발열, 오한및우상복부통증은담도폐쇄에의한담도염시사 4) 담석질환이나악성담도종양은대개고령자에더흔하다. 5) 폐쇄성황달 ( 총담관폐쇄의심 ) 에서담낭이잘만져지면담도종양일가능성이더높다 (Couvosier's sign). 6) 간질환의위험인자 ( 간염노출, 수혈, 마약사용자, 과량의음주등 ) 나간경변증의이학적소견 ( 거미상혈관, 여성형유방, 복수, 비장종대 ) 등이있으면간질환에의한황달시사 2. 병리검사 1) LFT, CBC, PT/PTT 2) 간기능검사상 bilirubin치만높은경우 bilirubin의대사장애질환을고

19 18 내과전공의를위한진료지침 려 ( 예, Gilbert's syndrome) 3) 담즙정체인경우 ALP 와함께대개 GGT 가증가 3. 영상진단병력, 병리검사및이학적검사상간외담도폐쇄가의심되면폐쇄부위와원인에관한조사 1) 초음파검사담도폐쇄가의심되는경우 procedure of choice 2) 복부전산화단층촬영정확한해부학적구조확인을위해서폐쇄부위에대한정확한정보가필요시 MRCP가필요한경우도있다 3) 담도조영술담도확장이확인되면 ERCP or PTC ( 의심되는폐쇄부위에따라결정 ) 를통해담도를직접조영하여확인 4) EUS (Endoscopic Ultrasonography) 간외담관, 췌장, 국소임파절, 혈관등에대한내시경을통한초음파적분석이가능하여다른검사와같이상호보완적으로이용 Fine-needle aspiration 하면경피적으로하기힘든담관이나췌장의조직채취도가능

20 Isolated elevation of the bilirubin History(focus on medication/drug exposure) Physical examination Lab tests: Bilirubin with fractionation, ALT,AST,alkaline phosphatase, Prothrombin time and albumin 분과 19 Bilirubin and other liver tests elevated Direct Direct hyperbilirubinemia hyperbilirubinemia (Direct >15%) (Direct >15%) 아래2번표참조 Hepatocellular pattern: ALT/AST elevated out of proportion to alkaline phosphatase Cholestatic pattern: Alkaline phosphatase out of proportion ALT/AST Indirect Indirect hyperbilirubinemia (direct hyperbilirubinemia <15%) 아래 (direct 2번표 <15%) 참조 Drugs Rifampicin Probenecid Inherited disorders Dubin-Johnson syndrome Rotor s syndrome Inherited disorders Gilbert s syndrome Crigler-Najjar syndromes Hemolytic disorders Ineffective erythropoiesis 1.Viral serologies Hepatitis A IgM Hepatitis B surface antigen and core antibody Hepatitis C RNA 2.Toxicology screen Acetaminophen level 3.Ceruloplasmin(if patient less than 40 years of age) 4.ANA, SMA, LKM, SPEP Results negative Additional virologictesting CMV DNA, EBV capsid antigen Hepatitis D antibody (if indicated) Hepatitis E IgM (if indicated) Results negative Liver biopsy Dilated ducts Extrahepatic cholestasis CT/ERCP Ultrasound Ducts not dilated intrahepatic cholestasis Serologic Testing AMA Hepatitis serologies Hepatitis A, CMV, EBV Review drugs( 아래 4 번표참조 ) Results negative ERCP/Liver biopsy 그림 1. 황달의원인감별진단을위한흐름도 AMA positive Liver biopsy

21 20 내과전공의를위한진료지침 표 2. Causes of Isolated Hyperbilirubinemia I. Indirect hyperbilirubinemia A. Hemolytic disorders 1. Inherited a. Spherocytosis, elliptocytosis' Glucose-6-phosphate dehydrogenase and pyruvate kinase deficiencies b. Sickle cell anemia 2. Acquired a. Microangiopathic hemolytic anemias b. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria c. Immune hemolysis B. Ineffective erythropoiesis 1. Cobalamin, folate, and iron deficiencies C. Drugs 1. Rifampicin, probenecid, ribavirin D. Inherited conditions 1. Crigler-Najjar types I and II 2. Gilbert's syndrome II. Direct hyperbilirubinemia A. Inherited conditions 1. Dubin-Johnson syndrome 2. Rotor's syndrome 표 3. Hepatocellular Conditions That May Produce Jaundice Viral hepatitis Hepatitis A, B, C, D, and E Epstein-Barr virus Cytomegalovirus Herpes simplex Alcohol Drug toxicity Predictable, dose-dependent, e.g., acetaminophen Unpredictable, idiosyncratic, e.g. isoniazid Environmental toxins vinyl chloride Jamaica bush tea-pyrrolizidine alkaloids Wild mushrooms-amantia phalloides or verna Wilson's disease Auatoimmune hepatitis

22 표 4. Cholestatic Conditions That May Produce Jaundice I. Intrahepatic A. Viral hepatitis 1. Fibrosing cholestatic hepatitis - hepatitis B and C 2. Hepatitis A, Epstein - Barr virus, cytomegalovirus B. Alcoholic hepatitis C. Drug toxicity 1. Pure cholestasis - ananbolic and contraceptive steroids 2. Cholestatic hepatits - chlorpromazine, erythromycin estolate 3. Chronic cholestasis - Chlorpromazine and prochlorperazine D. Primary biliary cirrhosis E. Primary slerosing cholangitis F. Vanishing bile duct syndrome 1. Chronic rejection of liver transplants 2. Sarcoidosis 3. Drugs G. Inherited 1. Benign recurrent cholestasis H. Cholestasis of pregnancy I. Total parenteral nutrition J. Nonhepatobiliary sepsis K. Benign postoperative cholestasis L. Paraneoplastic syndrome M. Venoocclusive disease N. Graft - versus - host disease II. Extrahepatic A. Malignant 1. Cholangiocarcinoma 2. Pancreatic cancer 3. Gallbladder cancer 4. Ampullary cancer 5. Malignant involvement of the porta hepatis lymph nodes B. Benign 1. Choledocholithiasis 2. Primary sclerosing cholangitis 3. Chronic pancreatits 4. AIDS cholangiopathy 분과 21

23 22 내과전공의를위한진료지침 위식도역류질환 1. 개요 1) 정의 : 여러가지의다양한원인으로위내용물이식도로역류하는질환으로, 위산, 담즙, 췌장액등에의하여증상이발생한다. 2) 위식도역류의원인가 ) Transient LES relaxation : 하부식도괄약근의기능이약화되지않았음에도불구하고위나복강내의압력이증가 ( 과식, 복부를꽉조임, 임신, 비만등 ) 하여식도로위내용물이역류하는기전이며, 가장흔한기전이다. 나 ) 하부식도괄약근의기능약화 : 식도열공허니아, 근육질환, 약물등에의하여괄약근압력이저하되면, 위내용물이식도로역류하기쉽게된다. 다 ) 식도연동운동장애 : 식도의정상적인연동운동에장애가발생하면식도로역류된위내용물이오랫동안머무르게되되, 따라서식도점막손상을야기할수있다. 식도운동질환, 근육질환, 신경계질환의경우동반될수있다. 3) 분류가 ) 미란성식도염 (ERD) : 육안적인식도점막결손을동반한경우로, 내시경검사를통하여 LA 분류법을따라서기술한다. 나 ) 비미란성위식도역류 (NERD) : 전형적인증상이있으나내시경상점막결손이없는경우. 다 ) 합병증동반위식도역류 : 궤양, 협착, 바렛식도, 식도선암등을동반한경우 표 1. 로스앤젤레스분류법 ( 미란성위식도역류의내시경적분류 ) Grade A Grade B Grade C Grade D 길이가 5 mm 미만인식도의점막결손이한개또는그이상있을때길이가 5 mm 이상인식도의점막결손이한개또는그이상있을때식도의점막결손이합쳐져있으나식도둘레의 75% 이하일때식도의점막결손이합쳐져있으며식도둘레의 75% 이상일때

24 분과 23 4) 임상양상가 ) 전형적인증상 (1) 흉부작열감 (heartburn) : 가장전형적이며흔한증상이다. 우리나라환자들은 가슴이화끈거린다, 가슴이따갑다, 가슴이불에타는것같다, 가슴이쓰리다, 가슴이아리다 등다양하게표현한다. (2) 역류증상 : 먹은음식물이입을통하여나오는것을말한다. (3) 흉통 : 역류와연관되어발생한흉통을말한다. 최근전형적인증상으로분류하고있다. 위산역류가직접적으로증상을유발하거나, 혹은식도의운동기능을변화시켜 ( 경련, 경직등 ) 통증을유발할수있다. 나 ) 비전형적인증상 (1) 연하곤란 ( 삼킴곤란, dysphagia), 인두이물감, 천식, 만성기침, 목쉼등이있다 (2) 비전형적인증상에해당하면위산역류에의한것인지한번쯤생각할필요가있다. 다 ) 기타증상 (1) 입냄새, 치아우식증, 중이염등이있다. 5) 임상적의의가 ) 협심증, 심근경색증등과감별이어려운흉통을유발할수있다. 나 ) 만성기침의 3 대원인 : 후비루증후군, 기관지천식, 위식도역류질환다 ) 삶의질저하가뚜렷하다라 ) 만성역류로인한바렛식도발생시약 5% 에서식도선암으로이행할수있다.

25 24 내과전공의를위한진료지침 2. 진단 1) 점막손상의증명 : 내시경검사를통하여식도점막을확인하는것이기본적인검상이다. 그러나, 약 40% 의환자에서만내시경상식도점막결손을확인할수있다. 필요한경우생검을통하여역류및합병증을확인할수있다. 간혹식도조영술을통하여점막손상을확인할수있지만, 내시경검사보다부정확하다. 2) 간접적인역류의증명가 ) Bernstein test : 일종의증상유발검사이다. 강산을식도에주입함으로써유사한증상을발생시키는검사로, 동일한증상이산에의하여유발되면진단이가능하다. 나 ) PPI test : 일정기간동안 PPI를복용하도록하여증상이개선되는지확인하는방법이다. 치료적인시도를함으로써진단을유도할수있는방법이며, 매우간단한진단법이라고할수있다. 3) 역류의직접증명 : 24시간식도내산도측정 (Ambulatory 24H ph moinitoring) 가 ) 적응증 (1) 내시경상정상소견이며, PPI 투여후에도지속적인역류증상이있을때 ( 비산성역류감별진단 ) (2) 심장검사상정상인비심인성흉통의감별진단시 (3) 비전형적인역류증상을호소할때감별진단혹은확진시 (4) 외과적항역류치료고려시혹은수술후효과판정시 (5) 수술후지속되는역류의심시나 ) 검사법 (1) 최소한 6시간금식 (2) 제산제는 24시간전, H2RA는 2일전, PPI는 7일전중단할것 (3) ph 전극은하부식도괄약근상부 5 cm 부위에위치시킴 (4) 24시간동안식사, 체위변동, 증상등을시간을포함하여기재하여결과해석시에참고한다. 다 ) 결과해석 (1) 병적산역류 : ph<4 (2) DeMeester score : % total time ph<4, % upright time ph<4, % supine time ph<4, No. of reflux episodes, No. of reflux episode>5 min, longest reflux episode 등 6개항목에대하여점수를매겨 14.7 이상일경우산역류를진단. (3) 환자들은 ph 검사시코에카테터가삽입되어있음으로해서

26 분과 25 식사량을의도적으로줄이고제한된생활을하는경향이있어측정하는동안에어떤생활을하였는지정확히문진하여결과해석에유의하여야한다. 즉, 검사할때에는술, 담배를금하고식사량을줄여, 검사상정상으로진단되는위음성이있을수있다. 4) BRAVO 캡슐 ph 검사 : 24 시간동안식도내산도를측정하는것은같으나, catheter 대신에캡슐형장비를하부식도괄약근 5 cm 상방식도에부착한다. 24 시간동안측정시코에이물감이없어평상시생활을할수있다. 3. 치료 1) 생활습관교정가 ) 과식을피하고, 야간에식사나다과를하지않는다. 나 ) 식사후바로눕지않는다. 다 ) 증상을유발하는음식을피한다. 라 ) 꽉끼는옷을입지않는다. 마 ) 술, 담배를제한한다. 바 ) 침대머리부분을 5-10도정도높인다. 사 ) 박하같은하부식도괄약근의압력을줄이는기호식품을금한다. 아 ) 하부식도괄약근압력을낮추는약제를복용하고있는지확인하여다른약제로바꿀수있으면그렇게한다. 자 ) 이러한생활습관은증상개선에다소도움이되지만, 식도점막결손이치유되지는않는다. 따라서생활습관을교정하면서약물요법을시행한다. 2) 약물요법 : 강한약제부터사용하여증상이개선되면점차약한약제로변경하여치료하는 step-down 방식과, 약한약제부터강한약제로변경하면서치료하는 step-up 치료법이있는데, 요즘에는 step-down 치료법을선호하는편이다. 증상을빨리개선시키고, 일상생활로빨리복귀할수있게하며, 식도점막결손을빠르고잘치유할수있기때문이다. 가 ) 약제의종류 (1) PPI (Proton pump inhibitor, 양전자펌프억제제 ) : omeprazole 20 mg, pantoprozole 40 mg, lansoprozole 30 mg, rabeprazole 20 mg 이하루사용하는양이다.

27 26 내과전공의를위한진료지침 (2) H2RA (Histamine receptor-2 antagonist, 히스타민 -2 수용체길항제 ) : ranitidine 300 mg, famotidine 40 mg, nizatidine 30 mg 이사용량이다. (3) 위장관운동개선제 : domperidone, mosapride, levosulpiride, itopride 등이있다. 나 ) 치료법 (1) 초치료 : 처음진단받은후시행하는치료로통상적으로 step-down 방법을사용한다. (2) 유지요법 : 위식도역류질환은재발이매우흔한 (70-80%) 질환으로많은경우유지요법이필요하다. 초치료와같은방식으로유지요법을시행 ( 중증및합병증을동반한역류성식도염 ) 할수도있고, 간헐적인유지요법을시행할수있다. 요즘에는효과가빠르고강력한 PPI 가사용되고있으므로증상이있을경우에사용하는 on-demand 요법이흔히추천된다. 3) 수술요법 : 하부식도괄약근을조여주는수술을함으로써역류를방지하고식도점막결손을치료및재발방지가가능하다. 약물요법이우선적으로적용되지만, 약물요법에효과가없을경우수술이필요하며, 젊은나이에심한위식도역류질환으로인하여장기적인투약이요구되는경우에도수술적응증이된다. 또한, 큰식도열공허니아가있어약물요법만으로교정되기어려운경우에도수술요법이추천된다. 요즘에는복강경을통하여수술을시행하기때문에상처가별로남지않고회복이빠르다. NERD, LA-A,B High dose PPI, 2-4 주 치료실패 High dose PPI, 1-2 주 치료성공 Step down 장기치료 PH monitoring 치료종결 이전치료반복 재발 Double dose PPI, 8 주 치료성공 Anti-reflux op 치료실패 LA-C,D Full dose PPI, 8 주 그림 1. 위식도역류질환치료적접근

28 식도운동질환 분과 식도운동질환의발생빈도비특이성식도운동장애 > 고압성하부식도괄약근 > 호두까기식도 > 식도이완불능증 > 미만성식도경련 2. 식도운동기능검사법 1) 식도내압검사 (esophageal manometry) 가 ) 개요 (1) 식도운동기능평가의 gold standard 검사 (2) 식도운동이상유무를평가하고, 이를근거로치료방침을결정나 ) 적응증 (1) 식도운동이상외의다른원인이배제된경우의연하곤란또는흉통 (2) 식도이완불능증이의심되는경우진단을위하여 (3) 결체조직질환의식도침범이의심되는경우 (4) Fundoplication 수술전후운동기능검사를위하여 (5) Ambulatory ph monitoring을위한 probe 위치를정하기위하여다 ) 검사방법식도내에카테터를위치하고압력변환기가식도내압의변화를감지하여전기신호로바꾸고, 이를기록장치가전기신호를증폭하여기록, 저장한다. 환자는 6시간이상금식을해야하며 ( 식도이완불능증의경우는 12시간이상 ) 식도운동에영향을줄수있는약물은피해야한다 (e.g., caffeine, calcium channel blockers, beta blocker, organic nitrates, prokinetic agents, loperamide, opiate antagonists or agonists, TCA). 2) 24시간식도 ph 검사가 ) 개요 24시간식도 ph 검사는 1980년대초반도입된이후위식도역류질환진단의표준검사로이용되어왔다. 검사자체의민감도와특이도에한계가있고 ( 위식도역류질환환자에서위음성이많음 ), 내시경에서 mucosal break가있는환자에서는식도 ph 검사없이치료를시작하게되었고, PPI test가널리사용되면서그역할은다소

29 28 내과전공의를위한진료지침 감소되었다. 하지만, 식도내산역류를직접측정하여위산역류의빈도와정도를알수있고, 증상과의연관성을평가할수있는장점이있다. 나 ) 검사방법검사전최소 6 시간이상의금식이필요하며, ph 전극을하부식도괄약근상방 5 cm 부위에위치하고, 24 시간동안 ph 변화를측정한다. PPI 의투여가식도내위산역류에미치는영향을확인하기위한경우에는약물투여를계속하면서검사 (on PPI) 를수행하며, 그렇지않은경우에는위장관운동이나산분비에영향을주는약물의복용을금지해야한다. PPI 의경우 7 일, H2 수용체억제제는 48 시간, 제산제는 24 시간, 위장관운동촉진제는 72 시간전부터중단해야한다. 평소환자에게역류를유발시킬수있는인자들을확인하기위해서실제로환자가주로먹는음식을먹도록하며, 일상활동에제한을두지않는상태에서검사하는것이바람직하다. 3) 다채널강내임피던스 -ph 검사기존의식도 ph 검사에서임피던스검사를추가한것이다. 임피던스는전기에대한조직의저항성의변화를평가하는것으로써 ph 변화를동반하지않는역류 (non-acidic reflux) 나 ph 변화가경미한역류 (weakly acidic reflux) 도잡아낼수있다. 약물에반응하지않는위식도역류질환자의 non- acidic reflux 를찾아내고증상과의연관성을평가하는데유용하다. 역류를감별할수있고, 역류물질의구성, 역류의분포즉, 근위부도달률, 역류된물질의식도청소능등도평가할수있다. 3. 식도내압검사소견 1) 식도이완불능증 : 하부식도괄약근 (LES) 이완부전 (>45 mmhg)+ 식도체부의무연동운동 2) 미만성식도경련 : 고진폭, 비연동동시수축파 >30% 3) 호두까기식도 : 정상연동운동 + 하부식도진폭증가 >160 mmhg 4) 비특이성식도운동장애 : 다른식도운동장애에해당되지않고, 식도체부에서 20% 이상비진행성수축파, 저진폭수축파 <30 mmhg, 다중정점및반복파, 역행성수축파, 수축기간연장 >6 sec 등이보일때 5) 공피증식도 : 하부식도괄약근압저하 + 하부식도의연동운동저하 6) 고압성하부식도괄약근 : 하부식도괄약근압 >45 mmhg 7) 비효율성식도운동 : 하부식도체부에서 30 mmhg 미만의저진폭수축파나전달이안되는수축파가전체수축파의 30% 넘을때

30 분과 29 그림 1. 식도운동질환의식도내압검사소견 <Harrison's Principles of Internal Medicine, 15h edition. Fig 284-3, 1644> 4. 식도이완불능증 (Achalasia) 1) 개요 : 식도내압검사상하부식도괄약근 (lower esophageal spincter : LES) 의불완전한이완, 식도체부의무연동운동의특징적인소견을가지는대표적인식도운동질환으로, 고형및액상음식물에대한진행적인연하곤란및음식물의역류가특징적임. 식도내강의확장에따른압박감과흉통을호소한다. 2) 진단 : 바륨식도조영술식도체부의확장과 LES 부위의새부리모양, 식도내압검사, 상부위장관내시경, CT 3) 치료 : 지속적인증상호전을위해서는풍선확장술을우선적으로고려한다. 또한, 약물요법은일시적이고부분적인효과를보이며, 장기투여시발생하는부작용등을고려할때, 동반중병이있는경우, 풍선확장술이나수술적치료가불가능한경우등에만사용해볼수있음 표 1. 식도이완불능증의치료 풍선확장술 보튤리움주사 근이완제 Response Initial 60-90% at 1 yr 90% at 1 mo 50-70% Later 60% at 5 yr 60% at 1 yr <50% at 1 yr Advantage Good response durability Low morbidity; modest response durability; well accepted Rapidly initiated; well accepted

31 30 내과전공의를위한진료지침 5. 미만성식도경련증 (Diffuse esophageal spasm : DES) 1) 개요및진단 : 식도내압검사상물연하 (wet swallow) 시 10% 이상의동시수축이간헐적으로정상연동사이에서관찰되는것으로, 환자들은협심증과감별이안될정도의심한흉통과연하곤란을호소한다. 2) 치료 ( 표 2) 표 2. 식도경련성질환의치료 식도경련성질환의치료 Reassurance Treat underlying gastroesophageal reflux Smooth-muscle relaxants Nitroglycerin 0.4 mg sublingual before meal Isosorbide dinitrate mg twice daily Calcium-channel blockers Nifedipine mg four times daily Diltiazem 90 mg four times daily Psychotropic drugs Trazodone, mg once daily Imipramine 50 mg once daily Botulinum toxin, Static bougie dilation, Pneumatic dilation, Oesophageal myotomy 6. Hypercontracting esophagus 호두까기식도 (Nutcracker esophagus) 와고압성하부식도괄약근증 (Hypertensive LES) 1) 개요및진단 : 호두까기식도는식도내압검사에서하부식도수축압이 180 mmhg 이상인경우로정의하며, 고압성하부식도괄약근증은해부학적실체가아닌기능적인의미를가지는구조물인하부식도괄약근의평균압력이 45 mmhg 인경우로정의하며, 흉통과연하장애가임상양상임 2) 치료 : 미만성식도경련증치료와유사 7. 비효율성식도운동 (Ineffective esophageal motility, IEM) 1) 개요 : 식도내압검사상비전달성수축과저압성수축이증가된경우를비효율성식도운동이라는범주로분류하며위식도역류질환환자들의주요내압검사이상소견인것으로알려져있으나연하곤란, 연하통, 경부이물감, 흉통등의식도증상이있는환자에서도흔히관찰된다. 2) 진단 : 식도내압검사상하부식도에서진폭 30 mmhg 미만의수축압또는전달이안되는수축파가전체수축파의 30% 넘을때

32 분과 31 3) 치료 : 식도증상이있는환자에서진단시 5HT4 수용체작용제고려, 위식도역류질환동반시는 5HT4 수용체작용제와 PPI 를같이사용하는것을고려할수있다. 식도염및종양 1. 식도염 1) Candida esophagitis : 가장흔한식도감염으로면역기능이정상인경우에도감염이가능. 특히항생제, 스테로이드, 제산제등의사용, 저산증, 당뇨, 만성음주자, 영양결핍, 고령, 방사선치료, 식도운동장애와관련되어발생가 ) 증상 : 때로무증상, 증상은대개삼킴곤란혹은삼킴통나 ) 내시경소견 : 다발성의하얀색혹은노란색의위막혹은판상형 (plaque) 의병변다 ) 조직진단 : brush cytology 혹은조직검사로염증, 균사, 발아효모 (budding yeast) 를확인, Candida albicans가가장흔함라 ) 치료 : Fluconazole ( 첫날 200 mg PO, 이후 100 mg/ 일, 7-14일 ), itraconazole (200 mg/ 일, PO, 7-14일 ), 심한감염에 Amphotericin B (10-15 mg IV infusion for 6 h daily to a total dose of mg) 2) Herpes simplex esophagitis : Candida 다음으로흔한식도감염으로면역기능이정상인경우에도감염이가능함가 ) 증상 : 삼킴곤란, 삼킴통, 흉통, 구역과열도가능나 ) 내시경소견 : 경계가명확한다발성의얕은미란혹은궤양다 ) 조직진단 : 조직검사가가장효과적인진단법으로궤양변연에서채취. 다핵세포 (multinucleated cell) 및핵내포함물이특징적라 ) 치료 : Acyclovir (400 mg PO 5회 / 일, 7-14일 ), Valacyclovir (1 g PO tid, 7일 ), 심한감염에 IV acyclovir (5 mg/kg every 8 h, 7-14일 ) 혹은 Foscarnet (90 mg/kg IV, bid, 2-4주 ) 3) Cytomegalovirus (CMV) esophagitis : 면역기능이저하된경우의기회감염으로발생하고면역기능이정상인경우는드묾가 ) 증상 : 삼킴통, 흉통이흔하고, 구역, 구토가능나 ) 내시경소견 : 비교적깊고큰다발성의경계가명확한궤양

