Case Report DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1):76-81 pissn eissn Infection & Chemotherapy 침습성기관 - 기관지아스페르길루스

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1 Case Report DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1):76-81 pissn eissn Infection & Chemotherapy 침습성기관 - 기관지아스페르길루스증 : 증례보고및국내문헌고찰 최재기 노진희 이보희 윤재승 김시현 권재철 홍지형 이국진 박선희 최수미 이동건 최정현 유진홍가톨릭대학교의과대학내과학교실 Invasive Tracheobronchial Aspergillosis : Case Reports and a Literature Review Invasive tracheobronchial aspergillosis (itba) is an uncommon clinical manifestation of invasive aspergillosis and this is usually limited to the large airways. Its pathophysiology and clinical features are obscure, but some fatal cases of itba in immunocompetent patients have also been reported. We describe 4 cases of itba in the patients with hematologic malignancies, that was early diagnosed by bronchoscopy, a computed tomography and successfully treated by proper antifungal treatment. And we also review the cases of itba reported in Korea. Jae-Ki Choi, Jin-Hee No, Bo-Hee Lee, Jae-Seung Yun, Si-Hyun Kim, Jae-Cheol Kwon, Ji-Hyung Hong, Guk-Jin Lee, Sun Hee Park, Su-Mi Choi, Dong-Gun Lee, Jung-Hyun Choi, and Jin-Hong Yoo Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Key Words: Aspergillosis, Trachea, Bronchi, Korea 서론 침습성아스페르길루스증 (invasive aspergillosis) 은면역능이저하된환자에게생기는기회감염증으로, 항암치료를받는혈액종양환자와면역억제제, 스테로이드를사용하는환자에게주로발생하며최근그발생빈도가증가하고있다 [1]. 그중기도에국한된아스페르길루스감염을일컫는기관- 기관지아스페르길루스증 (tracheobronchial aspergillosis, TBA) 은전체아스페르길루스호흡기감염의약 7% 를차지하는질환으로침습성아스페르길루스폐렴 (invasive pulmonary aspergillosis, IPA) 보다면역저하의정도가심하지않은환자에게호발하는것으로알려져있다 [2]. Kramer 등은 TBA를기관내병변의병리적특징과기관지경소견, 임상소견을기초로침습성 (invasive), 부패성 (saprophytic), 알러지성 (allergic) 으로나누었으며, 그중침습성은다시궤양성 (ulcerative), 위막성 (pseudomembranous), 단순 (simple) 아스페르길루스기관 -기관지염으로분류하였다 [3]. 침습성기관 -기관지아스페르길루스증 (invasive trachobronchial aspergillosis, itba) 은 IPA 와다른임상양상을보이는데, 초기에는아스페르길루스균사가기관지점막표면에서증식하면서기침, 객담등의증상이관찰되고질병의후기에는기관, 기관지점막과혈관등의주변조직을침범하고괴사성조직과균사덩어리에의한기도폐색을일으켜천명음, 출혈, 호흡부전등을나타내게된다 [4]. 그러므로질병의초기에진단하여빠르게치료할경우좋은임상경과를보이지만진단과치료가지연될경우질병의해부학적특성으로인해합병증이나타나게된다 [5]. 국내에서는지금까지 8개의증례가보고된바있고그중혈액암환자는 3례였으며저자들이경험한 1례가포함되어있다 [6-13]. 저자들은 4명의증례를경험하였고모두성공적으로치료하였기에이를보고하고자하며, 지 Copyright 2011 by The Korean Society of Infectious Diseases Korean Society for Chemotherapy Submitted: August 5, 2010 Revised: September 23, 2010 Accepted: October 14, 2010 Correspondence to Dong-Gun Lee, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Seoul St. Mary s Hospital, #505, Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: symonlee@catholic.ac.kr

DOI: 10.3947/ic.2011.43.1.76 Infect Chemother 2011;43(1):76-81 77 금까지국내에발표된증례들을문헌조사하여임상적특징등을알아보고자하였다.

2 DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1): 금까지국내에발표된증례들을문헌조사하여임상적특징등을알아보고자하였다. 증례 2004 년 1월부터 2009 년 12 월까지가톨릭대학교가톨릭조혈모세포이식센터에입원했던혈액암환자들의의무기록을후향적으로조사하여 proven ( 확진 ) 3례, probable ( 거의틀림없는 ) 2례의총 5례의 itba 환자를확인하였다. 이중에는 2004 년에본센터에서보고한급성림프구성백혈병에서발생한 itba 증례도포함되었다 [12]. 본보고에서는 2004 년이후의 4례를정리하였다. itba 의진단은 Mycology Study Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC/MSG, 2008) 기준에따라진단하였다 [14]. 다만임상적, 미생물학적기준을충족하고, 전산화단층촬영 (computed tomography, CT) 소견상기관- 기관지염소견을보이는경우, 기관지내시경을시행하지는않았어도 probable itba 로진단하였다. Kramer 등 [3] 이제시한 TBA 분류법을이용하여증례들을분류하였으며기도의폐색을동반한경우는따로표기하였다. 정상면역을보이는환자중기도점막층의진균감염없이기도내단순집락형성에의한기도폐색을보이는기관지내아스페르길루스종 (endobronchial aspergilloma) 은연구에서제외하였다. 본연구는가톨릭대학교여의도성모병원과서울성모병원임상연구심의위원회의심의를통과하였다 (XC10REMI0083S, XC10REMI0083K). 1. 증례 1 51 세여자로급성골수성백혈병으로 idarubicin-cytarabine 관해유도항암치료시행하였으나관해되지않은환자로, 내원 3주전부터가래를동반한기침과경도의호흡곤란을호소하였다. 발열은없었으며흉부청진시전흉부중앙에서경도의협착음이청진되었다. 경부, 복부및사지검사상특이소견은없었다. 내원하여시행한말초혈액검사에서백혈구 530/mm 3 ( 절대호중구수 0/mm 3 ), 혈색소 9.3 g/dl, 혈소판 12,000/mm 3 였고, 혈청생화학검사에서혈액요소질소 / 크레아티닌 18.3/2.03 mg/dl, C- 반응성단백 66.9 mg/l, 혈청갈락토마난항원검 사 (galactomannan, GM, Platelia Aspergillus EIA, Bio-Rad, Korea) 0.05 IU/mL 이었다. 초기흉부 X선검사는특이소견관찰되지않았지만기관지협착음과기침, 객담, 호흡곤란호소하여흉부 CT를시행하였다. CT 결과기관하부와우주기관지, 우상엽분지에기관지벽비후와조영증가소견관찰되어기관 -기관지염이의심되었고폐실질의침윤은관찰되지않았다. 환자기관내병변확인위해기관지내시경검사시행하였고우기관지기시부부터중간분지전까지기관내위막형성과기관지벽비후에의한내경폐색이관찰되는위막성기관기관지염을진단할수있었다 (Fig. 1). 환자는기관지점막조직검사와기관지세척검사를시행하였고기관지점막조직생검결과진균균사체가확인되었으며기관지세척액으로시행한진균배양검사에서 Aspergillus fumigatus 가확인되었다. 환자는 IPA 를동반하지않은위막성아스페르길루스기관 - 기관지염 proven 증례로진단, Amphotericin B deoxycholate (AMB) 1 mg/kg/ 일정맥주사를시작하였다. AMB 투여 11 일후신독성으로 경구제로변경하였다. Voriconazole 경구유지하며재관해유도항암치료를시행하였고호중구감소증기간동안침습성아스페르길루스증이진행하는소견은관찰되지않았다. 총 7개월의항진균제치료후 CT에서완전반응소견관찰되고임상증상소실되어치료를종결하였다. 2. 증례 2 60세남자로 2개월전골수이형성증후군을진단받고 azacytidine 항암치료 2회시행후부터점차진행하는호흡곤란과객담을동반한기침이발생하였다. 신체진찰에서액와체온은 38.1 호흡수는 20회 / 분이었고, 흉부청진에서우하폐야에서수포음과함께전흉부중앙에서협착음 (stridor) 이청진되었다. 말초혈액검사에서백혈구 940/mm 3 ( 절대호중구수 40/mm 3 ), 혈색소 7.9 g/dl, 혈소판 8,000/mm 3 였고, C- 반응성단백 229 mg/l 이었으며 GM 수치는 0.51 IU/mL 로측정되었다. 초기흉부 X선검사상양폐하에침윤이관찰되었고흉부 CT에서는기관시작부에서대동맥궁까지결절성비후와주변지방조직으로의침윤, 조영증강이관찰되었다 (Fig. 2A). 기관지내시경에서상부기관부터기관지분절까지기관지점막의심한염증과부종, 화농성삼출물이보이는위막성기관지염소견이관찰되었다. 환자에게는 AMB 1 mg/ kg/ 일투여하였고, 객담배양검사에서는 A. fumigatus 가동정되었다. Figure 1. Bronchoscopy shows obstruction of the right main bronchus by endobronchial polypoid

3 78 JK Choi, et al. Invasive Tracheobronchial Aspergillosis Figure 2. CT scan of the chest. Figure 2A shows nodular thickening and enhancement of the anterior tracheal wall (case 2) and figure 2B shows peripheral rim enhancement and luminal narrowing of the right main bronchus and the right upper bronchus (case 3). 기관지조직검사결과균사체의점막층침범이확인되었으며 Periodic acid-schiff 과 Gomori methenamine silver 염색에서양성소견이었다. 기관지내시경검사와 CT, 조직검사결과로 probable IPA 를동반한위막성기관 -기관지아스페르길루스증으로, proven 증례로진단하여 AMB 치료유지하였다. AMB 4일투여후주입관련이상반응으로 경구제제로변경투여하였으며 20병일째증상호전되어퇴원하였다. 총 4개월의항진균제복용후시행한흉부 CT에서완전반응소견을보이고증상소실되어치료를종결하였다. 3. 증례 3 52세여자로 2개월전잇몸출혈로내원하여골수이형성증후군진단받고 decitabine 항암치료 11 일후발열이나타났다. 환자는 16 년전결장암으로우측대장절제술시행한과거력외다른기저질환은없었다. 체온은 38.8 호흡수는 18 회 / 분이었고, 흉부청진에서좌중폐야에서수포음이청진되었다. 말초혈액검사에서백혈구 1,570/mm 3 ( 절대호중구수 111/mm 3 ), 혈색소 9.3 g/dl, 혈소판 5,000/mm 3 였고, C- 반응성단백 115 mg/l, GM 1.43 IU/mL 로측정되었다. 단순 X선에서우상엽에침윤소견보였고흉부 CT에서는좌상엽에공동을형성하는괴사성덩어리가관찰되었으며우주기관지와우상부기관지에변연부조영증강을동반한비후성협착소견이관찰되었다 (Fig. 2B). 중증의혈소판감소증으로기관지내시경은시행하지않았다. 방사선소견과임상검사를근거로 probable IPA 를동반한 probable itba 로진단하였으며 AMB 1 mg/kg/d 투여를시작하였다. 환자임상적으로호전되지않아 20병일에 정주로변경하였으며 40병일째증세호전보여 경구로전환후총 4개월간유지하였다. 총 5개월의항진균제치료후흉부 CT를통해완전반응으로판정, 치료를종결하였다. 4. 증례 4 49세남자로내원 3개월전급성골수성백혈병진단받고관해유도치료와재관해유도치료시행하였으나, 관해실패로외래추적관찰하던중내원전일밤부터대량각혈을주소로응급실내원하였다. 환자는다른병력은없었으며기저호흡기질환도없었다. 체온은 39.5 호흡수는 28회 / 분이었고, 흉부청진소견에서우폐야에호흡음이감소되어있었다. 말초혈액검사에서백혈구 1,220/mm 3 ( 절대호중구수 295/mm 3 ), 혈색소 7.1 g/dl, 혈소판 56,000/mm 3 였고, C- 반응성단백 mg/l 이었으며 GM 0.13 IU/mL 이었다. 초기흉부 X선검사에서전우폐야의허탈과기관의우측편위가관찰되었다. 환자는단순마스크로 10 L의산소를공급하며응급폐동맥조영술을이용한색전술을시도하였다. 조영술에서는우기관지동맥의비후와함께폐실질로조영제누출이관찰되는폐출혈소견을확인할수있었으며젤폼을이용하여색전술을시행하였다. 환자는색전술시행후더이상의각혈은관찰되지않았다. 흉부 CT상좌하폐야에경계가분명한결절성변병과함꼐우주기관지벽의비후성완전폐색과우폐완전허탈이관찰되었으며기관의부종과기관내결절형성, 조영증강소견이관찰되어 itba 가의심되었으며, 객담배양검사에서 A. fumigatus 가동정되었다. 환자는 probable IPA 를동반한 probable itba 로 AMB 1 mg/kg/d 투여를시작하였다. 환자는 AMB 투여후해열되었으며 2주간의 AMB 치료후 itraconazole 경구로전환하여퇴원하였다. 환자는 5개월후비혈연간동종조혈모세포이식을시행하였으며생착전기간동안 AMB를경험적으로사용하였으며 itraconazole 을포함하여총 19 개월복용후완전반응보여항진균제치료를종료하였으며특별한합병증없이생존해있다. 5. 국내문헌고찰국내증례문헌검색은 KoreaMed ( 와한국의학논문데이터베이스 ( 에서키워드 invasive aspergillosis, bronchial aspergillosis, tracheobronchial aspergillosis 로검색하였으며참고문헌교차검색을통해만 15 세이상의성인에서보고된 itba 증례를검색하였다 년부터 2010 년 6월까지국내에보고된 itba 는 8례로이번증례를포함하여총 12례의임상적특성과경과를정리하였다 [6-13] (Table 1). 기저질환으로항암화학요법을받는혈액암환자가 7례로가장많았으며당뇨환자가 2례, 그리고신이식후면역억제제를사용하는환자 1 례로, 면역저하환자에서발생한경우가 10 례였고면역기능이정상인환자가 2례였다. 진단당시절대호중구수는혈액암환자와면역억제제를사용하는신이식환자의경우평균 176/mm 3 (0-682) 로낮았으나면역저하가심하지않은당뇨환자와정상면역능을보이는군에서는백혈구증다증 (7,900-19,580) 을보였다. 초기증상으로모든증례에서기침, 객담등의비특이적인호흡기증상이있었고발열 9례, 호흡곤란 7

4 DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1): Table 1. Summary of the Cases of Invasive Tracheobronchial Aspergillosis Reported in Korea Case no Year (reference) Age/ Gender [6] 47/M Underlying disease WBC count (ANC) /mm 3 Diagnosis Type Mycology Serum GM 51/F AML 530 (0) proven itba without IPA PMTBA A. fumigatus Negative 60/M MDS 940 (28) 52/F MDS 1570 (109) 49/M AML 1,220 (295) No underlying disease 19,110 (16,568) [7] 73/M DM 12,720 (9,959) Proven itba with probable IPA probable itba with probable IPA probable itba with probable IPA proven itba with possible IPA proven itba with possible IPA PMTBA A. fumigatus Positive undifferntiated undifferntiated A. fumigatus Positive Positive PMTBA A. fumigatus Negative PMTBA Negative Treatment itraconazole itraconazole Treatment duration Outcome 7 months CR 4 months CR 5 months CR 19 months CR 3 months CR [8] 54/M KT 890 (682) proven itba without IPA PMTBA LAMB 23 days CR [9] 44/M Hypertension 19,580 (15,000) proven itba without IPA PMTBA A. fumigatus AMB 2 days Death [10] 46/F ALL Proven itba with probable IPA [11] 78/M DM 7,900 proven itba without IPA [12] 43/F ALL 200 (120) proven itba without IPA UTBA PMTBA with Obstruction PMTBA with obstruction about antifungal Treatment, fistula reconstruction surgery AMB + surgery 14 days Death AMB 18 days Death [13] 30/M AML 100 (0) proven itba without IPA undifferntiated A. fumigatus AMB CR ALL, acute lymphoblastic leukemia; AMB, amphotericin B deoxycholate; AML, acute myeloid leukemia; ANC, absolute neutrophil count; CR, complete response; DM, diabetes mellitus; GM, galactomannan; IPA, invasive pulmonary aspergillosis; KT, kidney transplantation; MDS, myelodysplastic syndrome;, not mentioned; PMTBA, pseudomembranous tracheobronchitis; TBA, Tracheobronchial aspergillosis; UTBA, ulcerative tracheobronchitis; WBC, white blood cells 례, 그리고각혈이 2례에서관찰되었다. itba 단독으로발생한경우는 7례, IPA 가같이이환된경우는 5례로폐실질의침범없이기도에만국한된경우도상당부분존재하였다. 기관지내시경을 9증례에서시행하였고 8례에서위막성 TBA로, 1례에서는궤양성 TBA로진단되었다. GM 검사를 6례에서시행하였고 3례에서양성반응을보였다. 초치료로 10 례에서 AMB를, 1례에서 liposomal amphotericin B 를사용하였고 1례는언급이없었다. AMB를초기항진균제로사용한증례중 4례에서초치료의실패로 로변경투여하였다. 항진균제병합요법을사용한증례는없었다. 일례에서진단적치료목적으로기관지소매절제술 (sleeve resection) 을시행하였고 1례에서는기관식도누공이형성되어외과적수술을시행하였다. 총 12례중 3례가사망하였고그중 1례는 itba 와관계없는뇌출혈에의한사망이었다. 사망한증례는모두 IPA 동반없이단독으로 itba 가발생한경우였다. 6례에서기관지세척액또는가래를이용한진균배양검사에서양성소견보였으며균주는모두 A. fumigatus 였다. 고찰 itba 는조기에진단하여치료할때는좋은경과를보이지만진단이늦어질경우치명적인합병증이발생하고높은사망률을보이게된다 [5]. 그러나호흡곤란, 천명음, 기침등비특이적인임상증상을보이는경우가많고초기흉부 X선이정상으로관찰되는경우가많으며낮은발 병률로인해진단이늦어지는경우가많다 [4]. 그러므로 itba 발병위험인자를분석하여고위험군을분류하고, 의심시빠른검사를시행하는것이매우중요하다 년 Wu 등은 IPA 가동반되지않은단독아스페르길루스기관 -기관지염 (isolated trachobronchial aspergillosis) 환자 17 증례를발표하면서환자들의공통적인특징을분석하여 itba 발병위험인자를제시하였다 [15]. 호중구감소증과조혈모세포이식등이가장중요한위험요인으로알려진 IPA 와는달리, Wu 등의연구에서호중구감소증은 15.8% 의환자에서만관찰되었다. 전체 itba 환자중 63% 의환자에서방사선치료의기왕력이있었으며 42% 의환자에서항암치료시행뒤발생하였고, 36.8% 는기존에기도협착이있던환자들이었다. 또한폐이식환자의문합부 [16], 기관삽관부 [17], 기관지결핵후기도협착부위 [18], 방사선조사부위등에발생한 itba 가많이보고되고있어점액섬모청소 (mucociliary clearance) 의결여, 해부학적장벽의손상등국소방어인자의결핍이 itba 발병에가장큰위험인자임을알수있었다. 이는아스페르길루스포자가기도에국소침입후상대적으로보존되어있는면역력에의해국소염증반응과위막형성, 집락형성을하여 itba 가발생한다고가정해볼수있다 [19]. 국내증례에서는외국과달리호중구감소증과면역저하가주위험인자였으며호흡기질환이있는환자에서발병한경우는보고되지않았다. 그원인으로 itba 가잘알려져있지않아진단이잘되지않았을가능성과 EORTC/ MSG 진단기준에만족하지않는기저질환을가진환자에서발생한증례의경우 probable 이상으로분류되지않아보고되지않았을가능성에대해고려해볼수있으며실제유병률은이보다높을수있다. 또한결핵의유병률이외국에비해높고흉부수술이증가하는국내의상황

5 80 JK Choi, et al. Invasive Tracheobronchial Aspergillosis 을고려할때 itba 의보고는점차많아질것으로예상된다. Lin 등은 1995 년이후발표된침습성아스페르길루스증의증례를모아침범부위별로사망률을조사하였는데, 폐를침범하였을경우 60.2%, 기관기관지혹은기타기도를침범한경우는 37.5% 로 IPA 에비해 itba 군의사망률이낮았다 [20]. 본연구에서도 itba 전체사망률은 25% 로국내에보고되어있는 IPA 의 3개월사망률인 39% 와비교하여더좋은성적을보였다 [21]. 이는 itba 군의면역능이상대적으로보존되어있고진균부하가적어상대적으로치료가용이한것으로해석된다. 그러나혈액종양환자에서발생한 itba 의경우좋지않은예후를보인다. Tasci 등은 1995 년부터 2004 년까지보고된 itba 증례를정리하여발표하였는데, 총 20례중 14 례가혈액암환자에서발생하였고, 12 례에서사망하여 (85.7%) Lin 등이연구한전체 itba 환자들의사망률 37.5% 보다높았다 [19]. 이는혈액암환자에서호중구감소기간이길고전신면역이저하되어있으며, 질병의진행속도는빠르고회복은느리다는점과, 혈소판감소로인한출혈경향등으로인하여합병증발생률이높아상대적으로좋지못한예후를보이는것으로판단된다 [19]. 반면국내에서는총 7명의혈액암환자에서 itba 가발생하였고 1명만이사망하였으며, 특히이번증례 4명은모두생존하여외국에비해좋은치료성적을보였다. 그원인으로증상이나타난후기관지내시경, 흉부 CT 등의진단적검사를빠르게시행하여항진균제가조기에투여될수있었고, 주기적인 GM 검사를시행하여 itba 진단에도움을주었으며, 비교적조기에 을투여했던점등을고려할수있다. 또한 2004 년치명적인 itba 를경험한이후호중구감소성발열이지속될때흉부 X선에이상이없더라도 CT 촬영, 가래검사, 비배양적진균검사등침습성진균감염을진단하기위해적극적인노력을하였고이로인한조기항진균제투여가성공적인치료결과를보였을수있다. 그러나기관-식도누공, 대량객혈, 기관폐색등치명적인합병증을보인예도있었다. 미국감염학회의아스페르길루스증치료지침에서는 itba의진단과치료에대해다음과같이권하고있다 [22]. 1) 초기치료로 을사용한다. 2) 조기에기관지내시경을시행한다. 3) 가능하다면치료반응을높이기위해면역억제제의사용을일시적으로줄인다. 4) AMB 또는 liposomal amphotericin B의흡입치료가병변에고농도의약물을전달할수있다는점에서고려할수있으나투여방법에대해연구를통한표준화가필요하다고말하고있다. 그외 2개이상의항진균제병합요법으로성공적으로치료한예가있으며 [23] 기관지내초음파를이용한조직검사를통해질병을초기에진단할수있다는보고도있다 [24]. 또한기관지내시경을통한중재시술로기도폐색의해결, 죽은조직제거술 (debridement) 을통한진균부하의감소, 적극적인지혈치료를함으로서생존율을증가시켰다는보고가있다 [15]. 이와같이 itba 의해부학적특성및임상양상을고려하여진단과치료계획을설정함으로써치료반응을높일수있을것이며, 앞으로이에대한더많은연구가필요하다. References 1. Maschmeyer G, Haas A, Cornely OA. Invasive aspergillosis: epidemiology, diagnosis and management in immunocom pro mised patients. Drugs 2007;67: Chang SM, Kuo HT, Lin FJ, Tzen CY, Sheu CY. Pseudomembranous tracheobronchitis caused by Aspergillus in immunocompromised patients. Scand J Infect Dis 2005;37: Kramer MR, Denning DW, Marshall SE, Ross DJ, Berry G, Lewiston NJ, Stevens DA, Theodore J. Ulcerative tracheobronchitis after lung transplantation. A new form of invasive aspergillosis. Am Rev Respir Dis 1991;144: Angelotti T, Krishna G, Scott J, Berry G, Weinacker A. Nodular invasive tracheobronchitis due to Aspergillus in a patient with systemic lupus erythematosus. Lupus 2002;11: Machida U, Kami M, Kanda Y, Takeuchi K, Akahane M, Yamaguchi I, Kakiuchi C, Takeda N, Tanaka Y, Chiba S, Honda H, Hirai H. Aspergillus tracheobronchitis after allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1999;24: Cha SI, Shin KM, Yoo SS, Jeong JY, Yoon GS, Lee SY, Kim CH, Park JY, Jung TH. Pseudomembranous Aspergillus Tracheobronchitis in an Immunocompetent Patient. Tuberc Respir Dis 2008;65: Lee SE, Jun EJ, Song JH, Shin JW, Kim JY, Park IW, Choi BW, Choi JC, Kim MK. A Case of Pseudomembranous Necrotizing Bronchial Aspergillosis in An Old Age Host. Tuberc Respir Dis 2007;63: Heo GM, Kim WJ, Park DS, Lee JA, Mo EK, Eom JS, Lee S, Nam ES, Cho SJ, Oh JE. A Case of Endobronchial Aspergillosis in a Renal Transplant Patient. Korean J Nephrol 2007;26: Oh HJ, Kim HR, Hwang KE, Kim SY, Ahn SH, Yang SH, Jeong ET. Case of Pseudomembranous Necrotizing Tracheobronchial Aspergillosis in an Immunocompetent Host. Korean J Intern Med 2006;21: Kang SW. Tracheoesophageal Fistula Resulting from Invasive Aspergillosis in Acute Lymphoblastic Leukemia: A Case Report. J Korean Radiol Soc 2006;54: Park BJ, Kim YK, Kim H, Kim YH, Lee HI, Kang HM, Choi CW, Yoo JH, Park MJ. A Case of Endobronchial Aspergillosis Completely Obstructing Lobar Bronchus. Tuberc Respir Dis 2005;59: Kwon JC, Song MJ, Kim KJ, Oh YK, Kim SY, Park SH, Choi SM, Lee DG, Lee S, Shin WS, Kim CC. A Case of fatal tracheobronchial Aspergillosis in a neutropenic patient. Infect Chemother 2004;36: Hyun DW, Kim DH, Jung JT, Sohn SK, Lee KB. A case of invasive aspergillosis characterized by the formation of large bronchial cast in patient with acute myelogenous leukemia. J Korean Cancer Assoc 1998;30: De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards JE, Calandra T, Pappas PG, Maertens J, Lortholary O, Kauffman CA, Denning DW, Patterson TF, Maschmeyer G, Bille J, Dismukes

6 DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1): WE, Herbrecht R, Hope WW, Kibbler CC, Kullberg BJ, Marr KA, Munoz P, Odds FC, Perfect JR, Restrepo A, Ruhnke M, Segal BH, Sobel JD, Sorrell TC, Viscoli C, Wingard JR, Zaoutis T, Bennett JE. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/ MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 2008;46: Wu N, Huang Y, Li Q, Bai C, Huang HD, Yao XP. Isolated invasive Aspergillus tracheobronchitis: a clinical study of 19 cases. Clin Microbiol Infect 2010;16: Monforte V, Ussetti P, Gavalda J, Bravo C, Laporta R, Len O, Garcia- Gallo CL, Tenorio L, Sole J, Roman A. Feasibility, tolerability, and outcomes of nebulized liposomal amphotericin B for Aspergillus infection prevention in lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2010;29: Denning DW. Commentary: unusual manifestations of aspergillosis. Thorax 1995;50: Pornsuriyasak P, Murgu S, Colt H. Pseudomembranous aspergillus tracheobronchitis superimposed on post-tuberculosis tracheal stenosis. Respirology 2009;14: Tasci S, Glasmacher A, Lentini S, Tschubel K, Ewig S, Molitor E, Sauerbruch T, Luderitz B, Rabe C. Pseudomembranous and obstructive Aspergillus tracheobronchitis-optimal diagnostic strategy and outcome. Mycoses 2006;49: Lin SJ, Schranz J, Teutsch SM. Aspergillosis case-fatality rate: systematic review of the literature. Clin Infect Dis 2001;32: Kang CI, Kim SH, Park WB, Lee KD, Kim HB, Park SW, Choe YJ, Oh MD, Choe KW. Clinical Manifestations and Treatment Outcome of Invasive Aspergillosis. Korean J Infect Dis 2002;34: Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, Herbrecht R, Kontoyiannis DP, Marr KA, Morrison VA, Segal BH, Steinbach WJ, Stevens DA, van Burik JA, Wingard JR, Patterson TF. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46: De Rosa FG, Terragni P, Pasero D, Trompeo AC, Urbino R, Barbui A, Di Perri G, Marco Ranieri V. Combination antifungal treatment of pseudomembranous tracheobronchial invasive aspergillosis: a case report. Intensive Care Med 2009;35: Casal RF, Adachi R, Jimenez CA, Sarkiss M, Morice RC, Eapen GA. Diagnosis of invasive aspergillus tracheobronchitis facilitated by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a case report. J Med Case Reports 2009;3:9290.

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386-390.hwp 386 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 우리나라 미숙아의 통계와 의료비용 Statistics and Medical Cost of Preterm in Korea 윤혜선 을지대학교 노원을지병원 소아청소년과학교실 Hye Sun Yoon, M.D., Ph.D., Department of Pediatrics, Nowon