소아알레르기호흡기 : 제 21 권제 1 호, pp56~60, 2011 년 1) DTaP 접종력이없는 3 개월미만영아의백일해 3 례 부산대학교의학전문대학원소아과학교실, 부산광역시보건환경연구원 , 경상남도보건환경연구원 서혜경ㆍ김란희ㆍ김성헌ㆍ김혜영ㆍ박수은ㆍ박희주ㆍ이승주

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1 소아알레르기호흡기 : 제 21 권제 1 호, pp56~60, 2011 년 1) DTaP 접종력이없는 3 개월미만영아의백일해 3 례 부산대학교의학전문대학원소아과학교실, 부산광역시보건환경연구원 *, 경상남도보건환경연구원 서혜경ㆍ김란희ㆍ김성헌ㆍ김혜영ㆍ박수은ㆍ박희주ㆍ이승주 * ㆍ김혜정 Three Cases of Pertussis in Infants younger than Three Months without Immunization of DTaP Hyung Kung Seo, M.D., Ran Hee Kim, M.D., Seong Heon Kim, M.D., Hye Young Kim, M.D., Soo Eun Park, M.D., Hee Ju Park, M.D., Seung Ju Lee * and Hye Jung Kim Department of Pediatrics, Pusan National University, School of Medicine, Busan Metropolitan City institute of Health & Environment *, GyeongsangnamDo Goverment Reserch Institute of Public Health and Environment, Seoul, Korea Pertussis is a pediatric infectious disease with one of the highest degrees of infectivity. Although pertussis may cause asymptomatic infections in children and adults with immunity, it can cause lifethreatening diseases in newborn babies or infants. We report three cases of pertussis in infants 3 months of age without DTaP immunization who have received symptomatic treatment with the diagnosis of bronchiolitis from other hospitals, and subsequently correctly diagnosed and treated. The patients did not have the characteristic whooping cough, but the main symptoms were episodic cough, intermittent vomiting, and cyanosis. Based on culture results for Bordetella pertussis and PCR, pertussis was diagnosed and treated without any complications. As it is assumed that adults, adolescents, and asymptomatic patients may serve as sources of infection, immunization with Tdap vaccine is recommended to prevent dissemination of pertussis from adolescents and adults to infants, and thus maintain herd immunity. [Pediatr Allergy Respir Dis(Korea) 2011;21:5660] Key Words : Pertussis, Infant, Polymerase chain reaction 서 백일해는전염성이강한감염성질환으로 2군법정전염병으로지정되어있으며특히신생아와어린영아가감염되었을경우증상이심하고치명적일수있다. 1) 1945년부터백일해백신의사용이확산됨에따라백일해의전세계적인유행이감소되었으나최근미국과유럽을포함한여러국가 론 본논문은부산대학병원임상연구비지원에의함. 접수 : 2010 년 10 월 21 일, 승인 : 2011 년 3 월 2 일책임저자 : 김혜영, 부산광역시서구아미동 1 가부산대학교의과대학소아과학교실 Tel : 051) Fax. : 051) ssun0@hanmail.net 에서백일해발생의증가가보고되었다. 2) 국내의백일해발생은 1980년대정제백일해백신이광범위하게사용되면서부터크게감소하였으나 1997년 13건, 2000년 28건, 2002년 21건, 2006년 17건, 2009년 66건으로소규모발병증가가관찰되고있어 3) 2010 년에백일해발생을낮추고청소년과성인에서영유아로의전파를방지하며집단면역을유지하기위해 Tdap 백신이도입되었다. 저자들은최근 DTaP 접종력이없는 3개월미만의영아에서발작적인기침과호흡곤란및청색증을주소로내원하여백일해로진단된 3명의환자를경험하였기에보고하고자한다. 56

2 서혜경들 : DTaP 접종력이없는 3 개월미만영아의백일해 3 례 증례 1 환아 : 박, 남아, 생후 20일주소 : 10일전부터시작된기침및구토출생력및과거력 : 39주, 3,440 g, 질식자연분만으로출생하였다. B형간염 1차, BCG 접종을받았고생후 15일에심방중격결손을진단받았다. 타병원에서모세기관지염으로진단받고 8일간대증치료하였으나기침및구토증상이호전되지않았다. 진찰소견 : 활력징후는혈압 90/40 mmhg, 체온 36. 8, 맥박수 175회 / 분, 호흡 58회 / 분이었다. 청진에서사출성심잡음이들렸고거친호흡음이청진되었다. 산소포화도는 98% 였으나발작적인기침을할때는 88% 까지저하되었고청색증이동반되었다. 검사소견 : 입원당일에시행한일반혈액검사에서백혈구수 22,450/mm 3 ( 다핵구 20%, 림프구 68%, 단핵구 10%, 호산구 2%), 혈색소 11.2 g/dl, 혈소판 441,000/ mm 3 이었고 C 반응단백은 0.19 mg/dl 였다. 동맥혈가스분석에서 ph 7.407, PaCO mmhg, PaO mmhg, 산소포화도 96.4% 였고단순흉부방사선촬영에서양쪽폐가과팽창되어있었다. 발작적인기침이지속되어백일해의심되었고입원 2일째검사를위해멸균카테터를사용하여비강을통해비인두흡인물 (nasopharyngeal aspirate) 을채취하였다. 검체는생리식염수 2 ml 와혼합하여검체용기에넣고보건환경연구원에백일해균에대한중합연쇄반응 (polymerase chain reaction, PCR) 과배양검사를의뢰하였다. PCR 검사는검체의 500 μl를취하여끓는 물에서 10 분간가열한후원심분리기로 10 분간원심분리하여상층액을 PCR 시료로사용하였다. Taq polymerase 와 dntp 가혼합된 PCR premix 시험관에증류수, primer 혼합물을가하고내용물을섞어준후 95 에서 5분간변성후에 95 에서 5초, 55 에서 10 초간 40 사이클을수행하고 2% agarose gel 에서전기영동하여 180 bp 의 PCR 산물을확인하였다. 배양검사는비인두흡인물을멸균면봉으로묻혀 charcol 한천배지에도말하여습도를유지한배양기에서 35 에서 7일간배양하였다. 임상경과및치료 : 입원 3일째시행한동맥혈가스분석에서산소포화도가 80.3% 로저하지속되어 roxithromycin 을투여하였다. 입원 7일부터발작적인기침횟수가감소하고구토와청색증은관찰되지않아퇴원하였다. 항생제는 2주간복용하였으며백일해배양검사는음성이나 PCR 양성으로백일해로확진되었다.(Fig. 1A) 퇴원 6일후외래방문하였고발작적인기침증상은더이상없었다. 증례 2 환아 : 이, 남아, 생후 78일주소 : 14일간지속된기침과간헐적으로동반된청색증출생력및과거력 : 40주, 3,640g, 질식자연분만으로출생하였고예방접종은 B형간염 1차, BCG 접종을받았다. 기침증상이있어타병원에내원하여세기관지염진단받고대증치료하였으나기침및동반된청색증은점점악화되었다. 진찰소견 : 활력징후는혈압 80/50 mmhg, 체온 36. 8, 맥박수 160회 / 분, 호흡 44회 / 분이었다. 흉부함몰은 Fig. 1. Detection of B. pertussis by polymerase chain reaction. (A) Lane 1, 100bp DNA ladder; Lane 2, Negative control; Lane 3, Positive control(b. pertussis); Lane 4, case 1 sample (B) Lane 1, 100bp DNA ladder; Lane 2, case 2 sample; Lane 3, Positive control; Lane 4, Negative control (C) Lane 1, 100bp DNA ladder; Lane 2, Negative control; Lane 3, Positive control; Lane 4, case 3 sample, Lane 5, case 3 sample 57

3 Hyung Kung Seo, et al. : Neonate and Infant Pertussis 없었고정상호흡음을보였다. 검사소견 : 입원당일에시행한일반혈액검사에서백혈구수 17,840/mm 3 ( 다핵구 14%, 림프구 78%, 단핵구 8%, 호산구 0%), 혈색소 10.4 g/dl, 혈소판 520,000/mm 3 이었고 C 반응단백은 0.02 mg/dl 였다. 입원 2일째시행한동맥혈가스분석에서 ph 7.410, PaCO mmhg, PaO mmhg, 산소포화도 97.6% 였다. 단순흉부방사선촬영에서폐실질내침윤소견및폐의과팽창은없었다. 임상경과및치료 : 입원당일에발작적인기침증상과기침할때청색증및무호흡이간헐적으로동반되어증례 1 과같은방법으로백일해검사를의뢰하였고 roxithromycin 을투여하였다. 백일해균에대한 PCR 양성, 배양검사에서도균이배양되어백일해로확진되었다.(Fig. 1B) 입원 4 일째부터기침및청색증이호전되었으며입원 8일째퇴원하여외래에서경과관찰하였고전신상태양호하였으며항생제는 16일간복용하고중단하였다. 증례 3 환아 : 박, 남아, 생후 75일주소 : 12일간지속된기침과청색증출생력및과거력 : 38주, 3,100 g, 제왕절개로출생하였고예방접종은 B형간염 1차, BCG 접종을하였다. 타병원에서모세기관지염으로진단받고 10일간대증치료하였으나기침은점점심해지고수유량도감소하였다. 진찰소견 : 활력징후는혈압 80/50 mmhg, 체온 36. 2, 맥박수 162회 / 분, 호흡 30회 / 분이었다. 흉부함몰은없었고정상호흡음이청진되었다. 검사소견 : 입원당일에시행한일반혈액검사에서백혈구수 21,050/mm 3 ( 다핵구 23.3%, 림프구 67.9%, 단핵구 6.5%, 호산구 1.9%), 혈색소 12 g/dl, 혈소판 550,000/ mm 3 이었고 C 반응단백은 0.03 mg/dl 였다. 기침할때산소포화도는 70% 까지저하되었으나단순흉부방사선촬영에서이상소견은없었다. 임상경과및치료 : 입원 4일째증례 1과같은방법으로백일해검사를의뢰하였고 7일간 clarithromycin 을복용하였다. 항생제복용후환아증상은호전되어입원 5일째퇴원하였으며백일해균에대한 PCR 은양성이었으나배양검사는음성이었다.(Fig. 1C, Table 1) 퇴원 6일후외래내원하였고호흡기증상은소실되었다. 고찰백일해는소아감염질환중전염력이가장강한질환중의하나로 DTP 백신의확산으로유행이감소하였으나 2003년 WHO 자료에의하면아직도전세계적으로매년 500 만명이감염되고그중 30만명이사망하며, 특히신생아기에감염되면그치사율이 4% 에이른다. 4) 면역력이있는소아및성인에서는무증상감염을일으키기도하지만백신접종력이없는신생아나어린영아에서는생명을위협하는질환을일으킬수있으므로조기진단과치료는필수적이다. 5) 국내백일해의전국적인정확한대규모역학조사는부족한실정이나소규모의발생증가는보고되고있어지속적인인식과주의가요구된다. 본증례모두타병원에서모세기관지염으로진단후치료받았다가본원에서백일해 PCR 및배양검사를시행하여백일해로확진하였던경우이다. 그러므로임상의들의백일해에대한인식과국내백일해발생증가추이에대한주지가필요하며반드시백일해확진을위한적극적인검사를시행하여올바른치료를시행하여야한다. 최근여러국가에서백일해발생률증가를보고하였는데 Table 1. Clinical Details of One Neonate and Two Infant with Pertussis Case Age and sex Signs and symptoms Duration of cough (days) Diagnosis at other hospitals Leukocyte count 10 3 /μl (%lymphocyte) DTaP vaccination Laboratory test PCR Culture days (M) 78 days (M) 75 days (M) vomiting, cyanosis cyanosis cyanosis (68.0) (78.0) (67.9) 58

4 서혜경들 : DTaP 접종력이없는 3 개월미만영아의백일해 3 례 그원인으로는백일해항원유전자의변이, 연령증가에따른획득면역의약화, 청소년및성인백일해환자의관리소홀을들수있다. 6) 미국과유럽에서는성인만성기침환자의 1226% 가백일해로인한것으로조사되었고국내에서는만성기침을보이는성인의 2.9% 가백일해에의한것으로밝혀졌다. 7) 성인및청소년들과무증상감염자들이완벽한 DTP 백신접종을하지못한영아들의감염원역할을할것으로추측되며 8) 본증례의영아들도호흡기증상의가족력과백일해환자의접촉력이뚜렷하지않아무증상감염원노출로생각된다. 청소년및성인에서백일해발생을낮추고, 영유아로의전파를방지하기위해서는해당연령층에서의면역획득이필요하여도입된것이 Tdap 백신으로미국에서는 2005년부터접종되고있다. 국내에서도 2010년도에 2가지제형의 Tdap 백신이도입되어대한소아과학회감염위원회에서백신접종가이드라인을제시하였다. Tdap 백신은디프테리아와파상풍톡소이드성분량은 Td 와비슷하나백일해백신의각성분량은소아의 DTaP 와비교하여비슷하거나 1/31/4 로줄여제조되었고 1118 세청소년 9, 10) 을대상으로 1회접종이권장되고있다. 미국질병관리본부와 WHO 에따른백일해의임상적진단기준은 2주이상의기침과함께발작적기침, 흡기시 흡 소리, 기침후구토중하나의증상이있을때로정의한다. 11) 그러나심한기침을하는영아는 2주가되기전에대부분병원을방문하여치료를하며, 백일해의전형적인증상인흡기시 흡 소리는영아의 40% 에서만관찰되고연령이어릴수록더드물어 3개월미만연령에서는임상증상만으로백일해와다른질환을감별하는것은쉽지않다. 12) 또백일해진단에백혈구증가및절대림프구증가가도움을줄수있으나 6개월미만의영아에서는특징적인백혈구증가가나타나지않을수있고절대림프구증가도확진의절대적인기준은아니다. 그러므로영아에서지속적기침의감별진단으로백일해를포함시켜종합적판단을통해백일해에대한확진검사를시행해야한다. 본증례들은지속적이고발작적인기침과청색증이관찰되었으나백일해의전형적인흡기시 흡 소리는뚜렷하지않았다. 혈액검사에서절대적림프구수의증가가동반되어백일해를의심하여확진검사를시행하였다. 백일해진단은배양검사, PCR, 직접형광항체법, 혈청학적방법을사용할수있다. 이중에서배양검사가절대표준방법으로비인두흡인물을비강을통해카테터로채취한후선택배지 (Regan Lowe/Bordet Gengou) 에서배양한다. 배양검사는이미항생제치료를받았거나검체채취가부적 절하면배양검사에서음성으로나올수있으며 12 주정도의시간이필요하고양성률도 3050% 로낮다. PCR 은배양검사보다민감도가높고다른 Bordetella 속 (genus) 과구별이가능하며검사전항생제를투여받은경우에배양검사보다높은민감도를보이는장점이있으며, 미국질병관리본부는 2주이상의기침이있으면서백일해의전형적증상중한가지가있으면배양검사없이 PCR 양성으로확진이가능하다고정의하였다. 13) 최근에는 loopmediated isothermal amplification (LAMP) 법을이용해백일해조기진단을하기도한다. 14) LAMP 는개별생명체에서유래된특이 DNA 염기서열을등온조건하에서높은특이도와효율로증폭시킬수있는방법으로알려져있다. LAMP 는검사시간이 60 분정도로매우빠르고비용면에서 PCR 보다저렴하며백일해진단에대한 LAMP 의민감도와특이도는각각 83% 와 95% 이다. 15) 국내에서백일해진단은 2007 년이전에는국립보건연구원에서이후에는각지방보건환경연구원에서백일해에대한배양검사와 PCR 을시행하고있다. 본증례도부산광역시보건환경연구원, 경상남도보건환경연구원에검사를의뢰하였고백일해검사결과 PCR 은모두양성이었고증례 2는배양검사도양성으로백일해를확진할수있었다. 그러나검사결과를통보받을때까지 1주일이상걸리기때문에효과적인치료를위해서는빠르게진단할수있는 LAMP 법도입을적극적으로고려해야한다. 백일해치료는병의전파를막기위해가능한빨리항생제를투여해야하며 erythromycin(14 일 ) 이추천된다. 새로운 macrolides인 azithromycin(5일 ), clarithromycin (7일 ) 도사용할수있는데 Azithromycin 이 erythromycin 에비해위장관부작용이적고순응도가높다고보고된바있다. 16) 만일 macrolides 를사용하지못한다면 trimethoprimsulfamethoxazole(14일 ) 을사용할수있다. 17) 항생제는조기에투여하면임상경과를경하게할수있으나이미기침증상이시작되었다면임상경과에영향을주지못하고전염력만감소시킬수있다. 저자들은기침과호흡곤란및청색증을보인 DTaP 접종력이없는 3개월미만의영아 3명을백일해균에대한배양검사와 PCR 로확진하여합병증없이치료한증례를보고하는바이다. 본증례모두타병원에서세기관지염으로진단후치료받았다가본원에서백일해로확진하였던경우이다. 임상의들의백일해에대한인식과국내백일해발생증가추이에대한주지가필요하며반드시백일해확진을위한적극적인검사를시행하여올바른치료를시행하여야한다. 또한청소년및성인에서영유아로의백일해전파를방지하 59

5 Hyung Kung Seo, et al. : Neonate and Infant Pertussis 며집단면역을유지하기위해 Tdap 백신의접종을적극적으로권장해야할것이다. 요 저자들은발작적인기침증상및간헐적으로동반되는구토, 청색증이있는신생아및 3개월미만의유아에서백일해균에대한배양검사와 PCR 로백일해를확진하여치료하였던환자를경험하였다. DTaP 접종이완료되지않은신생아와어린영유아가기침증상이오랫동안지속되고청색증, 호흡곤란이동반된다면백일해를염두해두어야한다. 또한청소년및성인에서영유아로의백일해전파를방지하며집단면역을유지하기위해 Tdap 백신의접종을적극적으로권장해야할것이다. 약 참고문헌 1) Cherry JD, Heininger U. Pertussis and other Bordetella infections. In: Feigin RD, Cherry JD, DemmlerHarrison GJ, Kaplan SL, editors. Feigin and Cherry s textbook of pediatric infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Saunders Co, 2009: ) Tan T, Trindade E, Skowronski D. Epidemiology of pertussis. Pediatr Infect Dis J 2005;24 Suppl 5:108. 3) Hong JY. Update on pertussis and pertussis immunization. Korean J Pediatr 2010;53: ) Department of Vaccines and Biologicals, World Health Organization. WHOrecommended standards for surveillance of selected vaccine preventable diseases. Geneva: WHO, 2003: ) Heininger U, Stehr K, Cherry JD. Serious pertussis overlooked in infants. Eur J Pediatr 1992;151: ) Cherry JD, Grimprel E, Guiso N, Heininger U, Mertsola J. Defining pertussis epidemiology: clinical, microbiologic and serologic perspectives. Pediatr Infect Dis J 2005;24 Suppl 5: ) Park WB, Park SW, Lee KD, Lee CS, Jang HC, Kim HB, et al. Pertussis as a differential diagnosis of chronic cough in adults. Infection and Chemotherapy 2004;36: ) Senzilet LD, Halperin SA, Spika JS, Alagaratnam M, Morris A, Smith B, et al. Pertussis is a frequent cause of prolonged cough illness in adults and adolescents. Clin Infect Dis 2001; 32: ) The Korean Pediatric Society. DTaP, Td vaccination. In: Lee HJ, ed. Immunization Guideline. 6th. The Korean Pediatric Society;2008: ) Centers for Disease Control and Prevention. Scheduled for persons aged 0 through 18 years: United States, MMWR 2009;57: ) Department of Vaccine and Biologicals, World Health Organization. Pertussis surveillance: a global meeting Geneva, 1618 October Geneva : WHO, 2001: ) Tanaka M, Vitek CR, Pascual FB, Bisgard KM, Tate JE, Murphy TV. Trends in pertussis among infants in the United States, JAMA 2003;290: ) Munoz FM. Pertussis in infants, children, and adolescents: diagnosis, treatment, and prevention. Semin Pediatr Infect Dis 2006;17: ) Akari Nakamura, Takashi Sakano, Tetsuo Nakayama, Shimoda H, Okada Y, Hanayama R, et al. Neonatal pertussis presenting as acute bronchiolitis: direct detection of the Bordetella pertussis genome using loopmediated isothermal amplification. Eur J Pediatr 2009; 168: ) Kamachi K, ToyoizuumiAjisaka H, Toda K. Development and evaluation of a loopmediated isothermal amplification method for rapid diagnosis of Bordetella pertussis infection. J Clin Microbiol 2006;44: ) Langley JM, Halperin SA, Boucher FD. Azithromycin is as effective as and better tolerated than erythromycin estolate for the treatment of pertussis. Pediatrics 2004;114:e96e ) Hoppe JE, Bryskier A. In vitro susceptibilities of Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis to two ketolides(hmr 3004 and HMR 3647), four macrolides(azithromycin, clarithromycin, erythromycin A, and roxithromycin), and two ansamycins(rifampicin and rifapentine). Antimicrob Agents Chemother 1998;42:

Korean J Pediatr Infect Dis Vol.16, No.2, 2009 Original Article 천안지역소아백일해감염의유병률과임상적고찰 단국대학교의과대학소아과학교실, 단국대학교의과대학진단검사의학과교실 * 건양대학교의과대학소아과학교실 이건송ㆍ손재성ㆍ정은

Korean J Pediatr Infect Dis Vol.16, No.2, 2009 Original Article 천안지역소아백일해감염의유병률과임상적고찰 단국대학교의과대학소아과학교실, 단국대학교의과대학진단검사의학과교실 * 건양대학교의과대학소아과학교실 이건송ㆍ손재성ㆍ정은 Original Article 천안지역소아백일해감염의유병률과임상적고찰 단국대학교의과대학소아과학교실, 단국대학교의과대학진단검사의학과교실 * 건양대학교의과대학소아과학교실 이건송ㆍ손재성ㆍ정은희ㆍ홍기배ㆍ이미정ㆍ유지숙ㆍ장영표ㆍ박우성ㆍ김재경 * ㆍ임인수 * ㆍ노의정 Prevalence and Clinical Characteristics of Pertussis in Children,