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지헌 증
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1 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 2008 대장에발생한장병증형태장관 T 세포악성림프종 1 예 가톨릭대학교의과대학내과학교실 1, 병리학교실 2, 외과학교실 3 박상미 1 홍숙희 1 변재호 1 우인숙 1 김재광 1 박경신 2 이인규 3 Enteropathy-type T-cell lymphoma occurring in the colon Sang Mi Park, M.D. 1, Sook Hyee Hong, M.D. 1, Jae Ho yun, M.D. 1, In Sook Woo, M.D. 1, Jae Kwang Kim, M.D. 1, Gyeong Shin Park, M.D. 2 and In Kyu Lee, M.D. 3 Departments of Internal Medicine 1, Pathology 2 and Surgery 3, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea Lymphomas occurring in the intestine are relatively rare, and most of them are of -cell origin. The incidence of enteropathy-type T-cell lymphoma occurring in the colon is much lower. T-cell lymphoma is a tumor of intraepithelial T-lymphocytes, most commonly occurring in the jejunum or ileum and closely associated with celiac disease. The prognosis is poor, and optimal treatment has not been determined yet. We report the case of an enteropathy-type T-cell lymphoma occurring in the ascending colon in a patient with no history of celiac disease. 54-year-old female was admitted with complaints of hematochezia, tenesmus, and lower abdominal discomfort for 3 weeks. Colonoscopy demonstrated two large, discrete ulcers in the ascending colon, which were diagnosed as enteropathy-type T-cell lymphoma. She underwent right hemicolectomy and received two cycles of CHOP chemotherapy. (Korean J Med 74:S112-S116, 2008) Key Words : Enteropathy-type T-cell lymphoma; Colon 서 론 증 례 장병증형태장관 T 세포악성림프종은 Celiac 병의병력과밀접한관계가있으며, 발병빈도는전체비호지킨림프종의 1% 미만으로매우드문것으로보고되어있다 1). 주로공장과회장에발생하며, 여러부위에서궤양성병변을보일수있으며진단당시나항암치료중에천공등의합병증발생의위험이높다. 5년생존율이 30% 미만으로예후가매우불량하다 2, 3). 저자들은 Celiac 병의과거력이없으면서대장에발생한장병증형태장관 T 세포악성림프종 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 환자 : 57세여자환자주소 : 혈변, 하복부불쾌감현병력 : 3주전부터시작된하복부불쾌감이내원 1주전부터심해졌고혈변, 설사와후중감이지속되어내원하였다. 과거력 : 고혈압, 12년전자궁적출술, 3년디스크수술을시행받았음. 가족력 : 특이사항없음. 진찰소견 : 내원당시활력징후는혈압 139/90 mmhg, 맥박수 105회 / 분, 호흡수 23회 / 분, 체온 36.4 였고, 급성병색 Received : ccepted : Correspondence to : In Sook Woo, M.D., Department of Internal Medicine, St. Mary s Hospital of the Catholic University, 62 Youido-dong, Youngdungpo-gu, Seoul , Korea insookwoo@catholic.ac.kr - S 112 -

- 박상미외 7 인 : 대장의장병증형태장관 T 세포악성림프종 - Figure 2.

margins and edematous mucosal thickening. Figure 1.

() PET scan shows high FDG uptake in the proximal colon and hepatic flexure of the ascending colon. 을보였다. 결막은창백하지않았고, 공막황달은관찰되지않았다.

1%, 혈소판 540,300/mm 3, LDH 391 IU/L, uric acid 10.9 mg/dl, Triglyceride 238 mg/dl, CE < 0.6 mg/dl였다.

2 - 박상미외 7 인 : 대장의장병증형태장관 T 세포악성림프종 - Figure 2. () Colonoscopy and () Gross pathology demonstrate two large, discrete ulcers, both at the hepatic flexure, 6 cm apart, with geographic margins and edematous mucosal thickening. Figure 1. () bdomen CT scan shows lesions with edematous wall thickening at the hepatic flexure in the ascending colon. () PET scan shows high FDG uptake in the proximal colon and hepatic flexure of the ascending colon. 을보였다. 결막은창백하지않았고, 공막황달은관찰되지않았다. 경부검사상촉지되는림프절비대는없었으며흉부청진소견상이상소견은없었다. 복부검사에서장음은감소되어있었으며, 하복부에동통이있었으나만져지는종괴는없었다. 검사실소견 : 혈액검사에서백혈구 10,700/mm 3, 혈색소 10.4 g/dl, 적혈구용적 31.1%, 혈소판 540,300/mm 3, LDH 391 IU/L, uric acid 10.9 mg/dl, Triglyceride 238 mg/dl, CE < 0.6 mg/dl였다. 방사선소견 : 복부와골반컴퓨터단층촬영검사에서상행결장의간만곡부를침범하는약 10 cm 길이의장벽비후와주위로의침윤을동반한병변이관찰되었다 ( 그림 1). 비후된벽은부분적으로괴사되고내강쪽으로일부팽대되어있으며, 결장주변림프절비대와병변주위에국소적복수가관찰되었다. 후복강에서뚜렷한림프절비대나간의전이성병변은관찰되지않았으며담낭내미세한담석소견외담낭의이상소견은없었다. 폐컴퓨터단층촬영검사에서폐의전이성병변은관찰되지않았다. PET 촬영검사에서상행결장근위부와간만곡부에증가된 FDG 음영이관찰되었다 ( 그림 1). 대장내시경및조직검사소견 : 상행결장의간만곡부에서장벽이비후되고변연부위가두드러지지않은길이 3~4 cm의두개의분리된궤양이관찰되었다 ( 그림 2). 병변부위점막은부종이동반되고부스러지기쉬운양상이었고, 궤양기저부는두꺼운화농성삼출액으로덮여있었으며 - S 113 -

- 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 2008 - C D Figure 3.

3 - 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 C D Figure 3. Light microscopic findings show () villous atrophy ( 100), () enteropathic mucosa remote from tumor ( 400), (C) extensive necrosis and angiocentricity ( 200), (D) immunohistochemical staining shows CD3 positivity ( 400). 두병변사이에작은궤양이관찰되었다. 항문으로부터 40 cm 부위의 S-결장에회복기 (H2) 궤양이발견되었다. 내시경생검의면역조직화학염색결과상결장의병변주위종양세포는 CD3 (+), UCHL-1 (+), CKMNF116 (-), 일부세포군에서 CD5 (+), 주위반응성 세포들은 CD20(+), CD79a (+) 로급만성궤양성염증을동반한장병증형태장관 T 세포악성림프종으로진단되었다. 수술및병리소견 : 수술전방사선소견과내시경조직검사에서악성림프종을확인하였고, 우측반결장절제술과부분적으로유착을박리하여침범된소장의부분절제술을시행하였다. 6 6 cm과 6 5 cm 크기의단단하고주변조직과의경계가불분명한유두상의괴양성종괴가각각회맹판으로부터 20 cm 상방과 14 cm 상방의상행결장에존재하였다. 회맹판에서회장쪽으로 70 cm 떨어진부위에 2 2 cm 의유두상종괴가관찰되었고, 각종괴들은장막침범이없었으며주변의림프절비대는없었다 ( 그림 2). 조직병리상선상피의위축 ( 그림 3) 과병변과떨어진장벽점막에도상피내림프구증식소견등의장병증소견을 보였다 ( 그림 3). 암세포의혈관중심성성장형태 (angiocentric growth pattern) ( 그림 3C) 와주변의광범위한괴사도관찰되었다. 수술에서절제한병변부위의면역조직화학염색상종양세포에세포표면형태 (surface pattern) 로 CD3가 (+) 로나타나 T 세포수용체의일부분임을확인할수있고 ( 그림 3D), CD45RO (+), CD56 (+), CD20 (-), 분자세포유전검사에서 EV in situ (+) 였다. 또한 TCR γ 재배열양성소견을보였다. 최종적으로대장과소장에생긴장병증형태장관 T 세포악성림프종으로진단되었다. 환자의골수검사는정상소견을보였다. 치료및경과 : 수술 3주후에 CHOP 복합화학요법 (Cyclophosphamide, driamycin, Vincristine, Prednisone) 을 2 차례시행하였다. 고찰장병증형태장관 T 세포악성림프종은 WHO 분류법이전에는 장관의악성조직세포증식증 (malignant histiocytosis) 또는 장병증관련 T 세포림프종 (Enteropathy associated T - S 114 -

4 - 박상미외 7 인 : 대장의장병증형태장관 T 세포악성림프종 - cell Lymphoma) 으로알려져왔다 4, 5). 기원은상피내의세포독성 T 세포이며대부분공장및회장등의소장에서발생한다. 림프종으로진단되기이전에 celiac 병의병력과관련성이보고되고있고 celiac 병발병위험성과관련된다고알려진 HL DQ1*0501, DQ1*0201 유전자형을표현하는경우가많다 6). 발병시의평균연령은 55세이며, celiac 병을진단받고평균 44개월 (12~252개월) 만에장병증형태장관 T 세포악성림프종이발병되었다는보고가있다 7, 8). 본환자의 HL 유전자형은 DQ1*0303, DQ1*0502였고, celiac병의과거력이없으며 celiac 병의진단에유용한것으로알려진 endomysial Ig 항체음성이었다. 발병기전에있어서 EV 감염과의연관성도보고되고있으나지역에따른차이가있다 9). EV가양성인경우는림프절외 NK T 세포림프종과의감별이필요한데, 장의상피내 T 세포의침윤이나 CD3의표면항원이양성인것등에미루어장병증형태장관 T 세포악성림프종으로진단할수있다. 장병증형태장관 T 세포악성림프종의예후는매우불량하므로비정상 T세포군의암전구클론을조기에발견하는것이중요하며, celiac 병으로진단되었을경우에는주의깊게경과관찰을해야할필요가있다 10). 장병증형태장관 T 세포악성림프종의임상양상은복통 (84%), 체중감소 (81%), 설사 (39%) 그리고구토 (29%), 복부종괴 (16%) 이며 42% 의경우소장천공과폐쇄이다. 장병증형태장관 T 세포악성림프종의진단은근위부공장의병변의경우내시경적생검에의해될수있지만, 80% 에서개복술을시행하게되어진단되며내원당시의병기가대부분 IE 또는 IIE이고장막및장간막으로직접퍼져장간막림프절의침범이매우흔하다. 전형적인병변의육안적형태는주위소장의심한부종을동반한장벽의환상의궤양과장간막림프절의비후이다. 현미경적으로는상피융모의위축 (Villous atrophy), 장상피움과다증식 (crypt hyperplasia) 이관찰된다. 상피내암세포는 CD3 또는 CD8 T 세포양성을보이고, 특징적인 homing receptor 인 CD103가발현되며흔히세포독성 T 세포와연관된 granzyme 를생산한다 11, 12). 장병증형태장관 T 세포악성림프종의표준치료는아직확립되어있지않으며수술만을시행하였을때에는대부분재발하므로수술후복합항암치료를시행하기도하는데 CHOP이가장흔히사용된다. 그러나항암치료를계획대로시행받은환자는 50% 미만이고, 약 30% 에서항암치료와함께경정맥영양공급을필요로한다 13). 1차항암치료후에세균감염및소화기출혈등으로인한치료관련조기사 망위험이높은데이는설사와혈변으로인해영양상태가불량하고, 장벽까지진행되었을경우에치료에대한반응과함께장천공 (13%) 이될위험성이있기때문이다. Gale 등의보고에의하면복합항암치료를한환자 24명중 10명 (41%) 이완전반응, 4명 (16%) 에서부분반응을보였으며, 5명 (21%) 이감염이나위장관출혈등의치료관련합병증으로사망하였고, 나머지환자들은항암치료에반응하지않았다 13). 간, 비장, 장간막, 림프절등여러부위에서재발할수있으나원발장기인소장에서가장흔하게재발하였고, 구제치료의결과는좋지못하며고용량항암치료와자가조혈모세포이식을시도해볼수있으나효과는증명되어있지않은실정이다 14). 장병증형태장관 T 세포악성림프종의 1년생존율은 39%, 5년생존율은 20% 로보고되고있다 8). 향후장병증형태장관 T 세포악성림프종질환의발병빈도, 생물학적인특성및효과적인치료법에대한연구가되어야할것이다. 요 저자들은 Celiac 질환및장병변의과거력이없으면서혈변과하복부불편감을주소로내원한 54세여자환자에서대장의장병증형태장관 T 세포악성림프종을경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 중심단어 : 장병증형태장관 T 세포림프종 ; 대장 REFERENCES 1) The Non-Hodgkin s Lymphoma Classification Project. clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-hodgkin s lymphoma. lood 89: , ) Walsh SV, Egan LJ, Connolly CE, Stevens FM, Egan EL, McCarthy CF. Enteropathy-associated T-cell lymphoma in the West of Ireland: low-frequency of Epstein-arr virus in these tumors. Mod Pathol 8: , ) Kataoka I, rima F, Nishimoto J, Watanabe T, Kobayashi Y, Tamura R, Yamamoto S, Matsuno Y, Shimoda T, Tobinai K. Enteropathy-type T-cell lymphoma showing repeated small bowel rupture and refractoriness to chemotherapy: a case report. Jpn J Clin Oncol 32: , ) Mead GM, Whitehouse JM, Thompson J, Sweetenham JW, Williams CJ, Wright DH. Clinical features and management of malignant histiocytosis of the intestine. Cancer 60: , ) Loft DE, Marsh MM. Humoral response to wheat protein in patients with celiac disease and enteropathy associated T cell - S 115 -

5 - 대한내과학회지 : 제 74 권부록 1 호 lymphoma. r Med J 293:1439, ) Schuppan D. Current concepts of celiac disease pathogenesis. Gastroenterology 119: , ) rmitage JO, Dick FR, Corder MP, Garneau SC, Platz CE, Slymen DJ. Predicting therapeutic outcome in patients with diffuse histiocytic lymphoma treated with cyclophosphamide, adriamycin, vincristine and prednisone (CHOP). Cancer 50: , ) Egan LJ, Walsh SV, Stevens FM, Connolly CE, Egan EL, McCarthy CF. Celiac-associated lymphoma: a single institution experience of 30 cases in the combination chemotherapy era. J Clin Gastroenterol 21: , ) de ruin PC, Jiwa M, Oudejans JJ, van der Valk P, van Heerde P, Sabourin JC, Csanaky G, Gaulard P, Noorduyn L, Willemze R. Presence of Epstein-arr virus in extranodal T-cell lymphomas: differences in relation to site. lood 83: , ) Romaguera J, Hagemeister F. Lymphoma of the colon. Curr Opin Gastroenterol 21:80-84, ) Micklem KJ, Dong Y, Willis, Pulford K, Visser L, Durkop H, Poppema S, Stein H, Mason DY. HML-1 antigen on mucosa-associated T cells, activated cells, and hairy leukemic cells is a new integrin containing the beta 7 subunit. m J Pathol 139: , ) de ruin PC, Kummer J, van der Valk P, van Heerde P, Kluin PM, Willemze R, Ossenkoppele GJ, Radszkiewicz T, Meijer CJ. Granzyme -expressing peripheral T-cell lymphomas: neoplastic equivalents of activated cytotoxic T cells with preference for mucosa-associated lymphoid tissue localization. lood 84: , ) Gale J, Simmonds PD, Mead GM, Sweetenham JW, Wright DH. Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma: clinical features and treatment of 31 patients in a single center. J Clin Oncol 18: , S 116 -

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Jkbcs016(92-97).hwp Expression of bcl-2 and Apoptosis and Its Relationship to Clinicopathological Prognostic Factors in Breast Cancer - A Study with Long Term Follow-up correlated with the survival rate.(journal of Korean