33 32 내과전공의를위한진료지침 다 ) 조직진단 : 조직검사가가장효과적인진단법으로궤양저부에서채취, 핵내혹은세포질내포함물이있는거대세포가특징적라 ) 치료 : Gancyclovir (5 mg/kg every 12 h, IV, 3-6 주 ), Valgancyclovir (900 mg bid, 3-6 주 ), Foscarnet (90 mg/kg every 12 h, IV, 3-6 주 ) 원인바이러스 치료약제 치료기간 Candida Fluconazole 200 mg-100 mg/d, po Itraconazole 200 mg/d, po Amphotericin B 7-14 d 7-14 d CMV HSV Ganciclovir 5 mg/kg bid, iv Valgancyclovir 900 mg bid, po Foscarnet 90 mg/kg bid, iv Acyclovir 400 mg 5 x/d, po Acyclovir 5 mg/kg tid Valacyclovir 1 g tid, po 3-6 wk 3-6 wk 3-6 wk d 7-14 d 7 d 4) 호산구성식도염가 ) 어린이와남성에호발하는식도의호산구침윤과점막하섬유화가특징나 ) 증상 : 역류, 가슴쓰림, 삼킴곤란다 ) 진단 : 식도점막조직검사 (>15 호산구 /hpf) 라 ) 내시경소견 : 종주열, 동심형의고리모양, 근위부의협착마 ) 치료 : Fluticasone propionate inhaler (440 μg bid, 12 주 ), oral prednisone 2. 식도암 1) 편평세포암 : 가장흔한식도암, 위험인자는장기흡연, 과다한음주, 뜨거운음료수의장기복용, 종격혹은유방의방사선치료, 비타민혹은미네랄결핍, 아칼라시아, 양잿물에의한점막손상 2) 선암 : 위험인자는바렛식도, 위식도역류질환, 비만, 공피증, 위식도연결부위에호발 3) 증상 : 초기에는무증상, 진행성의연하곤란혹은연하통, 체중감소, 식욕부진 4) 진단 : 내시경하조직검사 5) 병기결정 : 적합한치료법의선택및예후를알기위해필요. 내시경, 흉부및복부전산화단층촬영술, 내시경초음파검사 6) 예후 : 5년생존율이 13% 로예후나쁨

34 분과 33 7) 수술치료 : 초기의전신전이, 수술에따르는비교적높은사망률및이환율이문제. 수술위험률을높이는조건이없으면서림프절전이가없는 T1 혹은 T2 병변인경우는수술적처치의대상 8) Neoadjuvant therapy : 림프절전이가있거나 T3 이상인경우에는항암제및방사선복합치료를우선시행한후수술적처치를고려 9) Photodynamic therapy : 고령이나수술적치료에적합하지않은조건을가진초기식도암에수술대신선택가능 Primary Tumor (T) TX Primary tumor cannot be assessed TO No evidence of primary tumor Tis Carcinoma in situ T1 Tumor invades lamina propria or submucosa T2 Tumor invades muscularis propria T3 Tumor invades adventitia T4 Tumor invades adjacent structures Lymph Node (N) NX NO N1 Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis Regional lymph node metastasis Distant Metastasis (M) MX Presence of distant metastasis cannot be assessed MO No distant metastasis M1 Distant metastasis 0 Tis N0 M0 Ⅰ T1 N0 M0 ⅡA T2 N0 M0 T3 N0 M0 ⅡB T1 N1 M0 T2 N1 M0 Ⅲ T3 N1 M0 T4 N1 M0 Ⅳ Any T Any N M1

35 34 내과전공의를위한진료지침 AJCC 병기군 Stage 0-I Stage II Stage III Stage IV 치료 Surgery Endoscopic resection Photodynamic therapy Surgery Chemoradiation ± surgery Surgery Chemoradiation ± surgery Palliation Endoscopic palliation Chemoradiation 위염과헬리코박터감염 1. 개요 1) 정의 : 위염은병리학적으로확인된위의염증을의미한다. 이는내시경발적이나소화불량과는다르다. 즉임상증상과내시경소견및병리학적염증의정도는일치하지않는다. 따라서위염의임상적인의의는크지않으며 기능성소화불량증 ' 의한부분을차지한다. 2) 원인가 ) 급성위염 : H. pylori 이외의세균, H. helmani, Mycobacterium, Syphilis, Virus, Parasite 등의미생물과약제, 알코홀, 신체적스트레스나 ) 만성위염 : A형위축성위염-자가면역성질환, B형위축성위염 -H. pylori 연관 3) 분류 : 내시경소견상만성위염은보편적으로 Sydney 분류를사용 Erythematous/exudative gastritis Flat erosive gastritis Raised erosive gastritis Atrophic gastritis Hemorrhagic gastritis Rugal hyperplastic gastritis Enterogastric reflux gastritis 4) 임상양상 : 위염이소화불량증상을초래하는지에대한논란은계속되고있다. 기능성소화불량증에서 H. pylori 제균의효과가비관적이어

36 분과 35 서더욱이위염의임상적의의를정하기가어렵다. 스트레스성유발급성출혈성위염의경우는무증상의출혈을보인다. 5) H. pylori 감염가 ) 그람음성간균으로점막의점액층에생존하며점막내로는침투하지않음나 ) urease 를생산하여위의강산내에서생존다 ) 중요항원 : caga, vaca, icea, baba, oipa, ureaseb, ureasea 라 ) 관련질환 (1) 위선암 (2) 급성위염, 만성위염, 장상피화생 (3) 소화성궤양 ( 위궤양 70%, 십이지장궤양 30-60%) (4) MALT lymphoma 표 1. H pylori 의검사방법 방법 민감도 특이도 장단점 침습적방법 Rapod Urease (CLO) 간단, PPI, 항생제사용시위음성, 내시경필요 Histology >95 Culture 고비용, 복잡 비침습적방법혈청내항체 >80 >90 간단, 저비용, 추적검사에부적당 UBT >90 >90 간단, PPI나항생제사용시위음성 Stool antigen >90 >90 간단, 편리함, 제균확인으로는부적합 <Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th edition. Table 287-2, 1862> 마 ) CLO 및 UBT (1) CLO 시행시분문부와체부에서최소 1 군데이상씩시행 (2) 최근위산억제제를사용하였거나궤양의과거력이있을시에는분문부와체부에서각각 2 군데이상씩시행 (3) 제균의확인은치료종료후 4 주경과후에시행하여야한다. 바 ) 제균요법 (1) 현재가장문제는항생제내성이며 Metronidazole 과 Clarithromycin 이가장높은내성률 (2) 초기삼제요법 (7-10 일 ) 으로 80% 정도의제균율 (3) 초치료실패시사제요법으로치료

37 36 내과전공의를위한진료지침 (4) 제균의적응증 ( 대한헬리코박터연구회 ) 1 헬리코박터가감염된반흔을포함한모든궤양환자 2 조기위암의내시경절제후 3 초기병기의위저악성도 B- 세포 MALT 림프종 표 2. H pylori 의치료 약제명 삼제요법 1. Bismuth subsalicylate plus Metronidazole plus Tetracycline 2. Ranitidine bismuth citrate plus Tetracycline plus Clarithromycin or metronidazole 3. Omeprazole (lansoprazole) plus Clarithromycin plus Metronidazole Amoxicillin 사제요법 Omeprazole (lansoprazole) Bismuth subsalicylate Metronidazole Tetracycline 용량 2 tablets qid 250 mg qid 500 mg qid 400 mg bid 500 mg bid 500 mg bid 20 mg bid (30 mg bid) 250 or 500 mg bid 500 mg bid 1 g bid 20 mg (30 mg) daily 2 tablets qid 250 mg qid 500 mg qid <Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th edition. Table 287-4, 1863> 2. 진단 위염의진단은내시경검사를통하여육안적인염증의유무를확인한후조직검사를시행하여진단한다. 복잡하고다양한내시경분류에따라서위염을구분하지만그임상적의의가분명치않으므로어떤경우에조직검사를시행하여야하는지별도로정해진바는없다. 주로위암이나위선종등과의감별목적이크다고할수있다. 3. 치료스트레스유발성급성위염을제외하면증상이있는경우에한하여증상치료를하는것이우선이다. 만성위축성위염이심할수록위암의발생이증가할수있으므로유의해야한다.

38 소화성궤양 분과 개요소화성궤양이란위궤양과십이지장궤양모두를총칭하는소화관질환으로점막소실의크기가 5 mm 이상이며깊이가점막하층까지도달한경우로정의한다. 이러한소화성궤양은점막에대한공격적인자와방어적인자간의부조화에기인하여발생한다. 소화성궤양발생에가장중요한역할을하는공격적인자로는 H. pylori 와비스테로이드성소염제가있다. 소화성궤양의가장흔한임상증상으로는예리하고타는듯한심와부통증이있으며발생부위에따라다른양상으로나타나게된다. 십이지장궤양의통증은식후 90분에서 3시간사이에발생하며음식물섭취나제산제에의해가라앉는양상을보이며잠에서깨어날정도의통증 ( 주로자정에서오전 3시사이 ) 으로발현한다. 이에반하여위궤양의통증은흔히음식물섭취후에통증을유발하게된다. 2. 진단 소화성궤양의가장중요한진단방법은위내시경이며가장예민하며특이도가높은검사법이다. 소화성궤양을시기에따라내시경적으로분류하면활동기 (A1, A2), 치유기 (H1, H2), 반흔기 (S1, S2) 로나눌수있으며그림 1 과같이나타난다. 소화성궤양과가장감별이요구되는조기위암의내시경적특징으로는주름의절단 (cutting), 융합 (fusion), 곤봉상 (clubbing) 등이있으며변연이벌레먹은상 (moth-eaten appearance) 과같이지저분하거나궤양의저부가불규칙하게보이는특징이있다. 위궤양환자에서는위암과의구별을위해조직생검이필수적이나십이지장궤양의경우는십이지장암의발병빈도가낮은관계로조직생검이꼭필요치는않다. 또한모든소화성궤양환자에서는 H. pylori 검사가필수적이다.

39 38 내과전공의를위한진료지침 그림 1. 소화성궤양의병기 < 상부위장관내시경, 민영일등, 그림 6-2, 188> 3. 치료 H. pylori 양성인모든소화성궤양에서는 H. pylori 제균을하여궤양의재발을방지하는것이중요하다. 소화성궤양의치료는 H. pylori 제균 +H 2 수용체억제제나 PPI 제제 4-6주간투여 ( 표 1) 가기본이된다. PPI 치료 12 주 ( 위궤양 ), 8주 ( 십이지장궤양 ) 로이루어진일반적인치료에반응이없는난치성궤양의경우는고농도의 PPI (Omeprazole 40 mg/d) 로 8주추가치료시 90% 치유되며반응이없으면악성궤양, H. pylori 지속, NSAIDs 사용, 졸링거-엘리슨씨증후군등과의감별이요구된다. 치료후의추적검사로는위궤양의경우치료 8주후에추적내시경및 H. pylori 검사를시행하여야하며십이지장궤양의경우는추적내시경은꼭필요치않으며 H. pylori 는 UBT (4-6주후추적검사 ) 를이용하여제균여부를추적하게된다. 비스테로이드성소염제 (NSAIDs) 와관련된소화성궤양의경우는고령, 궤양의과거력, 스테로이드혹은혈전억제재병합, 고용량혹은다종의 NSAIDs 사용, 만성질환동반등이위험인자가되며치료는 NSAIDs 중단 +PPI or H2RA 사용 혹은 NSAIDs 중단이어려운경우는 PPI를병행하여사용하게된다. 발생가능성이높은환자에서는예방적요법은 misoprostol or PPI 사용 +Selective COX-inhibitor (celecoxib, rofecoxib) 로대치 이다. 스트레스관련소화성궤양은심한외상, 다기관손상, 패혈증, 심한화상, 두부손상등이원인이되며인공호흡기사용, 응고장애, 저혈압등이위험인자가된다. 이러한모든소화성궤양환자에서가장중요한원칙은 약물에반응이없는위궤양은악성궤양과의감별이필수적 이다.

40 표 1. 소화성궤양의치료 분과 39 분류 / 작용기전 약제명 용량 위산도를낮추는약물 (1) 제산제 (2) H2 수용제길항제 (H2RA) (3) 양성자펌프억제제 (PPI) Mylanta, Maalox, Tums, Gaviscon Cimetidine Ranitidine Famotidine Nizatidine Omeprazole Lansoprazole Rabeprazole Pantoprazole meq/l 식후 1, 3시간, 취침시 400 mg/bid 취침시 300 mg 취침시 40 mg 취침시 300 mg 20 mg/d 30 mg/d 20 mg/d 40 mg/d 점막저항성항진제 (1) 슈크랄페이트 (2) 프로스타글란딘유도체 (3) 비스무스제재 Sucralfate Misoprostol Bismuth subsalicylate (BSS) 1 g 하루 4 회 200 μg 하루 4 회 위용종, 선종, 이형성증 위용종의유병률은 5% 이내로대개무증상으로내시경에서우연히발견. 위용종은비종양성 (non-neoplastic) 과종양성 (neoplastic) 용종으로나눌수있고위에서발견되는용종의 80% 이상이비종양성용종임. 1. 비종양성위용종 (Non-neoplastic gastric polyp) 1) 90% 이상이과증식성용종 (Hyperplstic polyp) 2) 1 cm 이상의용종중 1% 만이선종을거쳐암으로이행 3) 출혈등의증상이없으면추적관찰이가능하며 1 cm 이상의크기에서는악성종양의완전배제가어려워내시경적용종절제술을추천 4) 위용종의내시경분류법

41 40 내과전공의를위한진료지침 융기의기시부가완만하여경계가명료하지않은것 융기의기시부가예각적으로경계는명료하나잘록함이없는것 무경성 융기의기시부는잘록해있으나경이없는것 아유경성 유경성의융기 유경성 그림 1. Yamada classification 2. 위선종 (Gastric adenoma) 또는이형성증 (Dysplasia) 1) 정의 : 이형성증은점막의선형상피에서기원하는신생물성증식을보이는전암성병변으로증식해육안적종양을형성하면선종으로불림. 2) 자연경과 : 위용종의 5-10% 를차지하며 4년내 11% 에서암으로진행 3) 악성화의예측인자 : 고도이형성, 크기가 16 mm 이상, 다발성, 고령 (>50세), 결절형또는함몰형표면, 추적시크기가증가하는경우 4) 이형성정도에따른치료방침최근내시경점막절제술 (endoscopic mucosal resection, EMR) 이나점막하박리술 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 의발달로안전성과절제성공률이높아널리시행됨. 가 ) 저도이형성증 (1) 2-23% 에서고도이형성이나암으로이행. 내시경조직검사와절제후병리소견간에불일치도가 30-50% 까지보고되어진단시병변을대표할충분한내시경조직검사가필요 (2) 내시경조직검사에서저도이형성이라도크기가 16 mm 이상, 결절형또는함몰병변이동반된경우고도이형성증, 암동반가능성이높아내시경절제를우선적으로고려 (3) 6-12개월간격추적해고도이형성 / 암으로진행시내시경절제나 ) 고도이형성증진단당시이미암동반가능성이높고, 2년내 75% 이상에서암으로진행하므로내시경절제술이나수술적인완전절제가원칙

42 위암및기타종양 분과 개요위종양은대부분악성이며선암이대부분을차지하고, 그외림프종, 평활근육종 (leiomyosarcoma), 육종 (sarcoma), 유암종 (carcinoid tumor), 위장관기질종양 (Gastrointestinal stroma tumor) 등이포함된다. 양성위종양에는위용종, 평활근종, 지방종, 사구종양 (Glomus tumor), 이소성췌장등이있다. 1) 빈도위선암 85%, 림프종및기타악성종양 15% 2) 병리학적구분가 ) 장형위암 (intestinal type) : 위방 (antrum), 소만 (lesser curvature) 에호발하고지속된전암성과정 (prolonged precancerous process) 이선행하며 H. pylori 와연관있다. 나 ) 미만형위암 (diffuse type) : 분문 (cardia) 을포함한위의모든부위에서발생하며젊은환자에호발하고불량한예후를가진다. 3) 위선암의위험인자및선행조건들 ( 표 1) 표 1. 환경적헬리코박터파이로리감염음식물 : 과도한소금 ( 소금으로절인음식 ), 질산염 (nitrate)/ 아질산염 (nitrites), 탄수화물, 신선한야채, 채소, 비타민 A, 비타민 C 의결핍, 부적절한냉장보관낮은사회경제적계층흡연유전적가족성위암 ( 드묾 )(familial gastric cancer) 유전적비용종성대장암 (hereditary nonpolyposis colorectal cancer) 과연관혈액형 A 잘발생되는조건들만성위염, 특히장상피화생을동반또는동반하지않은위축성위염악성빈혈 (pernicious anemia) 장상피화생 (incomplete type) 위선종성용종 (> 2cm) : 4 년내약 10% 에서 CIS 로이행하므로되도록내시경제거추천과거의위절제술위상피이형성 (gastric epithelial dyspepsia) 고도이형성증의경우는 2 년내 % 에서암으로변화하므로수술이나 EMR 필요메네트리씨병 (Menetrier's disease) 만성소화성궤양

43 42 내과전공의를위한진료지침 4) 위암의원인인자로서질산염전환세균 ( 표 2) 표 2. 질산염전환세균의외부요소세균에오염된음식 ( 사회경제적지위가낮은계층에흔하고음식저장과냉장기술의발달에의해감소 ) 헬리코박터파이로리감염위내에서질산염전환세균의성장을돕는내부요인위산도의감소이전의위절제술 ( 전정부절제술 )(15-20년후 ) 위축성위염그리고 / 또는악성빈혈히스타민 H2-수용체길항제에장기간노출 5) 헬리코박터파이로리가 ) 헬리코박터파이로리가위암을증가시키는주된가설은염증반응의유발이다. 만성적인헬리코박터파이로리감염은만성위축성위염을일으키고이로인해위산분비가저하되어세균증식이일어나고이로인하여위암을일으키는 nitrosamine 이형성되어서비정상적인세포증식과유전적돌연변이가촉진되어위암발생률을높인다. 나 ) 헬리코박터파이로리감염환자중에서중증의위축성위염, 위체부우성위염, 장상피화화생등을보일경우위암발생의위험성이더높아지는것으로알려져있다. 6) 위암과관련된유전적인자가 ) 혈액형 A : 위암의발병률이높은것과연관이있다. 나 ) 위암환자의직계친인척 : 위암발병률이 3 배정도높다. 다 ) E-cadherin 유전자에서의배선 (germ line) 또는유전적돌연변이가가족성위암에서알려졌다. 라 ) 위암을포함한대장외악성종양과연관된 2 형유전적비용종성대장암 (hereditary nonpolyposis colorectal cancer; HNPCC type2) 7) 위암에서유적적기전가 ) 종양유전자의활성 (APC 의이형접합소실 ) 과종양억제유전자의비활성 (p53), 미세위성불안정 (microsatellite instability) 등이알려져있다.

44 분과 진단 1) 임상증상초기증상은대부분증상이없으며증상이있더라도비특이적인증상이다. 후기증상으로는복부팽만, 연하곤란, 상복부통증, 조기포만감, 구토등이있을수있고조기포만감이나구토는위배출구폐색을시사한다. 위암에서상복부통증은소화성궤양과달리음식이나제산제로호전되지않는다. 등쪽으로의방사통은종양의침윤이췌장까지진행되었음을시사한다. 2) 위장바리움조영술양성위궤양은매끄럽고규칙적인저부를보이는반면악성궤양은주변종괴, 불규칙한주름, 그리고불규칙한궤양저부를보인다. 3) 위장내시경악성위궤양은주변주름의곤방모양의변화, 융합, 단절등의소견이있으며궤양주변이불규칙하고궤양의백태가밖으로삐져나가있으며궤양의저부에재생상피섬이있거나불균일한점이특징이다. 조직검사를하면위암의진단정확도는 95-99% 정도에이른다. 4) 전산화단층촬영병기설정을위하여단층촬영을실시하며림프절전이유무와다른장기로의전이여부를평가한다. 5) 내시경초음파검사전산화단층촬영의보조적으로사용하며종양의위벽침윤정도와국소림프절전이유무를포함한종양의침범범위를정확히평가하는데도움을준다. 또한내시경초음파유도하흡인생검을이용하여림프절의악성전이유무를명확하게하는데도움을준다. 6) PET CT 및골주사 (bone scan) 최근진행된위암에서전이를확인하기위해 PET CT를병기결정검사에포함하고있으며뼈로도전이되는경향을보이기때문에골주사도또한병기결정단계에포함시키기도한다. 3. 조기위암및진행성위암 1) 조기위암과진행성위암의구분 ( 그림 1) 가 ) 조기위암의정의 : 조기위암은림프절전이유무와관계없이암세포의침윤이점막또는점막하층에만국한된병변

45 44 내과전공의를위한진료지침 그림 1. 2) 조기위암및진행성위암의내시경적분류 ( 그림 2, 3) polypoid ulcerative ulceroinfiltrative diffuse infiltrative 그림 2. EGCa 분류 그림 3. AGCa 분류 (Borrmann) 3) 병기설정 표 3. CT 와 EUS 의위암병기결정의정확도와 TNM stage 복부전산화단층촬영내시경초음파 T staging 60-70% 80-90% PRIMARY TUMOR (T) T1 Tumor limited to mucosa and submucosa. T2 Tumor involves the mucularis propria, T3 Tumor penetrates through the serosa T4 invades the contiguous structures. N staging 70% 50-80%

46 표 3. 계속 NODAL INVOLVEMENT (N) N0 No metastases to regional lymph nodes. N1 Involvement of perigastric lymph nodes within 3 cm of the primary tumor along the lesser or greater curvature. N2 Involvement of the regional lymph nodes, more than 3 cm from the primary tumor, which are removable at operation, including splenic, celiac, and common hepatic nodes. N3 Involvement of other intra-abdominal lymph nodes which are not removable at operation, such as the para-aortic, hepatoduodenal, retropancreatic, and mesenteric nodes. DISTANT METASTASIS (M) M0 No (known) distant metastasis. M1 Distant metastasis present. 분과 치료 1) 조기위암에서의내시경점막제거술 : EMR 참조 2) 수술가 ) 원위부에국한된암 : 위부분절제 (subtotal gastrectomy) 나 ) 기타부위 : 위완전절제 (total gastrectomy) 다 ) 수술의범위 (D1 또는 D2 dissection) 에대해서는논란이있다. (1) 일본 : D2 림프절절제 (N1 group of lymph nodes + N2 group) 가표준 (2) 미국 : D1 절제가표준 (3) 우리나라 : D2 림프절절제를표준으로하고있다. 라 ) 예후 (1) 위벽으로의침윤의정도 (2) 림프절전이여부 (3) 혈관침윤 (4) 비정상적인 DNA를포함하는경우 (aneuploidy) 3) 보조화학요법및방사선치료가 ) 효과에대해서아직결론이나지않은상태이나근치적절제술후재발의고위험군인 T3나 T4 또는 N1 이상인환자에서고려하고있다. 나 ) 수술로완치가불가능한경우항암치료가전체생존기간과환자들의삶의질을증가시킨다. 진행성위암환자에서복합화학요법은

47 46 내과전공의를위한진료지침 30-50% 의부분반응률을보인다. 다 ) 완치가불가능하더라도종양의제거로증상의완화와이후항암치료및방사선치료의효과를높이는역할을한다. 라 ) 방사선치료의주요역할은통증에대한대증치료이며방사선치료자체만으로는생존율을향상시킬수없다. 5. 위림프종 위림프종은전체위악성종양중 15% 정도를차지하며전체림프종의 2% 정도를차지한다. 1) 종류가 ) 비호지킨림프종 (Diffuse large B-cell) (50%) 나 ) MALT (mucosa associated lymphoid tissue) 림프종 (40%) 2) 병기진단가 ) 내시경초음파 : 위벽침범정도결정나 ) 복부전산화단층촬영, 흉부 X-ray 또는흉부전산화단층촬영다 ) 골수흡인과골수생검라 ) 혈청 LDH 3) 치료가 ) Stage-I MALToma 의치료 ( 점막과점막하에국한된경우 ) (1) H. pylori 제균치료만으로도위 MALT 림프종의 75% 에서퇴행되었다는보고가있어서수술, 방사선치료, 항암치료를고려하기전에이를먼저고려해야한다. (2) 6-8 주후내시경및조직검사, 이후 2 년간 6 개월마다추적검사 (3) 항생제치료의실패는 t(11:18) 와같은염색체이상과관련나 ) localized highgrade lymphoma (1) 위아전절제술후에복합화학요법을한경우 5 년생존율은 40-60% 를보인다. (2) 표준약제 : R-CHOP 다 ) Disseminated highgrade lymphoma (1) 복합화학요법

