<30322EBABBB9AE2E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "<30322EBABBB9AE2E687770>"

명렬 지
5 years ago
Views:

1 대한내과학회지 : 제 70 권제 1 호 2006 아니사키스에의한위장관알레르기 1예 울산대학교의과대학, 제주대학교의과대학내과학교실, 2 제주알레르기면역질환연구회 3 김소형 김흥업 2 이재천 2, 3 =Abstract= A case of gastroallergic anisakiasis So Hyung Kim, M.D., Heung Up Kim, M.D. 2 and Jaechun Lee, M.D. 2, 3 Department of Dermatology, Graduate school of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Korea Department of Internal Medicine, College of Medicine, Cheju National University 2, Allergy/Immunology Research Group of Jeju 3, Jeju, Korea Human subjects can be incidentally parasitized by third stage larvae of Anisakis spp. by eating raw or undercooked seafood. Acute gastric anisakiasis is one of the most frequently encountered entities in Korea. Anisakis-related allergic disorder, gastroallergic anisakiasis, has been recently documented. However, it has not been studied in Korea, in spite of the raw fish eating habit. A 33-year-old woman had suffered from stomachache, nausea and vomiting repeatedly after a few hours of eating raw fish. Gastroscopic examination showed normal. Sensitization to Anisakis was demonstrated by skin prick test using crude extracts and excretory-secretory products from the parasites, whereas no sensitization to seafood. Specific IgE in patient's serum and its binding components against Anisakis were detected. We report a case of gastroallergic anisakiasis, diagnosed by repeated typical episode, skin prick test, identification of specific IgE and its binding components in Anisakis.(Korean J Med 70: , 2006) Key Words : Anisakis, Food hypersensitivity, Urticaria, Immunoglobulin E 서 론 아니사키스증 (anisakiasis) 은선충류 (Nematode), 고래 회충과(Anisakidae) 에속하는아니사키스류 (Anisakis spp.: A. simplex, A. tipica, A. phystris ) 에의해발생한 다. 성충은바다사자, 돌고래, 고래등의해양포유류의 위에서발견되며, 그알은새우, 가재, 게등의갑각류에 먹혀두흉부(cephalothoraxes) 에서 2 기유충(stage II larva) 이된다. 갑각류를잡아먹는해양어류및두족류에 서 3 기유충(stage III larva) 가되며, 이를잡아먹는해양 포유류가최종숙주가된다. 사람은아니사키스에감염된물고기를충분히익히 지않은채로먹는경우, 기유충에의한우연숙주 (acci- dental host) 가될수있다. 유충이사람의위장관에침 범하는경우수일내로죽거나, 위장관점막을파고들 어급성복통을유발하는급성위아니사키스증 (acute gastric anisakiasis) 를일으킬수있으며, 위내시경을 이용한유충의제거가효과적인치료이다. 그외위장 관벽을파고들어궤양을일으키거나충체에의한면역 반응에의해위장관내호산구성육아종등을일으킬 1) 접수 : 2005년 8월 25일 통과 : 2005년 10월 19일 교신저자 : 이재천, 제주시삼도2동 154, 제주대학교병원내과( ) doc4u@hanmail.net * 이연구는 2005 년도제주대학교의과대학발전기금연구비로일부가이루어졌음

