KISEP Head and Neck Korean J Otolaryngol 2005;48: 일측성성대마비환자에서 Cross-Linked Hyaluronic Acid Gel 을이용한성대주입술의효과및안전성 성균관대학교의과대학삼성서울병원이비인후과학교실, 1 흉부외

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세인 양
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1 KISEP Head and Neck Korean J Otolaryngol 2005;48: 일측성성대마비환자에서 Cross-Linked Hyaluronic Acid Gel 을이용한성대주입술의효과및안전성 성균관대학교의과대학삼성서울병원이비인후과학교실, 1 흉부외과학교실 2 이승원 1 오재원 1 이현종 1 김관민 2 손영익 1 Cross-Linked Hyaluronic Acid Gel Injection for the Patients with Unilateral Vocal Cord Paralysis Seung-Won Lee, MD 1, Jae-Won Oh, MD 1, Hyun Jong Lee, MD 1, Kwan-Min Kim, MD 2 and Young-Ik Son, MD 1 1 Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery and 2 Thoracic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea ABSTRACT Background and Objectives:Hyaluronic acid (HA) is a natural polysaccharide, which resides in the extracellular space of all mammalian connective tissue and creates viscoelasticity, hydrating, lubricating and stabilizing matrix. The authors aimed to determine the clinical efficacy and safety of using HA derivative as an injection material to correct the glottal insufficiency of patients with unilateral vocal cold palsy (VCP). Subjects and Method:Twenty-eight consecutive patients with recent unilateral VCP received percutaneous HA derivative (Rofilan ) injections under local anesthesia. Acoustic, aerodynamic and stroboscopic analyses were prospectively provided for the 14 subjects prior to the injection, and 1 week and 3 months after the injection. Perceptual GRBAS grading by speech language pathologists and subjective ratings of the hoarseness and aspiration by the patients were also obtained. Results:Acoustic (jitter and shimmer) and aerodynamic (maximal phonation time) parameters were significantly improved after the injection (p<0.05). Perceptual grading and subjective scaling also showed significant improvement. Those beneficial effects could be maintained for longer than 3 months but with a tendency of losing their effects with time. Early or delayed significant side effects were not observed. Conclusion:Vocal fold injection with HA derivative is a convenient, safe and useful method of correcting glottal insufficiency for more than 3 months. The patients with recently developed unilateral VCP with unknown possibility of recovery would be suitable candidates for HA injection. Further long-term follow-up studies will answer the durability of the HA injection effect. (Korean J Otolaryngol 2005;48: ) KEY WORDS:Vocal cord paralysis Hyaluronate Vocal cords Hoarseness

2 이승원외 - - Table 1. Primary causes of unilateral vocal cord palsy Causes Symptom duration Months No. of patients % Thoracic surgery % Thyroid surgery % Trauma % Idiopathic % Total % 1249

5 inch 길이의 주사침을 사용하여 윤 Stroboscope 9100, KAY, USA)을 사용하였는데, 이 에 상갑상막의 정중선 외측 2 mm 근방을 통하여 후상방으로 가까운 모음을 발성하게 하고 발성시 성대의 움직음을 녹 바늘을 진입시켰다.