48 기능성소화불량 분과 개요 1) 정의 : Dyspepsia란 Dys(bad) 와 peptein( 소화 ) 의합성어로소화불량, 위증또는위통이라번역된다. 기능성소화불량 (functional dyspepsia) 이란조직병리와생화학적인기질적 (organic) 질환이없으면서만성적이고반복해서증상이발생하는상부위장관질환군의하나이다. 2) 원인및병태생리 : 발병기전은아직까지정확히밝혀져있지않으며여러가지의원인인자가단독또는복합적으로작용하리라추정한다. 가 ) 위산 (Gastric acid) 분비에대한과민성나 ) 헬리코박터감염 (Helicobacter pylori) 감염다 ) 위장관운동기능장애라 ) 내장과민성 (visceral hypersensitivity) 마 ) 스트레스및우울증등의정신심리학적인요인 3) 분류 : 기능성소화불량의아형 (Rome III, 2006) B. 기능성위십이지장장애 (Functional Gastroduodenal Disorder) B1. 기능성소화불량 (Functional Dyspepsia) 아래의세가지증상이한가지이상있고진단전최소 6 개월전에증상이시작되고 3 개월이상증상이지속되며증상을설명할만한기저질환 ( 위내시경포함 ) 이없을때 1) 불쾌한식후포만감 (postprandial fullness) 2) 조기포만감 (early satiety) 3) 명치부위통증 (epigastric pain) B1a. Postprandial distress syndrome: 반드시아래의 1, 2) 의증상이있을것 1) 평소먹는식사량을먹은후불쾌한식후포만감이일주일에수차례발생 2) 평소식사량을끝마치질못할정도의조기포만감이일주일에수차례발생 B1b. Epigastric pain syndrome: 3) 명치부위에통증혹은타는느낌이최소 1 주 1 회이상있을때 4) 통증이간헐적이고 5) 배전체에통증이있거나가슴이나명치이외다른배부위에국한된통증이아닐것 6) 배변으로호전되지않을때 B2. 트림장애 (Belching disorder) B2a. Aerophagia B2b. Unspecified excessive belching B3. 오심및구토장애 (Nausea and vomiting disorder) B3a. Chronic idiopathic nausea B3b. Functional vomiting B3c. Cyclic vomiting syndrome B4. 성인되새김증후군 (Rumination syndrome in adults)

49 48 내과전공의를위한진료지침 4) 빈도 : 유병률이약 20-30%, 1 년에 1% 이상의발생률 5) 임상증상 : 식후만복감, 식후포만감, 식후불쾌감, 상복부팽만감, 상복부이물감, 상복부종괴감, 조기만복감, 조기포만감, 구역, 오심, 구토, 식후상복부통증, 속쓰림, 식욕부진등 2. 진단 기간 : 진단 6 개월전에시작되었고지난 3 개월동안진단기준에맞는증상이있어야함 1) 지속적이거나재발성의상복부중심부의통증혹은불쾌감 2) 내시경등의검사로증상을설명할수있는기질적인질환이없음 3) 증상이전적으로배변후완화되지않거나대변의빈도나묽기의변화와관련이없음 ( 과민성장의배제조건 ) 흉부작열감, 산역류가주된증상인환자들은위식도역류질환으로진단함가 ) 진단 : 기질적병변을배제하기위하여상부소화관내시경검사및방사선검사가기본적으로포함되며, 간기능검사를포함한생화학검사와담낭검사도부수적으로필요함나 ) 소화불량환자에서내시경검사가필요한경우 (1) 40 세이상소화불량증환자 (2) 경고징후 ( 위장출혈, 구토, 체중감소, 연하곤란, 황달, 복부종괴, 빈혈 ) 3. 치료증상의완화목적을위한치료로산분비억제제, 헬리코박터파일로리제균치료, 위장관운동촉진제등을사용하지만그효과는아직확실하지않음. 이는증상이이질적이고다양한병태생리가증상을초래하여약제효과를객관적으로평가하기힘들고위약의효과가 30-50% 에이르기때문임. 1) 비약물치료 : 생활습관의변화및식이요법, 정신과치료를병행함. 아직까지특정한음식이증상을초래하거나완화된다고증명되지않았으며음식에대한체계적인연구는없음. 개개인의차이에따라증상을악화시키는음식은삼가고고지방음식은위배출기능을떨어뜨릴수있으므로피하는것이좋음. 커피와음주는증상과의관련성이입증되지는않았음. 2) 약물치료 : 아직까지모든병태생리에효과적인약제는없으므로증상을유발하는기저병태생리를파악하고이를교정하는약물치료가이상적임. 기능성소화불량환자에서 H. pylori 감염의치료효과는이견

50 이많음. 가 ) 위산분비억제제및제산제나 ) 위장운동촉진제 : 기능성소화불량, 특히운동이상아형 분과 49 기전에따른분류용량특이사항 Dopamin receptor blocker Metoclopramid Levosulpride Domperidone Itopride 5-10 mg tid 25 mg tid 10 mg tid 50 mg tid IV 가능, EPS 흔하다. EPS 적다. BBB 통과가안되어 CNS 부작용이없다. ACH esterase 차단효과동반 5HT4 agonist Mosapride 5-10 mg tid Cardiac complication 없다. Motilin agonist Erythromycin 1-3 mg/kg DM & post op gastoparesis에효과적 초음파내시경 내시경초음파단층촬영술 (Endoscopic Ultrasonography, EUS) 은고주파의초음파진동자를내시경끝에부착 (EUS) 하거나채널을통해체강내로삽입 (EUM) 하여, 복벽의지방조직이나소화관가스로통상의상복부초음파로는관찰이어려운소화관및그주변장기의병변을진단하는방법이다. 1. EUS의종류와용도스캐너에따라선형 (linear), 볼록형 (convex), 방사형 (radial) 주사방식과세경초음파탐촉자 (minprobe US : EUM) 가있고주로방사형과 EUM이쓰인다. 주파수는 5, 7.5, 12, 20 MHz가널리쓰이며, 5MHz는담도, 담낭, 췌장, 림프절을, 고주파 (12, 20 MHz) 는표재성병변을자세히관찰할수있다. 그외초음파도플러내시경과 3차원 EUS, 조직강성도 (tissue stiffness) 를평가할수있는 elastography 등이있다.

51 50 내과전공의를위한진료지침 2. 초음파내시경의적응증 Esophagus Stomach Pancreas Biliary tract Esophageal carcinoma : staging, follow-up Submucosal tumors and extra-esophageal compressions, Achalasia Portal hypertension-esophageal varix Gastric carcinoma : staging, follow-up Gastric lymphoma : diagnosis, staging, follow-up Submucosal tumors and extra-gastric compressions Prominent gastric folds of unclear origin Portal hypertension-gastric varix Carcinoma : diagnosis, staging (not for early diagnosis) Endocrine tumors : preoperative locating, staging Papillary tumors : staging Chronic pancreatitis : diagnosis Diagnosis and staging of tumors 3. CT로이미진행성위암으로진단된경우 EUS가필요한가? 1) CT상이미주위혈관이나췌장등의전이가분명하여수술이불가능한경우는필요없으나수술이가능한진행성위암의경우필요하다. 2) 췌장침윤이나 scanty한복수를진단하는데 CT보다유용하다. 4. 정상소화관벽의 EUS 소견

52 내시경치료술 1. 최소침습내시경치료법의개요 분과 51 종류 시술방법 출혈 비정맥류 에피네프린국소주사요법, 전기응고법, 아르곤플라즈마응고법, 내시경클립을이용한지혈법 정맥류 히스토아크릴주입법, 밴드결찰술 점막병소 조직파괴법 아르곤플라즈마응고법, 광역동치료법 (PDT) 조직절제법 내시경점막절제술 (EMR-C, EMR-P), 내시경점막하박리법 (ESD) 협착 양성 부우지확장술, 풍선확장술, 인공관삽입술 악성 인공관삽입술 2. 내시경점막절제술 (Endoscopic Mucosal Resection, EMR) 1) EMR의장점 ( 외과적수술치료와비교 ) 가 ) 덜침습적 (less invasive) 이고나 ) 의료비용-효과면에서우수하며다 ) 환자의삶의질의향상 2) 적응증가 ) 세포의분화도가좋고 (well differentiated type), 나 ) 병변이점막층에국한되어있으며, 다 ) 융기형조기위암 (IIa) 인경우크기가 2 cm 미만이거나, 라 ) 함몰 / 평탄형조기위암 (IIc/IIb) 인경우크기가 1 cm 미만이고궤양 ( 반흔 ) 을동반하지않은경우 최근엔확장적응증에따라더큰병변은 ESD로제거하기도한다. 3) EMR의시술전준비가 ) 병변의분석 ( 위치, 침윤깊이, 크기, 숫자 ) 및병기판정 ( 색소내시경, 내시경생검, EUS, CT 조직형과림프절전이판단 ) 나 ) 환자와보호자에게설명및동의다 ) 수기에대한계획수립 4) 내시경점막절제술의시술후처치가 ) 환자의생체징후및통증등을파악하여합병증여부를예측한다. 나 ) 항궤양제를사용하여야하며, 특히시술중출혈이있었던경우는 H 2 antagonist나 PPI제제를 IV로투여한다.

53 52 내과전공의를위한진료지침 다 ) 횡경막을포함한흉부 X- 선을찍어천공여부를확인라 ) 다음날내시경검사를시행하여출혈여부등을확인한다. 5) 내시경적점막절제술의우발증 : 출혈, 천공, 전처지약물에의한부작용, 미주신경성쇼크, 전기적화상등이있으며가장흔히접하게되는우발증은출혈 (<5%) 과천공 (<0.5%) 이다. 6) 치료효과판단및추적검사가 ) 완전절제 : 절제연 (lateral margin) 에암침윤 (-) + 점막하층침윤 (-) 나 ) 추적검사 : 일반적으로 3, 6, 12 개월추적내시경후이상없으면 1 년마다추적내시경을시행한다. 3. 내시경점막하박리법 (Endoscopic Submucosal Dissection, ESD) 1) ESD 의시술방법가 ) 병변의항문쪽부터시계방향으로주변 5 mm 에표시 (marking) 를하고, 나 ) 생리식염수, 에피네프린, 인디고카민혼합액을점막하층에주사한후다 ) 다양한전기절개도로표시외측을절개하고라 ) 점막하층약물주입으로병변을충분히 lifting 한후마 ) 점막과점막하층을포함하여내시경적으로병변을절제한다. 4. 경피내시경하위루술 (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG) 1) 경피내시경하위루술의적응증 : 위장관의소화흡수기능은정상 + 연하가불가능한환자가 ) Birth injury, 질식, 뇌졸중, 뇌종양, 두부손상, 뇌염등의중추신경계장애로인한연하곤란

54 분과 53 나 ) 구강, 인후부두, 식도의해부학적장애로인한연하곤란다 ) 식도천공, 기관지식도누공등과같이음식이식도를통과해서는안되는경우 2) 경피내시경하위루술의금기증가 ) 내시경이통과하지못할정도의식도협착, 위장관폐쇄나누공, 위정맥류나암등으로위루술시행이곤란하거나위험성이있는경우나 ) 혈액응고장애, 폐혈증, 심한심폐기능장애등다 ) 심한비만이나복수, 위절제술등 : 상대적금기증 3) 경피내시경하위루술후환자관리가 ) 시술후 24 시간동안은금식을시키고혈압, 맥박수를자주검사하고, 발열이나호흡이상, 복부의이상발생유무를관찰나 ) 당뇨병이있거나감염의우려가있는환자에서일차 cephalosporin 계항생제를 4-5 일간투여다 ) 영양관을통한영양법의시작은보통시술 24 시간이후에시행하며, 처음에는미지근한온수 50 ml 정도를 30 분간격으로 4 차례투여해보고이상이없으면준비된유동식을시작라 ) 3 일이경과한후에당겨져있는고정판을약간느슨하게조절 표 1. 시술시의예방적항생제사용지침 ( 미국내시경학회지침 ) Antibiotics definitely recommanded High-risk procedure (stricture dilatation, varix sclerosis, ERCP) in high-risk conditions (prosthetic valve, previous endocarditis, synthetic vascular graft<1 yr old, systemic pulmonary shunt) Endoscopic feeding tube placement ERCP for obstructed bile duct or pancreatic pseudocyst Insufficient data to make firm recommendation Low-risk procedure (colonoscopy, esophagogastroduodenoscopy, varix ligation) in high-risk condition High-risk procedure in intermediate-risk conditions (rheumatic disease, mitral valve prolapse with regurgitation, hypertrophic cardiomyopathy, congenital heart disease) Antibiotics not recommended Low-risk procedure in intermediate-risk conditions Any endoscopic procedure in low-risk cardiac conditions (coronary artery bypass grafting, pacemaker, automatic implantable cardioverter-defibrillator) Any endoscopic procedure in patients with prosthetic joints <The Washington manual, Gastroenterology subspecialty consult, Table 25-2, 155>

55 54 내과전공의를위한진료지침 상부위장관출혈 1. 개요 1) 정의 : Treitz Ligament 상부의출혈로대부분식도, 위, 십이지장출혈이대부분 2) 원인 ( 표 1) 표 1. Sources of Bleeding in Patients Hospitalized for Upper GI bleeding in years Sources of Bleeding Proportion of Patients (%) Ulcers Varices 7-20 Mallory-Weiss tears 4-8 Gastroduodenal erosions 2-7 Erosive esophagitis 1-13 Neoplasm 2-7 Vascular ectasias 0-6 No source identified 진단 1) 환자에대한접근가 ) 출혈의양과동반질환파악 (1) 심박수와혈압측정 : 가장좋은방법 (2) 임상적으로유의한출혈 1 심박수와혈압의기립성변화 ( 수축기혈압 10 mmhg 감소혹은심박수분당 15회증가 ) : 중등도실혈 ( 유효순환량 10-20% 이상 ) 2 빈맥 3 앙아위의저혈압 : 중증실혈 ( 유효순환량 20% 이상 ) 나 ) 헤모글로빈 (1) 급성기에변화없어출혈정도평가가되지못함 (2) 72시간지나서떨어지므로해석에유의 2) 초기검사실검사가 ) CBC 나 ) 응고검사 (Prothrombin time, partial thromboplastin time. platelet) 다 ) 혈액형과 cross-matching

56 분과 55 라 ) 생화학검사 : 간기능검사, 신기능검사 3) 진단검사 : 혈역학적으로안정되고충분한혈액내액보충후시행가 ) 구강, 비강출혈배제나 ) 상부위장관내시경 : 가장기본적인검사. (1) 치료내시경가능 : 정맥류, 활동성출혈혹은혈관노출된궤양 (2) 소화성궤양출혈포레스트분류법 Ia: spurting Ib: oozing IIa: visible vessle IIb: adherent clot IIc: black ulcer base III: clean ulcer base Ia, Ib, IIa, endoscopic therapy (definitely); IIb, according to situation 다 ) 혈관조영술 : 출혈속도 >0.5 cc/min 진단, 활동성인경우만양성라 ) 동위원소주사법 (tagged RBC scan) : 출혈속도 <0.1 cc/min 진단, 활동성인경우만양성 3. 치료 1) 초기응급치료가 ) 혈관내액보충 (1) 14-18게이지의 2개의정맥라인혹은중심도관 (2) 등장생리식염수링거액의주입을시작 (3) 농축적혈구수혈 : 헤마토크릿 25% 이상혹은혈역학적안정시까지 (4) 승압제는일반적으로불필요나 ) 응고장애교정 (1) 신선동결혈장 : 2-4 unit, 추후검사결과따라교정, wafarin으로인한장애시가능 (2) Viramin K : 10 mg SC or IM, wafarin으로인한장애혹은담도질환시 (3) Protamin : 1 mg per-100 μ heparin (4) 혈소판 : < 5000 시수혈다 ) 기도확보 : 기관내삽관, 의식상태불안정혹은다량의출혈시

57 56 내과전공의를위한진료지침 2) 특이질환치료가 ) 소화성궤양 (1) 내시경치료전혹은내시경불가시 : 고용량 PPI ( 예, omeprazole 40 mg bid) (2) 내시경치료후 : 일반용량의 PPI (3) 내시경치료전혈역학적안정과수분공급이중요 (4) 내시경시술적응증 : 활동성출혈 (arterial spurting or ozzing), 혈관노출 (vizible vessle) 방법 : 클립법, 전기응고법 (monopolar or coagulation), 레이저소작술온열겸자, 아르곤플라즈마응고법, 고농도생리식염수및에피네프린주입법 (1:10000) (5) 수술의적응증다량의출혈, 내시경치료실패, 비수술치료후재발 ( 내시경치료후재발 ) (6) 수술의위험높을경우혈관조영술및색전술고려나 ) 정맥류 (1) 중환자실입원 (2) 기관내삽관 (3) Octreotide : μg bolus 후 μg /hour (4) Vasopressin : 사용가능하나합병증으로드물게사용 (5) 내시경치료 1 내시경결찰술 : 주치료 2 경화요법 : 효과적이나합병증이상대적으로많음. (6) TIPS (tansjuglar intrahepatic portosystemic shunt) 1 내시경치료에실패한난치성출혈 2 문맥압항진에의한위정맥류 (7) Balloon tamponade : Senstaken Blakemore or Minnesota tube 1 일시적인치료로사용 2 내시경혹은약물요법먼저시행 (8) shunt 수술 3) 기타병변의치료가 ) Mallory-Weiss 파열 : 대부분저절로지혈, 지속출혈시내시경치료혹은혈관색전술

58 나 ) 혈관이형성 : 내시경치료혹은혈관색전술다 ) 급성위점막병변 : PPI 등의내과적치료라 ) 스트레스궤양예방 : 표준용량 PPI 사용가능 분과 57 그림 1. Suggested algorithm for patients with acute upper gastrointestinal bleeding 하부위장관출혈 1. 개요하부위장관출혈은 Treitz 인대이하장관에서발생하는출혈로정의한다. 소량의치질출혈에서부터혈관성병변의대량출혈까지그원인과임상적심각성은다양하며전체위장관출혈가운데하부위장관출혈은 25-30% 를차지하고남자에서여자보다흔한경향을보인다. 또한나이가증가할수록발생률이증가하여 20대에비해 80대에서 200배이상의발생률이보고되기도하였고사망률은 5% 내외로알려져있다. 국내에서도노령화가진행되면서고령의환자가증가함에따라하부위장관출혈환자를진료할기회도많아지고있다.

59 58 내과전공의를위한진료지침 2. 원인 1) 소장출혈가 ) 소장출혈은십이지장제2부위부터회맹판사이에서발생하는출혈로소화관출혈의 5% 정도를차지하며대부분원인불명위장관출혈 (obscure gastrointestinal bleeding) 로나타난다. 혈관병변이 70-80% 를차지해가장흔한원인이며드물게종양이나궤양이원인으로밝혀지기도한다. 2000년대초부터임상에서사용되는캡슐내시경검사와이중풍선소장내시경 (double balloon enteroscope) 검사가진단에기여하고있다. 나 ) 소장출혈의가장많은원인으로는혈관이형성증 (angiodysplasia) 이 70-80% 를차지하며, 40-50대이하젊은층에서는소장종양이, 50-60대이상고령에서는혈관질환이흔함. 2) 대장출혈 : 성인의 3대원인 ( 대장게실, 내치핵, 허혈성장염 ), 종양, 기타혈관이형성증, 감염성또는염증성장질환등가 ) 대장게실 : 게실출혈은무통성으로갑자기발생하며간헐적이며미량의흑색변에서심한생명을위협하는혈변까지다양하며약 80% 에서는저절로지혈된다. 응급대장내시경시약 20-25% 에서출혈징후가발견되며, 재출혈의빈도는 35%, 두번째출혈후다시출혈가능성은 50% 에이른다. 자연지혈이흔하므로고령인경우보존적으로치료하는것이우선이다. 나 ) 동정맥기형 : 혈관확장증 (vascular ectasia), 혈관이형성증 (angiodysplasia) 등으로불리며위장관의퇴행성병변으로하부위장관출혈의 3-12% 의원인으로알려져있다. 진단은혈관조영술과대장내시경이있으나혈관조영술로도찾지못하는경우가많으며수술전응급대장내시경으로비교적정확한출혈부위를찾을수있다. 대개다발성이며우측결장특히맹장에빈번하다. 85% 이상의환자에서자연지혈되지만반복출혈이흔하므로내시경적응고소작술이가장적합한치료법이다. 병변 빈도 (%) Diverticular disease Colonic vascular ectasia 2-30 Colitis(ischemic, infectious, inflammatory bowel disease, radiation) 9-21 Colonic neoplasm/postpolypectomy 4-10 Anorectal source 4-10

60 분과 59 병변 빈도 (%) Upper GI source 0-11 Small bowel site 진단과치료환자내원시자세한병력청취와이학적검사는대단히중요하며, 하부위장관출혈의원인을감별하는데도움을준다. 출혈기간, 대변색및빈도등을문진시파악해야하며, 통증, 체중감소, 발열등유무도조사해야한다. 환자의과거력으로기저질환유무, 과거출혈병력, 수술, 방사선치료, 투약과함께악성종양의가족력도자세히청취하는것이중요하다. 대부분의하부위장관출혈은저절로지혈이되는경우가흔하고, 하부위장관출혈의진단에가장좋은검사법이대장내시경이라는것에다른이견은없으며, 현재까지대장내시경은출혈이멈추고대장정결이적절히된후검사를시행하게되어출혈이있고수일이지나서검사를하는경우가많다. 그러나출혈이현증으로심하고긴급한진단및치료계획을세워야만하는경우에는특별한전처치없이직장내시경및응급대장내시경검사를시행할수도있다 1) 에스상결장경 / 대장내시경먼저에스상결장경검사를시행하여치질, 직장궤양및직장암을진단할수있으며, 근위부대장의병변을확인하기위하여전대장내시경검사를시행하게된다. 대장의점막병변이확인된경우조직검사를시행하며, 출혈이계속되고있는부위에는 epinephrine 혹은에탄올의국소주입, 전기응고소작술, 열탐침 (heater probe), clipping 등의내시경시술을시행할수있다. 가 ) 국소주입법출혈부위에 epinephrine이나에탄올등을사용하여지혈을유도하는것으로널리사용되는방법이며, epinephrine을사용하는것이조금더보편적이다. 방법은출혈혈관의주위 1-2 mm의부위에 epinephrine이나에탄올을주입하는것이며, 지혈의작용기전은 epinephrine의약리작용인혈관수축과혈관및주위조직의팽창, 혈관벽이섬유화변성등으로혈관내강에혈전을형성하여지혈을유도하며, 에탄올은조직을탈수고정시켜혈관수축과혈관내피세포의변성괴사를유발하여혈전을형성한다. Epinephrine이혈관내로주입되는경우는심부정맥이발생할수

61 60 내과전공의를위한진료지침 있으므로주의해야한다. 나 ) 응고지혈법전기저항, 레이저, 또는직접열전사에의하여출혈부위에발열을유도하여혈관을응고시키는방법을말한다. 전기응고소작법, 열탐침, argon plasma coagulator (APC), 레이저지혈법등이있다. 다 ) 기계적지혈법최근많이시술되고있는대장용종절제술후출혈시사용되는지혈법으로는 clipping 지혈법, 밴드결찰법, detachable loop 등이있다. 가장많이시술되는 clipping 지혈법은내시경직시하에서금속클립으로출혈부의혈관을주변조직과함께결찰하여지혈시키는방법이다. 대장출혈병소중혈관이노출되어있는 Dieulafoy 병변이나용종절제술후출혈등에서많이사용된다. 용종의기부가굵고큰용종의절제술을시행하는경우는용종의기부를우선 clipping 을하거나분리가능한올가미인 detachable snare 로미리결찰하면안전하게시술할수있다. 2) 캡슐내시경현재까지캡슐내시경의주된적응증으로는상, 하부위장관내시경이나방사선학검사에서이상을찾을수없는원인불명의위장관출혈이있을때시행하는것이대부분이다. 현재까지소장의크론병, 종양및 NSAID 에의한손상등에대하여캡슐내시경의유용성에대한평가가진행되었다. 3) 혈관조영술진단적혈관조영술이필요한경우는다음과같다. 첫째, 대량의장출혈환자에서출혈부위를확인하여수술이필요한경우외과의에게중요한정보를제공해줄수있고, 선택적혈관조영술을시행하면서 vasopressin 주입, gelfoam 색전술등을시술하여지혈을유도할수있다. 이경우혈관조영술로진단된하부위장관출혈의대부분의원인은게실출혈과혈관이형성증이알려져있다. 둘째, 혈관조영술로명확한원인을찾지못하여도비정상적인혈관구조를발견할수있다. 이는혈관조영술당시출혈속도가매우느려져있거나반복된출혈에도원인을찾지못한경우에많은도움을받을수있는데, 회맹부혈관이형성증, 소장혈관기형, 소장종양등이원인인경우가많다. 혈관조영술로는적어도분당 ml 이상의출혈이있을때출혈부위를찾을수있고, 활동성출혈을보이는게실에서

62 분과 61 조영제의혈관누출은 70% 에서확인이가능하며, 혈관이형성증에서는 20% 에서출혈혈관을확인할수있다. 특히혈관이형성증에의하여반복되는대량출혈을일으키는경우에는출혈이멈춘상태에서대장내시경검사로는병변을찾지못하는경우가종종있으며, 이경우혈관조영술을시행하여출혈혈관을관찰하고색전술을이용하여치료가가능하다. 4) 동위원소주사출혈속도가느려혈관조영술로발견되지않는병변을 99mTc-labeled RBC scanning 으로확인할수있다. 출혈량이분당 0.1 ml 이상의소량출혈진단에도움이되며, 높은감수성에도불구하고낮은정확도로인하여출혈부위의정확한진단에는어려움이있으나, 혈관조영술이나내시경검사시병변의위치를찾는데도움을준다. 특히소아및청소년에서흔한출혈의원인인 Meckel 게실출혈의경우 99mTcpertechnetate 를이용하면이소성위점막에흡수되어진단및출혈부위를파악할수있다. 그림 1. 하부위장관출혈시진단적접근방법

63 62 내과전공의를위한진료지침 염증성장질환 1. 개요염증성장질환은호전과악화를반복하는만성장질환으로크게궤양성대장염과크론병으로대별할수있음. 염증성장질환은예측불가능한임상경과와잦은재발및출혈, 협착, 천공등의심각한합병증으로환자들에게많은고통을주고있으나아직그병태생리가완전히밝혀져있지않음. 최근이질환의병태생리가조금씩규명되기시작되면서그에근거한생물학적치료법들이시도되고있음. 2. 임상양상및진단 1) 궤양성대장염가 ) 주요증상궤양성대장염은대장에국한되어관해와악화를반복하는원인불명의만성염증성질환으로대표적인증상은혈성설사임. 기타후중, 점액성변, 경련성복통등의증상이이환범위및경중에따라다양하게나타날수있음. 일반적으로직장염이우세한경우혈변, 후중, 변긴급및불완전배변감등의증상이우세하고복통은흔하지않음. 일부환자는외과적절제를요하는전격성경과를밟기도함. 나 ) 진단궤양성대장염의진단은환자의병력, 임상증상, 신체검진소견, 내시경및조직병리소견, 방사선학적소견등을종합하여야함. (1) 내시경및조직학적소견점막의궤양, 출혈, 미만성발적, 과립상, 유약성, 가성용종 ( 장기간지속된염증의경우 ) 등의소견이관찰되며, 병변이직장을침범하고대장근위부로연속적으로관찰된다는점이특징임. 조직학적으로는염증소견이점막및점막하조직에국한되어있고, 음와구조의변형및파괴, 음와농양, 술잔세포의소실등이관찰됨. (2) 검사실소견급성활동기질환의경우 C-반응단백 (CRP) 및적혈구침강속도 (ESR) 가증가되며, 지속적인출혈의경우빈혈및저알부민혈증이나타남.

64 분과 63 2) 크론병가 ) 주요증상크론병은대장뿐아니라소장, 위등장관의어느부위든침범할수있는원인불명의염증성질환임. 환자는혈변보다는복통, 비출혈성설사, 체중감소등을주로호소하며증상은궤양성대장염과마찬가지로호전과악화를반복함. 임상경과동안주요합병증인장관협착과누공에대한증상들을확인해야함. 나 ) 진단크론병역시임상관찰및각종검사소견을종합하여진단하며국내에서는장결핵과의감별이중요함. (1) 내시경및조직학적소견크론병은종주궤양및조약돌모양의점막, 아프타성궤양등의병변이분절성으로나타나는것이특징임. 점막하조직의비후및섬유화로인한장관협착이나누공등이관찰되기도함. 조직학적으로는병변이전층성이며비건락괴사성육아종이일부에서관찰되며음와농양등도관찰됨. 국내에서흔한장결핵은종주궤양보다는관강을둘러싸는궤양이더특징적이나궤양의방향성만으로는감별이어려움. 장결핵은조직학적으로건락성육아종과항산균이특징적이나이러한소견이관찰되지않는경우도많음. 크론병과장결핵의감별이불가능한경우는 2 개월정도의단기간항결핵치료에대한병변의변화를관찰하여진단을내리기도함 (therapeutic trial). 3. 치료 1) 궤양성대장염일반적으로궤양성대장염의치료는병변의범위와임상적중증도에따라결정하게됨. 가 ) 직장염직장에염증이국한된경우주된치료는국소적 5-ASA (aminosalicylate) 를좌약, 거품제제또는관장의형태로투여하는것임. 최근에개발된국소적스테로이드제제인 budesonide 관장도전신부작용을줄이면서관해율을높일수있음. 5-ASA 좌약만으로관해를유도할수없는경우경구 5-ASA 투여나 budesonide 관장을병합함. 국소제제에반응이없는경우에단기간의경구용스테로이드제

65 64 내과전공의를위한진료지침 제를투여하게됨. 관해후재발예방을위하여유지요법을시행하여야하는데, 경구혹은국소적스테로이드제제는효과가없으며경구혹은국소적 5-ASA 투여가재발예방에효과적이며두가지의병행이추천됨. 나 ) 좌측및전대장염급성인경우관해에도달하기위해경구용스테로이드제제를사용함. Prednisolone 을보통 40 mg/day 로시작하여 2 주정도사용하여반응이있으면점차용량을줄여끊음. 관해도달후장기간의유지요법에서스테로이드는효과가없고부작용만증가시키므로사용하지않음. 경구용 5-ASA 제제가관해유지에도움이되는데, 보통 g 정도의용량으로 2/3 의환자들에게서재발을예방할수있는것으로알려져있음. 급성질환에서경구용스테로이드제제를사용한지 2 주이내에반응이없으면입원하여중증대장염에준하여치료함. 또한스테로이드에부분적반응만보이거나스테로이드용량을줄이지못하거나끊은뒤잦은재발을보이는경우는불응성궤양성대장염으로판단하고그에준하여치료함. 다 ) 중증및전격성대장염중증및전격성대장염은하루 6 회이상의설사및혈변과빈맥, 발열, 저알부민혈증, 빈혈등전신증상이동반되는전신질환의형태를나타냄. 이런경우에는입원치료가원칙이며, 치료의근간은금식, 경정맥영양공급및스테로이드정주임. 경구혹은국소적 5-ASA 는관해유도에도움이되지않으므로투여하지않음. 경정맥스테로이드를 일간사용후호전이없으면그이상의스테로이드치료의지속은천공및기회감염의위험성이증가하고추가치료의이득이많지않아전대장절제술의적응이됨. Cyclosporine 의추가투여 (4 mg/kg/day) 가중증궤양성대장염환자에서단기간동안전대장절제술의빈도를낮출수있다는보고들이있어시도해볼수있음. 중증대장염으로발현한경우나경정맥스테로이드투여로반응을보이는환자들에서대장염재발률이높으므로관해도달후경구 5-ASA 에 azathioprine 을추가로투여하여재발을방지하기위한유지요법으로사용함. 라 ) 스테로이드 - 불응성궤양성대장염 Azathioprine 과 6-mercaptopurine (6-MP) 이스테로이드불응성궤양성대장염에 60-70% 정도효과가있고장기간사용시관해유지에도움이되는것으로알려져있음. 골수독성이나타나지않는한

66 분과 65 초기용량은 50 mg/day 로시작하여 6-MP 는하루 1.5 mg/day, azathioprine 은하루 mg/kg 까지용량을올려사용함. 보통치료효과가나타날때까지 2-3 개월걸리나환자에대한반응시기의차이가많이남. 골수억제의부작용에대한조기진단을위해일반혈액검사를투여시작후 2 주후와, 첫 3 개월동안은한달간격, 그후에는 3 달간격으로하게됨. 대개백혈구수치가 3,000/ μl 이하로떨어지면투약을중단함. 이들약제를 5 년까지사용하였을때안전하고효과가있다는보고가있으나그이상사용하였을때효과에대한증거는부족한실정임. 염증성장질환환자에서 azathioprine 이나 6-MP 의장기간투여와연관된림프종의위험이보고되고있으나, 추시가필요함. 마 ) 독성거대결장환자가급성복통, 복부팽만, 발열, 빈맥, 탈수등의소견을보이고단순복부사진에서횡행결장의직경이 6 cm 이상으로늘어난경우독성거대결장으로진단할수있음. 환자는입원및금식, 경비위흡인을시행하고스테로이드및광범위항균제정주, 전해질불균형교정등을시행함. 약 50% 의환자는내과적치료만으로호전되나내과적인치료에도불구하고 48 시간이내에호전이없는경우전대장절제술을시행하는것이원칙임. 바 ) 궤양성대장염에서의대장암발생장기간전대장염을가진환자는대장암발생의위험이증가하므로, 궤양성대장염진단 8-10 년후부터, 특히전대장염인경우는대장내시경검사및감시생검 (surveillance biopsy) 을함께시행함. 최근연구에따르면 5-ASA 투여는대장암예방효과도있는것으로알려지고있음 표 1. 병변부위과중증도에따른 Ulcerative colitis 의치료전략 Severity Mild Moderate Severe Proctitis Topical steroid or 5-ASA Add oral steroid and 5-ASA Extent Left-side Extensive colitis colitis Topical steroid or 5-ASA Oral 5-ASA Add oral steroid Admission and NPO prn) TPN IV steroid Surgery, IV cyclosporine Chronic active disease (repeated relapse after steroid tapering) Azathioprine/6-MP Consider surgery (persist or adverse events) Maintenance therapy Oral and topical 5-ASA

67 66 내과전공의를위한진료지침 2) 크론병전대장절제술로완치가가능한궤양성대장염과달리크론병은수술적치료로완치가불가능함. 또한다양한임상경과와그에따른다양한치료방법이제시되고있으나아직완치방법이없는실정이라고할수있음. 따라서현재까지효과가입증된치료제중임상적상황에맞는적절한치료약제선택이필요함. 흡연이진행경과에악영향을미치는것으로알려져있으므로모든환자는금연이추천됨. 가 ) 활동성회장염및회장대장염일차치료약제는궤양성대장염과마찬가지로경구스테로이드와 5-ASA 제제이나궤양성대장염보다는치료효과가적은편임. 활동성크론병의초기치료로서경구용 prednisolone 을 mg/day 으로사용하는것이일반적임. 그러나치료에대한반응이있은후장기관해유지에는효과가없다고알려져있음. 활동성질환에서스테로이드에불응성이거나의존성인경우 infliximab 이적응이됨. Ciprofloxacin 이나 metronidazole 등과같은항생제도일차치료약제로효과가있다는보고가있으나용량과사용기간에대한증거는부족함. Azathioprine ( mg/kg/day), 6-MP (1.5 mg/kg/day) 는활동성크론병치료및관해유지에효과적이므로경구약제투여시작부터병행하여투여하여야함. 이약제를투여할수없는경우에는 methotrexate 가대체약제로사용될수있음. 일주일에 1 회 25 mg 을근육주사로투여할수있으며경구용으로는 mg 을주 1 회복용할수있으나효과는근육주사보다떨어짐. Azathioprine 과 methotrexate 모두일반혈액검사와간기능검사를주기적으로확인하여심각한부작용이있거나예견될때는약제사용을중단하여야함. Azathioprine 은임신중에사용해도무방하나 methotrexate 는금기임. Mesalazine 등 5-ASA 제제의효과는크론병에서그리크지않으나장기유지요법으로사용하였을때대장암발생빈도를낮출수있을것으로기대하고있고수술후재발을막는데효과가있다는보고도있어장기간사용이추천됨. 최근에는관해유지를위해 infliximab 정주요법을사용하기도함 (5 mg/kg every 8 week). 나 ) 대장크론병일반적으로대장크론병은궤양성대장염과유사한성격을나타냄. 증상이경도인경우 5-ASA 제제를사용함. 3-4 주간치료하여

68 분과 67 반응이없으면스테로이드를추가하는데, prednisolone 을보통 40 mg/day 로사용하여관해가오면 3 개월안에끊도록함. 과거에는 metronidazole 이가장흔하게사용되었으며임상연구에서효과가있다는보고들이있었으나대조연구가아니었고최근연구에서그효과가입증되지못하였으므로일반적인사용이추천되지않음. 증상이중등도인경우스테로이드를투여하며, 동시에 azathioprine 등의면역조절제를같이투여함. 다 ) 항문주위크론병크론병환자의 1/3 에서항문주위농양이나누공이발생할수있음. 수술적치료까지필요하지않는경우는내과적치료로 metronidazole 을우선적으로고려해야하나재발이흔하고장기간사용할경우말초신경염등부작용이문제가되며, 부작용이발생한경우 ciprofloxacin 을대신사용하기도함. 최근일차치료약제로 azathioprine 이나 6-MP 도사용됨. 라 ) 누공성크론병아직까지내과적치료약제중누공을치료하고영구적재발을막을수있는약제는없음. 한시적인누공폐색은 azathioprine 이나 6-MP, infliximab 으로기대할수있으나스테로이드제제는효과가없음. Infliximab 은체중 kg 당 5 mg 을 0, 2, 6 주째정주하나임상적으로심한크론병없이누공만있는경우는 infliximab 의적응증이되지않음. 3) 염증성장질환에서수술의적응증일차적으로는내과적치료에반응이불충분하거나없는경우, 약제의부작용이나불내성으로지속적인투여가불가능한경우적응이됨. 또한독성거대결장, 천공, 협착으로인한장폐색, 누공, 농양형성, 조절되지않는출혈, 병발한악성종양등이수술의적응이됨. 4) 임신중치료일반적으로임신은염증성장질환의임상경과에영향을주지않으나오히려이시기에불충분한치료는임신에악영향을줄수있으므로주의를요함. Methotrexate, metronidazole 과같은임신중금기로되어있는약이외에는모두사용가능함.

69 68 내과전공의를위한진료지침 혈관성장질환 1. 개요 1) 장간막허혈의기전가 ) 혈관분포 : 소장 ( 복강 [celiac] 및상장간막동맥 ), 대장 ( 상, 하장간막동맥 ), 대장허혈취약부위 (Griffiths' point, Sudeck s point) 나 ) 폐색성 : 동맥색전 ( 심방세동, 심장판막질환, 최근심근경색및심혈관중재술 ), 동맥혈전 ( 동맥경화증 ), 정맥혈전증 ( 외상, 종양, 감염, 간경변, 경구피임제, 기타과응고질환 ), 혈관염 ( 홍반성루푸스, 결절성다발성동맥염, 류마치스양혈관염, H-S purpura) 다 ) 비폐색성 : 스트레스에의한불균형적장간막혈관수축에기인함, 저혈압, 심부전, 심부정맥, digitalis, 탈수, 내독소혈증 2. 급성장간막허혈 (acute mesenteric ischemia) 1) 증상 : 심한복통 ( 초기엔배꼽주변으로산통적양상, 진행에따라미만성지속성복통 ), 오심, 구토, 복부팽만, 소량의장관출혈 ( 잠혈반응양성, 육안적출혈은드뭄 ), 설사및변비 2) 이학적소견 : 압통및복부팽만 ( 심한복통에도불구하고정상소견을보일수도있음 ), 장음 ( 비교적정상 ), 질환의진행에따라장관의괴저와함께미만성복막염, 패혈증및쇽의소견에이르게됨 3) 검사소견 : 복부 X 선촬영 ( 초기에는정상, 점막하부종에의한 thumbprinting 소견, 장관확장, 공기 - 수면상 ), 복부전산화단층촬영 ( 장관팽창, 장관벽비후및부종, 색전및동맥혈전등 ), 혈관조영술 ( 색전및동맥혈전위치확인 ), 기타 : mesentery duplex scan( 선별검사 ). 4) 치료 ( 높은이환율과사망률의질환으로즉각적인치료가필요함 ) 가 ) 혈역학적안정확보 ( 혈관수축제및 digitalis 는피할것 ) 나 ) 조기에혈관조영술을통한위치확인다 ) 수술적치료 ( 색전및혈전제거술, 비가역적괴사시장관의절제 ) 라 ) 혐기성영역을포함한항생제투여, 항응고제투여 3. 만성장간막부전 (chronic mesenteric insufficiency, abdominal angina ) 급성장간막허혈로진행될수있는선행질환 1) 증상및이학적소견 : 식후 15-30분에발생하는복부중간부분의간헐적인둔통및경련성통증으로수시간지속, 체중감소, 간혹설사,

70 분과 69 복부혈관잡음 (abdominal bruit). 2) 검사소견 : 혈관조영술 ( 혈전등 ), 이중초음파검사 (duplex ultrasonogram) 3) 치료 : 풍선혈관확장및스텐트삽입술, 혈전제거수술, 우회동맥이식술 4. 허혈성대장염 (ischemic colitis) 대부분혈관질환이많은고령의환자에서대장점막으로부터혈액의단락에의한비폐색성허혈에기인하고, 가장흔한급성장허혈질환임. 1) 증상및이학적소견 : 허혈의정도에따라다양함. 심한경우 ( 급성전격성허혈성대장염 ) 심한하복부통증, 혈변, 저혈압, 대장확장및복막염의소견. 대부분아급성허혈성대장염으로경한상기증상을보임. 2) 검사소견 : 복수 X 선촬영 ( 대장확장, thumbprinting 소견 ), S 상결장및대장내시경 ( 점막하출혈, 부종, 파쇄성, 궤양, 대부분직장은침범하지않음 ), 혈관조영술은도움안됨. 3) 치료 : 대부분보존적치료 ( 금식, 수액투여등 ) 로호전, 수술적치료 ( 심한허혈로인한장관괴저, 합병증으로서협착과장관폐쇄 ) 5. 장간막정맥혈전증 (mesenteric venous thrombosis) 외상, 종양, 감염, 간경변, 경구피임제, 기타과응고질환과연관 1) 증상및이학적소견 : 점진적또는갑작스런증상, 막연한복통, 오심, 구토, 압통을동반한복부팽만등. 2) 검사소견 : 복부전산화단층촬영 ( 장관벽비후및복수, 정맥내혈전 ) 3) 치료 : 혈역학적안정확보, 항응고제투여 (heparin 및경구항응고제 ), 수술 ( 중증 ) 6. 대장의혈관이형성증 (angiodysplasia) 고령의환자에서주로우측대장에있는국소적혈관확장으로만성반복성하부위장관출혈의원인이됨 ( 대동맥협착과관련될수도있음 ). 1) 증상및이학적소견 : 혈변 2) 검사소견 : 대장내시경 ( 별모양의점막하혈관분지 ), 혈관조영술 3) 치료 : 내시경적치료 ( 응고소작술등 ), 혈관조영술에의한색전술, 수술적치료 ( 다발성대량출혈 ), estrogen-progesterone 치료에일부반응

71 70 내과전공의를위한진료지침 대장폴립및폴립절제술 1. 개요 1) 대장폴립의분류가 ) 조직학적분류대장폴립은상피폴립과비상피폴립으로나뉘며이들은다시각각양성과악성으로분류된다. 양성 악성 상피폴립 샘종폴립 (adenomatous polyp) 샘암종 (adenocarcinoma) 증식폴립 (hyperplastic polyp) 과오종폴립 (hamartomatous polyp) 염증폴립 (inflammatory polyp) 비상피폴립 지방종 (lipoma) 카르시노이드 (carcinoid)* 림프관종 (lymphangioma) 평활근종 (leiomyoma) * 카르시노이드와 GIST 는양성인경우도있음. GIST* 림프종 (lymphoma) 나 ) 형태학적분류 (1) 융기형 : 무경성, 유경성 (2) 표면형 2) 대장폴립의임상적의의대장폴립중샘종폴립은일반적으로 년여의샘종 - 샘암종과정 (adenoma-carcinoma sequence) 을거쳐진행대장암으로발전할수있다. 최근, 일부증식폴립이톱니샘종 (serrated adenoma) 을거쳐샘암종으로발전할수있음이보고되고있으나추가연구가필요한실정이다. 2. 진단 1) 대장폴립의존재진단 장점 단점 대장조영술 전대장관찰 낮은민감도 구불결장경 조직생검및폴립절제술가능 근위결장관찰불가능 대장내시경 조직생검및폴립절제술가능 침습적 가상대장내시경 간, 췌장, 신장등장외기관에대한조직생검이나폴립절제술 (CT colonography) 진단가능 불가능

72 분과 71 2) 대장폴립의조직학적진단가 ) 구불결장경또는대장내시경을통한조직생검나 ) 조직생검이외조직학적진단및악성변화추정에도움이되는방법 (1) 색소내시경및확대내시경을통해폴립표면의 pit pattern 을관찰 (2) Narrow band imaging 등가상색소내시경을통해폴립표면을관찰 3. 치료 1) 치료가필요한경우가 ) 악성폴립인경우나 ) 양성폴립중샘종폴립인경우다 ) 기타 (1) 일부증식폴립이톱니샘종을거쳐샘암종으로발전할수있다고보고되고있으나어떤증식폴립을제거해야하는지에대해서는일치된견해가없다. (2) 과오종폴립중소아폴립 (juvenile polyp) 이나 Peutz-Jeghers 폴립등은출혈등증상이흔하므로제거하는것이보통이며, 소아폴립증 (juvenile polyposis) 이나 Peutz-Jeghers 증후군에동반된폴립은악성변화할수있으므로제거해야한다. 2) 치료방법가 ) 대장내시경폴립절제술 (1) 생검겸자또는고온생검 (hot biopsy) 을통한제거 : 5 mm 이하의폴립 (2) 점막하용액주입없이올가미절제술 : 1-2 cm 이내폴립 (3) 점막하용액주입후점막절제술 : 1-2 cm 이상폴립나 ) 외과수술 : 크기가커내시경폴립절제술로절제하기곤란한경우 3) 내시경폴립절제술후샘암종발견시외과적대장절제술추가의적응증가 ) 점막암은완전절제된경우대장절제술불필요나 ) 점막하층암의경우아래소견이하나라도있으면대장절제술필요 (1) 저분화암 (poor differentiation) (2) 림프맥관침범 (lymphovascular invasion) (3) 점막하침윤깊이 >1,000 micrometer

73 72 내과전공의를위한진료지침 (4) 절제면암세포양성 4) 샘종폴립에대한폴립절제술후추적대장내시경 1 cm 미만이면서저도형성이상 (low grade dysplasia) 만을보이는대롱샘종이 1-2 개인경우 샘종이 3-10 개이거나, 1 cm 이상이거나, 융모성분이있거나, 고도형성이상을보이는경우 추적대장내시경검사시점 5-10 년후 3 년후 10 개보다많은샘종을제거한경우 3 년이내 무경성샘종을분할절제한경우 완전절제판정위해 2-6 개월이내 대장암 1. 개요 1) 원인 : 대장암의원인은아직잘알려져있지않으나환경적요인과유전적요인모두작용하는것으로생각됨. 위험인자로는동물성지방의섭취가많은경우, 섬유질섭취가적은경우, 인슐린저항성, 흡연, 대장암의가족력, 가족성대장용종증 (familial polyosis coli), 유전성비용종증대장암 (hereditary nonpolyposis colon cancer, HNPCC), 염증성장질환등이있음. 2) 증상가 ) 병변이진행되지않은경우무증상나 ) 맹장, 상행결장 : 폐색증상이나배변습관의변화를일으키지않고도장관을폐색할수있는정도의크기로성장가능, 철결핍성빈혈다 ) 횡행결장, 하행결장 : 경련성복통과장폐색이나천공라 ) 직장, S 상결장 : 혈변이나뒤무직, 대변굵기의감소, 장의부분폐색으로인한설사 2. 진단 1) 검사가 ) CBC, Chemistry profile, CEA ( 예후예측및치료후추적검사시

74 분과 73 유용 ) 나 ) 흉부, 복부및골반부 CT : 주변조직침윤, 림프절전이및간전이 / 폐전이를평가다 ) 대장경검사또는 CT 대장조영술 : 대장암의확진및대장내동시성병변확인라 ) 경직장초음파또는골반부 MRI : 직장암에서침범깊이나주변임파절전이여부평가마 ) 위내시경 : 위암의발생률이높은국내에서필요 2) 병기 Primary Tumor (T) TX Primary tumor cannot be assessed T0 No evidence of primary tumor Tis Carcinoma in situ: intraepithelial or invasion of lamina propria T1 Tumor invades submucosa T2 Tumor invades muscularis propria T3 Tumor invades through the muscularis propria into pericolorectal tissues T4a Tumor penetrates to the surface of the visceral peritoneum T4b Tumor directly invades or is adherent to other organs or structures Regional lymph nodes (N) NX Regional lymph nodes cannot be assessed N0 No regional lymph node metastasis N1 Metastasis in 1 to 3 regional lymph nodes N1a Metastasis in one regional lymph node N1b Metastasis in 2-3 regional lymph nodes N1c Tumor deposit(s) in the subserosa, mesentery, or nonperitonealized pericolic or perirectal tissues without regional nodal metastasis N2 Metastasis in 4 or more regional lymph nodes N2a Metastasis in 4-6 regional lymph nodes N2b Metastasis in 7 or more regional lymph nodes Distant Metastasis (M) MX Distant metastasis cannot be assessed M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis M1a Metastasis confined to one organ or site M1b Metastasis in more than one organ/site or the peritoneum Stage Grouping Stage T N M Dukes MAC 0 Tis N0 M0 - - Ⅰ T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1 ⅡA T3 N0 M0 B B2