2 - The Korean Journal of Medicine : Vol. 70, No. 1, 수있다 2). 최근아니사키스의몸체자체혹은분비배설물 (excretory secretory product, ESP) 이급성위아니사키스증 에서흔히동반되는복통, 오심, 구토뿐아니라두드러 3, 4) 기, 아나필락시스 5, 6) 등을유발할수있으며, 이는아 니사키스항원이알레르겐으로작용하여아니사키스에 감작된사람에서아니사키스항원특이 IgE를통한알 레르기면역반응에의한것으로추정하고있다. 날생선 을먹는나라인스페인및일본등지에서음식물알레르 겐으로서의아니사키스증 (gastroallergic anisakiasis) 에대 한연구들이보고되고있다. 삼면이바다이며생선회를즐겨먹는우리나라에도 급성위아니사키스증은비교적흔히경험하는질환이 지만 7), 위장관알레르기의항원으로의아니사키스증에 대한연구보고는없다. 저자들은급성복통으로내원한 환자에서급성위아니사키스증을의심하였으나, 아니사 키스가알레르겐으로작용한위장관알레르기 (gastroallergic anisakiasis) 로진단한증례를경험하였기에국 내최초로보고한다. 증 환자 : 33세여자환자 례 주소 : 복통, 구역질, 구토, 기침등 현병력 : 내원약 4 년전, 복통이있어내원하였다. 위 내시경검사를시행하여만성표재성위염을진단받고치 료받았다. 내원 1년 6 개월전, 가려움증을동반한전신두드러기 로응급실에내원하여항히스타민제를사용한후즉시 호전되었다. 당시의무기록에증상이생기기전날, 바다 장어회를먹은것으로기록되어있었다. 내원약 5 주전한치물회, 고등어회등을먹었다. 수 시간후부터복통, 구역질등이있었으나약국에서약을 사먹고호전되었다. 내원 1 일전저녁, 자리돔, 바다장어등의생선회와 함께술을마셨다. 내원당일새벽부터복통, 구역질, 구 토등이있었으며, 구토를하는도중기침이심하게나 와본원응급실로내원하였다. 내원후 3~4시간에걸쳐 별다른치료없이서서히증상이소실되었다. 평소생선회를좋아하여자주먹었으며대부분의경 우별문제가없었고, 간혹경도의복통, 구토, 구역질, 두드러기등을동반한다고하였다. 과거력및가족력 : 특이사항은없었다. 신체검사소견및검사실소견 : 응급실내원당시 급성병색이었으며, 혈압은 110/70 mmhg, 맥박수는분 당 90 회, 호흡수는분당 16 회였다. 혈액검사상 WBC 6000/mm 3 (Segment neutrophil 47.1%, lymphocyte 35.9%, monocyte 5.6%, eosinophil 11.1%, basophil 0.3%), hemoglobin 13.9 g/dl, platelet 193 k/ μl 였으며 AST/ALT/alkaline phosphatase, total bilirubin, BUN/creatinine 등은정상범위내였다. 내원전날저녁생선회를먹은병력으로급성위아 니사키스증을의심하여상부위장관내시경검사를시행 하였으나정상소견을보였다. 경과 : 외래추적관찰동안다시한차례경도의복통 과오심, 설사등을경험하였으며, 전날저녁고등어회 를먹은것으로확인하였다. 생선회를먹고수시간이내에발생한증상, 호산구수 치의증가, 생선회를먹고두드러기가난병력등으로 음식물알레르기를의심하여흔한음식물알레르겐 40 종(Hollister-Stier, Spokane, WA) 을이용하여피부단자 시험(skin prick test) 을시행하였다. 음식물알레르겐에 는새우, 가재, 게, 홍합, 청어, 참치, 연어, 대구, 고등어, 넙치, 굴등의해산물이포함되어있었다. 팽진은장경을 측정하고이와수직방향크기를측정하여두값의곱으 로표시하였다. 양성대조군 (histamine 1 mg/ml) 의팽진 은 12 5 mm, 음성대조군 (50% glycerol) 은 00 mm이었 고, 40 종의흔한음식물항원에팽진은관찰되지않았다. 아래방법으로만든아니사키스항원을이용하여피부 단자시험을시행하였고, 아니사키스분비배설물항원에 5 5 mm, 몸체항원에 7 6 mm 의팽진을관찰하였다. ImmunoCAP R (Pharmacia, Uppsala, Sweden) 8) 으로 고등어, 청어, 멸치등의해양어류및아니사키스에대한 특이 IgE 를측정하였다. 아니사키스에대한특이 IgE는 >100 ku/l 이었으며, 이외음식물항원은모두 Class 0 였다. 아니사키스항원의제조 아니사키스는살아있는바다장어에서축출한내장에 서수집하였다. 내장주위에서직경약 0.5 mm, 길이약 15~20 mm의선형충체를멸균된생리식염수가담긴 용기에모은후, 충체들이아니사키스 (Anisakis spp. ) 인 것을확인하였다. Teflon-pestle homogenizer 로균질화

- So Hyung Kim, et al : Gastroallergic anisakiasis - 한후 4, 15,000 rpm으로 30분간원심분리하여상층액 을얻었다. 투석막 (Spectra/Por MWCO 6,000-8,000) 에 넣고 4 에서증류수로 12시간투석한후불용성물질 은원심분리하여제거하였다.

3 - So Hyung Kim, et al : Gastroallergic anisakiasis - 한후 4, 15,000 rpm으로 30분간원심분리하여상층액 을얻었다. 투석막 (Spectra/Por MWCO 6,000-8,000) 에 넣고 4 에서증류수로 12시간투석한후불용성물질 은원심분리하여제거하였다. 동결건조기 (Hepto-Holten, Denmark) 로농축하여아니사키스몸체항원으로사용하 였다. 내장으로부터분리과정에도불구하고충체가온전한 것들을따로모아별도의멸균된생리식염수에넣고, 48 시간동안 37 에서배양하였다. 충체를골라낸액을동 일한방법으로아니사키스분비배설항원을제조하였다. 피부단자시험시약의제조 아니사키스몸체항원과분비배설항원를주사기필터 (pore size:0.2 m, Sigma-Aldrich, St. Louis, MO) 에통 과시킨후 BCA protein assay (Pierce Biotechnology, Inc., Rockford, IL) 로단백량을정량하였다. ( 몸체항원은 3 mg/ml, 분비배설항원은 0.3 mg/ml) 50% glycerol 에 섞어피부단자시험에사용하였다. 특이 IgE 와결합하는알레르겐규명 아니사키스몸체항원과분비배설물항원을이용하여 7.5~15% gradient gel에 35 ma, 80분간전기영동을시 행한후 polyvinylidene difluoride membrane (Amersham Pharmacia Biotech, Uppsala, Sweden) 에 0.4A, 100V 로 40 분간이동시켰다. Coomassie brilliant blue 염색으로 단백질띠를확인하였다. Casein buffer 로실온에서두시간동안 blocking 한 후, PBS/T (phosphate buffered saline 10 mm, ph 7.4 with 0.4% Tween 20) 로 3 회세척하였다. 일차항체로환 자의혈청을 casein buffer 에 IgE는 1:10, IgG는 1:100 희 석하여사용하였다. 4C에서밤새반응시킨후 PBS/T로 3 회세척하였다. peroxidase-conjugated anti-human IgG와 peroxidase-conjugated anti-human IgE (Cappel, Cochranville, PA) 를 casein buffer 에각 1:1,000, 1:100 의 비율로희석하여 2 시간반응시켰다. PBS로 3회세척후 4-chloro-1-naphtol (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO) 을 첨가하여발색시키고증류수에담구어반응을정지시켰 다. 몸체항원을이용한 immunoblot 에서 kd, 66 KD, kd, kd 등다양한단백띠에결합하는특이 IgE 를검출하였으며, 분비배설물항원에서는 66kD 및 30 kd에결합하는특이 IgE 를검출하였다 ( 그림 1). 고 찰 Figure 1. Detection of specific IgE binding protein against crude extracts and excretory-secretory products from Anisakis larvae by immunoblotting assay (B: crude extracts, C: Coumassie blue staining, M: marker protein, E: ESP, IgE: anti-human IgE as primary antibody, and IgG: anti-human IgG as primary antibody). 위장관알레르기는다양한기전으로일어날수있으 나, 음식물섭취후수시간이내증상을일으키고, 두드러 기, 아나필락시스등이동반되는경우, 흡수된음식물항 원과비반세포표면에붙어있는특이 IgE 항체의결합 에의해비반세포가활성화되는일련의과정에의해일 어나는즉시형면역반응을의심해볼수있다. 즉시형 면역반응은두드러기, 혈관부종, 저혈압등을일으킬수 있고, 위장관의운동이증가되고, 점액분비가많아져복 통, 설사, 오심, 구토등을유발할수있다. 내시경적소 견으로국소부종, 점액증가, 점상형출혈등이특징적인

4 - 대한내과학회지 : 제 70 권제 1 호통권제 545 호 소견이라할수있다. 본증례의환자는음식물섭취후 수시간이내반복되는증상을경험하였고, 두드러기를 동반한경험이있고, 복통, 구역질, 구토등의증상을동 반하여음식물항원에대한즉시형면역반응을의심하 였다. 또한음식물섭취력과의연관성및전형적인증상, 피부단자검사및항원특이 IgE의검출등으로아니사 키스에의한위장관알레르기를확진하였다. 아니사키스에감염된생선을익히지않은상태에서 섭취하는경우, 급성위아니사키스증 (acute gastric anisakiasis) 이가장흔하게나타나는질환이다. 날생선 을먹은후, 주로 12 시간이내급성복통, 구토, 오심을 동반하며, 내시경적으로위점막에있는충체를제거하는 것이가장효과적인치료이며, 생선회를먹은병력과제 거후증상의소실등으로확진할수있다. 전형적인병 력과증상이있어급성위아니사키스증을의심하여위 내시경검사를시행하였을때, 내시경소견상위점막이 정상이거나위점막에국소적발적만관찰되는경우가 임상적으로드물지않고, 국소적발적부분에서조직검 사를하였을때, 비특이적인호산구의침윤을보이는경 우를저자들은흔하게경험하였다. 생선을완전히익히지않고먹는식습관은국가별로 다양하게나타난다. 우리나라의생선회를비롯하여일본 의사시미및스시, 독일등지의 Rollmops ( 식초에절인 청어요리 ), 스페인및이탈리아등지에서도멸치 (anchovy) 를식초에절이거나찍어먹는식습관이있다. 아니사키스에감염되어있는살아있는해양어류를잡아 양념을하거나식초등에절여도수일동안충체가살아 있을수있기때문에아니사키스와관련된질환은날생 선을먹는습관이있는지역에서흔하게보고되었으나, 일본식레스토랑의세계적인보급으로급성위아니사 키스증이북미 주지역 9, 10) 영국, 11) 등에서도진단되고있다. 제 107예보고 12) 에따르면아니사키스증환자가생 식한어종으로조기, 바다장어, 히라스, 오징어등이다. 급성위아니사키스증환자에서일부두드러기가동 반 13) 되고, 아니사키스특이 IgE를검출 14) 한이래알레르 겐으로서의아니사키스증에대한많은연구가진행되고 있다. Daschner 등 15) 은급성위아니사키스증으로확진 된 20 명과급성위장관아니사키스증이의심되었지만, 위내시경검사상충체를발견하지못한 20명중각 20 명, 19명에서아니사키스특이 IgE 를검출하였다. 급성 상복부통증외에도오심, 구토, 설사등의위장관증상 이동반되며, 두드러기, 혈관부종, 기관지수축, 저혈압 등위장관외증상도흔히동반된다고하였다. Foti 등 은멸치회(anchovy) 를먹고급성알레르기증상을경험 한 49명중아니사키스항원으로시행한피부단자시험에 서 43 명이양성반응을보였으며, 45명에서아니사키스 특이항체를검출하였다. 저자들은기존의연구보고및다음과같은이유로급 성복통환자에서알레르겐으로서의아니사키스증을의 심하게되었다. 생선회를먹고 12시간이내에급성복통 을반복적으로호소하는환자수에비해실제아니사키 스충체를발견하는비율이현저히적다는점, 급성위 아니사키스증에동반되는급성복통이아니사키스충체 가위장관벽을뚫고통과할때생기는통증이라고설명 하고있지만, 위내시경검사상조직검사에사용되는 biopsy forcep 의크기보다현저하게작은아니사키스충 체의크기로미루어볼때, 복통이과도하다는점및건 강검진을목적으로시행하는위내시경검사에서도위벽 을뚫고있는아니사키스충체를발견하였으나환자는 무증상이었던점, 급성복통이충체가위장관벽을뚫을 때생긴다고가정할때, 위장관운동이감소해야하나, 오히려설사, 오심, 구토등의위장관운동항진을시사 하는증상이동반된다는점등이다. Dashner 등의연구 에서 40명중 28명에서동반된증상으로인해응급실에 서항히스타민제, 전신부신피질호르몬제, 에피네프린 등이투여가되었으며, 대부분의동반증상이수시간내 사라졌으며, 혈청총 IgE 및아니사키스특이 IgE의연 속적인측정시급성복통후한달후까지상승하였다는 보고 17, 18) 도아니사키스에의한음식물알레르기를시사 하는소견이다. 아니사키스항원을이용한피부단자시험에양성반응 을보였으며, 환자가섭취한것을포함한각종해양수산 물에음성을보였으며, 아니사키스특이 IgE를검출하였 다. 또한환자의혈청에서아니사키스항원과결합하는 특이 IgG 및 IgE 항체를검출하였다. 음식물섭취후증 상이나타나는데걸리는시간과증례에서나타난증상 들로미루어특이 16) IgE 에의한즉시형과민반응이었으며, 위장관알레르기의확진을위해아니사키스충체및제 조된항원을이용한경구유발검사를시행하려하였으나 윤리적문제와안전성의미확보등으로시행하지않았 다. 위장관알레르기는알레르기를일으키는음식물을정

5 - 김소형외 2 인 : 아니사키스에의한위장관알레르기 1예 - 확히알아철저한회피가가장중요한예방법으로알려 져있다. 충분히익힌생선을먹은후아니사키스와관 련된질환에이환된보고가없고, 48시간동안 -20 이 하로냉동한아니사키스를이용한구강유발검사에서알 레르기증상을일으키지않았다는점 19) 등으로미루어 살아있는아니사키스충체만이알레르겐으로작용할가 능성이크다. 알레르기염증을일으키는항원은살아있는 충체의배양중분비혹은배설되는단백질 (excretory secretory product, ESP) 에의한것으로추정하고있으 나이에대한연구가필요하다. 본증례에서아니사키스 몸체로만든피부단자시약은물론충체를제외한 ESP 로시행한피부단자시험에서도양성을보였고, immu- noblot 상 66 kd 단백띠가두제형에서공통적으로검출 되어, 살아있는충체에서분비배설되는항원에감작되 어있으며, 이알레르겐이위장관알레르기를일으키기 위해서는분비혹은배설과정을거쳐야하므로분비및 배설을할수있는살아있는아니사키스를감작된환자 가섭취해야만위장관알레르기가일어날수있다고추 정하고있다. 관습상해산어류를날것으로섭취하는식습관이보 편적인우리나라에서도아니사키스에의한위장관알레 르기가적지않을것으로추정하나알레르겐으로의아 니사키스항원에대한인식이부족하며진단이용이하 지않은실정이다. 아니사키스에의한위장관알레르기 증례의발굴, 아니사키스항원에대한감작율및질환으 로의정립및치료, 예방등에대한연구가필요하다. 요 약 충분히익히지않은해양수산물을섭취할때, 아니사 키스가우연숙주로서급성위장관아니사키스증등을 일으킬수있다. 아니사키스가알레르겐으로작용하여 위장관알레르기를일으키는데, 국내연구보고는없다. 복통, 구토, 구역질등을주소로내원한 33세여자환자 에서해양수산물섭취후반복적으로발생한전형적인 증상, 피부단자시험, 특이 IgE 검출및이에반응하는알 레르겐을검출등으로아니사키스에의한위장관알레 르기를진단하였다. 감사의글 아니사키스충체동정및분비배설물제작에도움을 준제주대학교의과대학기생충학교실정영배교수에게 감사드립니다. 색인단어 : 아니사키스, 음식물알레르기, 두드러기, 면역글로블린 E REFERENCES 1) van Thiel PH, Kuipers FC, Rockam RT. A nematode parasitic to Herring causing acute abdominal syndrome in man. Trop Geogr Med 12:97-113, ) Weller PF, Nutman TB. Intestinal nematodes. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, eds. Harrison's principles of internal medicine. 16 th ed. p , Seoul, McGraw-Hill, ) Muraoka A, Suehiro I, Fujii M, Nagata K, Kusunoki H, Kumon Y, Shirasaka D, Hosooka T, Murakami K. Acute gastric anisakiasis: 28 cases during the last 10 years. Dig Dis Sci 41: , ) Oshima T, Kliks M. Effects of murine mammal parasites on human health. Int J Parasitol 17: , ) Alonso A, Daschner A, Moreno-Ancillo A. Anaphylaxis with anisakis simplex in the gastric mucosa. N Engl J Med 337: , ) Garcia-Labairu C, Alonso-Martinez JL, Martinez- Echeverria A, Rubio-Vela T, Zozaya-Urmeneta JM. Asymptomatic gastroduodenal anisakiasis as the cause of anaphylaxis. Eur J Gastroenterol Hepatol 11: , ) Jang GL, Chung JY, Kim WK, Kim KS, Kim JG, Kim YJ, Park BK, Hwang SS, Kang MK. Clinical observation of 12 cases of gastic anisakiasis. Korean J Med 37: , ) Johansson SG. ImmunoCAP Specific IgE test: an objective tool for research and routine allergy diagnosis. Expert Rev Mol Diagn 4: , ) Pinkus GS, Coolidge C, Little MD. Intestinal anisakiasis: first case report from North America. Am J Med 59: , ) Kliks MM. Anisakiasis in the western United States: four new cases reports from California. Am J Trop Med Hyg 32: , ) Lucas SB, Cruse JP, Lewis AA. Anisakiasis in the United Kingdom. Lancet 2: , ) 임경일, 신호준, 김병화, 문승일. 고래회충유충증 107례보고및어류감염실태조사. Korean J Parasitol 33: , ) Kasuya S, Hamano H, Izumi S. Mackerel-induced urticaria and anisakis. Lancet 335:665, ) Kasuya S, Koga K. Significance of detection of

6 - The Korean Journal of Medicine : Vol. 70, No. 1, specific IgE in anisakis: related diseases. Arerugi 41: , ) Daschner A, Alonso-Gomez A, Cabanas R, Suarez-de- Parga JM, Lopez-Serrano MC. Gastroallergic anisakiasis: borderline between food allergy and parasitic disease: clinical and allergologic evaluation of 20 patients with confirmed acute parasitism by anisakis simplex. J Allergy Clin Immunol 105: , ) Foti C, Nettis E, Cassano N, di Mundo I, Vena GA. Acute allergic reactions to anisakis simplex after ingestion of anchovies. Acta Derm Venereol 82: , ) Daschner A, Cuellar C, Sanchez-Pastor S, Pascual CY, Martin-Esteban M. Gastro-allergic anisakiasis as a consequence of simultaneous primary and secondary immune response. Parasite Immunol 24: , ) Daschner A, Alonso-Gomez A, Caballero T, Suarezde-Parga JM, Lopez-Serrano MC. Usefulness of early serial measurement of specific and total immunoglobulin E in the diagnosis of gastro-allergic anisakiasis. Clin Exp Allergy 29: , ) Alonso A, Moreno-Ancillo A, Daschner A, Lopez- Serrano MC. Dietary assessment in five cases of allergic reaction due to gastroallergic anisakiasis. Allergy 54: ,

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical