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강우 김
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1 SFWJFX 대한족부족관절학회지 : 제 15 권제 4 호 2011 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 15. No. 4. pp , 2011 족근관절경비인대결합손상 인제대학교의과대학부산백병원정형외과학교실 곽희철 권용욱 Ankle Syndesmotic Injury Heui-Chul Gwak, M.D., Young-wook Kwon, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Pusan Paik Hospital, College of Medcine, Inje University, Busan, Korea =Abstract= Ankle injuries may involve the distal tibiofibular syndesmosis and can be associated with a variable degree of trauma to the soft tissue and osseous structures that play an important role in ankle joint stability. Ankle syndesmotic injury may occur solely as a soft tissue injury or in association with variable ankle fractures. Ankle syndesmotic injury does not necessarily lead to ankle instability; however, the coexistence of deltoid ligament injury critically destabilizes the ankle joint. The prevalence of these injuries may be higher than previously reported. The diagnosis of syndesmotic injury as not always easy because isolated ankle sprains may be missed in the absence of a frank diastasis and syndesmotic instability may be unnoticed in the presence of bimalleolar ankle fractures. Controversies arise at almost every phase of treatment includings : type of fixation(screw size, type of implant), number of cortices required for fixation and of need for hardware removal. Regardless of controversies, the most important goal should be restore and maintain the normal tibiofibular relationship to allow for healing of the ligamentous structures of the syndesmosis. Key Words: Ankle injury, Syndesmosis, Tibiofibular joint, Fracture 서 론 발목손상은원위경비인대결합의손상을일으킬수있고, 족근관절의안정성에중요한역할을하는연부조직과골성구조에다양한정도의손상을일으킬수있다. 1) 족근 Received: October 18, 2011 Revised: November 7, 2011 Accepted: November 15, 2011 Heui-Chul Gwak, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Pusan Paik Hospital, College of Medcine, Inje University, 75 Bokji-ro, Busanjin-gu, Busan , Korea Tel: Fax: ortho1@hanmail.net 관절원위경비인대결합손상은그자체만으로항상발목의불안정성을일으키는것은아니지만, 내측삼각인대손상과동반될때불안정성을초래하게된다. 이손상은단독으로발생할수있고, 혹은발목골절과동반되어발생할수도있다. 1) 족근관절원위경비인대손상과그에따른족근관절의불안정성은만성적인통증및부종을족근관절에일으킬수있고, 외상성관절염으로진행하는중요한원인이되지만, 2) 유병률이높음에도불구하고그진단이쉽지않고적절한치료또한아직까지논쟁의여지가있다. 1) 해부학및생역학 족근관절의원위경비인대는전, 후하경비인대 (anterior

2 곽희철 권용욱 Anterior Posterior Lateral Below Figure 1. Anterior, posterior, lateral, and below views of select ligaments of the distal tibiofibular syndesmosis: the anterior-inferior tibiofibular ligament (AITFL); the posterior-inferior tibiofibular ligament (PITFL), of which the transverse tibiofibular ligament (TTL) is part; and the interosseous ligament (IOL), which represents the thickened distal part of the interosseous membrane. The arrows indicate the respective location and point to the cross-sectional view. and posterior-inferior tibiofibular ligament, AITFL, PITFL), 횡경비인대 (transverse tibiofibular ligament, TTL), 골간인대 (interosseous ligament, IOL) 및골간막 (interosseous membrane, IOM) 으로구성되어있다 (Fig. 1). 3) 카데바연구에의하면원위경비인대결합은족근관절의안정성에있어일차안정화구조물 (primary stabilizer) 로작용하는삼각인대다음으로안정성에중요한역할을하며, 4) 내측삼각인대손상과동반될때에는족근관절의불안정성을야기한다. 1,4) 발목내측부에손상이있으며족근관절경비인대의손상이족근관절면보다 4.5 cm 이상근위부까지이어졌다면, 족근관절의안정성에변화를가져오며 3 cm 미만일경우는안정성에변화가없으며 cm일경우에는다양한결과가도출된다. 4) Ogilvie-Harris 등 5) 은비골의외측방전위에대해전하경비인대는 35%, 후하경비인대는 33%, 골간인대는 22%, 횡경비인대는 9% 씩의안정성을제공하게되며, 5) 이들중 2개의인대파열시 laxity가발생할수있음을보고하였다. 원위경비인대를구성하는모든인대가파열되면족근관절격자가 2 mm 더벌어지게되며내측의삼각인대까지절단하면 3.7 mm 이개가증가한다. 6) 따라서원위경비인대손상이의심되는환자에게는내측의삼각인대손상에대해주의깊은방사선학적및이학적검사등을통한삼각인대의상태를파악하는것이치료방침의결정에있어중요하다. 7) 한편골간인대 (IOL) 는경골과비골의원위부결합에중요한역할을한다고여러저자들에의해언급되어왔지만, 4,5) 이에대한실험적연구는거의없었다. 하지만최근의카데바연구에서는골간인대 (IOL) 가원위경비인대의전체적인안정성에중요한역할을한다고밝히고있다. 8) 손상기전 족근관절원위경비인대결합손상은발목격자내에서거골을외회전혹은외전시키는힘에의해일어나게되며, 9) 그중에서도외회전이주된손상기전이다. 10) 외회전력이가해지면전하경비인대가파열된후골간인대가파열되고, 그다음에골간막이파열되는데후하경비인대까지파열되는경우는드물다. 10) 또한외전에의하여인대결합의손상이발생할수있으나, 이경우에는경비인대결합의손상전에삼각인대의파열또는내과의골절이함께발생한다. 10) 따라서족근관절원위경비인대결합의손상은회내 -외회전(PER) 과회내- 외전 (PA) 시잘발생하며회외- 외회전 (SER) 시에도발생할수있다. 11) 비골골절과동반된원위경비인대결합손상에대해전통적으로비골근위부 (high fibular) 의골절은원위경비인대결합의손상과연관된것으로보았으나, 1,12,13) 비골근위부골절이항상원위경비인대의불안정성을유발하지는않으며외회전력에의한근위비골골절 (Maisonneuve) 은심부삼각인대와후방의원위경비인대결합은보존되는불완전원위경비인대결합손상인경우가많다. 1) 또한근위비골골절은외회전이아닌직접적인외상에의해발생할수있고이때에는원위경비인대결합의불안정성을일으키지않는다. 14) Merrill 15) 은비골근위부골절을갖는 9명의환자에대해보존적치료를시행하였을때평균 26개월추시시 8명이만족스러운결과를얻었다고보고하였다

족근관절경비인대결합손상 진 단 2. 영상의학적검사 1. 이학적검사족근관절원위경비인대결합손상의진단은주의깊은신체검진및영상의학적검사를기초로한다.

1) Squeeze test와외회전부하검사 (external rotation test, Frick s test), cross-legged test는골절을동반하지않은족근관절원위경비인대결합손상의진단에유용하게활용할수있다.

10,17) Squeeze test의변형인 cross-legged test 는 16) 환자를의자에앉힌후환측하지의중간부분과원위 1/3지점사이를반대편무릎위에올리고환측무릎안쪽에환자의손을올려부드럽게힘을가할때원위경비인대부분에통증이발생하면양성이다.

3 족근관절경비인대결합손상 진 단 2. 영상의학적검사 1. 이학적검사족근관절원위경비인대결합손상의진단은주의깊은신체검진및영상의학적검사를기초로한다. 골절이없다면발목의통증과압통이원위경비인대결합전방에저명하며, 전거비인대 (anterior talo-navicular ligament, ATF) 나종비인대 (calcaneofibular ligament, CF) 주변의압통은적다. 1) Squeeze test와외회전부하검사 (external rotation test, Frick s test), cross-legged test는골절을동반하지않은족근관절원위경비인대결합손상의진단에유용하게활용할수있다. 1,16) 유발검사로먼저 squeeze test는하퇴부의중앙부에서경골과비골의간격이좁아지도록압박하면원위경비인대결합부에통증이발생하는것이다 (Fig. 2A). 11) 외회전부하검사는누구나하기쉽고결과의신뢰도가높은장점이있는검사로, 슬관절을 90도굴곡하고발을외회전시켰을때인대결합부에통증이발생하면양성이다 (Fig. 2B). 10,17) Squeeze test의변형인 cross-legged test 는 16) 환자를의자에앉힌후환측하지의중간부분과원위 1/3지점사이를반대편무릎위에올리고환측무릎안쪽에환자의손을올려부드럽게힘을가할때원위경비인대부분에통증이발생하면양성이다. 영상의학적검사는비골과경골의전장을볼수있는전후및측면상 X-선과, 족근관절의전후면, 격자상, 측면의 3상을모두촬영해야한다 (Fig. 3). 1) 원위경비인대의손상을시사하는세가지지표로, 첫째는경비간격 (tibiofibular clear space) 의증가, 둘째로경비겹침 (tibiofibular overlap) 의감소, 셋째로내측빈공간 (medial clear space) 의증가를들수있고, 18-20) 그중에서도경비간격은 5도외회전에서부터 25도내회전까지의범위에서크게변하지않기때문에 X-ray 촬영시발의위치에따른변동성이적어가장신뢰할만한지표로알려져있다. 18,19) 반대로경비겹침및내측빈공간은내회전시점진적으로감소하게된다. 18,19) 경비간격은비골의내측경계와, 비골절흔 (incisura fibularis) 에이르는후과의외측경계사이를말하는것으로원위경골관절면보다 1 cm 근위부에서측정하게되며이것은전후면및격자상모두에서 6 mm 미만이어야한다. 18) 경비겹침은외과와전경골결절의외측면과의겹침으로역시경골관절면기준 1 cm 근위부에서측정하며전후면에서 6 mm 초과되거나경골너비의 42% 를초과하여야한다. 격자상에서는 1 mm를초과하여야한다. 18) 내측빈공간은내과외측면과거골의안쪽경계면사이의간격으로거골의천장위치 (dome level) 에서측정한다. 중립위의격 A B C Figure 2. (A) Squeeze test performed by compressing fibula to tibia above midpoint of calf. Test is considered positive if proximal compression produces distal pain in interosseous ligaments or supporting structure. (B) External rotation test performed by applying external stress to involved foot and ankle while knee held in 90 degrees of flexion and ankle is in neutral position. Positive test produces pain over anterior or posterior tibiofibular ligaments and over interosseous membrane. (C) Crossed-leg test position. The test is positive if pain is produced in syndesmosis area (arrow heads) when pressure is applied to the medial side of the knee. G, gravity; N, pair force of the gravity

곽희철 권용욱 Figure 3. Ankle AP, Mortise, Lateral, Tibia AP and Lateral. Figure 4.

clear space)보다 적거나 같아야 20) 한다. 그러나 이런 기준은 성별에 따라 다르다. Ostrum 21) 등 은 카데바 연구를 통해 내측 빈 공간이 여성에서는 5.2 mm, 남성에서는 6.

또한 방사선 촬영 시 건측과 비교하 는 것이 중요하며, 잠복된 이개를 진단하기 위해 마취하에 외회전 부하를 손으로 주어 fluoroscopy로 진단하거나, 표 준화된 Telos 장비를 이용한 방사선 검사를 실시하는 것이 3,22) 필요하다(Fig. 4).

4 곽희철 권용욱 Figure 3. Ankle AP, Mortise, Lateral, Tibia AP and Lateral. Figure 4. Standardized stress clinical photos in a Telos device under regional anesthesia. 자상에서 거골의 천장(dome)과 거골 천장(tibia plafond) 사이의 상측 빈 공간(sup. clear space)보다 적거나 같아야 20) 한다. 그러나 이런 기준은 성별에 따라 다르다. Ostrum 21) 등 은 카데바 연구를 통해 내측 빈 공간이 여성에서는 5.2 mm, 남성에서는 6.47 mm보다 작아야 하고, 경비 겹침 또 한 여성에서는 2.1 mm, 남성에서는 5.7 mm보다 큰 것을 정상이라 보고하였다. 또한 방사선 촬영 시 건측과 비교하 는 것이 중요하며, 잠복된 이개를 진단하기 위해 마취하에 외회전 부하를 손으로 주어 fluoroscopy로 진단하거나, 표 준화된 Telos 장비를 이용한 방사선 검사를 실시하는 것이 3,22) 필요하다(Fig. 4). 기타 영상의학적 검사로 CT, MRI 등이 있으며 CT는 X선에서 보이지 않는 2~3 mm의 경도 이개를 진단할 수 있 23) 다. 또한 최근 Oae 등의 연구에 따르면 MRI는 높은 민감 24,25) 도와 특이도를 보이는 검사로 보고하였다. 방사선적 특징에 기초하여 Edwards와 DeLee는 원위 경 비 인대 결합을 부하 방사선 검사로 확인할 수 있는 외상성 원위 경비 인대 결합 염좌(잠재 이개)와 단순 X-선에서도 26) 확인할 수 있는 분명한 이개로 분류하였다. 후에 Gerber 27) 등 은 순수하게 인대 손상만 있는 원위 경비 인대 결합 손

현존하는분류체계로는분명한치료알고리즘을제공할수없기때문에임상및방사선적검사를통해확실한이개와잠재된이개의정도를파악하는것이중요하다. 3) 분명한이개나잠재된이개 ( 부하방사선사진에서확인 ) 에상관없이건측과비교했을때 2 mm 초과하여이개가발생하는손상은 2개이상의인대가손상받았을확률이높고원위경비인대결합에불안정성을유발하고발목관절의생역학적인측면에서병리적변화를유발할수있다.

5 족근관절경비인대결합손상 상을 West Point Ankle Grading System을통해다음세가지로분류하였다. Grade I 불안정성의증거가없을때 (AITFL 의부분파열 ) Grade II 불안정성의증거가없거나미약할때 (AITFL의파열및 IOL의부분파열 ) Grade III 불안정성의증가가확실할때 ( 원위경비인대결합의완전한손상 ) 하지만 West Point Ankle Grading System은부분파열의의미가분명치않고 Grade I, II의분류가확실치않은단점이있다. 현존하는분류체계로는분명한치료알고리즘을제공할수없기때문에임상및방사선적검사를통해확실한이개와잠재된이개의정도를파악하는것이중요하다. 3) 분명한이개나잠재된이개 ( 부하방사선사진에서확인 ) 에상관없이건측과비교했을때 2 mm 초과하여이개가발생하는손상은 2개이상의인대가손상받았을확률이높고원위경비인대결합에불안정성을유발하고발목관절의생역학적인측면에서병리적변화를유발할수있다. 따라서 2 mm 초과의이개가발생하는손상은 Grade III로분류하며수술적치료가필요하다. 3) 치 료 1. 족근관절경비인대결합고정의적응증 발목골절동반여부와관계없이, 명백한혹은잠재된이개가 2 mm 이상인원위경비인대결합의불안정성은관혈적정복및내고정이필요하다. 3) 또한견고하게고정된내과골절에동반된안정형비골골절과 ( 위치에상관없이 ), 삼각인대파열이있지만관절면으로부터 3~4.5 cm 이내에 국한된비골골절은족근관절원위경비인대결합의고정이필요없다고알려져있으며, 4) Yamaguchi 등 28) 은후향적연구에서 21명의 Weber type C 족근관절골절환자중비골골절이관절면 4.5 cm보다근위부까지있으며, 삼각인대파열을동반한환자는 3명뿐이었고이들에대해서만족근관절경비인대를고정하였다. 그후 1~3년추시한결과나머지 18명모두에서 1 mm 초과하는이개가발생하지않아좋은결과를보였다. 내과골절의견고한고정으로삼각인대가원래대로회복될수있다는가정과, 골간막파열의위치가비골골절부분에만국한된다고가정을하면, 족근관절원위경비인대결합고정의적응증은삼각인대파열이존재하며, 비골골절이관절면에서최소 4.5 cm 보다위쪽에존재는경우에만해당된다 (Fig. 5). 1) 그러나 Snedden 등은 73명의족근관절골절환자를대상으로 MRI를분석한결과 30예의환자만골간막파열을보였고, 그중 10예는비골골절의위치와골간막파열의위치가일치하지않았으며, 7예는골절보다근위부에골간막파열이있었다. 따라서경비인대결합고정의필요성은수술중에내측과및비골을고정한다음족근관절원위경비인대결합의안정성을도수부하검사 (manual stress test) 나 cotton검사를통해정확히알아볼수있다. 29) Cotton검사는수술중시행하는경비인대결합의안정성검사로서비골골절의정복후갈고리로외과를외측방으로잡아당겨전위가 3~4 mm 이상발생하면경비인대결합손상으로진단할수있고, 이때는내고정을시행한다. 30) 또한수술중외회전부하검사를시행하여내측관절의간격의증가, 경골비골중복의감소및경골비골간격의증가를보인경우에도내고정을시행한다. 30) Figure 5. Postoperative AP, Mortise and Lateral radiographs show open reduction and internal fixation of fibula as well as syndesmotic stabilization with 3,5 and 4.5 mm cannulated screws

6 곽희철 권용욱 2. 족근관절경비인대결합고정 족근관절원위경비인대결합손상에대한수술적치료방법에있어나사의크기, 나사의수, 고정되는피질골의수, 나사의재질 ( 생체흡수나사, suture repair over a button) 등내고정물의선택에아직까지논란이있으며또한경비인대고정시의발목의위치, 수술후체중부하시기, 내고정물제거시기에도논란의여지가있다. 1,29,30) 우선나사의크기는 3.5 mm나 4.5 mm를사용할수있다. 하지만사체연구에의하면둘다생역학적특성은비슷한것으로보고있으며더큰나사머리 (head) 를갖는 4.5 mm 나사가나중에제거가용이하며체중부하시잘부서지지않는장점이있는반면, 환자들에게는불편감을더줄수있다는단점이있다. 29,31) 고정하는피질골의수는경골과비골합쳐 3개혹은 4개를고정한다. 4개의피질골을고정하면단단하고안정되지만 4.5 mm 나사로 4개의피질골을고정하면경골과거골사이의외회전이감소하고, 32) 3개의피질골을고정하면좀더생리적이지만기구해리 (hardware loosening) 가더잘발생한다. 33,34) 또한 3개의피질골을고정하면나사가잘부러질수있으며이로인해나중에기구제거시완벽하게제거하기힘들수도있다. 다음으로나사의재질은전통적으로금속나사를사용해왔다. 하지만금속나사는경비인대결합의생역학적회복을위해추후에제거해야만하고그렇지않으면나사가부러지거나해리가생기게된다. 이런단점을보완하기위해생체흡수나사못이제안되었다 ) Thordarson 등의연구에따르면 polylactide 나사못이기존의스테인레스나사와비슷하게 4주까지는약 80% 의긴장강도 (tensile strength) 를유지한다고보고했다. 37) 또한최근의사체연구및임상연구에서도생체흡수나사못과금속나사가차이가없는것으로보고하고있다. 38,39) 최근에는조기에보행이가능하며기구제거를위한 2차수술이필요없고수술이단순하고효과적인장점이있어 suture button device를원위경비인대결합손상치료에사용하는저자들도있다. 40) 원위경비인대의미세운동을허락함으로해서더인체적합성을유지한다는생역학적보고도있지만외회전에약하다는보고또한관찰된다. 41) 이부분에대해서는더연구가필요한부분이라하겠다. 3. 수술술기 관통나사는관상면 (coronal plane) 에서관절면과평행해야하며그렇지않으면비골의단축이나연장 (lengthening) 이발생할수있다. 나사삽입시위치는관절면에서 2 cm 근위에서하는것이 3.5 cm 근위부에서보다더족근관절원위경비인대결합이잘유지된다고언급한사체연구도있으나, 42) 실제임상적연구에서는큰차이가없는것으로나타났다. 43) 단면상 (transverse plane) 에서비골은경골의뒤쪽에위치하기때문에나사는후외측에서전내측으로 25-30도비스듬하게삽입해야한다. 나사를삽입하는동안겸자를이용하여경비인대결합정복을유지하는것이, 드릴의구멍이변하는것을막을수있다. 또한나사는완전나선된것을사용하며, 압박고정을사용해서는안된다. 1) 나사삽입시발목의위치는아직논란으로남아있다. 거골의천장 (dome) 은뒤쪽이 2.5 mm 더좁은사다리꼴모양을하고있기때문에해부학적관점에서보면족저굴곡된상태에서나사를삽입하게되면거골의앞쪽이더넓기때문에족배굴곡의제한이생긴다는주장이있지만, 32) Tornetta 등 45) 의사체연구에의하면족배굴곡감소를막기위해관통나사못고정시최대족배굴곡을할필요는없고오히려최대족배굴곡을하게되면외회전력이재발생할수있고불안정한족근관절원위경비인대손상의경우부정고정이생길수있다고보고하였다. 44) 경비인대결합부착부견열골절은전하경비인대의경골부착부 (Chaput s tubercle) 에가장흔하게발생하며, 골편이고정할수있을만큼크다면관혈적정복및내고정을할수있다. 이때견고한고정이되면경비인대결합의관통나사고정이필요치않을수있다. 1) 4. 수술후의치료 수술후언제부터체중부하를하고, 나사를언제제거하는지에대해서는아직논란이있으며, 일반적으로관통나사못제거때까지는체중부하를하지않고, 조기에관통나사를제거했을시이개가재발한경우가있기때문에 45) 최소 12주동안은인대가충분히치유되도록한다. 관통나사못이있는채로체중부하를할수도있지만, 이때는나사의파손및해리에대해충분히환자에게설명하여야한다. 5. 만성경비인대결합손상의치료 3개월이상경과된만성이개의경우족관절에퇴행성변화가시작됐을가능성이높기때문에, 10) 관절경검사를통한정확한확인이필요하며족관절면이파괴된경우에는족관절유합이나인공관절치환술이필요하다. 족관절면이어느정도남아있다면경비인대재건이나고정술,

7 족근관절경비인대결합손상 관절경적수술등을시도해볼수있다. 3,10) Harper 46) 는아급성및만성원위경비인대결합손상환자에서지연정복후 6.5 mm 해면골나사못 (cancellous screw) 으로 4개의피질골을고정하여치료한 6예중 5예에서좋은결과를보였다고보고하였으며, 46) Ogilvie-Harris 등은관절경을이용하여찢어진골간막을절제하고, 연골성형술 (chondroplasty) 을실시해단기간추시에서 19명의대상환자모두에서증상이호전된것을보고하였다. 47) 하지만이방법은족근관절원위경비인대결합의안정성을확보할수는없고, 경비인대결합손상후발생한관절내유착시관절운동범위회복에도움이될수는있다. 48) Han 등은만성경비인대결합손상에서과증식및충돌 (hypertrophy and impingement) 에의한통증인경우나사못고정과관계없이관절경을이용하여만성적으로손상된경비인대결합경계부를절제하여좋은결과를얻었다고보고하였다. 49) 원위경비인대결합은족근관절에동적인안정성을제공하기때문에, 만성적으로경비인대결합부에파열이있는환자에대해동적인안정성을제공하는것은논리적이다. 따라서 Casting 등은전하경비인대및후하경비인대를단비골건 (peroneus brevis tendon) 을이용하여동적인재건을실시하였으며, Rammelt 등도 Casting의술식을변형시켜원위경비인대결합에대해동적인재건을실시하였고, 두연구모두에서진단시의증상이호전되는좋은결과를보였다. 3) REFERENCES 1. Zalavras C, Thordarson D. Ankle syndesmotic injury. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15: Marti RK, Raaymakers EL, Nolte PA. Malunited ankle fractures. The late results of reconstruction. J Bone Joint Surg Br. 1990;72: Rammelt S, Zwipp H, Grass R. Injuries to the distal tibiofibular syndesmosis: an evidence-based approach to acute and chronic lesions. Foot Ankle Clin N Am. 2008;13: Boden SD, Labropoulos PA, McCowin P, Lestini WF, Hurwitz SR. Mechanical considerations for the syndesmosis screw: A cadaver study. J Bone Joint Surg Am. 1989;71: Ogilvie-Harris DJ, Reed SC, Hedman TP. Disruption of the ankle syndesmosis: biomechanical study of the ligamentous restraints. Arthroscopy. 1994;10: Closed JR. Some applications of functional anatomy of the ankle joint. J Bone Joint Surg Am. 1956;38: Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, Domonkos A, Lydestadt J. Intraoperative diagnosis of syndesmosis injuries in external rotation ankle rractures. J Orthop Trauma. 2005;19: Bachmann L, Seifert C, Zwipp H. Experimental and clinical diagnosis of ankle injuries with the syndesmosis spreader. Ulm (Germany). 2000: Canale ST. Campbell s operative orthopaedics. 11th ed. Philadelphia: Mosby; Korean Foot & Ankle Society. The foot and ankle. 1st ed. Seoul: JIN Publishing Co.; Hopkinson WJ, St. Pierre P, Ryan JB, Wheeler JH. Syndesmosis sprains of the ankle. Foot Ankle. 1990;10: Pankovich AM. Maisonneuve fracture of the fibula. J Bone Joint Surg Am. 1976;58: Merrill KD. The Maisonneuve fracture of the fibula. Clin Orthop Relat Res. 1993;287: Harris IA, Jones HP. The fate of the syndesmosis in type C ankle fractures: a cadaveric study. 1997;28: Merrill KD. The Maisonneuve fracture of the fibula. Clin Orthop Relat Res. 1993;(287): Kiter E, Bozkurt M. The crossed-leg test for examination of ankle syndesmosis injuries. Foot Ankle Int. 2005;26: Frick H. Diagnosis, therapy and results of acute instability of the syndesmosis of the upper ankle joint (isolated anterior rupture of the syndesmosis). Orthopeadics. 1986;15: Harper MC, Keller TS. A radiographic evaluation of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle. 1989;10: Pneumaticos SG, Noble PC, Chatziioannou SN, Trevino SG. The effects of rotation on radiographic evaluation of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int. 2002;23: Beumer A, van Hemert WL, Niesing R, et al. Radiographicmeasurement of the distal tibiofibular syndesmosis has limited use. Clin Orthop Relat Res. 2004;423: Ostrum RF, de Meo P, Subramanian R. A critical analysis of the anterior-posterior radiographic anatomy of the ankle syndesmosis. Foot Ankle Int. 1995;16: Edwards GS Jr, DeLee JC. Ankle diastasis without fracture. Foot Ankle. 1984;4: Ebraheim NA, Lu J, Yang H, Mekhail AO, Yeasting RA. Radiographic and CT evaluation of tibiofibular syndesmotic diastasis: a cadaver study. Foot Ankle Int. 1997;18: Vogl TJ, Hochmuth K, Diebold T, et al. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of acute injured distal tibiofibular syndesmosis. Invest Radiol. 1997;32: Oae K, TakaoM, Naito K, et al. Injury of the tibiofibular syndesmosis: value of MR imaging for diagnosis. Radiology. 2003;227: Edwards GS Jr, DeLee JC. Ankle diastasis without fracture. Foot Ankle. 1984;4: Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, Arciero RA, Taylor DC. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population. Foot Ankle Int. 1998;19: Yamaguchi K, Martin CH, Boden SD, Labropoulos PA. Operative treatment of syndesmotic disruptions without use of a syndesmotic screw: a prospective clinical study. Foot Ankle

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( )jkfs010.hwp 대한골절학회지제 20 권, 제 3 호, 2007 년 7 월 종설 Journal of the Korean Fractrure Society Vol. 20, N o. 3, July, 2007 족근관절경비인대결합손상 (Ankle Syndesmotic Injury) 이근배 전남대학교의과대학정형외과학교실 서 ~ 론 손상기전 해부학및생역학 통신저자 : 이근배 Tel:062-227-1640