Endocrinol Metab 26(2): , June 2011 DOI: /EnM CASE REPORT 다발성압박골절을동반한임신후척추골다공증 1 예 이지은 장진선 고선희 김민희 임동준 강무일 차봉연 홍숙희 1 배자성 2

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수미 두
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1 Endocrinol Metab 26(2): , June 2011 CASE REPORT 다발성압박골절을동반한임신후척추골다공증 1 예 이지은 장진선 고선희 김민희 임동준 강무일 차봉연 홍숙희 1 배자성 2 류경식 3 가톨릭대학교의과대학내분비내과, 종양내과 1, 외과 2, 신경외과 3 Pregnancy-induced Osteoporosis Combined with Multiple Compression Fractures: A Case Report Ji-Eun Lee, Jin-Sun Jang, Sun-Hee Ko, Min-Hee Kim, Dong-Jun Lim, Moo-Il Kang, Bong-Yun Cha, Sook-Hee Hong 1, Ja-seong Bae 2, Kyeoung-Sik Ryu 3 Divisions of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Division of Medical Oncology, Departments of Internal Medicine 1, Surgery 2, Neurosurgery 3, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Pregnancy associated osteoporosis (PAO) is a rare condition. It may affect women during pregnancy or after the delivery and it can induce severe back pain. Physicians can find multiple compression fractures on the plain images of these patients. However, little is known about PAO, including the prevalence, the cause, the risk factors and the prognosis. Herein we report on a case of PAO in a 38-year-old female who suffered from severe back pain induced by multiple vertebral compression fractures. After excluding the possibility of unknown malignancy, the patient underwent vertebroplasty to improve the clinical symptom. The bone biopsy results confirmed multiple benign acute compression fractures. The patient was treated with oral bisphosphonate, calcium and vitamin D. She showed clinical improvement without developing any additional vertebral fracture. When young women during pregnancy or just after the delivery complain of persistent back pain, PAO should be considered in the differential diagnosis, and early recognition and treatment are needed for PAO. (Endocrinol Metab 26: , 2011) Key Words: Compression fractures, Osteoporosis, Pregnancy 서론 다발성압박골절은골다공증으로인한양성압박골절이대부분 이며, 이외에악성종양의전이성병변에의한압박골절, 그리고전 신성루프성홍반증및 Paget s disease 등에의한이차성골다공증 에의한압박골절로분류할수있다 [1]. 악성압박골절의흔한원인 은다발성골수종, 림프종등의혈액암및유방암, 폐암, 전립선암, 신 장암등의고형암이다 [2]. 대부분의다발성압박골절은양성및악성 의여부와관계없이중년환자에게서흔하게나타나, 두가지의감별 진단은환자의치료및예후에큰영향을준다 [3]. 양성압박골절과 악성압박골절을구분하기위해서는컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT) 및자기공명영상 (magnetic resonance imaging, Received: 18 August 2010, Accepted: 9 October 2010 Corresponding author: Dong-Jun Lim Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Seoul St. Mary s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax : , ldj6026@catholic.ac.kr MRI) 이유용하게사용되며 [3], 영상의학적방법으로감별이어려운경우, 골조직생검이필요한경우도있다 [1]. 이외에원인질환없이젊은남성, 또는여성환자에서다발성압박골절이발생하는경우도있으며, 이중가임기여성의경우임신후에골다공증이발생하여다발성압박골절이발생하는경우가있다 [4] 년 Nordin은출산직후에젊은여성에게서발생한다발성압박골절을관찰하고, 임신후발생한척추골다공증에의한다발성압박골절을처음보고하였다 [5]. 이후전세계적으로약 100예의임신후척추골다공증이보고되었으며 [6], 국내에는지금까지약 7예가보고되고있다 [7-10]. 임신후척추골다공증은출산후시간이지나면서대부분호전되는것으로알려져있으나, 일부환자의경우척추압박골절이재발되거나, 지속적인요통을보이는경우도있다 [6]. 저자들은요통을주소로내원한 38세여자환자에서다양한검사를통해다른악성질환에의한다발성압박골절을감별하여임신후척추골다공증을진단하였고, 척추성형술시행이후칼슘, 비타민 D, 그리고비스포스포네이트제제를투여하여증상이호전된증례를경험하였기에이를보고하는바이다.

Pregnancy Induced Osteoporosis Combined with Multiple Compression Fractures 151 환자 : 여자, 38 세 증례 주소 : 1 개월전부터발생한요통 현병력 : 임신중에는요통등의특이증상은없었다.

$2007 년갑상선결절을진단받았으 나추가검사를진행하지않았다. A Fig. 1. Thoracolumbar (T-L) spine lateral and lumbar (L) spine lateral plain films show multiple compression fractures at through. B 가족력 : 어머니가골다공증으로투약중이다.$ $상하지관절부위의압통이나부종은없었으나요추부위에압통을호소하고있었다. 영상의학소견 : 흉부 X-선사진은정상이었으나, 흉요추부측면단순방사선사진에서흉요추부척추체의높이저하가관찰되었고, 제 12 흉추에서제5 요추까지양요형척추골절 (biconcave vertebral fracture) 병소가확인되었다 (Fig. 1).$ 흉부전산화단층촬영에서우측 6번째늑골에골절이, 그리고좌측 8번째늑골에피질골팽창소견이관찰되었으나, 악성종양을시사하는소견은보이지않았다. 복부컴퓨터단층촬영에서도악성종양을시사하는소견은관찰되지않았다. 골밀도검사결과, 요추 1번 Z-score는 -3.6이었으며, 좌측대퇴부경부 Z-score -3.

흉부전산화단층촬영에서우측 6번째늑골에골절이, 그리고좌측 8번째늑골에피질골팽창소견이관찰되었으나, 악성종양을시사하는소견은보이지않았다. 복부컴퓨터단층촬영에서도악성종양을시사하는소견은관찰되지않았다. 골밀도검사결과, 요추 1번 Z-score는 -3.6이었으며, 좌측대퇴부경부 Z-score -3.

2 Pregnancy Induced Osteoporosis Combined with Multiple Compression Fractures 151 환자 : 여자, 38 세 증례 주소 : 1 개월전부터발생한요통 현병력 : 임신중에는요통등의특이증상은없었다. 출산후내원 1 개월전부터시작된요통으로개인한의원에서침술치료를받았으 나증상이호전되지않았으며, 내원 2 주전부터누운자리에서일어 나기힘든정도로통증이악화되어본원응급실로내원하였다. 과거력 : 내원 4 개월전제왕절개술로첫째아이를출산하였으며, 출산이후분유수유를하였다. 내원한달전직장건강검진에서골 밀도가낮다는이야기를들었다 년갑상선결절을진단받았으 나추가검사를진행하지않았다. A Fig. 1. Thoracolumbar (T-L) spine lateral and lumbar (L) spine lateral plain films show multiple compression fractures at through. B 가족력 : 어머니가골다공증으로투약중이다. 진찰소견 : 내원당시활력징후는혈압 100/70 mmhg, 맥박 60 회 / 분, 호흡 20회 / 분, 체온 37.0 C 로안정적이었으며, 의식은명료하였고, 급성병색소견을보이고있었다. 흉부청진시심음은규칙적이었으며심잡음은없었고, 호흡음의이상은없었다. 복부검사에서간종대및비종대는없었으며, 압통은없었다. 상하지관절부위의압통이나부종은없었으나요추부위에압통을호소하고있었다. 영상의학소견 : 흉부 X-선사진은정상이었으나, 흉요추부측면단순방사선사진에서흉요추부척추체의높이저하가관찰되었고, 제 12 흉추에서제5 요추까지양요형척추골절 (biconcave vertebral fracture) 병소가확인되었다 (Fig. 1). 또한, 흉요추부전후면단순방사선사진에서척추측만증이관찰되었다. 전신골스캔 (bone scan) 에서우측 4, 5, 9 늑골및좌측 5 늑골에섭취증가가보였으며, 제9 흉추, 제12 흉추에서제3 요추까지섭취증가가보여압박골절이의심되었다 (Fig. 2). 척추자기공명영상에서도제12 흉추에서제5 요추까지척추체의높이저하및다발성양요형병소가확인되었다 (Fig. 3). 흉부전산화단층촬영에서우측 6번째늑골에골절이, 그리고좌측 8번째늑골에피질골팽창소견이관찰되었으나, 악성종양을시사하는소견은보이지않았다. 복부컴퓨터단층촬영에서도악성종양을시사하는소견은관찰되지않았다. 골밀도검사결과, 요추 1번 Z-score는 -3.6이었으며, 좌측대퇴부경부 Z-score -3.2로연령기대치이하의골밀도소견 (below the expected range for age) 을보이고있었다 (Fig. 4). 검사실소견 : 말초혈액검사에서혈색소 11.8 g/dl, 헤마토크릿 36.6%, 백혈구 5570/mm 3 ( 호중구 55.1%), 혈소판 324,000/mm 3 보였다. 혈청생화학검사에서 BUN 15.1 mg/dl, 혈청크레아티닌 0.54 mg/dl, 총단백 6.9 g/dl, 알부민 3.9 g/dl으로혈청크레아티닌은소량감소되어있었으나이외의검사값은정상소견을보이고있었다. AST/ALT 는 17/29 U/L ( 참고치 14-40/9-45 U/L) 으로정상범위내에있었다. 혈청칼슘 9.1 mg/dl ( 참고치 mg/dl), 인 4.2 mg/dl Fig. 2. Whole body bone scan shows fractures in right 4th, 5th anterior and 9th axillary ribs and left 5th anterior ribs. Compression fractures are shown in T9, and to L3 vertebrae.

Lee J-E, et al. 152 (참고치 2.6-4.5 mg/dl)으로 정상 범위에 있었으며, 적혈구침강속도 로 전과하여 척추성형술을 시행하였다.

05 miu/l (참고치 0.17-4.05 miu/l)으로 감소되어 있었고, 유 을 위하여 골생검을 시행하였고, 검사 결과 급성 압박골절에 합당한 리 T4 1.26 ng/dl (참고치 0.

수술 후 2개월 뒤에 시행한 요추 자기공명영상에 원발 종양에 의한 전이성 압박골절의 가능성을 고려하여 시행한 종 서 전이성 병변은 보이지 않았으며, 척추성형술의 흔적과 양성 압박 양

다발성 골수종에 의한 다발성 압박골절을 감별하기 위해 시 행한 혈청과 요 전기영동 검사 또한 정상이었다. 부갑상선호르몬 (PTH) 17.17 pg/ml (참고치 13.0-54.

50 ng/ml (참고치 4.8-52.8 ng/ml)으로 감소되어 있었다.

$Sagittal T1 and T2 weighted MR images of lumbar spine show acute compression fractures at through. A Fig.$

3 Lee J-E, et al. 152 (참고치 mg/dl)으로 정상 범위에 있었으며, 적혈구침강속도 로 전과하여 척추성형술을 시행하였다. 환자는 수술 후 요통이 호전 (ESR)는 10 mm/hr으로 특이 소견이 없었다. 갑상선기능검사에서 되었다. 척추성형술 시행 당시, 전이성 악성 병변에 대한 감별 진단 TSH 0.05 miu/l (참고치 miu/l)으로 감소되어 있었고, 유 을 위하여 골생검을 시행하였고, 검사 결과 급성 압박골절에 합당한 리 T ng/dl (참고치 ng/dl)으로 정상 범위에 있었다. 소견이었다(Fig. 5). 수술 후 2개월 뒤에 시행한 요추 자기공명영상에 원발 종양에 의한 전이성 압박골절의 가능성을 고려하여 시행한 종 서 전이성 병변은 보이지 않았으며, 척추성형술의 흔적과 양성 압박 양 표지자 검사(β-HCG, CA125, CA19-9, 그리고 CEA)는 모두 정상 이었다. 다발성 골수종에 의한 다발성 압박골절을 감별하기 위해 시 행한 혈청과 요 전기영동 검사 또한 정상이었다. 부갑상선호르몬 (PTH) pg/ml (참고치 pg/ml), osteocalcin ng/ ml (참고치 ng/ml), ELISA로 측정한 25(OH) vitamin D3 는 ng/ml (참고치 ng/ml)으로 감소되어 있었다. 치료 및 경과: 다발성 척추 압박골절에 대한 통증을 완화시키기 위해 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)를 투여하였고, 신경외과 T1 T2 Fig. 3. Sagittal T1 and T2 weighted MR images of lumbar spine show acute compression fractures at through. A Fig. 4. Low bone mineral density at lumbar spine and left femur is demonstrated, indicating below the expected range for age. B Fig. 5. The pathologic findings of bone biopsy show multiple lymphocytic aggregations and normal trabecular formation, consistent of acute benign compression fracture (A, H&E staining, x 100; B, H&E staining, x 400).

4 Pregnancy Induced Osteoporosis Combined with Multiple Compression Fractures 153 골절의소견이보이고있었다. 환자는외래에서갑상선결절에대한세침흡인세포검사를시행하였고, 갑상선유두암으로진단되어갑상선전절제술을시행하였다. 수술후병리소견에서갑상선외침범이있었으며, 7개의중앙림프절전이가확인되었다. 잔여병소제거를위해방사성요오드치료를시행하고, 이후외래추적관찰중이다. 고찰양성압박골절의가장흔한원인은골다공증으로알려져있으나 [11], 본증례와같은임신후척추골다공증으로인한다발성압박골절은비교적드문예에속한다 [12]. 임신후척추골다공증은 1955 년 Nordin이처음보고한이래 [5], 현재까지전세계에서약 100예정도보고되었고 [6], 국내에서는 2010년까지약 7예가보고되었다 [7-10]. 발생빈도는 10만명당 1.4명이며 [13], 발병연령은 16-38세, 평균발생연령은 28세이다 [4]. 임상증상은골다공증으로인한증상과비슷하여, 시간이지남에따라요통이심해지고, 신장이저하된다. 이런증상은임신제3기, 또는출산후에나타나게되며 [6], 요통의경우임신기간중, 또는출산직후에일어날수있는일반적증상으로여겨져간과되는경우가많아적절한검사가이루어지지않는경우가있다 [6]. 그러나심한요통을호소하여방사선학적검사를시행한경우본증례와같이다발성압박골절로진단되는경우도있으며, 드물게는고관절, 골반, 천골, 그리고늑골등에골절이발견되는경우도있다 [14]. 임신후척추골다공증의원인및위험인자는아직확실하게밝혀진바는없다. 하지만임신후척추골다공증이발생한산모의경우, 가족력이있는경우가많아유전적연관성이있을것이라는가능성이제시되고있다 [15]. 출산전골밀도가낮은여성의경우에도임신후척추골다공증이발생할확률이증가하게되는데, 정상임신과정전반에서생리학적으로골조직의소실이발생하게되기때문이다 [16]. 이외에임신과정중갑작스런체중증가역시임신후척추골다공증이발생하게되는원인중하나이다 [16]. 또, 가능성이높은위험인자로는부갑상선기능항진증, 골연화증, 갑상선기능항진증, 임신전또는임신기간중스테로이드나헤파린사용등이제시되고있다 [13]. 정상임신과정중모체의칼슘필요량이어느정도인지는아직논란이있으나 [16], 약 mg/ 일정도의섭취가권장되고있다 [17]. 경구칼슘섭취량이부족할경우, 산모의칼슘대사과정에불균형이발생한다 [17]. 하지만, 경구를통해섭취하는칼슘보다모체의골격계내에저장된칼슘이태아의칼슘공급원으로더많이활용되기때문에 [16], 임신기간중산모의칼슘섭취량과관계없이모체의골격계내에저장된칼슘의양이낮을수록골다공증이발생할확률이존재한다. 본증례의경우비교적나이가젊고, 골밀도검사에서골다공증이확인되었으며, 발병전에임신및출산의병력이있어, 임신후골다공증으로인한다발성압박골절을추정해볼수있다. 그러나림프종, 다발성골수종, 그리고다른전이를동반한원발암역시다발성압박골절을일으키는원인에해당하며, 척추성형술을시행하면서시행한조직검사에서악성병변이발견되는확률이 0.7% 에서 7.3% 까지된다고알려져있어 [18], 다발성압박골절이발견된경우항상악성종양에의한전이성병변여부를고려해야한다. 전이성압박골절을일으킬수있는고형암으로는유방암, 폐암, 전립선암, 신장암이대표적인종양으로알려져있으며 [2], 조직검사이전에양성및전이성압박골절을감별진단하는데척추자기공명영상이유용하게사용된다 [11]. 전이성압박골절의경우, 전이성병변이경막외종괴의형태로나타나거나 [3], 전이성병변으로인하여척추체의신호강도가변하게된다 [11]. 이와달리골다공증으로인한급성다발성압박골절의경우, 골절이언제발생했는지에따라다양한신호강도의띠모양음영이관찰된다 [11]. 본증례의환자는다발성압박골절로보이는병변이요추자기공명영상및컴퓨터단층촬영에서다양한신호강도의형태로관찰되었으며, 이때경막외종괴가보이지않아전이성병변으로인한압박골절로는보기어렵다. 또, 종양표지자가모두음성이었다는점, 유방초음파, 복부및흉부전산화단층촬영에서이상소견이없었다는점, 그리고혈액검사및소변검사에서다발성골수종을시사하는소견이없는것등으로악성질환에의한다발성압박골절을배제할수있었다. 마지막으로, 척추성형술을시행하면서골생검을하여확정적진단을시도하였고, 수술후병리소견에서양성병변으로진단되었다. 위환자에게서동반된갑상선유두암은대부분예후가양호하며, 폐전이등의진행된경우가아니면다발성골전이가거의발생하지않아다발성압박골절의원인으로보기는어렵다. 임신후척추골다공증의치료로, 급성기에증상완화를위하여진통제투여, 침상안정, 필요시보조기착용이가능하며, 척추성형술을시행할수있다 [6]. 하지만골다공증이지속되는경우척추성형술을시행한이후에도새로운압박골절이발생할가능성이있어 [6] 보다근본적인치료가필요하다. 약물치료로비스포스포네이트제제, 칼시토닌, 그리고불소등을사용할수있으며, 실제사용한경우요통등의증상완화, 골밀도의호전등을확인할수있었다 [12,13]. 그러나비스포스포네이트계열약제는, 수년간골조직내에존재하게되며, 비스포스포네이트제제를복용한과거력이있거나복용중인가임기여성이임신을할경우모체의골조직에서방출된비스포스포네이트가태아에영향을주게되므로이를사용할때에는반드시임신계획이없는여성에게사용해야한다 [6]. 최근골형성제제인 teriparatide 가임신후척추골다공증의치료약제로제시되었으며, teriparatide (Forteo) 는

5 154 Lee J-E, et al. 골밀도의증가, 골절발생률을낮추는것으로알려져있다 [6]. 일부 증례보고에서가임기여성에게비스포스포네이트를사용하더라도 기형아발생이증가하지않는다는보고가있으나아직까지명확히 정립된자료라고보기어렵다 [19,20]. 본증례의경우, 환자가차후임 신계획이없어치료약제로비스포스포네이트제제를사용하였으 며, 이후요통은호전되었다. 환자는현재외래에서비스포스포네이 트제제, 비타민 D, 그리고, 칼슘을복용중이며, 차후골밀도검사 로추적관찰할예정이다. 요약 다발성압박골절은중년환자의경우, 골다공증으로발생하거나 악성종양의척추전이에의한병적골절로발생하는경우가대부분 이다. 임신후척추골다공증은다발성압박골절을일으키는원인 중비교적드문질환에속하며악성종양에의한병적골절의감별 진단이선행되어야한다. 요통은정상임신과정에서도흔하게나타 나는증상이므로간과되는경우가많아진단이늦어지는경우가있 다. 출산직후의젊은여성이요통을호소할경우, 검사를통해임신 후골다공증에의한압박골절이존재하는지확인이필요하다. 본 증례는젊은여성에게서발생한다발성압박골절의원인질환에대 한감별진단을위해종양표지자검사, 다발성골수종검사, 요추 MRI 및골조직검사를통해악성종양을감별하고, 환자가요통이 발생하기전에출산을한기왕력이있음에착안하여임신후발생 한골다공증을진단한후칼슘및비타민 D, 그리고비스포스포네 이트제제등을투여하여임상증상이호전된예를경험하였기에 이를문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 1. Pneumaticos SG, Chatziioannou SN, Savvidou C, Pilichou A, Rontogianni D, Korres DS: Routine needle biopsy during vertebral augmentation procedures. Is it necessary? Eur Spine J 19: , Siemionow K, Steinmetz M, Bell G, Ilaslan H, McLain RF: Identifying serious causes of back pain: cancer, infection, fracture. Cleve Clin J Med 75: , Ishiyama M, Fuwa S, Numaguchi Y, Kobayashi N, Saida Y: Pedicle involvement on MR imaging is common in osteoporotic compression fractures. AJNR Am J Neuroradiol 31: , Khovidhunkit W, Epstein S: Osteoporosis in pregnancy. Osteoporos Int 6: , Nordin BE, Roper A: Post-pregnancy osteoporosis: a syndrome? Lancet 268: , Hellmeyer L, Boekhoff J, Hadji P: Treatment with teriparatide in a patient with pregnancy-associated osteoporosis. Gynecol Endocrinol 26: , Paik SS, Chin SO, Park SH, Hwang YC, Jeong IK, Ahn KJ, Chung HY: A case of postpregnancy spinal osteoporosis showing fluctuation of serum calcium during treatment. Korea J Bone Metab 17:49-53, Kim HS, Kim DY, Won HS, Hong YH, Kim TS, Seo YY, Chang YJ, Park SY, Yim CH, Kim SH, Han KO, Yoon HK: A case of postpregnancy spinal osteoporosis. Korea J Bone Metab 14: , Oh SO, Shin JU, Park SU, Yang S, Park SS, Lee JY, Min YK: A case of pregnancy-associated osteoporosis with hypercalcemia. Korean J Med 71: S1025-S1029, Seo JY, Kim HK, Choi CS, Kim DM, Lim SH, Yoo JM, Choi MG, Yoo HJ, Park SW, Lee JY: A Case of Postpregnancy Spinal Osteoporosis. J Korean Soc Endocrinol 16: , Uetani M, Hashmi R, Hayashi K: Malignant and benign compression fractures: differentiation and diagnostic pitfalls on MRI. Clin Radiol 59: , Ofluoglu O, Ofluoglu D: A case report: pregnancy-induced severe osteoporosis with eight vertebral fractures. Rheumatol Int 29: , Hellmeyer L, Kuhnert M, Ziller V, Schmidt S, Hadji P: The use of i. v. bisphosphonate in pregnancy-associated osteoporosis--case study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 115: , Smith R, Stevenson JC, Winearls CG, Woods CG, Wordsworth BP: Osteoporosis of pregnancy. Lancet 1: , Dunne F, Walters B, Marshall T, Heath DA: Pregnancy associated osteoporosis. Clin Endocrinol (Oxf) 39: , Black AJ, Topping J, Durham B, Farquharson RG, Fraser WD: A detailed assessment of alterations in bone turnover, calcium homeostasis, and bone density in normal pregnancy. J Bone Miner Res 15: , Di Gregorio S, Danilowicz K, Rubin Z, Mautalen C: Osteoporosis with vertebral fractures associated with pregnancy and lactation. Nutrition 16: , Muijs SP, Akkermans PA, van Erkel AR, Dijkstra SD: The value of routinely performing a bone biopsy during percutaneous vertebroplasty in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. Spine (Phila Pa 1976) 34: , Munns CF, Rauch F, Ward L, Glorieux FH: Maternal and fetal outcome after long-term pamidronate treatment before conception: a report of two cases. J Bone Miner Res 19: , Ornoy A, Wajnberg R, Diav-Citrin O: The outcome of pregnancy following pre-pregnancy or early pregnancy alendronate treatment. Reprod Toxicol 22: , 2006

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical