<303220C6AFC1FD20C0CCBCBABFF D E687770>

Transcription

1 대한내과학회지 : 제 83 권제 2 호 특집 (Special Review) - 관절염환자의진단적접근 관절염의신체검사 동아대학교의과대학내과학교실 이성원 Physical Examination of Arthritis Sung Won Lee Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, College of Medicine, Dong-A University, Busan, Korea The goal of physical examination is to establish the diagnosis and to evaluate status of the disease after treatment. Physical examination of arthritis also is the most important skill with history taking for the diagnosis and evaluation in patients with rheumatic diseases. In general physical examination is composed of inspection, auscultation, percussion, and palpation, but in patients with arthritis it means mainly inspection and palpation. Inspection consists of visual examination including gait, the shape of the joints, deformities, symmetries, swelling, erythema, atrophy of muscle, ability to move the joint, and skin change over the affected joint as well as other areas. Palpation is to feel warmth, tenderness, and swelling, to touch the margin of each joint, and to confirm range of motion. To establish the anatomical source of pain requires differentiating between articular versus extra-articular source. An expertise in physical examination requires knowledge in anatomy, skill, and special test and physicians have to become familiar with physical examination through repeated training from patients with similar musculoskeletal problems. (Korean J Med 2012;83: ) Keywords: Rheumatic disease; Arthritis; Physical examination; History taking 서론관절염이란전신적혹은국소적인질환에의하여하나이상의관절에염증이발생하는것으로, 류마티스관절염을비롯하여 100여개이상의다양한질환에서관절염이동반된다. 관절염의신체검사목적은관절의통증이나부종등을호소하는환자의방문시관절염을유발할수있는여러질환들중가장가능성이높은질환과배제할질환을감별하 여최소한의검사를통해정확한진단에접근하고또한치료후질병경과의악화나호전정도를평가하기위한것이다. 최근에는근골격계초음파나자기공명영상등영상진단장비를이용하여보다손쉽고객관적으로관절염을진단하고치료후의경과관찰까지가능하게되었지만영상진단장비로확인되지않는신체의이상이나관절의기능적이상을검사하기에는아직한계가있으며환자에게불필요한검사를시행할수있고시간과비용이많이든다는단점이있다. Correspondence to Sung Won Lee, M.D. Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Dong-A University Hospital, Dong-A University College of Medicine, 26, Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan , Korea Tel: , Fax: , leesw@dau.ac.kr

2 - Sung Won Lee. Physical examination of arthritis - 따라서관절염을가지고있는환자에서신체검사는다른질환에서와마찬가지로병력조사와더불어진단을위한초기검사로서여전히중요한위치를차지하고있다. 신체검사의술기는유사한증상을호소하는환자들을대상으로반복적인훈련을통해익숙해져야하며이를위해관절각부위에대한해부학적기본지식과신체검사의방법및각부위에서발생가능한질환에대한이해가필요하다. 신체검사는일반적으로시진, 촉진, 청진, 타진으로구성되어있으나관절염환자에서신체검사는주로시진과촉진에많은부분을의존하고있다. 시진은신체의외형적모습이나환자의행동등환자와관련된일련의관찰과정을말한다. 따라서처음환자가진료실의문을열고들어올때환자가보이는걸음걸이나자세, 찡그린얼굴등모든것을주의깊게관찰하는것에서부터신체검사가시작된다고할수있다. 모든관절부위를다각적으로관찰하여관절의변형유무및반대편부위와비교하여대칭을유지하고있는지, 근육의위축이나부종, 발적, 수술흔적등이있는지를확인하고촉진을통하여관절의열감과관절면, 뼈및연부조직의압통등이있는지를확인하여야하며관절의운동범 위또한확인하여야한다. 본론 The GALS locomotor screen 관절의이상을호소하는경우시진과촉진뿐만아니라관절의기능을확인하는것이중요하다 (Table 1). 관절의기능을확인하기위하여관절의능동적운동과수동적운동검사를시행하여운동범위에대한이상을확인하여야하며이를위해안정기와운동기모두뿐만아니라유발검사를시행하여병변관절의이상을주의깊게관찰하여야한다. 이러한근골격계의이상을보다쉽고빠르게검사하고기록하기위하여 GALS (Gait, Arms, Legs, Spine) 방법이소개되었고 [1] 영국을비롯한유럽에서는근골격계질환신체검사방법의교육목적으로유용하게사용되고있으며 [2,3] 최근, 근골격계이상을호소하는환자의일차진료시에도유용한신체검사방법으로알려져있다 [4]. GALS 방법은다음과같다. 먼저병력조사를통하여 1) 팔다리, 목또는등의관절이나근육에강직이나통증이있습니까? 2) 옷을입고벗거나 Table 1. Main features to note during screening inspection Position/activity Observation Gait Symmetry, smoothness of movement (legs, arm swing, pelvic tilting); Normal stride length; Normal heel strike, stance, toe off, swing through; Ability to turn quickly Inspection from behind Straight spine (no scoliosis), Normal symmetrical paraspinal muscles. Normal shoulder and gluteal muscle bulk/symmetry. Level iliac crests, No popliteal swelling, No hindfoot swelling/deformity Inspection from the side Normal cervical and lumbar lordosis, Normal (mild) thoracic kyphosis 'Touch toes' Normal lumbar spine (and hip) flexion Inspection from in front Spine 'Head on shoulders' Normal cervical lateral flexion Arms 'Arms behind head' 'Arms straight' 'Hands in front' 'Turn hands over' 'Make a fist' 'Fingers on thumb' Legs Doherty, et al., Ann Rheum Dis 1992;51: Normal glenohumeral, sternoclavicular, and acromioclavicular joint movement Full elbow extension No wrist/finger swelling or deformity Ability to fully extend fingers Normal supination/pronation (superior and inferior radioulnar joints) Normal palms (no swelling, muscle, wasting, erythema) Normal power grip Normal fine precision pinch/dexterity Normal quadriceps bulk/symmetry, No knee swelling or deformity (varus/valgus), No forefoot/midfoot deformity, Normal arches

3 - 대한내과학회지 : 제 83 권제 2 호통권제 624 호 Table 2. GALS Recording Sheet Completed by Physicians Do you have any pain or stiffness in your muscles, joints or back? Do you have any difficulty dressing yourself completely? Do you have difficulty walking up or down stairs? Gait Arms Legs Spine Karen, et al., BMC Musculoskeletal Disorders 2008;9:115. Yes No Abnormal or Normal Appearance ( or X) Movement ( or X) Table 3. An example of GALS recording Gait Abnormal Appearance Movement Arms Legs X X Spine Antalgic gait R Knee varus flexion Crepitus Effusion 몸을씻는데어려움이있습니까? 3) 계단을오르내리거나걸음을걷는데이상이있습니까? 라는간단한질문을함으로써근골격계의주된이상이있는지를보다빠르게선별할수있다. 즉, 근골격계이상을가지고있는환자들의가장흔한증상은통증과강직및관절기능의제한으로서관절에병변이있는경우흔히관절의부종이나타나고기능의제한이동반된다. 옷을입거나양말또는신발을신는행동은양쪽상하지를동시에사용하는복잡한과정으로서이과정에서어려움을호소하는경우쉽게이들기능에이상이있음을알수있으며또한계단을오르내리는데이상이있는경우하지의병변을의심해볼수있다. 이러한질문에양성을보이는경우의심되는부위에대한추가적인질문을하게되며또한시진을통하여이상이발견되면보다정밀한검사를시행하게된다. GALS를기록하는방법은개인에따라다양하게작성할수있지만아래표의양식을소개한다 (Table 2). 병력조사를통하여통증이나상하지의이상이있는지를확인하고걸음걸이와상하지및척추의이상이있는경우에표시하게 된다. 걸음걸이 (gait) 의경우정상 (normal) 과비정상 (abnormal) 으로표시하며팔과다리및척추의경우, 외형 (appearance) 이나동작 (movement) 에문제가없으면 로표시하고문제가있는경우는 X 로표시한다 [4]. 예를들어, 걸음걸이에이상이있고하지의모양과운동에장애가있는골관절염환자의경우, 이상부위에 X로표시하고아래에이상을기록한다 (Table 3). 이기록을보게되면, 이환자에서보행에이상이있고하지의이상과운동에장애가있음을간단하게알수있으며보다세부적인내용은기록에서보는것처럼, 걸음걸이는통증성보행을보이고오른쪽무릎의내반변형을동반하고있으며굴전의감소와연발음 (crepitus) 및관절의종창을보이는것으로해석할수있다. 따라서 GALS 방법은근골격계의복잡한신체검사를보다쉽고간단하게표현함으로써근골격계의이상과기능장애를기록하는유용한방법으로사용할수있다. 이상소견 (abnormal findings) 신체검사초기에병력조사와함께환자가호소하는부위의이상소견이무엇인지, 어떤관절이침범되었는지, 어떤종류의이상소견인지, 관절염의발생양상은어떤지, 동반되는전신증상은무엇인지등을염두에두고관절부위각각에대한충분한해부학적지식과기능적해부학에대한이해를바탕으로검사를시행하여야한다. 염증 (inflammation) 관절에염증이있을경우통증과압통, 열감, 발적이특징적으로나타난다. 통증 (pain) 은관절을움직이지않는안정기에도호소할수있지만관절의움직임이있을경우보다뚜

4 - 이성원. 관절염의신체검사 - 렷해진다. 반면압통 (tenderness) 은관절염이있는관절을촉진할경우보다확실해진다. 통증의정확한해부학적위치를확인하는것이관절성질환과비관절성질환을감별하는데중요하다. 열감 (warmth) 은주로손목이나발목혹은무릎과같은중간이상크기의관절에서확인할수있다. 발적 (erythema or redness) 은관절이나관절주변부의염증을시사하는중요한소견으로흔하지는않지만다양한질환에서발적이나타날수있으며관절침범의양상과발생시기등주의깊은병력 Table 4. Causes of erythema overlying joints Septic arthritis Crystal arthropathy (gout, CPPD, calcific periarthritis) Cellulitis Palindromic rheumatism Erythema nodosum Inflammatory osteoarthritis Reactive arthritis Bacterial endocarditis Other periarticular inflammations such as bursitis CPPD, calcium pyrophosphate disease. 조사가감별진단에도움이된다 (Table 4). 특히화농성관절염과통풍의경우침범된부위발적이특징적으로보이며임상적으로는매우유사하므로감별진단이중요하다. 종창 (swelling) 은관절염을시사하는특징적인소견으로활액막 (synovium) 의비후나활액으로인하여발생하는경우는관절면의촉지시에부드럽게만져지는반면골관절염과같이뼈로인한경우는관절면을따라딱딱하게만져진다. 점액낭염과같은관절주변의염증이있는경우활액막염과감별진단이필요하다. 손상과물리적이상 (damage and mechanical defect) 관절염으로인한관절손상은관절염이치료된후에도관절장애를초래하게되고정상적인관절운동을소실시킨다. 손상된관절면과다른관절면이마주쳐운동이일어나게될때연발음이손으로느껴지거나들리게된다. 특히골관절염에서이러한연발음이잘들린다. 관절염이없음에도불구하고통증으로인한관절운동의장애가있는경우무릎반월판연골의손상이나요추간판탈출증과같은물리적이상을의심하여야한다. 관절변형 (deformity) 은관절의아탈구나이상정렬 (malalignment) 을말 Table 5. Characteristic patterens of involvement of the arthritis Symmetrical Rheumatoid arthritis JIA (systemic or polyarticular type) Systemic lupus erythematosus Adult onset Still disease Mixed connective tissue disease Polymyalgia rheumatica Osteoarthritis (primary generalized) JIA, juvenile idiopathic arthritis. Asymmetrical Ankylosing spondylitis Reactive arthritis Psoriatic arthritis Enteropathic arthritis JIA (oligoarthritis type) Palindromic rheumatism Gout Septic arthritis Table 6. Characteristic patterns of involvement of the arthritis Diagnosis No. of joints involved Large or small Distribution Upper or lower limbs RA Polyarthritis Large/small Peripheral Upper/lower AS Oligoarthritis Large Axial and peripheral Lower PsA Oligo/polyarthritis Large/small Peripheral Upper/lower ReA Oligo/polyarthritis Large/dactylitis Peripheral Lower Gout Mono/oligoarthritis Large/small Peripheral Lower/upper Oligoarthritis 5 joints affected; polyarthritis 5 joints affected. RA, rheumatoid arthritis; AS, ankylosing spondylitis; PsA, psoriatic arthritis; ReA, reactive arthritis

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 2, 하는것으로관절변형이발생하면정상적인관절운동면이아닌다른방향으로관절운동이일어날수있다. 관절염의발생양상및동반된전신질환관절침범이다발적인지혹은한두곳의관절만침범하는지, 대칭적인지비대칭적인지, 주로큰관절을침범하는지작 은관절을침범하는지등관절염의발생특징을관찰하는것은감별진단에많은도움이된다 (Tables 5 and 6). 그러나시간의경과나개인의차이에따라관절염의발생양상은변화가있을수있으므로주의하여감별하여야한다. 이외에도다양한전신질환에서관절염이동반될수있으므로관절염을동반할수있는전신질환을감별하기위하 Table 7. Extraarticular manifestations in systemic diseases with arthritis Organ Manifestations Related diseases Skin Malar rash or discoid rash SLE Vasculitis SLE, RA, Behcet disease Scleroderma Raynaud phenomenon Sclerodrma, SLE, RA Calcinosis, Sclerodactyly Scleroderma Heliotrope rash, Gottron s papule DM, PM Erythematous nodule EM, Behcet disease Xerosis or Xeroderma Sjogren s syndrome Subcutaneous nodule RA Plaque on extensor surface Psoriasis Keratoderma blenorrhagicum Reiter s syndrome Mucous membrane Oral ulcer Behcet s disease, SLE Genital ulcer Behcet s disease Circinate balanitis Reiter s syndrome Dried tongue Sjogren syndrome Eye Uveitis Behcet s disease, AS Keratoconjuctivitis Reiter s syndrome, Sjogren syndrome, RA Scleritis or Episcleritis RA, Sjogren s syndrome SLE, systemic lupus erythematosus; RA, rheumatoid arthritis; DM, dermatomyositis; PM, polymyositis; EM, eryhtema nodosum; AS, ankylosing spondylitis. Table 8. Normal range of motion in each joint (degree) Range of motion Shoulder Elbow Wrist Hip Knee Ankle Foot Flexion Plantar flexion 0-50 Dorsi flexion 0-20 Extension Hyperextension 0-15 Abduction Adduction Internal rotation External rotation Pronation 0-90 Supination 0-90 Inversion 0-35 Eversion

6 - Sung Won Lee. Physical examination of arthritis - 여피부나눈등관절이외의신체부위에나타나는이상징후들을확인하는것이필요하다 (Table 7). 신체검사방법환자를충분히관찰하기위해서는속옷만입힌상태에서전체적으로관찰하는것이좋지만외래에서시행하기에는현실적으로어려움이있다. 그러나환자가호소하는부위의경우반드시해당병변부위를노출시켜관찰하여야한다. 진찰전환자에게서충분한정보를얻어야하며시진과촉진및운동범위를체계적으로확인한다 (Table 8). 시진 (inspection) 일반적으로시진에서관찰하여야하는것은걸음걸이와전후좌우의자세, 관절의변형을포함한관절의외형적형태, 관절부종및발적등이며양측을같이비교하여대칭성을유지하고있는지확인한다 (Table 1). 관절염이있는경우, 통증이나변형으로인해관절의형태와운동범위의제한이있을수있으므로능동적운동과수동적운동을시켜관절의이상을확인한다. 변형 (deformity) 은안정기에도관찰되지만체중부하나운동시에더뚜렷해질수있으므로운동이나체중부하를시킨후변형을관찰하여야한다. 통증이나연부조직의이상이있는경우이로인해변형을보일수있으며이는교정이가능하지만관절손상의경우교정되지않는변형을보인다. 때로는관절변형이이차적일경우도있는데예를들어한쪽고관절의고정된신전변형으로인해같은편의정상무릎에서도신전변형이발생할수있어보다주의깊은관찰이필요하다. 종창 (swelling) 은발적과함께관절염을시사하는중요한소견으로관절액이나연부조직혹은뼈로인하여발생한다. 관절낭전체가부어있는것은활액막염을의미하는특이적인진찰소견이다. 종창이관절액으로인한것인지연부조직에의한것인지혹은뼈의돌출로인한것인지는촉진으로확인이필요하다. 관절염에동반되는피부의이상소견을동시에관찰하도록한다. 증상을호소하는관절부위피부의발적은염증이있음을의미하며화농성관절염또는결정성관절염을시사하는중요한소견이다. 이외에도피부의건선이나궤양, 망상청피반, 류마티스결절이나요산결절, 홍반성결절과같은결절의유무를확인하여야한다. 또한관절염이있는경우주의깊게관찰해보면관절주변으로광범위하게관절의위축소견이보인다. 국한된부위의관절위축은인대나근육, 말초신경의이상소견을시사하는소견이다. 부종이있는경우근육위축소견이소실되어보일수있다. 촉진 (palpation) 열감은관절뿐만아니라점액낭의염증이나인대의염증혹은인대부착부위 (entheses) 의염증을나타내는매우중요한소견으로비교적큰관절에서쉽게확인이가능하다. 열감을확인하고자하는경우에는손바닥보다는손등을이용하는것이더민감한방법이다. 관절의부종이있는경우, 그정확한위치와해부학적관련성을확인하기위하여종창이활액에의한것인지연부조직에의한것인지뼈에의한것인지를결정하여야한다. 소량의관절액으로인한종창을확인하고자하는경우한쪽편에서다른쪽편으로부드럽게밀면관절액이이동함으로써반대편이불룩해지는것을볼수있다 (bulge sign). 다량의관절액이있는경우 bulge sign은관찰되지않지만부어있는관절에압력을가하게되면관절이풍선처럼튀어나오는것을쉽게알수있다 (balloon sign). 이소견은관절이나점액낭에관절액이차있는가장특이적인징후중에하나이다. 압통 (tenderness) 은관절을만지거나누를때통증이발생하는것으로압통의부위를정확하게찾아내는것이진단에중요하다. 압통의경우관절염에의해서발생할수도있지만점액낭염이나부착부염증에의해관절주변에서압통을호소할수있으므로감별이필요하다. 운동범위 (range of motion) 운동범위는능동적운동과수동적운동및저항에대한운동모두를양쪽에서측정하여야한다. 운동범위의측정을위해서는각각관절의정상적인운동범위와운동방향에대하여숙지하고있어야한다 (Table 8). 관절의운동성을검사하기위하여능동및수동적운동을먼저확인하고인대나관절부위의병변을확인하기위해서는저항에대한운동을확인한다. 근력을확인하기위하여저항에대한운동능력을검사하는것역시중요하다. 능동적운동을확인한후능동적운동범위가감소되어있으면수동적운동범위를확인한다. 이때통증이동반될수있으므로주의한다. 관절염이있는경우일반적으로모든방

7 - 대한내과학회지 : 제 83 권제 2 호통권제 624 호 향에서관절의운동성이제한되어있지만한쪽면으로운동의제한이있는경우건활막염 (tenosynovitis) 이나슬내장과같은관절주변질환을의심해야한다. 모든운동방향에서통증이있는경우활액막염을의심할수있지만한쪽면으로운동시에통증이있으면관절에국한된문제이거나관절주변의문제일수있다. 관절운동전체에통증이있는경우골관절염과같은물리적문제에서잘볼수있다. 저항에대한능동적운동검사는근육이나인대, 부착부위의문제를확인할수있다. 관절을중립자세에두고검사하여야하며이때통증이유발되면이는근육이나인대또는운동과관련된인대부착부위에서발생하는것으로수동적으로인대나건을이완시키면통증의완화를볼수있다. 유발시험 (stress test) 관절의안정성은유발시험으로확인한다. 이검사에서이상소견을보이는경우는전신적인과운동성이나외상또는염증에의한인대파열, 관절낭의염증, 골관절이나류마티스관절염에의한관절연골이뼈의손상시에관찰할수있다. 국소관절의신체검사척추및천장관절 (spine and sacroiliac joint) 시진척추의정상적인전만 (lordosis) 과후만 (kyphosis) 을관찰하고비정상적인측만 (scoliosis) 이보이는지확인한다. 흉추 (thoracic spine) 의시진시에는견갑골의대칭성을확인하고요추 (lumbar spine) 및천장관절 (sacroiliac joint) 에서는둔부의중앙선을중심으로골반이대칭을유지하고있는지관찰한다. 촉진척추의각부위를두드려서통증이있는지확인하고척추주변근육의경련이나압통을촉진한다. 골반과천장관절부위에서는둔부와천장관절부위를촉진하여압통을확인한다. 특수검사 (special test) 강직성척추염의경우진단을위한목적과초기진단시측정한신체검사의소견으로병의경과에따라진행의정도를확인하기위한다양한검사들이있으며간략하게소개한다. Occiput-to-wall test 경추운동장애를측정하는방법으로벽에양어깨와발 꿈치를붙인후후두와벽사이의거리를측정, 정상은 0 cm 이상이다. Chest expansion test 최대호기와최대흡기시네번째늑간사이의확장정도를측정하는것으로, 정상은 5 cm 이상이다. Schober test 후상엉덩뼈능선에서정중선을따라 10 cm 상방에표식을한후무릎을굽히지않은상태에서허리를최대한구부린후늘어난거리를측정한다. 5 cm 이상증가될경우정상이다. Pelvic compression 환자를측면으로눕히고골반을누를때천장관절에통증이유발되면양성으로판정하고천장관절염을의심할수있다. Gaenslen s test 환자를바로눕힌후한쪽다리를침상아래로늘어뜨린다음, 반대편다리를가슴쪽으로끌어당길때떨어뜨린다리의천장관절부위에통증이유발되면양성으로판정한다. Patrick s test 환자의발꿈치를반대편무릎위에놓고굽혀진무릎을누를때반대편천장관절부위의통증이유발되면양성이다. 이런검사들은천장관절염이외에고관절의병변이있을경우에도양성을보일수있다. 어깨 (shoulder) 시진환자의양쪽어깨를노출시킨상태에서어깨의전후방및측방에서형태를관찰하고환자의후방에서서양쪽어깨를비교하여견갑골의비대칭성과자세, 근위축을포함하여관절의부종등을관찰한다. 어깨관절의종창은근육이발달된사람의경우관찰이어려우므로촉진과함께확인이필요하다. 어깨운동을시켜보면기능적이상을알수있다. 촉진승모근과극상근의중앙선을촉진하여압통점이있는지확인한다. 견봉쇄골관절 (acromioclavicular joint) 이나관절상완관절 (glenohumeral joint), 흉쇄관절 (sternoclavicular joint) 혹은결간구 (bicipital groove) 의압통, 종창, 관절불안정성을관찰한다. 이두박근부위의압통은인대염을시사한다. 관절상와관절의종창은견봉하낭염 (subacromial bursitis) 과감별이

8 - 이성원. 관절염의신체검사 - 필요하다. 골관절염이있는경우관절상완관절에서골극 (osteophyte) 이나염발음을확인할수있다. 운동범위전방굴곡, 외전, 외회전운동범위를확인하기위하여능동및수동운동모두를평가한다. 내회전의경우신전상태에서손을등뒤로가져가게하는복합운동으로평가가가능하다. 관절의움직임에이상이발견되면환자의팔을잡고수동운동을시행하여능동운동과비교한다. 능동운동과수동운동모두에서운동범위의제한을보일경우관절낭 (joint capsule) 의문제를시사하고수동운동에만제한을보일경우점액낭, 인대, 근육등관절낭외구조물의이상을의미한다. 저항을가한상태에서외전, 외회전을유도하여통증이유발되면회전근개의이상을의미하며내회전의장애는견갑하건염 (subscapularis tendinitis) 을의심할수있다. 통증으로인한어깨전체의제한은유착성관절낭염 (adhesive capsulitis) 에서볼수있다. 어깨를중립위에두고팔꿈치에저항을주면서회외전할때운동의제한이있으면이두박근건염 (biceps tendinosis) 을의미한다. 특수검사어깨의이상을검사하는다양한검사방법이소개되어있으며반복적인훈련을통해익숙하게시행할수있어야한다 (Table 9). 팔꿈치 (elbow) 시진관절의종창이나변형을관찰한다. 관절부종은주두극 (olecranon) 주변에서명확하게관찰할수있다. 팔꿈치관절은상완과전완이하나의축으로배열되어있으며팔꿈치관절부위에서는약간외측으로기울어져있는데 (carrying angle), 남자에서는정상적으로약 5도여자에서는 10-15도정도의외반을보인다. 팔꿈치를신전한상태에서전방부를관찰하여이각의과도한변형을관찰할수있고후방부를관찰하면주두극점액낭염에의한종창이나류마티스결절을관찰할수있다. 촉진요골측과척골측의경계를따라주두극주위의활액막이두꺼워져있는지만져보고신전면을따라통풍성결절이나다른결절이있는지촉진한다. 팔꿈치관절의종창은외측상과두와내측상과두및주두극사이에서형성되어진주두극간을촉진하여확인할수있다. 종창이있는경우주두극간에서정상적으로관찰되는오목함이소실되고부어올라있으며유동성을느낄수있다. 양쪽의양측상과두 (epicondyle) 를촉진하여압통유무를확인한다. 압통이있을경우상과두염 (epicondylitis) 을시사하는소견으로양측상과두의상과두염은팔꿈치에서관절문제보다더흔히볼수있는연조 Table 9. Tests used in shoulder evaluation and significance of positive findings Test Maneuver Diagnosis suggested by positive result Apley scratch Patient touches superior and inferior aspects of opposite scapula Loss of range of motion: rotator cuff problem Neer's sign Arm in full flexion Subacromial impingement Hawkins' test Forward flexion of the shoulder to 90 degrees and internal rotation Supraspinatus tendon impingement Drop-arm test Arm lowered slowly to waist Rotator cuff tear Cross-arm Forward elevation to 90 degrees and active adduction Acromioclavicular joint arthritis Spurling's test Spine extended with head rotated to affected shoulder while axially loaded Cervical nerve root disorder Apprehension Anterior pressure on the humerus with external rotation Anterior glenohumeral instability Relocation test Posterior force on humerus while externally rotating the arm Anterior glenohumeral instability Sulcus sign Pulling downward on elbow or wrist Inferior glenohumeral instability Yergason test Elbow flexed to 90 degrees with forearm pronated Biceps tendon instability or tendonitis Speed's maneuver Elbow flexed 20 to 30 degrees and forearm supinated Biceps tendon instability or tendonitis "Clunk" sign Rotation of loaded shoulder from extension to forward flexion Labral disorder

9 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 2, 직질환이다. 운동범위굴곡, 신전, 회전의능동및수동운동의범위를확인해야한다. 팔꿈치의신전은 0도로신전이일어나지는않지만과신전이있는경우 10도이상신전을보인다. 통증은운동범위를감소시키는가장흔한원인이며굴곡과신전의수동운동시에통증을호소하면팔꿈치관절의이상을의심해야한다. 손과손목 (wrist and finger) 시진원위지 (distal interphalangeal) 관절, 근위지 (proximal interphalangeal) 관절및중수지관절 (metacarpophalangeal) 을포함한모든손가락관절과손목의부종과변형유무를관찰한다. 손목의관절염이있는경우요골과척골의원위부에넓게종창이관찰되지만신전근의인대염이있는경우에는인대의주행에따른국한된선형혹은타원형의종창이관찰된다. 굴곡근의인대염이있는경우손목의내측부위에종창이관찰된다. 류마티스관절염의경우손과손목의변형을흔히관찰할수있다. 염증성관절염으로인하여손목이척골쪽으로향하게되는척골변형 (ulnar deviation) 을볼수있고손가락에서는근위지관절의과신전과원위지관절의굴곡변형으로인하여백조목변형 (swan neck deformity) 과근위지관절의굴곡과원위지관절의신전으로인한 Boutonniere 변형을볼수있다. 골관절염에서원위지관절의종창 (Bouchard node) 과근위지관절의종창 (Heberden node) 을볼수있다. 가끔골관절염에서발견되는손가락의종창을류마티스관절염에의한종창과혼동하는경우가있는데골관절염에서볼수있는종창은활액막의부종에의한것이라기보다는뼈돌기 (osteophyte) 에의한것이므로감별이필요하다. 촉진손목관절은관절을약간손바닥쪽으로굴곡시킨상태에서촉진한다. 양손을이용하여손목을잡고엄지손가락을이용하여손목관절의등쪽을촉진하면활액막의종창을잘확인할수있다. 손목의안쪽은굴곡근들이지나가고있어촉진이어렵다. 중수지관절의관절염은중수지부위를한꺼번에쥐면서압력을가하여압통을호소하는경우 (composite compression test), 압통관절이한군데이상있다는것을의미하므로이때각각의관절을개별적으로촉진하면문제가 있는관절을발견할수있다. 손가락의근위지혹은원위지관절의경우역시동일한방법이가능하며, 관절의크기가작으므로각각의관절은양손의엄지와검지를이용하여양측면과등배측을동시에촉진하면압통과종창을확인할수있다. 운동범위손목의정상운동범위는굴곡 90도, 신전 70도, 외전 25도내전 65도정도이다. 손가락의경우, 주먹을쥐게하거나손가락을쥐고펴는운동을시켜봄으로서이상을확인할수있다. 고관절 (hip) 보행검사 (gait examination) 보행검사는환자가진찰실문을열고들어오는모습을관찰함으로써쉽게할수있다. 정상적인보행주기는크게 2 단계로나뉘어있는데한쪽발이지면에닿아있는입각기 (stance phase) 와반대쪽발이지면에닿을려고하고있는유각기 (swing phase) 로나눌수있다. 보행의분석은상당히복잡한과정이긴하지만임상의라하더라도보행양상을관찰함으로서파행 (limping) 의심한정도를파악할수있어야하며고관절의병변과관련된이상보행에대해서간단히알아두는것이좋다. 동통보행 (antalgic gait) 통증을경감시키기위해취하는보행으로서환자는통증이있는부위쪽의체중부하를피하기위하여입각기를짧게한다. 트렌델렌버그보행 (trendelenberg gait) 편측외전근 (gluteus medius & minimus) 약화시에관찰되는보행형태로서선천성고관절탈구나 coxa vara에서관찰할수있다. 관절성보행 (arthrogenic gait) 관절의경직, 이완, 변형으로인한보행양식으로서과도한바닥굽힘 (plantar flexion) 과회전을보이면서보행한다. 근육병증보행 (waddling gait) 양측성외전근약화로인한보행으로서상체를양쪽으로흔들면서보행한다

10 - Sung Won Lee. Physical examination of arthritis - 시진환자를충분히관찰하기위해서속옷만입힌상태에서관찰하여야하며환자가서있는자세에서관찰하여야한다. 근육의위축과대칭성을관찰하고양쪽장골릉 (iliac crest) 을손가락으로촉지하여골반의기울어짐을보아야한다. 골반의기울어짐이차이가있다면하지의길이차이가있음을의미하거나고관절의구축으로인해보상성으로기울어짐이있음을의미한다. 고관절이굴곡, 외전, 외회전되어있는경우고관절의급성활막염이나염증성종창을의심해볼수있다. 촉진환자를세운자세에서장골릉, 대전자 (greater trochanter), 좌골결절 (ischial tuberosity), 치골결합 (pubic symphysis), 전후방장골극 (iliac spine) 을촉지하여압통이있는경우이부위에병변이있음을의미한다. 서혜부를촉진하여림프절을만져보고탈장이나대퇴동맥의맥박을확인하여야한다. 운동범위환자를바로눕힌자세에서굴곡, 신전, 내전, 외전, 내회전및외회전등모든방향에서관절의능동적및수동적운동범위를검사한다. 무릎을 90도로굽히고고관절을 90도로굽혀내전및외전을조사한다. 고관절의움직임을주의깊게조사하여야한다. 이때환자의골반은운동범위를상실하는방향으로돌아가서는안된다. 통증과내전운동의소실은고관절병변이있음을의미한다. 고관절의굴전구축은오랜기간심한고관절관절염이동반되어있었음을의미한다. 무릎 (knee) 시진환자를정면으로눕게한후하지의배열이상을확인하고피부의상태, 이전수술흔적등을관찰하고무릎주변의근위축을확인하여야한다. 앞에서관찰할때먼저무릎위와아래를주의깊게살펴보아야한다. 대퇴사두근의위축이있을경우이는만성적인무릎병변이있음을의미한다. 정상무릎의배열은약 7도정도의외반을보이지만내반이나외반이지나치게보일때에는무릎의병변을의심해보아야한다. 내반의경우주로무릎의안쪽을침범하는골관절염에서가장흔히볼수있으며 knock-knee 형의외반변형은류마티스관절염에서흔히보인다. 직립자세에서는환자의뒷면에서무릎을관찰하는것이경골과대퇴골의배열을조사하는가장좋은방법이며후면부시진에서베이커낭종의유 무를확인할수있다. 촉진무릎을촉진하여부종이나종창을확인하고무릎을만져열감을확인한다. 관절액의축적으로인한부종이나활액의침윤및비후는슬개골상부점액낭에서가장현저하게보인다. 이때관절주변의점액낭염으로인해발생한종창과관절내종창을구별하여야한다. 다량의삼출이있을경우무릎의내외측부위에서도관찰할수있다. 활액의조사는진단에중요하다. 다량의활액이있을경우슬개골상부관절이부어있을뿐아니라관절의내외측부위도부어있게된다. 활액의유무는손바닥으로누르면서부드럽게슬개골윗부위를누르면확인할수있다. 윗부분을누르는동안검사자의다른손으로활액이되돌아오는것과내외측으로향하는것을알수있다. 또는슬개골을대퇴골에대하여위아래로두드려서확인할수있다 (patella ballottement). 소량의활액은 bulge 증후를이용해서검사할수있다. 무릎의아래쪽부위에서부터슬개골상부를향하여내측부위를두드리면외측부로활액이움직이는것을알수있다. 외측부역시같은방법으로하게되면내측부로활액이돌아오는것을관찰할수있다. 다음으로무릎의신전에대해확인하여야한다. 대퇴사두근건이나슬개골, 슬개골건이촉지되면이들의파열을의미하며수술이필요하게된다. 한쪽손으로관절을지지하는동안내반슬또는외반슬부하를가하면내외측부외측인대검사를할수있다. 십자인대는이상은무릎을굽힌상태에서상부경골로향하여전후방압력을가하여검사하는 drawer 증후로확인할수있다. 뼈와연부조직을촉진하여압통이있는지확인하여야한다. 무릎주변의압통은점액낭의염증을의심해볼수있으며특히 anserin 점액낭염은무릎통증의흔한원인이다. 압통은내외측관절선을따라촉지하며무릎을부분적으로구부린상태에서조사하여야한다. 신체검사법 Bulge test 경골돌기에서내측관절선을따라우측손바닥으로삼출액을무릎뼈윗주머니로밀어올린다. 이때왼쪽손의엄지는내측무릎뼈을눌러움직이지않도록한다. 그리고나서우측손등으로바깥쪽관절선을따라아래로삼출액을밀

11 - 대한내과학회지 : 제 83 권제 2 호통권제 624 호 어내면무릎관절의내측부위에서소량의삼출액을확인할수있다. Balloon sign 한손으로는무릎뼈위주머니를누르면서다른손을무릎뼈에가볍게대고있으면관절내삼출물로인하여무릎뼈뒤쪽의압력이무릎뼈에가볍게대고있는손에전달된다. 다량의삼출이있는경우확인이용이하다. Patellar tap test 왼손으로무릎뼈윗주머니에압력을가해누르면서오른손검지와중지를사용해서무릎이펴진상태에서아래쪽으로가볍게압력을가해대퇴골바로위의무릎뼈를두드린다. 활액막염이있는경우넙다리네갈래근아래의무릎뼈윗주머니에서활막조직이두꺼워져있는것을느낄수있다. 관절앞선에서도부종을느낄수있다. 발과발목 (ankle and foot) 시진안정기와기립자세모두에서잘관찰하여야하고부종이나변형발적, 궤양, 통풍결절과같은피부병변또한확인하여야한다. 보행의이상이발목관절과관련이있는지잘살펴보아야한다. 발목관절의관절염이있을경우발목주변으로미만성부종을관찰할수있다. 발목의건활막염이있을경우선상의부종을볼수있고아킬레스건주위의부종은건파열이나종골 (calcaneus) 점액낭염혹은류마티스결절등에서관찰된다. 그외시진을통하여편평족 (pes planus) 이나갈퀴족 (pes cavus), 발목의외반, 내반과같은형태이상을관찰하고무지외반 (halux valgus), 망치족 (hammer toe, mallet toe), 갈퀴족 (calw toe) 과같은발가락의형태를관찰한다. 심한류마티스관절염환자에서는중족지관절의아탈구 (subluxation) 때문에망치족을볼수있다. 발가락의원위지관절염증은척추관절증에서흔히볼수있으며소시지모양의발가락지염 (dactylitis) 이생길수도있다. 외반족변형은환자를직립시킨상태에서환자의뒤를시진하면알수있다. 촉진발목의촉진은발을약간발바닥쪽으로굽혀 (plantarflexion) 발목의관절선을따라전방으로촉진한다. 이부위에서미만성부종과압통은전형적인발목활액막염을의미한다. 아킬 레스건이부착하는후방부의부종과압통은일반적으로부착부염증을의미하지만때로는후종골점액낭염 (retrocalcaneal bursitis) 이있을수도있다. 운동범위발목그자체또는경거골 (talotibial) 관절은뒤쪽굽힘 (dorsiflexion) 과앞쪽굽힘 (plantarflexion) 만가능하다. 이부위의운동범위의장애와통증이있는경우발목활액막염이있음을의미한다. 거골하 (subtalar) 관절의운동범위는한손으로거골 (talus) 을고정시키고다른손으로종골 (calcaneus) 을바깥쪽으로밀어흔들면서검사할수있다. 거주상골 (talonavicular) 관절움직임은거골과종골을고정시키고중족부를회전시키면서검사할수있다. 결 근골격계질환에서관절검사는신체검사의중요한한부분으로서병력조사와더불어문제를호소하는환자에있어서질병의정확한진단과다양한관절염을보이는질환의감별진단뿐만아니라관절염의치료후상태의평가에따라치료방향을결정하고피드백을받기위해시행하는가장중요한검사법이다. 따라서혈액학적검사나영상의학적검사는병력조사와신체검사후의심되는질환을확인하기위한검사로이해하는것이관절염을가진환자에게서불필요한검사를줄이고시간을절약할수있는방법이다. 신체검사를잘하기위해서는각각의관절과관절을구성하고있는다양한조직에대한충분한해부학적및기능적해부학에대한지식과관절염을유발할수있는전신적질환또는국소적질환에대한폭넓은이해를바탕으로유사한증상을호소하는환자에서각종신체검사의술기를반복적으로학습하여익숙하게하는것이중요하다. 중심단어 : 류마티스질환 ; 관절염 ; 신체검사 ; 병력조사 론 REFERENCES 1. Doherty M, Dacre J, Dieppe P, Snaith M. The 'GALS' locomotor screen. Ann Rheum Dis 1992;51: Walker DJ, Kay LJ. Musculoskeletal examination for medical students: the need to agree what we teach. Rheumatology (Oxford) 2002;41:

12 - 이성원. 관절염의신체검사 - 3. Fox RA, Dacre JE, Clark CL, Scotland AD. Impact on medical students of incorporating GALS screen teaching into the medical school curriculum. Ann Rheum Dis 2000; 59: Beattie KA, Bobba R, Bayoumi I, et al. Validation of the GALS musculoskeletal screening exam for use in primary care: a pilot study. BMC Musculoskelet Disord 2008;9: