간세포암의 원인

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욱기 탁
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1 간염 Dae Hee Choi, M.D. Ph.D. Department of Internal Medicine Kangwon National University School of Medicine

2 간 (Liver)? 구조 억개이상의간세포로구성 - 우리몸에서가장큰장기 ; 1.2~1.5kg - 문맥계 ; 70% 이상의혈액을공급위와장을통해들어온영양분의가공해로운성분의해독 기능 - 에너지관리 ; 흡수된영양소를저장알부민이나혈액응고인자를생성 - 해독작용 ; 각종약물, 술, 독성물질을분해, 대사하여소변이나담즙으로배출 - 호르몬공급감시 - 담즙생성 ; 담도를따라소장으로배출 - 면역기관 ; 대장을통해혈액에들어온균을쿠퍼세포가탐식하여제거

3 간염 (Hepatitis)? hepat-, meaning liver -itis, meaning inflammation -inflammation of the liver ; presence of inflammatory cells in the tissue of the organ

4 간염의원인 1) 바이러스성간염 - A, B, C, D, E 형 2) 알코올성간질환 (alcoholic liver disease) - 알코올성간염 (alcoholic hepatitis) 3) 비알코올성지방간질환 (nonalcoholic fatty liver disease) - 비알코올성지방간염 (nonalcoholic steatohepatitis) 4) 약제유발성혹은독성간장애 5) 자가면역성간염 (autoimmune hepatitis) 6) 혈색소증 (hemochromatosis) 7) 윌슨씨병 (Wilson disease) 8) 허혈성간염 (ischemic hepatitis)

5 간염의원인 1) 바이러스성간염 - A, B, C, D, E 형 2) 알코올성간질환 (alcoholic liver disease) - 알코올성간염 (alcoholic hepatitis) 3) 비알코올성지방간질환 (nonalcoholic fatty liver disease) - 비알코올성지방간염 (nonalcoholic steatohepatitis) 4) 약제유발성혹은독성간장애 5) 자가면역성간염 (autoimmune hepatitis) 6) 혈색소증 (hemochromatosis) 7) 윌슨씨병 (Wilson disease) 8) 허혈성간염 (ischemic hepatitis)

6 간염의원인 1) 바이러스성간염 - A, B, C, D, E 형 2) 알코올성간질환 (alcoholic liver disease) - 알코올성간염 (alcoholic hepatitis) 3) 비알코올성지방간질환 (nonalcoholic fatty liver disease) - 비알코올성지방간염 (nonalcoholic steatohepatitis) 4) 약제유발성혹은독성간장애 5) 자가면역성간염 (autoimmune hepatitis) 6) 혈색소증 (hemochromatosis) 7) 윌슨씨병 (Wilson disease) 8) 허혈성간염 (ischemic hepatitis)

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12 1000 리터 술독에빠진한국총주요주류출고현황 4,000,000 3,500,000 3,000,000 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000,000 총출고량탁 약주희석식소주맥주 500, 국세청, 국세통계연보, 각년도관세청, 수입주류통계, 2000~2007 대한보건협회음주관련통계시스템

13 리터 12 술독에빠진한국 20 세이상알코올소비량 총소비량탁 약주희석식소주맥주 인당알코올소비량 = 출고량 * 도수 (%) * 1000/ 인구수 국세청, 국세통계연보, 각년도통계청, 인구총조사, 1985, 1990, 1995, 2000, 2005 대한보건협회음주관련통계시스템

14 술이란? 주성분물과알코올 알코올 = 빈에너지장기간섭취 = 영양결핍과도한섭취 = 간세포손상

15 알코올과건강? 뇌손상중독, 알코올성치매 잇몸출혈 간질환 ( 간경변증 ) 소화성궤양 남성발기부전, 여성불임및태아알코올증후군

16 술과간 알코올의간내대사 알코올성지방간 알코올성간염 알코올성간경변증

17 술과간 알코올의간내대사 알코올성지방간 알코올성간염 알코올성간경변증

18 간이왜중요한가요? 호르몬공급감시각종호르몬의분해, 대사인슐린, 성호르몬 해독작용각종약물, 술, 독성물질소변이나담즙으로배설 지방의소화담즙을생성 면역기관간을거치면서살균작용 에너지관리장에서흡수된영양소저장알부민 / 혈액응고인자합성

20 알코올로인한간손상기전

21 술의대사 NAD + NADH + NAD + NADH + ADH ALDH 술아세트알데히드아세트산 CYP2E1 NADPH NADP + Aldehyde oxidase Xanthine oxidase O 2 - O 2 -

22 술과간 알코올성간질환

23 알코올성간질환의자연경과 알코올성지방간알코올성간염알코올성간경변증

24 알코올성간질환 간암 정상적인간 간경변증 알코올 알코올성지방간, 음주지속시 20-30% 알코올간염으로진행 10% 간경변증으로진행 소주 1 병씩 년이상음주지속시 간경변증 여성, 다른원인으로인한간질환환자

25 알코올성간질환 알코올성간질환위험요인 술의양많이마시면마실수록 남자보다는여자가 C 형간염동반시더 유전적인영향

26 알코올로인한사망 알코올성간질환은알코올로인한사망의 25% 차지 전세계적으로 음주는모든사망원인의 4% 를차지 매년 2백 50만명이음주로인해사망

27 알코올은간암의원인 B 형간염바이러스 C 형간염바이러스알코올성잠행성 (%)

28 술중독? 문제가되는음주는, 일반적으로허용되는양이상의음주로인해서개인의건강과사 회생활에지장을가져옴에도불구하고음주를계속하는경우 알코올남용 (CAGE) 술을끊어야된다고생각한적이있다. 타인이나의음주형태를비난한적있다. 음주후기분이나빠지거나죄의식을느낀다. 과음후아침에해장술을마신다.

29 할아버지술끊으셨어요? 종류 ( 한잔 =ml) 평균알코올함량 (g) 소주 (50) 10 맥주 (200) 8 포도주 (120) 12 위스키 (30) 12 청주 (50) 8 막걸리 (200) 12 고량주 (30) 12

30 술과간 알코올의간내대사 알코올성지방간 알코올성간염 알코올성간경변증

31 알코올성간질환 진단은? 음주력 술의종류, 음주량, 1주간음주횟수, 음주기간 환자, 가족이나친지 하루평균알코올섭취량이남자에서 40 g이상, 여자는 20 g이상인경우 1 회알코올섭취량? 소주 1병을주3회마신다면 소주 1병 (360mL)x19%( 소주농도 )x0.785( 알코올비중 )/100x복용횟수/7 = 23gm

32 알코올성간질환 진단은? 음주력 간기능이상 알코올이외다른원인이배제 혈액검사와복부초음파검사 간조직검사

33 알코올성지방간이란? 간비대 간지방침착밝게보이는간

34 알코올성지방간이란?

35 알코올성지방간증상은? 무증상간의비대상복부불편감피로감 간수치의상승 AST/ALT, 중성지방과콜레스테롤의상승 GGT 증가 질환에특이적인소견은아님 간초음파검사의이상

36 알코올성지방간예후는? 수주이상금주후대부분정상간으로 일부에서간섬유화또는간경변증으로진행

37 술과간 알코올의간내대사 알코올성지방간 알코올성간염 알코올성간경변증

38 알코올성간염이란? Mallory body Perivenular fibrosis Neutrophil infiltration Ballooning degeneration

39 알코올성간염 간세포파괴로인한염증반응 식욕감소, 구역 / 구토, 복통황달, 복수급성간부전 간수치의상승 (AST > ALT) 빈혈 혈소판감소증

40 알코올성간염의예후 중증알코올간염은 DF 점수가 32 점이상이거나간성뇌증을동반한경우 치료하지않을경우 28 일사망률이 30-50% mdf = 4.6x(PT-PT control )+total bilirubin(mg/dl)

41 알코올성간질환 어떻게치료하나요? 금주평생동안간이쉬게해주세요 1) 약물치료 : baclofen acamprosate 2) 정신사회치료 : 단기개입 - 피드백, 책임감, 충고, 대안, 공감, 자기효능감가족치료, 동질집단치료 의사와상의주기적검사각종약물을복용시민간요법주의 건강관리충분한영양섭취 - 단백 g/kg/d, 칼로리 35-40Cal/kg/d 적절한운동

42 술과간 알코올의간내대사 알코올성지방간 알코올성간염 알코올성간경변증

43 간경변증 ( 간경화 ) 란? 간염바이러스나술등에의해장기간간염이지속되면서간세포가파괴되고섬유화가진행되어간기능저하가초래된상태

44 알코올성간경변증이란? 알코올로인한지속적간손상, 염증반응으로간의섬유화

45 알코올성간경변증임상양상 문맥압항진 정맥류출혈 복수 자발성세균성복막염 간경변증 간신증후군 간기능부전 간성뇌증 황달

46 간경변증의예후 만성간질환 간세포암 대상성간경변증 비대상성간경변증 사망 합병증발생 정맥류출혈복수간성뇌증황달

51 알코올성간경변증 어떻게치료하나요? 금주평생동안간이쉬게해주세요 간경변증의합병증치료복수 - 저염식, 이뇨제, 복수천자정맥류출혈 - 내시경치료와약물치료자발성세균성복막염 - 항생제 간이식완전금주가전제된경우 간세포암발생감시정기적인검사와관리

52 알코올성간질환 술을끊으면좋아지나요? 지방간은정상간으로 간경변자체는비가역적합병증 / 사망률감소 금주를위한주변의도움가족 / 동료금주동호회전문상담가

53 알코올성간질환 간장보호제, 먹어야하나? 간에낀지방을없앨수는없습니다. 간염에서간수치의안정화를도울수있습니다. 단순지방간 지방간염 건강기능식품

54 건강한음주란? 남성은하루알코올 20g 이하 ( 소주 2 잔 ) 여성은하루 10 g 이하 알코올대사능력이개인마다큰차이를보이므로 안전한음주량은각개인마다다를수있음.

55 알코올! 정리 알코올성간질환 지방간간염간경변증간세포암 금주약제복용시유의휴간일지키기충분한영양섭취적절한운동정기적진찰및상담 절대금주합병증각각에대한치료약제복용시유의충분한영양섭취적절한운동정기적진찰및상담

56 간염의원인 1) 바이러스성간염 - A, B, C, D, E 형 2) 알코올성간질환 (alcoholic liver disease) - 알코올성간염 (alcoholic hepatitis) 3) 비알코올성지방간질환 (nonalcoholic fatty liver disease) - 비알코올성지방간염 (nonalcoholic steatohepatitis) 4) 약제유발성혹은독성간장애 5) 자가면역성간염 (autoimmune hepatitis) 6) 혈색소증 (hemochromatosis) 7) 윌슨씨병 (Wilson disease) 8) 허혈성간염 (ischemic hepatitis)

57 바이러스성간염 급성간염 vs. 만성간염 급성간염 - 급성바이러스성간염 (A, B, C, D, E) - 수개월내완전한회복을보인다. 만성간염 - 6 개월이상지속되는비정상적인간기능을보이는경우 - 만성바이러스성간염 (B, C)

58 바이러스성간염 간염바이러스의종류 Hepatitis type Virus particle Morphology Genome Classification HAV 27 nm Nonenveloped 7.5-kb RNA, linear, ss, + Hepatovirus HBV 42 nm Double-shelled virion (surface and core) spherical 3.2-kb DNA, circular, ss/ds Hepadnavirus 27 nm Nucleocapsid core 22 nm Spherical and filamentous; represents excess virus coat material HCV nm Enveloped 9.4-kb RNA, linear, ss, + Hepaci-virus HDV nm Enveloped hybrid particle with HBsAg coat and HDV core 1.7-kb RNA, circular, ss, - Resembles viroids and plant satellite viruses HEV nm Nonenveloped 7.6-kb RNA, linear, ss, + Alphavirus-like

59 급성바이러스성간염 바이러스성간염 오심식욕부진 피로전신쇠약감 황달 간수치상승 바이러스증식 잠복기 황달 전기 황달기 회복기

60 바이러스성간염 급성간염의임상양상 전구기 Prodromal phase (1-2 weeks) - 식욕부진, 오심, 구토, 피로, 전신쇠약감, 근육통, 관절통, 두통 - 발열 (38-39 C, A&E > B&C; C in serum sickness like syndrome of hepatitis B) - 진한소변, 밝은색변 (clay-colored stools) : 황달발생전 1-5일

61 바이러스성간염 급성간염의임상양상 황달기 Interic phase - 우상복부불편간, 통증 - 황달 jaundice, 간비대 hepatomegaly, 비장비대 splenomegaly, 경부림프절비대 cervical adenopathy (10-20%) 회복기 Recovery phase (2-12 weeks) - usually more prolonged in AHB and AHC - Complete clinical & biochemical recovery: 1-2 months after AHA & AHE, 3-4 months after AHB & AHC

62 바이러스성간염 역학적특징 Feature HAV HBV HCV HDV HEV Incubation (days) (30) (60-90) (50) (60-90) (40) onset acute Insidious or acute insidious Insidious or acute Acute Age Young adults Young adults, babies, toddlers Any age Any age Young adults (20-40 years) Transmission Fecal-oral Blood, body fluid Blood, body fluid Blood, body fluid Fecal-oral Severity mild Occasionally severe moderate Occasionally severe mild Fulminant 0.1% 0.1-1% 0.1% 5-20% 1-2% Chronicity None 1-10% (90% of neonates) 50-70% Common None Carrier None % % variable None Cancer None + + ± None Prognosis Excellent Worse with age moderate Acute, good; chronic, poor Good Prophylaxis IG Inactivated vaccine HBIG Recombinant vaccine None HBV vaccine Unknown Therapy None IFN, LMV, ADV Peg-IFN + RBV IFN None

63 바이러스성간염 역학적특징 Feature HAV HBV HCV HDV HEV Incubation (days) (30) (60-90) (50) (60-90) (40) onset acute Insidious or acute insidious Insidious or acute Acute Age Young adults Young adults, babies, toddlers Any age Any age Young adults (20-40 years) Transmission Fecal-oral Blood, body fluid Blood, body fluid Blood, body fluid Fecal-oral Severity mild Occasionally severe moderate Occasionally severe mild Fulminant 0.1% 0.1-1% 0.1% 5-20% 1-2% Chronicity None 1-10% (90% of neonates) 50-70% Common None Carrier None % % variable None Cancer None + + ± None Prognosis Excellent Worse with age moderate Acute, good; chronic, poor Good Prophylaxis IG Inactivated vaccine HBIG Recombinant vaccine None HBV vaccine Unknown Therapy None IFN, ETV, ADF.. Peg-IFN + RBV IFN None

64 바이러스성간염 역학적특징 Feature HAV HBV HCV HDV HEV Incubation (days) (30) (60-90) (50) (60-90) (40) onset acute Insidious or acute insidious Insidious or acute Acute Age Young adults Young adults, babies, toddlers Any age Any age Young adults (20-40 years) Transmission Fecal-oral Blood, body fluid Blood, body fluid Blood, body fluid Fecal-oral Severity mild Occasionally severe moderate Occasionally severe mild Fulminant 0.1% 0.1-1% 0.1% 5-20% 1-2% Chronicity None 1-10% (90% of neonates) 50-70% Common None Carrier None % % variable None Cancer None + + ± None Prognosis Excellent Worse with age moderate Acute, good; chronic, poor Good Prophylaxis IG Inactivated vaccine HBIG Recombinant vaccine None HBV vaccine Unknown Therapy None IFN, LMV, ADV Peg-IFN + RBV IFN None

65 급성바이러스성간염의치료 바이러스성간염 급성 B 형간염 : 대부분의경우항바이러스치료는고려하지않는다. 급성 C 형간염 : interferon 치료 입원 : 모든환자에서필요한것은아님. 침상안정 : not essential for full recovery, but feel better in many patients 고영양식이 소양감의치료 : bile salt-sequestering resin, cholestyramine is helpful 격리 : rarely necessary

66 바이러스성간염 급성간염의예후 A형간염 - virtually all previously healthy patients recover completely without sequelae - unusual variants: 재발성간염relapsing hepatitis, 황달정체성간염 cholestatic hepatitis

67 바이러스성간염 급성간염의예후 B 형간염 %: favorable course and recover completely - advanced age, serious underlying medical disorders: prolonged course, severe hepatitis - 복수, 부종, 간성혼수를증상으로발현된환자 : 예후가좋지않다 - 혈액응고장애 prolonged PT, 저알부민혈증 low serum albumin, 저혈당 hypoglycemia, 심한황달 very high serum bilirubin values : 심한간세포손상을의미 C 형간염 - less severe during acute phase than hepatitis B - more likely to be anicteric

68 왜급성간염을걱정해야하는가? 바이러스성간염 급성간염 회복

69 왜급성간염을걱정해야하는가? 바이러스성간염 급성간염 전격성간염 회복 만성간염 A형간염 (0.01-1%) B형간염 (1%) E형간염 ( 주로임산부 ) 황달, 혈액응고장애, 의식장애 사망률 40-80% B 형간염 : 영유아기감염시 90% 정도, 성인에서감염시 5% 미만 C 형간염 : 50-70% 간경변, 간암

70 급성간염 (< 6 개월 ) HAV HBV HCV 만성간염 (> 6 개월 )

71 HBV

72 HCV

73 A 형간염바이러스감염의예방 바이러스성간염 손씻기 끓여먹기 예방접종 Image from google.co.kr

74 바이러스성간염 HAV Vaccine 100% 에가까운항체생성율 접종후 4주가지나서야예방효과발현 성인, 6-12개월간격으로 2회 ; 소아및청소년, 6개월간격으로 3회접종 고위험군 - A형간염유행지역으로의여행자 ( 중남미, 아시아, 아프리카, 동부유럽 ) - 만성간질환환자 - 혈액응고인자를투여받는환자 - 남성동성애자 - 약물남용자 - A형간염에감염된영장류를취급하거나 HAV를연구하는연구자

75 바이러스성간염 HAV 수동면역 : Immunoglobulin 0.02 ml/kg 3개월, 0.06 ml/kg 4-6개월정도감염예방효과지속 노출후에주사하더라도전구기의초기에투여하면증상출현을방지하거나경감할수있다 ( 노출후 14일이내 ). Vaccine은접종후 4주가지나야예방효과가나타나므로 4주이내에노출이예상되는경우에는 vaccination과함께 IG 투여

76 B 형간염바이러스감염의예방 바이러스성간염 B 형간염백신접종 오염된주사바늘주의 수직감염의예방 Image from news.bbc.co.uk

77 바이러스성간염 B 형간염백신접종 B형간염바이러스가체내에들어오기전에 B형간염예방백신을맞아방어항체 ( 표면항체, HBsAb) 를만들어놓는다. 일단방어체계가만들어지면 B형간염은걸리지않음. 0, 1, 6개월접종권고

78 바이러스성간염 B 형간염백신접종 모든영유아 성접촉을통하여감염위험에노출되어있는사람 성교파트너 성적으로활발한사람 남성동성애자 경피적혹은점막을통해혈액접촉의위험이있는사람 기타 정맥주사제투여자 혈액이나혈액에오염된체액에노출될위험이있는의료인 말기신부전환자

79 바이러스성간염 오염된주사바늘주의 노출이되었을때 가급적빨리면역글로블린주사하고 1주이내백신접종을시작

80 C 형간염바이러스감염의예방 바이러스성간염 오염된주사바늘주의 성교시콘돔사용

81 바이러스성간염 정리 원인 증상 A, B, C, D, E 형간염바이러스 감염경로의차이 전구기 - 황달기 - 회복기 간기능저하가능 치료 보존적요법항바이러스치료면역글로블린 예방 예방접종감염경로의차단 B형, C형감염은만성화가능

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<30382EC0C7C7D0B0ADC1C22E687770> 대한내과학회지: 제 76 권 제 2 호 2009 의학강좌-개원의를 위한 모범처방(Current Clinical Practice) 간기능검사의 이해와 적용 인제대학교 의과대학 일산백병원 내과학교실 김 경 아 Understanding and application of liver function tests Kyung-Ah Kim, M.D. Department of