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1 대한내과학회지 : 제 70 권제 4 호 2006 동시성으로발생한직장의비호지킨림프종과폐편평세포암종 1예 왈레스기념침례병원내과 김현정 안광순 오지현 이무열 조훈 김영묵 이준상 =Abstract= Synchronous double cancer of rectal non-hodgkin lymphoma and lung cancer -1 case report - Hyeon Jeong Kim, M.D., Kwang Soon Ann, M.D., Ji Hyeon Oh, M.D., Moo Yeol Lee, M.D., Hoon Cho, M.D., Young Muk Kim, M.D. and Joon Sang Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Wallace Memorial Baptist Hospital, Busan, Korea Colorectal lymphomas constitute 10~20% of gastrointestinal lymphomas and arerelatively rarer than lymphomas which involve stomach or small intestine. Rectal lymphomas compose fewer than 1% of malignant rectal tumors. Although there are several case reports and reviews about non-hodgkin lymphoma associated with primary lung cancer in Korea, the case of synchronous double cancer of rectal lymphoma and primary lung cancer was not reported yet. We report a case of synchronous double primary cancer of rectal lymphoma and squamous cell carcinoma of lung in 71-year-old man who presented with incidental right upper lung mass.(korean J Med 70: , 2006) Key Words : Lymphoma, Multiple primary cancer, Lung cancer 서론 다발성원발성종양이란한환자에서 2개이상의원발성종양이동시기혹은시간을달리하여발생하는것으로최근평균수명의연장과진단기술의발달등으로그발견빈도가증가하고있다 1). 혈액종양이동반된중복암은전체악성종양의 0.03%, 중복암의 3.34% 을차지하며혈액종양치료후속발성중복암의빈도가최근증가하는것으로보고되고있다 2). 림프종치료후속발된폐암의보고는있으나직장의림프종과동시성으로발생한증례의보고는드물다 3-5). 저자들은우측어깨및목의 접수 : 2004년 12월 30일 통과 : 2005년 5월 31일 교신저자 : 김영묵, 부산시금정구남산동 , 왈레스기념침례병원내과 ( ) KimYM@wmbh.co.kr 통증을주소로내원한 71세남자환자에서직장의원발성미만성큰 B 세포림프종과폐의편평세포암종이동시성으로발생한중복암 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증 환자 : 최 천, 남자, 71세주소 : 3개월간지속된우측어깨및목의통증현병력 : 내원 3개월전부터잦은우측어깨통증과목의통증이있어정형외과로입원하였다. 입원하여시행한흉부사진상우측폐종물관찰되어내과로전과 례

2 -Hyeon Jeong Kim, et al : Synchronous double cancer of rectal non-hodgkin s lymphoma and lung cancer - Figure 1. Chest CT scan shows ill-defined 6.5 cm sized mass lesion on right upper lung and enlarged lymphoadenopathy on paratraheal and prevascular space. 되었으며환자는내원 2~3개월전부터 3~4 kg의체중감소와함께변비및복부팽만감을호소하였으며야간발한과열은없었다. 과거력및가족력 : 특이소견없었다. 사회력 : 흡연 : 1 pack/day for 7years 이학적소견 : 입원당시만성병색을띄고있었으며, 활력징후는혈압 130/70 mmhg, 맥박 80회 / 분, 호흡 20 회 / 분, 체온은 36.4 였다. 결막은약간창백하였으나공막에황달은없었으며경부림프절은만져지지않았다. 흉부청진상에호흡음은우상부에서약간감소되어있었고, 심잡음은들리지않았다. 간장과비장은촉지되지 않았고, 좌하복부에종물이만져졌다. 검사실소견 : 말초혈액검사상백혈구 10,000/mm 3 ( 중성구 73%, 림프구 15.5%, 단핵구 8.1%), 혈색소는 11.2 g/dl, 헤마토크리트 35.7%, 혈소판 367,000/mm 3, 적혈구지수는 MCV 98.4 fl, MCH 31.8 pg이었다. 생화학검사상 BUN 12.8 mg/dl, 혈청 creatinine 0.9 mg/dl, AST 20 IU/L, ALT 11 IU/L, 알부민 3.3 g/dl, alkaline phosphatase 212 IU/L 이었다. 동맥혈검사상 PH 7.432, PO mmhg, PO 2 64 mmhg, O 2 saturation 96.1% 이었다. 대변의잠혈검사는음성이었고, 소변검사는정상소견이었다. 방사선검사소견 : 흉부 X-선사진상우상폐엽에약 6 cm 가량의종물에발견되어시행한흉부컴퓨터단층촬영상우상폐엽의첨분절과전분절에비교적경계가불분명한 6.5 cm 가량의종물이종격동과첨늑막에인접하여있었으며우측상, 하기관지주변과혈관앞공간의림프절종대가보였으며이것이상대정맥을누르는소견을보였다 ( 그림 1). 전이여부및좌하복부종물의확인을위해시행한복부단층촬영상직장과 S 결장에걸쳐거대폴립모양종물및주변의국소림프절비대소견이보였다 ( 그림 2A). 기관지내시경소견 : 우측기관지의첨분절과전분절의완전폐쇄소견이관찰되었으며그외에는특이소견보이지않았다. 대장내시경소견 : 항문으로부터 15 cm 상방에거대폴립모양종물이관찰되어조직검사를시행하였다 ( 그림 3). A B Figure 2. (A) Contrast enhanced CT scan shows a intraluminal polypoid mass in the sigmoid colon and rectum and regional lymph node enlargements. (B) Abdominal CT scan obtained after CHOP treatment for two months, shows decreased mass size in sigmoid colon and rectum

3 - 대한내과학회지 : 제 70 권제 4 호통권제 548 호 Figure 3. Colonoscopic examination shows a huge polypoid mass lesion at 15 cm from anal verge. A B Figure 5. Microscopic findings of bronchial biopsy. The pleomorphic cells occupied thickness of epithelium suggesting squamous cell carcinoma ( 400, H&E). 조직학적소견 : 직장에서시행한대장내시경생검조직에서미만성대세포형 (diffuse large cell type) 의비호지킨림프종이관찰되었으며, 면역조직화학염색을통한면역표지자검사에서 leukocyte common antigen (LCA, CD45) 및 Pan-B cell (CD 20) 에양성을보였고, Pan-T cell (CD45RO) 에는음성을보여 WHO 분류에따라미만성큰 B 세포림프종 (diffse large B cell lymphoma) 으로진단되었다 ( 그림 4). 폐의조직생검에서는중등도의분화를보이는침윤성편평세포암종이었다 ( 그림 5). 치료및경과 : 환자는직장의비호지킨림프종과폐편평세포암종이동시에병발된다발성원발성악성종양 Figure 4. Diffuse large B cell lymphoma. (A) The tumor is composed of large sized atypical lymphoid cells ( 400, H&E). (B) The tumor cells show surface B cell antigen in immunohistochemical staining with monoclonal antibody of CD 20 ( 400, ABC). 으로진단되었다. 직장의림프종은 Ann Arbor 병기상 IIEAX, 폐종양은 stage IIIa (T 2N 2M 0) 이었으며, 폐종양에대한치료는거부하여직장의림프종에대하여 CHOP (cyclophosphamide, vincristine, prednisolone, doxorubicin) 으로 4차례항암치료하였다. 2개월뒤시행한복부단층촬영상직장과 S 결장에서보였던거대종물은현저히감소된소견보였으나 ( 그림 2B) 폐의종양에대한치료는거부하여직장의림프종에대해서만국소적방사선치료받으면서외래에서경과관찰중이다. 고찰 비호지킨림프종은 5~15% 에서위장관에서발생하는데대장과직장은위나소장과같은다른위장관에비해

4 - 김현정외 6 인 : 동시성으로발생한직장의비호지킨림프종과폐편평세포암종 1 예 - 드물게발생하며위장관림프종의 10~20% 를차지한다. 직장의림프종은악성직장암의 1% 미만을차지하는드물게발생하는종양으로주로 B-cell 기원의비호지킨림프종이다 6, 7). 다발성원발성악성종양은한환자에서 2 개이상의원발성악성종양이발견되는것으로서동일또는타장기에발생할수있으며또한동시성또는속발성으로발견될수도있으며일차암의진단에서이차암의진단까지의기간이 6개월이내를동시성, 6개월이상을속발성으로분류한다 1). 최근평균수명의증가, 조기진단, 치료방법의증가로점차다발성원발성종양에대한관심이증가되고있는데다발성원발성악성종양의발생에대한원인으로는가족력, 유전적요인, 면역학적요인, 각개인의암에대한감수성및인성요인등이제시되고있다. 의인성요인으로종양치료에있어항암및방사선치료후속발성으로이차암 (second malignancy) 의발생이증가하는경향을보이는데, 특히알킬화제의사용이보편화되면서부터그빈도가현격히증가하고있다 2). Krause 등 3) 은혈액종양치료후속발한 26예의고형암을보고하였는데고형암중에는폐암이 7 예로가장많았고그외에대장암, 위암, 방광암, 식도암등이발생하였다. 이외에도다발성원발성악성종양의한요인으로제시되고있는것으로특정한종양들간의호발성을들수있는데, Macdougall 등 8) 은악성림프종은다른암들과는다른고유한악성변화의잠재력을가지고있어타종양에비해중복암의발생이높다고하였다 2). Libshitz 등 4) 은악성림프종에서폐암의발생이증가한다고하였으며국내에서보고된비호지킨림프종과병발된중복암으로는간세포암, 위선암, 갑상선유두암및폐의편평세포암종등이있다 9-12). 림프종과폐종양이병발한중복암의병인에관하여는아직명확하지는않으나 Chanel 등 13) 은폐종양과림프종에공통적으로존재하는 3번염색체의이상이관여한다는가설을제시하였으며, 또다른가설로는 COX-2 (Cycoloxygenase-2) 의과잉발현으로인한프로스타글란딘 E2 (prostaglandin E2, PGE2) 의증가가관여할것으로추정되는것이다 14). 최근의연구에따르면 COX-2의과잉발현시림프종, 폐암, 대장암과전립선암의발생이증가하며, COX-2는종양유전자 (oncogene) ras와 Scr, 저산소증, 표피성장인자 (epidermal growth factor), 시토카인 (cytokine) 등에의해발현이증가되고종양억제단백 p-53 (tumor suppressor protein p-53) 에의해억제된다 고한다. 림프종의경우 p-53 돌연변이에의해 COX-2 가과잉발현되면서 PGE2의생성이증가되고, 증가된 PGE2 는세포자멸사 (apoptosis) 의억제및 anti-apoptotic Bcl-2의발현을증가시켜림프종의발생을증가시키는것으로설명한다 15, 16). 폐종양도동일한 p-53 돌연변이및 COX-2의과잉발현시종양의발생의증가를보이며이를통해두종양의호발에있어 COX-2의과잉발현이밀접히관련되어있음을추정해볼수있다 17). 본증례의경우비록 3번염색체이상이나 COX-2의과잉발현에대한검사는시행하지못하였으나두종양의호발에상기의요인들이관여하였을것으로생각된다. 하지만아직까지이를뒷받침할만한대단위의연구는부족한상태로앞으로림프종과폐암의중복암병발에있어서 COX-2 의과잉발현과의관련성에대한광범위한연구및더나아가각종양의발생억제에있어 COX-2 억제제의효과에대한연구가필요할것으로사료된다. 요약 저자들은우측어깨및목의통증을주소로내원한 71세남자에서직장에서발생한비호지킨림프종과폐의편평세포암종이병발한중복암 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 색인단어 : 림프종, 다발성원발종양, 폐암 REFERENCES 1) Moertel CG. Multiple primary malignant neoplasms: historical perspectives. Cancer 40: , ) 한지숙, 이종인, 민유홍, 고윤웅. 혈액종양을동반한다발성원발성악성종양에관한고찰. 대한혈액학회지 30: , ) Krause JR, Ayuyang HQ, Ellis LD. Secondary nonhematopoietic cancers arising following treatment of hematopoietic disorders. Cancer 55: , ) Libshitz HI, Zornoza J, McLarty JW. Lung cancer in chronic leukemia and lymphoma. Radiology 127: , ) Abernathy D, Beltran G, Stuckey WJ. Lung cancer following treatment for lymphoma. Am J Med 81: , ) Fan CW, Changchien CR, Wang JY, Chen JS, Hsu KC, Tang R, Chiang JM. Primary colorectal lymphoma. Dis Colon Rectum 43: , ) 송석호, 김유경, 우덕수, 정혁상, 이항진, 김연석, 구양서, 김주현, 박계영, 정동해. 원발성식도소세포암과폐

5 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 70, No. 4, 편평상피세포암이병발한중복암 1 예. 대한소화기내시경학회지 25: , ) MacDougall BK, Weinerman BH, Kemel S. Second malignancies in non-hodgkin's lymphoma. Cancer 48: , ) 성주병, 김용조, 권교선, 장은정, 류백렬, 김태유, 임영혁, 강윤구, 김창민, 이승숙, 이진오, 강태웅. 비호즈킨림프종과간세포암이병발된 1 예. 대한내과학회지 53: , ) 윤해근, 김진복. 다발성원발성악성종양. 대한외과학회지 26:1-9, ) 최덕영, 손동섭, 조대윤, 양기민. 악성림프종과병발한폐의편평세포암종 : 1 례보고. 대한흉부외과학회지 30: , ) 이제중, 박무림, 주영은, 김영진, 김형준, 최찬, 정익주. 위비호즈킨림프종과신세포암이병발한중복암. 대한암학회지 31: , ) Chanel S, Burke L, Fiche M, Molina T, Lerochais JP, Icard P, Diebold J, Galateau-Salle F. Synchronous pulmonary adenocarcinoma and extranodal marginal zone/low-grade B-cell lymphoma of MALT type. Hum Pathol 32: , ) Sozzi G, Veronese ML, Negrini M, Baffa R, Cotticelli MG, Inoue H, Tornieilli S, Pilotti S, de Gregorio L, Pastorino U, Pierotti MA, Ohta M, Huebner K, Croce CM. The FHIT gene 3p14.2 is abnormal in lung cancer. Cell 85:17-26, ) Wun T, McKnight H, Tuscano JM. Increased cyclooxygenase-2 (COX-2): a potential role in the pathogenesis of lymphoma. Leuk Res 28: , ) Fosslien E. Molecular pathology of cyclooxygenase-2 in neoplasia. Ann Clin Lab Sci 30:3-21, ) Lin MT, Lee RC, Yang PC, Ho FM, Kuo ML. Cyclooxygenase-2 inducing Mcl-1-dependent survival mechanism in human lung adenocarcinoma CL1.0 cells: involvement of phosphatidylinositol 3-kinase/ Akt pathway. J Biol Chem 276: ,