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효춘 석
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1 종설 Korean Journal of Headache Vol. 10, No. 1, 2009 측두하악장애와두통의연관성 연세대학교치과대학구강내과학교실 심영주 김성택 The Relationship Between Temporomandibular disorders and Headache Young Joo Shim, D.D.S., Seong Taek Kim, D.D.S Department of Oral Medicine, College of Dentistry, Yonsei University, Seoul, Korea Temporomandibular disorders (TMD) is a collective term embracing a number of clinical problems that involving the masticatory musculature, the TMJ and associated structures, or both. Both headache and TMD are highly prevalent in the general population. These conditions can be disabling and might represent a real contemporary health problem. Although the published estimates of the prevalence of headache and TMD vary widely, some authors have proposed that headache and TMD may related. Among the TMD, myofascial pain has been reported the most common disorder that related to headache. In the previous studies, the central sensitization following continuous nociceptive input of myofascial pain may play a important role in the pathogenesis of migraine and the mechanisms probably involves activation of N-Methyl-D- Aspartate (NMDA) receptors and production of Nitric Oxide (NO). Therefore the therapy for myofascial pain enhancing central inhibition through pharmacological management or behavioral interventions and simultaneously reducing peripheral inputs through physical therapies, orthopedic appliances and trigger point injections, can be considered as an effective treatment. Korean Journal of Headache 10(1):79-83, 2009 Key Words: Temporomandibular disorders (TMD), Headache 1. 측두하악장애의정의 측두하악장애 (temporomandibular disorders, TMD) 는턱관절 (temporomandibular joint, TMJ), 저작근그리고이와관련된두경부근골격계이상기능및통증을포함하는용어이다. TMD의주된증상은통증, 개구제한및개폐구시비대칭적인하악운동그리고턱관절의소리등이다. 이와연관되는증상은귀의통증, 이명, 어지럼증, 경부통증그리고두통을포함한다. 이질환은대부분만성적으로나타나며, 자기한정 Corresponding for Author: Seong Taek Kim, M.D. Address: Department of Oral Medicine, College of Dentistry, Yonsei University, 134 Shinchon-dong, Seodaemun-ku, Seoul, , Korea TEL: FAX: K @yuhs.ac 적 (self-limiting) 특징을보이지만, 직접적인외상등에의해발생할경우종종급성으로나타날수있다. 1 TMD는 1934년이비인후과의사 Costen에의해이것이교합이상과관련이있다고보고된이래증상이나원인에대한다양한견해때문에지난수십년간턱관절기능장애 (temporomandibular joint dysfunction), 근막통증증후군 (myofascial pain dysfunction; MPD) syndrome, 두개하악장애 (craniomandibular disorders) 등여러용어로불려왔다. 이에따라연구자간에, 그리고의사와치과의사간에적절한의사소통및보다객관적인분류체계의필요성이제기되어 2004년미국구강안면통증학회 (American Academy of Orofacial Pain) 에서는두통장애, 뇌신경통및안면통증에관한국제두통학회 (International Headache Society, IHS) 의분류와진단기준에 TMD를분류하기위한기준을추가하여, 크게턱관절장애 (TMJ articular disorders) June,

2 심영주 김성택 표 1. TMD 의분류 1. 턱관절장애선천성및발육성장애제 1, 2 아가미궁장애 : 편측안면왜소증, Treacher Collins 증후군, 양측안면왜소증과두과형성특발성과두흡수 ( 과두용해증 ) 턱관절 내장장애정복성전위비정복성전위 ( 폐구성걸림 ) 천공퇴행성관절장애염증성 : 관절낭염, 활막염, 다발성관절염 ( 류머토이드관절염, 건선관절염, 강직성척추염, Reiter 증후근, 통풍 ) 비염증성 : 골관절염외상타박상관절강내출혈파절턱관절과대운동관절이완아탈구전위턱관절과소운동아관긴급방사선조사치료후섬유증강직 : 진성강직 ( 골성혹은섬유성 골성 ), 가성강직감염신생물 2. 저작근장애근막통증장애국소근통근염근경련근섬유성경축신생물 와저작근장애 (masticatory muscle disorders) 로구분하였다 ( 표 1). 2. 측두하악장애의역학 미국성인의 40-75% 가 TMD의징후 (sign) 중적어도한가지를가지고, 33% 가한가지이상의증상 (symptom) 을가진다고보고된다. 또한증상이없는사람의 50% 에서개구시턱관절의소리와개폐구시비대칭적인하악운동이나타나는데, 이들은대체로정상범주로간주되며, 반드시치료가요구되는것은아니다. 개구량의감소와교합의변화와같은다른징후는전체인구의 5% 미만에서나타난다. 2 한편 TMD는젊은연령과중년 (20-50세) 에서가장흔하게나타나는데, 치료를원하는환자들의남녀비율은여성이월등히높으며, 이비율은대략 3:1에서 9:1까지보고되고있다. 이처럼 TMD의높은발병률에도불구하고, 증상을가진환자의 5-10% 만치료를필요로하며, 환자의 40% 이상이자연적으로증상이개선되는것으로보고되고있다. 따라서 TMD는역학적으로진행성질환이아니라, 재발을반복할가능성은있지만, 연령이증가함에따라증상이부분적으로가라앉을수있고, 얼마든지치료하여증상의개선을얻을수있는자기한정적질환으로이에대한치료방법의선택은가급적비가역적치료보다는가역적 ( 보존적 ) 치료를우선적으로고려하여야한다. 3. 측두하악장애의원인 과거에는 TMD의원인을치아의부정교합등을주된것으로보았으나, 지난수십년간턱관절의생역학, 근신경생리, 자가면역질환, 근골격계질환및통증의기전에대한연구가발전되면서 TMD의원인에대한개념이변하여, 최근에는생물적, 환경적, 사회적, 감정적그리고의지적요소가다중요소적 (multifactorial) 으로관여하는것으로간주하고있다. 2 또한만성 TMD 환자의통증반응및통증진행의변화와관련하여유전자의특정한다형성 (polymorphism) 과관련되어있을가능성이제기되고있으며, 성별에따라서도통증조절의차이가나타나는데, 여성에서유해자극에대한역치가낮고통각과민 (hyperalgesia) 은더빈번하게나타나는것으로보고된다. 특히 TMD를가진여성의경우에스트로겐분비가낮은월경기동안에통증에영향을미치는요소가증가된다는보고가있다. 대뇌피질성회로의변화를보여주는기능성뇌영상 (Functional brain imaging) 연구들은 TMD가다른만성통증질환과아주유사하고, 삼차신경계에서비정상적인통증의진행과관련있다는개념을뒷받침한다. 특히, 근육성통증에서는근육혹은말초조직에서의비정상적인해부학적구조보다는중추감작화 (central sensitization) 에의해통증이유발되는기전으로설명하고있다. 또한대다수의생물행동학적연구에서는만성 TMD와정신병리 ( 불안과우울증, 외상후스트레스장애, 유아기의신체적, 성적, 심리적학대 ) 와의연관성에관하여다수보고되고있다. 4. 측두하악장애의진단및검사 1) 임상적평가 TMD가비록두개안면부통증의흔한원인이라할지라도, 포괄적인병력청취와주의깊은신체적검진및기타잠재적인심각한질환을배제하기위한적절한진단학적검사 80 Korean Journal of Headache

3 추득하악장애와두통의연관성 를시행하는것이매우중요하다. 감별해야할질환으로는치성 ( 치아우식증, 치주질환 ) 및비치성안면통증, 원발성혹은전이성악골종양, 두개내종양및두개저의종양, 기타안면부구조의질환 ( 타액선포함 ), 원발성및이차두통, 삼차신경병성통증, 전신질환 ( 심장질환, 바이러스감염, 당뇨, 측두동맥염 ) 등이있다. TMD 환자가가장흔히호소하는증상은편측성또는양측성안면통증이다. 통증은귀, 측두부및눈주위, 하악각, 후방경부로방사 (radiating) 될수있다. 통증성격은보통무디고 (dull) 지속적으로쑤시는 (ache) 통증으로, 하루중특정시간대에악화되는양상을보이며, 많은환자에서통증이없는시간대가존재한다. 또한이통증은하악운동으로유발되는경우더심한통증을나타내며, 이로인해개구량이제한되고저작이나발음, 하품등능동적인운동에의해통증이증가한다. 드물게심장에서기원하는통증 ( 허혈증혹은심근경색 ) 이목, 턱및안면부의통증과우연히동시에나타날수있지만, 심장통증은보통특성상급성으로나타나며, 연관된증상이매우다르다. 하악골의과두걸림증상은입이잘안벌어지는상태 ( 가장흔함 ) 와입이잘안다물어지는상태모두해당된다. 운동의제한과더불어주로개구시하악이이환측으로편위되는양상을보이기도한다. 잠자는동안이악물기나이갈이습관이있는환자에서이러한증상은주로아침에심해지는양상을보인다. 임상검사에는하악운동의관찰및측정이포함되어야하며 ( 최대절치간개구량, 측방운동, 전방운동 ), 저작근 ( 교근, 측두근, 내측익돌근, 외측익돌근 ) 및경부근육의촉진, 턱관절의촉진혹은청진, 구강내의치열, 교합, 타액선의검진, 전후방경부의관찰및촉진이포함되며, 경동맥의청진및삼차신경위주의뇌신경검사또한필요하다. TMD 환자의턱관절소리는턱을움직일때빈번하게나타나지만, 소리가단독적으로나타나는경우는정상범주에속하며, 관절내비정상기능이없는일반인에서도매우흔히볼수있는증상이다. 통증및불편감을야기하는저작근의압통은교근, 측두근등구강외및구강내촉진시일반적으로발견되는데, 이는주로전방경부근육 ( 상설골근, 흉쇄유돌근 ), 후방경부척주근육 ( 두개판상근, 반가시근, 후두근 ) 및상부경부근육 ( 승모근 ) 에서도나타난다. 또한개구시턱의움직임이한쪽으로편위되어벌어지는현상을보일수도있다. 마지막으로신경학적검사는전형적으로정상이며, 다른객관적인삼차신경및기타뇌신경의감각및운동신경 의장애는나타나지않는다. 여러진단검사가다른질환을감별하기위해사용되는데, 여기에는혈액의염증지표 ( 자가면역질환및혈관성질환의감별 ), 영상학적검사, 진단학적신경차단, 근육발통점주사, 상, 하악분석을위한치아모형등이포함된다. 2) 영상학적기법지난 30년동안 TMD 분야에있어서턱관절을촬영하는영상기술이크게발전하여왔다. 그중에서파노라마방사선사진은가장손쉽고간단한진단도구이나, 현재는턱관절, 하악지, 과두의모양과병적인소견을평가하기위해전산화단층촬영 (computed tomography; CT) 으로대체되고있다. 콘빔전산화단층촬영 (cone beam computed tomography; CBCT) 는더최근에나온것으로전통적인전신 CT보다방사선노출이적다. 이촬영법은장축면, 관상면, 시상면에서더욱자세한단면을얻도록하여, 악안면골격의모든세부구조물들을관찰할수있다. 또한외과적술식을대비하여구조물을 3차원으로분석할수있는프로그램으로, 턱관절과그주변구조물의세부적이고 3차원적인해부학적영상을얻을수있다. 자기공명영상 (magnetic resonance image, MRI) 은턱관절과주변연조직의이상을평가하는영상기법이다. 안정시와개구시모두에서턱관절의해부학적모양과관절강내의디스크의위치및구조를정확하게볼수있다. MRI를통해서과두의혈액공급과혈관화정도를평가할수있고, 관절강내체액의병적인축적을평가할수있다. 또한연속적인 MRI 영상을통해하악이운동하는동안의턱관절의위치를평가할수있다. 그러나많은연구에서턱관절내장증인경우증상및징후와관절원판의변위사이에는상관관계가떨어지며, 영상을통해서만확진을내릴수있다고보고된다. 핵의학 (nuclear medicine) 검사는하악의발육장애또는성장장애를평가하는데사용되지만, TMD를진단하는데있어서특별히유용하지는않다. 관절경 (arthrography) 검사는최소한의침습적인외과적술식으로턱관절의해부학적구조를직접눈으로볼수있는장점이있는데, 3-6개월동안의비외과적치료에도지속적인관절의통증을호소하고운동범위가감소하며, 말하거나저작등의정상적인일상생활이힘든환자의경우진단혹은치료목적의관절경검사가도움이될수있다. 관절경검사를통해활막염, 유착, 연골변성, 연골파열, 느슨해진구조물, 관절원판변성, 천공, 관절낭부착파열등을확인할수있다. 치료목적으로서턱관절의외과적관절경검사는다른관절과마찬가지로연골과골의병적변화 June,

4 심영주 김성택 를관찰할수있고, 관절원판과인대의비정상적인위치를교정할수있으며, 관절의병적인변화 ( 활막성연골증, 골관절염 ) 를제거할수있다. 그러나위에서언급한새로운시야와진단학적인기술의발전에도불구하고, TMD의특이한병태생리학은완전히알려지지않았다. 5. 측두하악장애와두통 TMD와두통의관계에대하여는논란의여지가있으나, 많은연구에서두통과 TMD와연관되어나타날수있다고보고하였다. 최근 Mitriattanakul과 Merrill (2003) 은 TMD와구강안면통증환자에서, 특히편두통장애도평가 (MIDAS) 등급이 3, 4인두통의전체유병률이 70.6% 라고보고했다. 이는가장높은빈도를보이는근골격계질환과함께높은장애지수를보인다. 3 근육의통증과두통의관계에관한여러선학들의연구를보면대부분이긴장형두통에관한모델이었으며, 편두통에관한내용은많지않은게사실이다. Graff Radford 등은물리치료및행동요법으로근막통증을감소시킴으로써두통과경부통의감소를관찰하였고, 4 Olesen 등은긴장형두통 (tension type headache) 의기전을설명하면서혈관계 (vascular) 와상부척수계 (supraspinal) 그리고근육계 (myogenic) 가서로상호반응을하며, 두통의인지는근육이나혈관으로부터의감각유입에의존하는중추신경계에의해발생된다고하였다. 5 따라서이모델은편두통이나긴장형두통의임상양상및치료의조건에있어서종종유사하게나타나는이유를설명하는데도움이될수있으며, 근막통증발현시주로사용되는발통점주사 (trigger point injection) 와같은말초에대한치료로두통이일시적으로경감되는이유의설명에도유용하다. Jensen 등은두개주위 (pericranial) 근육의통증이긴장형두통에서는중요한병인적요소이지만, 편두통에서는일차적요소는아닌것으로보고하였으며, 6 Malick 등은편두통에서 throbbing pain 양상은 peripheral sensitization을통하여, 근육의압통은 central sensitization에의해더영향을받을것으로제안하였다. 그러나김등의연구에의하면근수축시반사적인동맥의확장을통한근육에서의보상적인혈류의증가를관찰함으로써긴장형두통과국소적인근긴장과의직접적인관련성에의문을제기하였고, 최근근육의일시적인수축을야기하는보툴리눔독소주사 (Botulinum toxin type A) 를만성긴장형두통에사용한몇몇연구에서도유의성있는차이를보인결 과가보고된반면그렇지못한결과도보고되고있다. 따라서현재까지는 Bendtsen 등이보고하였듯이긴장형두통이삼차신경핵미측소핵 (trigeminal nucleus caudalis) 에근막통증유해자극의유입으로 NMDA(N-Methyl-D-Aspartate) receptor 의발현과 NO(nitric oxide) 의생성으로인한중추감작화 (central sensitization) 와밀접한관계가있을것으로추측되고있지만, 6) 근막통증과편두통과의관계에대해서는보다지속적인연구가필요할것으로여겨진다. 7 TMD를동반한두통의치료에서원인이밝혀지지않는다면증상에대한치료가이루어져야할것이다. 치료의목표는통증의경감, 비정상적인부하의감소, 정상기능의회복이다. TMD의증상과징후는단기적이고자기한정적일수있기때문에, 단순하고가역적인치료가복잡하고비가역적인치료보다선호되어야할것이다. 1) 가역적치료 대조군이설정되지않은한연구에서 TMD를가진 33명의환자가 4주간교합장치 (occlusal splint) 치료후 64% 환자에서주간두통의감소를, 30% 는두통의완전한소실을보였다. 높은빈도의두통 ( 주당 4회이상 ) 을가진환자들에서교합장치요법에대하여더선호적인반응이나타나는것으로보였다. Vallon 등은 TMD를가진환자에서의두통에대한교합조정의효과를평가하였다. 50인의환자들이치료군혹은상담만받은대조군으로무작위로배정되었다. 치료결과는 1, 3, 6개월그리고 2년후, 맹검법으로평가되었다. 두통의빈도변화에관하여는어떠한명확한차이도없었다. Forssel과동료들에의한대조군이설정된이중맹검연구에서긴장형두통환자의거짓교합조정에대한효과를평가하였는데, 두통의빈도와강도가치료군에서상대적으로 80 % 와 47% 감소되었다 ( 위약군에서는상대적으로 50% 와 16% 감소 ). 이연구는 TMD의증상및징후와연관된긴장형두통에대한 TMD 치료의가치를뒷받침하고있다. TMD 문헌의체계적인고찰을행한몇몇조사자들은더심각한 TMD 환자에서교합안정장치의사용을뒷받침하는증거가있으나, 경증의 TMD에서는그사용에관한증거가미미하다고결론내렸다. 부분피개장치치료는교합에명백한변화를야기할수있으므로가급적피해야할것이다. 2 2) 비가역적치료 턱관절수술은특정 TMD에서는유용한치료법으로생각된다. 수술과두통에대한반응을검사한소수의연구들이 82 Korean Journal of Headache

5 추득하악장애와두통의연관성 있는데 Valerand와 Hall은비외과적술식에는반응을보이지않은턱관절내장증, 근통, 두통으로진단받은 50인의환자들에대하여보고하였다. 관절원판재위치, 원판천공의회복, 원판재형성, 유착제거, 원판제거술등이관혈적인술식에포함된다. 역행적인평가에서대부분의환자들은관절통증과잡음뿐만아니라, 두통의감소도보고하였다. 외과의들은두통의감소가관절통증을감소시킴으로써나타나는이차적인변화이며, 환자가다른통증들에더잘대처하도록만든다고제시한다. Montgomery 등은턱관절의관절경술이후에턱관절과귀, 목, 어깨통증의유의한변화를보고하였으며, 반면두통은이에비하여일관성이부족하게변화하였다고보고하였다. REFERENCES 1. de Leeuw R. American Academy of Orofacial Pain: Orofacial Pain; Guidelines for classification, assessment, diagnosis and management. 4 th Ed. Chicago: Quintessence, 2008; Scrivani SJ. Temporomandibular disorders. N Engl J Med 2008; 359(25): Merrill RL. Orofacial pain mechanisms and their clinical application. Dental Clinic of North America 1997;41: Graff Radford SB. Temporomandibular disorders and headache. Dental Clinic of North America 2007;51(1): , ⅵ-ⅶ. 5. Olesen J. Clinical and pathophysiological observations in migraine and tension type headache explained by integration of vascular, supraspinal and myofascial inputs. Pain 1991;46: Jensen R, Rasmussen BK, Pedersen B, Olesen J. Muscle tenderness and pressure pain thresholds in headache. A population study. Pain 1993;52: Bendtsen L. Central sensitization in tension-type headache-possible pathophysiological mechanisms. Cephalagia 2000;20(5): June,

GGNGBC_2008_v33n4_395.hwp

GGNGBC_2008_v33n4_395.hwp 대한구강내과학회지 Vol. 33, No. 4, 2008 연세대학교치과대학구강내과학교실 측두하악장애증상으로나타나는구강안면부의통증및개구제한증상은대부분관련구조물자체의구조적이거나기능적인변화에의해유발되지만, 드물게다른병적인상태로인하여발생할수도있으므로진단및치료에있어서주의가요구된다. 특히통증양상및임상소견, 전신적동반증상, 치료에대한반응등에대한평가에서두경부종양과같이다른질환에의한측두하악장애증상이의심되거나일반적인측두하악장애와다른소견이나타나는경우에는전산화단층촬영또는자기공명영상등의부가적인방사선학적검사를적극적으로시행하여부가적인정보를얻는것이필요하다.