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금식 맹
5 years ago
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1 의료의질향상 : Quality problems 서울의대의료관리학교실 김 윤 1

2 Course overview QA premier : lectures Basic concepts in QA Quality indicators and performance measurement Patient safety Risk adjusted outcome Selected topics in QA : discussion Continuous quality improvement Pay for performance Accountability and regulation Practice guideline Information technology and quality/safety Discussion class format 1 page summary for reading assignments 5 min Presentation per assignment (random selection)

3 Course overview Discussion class format 1 page summary for reading assignments 5 min Presentation per assignment (random selection) 60 min Discussion on reading assignment 10 min wrap-up (lecturer) Possible change in class time Students expectations Requirements Submission of 1 page Summary (50%) Participation (40%) Attendance (10%)

4 Course schedule 1주 09월 16일 Basic of QA: concepts, approaches 김윤 2주 09월 30일 Quality indicators and performance measurement 김윤 3주 10월 07일 휴강 : OECD 출장 김윤 4주 10월 14일 Patient safety 김윤 5주 10월 21일 Risk adjusted outcome 김윤 6주 10월 28일 휴강 : 예방의학회 김윤 7주 11월 04일 Discussion: Continuous quality improvement 8주 11월 11일 Discussion: Public disclosure and Pay for performance 9주 11월 18일 Discussion: Accountability and regulation 10주 11월 25일 Discussion: Information technology and quality/safety 11주 12월 02일 Discussion: Practice guideline 12주 12월 09일 Special Lecture : Future of QA in Korea TBD 4

5 QUALITY PROBLEMS 5

40,000 ~100,000 Americans die due to medical error

6 Consequences of low quality care High cost Potentially reduce 1/3 of health care expenditure Patient injury 40,000 ~100,000 Americans die due to medical error Unscientific care Half of all clinically correct care is missing 6

7 의료의질 : 문제의분류 Overuse A health care provided under circumstances in which its potential for harm exceeds the possible benefit. Underuse failure to provide a health care service when it would have produced a favorable outcome for a patient. Misuse An appropriate service has been selected but a preventable complication occurs and the patient does not receive the full potential benefit of the service. From JAMA 1998;280:1002 7

8 과잉이용 : 부적절한시술 수술의 1/3 이상 : 편익의심됨 [ 수술 ] 부적절시행률최소 2% 관상동맥우회로조성술 (CABG) 백내장수술 최고 32% Carotid endarterectomy [ 수술 ] equivocal use 최소 : 7 %, CABG 최고 : 38%, PTCA * Elizabeth A. McGlynn, Assessing the Appropriateness of Care: How Much Is Too Much? RAND Research Brief (Santa Monica, Calif.: RAND, 1998) 8

9 Dartmouth Atlas Project 9

10 의료질과비용높은변이와낮은상관성 1 인당의료비 [ 전체 ] $4,000 in Utah $6,700 in Massachusetts [Medicare] $5,600 in South Dakota $8,700 in Louisiana 고비용인지역이저비용지역에비해질이높다는증거없음 오히려질 - 비용반비례관계양상 Orszag PR. The Overuse, Underuse, and Misuse of Health Care. Congressional Budget Office

11 Is more better? Do populations receiving more supplysensitive care have better outcome? Do they live longer? Do they have better quality of life? Are they more satisfied with their care? 11

12 More Isn t Always Better 12

13 Association btw hospital beds and discharges ( ) 13

14 과잉제공 (Overuse) - 제왕절개분만율 OECD 국가중 1 위 - 행위별수가제로인한의료서비스과잉제공동기 의료비절감에대한사회적요구로비교적잘알려짐 WHO 권고 : 5 15% 14

15 비용, 편익과질 COST, QUALITY AND BENEFIT

16 적정의료 : 의학적기준 vs. 사회적기준 A : 사회적적정성 B : 의학적적정성 의료서비스로인한편익 의료서비스로인한위험 ======================= 순편익 16

17 비용, 편익과질 서비스제공량 (volume of service) 이증가할수록편익 (benefit) 은증가하다가일정수준을넘어서게되면더이상증가하지않게된다. 서비스제공량이증가할수록위험 (risk) 과비용 (cost) 은증가한다. 편익 - 위험또는편익 -( 위험 + 비용 ) 이극대화되는점이존재하며, 이러한수준에서서비스를제공하는것이바람직하다. 편익 -( 위험 + 비용 ) 이순편익이극대화되는수준을사회적으로적정한수준의질 (social optimum in quality of care) 이라고정의할수있다. 이러한적정수준은환자의상태, 의학지식의효용 (efficacy), 기술적수준에따라변화한다. 17

18 위험도보정진료비( 천병원간진료비와사망률차이 진료비비싼병원이좋은병원인가? 7000 심혈관질환에서중증도보정사망률과진료비 대상 병상이상병원 - 08 년진료비청구및사망자료 원) 종전 종합 위험도보정 : Modified Elixhauser Index 사망률최대 10.32% 최소 2.43% 4.25 배 진료비 최대 6,612 ( 천원 ) 최소 3, 배 위험도보정사망률 (%)

19 의학적으로필요한서비스이용률 급성질환약 1/2 만성질환약 1/2 예방서비스약 1/2 과소이용 McGlynn EA et al. The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States, NEJM, 2003;348(26);

20 과소의료 : 우리나라 - 만성질환관리 70 고혈압관리 Ambulatory-care sensitive conditions : 천식 : 101.5/10 만명 [OECD 51.8] ,381( 천명 ) 5,775( 천명 ) 인지율치료율조절률 20

21 필수서비스과소제공으로인한예방가능한사망 미국 HMO 미국 HMO 예방가능한 하위 10% 상위 10% 사망자수 베타차단제치료 ,700 유방암검진 ,500 자궁경부암검진 콜레스테롤조절 ,500 혈압조절 ,300 혈당조절 ,600 산전진찰 ,500 금연교육에따른금연율 ,700 계 57,500 자료 : National Committee for Quality Assurance. The State of Health Care Quality 보건복지부 년국민건강 영양조사 김창민. 여성암정복가능하다. 건강길라잡이. ( 21

22 Adverse events To Err is Human 미국 매년의료과오로약 44,000~98,000 명사망 교통사고, 유방암, AIDS 로인한사망자수보다많음. 의료과오로인한의료비지출 : 9~15 조 / 년 우리나라 의료과오 : 4,500~10,000 명사망추정 ( 교통사고사망자수수준 ) 의료사고 : 10,000~27,000 명사망추정 ( 사고사망자수수준 ) 의료사고및의료과오에대한체계적인연구결과나예방대책없음. 22

높은의료사고발생률 : 전세계적현상 입원환자 100 명당의료사고발생률 12 11.7 10 9.0 8 6.6 6 4 3.7 2.

23 높은의료사고발생률 : 전세계적현상 입원환자 100 명당의료사고발생률 Harvard Medical Practice Study Utah Colorado Study Australian Healthcare Study UK Pilot Study Danish Pilot Study 23

24 24

25 QUALITY PROBLEMS: VARIATIONS 25

병원별급성심근경색사망률 - 중증도보정사망률 - 사망률 (%) 병원간사망률변이 ( 최대 - 최소비 ) -

6%) 40 35 병원사망률중간 50% 구간 (IQR) - 한국 ( 08) : 7.6% (4.7~12.

8%) 30 25 20 15 10 병원사망률 우리나라 : 건강보험심사평가원 (2005, 2009) 미국

26 병원별급성심근경색사망률 - 중증도보정사망률 - 사망률 (%) 병원간사망률변이 ( 최대 - 최소비 ) - 한국 ( 04) : 44 배 (1~40%) - 미국 ( 06) : 2 배 (10.6~21.6%) 병원사망률중간 50% 구간 (IQR) - 한국 ( 08) : 7.6% (4.7~12.3%) - 미국 ( 06) : 2.1% (14.7~16.8%) 병원사망률 우리나라 : 건강보험심사평가원 (2005, 2009) 미국 : Krumholz 등. Reduction in Acute Myocardial Infarction Mortality in the United States(2009)

27 VARIATION IN IN-HOSPITAL MORTALITY HSMR 250% High Mortality (36.4%) 200% 150% Average Mortality (39.4%) 100% 50% Low Mortality (24.2%) 0% Hospitals >= 700 Beds 27

28 급성심근경색사망률 [OECD, 2007 년기준 ] OECD. Health at a Glance 2009: OECD INDICATORS

29 의료의질관리 (2): Basic Concepts Yoon Kim, MD, PhD, MS Professor, Dept. of Health Policy and Management, Seoul National University College of Medicine

30 What is Quality? 의료질의정의 30

31 의료의질의정의 Quality Improvement Optimal achievement of therapeutic benefit Patient Safety Avoidance of risk and minimization of harm 31

32 의료의질의구성요소 효과 (Effectiveness) 실제상황에서의료서비스로인한결과 (actual impact) Right thing : Appropriateness ( 적정성 ) Right way / Right time : Technical quality 안전 (Safety) : Free from accidental injury An injury caused by medical management rather than the underlying condition of the patient 환자중심 (Patient Centeredness) 의료진과환자 / 가족사이에파트너쉽을형성하고, 이를기반으로환자의요구 (need), 선호 (preference) 를존중하는것 환자가자신에대한진료에참여할수있도록교육및지원하는것 효율 (Efficiency) : 단위비용당효과 32

33 의료의질의정의 : Vuori 효과 (effectiveness) 이상적인상황에서서비스또는프로그램이달성할수있는최대한의효과 (full potential impact) 와비교하여보았을때통상적인상황에서실제적으로나타난영향 (actual impact) 의정도 효율 (efficiency) 서비스또는프로그램의단위생산비용당실제적으로나타난영향의정도 의학적 / 기술적수준 (medical/technical competence) 현재이용가능한의학적인지식과기술을환자진료에적용한정도 적합성 (adequacy) 제공된서비스또는프로그램이집단의필요에부합한정도 33

34 의료의질의정의 : Donabedian Donabedian 은근대적의미에서의료의질관리 (quality assurance) 에대한개념과이론을정립 기술적측면 (technical aspect) 의학기술을개인의건강문제에적용하는것 대인관계측면 (interpersonal aspect) 환자와치료자간의사회적, 심리적상호작용을관리하는것 환경의쾌적함 (amenity) 쾌적한대기실, 편안하고따뜻한진찰실, 깨끗한입원실침대및침상곁의전화, 좋은음식등으로묘사될수있다. 의료의질을결정하는독립된구성요소이기보다대인관계의한부분으로보는것이타당하다는의견도제시하고있다. 34

보건의료체계개념틀 최종성과 (OUTCOME) Health Status / Financial Protection /

Quality*// Equity // Efficiency 의료체계 Healthcare System 공중보건체계

Behaviors/ Socioeconomic Conditions / Resources/ Environment * #

35 보건의료체계개념틀 최종성과 (OUTCOME) Health Status / Financial Protection / Consumer Satisfaction 중간성과 (INTERMEDIATE OUTCOME) Access/ Quality*// Equity // Efficiency 의료체계 Healthcare System 공중보건체계 Public Health System Non-healthcare Determinants Of Health: Behaviors/ Socioeconomic Conditions / Resources/ Environment * # OECD Health System Performance Framework 을수정한것임. *Effectiveness, Safety, Cost 를포괄하는개념으로서 Quality 35

36 Six IOM principles Safety Effectiveness Efficiency Timeliness Patient-centeredness Equity 36

37 Six IOM principles of quality. Safe avoiding injuries to patients from the care that is intended to help them. Effective providing services based on scientific knowledge to all who could benefit, and refraining from providing services to those not likely to benefit. Patient-centered providing care that is respectful of and responsive to individual patient preferences, needs, and values, and ensuring that patient values guide all clinical decisions. 37

38 Six IOM principles of quality. Timely reducing waits and sometimes harmful delays for both those who receive and those who give care. Efficient avoiding waste, including waste of equipment, supplies, ideas, and energy. Equitable providing care that does not vary in quality because of personal characteristics such as gender, ethnicity, geographic location, and socioeconomic status. 38

39 질관리관련용어 평가기준 (Criteria) = 평가항목 현존지식과경험을토대로지표를평가할수있는객관적이며미리설정된기준 표준 (Standard) 의료의질과적정성을포함하여설정된세부기준 (criteria) 을기초로한달성가능한성과의기대수준 평가지표 (Indicator) 진료서비스가표준 (standard) 에부응하는지여부를평가하고관찰할수있는측정가능한지표로진료활동, 결과및진료양상 (care aspect) 등과연계된객관적인변수 성과지표 (Performance Indicator) 종래의의료의질개념이의학적인측면에치우쳐있다는반성에서조직전체의질향상이라는좀더넓은개념으로접근하는방법 의료이용감사 (Utilization Review) 재정, 사람, 건물, 공간, 시간, 기기등자원의적절성과활용도를평가하는활동 39

40 의료의질에대한관점 : 소비자 - 전문가 - 정책결정자

41 최고의신랑감은? 꽃미남 돈많은남자 유머있는남자 능력있는남자 41

42 양질의의료서비스란? 진단, 수술을잘하는의사 설명을잘해주는의사 Good Quality? 적절한비용으로진료하는의사 정책결정자 불필요한진료를안하는의사 42

43 의료서비스평가인가? 아니면호텔서비스평가인가? 43

44 의료의질의정의 : 관점 전문가중심의정의 (absolutist definition) 의사와같은전문가의입장에서건강상태를규정하고건강에대한위험과편익이가장적절하게균형을이루는진료과정을양질의의료라고정의한다. 주로의학적인기술을제공하는능력에관심을두며비용을고려하지않는다. 이용자중심의정의 (individualized definition) 환자개개인의요구, 기대, 가치등에따라의료의질을판단하는경우이며, 환자가느끼는서비스에대한만족도나이용가능성에관심을둔다. 개인마다사회적편익과위험에대한가치가다르기때문에환자의요구와사회적의무사이에서의사들이도덕적으로갈등하는경우가생긴다. 사회적정의 (societal definition) 전체인구가가지게되는편익의사회적분포를집단적으로파악하는입장이며보다많은사람들에게사회적편익이돌아가는경우를양질의의료라고정의한다. 집단전체의건강과진료비용에관심을둔다. 44

45 관련집단별의료의질에대한관점 Components Consumers Providers Health authorities Effectiveness Efficiency Adequacy Technical competence 45

46 관련집단별의료의질에대한관점 Components Consumers Providers Health authorities Effectiveness Efficiency Adequacy Technical competence

47 환자관점에서질평가의예 배경 미국 영국 소비자관점에서의질평가중시 의료인관점이아닌 설문을통하여환자가경험한의료서비스의질평가 CAHPS(Consumer Assessment of Health Plans) 라는설문이용하여매년노인보험환자를진료하는모든병원대상평가 2006 년부터평가시행및결과공개예정 영국내모든의료기관대상 외래 / 입원환자, 구급차이용환자, 정신의료기관이용환자등 우리나라 의료기관평가에서외래및입원환자설문 개선필요성 조사대상환자수의대표성의문제, 평가문항의비체계성, 환자의경험이아닌만족도를측정하는설문 47

48 응급실이용환자설문 : 영국의예 대기시간 처음간호사나의사로부터진찰을받을때까지얼마의시간을기다렸는가? 의사와간호사 상태나치료방법에대해의사나간호사에게이해가가도록설명했는가? 처치및치료 상태나치료방법에대한정보를충분히제공받았는가? 상태나치료방법에대해설명을들을때프라이버시가충분히지켜졌는가? 검사를받을때나치료를받을때프라이버시가충분히지켜졌는가? 검사 응급실에서검사를받았는가? 검사를받았다면의료진은당신이이해할수있게검사결과를당신에게설명해주었는가? 통증 진통제를요구하고나서얼마나지나서진통제를받을수있었는가? 의료진이당신의통증을감소시키기위해서최선을다했다고느끼는가? 병원의환경과시설 응급실은청결했는가? 48

49 미국연방정부병원평가결과비교웹사이트

50 미국소비자병원이용경험평가

51 (Donabedian, 1980) 질평가접근법 : 구조 (STRUCTURE)- 과정 (PROCESS) 결과 (OUTCOME)

52 질평가및향상접근법의분류 : 구조 (Donabedian, 1980) 의료제공자가가지고있는안정적인특성 의료서비스가제공되는시설, 작업여건, 환경, 자원, 소요자원 ( 인적, 물적, 재정적 ) 등이구조에포함 질평가에있어비교적측정및계량화가용이하고, 질향상사업의목표를구체화할수있다는장점 양질의의료서비스제공을위한전제조건의하나이지만, 구조적측면이갖추어져있다고해서반드시질적으로우수한서비스가제공되는것은아님 질평가중에서가장 무딘도구 예 > 의료인력 1 인당환자수, 수술실내모니터링장비의설치여부, 병원내질평가및질향상활동등 52

53 질평가및향상접근법의분류 : 과정 (Donabedian, 1980) 의료제공자와이용자간또는이들내부에서일어나는행위에관한것으로의료의질평가에있어주된관심의영역 과정에는적절한약품의사용여부와같은기술적인측면에서부터환자들과의친밀한관계형성등인간관계의문제까지도포함 구조평가에비하여의료서비스의질과직접적인관련 결과에비하여적시에측정이가능하고, 민감하며, 구체적이다. 따라서평가를통하여나타난결과를진료행위의교정에바로적용가능 결과평가에비하여비용과시간이상대적으로적게소요 의료행위중많은부분들은아직그유용성이입증되지못한상태 평가의기준을명확하게설정하기가어렵고과정과결과가반드시일치하지않을수도있다는제한점 예 > 병력청취 / 이학적검사의완전성, 항생제처방의적절성, 제왕절개술의적절성등 53

54 질평가및향상접근법의분류 : 결과 (Donabedian, 1980) 선행되는의료행위로인한의료이용자의현재또는미래의지식, 태도, 건강상태, 만족도등의변화를의미 결과에는신체적인것뿐만아니라심리적, 사회적인요소까지도포함 최근에는의료의질적수준평가와향상에있어구조보다는과정또는결과측면의접근법이나이둘을종합한접근법을이용하는경향 결과측면의접근법은의료행위의궁극적인목적과직접관련 환자에게시행된모든진료행위의영향을포괄적으로반영 소비자들이쉽게의미를이해할수있음 의료행위외에도다른요소들 ( 질병의중증도, 환자의심리적특성, 개인의행태, 사회경제적인상태등 ) 들이결과에영향을미칠수있기때문에의료서비스이용으로인한효과를판단하기곤란 예 > 환자만족도, 임종이가까운환자에서생명의연장과고통의경감 과정평가에비하여덜구체적이고, 덜민감 측정하고자하는결과에따라서는측정에많은비용과오랜시간이소요 예 > 관상동맥우회술후사망률 54

55 의료의질관리방법 : 구조측면 병원신임제도 (hospital accreditation program) 일정한신임기준을사전에설정하고이를적용하여의료기관의질적수준을평가하는제도 대부분의경우최소한의표준 (minimum standard) 을설정하여이를적용 신임결과를의료기관개설, 수련병원지정, 의료보장프로그램의진료비지불등에이용하며일반인에게도공표 일례로미국의경우민간기관인의료기관합동신임위원단 (JCAHO, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization) 이의료기관에대한신임제도를시행하고있다. 우리나라에서는 1981 년부터미국의병원신임제도를모형으로대한병원협회가 병원표준화사업 을시행하고있으며, 2004 년부터정부가주관하여 의료기관평가제 를시행 55

56 의료의질관리방법 : 구조측면 면허또는자격인정제도 (licensure/certification) 면허또는자격인정제도는의료제공자개인을대상으로한구조적인접근법 면허또는자격인정제도는정부또는전문가단체가사전에설정한일정한능력을개인이갖추었음을증명함으로써특정한직업또는업무에종사할수있도록허가를하여주는것 의료이용자를보호할목적으로마련된제도이기때문에흔히최소한의자격표준을설정하여운영 의료기관이자체적으로신임위원회 (credentials committee) 를설치하여의료인의자격을심사하고, 그결과에따라신규임용, 환자에대한진료권한 (clinical privilege) 부여, 재임용여부등을결정 의료인연수교육 (continuing medical education) 의학지식및기술의급속한발전을습득하도록하기위하여나라마다의료인연수교육프로그램을운영 우리나라의경우도대한의사협회에서연간일정한연수평점을취득하도록하고있음 56

57 의료의질관리방법 : 과정측면 이용도조사 (utilization review) 진료비청구명세서또는의무기록을이용하여특정한의료서비스가의학적으로필수적인것인지와적절한수준, 강도, 비용으로제공되었는지를검토하는것 이러한프로그램을통하여불필요한수술을피하고, 의사의진료행태에변화를유도하며, 통원수술을유도함으로써비용절감효과를기대 환자의입원및병원재원에대한이용도조사는시행시점에따라입원전검토 (preadmission review, prospective review), 재원중검토 (concurrent review), 퇴원후검토 (retrospective review) 로구분 이용도조사는일반적으로비의사요원이사전에설정된명시적기준 (explicit criteria) 을이용하여시행하는사례선별과정과전문가가묵시적기준 (implicit criteria) 을이용하여시행하는정밀검토의단계를거침 제 2 의견프로그램 (second opinion program) 우리나라의경우에는건강보험제도하의진료비심사제도가일부이러한역할을담당 57

58 의료의질관리방법 : 과정측면 임상진료지침 (clinical practice guideline) 특정한임상적상황에서제공되는보건의료서비스에대한의료진및환자의적절한의사결정에도움을주기위하여체계적으로개발한진술 이라고정의 지침 이라는용어에대한의료전문가집단의심리적인거부감을피하기위하여진료파라메터 (practice parameter), 진료프로토콜 (practice protocol) 또는선호진료양상 (preferred practice pattern) 이라는용어를사용하기도함 1980 년대중반이후새로운의학기술의도입속도가매우빠르고, 환자진료에있어서상당한변이가나타나고있으며, 의료비증가로인한재정적압력이증가함에따라요구가증가 진료계획표 (Critical pathway, Care Map) 특정한진단명, 수술명또는환자상태별로환자에게제공되어야할진료과정을시간적순서에따라정리하여실제환자진료에적용하는것 58

59 의료의질관리방법 : 과정측면 의료전문인들의동료검토 (peer review) 의료전문인들이진료내용을상호검토함으로써의료의질적수준을보증하는것 대개의경우묵시적기준 (implicit criteria) 을이용하여진료의질을평가 동료검토프로그램이존재한다는것자체만으로도질향상효과를기대할수있으며, 동료검토결과를신임위원회에서이용 우리나라의경우진료과별사례검토 (case review), 사망사례집담회 (mortality conference), 임상 - 병리집담회 (clinico-pathological conference) 등동료검토와유사한프로그램이있지만, 일차적인목적이진료의질평가라기보다는전공의교육에있기때문에동료검토프로그램으로보기는어렵다. 59

60 의료의질관리방법 : 결과측면 의료의질관리의최종적인목표는진료결과의개선에있기때문에이를개선하기위한노력이진행 미국의경우 Medicare 환자의환례구성 (case-mix) 을보정한병원별사망률발표 일부주에서시행되고있는환자의중증도를보정 (risk adjustment) 한특정수술의병원별또는의사별사망률발표 방법론적인측면에서여러가지미숙한점을가지고있지만앞으로의료제공자의진료결과를비교하려는시도들이계속확산되어갈것으로예상 60

61 How to Improve Quality? 의료질향상기전 61

62 Policy Levers for Quality Improvement Hospital level - QI efforts National level Accreditation 병원인증평가 Performance measurement 성과평가 - 지표기반 Public Disclosure 평가결과공개 Pay-for-performance 진료비인센티브

63 HOSPITAL QUALITY IMPROVEMENT: QA VS. TQM/CQI

64 질관리관련용어 QC(Quality Control) 산업체에서품질관리초기에많이사용하던용어로서, 질의일정수준을표준 (standard) 으로선정한후, 특정의료서비스가표준에도달했는지를평가하고감시하는것 의료인에대한외부통제를연상시키기때문에의료계에서는 QC 용어를거의사용하지않고있으며중립적인의미로서질평가 (quality assessment) 라는용어를대신하여사용 QA(Quality Assurance) 의료서비스의질을평가 (quality assessment) 하고, 그문제점을개선하여질을향상시키는 (quality improvement) 관리기법 1990 년이후미국에서는 QA 용어를거의사용하지않고있으며 QI(Quality Improvement) 를많이사용 TQM/CQI(Total Quality Management/Continuous Quality Improvement) TQM 은과정, 결과, 서비스전반에지속적향상을추구하는질관리기법으로질향상추구시조직내각계층의전직원의참여, 변화와관리를강조하며의료이용자중심의서비스를제공 CQI 는 TQM 과동시에쓰이는용어로질평가와질향상이일시적인활동이아니라지속적으로시행되어야함을강조 64

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67 QA vs. TQM 특징전통적인질관리 (QA) 총체적인질관리 (TQM) 목표 환자진료의질향상 환자와내부 / 외부의고객들을위한모든서비 스와진료에대한질향상 대상영역 리더쉽 / 참여자 접근방법 임상진료 : 주로의사의진료행위의사이외의인력의중요성간과환자에게취해진활동 의사및임상부서리더, QA 전담조직제한된참여 : 지도력 / 자원의부족 썩은사과이론 (Theory of Bad Apple) - 표준에미달하는사람들발견 / 교육 - 표준의충족및유지결과중심 모든체계와과정 : 임상 + 비임상 진행과정향상을위해취해진모든활동 모든임상과비임상부서의리더과정에관련하는모든사람 : 조직문화의변화 변이감소를통한지속적인질향상 - 모든사람은업무를잘수행하려함. - 문제의 85% 는시스템때문에발생과정중심 - 과정을향상시키기위한예방과계획 QA 활동부가적인업무 : 낭비와중복일상적인업무 / 관리수행과정의일부 방법 강화하는행태 통계적방법론사용 (-): 의무기록감사 - 신뢰도부족 메시지전달자를없앰자료를왜곡 / 부정문제를일으킨사람에대한책임추궁 다양한통계적방법론사용 - flow chart, checklist, histogram, pareto chart 고객의요구에초점팀으로서문제해결특수원인과공통원인을분리 67

68 Performance measurement and public disclosure 성과평가와결과공개 68

69 Marshall MN, Shekelle PG, Davies HT, Smith PC. Public reporting on quality in the United 69 States and the United Kingdom. Health Aff May-Jun;22(3): 정의 : Performance Report 정의 의료제공자의질적수준을비교하는정보의공개 선진국에서는중요한질향상의수단 의료제공자질평가보고 (Performance reports) 의다른이름들 Report cards Provider/physician profiles Quality assessment reports League tables

70 70

71 미국연방정부사망률공개 71

72 질평가결과의공개 : CMS 폐렴환자에서항생제투여시점의적절성 72

73 73

74 74

75 Mechanism of improving quality: Two pathways Performance Measurement & Public Reporting Pathway(1) Knowledge about Performance Knowledge about Process and Result Pathway(2) Consumer Purchaser Referring clinician Hospital Clinician Selection & Accountability Motivation for Improvement Performance improvement 75

76 의료의질에미친영향 : CABG 결과공개 중증도보정 CABG 사망률비교 미국에서 CABG 사망률결과를공개한 5개지역 CABG 사망률 뉴욕, 펜실베니아, 뉴저지, 캘리포니아등 그이외지역의 CABG 사망률 비교결과 6년간중증도보정사망률이낮았던지역 : 5개지역모두 교차비 (Odds ratio, OR)= 0.79 [95% 신뢰구간, ] 6 년동안지속적으로중증도보정사망률이낮았던지역 뉴욕 (OR, 0.66; 95% CI, ) 펜실베니아 (OR, 0.79; 95% CI, ) Hannan EL, Sarrazin MS, Doran DR, Rosenthal GE. Provider profiling and quality improvement efforts in coronary artery bypass graft surgery: the effect on short-term mortality among Medicare beneficiaries. Med Care Oct;41(10):

77 평가결과공개와질향상 : 3 가지경로 성과평가와결과공개 [1] Selection Pathway 소비자 / 보험자 / 의사 [ 환자의뢰할때 ] 결과정보를활용의사 / 의료기관선택 [3] Reputation Pathway [2] Improvement Pathway 병원 / 의료진에게진료과정정보를활용내부질향상활동 성과향상 77

78 ANTIBIOTICS PRESCRIPTION RATE FOR ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTIONS Feedback Public reporting % Clinic Hospital 분기 General hospital Tertiary hospital (quarter) 78

79 Improvement of Quality Score of AMI 79

80 Acute myocardial infarction - assessment results Decrease in variation among hospitals Minimum Median Maximum Thrombolytics administration rate within 60(30) min. of Hospital arrival Primary PCI rate within 120 (90)min. of hospital arrival Aspirin administration rate of hospital arrival Aspirin prescription rate at discharge Beta-blocker prescription rate at discharge 2nd half of

81 30 Day Fatality of Acute Myocardial Infarction 30 Day Fatality of Any Hospital Patient Based 년 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 81

82 Pay for Performance 진료비성과인센티브 82

83 Pay for Performance(P4P) Empirical results: Quality Score Change in AMI 83

84 Again How to Improve Quality? 의료질향상기전 84

85 85

인증과질적수준 NCQA 인증여부가최소질적수준보장못함 HEDIS 질지표를인증평가기준에적용필요 Chen 등 (2003) :

86 평가인증제도는질을보장하는가? 인증평가결과와임상질지표평가결과간상관관계 ( )/(±) 의료기관인증평가만으로질적수준향상곤란 Dean 등 (2002) : NCQA 인증과질적수준 NCQA 인증여부가최소질적수준보장못함 HEDIS 질지표를인증평가기준에적용필요 Chen 등 (2003) : JCAHO 인증과 AMI 진료 인증받은병원들간에커다란질적수준차이 질지표평가결과를인증여부결정에활용필요 Barker 등 (2002) : 인증여부와투약오류발생률 인증여부와투약오률발생률간에상관관계없음 심평원적정성평가와의료기관인증평가모두활용 86

87 심평원적정성평가와의료기관평가인증 의료기관인증평가 심평원적정성평가 EFQM Framework 87

88 Core component of quality improvement policy: US Collaborative Quality Improvement Pay for Performance Payment denial for HAC Value- Based Purchasing Performance Measurement & Reporting CMS & State Quality Reporting 88

89 적정의료와공공의료 공공의료기관에서적정의료는왜 중요한가?

90 사회적책무과공공성 기업 사회적책무 (Corporate Social Accountability) 시장의불완전성으로인한소비자불이익발생 기업의사회적책무를통해완화 예 : 좋은재료 / 적정이윤 / 수익배분 주주, 근로자 병원 사회적책무 = 공공성 시장실패로인한환자불이익발생 정보의비대칭성 과잉진료 Cf) 정부실패와환자불이익 의료의공공성강화 제도적차원 병원의공공성강화 병원자원 예 : 적정의료 / 의료사고없는 안전한 병원 / 환자중심병원

91 사회적공헌 vs. 사회적책무 의료의공공성 = 사회적공헌 << 사회적책무 사회적책무 - 의료본연의기능 기업 : 사회적공헌 기업이익의사회환원 기부, 법인출연, 봉사활동등 병원 : 사회적공헌 무료진료, 자선활동등 형평성 : 취약지역, 취약계층, 필수의료 기업 : 사회적책무 본연의역할이공익에부응 양질제품생산 / 정적가격판매 / 구성원에이익배분 병원 : 사회적책무 양질의적정진료제공 교육 / 연구 이진석. 공공의료정책특론

92 결론적으로 질높은의료서비스제공 효과적인의료 의학적으로 꼭 필요한서비스제공 높은의료진의기술적수준 합병증 / 부작용예방 안전한의료 = 환자안전국민의료비부담으로보호 = 의료빈곤층 예방 불필요한비급여진료안하기 의료질과형평성 병원의질이높으면형평성개선 92

93 감사합니다

PowerPoint 프레젠테이션

PowerPoint 프레젠테이션 의료의질관리 (Quality Assurance in Health Care) 의료관리학교실 김 윤 1 최고의신랑감은? 꽃미남 돈많은남자 유머있는남자 능력있는남자 2 양질의의료서비스란? 진단, 수술을잘하는의사 설명을잘해주는의사 Good Quality? 적절한비용으로진료하는의사 정책결정자 불필요한진료를안하는의사 3 의료의질의구성요소 효과 (effectiveness)