3 일측 성대마비에서 Hyaluronic Acid Gel 이용한 성대주입술 midazolam을 정맥 주입한 경우가 1예 있었다. 하였고, 3회 이상 반복 검사한 결과 중 가장 안정된 자료를 환자를 앙와위에서 경부를 신전시키고 povidone을 사용 통해 최대발성지속시간(MPT, maximum phonation time) 하여 무균 소독을 시행한 뒤, 윤상갑상막 부위를 국소마취하 을 측정하였다. 화상회선경 분석은 RLS(Rhino-laryngeal 였다. 이후 26 G, 1.5 inch 길이의 주사침을 사용하여 윤 Stroboscope 9100, KAY, USA)을 사용하였는데, 이 에 상갑상막의 정중선 외측 2 mm 근방을 통하여 후상방으로 가까운 모음을 발성하게 하고 발성시 성대의 움직음을 녹 바늘을 진입시켰다. 비강을 통하여 굴곡 후두내시경(ENT 화하여 분석하였으며 성대 점막의 파동성(mucosal wave), P3, Olympus, Japan)을 삽입하고 내시경과 연결된 모니 성문폐쇄 양상, 성대진동의 진폭과 대칭성 등을 기준으로 터를 통하여 성대를 관찰하면서 진입된 바늘의 끝을 움직 평가하였다. 여보아 바늘 끝이 막양성대부의 중간부위에 정확히 위치되 었는 지, 성대점막 하 고유층(lamina propria)에 위치하였 는 지 확인한 후 hyaluronic acid(ha) derivative인 Rofi 주관적 평가 청지각적 평가를 위하여 조조성(Rough), 기식성(Brea- lan (Rofil Medical International, The Netherlands TRM thy), 무력성(Asthenic), 노력성(Strained)을 개별적인 항 Korea, Seoul)을 주입하였다. 시술 후 흡수되는 것을 고 목으로 평가하고 종합적인 애성도(Grade)를 숙련된 2명 려하여 정중앙을 약간 넘도록 과교정을 하였으며(Fig. 1), 의 언어치료사가 시술 전과 시술 후 1주, 3개월에 평가하 1회 주입량은 평균 0.65 ml 이었다. 였으며 각 항목별로는 정상인 경우 0점, 매우 심한 경우 3 점의 점수를 부여하였고 통계분석은 종합적인 애성도를 중 심으로 시행하였다. 또한 환자들이 주관적으로 느끼는 애성 객관적 평가 시술 전 및 시술 후 1주, 3개월에 음향학적 분석, 공기 과 흡인의 정도를 평가하기 위하여 10점 척도의 visual an- 역학적 검사, 화상회선경 분석을 시행하였다. 음향분석은 alog scale을 이용하였으며 술 전과 술 후 1주, 3개월에 MDVP(multi-dimensional voice program, KAY, USA) 환자 스스로 작성하게 하였다. 을 이용하였는데, 조용한 실내에서 피검자가 앉은 자세를 유지한 채 head worn microphone(akg, C410, Austria) 통계 분석 을 입술 측면에서 약 3 cm 떨어진 곳에 위치시키고 편안 Wilcoxon signed rank test를 사용하여 술 전과 술 후 한 높이와 크기의 목소리로 모음 아 를 3초 이내로 지속 1주, 3개월에 jitter, shimmer, MPT, 청지각적 평가, 주관 발성하게 하였으며 발성의 시작과 종료에 의한 영향을 배 적 애성 및 흡인 등의 변수에 대한 통계학적 유의성을 p- 제하기 위하여 시작과 끝의(0.2초는 포함된 구간에서 제외 value 0.05의 수준에서 평가하였다. 하였다. 지정된 구간에 대해 기본 주파수(fundamental fre- 결 quency), jitter, shimmer 수치를 얻어내었다. 과 공기역학 검사는 Aerophone Ⅱ Voice Functional Analyzer(KAY, USA)를 이용하였는데, 깊은 흡기 후 적절 한 강도를 유지한 채 모음 아 를 최대한 오래 발성하게 A 1250 B 객관적 평가 전체 28명의 환자 중 술 전, 술 후 1주 및 3개월째에 Fig. 1. Intraoperative fiberscopic findings of hyaluronic acid vocal fold injection. A Preoperative left vocal fold shows paramedian fixation and bowing. B Postoperative left vocal fold shows a slight overcorrection. Korean J Otolaryngol 2005;48:

4 이승원외 p p MPT Shimmer Jitter PreOP Post 1 W Post 3 M Fig. 2. Maximal phonation time MPT, shimmer and jitter were significantly improved at the postoperative 1st week Post 1 W and 3rd month Post 3 M when compared with those of preoperative PreOp measurements. p0.05, when pre- and post-operative 1st week values are compared, p0.05, when pre- and post-operative 3rd month values are compared PreOP Post 1 W Post 3 M GRBAS Aspiration Hoarseness Fig. 3. Preoperative PreOp GRBAS grade, rough, breathy, asthenic strained scales, aspiration and hoarseness scores were significantly improved when measured at the postoperative 1st week Post 1 W and 3rd month Post 3 M. p0.05, when preand post-operative 1st week values are compared, p0.05, when pre- and post-operative 3rd month values are compared. p - p

5 일측성대마비에서 Hyaluronic Acid Gel 이용한성대주입술 Korean J Otolaryngol 2005;48:

6 이승원외 - - REFERENCES 1) Myssiorek D. Recurrent laryngeal nerve paralysis: Anatomy and etiology. Otolaryngol Clin North Am 2004;37: ) Crumley RL. Unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis. J Voice 1994;8: ) Kwon TK, Buckmire R. Injection laryngoplasty for management of unilateral vocal fold paralysis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12: ) Courey MS. Injection laryngoplasty. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37: ) Naoum C, Dasiou-Plakida D. Dermal filler materials and botulin toxin. Int J Dermatol 2001;40: ) Gray SD, Titze IR, Chan R, Hammond TH. Vocal fold proteoglycans and their influence on biomechanics. Laryngoscope 1999;109: ) Ward PD, Thibeault SL, Gray SD. Hyaluronic acid: Its role in voice. J Voice 2002;16: ) Frank P, Gendler E. Hyaluronic acid for soft-tissue augmentation. Clin Plast Surg 2001;28: ) Hammond TH, Zhou R, Hammond EH, Pawlak A, Gray SD. The intermediate layer: A morphologic study of the elastin and hyaluronic acid constituents of normal human vocal folds. J Voice 1997;11: ) Chan RW, Gray SD, Titze IR. The importance of hyaluronic acid in vocal fold biomechanics. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124: ) Manna F, Dentini M, Desideri P, De Pita O, Mortilla E, Maras B. Comparative chemical evaluation of two commercially available derivatives of hyaluronic acid(hylaform from rooster combs and Restylane from streptococcus) used for soft tissue augmentation. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999;13: ) Duranti F, Salti G, Bovani B, Calandra M, Rosati ML. Injectable hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation. A clinical and histological study. Dermatol Surg 1998;24: ) Hertegard S, Dahlqvist A, Laurent C, Borzacchiello A, Ambrosio L. Viscoelastic properties of rabbit vocal folds after augmentation. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128: ) Klemuk SA, Titze IR. Viscoelastic properties of three vocal-fold injectable biomaterials at low audio frequencies. Laryngoscope 2004; 114: ) Dahlqvist A, Garskog O, Laurent C, Hertegard S, Ambrosio L, Borzacchiello A. Viscoelasticity of rabbit vocal folds after injection augmentation. Laryngoscope 2004;114: ) Hallen L, Dahlqvist A, Laurent C. Dextranomeres in hyaluronan (DiHA): A promising substance in treating vocal cord insufficiency. Laryngoscope 1998;108: ) Hallen L, Johansson C, Laurent C. Cross-linked hyaluronan (Hylan B gel): A new injectable remedy for treatment of vocal fold insufficiency--an animal study. Acta Otolaryngol 1999;119: ) Hertegard S, Hallen L, Laurent C, Lindstrom E, Olofsson K, Testad P, et al. Cross-linked hyaluronan used as augmentation substance for treatment of glottal insufficiency: Safety aspects and vocal fold function. Laryngoscope 2002;112: ) Friedman PM, Mafong EA, Kauvar AN, Geronemus RG. Safety data of injectable nonanimal stabilized hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation. Dermatol Surg 2002;28: ) Andre P. Evaluation of the safety of a non-animal stabilized hyaluronic acid (NASHA - Q-Medical, Sweden) in European countries: A retrospective study from 1997 to J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18:

김한수 외 - - 60 50 40 30 20 10 0 57 52 33 30 22 Type I Type IAA Type III AA IM Type IV Fig. 1. Kinds of procedures. Type I thyroplasty was the most commo

김한수 외 - - 60 50 40 30 20 10 0 57 52 33 30 22 Type I Type IAA Type III AA IM Type IV Fig. 1. Kinds of procedures. Type I thyroplasty was the most commo KISEP Head and Neck Korean J Otolaryngol 2005;48:78-83 음성장애에 대한 음성외과 수술 197예에 대한 임상적 고찰 이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실, 1 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실, 2 음성언어의학연구소 2 김한수 1 김광문 2 최홍식 2 임재열 A Clinical Review on 197 Cases