12-11진상찬

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1 대한응급의학회지제 19 권제 6 호 Volume 19, Number 6, December, 2008 원 저 독사교상환자에서전신증상및합병증발생에연관된인자에대한연구 계명대학교의과대학동산의료원응급의학교실 진상찬 이제원 양승준 주명돈 최우익 Consideration of Factors associated with Complications and Systemic Symptoms of Snake Bites Sang-Chan Jin, M.D., Je-Won Lee, M.D., Seung-Jun Yang, M.D., Myeong-Don Joo, M.D., Woo-Ik Choi, M.D. significant risk factors for systemic symptoms and complications in logistic regression analysis. Conclusion: Snakebite poisoning is an emergency and we must evaluate risk factors to prevent the development of serious complications. Key Words: Snake bites, Complications, Risk factors Purpose: Venomous snakebite is an important medical emergency in Korea, but the factors affecting outcomes are unclear. Methods: We conducted an 8-year retrospective study of 169 snake bite patients who visited the emergency departments of Keimyung University at Dongsan Medical Center between January, 2000, and December, Patients were divided by systemic symptoms and complications (group 1) or local symptoms only (group 2). We compared the general characteristics and clinical and laboratory findings of the two groups. Results: The male to female ratio was The most common systemic symptom was dizziness (7.6%), and the most common complication was rhabdomyolysis (23.6%). Distal bite sites (finger, toe) in group 1 occurred in 20 (35.7%) cases, and proximal (hand, foot, ankle, arm, calf, perianal area) in 36 (64.3%) cases (p<0.05). The median interval from envenomation to hospital visit was 6.0 ( ) h in group 1, which was longer than group 2 (p<0.05). Among 33 (19.5%) patients with local effect scores of 9~16, 25 (75.8%) patients had systemic symptoms and complications. The local effect scores and the interval from bite to antivenin treatment in the hospital were 책임저자 : 최우익대구광역시중구동산동 194 계명대학교동산의료원응급의학교실 Tel: 053) , Fax: 053) emtaegu@dsmc.or.kr 접수일 : 2008년 7월 7일, 1차교정일 : 2008년 8월 5일게재승인일 : 2008년 10월 10일 686 Department of Emergency Medicine, School of Medicine, Keimyung University Dongsan Medical Center, Daegu, Korea 서 전세계적으로분포하는뱀의종류는약 2,500여종이며그중에서독사 (venomous snake) 는약 200여종으로보고있으며 1), 매년 3,000,000명이독사에의해물리며이중 150,000명이사망한다고한다 2). 전세계에분포하는독사의종류는주로 Colubridae, Hydrophiidae, Elapidae, Elapidae, Viperidae, Crotalidae 등이대부분을차지하며 3), 국내에주로서식하는독사인살모사 (Agkistrodon blomhoffi), 까치살모사 (Agkistrodon saxatilis), 쇠살모사 (Agkistrodon ussuriensis) 의 3종은모두 Crotalidae과에속한다. 국내에서식하고있는독사의사독인신경독과세포독은인체에대한작용이심하지않다고하여교상부위의동통및부종등의가벼운국소증상으로끝나는경우도간혹있으나, 전신증상인호흡곤란, 안검하수, 두통, 언어장애, 경련, 의식변화등이있을수있고, 중증합병증인급성신부전, 심근경색, 파종성혈관내응고장애등으로인해사망에이를수도있다 4). 독사교상으로인한다양한증상발현과합병증발생에영향을미치는요인으로는뱀종류에따른사독의차이, 교상부위와깊이에따른사독의주입량, 환자의연령과건강상태, 항독소의투여여부, 교상으로부터의내원시간등이관련이있을것으로보고연구가진행되고있으나 4,5), 독사교상으로인한증상과합병증의발생은하나의요인만으로분석하기어려우며, 여러가지요인 론

