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199 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Case Report J Korean Orthop Assoc 2017; 52: 199-203 https://doi.org/10.4055/jkoa.

D. Department of Orthopaedic Surgery, Daejeon Sun Hospital, Daejeon, Korea Postoperative gas-forming bacterial infection is very rare.

1 199 pissn : , eissn : Case Report J Korean Orthop Assoc 2017; 52: 인공슬관절전치환술후가스형성균감염 전재균 박병섭 안치훈 강종원 대전선병원정형외과 Gas Forming Bacterial Infection after Total Knee Arthroplasty Je-Gyun Chon, M.D., Byeong-Seop Park, M.D., Chi-Hoon Ahn, M.D., and Jong-Won Kang, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Daejeon Sun Hospital, Daejeon, Korea Postoperative gas-forming bacterial infection is very rare. However, it can be a life threatening problem if not properly addressed. Authors treated a patient who was infected with gas forming Escherichia coli after both knee arthroplasty with incision and drainage, as well as arthroscopic synovectomy and antibiotics. Herein, we report a case of postoperative gas-forming bacterial infection with literature review. Key words: knee arthroplasty, gas forming bacterial infection, Escherichia coli 가스를형성하는감염은균의종류에따라개방성골절후주로발생하는 clostridial infection과당뇨를가진여성환자에서비뇨기계감염을일으키는 non-clostridial infection으로나눌수있다. 1-3) 이중 non-clostridial infection은비교적드문급성화농성방광염으로신경성방광증을가진여자환자에서더자주발생한다. 증상은무증상에서패혈증까지다양하며, Escherichia coli가가장흔한균으로알려져있지만아직까지슬관절전치환술후무릎과양하지에발생했다는보고는없었다. 1,4,5) 저자들은당뇨환자에게양측인공슬관절전치환술시행후방광에발생한 E. coli 균에의한가스형성감염이양하지로이환되었던환자를조기진단과적절한치료로써완치한경험을문헌고찰과함께보고하고자한다. 였다. 내원당시압통부위의염발음이촉지되었지만피부의색변화는없었다. 이환자는인공슬관절전치환술후퇴원하여술후 1, 2, 3개월째외래추시 (2016년 1월 5일 ) 까지열감이나부종은보이지않았다. 정상보행가능한상태로환자의만족도는높았 증례보고 과거력상당뇨와고혈압이잘조절되어 2015년 10월양측인공슬관절전치환술을받았던 64세여자환자가내원 5일전부터혈당조절이되지않았고, 내원 2일전부터발생한양측하지및좌측슬관절통증, 부종, 국소발열감을주소로 2016년 1월 25일내원하 Received July 22, 2016 Revised October 4, 2016 Accepted October 5, 2016 Correspondence to: Jong-Won Kang, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Daejeon Sun Hospital, 29 Mokjung-ro, Jung-gu, Daejeon 34811, Korea TEL: FAX: cervicalspine.kang@gmail.com Figure 1. An X-ray shows radiolucent cavity (arrows) in both lower legs. The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 52 Number Copyright 2017 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

200 Je-Gyun Chon, et al. 고, 혈액검사및이학적소견에특이소견은없었다. 내원시촬영한단순방사선사진상양측장단지근육에기포가관찰되었다 (Fig. 1). 추정진단으로서심부정맥혈전증, 감염슬관절, 가스형성감염의심하에입원하였다.

2), 혈관단층촬영검사 (angioconputed tomography) 를시행하였으며검사결과상양측하지의근육내농양과기포가발견되었고, 방광의광범위한비후와방광벽내공기방울 (intramural air bubble) 이관찰되어요배양검사를시행한후가스형성감염으로진단하였다 (Fig. 3).

protein) 21.69 mg/dl ( 정상 : 0.01-0.261 mg/dl), 당화혈색소 (HbA1C) 8.8% ( 정상 : 4.4%-6.3%) 로조절되지않는당뇨 (uncontrolled diabetes mellitus) 및급성감염소견을보였다.

정상 : 0-2 cells/μl)/hpf 로무증상요로감염증소견을보였다. 전산화단층촬영에서보여진가스형성농양을양측근위하퇴부, 좌측원위대퇴부에서절개및배농하고균배양검사를시행하였으며, 좌측슬관절에대한관절경하변연절제술및균배양검사를시행하였다.

2 200 Je-Gyun Chon, et al. 고, 혈액검사및이학적소견에특이소견은없었다. 내원시촬영한단순방사선사진상양측장단지근육에기포가관찰되었다 (Fig. 1). 추정진단으로서심부정맥혈전증, 감염슬관절, 가스형성감염의심하에입원하였다. 이중초음파 (duplex sonogram) 검사상심부정맥혈전증을의심할만한소견은관찰되지않았고피하조직과근육에광범위한기포와액체가고여있어 (Fig. 2), 혈관단층촬영검사 (angioconputed tomography) 를시행하였으며검사결과상양측하지의근육내농양과기포가발견되었고, 방광의광범위한비후와방광벽내공기방울 (intramural air bubble) 이관찰되어요배양검사를시행한후가스형성감염으로진단하였다 (Fig. 3). 혈액검사상백혈구 (white blood cell, WBC) 수 27,500 cells/μl ( 정상 : 3,500-10,000 cells/μl), 적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate) 88 mm/h ( 정상 : 0-15 mm/h), C반응성단백 (C-reactive protein) mg/dl ( 정상 : mg/dl), 당화혈색소 (HbA1C) 8.8% ( 정상 : 4.4%-6.3%) 로조절되지않는당뇨 (uncontrolled diabetes mellitus) 및급성감염소견을보였다. 신체검사상요통및배뇨장애등의비뇨기계염증성질환에대한증상은보이지않았으나요검사 (urinalysis) 상탁한 (cloudy) 색의소변이었고 WBC cells/μl ( 정상 : 0-2 cells/μl)/high power field (HPF), 적혈구 (red blood cell) cells/μl ( 정상 : 0-2 cells/μl)/hpf 로무증상요로감염증소견을보였다. 전산화단층촬영에서보여진가스형성농양을양측근위하퇴부, 좌측원위대퇴부에서절개및배농하고균배양검사를시행하였으며, 좌측슬관절에대한관절경하변연절제술및균배양검사를시행하였다. 관절경소견상화농성관절액과부유성삼출물로시야가지저분해보였고활액막의비후및홍반이관찰되어활액막을채취하여조직배양검사를시행하였다 (Fig. 4). 환자의증상및검사결과를바탕으로조절되지않은당뇨환 Figure 2. Duplex sonogram shows intramuscular or intermuscular space airfoaming abscess around the knee joints. LT, left. A B Figure 3. (A) Computed tomography (CT) scan shows diffuse wall thickening with intramural air bubbles (arrows) in the bladder, (B) CT scan shows intermuscular abscess (arrows) in both legs thigh to lower leg.

201 Gas Forming Bacterial Infection after Total Knee Arthroplasty A B C Figure 4.

A B C Figure 5. (A) Postoperative X-ray shows disappeared radiolucent cavity.

(C) CT scan shows disappeared intermuscular abscess in both legs thigh to lower leg.

즉시절개배농후균배양결과가나오는동안비뇨기과, 감염내과와협진하에경험적항생제로서 teicoplanin, piperacillin, tazobactam, clindamycin의다재항생제를투여하였으며내분비내과와협진하여당조절을시행하였다.

입원 4일째부터혈액검사수치및증상에호전을보여 ceftriaxone, moxifloxacin으로항생제를변경투여하였고, 수술후 23일째정형외과적치료를종결하였다. 하지만그간사용한항생제의부작용으로위막성대장염이발생하여발열, 설사를호소하였다.

수술후 6개월째환자는정상보행하고있었고, 추시방사선에서방광과장단지근육에공기방울은보이지않았으며이학적소견에감염소견도보이지않았다 (Fig. 5).

3 201 Gas Forming Bacterial Infection after Total Knee Arthroplasty A B C Figure 4. (A, B) There was inflammation around the femur implant. (C) Arthroscopic synovectomy was performed to debride inflamed tissue. A B C Figure 5. (A) Postoperative X-ray shows disappeared radiolucent cavity. (B) Computed tomography (CT) scan shows disappeared intramural air bubbles (arrow). (C) CT scan shows disappeared intermuscular abscess in both legs thigh to lower leg. 자에서발생한가스형성균에의한방광염의전신이환으로좌측슬관절감염과가스형성양하지감염으로진단하였다. 즉시절개배농후균배양결과가나오는동안비뇨기과, 감염내과와협진하에경험적항생제로서 teicoplanin, piperacillin, tazobactam, clindamycin의다재항생제를투여하였으며내분비내과와협진하여당조절을시행하였다. 수술후 2일째요배양검사결과 E. coli가동정되었고, 3일째양하지및좌측슬관절부위균배양검사상 E. coli가동정되었다. 입원 4일째부터혈액검사수치및증상에호전을보여 ceftriaxone, moxifloxacin으로항생제를변경투여하였고, 수술후 23일째정형외과적치료를종결하였다. 하지만그간사용한항생제의부작용으로위막성대장염이발생하여발열, 설사를호소하였다. 감염내과와의협진하에 vancomycin을경구투여하였고, 적절한치료를위해감염내과로전과하였다 년 2월 23일치료중간평가를위해시행한복부전산화단층촬영에서방광내의공기방울이소실되어있음을확인하였다. 수술후 6개월째환자는정상보행하고있었고, 추시방사선에서방광과장단지근육에공기방울은보이지않았으며이학적소견에감염소견도보이지않았다 (Fig. 5). 고찰 당뇨환자에서하지의가스괴저를형성하는대장균에대한보고는 1893년 Chiari 6) 에의해최초로보고된바있으며 Hitschmann과 Linderthal 7) 역시당뇨환자에서 E. coli, Streptococcus pyogenes에의한가스괴저를보고한바가있다. 국내에서는 2009년인공고관절치환술시행 6년후 E. coli에의한가스형성감염으로사망한 1예가보고되었다. 3) Garg 등 8) 에따르면인공관절수술전, 후도뇨관을삽입한 40명중 12명이수술후요로감염증에이환되었다. 이중 2명에서수술부위이차감염이나타났으나도뇨관을삽입하지않은 110명중 1명만이수술후요로감염증에이환되었고수술부위이차감염이나타난환자는없었다. 이로써수술전후요로감염증과인공관절치환술의수술부위이차감염이저명한비례적상관관계가있음을 (p<0.05) 보고하였다. 그러나인공슬관절전치환술후의 E. coli에의한가스형성감염은문헌고찰상국내에는 1예도없었다. 가스괴저의임상증상은주로하루안에급격히진행되는국소증상으로갑자기발생된통증및부종, 악취, 갈색의배출액증가, 청동색피부변색, 괴사, 염발음등이있고전신증상으로발열, 패

4 202 Je-Gyun Chon, et al. 혈증등이있다. 이와대조적으로 E. coli 등의 non-clostridial 균에의한가스형성감염의경우에는전신상태는대부분정상이고국소증상도가스괴저에비해심각하지않아부종만있는정도이며임상경과또한가스괴저와다르게주로 3일이상에걸쳐느리게진행되기도한다. 3) 그러나가스형성균감염시사망률이 36%-90% 까지보고될정도로아주치명적인질환이므로배양결과확진후치료를시작하기보다는정확하고빠른잠정적진단을통해적극적치료를빨리시작하는것이중요하다. 1,3) 가스형성균에의한감염치료는조기에수술적변연절제술이가장중요한치료이며경험적항생제 (penicillin, gentamicin, clindamycin 의삼제요법 ) 의사용후검사결과에따라적절한항생제를선택하여사용한다. E. coli는비뇨기계감염에있어서가장흔한균종으로비뇨기계감염은인공슬관절전치환술후발생할수있는감염증중에가장흔한것으로보고되고있으며, 이는술후삽입된도뇨관에의한감염과무증상세균뇨를가지고있던당뇨병환자가수술후증상이발현되는것이가장흔한원인이다. 2-4) Kumar 등 1) 은 E. coli가기종성방광염의가장흔한원인균이며, 패혈증, 복막염등의위험한합병증을유발할수있고초기치료실패시사망률은 80% 에달한다고보고하였다. 이에 Back 등 9) 은인슐린비의존형당뇨병이있는여자환자에서기종성방광염으로패혈증을일으키고요배양검사상 E. coli가검출되어치료한예를보고하였으며, Nabi 등 2) 은당뇨병환자에서 E. coli에의해발생한기종성방광염을치료한예를보고한바있다. 당뇨환자에서는심혈관계합병증및신장합병증에의해감염에대한저항력이저하되며조직내의당의집적으로인해균의성장이촉진되는것으로생각되며, 점착 (adherence), 화학주성 (chemotaxis), 식작용 (phagocytosis) 과연관되어백혈구의기능을저하시켜감염에대한취약성을보인다고하였다. 5,10) 저자들이경험한환자에서도 2일만에악화된통증, 부종, 악취가나는배출액등의전형적증상과이중초음파, 전산화단층촬영검사에서기종등이있어가스형성균에의한비뇨기계감염및이의전신이환으로진단할수있었고, 진단즉시가스형성농양을절개배농술을시행하였으며관절경하슬관절내변연절제술을시행한후 ceftriaxone, moxifloxacin 등다재항생제를투여하여치료하였다. 정형외과수술후기포형성감염이의심되는경우복부전산화단층촬영은요로계감염과동반된가스형성 감염의조기진단에도움이될것으로판단된다. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. REFERENCES 1. Kumar A, Turney JH, Brownjohn AM, McMahon MJ. Unusual bacterial infections of the urinary tract in diabetic patients: rare but frequently lethal. Nephrol Dial Transplant. 2001;16: Nabi Z, Almukdad H, Alnassri A, Adli K, Adie E. Gas-forming urinary tract infection. J Coll Physicians Surg Pak. 2008;18: Kim YS, Woo YK, Lee KJ, Boo KH, Kwon SY. Deep infection caused by gas-forming bacteria after total hip arthroplasty. J Korean Hip Soc. 2009;21: Chun CH, Park JY, Kim JW, Kim JY. Total knee arthroplasty in diabetic patients. J Korean Knee Soc. 2005;17: Aghasi MK, Halperin N, Axer A. Unusual gas-forming infection with Escherichia coli. Injury. 1981;12: Chiari H. Non-clostridial gas infection in diabetes mellitus. Prague Med Wochenschr. 1893;18:1. 7. Hitschmann E, Linderthal O. Ein weiterer Beitrag zur Pathologie und Aetiologie der Gangrene foudroyante, Wien. Klin. Wochenschr. 1900;13: Garg P, Patel R, Taraporvala FJ, Pispati A. Impact of urinary tract infection in primary joint replacement surgery. Sch J App Med Sci. 2015;3: Back MS, Hur JM, Jo KK, et al. A case of emphysematous cystitis due to E.coli and Candida albicans; successful management by appropriate antibiotics and adequate urinary drainage. J Korean Diabetes Assoc. 1997;21: Suh KT, Lee HS, Kim MS, Lee JS, Kim JI. Total hip arthroplasty in patients with diabetes mellitus. J Korean Orthop Assoc. 2009;44:

5 203 pissn : , eissn : Case Report J Korean Orthop Assoc 2017; 52: 인공슬관절전치환술후가스형성균감염 전재균 박병섭 안치훈 강종원 대전선병원정형외과 가스형성균감염은매우드물지만조기진단과적절한치료가이루어지지않는경우사망률이 36% 에서 90% 까지보고되는중한질 환이다. 저자들은당뇨환자를양측인공슬관절전치환술시행후방광에발생한대장균 (Escherichia coli) 에의한가스형성감염이 양하지로이환되었던환자를조기진단과적절한치료로서완치한경험을문헌고찰과함께보고하고자한다. 색인단어 : 인공관절치환술, 가스형성균감염, 대장균 접수일 2016 년 7 월 22 일수정일 2016 년 10 월 4 일게재확정일 2016 년 10 월 5 일책임저자강종원 34811, 대전시중구목중로 29, 대전선병원정형외과 TEL , FAX , cervicalspine.kang@gmail.com 대한정형외과학회지 : 제 52 권제 2 호 2017 Copyright 2017 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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Jkss hwp 급성복증을보이는감염성요막관기형 Infected Urachal Remnants with Symtoms of the Acute Abdomen: The Differential Diagnosis & Proper Management Jan Dy Lee, M.D., Chee Young Lim, M.D. 1, Hyoung Il Kim, M.D. 1, Chul Woon Chung,