대한방사선의학회지 1993 ; 29 (6) : ~ Journal of Korean Radiological Society, November, 1993 팽창성금속스텐트 : 개비루관에서의실험적연구 * 전북대학교의과대학진단방사선과학교실 - Abstrac

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세례 유
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1 대한방사선의학회지 1993 ; 29 (6) : ~ Journl of Koren Rdiologicl Society, November, 1993 팽창성금속스텐트 : 개비루관에서의실험적연구 * 전북대학교의과대학진단방사선과학교실 - Abstrct- 송호영 ** 이정민 한영민 황의일 정경호 손명흐 I 김종수 최기철 Expndble Metllic Stents:An Experimentl Study in the Nsolcriml System of Dogs Ho-Young Song, M.D.*, Jeong-Min Lee, M.D., Young-Min Hn, M.D.,Eui-il Hwng, M.D., Gyung-Ho Chung, M.D., Myung-Hee Shon, M.D.,Chong-Soo Kim, M.D., Ki-Chul Choi, M.D. Deprtm eη t 01 Rdiology, Chonbuk Ntionl Uη iversity Medicl School Blloon dcηocystoplsty hs been reported to be sfe, esy nd effective nonopertive tretment for nsolcriml stenosis. The results were not encourging, however, becuse of its high filure nd recurrence rtes. To evlute the fesibility of using modified Ginturco expndble metllic stents for mintennce of the dilted nsolcriml system(nls), 20 stents of 3 mm in dimeter nd 10mm long were plced in 20 nsolcriml ducts of 10 dogs for 1 month to 10 months. It ws more difficult tö introduce the stents into the pro 성 m 떠 portion(a) of the NLS thn into the distl portion(b) due to the nrrow nd bony cnl of the A portion. Twenty stents showed no migrtion in fì 이 low-up studies of up to 10 months. One complete occlusion occurred in stent plced in A portion. Autopsy studies showed stents were covered with epithelium within 2 months fter plcement. Our experience suggest tht the plcement of Ginturco self-expndble stents my be useful method of dilting nd mintining the luminl dimeter of the NLS, lthough cre must be tken to select the proper stent Slze. Index Words: Lcriml glnd nd duct, Prosthesis Lcriml glnd nd duct, interventionl procedure 서론유루증 (epiphor) 은안과영역에서매우흔한질환으로서이의치료를위해서는비루관부지볍 ( probing), 실리콘 ( si l icone) 관또는파이렉스 ( pyrex) 관삽입술, 누낭비강문합술등의여러가지방법들이사용되고있으나여러가지문제점들이있으며아직까지이상적인치료방법은 없다 ( 1-5). 