대한정형외과학회지 : 제 38 권제 7 호 2003 J. of Korean Orthop. Assoc. 2003; 38: 골형성부전증소아환자에대한주기적파미드로네이트정주요법의치료효과 조태준 박문석 최인호 정진엽 유원준 서울대학교의과대학정형외과학교실, 서울대학교어

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1 대한정형외과학회지 : 제 38 권제 7 호 2003 J. of Korean Orthop. Assoc. 2003; 38: 74-7 골형성부전증소아환자에대한주기적파미드로네이트정주요법의치료효과 조태준 박문석 최인호 정진엽 유원준 서울대학교의과대학정형외과학교실, 서울대학교어린이병원정형외과 목적 : 성장기의골형성부전증환자에대한주기적파미드로네이트정주요법결과를보고한다. 대상및방법 : 골형성부전증환자 4명을대상으로하였으며치료시작시평균연령은 2.7세였다. 파미드로네이트를 6주-3개월간격으로정맥주사하여평균 23개월간추시하였다. 임상적변화, 생화학적반응, 방사선학적변화그리고장골능에서의조직학적반응을조사하였다. 결과 : 골절횟수는치료전에비해유의하게감소하였으며키성장은저하되지않았고 5명에서는주관적인증상호전을보고하였다. 요추부와대퇴경부의골밀도는증가하였다. 모든환자에서정주요법후 NTx (N-telopeptide of type collagen) 와칼슘의요중배출이감소하였다. 명의환자에게서일시적인저칼슘혈증이발견되었으나증상없이회복되었다. 8명에서첫번째치료주기에일시적인발열반응이있었고 4명에서경미한간효소의상승이있는것이외에는심각한부작용은없었다. 결론 : 주기적파미드로네이트정주요법은성장기의골형성부전증환자에서안전하고효과적인약물요법이다. 색인단어 : 골형성부전증, 파미드로네이트 Efficacy of Cyclic Intravenous Pamidronate Therapy for Children with Osteogenesis Imperfecta Tae-Joon Cho, M.D., Moon Seok Park, M.D., In Ho Choi, M.D., Chin Youb Chung, M.D., and Won Joon Yoo, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University Children s Hospital, Seoul, Korea Purpose: We report the results of cyclic intravenous pamidronate therapy for children with osteogenesis imperfecta. Materials and Methods: Fourteen patients with mean age 2.7 years were included in this study. Clinical evaluation included: fracture frequency, height gain, activity of daily living, and subjective changes. Bone mineral densitometry, simple radiographic findings, and the change in vertebral height were evaluated. Serum levels of calcium, osteocalcin and the urinary excretion of calcium and N-telopeptide of type I collagen (NTx) were monitored. Histologic study was performed on iliac crest apophysis biopsy samples. Results: Fracture frequency significantly decreased, from a pre-treatment 0.99 per year per patient to 8 per year per patient duringtreatment. Height gain was not affected. Five patients reported subjective improvement. Bone mineral density increased in both lumbar spine and the femur neck. Urinary excretion of NTx and calcium were significantly reduced during each treatment cycle, but were restored at the following cycle. Eleven patients had transient asymptomatic hypocalcemia. A transient febrile reaction was observed in 8 patients during the first cycle, and 4 patients showed a mild increase in the serum transaminase level. Conclusion: Cyclic intravenous pamidronate treatment is safe and effective for children with osteogenesis imperfecta. Key Words: Osteogenesis imperfecta, Pamidronate 골형성부전증은선천적으로골강도가약하여잦은골절을당하며척추와장골의변형이초래되는유전성질환으로, 대부분의환자들이제형콜라젠의유전정보를담고있는 COLA이나 COLA2 유전자에이상이있다 9). 사지장관골의골절과변형에대해서는다발성절골술로변형을교정하고골수강내금속 통신저자 : 조태준서울시종로구연건동 28 서울대학교병원정형외과 TEL: FAX: tjcho@snu.ac.kr * 본연구는한국인체기초공학연구재단 (KOHTERF ) 의지원에의한것임. 정을삽입하여골절의빈도를줄이고환자의가동성을향상시키는치료를하고있다 29,30). 또한척추측만증에대해서는조기에추궁하강선과같은분절간고정술로변형교정과유합술을시행하는것이권고되고있다 5,20). 그러나이러한수술적치료는골강도자체를향상시킬수없기때문에척추압박골절, 배부와 Address reprint requests to Tae-Joon Cho, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University Children s Hospital 28 Yeongon-dong, Chongno-gu, Seoul 0-744, Korea Tel: , Fax: tjcho@snu.ac.kr 74

2 742 조태준 박문석 최인호외 2 인 사지의동통등에대한적절한치료가요구되었다. 이러한목적으로여러가지약물이시도되었으나지속적인효과를얻을수없었다,8,9,23). 987년 Devogelaer 등이골형성부전증에대한파미드로네이트 (pamidronate) 정주요법을증례보고한이래간헐적인긍정적인보고가잇달았다 4,7,4). 파미드로네이트는파이로포스페이트 (pyrophosphate) 의인공유사체 (synthetic analogue) 로서파골세포의기능을억제하는기전을갖고있으며골다공증치료제로널리사용되고있는약제이다. Glorieux 등 3) 은대규모의골형성부전증환자에서파미드로네이트를주기적으로정주하여통계적으로유의한골절빈도의감소와골밀도및생화학적지표의변화를보고하였다. 저자들은 999년부터골형성부전증환자에대하여비스포스포네이트요법을전향적으로시행하여왔으며그중주기적파미드로네이트정주요법을시행한환자에서의치료결과를보고하고자한다. 연구대상및방법. 연구대상본연구는 999년 4월부터 2002년 3월사이에주기적파미드로네이트정주요법을시작하였고 2개월이상시행한 4명의골형성부전증환자를대상으로하였다. 이들은모두알약을삼킬수없는 6세이하로서치료시작시평균연령은 2.7세 ( 범위, 3 개월-5.3 세 ) 였다. 남아는 8명, 여아는 6명이었다. Sillence 분류 27) 에따르면제 I 형이 8명, 제 III 형이 2명, 제 IV 형이 4명이었다. 명에서는약물요법전에대퇴골에, 또 6명은약물요법중에대퇴골, 경골, 또는척골에절골술및골수강내금속정삽입술을시술하였다. 2. 약물요법모든환자와보호자들이투여약물의기대되는효과와문제점에대해서설명을듣고동의하였으며, 약물치료계획은본병원임상시험심사위원회 (Institutional Review Board) 의허가를받았다. 투약에앞서서크레아티닌청소율이 35 ml/.73 m 2 이 상임을확인하였다. 파노린 (pamidronate, 한림제약, 서울 ) 을생리적식염수에희석하여 3-4시간에걸쳐서서서히정맥주사하였다. 첫번째주기에는매일체중 kg 당 0.5 mg을 3일간주사하였고, 두번째주기부터는매일체중 kg 당.0 mg을 3일간주사하였다. 첫번째주기후 6주만에두번째주기를두었고, 그이후에는 3개월마다주사하였다. 2개월미만의환아에서는빠른골대사를고려하여주기를 6주간격으로하였고매일체중 kg 당 0.5 mg을 3일간주사하였다. 평균 23개월 ( 범위, 3-47개월 ) 간약물치료를시행하였다. 3. 임상적변화매주기마다골절병력, 보행능력등에대해자세한병력을청취하고이학적검사를시행하였다. 약물치료를받지않은대조군을설정할수가없어서약물치료이전의환아자신을대조군으로비교하였다. 골절수의비교에서는척추골절이나수부및족부골절은제외하였으며사지장관골의골절중방사선검사로확인된것만을골절로인정하였다. 치료중골수강내금속정삽입술을시행한경우에는수술직전까지의기간만을약물치료기간으로간주하여골절빈도를계산하였다. 골수강내금속정삽입술을시행한분절과시행하지않은분절을각각분리하여연간골절빈도를계산한후합산하였다. 매치료주기마다키를측정하였으며동일연령군의평균신장과표준편차 5) 로부터 Z-값 (( 현재신장-평균신장 )/ 표준편차 ) 을구하여비교하였다. 4. 생화학적반응매치료주기직전에일반혈액검사, 간기능검사를시행하였으며요중골흡수표식자인 N-telopeptide of type I collagen (NTx) 와칼슘및크레아티닌의농도를측정하였고, 혈중칼슘농도를측정하였다. 매치료주기종료 2-5일후에일반혈액검사, 간기능검사, 요중 NTx, 칼슘, 크레아티닌, 혈중칼슘농도를측정하였다. 오스테오칼신 (osteocalcin) 은 년마다약물투여전에검사하였다. 요중칼슘과 NTx의농도는요중크레아티닌 Table. Data of patients Subject no. Sex Sillence type Age at start (month) No of treatment cycles Treatment period (month) Intramedullary rodding F III M IVA Both femora & Rt tibia 3 F IVB Both femora 4 M IA Lt femur 5 M IA M IB F IA M IVB 5 38 Both femora & tibiae 9 F IA F IA Lt femur M III F IB M IB Both femora, tibiae and ulnae 4 M IVA Both femora

3 골형성부전증소아환자에대한주기적파미드로네이트정주요법의치료효과 743 농도로보정하여약물투여전후의변화를비교하였다. 5. 방사선학적변화약물투여전과 년마다제 2-4 요추와대퇴골경부의골무기질밀도 (bone mineral density) 를 DEXA (Dual Energy X- ray Absorptiometry, Expert-xl; Lunar, Medison, WI, USA) 로측정하였다. 6세미만에서는정상골무기질밀도값이알려져있지않기때문에 Z값을구할수없었고절대값의변화만을계산하였다. 단순방사선검사는골절치료에필요한검사외에흉요추의전후방및측방촬영, 골반, 슬관절, 족근관절, 손의전후방촬영을약물치료직전에시행하였고 년마다반복하였다. 6. 조직학적반응 3회의약물치료를받은 2.8세환아 ( 증례 2) 에서우측대퇴골에절골술및골수강내금속정삽입술을시행하면서장골능에서연골골단과골간단을포함하는골조직생검을시행하였다. 검체는둘로나누어서한쪽은포름산 (formic acid) 용액에서탈석회하고파라핀에포매하였고절편을헤마톡실린과에오신으로염색하였다. 다른한쪽은비탈석회표본을제작하여 Masson trichrome 변법으로염색하였다. 7. 통계분석방법환자수가적고쌍을이룬정보이기때문에비모수적통계방법인 Wilcoxon signed rank test를이용하여통계분석하였다. 결과. 임상적변화장관골의골절빈도는약물치료전에환자당연평균 0.99회 ( 범위, , 출생시골절을제외하면연평균 0.70회 ) 였으며약물치료중에는연평균 8회 ( 범위, 0-.5) 로감소하였다 (p =0.02). 약물치료중총 27회의골절이있었으며골절의치료로석고고정을 20회시행하였고골수강내금속정삽입술을 7회시행하였다. 석고고정을시행한 20회중골절치유가지연되고각변형이증가하여결국골수강내금속정삽입술을시행한경우는 회있었다. 약물치료전환자키의평균 Z값이 -2.0 ( 범위, -4.82~-0.02) 이었으며최근추시에서평균 -2.2 ( 범위, -3.5~-0.34) 로변하였으나통계학적으로유의한차이가없었다 (p=0.5). 약물치료.4 BMD (Male, L2-4).4 BMD (Female, L2-4) A B BMD (Male, Femur neck) BMD (Male, Femur neck) C D Fig.. Serial changes of bone mineral density after pamidronate treatment. The solid line and dotted lines above 6 years depict the mean and the standard deviation range in normal children. (A) Lumbar spine of male patients; (B) Lumbar spine of female patients; (C) Femur neck of male patients; (D) Femur neck of female patients.

744 조태준 박문석 최인호외 2 인 A B Fig. 2. Light microscopic findings of iliac crest apophysis biopsy after 3 cycles of intravenous pamidronate treatment.

(A) H&E staining of a decalcified section, 40; (B) Modified Masson trichrome staining of an undecalcified section, 40. A B C Fig. 3.

$(A) Infantogram at the age of 3 months shows multiple fractures at different healing stages and long bone deformity.$ (C) After 9 months of cyclic intravenous pamidronate treatment, the vertebral height was restored to some extent.

(C) After 9 months of cyclic intravenous pamidronate treatment, the vertebral height was restored to some extent.

4 744 조태준 박문석 최인호외 2 인 A B Fig. 2. Light microscopic findings of iliac crest apophysis biopsy after 3 cycles of intravenous pamidronate treatment. Note the transversely aligned trabeculae, which maintain internal calcified cartilage. (A) H&E staining of a decalcified section, 40; (B) Modified Masson trichrome staining of an undecalcified section, 40. A B C Fig. 3. Radiographs of a 3 month-old girl with osteogenesis imperfecta Sillence type III. (A) Infantogram at the age of 3 months shows multiple fractures at different healing stages and long bone deformity. (B) Lateral projection of the lumbar spine shows multiple vertebral collapses. (C) After 9 months of cyclic intravenous pamidronate treatment, the vertebral height was restored to some extent. 시작시 5명의환자는실외보행자 (community ambulator), 3명은가정보행자 (household ambulator), 3명은비기능보행자 (non-functional ambulator) 였으며나머지 3명은비보행자 (nonambulator) 였다. 최종추시에서 2명은가정보행자에서실외보행자로, 명은비기능보행자에서가정보행자로, 명은비보행자에서비기능보행자로보행능력이향상되었다. 그러나보행능력이향상된 4명중 2명은약물요법을시행한연령을고려하였을때에발달단계에따라보행능력이향상되었을가능성이있으며, 다른 2명은약물치료중골수강내금속정삽입술을시행한후보행능력이향상되었기때문에약물요법의효과인지가뚜렷하지않았다. 첫번째주기에 8명에게서발열반응이있었으며 ( 범위, ) 해열제등으로부작용없이조절되었다. 2. 생화학적반응간기능검사상 4명에서약물투여후경미한간효소의상승이있었으나증상없이감소하였다. 일반혈액검사의이상소견은없었다. 명의환자가약물투여후무증상저칼슘혈증을한번이상경험하였으나특별한치료없이회복되었다. 약물치료매주기마다요중칼슘과요중 NTx의배출이유의하게감소하였다가다음주기전까지이전정도의수준으로회복되었다. 요중칼슘과크레아티닌농도비는약물투여전평균 8( 범위, ) 에서약물투여후 주일이내의검사결과평균 ( 범위,

$골형성부전증소아환자에대한주기적파미드로네이트정주요법의치료효과 745 5. 증례 증례 우측상완골, 우측대퇴골, 우측경골, 늑골에자궁내골절 (intrauterine fracture) 이있었던 Sillence 제 III 형의골형성부전증여아로생후 3개월에좌측대퇴골골절로내원하였다.$ $(A) He sustained a right femur shaft fracture, and the left femur had been deformed by previous fractures.$

5 골형성부전증소아환자에대한주기적파미드로네이트정주요법의치료효과 증례 증례 우측상완골, 우측대퇴골, 우측경골, 늑골에자궁내골절 (intrauterine fracture) 이있었던 Sillence 제 III 형의골형성부전증여아로생후 3개월에좌측대퇴골골절로내원하였다. 년 9 개월동안파미드로네이트정주요법을 7주기에걸쳐서받았고이기간중 회의좌측대퇴골골절만이발생하였다. 환자는 년 개월에붙잡고걸을수있는상태가되었으며다발성척추체함몰은호전되었다 (Fig. 3). A Fig. 4. Radiographs of a 2 year 2 month boy with osteogenesis imperfecta type IVB. (A) He sustained a right femur shaft fracture, and the left femur had been deformed by previous fractures. (B) Cyclic intravenous pamidronate treatment was administered, and the deformity was corrected by multiple osteotomy and intramedullary rodding. Note the multiple white lines at the metaphysis parallel to the physis. B 증례 2 양측상완골, 양측대퇴골에 회의골절이있었던 Sillence 제 IVA 형의남아로생후 2년 2개월에우측대퇴골골절로내원하였다. 환아는당시까지보행을하지못하였다. 주기적파미드로네이트정주요법을시행한 2년동안대퇴골골절 2회만발생하였으며비기능보행자가되었다. 그후양측대퇴골에다발성절골술과골수강내금속정삽입술을시행하였다 (Fig. 4) ) 으로유의하게감소하였다 (p=0.039). 또요중 NTx 는약물투여전평균 39.3 nmbce/mmcr ( 범위, 4.-27) 에서투여후평균 3. nmbce/mmcr ( 범위,.4-48) 로유의하게감소하였다 (p=0.028). 오스테오칼신 (osteocalcin) 혈중농도는유의한차이가없었다. 3. 방사선학적변화골무기질밀도검사는 2세이후의환아에서만시행되었고 8명의환자에서치료전과치료 년이후의결과를비교할수있었다. 이들에서제 2-4 요추의골무기질밀도는약물치료시작전평균 0.33 ( 범위, 5-0) 였으며, 치료후평균 8 ( 범위, ) 로증가하였다. 대퇴경부에서는약물치료시작전평균 9 ( 범위, -0.38) 에서치료후평균 6 ( 범위, ) 로증가하였다 (Fig. ). 단순방사선사진에서피질골이두꺼워지고골주의모양이좀더뚜렷해졌으며골간단에성장판과평행한백색선 (radiodense line) 이관찰되었다. 2명의환자에서치료전척추압박골절에의한척추체의높이감소가있었으나치료후 2명모두에서척추체의높이가회복되었다. 약물치료시작시척추측만증이있었던환자는없었고치료중발생한환자도없었다. 4. 조직학적변화조직학검사에서장골능의골간단에골소주들이성장판에평행하게배열되어있었다. 대부분의골소주는석회화된연골기질을포함하는 차해면골 (primary spongiosa) 이었다. 성장판에인접한골소주에는골모세포뿐아니라파골세포로보이는많은수의다핵세포들이관찰되었다 (Fig. 2). 고찰골형성부전증은대부분제 형교원질유전자의이상으로인하여발병하기때문에그이름이시사하는바와같이골형성장애가일차적인원인이지만, 결함을갖고생성된골조직이쉽게흡수되기때문에골대사가항진되어있는것으로알려져있다 3,25). 따라서골흡수를억제하는비스포스포네이트가골형성부전증환자에서골밀도를향상시킬개연성은충분하며지금까지여러저자들이크고작은골형성부전증환자군에서비스포스포네이트치료의효과를보고하였다 2,4,6,-4,6,7,24). 이들보고는골흡수가저하되는생화학적검사결과와골밀도가향상되는결과를일관되게보여주었으며저자들도 6세이하의소아골형성부전증환자에서 2세대비스포스포네이트인파미드로네이트정주요법으로임상적, 방사선학적, 생화학적및조직학적효과를확인하였다. 모든환자에서매치료주기마다골흡수가저하되는생화학적변화가나타났으며, 조직학적으로골간단에골단판과평행하며흡수되지않은 차해면골의골소주들이배열되어있는소견을관찰할수있었다. 이는방사선학적으로나타나는골간단의백색선에해당하는것으로생각된다. 이러한변화는골절빈도의감소와보행능력의향상등과같은임상적효과로나타났다. 더불어비스포스포네이트요법은골형성부전증에서골절에대한석고붕대고정으로발생하는고칼슘혈증을방지하며 0), 골흡수를억제하여, 골절-석고고정-골결핍-재골절의악순환을차단하는데도움이될수있을것으로보인다. 저자들은 6세이하의소아에서골무기질밀도의절대값이증가하는것을확인하였으나성장기아동에서정상골무기질밀도는연령에따라서증가하므로소아환자의골무기질밀도검사결과를해석하는데에는절대값을비교하기보다는표준편차값 (Z값) 을비교하는것이필요하다. 그러나본연구에사용된

6 746 조태준 박문석 최인호외 2 인 DEXA 기기의소아연령정상값은 6세부터알려져있기때문에대상환자들골무기질밀도의 Z값을구할수없었다. 참고로제 2-4 요추의골무기질밀도는 6세이상, 20세이하의정상남자에서연평균 증가하며여자에서 증가하는데반해, 치료군에서는각각 0.085, 5 증가하였고, 대퇴경부의경우에정상남자는연평균 g/ cm 2, 여자는 0.03 증가하는데반해치료군에서연평균 0.0, 증가하였다. 골무기질밀도가증가하더라도결국결함이있는골조직의양적증가를뜻하는것이기때문에임상적인효과, 즉골절의감소가있어야의미가있다. 그러나골절빈도는골강도뿐아니라환자의활동정도, 보호자의관심, 환자의성격, 주변환경등다양한골외적인요소가영향을주어정확히비교하는데어려움이따른다. 본연구에서골절빈도에가장큰영향을미칠것으로생각되는골수강내금속정시술여부에따른변수를배제하기위하여골수강내금속정삽입술을시행하지않은사지분절에대해서만골절빈도를계산하였다. 이러한경우에는약물치료에의해서골절빈도가유의하게감소하였음을확인할수있었다. 그러나, 약물치료로는골형성부전증에서골절빈도를정상아동의수준으로낮출수는없었으며골수강내금속정삽입술등의수술적치료는계속필요할것으로생각된다. 골수강내금속정이삽입된분절에서는그골절횟수가너무적어서약물치료에의한골절빈도변화를비교할수는없었다. 본연구의대상환아들대부분은약물치료를시작하기수년전부터골형성부전증진단을받았었기때문에보호자의태도에따른변수는고려하지않았다. 비스포스포네이트는작용기전이파골세포의활동을억제하는것이므로골절유합시골의재형성 (remodeling) 을방해할가능성이있다 8,22). 비스포스포네이트치료중발생한일부골절은지연유합, 각변형, 골수강의폐쇄등이발생하기도하였지만이러한현상은비스포스포네이트치료를받기이전에도나타나므로 ( 제 3예 ) 약물의부작용이라기보다는질병자체의특성때문인것으로생각된다. 일부의환자에서대개첫번째치료주기에발생한발열반응은 IL-6 반응때문일것으로추정되며 28), 대증요법과아세트아미노펜 (acetaminophen) 으로조절되었고치료주기가끝나면바로회복되어심각한부작용은아니라고생각된다. 주기적파미드로네이트정주요법도그용량과빈도에있어서여러가지방법이보고되었고 2,4,6,7,-4,6,7,24), 파미드로네이트이외에도비스포스포네이트제제중알렌드로네이트 (alendronate) 6), 올파드로네이트 (olpadronate) 7,6), 졸레드로네이트 (zoledronate) (Sillence DO, personal communication, 2002) 등이사용되고있으며, 이들중어떠한비스포스포네이트제제를어떠한방법으로투여하는것이최적의방법인지에대해서는보다많은비교연구가필요한형편이다. 또한, 소아골형성부전증환자에서의비스포스포네이트효과는본연구를비롯하여많이보고되어있으나성인에서의효과는아직불분명하다. 일반적으로골형성부전증의증상은사춘기에접어들면서점차호전되며, 그렇기때문 에언제까지비스포스포네이트제제를투여하는것이바람직한지에대해서는아직알려져있지않다. Shapiro 등 26) 은성인IA 형골형성부전증환자에서주기적파미드로네이트정주요법으로골무기질밀도의증가를보고하였으나임상적인효과는발견하지못하였다. 그러나폐경기이후의여성이나 50대이후의남성골형성부전증환자에서는골절빈도가다시증가하기때문에 2) 골다공증에서와같이골밀도의유지를위해서예방적인목적으로비스포스포네이트를투여하여야한다는주장이설득력이있어보인다. 결론주기적파미드로네이트정주요법은 6세이하의골형성부전증환자에게안전하고효과적인약물치료방법으로생각된다. 이러한약물치료를골수강내금속정삽입술등의수술적치료와적절하게병행함으로써골형성부전증환자의사지와척추의기능을향상시킬수있을것으로기대한다. 참고문헌. Albright JA and Grunt JA: Studies of patients with osteogenesis imperfecta. J Bone Joint Surg, 53-A: , Astrom E and Soderhall S: Beneficial effect of bisphosphonate during five years of treatment of severe osteogenesis imperfecta. Acta Paediatr, 87: 64-68, Baron R, Gertner JM, Lang R and Vignery A: Increased bone turnover with decreased bone formation by osteoblasts in children with osteogenesis imperfecta. Pediatr Res, 7: , Bembi B, Parma A, Bottega M, et al: Intravenous pamidronate treatment in osteogenesis imperfecta. J Pediatr, 3: , Benson DR and Newman DC: The spine and surgical treatment in osteogenesis imperfecta. Clin Orthop, 59: 47-53, Bianchi ML, Cimaz R, Bardare M, et al: Efficacy and safety of alendronate for the treatment of osteoporosis in diffuse connective tissue diseases in children: a prospective multicenter study. Arthritis Rheum, 43: , Brumsen C, Hamdy NAT and Papapoulos SE: Long-term effects of bisphosphonates on the growing skeleton-studies of young patients with severe osteoporosis. Medicine, 76: , Castells S: New approaches to treatment of osteogenesis imperfecta. Clin Orthop, 93: , Cattel HS and Clayton B: Failure of anabolic steroids in the therapy of osteogenesis imperfecta: a clinical, metabolic, and biochemical study. J Bone Joint Surg, 50-A: 23-4, Chines A, Petersen D, Schranck F and Whyte M: Hypercalciuria in children severely affected with osteogenesis imperfecta. J Pediatr, 9: 5-57, 99.. Devogelaer JP, Malghem J, Maldague B and Nagant de Deuxchais-

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Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical