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1 대한내과학회지: 제 77 권 제 1 호 2009 증례 뒤종격동에서 발생한 거대 평활 근육종의 1예 포천중문의과대학 내과학교실 김대영 김경수 김용훈 김원희 홍성표 임규성 박필원 A case of leiomyosarcoma arising from the posterior mediastinum Dae Young Kim, M.D., Kyung Soo Kim, M.D., Yong Hun Kim, M.D., Won Hee Kim, M.D., Sung Pyo Hong, M.D., Kyu Sung Lim, M.D. and Pil Won Park, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine, Pochon CHA University, Sungnam, Korea Primary mediastinal leiomyosarcoma is an extremely rare neoplasm that arises from smooth muscle, usually in the esophagus or main vessels, but rarely from small vessels in the soft tissues of the mediastinum. The clinical findings depend mostly on its size and the subsequent compression of neighboring structures. The treatment of choice is surgical removal. We report the case of a 78-year-old female who presented with esophageal compression symptoms due to a 9-cm inhomogeneous mass in the posterior mediastinum. A computed tomography (CT)-guided gun biopsy and immunohistochemistry established the pathological diagnosis of leiomyosarcoma with a high grade of malignancy. Surgery was performed because of local invasion involving the aorta and diaphragm. The literature is reviewed and the pathology discussed. (Korean J Med 77:99-103, 2009) Key Words: Leiomyosarcoma; Mediastinum 서 론 증 례 평활 근육종은 주로 자궁과 위장관에서 발생하며 1,2), 종격 동에서 발생하는 평활 근육종은 극히 드물고, 주로 식도 3), 상대정맥, 하대정맥, 또는 폐동맥과 같은 큰 혈관 4-7) 의 평활 근에서 발생한다. 종격동 내의 연부 조직에서 기원된 평활 근육종은 1994년까지 14예 8-12) 정도만 문헌상으로 발표될 정 도로 희귀한 악성종양이다. 저자들은 식도 압박을 동반한 종 괴를 조직 검사로 뒤종격에서 발생한 거대 평활 근육종으로 진단하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 78세 여자가 한 달 전부터 발생한 간헐적인 오심, 구토를 주소로 내원하였다. 환자는 10년 전부터 고혈압으로 칼슘 통 로 차단제와 베타 차단제를 복용하고 있었고, 골다공증으로 alendronate를 복용 중이었다. 환자는 오심과 구토가 점차적 으로 심해지고, 복통 및 고형음식에 대한 연하 곤란 및 연하 통이 발생하였다. 한 달간 3 kg의 체중감소도 동반되었다. 활력 징후는 혈압 120/80 mmhg, 맥박은 74회/분, 호흡수 24 회/분, 체온은 36.8 였다. 이학적 검사에서 만성 병색을 보 였고, 결막은 창백하지 않았다. 청진에서 심박동은 규칙적이 Received: Accepted: Correspondence to Pil Won Park, M.D., Department of Internal Medicine, Bundang CHA Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University, 351 Yatap-dong, Bundang-gu, Seongnam-city, Kyeonggi-do, , Korea pwpark@cha.ac.kr

Primary mediastinal leiomyosarcoma is an extremely rare neoplasm that arises from smooth muscle, usually in the esophagus or main vessels, but rarely from small vessels in the soft tissues of the

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 1, Figure 1. The lumen of the lower esophagus was nearly occluded by an extrinsic lesion. 었고, 심잡음은 없었으며, 양측 폐야의 호흡음은 정상이었다. 말초혈액 검사에서 백혈구 9,820/μL, 혈색소 12.6 g/dl, 혈 소판 278,000/μL이었으며, 혈청 전해질 검사에서 Na/K/Cl/ tco 2 141/4.5/100/27.3 meq/l이었고, 혈청 생화학 검사에서 BUN/Cr 9.3/0.5 mg/l, glucose 93 mg/dl, AST/ALT 23/21 IU/L, 총 bilirubin 0.61 mg/dl, 총 protein/albumin 6.9/3.8 mg/dl, calcium/phosphorus 9.3/3.8 mg/dl, uric acid 5.2 mg/dl, 총 cholesterol 217 mg/dl, triglyceride 107 mg/dl, LDL-cholesterol 125 mg/dl로 특이소견 없었다. 상부 위장관 내시경 검사에서 절치에서 32 cm 원위부부 터 외부 종괴에 의해 식도 내강 대부분이 눌려 식도 하부 및 식도 위 경계부까지 협착 소견을 보이고 있었으며(그림 1), 식도 위 경계부에서 경도의 역류성 식도염 소견을 보이고 있었다. Figure 2. Chest CT reveals a 9-cm lobulated heterogeneously enhanced mass (arrow) in the posterior mediastinum

61 mg/dl, 총 protein/albumin 6.9/3.8 mg/dl, calcium/phosphorus 9.3/3.8 mg/dl, uric acid 5.2 mg/dl, 총 cholesterol 217 mg/dl, triglyceride 107 mg/dl, LDL-cholesterol 125 mg/dl로 특이소견 없었다.

3 - Dae Young Kim, et al. Leiomyosarcoma arising from the posterior mediastinum - A B C D Figure 3. (A) The biopsy specimen of the mediastinal mass reveals poorly differentiated leiomyosarcoma with marked polymorphism and frequent mitoses (48-50/10HPF). Immunohistochemically, the tumor cells stained positively for (B) smooth muscle actin (SMA) and (C) vimentin and negatively for (D) cytokeratin (CK) ( 400). 흉부 X-ray 검사에서 왼쪽 하부 폐야에 흉막 삼출액 소견 이 보였으며, 흉부 전산화 단층 촬영 검사에서 뒤종격동에 9 cm 크기의 비균질성의 음영 증강을 보이는 종괴가 하행 가슴 대동맥에 바로 인접하고 있는 소견이 관찰되었다(그림 2). 전산화 단층촬영 유도하에 경피적으로 조직 검사를 시행 한 결과, 종괴는 다형성(pleomorphism)이 저명하고, 10개의 고배율 시야당 48~50개의 빈번한 유사분열(mitoses)을 보이 는 방추형 세포로 구성되었다. 면역 조직학적 염색 결과, Vimentin과 Smooth muscle actin에서 양성 반응을 보였고, Desmin, CD 34, CK와 c-kit 등은 음성 반응을 보임으로써 분 화도가 불량한 평활 근육종으로 진단하였다(그림 3). 흉부 단층 촬영상 대동맥과 횡격막 등 주변 장기에 침습 가능성 높고, 78세의 고령 및 전신 상태 고려해 볼 때, 수술 불가한 상태이며, 효과적인 항암 치료 없을 것으로 생각되어 현재 보전적 치료를 하며 외래 추적관찰 중이다. 고 찰 종격동에서 기원한 평활 근육종은 대부분 대동맥, 대정맥, 식도, 폐동맥 혹은 기관지 등에서 발생하는 것으로 알려져 있다 8-11). 그러나 이외에도 종격동의 연부 조직 내에 있는 작 은 혈관들에서 기원할 가능성도 있고, 매우 드물지만 연부 조직 자체가 평활 근육종의 기원이 되는 경우도 보고되고 있다 12). 본 증례에서는 수술을 시행하지 않아 정확하게 종양 의 기원 부위를 밝혀낼 수 없지만, 흉부 단층 촬영 결과를 볼 때, 식도, 하행 대동맥 및 주위 연부 조직 등이 기원이 될 가능성이 높다. 종격동 기원의 평활 근육종에 대한 문헌은 이전에 산발적 으로 몇 증례씩 보고된 바가 있고 6,10), 2개의 후향적 코호트 연구가 발표되고 있다. 1994년에 Moran 등 12) 은 10예의 종격 동 기원의 평활 근육종에 대해 발표했고, 1998년에 Burt 등 13)

Immunohistochemically, the tumor cells stained positively for (B) smooth muscle actin (SMA) and (C) vimentin and negatively for (D) cytokeratin (CK) ( 400).

4 - 대한내과학회지: 제 77 권 제 1 호 통권 제 587 호 이 47예의 환자를 발표하였는데, 두 논문 모두에서 생존율을 높이는 가장 강력한 인자는 근치적 수술의 가능 여부라고 보고했다. 평활 근육종은 대개 크기가 매우 크고, 발생 위치에 따라 임상 증상 또한 다양하다. 따라서 조직학적 진단이 매우 중 요하며, 치료의 결정에도 도움을 준다. 평활 근육종의 조직 학적 특징은 면역조직학적 염색상에서 smooth muscle actin 과 vimentin 항체 등에서 양성 반응을 보이는 악성 세포가 발 견되는 것이다. 전자 현미경 상에서는 다량의 세포질 내 필 라멘트, 미성숙 세포 경계(immature cell junction), 치밀판 물 질(basal lamina material) 등으로 둘러쌓인 방추 세포(spindle cell)가 관찰된다 14). 본 증례에서는 전자 현미경으로 관찰하 지는 않았지만, 면역 조직 염색 검사상, smooth muscle actin 과 vimentin 등에서 양성 소견을 보이는 평활 근육종의 특징 적인 조직 소견을 관찰할 수 있었다. 현재까지 보고된 모든 증례에서 가능하면 일차 치료로 근 치적 절제술이 시행되고 있다. 수술적 접근법은 종양의 위치 와 크기에 따라 결정된다. 예를 들어, 만약 종양이 앞 종격동 에 위치해 있다면, 가슴 절개술(thoracotomy)로 접근하기 어 려우므로, 흉골절개술(sternotomy)을 시행하게 된다. 평활 근 육종의 항암 화학요법이나 방사선 치료에 관해서는 아직 명 확한 가이드라인이 없다. 방사선 치료는 절개가 불가능한 환 자에서 증상을 경감시키기 위한 목적으로 사용 가능하지만, 그 효과는 아직 입증된 바는 없으며, 종격동에 포함된 주요 장기인 심장이나 대혈관에 손상을 줄 가능성이 있어, 향후 방사선 치료의 장점과 단점에 대한 연구가 더 필요하다. Auliac 등 15) 은 타장기 전이 소견을 보인 평활 근육종 환자에 서 항암 화학요법 사용이 생존율 향상과 관련이 있는 지에 대해 발표 하였으나, 항암 화학요법의 사용이 생존율을 높인 다는 결과는 얻지 못했다. 또한, 완전 절제가 가능한 환자에 서 보조요법으로 항암 화학요법을 사용한 경우, 치료에 대한 반응 여부를 판정할 수 있는 검사가 없는 것도 항암 화학요 법의 사용의 제한점 중에 하나이다. 평활 근육종의 예후는 TNM 병기와 함께 조직학적 등급 (grade)이 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. Russel 등 16) 은 종격동 외의 다른 연부 조직에서 기원한 평활 근육종의 임 상 병기를 결정하기 위해 TNM 병기와 함께 조직학적 등급 (G factor)을 사용하여 GTNM 병기 시스템을 고안하였다. 조 직학적 등급은 유사 분열의 정도와 악성세포의 다형성 등에 따라 저등급, 중등급, 고등급 등의 3군으로 구분하였다. 이 분류에 따르면, 저등급은 경도 및 중등도의 핵 이형성과 10 개의 고배율 시야당 3개 이하의 유사 분열이 관찰될 때로 정 의하고, 고등급은 저명한 다형성, 광범위한 괴사 조직이 관 찰되고 10개의 고배율 시야당 10개 이상의 유사 분열이 관 찰된 경우로 정의하며, 중등급은 저동급과 고등급의 정의에 해당하지 않는 것으로 정의하였다 16). 본 증례에서는 타장기 전이는 없으나, 조직 검사상, 악성세포에서 저명한 다형성이 관찰되고 유사 분열이 10개의 고배율 시야당 48~50개로 고 등급에 속하며, 환자 나이 및 전신 상태가 불량하여 근치적 절제술을 시행하지 못하여 예후가 매우 불량할 것으로 예상 된다. 요 비록 매우 드문 질환이지만, 연하 곤란을 호소하면서 위 내시경 상에서 식도 하부에서 외부로부터 압박하는 양상의 종괴가 있는 경우, 종격동에서 기원한 평활 근육종도 감별 진단에 포함해야 한다. 약 중심 단어: 평활 근육종; 종격동 REFERENCES 1) Ranchod M, Kempson RL. Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract and retroperitoneum: a pathologic analysis of 100 cases. Cancer 39: , ) Shmookler BM, Lauer DH. Retroperitoneal leiomyosarcoma: a clinicaopathologic analysis of 36 cases. Am J Surg Pathol 7: , ) Almeida JM. Leiomyosarcoma of the esophagus. Chest 81: , ) Weiss KS, Zidar BL, Wang S, Magovern GJ, Raju RN, Lupetin AR, Shackey SE, Simon SR, Singh M, Pugh RP. Radiation induced leiomyosarcoma of the great vessels presenting as superior vena cava syndrome. Cancer 60: , ) Davis GL, Bergmann M, O Kane H. Leiomyosarcoma of the superior vena cave: a first case with resection. J Thorac Cardiovasc Surg 72: , ) Sunderrajan EV, Lugar AM, Rosenhotz MJ, Maltby JD. Leiomyosarcoma in the mediastinum presenting as superior vena cave syndrome. Cancer 53: , ) Eng J, Murday AJ. Leiomyosarcoma of the pulmonary artery. Ann Thorac Surg 53: , ) Herlizka AJ, Gale JW. Tumor and cyst of the mediastinum: survey of one hundred seventy-frou mediastinal tumors treated surgically during the past eighteen years at the University of Wisconsin Hospitals. Arch Surg 76: ,

전자 현미경 상에서는 다량의 세포질 내 필 라멘트, 미성숙 세포 경계(immature cell junction), 치밀판 물 질(basal lamina material) 등으로 둘러쌓인 방추 세포(spindle cell)가 관찰된다 14).

5 - 김대영 외 6인. 뒤종격동에서 발생한 거대 평활 근육종 - 9) Gupta S, Jindal SK, Bashisht R, Singh H, Malik SK. Leiomyosarcoma of the mediastinum. Eur J Respir Dis 64:69-71, ) Rasaretnam R, Panabokke RG. Leiomyosarcoma of the mediastinum. Br J Dis Chest 69:63-69, ) Lincoln JC. Leiomyosarcoma of the anterior mediastinum. Thorax 20: , ) Moran CA, Suster S, Perino G, Kaneko M, Koss MN. Malignant smooth muscle tumors presenting as mediastinal soft tissue masses: a clincopathologic study of 10 cases. Cancer 74: , ) Burt M, Ihde JK, Hajdu SI, Smith JW, Bains MS, Downey R, Martini N, Rusch VW. Primary sarcomas of the mediastinum: results of therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 115: , ) Keel SB, Bacha E, Mark EJ, Nielsen GP, Rosenberg AE. Primary pulmonary sarcoma: a clinicopathological study of 26 cases. Mod Pathol 12: , ) Auliac JB, Cuvelier A, Peillon C, Luovel JP, Metaver J, Muir JF. Mediastinal leiomyosarcoma. Rev Mal Respir 16: , ) Russel WO, Cohen J, Enzinger F, Hajdu S, Heise H, Martin RG, Meissner W, Miller WT, Schmitz RL, Suit HD. A clinical and pathological staging system for soft tissue sarcoma. Cancer 40: ,

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388 The Korean Journal of Hepatology : Vol. 6. No COMMENT 1. (dysplastic nodule) (adenomatous hyperplasia, AH), (macroregenerative nodule, MR

388 The Korean Journal of Hepatology : Vol. 6. No COMMENT 1. (dysplastic nodule) (adenomatous hyperplasia, AH), (macroregenerative nodule, MR 6 3 2000 ; 387-392 (3) Dysplastic Nodule Young Nyun Park, M.D., Chanil Park, M.D. Department of Pathology, Yonsei University College of Medicine BRIEF HISTORY 56. AST/ALT 72/73 IU/L, total bilirubin 0.7