05-홍기정

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은송 구
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1 대한응급의학회지제 18 권제 5 호 Volume 18, Number 5, October, 2007 원 저 3 차원다중채널흉부전산화단층촬영술을이용한중심정맥관삽입의적절한길이 서울대학교의과대학응급의학교실, 고려대학교의과대학응급의학교실 1 홍기정 신중호 1 박현수 김성춘 서길준 이중의 Optimal Length of Central Venous Catheterization Using 3-Dimensional Multi-Detector Row Computed Tomography Ki Jeong Hong, M.D., Jung-Ho Shin, M.D. 1, Hyun Soo Park, M.D., Seong Chun Kim, M.D., Gil Joon Suh, M.D., Joong Eui Rhee, M.D. Purpose: Knowing the optimal length of central venous catheterization is important in order to prevent complications provoked by inappropriate placement of the tip of central venous catheter. We evaluated the optimal lengths of central venous catheterization using 3-Dimensional Multi- Detector Row Computed Tomography (MDCT). Methods: Between May 2005 and September 2005, we prospectively enrolled 122 consecutive patients who underwent elective chest MDCT. We reconstructed 3-dimensional MDCT images of the right internal jugular vein, right subclavian vein, left internal jugular vein, left subclavian vein and the superior vena cava/right atrium (SVC/RA) junction. In 3-dimensional images, we measured the distance from the puncture site of catheterization to the SVC/RA junction. In addition, we analyzed the correlation of the length of central vein to demographic findings, including patients height, weight, body mass index, and body surface area (BSA). By regression modeling, we derived formulas to calculate the optimal lengths for central venous catheterization. Results: The optimal lengths of central venous catheterization via the right internal jugular vein, right subclavian vein, left internal jugular vein, and left subclavian vein were 12.9 책임저자 : 신중호서울특별시성북구안암동 5가 고려대학교의과대학응급의학교실 Tel: 02) , Fax: 02) shinjho@korea.ac.kr 접수일 : 2007년 5월 23일, 1차교정일 : 2007년 6월 7일게재승인일 : 2007년 8월 31일 387 ±1.5 cm, 14.0±1.5 cm, 15.9±1.9 cm, and 17.9±1.4 cm, respectively. The optimal length of right subclavian catheterization correlated significantly with body weight and BSA (p<0.01). The optimal length of left internal jugular approach correlated well with height (p<0.01), body weight, BMI, and BSA (p<0.005). Conclusion: The optimal lengths of central venous catheter were measured by 3-dimensional MDCT and correlated with demographic findings. By regression modeling, we developed formulas to predict the optimal length of central venous catheterization using based on demographic findings. Key Words: Central Venous Catheterization, Computed tomography, Subclavian vein, Jugular veins Department of Emergency Medicine, College of Medicine, Seoul National University, Department of Emergency Medicine, College of Medicine, Korea University 1, Seoul, Korea 서 중심정맥관삽입 (Central Venous Catheterization) 은응급실에서시행되는중요한시술중의하나로서, 임상적으로다양한용도를위해이용되고있다. 하지만중심정맥관삽입은카테터의첨단부가체내에거치되는위치에따라여러종류의합병증을일으킬수있다 1). 기흉, 혈흉, 유미흉, 부정맥, 심장눌림증, 혈전증, 심장이나대혈관의물리적인손상등이중심정맥관삽입에의해유발될수있다. 이와같은합병증의병발에는다양한인자들이영향을미칠수있으나, 특히부정맥이나, 혈전증, 카테터에의한심장의천공에있어서는, 중심정맥관의부적절한위치가중요한위험인자로알려져있다 2-4). 따라서, 중심정맥관의삽입시에유발될수있는치명적인합병증을예방하고, 중심정맥관이적절한기능을수행하기위해서는, 중심정맥관의첨단부를적절한위치까지삽입하는것이중요하다. 중심정맥관삽입의적절한길이 론

2 388 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 5 호 2007 에대해서는논란이있으나, Vesely 1) 은중심정맥관의첨단부가위대정맥 / 오른심방접합부에위치할것을권고하고있다. 응급실에서중심정맥관첨단부의적절한위치확인은일반적으로단순흉부방사선촬영에의해서이루어지고있다 5-7). 하지만, 단순흉부방사선촬영영상에서위대정맥 / 오른심방접합부의정확한위치를파악하는것에는한계가있어서, 중심정맥관첨단부의위치결정을위한정확한지표로사용하기에는제한점이있다. 또한, 중심정맥관삽입에관한대부분의연구가서양인을대상으로시행되었기때문에, 그결과를한국인에게직접적으로적용하기에는무리가있다. Yoon 등 8) 은한국인을대상으로 Peres 3) 가제안한수식에따라중심정맥관을삽입할경우, 도관의첨단부위치의정확도가한국인에서는 78% 로외국연구에비해저조한것으로보고하였다. 본연구에서는 3차원다중채널전산화단층촬영술 (3- Dimensional Multi-Detector Row Computed Tomography, MDCT) 을이용하여한국인에서적절한중심정맥관삽입길이를조사하고자하였다. 이후에산출된중심정맥관삽입길이와인구학적인지표의상관관계를분석하고, 역으로인구학적인자료를통해적절한중심정맥관삽입길이를예측할수있는수식을유도하고자하였다. 다. 촬영시간동안환자는앙와위자세를취한후, 흡기상태를유지하였다. 영상처리는축영상을먼저얻은후에 3차원으로영상을재구성하여관상영상을획득하였다 (Fig. 1, 2). 3차원재구성영상을통해, 좌우양측의내경정맥과쇄골하정맥의중심정맥관삽입시천자부위와위대정맥 / 오른심방접합부를설정한후, 두지점사이를중심정맥내부를따라추적하였고, 그길이를계측하였다. 쇄골하정맥중심정맥관삽입천자부위는쇄골의중앙선에서한손가락의길이아래, 한손가락의길이외측부위로정의하였다. 내경정맥중심정맥관삽입천자부위는경동맥외측의목빗근중앙으로정의하였다. 3차원영상재구성과거리계측은영상처리프로그램 (Rapidia, INFINITT, Seoul, Korea) 을이용하였다. 연구대상의환자들의연령, 신장과체중을의무기록을근거로조사하였다. 이를바탕으로신체질량지수 (Body mass index) 를계산하였다 ( 신체질량지수 = 체중 / 신장 2, 체중 : kg, 신장 : cm). 체표면적 (Body surface area) 도동일한자료를사용하여 Dubois 공식에따라산출하였다 ( 체표면적 = ( 체중0.425 신장0.725) , 체중 : kg, 신장 : cm). 영상처리를통해계측된중심정맥관삽입의적절한길이를천자부위별로인구학적정보와상관분석을시행하였다. 대상과방법 3. 중심정맥관삽입의적절한길이의유도식 1. 연구대상 본연구는전향적인무작위관찰적연구로서, 2005년 5 월부터 2005년 9월까지일개도시에위치하고있는 900 병상규모병원의응급의료센터에서시행되었다. 본연구는분당서울대학교병원의임상시험심사위원회의승인후에진행되었다. 연구대상은 18세이상의성인으로, 내과계열외래에서흉부 MDCT를시행한환자를대상으로하였다. 의무기록을통해서신장과체중을포함한기본적인인구학적정보의획득이불가능한환자는연구에서제외되었다. 2. 중심정맥관삽입의적절한길이산출과인구학적자료와의상관분석 16 채널전산화단층촬영장비 (MDCT, Mx8000IDT, Philips electronics, Andover, MA, USA) 가연구에이용되었으며, 조영증강을위해이온화조영제 (Ultravist370, Schering, Berlin, Germany) 를팔의말초정맥을통해주입한후에영상촬영이진행되었다. 촬영시간동안주입된조영제의총량은 100 cc였고, 주입속도는초당 2.5 cc였 천자부위별중심정맥관삽입의길이를종속변수로, 인구학적지표를설명변수로설정하여후진제거법 ( 제거기준, p=0.3) 을이용한회귀분석을실시하였다. 분석결과에서유의한변수를이용하여회귀분석식을만들어중심정맥관삽입길이를추정하는유도식을결정하였다. 유도식에서추정한길이와 3차원영상에서얻어진실제길이와의상관분석을시행하였다. 유도식의추정길이와 3차원영상에서얻어진길이의일치여부는응급의학과전문의가임상적으로정의하였으며, 그기준은유도식의추정길이가 3차원영상에서얻어진길이의 10% 오차이내이면일치로, 10% 이내가아니면불일치로하였다. 그리고, 중심정맥관삽입부위별로, 유도식의추정길이와 3차원영상에서계측된길이의일치율을확인하였다. 결과 1. 연구대상자의인구학적특성 (Table 1) 연구기간동안총 122명이연구에참여하였고, 평균연령은 60.3±12.4세였으며, 남자가 84명, 여자가 38명이

홍기정외 : 3 차원다중채널흉부전산화단층촬영술을이용한중심정맥관삽입의적절한길이 / 389 었다. 이외의인구학적특성은 Table 1에기술되어있다. 연구에참여한남자군과여자군간에는연령, 신장, 체중, 체표면적에있어서통계적으로유의한차이가있었다. 2. 중심정맥관삽입의적절한길이 (Table 2, Fig.

3 홍기정외 : 3 차원다중채널흉부전산화단층촬영술을이용한중심정맥관삽입의적절한길이 / 389 었다. 이외의인구학적특성은 Table 1에기술되어있다. 연구에참여한남자군과여자군간에는연령, 신장, 체중, 체표면적에있어서통계적으로유의한차이가있었다. 2. 중심정맥관삽입의적절한길이 (Table 2, Fig. 1, 2) 중심정맥관삽입의적절한길이는, 우측중심정맥인경 우, 내경정맥이 12.9±1.5 cm, 쇄골하정맥이 14.0±1.5 cm였으며, 좌측중심정맥인경우에는, 내경정맥이 15.9± 1.9 cm, 쇄골하정맥이 17.9±1.4 cm로측정되었다. 쇄골하정맥을통한중심정맥관삽입이내경정맥을통한삽입에비해서좌측과우측모두에서더깊은정맥관삽입이요구되었다. 쇄골하정맥과내경정맥혈관별로비교를하면, 좌측동일혈관의삽입이우측동일혈관의삽입에비해더 Table 1. Demographic findings of the participants Male (N=84) Female (N=38) Total (N=122) MV SD MV SD MV SD Age (yrs)* Height (cm) Weight (kg) Body Mass Index Body Surface Area N: number, MV: mean value, SD: standard deviation * p<0.05 p<0.01 Table 2. The optimal length of central venous catheterization Male (N=84) Female (N=38) Total (N=122) MV SD CI MV SD CI MV SD CI RIJ (12.6~13.3) (12.5~13.4) (12.7~13.2) RSC (13.8~14.5) (13.4~14.3) (13.8~14.3) LIJ (15.4~16.4) (15.6~16.4) (15.6~16.3) LSC* (17.9~18.5) (16.9~17.8) (17.6~18.2) RIJ: right internal jugular vein, RSC: right subclavian vein, LIJ: left internal jugular vein, LSC: left subclavian vein, MV: mean value, SD: standard deviation, N: number * p<0.01 A B Fig dimensional reconstruction of MDCT images and measurement of the optimal length of the subclavian venous catheterization. (A) The opitimal length of central venous catheterization via right subclavian vein. (B) The opitimal length of central venous catheterization via left subclavian vein. * In the left, the white point shows the junction of superior vena cava and right atrium. In the right image, the white line trace venous structure from the puncture site to the junction of superior vena cava and right atrium.

4 390 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 5 호 2007 깊은정맥관삽입이요구되었다. 3. 중심정맥관삽입의적절한길이와인구학적특성의비교 (Table 3, 4) 우측쇄골하정맥삽입의길이가체중과체표면적과통계 적으로유의한상관관계를보였다 (p<0.01). 좌측내경정맥삽입의경우에는신장과상관관계를보였으며 (p<0.01), 체중과체표면적, 신체질량지수와도유의한상관관계를보였다 (p<0.005). 인구학적특성과의비교분석을성별에따라연구군을분리하여독립적으로시행한결과, 성별에따라다른차이 A B Fig dimensional reconstruction of MDCT images and measurement of the optimal length of the internal jugular venous catheterization. (A) The opitimal length of central venous catheterization via right internal jugular vein. (B) The opitimal length of central venous catheterization via left internal jugular vein. * In the left, the white point shows the junction of superior vena cava and right atrium. In the right image, the white line trace venous structure from the puncture site to the junction of superior vena cava and right atrium. Table 3. Correlations of the optimal length of central venous catheterization and demographic findings RIJ RSC LIJ LSC Age * -0.09** 0.16** Height * -0.23** 0.23** Weight * BMI * BSA * RIJ: right internal jugular vein, RSC: right subclavian vein, LIJ: left internal jugular vein, LSC: left subclavian vein, BMI: body mass index, BSA: body surface area * p<0.05 p<0.01 Table 4. Correlation of the optimal length of central catheterization and demographic findings in male and female groups Male (N=84) Female (N=38) RIJ RSC LIJ LSC RIJ RSC LIJ LSC Age * -0.14** 0.02** * * Height * ** * * Weight * * * BMi * * * BSA * * * RIJ: right internal jugular vein, RSC: right subclavian vein, LIJ: left internal jugular vein, LSC: left subclavian vein, BMI: body mass index, BSA: body surface area * p<0.05 p<0.01

5 홍기정외 : 3 차원다중채널흉부전산화단층촬영술을이용한중심정맥관삽입의적절한길이 / 391 가발견되었다 (Table 4). 4. 중심정맥관삽입의적절한길이의유도식중심정맥관삽입의적절한길이를유도하기위한식은부위별로다음과같다 ( 길이 : cm). 우측내경정맥삽입길이 = * 체표면적우측쇄골하정맥삽입길이 = * 체표면적좌측내경정맥삽입길이 = * 신체질량지수 +3.2* 체표면적남자좌측쇄골하정맥삽입길이 = * 연령 +0.1* 신체질량지수 +2.0* 체표면적여자좌측쇄골하정맥삽입길이 = * 연령 +0.3* 신체질량지수-4.6* 체표면적유도식을통한중심정맥관삽입길이의추정치와영상의학적방법을통해계측된연구결과와의일치율은우측내경정맥이 71.3%, 우측쇄골하정맥이 67,2%, 좌측내경정맥이 68.9% 였고, 좌측쇄골하정맥의경우남자는 83.3%, 여자는 60.5% 였다. 고찰중심정맥관은쇼크환자에서의중심정맥압측정과같은혈역학적감시, 약물과수액주입, 출혈환자에서의급속한혈액주입, 혈액투석등다양하고중요한처치에이용되고있다. 하지만, 중심정맥관이부적절한길이로삽입되어중심정맥관의첨단부가위대정맥 / 오른심방접합부가아닌다른위치에거치될경우에는, 중심정맥관이적절한기능을수행하지못하거나, 합병증이발생할가능성이높아진다. 예를들어혈액투석을위해삽입한중심정맥관이적절한위치보다원위부에위치할경우에는투석기능이저하될수있다 9-12). 반면에중심정맥관이적절한위치보다근위부에위치할경우에는부정맥이나혈관의손상을초래할수있다 2-4). 적절한위치로의중심정맥관삽입은영상의학적기술에의해도움을받을수있으나, 응급실에서영상의학적기술은시간과의료진, 영상장비등과같은자원의제약에의해제한될수있다 13,14). 따라서, 중심정맥관을삽입한후영상의학적인도구로중심정맥관첨단부의위치를확인하기이전에, 적절한중심정맥관삽입길이를인지하고있는것은임상의에게유용할수있다. 특히중심정맥관삽입으로발생하는부정맥의흔한원인이시술자의부주의로인한중심정맥관의부적절한위치임을감안하면, 사전에적절한길이를인지하는것이중요하다 4,15). 교과서에따라차이가있으나, 일반적으로쇄골하정맥을통한삽입술의적절한길이를우측의경우에는 14.5 cm에 서 18 cm까지, 좌측의경우에는 18.5 cm에서 20 cm까지를권고하고있다 16,17). 본연구에서한국인을대상으로계측한쇄골하정맥을통한삽입술의적절한길이는우측이 14.0±1.5 cm, 좌측이 17.9±1.4 cm이었으며, 여성의경우에는각각 13.8±1.4 cm, 17.3±1.3 cm이었다. 즉, 한국인의경우에는외국참고문헌에서권고하는길이보다는짧은길이로중심정맥관삽입술을시행해야카테터의말단이적절한위치에거치되고, 부정맥과같은합병증을줄일수있을것으로추정된다. 하지만, 이를일반화하기위해서는한국인의표준체격이고려된대규모의연구군을대상으로한추가적인연구가필요하다. 적절한중심정맥관삽입의길이를확인하기위해서현재까지다양한방법들이연구되어왔으나, 각각의방법론에대해서는논란의여지가있다. 일부연구에서는단순흉부방사선촬영을중심정맥관첨단부의위치확인을위한수단으로권고하고있다 5-7). 단순흉부방사선촬영상에서우측기관과기관지연결부위 (right tracheobronchial angle), 혹은심장의우측외연의상부 (right superior cardiac border) 를적절한위치로의중심정맥관삽입여부를확인할수있는지표로제시하고있다. 하지만, 단순흉부방사선촬영상에서는영상의질의한계와심장과폐등의영상과의중첩이정확한위치확인에제한점으로작용할개연성이있다. 이외에도오른심방심장초음파나경식도심장초음파등이중심정맥관의적절한거치를확인하기위한도구로서제안된연구들도있었다 18,19). 본연구에서사용된 3차원다중채널전산화단층촬영술과영상처리프로그램은기존에제안된방법에비해위대정맥 / 오른심방접합부의위치를정확하고비침습적으로확인할수있었다. 뿐만아니라본연구에서사용된방법론은천자부위와기구의첨단부의적절한해부학적위치에대한정보가있으면, 중심정맥관이외의다른카테터의체내거치길이연구에도이용될수있으리라사료된다. 본연구에서는회귀분석을통해서중심정맥관의삽입길이와통계적으로유의한관계를가진것으로밝혀진연령, 신체질량지수, 체표면적을이용하여적절한삽입길이의예측을위한유도식을제안하였다. 하지만, 본연구에서제안한유도식은 3차원영상에서획득한길이와의일치율이 60.5% 에서 83.3% 로비교적낮은결과를보였다. 이는유도식이회귀분석상에서통계적으로유의한변수만을가지고추정한식으로서, 임상적으로중심정맥관의삽입길이에영향을미칠수있는변수에대한고려가추가적으로필요하기때문으로추정된다. 본연구의유도식에서는일부인구학적지표만을변수로사용하여유도식을결정하였으나, 이외의다른변수가중심정맥관삽입의길이에중요한인자로작용할수있다. Peres 3) 는성인을대상으로한연구에서, Dean 등 20) 은소아를대상으로한연구에서, 환자의신장을변수로이용한유도식을제안하였다.

6 392 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 5 호 2007 이외에도다른연구에서는, 천자부위의피부두께나흉곽의넓이, 가슴둘레등을중심정맥관삽입과관련된주요변수로이용하였다 21,22). 이와같이임상적으로중요한변수를평가한후에유도식에포함시킬경우, 유도식의높은일치율을기대할수있으리라생각된다. 특히, 좌측쇄골하정맥의길이를추정한유도식의경우에는, 일치율에있어서남자는 83.3%, 여자는 60.5% 로성별간에일치율의차이가있었다. Aslamy 등 5) 은자기공명영상을이용하여흉부의중심정맥해부학에대해연구한결과, 위대정맥의길이나위대정맥근위부에서우측기관과기관지연결부위 (right tracheobronchial angle) 까지의길이에서는성별간에유의한차이가없다고보고하였다. 하지만, 천자부위의피부두께등과같이중심정맥관의삽입길이에영향을미칠수있는다른변수들에있어서는성별간의차이에대한연구가부족하다. 이러한변수들이성별간의차이를유발하여일부인구학적지표만을이용한본연구의유도식에영향을미쳤을가능성이있다. 따라서정확한유도식의산출을위해서는성별간의흉부해부학적인차이에대한조사와중심정맥관삽입에영향을미치리라예상되는임상적으로중요한인자에대한성별간연구가요구되며, 그러한인자들을쉽게측정할수있는도구에대한연구가필요하다. 본연구는몇가지제한점을지니고있다. 첫째, 본연구에서는위대정맥 / 오른심방접합부를적절한중심정맥관삽입시의첨단부위치로정의하였으나, 이에대해서는논란이있으며, 아직중심정맥관삽입의적절한첨단부위치에대한절대적인표준은없다. 둘째, 본연구에서산출된유도식은혈관에따라수식이다르고, 수식에이용된상수가복잡하여임상에적용하기에어려운점이있다. 셋째, 본연구에서는중심정맥관삽입술을시행하지않은환자를대상으로가상으로중심정맥관의삽입길이를측정하였다. 실제중심정맥관삽입술을시행한환자를대상으로동일한방법으로첨단부의위치와삽입길이를분석할경우더정확한정보를얻을수있으리라생각된다. 넷째, 흉부전산화단층촬영시와중심정맥관삽입술시행시에발생하는환자자세의차이가결과에영향을미쳤을수있다. 흉부전산화단층촬영술시에는앙와위에서최대한흡기하도록권고되고있다. 하지만쇄골하정맥중심정맥관삽입시에는 25도가량의트렌델렌버그자세 (Trendelenberg position) 를취하고, 기흉발생을줄이기위해최대한호기하도록권고하고있다. 내경정맥중심정맥관삽입시에도경부를천자부위와반대측으로 20도가량회전하도록권고되고있으나, 흉부전산화단층촬영시에는경부의회전이허용되지않는다. 이와같은자세의차이가중심정맥관삽입의길이계측에있어서치우침으로작용했을수있다. 마지막으로, 본연구에참여한연구대상의평균연령이일반인의평균연령에비해고령이고, 적은연구대상자수로 인해한국인의평균수치로일반화하기에는무리가있다. 본연구의방법론을연령분포가고려된대규모연구군을대상으로적용할경우, 한국인의평균치를추정할수있으리라생각되며, 이를위해서는추가적인연구가필요하다. 결 3차원다중채널전산화단층촬영술을이용하여, 위대정맥 / 오른심방접합부를정확히비침습적으로확인함으로써, 중심정맥관삽입의적절한길이를혈관별로예측할수있었다. 같은측인경우에는쇄골하정맥이내경정맥에비해서, 동일한혈관의경우에는좌측이우측에비해서, 적절한위치에거치하기위해서더깊은정맥관의삽입이요구되었다. 연구군의인구학적지표중의일부가삽입혈관별로다르게중심정맥관의길이와유의한상관성을보였다. 그리고, 인구학적지표를이용하여중심정맥관삽입길이를예측할수있는수식을유도하였다. 본연구의방법론을대규모의연구군을대상으로적용할경우, 한국인에서중심정맥관삽입의적절한길이와이를예측할수있는수식에대한보다정확한결과를획득하리라사료된다. 론 참고문헌 01. Vesely TM. Central venous catheter tip position: a continuing controversy. J Vasc Interv Radiol 2003;14: Gilon D, Schechter D, Rein AJ, Gimmon Z, Or R, Rozenman Y, et al. Right atrial thrombi are related to indwelling central venous catheter position: insights into time course and possible. Am Heart J 1998;135: Peres PW. Positioning central venous catheters: a prospective study. Anaesth Intensive Care 1990;18: Stuart RK, Shikora SA, Akerman P, Lowell JA, Baxter JK, Apovian C, et al. Incidence of arrhythmia with central venous catheter insertion and exchange. J Parenter Enteral Nutr 1990;14: Aslamy Z, Dewald CL, Heffner JE. MRI of central venous anatomy. Implications for central venous catheter insertion. Chest 1998;114: Defalque RJ, Campbell C. Cardiac tamponade from central venous catheters. Anesthesiology 1979;50: Rutherford JS, Merry AF, Occleshaw CJ. Depth of central venous catheterization: an audit of practice in a cardiac surgical unit. Anaesth Intensive Care 1994;22: Yoon CJ, Chung SW, Chang WJ, Lee HS. Optimal positioning of central venous catheters. J Kor Soc Emerg Med

7 홍기정외 : 3 차원다중채널흉부전산화단층촬영술을이용한중심정맥관삽입의적절한길이 / ;9: McCarthy M, Sadler D, Sirkis H, Saliken J, So B. Central venous catheters for hemodialysis: effect of catheter tip position on duration of function. Am J Roentgenol 1999;172: Mandolfo S, Galli F, Costa S, Ravani P, Gaggia P, Imbasciati E. Factors influencing permanent catheter performance. J Vasc Access Devices 2001;2: Petersen J, Delaney JH, Brakstad MT, Rowbotham RK, Bagley CM. Silicone venous access devices positioned with their tips high in the superior vena cava are more likely to malfunction. Am J Surg 1999;178: Jean G, Chazot C, Vanel T, Charra B, Terrat JC, Calemard E, et al. Central venous catheters for haemodialysis: looking for optimal blood flow. Nephrol Dial Transplant 1997;12: Slama M, Novara A, Safavian A, Ossart M, Safar M, Fagon JY. Improvement of internal jugular vein cannulation using an ultrasound-guided technique. Intensive Care Med 1997;23: Fry WR, Clagett GC, O Rourke PT. Ultrasound-guided central venous access. Arch Surg 1999;134: Smith, SL, Albin MS, Ritter RR, Bunegin L. CVP catheter placement from antecubital veins using a J-wire catheter guide. Anesthesiology 1984;60: Paul LM. The ICU Book. 3rd ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; p Mitchell PF, Edward A, Jean-Louis V, Patrick MK. Textbook of Critical Care. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; p Wilson RG, Gaer JA. Right atrial electrocardiography in placement of central venous catheters. Lancet 1988;27: Jeon Y, Ryu HG, Yoon SZ, Kim JH, Bahk JH. Transesophageal echocardiographic evaluation of ECGguided central venous catheter placement. Can J Anaesth 2006;53: Dean BA, Sabrina TB, Barbara S, Stephen AS. The optimal length of insertion of central venous catheters for pediatric patients. Anesth Analg 2001;93: Ryu JH, Yeom SR, Jeong JW. Which position is ideal for subclavian venous catheterization? J Kor Soc Emerg Med 2007;18: Oh SB, Kim H, Kim HJ, Kim GJ, Lee KH, Hwang SO, et al. Optimal length of a right subclavian venous catheter in Koreans and the usefulness of echocardiography for evaluation of the central venous catheter position. J Kor Soc Emerg Med 2004;15:233-9.

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( )Jksc057.hwp 직장암환자의전직장간막절제술의 예측인자분석 : 불완전절제와절제시간에영향을미치는인자에관한연구 Analysis of Factors Affecting the Degree of Difficulty in Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer: Investigation of the Factors Affecting Incomplete