75 74 내과전공의를위한진료지침 ⅡB T4a N0 M0 B B2 ⅡC T4b N0 M0 B B3 ⅢA T1-2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1 ⅢB T3-4 N1/N1c M0 C C2 T2-3 N2a M0 C C1/C2 T1-2 N2b M0 C C1 ⅢC T4a N2a M0 C C2 T3-4a N2b M0 C C2 T4b N1-2 M0 C C3 ⅣA Any T Any N M1a - - ⅣB Any T Any N M1b 치료 1) 내시경적점막절제술또는점막하박리술기술적으로전체병변에대한일괄절제가가능한경우적용절제후병리검사에서점막하침윤이 1000 um 이상, 절제면침범, 혈관이나림프관침범, 미분화형인경우추가수술이필요 2) 수술원격전이가없는진행성대장암치료의근간장기의기능보존및완전절제가가능한간, 폐전이병소와폐색증상시에도수술시행고려국소진행성직장암의경우수술전항암화학방사선병행요법고려 3) 항암화학요법 : 근치적절제수술후보조항암화학요법 (3기와고위험 2기 ) 5-FU/leukovorin (LV)/oxaliplatin (FOLFOX): 표준요법 capecitabine 5-FU/LV 전이성병소에대한고식적항암화학요법 (4기) FOLFOX or CapeOX (capecitabine/oxalipaltin) + bevacizumab or cetuximab (KRAS wild type only) 5-FU/LV/irinotecan (FORFIRI) + bevacizumab or cetuximab (KRAS wild type only) 4) 방사선치료 : 직장암의치료에서국소재발방지에중요한역할수술이어려운직장암 (T3-4 or N1-2) 의경우수술전항암-방사선병용치료후수술시도

76 분과 75 2 기및 3 기직장암의경우수술후전신항암화학요법에항암 - 방사선병용요법을추가 ( 국소재발을 20-25% 감소시킬수있음 ) 4. 불량예후인자 1) 진행된병기 : 림프절전이, 장관벽관통, 주변장기침윤예 ) 5 년생존율 : I (>90%), II (70-85%), III (25-70%), IV (<5%) 2) 미분화형 3) 천공 4) 혈관계침범 5) CEA 상승 (>5.0 ng/ml) 6) 이수성 (aneuploidy) 7) 염색체결손 ( 예 : 염색체 18q) 8) 미소위성체안정성 (microsatellite stable) 5. 예방 1) 선별검사방법 : 직장수지검사, 대변잠혈검사, 대장조영술, CT 대장조영술, S 상결장경검사또는대장내시경경검사 2) A joint guideline from American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cacner and American College of Radiolog 대장암에대한위험인자가없는 50 세이후에서가 ) 10 년간격으로대장내시경 ( 국내에서는 5 년간격권고 ) 나 ) 5 년간격으로 S 상결장경다 ) 5 년간격으로 CT 대장조영술라 ) 5 년간격으로대장조영술 3) HNPCC 선별검사가 ) 환자및가족의대장암과기타암예방을위하여매우중요 표. HNPCC 를선별하기위한 MSI/ 면역조직화학염색검사를시행하여야하는경우 1. Colorectal cancer diagnosed in a patient who is less than 50 years of age 2. Presence of synchronous, metachronous colorectal, or other HNPCC-associated tumors, 1 regardless of age 3. Colorectal cancer with the MSI-H histology 2 diagnosed in a patient less than 60 years of age 4. Colorectal cancer diagnosed in one or more first-degree relatives with an HNPCC-related tumor, with one of the cancers being diagnosed under age 50 years

77 76 내과전공의를위한진료지침 표. 계속 5. Colorectal cancer diagnosed in two or more first- or second-degree relatives with HNPCC-related tumors, regardless of age 1. colorectal, endometrial, stomach, ovarian, pancreas, ureter, renal pelvis, biliary tract, brain, sebaceous gland adenomas, keratoacanthomas, small bowel ca. 2. tumor infiltrating lymphocytes, Crohn's-like lymphocyte reaction, mucinous/signet-ring cell differentiation, or medullary growth pattern 간기능검사의해석 1. 개요 1) 간의생화학적검사 : 간, 담도계질환의간접적인증거를제시함. 2) 기본적으로혈청 aspartate transaminase (AST) 와 alanine transaminase (ALT), 혈청알칼리성포스파테이즈 (alkaline phosphatase, ALP), 혈청빌리루빈, 혈청총단백및알부민등을포함함. 3) 프로트롬빈시간 (prothrombin time, PT) 은혈액응고검사지만간질환의중증도를반영하는중요한지표임. 4) 민감도를높이기위해서여러검사들을묶어서 (battery) 검사하는것임. 5) 간기능검사의정상값은평균값으로부터 two standard deviation 이내의값을임의로정한것이므로하나의검사를시행하였을때건강인의 5% 에서이상결과가나올수있고, 결과적으로 6 개항목의검사를묶어서검사할경우적어도한가지항목에서이상소견이나올위양성의가능성이 26% 에이르러특이도는낮음. 6) 선별검사 (screening test) 로시행한간기능검사에서예상치않았던이상소견이발견되는경우는매우흔하여약 30% 까지보고되지만, 임상적으로의미있는간질환이있는경우는그중약 1% 에불과함. 2. 환자에대한임상적평가 1) 전신증상은대부분식욕감퇴, 체중감소, 발열, 구역, 구토등비특이적이며상당수에서는증상이없기도함. 2) 자세하고정확한병력청취가매우중요함. 가 ) 약물이나한방생약제제, 건강보조식품복용병력, 알코올섭취력, 여행력, 수혈력이나주사바늘손상경험, 가족력과직업력이나주변

78 분과 77 환경에대한문진그리고과거간이외장기의질환병력 ( 내과적혹은외과적 ) 에대한문진은매우중요한정보를제공함. 나 ) 약물에의한간손상은간세포성, 담즙정체성, 혼합형, 육아종성등다양한양상을보임. 다 ) 경구피임약의복용은간내담즙정체증, 간선종 (hepatic adenoma), Budd-Chiari 증후군등과연관될수있음. 라 ) 임신중발생한황달에서는임신성급성지방간 (acute fatty liver of pregnancy), 임신중독증등도의심하여야함. 마 ) 진성적혈구증가증 (polycythemia vera), 골수증식증 (myeloproliferative disorders) 등은간정맥혈전증의원인이될수있고잠재성우심부전은간염의양상을보일수있음. 바 ) 가족력 : B 형간염이나간경변, 간세포암등의병력, 혈색소증 (hemochromatosis), 윌슨병 (Wilson's disease), 알파 1- 항트립신 (α1-at) 결핍증등상염색체열성유전질환을찾는데중요. 간접 ( 비포합형 ) 고빌리루빈혈증이있는환자에서가족력이있으면 Gilbert 증후군이나용혈성질환 ( 유전성구상적혈구증 ; hereditary spherocytosis 등 ) 일가능성이많고, 직접 ( 포합형 ) 고빌리루빈혈증의경우에는 Dubin- Johnson 증후군의가능성을시사함. 3) 신체검진소견 : 간과비장의비대그리고거미혈관종 (spider angioma) 이나수장홍반 (palmar erythema) 등의소견들은특정간질환보다는만성간질환의존재를확인하는데중요. Murphy's sign 은급성담낭염을시사하며, 담낭이만져지면간외담즙정체를의심할수있음. 3. 간기능검사의해석 1) 아미노전이효소 (Aminotransferases) 가 ) 간효소의일부는정상적으로소량이혈청에존재하지만간세포손상이있는경우다량이혈액으로흘러들어가농도가증가함. 나 ) 아미노전이효소의증가는간세포손상을반영하지만질환의중증도와반드시비례하는것은아님. 다 ) AST ( 과거에는 glutamic oxaloacetic transaminase [GOT] 로불렸음 ) : 간이외에심근, 골격근, 신장, 적혈구, 뇌등에도존재함. 라 ) ALT ( 과거에는 glutamic pyruvate transaminase [GPT] 로불렸음 ) 는거의전적으로간에만존재하므로간세포손상의더좋은지표임. 마 ) ALT의상승없이 AST만의상승은간질환보다는심근이나근육

79 78 내과전공의를위한진료지침 질환을시사함. 바 ) AST 는간세포의세포질보다마이토콘드리아에더많이존재하는데비해, ALT 는주로세포질에분포 AST 와 ALT 의비는특정간질환을진단하는데유용함. 사 ) 알코올성간염의경우주로마이토콘드리아가손상 AST 가 ALT 보다더높게증가아 ) 알코올중독환자들에서는피리독신 (pyridoxine) 이결핍됨. ALT 는 AST 보다피리독신결핍에더예민 AST > ALT. 자 ) 알코올성간염에서 AST 와 ALT 는대개 300 IU/L 를넘지않고 AST/ ALT 비는 2.0 이상인경우가대부분임. 차 ) 간경변증등만성간질환에서는 AST/ALT 비가 1.0 이상으로높을수있음. 만성음주병력이있으면서 AST/ALT 비가 2 이상이면알코올성간염이나간경변증을의심. 음주병력이없다면바이러스성간경변증일가능성이높음. 카 ) 바이러스성간염 : 대개 ALT > AST. 타 ) 비알코올성지방간염 (nonalcoholic steatohepatitis; NASH) : AST/ALT < 1.0 이하. 2) 알칼리성포스파테이즈 (Alkalaine phosphatase; ALP) 가 ) 간세포에서담소관 (bile canaliculus) 에연한세포막, 골조직의골아세포, 소장점막세포, 신장의근위세관, 태반등에존재함. 나 ) 정상적으로골성장기인청소년기와임신말기에상승함. 혈청정상범위는연령과나이에따라서다름. 다 ) 간담도질환에서 ALP 의상승이두드러지는경우 : 담즙정체장애. 담즙정체가있을경우담즙산 (bile salt) 에의해간에서 ALP 의합성이증가되어순환계로유출됨. 라 ) 정상상한치보다 3 배이하의경한상승 : 간염이나간경변증등비특이적 4 배이상의상승 : 폐쇄성황달등지속적인담즙정체성질환 10 배이상의상승 : 간외담도폐쇄나간내담즙정체마 ) 침윤성간질환 ( 백혈병, 림프종, 간결핵등 ) 이나전이성간질환에서대개경도로상승하지만, 10 배이상매우높이증가할수도있음. 바 ) 담도폐쇄가부분적으로일어나거나간내담도중일부만폐쇄된경우또는침윤성간질환의경우에혈청빌리루빈과아미노전이효

80 분과 79 소들은정상이거나경도의증가만보이면서 ALP 만상승될수있음. 이런경우상승된 ALP 가골질환에서가아니라간담도에서기원하였음을감별하는것이중요. 전기영동법이나열안정성등의방법으로 ALP 의동종효소들 (isoenzyme) 을분리하여그근원을확인하는방법이이용된적이있으나부정확하고비실용적이어서최근에임상에서는거의사용되지않고, 간세포의담소관세포막에서유리되는다른효소들즉, 5'-nucleotidase (5'-NT) 혹은 gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 등, 특히 GGT 를 ALP 와동시에측정하는방법이간편하여서주로이용됨. 사 ) ALP 만단독으로증가하는경우 : 대부분전이암과같이간외장기의증상이뚜렷한질환이거나감염 ( 패혈증 ) 등급성기반응의일환으로나타나는일시적인현상. 아 ) 증상이없이 ALP 만증가한경우 : 먼저 GGT 의동반상승여부를확인하여간이외의다른질환을배제한후, 정상치의 3 배이상증가한경우간초음파검사를시행하여담도폐쇄의존재여부를확인. 그러나드물게는원인불명에의한검사소견으로나타나는경우가있는데이때간생검이필요하며, 결국은간결핵이나악성림프종으로확인되는경우가흔함. 3) Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 가 ) 간, 신장, 췌장, 비장, 심장, 뇌등많은조직의세포막에존재함. 간질환뿐만아니라, 췌장염, 심근경색증, 전립선암, 유방암, 악성흑색종, 폐암, 신세포암, 비만, 요독증, 만성폐쇄성폐질환, 류마티스양관절염, 당뇨병등다양한경우에상승하는비특이적지표임. 나 ) 주된임상적가치는상승된 ALP 의근원장기가간인지, 뼈인지를확인하는데있음. GGT 는뼈에존재하지않으므로골질환에서상승되는경우는거의없음. 성장기소아에서나임신중에도상승하지않음. 간질환에서는 ALP 와거의비슷하거나더우수한예민도를보임. 다 ) 만성음주자나특정약물 (barbiturates, phenytoin, warfarin) 을복용중인경우 : 다른간기능검사치가정상이면서 GGT 만매우높이증가. 이때 GGT/ALP 비가 3 이상인경우최근의과다알코올음주력과상기의특정약물복용을강하게시사함. 라 ) 최근 GGT 는내부장기지방의지표이며 GGT 가높은경우제 2 형당뇨병발생의위험인자로작용할수있다고밝혀져, GGT 가내부

81 80 내과전공의를위한진료지침 장기지방, 지방간, 인슐린저항성의지표로이용될수있음을제시. 그러나 GGT 의증가만으로지방간을진단할수는없음. 마 ) ALP 가정상이라면간질환의존재가능성은적음. 4) 혈청빌리루빈가 ) 생리적기능이없는대사산물. 나 ) 하루에만들어지는빌리루빈의약 80-85% 는노화적혈구의헤모글로빈이파괴됨으로써생성되고, 나머지는골수의미성숙적혈구계세포들이나전신의다른조직의힘단백질 (hemoprotein) 로부터생산됨. (1) 직접반응형빌리루빈이상승되는경우 1 대부분간실질의장애 ( 간염, 간경변, 간부전, 담즙정체, 침윤성질환 ) 나간내및간외담도폐쇄의존재와그중증도를반영함. 2 간세포손상시에증가하는직접반응형빌리루빈치는총빌리루빈의 50% 을차지하며이때의고빌리루빈혈증은간세포손상의정도를반영함. 3 패혈증이나다량의수혈이필요했던수술뒤 4 두빈 - 존슨증후군 (Dubin-Johnson syndrome) ㄱ. 원인 : ABCCA 유전자의돌연변이로인한 multidrug resistance-associated protein 2 (MRP2) 의비정상적기능. ㄴ. 병리학적특징 : 중심소엽부간세포에짙은색소침착이있고간이검게보임. ㄷ. 임상적특징 : - 증상이없거나막연한전신증상또는증상을호소할수있음. - 혈중담즙산농도가정상이므로소양감없음. - 황달 : 변동이있으며동반된다른질환이나경구피임약, 임신등에의해악화ㄹ. 진단 : - 포합형고빌리루빈혈증이관찰되며다른간기능검사의이상은없음. - 담낭조영술에서담낭이조영되지않음. - Sodium sulfobromophthalein (BSP) 제거곡선 : 90 분후특징적인상승

82 분과 81 - 특징적으로소변내 coproporphyrin 증가 - 진단을위한조직검사는불필요함. ㅁ. 치료 : 특별한치료는필요없으며 estrogen 제제는황달을악화시키므로회피 5 로터증후군 (Rotor syndrome) ㄱ. 양성가족성질환ㄴ. 비용혈성포합형고빌리루빈혈증이만성적으로관찰되며변동성이있음. ㄷ. 병리학적특징 : 간세포내에색소침착이없음. ㄹ. Dubin-Johnson syndrome 과대비되는검사결과 - 담낭조영술 : 담낭이조영됨. - BSP 제거곡선 : 90 분후의상승이없음. - 소변내 coproporphyrin 이증가하나주로 coproporphyrin III 가증가함. ㅁ. 치료 : 불필요 (2) 간접빌리루빈이상승하는경우 ( 총빌리루빈의 80% 이상 ) 1 빌리루빈의생성이증가하거나, 또는간으로의빌리루빈운반장애나간에서빌리루빈의섭취, 포합이감소하는때에나타날수있음 ( 예, 간경변증 ). 2 길버트증후군 (Gilbert's syndrome) : 가장흔하여 68% 를차지함. ㄱ. 역학 : 전인구의 3-10% ㄴ. 원인 : UGT1 유전자발현감소에의한 bilirubin uridinediphosphate glucuronosyl transferase (bilirubin-ugt) 의부분적결핍 ( 정상인활성도의 30%) ㄷ. 증상유발인자 : 금식, 수술, 발열, 감염, 과도한운동, 알코올섭취, 스트레스ㄹ. 임상적특징 : - 대개 10 대이후에우연히발견됨. - 양성, 경증지속성비포합형고빌리루빈혈증 - 혈중총빌리루빈 : mg/dl ( < 5 mg/dl ) - 거의모두비포합형빌리루빈 (van den Bergh 방법에서는측정방법의한계로 20% 가량은포합형빌리루빈으로측정됨 ).

83 82 내과전공의를위한진료지침 ㅁ. 진단 - 이틀동안 400 kcal/day 의식사로칼로리제한을한후비포합형빌리루빈이 1.5 mg/dl 이상증가하면서 phenobarbital 투여후에는감소하는소견으로진단에도움을받을수있음 ( 용혈에의한경우는이러한현상이나타나지않음 ). 그러나예민도와특이도가낮음. - 임상적진단 : 경미한비포합형고빌리루빈혈증을보이는환자에서신체검진소견과기타생화학적간기능검사소견이정상이고용혈을시사하는소견이없을때이질환으로진단 3 Crigler-Najjar 증후군 I 형ㄱ. 역학 : 아주드묾 명 / 백만명ㄴ. 원인 : UGT1A1 유전자 3' 부위의돌연변이로 bilirubin- UGT 활성 (-) ㄷ. 임상적특징 - 영아기에비포합형빌리루빈이 mg/dl 에달하나간기능검사나간조직검사는정상소견 - 대개는핵황달에의해 1 세이전에사망함. ㄹ. 치료 - 광선요법 : 단지일시적인호전만보임. - Phenobarbital : 효과없음. - Plasmapheresis 또는간이식을치료로이용 4 Crigler-Najjar 증후군 II 형ㄱ. 원인 : UGT1 유전자의 exon 1 의돌연변이로 bilirubin-ugt 활성의부분결핍ㄴ. 임상적특징 - 혈중비포합형빌리루빈의농도가 6-20 mg/dl 정도 - 청소년기가지나서황달이나타나며신경학적이상은드물고혈중 mono-conjugate 빌리루빈 (BMG) 이증가ㄷ. 치료 : 일반적으로불필요 Phenobarbital 이빌리루빈농도를낮추는데효과적이어서사용가능함.

84 분과 83 표 1. Glucuronosyl-transferase 결핍을동반하는선천성비포합형고빌리루빈혈증 특성 Gilbert 증후군 Crigler-Najjar Type II Crigler-Najjar Type I 유전 AD(?) AD(?) AR 발병연령 10대이후 출생 - 10세 신생아시 빌리루빈포합 없다 혈청빌리루빈 (mg/dl) 5 이하 ( 대부분 3 이하 ) ( 대부분 20 이하 ) ( 대부분 20 이상 ) 핵황달 - ± + 담즙 황색 황색 무색 담즙내포합형빌리루빈 ( mono-conjugates) ( mono-conjugates) Phenobarbital에대한반응 치료 필요없음 빌리루빈상승시 간이식 phenobarbital, 광선치료 광선치료 5 용혈성질환 (12%) 6 간경변증에의한문맥체순환단락 (12%) 7 드물게수술에의한혈관단락, 갑상선질환으로도발생함. 5) 혈청알부민가 ) 전적으로간에서만합성됨. 나 ) 성인에서하루에약 15g 합성됨. 급격한알부민의소실이있거나갑자기복수가차는등그농도가급격히희석되는경우에알부민합성률은 2-3 배촉진될수있음. 다 ) 복수를동반한간경변증환자 : 알부민합성이절대적으로감소, 체분포용적이증가 저알부민혈증라 ) 약 20 일의긴반감기 간질환의만성도를반영마 ) 혈청 cholesterol 치의감소와더불어예후판정적가치바 ) 급성또는경증간손상은잘반영하지못함. 이는간의알부민합성능력은상당한여분이있기때문임. 사 ) 혈청알부민치의감소는만성간질환에대해서는그중증도의좋은지표임. 아 ) 영양장애나, 신증후군, 단백소실성위장병증, 만성소모성질환등의경우에도저알부민혈증이나타날수있음. 6) 프로트롬빈시간가 ) 대부분의혈액응고인자들 ( 인자 I, II, V, VII, IX, X, XII, XIII 등 )

85 84 내과전공의를위한진료지침 은간에서합성됨. 나 ) 혈청반감기는대부분 1 일이내로서알부민보다훨씬짧아특히급성간질환의경과관찰과예후의예견에좋은지표가됨. 다 ) 간세포의단백합성능을반영하므로간세포기능평가에매우유용함. 라 ) 프로트롬빈 ( 인자 II) 과 VII, IX, X 인자들이합성되기위해서는비타민 K 의적절한공급이필요함. 비타민 K : 지용성비타민으로서음식을통해섭취되거나장내세균에의해합성되어흡수됨. 영양실조가있거나, 담도폐쇄나만성췌장염등지방흡수장애가있는경우, 항생제에의해장내세균의성장이억제된경우, warfarin 계항응고제를사용한경우등에서는간기능의저하없이도프로트롬빈시간이지연됨. 이런경우들은비타민 K 를 5-10 mg 정주하고 시간내에프로트롬빈시간이 30% 이상호전됨을봄으로써간기능부전과구별할수있음. 마 ) 간부전정도를평가하기위한목적으로프로트롬빈시간을측정하였을때는 INR 로표시하는것보다도활성도백분율 (%) 을이용함. 활성도백분율 (activity percentage) 만이서로다른종류의 thromboplastin reagent 시약에따른프로트롬빈시간의변이도를제거 4. 간기능검사이상환자의진단적접근방법 1) 간기능검사의이상은간이외의다양한원인들에의해서도초래될수있음. 표 2. 간기능검사이상의간이외의원인 검사 간이외의원인 확인검사 알부민 단백소실성장병증 혈청글로불린, α1-antitrypsin clearance 신증후군 요검사, 24시간요단백 영양불량 임상적소견 울혈성심부전 임상적소견 알칼리성포스파테이즈 골질환 GGT (ALP) 임신 GGT 악성종양 ALP의전기영동

86 표 2. 계속 분과 85 검사 간이외의원인 확인검사 AST 심근경생증 CK-MB 골격근질환 CK 빌리루빈 용혈 망상적혈구수 (reticulocyte count), 말초혈액도말, 요빌리루빈 패혈증 임상적소견, 배양검사 적혈구이형성증 말초혈액도말, 요빌리루빈, 골수검사, 혈색소의전기영동 프로트롬빈시간 약제 ( 항생제, 항경련제 ) 비타민 K에반응, 임상적소견 지방흡수장애 GGT=gamma-glutamyl transpeptidase; ALP=alkaline phosphatase 5'-NT=5'-nucleotidase; AST=aspartate aminotransferase; CK=creatine kinase 2) 진단적접근의첫번째단계 : 이상이있는간기능검사소견이실제로간질환의존재를반영하는것인지를확인 이상소견을보이는각각의검사결과를 battery 로동시에측정한다른검사항목의결과로확인 ( 예, AST 상승은 ALT 상승으로, ALP 의상승은 GGT 로, 그리고저알부민치는프로트롬빈시간의연장으로등, 이상검사소견이간에서유래하였음을확인 ) 3) 두번째단계 : 간질환으로확인된경우 battery 로동시에측정한항목들에나타난이상소견들의조합을해석 ( 표 3) 1 간세포손상형인지, 혹은 2 담즙정체성 ( 간내혹은간외 ) 이나 3 침윤성인지등크게간질환의범주 (category) 를결정. 표 3. 간담도질환에서특징적인생화학적이상소견들 검사 간세포손상형 담즙정체형 침윤형 아미노전이효소 ALP 총 / 직접빌리루빈 프로트롬빈시간 0 연장 0 연장 ; 비타민 K에반응 0 알부민 만성질환에서감소 0 0 0=normal; + to +++=degrees of abnormality. 4) 세번째단계 : 각각의질환에특이한검사방법들을이용하여특정진단도달. 가 ) 간세포손상형간질환

87 86 내과전공의를위한진료지침 (1) 바이러스성간염 1 A 형간염 : 만성형이없으므로만성적으로혈청아미노전이효소가상승한경우는가능성을배제, 급성형인경우 HAV 에특이적인 IgM 항체 (IgM anti-hav) 를검출함으로써진단 2 급성 B 형간염 : HBsAg, IgM 형 anti-hbc, HBsAb 3 만성 B 형간염 : HBsAg 4 C 형간염 : anti-hcv, PCR (2) 알코올성간질환 1 음주병력으로진단 2 혈청 AST 가 300 IU/L 이하면서 AST/ALT 비가 2 이상이면강력히의심 (3) 비알코올성지방간질환 (nonalcoholic fatty liver disease; NAFLD) 1 알코올이원인이아닌지방간 (fatty liver) 및지방간염 (steatohepatitis) 을통칭함. 2 지방간 : 조직검사상지방성변화만있는경우 3 비알코올성지방간염 (non-alcoholic steatohepatitis, NASH) : 조직검사에서지방성변화와더불어간염의증거 ( 염증세포의침윤 ) 가관찰되는경우ㄱ. 대개 AST 증가가있고환자들의 15-50% 에서조직학적으로유의한섬유화나간경변등의변화가관찰됨. ㄴ. 진단을위해서는간생검이필요함. 생화학적검사로는지방간과지방간염을구분할수없음. ㄷ. 혈청간효소치의지속적인상승과간조직검사상알코올성간염과동일한소견. ㄹ. 주로중년여성에흔함. ㅁ. 약 40% 가과체중혹은비만, 20% 에서당뇨병, 20% 에서고지혈증이동반ㅂ. 공장회장문합술 (jejunoileal bypass surgery) 후에도합병증으로발생하며, 몇몇약제 (amiodarone, perhexiline 등 ) 에의해서도유발될수있음. ㅅ. 알코올성간염과의감별 : 철저한음주력의조사, AST/ ALT 비 (NASH 에서는 AST/ALT 비가거의대부분 1.0 이하인반면, 알코올성간염에서는 1.0 이상 )

88 분과 87 ㅇ. 지속적인간효소치의상승이있으면서바이러스성간염이배제되고알코올성간염을초래할정도의음주력이없는경우임상적으로진단할수있음. (4) 약제유발성혹은독성간장애 1 약제등에의한간장애는임상적인배경에기초하여진단함. 2 간조직검사는특정약제에의한간염의진단에도움이되지않음. (5) 자가면역성간염 1 고감마글로불린혈증, 혈청자가항체의존재, 조직검사상문맥주위의간염등이특징적소견임. (6) 혈색소증 (hemochromatosis) 1 간종대와간기능검사이상그리고, 피부색소침착및당뇨병의동반이특징적임. 2 트랜스페린포화도 (transferrin saturation; 혈청철 / 총철결합능 100) 가 50% 이상이면서 100% 이면서, 혈청 ferritin 이상승되어있는소견 3 확진 : 간조직검사 4 간경변증으로진행하기전에진단하여사혈 (phlebotomy) 로치료하면정상생존기간을유지할수있으므로질환에대한정확한인식이중요함. (7) 윌슨병 (Wilson's disease) 1 상염색체열성유전 2 급성전격성간염, 만성간염, 간경변증등의다양한임상양상 3 대부분청소년기에진단 4 혈청 ceruloplasmin 치감소, 혈청비 ( 非 )ceruloplasmin 구리의양증가, 소변구리의양증가, Kayser-Fleischer ring (+) (8) 허혈성간염 1 중심정맥성간세포괴사 혈청아미노전이효소치의심한상승을유발 2 바이러스성이나약제유발성간염과달리 2-6 일내에급격히정상화되는점이특징 3 혈청락트산탈수소효소 (lactate dehydrogenase; LDH) 치가

89 88 내과전공의를위한진료지침 두드러지게증가나 ) 담즙정체성질환들 (1) 특징적으로 ALP 가상승함. (2) 간외담즙정체와간내담즙정체로크게나뉨. 1 간내담즙정체 ( 표 4) : 단순담즙정체형에서부터간세포손상형의소견까지다양한임상양상을보이며담즙정체에의한간실질의손상이동반된것인지, 그반대의경우인지감별이어려운경우가많음. 표 4. 간내담즙정체의원인 원발성담즙정체성간경변증 (primary biliary cirrhosis; PBC) 원발성경화성담관염 (primary sclerosing cholangitis; PSC) 진행성가족성간내담즙정체 (progressive familial intrahepatic cholestasis) 양성재발성간내담즙정체 (benign recurrent intrahepatic cholestasis) 임신성간내담즙정체약물유발성담즙정체담즙정체성알코올성간염감염과관련된담즙정체담즙정체성바이러스성간염경정맥영양요법 (parenteral nutrition) 시의담즙정체수술후담즙정체이식후담즙정체침습성간질환 ㄱ. 원발성담즙정체성간경변증 (primary biliary cirrhosis; PBC) - 거의여성, 대에호발 - 주증상 : 황달, 소양증 - ALP 가상승되어있으면서항마이토콘드리아항체 (antimitochondrial antibody; AMA) 가양성이면 PBC 를강력히시사함. - 확진 : 간생검 - 혈청빌리루빈치상승 : 주로포합형이며예후인자임. - 동반가능한자가면역질환 : Sjögren s syndrome (50-75%), 갑상선기능저하증, scleroderma, 염증성장질환 - 치료 : ursodeoxycholic acid (13-15 mg/kg/day), 간이식

90 분과 89 ㄴ. 자가면역성담관병증 (autoimmune cholangiopathy) : PBC 의임상적, 병리학적소견을보이면서 AMA 가음성이고항핵항체 (antinuclear antibody) 가양성인경우ㄷ. 원발성경화성담관염 (primary sclerosing cholangitis, PSC) - 염증성장질환, 특히궤양성대장염환자에서담즙정체의소견을보일때의심 - 만성적이고진행하는간내및간외담관의염증성질환 섬유화와담도의협착을초래 - 주로 대또는중년의남성을침범함. - 초기무증상기에는 ALP 의상승만이유일한이상소견일수있으며증상이있을경우소양감과피로등을호소. 담도염이동반될경우우상복부통증, 발열, 오한동반 - 진단 : 역행성췌담관조영술 (ERCP), 자기공명췌담관조영술 (MRCP) 이나경피경간담관조영술 (percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) 로특징적소견을관찰. panca(+) : 80% - 악성종양 : 담도암 (10-30%), 궤양성대장염동반시대장암발생위험성있음. - 치료 : 협착으로임상상태가나빠지는경우방사선혹은내시경적중재술필요. 간이식고려. ㄹ. 진행성가족성간내담즙정체 (progressive familial intrahepatic cholestasis, PFIC) - 담즙배설의장애를특징으로하는상염색체열성유전질환 - 유아나소아에서발병하므로성장장애와함께간질환이진행함. - PFIC 의병인에간세포내특정운반체의이상이관여함이밝혀지고있음.

91 90 내과전공의를위한진료지침 표 5. 진행성가족성간내담즙정체 PFIC Type 1 PFIC Type 2 PFIC Type 3 Transmission AR AR AR Mutation (Transporter) ATP8B1 (FIC-1) ABCB11 (BSEP) ABCB4 (MDR3) Ductal proliferation Absent Absent Present GGT Normal Normal High Progression Variable Rapid Variable ㅁ. 양성재발성간내담즙정체 (benign recurrent intrahepatic cholestasis, BRIC) - 주기적인담즙배설의장애로인하여반복적인담즙정체가발생하는드문질환 - 청소년또는젊은성인기에발병 - 임상양상 : 소양감을동반하는황달이수주에서수개월지속되며재발성담석증과유사하여담도폐쇄의소견없이혈중 ALP 와담즙산의증가나담즙저류가나타남. 호전되면무증상의시기가수개월에서수년간지속되는양상이반복됨. - PFIC Type 1, 2 의병인에관련된유전자인 ATP8B1 (FIC-1), ABCB11 (BSEP) 의돌연변이가관련되어있음. - 대개저절로호전되며예후는양호하고간경변등으로진행하지않음. ㅂ. 임신성간내담즙정체 (intrahepatic cholestasis of pregnancy) - 원인 : estrogen 이나 progesterone 에의한담즙저류효과에대한감수성증가에의한것으로생각되며다음임신시재발하기도함. PFIC Type 1, 3 의병인에관련된유전자인 ATP8B1 (FIC-1), ABCB4 (MDR3) 의이상이알려져있음. - 주로임신 2, 3 기에간내담즙정체가발생하면서모든환자에서소양감이발생하게되며보통황달보다먼저나타남. - 검사소견 : 혈중빌리루빈이 6 mg/dl 까지, 콜레스테롤과 ALP 가상당히상승할수도있으나임신 3 기에는태반유래의알칼리성포스파테이즈가상승하게되므로진단적가치는적음. HELLP 증후군과의감별

92 분과 91 이중요 - 예후 : 산모는양호하나태아에게는좋지않아서 preterm labor, asphyxia, 양수의 meconium staining 등이보고되어있음. - 치료 : 소양증의치료를위해 UDCA, cholestyramine 을사용해볼수있으며, 주정도에유도분만ㅅ. 약물유발성담즙정체 - 단순한간효소치의상승에서부터치명적인간세포괴사, 간경변증, 혹은간암까지다양한종류의간담도계질환을초래할수있음. - ALT 와 ALP 수치에따라간세포성 (hepatocellular), 담즙정체성 (cholestatic), 혼합형 (mixed) 의 3 가지로구분. - 간세포성 : ALT 값만이정상상한치의 2 배이상이거나 ALT/ALP 비가 5 이상 - 담즙정체성 : ALP 값만이정상상한치의 2 배이상이거나 ALT/ALP 비가 2 이하 - 혼합형 : ALT 와 ALP 값이모두정상상한치의 2 배이상이면서 ALT/ALP 비가 2 에서 5 사이 - 생화학적간손상이 3 개월이하로지속될때는급성, 그이상일때는만성으로정의 - 전격성간손상 : 증상이나타난지 4 주이내에간성뇌증과더불어응고병증이발생 - 간장애의원인약제는크게특이반응약제 (idiosyncratic hepatotoxin) 와내인성간독성약제 (intrinsic hepatotoxin) 로분류됨. - 특이반응약제는실험동물에서재현성이없고, 용량상관관계가없으며, 발생빈도가낮고, 잠복기가일정치않아대부분그원인을알수없는경우가많음. - 특이반응간장애는과민반응이있으면면역학적특이반응, 없으면대사성특이반응으로분류되는데, 일부는두가지기전이모두작용 - 내인성간독성약제는인간에서발생빈도가높으며실험동물에서간독성을쉽게유발할수있고, 투여용량에따라간독성이증가하며, 잠복기간이짧고

93 92 내과전공의를위한진료지침 일정한것이특징임. - 간세포손상기전 약물이세포내칼슘항상성을파괴 액틴섬유해체 canalicular 세포막손상 담즙운반체방해 담즙배설장애 약물이 P-450 enzyme 에비정상적으로결합 P-450 기능억제 면역반응 cytotoxic T lymphocyte 에의한간세포파괴또는 apoptosis 유도 - 진단 : 임상적으로의심하여철저한병력청취를하는것이중요 - 치료 : 원인약제를중단ㅇ. 감염과관련된담즙정체 - 간염바이러스 : 급성 A, B 형간염, 만성 C 형간염, 면역억제상태에서 B 또는 C 형간염바이러스에의한섬유성담즙정체성간염 (fibrosing cholestatic hepatitis) - CMV, HSV 도원인이될수있음. - 패혈증내독소, 저혈압, 여러약물의투여등이담즙정체에관여 내독소 간의 Kupffer cell 을자극 TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8 등의 cytokine 분비를조장 간세포내의운반체들의발현및기능저하 담즙배설장애ㅈ. 경정맥영양요법 (total parenteral nutrition; TPN) 시의담즙정체 - 시행후 2-3 주에발생 - 발생기전 장관영양의감소 - 정상적인경구식이의감소 장내세균증식, 장상피위축 내독소가쉽게간으로유입 각종 cytokine 분비 - cholecystokinin 분비량감소 담도내 sludge 형성 담즙정체

94 분과 93 TPN 조성의문제 - 열량이높을경우 ( 당과지질의양이많을경우 ) 담즙정체유발 - 아미노산부족 (methionine 이나담즙산의포합과정에필요한 taurine 등 ) - 알루미늄, 구리등이포함 TPN 을해야하는기저질환자체 : short bowel syndrome, IBD 등 - 치료 TPN 중단 중단하지못하는경우 : 적절한영양공급과주기요법 ( 하루 6-12 시간정도중단 ) 항생제 (Metronidazole) : 장내세균의증식억제ㅊ. 수술후황달 - 원인 색소부하증가 : 수혈받은적혈구의파괴, 혈종으로부터의흡수, 용혈성빈혈등 간세포기능저하 : 간독성약물, 저혈압, 저산소증, 패혈증, 동반된신기능저하 간외담도폐쇄 : 수술에따른담도손상이나결석등 - 양성수술후간내담즙저류 (benign postoperative intrahepatic cholestasis) 수술중허혈, 저혈압, 출혈등이심할경우발생. 총빌리루빈수치가수술후 2-10 일째부터시작하여 mg/dl 까지상승. ALT 의경미한상승, ALP 와 AST 는 5 배이하정도로상승 복부초음파를통해간외담도폐쇄를배제해야함. 수술연관합병증이없는경우황달은진행하지않고대부분저절로호전ㅋ. 이식후담즙정체 - 골수나간과같은장기이식을받은환자에서흔히발생함.

95 94 내과전공의를위한진료지침 - 원인 면역억제제를포함하여여러약물의투여 장기간의경정맥영양요법 감염에취약 이식편대숙주병 (graft versus host disease; GVHD) 간의 small interlobular bile duct 를침범 담즙정체 2 간외담즙정체ㄱ. 병변이담도내부, 담도자체, 그리고담도외부로부터의압박에의한경우로나누어볼수있음. ㄴ. 간외담도의기계적인폐쇄에의한담즙정체는폐쇄부위상부에서간내, 간외담도의확장이관찰되지만간섬유화가이미동반된경우에는이러한소견이관찰되지않을수도있음. ㄷ. 임상적으로열과오한을동반한세균성감염 ( 담관염 ) 이잘동반되지만증상은원인에관계없이폐쇄의정도와기간에따라결정됨. ㄹ. 담도내부의이상 : 담석증, 혈전, 출혈, 기생충감염 (Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) ㅁ. 담도자체의병변에의한담도폐쇄 : 담도협착 ( 오래된담석이나담도계수술후 ), 담도에발생한양성종양 (papilloma, adenoma), 악성종양 ( 원발성경화성담관염, 궤양성대장염, Carolie's disease, 만성기생충감염과관련 ) ㅂ. 담도외부의압박에의한담도폐쇄 : 급성췌장염, 췌장암, 십이지장게실ㅅ. 감별진단의첫단계 : 복부초음파검사 담도확장소견이있으면 ERCP 나 PTC 를시행함. 담도폐쇄의기간이짧은경우에는담도확장소견이없을수있음. 간외담즙정체가강력히의심되면초음파검사소견이정상이더라도 ERCP 나 PTC 를시행다 ) 침윤성질환들 (1) Bilirubin 의상승이없거나미미한데비해 ALP 만단독으로상승한경우에의심

96 분과 95 (2) 초음파유도하간조직검사가진단에필수적임. (3) 악성종양, 특히유방암과대장직장암의병력이있는환자에서나타난 ALP 의상승에대해서는전이의가능성에대해검사가필요함. (4) 기존의간경변증이있는환자에서간세포암종이병발한경우에도비슷한소견을보임. (5) 비전이성신세포암에서의부종양증후군 (paraneoplastic syndrome) 도유사하게나타날수있음. (6) 간에침윤성양상을보이면서육아종을형성하는질환 : 아밀로이드증 (amyloidosis), 림프종, 결핵, 진균감염, 매독, 유육종증 (sarcoidosis) 등 급성바이러스성간염 1. 개요 1) 원인 HAV HBV HCV HDV HEV 전파 Fecal-oral Parenteral Parenteral Parenteral Fecal-oral sexual sexual 잠복기 ( 일 ) 만성화율 없음 2-7% 흔함 (50-85%) HBV와 co-infection 시흔함 없음 2) 임상경과및혈청학적변화가 ) 무증상의불현성감염나 ) 임상적감염 (1) 전구증상 : 피로, 쇠약감, 오심, 구토, 복통, 발열, 두통, 관절통 (2) 황달, 진한소변, 간비종대다 ) 전격성간염 (0.1%) 3) 임상경과및혈청학적변화가 ) 잠복기 : 혈중에서바이러스검출됨.

97 96 내과전공의를위한진료지침 A 형간염 B 형간염 C 형간염

98 분과 97 나 ) 전구기 : 황달이나타나기전 1-2 주선행. 구역, 구토, 피로, 미열감, 두통, 관절통다 ) 황달기 : 전구증상은감소, 체중감소, 간이커지고우상복부압통라 ) 회복기 : 전구증상은사라짐. 간종대와간기능이상은보통지속됨. 임상및생화학적으로완전한회복은 A, E 형간염의경우 1-2 개월후 B, C 형간염의경우 3-4 개월후에정상화 2. 진단 1) 병력청취및이학적검사가 ) 간염의가족력, 간염환자나황달환자와접촉한기왕력나 ) 약물, 음주, 음식섭취 ( 버섯, 조개류등 ) 다 ) 수술및수혈기왕력, 주사나투약을받은기왕력라 ) 직업마 ) HAV 가유행하는지역으로의여행력바 ) 체중감소, 발열, 오심이나구토, 복부통증, 가려움, 피로감, 소변색이나대변색의변화사 ) 황달, 복부압통, 간비장촉지, 피부병변 2) 초기검사가 ) 혈액검사 : CBC, BC, PT 나 ) 급성간염원인검사 : IgM anti-hav, HBsAg, IgM anti-hbc, anti-hcv 다 ) 복부초음파 : 간실질이상, 복수, 담도폐색, 종양등의감별에도움 3) 감별진단검사 진단 선별검사 추가검사 A형간염 IgM anti-hav 필요없음 B형간염 HBsAg, IgM anti-hbc HBeAg, anti-hbe, HBV DNA C형간염 Anti-HCV (EIA) HCV RNA by PCR; Anti-HCV by immunoblot D형간염 HBsAg anti-hdv E형간염 병력 anti-hev

99 98 내과전공의를위한진료지침 4) 진단적접근 혈청학적검사 HBsAg IgM anti-hav IgM anti-hbc anti-hcv 진단적해석 급성B형간염 만성B형간염 만성B형간염에급성A형간염동반 급성A형간염과급성B형간염동반 급성A형간염 급성A형간염과급성B형간염 (HBsAg 역가가측정수준이하 ) 급성B형간염 (HBsAg 역가가측정수준이하 ) 급성 C 형간염 3. 치료 1) C형간염이외의급성바이러스간염가 ) 대증적치료나 ) 고칼로리식이다 ) 안정라 ) 소양감이심하면 cholestyramine을사용 2) 급성 C형간염가 ) 치료적응증 (1) 1개월이상 ALT가상승 (2) 주사바늘에찔려 HCV에감염된무증상환자에서 2-4개월후에도혈액에서 HCV RNA 검출될경우나 ) 치료방법 (1) Peginterferon (Peg-IFN) 24주또는 48주치료 (2) Peg-IFN α-2a (PEGASYS R ) 180 ug/wk S.C. or Peg-IFN α-2b (PEG-Intron A R ) 1.5 ug/kg/wk S.C.

100 4. 예방접종 1) A형간염 분과 99 <A 형간염백신스케줄 > 나이 ( 년 ) 투여회수 투여용량 접종스케줄 HAVRIX (GLAXOSMITHKLINE) ELU (0.5 ml) 0, 6-12개월 > ELU (1 ml) 0, 6-12개월 VAQTA (MERCK) U (0.5 ml) 0, 6개월 > U (1 ml) 0, 6-18개월 2) B 형간염

101 100 내과전공의를위한진료지침 <B 형간염백신스케줄 > Group 접종횟수 접종계획 ( 월 ) Recombivax-HB Energix-B 영아, 소아 (1-10세) 3 0, 1, μg (0.5 ml) 10 μg (0.5 ml) 청소년 (11-19세) 3 0, 1, μg (0.5 ml) 10 μg (0.5 ml) 성인 (20세이상 ) 3 0, 1, 6 10 μg (1.0 ml) 20 μg (1.0 ml) 투석중인성인 * 3 or 4 0, 1, (2), 6 40 μg (1.0 ml) 40 μg (2.0 ml) * Recombivax-HB 는 40 ug/ml (dialysis formulation) 이사용가능, Energix-B 는 1.0 ml 씩 2 차례주사. Recombibax-HB 는 3 회스케줄 (0, 1, 6), Energix-B 는 4 회스케줄 (0, 1, 2, 6). 만성바이러스성간염 1. 만성 B 형간염 1) 개요가 ) 역학 (1) 한국인의약 5-8% 가바이러스보균자 (2) 간암의 70% 이상의원인이만성 B 형간염 (3) 급성 B 형간염후만성간염으로진행할가능성 : 초기감염시나이에따라 1 신생아 ( 수직감염 ) : 90% 2 성인 : 1-2% 나 ) 자연경과 면역관용기 면역제거기 비증식기 재활성기 HBeAg 양성만성 B형간염 비활동성 B형간염보유자 HBeAg 음성만성 B형간염 Age (years) Childhood >35-45 Any time HBeAg 양성 양성 / 음성 음성 음성 Anti-HBe 음성 음성 / 양성 양성 양성 HBV DNA < (copies/ml) ALT 정상 상승 / 변동 정상 상승 / 변동 간조직검사 정상 활동성염증 염증반응중단 활동성염증

102 분과 101 다 ) 임상증상및징후피로 ( 가장흔함 ), 황달, 간경변합병증 ( 복수, 부종, 위장관출혈, 간성혼수 ), 관절통, 피부혈관염라 ) 급성악화시고려해야할상황 (1) HBV 재활성화 (2) 다른바이러스의중복감염 (HAV, HCV, HDV, CMV, EBV) (3) 간독성약제, 알코올 (4) HBeAg clearance (5) precore mutant (6) 복용중인면역억제제중단 (7) 간암발생 2) 진단가 ) 병력청취및이학적검사 (1) B 형간염바이러스보유기간 (2) 간염의가족력 (3) 약물, 음주, 음식섭취 ( 버섯, 조개류등 ) (4) 수술및수혈기왕력, 주사나투약을받은기왕력 (5) 직업 (6) 체중감소, 발열, 오심이나구토, 복부통증, 가려움, 피로감, 소변색이나대변색의변화 (7) 황달, 복부압통, 간비장촉지, 피부병변나 ) 초기검사 (1) 혈액검사 : CBC, BC, PT (2) HBV 증식표지자 : HBeAg/anti-HBe, HBV DNA

103 102 내과전공의를위한진료지침 (3) 다른간질환배제 : anti-hcv, anti-hdv (4) 간암선별검사 : 복부초음파, 혈청 AFP (5) 간조직검사 - 만성간염의진단에합당한경우간질환의단계와등급을평가하기위해다 ) 진단기준 만성 B형간염 비증식 B형간염보유자 회복된 B형간염 1. HBsAg (+)>6개월 2. HBeAg 양성 : HBV DNA 10 5 copies/ml HBeAg 음성 : 10 4 copies/ml 3. ALT의지속적혹은간헐적상승 4. 간조직검사상염증괴사 1. HBsAg (+) > 6개월 2. HBeAg (-), anti-hbe (+) 3. HBV DNA<10 4 copies/ml 4. ALT가지속적으로정상 5. 간조직검사상유의한간염소견없음 1. 과거급성혹은만성 B형간염병력있거나 anti-hbc± anti-hbs 양성 2. HBsAg (-) 3. HBV DNA 음성 4. 정상 ALT 라 ) 감별진단 (HBV marker 의해석 ) HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe Interpretation + - IgM + - Acute hepatitis B, high infectivity + - IgG + - Chronic hepatitis B, high infectivity + - IgG Late acute or chronic hepatitis B, low infectivity 2. HBeAg-negative ("precoremutant") hepatitis B (chronic or, rarely, acute) /- +/- 1. HBsAg of one subtype and heterotypic anti-hbs (common) 2. Process of seroconversion from HBsAg to anti-hbs (rare) - - IgM +/- +/- 1. Acute hepatitis B 2. Anti-HBc "window" - - IgG - +/- 1. Low-level hepatitis B carrier 2. Hepatitis B in remote past - + IgG - +/- Recovery from hepatitis B Immunization with HBsAg (after vaccination) 2. Hepatitis B in the remote past (?) 3. False-positive

104 분과 103 3) 치료가 ) 목표 (1) 단기 : HBV 의증식억제, 간염증완화및섬유화호전 (ALT 정상화, HBV DNA 소실, HBeAg 혈청소실또는혈청전환, 조직소견호전 ) (2) 장기 : 간경변, 간부전혹은간암으로의진행방지 최종적으로생존율향상나 ) 치료대상 (1) HBeAg 양성만성간염혈청 HBV DNA 가 20,000 IU/mL 이며 1 ALT 가정상상한치의 2 배이상이고, 3-6 개월경과관찰후에도지속적으로 2 배이상이면항바이러스제의투여권장. 단, ALT 증가와황달이함께발생한경우즉각치료를고려 2 ALT 가정상상한치의 2 배미만이면, 경과관찰하거나필요하면간생검을시행하여중등도이상의염증괴사소견이나문맥주변부섬유화이상이보이면치료권장 (2) HBeAg 음성만성간염혈청 HBV DNA 가 2,000 IU/mL 이며 1 ALT 가정상상한치의 2 배이상이면경과관찰없이항바이러스제투여권장 2 ALT 가정상상한치의 2 배미만이면, 경과관찰하거나필요하면간생검을시행하여치료여부결정

