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민성 신
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1 대한구강내과학회지 Vol. 33, No. 4, 2008 연세대학교치과대학구강내과학교실 측두하악장애증상으로나타나는구강안면부의통증및개구제한증상은대부분관련구조물자체의구조적이거나기능적인변화에의해유발되지만, 드물게다른병적인상태로인하여발생할수도있으므로진단및치료에있어서주의가요구된다. 특히통증양상및임상소견, 전신적동반증상, 치료에대한반응등에대한평가에서두경부종양과같이다른질환에의한측두하악장애증상이의심되거나일반적인측두하악장애와다른소견이나타나는경우에는전산화단층촬영또는자기공명영상등의부가적인방사선학적검사를적극적으로시행하여부가적인정보를얻는것이필요하다. 본증례에서는측두하악장애증상으로내원하였던비인두암종환자의진단및치료과정을통해, 측두하악장애의진단및치료에있어서비인두암종등두경부종양의가능성을고려해야할임상적소견에대해고찰하고자한다. 주제어 : 비인두암종, 측두하악장애 1)Ⅰ. 서 측두하악장애 (temporomandibular disorder) 는저작근, 측두하악관절및관련구조물에나타나는여러임상적인증상을통칭하는질환으로, 구강안면부통증을유발하는질환중치성통증다음으로가장빈번하게나타나는근골격계질환이다. 통증은측두하악장애의가장주된증상으로주로저작근및귀주변부에나타나며저작, 개구등의하악운동에의해유발되거나악화되는양상을보인다. 하악운동의제한혹은비대칭적운동, 관절음또한측두하악장애환자에게서빈번하게나타나는증상이다. 1) 측두하악장애는대부분저작근, 측두하악관절및관련구조물자체의구조적이거나기능적인변화에의해유발되지만, 다른병적인상태로인하여측두하 교신저자 : 권정승 서울시서대문구신촌동 134 번지연세대학교치과대학구강내과학교실전화 : Fax: jskwon@yuhs.ac 원고접수일 : 원고수정일 : 심사완료일 : 론 악장애증상과유사한통증혹은개구제한증상이나타나는경우도드물지만존재할수있다. 따라서임상가는이러한증상을보이는환자를진단하는데있어서측두하악장애외에가능한다른원인도함께고려하여야한다. 감별해야할원인으로는유착, 이글증후군 (Eagle's syndrome), 치과마취주사에의한손상, 외상, 감염, 신생물, 근돌기또는편측의하악과두과성장, 파상풍, 파킨슨씨병 (Parkinson's disease), 중추신경계의손상, 경피증, 하악골골절, 섬유근통등이있다. 2) 이러한질환들이질병고유의특징적인소견을나타내는경우에는조기에진단이가능하지만기본적인임상검사및기본방사선학적검사만으로는감별이어려운경우도종종있다. 이들가운데두경부종양에의해측두하악장애유사증상을보이는증례가드물지않게보고되어왔는데, 많은경우측두하악장애로진단하여그에대한치료만진행하는경우가많다. 이로인해두경부의종양으로진단하기까지의시간이길어지고, 이는곧종양의치료예후에도영향을미치게된다. 본증례에서는측두하악장애증상으로내원하였던비인두암종환자의진단및치료과정을통해, 측두하악장애의진단및치료에있어서비인두암종등두경부종양의가능성을고려해야할임상적소견에대해고찰하고자한다. 395

Ⅱ. 임상증례 51 세의남환이약 8 개월전부터나타난좌측측두부및후두부의통증및개구제한을주소로연세대학교치과대학병원구강내과에내원하였다. 환자의특기할전신병력은없었으며, 욱신거리는자발통이존재하였고, 음식을씹을때증상이악화되고오전에증상이심해진다고하였다.

임상검사상능동적개구량은 25mm 이었고좌측으로의편향 (deflection) 과함께좌측턱관절부위의관절잡음, 하악각후방부위 (postmandibular area) 의통증이동반되었다.