최근누기풍선성형술 ( Bllo o n dcryocystop lst y) 이비루관계의협착및폐쇄로인한유루증의쉽 고안전한비수술적치료방법으로서보고되었으나 ( 2, 3), 저자들의경험으로는기존의보고와는달리비루관의 완전폐쇄환자에서시행하여 44% 의높은실패율과 45% 의심한재발율을보였다 ( 6). 그러나저자들은누기 풍선성형술을시행하는과정에서오래동안진행된심한 비루관협착증이라할지라도협착부위가풍선에의해매 * 이 논문은 1 992년도교육부지원한국학술진흥재단의자유공모과제학술연구조성비에의하여연구되었음. ** 울산대학교의과대학진단방사선과학교실 ** Deprtment 01 Dignostic Rdiology, Asn Medicl Cen teκ Universi ty 01 Ulsη College 01 Mediα ηe 이논문은 년 4 월 1 일접수하여 1993 년 5 월 20 일에채택되었음

2 대한방사선의학회지 1993; 29 (6) : I I09~1115 우쉽게확장된다는사실을발견하였으며, 만약이들환자에서풍선에의해확장된병변부위가계속유지될수있다면훨씬더좋은결과를기대할수있을것으로생각하였다. 이에저자들은팽창성금속스텐트가이러한요구에가장적합하리라생각하여, Ginturco형의스텐트를제작한후동물실험을통하여비루관계의협착에있어서의팽창성금속스텐트의가능한유용성을평가하고자하였다. 연구재료및방법팽창성금속스텐트는 0.25mm 스텐레스철사를사용하 여 6벤드 ( b e nd s) 의 Ginturco 형스텐트를저자들이보 고한방식 ( 7 ) 으로제작한후이를 24k 금으로도장하였 으며사용한스텐트의직경은 3mm 이었고길이는 10mm 이었다. 실험동물은체중 18-26kg 의잡견 10 마리를사용 하였으며양측비루관계에각각 1 개씩, 를삽입하였다. 총 20 개의스텐트 2 마리개에서는비루관계와주위구조물의 해부학적관계를알기위하여한쪽눈의상누점 ( superior punctum) 을통하여 inch 안내철사 ( Terumo, Tokyo, ]pn) 를삽입한후 CT (Somtom H i- Q, Siemens) 를시행하였다 ( Fig. l,b) 전신마취제인 Ketmine 20mg / kg 을근육주사하여 마취시킨후타액분비를줄이기위하여 tropine 0.5mg 을근육주사하였다. 양안의상누점을통하여조영제를 Fig. 1. Coronl CT scns obtined fter metllic guide wire plcement in right nsolcriml system(nls).,b. Drwing() nd Coronl scn (b) through the nterior nsl portion of the orbit show bony nsolcriml cnl(rrow). S=nsl septum, V=ventrl conch, B=bony NLD, T=tongue c,d. Drwing(c) nd Coronl scn (d) through the nsl cvity. Notice / 1 the membrnous lcriml conduit (rrow) long the lterl wll of,...,.4 ~he nsl cvit~. ' S = nsl septum, - D = dorsl conch, V = ventrl conch, M = membrnous NLD c

송호영외 : 팽창성금속스텐트 주입하여누낭조영술 ( d cr yocys t ogr m) 을시행한후병리상의변화를관찰하였다. 양안의상누점을통하여 O.025- inch 안내철사를삽입하 여비루관및비강을지나전비공 ( n te ri o r nsl pert ure) 를통해코의밖으로나올때까지밀어넣었다 ( Fi g. 2).

3 송호영외 : 팽창성금속스텐트 주입하여누낭조영술 ( d cr yocys t ogr m) 을시행한후병리상의변화를관찰하였다. 양안의상누점을통하여 O.025- inch 안내철사를삽입하 여비루관및비강을지나전비공 ( n te ri o r nsl pert ure) 를통해코의밖으로나올때까지밀어넣었다 ( Fi g. 2). 이안내철사를따라혈관촬영시사용하는 5 Fr 크기 의피포 (she th) 와확장기 ( dil t o r ) 로구성된삽입기구 (T efl on sheth, Cook, Bloomington, lnd) 를방사선 투시하에서역행성으로비루관내에삽입하였다 ( Fi g. 2b). 이때피포의끝부분이스텐트를장치하고자하는 위치에도달하면확장기와안내철사를제거하고스텐트를 비루관내에남아있는피포내로밀어넣은후스텐트밀 대 ( s ten t p u sher) 를고정하고피포를잡아당겨스텐트를 장치하였다. 시술직후시술전과동일한방식으로누냥조 영술을시행하였다 ( Fig.2 c). 스텐트가개의비루관계에 미치는영향을알아보기위하여스텐트장치후 1 개월부 터 10 7 H 월까지매월각각 1 마리씩추적누낭조영술을시 행하여스텐트의이통과비루관의협착및폐쇄등의합병 증유무를관찰한후 Thiopentl s o dium ( 7 0m g / k g) 으 로개를희생시켰다. 이어스텐트가위치한양측비루관 부위를박리하여신생상피의형성유무를확인하였으며 3 일간포르말린용액에고정한다음조직절편을만들었다. 각절편은 lum 두께로박절한후 H -E 염색을하여조직 7~ E 르 개의비루관계는단단한안면골내에위치하는골비루관 (nsolcriml c n I) 내에싸여있는부위 ( A portion) 와그리단단하지않은비강내갑개 (c o n c h ) 에의해둘 러싸인막비루관계만있는부위 ( B p o r t i o n ) 로크게두부 분으로나눌수있었으며 (Fig. l,b), 사람에비하여비 강이매우길어서막비루관계가상대적으로긴차이를보 였다. 상누점에서전비공까지의길이는평균 ll cm 이었으 며이중단단한안떤골에싸여있는부위 ( A p o rti o n ) 의 길이는평균 3cm, 직경은 2m m 로전체비루관계에서가 장좁았으며, 그하방의 B 부위는길이 8cm, 직경 3mm 이었다 ( Fi g. 3). 조직학적으로막성비루관계를덮고있는 상피세포는가중층원주상피 ( ps e ud os tr ti f i e d colum nr epith e lium) 로구성되어있었다. 스텐트의비루관내장치시 B 부위는삽입이용이하였으 나 A 부위는주위의단단한골구조로인하여삽입이매우 어려워 A 부위에는 2 개의스텐트만이설치가가능하였고 B 부위에는 1 8 개의스벤트를삽입하였다. 스텐트삽입직 b Fig. 2.. A norml nteroposterior dcryocystogrm demonstrtes proximl portion(a) of the NLS locted in mx illη bone nd distl portion(b) in ventrl metus of the nsl cvity. b. A plin rdiogrm obtined during loding of stent in left NLS. Note compressed stent in left NLS nd fully expned stent in right NLS. c. Antegrde dcryocystogrm obtined just fter stent plcement shows good flow of contrst medium. c

대한방사선의학회지 1993; 29(6) : II09 ~1115 후실시한누낭조영술검사상 A 부위에설치했던스텐트는 원래의직경으로펴지지못하였고, 그중하나가비루관의 완전폐쇄를초래하여조영제가전혀통과되지않았다 (Fig. 4). B부위에장치한스댄트들의경우는스텐트장치후희생직전에실시한추적누낭조영술검사상스텐트의이동이나스텐트삽입부위의협착및폐쇄는관찰되지않았다 ( Fig.

4 대한방사선의학회지 1993; 29(6) : II09 ~1115 후실시한누낭조영술검사상 A 부위에설치했던스텐트는 원래의직경으로펴지지못하였고, 그중하나가비루관의 완전폐쇄를초래하여조영제가전혀통과되지않았다 (Fig. 4). B부위에장치한스댄트들의경우는스텐트장치후희생직전에실시한추적누낭조영술검사상스텐트의이동이나스텐트삽입부위의협착및폐쇄는관찰되지않았다 ( Fig. 2b,c). 개를희생시켜얻은비루관조직의육안적검사상 A부위와 B부위에삽입했던스텐트모두에서스멘트장치 2 개월후부터증식된점막이스텐트를덮고있었고스텐트 벽을따라불규칙한점막의증식이관찰되었다. 조직학적 검사상스텐트를덮고있는조직은비루관의점막과통일 한세포로덮여있었으며스텐트의철사주위에는급성염 증세포의침윤과함께일부세포들의괴사, 섬유아세포침 윤, 소혈관증식, 부종등의소견이관찰되었다. 스텐트장치후기간이지날수록급성염증세포의침윤이나부종의소견은감소되고림파구세포나형질세포와같은만성염증세포의침윤, 거대세포, 섬유아세포의증식과함께섬유화소견이주로발견되었다 ( Fig. 3b). b 고 *f E근 유루증 (ep iphor ) 은대부분염증, 외상, 선천성폐쇄, 특발성폐쇄 ( idiopthic obstruction) 등의원인에의하여누기 (nsolcriml system) 의협착및폐쇄가초래되어눈물이비강내로배출되지못하여발생되며안과영 역에서는매우흔한질환이다. 유루증은눈물을항상닦 아내야하는번거로움이있을뿐만아니라만성결막염 (chronic conjun ct i vit i s ) 과안검의피부에습진 ( ec zem ) 을초래하며또한이들두질환으로인하여유루증 이더악화되는악순환을초래한다 (1). 이의치료에는여 c Fig. 3.,b. Photogrph() nd digrm(b) of midsgittl section mde through the nsl cvity with removl of nsl conch 5 months following stent plcement show stent(rrow) in bony portion of the NLS. B=bony NLD, F = frontl sinus, M=membrnous NLD c. Photomicrogrph of cross section mde through the stent 6 months following plcement shows stent wires covered by proliferted pseudostrtified columnr epithelium. Two, round, discrete, epitheliumlined spce(rrow) re where the wires were locted. 러방법들이있으며이들중비루관부지법 ( probing) 이가장일차적으로사용되고있으나효과가적고재발이 많은문제점이있다. 또한실리콘관삽입술은수개월동안 관을삽입해두어야하며이로인하여재발성누냥염 (recurren t dcryocysti tis) 이나, 누점미란 (cnliculi erosion), 육아종 ( gr nulom ) 형성등의문제점을 야기한다 ( 8-10 ). 누낭비강문합술 ( d cryocystorhino s tomy ) 은현재까지유루증의가장좋은치료방법으로받 아들여지고있지만실패율이 6-2 1% 에달하고전신마 취를해야하며얼굴에흉터가남는단점이있다 ( 4, 5 ). 또한최근방사선과영역에서 Munk 등 ( 2 ) 이풍선카테 타를이용한비루관의풍선확장술을시행하여 72% 의비

송호영외 : 팽창성금속스텐트 댐j& 다 샤--, 때rn 때때엉m 이m mm,앙t m 1 ιa 샤PU. 따,기M -N m @ m야없때m앤y 뼈따m n 야따M 따빼 f n 돼g P 빼hI x V/ mm때r 안 m때γ석f m U 따W 때야h κ짜뻐m m [ e 씨빼 m 씨애*입하는데어려움이있었다 ( Fig. 3).

5 송호영외 : 팽창성금속스텐트 댐j& 다 샤--, 때rn 때때엉m 이m mm,앙t m 1 ιa 샤PU. 따,기M -N m야없때m앤y 뼈따m n 야따M 따빼 f n 돼g P 빼hI x V/ mm때r 안 m때γ석f m U 따W 때야h κ짜뻐m m [ e 씨빼 m 씨애*입하는데어려움이있었다 ( Fig. 3). B부위에설치한스 개를희생시켜얻은스멘트삽입부위의비루관조직은 b 교적높은성공율을보고한바있으나, 저자들의경험으 텐트들은모두쉽게삽입이가능하였고삽입후원래의직 로는 56% 의성공율과 45% 의재발율을보여결과는다 경까지확장되었으나, A부위에장치한스텐트들은삽입 소실망적이다 (6). 1985년 Wri ght 등 ( 11 ) 이 Ginturco 스멘트를고양이혈관에장치하여 6개월후까지높은개존율을보였다고 전의직경까지펴지지않았으며이중하나의스텐트는삽입직후실시한누낭조영술에서완전한폐쇄를보여 A부위에삽입하기에는스멘트가너무컸던것으로생각되어 보고한이래혈관계 ( 12), 기관지계 ( 1 3 ), 담도계 ( 14 ), 식 더가는철사를사용하여가는골비루관계에사용가능한 도 ( ) 및요도계 (1 7) 등의협착질환의치료에 스멘트를제작하여야할것으로생각되었다. 그러나현실 Ginturco스벤트의사용에관한많은보고가있었다. 그 적으로적절한크기의철사를구하는데어려움이있었다. 러나현재까지비루관계 ( nsolc rim l sys tem) 의협착 사람의경우도대부분의비루관계가딱딱한안변골에둘 의치료에스텐트를시도한보고는없었으며, 또한현재 러싸여있으므로좋은결과를얻기위해서는적절한크기 사용하고있는 Ginturco 형스텐트는큰직경과유연성 의스멘트의사용이필수적이라생각된다. Dupr t 등 의부족으로비루관계에사용하기는적합하지않다. 저자 (1 8) 은직경 5mm이하의스텐트를산동맥, 슬동맥등작 들은누기풍선성형술시행시비록실패율과재발율은높지만오랜기간동안지속된비루관협착부위가풍선에의하여매우쉽게확장되며시술직후에는대부분의환자에서유루증이호전된다는사실에착안하여풍선확장술과더불어팽창성금속스텐트를삽입하면이러한협착부위의확장이유지되어더좋은결과를보일것이라생각하 은혈관에장치하여스텐트 -혈관비가 1. 2이하일경우합병증이없이혈관개존율을보였으나 1. 2이상일경우에는혈관수축, 혈전증, 과다한혈관내막증식에의한혈관폐쇄등의많은합병증을초래하였다고보고를한바있다. 비루관계의경우어느비율이가장적절한지아직정확히알수없어이에대한더많은연구가필요하나단단한 여스텐트를삽입하였다. 직경이 2-3mm 로매우좁은 안면골에싸여있는부위는여유공간이많지않아서 1. 2 비루관에사용하기위해직경 3mm, 길이 10mm 크기로스텐트를제작하였다. 개비루관계는단단한안면골에싸인부위 ( A) 와골구조에싸이지않은부위 ( B ) 로크게두부분으로나눌수 이상의경우는좋지않으리라생각되며, 사람의경우비루관의직경이 3-4mm범위이므로 4mm 직경의스텐트의사용이적합하리라사료된다.B부위에설치하였던 1 8개의스텐트들은희생직전에시행한누냥조영술에서전례에 있었으며, 이중 A부위의직경이 2mm로가장적어서직 서스텐트의이동이나비루관의협착및폐쇄는보이지 경 3mm의스벤트를제작하여사용하였다. 그러나 A부위는매우단단한골비루관에의해둘러싸여있고 B 부위와 정도의급한각도를형성하여서스텐트를삽 않아서적절한스멘트를삽입한다면비루관계의협착으로인한유루증에도스텐트가좋은결과를보일것으로생각되었다. n 떠퍼mω따따

6 대한방사선의학회지 1993 ; 29 (6) : ~ 스텐트를부분적으로덮고있었으며이는조직학적으로비루관점막으로확인되었다. 혈관에삽입한팽창성금속스벤트의경우삽입후약 6주에는스텐트가완전히혈관내막에의해덮인다 (1 9). 비루관의경우도삽입후 2개월부터비루관점막에의해싸였으나비루관내강연은상당히불규칙적이었다. 혈관에스텐트를삽입시스텐트가적절한정도로내막에싸이는경우, 스멘트의혈구세포에의노출을방지하여혈전의위험을줄이는역활을하나너무심한내막증식은혈관의재협착이나폐쇄를초래하였다 ( 20 ). 비루관계에삽입한스텐트의경우비루관점막에싸이는것이어떠한장점을줄것인지는명확치않으나너무심한비루관점막의비후는비루관계의재협착의원인이될것으로생각된다. 본연구과정에서제기되었던문제점과부족했던점은다음과같다. 첫째, 딱딱한안면골에의해둘러싸인 A부위의비루관은삽입한스댄트에비하여직경이너무작아서삽입이어려웠고삽입후에도펴지지않아서스텐트의효과를평가하기부적절하였다. 향후사람의비루관구조와유사한이부위에맞는적절한크기의스댄트를제작하여이에관한더상세한연구를진행할예정이다. 둘째, 기간별로본연구에투자했던실험동물의수가적어풍부하고세밀한통계처리를하기가힘들었다. 결론적으로더깊은연구가요구되지만저자들이제작하여사용한 Ginturco형팽창성금속스텐트는비루관의협착및폐쇄로인한유루증의치료에효과적인한방법이될수있을것으로기대되며적절한크기의스텐트의사용이좋은결과의가장중요한요인이되리라생각된다. 잠고문헌 l Stewrt Duke-Elder. System of ophthlmology Vol. XII. The oculr dnex. London: Henry Kimpton, 1974; Munk PL, Lin DTC, Morris DC. Epiphor: tretment by mens of dcryocystoplsty with blloon diltion of the nsolcriml dringe pprtus. Rdiology 1990; 177: Becker BB, B e rrγ FD. Blloon ctheter dilttion in lcriml surgeη. Ophthll1Ùc Surg 1989; 20: Allen K, Berlin AJ. DCIγocystorhinostomy filure: ssocition with nsolcriml silicone intubtion. Ophthlmic surg 1989; 20: Rosen N, Shrir M, Movermn DC, Rosner M. DCIγocystorhinostomy with silicone tubes: evlution of 253 cses. Ophth 떠 l1ù c Surg 1989; 20: Song HY, Ahn HS, Prk CK, Kwon SH, Kim CS, Choi KC. Complete obstruction of the Nsolcriml System. Prt 1. Tretment with blloon dilttion. Rdiology 1993;186(in press) 7. 송호영, 김학남. 팽창성금속스탠트에관한개혈관에서 의실험적연구. 대한방사선의학회지 1990 ; 손호열, 허준, 정의흉, 원인건. 누기폐쇄환자의실리콘 삽엽술에대한임상적관찰. 대한안과학회잡지 1990 ; 31 : 이승근, 유지명, 송준경. Pyrex g ls s 관을이용한비루관조영술. 대한안과학회잡지 1990 ; 31 : 이윤석, 김우. Poly ethylene 관을이용한누비관복원 술. 대한안과학회잡지 1985; 26: Wright KC, Wllce S, Chrnsngvej C, Crrsco CH, Ginturco C. Percutneous endovsculr stents: n experimentl evlution. Rdiology 1985; 156: Kichik;;tw K, Uchid H, Yoshiok T, et l. llic rteη stenosis nd occlusion: preliminη results of tretment with Ginturco expndble metllic stents. Rdiology 1990; 177: Wllce MJ, Chrnsngvej C, Ogw K, et l. Trcheobronchil tree: expndble metllic stents used in experimentl nd clinicl pplictions. Rdiology 1986; 158: Rossi P, Bezzi M, Slvtori FM, Mccioni F, Porcro ML. Recurrent benign biliry strictures: mngement with self-expnding metllic stents. Rdiology 1990; 175: Song HY, Choi KC, Cho BH, Ahn DS, Kim KS. Esophgogstric neoplsms: pllition with modified Ginturco stent. Rdiology 1991 ; 180: Song HY, Choi KC, Kwon HC, Yng DH, Cho BH, Lee ST. A new design of modified Ginturco stentfor tretment of esophgel strictures. Rdiology 1992; 184: Dobben RL, Wright KC, Dolenz K, Wllce S, Ginturco C. Prosttic urethr diltion with the Ginturco self-expnding metllic stent: fesibility study in cdver specimens nd dogs. AJR 1 4 m M

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( )Kjhps043.hwp Difference of Fistula Maturation Degree and Physical Property by the Types of Tube Material: An Experimental Study Sang Koo Kang, M.D. 1, Hee Chul Yu, M.D. 1,4, Woo Sung Moon, M.D. 2,4, Ju Hyoung Lee,