2 진상찬외 : 독사교상환자에서전신증상및합병증발생에연관된인자에대한연구 / 687 이함께작용하고있어사독으로인한증상발현과합병증발생에대해예측하기어려운점이있고, 각병원마다독사교상환자에대한치료방침이다르며여러의료기관의임상경험또한공유하기가쉽지않다. 국내에서는최근독사교상의치료및합병증에대해많은연구가발표되고있으나아직까지독사교상의중증도에영향을미치는인자들에대한연구는부족한실정이다. 더구나교과서및논문에나와있는독사교상에대한자료가대부분국내에는없는외국의독사를대상으로하고있기때문에, 국내독사교상에대한많은보고를통해서체계적인연구가이루어져야할것으로보인다. 이번연구에서는독사교상으로본원응급실을내원한환자들을대상으로하여임상적으로양호한경과를보이는국소증상만을보이는환자들과합병증및국소증상을제외한전신증상이발생한환자들의특징및차이들에대해통계학적방법을이용하여그의미를살펴보아독사교상으로응급실을내원하였을때그예후평가에도움이되는인자를알아보는데목적이있다. 대상과방법 2000년 1월 1일부터 2007년 12월 31일까지계명대학교동산의료원응급의료센터로내원하여응급의학과에서치료한독사교상환자의의무기록을통한후향적조사를시행하였다. 모두 224명의환자가있었으며, 그중에서독사교상으로인한독아창이 1개이거나없는경우, 의무기록지에기재된내용이불충분한경우와분실된경우, 본원에서치료도중타병원으로전원된경우, 타병원에서본원으로전원된환자로서내원시각과항독소사용여부및사용시각을알수없는경우, 자퇴후다시내원한경우등을제외한 169명의환자를대상으로하였다. 독사교상환자의기본적및역학적정보에대해알아보기위하여성별, 나이, 물린지역, 연중물린시기, 일중물린시간, 물린부위, 물린횟수, 물린시각으로부터병원에내원한시간, 병원에도착하기전에실시한처치, 질병의과거력등을조사하였다. 내원시간은교상으로부터사독에대한항독소가구비되어있는병원에의도착시간으로하였고정보가부족한경우전화통화를실시하였다. 그리고물린부위는체간을중심으로손가락과발가락인경우를원위부로하였고그외원위부가아닌경우를근위부로하였다. 혈액검사소견중에서는백혈구, 혈색소, 혈소판, 혈중요소질소 (blood urea nitrogen), 크레아티닌, 알부민, 단백질, AST (aspartate transaminase), ALT (alanine transaminase), 크레아틴키나아제 (creatine kinase), 혈청미오글로빈 (myoglobin), 프로트롬빈시간 (prothrombin time), 부분트롬보플라스틴시간 (activated partial thromboplastin time), 섬유소원 (fibrinogen), 섬유소분해물 (fibrin degradation product), D-dimer 등을조사하였다. 그리고응급의료센터로내원당시의독사교상환자의중증도를평가하기위하여독사교상으로부터 6시간이내에내원한환자를대상으로이전부터사용되어지던전통적독사교상중증도평가척도 (traditional snakebite severity grading scale)v와 Scharman과 Noffsinger 7) 의국소효과지수 (local effect scoring system) 를사용하여평가하였고, 물린시각으로부터항독소를사용하기까지의시간, 응급의료센터내원으로부터퇴원까지의재원일수, 뱀독에대해사용한항독소의개수, 재원기간동안발생한전신증상및합병증, 치료방법등에대해조사하였다. 이러한정보를토대로독사교상환자에서발생한합병증및전신증상에연관된인자를알아보기위하여두가지의군으로분류하였다. 본원에서치료도중발생한전신증상및합병증발생유무에따라합병증이나전신증상이발생한군을 1군으로하고, 국소증상만보이는군을 2군으로하였다. 전신증상은의식장애, 오심, 구토, 호흡곤란, 복통, 흉통, 어지러움, 시야혼탁, 안검하수, 복시, 언어장애, 급성호흡곤란, 쇼크, 발열, 두통, 경련등이있는경우로정의하였고, 합병증은혈액응고장애, 파종성혈관내응고장애, 횡문근융해증, 심근경색, 간수치상승, 심근경색, 뇌경색, 뇌출혈, 급성신부전등이있는경우로하였으며, 이번연구에서부적절한창상절개로인한창상감염과뱀독에대한항독소사용으로인한혈청병과같은치료에연관된합병증은제외하였다. 횡문근융해증은혈청크레아틴키나아제가정상의 5배이상상승을보이는경우로정의하였고, 파종성혈관내응고장애는혈액검사에서프로트롬빈시간과부분트롬보플라스틴시간, D-dimer, 섬유소분해물등이증가되어있고혈소판과섬유소원이감소되어있는경우에정의하였으며, 그외파종성혈관내응고장애에합당하지않는혈액응고에관련된인자의이상이있을경우에는혈액응고장애로정의하였다. 기본적및역학적정보, 혈액검사소견, 내원당시의중증도에대한평가, 임상적인정보와치료방법등에대한고찰을하여각군은어떠한특징을보이며합병증발생에연관된인자에는어떠한것이있는지통계학적방법을이용하여살펴보았다. 이번조사대상에포함된모든환자에대해실제본원에서실시한임상적치료는뱀독에대한항독소투여, 파상풍항독소투여, 항히스타민제투여, 진통제투여, 항생제투여등이었으며, 항독소는코박스건조살모사말항독소 (Freeze-Dried Agkistrodon Halys Antivenom, 한국백신 ) 를사용하였으며 1 vial당 6000 unit을생리식염수 500 cc에혼합하여 5시간동안정맥투여하였으며, grade 0의환자에서는투여되지않았고치료경과관찰중에국소증상의진행이나새로운전신증상발현시추가투여하였다. 항생제투여는임상적으로감염의증거가의심될때

3 688 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 6 호 2008 사용하였다. 모든환자는응급의학과에서치료하였고, 임상적으로더이상의합병증이관찰되지않고, 부종이진행되지않으며, 정상적인혈액검사소견으로진행할것이예상될때퇴원을결정하였다. 모든통계학적방법은 SPSS for windows 12.0 K를이용하여분석하였으며, 두군의연속변수에대해서 t-test, Mann-Whitney U test를이용하여차이를분석하였고, 범주형변수의경우는 Chi-Square test, Fisher s exact test, linear-by-linear association을이용한독립성검정및경향성분석을하였으며, 합병증및전신증상발생에연관된인자중에서단변량분석에서 p값이 0.05 미만인인자들에대해 logistic regression analysis를이용하여분석하였다. 통계량의표기는평균 ± 표준편차로하였고, 정규분포를따르지않는경우에중앙값 ( 범위 ) 으로표기하였으며, p값이 0.05 미만인경우에통계적유의성을두었다. 결 1. 독사교상환자에서발생한전신증상과합병증 (Table 1) 조사대상에포함된독사교상환자 169명에서발생한전신증상중에서가장많은빈도를보인것은어지럼증이 13례 (7.6%) 에서발생하였고, 그다음으로복시 7례 (4.1%), 가슴답답함 5례 (2.9%), 두통 4례 (2.3%) 순이었다. 합병증중에서가장많은빈도를보인것은횡문근융해증이 40례 (23.6%) 에서발생하였고, 다음으로간수치상승 13례 (7.6%), 파종성혈관내응고장애 7례 (4.1%), 혈액응고장애 5례 (2.9%), 급성신부전 4례 (2.3%) 등이었 과 다. 국소적인합병증으로는조직괴사가 4례 (2.3%), 봉와직염 2례 (1.1%) 였으며, 치료와관계된합병증으로는창상절개부위감염이 4례, 항독소의부작용으로생긴혈청병이 1례가있었다. 2. 전신증상및합병증이발생한군과발생하지않은군의기본적, 역학적정보에따른비교 (Table 2) 교상환자 169명중에서전신증상및합병증이발생한그룹 1에서남자는 32명, 여자는 24명이었고발생하지않은그룹 2에서남자는 60명여자는 53명으로그룹 1과그룹 2사이에성별차이는없었다 (p=0.61). 대상환자의평균나이는 54.0±16.7세로두그룹간의통계학적인차이는없었으며 (p=0.892), 소아, 성인, 노인의 3그룹으로나누어실시한교차검정에서도나이의적고많음에따른차이는없었다 (p=0.243). 대상환자의평균몸무게와키에서도두그룹간의통계학적인차이는보이지않았다 (p=0.528, 0.242). 물린장소에따른분류에서는산이 57례 (33.7%) 로가장많았고, 다음으로밭 50례 (29.5%), 논 11례 (6.5%) 순이었으며, 그룹 1과그룹 2의차이는없었다 (p=0.647). 물린시기에따른분류에서는 6~8월이모두 102례 (60.3%) 으로가장많았고그중 31례 (30.3%) 에서전신증상및합병증이발생하였으며, 9~12월에는모두 37례 (21.8%) 에서독사교상이발생하여그중 17례 (45.9%) 에서전신증상및합병증이발생하여가장높은발병률을보였으나물린시기에따른통계학적인차이는없었다 (p=0.168). 일중물린시간에따른분류에서는사람의활동이많은낮시간대인 06:00~17:59 사이에 132건 (78.1%) 으로대부분을차지하였고그중 40례 (30.3%) 에 Table 1. Systemic symptoms and complications of snakebite victims Systemic symptoms n (%) Complications n (%) Dizziness 13 (7.6) Rhabdomyolysis 40 (23.6) Diplopia 07 (4.1) Elevation of liver enzyme 13 (07.6) Blurred vision 05 (2.9) DIC 07 (04.1) Chest discomfort 05 (2.9) Coagulopathy 05 (02.9) Headache 04 (2.3) Acute renal failure 04 (02.3) Dyspnea 04 (2.3) Pulmonary edema 01 (00.5) Ptosis 03 (1.7) Mental change 02 (1.1) Ear bleeding 01 (0.5) Treatment related Hematochezia 01 (0.5) Incision site infection 04 (02.3) Nasal bleeding 01 (0.5) Serum sickness 01 (00.5) Nausea 01 (0.5) Tremor 01 (0.5) Dysarthria 01 (0.5) DIC: disseminated intravascular coagulopathy

4 진상찬외 : 독사교상환자에서전신증상및합병증발생에연관된인자에대한연구 / 689 서전신증상및합병증이발생하였고, 상대적으로활동이적은 18:00~05:59 사이의밤시간에는 37례 (21.8%) 에서독사교상이발생하였으며그중 16례 (43.2%) 에서전신증상및합병증이발생하여낮시간대에비해높은빈도를보였으나통계학적인차이는없었다 (p=0.139). 물린부위는손가락이 77례 (45.5%) 로가장많았고, 다음으로발이 46례 (27.2%), 손이 31례 (18.3%) 였고, 손가락과발가락을원위부 (distal) 로하고손, 팔, 발, 발목, 종아리, 얼굴등을근위부 (proximal) 로하여합병증유무를비교한결과에서는근위부 88례중에서 36례에서합병증이발생하여원위부보다상대적으로더많은합병증이발생한것으 로나타났다 (p=0.025). 물린횟수에서는같은독사에의해두번물린경우가1례있었으며파종성혈관내응고장애와횡문근융해증이발병하였다. 3. 전신증상및합병증이발생한군과발생하지않은군의임상적정보에따른비교 (Table 3) 169명의대상환자중에서고혈압, 당뇨, 결핵등의기저질환을가진환자는모두 28명이었고전신증상및합병증이발생한군과그렇지않은군사이의유의한차이는보이지않았다 (p=0.155). 그리고본원응급실로내원하기전에시 Table 2. Comparison of baseline and epidemiological data number (%) All Patients Group 1 Group 2 (n=169) (n=56) (n=113) p-value Sex Male 092 (54.4) 32 (57.1) 60 (53.1) 0.619* Female 077 (45.6) 24 (42.9) 53 (46.9) Age (year) 54.0± ± ± under (01.8) 01 (01.8) 02 (01.8) (70.4) 36 (64.3) 83 (73.5) over (27.8) 19 (33.9) 28 (24.8) Body weight (kg) 59.6± ± ± Height (cm) 162.6± ± ± Body mass index (kg/m 2 ) 22.9± ± ± Bite area Rural 147 (87.0) 50 (89.3) 97 (85.8) 0.531* Urban 022 (13.0) 06 (10.7) 16 (14.2) Bite months 3, 4, (17.8) 08 (14.3) 22 (19.5) 0.168* 6, 7, (60.4) 31 (55.4) 71 (62.8) 9, 10, 11, (21.9) 17 (30.4) 20 (17.7) Bite hours 06:00 ~ 17: (78.1) 40 (71.4) 92 (81.4) 0.139* 18:00 ~ 05: (21.9) 16 (28.6) 21 (18.6) Bite sites Proximal 088 (52.1) 36 (64.3) 52 (46.0) 0.025* Foot 046 (27.2) 13 (23.2) 33 (29.2) Hand 031 (18.3) 19 (33.9) 12 (10.6) Ankle 005 (03.0) 01 (01.8) 04 (03.5) Calf 003 (01.8) 01 (01.8) 02 (01.8) Arm 002 (01.2) 02 (03.6) 0 (0)0. Perianal 001 (00.6) 0 (0)0. 01 (00.9) Distal 081 (47.9) 20 (35.7) 61 (54.0) Finger 077 (45.6) 18 (32.1) 59 (52.2) Toe 004 (02.4) 02 (03.6) 02 (01.8) Number of bites (99.4) 55 (98.2) 113 (100) (00.6) 01 (01.8) 0 (0)0. - * Pearson s Chi-Square test T-test Linear-by-linear association

5 690 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 6 호 2008 행한일차처치에관한조사에서는그룹 1에서창상절개를시행한경우는 14례 (25.0%), 흡인을시행한경우가 5례 (8.9%) 있었으며, 그룹 2에서창상절개를시행한경우는 20례 (17.6%), 흡인을시행한경우는 2례 (1.7%), 지혈대를시행한경우가 1례 (0.8%) 있었고, 창상절개시행에따른전신증상및합병증발생은통계적으로유의한차이는없는것으로나타났다 (p=0.265). 그리고두그룹모두에서한랭요법을시행한경우는없었다. 독사에의한교상으로부터항독소를보유한병원으로내원하기까지걸린시간에따른차이를알아보기위하여실 시한조사에서는그룹 1에서평균 12.73±16.57( 중앙값 6.0, 범위 ) 시간, 그룹 2에서 2.64±2.56( 중앙값 2.0, 범위 ) 시간으로통계적으로유의한차이가나타났다 (p<0.001). 그룹 1과그룹 2의환자에서내원시간을 3시간마다나누었을때교상으로부터병원에내원한시간이길어질수록전신증상과합병증의빈도가많아진것으로나타났다 (p<0.001). 그리고독사에의한교상으로부터항독소를사용한시간에따른차이를알아보기위한조사에서는그룹 1에서평균 14.47±16.77( 중앙값 8.0, 범위 ) 시간, 그룹 2에서 3.39±1.50( 중앙값 Table 3. Comparison of clinical data number (%) All Patients Group 1 Group 2 p-value (n=169) (n=56) (n=113) Cormobid disease 05 (08.9) 23 (20.4) 0.155* Hypertension 020 (11.8) 04 (07.1) 16 (14.2) Diabetes mellitus 004 (02.4) 0 (0)0. 04 (03.5) Pulmonary tuberculosi 00 (0)0. 0 (0)0. 0 (0)0. Hypertension & DM 004 (02.4) 01 (01.8) 03 (01.8) First aid treatment Incision 034 (20.1) 14 (25)0. 20 (17.7) 0.265* Suction 007 (04.1) 05 (08.9) 02 (01.8) - Tourniquet 001 (00.6) 0 (0)0. 01 (00.9) - Bite-to-Hospital time (per 3 hr) 2.5 (0.3~96.0) 6.0 (0.3~96.0) 2.0 (0.5~25.0) < (00:00 ~ 03:00) 104 (61.5) 16 (28.6) 88 (77.9) < (03:01 ~ 06:00) 035 (20.7) 13 (23.2) 22 (19.5) 3 (06:01 ~ 09:00) 008 (04.7) 06 (10.7) 02 (01.8) 4 (09:01 ~ ) 022 (13.0) 21 (27.5) 01 (00.9) Bite-to-Antivenin time (per 3 hr) 4.0 (0.8~97) (0.8~97) (1.0~7.5)0 < (00:00 ~ 03:00) 054 (32.0) 10 (17.9) 44 (38.9) < (03:01 ~ 06:00) 050 (29.6) 14 (25)0. 36 (31.9) 3 (06:01 ~ 09:00) 013 (07.7) 08 (14.3) 05 (04.4) 4 (09:01 ~ ) 024 (14.2) 24 (42.9) 0 (0)0. Snake bite grade on ED arrival (02.4) 0 (0)0. 04 (03.5) <0.001 I 078 (46.2) 01 (01.8) 77 (68.1) II 066 (39.1) 34 (60.7) 32 (28.3) III 019 (10.5) 19 (33.9) 0 (0)0. IV 002 (00.6) 02 (03.6) 0 (0)0. Local effect scoring system on ED arrival 6.0± ± ±1.9 <0.001 bite-to-hospital time (72.2) 19 (33.9) 103 (91.2) <0.001* < 6 hours (10.1) 10 (17.9) 07 (06.2) bite-to-hospital time (08.3) 12 (21.4) 02 (01.8) - > 6 hours (09.5) 15 (26.8) 01 (00.9) Length of stay (days) 00.2 (0-28) 0.5 (1-28) 0.1 (0~12) <0.001 Antivenin (vials) 1.7± ± ±0.9 <0.001 ED: emergency department * Pearson s Chi-Square test Time: time interval from envenomation to hospital visit-time (hour) Mann-Whitney U test Linear-by-linear association Time: time interval from envenomation to administration of antivenin (hour)

6 진상찬외 : 독사교상환자에서전신증상및합병증발생에연관된인자에대한연구 / , 범위 ) 시간으로두군사이에통계적유의성이있는것으로나타났다 (p<0.001). 또한항독소를사용하기까지의시간을 3시간마다나누어두그룹간의전신증상및합병증발생유무를비교한결과항독소를사용하기까지의시간과전신증상및합병증발생사이에는통계적으로유의한관계가있음을알수있었다 (p<0.001). 그 리고내원시간과항독소를사용한시간에따라각각의환자수와전신증상및합병증의발병률을 Fig. 1과 Fig. 2 에각각나타내었다. 본원응급실로내원한당시의독사교상환자의객관적인상태를알아보기위한조사에서전통적독사교상중증도평가척도 6) 를이용한평가에서는중증도의단계 (grade) 와전 Fig. 1. Relationship between bite-to-hospital time after snakebites and percentage of cases with systemic symptoms and complications. The delay in the hospital-visit after snakebites was associated with a significant risk for the development of systemic symptoms and complications. Fig. 2. Relationship between bite-to-antivenin time after snakebites and percentage of cases with systemic symptoms and complications. The delay in the administration of antivenin after snakebites was associated with a significant risk for the development of systemic symptoms and complications.

7 692 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 6 호 2008 신증상및합병증발생에는통계적으로유의한관계가있어서단계가높아질수록그빈도가많아짐을알수있었고 (p<0.001), 국소증상의중증도에따른전신증상및합병증의발생의관계를알아보기위해 Scharman과 Noffsinger 7) 의국소효과지수를이용한평가에서 0~8을경증, 9~16을중증으로분류하여두군사이에국소효과지수에따른차이를비교한결과 9~16인환자에서전신증상및합병증의발생빈도가유의하게높음을알수있었다 (p<0.001). 이때민감도 0.446, 특이도 0.929, 양성예측도 0.758, 음성예측도 0.772, 정확도 0.769로나타났다. 국소효과지수 8점이하의환자 136명중 31명 (22.8%) 에서도전신증상및합병증이나타났고, 31명중에서교상으로부터내원시간이 3시간이내인환자는모두 13명 (41.9%) 이었다. 재원기간동안국소효과지수에대한추적관찰조사 는의무기록불충분이많아이루어지지못하였다. 독사교상환자 169명의평균재원기간은합병증및전신증상이발생한군에서평균 6.4±4.6( 중앙값 5, 범위 1-28) 일, 발생하지않은군에서평균 2.2±2.3( 중앙값 1, 범위 0-12) 일로나타났고 (p<0.001), 사용한항독소의수는그룹 1에서평균 2.6±1.3개, 그룹 2에서평균 1.2± 0.9개로나타났다 (p<0.001). 4. 로지스틱회귀분석을통한전신증상및합병증발생에관여된인자에대한분석 (Table 4) 독사교상에서전신증상및합병증발생에의미있는것으로나타난항목들중에서합병증발병에따른결과에해당되는재원기간과항독소사용량을제외하고, 응급의료센 Table 4. Logistic regression of factors affecting complication and systemic symptoms of snakebite 95% Confidence Interval B p-value odds ratio Lower Upper Bite site: proximal < LESS* score 9~ < Bite-to-Hospital time (per 3 hr) < :01 ~ 06: < :01 ~ 09: < :01 ~ < * LESS: local effect scoring system time interval from envenomation to hospital visit-time (hour) Table 5. Comparison of laboratory data according to Bite-to-hospital time < 6 hours > 6 hours Initial laboratory findings Complicaton (+) Complication (-) Complication (+) Complication (-) on ED arrival (n=29) (*) (n=110) ( ) (n=27) ( ) (n=3) p-value (*) and ( ) (*) and ( ) WBC ( 10 3 /mm 3 ) 10.90± ± ± ± Hemoglobin (g/dl) 14.27± ± ± ± Platelet ( 10 3 /μl) 254.8± ± ± ± PT (sec) 11.51± ± (10~80) ± aptt (sec) ± ± (21.9~200) 32.73± AST (IU/L) 032.0± ± (18~1006) 33.3± ALT (IU/L) 19.6± ± (11~360) 26.3± CK (U/L) 178 (60~18159) ± (59~44755) 214.3± Serum myoglobin (ng/ml) 71 (28~1741) 54.5 (5~758) 0201 (33~20317) 084.6± Total protein (g/dl) 06.97± ± ± ± Albumin (g/dl) 03.97± ± ± ± Total cholesterol (mg/dl) 177.8± ± ± ± Serum glucose (mg/dl) 133.6± ± ± ± BUN (mg/dl) 15.0± ± ± ± Serum creatinine (mg/dl) 00.97± ± ± ± ED: emergency department, WBC: white blood cell, PT: prothrombin time, aptt: activated partial thromboplastin time, AST: aspartate transaminase, ALT: alanine transaminase, CK: creatine kinase, BUN: blood urea nitrogen p-value<0.05

8 진상찬외 : 독사교상환자에서전신증상및합병증발생에연관된인자에대한연구 / 693 터에서확인할수있었던정보들을대상으로한로지스틱회귀분석결과는 Table 4와같다. 국소효과지수 9~16점, 독사교상으로부터항독소를보유한병원으로의내원시간이각각p=0.001, <0.001 로통계적인유의성이있었고, 국소효과지수가 9~16점일경우에 0~8점일경우에비해약 6.8배더많이발생하는것으로나타났으며, 교상으로부터항독소를보유한병원으로의내원시간이 03:01~06:00 인경우내원시간이 ~03:00에비해전신증상및합병증이약 2.7배더많이발생하는것으로나타났고, 내원시간이 06:01~09:00인경우는내원시간이 ~03:00에비해약 23.5배더많이발생하는것으로나타났다. 교상으로부터항독소를사용한시간은그룹 2에서항독소를사용하지않고치료한환자등의변수로인해회귀분석에포함시키지않았고, 내원당시의전통적독사교상중증도평가척도 6) 를이용한단계는중증도평가에전신증상등의항목이포함되어있어회귀분석에서제외하였다. 5. 독사교상후응급의료센터내원시간에따른전신증상및합병증이발생한군과발생하지않은군의혈액학적검사결과에따른비교 (Table 5) 독사교상환자를대상으로본원응급실에서실시한혈액검사결과에서독사교상으로부터 6시간이내에내원한환자와 6시간이후에내원한환자의혈액검사결과는 Table 5과같다. 6시간이내에내원한환자중에서전신증상및합병증이발생한군과그렇지않은군의비교에서통계적으로유의한결과를보인항목은백혈구수치였다. 그리고 6시간이내에내원한환자중에서합병증이발생한군과 6시간이후에내원한환자중에서합병증이발생한군의비교에서통계적으로유의한결과를보인항목은 AST, ALT, 크레아틴키나아제, 혈청미오글로빈, 총콜레스테롤등의수치였다. 고 독사는독샘주위의근육을수축시켜독을짜내독이빨에통해있는분비관을통해독을주입하고, 일회교상시저장량의 1/2 가량이사출된다 8,9). 그리고사독의 90% 는물로이루어져있고여러가지종류의효소단백과비효소계단백질이포함되어있으며그중에서비효소계단백질이주로독작용을일으키게된다 10). 독사교상에의한임상증상발현에영향을미치는요인으로 Peterson 10) 은교상의대상이되는동물의종류와상태, 체질량, 교상부위, 교상후흥분도등이연관이있으며, 독사에해당되는요인으로독사의종류, 크기, 나이, 사독을마지막으로사용한후남아있는양등이관계가있다고하 찰 였다. 그리고독사는사독의주입량을스스로조절할수있고처해진상황에따라주입하는양이달라초기에방어적인공격은종종독성이없으며, 급박한상황의경우에는가지고있는사독전부를주입하여가장위험하다고한다. 또한독사의종류에따라사독에포함되어있는독성물질의함량과 1회에뿜는사독의양에차이가있어전신증상의발현이다르고, 특히신경독이많은코브라등에서사망률이높은것으로보고되고있으나 11), Crotalidae과에속하는우리나라독사의경우신경독으로인한전신증상보다는용혈독과세포독으로인한국소증상이많이나타나게된다. 독사교상의임상증상발현에는위와같은여러가지요인이함께작용하고있어증상발생을예측하기에는어려움이많다. 하지만독사교상의중증도에영향을주는인자에대한연구가많이이루어지고있는데 Ozay 등 12) 이 Viperidae과를대상으로한연구에서는중증합병증발생에연관된위험인자로증상에따른 grade 점수, 혈소판수치 100,000/mm 3 이하, AST 50 IU/L이상, 반상출혈등이라고발표하였다. 이번연구에서는국내의독사교상시임상적으로양호한결과를보이는국소증상만을보이는환자들을제외한전신증상및합병증이발생한환자들의임상적특징들에대해알아보아독사교상의중증도및경과예측에도움이되는인자들을알아보는데목적을두었다. 먼저교상부위를손가락, 발가락등의원위부와손, 발, 팔다리, 체간등의근위부로나누었을때근위부의교상때의미있게전신증상및합병증의빈도가많았는데, 이는원위부의교상에비해상대적으로빠른흡수와넓은면적에의한것이라생각된다. 실제손가락과발가락같은원위부교상에사망률은낮으며, 정맥내교상에는사망률이크게증가한다고한다 3). 교상부위가독사교상의중증도에미치는영향에대한다른연구를살펴보면, Kim과 Choi 4) 는 1995년 ~1999년의독사교상환자를대상으로한연구에서교상부위중에서손가락이가장많았으며교상부위와중증도사이에는유의한연관성이없다고하였고, 외국의경우 Moss 등 13) 이 Crotalidae과의하나인방울뱀을대상으로한연구에서는교상부위를손가락과같은원위부와손과발, 체간등의근위부로나누었을때, 원위부의교상에서근위부보다경한중증도를보인다고하였는데, 그이유로손가락은더작은부피를보여주입되는사독의양이적을수있으며인체의다른부위보다손가락말단부의혈액순환정도가적기때문이라고하였다. 앞으로추가적인노력을통해교상부위에따른독사교상의중증도에대한연구가필요할것이라고생각된다. 그리고이번연구에서정맥내교상으로생각되는예는없었으나심장과가까운상완부의교상이 2례있었는데파종성혈관내응고장애및급성신부전이각각발생하였다. 물린부위에대한로지스틱회귀분석에서는의미가없는것으로나타났다 (p=0.108). 우리나라살모사속의사독에는신경독보다는세포독이

9 694 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 6 호 2008 강하게함유되어있어서교상시통증, 부종, 수포등의국소증상이많이나타나게되는데 14), 독사교상의초기평가에서국소증상의중증도가전신증상및합병증발생에미치는영향을알아보기위하여이번연구에서 Scharman과 Noffsinger 7) 의국소효과지수를이용하여독사교상으로부터 6시간이내에내원한환자를대상으로평가한결과, 국소효과지수 9~16점을국소증상의중증으로보았을때통계적으로의미있는전신증상및합병증발생이나타났다. 국소효과지수 9~16점일경우전신증상및합병증발생에대한양성예측도 75.8%, 음성예측도 77.2%, 정확도 76.9% 였다. 국소효과지수를이용한 Jun 등 15) 의연구에서국소효과지수가 9~16점일때초기독사교상의중증 (grade III, IV) 에대한양성예측도 66.7%, 음성예측도 97.8%, 정확도 93.5% 로, 이번연구의전신증상및합병증발생에대한양성예측도가높게나온것은국소증상이심한환자의경우상대적으로횡문근융해증이많이발생하기때문에이로인한영향이있을것이라추측된다. 독사교상에대한병원전단계에서의처치는주로사독의전신적인흡수및진행을지연시키기위한것이목적이된다. 먼저교상시에는뱀으로부터멀리떨어져추가적인손상을입지않는것이중요하며뱀보다더긴막대기등으로뱀을쫓아낼수도있다. 또한사독의흡수에연관되는것으로는환자의흥분도와교상부위의움직임, 알코올섭취등이관련이있어교상시에는진정하고교상부위를움직이지않도록하는것이중요하다 3). 이번연구에서독사교상에대한병원전단계의처치중에서창상절개의시행은전신증상및합병증의발생을줄이는데의미가없는것으로나타났는데, 창상절개는과거에는효과가있다는연구가있었으나 16), 최근에는구조물의추가적인손상을입힐수있으며그효능이증명되지않아더이상추천되지않는다 3). 그리고창상절개를하지않고기구를이용하여단독흡인을하는것도효능이없어조직손상을일으키며치유를방해하는것으로나타났다 17). 또한 pit viper에대한지혈대의사용은그효능이증명되지않았으며주의깊게사용하지않으면허혈손상및조직의괴사등을일으킬수있다 3). 본원의응급의료센터에내원한환자에서창상절개및흡인술, 지혈대등의처치는시행되지않았고대부분전단계의병원에서실시된경우였는데 2000~2003년의기간동안 23명의환자에서창상절개후내원하였고, 2004~2007년에는 11명의창상절개환자가있어감소된추세를보였다. 그리고독사교상으로부터항독소가구비되어있는병원으로의내원시간과항독소를사용하기까지의시간이증가함에따라전신증상및합병증의발생빈도가증가하였다 (Fig. 1, 2). 그러나교상으로부터 3시간이내에내원하여치료받은환자 105명중에서 17명 (16.1%) 에서도전신증상및합병증이발생하였고, 항독소를 3시간이내에사용 한환자 82명중에서 10명 (12.1%) 에서도합병증이발생함을알수있었는데, 독사교상시지체하지않고빠른치료를받는것이합병증의빈도를줄여줄수있는가장좋은방법이며그효과가뚜렷하게있으나 5,18-21), 그럼에도합병증은발생할수있으므로독사교상으로인한국소증상이나부종이심하지않더라도약 12시간동안환자를주의깊게관찰하는것이중요함을알수있다 3). 그리고 Fig. 1 과 Fig. 2에서독사교상후 1시간내에내원하여항독소를투여받은환자들에서전신증상및합병증의비율이상대적으로더늦은환자들에비해높았던것은중증에해당되는환자들이상황을인지하고빨리내원하였기때문인것으로생각된다. 이번연구에서독사교상으로응급의료센터에내원하였을때전신증상및합병증발생에연관된인자중단변량분석에서 p값이 0.05 미만인인자에대한로지스틱회귀분석을시행한결과에서는항독소를보유한병원으로의내원시간, 국소효과지수 9~16점등이통계적의미가있는것으로나타났다. 그래서독사교상으로부터응급의료센터에내원한시간에따른혈액검사결과를알아본결과, 교상으로부터 6시간이내에내원한환자중에서전신증상및합병증이발생한군과그렇지않은군의비교에서통계적으로유의한결과를보인항목은백혈구수치였다. 그리고 6 시간이내에내원한환자중에서합병증이발생한군과 6 시간이후에내원한환자중에서합병증이발생한군의비교에서통계적으로유의한결과를보인항목은 AST, ALT, 크레아틴키나아제, 혈청미오글로빈, 총콜레스테롤등의수치였다. 그중백혈구수치와독사교상의중증도의연관은다른연구에서도발견할수있었는데 Acikalin 등 22) 은백혈구수치의증가는흔하게볼수있으며임상적인중증도가증가함에따라의미있게증가한다고하였다. 또한독사교상으로인한백혈구수치증가는임상적인감염의증거가없더라도증가할수있는데이는인체의스트레스반응이나독사의독소때문이라한다 12). 그리고 Winkler 등 23) 은독사교상의중증도가높을수록혈중콜레스테롤이의미있게낮다고하였는데이는리포단백질 (lipoprotein) 의혈관외유출과사독에포함되어있는포스포리파제 A 2(phospholipase A 2) 에의한리포단백질대사의변화때문이라고하였다. 독사교상후혈중알부민의감소는사독에의한혈관막투과도의증가로전해질, 알부민, 적혈구등이교상부위로누출되어일어나는데 24), 그러나 Winkler 등 23) 의연구에서도이번연구와같이혈중알부민수치는독사교상의중증도와통계적으로의미있는관계를보이지않았다. 그리고교상후 6시간이후에내원한환자에서의미있는혈중미오글로빈과크레아틴키나아제의상승을보였는데, 이는사독에포함되어있는포스포리파제A에의해근-신경접합부에있는아세틸콜린소포 (acetylcholine vesicle) 의파괴로인한근육손상으로생긴다 3).

10 진상찬외 : 독사교상환자에서전신증상및합병증발생에연관된인자에대한연구 / 695 독사교상으로인한사망은대부분이합병증에의하며, 국내에서발병한합병증으로는 Kim과 Choi 4) 의연구에서봉와직염 13례 (13.4%), 피부괴사 5례 (5.2%), 파종성혈관내응고장애 5례 (5.2%), 임파선염 3례 (3.1%), 상부위장관출혈 2례 (2.1%) 등이었고, Jang 등 5) 의연구에서는빈혈 12례 (12%), 피부괴사 3례 (3%), 급성신부전 3례 (3%), 폐부종 1례 (1%), 패혈증 1례 (1%), 간부전 1례 (1%), 췌장염 1례 (1%), 유산 1례 (1%) 등이었다. 이번연구에서는횡문근융해증이 40례 (23.6%) 로가장많았고, 간수치상승 13례 (7.6%), 파종성혈관내응고장애 7례 (4.1%), 혈액응고장애 5례 (2.9%), 급성신부전 4례 (2.3%), 폐부종 1례 (0.5%) 등이있었고, 국소적인합병증으로는피부괴사 4례 (2.3%), 봉와직염 2례 (1.1%) 가있었고그밖에치료와관계된합병증으로창상절개로인한감염 4례 (2.3%), 혈청병 1례 (0.5%) 등이있었다. 우리나라에살고있는 Crotalidae과독사에의해중증합병증이발병하여학회에보고된경우로는독사교상후에생긴뇌경색, 안구운동마비, 항독소와관련된아나필락시스성쇼크그리고 33개월소아에서발생한구획증후군등이있었다 25-28). 이번연구에서 8년간의독사교상환자들을대상으로국소증상을제외한전신증상이나합병증이발생한환자들의특징에대해살펴본결과, 항독소를보유한병원으로의내원시간과항독소를사용한시간, 물린부위, 국소효과지수, 항독소사용량과재원기간그리고혈액검사에서백혈구, AST, ALT, 크레아틴키나아제, 혈청미오글로빈, 총콜레스테롤등의수치에서차이가있는것으로나타났다. 그러나이번연구의제한점으로는첫째, 후향적인연구로진행되어의무기록에서불충분하였던뱀의종류및생김새, 교상깊이등에대한조사가없었다. 응급의료센터내원에서부터뱀의종류와머리모양, Pit의존재, 타원형의동공, 꼬리모양등의정보를기재하는것이필요할것이라생각된다. 둘째, 이번연구에서는항독소등의치료방법에대한조사는실시되지못하였다. 교상에서부터항독소가투여된시간에대한조사외에초기중증도에따른항독소의투여량이전신증상및합병증발생에미치는영향은알수없었는데이는앞으로많은연구가필요할것으로보인다. 셋째, 독사교상환자에서발생한합병증중에서하나의합병증을대상으로한연구가아닌발생한전신증상및합병증전체를대상으로한연구였다는점이다. 그래서급성신부전발생과같은중증합병증발생에연관된연구와같이세분화된고찰이이루어지지못하였다. 외국의경우상대적으로우리나라에비해합병증발병률이높아서많은연구가이루어지지만우리나라는그렇지못하므로독사교상으로인한합병증발병시세밀한검토및고찰이이루어져야할것으로생각된다. 결 독사교상후전신증상및합병증발생에는초기독사교상으로부터항독소를보유한병원으로의빠른내원을비롯하여항독소사용시간, 국소증상의중증도, 교상부위등여러인자들의영향으로그예후가결정된다. 따라서독사교상환자가응급의료센터에내원할때위와같은인자들에대한평가를통해, 앞으로의임상경과및예후를미루어짐작하여독사교상환자에대한초기평가에도움이될것으로생각된다. 론 참고문헌 01. Cho NS, Park J. A clinical analysis of snake bite injury. J Korean Soc Emerg Med 1996;7: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine. A comprehensive study guide. 6th ed. New York: McGraw-Hill; p John AM, Robert SH, Ron MW, James GA. Rosen's Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 6th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; p Kim ES, Choi WJ. Clinical review of venomous snake bite. J Korean Surg Soc 2000;59: Jang IS, Lee JA, Kim SY, Hyun SC, Park JS, Kim GT, et al. Clinical features in snake bite. J Korean Soc Emerg Med 1996;7: Dart RC, Hurlbut KM, Garcia R, Boren J. Validation of a severity score for the assessment of crotalid snakebite. Ann Emerg Med 1996;27: Scharman EJ, Noffsinger VD. Copperhead snakebites: clinical severity of local effects. Ann Emerg Med 2001;38: Paik NK, Sim JH. Snakes. Jisungsa; p Parrish HM. Incidence of treated snakebites in the United States. Public Health Rep 1966;81: Peterson ME. Snake bite: pit vipers. Clin Tech Small Anim Pract 2006;21: Sawai Y, Koba K, Okonogi T, Mishima S, Kawamura Y. An epidemiological study of snakebite in Southeast Asia. Jpn J Exp Med 1972;42: Ozay G, Bosnak M, Ece A, Davutoglu M, Dikici B, Gurkan F, et al. Clinical characteristics of children with snakebite poisoning and management of complications in the pediatric intensive care unit. Pediatr Int 2005;47: Moss ST, Bogdan G, Dart RC, Nordt SP, Williams SR, Clark RF. Association of rattlesnake bite location with severity of clinical manifestations. Ann Emerg Med

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