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지호 황보
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1 Original Article J Korean Soc Transplant 2015;29: 말기신부전환자의삶의질측정을통한신이식과혈액투석치료방법의경제성평가 연세대학교의과대학세브란스병원장기이식센터 1, 강남세브란스병원장기이식센터 2, 순천향대학교의료과학대학보건행정경영학과 3, 연세대학교외과학교실및장기이식연구소 4 전경옥 1 ㆍ손선영 2 ㆍ함명일 3 ㆍ김순일 4 Quality of Life among End-stage Renal Disease Treatments and Economic Evaluation of Renal Transplantation and Hemodialysis Treatments Kyung-Ock Jeon, R.N. 1, Sun-Young Son, R.N. 2, Myung-Il Hahm, Ph.D. 3 and Soon-Il Kim, M.D. 4 Organ Transplant Center, Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine 1, Transplant Center, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine 2, Seoul, Department of Healthcare Management, Soonchunhyang University College of Medical Science 3, Asan, Department of Surgery and the Research Institute for Transplantation, Yonsei University College of Medicine 4, Seoul, Korea Background: Although renal transplantation is known as the best treatment for patients with end-stage renal disease, there are few of literature to identify economic evaluation of renal replacement therapies in Korea. This study was conducted to determine the cost-effectiveness of renal replacement treatments, particularly renal transplantation and hemodialysis. Methods: We used the quality adjusted life year calculated from survey data, which was collected from 124 patients who underwent kidney transplantation and 90 patients who were receiving hemodialysis. Medical costs were collected from five hospitals in Korea. The ERA-EDTA registry data (European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association) were used for transition probability. A Markov model was used for predicting the cost-utility of transplantation and hemodialysis over the 10-year period. Results: Renal transplantation offers lower cost and better outcome compared to hemodialysis. QALY per year of transplantation patients is higher than that of hemodialysis patients (transplantation vs. hemodialysis ). Cost per QALY gained is 15,566,000 won in transplantation patients whereas 32,765,000 won per QALY gained in hemodialysis patients was required. Conclusions: Although cost of first year after transplantation was expensive, over 2 years, transplantation was more effective and less costly than hemodialysis. The results suggest that transplantation is more cost-effective than hemodialysis in Korea. Key Words: Cost-benefit analysis, Kidney transplantation, Hemodialysis, Chronic kidney failure 중심단어 : 비용-효용분석, 신장이식, 혈액투석, 말기신부전 Received July 28, 2015 Revised October 2, 2015 Accepted October 26, 2015 Corresponding authors: Soon-Il Kim Department of Surgery and the Research Institute for Transplantation, Yonsei University College of Medicine, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 03722, Korea Tel: , Fax: soonkim@yuhs.ac Myung-Il Hahm Department of Healthcare Management, Soonchunhyang University College of Medical Science, 22 Soonchunhyang-ro, Asan 31538, Korea Tel: , Fax: hmi@sch.ac.kr Copyright c the Korean Society for Transplantation, 2015

2 Kyung-Ock Jeon, et al: Economic Evaluation of RTX and HD 서론 만성질환인만성콩팥병 (chronic kidney disease) 의발생률은 2014년기준으로인구백만명당 256명으로지속적인증가추세에있다 (1,2). 만성콩팥병은신장기능의저하로인해말기신부전 (end-stage renal disease) 으로이어질가능성이높다. 말기신부전환자는혈액투석, 복막투석, 그리고신장이식술중하나의치료가필요하다. 말기신부전환자수는꾸준히증가하고있으며, 2014년기준으로 80,674명에이르는것으로보고되고있다 (2). 말기신부전은만성질환및인구의노령화와깊은연관을가지고있으며, 특히당뇨와의연관성이높아향후에도지속적으로증가할것으로예상된다 (3-5). 2007년신대체요법을받는말기신부전환자의발생률은유럽의경우인구백만명당 116명에이르며, 유병률은 662명 ( 인구백만명당 ) 에이른다 (6). 2007년을기준으로유럽과비교할때, 우리나라말기신부전환자발생률은인구백만명당183.5명, 유병률은 972.8명으로 (2) 유럽의발생률보다높음을알수있다. 신장이식술방법은혈액투석, 복막투석과함께말기신부전환자의신대체요법 (renal replacement treatments) 중하나이며 (7), 생존율이다른치료방법에비해월등하게높다 (6). 삶의질측면에서도일상생활에서의제약이훨씬적어다른신대체요법보다우월하다 (8,9). 따라서, 신장이식술방법은말기신부전환자의근본적치료방법이다 (9,10). 보건의료분야에서의경제성평가는한정된자원을효율적으로배분하기위한판단의중요한근거자료를제공한다 (11). 삶의질보정생존연수 (quality adjusted life year, QALY) 는경제성평가방법중비용-효용분석 (cost-utility analysis) 에서효용을측정하는지표중하나이다 (12). 효용 (utility) 을측정하기위해서는개별조사대상의삶의질을측정하는데, 삶의질측정도구는영국에서개발한 EQ- 5D (EuroQol-5dimensions) 와 SF-36 (short form-36), 캐나다에서개발한 HUI-2, 3 (health utility index-2, 3), 그리고미국에서개발한 QWB (quality of well being) 방법등이있다 (12). 영국의료의질평가기구인 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 는의료기술인정을위한경제성평가의효용측정도구로 EQ-5D 를이용하도록권고하고있다 (13). 신대체요법에대한외국의경제성평가연구결과들은신장이식술이투석방법에비해비용-효과적이라는결론을도출하였다 (7,8,14,15). 국내의경우, 신대체요법간의 경제성평가연구결과는 2010년 Kim 등 (16) 에의해처음보고되었다. Kim 등 (16) 이수행한이연구는환자의의료비용자료는국내자료를이용하였으나, 생존율과경제성평가의결과지표인삶의질자료를외국의대규모연구자료의결과를이용한한계를가지고있다. 이에따라, 이연구는 Kim 등 (16) 이진행한연구결과의신뢰도와타당도를높이기위한추가적인연구를수행하고자하였다. 세부적으로이연구의목적은첫째, EQ-5D 도구를활용하여우리나라말기신부전환자중신장이식술치료법을받은환자와혈액투석을받은환자의 QALY 를도출하고자하였다. 둘째, 측정된 QALY 값을이용하여, 우리니라말기신부전환자들의대표적인신대체요법들간의비용-효과성을평가하고자하였다. 대상및방법 1. 분석모형이연구는마르코프모형 (Markov model) 을이용하여신대체요법중신장이식술과혈액투석의비용-효용분석을수행하였다. 마르코프모형은장기간의걸친질병예후기간동안특정시점에서환자의상태가변화할확률 (transition probability) 을반영하여비용과효용을도출할수있도록고안된통계학적모형이다 (7,16). 이연구는 Kim 등 (16) 의연구모델을기본모형으로하였는데, 그이유는이연구가 Kim 등 (16) 이 2010년수행한연구의한계를보완하기위한목적으로수행되었기때문이다. 따라서, 이연구의관찰기간및환자의예후가변화할확률을고려한마르코프모형은기존 Kim 등 (16) 의연구모형과동일하게설정하였다. 예후의변화는각신대체요법의시작후누적사망률 (mortality rate) 과이식환자의장기거부확률 (probability of graft loss) 로구분할수있다. 기존 Kim 등 (16) 의연구는환자의치료시작후의관찰기간을 10년으로제한하고, 1년마다신장이식환자및혈액투석환자의예후의변화확률을마르코프모형에반영하였다. 이모형은 Cleemput 등 (7) 의연구에서제안한마르코프모형에기본한다. 2. 자료원비용- 효용분석을수행하기위한비용은이전 Kim 등 (16) 의연구와같이환자의질환치료를위한직접의료비용을측정하여분석에이용하였다. 경제성평가의비용연구에서는직접의료비용및직접비의료비용과같은직접비용, 그리고질병으로인한사망및이환손실비용, 보호자의 201

3 J Korean Soc Transplant ㆍ December 2015 ㆍ Volume 29 ㆍ Issue 4 시간비용과같은간접비용을모두고려하여비용을산출한다 (12,17,18). 그러나, 이연구에서는교통비, 간병비, 영양제, 보완대체요법등의사용비용등에대한조사가이뤄지지않았고, 간접비용인이환손실비용산출을위한직업상실률등의자료한계로인해직접의료비용만을비용으로산출하여분석에이용하였다. 의료비용은기존연구의비용자료를활용하였다. 기존연구에서는국내 5개병원 ( 가톨릭대학교서울성모병원, 삼성서울병원, 서울대학교병원, 서울아산병원, 세브란스병원 ) 에서각신장이식환자와혈액투석환자를일정기준에따라무작위로각 10명, 총 20명씩의의료비용자료를취합하여총 100명의환자 ( 신장이식 50명, 혈액투석 50명 ) 로부터각치료방법에따른총의료비용을도출하였다. 조사대상환자는건강보험적용환자만을대상으로하였다. 비용조사를위한신장이식환자는생체신장이식환자로서최소 3년이상이식신장이기능을하고있으며, 이식수술후급성거부반응, 이식신기능지연 (delayed graft function), 재수술등의합병증없이일반적인치료과정 (routine course) 을거쳐퇴원환자를대상으로하였다 (16). 혈액투석환자는최소 3년이상혈액투석을시행한환자로최초혈액투석을위해입원한경우를제외하고는외래에서혈액투석을하고있는환자를대상으로하였다 (16). 의료비용은신장이식환자와혈액투석을수행하고있는환자의수술비용과수술후최초 3년차까지의비용을계산하였다. 4년차부터 10년차까지의비용은 3년차의비용과동일한것으로가정하였다. 신장이식과투석간의경제성평가를수행한외국의연구에서는지속적인추적관찰의한계로인해수술후 1년이나 2년까지의비용을측정하여분석에활용하였다 (7,19). 이연구는신장이식의경우, 수술후 1년까지의비용이크고, 이후의비용이적게소요되는점을고려하여 3년까지의비용을측정하였다. 특히, 비용측정의대상이최소 3년이상안정적으로관리를받고있는환자를대상으로하고있음을고려하여 3년이상부터의연간비용은동일한것으로가정하였다. 이연구는 QALY의산출을위해영국 NICE에서신의료기술인정시활용을권고하는 EQ-5D 측정도구 (13) 를활용하여 1개병원에내원하는신장이식을수행한환자와혈액투석을수행중인환자를대상으로조사를실시하였다. 기존 Kim 등의연구 (16) 는국내신장이식환자와혈액투석환자를동시에측정한 QALY 자료가없어서유럽의만성콩팥병환자등록자료 (European Renal Association European Dialysis and Transplantation Association, ERA- EDTA) 를통해확보한 QALY 자료 (7) 를활용하였다. 신장이식및혈액투석환자의생존확률과신장이식후장기의거부확률은기존 Kim 등 (16) 의연구와동일하게 ERA-EDTA 등록자료에서산출한값을이용하였다 (7,16,20). 3. 삶의질측정이연구는신대체요법인신장이식과혈액투석방법간의경제성평가의과정중효용을측정하기위해말기신부전환자를대상으로단면조사를수행하였다. 경제성평가방법중이연구에서적용한비용-효용분석을위해서는효용 (utility) 을측정해야하며, 치료방법에있어서의효용은단순히더많은생존기간을얻게되는지를고려하는것이아닌, 같은생존기간을갖더라도어떤치료방법이환자에게더좋은삶의질을제공했는지를측정하는것이다. 경제성평가에서의효용은 QALY를사용할수있다 (12). 이연구는 EQ-5D 도구를이용하여환자의건강관련삶의질 (health related quality of life) 을측정하여최종적으로 QALY를산출하고자하였다. QALY는삶의양적인측면과질적인측면을모두반영할수있다 (11). EQ-5D 도구를통해얻은값은지수 (index) 라고하며, 가중치를의미한다. 지수는 0 (death) 부터 1 (perfect health) 까지측정되며 (12), 일년을완전한건강한상태로생존할경우를 1이라고가정한것이다. 따라서 1년당 QALY 가 1에미치지못한다면, 일년을생존하더라도완전한건강상태에서생존하지못했음을의미한다. EQ-5D 조사도구는이동성 (mobility), 자기관리 (self-care), 일상생활 (usual activities), 통증 / 불편감 (paint/discomfort), 불안 / 우울 (anxiety/depression) 의다섯개영역으로구분되어있다. 각영역은문제없음 (no problems), 약간문제 (some problems), 매우심각 (severe problems) 의 3단계로측정한다 (21). 이연구에서는질병관리본부가국민건강영양조사에서사용하는 EQ-5D 문항을사용하였다. EQ-5D 측정도구는두가지영역으로구분되는데, 위의5가지영역에대해자신의현재상태를 3단계 ( 문제없음, 약간문제, 매우심각 ) 로응답하는내용과자신의전반적인건강상태를 0점에서 100점중에서표시하게하는 EQ-VAS (EQ visual analogue scale) 로구성되어있다 (22). 삶의질측정을위한조사대상은 2014년 7월 6일부터 8월 4일까지연세대학교세브란스병원에내원한신장이식후추적관찰목적으로방문한신장이식환자전수와같은기간신장내과에혈액투석을위해방문한투석환자전수로하였다. 설문조사는해당외래의설문지에대한교육을받은전담간호사가정해진조사프로토콜에따라환자에게설문지를배부한후회수하는자가기입식 (self-ad- 202

4 Kyung-Ock Jeon, et al: Economic Evaluation of RTX and HD ministered) 방식으로수행되었다. 설문조사수행결과, 신장이식환자 130명과혈액투석환자 112명에대한조사를완료하였다. 이중 EQ-5D 문항에대해중복응답및미응답한경우와개인의인구사회학적특성에대한응답이미비한조사대상자를제외하였다. 최종분석대상신장이식환자는 124명, 혈액투석환자는 90명이었다. 이연구는연세대학교세브란스병원연구윤리위원회의승인을받았다 (IRB number: ). Table 1. General characteristics of study subjects to measure the quality adjusted life year Characteristic Transplantation Dialysis P-value Total 124 (57.9) 90 (42.1) Sex Female 57 (46.0) 53 (58.9) Male 67 (54.0) 37 (41.1) Age (yr) (4.8) 6 (6.7) (9.7) 14 (15.5) (23.4) 26 (28.9) (38.7) 24 (26.7) (23.4) 20 (22.2) Continuous a 51.1± ± Income (thousand won) <1,000 8 (7.3) 29 (34.1) < ,000 &<2, (19.3) 14 (16.5) 2,000 &<3, (26.6) 16 (18.8) 3,000 &<5, (33.9) 19 (22.4) 5, (12.9) 7 (8.2) Education (yr) <9 3 (2.4) 6 (6.9) &<12 11 (8.9) 7 (8.0) 12 &<14 51 (41.1) 46 (52.9) (47.6) 28 (32.2) Job Unemployed 3 (2.8) 3 (4.1) Housewives 24 (22.2) 22 (29.7) Non-manual 51 (47.2) 26 (35.1) Manual 30 (27.8) 23 (31.1) Universal health coverage Health insurance 107 (90.7) 71 (80.7) Medical aid 11 (9.3) 17 (19.3) Private insurance Yes 15 (12.4) 21 (23.9) No 106 (87.6) 67 (76.1) Region Metropolitan 65 (52.4) 59 (65.6) Urban 52 (41.9) 30 (33.3) Rural 7 (5.7) 1 (1.1) Data are presented as number (%) or mean±sd. a Continuous value of age. 조사된자료를이용하여신장이식환자와혈액투석환자의효용 (utility) 을산출하였다. 효용의산출은질병관리본부가시간교환법 (time trade-off) 을이용하여도출한효용산출식을이용하였다 (11). 4. 분석방법마르코프모형을적용한비용-효용분석은 TreeAge Pro ver (TreeAge Software Inc., Williamstown, MA, USA) 을이용하였다. 분석을위한자료는유럽의 ERA-EDTA를통한생존율자료, 국내조사를통해도출한비용자료, EQ-5D 도구를활용한조사를통해산출된 QALY 자료가결과 (outcome) 지표로이용되었다. 조사대상자의인구사회학적특성정리및효용 (utility) 의산출은 SAS ver. 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA) 를이용하였다. 결과 1. 효용산출결과삶의질측정을위한최종연구대상자는신장이식환자 124명, 혈액투석환자 90명이었다 (Table 1). 신장이식환자는남성이여성보다많았으며 ( 남성 54.0%, 여성 46.0%), 혈액투석환자는여성이남성에비해많았다 ( 남성 41.1%, 여성 58.9%). 연구대상자의평균연령은신장이식환자는 51.1세, 혈액투석환자는 49세였다. 신장이식환자가혈액투석환자에비해월가구소득이 300만원이상인대상자가유의하게많았다 (P=0.0002). 신장이식환자중대졸이상학력을가진대상자가많았으나, 유의한수준은아니었다. 신장이식환자들이민간보험에더많이가입하고있었다 (P<0.05). Table 2는 EQ-5D 조사도구를통해얻은조사대상자의건강상태이다. 신장이식환자들이운동능력 (mobility), 일상생활 (usual activities), 통증및불편 (pain/discomfort), 불안및우울 (anxiety/depression) 측면에문제가없다고응답한경우가혈액투석환자에비해통계적으로유의하게많았다 (P<0.01). 또한, 모든영역에서약간문제이상이라고응답한문제보고율이혈액투석환자가신장이식환자에비해높았다. 자기관리측면에서만두조사대상집단사이에유의한차이가없었다. EQ-VAS 점수측면에서도신장이식환자들이응답한본인의주관적건강수준은 100점만점에 78.9점으로혈액투석환자의 68.0에비해유의하게높았다 (P<0.0001). EQ-5D 조사도구를통해측정된설문대상자의건강상태는질병관리본부의 QALY 산출식 (11) 을통해최종 1년 203

5 J Korean Soc Transplant ㆍ December 2015 ㆍ Volume 29 ㆍ Issue 4 Table 2. Self-evaluated health status and QALY of respondents with EQ-5D among ESRD patients Variable Total Transplantation Dialysis P-value Total (57.9) 90 (42.1) Mobility Level 1. No problem (89.5) 67 (74.4) Level 2. Some problem (10.4) 19 (21.1) Level 3. Severe problem (4.5) Self care Level 1. No problem (96.8) 83 (92.2) Level 2. Some problem 6 2 (1.6) 4 (4.5) Level 3. Severe problem 5 2 (1.6) 3 (3.3) Usual activities <0.001 Level 1. No problem (85.5) 46 (51.1) Level 2. Some problem (14.5) 41 (45.6) Level 3. Severe problem (3.3) Pain/discomfort <0.001 Level 1. No problem (80.6) 43 (47.8) Level 2. Some problem (18.6) 40 (44.4) Level 3. Severe problem 8 1 (0.8) 7 (7.8) Anxiety/depression Level 1. No problem (79.0) 53 (58.9) Level 2. Some problem (20.2) 34 (37.8) Level 3. Severe problem 4 1 (0.8) 3 (3.3) QALY per year ± ± <0.001 EQ-VAS ± ±21.0 <0.001 Data are presented as number (%) or mean±sd. Abbreviations: QALY, quality adjusted life year; EQ-5D, EuroQ0l-5 dimension; ESRD, end-stage renal disease; EQ-VAS, EuroQol-visual analogue scale. Table 3. The cost-effectiveness of transplantation and hemodialysis in ESRD patients (unit 1,000 won) Strategy Cost cost Effectiveness effectiveness C/E ICER (1,000 won/qaly) Transplantation 97, ,566/1 QALY Dominant (less costly & more effective) Dialysis 133,447 36, ,765/1 QALY - Abbreviations: ESRD, end-stage renal disease; QALY, quality adjusted life year; C/E, cost effectiveness ratio; ICER, incremental cost effectiveness ratio. 당 QALY를도출하였다. 도출결과, 신장이식환자의평균 1년당 QALY는 로신장이식환자의 보다통계적으로유의하게높았다. 2. 경제성평가결과비용-효용분석방법을적용하여신장이식환자와혈액투석환자간의경제성평가를수행하였다. 비용-효용분석은마르코프모형을적용하였으며, 결과는 Table 3과같다. 해당치료법시작후 10년간의의료비용을보면, 혈액투석 환자는 133,447,000원으로신장이식환자의 97,053,000원에비해 36,394,000원의추가비용이소요되었다. 효용측면에서는신장이식환자가 6.23 QALYs 로혈액투석환자의 4.07 QALYs 에비해 2.16 QALYs 의추가적인건강효용이확보되었다. 1 QALY 당비용은신장이식환자가 15,566,000원, 혈액투석환자가 32,765,000원으로, 신대체요법중신장이식방법이혈액투석방법에비해보다비용-효과적이었다. 204

6 Kyung-Ock Jeon, et al: Economic Evaluation of RTX and HD 3. 민감도분석이연구의경제성평가수행에따른여러가정과한계점을극복하기위해민감도분석을수행하였다. 민감도분석은두가지로진행되었다. 우선, 기본할인율 5% 를기준으로 3% 와 7% 를각기적용하여각상황에따른결과에미치는영향을분석하고자하였다. 두번째민감도분석은신장이식의수술비용의변화에따른영향을확인하고자하였다. 신장이식은고액의수술비용이발생한다. 따라서, 고액수술비용의변화에따라비용- 효용분석결과에영향을미칠수있다. 할인율에따른민감도분석결과 (Table 4), 할인율 3% 를적용할경우혈액투석과신장이식간의비용과효용의차이가더커졌다. 이에따라, 1 QALY 당비용은신장이식은 15,080,000원, 혈액투석은 32,658,000원으로, 혈액투석환자가신장이식환자에비해 1 QALY 당 17,578,000원을추 가지출하고있었다. 할인율 7% 를적용할경우, 혈액투석은 32,871,000원 /QALY, 신장이식은 16,056,000원 /QALY 으로두치료법간 1 QALY 당비용의차이가 16,815,000원으로다소줄어들었다. 수술비용의변화에따른민감도분석결과 (Table 5), 수술비용을 50% 할인한경우신장이식 14,761,000원 /QALY, 혈액투석 32,765,000원 /QALY이었다. 수술비용을 15% 할증한경우신장이식의 1 QALY당비용이 20,256,000원으로증가하였다. 고찰 이연구는말기신부전환자의대표적신대체요법인신장이식술 (renal transplantation) 과혈액투석 (hemodialysis) 에대한비용-효용분석을통해보다비용-효과적인치료방법을확인하고자하였다. 최근신대체요법들간의경제 Table 4. Results of sensitivity analysis by discount rate (unit 1,000 won) Discount rate (%) Strategy Cost cost Effectiveness effectiveness C/E ICER (1,000 won/qaly) 3 Transplantation 102, ,080 Dominant (less costly Dialysis 142,706 40, ,658 5 Transplantation 97, ,566 Dominant (less costly Dialysis 133,447 36, ,765 7 Transplantation 92, ,056 Dominant (less costly Dialysis 125,304 32, ,871 Abbreviations: QALY, quality adjusted life year; C/E, cost effectiveness ratio; ICER, incremental cost effectiveness ratio. Table 5. Results of sensitivity analysis by operation cost (unit 1,000 won) Operation cost Strategy Cost cost Effectiveness effectiveness C/E C/E (ICER) 10,035 Transplantation 92, ,761 Dominant (less costly Dialysis 133,447 41, ,765 20,070 Transplantation 97, ,566 Dominant (less costly Dialysis 133,447 36, ,765 30,105 Transplantation 102, ,456 Dominant (less costly Dialysis 133,447 31, ,765 Abbreviations: QALY, quality adjusted life year; C/E, cost effectiveness ratio; ICER, incremental cost effectiveness ratio. 205

7 J Korean Soc Transplant ㆍ December 2015 ㆍ Volume 29 ㆍ Issue 4 성평가연구는 2004년유럽국가들의등록자료를활용한연구결과이후 (7), 단일국가수준에서의경제성평가만이일부보고되고있다 (8,10,23). 우리나라는 Kim 등 (16) 이 2010년에보고한경제성평가연구결과가있으나, 이는비용자료를제외한효과 (outcome) 와관련된자료를유럽의등록자료연구결과를활용함에따라우리나라의상황을모두반영하지못하는한계가있었다. 이러한제한점을극복하기위해, 이연구에서는신장이식술을수행한 124명, 혈액투석을치료법을받고있는 90명을대상으로건강관련삶의질을직접측정하여효용을산출하였다. 효용은삶의질을고려한효과 (effectiveness) 이다. 효용을측정하기위한도구로는 EQ-5D 뿐아니라 HUI, SF-36 등다양한방법이있다 (12). EQ-5D는말기신부전환자의삶의질을측정하기위한보다적절한도구이며, SF-36 등다른도구에비교하여경제성평가를위한측정도구로서적합하다 (24). 영국의료의질평가기구인 NICE도치료법의경제성평가를위한효용측정도구로서 EQ-5D 사용을권고하고있다 (13). 조사대상자의건강관련삶의질측정결과, 신장이식환자의전반적인건강수준을측정한 EQ-VAS값은 78.9로혈액투석환자의 68.0에비해통계적으로유의하게높았다. 국민건강영양조사를통해확인한 19세이상우리나라전체인구집단의평균건강수준은 2005년 72.0, 2009년 70.5 점이었다 (25). 또한, EQ-5D의 5개조사문항에서약간문제 (some problem), 매우심각 (severe problem) 으로응답한문제보고율을국민건강영양조사 2007년자료 (25) 와비교할때, 신장이식환자는운동능력, 자기관리, 통증및불편감의문제보고율이상대적으로낮았고, 일상생활 ( 국민건강영양조사 10.8% vs. 신장이식 14.5%) 과분노및우울감 ( 국민건강영양조사 17.5% vs. 신장이식 21.0%) 에대한문제보고율이다소높았다. 반면, 혈액투석환자들은일반국민과비교할때, EQ-5D의모든영역에서높은수준의문제보고율을보이고있었다. 이러한결과는말기신부전환자들중지속적인혈액투석을받고있는환자들은우리나라인구집단의평균수준에다소못미치는건강상태를보이고있으나, 신장이식을받은경우평균이상의건강상태로복귀할가능성이높다는것을제시하고있다. EQ-5D를이용해도출한신장이식환자의삶의질이반영된건강효용 (health utility) 은 로혈액투석환자의 에비해통계적으로유의하게높았다. 이값은 1년당 QALY로표현할수있는데, 1 QALY 는완전한건강상태에서의 1년으로이해할수있다. 2013년우리나라 19세이상성인의평균건강효용이 0.945였던것을고려할때, 이연구의대상자인신장이식환자가일반성인과비슷한수준의삶의질을영위하고있음을확인할수있다. 2013년만성질환을가진환자들의건강효용을살펴보면고관절염 0.825, 고혈압 0.898, 당뇨병 0.897, 고콜레스테롤증 으로보고되고있어 (26), 혈액투석환자의삶의질이고관절염환자의삶의질과비슷한수준임을확인할수있었다. 신장이식환자의삶의질은우리나라성인과비슷한수준을보이고있어, 말기신부전환자가일반인구집단수준의삶의질을확보하기위해신장이식요법이중요한역할을하고있음을실증적으로확인할수있었다. Cleemput 등 (7) 이 ERA-EDTA 자료를이용하여산출한 1년당 QALY는신장이식환자가 , 혈액투석환자는 으로, 이연구의 1년당 QALY ( 신장이식환자 , 혈액투석환자 ) 보다낮았다. 2007년유럽의말기신부전환자등록자료 (ERA-EDTA) 를통해확인한신대체요법을받고있는말기신부전환자의평균연령은 60세였다 (6). 그러나, 이연구의혈액투석환자의평균연령은 51세로서, 평균연령이낮은요인이 1년당 QALY가높은하나의이유일수있다. 한편, 2014년우리나라전체혈액투석환자의평균연령은 61.1세로 2007년유럽의말기신부전환자평균연령과비슷하였다 (2). 또한, 유럽의경우 EQ-5D도구의측정문항에대한문제보고율이우리나라에비해다소높은것으로보고되고있다 (25,27). 프랑스와독일일반인을대상으로 2001년부터 2003년까지평균연령 40대후반의연령을대상으로조사한결과 (27) 에의하면분노및우울영역을제외한전분야의문제보고율이 2007년우리나라인구집단의문제보고율보다높았다. 비용- 효용분석결과, 신장이식환자는혈액투석환자에비해 1 QALY 를얻기위해부담해야하는비용으로 17,199,000 원덜지출하였다. 즉, 신장이식방법이혈액투석방법에비해비용-효과적인치료법이다. 경제성평가가근본적으로가지고있는자료의제한및여러가지가정 (assumption) 으로인한결과의불확실성을검토하기위해 (28) 이연구에서도민감도분석을수행하였다. 민감도분석결과, 할인율을 7% 로적용할경우두치료법간의비용-효과성의차이가다소줄어들었지만그역시 1 QALY 를얻기위해혈액투석환자가신장이식환자에비해추가부담해야하는비용이 16,815,000원의차이가있었다. 할인율을높게적용할경우두치료법간의비용-효용정도가감소하는가장중요한이유는신장이식환자의초기수술비용이많이소요되기때문이다. 이에따라, 수술비용의변화에따른민감도분석을추가적으로수행하였다. 수술비용의평균비용이 1.5배증가할경우에도여전히신장이식법이혈액 206

8 Kyung-Ock Jeon, et al: Economic Evaluation of RTX and HD 투석법에비해비용-효과적이었다 ( 신장이식 20,456,000원 / QALY, 혈액투석 32,765,000원 /QALY). 결론적으로, 민감도분석의결과모든가정에서신장이식방법이혈액투석방법보다비용은적게들고효과 는더큰, 보다비용-효용적인방법이었다. 따라서, 이연구에서도말기신부전환자의신대체요법중신장이식방법이혈액투석에비해경제적인치료법인것을다시확인할수있었다. 한편, 기존 Kim 등 (16) 의연구결과에비해이연구의 QALY당비용이두치료법에서다소낮았다. 이는기존연구가유럽의자료를통해이용한 QALY에비해우리나라환자조사를통해산출한 QALY 값이높았기때문이다. 신장이식환자의경우이식된장기의기능손실을막기위한면역억제제의복용이반드시필요하며, 이에따라환자의면역억제제에대한투약순응도를높여가는것이중요하다 (7). 따라서, 우리나라말기신부전환자의치료를위한신장이식과혈액투석간의경제성평가의신뢰도와타당도를높이기위해서는면역억제제에대한투약순응도및혈액투석환자의투석순응도를고려한연구가필요하다. Cleemput 등 (7) 은유럽말기신부전등록자료 (ERA- EDTA) 를이용하여신장이식환자와혈액투석환자간투약순응도를고려한경제성평가를수행하였으며, 신장이식방법이보다경제적이라는결과를보고하였다 (7). 이연구는 2010년에수행된 Kim 등 (16) 이수행한신장이식과혈액투석의경제성평가연구에서제기된가장큰제한점인국내효용 (outcome) 자료를사용하지못한제한점을극복하고자수행된연구이다. 그러나, 경제성평가의수행에따른자료를해석함에있어다음사항에대한고려가필요하다. 첫째, 수술비용을측정한조사대상과효과 (outcome) 를측정한조사대상이다른제한점을가지고있다. 이러한제한점을극복하기위해이연구에서는비용측면에서의민감도분석을수행하였다. 둘째, 결과 ( 효용 ) 을산출하기위한조사대상자가단일의료기관에서수행되었고, 외래를통해방문한환자를대상으로하여, 합병증등으로인해상태가안좋은환자들은고려되지못한한계가있다. 따라서, 이연구의결과에대한일반화에주의를기울여야한다. 다만, 비용-효용분석결과가두방법간경제성평가결과를토대로의사결정을할때의영역중신장이식방법이비용과결과모든측면에서절대적으로우월한영역 (12) 에해당되었다. 결론 이연구는 Kim 등 (16) 의연구와마찬가지로신장이식이혈액투석방법에비해비용-효과적이라는기존의연구결과들을지지하는결과를제시하고있다. 이에따라, 신장이식은말기신부전환자에게있어서가장좋은치료방법으로고려될수있다 (29). 즉, 이연구의결과가신장이식술은혈액투석에비해비용이상대적으로적게소요되고삶의질을고려한치료의효과가우월하다는결과가도출되었기때문에, 신장이식술이혈액투석에비해비용-효과성이있다고명확하게결론내릴수있는영역에해당한다 (12). 이에따라, 말기신부전환자의근본적인치료및보다높은삶의질확보를위해서는신장이식이활성화될필요가있다. 신장이식은신장의확보가우선되어야한다. 우리나라의경우급격히증가하는신장이식대기자에비해생체기증자및장기확보는그에미치지못하고있다 (16). 노르웨이의경우 65세이하의이식을희망한환자들은최대 4년이내에모두이식을받은것으로보고되고있다 (29). 따라서, 우리나라에서도생체및사체장기의신장이식을높이기위한제도의뒷받침이필요하다. 제도의뒷받침을통한신장이식의활성화는말기신부전환자의삶의질을일반인수준으로회복시킬수있는중요한정책적효과를올릴수있다. REFERENCES 1) Ministry of Health and Welfare, Korea Center for Disease Control and Prevention. Korea Health Statistics 2013: Korea National Health Nutrition Examination Survey (KNHANES VI-1). Seoul, KR: Ministry of Health and Welfare; ) ESRD Registry Committee. Current renal replacement therapy in Korea: Insan memorial dialysis registry Seoul, KR: The Korean Society of Nephrology; ) Yang CW. Current status and future in patients with end stage renal disease in Korea. J Korean Med Assoc 2013; 56: ( 양철우. 우리나라말기신부전환자의현재와미래. 대한의사협회지 2013;56:560-1.) 4) White S, Chadban S. Diabetic kidney disease in Australia: current burden and future projections. Nephrology (Carlton) 2014;19: ) Jin DC. Current status of dialysis therapy for ESRD patients in Korea. J Korean Med Assoc 2013;56: ( 진동찬. 우리나라말기신부전환자의투석현황. 대한의사협회지 2013;56: ) 207

9 J Korean Soc Transplant ㆍ December 2015 ㆍ Volume 29 ㆍ Issue 4 6) Stel VS, Kramer A, Zoccali C, Jager KJ. The 2007 ERA-EDTA registry annual report: a Precis. NDT Plus 2009;2: ) Cleemput I, Kesteloot K, Vanrenterghem Y, De Geest S. The economic implications of non-adherence after renal transplantation. Pharmacoeconomics 2004;22: ) Howard K, Salkeld G, White S, McDonald S, Chadban S, Craig JC, et al. The cost-effectiveness of increasing kidney transplantation and home-based dialysis. Nephrology (Carlton) 2009;14: ) Kim CD. Kidney transplantation. Korean J Med 2014;86: ( 김찬덕. 신장이식. 대한내과학회지 2014;86: ) 10) Perovic S, Jankovic S. Renal transplantation vs hemodialysis: cost-effectiveness analysis. Vojnosanit Pregl 2009;66: ) Lee YK, Nam HS, Chuang LH, Kim KY, Yang HK, Kwon IS, et al. South Korean time trade-off values for EQ-5D health states: modeling with observed values for 101 health states. Value Health 2009;12: ) Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O'Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of health care programmes. 3rd ed. New York, NY: Oxford University Press; ) National Institute for Clinical Excellence. Guide to the methods of technology appraisal London, UK: National Institute for Clinical Excellence; ) Cavallo MC, Sepe V, Conte F, Abelli M, Ticozzelli E, Bottazzi A, et al. Cost-effectiveness of kidney transplantation from DCD in Italy. Transplant Proc 2014;46: ) Kalo Z, Jaray J, Nagy J. Economic evaluation of kidney transplantation versus hemodialysis in patients with endstage renal disease in Hungary. Prog Transplant 2001;11: ) Kim SI, Kim YS, Kim MS, Park EC, Jeon KO, Son SY, et al. A renal transplantation and hemodialysis cost-utility analysis in patients with end-stage renal disease. J Korean Soc Transplant 2010;24: ( 김순일, 김유선, 김명수, 박은철, 전경옥, 손선영, 등. 우리나라말기신부전환자의신장이식과신장혈액투석과의비용-효용분석. 대한이식학회지 2010;24: ) 17) Kim J, Hahm MI, Park EC, Park JH, Park JH, Kim SE, et al. Economic burden of cancer in South Korea for the year J Prev Med Public Health 2009;42: ( 김진희, 함명일, 박은철, 박재현, 박종혁, 김성은, 등. 2005년암의경제적비용부담추계. 예방의학회지 2009;42:190-8.) 18) Kim SG, Hahm MI, Choi KS, Seung NY, Shin HR, Park EC. The economic burden of cancer in Korea in Eur J Cancer Care (Engl) 2008;17: ) Manns B, Meltzer D, Taub K, Donaldson C. Illustrating the impact of including future costs in economic evaluations: an application to end-stage renal disease care. Health Econ 2003;12: ) van Dijk PC, Jager KJ, de Charro F, Collart F, Cornet R, Dekker FW, et al. Renal replacement therapy in Europe: the results of a collaborative effort by the ERA-EDTA registry and six national or regional registries. Nephrol Dial Transplant 2001;16: ) EuroQol Group. EQ-5D-3L user guide: basic information on how to use the EQ-5D-3L instrument. Rotterdam, NL: EuroQol Group; ) Park K, Park JH, Park JH, Kim HJ, Park BY. Does health status influence intention regarding screening mammography? Jpn J Clin Oncol 2010;40: ) Sanchez-Escuredo A, Alsina A, Diekmann F, Revuelta I, Esforzado N, Ricart MJ, et al. Economic analysis of the treatment of end-stage renal disease treatment: living-donor kidney transplantation versus hemodialysis. Transplant Proc 2015;47: ) Yang F, Lau T, Lee E, Vathsala A, Chia KS, Luo N. Comparison of the preference-based EQ-5D-5L and SF-6D in patients with end-stage renal disease (ESRD). Eur J Health Econ. Epub 2014 Dec 18. DOI: 25) Korea Centers for Disease Control and Prevention. Measuring health related quality of life using EQ-5D in South Korea: based on the results of KNHANES III and IV-1. Public Health Wkly Rep 2009;2(33):1-6. ( 울산대학교의과대학예방의학교실 ; 질병관리본부질병예방센터만성병조사과. EQ-5D로살펴본우리나라성인의건강관련삶의질수준 : 국민건강영양조사제3기및제4기 1차년도결과를중심으로. 주간건강과질병 2009;2(33):1-6.) 26) Korea Centers for Disease Control and Prevention. Korea Health Statistics 2013: Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES VI-1). Sejong, KR: Ministry of Health and Welfare; ) Konig HH, Bernert S, Angermeyer MC, Matschinger H, Martinez M, Vilagut G, et al. Comparison of population health status in six european countries: results of a representative survey using the EQ-5D questionnaire. Med Care 2009;47: ) Health Insurance Review and Assessment Service. Guidelines for economic evaluation of pharmaceuticals in Korea. Seoul, KR: HIRA; ) Stel VS, Kramar R, Leivestad T, Hoitsma AJ, Metcalfe W, Smits JM, et al. Time trend in access to the waiting list and renal transplantation: a comparison of four European countries. Nephrol Dial Transplant 2012;27:

한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구

한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 - - i - - i - - ii - - iii - - iv - χ - v - - vi - - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 그림 1. 연구대상자선정도표 - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - 그림 2. 연구의틀 χ - 9 - - 10 - - 11 -