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1 REVIEW ISSN , The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research, 2019;19(1):23-37 아니사키드증 김흥업 제주대학교의학전문대학원내과학교실 Anisakidosis Heung Up Kim Department of Internal Medicine, Jeju National University School of Medicine, Jeju, Korea Anisakidosis is a term that collectively refers to a human infection caused by larvae of the family Anisakidae. Because Anisakis simplex was the main cause, it was originally called anisakiasis or anisakiosis, but since other parasites such as Pseudoterranova decipiens also cause similar diseases, the family name is now used as the diagnostic name. Anisakidosis cases have been increasing steadily owing to the propagation of the Japanese raw-fish-eating culture, such as sushi and sashimi, around the world; the traditional raw-fish-eating habits of individual countries; the establishment of marine mammal protection laws; and the development of endoscopic diagnostic techniques. The disease continues to occur in Korea, where most human parasites are believed to have been eradicated and is probably the most common parasitic disease encountered in clinical practice. Anisakidosis is a disease associated with acute abdominal pain. Anisakid larvae can invade the entire digestive tract and abdominal cavity and cause abdominal pain and a variety of digestive system symptoms. Thus, the history of eating raw fish is very important for its differential diagnosis. The lack of a precise understanding of the pathogenesis and clinical course of this disease may lead to unnecessary surgery. Anisakidosis may also manifest as allergic symptoms. Therefore, it is necessary to understand anisakidosis from the perspective of public health, food hygiene, and preventive medicine. (Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 2019;19:23-37) Key Words: Anisakis; Anisakiasis; Food hypersensitivity; Host-parasite interactions; Raw foods 서 론 아니사키드증 (anisakidosis) 은 1960년 van Thiel 등 1 에의해네덜란드에서처음으로보고되었는데, 이미 1876년그린란드에서아니사키드증으로추정되는증례가있었으며, 년알래스카에스키모인대변의약 10% 에서아니사키드유충이발견되었다는보고도있어, 3 오래전부터있었던질환이라고여겨진다. 현재일본에서는연간 2,000 3,000건의증례가발생하고있고스페인, 네덜란드, 독일, 한국, 이탈리아등생선을익히지않고먹거나식초등에절여먹는국가들에서호발하며, 크로아티아, 중국, 대만의증례들도보고되고있다. 2 아니사키드증은생선을완전히익히지않고먹은후발생하는복통을특징으로하며, 초기에는 anisakiasis 라는명칭으로많이불렸으나최근에는 anisakidosis 로변경하려는움직임이있다. 4 국내에서는내시경검사가도입된이후증례가급격히증가하였으나전통적 Received: June 10, 2018 Revised: July 9, 2018 Accepted: July 16, 2018 Corresponding author: Heung Up Kim Department of Internal Medicine, Jeju National University Hospital, 15 Aran 13-gil, Jeju 63241, Korea Tel: , Fax: , kimhup@jejunu.ac.kr 으로생선회나염장등의형태로익히지않고생선을먹는식사문화로인해과거에도본질환은많았을것으로추정된다. 아니사키드증은복통을유발하는전형적인질환으로본질환의인식여부에따라치료방침이많이달라질수있고, 전형적인복통외에도두드러기나아나필락시스 (anaphylaxis) 등알레르기증상의형태로발현하는경우도있어관심을가져야할질환이다. 본론 1. 원인 1) 아니사키스와아니사키드아니사키스속 (genus Anisakis) 은아니사키드과 (family Anisakidae), 회충목 (order Ascaridida), 쌍선충강 (class Secernentea), 선형동물문 (phylum Nematoda), 동물계 (kingdom Animal) 로분류된다. 5 전통적으로 Anisakis simplex 를비롯한 Anisakis속의유충이아니사키드증을유발하는대표적인원인이었기에 anisakiasis 혹은 anisakiosis 라는질병명으로불렀다. 그러나아니사키드과의 Pseudoterranova decipiens ( 물개회충, seal worm), Contracaecum osculatum, Copyright 2019 Korean College of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research is an Open-Access Journal. All articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res: Vol 19, No 1, March 2019 Hysterothylacium (Thynnascaria) 종등도인간에감염되어아니사키드증과거의동일한증상을유발하며, 4,6 인체감염형인유충으로성충을정확하게추정하는것이어렵기에개개의속명이아닌과명으로진단명을만들어 anisakidosis 라고부르는것이타당하다는의견이보편화되었다. 7 고래회충 (whale worm) 또는청어회충 (herring worm) 이라고불리는아니사키스속은명명자의이름을따서 genus Anisakis Dujardin, 1845 라고불리고, 8 A. simplex 종은 Anisakis (Ascaris) simplex (Rudolphi, 1809, det. Krabbe, 1878) 라고도불렸다. 9 이에속하는개별종에대해그동안여러연구자가제각각명명을하여여러가지동의어가혼재하다가 1971년경 A. simplex, Anisakis typica, Anisakis physeteris의 3가지종만유효성을인정받았다. 10 대구회충 (cod worm) 또는물개회충으로불리는 P. decipiens의명명과정도많은혼선을겪은후정립되었다. 5 인체감염형이성충이아니라유충인관계로유충형을감별하는것이중요한데, 현미경동정법으로는한계가있어다소혼란이있다가일본에서유충형을 Anisakis larva (types I, II, III, IV), Terranova (types A, B), Contracaecum (types A, B), Raphidascari sp., Thynnascaris 로분류하였고, 이후유충배양결과에따라 Anisakis larva type I, type II, 그리고 Terranova larva type A는각각 A. simplex larva, A. physeteris larva, 그리고 P. decipiens larva 로불리게되었다. 10 2) 동정법발달에따른변화분자생물학적기법이발달하면서과거형태만으로충체를동정하던것에서분자생물학적인방법을도입하게되었는데, 25S rdna 를제한효소절편길이다형성 (restriction fragment length polymorphism, RFLP) 기법을이용하여분석함으로써 A. physeteris를동정하는데도움이되었고, 11 다른 Anisakidae로부터 A. simplex 를구별하는데사용할수있었다. 12 과거에는 Anisakis속은 3가지의종만인정되었으나, 이종효소전기영동을이용하여핵표지자를분석함으로써많은변화가있었다. 13 가장큰변화는과거 A. simplex 로통칭되던 Anisakis simplex sensu lato (A. simplex s.l., 넓은의미의 A. simplex) 가실제로는 A. simplex sensu stricto (A. simplex s. s., 좁은의미의 A. simplex), Anisakis pegreffii, A. simplex C의 3가지형제종으로구성되었다는것이다. 그리고 A. physeteris 의동부종 ( 同父種, sympatric species) 인 Anisakis brevispiculata 종을확립하였고 A. physeteris 와 A. typica 의유전학적차이를밝혔으며, 부리고래로부터 Anisakis ziphidarum, 꼬마향고래로부터 Anisakis paggiae를새로발견하였다. 또한유충의형태에따른분류인 Anisakis larva type I에는 A. simplex s. s., A. pegreffii, A. simplex C, A. typica, A. ziphidarum 의유충이포 함되고 type II에는 A. physeteris, A. brevispiculata, A. paggiae가있다는것을알게되었다. 13 이후미토콘드리아 cytochrome oxidase 2 유전자분석기법도도입되어아니사키스속의새로운종들이명명되거나재분류되고있다. 13 3) A. simplex의국내분포 A. simplex s. s., A. pegreffii, A. simplex C는과거 A. simplex 로통칭되었으나, 분자생물학적특징이외에도선호어종과지역적분포가모두다르다. 2006년 3월부터 7월까지한국근해에서잡은참고등어, 갈치, 살오징어에서추출한아니사키스속유충을 RFLP 기법으로분석한결과총 60마리의아니사키드중 A. pegreffii (47마리, 78.3%) 가가장많았고, 그다음이 A. typica (10 마리 ) 였으며, A. simplex s. s. 가 1마리, 나머지 2마리는 A. pegreffii와 A. simplex s. s. 의교잡종으로밝혀져, 한국근해의가장많은아니사키스종은 A. pegreffii이고 A. simplex s. s. 는적은것으로밝혀졌다. 14 이결과는일본연구결과와도유사한데, 한국의남해, 동해와이어지는후쿠오카근해와동중국해의어류에서발견되는아니사키스는 A. pegreffii가주종이고, 일본북쪽섬인홋카이도와일본의동쪽태평양연안에서잡힌생선에서는 A. simplex s. s. 가주종이었다. 15,16 그러나지역과관계없이일본에서가장많은아니사키드증을유발하는것은 A. simplex s. 였는데, 17 그이유는 A. simplex s. s. 유충이 A. pegreffii 유충보다더높은빈도로생선의근육을뚫고들어가기때문이었다. 18 국내에서발견된아니사키드유충종류를조사한연구에따르면 Anisakis type I (81.3%), Anisakis type II (3.9%), Terranova type A (11.8%), Anisakis sp. (1.5%), Contracaecum sp. (1.5%) 로, Anisakis type I인 A. simplex s.l. 계열이대부분을차지하고그다음이 Terranova type A인 P. decipiens인것으로나타났다. 19 이연구에서는 Anisakis type I 유충 165예중 15예가 A. pegreffii로되어있는데, 나머지예가 A. simplex s. s. 인지에대해서는확실하지않다. 2. 생활사 A. simplex와 P. decipiens의성충은해양포유류를종숙주로한다. 각속별로주요종숙주가조금다른데, Anisakis는고래, 돌고래등고래목 (cetacean) 에, 그리고 P. decipiens는바다사자, 물개등기각류 (pinniped) 에기생한다 아니사키드의생활사는해수로나온알에서시작해서먹이사슬에의해좀더큰해양생물로이동하다가종숙주에안착하여성충이되는과정을거친다 (Fig. 1). 9,23 아니사키드성충이종숙주의위점막에살면서산란하면숙주의대변과함께바다로나온다. 수중에서자충포장란 (embryonated egg) 형태로제1기유충 (L1) 을거쳐제2기유충 (L2) 까지성숙되고탈각하여수중으로나와 24

3 Heung Up Kim: Anisakidosis Fig. 1. Anisakidae life cycle. Anisakid eggs are released into sea water with the stool of definitive hosts. From the eggs that enter the sea water, L1 larvae are formed (embryonated eggs), which molt to L2 stage larva and then hatch to become free-swimming larvae (L2). When these larvae are consumed by sea crustaceans (first intermediate host), they molt in the digestive tract of crustaceans to form L3 larvae. When sea crustaceans are ingested by fish, congers, or squid (second intermediate hosts), they are parasitized in the digestive tract and then transferred to a larger predator through the food chain, accumulating in the body over long periods of time. It is better to call it a paratenic or transport host since further molting is rare in these second intermediate hosts. When the paratenic host is ingested by a definitive host such as a whale, dolphin, or seal, it molts from L3 to L4 larva and matures into an adult worm. Finally, when the adults mate and ovulation occurs, the life cycle ends. Humans are accidental hosts. The anisakid larva, which enters the human body in the form of L3 (rarely L4), does not grow to adulthood but is eventually killed by the host immune response. Adapted from the book of Nagasawa. Intestinal anisakiasis in Japan: infected fish, sero-immunological diagnosis, and prevention.1990:31-40, with permission from Springer. 9 자유유영하는제2기유충이된다. 이것을제1중간숙주인새우등작은갑각류 (Euphausia or Thysanoessa) 등이포식하면갑각류의위장관에서제3기유충 (L3) 으로변태하며, 제1중간숙주가다시제2중간숙주인해산어류나오징어 (squid) 등에의해포식되면제3기유충형태로어류의장내에붙어있고간혹제4기유충 (L4) 까지변태한다. 해산어류의장에있던제3 기유충은근육과복강으로이동할수있는데, 이동하는정도는환경적조건, 기생충이나어류의종류에따라달라지게된다. 20,24 해산어류체내의아니사키드는먹이사슬을따라계속이동하고, 작은어류를포식하는좀더큰어류의체내에는오랜기간에걸쳐다량의아니사키드가축적되게된다. 제2중간숙주도큰어류에포식되는과정을거쳐최종숙주인해양포유류가포식하면제4 기유충과성충으로자라게되어다시생활사를반복하게된다. 9,25 제1 기유충과제2 기유충은형태와기능에큰차이가있을것으로생각했으나이후길이가조금다를뿐큰차이가없는것으로알려졌다. 26 해산어류나오징어등은제3 기유충상태로포식하여유충의변태가거의없는상태로종숙주에게유충을전달하는역할만하므로, 최근에는제2중간숙주로분류하기보다는연장숙주 (paratenic host) 또는운반숙주 (transport host) 로분류하고있다. 27 인간이제1중간숙주인새 우등의작은갑각류를직접섭취하고아니사키드증이유발되는경우도있다. 9 인체에서아니사키드증을유발하는대부분의유충형은제3기유충이나드물게제4기유충이발견되기도하는데, 일부동물실험이나증례보고에따르면간혹제3기유충섭취후 3 5 일이내에제4기유충이발견되기도한다. 19 매우예외적으로인간에서 P. decipiens 성충이발견된경우도보고된바있다. 28 인간은우연숙주 (accidental host) 로, 생선이나오징어를익히지않고먹었을경우인간의위장관내에서감염을유발할수있으나제3기유충이성충으로자라거나증식하지않으며, 단백효소를분비하여위나장점막에파고들어가결국사멸하게된다. 4,24 아니사키드에감염된어류역시병적인상황이유발되는데, A. simplex에감염된대서양참대구 (atlantic cod) 의경우위벽과점막에심한염증을보이는이른바 stomach crater syndrome 이나타나고간에침윤되어간기능의저하를유발할수있다. 29 대서양연어 (atlantic salmon) 에서는 red vent syndrome 이나타나며배설강주위의출혈과염증을유발한다. P. decipiens 와 C. osculatum은숙주어류의근육에침투하여수영능력을떨어뜨리고사망률을증가시키는원인이된다

4 Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res: Vol 19, No 1, March 발달과정 1) 알과초기유충 배양연구결과를살펴보면, 아니사키스알의크기는 μm 이며투명한난각을통해내부의분할세포가관찰된다. 빠르면 2일째쯤알속에똬리형태의유충이보이기시작하는데이것이제1기유충이다. 그리고 3일이더경과하면제2기유충이되어난각을뚫고유충이나오는데이후물속을자유롭게유영할수있다. 제2기유충은피막으로덮여있다가제1중간숙주가섭취한후피막을벗는데, 피막이있을때의유충길이는 μm 이고피막이없는경우는 μm 이다. 8 2) 제 3 기유충 일반적인인체감염형인제3기유충의길이는약 mm, 폭은 mm 정도이다. 충체전단에는 3개의입술과조직을뚫고들어갈때사용하는전단치아 (boring tooth) 가있고꼬리부분에는꼬리침 (mucron) 이라부르는작은돌기가있다. 30 미성숙된유충은입술이 3부분으로나누어져있고복측에위치한 2개의입술사이로배설공이있는데 Renette 세포로알려진배설세포에서시작된배설관이끝나는부위이다. 또한식도, 위실 (glandular esophagus or ventriculus), 장 (intestine) 의세부위로구분되는소화기를가지는데, 아니사키드의다른속유충의경우는그구조가달라유충의동정에사용한다. 아니사키스속은식도, 위실, 장이단순하게직렬연결되어있으나 Pseudoterranova 속의경우는장이위실옆으로조금더연장되어장맹장 (intestinal cecum) 을형성한다. 30 그리고 Contracaecum 속은장맹장도뚜렷하고위실쪽에서도장옆으로돌출되는위실귀또는부속기 (ventricular appendage) 를가진다. 아니사키드제3 기유충은식도의중간보다약간원위부로신경환 (nerve ring) 이식도를감싸고있다. 장의원위부끝은두꺼운각피 (cuticle) 로이루어진직장으로연결되는데이연결부에 3개의진주모양을한항문선 (anal gland) 이같이연결되어있다. 8 충체의피하에 2개의피하끈 (hypodermal chord) 이측선 (lateral cord) 을이루며지나간다. 피하끈은피하에서시작하여 2개의분엽을형성하며근육층을뚫고체강으로돌출한형태를띠며단면에서는뭉툭한 Y자모양으로보인다. 충체의배측과복측에도이러한피하끈조직이있으나매우약하여체벽의근육층을넘어돌출하지못한다. 8 3) 제4기유충제4 기유충이되면크기가약간커진다. 배양연구에따르면길이가 mm, 폭 mm이던제3기유충이자라길이 mm, 폭 mm 의제4기유충이되었다. 8 가로줄무늬가뚜렷해져변연이톱날모양으로보인다. 전단치 아가없어지고 3개의입술은잘발달하여성충과비슷한모습이된다. 등쪽입술양쪽으로 2개의커다란유두 (papilla) 가튀어나오고배쪽의 2개의입술에는하나씩의돌기가생긴다. 꼬리는짧아지고무디어져둥근모양을띠며꼬리침대신에작은유두상결절로바뀌게된다. 제3기유충때는직선형이던장내강이제4기유충이되면서지그재그형태로바뀌고혈액이차며활발하게움직이기시작한다. 이곳의단면은제3기유충때보다복잡해져별모양의장에불규칙한가지들이있는형태가되고 3개의항문선과함께직장으로연결된다. 제4 기유충은운동성이매우좋고성장이잘되어 12 14일후변태를거쳐성충이된다. 8 4) 성충아니사키스를배양하는것은꽤까다로워서많은연구자들이성충까지길러내는데실패하였다. 그러다가펩신과구연산을첨가하여 ph 2로맞춘배지가개발되고, 이후펩신과염산을첨가한배지에신선한소의간추출물을첨가하고유충을접종한후 o C로배양하여수컷과암컷성충으로배양하는데성공하였다. 31 성충으로자랄때까지 26 98일이소요되었고, 수컷과암컷성충의길이는각각 cm, cm 였다. 31 다른연구에서는수컷과암컷의길이가각각 cm, cm였다. 8 Anisakis 의어원은같지않다는뜻의 aniso 와뾰족한끝을뜻하는 akis 가결합된것으로, 명명자가어원을정확하게기술하지는않았으나수컷의생식기구조를보면추측할수있다. 일반적인회충목수컷성충의경우는직장에서항문까지늘어져돌출하는교미침 (spicule) 이 2개가있는데, 아니사키스는그길이가뚜렷하게다르다. 길이가 5.6 cm 인수컷성충에서오른쪽과왼쪽교미침의길이는 1.35 mm와 1.97 mm 로그비율이 1:1.47 이었다. 8 그러나교미침이 2개가있고길이가다른것은일반적인선형동물수컷의공통적인특징이다. 5 이중회충목수컷생식기는고환에서시작되는하나의긴관으로되어있어고환에이어수정관, 저정낭, 사정관으로구성되며, 그말단인생식공은항문과합쳐져있다 역학 1) 지역별분포급성아니사키드증은일본의보고가가장많은데, 그중에서도해안가에거주하는남자에서많이발생하였다. 4,20,32 유럽에서는지중해등연안국가인네덜란드, 독일, 프랑스, 스페인등 20,33 세계적으로해안가지역에호발하며, 이후로점차뉴질랜드, 캐나다, 브라질, 칠레, 이집트에서의보고가증가하였다. 4,20 이러한양상은생선을날것으로먹거나가열하지않고조리하여먹는음식문화가전파되면서점차내륙지역으로도확산되는것같다. 국가별섭식양상을보면우리나라의생선회 26

5 Heung Up Kim: Anisakidosis 와같은일본의스시, 사시미, 네덜란드의훈제청어, 스칸디나비아의 gravlax ( 소금과설탕에절인연어 ), 독일의 rollmops ( 식초에절인청어요리 ), 스페인과이탈리아등의 anchovy 요리, 정어리 (sardines) 생식, 하와이의 lomi-lomi ( 연어회 ), 남아메리카의 ceviche 와 pickled anchovies 등이대표적이다. 4,32,34 국가별로보고되는아니사키드의종류에차이가있는데, 29 한국을포함한일본근해에서는 Anisakis, Pseudoterranova, Contracaecum 세가지가다보고되고있다. 발생지역별로인체병변부가조금씩달라, 한국과일본을비롯한아시아국가에서는주로위장이대표적인감염부위이나네덜란드등의유럽에서는소장병변이많았다. 7 이러한차이는지역에따른주요아니사키드다양성이나지역적식이습관의차이와관련이있을수있으나, 진단방법이나가용성의차이또는보고편견에기인되었을수도있다. 32,33 아니사키드증의발생률이증가한이유는생선을익히지않고먹는식사문화의보편화를기저로하고, 그동안해양포유류보호법에의해종숙주의개체수가증가하였으며, 내시경진단이발달하였기때문으로생각되고있다. 20,35 2) 역학과기원어종원인어종은지역별로다른데, 각지의대형어시장생선을조사한결과에따르면일본에서는고등어 (mackerel, 98%) 와대구 (cod, 94%) 가가장많았고, 스페인에서는전갱이 (horse mackerel, 39.4%), 미국에서는연어가가장많이감염되어있었으며, 북미어종에서는물개회충이더많았다. 4 일본에서는겨울 (12 3 월 ) 에는주로북부지역, 봄 (2 5 월 ) 에는남부지역에유행하였는데계절적, 지리적차이가발생하는이유는연장중간숙주가이동하고지역별로연장중간숙주의종류가다른것과관련이있다. 북부에서는대구와오징어가많고남부에는고등어, 정어리, 전갱이, 갑오징어 (cuttlefish) 가주요한중간숙주이다. 40 A. simplex의종숙주는태평양돌고래이고중간숙주는동해와일본연안에서많이발견된다. 그러나 Pseudoterranova 유충은주로일본북부에서만발견되었는데, 종숙주인물개가주로오호츠크해에서식하기때문이다 년보고된홋카이도지역유병률연구에서아니사키스항원으로피부반응검사를했을때양성률은급성아니사키드증환자에서는 100%, 성인 63.0%, 고등학생 29.3%, 어린이 2.1% 로나타났고성별차이는없었다 년일본보고에따르면아니사키드증을유발하였던원인어종중가장많은것은생선회의형태로는총 238예중가장많은것이광어 (31.9%), 그다음은참치 (16.1%), 대구 (14.3%), 오징어 (12.1%), 쥐노래미 (Hexagrammos otakii, 5.5%), 방어 (yellowtail, 4.0%) 등이었고, 가공생선중에서는초에절 인고등어 (venegared mackerel, 69.3%) 가독보적으로많았다 년일본고베지역보고에서는 10년간 28예의위아니사키드증중대부분인 24예의원인어종이고등어였다. 41 국내에서는 2008년 3월부터 5월까지동해 ( 고성군 ), 남해 ( 사천시 ), 서해 ( 인천 ) 의어류에서기생하고있는아니사키드형유충을조사한결과다양한어류에서높은감염률을보이는것으로보고되었다. 42 아니사키드형유충의감염률은남해어류에서가장높았고 (76.6%), 그다음이동해 (52.3%), 서해 (40.2%) 순이었다. 어류개체당유충감염밀도는남해가가장높고 (16.6 마리 ), 서해 (13.8 마리 ) 가동해 (4.0 마리 ) 보다높았다 년보고에서도유충감염밀도는남해 (43.3 마리 ) 가서해 (8.7 마리 ) 보다높았다. 43 단일어종비교연구에서바다 3면에고르게분포하는어종인쥐노래미와조피볼락 (Sebastes schlegeli) 의아니사키드형유충감염도남해에서가장높았다. 42 한국에서아니사키드증을유발하는원인어족으로가장중요한것은아나고라는일본명칭으로도많이불리는붕장어 (whitespotted conger, Conger myriaster) 라고알려져있다 국내증례보고를종합해보았을때아니사키드증을유발했던기원어종은붕장어 (38.6%) 가가장많았고그다음이조기 (croaker, 11.6%), 오징어 (10.3%), 방어 (9.7%), 광어또는넙치 (flatfish, 5.5%) 순으로많았으며기타대구, 멸치, 우럭, 돔, 갈치, 전어, 홍어, 문어등이원인이었다. 19 어종이조금다른제주지역에서는조기 (yellow corvina, 27.4%) 가가장많고, 그다음이바다장어 (sea eel, 17.9%), 히라스 (ling, 16.8%), 방어 (11.6%), 갑오징어 (8.4%) 등이었다. 45 생선외에생굴, 개불, 멍게등해양연체동물을먹고발생한경우도있었다. 47 아니사키드증을유발한유충의종류에따라서도역학이다른데, 일본에서 P. decipiens가원인이었던경우는타지역보다홋카이도에월등히많아 A. simplex:p. decipiens가 2:1 정도의비율로발생하고기타지역에서는전체아니사키드증의 4% 의빈도를보였다. 48 이지역에서주로어획되는품목은광어또는넙치, 대구, 도루묵 (sailfin sand fish), 빙어류 (nurf smelt and arctic smelt) 였다. 48 이러한지역적편차는전술한바대로오호츠크해연안에서식하는물개의영향이있을것으로생각된다. 3) 국내보고국내에서는 1971년 Kim 등 49 이처음으로좌측편도에서제거한아니사키드증을보고하였고, 논문으로보고된증례가 1980년대 77예, 1990년대 249예, 2000년대 163예, 년에 155예로나타나 1990년대를정점으로감소하고있는것으로보인다. 이것은이환율의뚜렷한감소라기보다는아니사키드증에대한인식이보편화되어뚜렷한쟁점없는충체발견은보고의의미가없어졌기때문으로해석하고있다. 19 지 27

6 Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res: Vol 19, No 1, March 2019 역별로는제주도가전체증례의 34.4% 로가장많고진주 (22.8%), 서울 (20.0%), 부산 (10.1%), 인천 (6.5%) 순으로나타났는데, 제주와진주에서가장많은증례가있었고서울은지방어획물이집산되는곳임을감안하면, 어류의아니사키드유충감염률과개체당감염밀도가동해나서해보다남해에서높은것과 42 무관하지않을것으로보인다. 계절적으로는봄 23.1%, 여름 18.2%, 가을 19.9%, 겨울 38.8% 로, 겨울에급증하고여름에가장감소하는양상을보인다. 19,45 5. 병태생리와임상특징 1) 일반적경과아니사키드는구강에서부터전소화관에이환될수있으며, 장을뚫고나가서복강등에서이소성질환을만들거나알레르기를유발할수있다. 또한식도에발생한경우도보고되고있다. 50 위아니사키드증은익히지않은생선을먹은지 1 12시간후에갑자기발생하는심한심와부통증, 오심, 구토, 경도의발열, 그리고일부에서는발진을동반한다. 장아니사키드증은아니사키드유충을섭취한지 5 7 일후부터발생하는간헐적혹은지속적복통이특징이며, 복막징후와복수가발생한다. 6 충체이환부위는주로말단회장이고, 공장이나대장은덜흔하며 50 소장폐쇄, 장중첩, 천공과기복 (pneumoperitoneum) 등의합병증을유발할수있다 유충이장관을뚫고나가면장관천공에의해기복이생기기도하고, 복강으로들어간유충은복막을따라이동하거나드물게는장간막, 간, 췌장, 난소, 피하조직등으로이동하기도하며, 54,55 장간막종괴의형태로만성감염의경과를보이는경우도있다. 56 4주전생선회를먹은무증상의복막투석환자의투석액에서 A. simplex 유충이발견된경우도있어, 57 면역공격을적게받는경우는꽤장기간생존할수있는것같다. 2) 조직반응아니사키드증은일종의알레르기면역반응인데, 보통첫감염에서는경증이거나특별한증상을나타내지않는경우가많고충체의항원에감작만되는과정을거치게된다. 58 그러나이후재감염되면격렬한알레르기면역반응을유발하여급성증상으로나타나게된다. 58 그러므로초감염인경우는경증의복부불편감정도로지나가고, 중증인경우는이미아니사키드유충에감작되어있다가재감염된경우로생각한다. 58 실험쥐의피하에아니사키드유충을접종하고관찰한실험결과초감염의경우도부종과화농을동반하나재감염보다는경증으로나타났다. 섬유화와육아종성변화가 7일째부터나타나며화농성염증반응이 11주까지나타났다. 59 그러나이후아니사키드유충을피하에재접종했을때는부종과이후의화농성염증이 1 4 일내에급격히진행되고 5일째섬유화성부종, 그리고첫 1주에육아조직이형성되면서 3주째거대세포가나타나, 재감염때는육아종성변화가더급격히나타나는것이관찰되었다. 59 3) 위장관침습아니사키드충체가위장관으로들어오면 3가지의경과를거친다. 위나장점막에박혀호산구육아종을형성하는것으로끝나는형태, 위장관벽을뚫고복강으로이동하는형태, 사멸하여대변으로배출되는형태이다. 58 대변으로배출되지않고점막을침습한다고하더라도대부분위장관벽에서염증을유발하고복강내로의침습은많지않을것이라고예측하였으나동물실험결과이세가지경우의빈도는거의비슷하였다. 58 동물실험결과장을뚫고들어간유충은대망 (omentum), 장간막, 복벽, 췌장, 비장, 자궁, 방광, 고환, 난소, 갑상선, 근육, 지방조직등실질적으로모든장기에서발견되었다. 58 충체가위장관벽을뚫고복강으로진입하는것은인간에서도관찰되었는데, 한내시경관찰연구에따르면위내의충체는 10분이내에내강에서사라지며내시경관찰중수초이내에도위벽을침습할수있었다고한다. 58 위벽에침습한경우에는위벽의호산구육아종을형성하며, 복강으로들어간경우에도복막이나침습한장기에서역시호산구육아종을형성하게된다. 58 일본자료에따르면위장관아니사키드증중에서장아니사키드증의비율은 0.3% 에지나지않았고, 여러연구에서보여주듯장아니사키드증보다는위아니사키드증이훨씬빈발하는데, 이는아니사키드가장보다는위점막을침습해들어가는능력이더뛰어나거나위장이장보다점막침습의조건이더좋다는것을의미한다. 그러나전체위장관벽을완전히뚫고복강내로들어가는경우는장아니사키드증에서훨씬더많다. 58 국내아니사키드이환부위를정리한연구에따르면전체 404예중위장 82.4%, 소장 11.4%, 위-식도접합부 3.5%, 대장 1.5%, 식도 0.5%, 기타 0.7% 로위장이가장많고소장에도적지않았던것으로나타났다. 19 4) 복수복수는급성아니사키드증의특징적인소견으로, 충체침습에의해장관부종이발생할때나타나기시작하며, 복강내로충체가침습해들어간경우는모든경우에서복수가발견되었다. 급성위또는장아니사키드증으로개복술을시행했던예의약 70% 에서복수를동반하였다. 아니사키드증관련복수의특징은맑은레몬색또는혈장색의액체이고, 일반적으로그양은 ml 정도이나장관아니사키드증으로국한하면 ml로더욱뚜렷해진다. 58,59 발병첫 24시간내에는레몬색이고, 48시간까지는투명한혈장색을보이다가 72시간내에부피가감소하기시작하고 5일이경과하면소량만남아있게된 28

7 Heung Up Kim: Anisakidosis 다. 경우에따라대장균이나혐기성세균의 2차감염에의해점차혼탁해져노란색의흐린복수로변하기도한다. 58,59 복수세포검사를하면특징적으로호산구가 30% 까지상승되어있는것이관찰된다. 59 5) 조직선호소화관중유독위장에아니사키드증이환이많은이유가위장관의첫부분이라서그렇다는생각이많았으나일부에서는위내의산도가아니사키드유충의성장을촉진시키기때문이라는주장이있다. 41,60 그간의증거들을모아보면, 일본과국내역학을봐도 30대가많고노령층으로갈수록줄어드는점, 19,40 아니사키드가주로위대만부에침습하고들문부와위-식도접합부에도적지않게분포하는점, 47,61 아니사키드성충이주로해양포유류의위장에기생하며성공적인아니사키드배양을위해서는펩신을첨가하고산성화시킨배지가필요하다는점, 8,31 장아니사키드증은적고위아니사키드증이월등히많다는점 58 등이며, 이상의증거들을종합하면아니사키드는위산이많은곳에서더욱활성화되어보다침습적인성향을가질가능성이크다. 그래서일부에서는생선회를먹은후제산제를먹으면급성위아니사키드증발생이줄어들것이라는주장도있으나 41 아직일반화하기는조금어렵고, 위아니사키드증상이의심되는환자들에게제산제나산분비억제제를투여하는근거가될수는있을것으로생각된다. 6) 아니사키드종류에따른차이아니사키드증의임상양상은아니사키드의종류에따라다르게나타날수있다. P. decipiens는보통구강에서위장까지만감염되고, 아니사키스종보다사람을감염시키는능력이약하며더경증인경향이있다. 62 인두에붙어있거나구토를유발하는경우는 P. decipiens가 A. simplex보다더흔하다. 63 감염증상도 A. simplex보다경증이며, 장에서 P. decipiens를발견한경우는찾기힘들다. 특징적으로구강점막에붙어움직이거나파고들어가는특징이있어, 이환되면목이가렵거나따가움을느끼고벌레가기어다니는느낌을갖는다. 64 그래서기침이나구토의증상을나타내며, 토물에충체가섞여나오기도한다. 내시경이발달하기전에보고된증례는이런경우가많았고국내첫아니사키드증보고나 49 아니사키드증관련문헌상의최초보고라고추정되는증례가 2 모두이와관련이있을것으로생각된다. 충체가아니사키스보다크고노란색이나갈색을띠며똬리를틀기보다는위벽에박혀늘어져있는형태로발견된다. 7) 감별진단에서유의사항위아니사키드증은급성복통을유발하므로소화성궤양, 급성위염등과감별해야하고위장의소실종양 (vanishing tumor) 이있을때감별해주어야한다. 6 그러나충체가위벽내에서사멸한경우는장기간상피하종양형태로잔존하게되므로 일반적인위상피하종양의감별시고려해야할질환이다. 장관아니사키드증은감별이더힘들고모호하여좀더넓게감별진단해야하는데충수염, 게실염, 호산구위장관염, 염증성장질환, 담낭염등의염증질환과종양성질환을생각해보고, 장관폐쇄를유발하는기타질환 65 에대해서도생각해봐야한다. 장관외감염인경우는급성복막염, 결핵성복막염, 췌장암과도감별이필요하다. 급성복통으로나타난경우이와같은여러가지질환을생각하게되는데, 이때의감별포인트로가장중요한것은역시생선회를먹었거나익히지않고조리해먹은식이력이다. 그러므로생선회식사가보편화된국가에서는급성복통의문진시이러한내용이포함되어야한다. 6. 위아니사키드증 1) 증상위아니사키드증의경우는심와부통증, 복통으로오게되는데이때생선회나덜익힌생선을먹은병력이없는지를잘물어야하며이것이유일한단서일수있다. 가장확실한진단방법은병력청취후위아니사키드증이의심될경우즉각내시경을시행하여유충을확인한후생검겸자로제거하는것이다. 위아니사키드증의호발연령과성별은지역별, 시대별로다른것같다. 1989년일본보고에서는전체 334명의환자중 197 명이남자로, 남자가여자보다호발하며남녀모두 30대가많았다. 40 국내호발연령도 30대혹은 40대에서가장많았는데, 특이하게성비는여자에서더빈발한다는보고가꽤있다. 44,45,66 이에대해국내에서는여자가더민감하고, 남자의경우는음주습관에의한만성위장관증상으로인해아니사키드증관련증상을대수롭지않게여기기때문이라고설명하고있다. 47 위아니사키드증은급성으로심한증상을유발하는형태, 경증이장기간지속되는만성형, 나중에우연히발견되는기생충육아종형으로나눌수있다 년의증례를분석한일본자료에의하면위아니사키드증에서가장흔한증상은복통 (100%), 오심 (68.3%), 구토 (39.0%), 복부팽만감 (29.3%), 설사 (19.5%), 발진 / 두드러기 (9.8%), 식욕부진 (9.8%), 흉통 (4.9%) 이었다. 복통은생선을익히지않고먹은지 3 5 시간후부터발생하고, 강도는경도에서중증까지다양했다. 67 오심과구토도흔한데간혹토혈이동반되는경우도있다. 설사는대부분하루 2 3 회의수양성설사형태였으며, 두드러기는가슴, 복부, 전신에발생하였다 년의국내보고를분석한자료에서는심와부통증 (25%), 복통 (28.1%), 오심 / 구토 (9.4%), 두드러기 (17.2%), 아나필락시스 (4.7%), 무증상건강검진 (10.9%) 이었다 o C의미열이동반되고대부분의환자에서 9,000 10,000/μL 정도의경도의백혈구증가가관찰되며적혈구침 29

8 Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res: Vol 19, No 1, March 2019 강속도도 10 mm/h 이상으로상승한다. 그리고호산구증가는 1/3 정도에서만나타나며호산구가 8 11% 정도로상승한다. 67 매우많은유충이동시에감염되는경우도있는데, 이경우알레르기증상이더뚜렷이나타나는것으로보인다. 24시간전에갈치구이를먹고갑작스런오심, 심와부통증, 무력감, 오한, 저혈압 (67/45 mmhg), 경도의설사, 하지발진으로병원에온환자에서위장내 140마리이상의아니사키드유충을발견하여흡인으로제거하고호전된증례가있고, 69 대구와생선알튀김을먹고심와부통증, 소양감, 발적, 그리고얼굴등에팽진이나타난 37세여자에서섭취 14시간후시행한내시경검사중 200 마리이상의아니사키드유충이발견되어장시간에걸쳐제거한증례도있다. 70 2) 내시경소견내시경으로아니사키드유충을발견하고제거하는것이위아니사키드증의가장확실한진단법이자치료법이다. 아니사키스속충체는보통똬리를틀거나 S자모양으로늘어져위장점막에박힌형태로발견되는데투명하거나유백색의가는실또는선상점액질처럼보이며, P. decipiens는조금더굵고노란색또는노란갈색을띠는차이가있다. 71 아니사키스속유충은흰색또는유백색을띠며, 길이는 mm, 직경은 mm이고꼬리가뭉툭하다. P. decipiens 유충은조금더커서길이 mm, 직경 mm이며 A. simplex 에비해갈색을많이띤다. 33 현미경으로보면 P. decipiens는장맹장이있고 C. osculatum은장맹장에위실부속기까지있다는점으로차이가나는데, 아니사키드유충들은육안적으로도약간의차이가있다. A. simplex 유충은투명하거나백색을띠고, P. decipiens 유충은붉거나갈색, C. osculatum 유충은투명하면서회색에서갈색을띤다. 29 간혹위벽을뚫지않고점막위를기어다니는경우도관찰된다. 대부분의침습부위에는다양한정도의부종이있고경우에따라발적을보인다. 미란과출혈이있는경우도있고호산구육아종을형성했다가나중에우연히발견되는경우도있다. 71 충체가점막에파고들어간경우내시경으로보면발적, 부종, 심한미란, 종양형결절, 궤양등의소견을관찰할수있다. 충체가점막으로들어가면강력한 Th2 면역반응이나타나고, 조직검사를하면조기에호산구와림프구가점막과점막하에침윤하면서연조직염 (phlegmon) 을유발한다. 72 해산물섭취후최대 6일간은유충을관찰할수있다고하나내시경이지연되면충체는변성되고, 빠져나가배출되거나장관벽을뚫고들어가이소성질환을초래하여더이상관찰할수없게된다. 이경우내시경으로관찰할수있는소견은위주름의비대와염증성변화이다. 73 변성된충체에대해만성염증반응이일어나육 아종이나농양이발생할수있으며, 6,33 내시경으로는상피하종양의양상으로나타날수있다. 238명의아니사키드증환자의내시경소견을기술한일본의보고를보면충체의침습부는부종과발적, 미란이있으면서일부출혈을동반하고그주변부는전반적인부종, 위주름의비대, 미란성위염을형성하였다. 71 그리고충체만관찰되면서점막변화가없는경우도있었으며위궤양과위암이각각 2예씩있었는데충체는모두궤양면을침습하고있었다. 71 아니사키드충체가가장많이발견된곳은체중부후벽에서대만쪽이었다. 71 일본의다른연구자의보고를보면체부에가장많았는데, 충체이환위치는대만 (48%) 이가장많고그다음이후벽 (22%), 전벽 (11%), 소만 (7%) 순이었다. 세부구획별로나누었을때는체중부대만 (37.2%) 이가장많고체하부대만 (26.4%), 위각부대만 (24.0%) 순이었으며, 체중부소만이가장적었다. 61 특히아니사키드에의해위주름이전반적으로두꺼워진경우는해당주름의근위부에충체가있는경우가많았다. 61 국내보고에서는 141예의아니사키드증환자의내시경소견을종합하였는데, 충체가박힌곳에서는부종 (90.8%), 미란 (26.2%), 출혈 (19.1%), 발적 (18.4%), 궤양 (0.7%), 상피하종양형태 (31.9%) 였고, 동반질환으로가장많은것은미란 (23.4%) 이었으며, 기타발적 (5%), 위궤양 (0.7%), 십이지장궤양 (0.7%) 이었다. 47 총 165 마리의유충을발견하였으며, 20예에서두마리이상의감염이있었다 (2마리 16예, 3마리 1예, 4마리 3예 ). 47 위치는하부식도 1마리, 위-식도접합부 14마리, 위에서 150마리가발견되었는데, 위내분포는저부 8마리, 체상부 26마리, 체중부 32마리, 체하부 54마리, 전정부 30마리였고, 대만에 93 마리로대만이외부위의 57마리보다더많았으나, 유충의수에따른임상증상의차이는없었다. 47 섭취후증상이발생할때까지의평균시간과이환위치에대해서조사한결과에따르면식도가 3시간으로가장빨랐고, 그다음이위-식도접합부, 체하부, 전정부로 9시간, 체중부와체상부는각각 12시간과 10 시간이었으며, 위저부가 18.7 시간으로가장길었는데 47 그임상적의미는불분명하다. 요약하면국내에서도위체부의대만에가장호발하였다. 3) 영상의학소견내시경검사법이보편화된이후로위장관조영술이나초음파등을진단목적으로사용하는경우는많이줄어들었다. 그러나복통으로방문한환자에대해일반적으로복부컴퓨터단층촬영을시행하는데, 이때이상소견이발견되는경우도적지않다. 대부분의경우심한위벽비후소견이관찰되므로다양한비후성위염에대한감별을위해생선을익히지않고먹은병력을재청취해야한다 (Fig. 2A). 위벽비후소견은수일이내에호전되기시작한다. 30

9 Heung Up Kim: Anisakidosis Fig. 2. Computed tomographic findings of anisakidosis. (A) Typical case of gastric anisakidosis. Severe edema is seen on the entire gastric wall with mesenteric infiltration. This patient ate raw mackerel 6 hours before and severe epigastric pain developed 1 hour before presentation. (B) Small bowel anisakidosis. Segmental small bowel edema with proximal dilatation of the bowel loops is seen. Mesenteric infiltration and ascites are also seen. The patient ate raw flatfish 2 days before and raw sea bass 3 days before presentation. 7. 장아니사키드증 1) 증상 장아니사키드증의증상에대해서는 Ishikura 74 가매우상세하게기술하였는데, 일반적으로복막증상으로나타나며복부팽만과복수가특징적이다. 촉진시복벽긴장은급성맹장염이나세균성복막염보다는경증이다. 대부분 (65.8%) 에서촉진시복벽긴장이없었다. 이환위치는십이지장에서항문까지어디에나나타날수있다. 그러나복통의위치와압통부위는항상일치하는것은아니다. 보통압통의위치는전체 87명중배꼽주위 31명 (35.6%), 맥버니점 (McBurney s point) 26명 (29.9%), 상복부 6명 (6.9%) 이었고, 복통의위치는우상복부가 54% 로가장많고배꼽주위 35.6%, 하복부 23% 순으로분포하였다. 이환위치는회장부가가장많았고그중에서도 64.4% 에서회맹판에서 50 cm 이내의회장부에있었다. 일반적으로발열은없으나있는경우라면유충이장관을뚫고세균성복막염이있을가능성을생각할수있다. 74 국내에서는아니사키드증발생률이가장높은제주에서약 8 년간경험한 19명의장아니사키드증을보고하였는데, 75 이연구에서는대장을제외한소장아니사키드증환자만을대상으로하였고, 평균연령은 47.6 세 (25 83세) 였다. 이중 10명은오심, 8명은구토가있었으며, 17명 (89%) 은갑작스러운증상으로응급실에내원하였다. 16명 (84%) 에서복부압통을동반하였으며발열 (>37.7 o C) 은한명에서만관찰되었다. 생선을날것으로먹고복통이발생할때까지평균 1.7 일 ( 일) 이소요되었다. 이중 1명이결국수술하였고나머지 16명은금식등보존적치료로 1주일이내에증상이호전되었으며, 평균재원기간은 4.7일 (2-9 일 ) 이었다. 75 2) 혈액소견체온상승은없어도백혈구는특징적으로상승하는데, 호산구는초기에는상승하지않다가증상이나타난지 2주째에가장높이상승하고 3주이후에는서서히감소한다. 그러나첫감염에서 42% 까지높아진경우도있었다. 첫감염에서는조직내호산구수치가상승하는경우가있으나혈중에서는첫 1주간은상승하지않는다. 적혈구는첫주에는정상이나이후로감소하다가점차정상으로회복된다. 복수는매우중요한증상으로진단이어려운경우에는복수천자를통해호산구가 30% 이상상승한것이진단에도움이되며, 51,59 복수외에흉수에서도호산구상승이관찰된다. 74 국내보고에서평균백혈구상승은 11,163/μL ( 범위, 5,200 18,500/μL) 였다. 13 명 (68%) 에서입원중백혈구증가를보였고, 이중 12명은입원 7일이내에백혈구증가가호전되었다. 평균호산구는 278/μL ( 범위, 32 1,574/μL) 였다. 이중 3명은생선회를먹은지 5일이내에혈중호산구증가를보였고, 총 6명 (32%) 은초기와추적검사모두에서혈중호산구가증가되어있었다. 평균 C-반응단백은 3.2 mg/dl ( 범위, mg/dl) 였다. 75 내시경으로충체를제거하는것이가장직접적인진단방법이겠으나위장을제외한장관감염, 장관외감염, 알레르기인경우는혈청검사가유용하다. 가장많이사용되는검사가아니사키스특이 immunoglobulin E (IgE) 이며, 기타 A. simplex 에대한항체는효소면역법 (enzyme-linked immunosorbent assay), 라텍스응집검사 (latex agglutination test) 등을사용해볼수있다. 76 3) 영상소견소장감염의경우는불규칙한장벽부종, 켈크링주름 (kerckring folds) 소실, 점막부종, 내강협착이관찰된다. 51,77 복수를천자해검사해보면호산구상승이관찰될수있다. 소장조영술에서 31

10 Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res: Vol 19, No 1, March 2019 많은정보를알수있는데, 장아니사키드증의이환부위는회장이 66.7%, 공장이 20%, 대장이 13.3% 였다. 소장조영술에서좁아진소장의길이는 cm였고 40 cm인경우가가장많았다. 소장조영술에서는간혹 mm 길이의충체를발견하는경우가있었으며주로부종이가장심한소장병소의중앙에위치하였다. 78 장아니사키드증의초음파소견은켈크링주름의심한국소부종, 소장확장, 복수동반이다. 79 복부컴퓨터단층촬영은소장아니사키드증의진단에매우결정적인역할을한다 (Fig. 2B). 전술한국내보고에서는 75 19명 (100%) 에서비정상적인장벽비후소견 (wall thickness>0.3 cm) 이관찰되었다. 병변의위치는회장이 16명 (84%), 공장이 3 명 (16%) 이었고십이지장증례는없었다. 장벽의조영증강정도도 17명 (89%) 에서저조영상 (hypoattenuation) 을보였고등조영상과고조영상이각 1명씩있었다. 표적징후 (target sign) 가 17명 (89%) 에서, 소장폐쇄 (>2.5 cm) 가 16명 (84%) 에서관찰되었다. 기타소견으로복수가 16 명 (84%), 장간막부종 15명 (78%), 대망침윤 12명 (63%), 장간막혈관충혈 8명 (42%) 이었다. 이연구에서는아니사키드증에이환된소장이평균 7.9 cm에걸쳐장벽비후소견을보였고조영상이감소하는소견을보였다. 회장에가장많이발생하는것은앞선다른연구들과유사하였다. 감별해야할질환으로허혈성소장염이있는데, 근위부장폐쇄가적다는점이가장큰차이이다. 75 호산구장염도감별해야할질환인데, 호산구침윤이보통한개의층에집중적으로발생하는경향에따라점막형, 근육층형, 장막형으로나눌수있고이중근육층형에서는장벽의비후를초래하여장폐쇄증상을유발할수있다. 75 이와다르게소장아니사키드증으로수술한증례에서는호산구침윤이장벽전체에서관찰되었고, 많은경우호산구성복수를수반한다는것이하나의감별점이될수있겠다. 59,75 8. 아니사키스알레르기 1) 역학과증상위장 -알레르기아니사키스증 (gastro-allergic anisakiasis) 은 1990년일본에서고등어를먹고두드러기가발생한환자의증례로처음보고되었고, 80 국내에서는 2006년부터본격적으로보고되기시작하였다. 34 위장- 알레르기아니사키스증은위장관증상이나아니사키스의증거가있으면서두드러기나안면혈관부종이나타나는것으로두드러기형태가가장많다. 81 일본연구에따르면내시경으로진단한위아니사키드증환자의 87.5%, 고등어유발두드러기환자의 75% 에서아니사키스유충으로부터얻은배설- 분비항원에양성반응을보였고, 원인미상의두드러기환자의 8.3%, 정상대조군에서 10% 의양성률을보였다. 82 아니사키스에의해알레르기가유발되는것은스페인에서도많은연구가있었는데, 스페인에서는멸치섭취와관련된아니사키스가음식물알레르기의매우중요한원인이고, 4 생선섭취량이늘어날수록, 생선가공등직업적노출이있는경우아니사키스에대한알레르기반응의위험도가증가하였다. 4,83 일반적으로감염된생선을먹고 5시간이내에알레르기증상이나타나는데두드러기, 혈관부종, 아나필락시스까지다양한증상이나타나고소화기증상도동반되는경우가있다. 84 임상적으로문제가되는알레르기증상은살아있는충체를먹었을경우발생하였으나일부에서는사멸된아니사키스도알레르기를유발할수있다는보고들이있다. 냉동사멸한아니사키스도피부반응검사나혈청검사에서알레르기를유발하는능력이있었고, 85 동물실험에서아니사키스를가열또는동결처리해서구강섭취시킨후에도알레르기반응이나타났으며, 86 가열사멸한아니사키스를투여한쥐에서도흉선과비장에면역반응이나타났다는보고가있다. 86 또한, 아니사키스에오염된생선분말을닭에게주던사람에발생한천식이보고되기도하였다. 87 그러나과거위장- 알레르기아니사키스증이있었던사람이라도가열또는냉동처리된생선을먹는경우는대부분급성과민증상이나타나지않는데, 감염력을소실한아니사키스체성항원에대해서면역관용이생겼기때문이라고해석하고있다. 88 2) 원인알레르겐과진단법아니사키스알레르기의원인알레르겐으로현재까지 13개가보고되었는데 (Ani s1 Ani s12, Ani s11-li), 대부분은배설-분비항원이며 Ani s2, Ani s3는체성항원이고 Ani s10 이상은정확한기원이밝혀지지않았다. 89 체성항원 Ani s2, Ani s3의단백질은각각 paramyosin 과 tropomyosin 인데면역학적으로다른무척추동물과교차반응을일으키는원인이된다. 대표적배설-분비항원인 Ani s1, Ani s7은각각감작된환자의 50% 이상에서 IgE 항체형성을유발하여주요한알레르겐으로여겨진다. 89 아니사키스알레르기증상이나타났을때항체의역가는혈중총 IgE, 아니사키스특이 (Anisakis specific) IgE, IgE 면역탁본법 (immunoblotting) 에서의띠 (band) 개수, IgG, IgG4 모두증상이발생한지 24시간이내부터 30일째까지상승했다가감소하기시작하여 6개월이경과하면거의기저치로돌아왔고, IgA 는거의변화없이남아있었다. 90 이를토대로볼때, 위장- 알레르기아니사키스증경과중알레르기성 IgE 매개반응은 Th2형면역기억반응 (immediate IgE memory response) 에 2 차적으로발생하며, 기존에인지하지못하던항원에대한 Th2 와 Th1 림프구들의면역자극이함께관여하여유발된다고생각된다. 90 특이 IgE의민감도는 100% 에달하나특이도가 50% 32

11 Heung Up Kim: Anisakidosis 정도로 낮아 검사의 해석이 쉽지 않은데, 특히 회충(Ascaris), 개회충(Toxocara canis), 단방조충(Echinococcus) 등의 기생 충, 곤충(German cockroach), 새우 등의 갑각류 등과 교차반 91 응을 일으킬 수 있다. 더욱이 생선회를 자주 먹는 무증상 인 구와 비알레르기성 장관 아니사키스 감염증에서도 A. simplex 91 에 대한 IgE가 상승된다. 이를 해결하기 위해 면역탁본법으로 진성 알레르기인지 감작만 된 것인지를 구분하려는 노력이 있 92 었으나 뚜렷한 결론을 제시하지 못했다. 그나마 현실적으로 대안이 되는 것은 초기 아니사키스 특이 IgE가 높을 경우 1달 후 혈중 총 IgE와 특이 IgE를 다시 측정하여 3 4배 증가하는 85 것을 관찰하는 것이다. 아니사키스 특이 IgE를 포함하여 임상 적인 아니사키스 알레르기의 진단 기준으로 제시된 것은 1) 생 선 섭취 후 두드러기, 혈관부종, 또는 아나필락시스의 병력, 2) 아니사키스 추출물을 통한 피부자극 검사(skin prick test), 3) 혈청 아니사키스 특이 IgE, 4) 생선 자체에 대한 알레르기나 다 른 감작 요인의 배제 등이며 위장관 증상이 없어도 진단 가능 93 하다. 9. 치료 위 아니사키드증은 내시경으로 관찰 후 제거하는 것이 가장 효과적인 치료이나 충체가 작아서 일반적인 내시경 관찰법으로 는 간과되는 경우가 있고, 조기에 시행하지 않으면 충체가 장벽 으로 파고 들어가 제거가 힘들어질 수 있다. 그러므로 병력에서 위 아니사키드증이 의심되는 경우는 조금 더 시간을 할애하여 Fig. 3. Human gastric anisakidosis. Multiple anisakid larvae invade the gastric mucosa. The most common infestation site is the greater curvature of the gastric body. Note the surrounding mucosa shows focal edema and hyperemia. Fig. 4. Endoscopic clue to identifying a worm. (A) A case of partial invasion and a visible worm. (B) A case of minimal stigmata of the worm invasion. If the worm is not detected by general endoscopy, the most edematous fold is examined first, followed by areas on the fold in which the mucosal changes are most severe. Anisakid larvae are usually buried within the mucosa showing most severe inflammatory changes such as severe edema, erythema, or hematinized erosions. 33

12 Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res: Vol 19, No 1, March 2019 검사를할필요가있다. 전술한바와같이주로위체부대만에호발하므로그곳을중점적으로관찰하되다른곳이라도국소적인부종이있다면충체이환의징후로보고해당부를중점적으로관찰한다. 충체가한마리가아닌경우가있으므로충체를제거한이후에도추가적인관찰이필요하다 (Fig. 3). 점막변화가심하여관찰한부분에충체가뚜렷하게보이면생검겸자로제거하면된다 (Fig. 4A). 그러나충체가점막으로많이파고들어가잘보이지않는경우라면, 먼저가장가능성이많은위체부대만을관찰하여가장부종이심한주름을찾는다. 그다음그주름중에서도더심한부종이나발적, 검게헤마틴착색된미란이있는부분을관찰하면충체의단서를잡을수있는경우가있다 (Fig. 4B). 대장내시경에서우연히발견된경우에도생검겸자로제거함으로써치료할수있다. 소장아니사키드증의경우는아직보편화된내시경적출방법이없으므로보존적인치료로호전을기대할수있다. 복통등의증상이심한경우스테로이드등을사용하여호산구면역반응을억제해볼수있으나, 소화관벽내로침투하거나복강으로진입한아니사키드에대한면역공격을감소시킬위험성은남아있다. 위장 -알레르기아니사키스증에서는일반적인알레르기또는아나필락시스에준해치료한다. 충체가이미위장을뚫고들어갔거나장아니사키드증이라내시경접근이곤란한경우약물투여를고려해볼수있는데, 약물치료는아직효과가널리입증된약물은없으나 albendazole ( mg once a day for 6 21 days) 이효과적이었다는보고가있다. 21 Gastrografin 으로소장조영술시행후재원기간이단축되었다는보고도있다 예방 생선을날것으로먹지않는것이가장믿을수있는예방법이다. 일본의경우는고등어에의한아니사키드증이유명하나국내보고들을볼때고등어가원인어종인경우가매우낮은데, 이는국내에서는고등어를날것으로먹는경우가드물기때문이라고생각된다. 식습관을바꾸는것은힘들것이고회를만들거나먹을때주의해야한다. 양식된생선회를먹는것도하나의예방법이될수있는데, 양식의방법이나사료의처리법이영향을줄가능성이있다. 생선의내장을날로먹지말아야하며근육만먹는다고하더라도완전히예방할수는없다. 생선포획즉시내장을분리해내면생선근육으로의충체이동을어느정도예방할수있다. 20 생선을썬후칼이나도마에붙어있다가감염될가능성도있으므로주의해야한다. 식사문화를바꾸는것이쉽지않고전통을유지하기위해각국에서는익히지않고생선을처리하는방법들을고안하여시행하고있다. 대표적인처리방법으로소금을이용한염장법 은프랑스와스페인에서는 20% 이상염장으로 21주, 15% 염장으로 4주간유지를권장하고있다. 95 또한염장과초장병행으로초산 10%, 염장 12% 로하여 4 o C에서 5일간숙성하거나, 초산 6%, 염장 12% 로 4 o C에서 13일숙성하면충체가불활성화되었다는보고가있다. 95 방사선조사를통한살충도가능한방법이지만, 아니사키드유충이 2 10 kgy 의방사선에도저항성을보이고관능적특성 (organoleptic characteristic) 에부정적인변화를초래하며방사선조사에따른불안요인도있어유럽등여러나라에서해산물에대한방사선조사는허용되지않고있다. 95 정수압 (hydrostatic pressure) 을이용한식품가공은내재적효소들을억제하고세균을불활성화하여보관기간을늘려주는것으로알려져있는데, 일부에서는아니사키드유충을불활성화하는데사용하기도한다. 200 MPa 로 10분간처리하거나 207 MPa 의압력으로 3분간처리하면분리한아니사키드유충이나생선근육내의유충도사멸시킬수있다고알려져있다. 그러나이러한처리로인해생선살의풍미나육즙이줄고질겨지는등근육의감각적, 기능적변화가일어나고생선살의질감이나식감, 색깔, 지방산화등의변화가나타날수있으며아니사키스알레르기유발가능성은남아있다는문제가있다. 95 유충은 60 o C 이상에서 1분이상가열하면사멸하나일반적인조리과정에서생선내부까지열이전달되려면더많은시간이필요하며, 훈증도일정온도이상으로가열하지않으면효과적이지않다. 95 현재까지알려진방법중냉동법이가장현실적이고보편적으로시행가능하여각국에서도해당법령을제정하여국가주도로시행하고있다. 미국의경우는영하 20 o C 이하로 7일간냉동하거나영하 35 o C 이하로급랭후 15시간이상유지또는영하 35 o C 이하로급랭후영하 20 o C 이하로 24시간냉동할것을권고하고있다. 95 A. simplex 항원중일부는가열이나냉동에저항성이있어그런처리를해도알레르기반응은나타날수있다고하나, 32,96 내열성알레르겐에의한알레르기는드물고일반적인식품알레르기차원으로접근해야할문제라고생각된다. 효과적인냉동에의해유충이사멸하면인체감염이일어나지않고일반적인위장- 알레르기아니사키스증도예방할수있다. 결 론 스시, 사시미등생선회문화의전파, 각국의생선을날것으로먹는전통적인식사문화, 해양포유류보호법에따른종숙주개체의증가, 그리고내시경등의진단기법의발달로인해세계적으로아니사키드증증례보고가증가하고있으며한국에서도꾸준히발병하고있다. 아니사키드증은급성복통으로나 34

13 Heung Up Kim: Anisakidosis 타나는질환으로이환부위가위장관전체와복강을포함하며여러가지소화관질환과감별을위해서는생선회를먹은식이력이매우중요하고, 알레르기증상을포함한매우다양한스펙트럼으로나타날수있다. 그러므로질병에대한이해가없으면자칫불필요한수술등으로이어질가능성이있어주의가필요하며알레르기증상을유발할수있다는점에대해서도인지할필요가있다. 또한공중보건과식품위생, 그리고예방의학적관점에서도아니사키드증에대한이해가필요할것으로생각된다. CONFLICT OF INTEREST No potential conflict of interest relevant to this article was reported. Heung Up Kim ORCID REFERENCES 1. van Thiel P, Kuipers FC, Roskam RT. A nematode parasitic to herring, causing acute abdominal syndromes in man. Trop Geogr Med 1960;12: Bao M, Pierce GJ, Pascual S, et al. Assessing the risk of an emerging zoonosis of worldwide concern: anisakiasis. Sci Rep 2017;7: Hitchcock DJ. Parasitological study on the Eskimos in the Bethel area of Alaska. J Parasitol 1950;36: Audicana MT, Kennedy MW. Anisakis simplex: from obscure infectious worm to inducer of immune hypersensitivity. Clin Microbiol Rev 2008;21: Mehlhorn H. Encyclopedic reference of parasitology. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag, Ishikura H, Kikuchi K, Nagasawa K, et al. Anisakidae and anisakidosis. In: Sun T, ed. Progress in clinical parasitology. Volume III. New York: Springer-Verlag, 1993: Hochberg NS, Hamer DH. Anisakidosis: perils of the deep. Clin Infect Dis 2010;51: Grabda J. Studies on the life cycle and morphogenesis of Anisakis simplex (Rudolphi, 1809) (Nematoda: Anisakidae) cultured in vitro. Acta Ichthyol Piscat 1976;6: Nagasawa K. The life cycle of Anisakis simplex: a review. In: Ishikura H, Kikuchi K, eds. Intestinal anisakiasis in Japan: infected fish, sero-immunological diagnosis, and prevention. Tokyo: Springer-Verlag, 1990: Ishikura H. General survey of anisakis and anisakiasis in Japan. In: Ishikura H, Namiki M, eds. Gastric anisakiasis in Japan: epidemiology, diagnosis, treatment. Tokyo: Springer-Verlag, 1989: Iglesias R, Leiro J, Ubeira FM, Santamarina MT, Navarrete I, Sanmartín ML. Antigenic cross-reactivity in mice between third-stage larvae of Anisakis simplex and other nematodes. Parasitol Res 1996;82: Zhu X, Gasser RB, Podolska M, Chilton NB. Characterisation of anisakid nematodes with zoonotic potential by nuclear ribosomal DNA sequences. Int J Parasitol 1998;28: Valentini A, Mattiucci S, Bondanelli P, et al. Genetic relationships among Anisakis species (Nematoda: Anisakidae) inferred from mitochondrial cox2 sequences, and comparison with allozyme data. J Parasitol 2006;92: Lee MH, Cheon DS, Choi C. Molecular genotyping of Anisakis species from Korean sea fish by polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism (PCR-RFLP). Food Control 2009;20: Umehara A, Kawakami Y, Matsui T, Araki J, Uchida A. Molecular identification of Anisakis simplex sensu stricto and Anisakis pegreffii (Nematoda: Anisakidae) from fish and cetacean in Japanese waters. Parasitol Int 2006;55: Quiazon KM, Yoshinaga T, Ogawa K. Distribution of Anisakis species larvae from fishes of the Japanese waters. Parasitol Int 2011;60: Umehara A, Kawakami Y, Araki J, Uchida A. Molecular identification of the etiological agent of the human anisakiasis in Japan. Parasitol Int 2007;56: Suzuki J, Murata R, Hosaka M, Araki J. Risk factors for human Anisakis infection and association between the geographic origins of Scomber japonicus and anisakid nematodes. Int J Food Microbiol 2010;137: Sohn WM, Na BK, Kim TH, Park TJ. Anisakiasis: report of 15 gastric cases caused by Anisakis type I larvae and a brief review of Korean anisakiasis cases. Korean J Parasitol 2015;53: Chai JY, Darwin Murrell K, Lymbery AJ. Fish-borne parasitic zoonoses: status and issues. Int J Parasitol 2005;35: McClelland G. The trouble with sealworms (Pseudoterranova decipiens species complex, Nematoda): a review. Parasitology 2002;124 Suppl:S183-S Klimpel S, Palm HW, Rückert S, Piatkowski U. The life cycle of Anisakis simplex in the Norwegian Deep (northern North Sea). Parasitol Res 2004;94: Huss HH, Ben Embarek PK. Parasites. In: Huss HH, Ababouch L, Gram L, eds. Assessment and management of seafood safety and quality. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations, 2004: Kliks MM. Human anisakiasis: an update. JAMA 1986;255: Kagei N. Infection and prevention-raw fishes are dangerous. Kagaku Asahi 1968;28: Kagei N. Life history of nematodes of the genus Anisakis. Saishin Igaku 1969;24: Nishimura T. Larva nematodiasis, especially on anisakiasis. J Hyogo Med College 1977;5: Kliks MM. Anisakiasis in the western United States: four new case reports from California. Am J Trop Med Hyg 1983;32: 35

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