105 104 내과전공의를위한진료지침 (3) 대상성간경변증혈청 HBV DNA 가 2,000 IU/mL 이며 ALT 가정상상한치이상이면치료고려. ALT 가정상이면환자상태에따라치료고려 (4) 비대상성간경변증혈청 HBV DNA 가양성이면 ALT 에관계없이치료를시작, 간이식을고려

106 다 ) 치료약제의비교 분과 105 Peg-IFN Lamivudine Adefovir Entecavir Telvibudine Clevudine Tenofovir 투약경로 피하주사 경구 경구 경구 경구 경구 경구 투여량 180 μg/wk 100 mg/d 10 mg/d 0.5 mg/d 600 mg/d 30 mg/d 300 mg/d 부작용 흔함 Same as placebo 신독성 (<3%) Same as lamivudine Same as placebo Myopathy (2-3%) 신독성 (<3%) 임신시사용 금기 Category C Category C Category C Category B Category C Category B 1년째반응률 HBeAg 양성간염환자 HBV 25% 39% 13-21% 67% 21% 67% 76% DNA소실 (by PCR) Log decline (HBV DNA) HBeAg 27% 16-21% 12% 21% 22% 22% 21% seroconversion ALT 정상화 39% 66% 65% 77% 48% 68% 68% 조직소견호전 38% 59% 62% 65% 53% 72% 74% 약제내성 없음 70% (5년째) 29% (5년째) 1.2% (5년째) 21.6% (2년째) N/A 0% (3년째) (1) 인터페론 1 인터페론알파ㄱ. HBeAg 양성인경우 주, 음성인경우 12 개월이상치료ㄴ. 주 3 회피하주사ㄷ. 부작용 : 발열, 오한, 전신무력감, 오심, 근육통, 약 10% 에서간염의급격한악화, 급성세균감염, 심한우울, 불안, 정신병증, 발작, 울혈성심부전, 급성신부전, 골수기능감소, 자가면역질환ㄹ. 좋은치료반응예측인자 : ALT 수치가높을수록, HBV DNA 가낮을수록, 간조직검사에서염증정도가심할수록 2 페그인터페론알파ㄱ. 반감기가길어주 1 회투여, 180 ug 48 주치료ㄴ. 치료효과가기존인터페론알파에비해높고부작용은

107 106 내과전공의를위한진료지침 유사하거나경미함ㄷ. 치료기간이정해져있고, 치료효과가오래지속, 약제내성의발생이없고, HBsAg loss 를기대할수있지만, 치료비용이높고, 주사의불편감으로환자의순응도가낮음 (2) 라미부딘 (Lamivudine 100 mg : Zeffix) 1 초기치료반응은좋으나장기간사용시내성이문제가됨 (YMDD 영역에의변이, rtm204v/i) 2 좋은치료반응예측인자 : 높은 ALT 수치, 40 세미만, 낮은 HBV DNA 3 내성발생과관련된인자 : 치료전높은 HBV DNA, 투여기간 (3) 아데포비어 (Adefovir dipivoxil 10 mg : Hepsera) 1 야생형및라미부딘내성바이러스의증식을억제 2 내성ㄱ. 초치료에서다른약제에비해반응률이낮지만내성은적음ㄴ. 라미부딘내성환자에서단독사용시 2 년에 25.5% 로내성발생률이높음ㄷ. 내성과관련된유전자변이 : rtn236t, rt181t/v 3 부작용 : 신독성이드물게나타날수있음 (4) 엔테카비어 (Entecavir 0.5 mg, 1.0 mg : Baraclude) 1 초치료환자는 0.5 mg, 라미부딘내성환자에서는 1.0 mg 사용 2 공복상태에복용 ( 약물의흡수가음식물에의해영향을받음 ) 3 조직학적호전, HBV DNA 음성화율, ALT 정상화율이라미부딘에비해좋은결과를보임 4 내성 : 초치료환자에서는 4 년에 1% 미만으로낮지만, 라미부딘내성환자에서는 4 년에 40% 정도발생함 (5) 클레부딘 (Clevudine 30mg: Levovir) 1 초치료시높은바이러스반응을보이고, 투약종료후에도바이러스억제효과가장기간지속됨 2 라미부딘과교차내성 3 1 년이상장기복용시일부환자에서근육염발생. 임상증상이있거나장기투여하는경우혈중 CK 를주기적으로

108 분과 107 검사 (6) 텔비부딘 (Telbivudine 600 mg : Sebivo) 1 라미부딘에비해바이러스억제능력이우수하고내성률이적음 2 라미부딘과교차내성 3 FDA Category B 로임산부에게투약가능 (7) 테노포비어 (Tenofovir 300 mg) 1 아데포비어와유사한구조 2 신독성이낮아아데포비어 (10 mg/d) 에비해고용량 (300 mg/d) 사용이가능해항바이러스효과가뛰어남. 3 라미부딘내성바이러스에효과적, 라미부딘과아데포비어에모두내성이발현된환자에서도효과적임. 라 ) 치료기간 (1) HBeAg 양성만성간염 1 인터페론알파는 주, 페그인터페론알파는 주 2 경구항바이러스제는 HBeAg 혈청소실후 12 개월이상추가투여 (2) HBeAg 음성만성간염 1 인터페론알파, 페그인터페론알파를적어도 48 주투여 2 경구항바이러스제는장기간 HBV DNA 음성을유지한후또는혈청 HBsAg 소실후약물중단 ( 정확한투여기간은정해져있지않음 ) (3) 대상간경변증 1 HBeAg 양성 : HBeAg 혈청소실이되고 12 개월이상추가투여후중단고려 2 HBeAg 음성 : HBsAg 혈청소실후중단고려 (4) 비대상간경변증및간이식후재발환자항바이러스제평생투여를고려마 ) 약제내성 (1) 바이러스돌파현상 (virologic breakthrough) : 항바이러스제투여후바이러스의증식이감소되었던환자에서약제순응도가좋았음에도불구하고 HBV DNA 가 1log10 copies/ml 이상상승하는경우 (2) 생화학돌파현상 (biochemical breakthrough) : 항바이러스제치료

109 108 내과전공의를위한진료지침 후정상화되었던 ALT 가치료를지속하는중에다시상승하는것 1 라미부딘내성발현에대한치료방안ㄱ. 라미부딘을중단하고아데포비어 10 mg 으로대체하거나라미부딘에아데포비어 10 mg 을추가투여 : 아데포비어대체투여보다병용하는것이반응률이높고아데포비어내성발현이낮아병용치료를우선고려ㄴ. 라미부딘중단, 엔테카비어 1 mg 으로대체ㄷ. 인터페론치료나테노포비어추가도고려 2 아데포비어내성발현에대한치료방안ㄱ. N236T 변이형 : 라미부딘, 엔테카비어, 텔비부딘추가또는테노포비어및엠트리시타빈으로교체ㄴ. A181T/V 변이형 : 뉴클레오사이드계열은교차내성으로사용안함. 엔테카비어추가또는테노포비어및엠트리시타빈으로교체 3 엔테카비어내성발현에대한치료방안ㄱ. 먼저 M204V/I 선택이일어난후 rti169, rtt184, rts202, rtm250 의추가변이가발생하여내성발생 (two-hit mechanism) ㄴ. 초치료에대한내성발생률은 5 년에 0.8% 로낮으나, 라미부딘내성환자에서사용한경우 5 년에 51% 로높음. ㄷ. 아데포비어또는테노포비어추가또는교체, 테노포비어및엠트리시타빈으로교체 라미부딘 ( 텔비부딘 ) 내성 아데포비어내성 엔테카비어내성 아데포비어또는테노포비어라미부딘또는텔비부딘추가아데포비어또는 추가 엔테카비어대치또는추가 테노포비어추가또는대치 엠트리시타빈 / 테노포비어대치 ( 이전에라미부딘내성이 엠트리시타빈 / 테노포비어 엔테카비어대치 ( 차후교차내성위험 ) 없는경우 ) 엠트리시타빈 / 테노포비어대치 대치 바 ) 합병증및예후 (1) HBeAg 양성만성간염환자의 4-10% 에서매년 HBeAg 의혈청전환 ( 음전 ) 이일어남. 10 년추적관찰시약 50-70% 에서혈청전환

110 분과 109 (2) 비활동성 B 형간염에서매년 0.5% 의빈도로 HBsAg 혈청소실이일어남 (3) 만성 B 형간염에서매년 % 정도가간경변으로진행 (4) 간경변에서매년 6% 정도가간부전, 복수나부종, 식도정맥류출혈, 감염및간성혼수를경험 (5) 간경변환자에서매년 2.5-4% 정도가간암으로진행 2. 만성 C형간염 1) 개요가 ) 역학 (1) 국내감염자는약 1% 내외 (2) 성인에서감염시 75% 이상에서만성화 (3) B형간염에이어 2번째로만성간질환이주요원인 : 간경변증환자의 12%, 간세포암환자의 15% 에서 HCV 항체양성나 ) 자연경과 다 ) 임상증상및징후만성 B 형간염과유사. 서서히진행. 피로 ( 가장흔함 ), 황달, 간외합병증으로진성한랭글로불린혈증 (essential mixed cryoglobulinemia), 관절염, 피부반점, 혈관염, 사구체신염, 재생불량성빈혈, 편평태선, 지연피부포르피린증, 비호지킨성림프종등이발생할수있음. 2) 진단가 ) 병력청취및이학적검사 (1) C 형간염바이러스보유기간 (2) 간염의가족력 (3) 당뇨, 비만등의기왕력 (4) 약물, 음주, 음식섭취 ( 버섯, 조개류등 )

111 110 내과전공의를위한진료지침 (5) 수술및수혈기왕력, 주사나투약을받은기왕력 (6) 직업 (7) 체중감소, 발열, 오심이나구토, 복부통증, 가려움, 피로감, 소변색이나대변색의변화 (8) 황달, 복부압통, 간비장촉지, 피부병변나 ) 초기검사 (1) 혈액검사 : CBC, BC, PT (2) anti-hcv, HCV RNA 정량, HCV genotyping (3) HIV 동반여부, 자가항체 ( 일부에서 anti-lkm 양성 ) (4) 간암선별검사 : 복부초음파, 혈청 AFP (5) 간조직검사 - 치료결정및예후판단위해조직검사를시행할수있음다 ) 진단 (1) anti-hcv : 급성감염후 7-8 주후에나타남 (2) HCV RNA : 급성감염후 1-2 주내에검출됨 Anti-HCV (EIA) Anti-HCV (RIBA) HCV RNA (PCR) ALT 해석 증가 급, 만성 C형간염 정상 만성 C형간염 정상 C형간염에서회복 정상 EIA assay의위양성 EIA, enzyme immunoassay; RIBA, recombinant immunoblot assay, PCR, polymerase chain reaction. 3) 치료가 ) 목표 (1) 바이러스증식억제또는박멸을통해합병증을예방하고간경변증및간암으로의진행차단 (2) 치료반응의정의 1 SVR(sustained virologic response) : 치료종료시점과치료종료후 6 개월에혈청 HCV RNA 가검출되지않는것 2 EVR(early virologic response) : 치료후 12 주째에 HCV RNA 가 2log 10 이상감소하거나소실되는것 3 ETR(end of treatment response) : 치료종료시점에 HCV RNA 가검출되지않는경우나 ) 치료대상혈청 HCV RNA 정성검사양성인 18 세이상의만성 C 형간염환

112 분과 111 자에서 (1) 혈청 ALT 가정상상한치보다높은경우 (2) 간조직검사에서 2 단계이상의섬유화를보이는경우 (3) 대상성간경변증이있는경우다 ) 치료금기증 절대적금기증 Peg-IFN α 1) 현재정신질환을앓고있거나과거력이있는경우 2) 심각한우울증 3) 호중구감소증또는혈소판감소증 4) 증상이있는심질환 5) 비대상성간경변증 6) 조절되지않는경련성질환 7) 간이외의장기이식환자 Ribavirin 1) 임신또는적절한피임을하고있지않은경우 2) 빈혈또는혈색소병증 3) 관상동맥질환 4) 뇌혈관질환 5) 신부전 상대적금기증 1) 자가면역성질환 ( 예, 갑상선염 ) 2) 조절되지않는당뇨 1) 조절되지않는고혈압 2) 고령 라 ) 치료반응예측 치료반응이좋은경우치료반응이낮은경우 1 HCV RNA level 가낮은경우 1 HCV RNA가높은경우 (< copies/ml) (> copies/ml) 2 조직학적으로경한간염및섬유화 2 조직검사상섬유화가진행된경우 (bridging 3 Genotype 2 or 3 fibrosis, cirrhosis) 4 나이 <40 3 Genotype 1 5 비만이아닌경우 4 나이 >40 6 여성 5 비만 7 질병이환기간이짧은경우 6 질병이환기간이긴경우 8 HCV quasispecies 다양성이적은경우 7 HCV quasispecies 다양성이큰경우 8 면역억제 9 African American 10 Hepatic steatosis 11 Reduced adherence (lower drug doses and reduced duration of therapy)

113 112 내과전공의를위한진료지침 마 ) 치료지침 바 ) 치료전, 중검사 (1) 치료시작전검사 1 HCV RNA 정량검사 2 HCV 유전자형검사 3 간기능검사, CBC, BUN/Cr, 소변검사 4 갑상선기능및항체검사 5 임신반응검사 ( 가임여성 ) 6 심장검사 ( 노년층 ) 7 간조직검사 ( 선택권장사항 ) (2) 치료중검사 1 CBC, ALT : 첫 1 개월간은 2 주간격, 이후 4 주간격 2 갑상선기능검사 : 3-6 개월간격 3 HCV RNA (PCR) : 치료시작 12 주후측정 ( 유전자형이 1 형인경우 ) 사 ) 치료부작용 (1) 인터페론알파와관련된부작용 : 독감유사증상 ( 발열, 피로, 근육통, 두통, 오한 ), 백혈구감소증, 혈소판감소증, 우울증, 화를잘냄, 집중과기억장애, 시야장애, 불면증, 청력장애,

114 분과 113 이명, 갑상선기능저하혹은항진증, 오심, 구토, 피부가려움, 체중감소, 폐간질섬유화, 탈모 (2) 리바비린과관련된부작용 : 용혈성빈혈, 피로, 소양증, 발진, 부비동염, 선천성기형, 통풍. 임신중선천성기형을유발할우려가있으므로남녀를불문하고치료기간과치료후 6 개월동안피임아 ) 합병증및예후 (1) 만성 C 형간염환자의 20-30% 에서간경변증으로진행 (20-25 년에걸쳐 ) (2) 간경변증환자의 1-4% 에서매년간세포암이발생 간이식 1. 환자선택기준및적응증 1) 일반적인선택기준가 ) 다른대체할만한치료법이없는경우나 ) 간이식의절대금기증이아닌경우다 ) 간이식을받을의지가있고추적관찰이가능한경우라 ) 간이식및이식후관리에필요한재정적지원이가능한경우 2) 대상질환 : 진행성만성간질환, 급성간부전, 원발성간암, 선천성대사증후군 3) 질환의특성을고려하지않는최소한의기준가 ) 전격성간부전과같이즉시간이식을시행해야하는경우나 ) 1 년기대생존율이 90% 이하인경우다 ) Child-Turcotte-Pugh 점수 7 점이상 (B 또는 C 등급 ) 이거나 7 점미만이라도정맥류출혈이나 1 회라도자발성세균성복막염이발생된경우 2. 절대금기증 1) 진행된심폐질환이있는경우 : 간폐증후군 (hepatopulmonary syndrome) 이나교정가능한관상동맥질환은금기증이아님 2) 치료하지않은활동성패혈증

115 114 내과전공의를위한진료지침 3) 간외악성종양 4) 알코올중독에서회복되지않은사람이나약물남용환자 5) 이식이불가능한해부학적이상이있는경우 6) 담도암 7) AIDS 3. 각질환별간이식대상자선정 1) 전격성간부전환자 King's College 의간이식적응증 1. 아세트아미노펜중독환자 1) ph<7.3 또는 2) PT>6.5 (INR) 이면서혈청 Cr > 3.4 mg/dl 2. 아세트아미노펜중독이외의환자 1) PT>6.5 (INR) 또는 2) 다음기준중 3 가지이상 : 1 나이 <10 세또는 >40 세 2 원인 : A, B 형간염바이러스가아닌경우, 할로탄간염, 특이약물반응 3 혼수이전에황달기간 >7 일 4 프로트롬빈시간 > 3.5 (INR) 5 혈청빌리루빈 >17.5 mg/dl 2) 간경변환자가 ) 말기간질환의중등도평가 (1) Child-Pugh 등급 (2) MELD 점수 Modified Child-Pugh 분류 지표 점수 복수 없음 경증 중등도 / 중증 간성뇌증 없음 1-2 단계 3-4 단계 빌리루빈 < > 3.0 알부민 > <2.8 PT 연장 ( 초 ) >6.0 Child-Pugh 등급 합산점수 A 5-6 B 7-9 C 10-15

116 (3) MELD (Model for End-Stage Liver Disease) 점수 MELD=(0.957*log(creatinine)+0.378log(bilirubin)+1.12log(INR)+0.643)*10 분과 점까지분포 -3 개월내사망률예측에효과적 - 뇌사자공여간수혜자의우선수위결정에적용되고있음 - 최근혈중 Na+ 농도를포함하는 MELD-Na model 이제안됨. MELD-Na=MELD+1.59 [135-Na] (Na 의최대값 135, 최소값 120mmol/L) 나 ) 대상자 Child B, C 이면서임상적, 생화학적으로간기능의비대상성악화가있는경우 (1) 재발성또는중증의간성혼수 (2) 치료에반응하지않는복수 (3) 자발성세균성복막염 (4) 재발성문맥고혈압성출혈 (5) 간신증후군의발생다 ) 이식시점 MELD 점수가 15 점에서 25 점사이에이식을하는것이간이식후환자의장기생존에도움이되고수술로인한사망률도낮아간이식의장점이증가하므로이시기에이식하는것을권장함. 3) 간세포암환자 Milan Criteria UCSF Criteria 간외전이의증거가없고, 주요혈관침범이없으면서단일결절 : < 5 cm 단일결절 : < 6.5 cm 다발성결절 : 최대직경이 <3 cm의다발성결절 : 최대직경이 4.5 cm의결절 3 결절 3개까지개까지, 총직경의합이 8 m 4) 윌슨병 (Wilson's disease) 가 ) 급성간부전 : 응급간이식나 ) 만성 : 간경변증의일반적인기준과같음. 신경학적증상은간이식을통해없어지지않는경우도있으므로약물치료를우선함.

117 116 내과전공의를위한진료지침 4. 이식전검사 1) 수혜자 혈액검사 CBC, BC, PT ANA, anti-smooth muscle antibody, AMA iron profile, ceruloplasmin, α1-antitrypsin phenotype CMV, EBV, HIV, syphilis HAV-HDV serologies AFP, ABO blood type 영상검사 Doppler US, CT or MRI, angiography ( 혈관이상이있는경우 ) 다른일반검사심전도, Chest X-ray, 폐기능검사, 내시경 Standard Consultation 치과, 이비인후과, 산부인과 2) 공여자가 ) 혈액형 (ABO, Rh type) 나 ) CBC, BC, VDRL, HIV, hepatitis serology, 심전도, chest X-ray, 폐기능검사, Doppler ultrasonogram, Volumetric CT, 간조직검사 ( 간기능이상, 초음파상에지방간존재여부 ), BMI 다 ) 추가검사 : HLA type, 교차반응검사, 기타바이러스검사 3) 공여자와수혜자간필요조건가 ) 혈액형 (ABO compatibility rule) : 최근 ABO mismatch 이식을하기도함. 나 ) 몸크기 : 공여자와수혜자의몸무게차이가 20% 이내이면됨. 4. 간이식후관리 1) 면역억제제 면역억제제프로토콜간이식전경구용 Cyclosporine (CsA) or Tacrolimus (FK506) 수술중 Methylprednisolone 500 mg iv 수술직후첫째주 : CsA/FK506 (Simulect)+IV steroid+mmf 둘째주 : CsA/FK506+oral steroid+mmf 수술후장기간 3-6 개월에걸쳐 steroid 감량하여중단 6 개월이후에는 CsA/FK506 단독요법또는 MMF 와병합요법

118 Cardiovascular Renal Nervous system Skin GI Hepatic Metabolic Hematologic 분과 117 CsA/FK506의부작용 Hypertension Renal impairment, renal failure, hyperkalemia, hypomagnesemia Headaches, cramps, tremor, confusion Hirsutism Gum hypertrophy, diarrhea, nausea/vomiting Cholestasis DM, hyperlipidemia Hemolytic uremic syndrome 2) 합병증 조기합병증수술합병증 : 출혈, 문합이상폐렴, 창상부위감염조기이식편기능장애간동맥혈전증, 간정맥및간문맥혈전증대량출혈성괴사세균성, 진균성감염, 신부전급성거부반응후기합병증담도계합병증만성거부반응원인질환재발고혈압, 고지혈증, 당뇨, 심혈관질환, 진균감염, CMV 악성종양 3) 거부반응가 ) 급성세포성거부반응 (1) 수술 1 주이후에생기는이식편기능장애의가장흔한원인 (2) 증상및징후 : 발열, 우상복부통증, 담즙배액양감소 (3) 검사결과 : bilirubin, aminotransferase 증가 (4) 진단 : 방사선학적담도확인, 간조직검사 (5) 치료 : 고용량스테로이드 iv 나 ) 만성거부반응 (1) 수술 6 주 -6 개월사이에가장많이발생 (2) ALP, γ-gtp 상승 (3) 조직소견 : interlobular & septal bile duct 소실 (4) 15-20% 에서재이식필요

119 118 내과전공의를위한진료지침 4) B 형간염재발 : 헤파빅 +Lamivudine 병합요법가 ) 수술중에헤파빅 1 만단위정맥주사나 ) 수술직후매일 1 만단위정주 7 일간 + 제픽스 (Lamivudine) 100 mg 다 ) 1 달동안매주 1 만단위정주 + 제픽스라 ) 6 개월까지매달 1 만단위정주 + 제픽스마 ) 이후매 2 주마다 2 천단위근육주사 + 제픽스 5) C 형간염재발가 ) 이식후재발시조직검사에서약 50% 의환자에서중등도이상의간염소견을보이고 -10% 에서는 bridging fibrosis or cirrhosis 를보임. 5 년후 25% 정도에서간경변으로진행함. 나 ) 재발과관련된인자 (1) 공여자 / 수혜자의나이 (2) HCV 바이러스양 (3) HCV genotype (4) OKT3, 고용량의 steroid 다 ) 간염이발생한경우인터페론과리바비린치료를신중히고려해야함. 6) 간암재발가 ) 원인 : 이식전간세포암의생물학적특성, 이식후면역억제제나 ) 혈행성파급을통한간외재발이더흔함. 다 ) 치료 (1) 이식편내에국한된경우 : TACE 또는 RFA, 수술 (2) 간외재발 - 폐전이 : 국소적으로집중된경우수술적절제 - 골전이 : 통증조절목적으로방사선치료 - 전신적인항압요법 : 효과가아직정립되지않았고, 면역결핍상태와관련하여감염이나바이러스간염의재발을촉진할수있음. 약제및기타간염 1. 자가면역성간염 (Autoimmune hepatitis) 1) 개요

120 분과 119 가 ) 원인미상의계면간염, 문맥주위형질세포침윤, 고감마글로불린혈증, 자가면역항체출현등을특징으로하는만성간염나 ) 여성에서호발다 ) 분류 (1) type I : ANA, anti-sm Ab (2) type II : anti-lkm Ab, anti-lc1 Ab (3) type III : anti-sla Ab 2) 진단 International diagnostic criteria * Interpretation Definite AIH : >15 before treatment >17 after treatment Probable AIH : before treatment after treatment

121 120 내과전공의를위한진료지침 Table. Simplified diagnostic criteria for autoimmune hepatitis Variable Variable Variable ANA or SMA 1:40 1 ANA or SMA 1:80 Or LKM 1:40 2* Or SLA Positive IgG >upper normal limit 1 >1.1 times UNL 2 Liver histology Compatible with AIH 1 Typical AIH 2 Absence of Yes 2 viral hepatitis 6-probable 7-definite *Add of point achieved for all antibodies (maximum, 2points) 3) 치료 Table. Treatment regimen for adults Prednisone only (mg/d) Prednisone (mg/d) Combination Azathioprine (mg/d) Week Week Week Week

122 분과 121 Table. 계속 Maintenance until end point Reasons for Preference Cytopenia Postmenopausal state Thiopurine methyltransferase Osteoporosis deficiency Brittle diabetes Pregnancy Obesity Malignancy Acne Short course ( 6 mo) Emotional lability Hypertension 가 ) 관해 (remission) : 증상과간효소수치가호전되고 (2 배미만 ), 조직검사상정상나 ) 불완전반응 : 치료반응이불충분하여 3 년내에관해에도달하지못하는경우다 ) 치료실패 : 투약중에증상, 혈액검사, 조직검사소견이악화되는것 2. 약제유발성간염 (Drug-induced liver injury) 1) 개요 - 내인성독성 (intrinsic toxicity) 특이반응 (Idiosyncratic toxicity) 직접독성효과 a 특이체질적 a 기타 a 소견 Carbon tetrachloride Acetaminophen Halothane Isoniazid Chlorpromazine 경구피임제 예측가능성및용량의존성 + + O O O + 잠복기짧다짧다 관절통, 발열, 발진, 호산구증가증 간조직소견 일정하지않다 일정하지않다 일정하지않다 일정하지않다 O O + O + O 바이러스괴사, 지방침윤중심소엽괴사간염과유사 바이러스간염과유사 문맥역염증이있는담즙울체 문맥역염증이있는담즙울체, 혈관병변

123 122 내과전공의를위한진료지침 2) 진단 : the Roussel Uclaf Causality Assessment Model (RUCAM)

124 분과 123 3) 치료 : 약제중단과보존적치료 cf> Acetaminophen 중독가 ) 용량의존성 : g 의단일용량 (25 g 이상 전격성간손상 ) 나 ) 치료 : Gastric lavage Charcol, cholestyramine : 30 분이내 N-acetylcysteine (140 mg/kg loading 70 mg/kg q 4 hr, 회 ) 간조직변화를유발하는약제와화학물질 주요형태학적변화담즙정체 지방간 약제의분류 단백동화스테로이드항생제 항경련제항우울제소염제항혈소판제항고혈압제항갑상선제칼슘채널차단제면역억제제지질강하제암치료제경구피임제경구혈당강하제신경안정제항부정맥제항생제항경련제항바이러스제 암치료제 약제예 Methyl testosterone Erythromycin estolate, nitrofurantoin, rifampin, amoxicillin-clavulanic acid, oxacillin Carbamazine Duloxetine, mirtazapine, TCA Sulindac Clopidogrel Irbesartan Methimazole Nifedipine, verapamil Cyclosporin Ezetimibe Anabolic steroids, busulfan, tamoxifen, irinotecan Norethynodrel with mestranol Chlorpropamide Chlorpromazine b Amiodarone Tetracycline ( 고용량, 정맥주사 ) Valproic acid Dideoxynucleosides (e.g. zidovudine), protease inhibitors (e.g. indinavir, ritonavir) Asparaginase, methotrexate

125 124 내과전공의를위한진료지침 간조직변화를유발하는약제와화학물질 ( 계속 ) 주요형태학적변화간염 감염 / 담즙정체혼합형 독성 ( 괴사 ) 육아종 약제의분류 마취제항안드로겐제항생제 항경련제항우울제 항진균제항고혈압제소염제항정신병제항바이러스제 칼슘채널차단제콜린에스터라제억제제이뇨제완하제노르에피네프린재흡수억제제경구혈당강하제항생제항진균제면역억제제지질저하제 진통제탄화수소금속버섯용매제항부정맥제항생제항경련제소염제 Xanthine 산화효소억제제 약제예 Halothane c Flutamide Isoniazid c, rifampicin, nitrofurantoin, telithromycin, minocycline, pyrazinamide, trovafloxacin d Phenytoin, carbamazine Iproniazid, amitriptyline, imipramine, trazodone, venlafaxine, fluoxetine, paroxetine, duloxetine, sertraline, nefazodone d Ketoconazole, fluconazole, itraconazole Methyldopa c, captopril, enalapril, lisinopril, losartan Ibuprofen, indomethacin, diclofenac, sulindac, bomfenac Risperidone Zidovudine, didanosine, stavudine, nevirapine, ritonavir, idinavir Nifedipine, verapamil, diltiazem Tacrin Chlorthiazide Oxyphenisatin c,d Atomoxetine Troglitazone d, acarbose Amoxicillin-clvulanic acid, trimethoprim-sulfamethoxazole Terbinafine Azatioprine Nicotinic acid, lovastatin, ezetimide Acetaminophen Carbon tetrachloride Yellow phosphorus Amanita phallodes Dimethylformamide Quinidine, diltiazem Sulfanomides Carbamazine Phenylbutazone Allopurinol

126 알코올성간질환 분과 위험인자 - 알코올성간질환발생에영향을미치는인자 1) 총알코올섭취량 (amount and duration of alcohol ingestion) : 매일약 80 g, 10년이상섭취시 2) HBV나 HCV 등간염바이러스의감염동반여부 3) 영양상태 (nutritional status) 4) 성별 (gender) : 여자 > 남자 5) 유전적요인 2. 병리학적분류 ( 표 1) 1) 알코올성지방간 (Alcoholic fatty liver, macrovesicular, Steatosis) 가 ) 지방산 (fatty acid) 의생성증가및산화 (oxidation) 감소나 ) 지질분해 (lipolysis) 및간의지질섭취증가다 ) 간내지질단백합성및분비의감소 2) 알코올성간염 (Alcoholic hepatitis) - liver cell necrosis, perivenular distribution, pericellular fibrosis, neutrophil infiltration, Mallory s hyaline (eosinophilic intracellular inclusion composed of condensed cytoskeletal filaments) 3) Perivenular fibrosis - Sclerosing hyaline necrosis (Central hyaline sclerosis) postsinusoidal portal hypertension - 알코올성간질환환자에서는간경변으로진행이되기전에도문맥압항진증에의한임상소견, 즉복수, 식도정맥류및비장종대등의임상증상이나타날수있다. 4) 알코올성간경변 (Alcoholic cirrhosis, Laennec s cirrhosis) : Micronodular cirrhosis panlobular, macronodular cirrhosis 간경변의합병증확인 - 복수, 간성뇌증황달, 부종, prothrombin time 증가위식도정맥류, 비장증대

127 126 내과전공의를위한진료지침 표 1. Pathologic Classification of Alcoholic Liver Disease International group Fatty liver Alcoholic hepatitis Alcoholic cirrhosis Japanese ALD study group Fatty liver Alcoholic hepatitis Alcoholic cirrhosis Alcoholic fibrosis (Perivenular fibrosis) Chronic hepatitis of heavy drinker 3. 발생기전 1) 중심소엽부저산소증 (Centrilobular hypoxia) 2) 호중구침윤및활성 (Neutrophil infiltration and activation) 3) Acetaldehyde-protein adducts 형성 4. 진단 1) 조직학적진단가 ) 알코올성간질환의진단을위해꼭필요하지는않다. 나 ) 간조직검사 (Liver biopsy) 가필요한경우 (1) 알코올성간경변으로의진행여부를확인할필요가있는경우 (2) 다른원인의간질환을배제해야하는경우 2) 임상적진단가 ) 간조직검사없이다음의상황을만족할때임상적으로진단할수있다. (1) 간질환이초래될수있는정도의충분한음주력 ( 하루에 80 gm 이상의알코올을최소한 10년이상마신음주력 ) (2) 간염바이러스에대한혈청학적검사음성 (HBsAg (-), anti-hcv (-)) (3) 알코올이외에간질환을초래할다른원인이없어야한다. (4) 알코올간질환에합당한검사소견 ( 표 2) 을보여야한다. (5) 금주후임상소견의호전을보이는경우 ( 비대상성간기능저하가있는환자는제외 )

128 표 2. 알코올성간질환환자에서흔히보이는임상소견 Physical signs low grade fever (<38.3 o C) tender hepatomegaly feminization Lab. abnormality AST/ALT ratio 증가 (>2) r-gt 증가 MCV 증가 leukocytosis electrolyte abnormalities anemia * * Causes of anemia in ALD a. Acute and chronic GI bleeding b. Nutritional deficiency (folic acid, Vitamin B 12) c. Hypersplenism d. Direct suppressive effect of alcohol on bone marrow e. Hemolytic anemia (acanthocytosis) 분과 치료 1) 금주 (alcohol abstinence) 는가장중요한치료이다. ( 알코올 counseling 프로그램에참여시킨다 ) 2) Diet : at least 1 g protein/kg of body weight, kcal/day diets enriched in branched-chain amino acids 3) Fluid (glucose infusion) 치료 4) Benzodiazepines으로진정시킨다. (tachycardia, hypertension, agitation 등의증상이있을때 ) 5) Multivitamins (thiamine, folate, vitamin K, pyridoxine 등 ) 투여 6) Minerals (phosphate, magnesium) 투여 7) Methylprednisolone mg/d, 4주 ( 심한 life-threatening 상태의알코올성간염환자나간성혼수환자에서투여할수있으나위장출혈이나세균감염등이동반된경우에는피해야한다.) 8) Pentoxifylline 400 mg PO tid, 4주 9) Propylthiouracil (PTU), androgenic steroid 등은임상적적용이확립되있지않다. 10) 간이식술 (liver transplantation) : 비대상성간부전환자에서적용한다.

129 128 내과전공의를위한진료지침 6. 예후 1) 예후에영향을미치는인자가 ) 지속적인음주여부나 ) 염증의정도 (degree of inflammation) 다 ) Perivenular fibrosis의유무라 ) 간부전을나타내는징후의유무 ( 황달, 혈액응고장애, 간신증후군, 간성뇌증및복수등 ) 2) Discriminant function value : 4.6 (prothrombin time-control time)+serum bilirubin (um/l)/17 32를기준으로예후판정. 간경화및합병증 1. 개요 간경변증은광범위한간세포괴사가장기간발생하여정상간구조대신간섬유화와재생결절이간에생기는질환이다. B 형및 C 형간염바이러스그리고알코올이주원인이며, 주된합병증은간경변으로인한문맥압항진증이다. 문맥압항진증으로인한합병증들은정맥류출혈, 복수, 간성뇌증, 자발성복막염, 간신증후군등이있다. 2. 진단문맥압항진증의발생을확인, 혈액학적검사에서는비장종대에의해혈소판감소, 빈혈, 간기능검사에서는말기간경변증으로진행할수록알부민수치가감소하고, 총빌리루빈수치가상승한다. 간경변의경중도및예후평가를위해 Child-Pugh 점수및분류가일반적으로사용되고있으며, 말기간경변환자의예후와간이식예정환자에서는 Model for End Stage Liver Disease (MELD) score를적용할수있다.

130 표 1. 간경변증의 Child-Pugh 분류및 MELD score Child-Pugh 분류 분과 129 Points scored Ascites None Easily controlled Poorly controlled Encephalopathy None Grade I or II Grade III or IV Bilirubin (mg/dl) < >3.0 Albumin (g/dl) > <2.8 PT (sec>control) <4 4-6 >6 Classification A B C Total points <The Washington manual, Gastroenterology subspecialty consult, Table 22-3, 130> MELD score=(0.957 log(creatinine) log(bilirubin)+1.12 log(inr)+0.643) 치료 1) 일반적치료 : 영양소가균형적으로배합된식사, 금주, 칼로리섭취는체중 1 kg당 kcal, kg당단백질 1 g이포함된식사 2) 정맥류출혈가 ) 급성출혈인경우 L-tube를삽관하여위세척, vasopressin+nitrogly- cerin, 또는 glypressin(terlipressin) 을정맥주사나 ) Glypressin(vasopressin analogue) : 초회 2 mg을정주후 4-6시간마다 1 mg씩정주다 ) Somatostatin : 250 μg을정주한후 250 μg/hour를지속투여라 ) 식도정맥류 : 내시경적결찰술이 90% 이상의성공률마 ) 위정맥류 : histoacryl을정맥류내로투입바 ) 내시경적인치료실패 : 경경정맥간내문맥간정맥단락술 (TIPS) 나풍선화역행성경정맥색전술 (balloon-occluded retregrade transvenous obliteration of gastric varix, BRTO) 을시행사 ) 정맥류출혈, 재출혈예방 : 비선택적 β 차단제인 propranolol 사용 ( 기저맥박수의 25% 이상감소시키거나절대값 55회까지감소시킬때까지증량, 초회 20 mg bid 후증량 ) 3) 복수 : SAAG > 1.1 g/dl 가 ) 저염식 : 소금을 5 g 이하로제한나 ) 이뇨제

131 130 내과전공의를위한진료지침 (1) Furosemide 와 Spironolactone 을병용 (2) 용량 : 하루에 furosemide 는 mg, spironolactone 은 mg 까지사용, 하루 1-2 kg 의체중감소가있는것이이상적 (3) 복수가많을경우 4 L 이상의대량복수천자 (4) 무반응성복수 : Shunt op, TIPs 4) 자발성복막염가 ) 전형적증상 : 발열, 오한, 복통, 반발압통나 ) 치료하지않은자발성복막염은치사율이높으므로, 의심되는경우에진단적복수천자와함께즉시항생제투여다 ) 복수 : exudates, 백혈구 >500 개 /mm³, 중성구 >250 개 /mm³ 라 ) 원인균 : 대부분그람음성간균 (M/C, E, coli) 마 ) 치료 : Cefotaxime (Ceftriaxone) or 2 g, q 8 hr, 5 일간투여바 ) 재발성복막염의예방 : Ciprofloxacin 500 mg, 주 3 회투여 5) 간신증후군가 ) 말기간경변증에서유효혈장량의감소에의해신장혈류의저하가초래되어핍뇨와질소혈증의악화, 저혈압을보이는증후군나 ) 지표 : Azotemia+Hyponatremia+Oliguria+Hypotension 다 ) 치료 : 알부민과같은혈장증량제와혈관활성제를투여하여혈악을유지하며소변이나오도록유지 ( 최근알부민과 glypressin 의병용투여가효과적이라고보고 ) 6) 간성뇌증가 ) 의식장애와행동및성격변화가나타나는복합적신경정신학적증후군으로암모니아를비롯한여러가지독성물질에의해유발되는데여러가지의유발인자가존재나 ) 치료 (1) 락툴로즈 : 대장에서박테리아에의해분해되면서장내용물을산성화 ( NH 3 를 NH 4 + 으로전환시켜, NH 3 가뇌로유입되지못하게하여간성뇌증을호전 ) 시키며, 동시에삼투성설사를유발. 하루 2-3 회대변을볼수있게맞추어용량을조절 (45-90 g) (2) Neomycin, Metronidazole 경구투여

132 표 2. 간성뇌증의유발요인 질소부하증가 약물 ( 신경안정제 ) 전해질및대사불균형 기타 위장관출혈고단백식이변비 저칼륨성알칼리혈증 ( 구토, 설사, 이뇨제 ) 탈수 ( 이뇨제, 복수천자, 하제 ) 저나트륨혈증저산소증감염, 수술, 급성간염및알콜성간염의중복, 간부전 분과 131 표 3. 간성혼수의단계 Grade I II III IV Charateristics Sleep reversal pattern, mild confusion, irritability, tremor Lethargy, disorientation, inappropriate behavior, asterixis Somnolence, severe confusion, aggressive Comatose <The Washington manual, Gastroenterology subspecialty consult, Table 22-4, 131> 간의양성종양 1. 해면혈관종 (cavernous hemangioma) 1) 개요가 ) 가장흔한간의양성종양 ( 일반인구의약 3-4%) 나 ) 30-50세의여성에흔함 (60-80%) 다 ) 무증상이가장흔함 2) 진단가 ) 초음파 : 경계가좋은균일한고에코성병변 ( 약 70%) 나 ) 컴퓨터단층촬영 : 초기경계성결절성조영증강및후기 central-fill-in 다 ) MRI : low on T1, high on T2, bright on heavily T2 gadolinium enhancement pattern : similar to CT 라 ) 대개출혈의위험성때문에조직생검은시행하지않음. 3) 치료가 ) 대개치료가필요없음.

133 132 내과전공의를위한진료지침 나 ) 간암의위험군에서는영상의학적으로혈관종에특징적인소견을보이더라도반드시추적관찰이필요 2. 국소성결절성과형성 (focal nodular hyperplasia, FNH) 1) 개요가 ) 두번째흔한간의양성종양 ( %) 나 ) 20-50세의여성에호발다 ) 대개무증상이나피임제복용하는여성에게는복부통증발생가능 2) 진단가 ) 간의원발성또는전이성암과의감별이중요나 ) 대개단일결절로우엽의피막하에호발다 ) Central scar가특징적 (CT, MR에서 60-80% 에서관찰가능 ) 라 ) Doppler 또는 contrast enhanced ultrasonography에서 central feeding artery를찾으면 FNH에특이적마 ) Central scar나 feeding artery를찾지못할경우간조직검사 3) 치료 : 악성화하지않으므로치료는불필요, 주기적인 follow-up이필요 3. 간선종 (hepatic adenoma) 1) 개요가 ) 가임기의여성에호발하는매우드문간의양성종양나 ) 장기간피임제를복용한경우호발하지만우리나라에는피임제와무관한경우가많다. 다 ) 복통이가장흔한증상 ( 종양괴사와연관됨 ) 라 ) 복강내출혈과간세포암으로의진행가능 2) 진단가 ) CT, MR : 간세포암과유사하나출혈과괴사소견이더흔하게보임나 ) 의심되면조직검사를시행하는것이원칙다 ) Alpha-fetoprotein 상승시간세포암으로의진행가능성을염두 3) 치료가 ) 수술적제거가원칙나 ) 수술이불가능한경우간이식이나 TACE 등을고려

134 간농양 1. 화농성간농양 분과 133 1) 개요 : 최근간동맥색전술이나고주파열치료와같은침습적시술의실시가증가하고담도폐쇄등에연관된시술의확대로그빈도가증가 2) 원인가 ) 담도 : 담도감염나 ) 간동맥 : 간동맥조영술및색전술다 ) 문맥 : 충수돌기염, 게실염, 췌장염, 세균성대장염라 ) 경피적시술 : 고주파열치료술마 ) 원인미상 : 약 20% 3) 증상 : 발열및오한 (90%), 우상복부동통 (70%), 체중감소 (50%), 황달 (50%) 4) 검사실소견 : Alkaline phosphatase 상승 (70%), AST 및 ALT 상승 (60%), 백혈구상승 (75%), bilirubin 상승 (50%), albumin 감소 (71%) 5) 원인균 : 복수의원인균이동정되는경우가흔함가 ) 그람음성균 (70%) : Klebsiella, E. coli, Pseudomonas, Proteus 나 ) 그람양성균 (28%) : Streptococci, Staphylococci 다 ) 혐기성 (25%) : Bacteroides, Clostridia 6) 영상학적진단가 ) 초음파검사 : solid mass 와 fluid 를포함한 mass 의감별이용이하며동시에 aspiration 을할수있는장점이있음나 ) CT : well-demarcated lesions with low density compared with normal liver parenchyma, 악성종양과의감별이용이 7) 치료가 ) 임상적으로안정적인환자 : 항생제 +aspiration ( 평균 2-3 회의 aspiration 필요 ) 나 ) 임상적으로불안정하거나 ( 패혈증 ) aspiration 으로효과가없는경우 : 항생제 +percutaneous dranage (PCD) 다 ) 담도폐쇄가동반된경우 : biliary drainage procedure 추가라 ) 수술적 drainage : PCD 로실패한경우, 기저질환으로수술을해야하는경우, 여러개의커다란농양이있는경우에고려마 ) 항생제 : 배양검사결과가나올때까지광범위항생제를사용한다. (1) 초기항생제 : 3 세대 cephalosporins aminoglycoside+metronidazole

135 134 내과전공의를위한진료지침 을사용한다. (2) 고령이나간경변증동반 : aminoglycoside 를피한다 (3) 항생제감수성검사가나오면이에따라항생제를조절한다. (4) 사용기간은총 4-6 주인데보통증상의소실및 leukocytosis 의정상화가있을때까지는정맥항생제를사용 2. 아메바성간농양 (amebic liver abscess) 1) 개요 : 간우엽에호발하며단발성, 증상은화농성농양과유사 2) 진단가 ) 천자시 anchovy 색의농이특징적이며농에서 prophozite를관찰할수있으나진단을위해천자가꼭필요하지는않음. 나 ) Anti-amebic antibody (IHA 또는 ELISA) : 진단에가장중요. 90% 이상에서양성 (cut-off value 1:512), 첫주에는음성가능, 그이후에 rising titer를관찰할수있으며 2-3개월째최대치 3) 치료가 ) 경구 metronidazle 750 mg tid로 10일간치료나 ) 대개치료시작후 3일내에증상이호전다 ) PCD 삽입 : 복강, 흉막, 또는심막으로의파열의위험성시 간암 1. 개요 1) 간의해부학 : Couinaud segments

136 분과 135 2) 간암발생감시검사 (surveillance) 의대상이되는고위험군가 ) 만성 B 형간염바이러스보유자 (1) 40 세이상남성 (2) 50 세이상여성나 ) 간경변증 ( 원인에관계없이 ) 2. 진단 1) 영상학적진단가 ) 복부초음파 (1) 선별검사로주로이용 (2) 발견된병변의진단적특이도는낮음. (3) 조영증강초음파검사로진단적특이도를높일수있다. 나 ) 역동적 CT(3 or 4 phase) (1) 조영전, 조영제의정맥주입후동맥기, 문맥기, 지연기의영상을얻어조영양상비교 (2) 간세포암의특징적소견 : 동맥기조영증강, 지연기조영소실 (3) 동맥혈관분포가적거나크기가작은결절발견의예민도가떨어진다는제한점이있음. 다 ) 역동적조영증강 MRI (1) 다양한조영제를이용하여높은진단적민감도와특이도 (2) 방사선노출이없다. (3) 비용이많이들고보험적용의제한이많다. 2) 혈청학적진단가 ) AFP (1) 20 ng/ml 기준민감도 60%, 200 ng/ml 기준민감도 22% (2) 간세포암진단의선별검사에단독으로는이용될수없다.

137 136 내과전공의를위한진료지침 나 ) PIVKA-II (1) AFP 에비해더우수하지않다. (2) AFP 과동시에측정할경우진단적민감도가다소높아짐. 3) 간세포암진단기준 ( 간암연구회진료가이드라인, 2009) 가 ) 임상적진단 (1) 위험인자 (HBV 양성, HCV 양성, 간경변증 ) 가있으면서, (2) 혈청알파태아단백 200 ng/ml 이면, 역동적조영증강 CT 또는역동적조영증강 MRI 중한가지이상에서간세포암종에합당한소견 * 을보일때 (3) 혈청알파태아단백 <200 ng/ml 이면, 역동적조영증강 CT, 역동적조영증강 MRI, 간동맥혈관조영술중두가지이상에서간세포암종에합당한소견 * 을보일때 (4) 단, 간경변증환자의 2 cm 이상크기종양은역동적조영증강 CT 또는역동적조영증강 MRI 중한가지영상검사에서간세포암종에합당한소견 * 이있다면혈청알파태아단백수치와관계없이간세포암종으로진단할수있다. (* 간실질과비교하여동맥기조영증강과문맥 - 지연기조영감소 ) 4) 조직학적진단임상적진단조건에해당하지않거나간세포암종의비전형적인영상소견을보일때는진단을위해조직검사를시행해야한다. 3. 간세포암의병기결정 1) 간암의병기는간기능을고려하여결정한다. 2) TNM (tumor node metastasis), Okuda, CLIP, BCLC, JIS 등종합적병기분류법들이여러나라에서다양하게제시되었으나전세계적으로통일된병기법은없다. 표. Modified UICC stage Stage T N M I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 T3 N0 M0 III IV A T4 N0 M0 T1-3 N1 M0 IV B T1-4 N0-N1 M1

138 1 Number 1 2 Size <2 cm 3 Vascular invasion (-) 분과 137 T1 (3/3) T2 (2/3) T3 (1/3) T4 (0/3) *adopted from Liver Cancer Study Group of Japan: Ueno S, et al. Heptol Res 2002;24: 치료 1) 간절제술가 ) 문맥압항진증과고빌리루빈혈증이없는 Child-Pugh 등급 A 간세포암종환자에서간에국한된단일종양은간절제술을우선적으로고려한다. 2) 간이식가 ) 장점 : 간암의위험인자인원발질환도동시에치료할수있으며간절제술후생존율에영향을미치는인자의하나인간경변증을치료나 ) 문제점 : 장기공급의제한다 ) 적응증 (Milan criteria) : 영상학적혈관침범과원격전이가없는 5 cm 이하의단일종괴또는 3 cm 이하의 3 개이하의간세포암 3) 국소치료술가 ) 주로에탄올주입술과고주파열치료 (Radiofrequency ablation, RFA) 가가장흔히이용됨. 나 ) 적응증 : 단발성종양은장경 5 cm 이하, 다발성종양은 3 개이하이고장경이각각 3 cm 이하인경우 4) 경도자동맥화학색전술 (Transcatheter arterial chemoembolization, TACE) 가 ) 적응증 (1) 근치적치료가어려운간세포암종 (2) 문맥등주혈관침습이있는간세포암종은상대적금기증이나잔존간기능이좋은경우선택적으로 TACE 혹은 TACL (chemolipiodolization) 을시행할수있다. 나 ) 합병증 (1) post-embolization syndrome : 동통, 발열, 오심. 발열의원인은대부분종양괴사에의한흡수열이고 2-3 일간지속되며 7 일이상지속되는경우는매우드물다.