<C0CFBBEABAB4BFF8BFACB1B8BCD25FBFACB1B8BAB8B0EDBCAD E20C1A4C0BAC1F62E687770>

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1 연구보고서 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 정은지 김동욱 임형택 2015 NHIS Ilsan Hospital National Health Insurance Service Ilsan Hospital

2 본연구보고서에실린내용은국민건강보험일산병원의공식적인견해와다를수있음을밝혀둡니다.

3 연구보고서 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 정은지 김동욱 임형택

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5 머리말 나이관련황반변성 (Age-related macular Degeneration) 이란시력에매우중요한황반부에나이가들면서여러가지변화가일어나서생기는것으로점점진행하여결국실명할수도있는무서운질환입니다. 연령관련황반변성의원인에대해정확히밝혀져있지는않은상태로, 연령외에심혈관계질환이위험인자중의하나로알려지고있다. 또한, 흡연과의연관성도알려져있는데보고에의하면흡연이다른위험인자에비해서연령관련황반변성의위험성을거의 2배에서 5배정도로증가시킨다고보도되고있습니다. 나이관련황반변성은전세계적으로실명원인질환의세번째를차지하고있는위험한요인이며, 특히서구에서는 65 세이상인구에서법적실명의가장흔한원인입니다. 인구가고령화될수록유병인구가증가하며, 시력상실의원인이될수있는질환이므로공중보건학적, 사회적으로중요한질환이라고할수있습니다. 건강보험공단자료에따르면 2013 년말기준습성나이관련황반변성등록환자수는 3만 8000 명정도로희귀난치성질환중파킨스질환과인공신장투석환자에이어등록환자수가많은질환입니다. 또한황반변성포함전체산정특례질환환자수는연평균 3% 씩증가하는반면총진료비는 15% 증가하고있으며 2013 년기준소요된총진료비는 3조 1723 억원에달합니다. 따라서이러한습성나이관련황반변성의발생률을확인하고그추이를분석하는것은단순한역학조사의문제를떠나의료비용의정책을책정하고향후발생할비용을예측하는데도중요한자료라할수있습니다. 그러나아직까지이질환의발생률에대한역학조사자료는국내에서는전무하며세계적으로도일반인구에서발생률을조사한연구는드문실정입니다. National Health Insurance Service llsan Hospital 본연구가보건정책수립에기초자료로이용될수있는귀중한자료가되길바라며, 연구과정에많은도움을주신임형택선생님과김동욱선생님에게감사를드린다. 끝으로본보고서의내용은저자들의의견이며보고서내용상의하자역시저자들의책임이며국민건강보험공단일산병원연구소의공식적인견해는아님을밝혀둔다. 2015년 12월국민건강보험일산병원장강중구일산병원연구소소장장호열 -i-

6 목차 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 요약 1 제 1 장서론 17 제 1 절연구배경및필요성 19 제 2 장이론적고찰 21 제 1 절이론적고찰 23 제 2 절안과영역희귀난치성질환의산정특례 37 제 3 장연구내용및방법 39 제 1 절연구대상및설계 41 제 2 절분석방법 43 제4장안과영역의희귀난치성질환분석 45 제1절희귀난치성질환발생률 47 제2절희귀난치성질환유병률 56 제3절희귀난치성질환의료비용 66 -ii- -ii-

7 제 5 장결론및정책제언 73 참고문헌 77 부록 91 National Health Insurance Service llsan Hospital - iii - iii

8 표목차 < 표 3-1> 안과영역희귀난치성상병코드 41 < 표 4-1> 연구대상자의기본정보 47 < 표 4-2> 연구기간성별 V201 발생자수, 조발생률, 연령표준화발생률 49 < 표 4-3> 연구기간성별 V209 발생자수, 조발생률, 연령표준화발생률 50 < 표 4-4> V201의연령별연간발생률분포 51 < 표 4-5> V209의연령별연간발생률분포 52 < 표 4-6> V201의지역별연간발생률분포 54 < 표 4-7> V209의지역별연간발생률분포 55 < 표 4-8> 연구대상자의기본정보 57 < 표 4-9> 연구기간성별 V201 유병자수, 조유병률, 연령표준화유병률 59 < 표 4-10> 연구기간성별 V209 유병자수, 조유병률, 연령표준화유병률 60 < 표 4-11> V201의연령별연간유병률분포 61 < 표 4-12> V209의연령별연간유병률분포 62 < 표 4-13> V201의지역별연간유병률분포 63 < 표 4-14> V209의지역별연간유병률분포 64 < 표 4-15> 보건산업시장규모 (2011, 2012) 66 < 표 4-16> 연도별루센티스사용횟수및발생비용 67 < 표 4-17> 연도별 1인당루센티스투여횟수 68 < 표 4-18> 연도별미래인구추계 70 < 표 4-19> 연도별미래인구추계 70 < 표 4-20> 연도별미래인구추계 71 -iv-

9 그림목차 [ 그림 2-1] 안저사진에서회백색의망막하막과출혈관찰 25 [ 그림 2-2] 빛간섭단층촬영상망막하막, 망막하액그리고망막내수포등의신생혈관 26 [ 그림 2-3] 전형맥락막혈관신생 27 [ 그림 2-4] 망막색소상피파열 28 [ 그림 2-5] 잠복맥락막혈관신생 29 [ 그림 2-6] 인도시아닌안저혈관조영의장점 32 [ 그림 2-7] 레이저응고술 33 [ 그림 2-8] 광역학치료그림 35 [ 그림 2-9] 안과영역희귀난치성질환산정특례사업변화 38 [ 그림 3-1] 분석대상자정의 43 [ 그림 4-1] V201과 V209의연도별신규산정특례등록자분포 48 [ 그림 4-2] 연도별 V201 연령표준화발생률추이 50 [ 그림 4-3] 연도별 V209 연령표준화발생률추이 51 [ 그림 4-4] 연령별 V201 발생률추이 52 [ 그림 4-5] 연령별 V209 발생률추이 53 [ 그림 4-6] 지역별 V201 연령표준화발생률추이 54 [ 그림 4-7] 지역별 V209 연령표준화발생률추이 55 [ 그림 4-8] V201과 V209의연도별산정특례등록자분포 58 [ 그림 4-9] 성별연령표준화 V201 유병률비교 59 [ 그림 4-10] 성별연령표준화 V209 유병률비교 60 [ 그림 4-11] 연령별 V201 유병률추이 61 [ 그림 4-12] 연령별 V209 유병률추이 62 [ 그림 4-13] 지역별 V201 유병률추이 63 [ 그림 4-14] 지역별 V209 유병률추이 65 [ 그림 4-15] 보건산업시장규모 (2011, 2012) 66 -v-

10 [ 그림 4-16] 연도별루센티스사용횟수변화곡선 67 [ 그림 4-17] 통계청성및연령별인구피라미드, 2020, 2030년 69 [ 그림 4-18] 연도별미래나이관련황반변성유병인구추계 70 [ 그림 4-19] 미래발생률추정곡선 71 -vi-

11 요약

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13 요약 3 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 요약 1. 연구의배경및목적 안과영역의희귀난치성질환으로등록하고있는삼출성나이관련황반변성, 망막색소 변성, 스타가르트병의발생률을확인하고나이관련황반변성의의료비용에관해 분석하고자함. 2. 이론적고찰 1) 이론적고찰 나이관련황반변성은선진국에서노인인구실명의주요원인임. 노인인구의증가로인해나이관련황반변성의유병율과이환인구는점차적으로늘어나고있는추세이며이로인한급격한의료비상승이예상됨. 그중에서도빠른시력소실을유발하여실명에이르는삼출성나이관련황반변성은 2009 년부터희귀난치성질환으로등록되어환자가보험적응증에해당되는치료를받을시본인부담금이 10% 로경제적인지원이시행되고있음. 현재지속적으로노인인구가증가하는인구변화를고려할때실명에이르는나이관련황반변성의발생률은점차증가할것으로예상되며이에따른해당질환의료비지출의상승도예상 실제건강보험공단자료에따르면 2013 년말기준삼출성나이관련황반변성등록환자

14 4 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 수는 3만 8000 명정도로희귀난치성질환중파킨스질환과인공신장투석환자에이어등록환자수가많은질환임. 또한황반변성포함전체산정특례질환환자수는연평균 3% 씩증가하는반면총진료비는 15% 증가하고있으며 2013 년기준소요된총진료비는 3조 1723억원에달함. 이러한삼출성나이관련황반변성의발생률을확인하고그추이를분석하는것은단순한역학조사의문제를떠나의료비용의정책을책정하고향후발생할비용을예측하는데도중요한자료임. 이질환의발생률에대한역학조사자료는세계적으로도일반인구에서발생률을조사한연구는드문실정임. 2) 국내외현황 최근국내에서국민건강영양자료를이용하서분석한연구에서전체나이관련황반 변성의유병률은 6.62% 이며시력소실을유발하는진행된황반변성은 0.60% 로조사된 바있음. 3. 연구내용및방법 1) 연구기간및대상 2005 년 1월 1일부터 2014 년 12월 31일까지국민건강보험공단진료청구된자료를활용. 해당연구기간내에안과를방문하여산정특례코드 V201과 V209로청구된자료를기준으로안과영역의희귀난치성질환자로정의. 청구자료의최초진단일자를기준으로하지만, 산정특례의특성상산정특례사업시작점인 2009 년이전에등록된사람들은해당년도발생자로정의하지않음.

15 요약 년역시 2009 년산정특례등록사업의영향을받았을가능성을제한점으로함. ICD-10 코드가 2011 년에개정되었기때문에 2011 년이후는개정된코드로선정이되며, 2011 년이전에는 ICD-9 코드기준으로코드화됨. < 표 1> 안과영역희귀난치성상병코드 ICD-10 진단명 V201 나이관련황반변성 H35.3 Degeneration of machula and posterior pole H35.31 Exudative age-related macular degeneration V209 망막색소변성, 스타가르트병 H355 Hereditary retinal dystrophy H35.51 Retinitis pigmentosa H35.58 Other dystrophies primarily involving the sensory retina 2005 년부터 2014 년까지 V201과 V209로청구된환자들의기본정보분석 연도별발생률을계산하기위해전반적인코드발생상황을파악 년부터 2014년까지발생률을계산함. - 발생률, 조발생률, 연령표준화발생률 - 연령별, 지역별, 성별, 소득수준별구분하여분석 2010 년부터 2014 년까지유병률을조사 - 유병률, 조유병률, 연령표준화유병률 - 연령별, 지역별, 성별, 소득수준별구분하여분석 의료비용및행태분석 - 많은의료행위들이있지만, 2009 년 7월부터시행된루센티스만선택하여정책적인변화와관련하여투여받는환자들의반응을분석 - 현제까지의결과를통해미래의행태를분석

16 6 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 2) 분석방법 본연구는인구학적특징 ( 측정연도, 성별, 거주지, 연령, 소득수준 ) 등을이용하여안과영역의희귀난치성질환의발생률과유병률을조사하고대상환자들의의료이용에관한분석을하고자함. 자료의분석은 SAS 9.2ver 통계프로그램을사용하였고, 통계청연도별연앙인구를이용하여연령표준화발생률과연령표준화유병률을계산함. 변수정의 - 연령 : V201 의경우 40 세이하에서발생률이낮기때문에 40 세이하를한그룹으로묶음 40세미만, 40~49세, 50~59세, 60~69세, 70~79 세, 80세이상 - 지역 : 시도별로조사를기반으로비슷하게구성되어있는지역을묶음서울, 광역도시, 경기 강원, 충청도, 전라도, 경상도, 제주도 - 소득수준 : 국민건강보험공단에주어진자료의소득수준 20 분위를 25% 씩구분하여묶음의료급여, 1~25%, 25~50%, 50~75%, 75~100% - 표준인구 : 총주택인구조사의결과가가장최근인 2010 년을표준인구로정의함. 3) 의료비용요인 많은의료비용들중보험적용을받으며가장큰비용을차지하는루센티스약제의 사용과관련하여분석함.

17 요약 7 4. 분석결과 1) 희귀난치성질환발생률 < 표 2> 연구기간성별나이관련황반변성발생자수, 조발생률, 연령표준화발생률 발생자수 조발생률 연령표준화발생률 * ( 단위 : 발생자수명, 연령표준화발생률조발생률명 /10만명) 구분 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 전체 6,985 6,453 6,399 6,753 7,218 남자 3,985 3,857 3,835 4,139 4,405 여자 3,000 2,596 2,564 2,614 2,813 전체 남자 여자 전체 남자 여자 * 표준인구를우리나라 2010 년주민등록연앙인구로사용 2010 년나이관련황반변성 (V201) 조발생률은인구 10만명당 14.04명 ( 남자는 15.99명, 여자는 명 ) 이었으며, 2012 년까지감소하는추세를보이다가 2013 년부터다시조발생률이증가하는추세로바뀜. 연령표준발생률은조발생률처럼 2012 년까지감소추세를보이다가 2013 년부터증가하는추세로바뀜 년망막색소변성및스타가르트병 (V209) 조발생률은인구 10만명당 2.07 명 ( 남자는 2.15 명, 여자는 1.98 명 ) 이었으며, 2012 년까지감소하는추세를보이다가 2013 년부터다시조발생률이증가하는추세로바뀜. 연령표준발생률은조발생률처럼 2012 년까지감소추세를보이다가 2013 년부터증가하는추세로바뀜. 하지만성별로나누어보면남자는 2013 년까지감소하다가 2014년증가하는추세로바뀜.

18 8 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 < 표 3> 연구기간성별망막색소변성, 스타가르트병발생자수, 조발생률, 연령표준화발생률 발생자수 조발생률 연령표준화발생률 * ( 단위 : 발생자수명, 연령표준화발생률조발생률명 /10만명) 구분 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 전체 남자 여자 전체 남자 여자 전체 남자 여자 * 표준인구를우리나라 2010 년주민등록연앙인구로사용 < 표 4> 나이관련황반변성연령별연간발생률분포 ( 단위 : 명, 명 /10만명) 40 미만 40~49 50~59 60~69 70~79 80 이상 2010 발생자 조발생률 발생자 조발생률 발생자 조발생률 발생자 조발생률 발생자 조발생률 연령군별나이관련황반변성발생률을보면, 60 대이하의그룹에서는점차감소하고 있는패턴이지만연령이증가할수록 2013 년이후계속증가하는패턴을보임 고령화가진행되면서 80 대이상그룹에서나이관련황반변성발생률이증가되고있는 모습을보임. 80 세이상의그룹에서는 2010 년이후로 2014 년도최고의발생률을보이며점진적으로 계속증가될모습을보임. 70 대의경우 2010 년과 2014 년의결과가비슷하지만 2013 년부터증가추세를보이기때문에 2014 년이후증가될것으로보임.

19 요약 9 2) 희귀난치성질환유병률 < 표 5> 연구기간성별나이관련황반변성유병자수, 조유병률, 연령표준화유병률 유병자수 조유병률 연령표준화유병률 * ( 단위 : 유병자수명, 연령표준화유병률조유병률명 /10만명) 구분 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 전체 146, , , , ,195 남자 85, , , , ,131 여자 61,766 76,276 95, , ,064 전체 남자 여자 전체 남자 여자 * 표준인구를우리나라 2010 년주민등록연앙인구로사용 성별나이관련황반변성발생률을살펴보면, 연간유병률의변화패턴은비슷한유형을보임. 연령표준화발생률결과 2013 년잠시주춤했다가 2014 년다시크게증가함. 전반적으로패턴은비슷하며, 점진적으로증가하는추세-남자가여자보다유병률이높음 < 표 6> 연구기간성별망막색소변성, 스타가르트병유병자수, 조유병률, 연령표준화유병률 유병자수 조유병률 연령표준화유병률 * ( 단위 : 유병자수명, 연령표준화유병률조유병률명 /10만명) 구분 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 전체 9,185 12,065 14,269 15,762 18,523 남자 3,977 5,248 6,511 7,382 8,334 여자 5,208 6,817 7,758 8,380 10,189 전체 남자 여자 전체 남자 여자 * 표준인구를우리나라 2010 년주민등록연앙인구로사용

20 10 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 성별망막색소변성과스타가르트병의유병률을살펴보면, 남자는점진적으로증가하고있지만, 여자의경우 2013 년잠시안정기를가지다가 2014 년급증가하는패턴을보임. 전반적으로패턴은비슷하며, 점진적으로증가하는추세 < 표 7> 나이관련황반변성의연령별연간유병률분포 ( 단위 : 명, 명 /10만명) 40 미만 40~49 50~59 60~69 70~79 80 이상 2010 유병자 조유병률 유병자 조유병률 유병자 조유병률 유병자 조유병률 유병자 조유병률 연령군별나이관련황반변성유병률을보면, 50 대부터연간유병률이증가하는것으로나타남. 고령화가진행되면서 70 대이후연도별유병인구의증가폭이상대적으로다른연령대에비해크게증가하는것으로나타남. 임상적으로 50대이후에호발하기때문에그이전의자료는유병률이낮은편임. 3) 나이관련황반변성질환의의료비용분석 유병률분석을통해연간유병자의수가증가하고그증가율에비해사용횟수의량을적용하여미래사용량을추정하고자함 년부터 2014 년까지 1사람당몇번의루센티스를처방받았는지를조사 - 1인당평균 13회처방받음

21 요약 11 - 조기치료 3회에효과를보이지않으면그이후추가치료를진행하기때문에 3회의빈도가많은결과를보임 - 약 30% 이상 1년에 10회이상처방받음 년정책의변화로 1인당받는횟수가증가됨 유병률분석을통해연간유병자의수가증가하고그증가율에비해사용횟수의량을적용하여미래사용량을추정하고자함. < 표 8> 연도별루센티스사용횟수및발생비용 년도 사용횟수 비용 (1회 100만원기준 ) 신규발생인구 신환루센티스사용률 * , ,776 62,776,000천원 6, % ,404 57,404,000천원 6, % ,073 58,073,000천원 6, % * ,513 88,513,000천원 6, % * ,634 83,634,000천원 7, % * 정부정책시행으로루센티스보험적용횟수증가 [ 그림 1] 연도별루센티스사용횟수변화곡선 유병률분석을통해연간유병자의수가증가하고그증가율에비해사용횟수의량을 적용하여미래사용량을추정하고자함.

22 12 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 2009 년부터 2014 년까지 1사람당몇번의루센티스를처방받았는지를조사 - 1인당평균 13회처방받음 - 조기치료 3회에효과를보이지않으면그이후추가치료를진행하기때문에 3회의빈도가많은결과를보임 - 약 30% 이상 1년에 10회이상처방받음 년정책의변화로 1인당받는횟수가증가됨 나이관련황반변성의연도별증가유병률과대한민국미래인구를고려하여 2030 년까지의유병인구의분포를분석하여루센티스처방의예측을하려고함. < 표 9> 연도별미래인구추계 ( 단위 : 명 ) 전체 세이상 년부터 2014 년까지의유병인구와전체인구통계를활용하여모형적합을실시함. - 고령화로인해 40 세이상인구의증가 - 그로인해나이관련황반변성유병자수도증가하게됨 < 표 10> 연도별미래인구추계 40세이상인구통계 유병인구통계 ( 단위 : 명 )

23 요약 13 [ 그림 2] 연도별미래나이관련황반변성유병인구추계 < 표 11> 연도별미래인구추계및의료비용상승예측 신규발생자 루센티스사용비용 ,985 62,776,000천원 ,453 57,404,000천원 ,399 58,073,000천원 ,753 88,513,000천원 ,218 83,634,000천원 ,174,000천원 ,052,000천원 ,507,000천원 ,769,000천원 ( 단위 : 명 ) * 루센티스금액은 100만원으로가정하여산출 * 신규발생자중루센티스사용률은 55%, 평균 13회로고정하여산출 2015 년부터 2030 년까지루센티스신규발생자와루센티스사용비용을추정한결과 2015 년약 961 억원에서 2030 년약 1,717 억원정도소요될것으로예상함.

24 14 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 [ 그림 3] 미래루센티스사용비용추정곡선 5. 결론및정책제언 삼출성나이관련황반변성의의료비용분석결과를보면 2013 년부터바뀐치료약제의보험적용횟수증가에의해약물치료횟수가급격하게증가하였고정부정책의변화는진료비용계산에큰영향을주고있음 년부터 2014 년까지 1사람당몇번의루센티스를처방횟수분석결과를보면 1인당평균 13회처방받았으며약 30% 이상 1년내에 10회이상을처방받는결과를보임. 따라서현재 14회인보험적용횟수의증가가필요해보임. 삼출성황반변성으로진단받은총환자에서약 60% 만이보험적용이된루센티스로치료받은결과를확인함. 삼출성황반변성의경우발생시대부분치료를요하며치료하지않았을때심각한시력저하를유발한다는점을고려할때보험적응증의

25 요약 15 확대가필요해보임. 나이관련황반변성의연도별증가유병률과대한민국미래인구를고려하여 2030 년까지의유병인구의분포를분석하여황반변성의의료비용증가에대한분석을시행하였을때, 통계청발표자료장래인구추계 (2010 인구주택총조사기준 ) 을참고하여 2015년, 2020년, 2025년, 2030년의미래인구를추계한결과고령화로인해 40세이상인구의증가와이로인한나이관련황반변성유병자수도증가가예측됨. 황반변성의진단및치료에소요되는여러비급여항목으로현재산정된의료비용분석이과소평가된부분을고려할때노인인구증가로인한황반변성환자증가및이에따른치료비용, 의료비용상승에대비하여의료재원의확보가필요하며, 질환의위험인자에대한분석을통하여질환의예방및조기검진사업에대한검토가필요할것으로생각됨. 본연구의주요제한점은의무기록을기반으로한삼출성나이관련황반변성이나망막색소변성, 스타가르트병진단이아닌, 청구자료를기반으로한진단을기준으로하였기에이들간의일치도검증이필요함. 삼출성황반변성비용분석에서보험급여적용항목중주된항목인루센티스주사용을주로분석하였으나검사및치료약물에서비급여로처방사용되고있는항목이많은질환으로비용분석의한계점이있음. 의료비용에대한분석에있어황반변성의진단과치료경과관찰에중요한지표로사용되며의료비용증가에중요한역할을하는빛간섭단층촬영검사의경우 2015 년이전에보험적용이안되어비용분석에추가하지못하여환자당의료비용이과소평가되었음. 삼출성황반변성의치료에서많이사용되는베마시주맙 ( 아바스틴주 ) 의경우 off-label 약물로비급여처방약으로역시비용분석에포함되지못하였으며 2014 년보험급여에포함된아플리버셉트 ( 아일리아주 ) 또한향후비용분석에서는추가되어야함.

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27 제 1 장 서론

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29 제 1 장서론 19 제 1 장 서론 제 1 절연구배경및필요성 1) 연구배경 사람의눈을사진기에비유할때, 맨뒤에망막이필름역할을하는데망막중에서도한가운데의작은부분에대부분의초점이맺힘 이부분을황반이라고부르며시력의 90% 이상을담당함 나이관련황반변성 (Age-related macular Degeneration) 이란시력에매우중요한황반부에나이가들면서여러가지변화가일어나서생기는것으로점점진행하여결국실명할수도있는무서운질환임. 연령관련황반변성의원인에대해정확히밝혀져있지는않은상태로, 연령외에심혈관계질환이위험인자중의하나로알려지고있음. 또한, 흡연과의연관성도알려져있는데보고에의하면흡연이다른위험인자에비해서연령관련황반변성의위험성을거의 2배에서 5배정도로증가시킨다고보도됨. 나이관련황반변성은전세계적으로실명원인질환의세번째를차지하고있는위험한요인임, 특히서구에서는 65세이상인구에서법적실명의가장흔한원인임. 인구가고령화될수록유병인구가증가하며, 시력상실의원인이될수있는질환이므로공중보건학적, 사회적으로중요한질환이라고할수있음.

30 20 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 2) 연구목적 최근국내에서국민건강영양자료를이용하서분석한연구에서전체나이관련황반변성의유병률은 6.62% 이며시력소실을유발하는진행된황반변성은 0.60% 로조사된바있음. 하지만현재지속적으로노인인구가증가하는인구변화를고려할때실명에이르는나이관련황반변성의발생률은점차증가할것으로예상되며이에따른해당질환의료비지출의상승도예상됨. 실제건강보험공단자료에따르면 2013 년말기준습성나이관련황반변성등록환자수는 3만 8000 명정도로희귀난치성질환중파킨스질환과인공신장투석환자에이어등록환자수가많은질환임. 또한황반변성포함전체산정특례질환환자수는연평균 3% 씩증가하는반면총진료비는 15% 증가하고있으며 2013 년기준소요된총진료비는 3조 1723 억원에달함. 따라서이러한습성나이관련황반변성의발생률을확인하고그추이를분석하는것은단순한역학조사의문제를떠나의료비용의정책을책정하고향후발생할비용을예측하는데도중요한자료라할수있음. 그러나아직까지이질환의발생률에대한역학조사자료는국내에서는전무하며세계적으로도일반인구에서발생률을조사한연구는드문실정임. 한국의경우전국민이국민건강보험에가입되어있어전국민을대상으로하는역학조사를시행하기이상적인조건을갖추고있음. 따라서본연구에서는습성나이관련황반변성과함께안과영역의다른희귀난치성질환으로등록되고있는망막색소변성과스타가르트병을질환등록환자들의청구자료를근거로발생률과그추이를분석하고이로인한의료비용지출의변화양상과향후변화를예측하고자함.

31 제 2 장 이론적고찰

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33 제 2 장이론적고찰 23 제 2 장 이론적고찰 제 1 절이론적고찰 1) 병리기전 1 조직병리 맥락막신생혈관은브루크막의파열부위를통해망막색소상피층하부또는이층으로증식되어자라면서형성 혈관내피성장인자와관련되어발생하며, 그외섬유모세포근섬유모세포, 임파구, 그리고대식세포도발견 신생혈관이브루크막을뚫고안쪽으로나오게되면망막색소상피와브루크막사이에서측면으로증식하게됨. 이러한초기혈관분지가성숙하면서점점맥락막의영양혈관의몸통에서갈라져나오는조직화된혈관계로발달하게되고섬유조직이증식하게됨 신생혈관분지에존재하는내피세포는장벽기능이없기때문에감각신경망막, 망막색소상피층에서단백질및지방삼출물등의누출이발생하게됨. 이런과정을통해결국에는섬유혈관상처가발생하여위쪽의감각신경망막조직을파괴하고심각한시력손상을유발 2 관련인자 맥락막으로부터혈관증식을자극하는인자들에대해서명확하게알려져있지않지만 몇가지가설들이발전되어왔음.

34 24 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 조직병리학적으로연성드루젠이맥락막신생혈관과관련이있음. 연성드루젠은망막색소상피의기저막과브루크막내층사이의얇고넓은공간에국소적으로 membranous debris 가침착된것을말함. 몇몇연구자들은연성드루젠이망막색소상피에서생성되는 extracellular matrix 물질로보고있으며이것의침착은광범위한망막색소상피이상을시사함. 이렇게현저하게두꺼워진부위에서는부착력이약해지고따라서연성드루젠과같은국소적인박리를유발 이것들이점차합쳐지면서커다란드루젠과연관된망막색소상피박리혹은장액성망막색소상피박리가생길수있음. 게다가드루젠은맥락막으로부터대식세포들을유인하는간접적인혈관형성인자로서작용하기도함. 브루크막의균열은맥락막모세혈관으로부터신생혈관의증식을유발. 연구에의하면증식하는맥락막신생혈관의내피세포들이기존에존재하던브루크막의손상된부위로자라들어오기보다는실제로브루크막의균열을유발하는것으로알려짐. 이과정에서나이관련황반변성과관련한염증인자들이신생혈관의발생에일정한역할을하는것으로생각됨. 나이관련황반변성이있는눈에서임파구, 섬유모세포, 대식세포등의분포가정상인대조군보다브루크막에서증가되어있음. 하지만이러한소견이삼출성나이관련황반변성에서만특징적으로관찰되지는않았음. 손상된브루크막주위에서관찰된대식세포와임파구들은증가된임파구가맥락막신생혈관의증식을유도하고내피세포에서콜라겐분해효소를분비하는것과관련이있을수있음. 아마도초기에임파구가신생혈관증식을자극하면서브루크막을파괴하는여러인자들의분비를촉진하고선생혈관의확장에도영향을줄것으로생각됨. 마지막으로 VEGF 또는혈소판증식인자 (platelet-derived growth factor, PDGF) 같은다른혈관형성인자들이신생혈관증식에관여한다신생혈관형성을유발하는증식인자들은화학적인자극그리고억제조절의불균형으로부터생기게되는데망막색소상피가이러한인자들의제공처로생각됨.

35 제 2 장이론적고찰 25 2) 임상특징 1 증상및안저소견 맥락막신생혈관을가진환자들의대부분은시력감소, 변형시, 중심암점을호소하며이러한증상들은주로망막하액망막내액, 망막하출혈또는섬유혈관조직에의한시신경층과망막색소상피의파괴로인해발생하게됨. 시력손상이있는노인들에서망막하출혈지방삼출물또는감각신경망막박리가관찰될경우이는주로맥락막선생혈관을시사한다망막색소상피박라는임상적으로경계가명확하고망막색소상피가돔모양으로융기된모습으로관찰됨. 망막색소상피박리가존재할경우맥락막신생혈관유무를판단하기위해서형광안저혈관조영술로감별할수있음. 맥락막신생혈관을강하게의심해야하는임상양상으로는동반된감각신경망막박리망막하지방삼출물망막하출혈등이있음. 특히망막색소상피박리내층또는둘러싸는출혈은맥락막신생혈관을의심하는소견임. 출혈이망막색소상피하층에국한되어있을경우에는암녹색을띤붉은출혈이관찰되고망막색소상피와망막사이의출혈은보다붉은색출혈로관찰됨. 드물게는출혈이망막을통해유리체강내로퍼져광범위한유리체출혈을일으키기도하므로유리체출혈환자에서감별을요함. [ 그림 2-1] 안저사진에서회백색의망막하막과출혈관찰

36 26 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 [ 그림 2-2] 빛간섭단층촬영상망막하막, 망막하액그리고망막내수포등의신생혈관 좌측의형광안저혈관조영술상에서경계가분명한과형광이초기에나타나기시작하며, 후기에는경계를넘어서는심한형광누출이관찰되며망막하고간에고임으로써경계가 흐려짐. 2 형광안저혈관조영술양상 맥락막신생혈관이의심될경우에형광안저혈관조영술을통해신생혈관의양상 ( 전형 vs 잠복, classic vs occult), 경계 ( 명확한 vs 불명확한경계, well demarcated vs poorly demarcated), 구성요소 ( 우세전형 predominantly classic, 미세전형 minimally classic, occult with no classic) 그리고위치 (subfoveal, juxtafoveal, extrafoveal) 등을파악할수있음.

37 제 2 장이론적고찰 27 경계가분명한맥락막신생혈관은그위치에따라중심와무혈관부위 (FAZ) 의중심에서 200μm 이상떨어진경우를중심와밖 (extrafoveal), 1-199μm 떨어진경우를중심와곁 (juxtafoveal), 중심와무혈관부위를침범한경우를중심와밑 (subfoveal) 으로분류함. 3 전형맥락막신생혈관 (Classic CNV) [ 그림 2-3] 전형맥락막혈관신생 형광초기에경계가분명한과형광 (well demarcated lacy pattern hyperfluorescence) 이나타나며중기, 후기로가면서과형광이증가하여후기에는초기에나타난부위의경계를넘어서는형광물질의누출 (profuse leakage) 이일어남. 나이관련황반변성에서초기에명확한경계의과형광을보일수있는다른병변은장액성망막색소상피박리와망막색소상피파열 (rip or tear of RPE) 이며두질환모두후기에서초기에보이던과형광의경계를넘는누출이관찰되지않음.

38 28 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 [ 그림 2-4] 망막색소상피파열 4 잠복맥락막신생혈관 (Occult CNV) 전형맥락막신생혈관과달리신생혈관의경계가불분명한경우가대부분이며, 삼출성나이관련황반변성의 85% 를차지한다. 다음과같은두가지로나눌수있음. - 제 1 형잠복맥락막신생혈관 (Fibrovascular pigment epithelial detachment) 망막색소상피의불규칙적인융기로관찰되는섬유혈관성망막색소상피박리임. 대개형광물질주입수분뒤에볼수있는점상형의과형광반점들로나타나며후기로가면서섬유조직및망막하층에형광고임이일어나며누출을보이기도하며보이지않을수도있음. - 제 2 형잠복맥락막신생혈관 (Late leakage of undetermined source) 후기의누출을설명할수있는초기, 중기의명확한전형맥락막신생혈관이나제 1 형잠복맥락막신생혈관이관찰되지않음. 종종망막하공간에염색약이고이면서점상형의과형광을나타내며맥락막신생혈관의경계를명확히구분하기는힘듬.

39 제 2 장이론적고찰 29 [ 그림 2-5] 잠복맥락막혈관신생 5 망막색소상피박리 (Pigment epithelial detachment, PED) 삼출성나이관련황반변성에동빈된망막색소상피박리는여러종류가있으며형광안저혈관조영술양상에따라서다음과같이 4 가지로분류됨. - 섬유혈관성망막색소상피박리 (fibrovascular PED) - 장액성망막색소상피박리 (serous PED) - 출혈성망막색소상피박리 (hemorrhagic PED) - 드루젠과연관된망막색소상피박리 (drusenoid PED) 섬유혈관성망막색소상피박리는초기에서중기에걸쳐망막색소상피의표면을따라점상의과형광을보이며, 후기로갈수록과형광이퍼지면서감각신경망막하에고이게됨. 이와는달리장액성망막색소상피박리는초기에서부터매끈한원형의박리부위내에균일하고밝은과형광이나타나며, 후기에과형광이진해지지만박리부위경계를

40 30 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 넘어가는누출은거의없음. 이런장액성망막색소상피박리부위안에전형또는잠복맥락막신생혈관이존재하는지확인이힘든경우가많음. 안저에서망막하출혈, 삼출물이관찰되거나형광안저혈관조영에서절흔증후 (notch sign) 가보이는경우, 초기부터박리부위내에더진한과형광이관찰되면이부위에신생혈관이동반되었을가능성이있음. 또한감각신경망막박리가동반되었을때에도순수한장액성박리보다는신생혈관이동반된경우로의심할수있음. 순수한장액성박리에서도시간이지남에따라 1/3-1/2 정도에서신생혈관이발생할수있음. 섬유혈관성망막색소상피박리는잠복맥락막신생혈관을보임. 출혈성망막색소상피박리에서는박리부위안에출혈이관찰되어맥락막형광을차단하며혈관신생이동반된경우임. 간혹맥락막흑색종으로오인될수있으나보통맥락막흑색종의특정적인소견인초음파상낮은내측반향이관찰되지않음. 드루젠과연관된망막색소상피박라는드루젠이있는경우에나타나므로서양인에서흔하다. 장액성박리와는달리형광안저혈관조영에서약한과형광을보이며후기에서밝은과형광으로진행하지는않는다. 또한그모양이작고낮으며경계가들쑥날쑥한경향이있음. 6 그밖의다른형광안저혈관조영양상 영양혈관 (Feeder vessels) - 이혈관들은맥락막기에서맥락박혈관으로나타나며명확히누출되는맥락막모세혈관들과연결되어있음. 레이저치료받은부위의재발성맥락막신생혈관에서가장흔하게생기는것으로알려져있음. 레이저치료받은부위중앙에서자라나기시작해재발한맥락막신생혈관부위로증식함. 하지만치료받지않았던부위에서발견되는경우도있으며자연적인상처형성에관여하기도함. 망막색소상피파열 (Retinal pigment epithelial tears) - 망막색소상피파열은찢어진망막색소상피층은안으로접혀말리면서신생혈관을감싸는형태를취하며, 특징적인형광안저혈관조영술소견을보임. 색소상피층이벗겨진부위는현저한초기과형광을보이며후기에맥락막과공막의염색이

41 제 2 장이론적고찰 31 관찰되지만형광물질이색소상피가벗겨진부위밖으로새어나가는누출은관찰되지않음. 색소상피층이접혀말린부위는형광을차단하지만후기에접힌부위에싸여있는신생혈관으로부터다소누출이될수있음. 맥락막신생혈관없이장액성망막색소상피박리로인해서생길수도있음. 맥락막신생혈관발생과동반하여또는많은양의출혈이함께생길수있으며자연적으로또는레이저광응고술광역학치료안구내 anti-vegf 주사술후에발생할수있음. 7 인도사이아닌그린혈관조영 (Indocyanine green angiography, ICGA) 플루레신색소를이용한형광안저조영은색소의낮은투과력과높은누출로인하여병변의경계를명확히조영할수있는경우가많지않아서, 레이저치료의대상이되는경계가명확한신생혈관이 15-20% 에지나지않음. 이는맥락막신생혈관에동반되는출혈혼탁한망막하액그리고망막색소상피에침착된과색소등을투과하여조영하지못하기때문. 또한선생혈관에는크고작은망막색소상피박리가자주동반되는데신생혈관을포함하는것도있고신생혈관과는관계없이단순히울퉁불퉁하게융기된부위도있음. 신생혈관을포함하는경우에는박리된공간내로신생혈관으로부터빠르게누출이일어나박리된부위전체가과형광을보이므로그경계를파악하기힘들고, 단순히융기된부위에도맥락막모세혈관에서의정상적맥락막누출로과형광을나타냄. 이에반해 ICG 색소는높은투과력과적은누출이특정으로이런병변의경계를상대적으로명확히조영할수있음. 특히, 큰망막색소상피박리가동반된경우에그유용성이있으며결절맥락막혈관병증을감별하는데가장유용함. 결절맥락막혈관병증에서는특정적으로초기에방사상형태로가지를치는선형의혈관과그끝부위의확장된결절이보이며후기로가면서활동성결절만진한과형광반점을보이고나머지이상혈관부위는약하게염색되거나혈관벽만염색되고혈관안은색소가빠져저형광을보일수있음.

42 32 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 [ 그림 2-6] 인도시아닌안저혈관조영의장점 8 원반반흔 (Disciform scar) 치료받지않은대부분의맥락막신생혈관은외층감각망막과망막색소상피를대체하는섬유혈관성상처로진행하게됨. 이러한병변들은망막색소상피비후정도에따라서흰색, 노란색에서갈색, 검은색으로다양한색깔을띠게됨. 맥락막신생혈관과동반될경우망막하액및출혈, 지방삼출물등이관찰되며, 망막과맥락막의혈관들이서로문합을이루는경우가생길수있음. 형광안저혈관조영술상

43 제 2 장이론적고찰 33 에서는다양하게보일수있는데초기에원형, 점상의과형광을보이지만후기에는 염색이미미하거나거의되지않음. 대개는상처내에남아있는혈관들로인해서 약간의누출을보이게됨. 9 자연경과 대부분맥락막선생혈관의자연경과에관한자료들은전향적, 무작위배정임상연구에참가한자원자틀의대조군으로부터얻어짐. 그렇기때문에자연경과에대한정보들은특정연구들의개별포함기준에부합하는자료들이며인구대상의보편적인맥락막신생혈관을정확히반영하지못할수도있음. 3) 치료 레이저광응고술은처음에맥락막선생혈관막을파괴하여신생혈관의진행을늦추기위해서고안된기왕력이없는환자에서경계가분명하고병변의크기가 3.5 MPS 유두직경보다크지않은맥락막신생혈관에서치료하지않았던경우보다시력, 독서속도, 대비감도등에서장점이있다고하였다음하지만치료받은환자의약 82% 에서 20/200 이하의시력저하가발생하였고최근 anti-vegf 안내주입술및 PDT 치료가보편화되면서중심외밑맥락막신생혈관에서는거의사용되지않고있음. 하지만맥락막신생혈관에서는레이저광응고술을시행한경우시행하지않은경우에비해유의하게시력예후가좋았고심한시력상실의위험을감소시키는장점이있어서여전히유용하게쓰이고있음. [ 그림 2-7] 레이저응고술

44 34 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 광역학요법 (Photodynamic therapy, PDT) 치료는맥락막신생혈관치료에있어서레이저광응고술을대체할수있는방법으로각광받았으며이론적으로망막에는영향을주지않고병변이있는맥락막신생혈관을치료하는개념으로중심와밑맥락막신생혈관의치료에시도되었음. 치료의원리는광감작물질 (photo-sensitizer) 을혈관내에주사하면증식하는조직에이물질이축적되고 689 nm 파장의레이저를조사하여활성화시킴. 광감작물질이흥분하게되면활성산소및자유유리기 (free radical) 가발생하여세포에광화학반응을일으키게되고망막에는영향을덜미치면서선택적으로맥락박신생혈관을폐쇄시킴. 하지만정상적인맥락막모세혈관에서혈전형성이동반된혈관폐쇄가일어날수있다는보고가있었음. Verteporfin 을이용한 PDT 치료의효과는맥락막신생혈관의형태에따라다르게나타났음. 치료 l년, 2년후효과및안정성에대하여 TAP (treatment of AMD with photodynamic therapy) 와 VIP (verteporfin in photodynamic therapy) 연구가진행되었음. TAP 연구에서는전형적맥락막신생혈관 (classic CNV) 을보이는병변이있는환자를대상으로하였고초기시력은 20/40 부터 20/200 까지효과는전대상에서관찰되었는데 2 년째치료군의 53%, 대조군의 38% 에서 15글자이하의시력소실이관찰되었음. 형광안저혈관조영술분류에따른하위그룹분석에서는우세전형 (predominantly classic) 병변에서가장효과가좋았고이군에서는치료군의 59%, 대조군의 31% 에서 15글자이하의시력소실이있었음. 24 개월째 15 글자이상의호전은치료군의 9% 에서만관찰되었음. VIP 연구는전형맥락막신생혈관이보이지않는중심와밑맥락막신생혈관 (o ccult CNV) 에서최근병의진행이관찰되었던 ( 적어도한줄의이상의시력소실새로운출혈또는형광안저혈관조영술상맥락막신생혈관의 10% 이상증가 ) 경우를대상으로하였음. 2년째대조군의 32% 에비해서치료군의 45% 에서 15 글자이하의시력소실이있었고적어도 15글자의호전은치료군의 5% 에서관찰되었음. 30글자이상의시력소실은치료군의 29%, 대조군의 47% 에서관찰되었음. 하위그룹분석에의하면상대적으로작은크기 (4 MPS 유두직경이하 ) 낮은시력 (65 글자이하 ) 의맥락막

45 제 2 장이론적고찰 35 신생혈관에서보다좋은결과가있었음. 이군에서는치료군의 51%, 대조군의 25% 에서 15 글자이하의시력손실이있었으며첫 2 년동안의효과는적어도 3년동안유지되었음. 현재 PDT 치료는결절맥락막혈관병증의치료에주로사용되며 anti-vegf 주사치료에반응하지않는경우에병합치료로사용되기도함. [ 그림 2-8] 광역학치료그림

46 36 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 1 항혈관내피성장인자 (Anti-VEGF) 치료 VEGF family 는세개의다른 tyrosine kinase 수용체 (VEGF-R1, R2, R3) 에결합하는 6개의성장인자들 (VEGF-A, B, C, D, E, and placental growth factor or PIGF) 로이루어져있음. VEGF-R2 는내피세포이동에관여하는기능적인수용체로생각됨. 다른인자들은 VEGF 로유발되는혈관형성의조절역할을하는것으로알려져있고허혈 (hypoxia) 이중요한역할을함. - Pegaptanib(Macugen) - Ranibizumab(Lucentis) - Bevacizumab(Avastin) 여러연구들에의하면혈관내피성장인자가인체의눈에서혈관의투과성을증가시키고신생혈관의병리기전에관여하는것으로알려져있음. 최근에개발된 VEGF 를억제하는수단으로는수용체 O-ligand interaction 을방해하는물질과결합하여국소적으로 VEGF 의효과를저하시키는방법이있음. 이러한종류에는 full-length recombinant monoclonal Ab (bevacizumab),highly affinitized fragment of Ab (ranibizumab) 또는 pegylated aptamer (pegabtanib sodium) 등이있음. 2 병합치료 (Combined therapies) 맥락막신생혈관의병태생리는상당히복잡하기때문에서로상승작용을하는다른치료방법들을조합함으로서맥락막신생혈관을구성하는다양한인자들을치료할수있음. 이론적으로는이런방법들이재치료의빈도를줄이고단독치료에비해서시력호전의안정성을높일수있다. - PDT 와스테로이드의병합치료 - PDT와항혈관내피성장인자의병합치료 3 수술요법 다양한수술적접근방법들이삼출성나이관련황반변성을치료하기위해서시도되었음. 중심와밑맥락막신생혈관의수술적제거, 중심와밑출혈의수술적제거, 황반전위술그리고망막색소상피이식술 (transplantation) 등이있음. 현재 anti-vegf 주사치료의치료결과가월등하므로매우제한적으로사용되고있음. - 맥락막신생혈관의수술적제거

47 제 2 장이론적고찰 37 - 황반전위술 - 망막색소상피이식술 제 2 절안과영역희귀난치성질환의산정특례 1) 희귀난치성질환자의료비지원사업의목적 희귀난치성질환은진단과치료가어려울뿐아니라지속적인치료를받아야하기때문에의료비의경제적부담이과중하여가계의사회 경제적수준저하가우려됨. 희귀 난치성질환자에대해본인부담의료비지원을통하여대상자와그가족의사회경제적 심리적안녕을도모하고국민건강및복지수준을제고하기위함. 2) 삼출성나이관련황반변성의희귀난치성질환등록사업 녹내장, 백내장과함께 3대실명원인으로알려진안과질환인삼출성나이관련황반변성은진행속도가매우빨라적절히치료하지않을경우보통 6개월에서 2년이내실명하는치명적질환임. 실명을막기위해서는장기치료가최선이지만비싼치료비때문에희귀난치성질환의료비지원사업이전에는대부분의환자들이평균 1.5회시술후치료를중도에포기하는것으로나타났음. 이환된환자가대부분경제력이없는노년층이므로치료중도포기률이더높았음. 2004년 1월 1일부터황반변성의치료가건강보험을적용받게되며환자본인부담률이 50% 로줄어들었으며 2007 년희귀난치성질환의료비지원사업으로환자의본인부담금을 10% 까지낮추어질병치료의경제적장벽을없앴음. 희귀난치성질환사업은유병률이 2만명이하의질병중만성화되어있거나방치할경우심각한후유증이염려되는질병, 치료에많은비용이소요돼경제적으로부담이큰질병, 병의완치가근본적으로어려운질환등을희귀난치성질환으로지정, 등록하고희귀난치성질환자의경제적부담을줄여주기위해환자부담하는외래진료비총액의 90% 를지원해주는본인부담금산정특례제도를시행중임.

48 38 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 2007 년부터확대시행된희귀난치성질환등록사업에삼출성나이관련황반변성이포함되어환자의의료비부담을줄여치료의장벽을낮추고있음. 삼출성나이관련황반변성이외에도 2009 년부터망막색소상피변성, 스타가르트병이안과영역의희귀난치성질환으로등록되어진단시진료비감면의혜택을받을수있으나망막색소상피변성과스타가르트병의경우아직까지공인된치료법이없는질환으로치료에대한비용은주로황반변성에서발생하고있음. 3) 삼출성나이관련황반변성의치료제 Ranibizumab (Lucentis) 루센티스로대표되는 anti-vegf 주사법은기존의삼출성황반변성의치료가현상유지에목표를두었던것과비교하면시력회복까지기대할수있는탁월한치료법으로현재는모든삼출성황반변성에서일차치료법으로인정되고있음. 루센티스의경우 2007 년국내치료에도입되었으나 1회치료비가 100 만원을넘는고가의치료이며초기치료시한달에 1번씩최소 3회이상치료를받아야하는질환의특성을고려할때높은치료비가치료의장벽이되어왔음 년부터삼출성나이관련황반변성이희귀난치성질환으로포함되며환자의본인부담금이 10% 로감소하여대부분의환자들이루센티스로치료받을수있게되었음. 치료비감면횟수도 2009 년시행초기단안당 5회에서 2013 년환자당 10회로, 2014 년 14회로증가하여더많은치료기회를가지게되었으며 2014 년황반변성치료제신약으로 aflibercept (Eylea) 가보험급여항목에추가되어기존의루센티스에반응하지않는환자들도추가적인치료가가능해져치료제선택의폭이넓어졌음. [ 그림 2-9] 안과영역희귀난치성질환산정특례사업변화

49 제 3 장 연구내용및방법

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51 제 3 장연구내용및방법 41 제 3 장 연구내용및방법 제 1 절연구대상및설계 2005 년 1월 1일부터 2014 년 12월 31일까지국민건강보험공단진료청구된자료를활용. 해당연구기간내에안과를방문하여산정특례코드 V201과 V209로청구된자료를기준으로안과영역의희귀난치성질환자로정의. 산정특례진단기준으로는산동제점안후간접검안경을통한안저검사, 형광안저촬영 (Fuluorescein angiogram), 안구단층촬영 (Optical Coherence Tomogram) 을통해황반부병리를확인하고해당약제를처방받은환자를대상으로함. 청구자료의최초진단일자를기준으로하지만, 산정특례의특성상산정특례사업시작점인 2009 년이전에등록된사람들은해당년도발생자로정의하지않음 년역시 2009 년산정특례등록사업의영향을받았을가능성을제한점으로함. < 표 3-1> 안과영역희귀난치성상병코드 ICD-10 진단명 V201 나이관련황반변성 H35.3 Degeneration of machula and posterior pole H35.31 Exudative age-related macular degeneration V209 망막색소변성, 스타가르트병 H355 Hereditary retinal dystrophy H35.51 Retinitis pigmentosa H35.58 Other dystrophies primarily involving the sensory retina

52 42 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 ICD-10 코드가 2011 년에개정되었기때문에 2011 년이후는개정된코드로선정이되며, 2011 년이전에는 ICD-9코드기준으로코드화됨 년부터 2014 년까지 V201과 V209로청구된환자들의기본정보분석 - 나이, 성별, 지역, 소득수준 연도별발생률을계산하기위해전반적인코드발생상황을파악 년산정특례등록사업으로인해 2010년부터 2014 년까지발생률을계산함. - 발생률, 조발생률, 연령표준화발생률 - 연령별, 지역별, 성별, 소득수준별구분하여분석 2010 년부터 2014 년까지유병률을조사 - 유병률, 조유병률, 연령표준화유병률 - 연령별, 지역별, 성별, 소득수준별구분하여분석 의료비용및행태분석 - 많은의료행위들이있지만, 2009 년 7월부터시행된루센티스만선택하여정책적인변화와관련하여투여받는환자들의반응을분석 - 현제까지의결과를통해미래의행태를분석

53 제 3 장연구내용및방법 43 제 2 절분석방법 1) 연구설계 본연구는인구학적특징 ( 측정연도, 성별, 거주지, 연령, 소득수준 ) 등을이용하여안과영역의희귀난치성질환의발생률과유병률을조사하고대상환자들의의료이용에관한분석을하고자함. 자료의분석은 SAS 9.2ver 통계프로그램을사용하였고, 통계청연도별연앙인구를이용하여연령표준화발생률과연령표준화유병률을계산함. 변수정의 - 연령 : V201 의경우 40 세이하에서발생률이낮기때문에 40 세이하를한그룹으로묶음 40세미만, 40~49세, 50~59세, 60~69세, 70~79 세, 80세이상 - 지역 : 시도별로조사를기반으로비슷하게구성되어있는지역을묶음서울, 광역도시, 경기 강원, 충청도, 전라도, 경상도, 제주도 - 소득수준 : 국민건강보험공단에주어진자료의소득수준 20 분위를 25% 씩구분하여묶음의료급여, 1~25%, 25~50%, 50~75%, 75~100% - 표준인구 : 총주택인구조사의결과가가장최근인 2010 년을표준인구로정의함. 의료이용요인 - 많은의료이용들중보험적용과가장관련있는루센티스약제의사용과관련하여분석함. 실제 2005 년부터희귀난치성질환이조사되었지만보험으로들어온시기는 2009 년으로되어있어연구설계는다음그림과같이 2009 년이후의발생에대하여조사함. [ 그림 3-1] 분석대상자정의

54 44 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 2) 발생률조사방법 연구기간동안안과를방문하여산정특례 V201 과 V209 를부여받은환자를대상으로 발생률조사 2009 년산정특례등록사업이시작하여 2009 년이전에산정특례등록한사람들은 발생률의정확한시점을확인하기어려움 혹은 2011 년부터새롭게등록된 사람들의정확한발생률확인이가능할것으로생각됨. 이와같은이유로 2010 년부터 2014 년까지성별발생률을조사. 조발생률 : 해당관찰기간동안특정인구집단에서새롭게발생한환자수를전체인구로나눈값으로일반적으로인구 100,000 명당발생하는비율로표시 - 조발생률 = 새롭게발생한환자수 100,000 / 연앙인구 연령표준화발생률 : 각연령군에해당하는표준인구의비율을가중치로주어산출한가중평균발생률로연령구조가다른지역간혹은기간별발생률을비교하기위해사용. - 연령표준화발생률 = ( 연령별발생률 표준인구의연령별인구 ) / 표준인구 표준인구 2010 년주민등록연앙인구 3) 유병률조사방법 2005 년부터 2014 년까지안과영역의희귀난치성질환유병자를추적하기위해해당 기간동안청구자료에 V201 과 V209 로청구된사람들을기준으로추정함 년산정특례등록사업이시작하여 2009 년이전에산정특례등록한사람들은 유병률의정확한시점을확인하기어려움 혹은 2011 년부터새롭게등록된 사람들의정확한유병률확인이가능할것으로생각됨. 이와같은이유로 2010 년부터 2014 년까지성별유병률을조사. 조유병률 : 해당관찰기간동안특정인구집단에서유병자수를전체인구로나눈값으로일반적으로인구 100,000 명당비율로표시 - 조유병률 = 해당년도유병자수 100,000 / 연앙인구 연령표준화유병률 : 각연령군에해당하는표준인구의비율을가중치로주어산출한가중평균유병률로연령구조가다른지역간혹은기간별유병률을비교하기위해사용. - 연령표준화유병률 = ( 연령별유병률 표준인구의연령별인구 ) / 표준인구 표준인구2010년주민등록연앙인구

55 제 4 장 안과영역의희귀난치성질환분석

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57 제 4 장안과영역의희귀난치성질환분석 47 제 4 장 안과영역의희귀난치성질환분석 제 1 절희귀난치성질환발생률 < 표 4-1> 연구대상자의기본정보 ( 단위 : 명 ( 퍼센트 )) V201 V209 성별 male 66057(47.75) 4056(50.04) female 72290(52.25) 4050(49.96) 연령 40 미만 6443(4.66) 2474(30.52) 40~ (5.14) 1503(18.54) 50~ (12.54) 1741(21.48) 60~ (28.49) 1338(16.51) 70~ (36.10) 835(10.30) 80 이상 18083(13.07) 215(2.65) 지역 서울 21979(15.89) 1918(23.67) 광역도시 35447(25.63) 2209(27.26) 경기, 강원 30564(22.09) 1907(23.53) 충청도 7960(5.75) 430(5.30) 전라도 16971(12.27) 538(6.64) 경상도 19752(14.28) 948(11.70) 제주도 5674(4.10) 156(1.92) 소득수준 의료급여 9819(7.10) 610(7.53) 1%~25% 22267(16.10) 1376(16.98) 25%~50% 20243(14.63) 1427(17.60) 50%~75% 28721(20.76) 1855(22.88) 75%~100% 57297(41.42) 2838(35.01)

58 48 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 1) 기본정보 2005 년 1월 1일부터 2014 년 12월 31일까지국민건강보험공단진료청구된자료에산정특례코드 V201과 V209로청구된사람들의성별, 연령, 거주지역, 소득수준등을조사함 V201의경우 60대이후에많이발생하며, V209의경우 50대전에많이발생함. 소득수준이높을수록병원방문이많아질병발견확률이높을것으로추정함. [ 그림 4-1] V201 과 V209 의연도별신규산정특례등록자분포

59 제 4 장안과영역의희귀난치성질환분석 49 2) 희귀난치성질환의발생률 연구기간동안안과를방문하여산정특례 V201 과 V209 를부여받은환자를대상으로 발생률조사 < 표 4-2> 연구기간성별 V201 발생자수, 조발생률, 연령표준화발생률 발생자수 조발생률 연령표준화발생률 * ( 단위 : 발생자수명, 연령표준화발생률조발생률명 /10만명) 구분 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 전체 6,985 6,453 6,399 6,753 7,218 남자 3,985 3,857 3,835 4,139 4,405 여자 3,000 2,596 2,564 2,614 2,813 전체 남자 여자 전체 남자 여자 * 표준인구를우리나라 2010 년주민등록연앙인구로사용 2010 년나이관련황반병성 (V201) 조발생률은인구 10만명당 14.04명 ( 남자는 15.99명, 여자는 명 ) 이었으며, 2012 년까지감소하는추세를보이다가 2013 년부터다시조발생률이증가하는추세로바뀜. 연령표준발생률은조발생률처럼 2012 년까지감소추세를보이다가 2013 년부터증가하는추세로바뀜. - 남자는전체연령표준발생률과비슷한추세를보임. - 여자는 2013 년까지감소하는추세를보이다가 2014 년증가하는추세로바뀜.

60 50 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 [ 그림 4-2] 연도별 V201 연령표준화발생률추이 < 표 4-3> 연구기간성별 V209 발생자수, 조발생률, 연령표준화발생률 발생자수 조발생률 연령표준화발생률 * ( 단위 : 발생자수명, 연령표준화발생률조발생률명 /10만명) 구분 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 전체 남자 여자 전체 남자 여자 전체 남자 여자 * 표준인구를우리나라 2010 년주민등록연앙인구로사용 2010 년망막색소변성및스타가르트병 (V209) 조발생률은인구 10만명당 2.07 명 ( 남자는 2.15 명, 여자는 1.98 명 ) 이었으며, 2012 년까지감소하는추세를보이다가 2013 년부터다시조발생률이증가하는추세로바뀜. - 남성은 2013 년까지계속감소하는추세를보이다가 2014 년증가하는추세로바뀜. - 여성은조발생률의특별한추세가없음. 연령표준발생률은조발생률처럼 2012 년까지감소추세를보이다가 2013 년부터

61 제 4 장안과영역의희귀난치성질환분석 51 증가하는추세로바뀜. 하지만성별로나누어보면남자는 2013 년까지감소하다가 2014 년증가하는추세로바뀜. [ 그림 4-3] 연도별 V209 연령표준화발생률추이 연령군별연간발생률분포현황파악 < 표 4-4> V201 의연령별연간발생률분포 ( 단위 : 명, 명 /10만명) 40 미만 40~49 50~59 60~69 70~79 80 이상 2010 발생자 조발생률 발생자 조발생률 발생자 조발생률 발생자 조발생률 발생자 조발생률

62 52 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 연령군별나이관련황반변성발생률을보면, 60대이하의그룹에서는점차감소하고있는패턴이지만연령이증가할수록 2013 년이후계속증가하는패턴을보임 고령화가진행되면서 80 대이상그룹에서나이관련황반변성발생률이증가되고있는모습을보임. 80 세이상의그룹에서는 2010 년이후로 2014 년도최고의발생률을보이며점진적으로계속증가될모습을보임. 70대의경우 2010 년과 2014 년의결과가비슷하지만 2013 년을부터증가추세를보이기때문에 2014 년이후증가될것으로보임. [ 그림 4-4] 연령별 V201 발생률추이 < 표 4-5> V209 의연령별연간발생률분포 ( 단위 : 명, 명 /10만명) 40 미만 40~49 50~59 60~69 70~79 80 이상 2010 발생자 조발생률 발생자 조발생률 발생자 조발생률 발생자 조발생률 발생자 조발생률

63 제 4 장안과영역의희귀난치성질환분석 53 연령군별망막색소변성및스타가르트발생률을보면, 전체적으로큰변화가없는것으로나타남. 저연령층에서발생자가많지만, 40 세미만으로잡은전체인구가많기때문에발생률이낮은것으로나타남. 연령별로변화곡선의패턴이다름. 70대이후로는 2013 년이후급격히발생률이증가함. 그외대부분의연령에서튼큰변화없이나타나고있으며미세하게 2014 년증가하는모습을보임. [ 그림 4-5] 연령별 V209 발생률추이 지역별연간발생률분포현황파악 지역별나이관련황반변성발생률을살펴보면, 연간발생률의변화패턴은비슷한유형을보임. 연령표준화발생률결과전라도에서발생확률이가장높은것을확인할수있음. - 고령화로인해전라도지역의발생률이높을것으로예상 2014년도 10만명당연령표준화발생률결과 - 서울 : 13.42, 광역도시 : 12.11, 경기 강원 : 10.36, 충청도 9.49, 전라도 : 17.35, 경상도 : 12.19, 제주도 : 12.24

64 54 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 전반적으로패턴은비슷하나연간발생률은지역별차이가있음 - 서울, 광역도시, 전라도, 제주도는 2014 년도증가하는패턴을보임 - 경기 강원, 충청도, 경상도는계속줄어드는패턴을보임 < 표 4-6> V201 의지역별연간발생률분포 발생자수 조발생률 연령표준화발생률 ( 단위 : 발생자수명, 연령표준화발생률조발생률명 /10만명) 서울 광역도시 경기 강원 충청도 전라도 경상도 제주도 [ 그림 4-6] 지역별 V201 연령표준화발생률추이

65 제 4 장안과영역의희귀난치성질환분석 55 < 표 4-7> V209 의지역별연간발생률분포 발생자수 조발생률 연령표준화발생률 ( 단위 : 발생자수명, 연령표준화발생률조발생률명 /10만명) 서울 광역도시 경기 강원 충청도 전라도 경상도 제주도 [ 그림 4-7] 지역별 V209 연령표준화발생률추이 지역별망막색소변성과스타가르트병의발생률을살펴보면, 연간발생률의변화패턴은 비슷한유형을보이지만, 세부적인변화에차이가있어보임.

66 56 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 연령표준화발생률결과제주도에서발생확률이가장높은것을확인할수있음. - 제주지역의발생인구는작지만, 인구대비연령표준화를한결과발생률이높은것임. 2014년도 10만명당연령표준화발생률결과 - 서울 : 2.19, 광역도시 : 2.13, 경기 강원 : 1.55, 충청도 1.31, 전라도 : 1.46, 경상도 : 1.68, 제주도 : 3.26 전체적으로발생률이감소하다가다시증가하는형태를보임. 연도별시행정책과관련있을것으로예상됨. 제 2 절희귀난치성질환유병률 1) 기본정보 연구기간동안산정특례코드 V201, V209 로등록된모든케이스들을조사하여유병률을조사하기로함. - 연령은 40 세이하를기준으로 10 세단위로구분하여분석함, 지역은서울과광역도시, 경기도와강원도, 충청도, 전라도, 경상도, 제주도로구분함. 소득은의료급여와전체 100 분위를 1/4씩등분하여소득을정의함.

67 제 4 장안과영역의희귀난치성질환분석 57 < 표 4-8> 연구대상자의기본정보 ( 단위 : 명 ( 퍼센트 )) V201 V209 성별 male (54.13) 37701(45.15) female (45.87) 45794(54.85) 연령 40 미만 14678(0.88) 18191(21.79) 40~ (1.52) 13132(15.73) 50~ (8.89) 20206(24.2) 60~ (28.34) 17381(20.82) 70~ (43.3) 11708(14.02) 80 이상 (17.07) 2877(3.45) 지역 서울 (17.26) 15108(18.09) 광역도시 (31.13) 26873(32.19) 경기, 강원 (19.57) 17003(20.36) 충청도 82163(4.93) 3610(4.32) 전라도 (11.18) 7905(9.47) 경상도 (12.78) 11065(13.25) 제주도 52339(3.14) 1931(2.31) 소득수준 의료급여 75376(4.53) 3395(4.07) 1%~25% (15.04) 14883(17.83) 25%~50% (13.16) 15486(18.55) 50%~75% (19.65) 18585(22.26) 75%~100% (47.62) 31146(37.3) V201 질환연구대상의기본정보 - 남자 54%, 여자 46% - 연령 40대미만 1%, 40대 2%, 50대 9%, 60대 28%, 70대 43%, 80대이상 17% - 지역서울 - 소득수준의료급여 4%, 1/4분위 15%, 2/4분위 13%, 3/4분위 19%, 4/4분위 47% V209 질환연구대상의기본정보 - 남자 45%, 여자 55% - 연령 40대미만 22%, 40대 16%, 50대 24%, 60대 21%, 70대 14%, 80대이상 3%

68 58 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 - 지역서울 - 소득수준의료급여 4%, 1/4 분위 18%, 2/4 분위 19%, 3/4 분위 22%, 4/4 분위 37% [ 그림 4-8] V201 과 V209 의연도별산정특례등록자분포 2) 희귀난치성질환의유병률 2010 년나이관련황반병성 (V201) 조유병률은인구 10만명당 14.04명 ( 남자는 15.99명, 여자는 명 ) 이었으며, 2012 년까지감소하는추세를보이다가 2013 년부터다시조유병률이증가하는추세로바뀜. 연령표준유병률은조유병률처럼 2012 년까지감소추세를보이다가 2013 년부터증가하는추세로바뀜. - 남자는전체연령표준유병률과비슷한추세를보임. - 여자는 2013 년까지감소하는추세를보이다가 2014 년증가하는추세로바뀜.

69 제 4 장안과영역의희귀난치성질환분석 59 < 표 4-9> 연구기간성별 V201 유병자수, 조유병률, 연령표준화유병률 유병자수 조유병률 연령표준화유병률 * ( 단위 : 유병자수명, 연령표준화유병률조유병률명 /10만명) 구분 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 전체 146, , , , ,195 남자 85, , , , ,131 여자 61,766 76,276 95, , ,064 전체 남자 여자 전체 남자 여자 * 표준인구를우리나라 2010 년주민등록연앙인구로사용 성별나이관련황반변성유병률을살펴보면, 연간유병률의변화패턴은비슷한유형을보임. 연령표준화유병률결과 2013 년잠시주춤했다가 2014 년다시크게증가함. 전반적으로패턴은비슷하며, 점진적으로증가하는추세 - 남자가여자보다유병률이높음 [ 그림 4-9] 성별연령표준화 V201 유병률비교

70 60 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 < 표 4-10> 연구기간성별 V209 유병자수, 조유병률, 연령표준화유병률 유병자수 조유병률 연령표준화유병률 * ( 단위 : 유병자수명, 연령표준화유병률조유병률명 /10만명) 구분 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 전체 9,185 12,065 14,269 15,762 18,523 남자 3,977 5,248 6,511 7,382 8,334 여자 5,208 6,817 7,758 8,380 10,189 전체 남자 여자 전체 남자 여자 * 표준인구를우리나라 2010 년주민등록연앙인구로사용 성별망막색소변성과스타가르트병의유병률을살펴보면, 남자는점진적으로증가하고있지만, 여자의경우 2013 년잠시안정기를가지다가 2014 년급증가하는패턴을보임. 전반적으로패턴은비슷하며, 점진적으로증가하는추세 - 여자가남자보다유병률이높음 [ 그림 4-10] 성별연령표준화 V209 유병률비교

71 제 4 장안과영역의희귀난치성질환분석 61 < 표 4-11> V201 의연령별연간유병률분포 ( 단위 : 명, 명 /10만명) 40 미만 40~49 50~59 60~69 70~79 80 이상 2010 유병자 조유병률 유병자 조유병률 유병자 조유병률 유병자 조유병률 유병자 조유병률 [ 그림 4-11] 연령별 V201 유병률추이 연령군별나이관련황반변성유병률을보면, 50 대부터연간유병률이증가하는것으로나타남. 고령화가진행되면서 70 대이후연도별유병인구의증가폭이상대적으로다른연령대에비해크게증가하는것으로나타남. 임상적으로 50대이후에호발하기때문에그이전의자료는유병률이낮은편임.

72 62 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 < 표 4-12> V209 의연령별연간유병률분포 ( 단위 : 명 ( 퍼센트 )) 40 미만 40~49 50~59 60~69 70~79 80 이상 [ 그림 4-12] 연령별 V209 유병률추이 연령군별망막색소변성및스타가르트유병률을보면, 전체적으로증가하고있는패턴을보임. 저연령층에서발생자가많지만, 40 세미만으로잡은전체인구가많기때문에유병률이낮은것으로나타남. 60 세이상의그룹에서는증가율이다른연령대에비해급상승하고있는패턴임. 70 대와 80 대이상의그룹에서 2014 년증가폭이상대적으로높아고령화로인한망막색소변성및스타가르트발생에대한조취가필요함.

73 제 4 장안과영역의희귀난치성질환분석 63 < 표 4-13> V201 의지역별연간유병률분포 발생자수 조유병률 연령표준화유병률 ( 단위 : 유병자수명, 연령표준화유병률조유병률명 /10만명) 서울 광역도시 경기, 강원 충청도 전라도 경상도 제주도 ,706 45,297 30,481 8,826 16,976 16,611 1, ,748 56,877 37,161 9,466 20,657 21,011 1, ,354 74,552 46,582 11,266 22,528 28,534 2, ,500 81,683 54,255 14,117 25,693 31,854 3, ,014 92,866 60,212 14,817 29,478 34,733 3, [ 그림 4-13] 지역별 V201 유병률추이

74 64 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 지역별나이관련황반변성유병률을살펴보면, 연간유병률의변화패턴은비슷한유형을보임. 연령표준화유병률결과전라도에서유병률이가장높은것을확인할수있음. - 고령화로인해전라도지역의유병률이높을것으로예상 2014년도 10만명당연령표준화유병률결과 - 서울 : , 광역도시 : , 경기 강원 : , 충청도 , 전라도 : , 경상도 : , 제주도 : 전반적으로패턴은비슷하나연간유병률은지역별차이가있음. - 서울, 광역도시, 전라도, 경상도는점진적으로증가하는패턴을보임. - 경기 강원, 충청도, 제주도는 2014 년이후안정되는패턴을보임. < 표 4-14> V209 의지역별연간유병률분포 발생자수 조유병률 연령표준화유병률 ( 단위 : 유병자수명, 연령표준화유병률조유병률명 /10만명) 서울 광역도시 경기, 강원 충청도 전라도 경상도 제주도 ,598 3,049 1, , ,977 3,876 2, ,305 1, ,255 4,561 2, ,515 2, ,868 4,825 3, ,554 2, ,586 6,053 3, ,507 2,

75 제 4 장안과영역의희귀난치성질환분석 65 [ 그림 4-14] 지역별 V209 유병률추이 지역별망막색소변성과스타가르트병유병률을살펴보면, 연간유병률의변화패턴은비슷한유형을보임. 연령표준화유병률결과제주도에서유병률이가장높은것을확인할수있음. 2014년도 10만명당연령표준화유병률결과 - 서울 : 34.47, 광역도시 : 42.78, 경기 강원 : 26.75, 충청도 21.13, 전라도 : 38.56, 경상도 : 35.66, 제주도 : 전반적으로패턴은비슷하나연간유병률은지역별차이가있음. - 서울, 광역도시, 제주도는 2014 년에급상승하는패턴을보임. - 경기 강원, 경상도는 2014 년에일정한패턴을보임. - 제주도는 2014 년이후에감소하는패턴을보임.

76 66 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 제 3 절희귀난치성질환의료비용 안과영역희귀난치성질환중나이관련황반변성의의료비용만국한하여조사함 - 그중대표치료제로알려진루센티스의사용에따른의료비용추계를하기로함 우리나라보건산업의시장규모중의약품이차지하는비율은약 17% < 표 4-15> 보건산업시장규모 (2011, 2012) 세계 (A) 한국 (B) 대비 (B/A) 합계 의료서비스 의약품 의료기기 화장품 식품 , , , , , , , , , * 자료 : GDP(IMF, World Economic Outlook Database, October 2013) [ 그림 4-15] 보건산업시장규모 (2011, 2012) 루센티스 ( 성분명라니비주맙 ) 는 2007 년 7월국내에도입됐지만, 건강보험이적용되지않아 1회당 150 만원정도의비용을부담해야했음. 이후 2009 년 8월부터건강보험이적용됨 ( 희귀질환산정특례적용 ) - 비용의 10% 만부담

77 제 4 장안과영역의희귀난치성질환분석 67 - 한쪽눈에 5회사용분 년 1월양쪽눈에총 10회로확대, 초과사용시여전히회당 119 만원정도의비용부담 년기존 10회에서다시 14회로늘림 1회당 100 만원정도소요되던부담이보험혜택으로약 10만원정도로줄어들어 14회보장을받게되면약 1,260 만원의비용부담이경감됨. 연간루센티스 2009 년부터 2014 년까지사용횟수를알아보고 5년후 10년후의사용량의추측 < 표 4-16> 연도별루센티스사용횟수및발생비용 년도 사용횟수 비용 (1회 100만원기준 ) 신규발생인구 신환루센티스사용률 * , ,776 62,776,000천원 6, % ,404 57,404,000천원 6, % ,073 58,073,000천원 6, % * ,513 88,513,000천원 6, % * ,634 83,634,000천원 7, % * 정부정책시행으로루센티스보험적용횟수증가 [ 그림 4-16] 연도별루센티스사용횟수변화곡선

78 68 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 2009 년 8월부터시행되었기때문에비용계산시제외하고 2010 년부터자료를이용하기로함. 위표를통해알수있듯이새롭게시행된정부정책에의해루센티스사용횟수가증가하였고정부정책의변화는진료비용계산에큰영향을주고있음. 유병률분석을통해연간유병자의수가증가하고그증가율에비해사용횟수의량을적용하여미례사용량을추정하고자함 년부터 2014 년까지 1사람당몇번의루센티스를처방받았는지를조사 - 1인당평균 13회처방받음 - 조기치료 3회에효과를보이지않으면그이후추가치료를진행하기때문에 3회의빈도가많은결과를보임 - 약 30% 이상 1년에 10회이상처방받음 년정책의변화로 1인당받는횟수가증가됨 < 표 4-17> 연도별 1인당루센티스투여횟수 회 84(3.73) 104(2.26) 69(1.66) 76(2.01) 68(1.56) 72(1.80) 2회 160(7.10) 227(4.94) 173(4.16) 140(3.71) 155(3.55) 205(5.13) 3회 243(10.78) 422(9.18) 412(9.91) 383(10.15) 382(8.75) 333(8.33) 4회 210(9.31) 390(8.49) 304(7.31) 269(7.13) 338(7.74) 296(7.40) 5회 180(7.98) 400(8.71) 359(8.64) 244(6.46) 259(5.93) 227(5.68) 6회 219(9.71) 479(10.42) 441(10.61) 409(10.83) 470(10.77) 377(9.43) 7회 107(4.75) 248(5.40) 250(6.01) 224(5.93) 261(5.98) 250(6.25) 8회 138(6.12) 309(6.72) 282(6.78) 271(7.18) 323(7.40) 288(7.20) 9회 134(5.94) 294(6.40) 305(7.34) 310(8.21) 369(8.45) 324(8.10) 10회 140(6.21) 295(6.42) 270(6.50) 236(6.25) 255(5.84) 227(5.68) 10회이상 640(28.38) 1427(31.06) 1292(31.08) 1213(32.13) 1486(34.04) 1399(34.99) 전체 나이관련황반변성의연도별증가유병률과대한민국미래인구를고려하여 2030 년 까지의유병인구의분포를분석하여루센티스처방의예측을하려고함.

79 제 4 장안과영역의희귀난치성질환분석 69 통계청발표자료장래인구추계 (2010 인구주택총조사기준 ) 을참고하여 2015 년, 2020 년, 2025 년, 2030 년의미래인구를추계함. 질병의특성상 40 세이상의대상으로 조사하여분석하기로함. [ 그림 4-17] 통계청성및연령별인구피라미드, 2020, 2030 년

80 70 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 < 표 4-18> 연도별미래인구추계 ( 단위 : 명 ) 전체 세이상 년부터 2014 년까지의유병인구와전체인구통계를활용하여모형적합을실시함. - 고령화로인해 40 세이상인구의증가 - 그로인해나이관련황반변성유병자수도증가하게됨 < 표 4-19> 연도별미래인구추계 40세이상인구통계 유병인구통계 ( 단위 : 명 ) [ 그림 4-18] 연도별미래나이관련황반변성유병인구추계

81 제 4 장안과영역의희귀난치성질환분석 71 < 표 4-20> 연도별미래인구추계 ( 단위 : 명 ) 신규발생자 루센티스사용비용 ,985 62,776,000천원 ,453 57,404,000천원 ,399 58,073,000천원 ,753 88,513,000천원 ,218 83,634,000천원 ,398 96,174,000천원 , ,052,000천원 , ,507,000천원 , ,769,000천원 * 루센티스금액은 100만원으로가정하여산출 * 신규발생자중루센티스사용률은 55%, 평균 13회로고정하여산출 2015 년부터 2030 년까지루센티스신규발생자와루센티스사용비용을추정한결과 2015 년약 961 억원에서 2030 년약 1,717 억원정도소요될것으로예상함. [ 그림 4-19] 미래발생률추정곡선

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83 제 5 장 결론및정책제언

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85 제 5 장결론및정책제언 75 제 5 장 결론및정책제언 본연구는국민건강보험공단보험청구자료를이용하여안과영역의희귀난치성질환의발생률과유병률을분석하고이중삼출성나이관련황반변성에대한의료비용에대해서분석한연구임. 연구를통해도출된내용을토대로정책제언을하자면다음과같음. 삼출성나이관련황반변성의의료비용분석결과를보면 2013 년부터바뀐치료약제의보험적용횟수증가에의해약물치료횟수가급격하게증가하였고정부정책의변화는진료비용계산에큰영향을주고있음 년부터 2014 년까지 1사람당몇번의루센티스를처방횟수분석결과를보면 1인당평균 13회처방받았으며약 30% 이상 1년내에 10회이상을처방받는결과를보임. 따라서현재 14회인보험적용횟수의증가가필요해보임. 초기치료 3회에효과를보이지않으면그이후추가보험적용이안되기때문에 3회의빈도가많은결과를보임. 이는 2014 년이후추가된아일리아보험적용으로더증가할것으로보임. 삼출성황반변성으로진단받은총환자에서약 3% 만이보험적용이된루센티스로치료받은결과를확인함. 삼출성황반변성의경우발생시대부분치료를요하며치료하지않았을때심각한시력저하를유발한다는점을고려할때보험적응증의확대가필요해보임. 나이관련황반변성의연도별증가유병률과대한민국미래인구를고려하여 2030 년까지의유병인구의분포를분석하여황반변성의의료비용증가에대한분석을시행함. 통계청발표자료장래인구추계 (2010 인구주택총조사기준 ) 을참고하여 2015 년, 2020년, 2025년, 2030 년의미래인구를추계한결과고령화로인해 40 세이상인구의증가와이로인한나이관련황반변성유병자수도증가가예측됨.

86 76 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 황반변성의진단및치료에소요되는여러비급여항목으로현재산정된의료비용분석이과소평가된부분을고려할때노인인구증가로인한황반변성환자증가및이에따른치료비용, 의료비용상승에대비하여의료재원의확보가필요하며, 질환의위험인자에대한분석을통하여질환의예방및조기검진사업에대한검토가필요할것으로생각됨. 본연구의주요제한점은의무기록을기반으로한삼출성나이관련황반변성이나망막색소변성, 스타가르트병진단이아닌, 청구자료를기반으로한진단을기준으로하였기에이들간의일치도검증이필요함. 보험청구자료를근거로한분석으로증상이없거나병원에내원하지않은환자들은포함되지않았으므로발생률과유병률이과소평가되었을수있음 년희귀난치성질환등록이전의환자들의데이터를제거하여 2010 년이후환자들의등록자룔이용하였지만데이터등록이후에최초내원한환자인지정확하게구분할방법이없음. 환자의개별특성이나위험인자, 시력, 삼출성황반변성의타입등질환의발생과경과가다른인자들에대한임상정보를확인할수없음. 삼출성황반변성비용분석에서보험급여적용항목중주된항목인루센티스주사용을주로분석하였으나검사및치료약물에서비급여로처방사용되고있는항목이많은질환으로비용분석의한계점이있음. 의료비용에대한분석에있어황반변성의진단과치료경과관찰에중요한지표로사용되며의료비용증가에중요한역할을하는빛간섭단층촬영검사의경우 2015 년이전에보험적용이안되어비용분석에추가하지못하여환자당의료비용이과소평가되었음. 삼출성황반변성의치료에서많이사용되는베마시주맙 ( 아바스틴주 ) 의경우 off-label 약물로비급여처방약으로역시비용분석에포함되지못하였으며 2014 년보험급여에포함된아플리버셉트 ( 아일리아주 ) 또한향후비용분석에서는추가되어야함.

87 참고문헌

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89 참고문헌 79 참고문헌 1. American Academy of Ophthalmology (AAO), Preferred practice patterns: age-related macular degeneration. Prepared by the American Academy of Ophthalmology. Retina (Copyright 2005). / guidelines/ppp/amd_new.cfms purchase order number: # Arnold, J.J., Blinder, K.J., Bressler, N.M., Bressler, S.B., Burdan, A., Haynes, L., Lim, J.I., Miller, J.W., Potter, M.J., Reaves, A., Rosenfeld, P.J., Sickenberg, M., Slakter, J.S., Soubrane, G., Strong, H.A., Stur, M., Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy study group. Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group. Acute severe visual acuity decrease after photodynamic therapy with verteporfin: case reports from randomized clinical trials TAP and VIP Report No. 3. Am. J. Ophthalmol. 137 (4), Augustin, A., Schmidt-Erfurth, U., Verteporfin therapy combined with intravitreal triamcinolone in all types of choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration. Ophthalmology 113, Avery, R.L., Pieramici, D.J., Rabena, M.D., Castellarin, A.A., Nasir, M.A., Giust, M.J., Intravitreal bevacizumab (Avastin) for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 113, Banker, A.S., Flores-Aguzilar, M., Arevalo, J.F., Intravitreal bevacizumab as isolated first line therapy in patients with new untreated choroidal neovascular membranes. Abstract: ASRS/EVRS Cannes Retina Festival 2006, Cannes France, September BenEzra, D., Griffin, B.W., Maftzir, G., Sharif, N.A., Clark, A.F., Topical formulations of novel angiostatic steroids inhibit rabbit corneal neovascularization. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 38 (10), Blinder, K.J., Bradley, S., Bressler, N.M., et al., Effect of lesion size, visual acuity, and lesion composition on visual acuity change with and without

90 80 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 verteporfin therapy for choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration, TAP and VIP Report No. 1. Am. J. Ophthalmol. 136, Bressler, N.M., Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with vertepor- fin: two-year results of 2 randomized clinical trials-tap Report 2. Arch. Ophthalmol. 119, Bressler, N.M., Bressler, S.B., Fine, S.L., Age-related macular degeneration. Surv. Ophthalmol. 32, Bressler, N.M., Bressler, S.B., Hawkins, B.S., Marsh, M.J., Sternberg Jr. P., Thomas, M.A., Submacular Surgery Trials Pilot Study Investigators, Submacular surgery trials randomized pilot trial of laser photocoagulation versus surgery for recurrent choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration: I. Ophthalmic outcomes. Submacular Surgery Trials Pilot Study Report Number 1. Am. J. Ophthalmol. 130, Bressler, N.M., Bressler, S.B., Childs, A.L., Haller, J.A., Hawkins, B.S., Lewis, H., MacCumber, M.W., Marsh, M.J., Redford, M., Sternberg Jr. P., Thomas, M.A., Williams, G.A., Submacular Surgery Trials (SST) Research Group, Surgery for hemorrhagic choroidal neovascular lesions of age-related macular degeneration: ophthalmic findings. SST Report No. 13. Ophthalmology 111, Brown, D.M., Kaiser, P.K., Michels, M., Soubrane, G., Heier, J.S., Kim, R.Y., Sy, J.P., Schneider, S., for the ANCHOR Study Group., Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N. Engl. J. Med. 355, Brunel, J.M., Salmi, C., Loncle, C., Vidal, N., Letourneux, Y., Squalamine: a polyvalent drug of the future? Curr. Cancer. Drug. Targets 5 (4), Cashman, S.M., Bowman, L., Christofferson, J., Kumar-Singh, R., Inhibition of choroidal neovascularization by adenovirus-mediated

91 참고문헌 81 delivery of short hairpin RNAs targeting VEGF as a potential therapy for AMD. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 47 (8), Chang, T.S., Fine, J.T., Bressler, N., Self-reported Vision-specific Quality of Life at 1 Year in Patients with Neovascular Age-related Macular Degeneration in 2 Phase III Randomized Clinical Trials Of Ranibizumab (Lucentis). IOVS, ARVO E-Abstract Chen, W.H., Shao, X.B., Moellering, R., Wennersten, C., Regen, S.L., A bioconjugate approach toward squalamine mimics: insight into the mechanism of biological action. Bioconjug. Chem. 17 (6), Chen, Y., Wiesmann, C., Fuh, G., et al., Selection and analysis of an optimized anti-vegf antibody: Crystal structure of an affinitymatured Fab in complex with antigen. J. Mol. Biol. 293, Childs, A.L., Bressler, N.M., Bass, E.B., Hawkins, B.S., Mangione, C.M., Marsh, M.J., Miskala, P.H., Submacular Surgery Trials (SST) Research Group, Surgery for hemorrhagic choroidal neovascular lesions of age-related macular degeneration: quality-of-life findings. SST Report No. 14. Ophthalmology 111, Clark, A.F., AL-3789: a novel ophthalmic angiostatic steroid. Expert Opin. Investig. Drugs. 6 (12), Clark, A.F., Mellon, J., Li, X.Y., Ma, D., Leher, H., Apte, R., Alizadeh, H., Hegde, S., McLenaghan, A., Mayhew, E., D Orazio, T.J., Niederkorn, J.Y., Inhibition of intraocular tumor growth by topical application of the angiostatic steroid anecortave acetate. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 40 (9), Cuilla, T.A., Criswell, M.H., Danis, R.P., Williams, J.I., McLane, M.P., Holroyd, K.J., Squalamine lactate reduces choroidal neovascularization in a laser-injury model in the rat. Retina 23 (6), D Amico, D.J., VEGF inhibition study in ocular neovascularization

92 82 안과영역의희귀난치성질환발생률과의료비용연구 (V.I.S.I.O.N.) Clinical trial group. Pegabtanib sodium for neovascular age-related macular degeneration: two year safety results of the two prospective, multicenter, controlled clinical trials. Ophthalmology 113, D Amico, D.J., Goldberg, M.F., Hudson, H., Jordan, J.A., Krueger, D.S., Luna, S.P., Robertson, S.M., Russel, S., Singerman, L., Slakter, J.S., Yannuzzi, L., Zillox, P., Anecortave Acetate Clinical Study Group, Aneocortave acetate as monotherapy for treatment of subfoveal neovascularization in age-related macular degeneration: twelve-month clinical outcomes. Ophthalmology 110, Elbashir, S.M., Harborth, J., Lendeckel, W., Yalcin, A., Weber, K., Tuschl, T., Duplexes of 21-nucleotide RNAs mediate RNA interference in cultured mammalian cells. Nature 411 (6836), Falkner, C.I., Leitich, H., Frommlet, F., Bauer, P., Binder, S., The end of submacular surgery for age-related macular degeneration? A meta-analysis. Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 245 (4), Ferrara, N., Gerber, H.P., LeCouter, J., The biology of VEGF and its receptors. Nat. Med. 9, Friedman, D.S., O Colmain, B.J, Munoz, B., Tomany, S.C., McCarty, C., de Jong, P.T., Nemesure, B., Mitchell, P., Kempen, J., Eye Diseases Prevalence Research Group, Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Arch. Ophthalmol. 122(4), Gillies, M.C., Simpson, J.M., Luo, W., et al., A randomized clinical trial of a single dose of intravitreal triamcinolone acetonide for neovascular age-related macular degeneration: one-year results. Arch. Ophthalmol. 121, Gonzales, C.R., Enhanced efficacy associated with early treatment of neovascular age-related macular degeneration with pegabtanib sodium: an exploratory analysis. Retina 25,