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병만 원
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1 REVIEW ARTICLE J Korean Thyroid Assoc Vol. 3, No. 1, May 2010 갑상선수술후음성변화의진단및치료 울산대학교의과대학서울아산병원이비인후과학교실 최승호 Diagnosis and Management of Voice Change after Thyroid Surgery Seung-Ho Choi, MD, PhD Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Voice change is a devastating symptom that lowers patients quality of life significantly. After thyroid surgery, voice change occurs very frequently, in more than 30% of cases. In addition to injury to the recurrent laryngeal nerve or the external branch of superior laryngeal nerve, vocal cord edema due to excessive tracheal traction or disrupted laryngeal venous drainage, and laryngotracheal fixation following injury to extralaryngeal musculature can cause post-thyroidectomy voice change. Although complete recovery can be expected mostly in 3 months, dysphonic patients should be evaluated by laryngoscopy or videostroboscopy. The present review discusses the evaluation of voice change, and the diagnosis and treatment of representative cause of voice change after thyroid surgery, paralysis of the recurrent laryngeal nerve and the external branch of superior laryngeal nerve. Key Words: Thyroidectomy, Complication, Voice 갑상선수술후음성변화의빈도및원인 음성변화는갑상선수술후발생하는주요합병증의하나이나발생빈도에대해서는거의연구되어있지않다. 음성변화의대표적인원인으로반회후두신경 (recurrent laryngeal nerve) 의손상을들수있지만일측성반회후두신경마비환자의절반가량이증상을느끼지않는다고하니 1) 확인된수보다훨씬많은환자에서마비가있음을짐작할수있다. 또한반회후두신경을수술중확인하고보존하는것만으로는술후정상음성을보장하지못함이알려져있고, 2) 반회후두신경마비가없음을확인한환자들중무려 30% 에서수술초기음성변화를경험하고 14% 는 3개월이후에도음성이상을느낀다고한보고에서보듯이 3) 많은환자에서반회후두신경마비이외의원인에의해서도음성변 화가생기고있음을알수있다. 거론되는원인으로는상후두신경외분지 (external branch of superior laryngeal nerve) 의마비, 4) 후두외근 (extrinsic laryngeal muscles) 손상에이은후두-기관고정, 5) 그리고기관삽관, 수술중과도한기관견인및후두의정맥계손상에따른성대부종등이있다. 숙련된수술의라고해도갑상선수술후음성변화, 심지어반회후두신경마비에대해자신하기는어렵다고볼때음성변화의원인, 진단, 치료에대해숙지할필요가있다. 음성이상의평가방법 후두경또는후두스트로보스코피심한경우음성만을듣고도반회후두신경마비상태를인지할수있으나추후경과나치료결과를평가하기위해서수술후음성변화가있을경우후두경또는후두스트로보스코피를통하여성대를직접관찰하는 논문접수일 : 2010 년 3 월 31 일 / 심사완료일 : 2010 년 5 월 7 일교신저자 : 최승호, 서울시송파구풍납동 388-1, , 서울아산병원이비인후과 Tel: , Fax: , shchoi@amc.seoul.kr 8

2 갑상선수술후음성변화의진단및치료 것은반드시필요하다. 혹시모를의료분쟁을피하기위하여갑상선수술전에도성대의운동성을평가해놓을필요가있으며이는 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 종양진료권고안에서도권장하고있다. 후두경검사로는성대의움직임, 발적, 부종, 위축등점막상태, 육아종이나종양의존재등을관찰할수있다. 후두스트로보스코피는성대점막의진동을관찰함으로써발성시성대의상태를평가하는데매우유용한방법으로서성대마비를진단하는목적으로는후두경과차이가없지만, 상후두신경외분지마비나작은성대반흔과같이미세한병변을감별하기위해서는더우월하다. 그러나음성이극도로나빠서장비가음성의음도 (pitch) 를검출하지못하면후두스트로보스코피자체가불가능한단점도있다. 후두스트로보스코피에서관찰하는지표는다음과같으며일반적으로 0 3의 4단계스케일또는 visual analog scale 로평가한다. 6) 성대폐쇄 (glottal closure): 발성시양쪽성대가완전히접촉하는지관찰한다. 성대폐쇄가불완전할경우그양상에따라 longitudinal, dorsal, ventral, irregular, oval, hour-glass shaped 등으로세분화하여기술한다. 성대진동의규칙성 (regularity): 성대점막의진동이일정한주기로이루어지는지관찰한다. 성대진동의대칭성 (symmetry): 양쪽성대의진동이거울이미지처럼대칭적인지관찰한다. 성대점막파형 (mucosal wave): 점막파형은성대점막의진동이아래에서위로, 내측에서외측으로이동하는 travelling wave이다. 성대반흔이나종양으로인해점막파형이국소적으로소실되었을경우무진동분절 (nonvibratory segment) 이라고부른다. 청지각적분석검사자가피검자의음성을듣고주관적으로평가하는방법으로일반적으로 Hirano가제시한 grade, roughness, asthenia, breathiness, strain의 5가지척도를 0: 정상, 1: 경미한이상, 2: 중등도이상, 3: 심각한이상의 4단계로평가한다. 7) 성대마비환자는발성시 grade, roughness와함께 breathiness가증가하는특징을보인다. 음향학적분석피검자의음성을표준화된방법으로녹음하여음향의측면에서객관적이고비침습적으로검사하는방법이다. 검사가손쉽고재현성이높으며장비가보편화 되면서널리사용되고있다. 기본진동수 (fundamental frequency, f0), 불안정척도 (perturbation measure: jitter, shimmer), noise-to-harmonic ratio (NHR) 등의척도가이용되는데성대마비등으로인하여음성이매우나쁠때에는분석이어려운단점도있다. 기본적인척도이외에성역도 (voice range profile), 음향분광사진술 (sound spectrography) 등도활용된다. 공기역학적분석발성시공기의흐름과압력을측정하여호흡기및성대의기능에대한정보를얻을수있으며 pneumotachograph를이용하여평균호기류율 (mean flow rate, MFR) 을측정하거나압력센서를이용하여성문하압 (subglottal pressure) 을측정하는것이여기에속한다. 가장간편하면서도널리사용되는공기역학적분석은최대발성시간 (maximum phonation time, MPT) 이다. 피검자로하여금최대로숨을들이쉰후가장편안한음도와강도의 아 소리를최대한오랫동안내도록하여시간을측정하며 3회반복하여가장긴값을측정치로삼는다. 8) 정상성인은 20 30초이상발성하는것이가능하지만성대마비와같은성대폐쇄부전시에는최대발성시간이감소하게된다. 최대발성시간은성대폐쇄와함께폐활량에도영향을받으므로폐기능이낮은환자에서는결과해석에주의할필요가있다. 예를들어소아는폐용적이작으므로최대발성시간도성인에비해짧으며, 9) 수술직후환자는통증으로인해깊은호흡을하지못하여최대발성시간이감소할수있다. 후두근전도갑상선수술후음성변화에있어후두근전도는반회후두신경과상후두신경외분지마비의진단에유용하다. 후두경상일측성대가움직이지않을때흔히성대마비라고표현하지만성대부동 (vocal cord immobility) 이라고하는것이더정확하며성대부동의원인으로반회후두신경마비, 윤상피열관절고정또는아탈구 (cricoarytenoid joint fixation 또는 subluxation), 후두연동증 (synkinesis) 등이있다. 후두근전도는성대부동시원인을규명하는데유용하며, 특히갑상선수술후상후두신경외분지의손상을확진하는유일한방법이라고할수있다. 근전도상파형이보이지않거나 (electrical silence), 자발세동전위 (spontaneous fibrillation potential) 또는양성예파 (positive sharp wave) 가관찰되면완전탈신경 (complete denervation) 으로, 발성시저진폭, 저빈도의운동신경단위전압이나타나면부분 9 J Korean Thyroid Assoc

3 최승호 탈신경 (partial denervation) 으로진단할수있다. 또한후두근전도는성대마비후예후를예측하거나회복의정도를평가하는데에도유용하다. 10) 반회후두신경마비 갑상선수술후반회후두신경마비발생률은보고자에따라매우다양하다. 최근발표된메타분석논문에따르면 25,000명의환자를대상으로한 27개연구에서일시적인마비는 %, 평균 9.8% 에서발생하고영구적인마비는 %, 평균 2.3% 에서발생하였다. 11) 반회후두신경마비는처음수술보다는재수술에서, 양성보다는악성질환의수술에서, 아전절제술보다는엽절제술에서, 절제되는조직의양이많은수술에서흔히발생한다. 12) 반회후두신경마비의증상및진단갑상선수술후환자의음성이쉬고, 약하며기식성 (breathy) 이라면반회후두신경마비를의심할수있다. 일측성마비가있을때환자는음식물섭취시흡인이있거나 air-wasting phenomenon에의해말하는도중자주숨을쉬면서호흡곤란을호소하기도한다. 그러나기관삽관등으로인해성대부종이있고이로인해음성이변하는경우도매우흔하므로후두경또는후두스트로보스코피로직접관찰하여성대의움직임이없음을확인하여야한다. 마비가양측성이라면음성이상도있지만환자는호흡이상을주로호소하며호흡곤란과흡기성천명이나타난다. 반회후두신경마비 Fig. 1. Position of paralyzed vocal cord. 시음성변화나호흡곤란의정도는마비된성대의위치에관계되는데일측성마비에서마비된성대가정중앙에위치하면증상이경미하고외측에위치할수록애성과흡인이심하다. 양측성마비에서는정중앙에성대가위치하면음성변화는적고호흡곤란과천명이매우심하지만, 외측에위치하면호흡곤란은적은반면애성과흡인이심하다. 마비된성대의위치는침범된신경과신경손상의정도에관계되는데완전마비시에는성대가정중앙에고정되는경향이있고드물게반회후두신경과상후두신경이함께마비된경우엔 intermediate position에위치하게되며, 많은경우에 paramedian position에위치한다 (Fig. 1). 일측성반회후두신경마비의치료일측성반회후두신경마비는음성이상과흡인이문제가되므로치료의목적은정상적인목소리의회복과흡인방지에있다. 반회후두신경마비가있더라도많은수의환자에서증상이없을수있으며이때에는치료가필요하지않다. 그러나마비상태가지속되면성대근 (vocalis muscle) 이위축되고이에따라성대간극 (glottic gap) 이커져음성이상과흡인이발생할수있으므로나중에치료가필요하게될가능성을염두에두어야하며, 시간이지나면서보상또는적응에의해오히려목소리가좋아질수도있음을알아야한다. 일시적마비라면통상 3개월이내에회복되지만 1년까지는회복을기대해볼수있다. 마비후 1년이지나면영구적마비로간주하고필요시수술적치료를고려한다 (Fig. 2). 음성치료 (voice therapy): 일측성성대마비에대한음성치료는수술적치료후보조적요법으로사용되거나성대간극이작은경우단독요법으로도유용한치료가될수있다. 13) 다른질환에서의음성치료와마찬가지로음성발생원리에대한교육과음성위생교육이선행되어야하고복식호흡을이용한호흡훈련을시행한다. 성대간극을줄이기위하여성대의과운동을유도하는음성치료기법을사용하지만동시에마비에대한적응과정에서생긴과도한보상운동 (over-compensatory movement) 을없애기위한이완훈련을병행하여야한다. 머리를마비측으로돌리면마비된성대가내전되는효과가있어음성개선이나흡인예방에도움이되며동시에 vocal function exercise, focus, accent method, inhalation phonation과같은기법을사용한다. 성대주입술 (injection laryngoplasty): 마비된성대 Vol. 3, No. 1,

갑상선수술후음성변화의진단및치료 Fig. 2. Algorithm for unilateral vocal fold paralysis after thyroidectomy. Fig. 3. Left vocal cord paralysis before (A) and after (B) injection laryngoplasty.

이상적인주입물질은쉽게구할수있고, 저렴하며, 다루기쉽고, 생체적합성이높아야하며동시에성대의주위성분과 viscoelasticity가비슷하여성대의진동에방해되지않아야한다.

4 갑상선수술후음성변화의진단및치료 Fig. 2. Algorithm for unilateral vocal fold paralysis after thyroidectomy. Fig. 3. Left vocal cord paralysis before (A) and after (B) injection laryngoplasty. 에이물질을주입하여성대자유변연을내측으로이동시킴으로써성대간극을줄이는방법이다 (Fig. 3). 갑상성형술이나피열연골내전술과달리경부절개가필요없고외래에서도시행이가능하다는장점이있으나장기간효과가있을지에대해서는확실하지않다. 이상적인주입물질은쉽게구할수있고, 저렴하며, 다루기쉽고, 생체적합성이높아야하며동시에성대의주위성분과 viscoelasticity가비슷하여성대의진동에방해되지않아야한다. 과거에는자가지방 (autologous fat) 이널리사용되었으나준비과정이번거롭고흡수가불규칙하여결과를예측하기어려운단점이있어근래 에는 hyaluronic acid, calcium hydroxyapatite 및콜라겐제제로상품화된제품이많이사용된다. 국소마취하에굴곡성후두경을삽입한상태에서경피적으로윤상갑상막을통과하거나갑상설골막을통과하여성대에접근하는방법이흔히사용되며전신마취하에구강을통하여주입하기도한다. Hyaluronic acid는입자의크기및 cross-link 여부에따라흡수정도가다르긴하나 14,15) 일반적으로일시적목적으로사용하고, 영구적마비로판정되어장기간의효과를기대할때에는콜라겐이나 calcium hydroxyapatite를사용한다. 16,17) 갑상성형술 (thyroplasty): 갑상연골안쪽에물질을 11 J Korean Thyroid Assoc

최승호 이식하여마비된성대를내전시키는수술이다. 영구적인일측성반회후두신경마비환자에서시행되며국소마취하에시행되므로수술중음성의피드백을얻을수있는장점이있다. 과거로부터실리콘블록을수술자가적당한모양으로깎아서사용하는방법이가장많이사용되고있다. Goretex strip을사용하기도하는데환자의음성을들으면서삽입하는양을자유로이조절할수있는장점이있다.

갑상성형술은성대주입술이보편화되면서시행예가현저히줄었으나성대주입술로충분히내전이이루어지지못하는성대간극이큰예에서유용하다. 종종피열연골내전술과동시에시행된다.

5 최승호 이식하여마비된성대를내전시키는수술이다. 영구적인일측성반회후두신경마비환자에서시행되며국소마취하에시행되므로수술중음성의피드백을얻을수있는장점이있다. 과거로부터실리콘블록을수술자가적당한모양으로깎아서사용하는방법이가장많이사용되고있다. Goretex strip을사용하기도하는데환자의음성을들으면서삽입하는양을자유로이조절할수있는장점이있다. 18) 근래에는 hydroxyapatite 성분으로만들어진 Vocom R 도사용된다. 19) Vocom R 은다양한크기로이미만들어져있는 implant 중에서가장좋은음성을내는크기를선택하도록하여수술하는시간이단축되고편리한장점이있으나값이비싸다는단점이있다. 갑상성형술은성대주입술이보편화되면서시행예가현저히줄었으나성대주입술로충분히내전이이루어지지못하는성대간극이큰예에서유용하다. 종종피열연골내전술과동시에시행된다. 20) 피열연골내전술 (arytenoid adduction): 피열연골의근돌기를성대근또는외측윤상피열근 (lateral cricoarytenoid muscle) 의방향으로견인하여고정함으로써생리적인피열연골내전위치를유도하는방법이다. 일반적으로성대주입술이나갑상성형술로교정하기어려운성문후부의간극이나양쪽성대의수직적위치차이를교정하는데유리하다고알려져있다. 그러나갑상성형술만시행하는것에비해피열연골내전술을같이시행하여도넓은성대간극을좁히거나수직적위치차이를교정하는데추가적인효과는없다는연구결과도있다. 21) 양측성반회후두신경마비의치료갑상선수술시양측반회후두신경이손상되면기관삽관을제거함과동시에호흡곤란, 천명, 청색증이나타난다. 매우위급한상황이므로즉시기관삽관을다 시시행해야하고여의치않으면응급기관절개술을시행한다. 기관삽관은일주일이상유지하지않는것이바람직하고신경회복은수개월에서 1년이소요되므로기관삽관이되면바로기관절개술을시행한다. 갑상선수술범위안에기관공 (tracheal stoma) 이놓이게되므로기관공을통하여수술부위의혈액이기도안으로들어가거나반대로가래에의해수술부위에감염이될가능성이있어기관공을피부에봉합하는기관개창술 (tracheal fenestration) 을하는것이좋다. 기관개창술을하면기관튜브를제거하여도기관공이열려있기때문에기관튜브를교체하기용이하고안전하다. 그러나오랜시간동안기관튜브를제거한상태로있으면기관공이좁아질수있으므로기관튜브를아예제거하는것은바람직하지않다. 수술후 1년이경과하여신경회복의가능성이없다고판단되면레이저성대절개술, 레이저피열연골절제술, 측방성대견인술등을사용하여기도를확보하고기관튜브를제거할수있다. 성문기도를넓히면음성이약해지는것은피할수없지만적절한수준으로수술을하게되면어느정도음성을유지하면서기도를확보하는것이가능하다 (Fig. 4). 상후두신경외분지마비 1935년, 소프라노였던 Amelita Galli-Curci는갑상선수술을받은뒤일상적인목소리는거의변하지않았지만예전같이아름다운성악을더이상할수없게되었다고한다. 아마도수술중에상후두신경의외측분지에손상이있었거나노인성변화로인한문제였던것으로짐작되고있다. 22) 후두신경중반회후두신경의해부학적의미와손상시미치는결과에대해서는강조되어왔지만상대적으로상후두신경에대해서는관 Fig. 4. Bilateral vocal cord paralysis before (A) and after (B) laser cordotomy. Vol. 3, No. 1,

6 갑상선수술후음성변화의진단및치료 심이적었다고할수있다. 상후두신경의상부가절단되어내분지까지손상되면가성대와이상와점막의감각장애까지동반되어방어반사의장애가초래되기때문에임상적으로중요한의미를지님에도불구하고많은술자들이상후두신경을수술중에찾지않고수술하는것을옹호하는경향이있었다. 23) 1906년, 처음으로상후두신경의손상으로인한윤상갑상근 (cricothyroid muscle) 의마비가소개된이래몇몇연구에의해상후두신경외분지의보존의필요성이제시되었고, 24,25) 실험적으로갑상선수술중에겸자를이용하여상후두신경외분지를손상시켜서수술후애성이발생하는지알아보고자한실험도보고된바있지만, 상후두신경외분지는지금까지도 the neglected nerve 라고부를정도로무시되는경향이있다. 26) 상후두신경외분지마비의진단상후두신경외분지는윤상갑상근을지배하는운동신경으로갑상연골의기울기를유지하고성대의긴장감을주기때문에음성의질을유지하고고음을내는데중요한역할을한다. 상후두신경외분지손상시나타나는임상양상으로는애성, 약한목소리, 감소된음역및음량그리고발성후의피로감등이있으며성대의하부로의전위와외굴로인한흡인이발생할수도있다. 27) 후두경상손상반대측으로후두가회전하였거나손상측성대가긴장도를잃고느슨한모양일때손상을의심할수있고음성분석검사상고음발성이잘안되어음역대가감소한소견을보인다. 28) 후두스트로보스코피상으로는병변부의성문후부의회전, 외굴, 하부로의성대이동과점막파형의감소를관찰할수있다. 4) 윤상갑상근에대한후두근전도로확진할수있으며검사결과를적절히해석하기위해서는손상 3 6개월후에시행하는것이좋다. 29) 상후두신경외분지마비의치료상후두신경외분지마비는반회후두신경마비와달리증상이비교적경미한편이기때문에치료의필요성을느끼는경우가상대적으로적은편이다. 그러나가수등직업적음성사용자는음성이낮아지고음역대가감소하는것이큰문제가될수있으므로적극적인치료가필요하다. 치료는주로음성치료로이루어지며수술적치료는제 4형갑상성형술로윤상갑상근의작용을대신하여성대의긴장도를높이는방법도있다 (Fig. 5). 30) 음성치료에서사용되는기법은반회후두신경마비시와유사하다. Fig. 5. Type IV thyroplasty for right cricothyroid muscle paralysis. 결론 갑상선수술후주관적인음성변화는매우흔히발생하며반회후두신경마비, 상후두신경외분지마비, 기관삽관이나후두주위조직절제로인한성대부종등이원인이다. 갑상선수술에대해환자에게설명할때반회후두신경마비뿐만아니라음성이변화될수있음을이야기하여야하고술전후두경검사를하여기존의후두질환유무를문서화하는것이바람직하다. 수술후음성변화가인지되면후두경또는후두스트로보스코피로후두를직접관찰하는것이필수적이며, 많은경우에 3개월이내에자연회복된다. 후두의과도한긴장을피하는동시에성대의접촉을유도하는음성치료는대부분의환자에게도움이되며마비의원인및환자상태에따라성대주입술을포함한수술적치료를시행할수있다. 중심단어 : 갑상선절제술, 합병증, 음성. References 1) Rueger RG. Benign disease of the thyroid gland and vocal cord paralysis. Laryngoscope 1974;84(6): ) Painter NS. The results of surgery in the treatment of toxic goitre. A review of 172 cases. Br J Surg 1960;48: ) Stojadinovic A, Shaha AR, Orlikoff RF, Nissan A, Kornak MF, Singh B, et al. Prospective functional voice assessment in patients undergoing thyroid surgery. Ann Surg 2002;236(6): 13 J Korean Thyroid Assoc

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김한수 외 - - 60 50 40 30 20 10 0 57 52 33 30 22 Type I Type IAA Type III AA IM Type IV Fig. 1. Kinds of procedures. Type I thyroplasty was the most commo

김한수 외 - - 60 50 40 30 20 10 0 57 52 33 30 22 Type I Type IAA Type III AA IM Type IV Fig. 1. Kinds of procedures. Type I thyroplasty was the most commo KISEP Head and Neck Korean J Otolaryngol 2005;48:78-83 음성장애에 대한 음성외과 수술 197예에 대한 임상적 고찰 이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실, 1 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실, 2 음성언어의학연구소 2 김한수 1 김광문 2 최홍식 2 임재열 A Clinical Review on 197 Cases