교근, 측두근및경부근육, 턱관절부위를촉진하였을때압통은존재하지않았으며, 파노라마방사선사진 (panoramic X-ray) 검사상특기할골변화소견은관찰되지않았다 (Fig. 1).

이상의임상소견및방사선학적소견을종합하여, 좌측내측익돌근 (medial pterygoid muscle) 의근막통증 (myofascial pain) 진단하에주의사항및행동요법교육, 물리치료및약물치료를시행하였으며기존에제작한교합안정장치 (occlusal stabilization splint)

2 Ⅱ. 임상증례 51 세의남환이약 8 개월전부터나타난좌측측두부및후두부의통증및개구제한을주소로연세대학교치과대학병원구강내과에내원하였다. 환자의특기할전신병력은없었으며, 욱신거리는자발통이존재하였고, 음식을씹을때증상이악화되고오전에증상이심해진다고하였다. 증상발생당시직업으로인해장시간운전하는동안껌을많이씹은것과, 직업과관련된육체적피로및정신적스트레스외에는원인이될만한특별한사건은없었다. 내원하기전까지정형외과의원, 한의원및다른치과병원구강악안면외과에서물리치료, 약물치료, 침술, 구강내장치치료, 관절강세척술등을시행하였으나특기할증상호전을보이지않았다고하였다. 임상검사상능동적개구량은 25mm 이었고좌측으로의편향 (deflection) 과함께좌측턱관절부위의관절잡음, 하악각후방부위 (postmandibular area) 의통증이동반되었다. 수동적개구량은 28mm 로서동일한부위의통증과함께단단한종말감 (hard end feel) 을보였고, 전방및측방 운동은통증없이정상범위를보였다. 교근, 측두근및경부근육, 턱관절부위를촉진하였을때압통은존재하지않았으며, 파노라마방사선사진 (panoramic X-ray) 검사상특기할골변화소견은관찰되지않았다 (Fig. 1). 경두개방사선사진 (transcranial X-ray) 검사상개구시양측턱관절하악과두의활주운동 (translation) 이다소제한되는소견을보이고있었다 (Fig. 2). 이상의임상소견및방사선학적소견을종합하여, 좌측내측익돌근 (medial pterygoid muscle) 의근막통증 (myofascial pain) 진단하에주의사항및행동요법교육, 물리치료및약물치료를시행하였으며기존에제작한교합안정장치 (occlusal stabilization splint) 를조정하여야간장착하도록지시하였다. 초진 2개월전에다른병원에서촬영한자기공명영상 (magnetic resonance image, MRI) 사진을초진 2주후내원시확인한결과양측턱관절의관절원판위치는정상소견을보이고있었다 (Fig. 3). 그러나초진후 1개월이지날때까지환자의통증및개구제한양상은보다심해졌고, 환자는자다가깰정도의심한통증이수차례있었다고진술하였다. 이에, 내측익돌근을포함한익돌와 (pterygoid fossa) 부위에감염, 신 Fig. 1. Panoramic radiographic image. (a) (b) (c) (d) Fig. 2. Transcranial radiographic image. Fig. 3. TMJ MRI had taken 2 months before first visit. (a) left closed view, (b) right closed view, (c) left opening view, (d) right opening view. 396

Fig. 4. Computed tomographic image. 생물등다른원인이존재하는지여부를확인하기위해전산화단층촬영 (computed tomography, CT) 을시행하였다. 그결과, 전산화단층촬영영상에서좌측익돌와에경계가불명확한연조직병소가관찰되었으며, 이병소에의해좌측내익돌판및외익돌판이파괴되고기도가우측으로변위된소견이관찰되었다 (Fig. 4).

악안면부의편평세포암종 (squamous cell carcinoma), 원발성비인두암종 (primary nasopharyngeal carcinoma) 이가장흔하게나타나며, 그외에도이하선의선양낭성암종 (adenoid cystic carcinoma) 이나점액표피양암종 (mucoepidermoid carcinoma), 활막세포육종 (synovial cell

3 Fig. 4. Computed tomographic image. 생물등다른원인이존재하는지여부를확인하기위해전산화단층촬영 (computed tomography, CT) 을시행하였다. 그결과, 전산화단층촬영영상에서좌측익돌와에경계가불명확한연조직병소가관찰되었으며, 이병소에의해좌측내익돌판및외익돌판이파괴되고기도가우측으로변위된소견이관찰되었다 (Fig. 4). 따라서이비인후과로즉시의뢰하였고, 자기공명영상촬영상비인두암종 (nasopharyngeal carcinoma) 진단하에항암치료및방사선치료를시행하였다 (Fig. 5). Ⅲ. 고찰 측두하악장애증상을유발할수있는두경부종양은, 비록그발생빈도가드물기는하지만지금까지여러문헌을통해고찰되어왔다. 악안면부의편평세포암종 (squamous cell carcinoma), 원발성비인두암종 (primary nasopharyngeal carcinoma) 이가장흔하게나타나며, 그외에도이하선의선양낭성암종 (adenoid cystic carcinoma) 이나점액표피양암종 (mucoepidermoid carcinoma), 활막세포육종 (synovial cell sarcoma), 전이성종양 (metastatic tumor) 역시보고되어있다. 3) 비인두암종은비인두상피로부터유래하는두경부종양으로, 유병율이중국남부지역에서가장높으며 (100,000명당 24.3명 ), 남성에게서 2~3배정도호발한다. 병인은불명확하며유전요인, Epstein-Barr 바이러스, 영양요인등의다인자요인에의한것으로생각되고있다. 4) 대부분의종양은 Rosenmüller와에서기원하며, 측방으로확산되어인두주위공간 (parapharyngeal space) 에침범하는경로가가장빈번하다. 계속하여확산될경우저작공간 (masticator space) 내의저작근에침범하게되는데, 주로내측익 Fig. 5. Magnetic resonance image. 돌근및외측익돌근에이환된다. 종양병소가보다진행되면삼차신경하악분지에침투하여, 저작근의탈신경성근위축이나타나면서저작력의약화및개구제한증상을초래한다. 또한삼차신경에이환되기때문에, 통증측면에서는삼차신경통유사증상을보이기도한다. 5) 비인두암종의해부학적위치상, 익돌근에이환되었을경우안면부의통증이나하악운동의제한과같은측두하악장애증상을보이게된다. 특히비인두암종환자에게서개구제한은가장흔한증상이며, 진행된원발성종양의지표가된다. 비인두암종을치료했을경우개구제한증상은대부분호전되며, 또한개구제한이해소된환자의생존률이그렇지않은환자에비해높게나타난다. 6) 이외에도귀, 코, 목에연관되어청력저하, 귀막힘, 비출혈, 비폐색, 경부림프절비대등의여러가지증상이나타날수있다. 7) 본증례에서개구량이현저히감소되어있으나측방운동은정상범위인점, 환자는통증을호소하였으나촉진가능한저작근및측두하악관절부위촉진시특기할압통소견을보이지않은점, 특별한악화및유지요인이없음에도불구하고근막통증치료에반응하지않고악화되는경과를보인점, 자다깰정도의심한자발통이동반된점등을고려했을때, 일반적인측두하악장애가아니라원발성비인두암종에의해통증및개구제한이발생했을가능성을의심해볼수있다. 비인두암종의치료예후는진단시의암종진행정도에의해좌우된다. 불행히도비인두암종은상당히진행되어경부림프절에까지전이되거나뇌신경및 397

4 두개저에이환된이후에진단되는경우가대부분이므로많은경우치료예후가불량하다. Chen 등의연구에서는최초증상발현후 6~9 개월이지나서비인두암종으로진단된환자의 5 년생존률이 38% 라고보고하고있다. 8) 따라서가능한조기진단하는것이예후에중요하며, 비교적발병초기에는측두하악장애증상으로나타날수있으므로치과의사는측두하악장애증상을호소하는환자에서비인두암종을의심할수있는감별요소를숙지하여야한다. 통증양상만두고보았을때측두하악관절혹은저작근이나비인두부위에지속적인자발통이존재하고동측후두부로방사되는양상을보이며, 특히자다깰정도의심한통증을보이는경우비인두암종을의심해볼수있다. 임상소견상전방및측방운동범위는정상이나개구제한이존재하며, 치료에도불구하고지속적으로존재하거나점진적으로악화되는경우에도고려해보아야한다. 또한비인두암종의동반증상존재여부에대해서도확인해야하는데, 경부의종괴, 비폐색, 편측성청력저하, 비출혈증상등이해당된다. 비인두암종으로진단되는환자의 60% 에서림프절비대가나타나며, 거의 50% 에서중이염및청력소실이보고되고있다. 9) 따라서비인두암종이의심될경우전산화단층촬영 (CT) 또는자기공명영상 (MRI) 등의부가적인방사선학적검사를적극적으로시행하여통상적인방사선사진에서는관찰되지않는병소의존재여부를평가하여야한다. 본증례에서나타난것과같이, 통증이나개구제한등측두하악장애증상으로내원하는환자가결과적으로비인두암종등두경부종양으로진단될가능성은드물지만항상존재한다. 따라서치과의사는측두하악장애증상이다양한원인에의해발생할수있음을항상명심하고진단및치료에임해야하며, 진단시임상검사및환자의병력문진을철저히하고, 필요시부가적인진단학적검사를시행하는데소홀하지않아야할것이다. REFERENCES 1. de Leeuw R. Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis, and management. 4th ed., Hanover Park, 2008, Quintessence Publishing Co., pp Heo MS, An BM, Lee SS, Choi SC. Use of advanced imaging modalities for the differential diagnosis of pathoses mimicking temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96(5): Trumpy IG, Lyberg T. Temporomandibular joint dysfunction and facial pain caused by neoplasms. Report of three cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993 Aug;76(2): Reiter S, Gavish A, Winocur E, Emodi-Perlman A, Eli I. Nasopharyngeal carcinoma mimicking a temporomandibular disorder: a case report. J Orofac Pain 2006;20(1): Chong VF. Masticator space in nasopharyngeal carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106 (11): Ozyar E, Cengiz M, Gurkaynak M, Atahan IL. Trismus as a presenting symptom in nasopharyngeal carcinoma. Radiother Oncol 2005;77(1): Agulnik M, Epstein JB. Nasopharyngeal carcinoma: current management, future directions and dental implications. Oral Oncol 2008;44(7): Chen MS, Lin FJ, Tang SG, Leung WM, Leung W. Clinical significance of cranial nerve deficit in the therapy of nasopharyngeal carcinoma. Br J Radiol 1989;62(740): Epstein JB, Jones CK. Presenting signs and symptoms of nasopharyngeal carcinoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75(1):

5 - ABSTRACT - Temporomandibular Disorder Caused by Nasopharyngeal Cancer Young-Sub Byun, D.D.S., Ki-Seo Kim, D.D.S.,M.S.D., Hyung-Joon Ahn, D.D.S.,M.S.D.,Ph.D., Jong-Hoon Choi, D.D.S.,M.S.D.,Ph.D., Jeong-Seung Kwon, D.D.S.,M.S.D., Department of Oral Medicine, College of Dentistry, Yonsei University Orofacial pain and limited range of mouth opening as symptoms of temporomandibular disorder are mainly triggered by the structural and/or functional changes of temporomandibular joint and related structure itself. But careful diagnostic evaluation should be needed because they may be occurred by another pathologic conditions such as neoplasm in head and neck region. If there would be atypical pain characteristics or clinical features, systemic comorbid symptoms, or poor response to treatment, advanced imaging modalities such as CT or MRI will be mandatory for differential diagnosis. We experienced the case which was diagnosed as nasopharyngeal cancer mimicking temporomandibular disorder, and reviewed clinical considerations for proper differential diagnosis. Key words: Nasopharyngeal carcinoma, Temporomandibular disorder 399

김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis