권두칼럼 조찬휘 대한약사회장 회원의 손톱 밑 가시 뽑는 소통, 국민에게 신뢰 주는 커뮤니케이션 대한약사회장 조 찬 휘 커뮤니케이션의 어원적 정의는 공유, 공통, 나누어갖다 등으로 되어 있습니다. 커뮤니케이션은 언어나 몸짓, 화상 등의 물질적 기호를 매개수단으로 하는 정

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1 CONTENTS 권두칼럼 발언대 인터뷰 업체탐방 캠페인 회원의 손톱 밑 가시 뽑는 소통, 국민에게 신뢰 주는 커뮤니케이션 조찬휘 대한약사회장 약사 직역 향상은 약계 상생 및 생존 전략에 달려있다 손의동 대한약학회장 의약분업 시행 초기 미비된 환경 정비하고 약국경영 안정화에 최선을 다했다 한석원 전 대한약사회장 R&D 중심기업 한미약품을 가다 당신의 전화번호를 남겨주세요 학술특집 대 암 집중 탐구 1 위암의 모든 것 위암의 진단과 치료 및 진료지침 박조현 교수 위암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 박조현 교수 위암 환자의 복약지도 전혜원 약사 위암 환자의 영양요법(식이요법) 유민경 영양사 위암 치료 약물의 작용기전과 제제별 제품 현황 최병철 박사 대 암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암의 진단과 치료 및 진료지침 박중원 교수 간암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 정영걸 교수 간암 환자의 복약지도 이연홍 약사 간암 환자의 영양요법(식이요법) 김소영 영양사 간암 치료 약물의 작용기전과 제제별 제품 현황 최병철 박사 기획특집 대한약사회 정책 과제 이렇게 풀어간다 프롤로그 : 대한약사회 조찬휘 집행부의 과제와 2년의 성과 강봉윤 대약 홍보위원장 의약분업 15년, 미완의 과제를 완성한다 이모세 대약 의료보험위원장 약국경영 활성화 방안을 마련한다 서영준 대약 약국위원장 불합리한 약사 관련 제도 법령을 개선한다 최두주 대약 약사법개정 추진위원장 중장기 비전과 정책 그랜드 디자인을 설계한다 윤영미 대약 상근정책위원장 특별기고 정보수첩 환경보호와 약사직능 손동헌 중앙대학교 명예교수 팜통 만 잘해도 약사가 편해진다 약사회의 어제 오늘 대한약사회 포토 & 이슈 약사회 주요 이슈, 사진 시도지부 뉴스 16개 시도지부 주요 행사 편집후기 곽나윤 위원장 1

2 권두칼럼 조찬휘 대한약사회장 회원의 손톱 밑 가시 뽑는 소통, 국민에게 신뢰 주는 커뮤니케이션 대한약사회장 조 찬 휘 커뮤니케이션의 어원적 정의는 공유, 공통, 나누어갖다 등으로 되어 있습니다. 커뮤니케이션은 언어나 몸짓, 화상 등의 물질적 기호를 매개수단으로 하는 정신적, 심리적 전달 교류를 말하며, 사 회생활을 하는 인간 사이에 이루어지는 사상의 교환이나 전달을 말합니다. 최근 의약계 전문지가 실시한 여론조사에서 현 대한약사회 집행부에 대한 신뢰도가 매우 높다 고 보도했습니다. 즉 잘한다(아주 잘한다 7%, 잘한다 43%)는 의견이 50%나 되며, 보통이다는 의 견 41%를 포함하면 가히 압도적 지지를 받고 있다고 평가할 수 있을 것입니다. 회원들이 현 집행부를 잘한다고 평가 한 요인은 총 11개의 예시항목 중 약국 토요가산제 실시, 청구불일치 문제 해결이 각각 23%, 22%로 45%를 차지했으며, 일반약 전문약 혼합진열 금지규정 삭제 18%, 약사 가운착용 의무규정 삭제 12%, 유리한 수가 조정 11% 등으로 41% 나타나 이들 5개 항목이 총 86%를 차지하고 있습니다. 한편 회원들은 현 집행부가 남은 임기동안 꼭 마무리 해주기 바라는 과제로 성분명 처 방 실시(29%)와 법인약국 저지(26%)를 들었습니다. 현직 회장으로서 자신이 이끌고 있는 집행부에 대한 긍정적인 여론 조사를 소개하는 것이 멋쩍기는 하지만 그래도 저는 회원들이 원하는 것이 무엇이며, 힘들어 하는 것이 무엇인가를 알아내고 이를 해결하기 위해 노력 한 것, 즉 회원과의 소통과 커뮤니케이션이 제대로 이루어 진 좋은 결과라는데 자부심을 갖고자 합니다. 따라서 회원들이 직접적으로 체감하는 시급한 현안 문제의 해결과 불합리한 규제 철폐를 회원 권익을 보 호하는 최우선 과제라고 생각하고 앞으로도 현안 문 제 해결에 적극적이고 능동적으로 대처해 나갈 것 입니다. 회원들은 자신의 약국경영에서 직접적으로 체 감하는 불편한 일, 억압받는 일, 손해를 보고 있는 일, 그리고 불합리한 규제 등에 대하여 실망하고 있으며, 이런 것을 철폐하고 해결해주는 것이 무 엇보다도 회원을 행복하게 해주는 것이라고 믿고 있습니다. 저는 약사회장에 취임한 후 앞에서 예시한 문제 등 여러 가지 현안을 해결하기 위해 정부나 국 회 관계자들을 만났습니다. 그 과정에서 느낀 것은 국민과 함께하는 약사상을 정립하지 않으면 그 들을 설득할 수 없으며, 우리의 미래도 기대하기 어렵다는 것을 알게 되었습니다. 따라서 앞으로 남은 임기동안 국민과의 커뮤니케이션 및 소통을 넓히는 데도 주력할 생각이며, 가능하다면 우리 대한약사회가 국민 소통과 관련된 정책을 개발하고 약업계 모두가 함께 힘을 모 아 실천해 나가는 방법도 연구해보고자 합니다. 그동안 우리가 추진해온 약 바로 쓰기 운동 이나 세월호 참사에서 대한약사회를 비롯한 전국의 약사회원들이 보여준 무료투약 봉사 활동 등은 많은 국민에게 감동을 주고 신뢰를 얻기에 충분한 것이었습니다. 저는 이러한 여세를 몰아 물 아껴 쓰기 운동 을 추진할 계획입니다. 즉 약국에서 변기에 넣어 물의 소비를 줄일 수 있는 패트병 등을 공급해 주는 방법도 검토 해볼 만 하다고 생각 합니다. 이제 사회는 억지 논리나 투쟁으로 통하는 시대가 아닙니다. 대표적인 것으로 청구불일치 문제의 해결 과정입니다. 당초만 해도 정부가 강력한 처벌 의지를 드러내기도 했지만 대한약사회는 문제가 발생할 수밖에 없었던 6가지의 이유와 원칙을 정확히 분 석하여 정부에 제시하고 설득하였습니다. 그 결과 10,000여 약국 중 93%에 해당하는 약국의 문제 를 해결할 수 있었던 것입니다. 이렇듯 우리는 항상 정확한 근거와 확실한 명분을 가지고 정부를 상대하고 겸허한 자세와 행동 으로 지역주민과 함께 하는 자세를 보여야 국민과 함께 하고 정부를 설득할 수 있을 것입니다. 그 리고 이것이 바로 약국의 경영도 활성화 할 수 있는 최선의 지름길이라고 말하고 싶습니다. 정부도 소통과 협력 커뮤니케이션을 위해 정부 3.0 이라는 새로운 정부운영 패러다임을 구축 해나가고 있습니다. 정부 3.0 은 공공정보를 적극 개방하고 공유하며, 부처 간 칸막이를 없애고 소통과 협력함으로 국정과제에 대한 추진 동력을 확보하고 국민 맞춤형 서비스를 제공함과 동시 에 일자리 창출과 창조경제를 지원한다는 것입니다. 흔히 정치는 스펙이 아니라 민심과의 커뮤니케이션이다 라고 하듯 우리 약사들의 미래도 이제 권위가 아니라 소통 협력임을 알아야 할 것입니다. 회원 손톱 밑의 가시를 뽑을 수 있는 소통과 국민에게 감동과 신뢰를 줄 수 있는 커뮤니케이션 을 이룩하는데 최선을 다할 것을 약속드립니다

3 발언대 손의동 대한약학회장 약사 직역 향상은 약계 상생 및 생존 전략에 달려있다 6년제 교육을 거쳐 새로운 약사가 배출되었고 처음 시행 단계로써는 훌륭했다고 자평한다. 실무는 지역약 국, 병원약제, 제약실무 및 공직영역으로 나눠 실습기관 을 통해 이루어 졌다. 시험은 실무이론을 포함한 4개 과 목으로 평가되었고 필자가 책임자로 참여한 약사국가 시험의 과목 개선 연구 가 근간이 되었다. 약학 교육을 통해 약사 배출이 이루어지므로 필연적 관계이며 약사 직역을 넓히는 뿌리임과 동시에 근거인 것이다. 그렇듯 6년제 약학교육을 계기로 약사의 위상은 더 막중해질 것이다. 개국 및 병원의 임상약사, 제약산업약 사, 공직약사분야 처우개선 등이 이루어져야 한다. 6년 제 약학대학의 첫 번째 졸업생이 배출되는 만큼 한 차 원 높은 전문인으로서의 도약이 필요하다. 늘어난 기간 만큼 약사의 위상도 함께 정립돼야 한다는 것이다. 이를 위해 필요한 것은 공중보건약사제도 도입과 약무장교, 공무원 임용에서의 적정 수준 등이 모두 고려돼야 한 다. 즉 법적 제도적으로 방안이 마련돼야 한다. 더불어 교육과정 및 실무과정을 질적으로 높게 다듬 어야만 한다. 10~20년 후 경제발전에 따르는 보건의료 계 및 제약산업의 위상을 약사가 올린다는 사명감을 가 지고 약사 직역에 충실해야 한다. 손 의 동 대한약학회장 우리나라 약사의 직역의 범위 이해 WHO와 FIP 에서는 약사에게 우수약학교육기준 (GPEP)을 수립하고 Seven Star Pharmacist(전문 다기능 약사)로서 약사의 직역을 7개로 정의한 바 있다. 즉 1)조제 복약지도 의무를 지닌 보건의료인 2)약과 관계된 의사결정자 3)환자와 의료인들과 의사소통 능력 자 4)보건향상에 관한 지도자 5)약업과 약국의 경영자/ 관리자 6)약학에 관한 평생학습인 7)후배들에게 멘토 링 역할을 말하는 것이다. 우리나라 약사법에 명시된 약사( 藥 事 ) 란 의약품 의약 외품의 제조 조제 감정( 鑑 定 ) 보관 수입 판매와 그 밖 의 약학 기술에 관련된 사항을 말한다. 약사( 藥 師 ) 란 약사( 藥 事 )에 관한 업무를 담당하는 자로서 이러한 기능 을 이해하고 한국의 약사직역을 인지해야 한다. 즉 한국 은 미국 유럽과는 다르게 제약산업인에게 부여된 핵심 임무를 더 수행하도록 되어있어 실제로 더 광범위하다는 것은 대단히 특이할 만하다. 약계는 저출산 고령화문제, 의 약료비 증가 현상 및 의약품 안정성을 위해 보건임상약사로서의 역할을 주 목해야 한다. 병원에서는 혈중약물모니터링, 항응고약 물상담서비스, 영양지원팀, 약물유해작용, 약제관리에 서 역할을 하나 응급치료, 수술 및 마취 시에도 약사 수 급의 지원이 필요한 실정이다. 제약산업 약사로서의 의 약품 연구개발(R&D), 인허가법규업무, 제조 및 품질보 증, 관리, 마케팅 업무 등을 새롭게 평가해 약사의 역할 을 재정립해야 한다. 공직약사는 정책적으로 강화할 필 요성이 대두되고 있다. 다양한 영역에 국가직 또는 지방 직 공무원으로 활약하고 있다. 이제 공중보건약사제도, 약무장교, 공무원 임용 수준 등이 보장되어야 한다. 직역 활성화에 모두의 상생 전략이 필요한 시기이다. 주변의 FTA에 따른 보건의료환경은 녹록하지 않다. 우리는 흐름에 맞추어 빠른 변화 과정을 겪고 있는 중 이고 약사직능에 대해 올바르게 이해하도록 뒷받침해 주어야 한다. 1) 교육방향 및 평가준비 협력: 현 교육과정에 만족하지 않고 실무기관 선정, 각 프리셉터교육, 실무교안 및 항 목 평가를 개선 발전시킬 필요성이 있다. 올해부터 한 국약학교육평가원은 약학교육과 약무서비스 선진화를 위해 올해 4-5개 학교의 시범평가를 하고 연차적으로 평가해 나가는 준비를 하고 있다. 이를 위해 법인인가를 받고 평가 준비에 충실하도록 하고 약계 모두 도와서 교육은 교육대로, 실무를 시행 하는 기관도 반드시 평가해야 한다. 국가시험도 미국이 나 캐나다처럼 조제실무, 의사소통, 의약품정보 등에 대 한 실무를 지금부터 잘 준비해서 10년 후인 2025년에는 의사 및 치과시험과 같이 실무실기와 이론시험을 완전 분리해야 한다. 이를 위해 실무기관의 협조가 반드시 필 요하다. 2) 약계의 상생과 국민공조: 약계는 상생하는 화합과 6 년제 위상의 확고한 정립만이 살길이다. 약사회 지부간 의 공통적인 멘트는 현안 해결을 위해 힘을 모으고 상 생 화합해야 한다 는 것이다. 약사의 역할과 기능을 제 대로 알리고 국민에게 홍보할 필요성도 대두됐다. 국민의 건강과 생명을 다루는 의약품정책은 무엇보 다 안전성이 우선적으로 고려돼야 한다. 이는 약업계 의 료계 모두가 상생하는 전략이기도 하다. 이를 위해 국민과 함께 호흡하는 사업에도 관심을 가 져야 한다. 이러한 활동을 통해 약사에 대한 이미지와 직능을 바로 세우며 국민의 건강을 지키는 약사로서의 역할을 널리 알리겠다는 전략이다. 지난해 세월호 사고 시 130여일 동안 운영된 봉사약국, 심야약국 및 의약품 바로쓰기 운동 등은 국민과 같이 간다는 인식을 일깨워 주었다. 3) 약사 직역 활성화 전략: 2017년에 세계약학연맹 서 울 총회를 기점으로 약계는 더한층 업그레이드될 것으 로 확신한다. 약계는 국제적인 학회 준비를 위해 학술 프로그램을 다양화하여 대한약학회와 상생해야 한다. 대한약학회는 약학교육, 실무실습 뿐만이 아니라 의약 품 연구개발, 품질보증관리, 약사직능 향상을 위한 토 론회와 국제적 학술포럼을 상시 개최하여 국가 정책에 적극 반영되도록 노력해야 한다. 즉 대한약학회의 핵심 비전은 창변득실( 創 變 得 實 )로 써 즉 창의적 전략과 개혁적 변화를 통하여 글로벌화, 참여, 내실을 이루어 내겠다는 의미가 내포되어 있다. 대한약사회 주최 종합학술대회와 대한약학회 학술대회 의 공동참여와 상생을 통해서 이루어 질 수 있다. 교육 계, 임상약사, 공직계 및 제약계가 합심하여 직역 활성 화에 협력해야 한다. 경쟁국에 비해 6년제 시행과 실무실습 및 시험제도는 다소 늦었지만 국력을 바탕으로 약사의 막중한 역할을 감안하여 약학교육과 직역을 개발 발전시켜 나가고 세 계적인 학술프로그램으로 국제적인 조화를 이루어야 한다. 그래서 약사 직역에 열매를 맺도록 기여해야 한다. 이를 위해 지금이야 말로 약계 모두에서 강력한 리더 십을 발휘하고 상생협력을 할 시점이다. 4 5

4 인 터 뷰 대한약사회 제32대 한석원 회장 의약분업 시행 초기 미비된 환경 정비하고 약국경영 안정화에 최선을 다했다 팜파라치 문제 등 고통 받는 회원 없도록 해야 전문 직능 살리고 100세 시대 제2의 인생 설계 한석원 회장은 2001년 2월28일 제47회 정기대의 원총회에서 제32대 대한약사회장에 당선되었다. 이 날 총회에서는 약사회장 선거를 직선제로 하는 정관 개정안이 통과되었으므로 대의원총회에서 선출된 마지막 회장이 된 셈이다. 직선제는 2004년 1월 1일 부터 시행하도록 되었다. 대한약사회 제32대 한석원 회장 한 회장은 서울 서대문구분회장 9년, 서울시약사 회장 4년반, 약사공론 주간 3년, 그리고 대한약사회 장 3년과 총회의장을 9년동안 3회나 연속해서 연임 하는 행운을 누렸다. 그러나 행운이라기보다는 그 만큼 주변에 적이 없는 원만한 성격과 한번 사귀면 변하지 않는 두터운 신의를 쌓았기 때문이라고 평가 할 수 있다. 의약분업 시행 8개월 만에 대한약사회장을 맡은 한 회장은 미비된 의약분업 환경을 정비하고 약국경 영을 안정화 시키는데 많은 노력을 기울였다. 요즘 어떻게 지내고 계십니까? 2010년 약국을 폐업했어요. 요즘은 40대부터 꾸 준히 해온 헬스와 등산으로 시간을 보내고 있습니 다. 아내가 몇 년 전부터 건강이 좋지 않아 옆에서 간 병에도 신경을 쓰고 있지요. 운동만 하고 계시기엔 답답하실 텐데 자주 어울리는 분들은? 2004년 약사회장 퇴임 후 재임 기간 중 함께 회무 를 했던 임원 25명이 한우리 라는 모임을 만들었어 요. 이들과 올해로 11년째 매월 1회씩 만나고 있으 니 어느 인맥보다도 유대관계가 깊다고 봐야죠. 이규 호, 이규진, 권혁구, 박영근, 전영구, 이형철, 이은 동, 구본호, 김대업, 박해영, 장복심, 신성숙, 송정 순, 연현숙, 홍춘기, 윤수현 약사와 지옥표, 이숙연 교수, 손인자 약제부장 등 입니다(한 회장은 단번에 19명의 이름을 나열했다). 김 구, 원희목씨는 회장을 역임한 후 탈퇴했고, 지방에 있는 분이 빠져 20명이 됐어요. 의약분업 초창기 회장을 맡아 여러 가지 어려움이 많 으셨죠? 회장에 당선되던 날도 2층 약사회장실에서는 일 부 지부장들이 단식동성을 하고 있었어요. 총회가 끝나자마자 전국 16개 시도지부장과 긴급 간담회를 갖고 개악 약사법 불복종 결의대회 를 예 정대로 열기로 했으며, 3월 4일 과천 정부청사 앞 광 장에서 8000여명의 회원이 참석한 가운데 개악 약 사법 불복종 전국약사 결의 대회 를 개최했습니다. 그리고 그 다음날부터는 부회장(이규진, 문재빈, 장복심, 이영민, 이철희, 윈희목) 들과 당시 한나라 당과 민주당, 그리고 국회를 번갈아 찾아다니며 의 약분업에서 주사제 예외와 낱알 판매를 금지하는 약 사법 개정을 반대 의사를 강력히 전달했지요. 약사법 개정이 4월 임시국회로 연기되어 잠시 한 숨 돌리려는데, 경기도 성남시분회가 무기한 폐문에 들어가기도 했습니다. 그러나 결국 2001년 5월 31일 정부의 건강보험 재정 안정 종합대책 에서 주사제 예외가 발표되었으 며, 8월 14일 약사법을 개정하고 3개월 후인 11월 15일 부터 시행되도록 되었어요. 물론 당시 약사회 내에서도 젊은 층을 중심으로 주사제 제외를 받아들 이자는 의견도 있었습니다. 정부의 약사법 개정에 맞서 제1차 보험재정안정 과 올바른 의약분업 정착을 위한 비상대책위원회를 개최하여 성명을 발표하고 즉시 무기한 단식농성을 시작했지요. 농성 5일째 되는 날 청와대 복지노동 수 석이 농성장을 찾아와 위로를 하기도 했었지요. 의약분업 정착까지는 많은 문제가 있었죠? 병의원 약국 간 담합이 큰 문제가 됐어요. 의약분 업의 본질은 어디가고 담합이 이슈가 됐습니다. 복 지부가 부랴부랴 담합관련 약사법 시행령 및 시행규 칙을 개정하여 공포하고 담합근절 감시상황실을 운 영하였으며, 적발되는 불법약국 및 의료기관에 대해 서는 관련 기관에 고발조치 하는 등 강력한 조치를 취했지요. 아마 그해 8월과 9월 보건복지부 실태조 사에서 300개가 넘는 약국이 담함 의혹 및 의료기 6 7

5 인 터 뷰 대한약사회 제32대 한석원 회장 관 의약품 도매상 직영 의혹 약국으로 조치 의뢰된 가 있었습니다. 당시 청와대에는 이태복 복지노동수 니다. 그리고 1985년부터 쉬지 않고 약사회무를 계 것으로 기억됩니다. 석이 있었고, 복지부장관은 김원길씨 였습니다. 5월 속하면서 한 번도 아내를 공식행사에 세워 소개해주 또 약사 1인당 적정 조제건수를 조제약사의 숙련 31일 어느 국회의원과 점심식사를 약속했는데 그 국 지 못한 것이 못내 미안할 뿐입니다. 정도, 약국의 위치, 자동포장기 비치 여부, 약국근무 회의원이 오후 5시에 복지부에서 의약분업 개정 발 시간, 처방전상의 투약일수, 제형 및 의약품 숫자에 표가 있으니 빨리 복지부로 가라는 것이었습니다. 현 약사회와 회원들에게 당부하고 싶은 말씀은? 따라 각각 달라지므로 전약국의 획일화를 전제로 적 나와 이규진 부회장은 복지부로, 문재빈, 전영구 부 이제 조직도 진화하고 회원의 수준도 향상되고 정 조제건수를 산정하는 것은 바람직하지 않다는 의 회장은 청와대로 달려갔지요. 당시 청와대의 음모를 있습니다.약사회도 일할 사람을 키워야 합니다. 견을 제시한 적도 있습니다. 김원길 장관이 적극 반대하여 무산시킨 것으로 알고 힘든 약사들의 그늘막이 되고 팜파라치 문제 등 그런데 무엇보다도 의약분업 1년도 안돼 약국의 있습니다. 그 뒤에는 장복심 국회의원이 고생을 많 으로 고통 받는 회원들, 말 못하고 돈으로 해결하고 재고 의약품이 500억원대를 넘어 약국 경영에 큰 걸 이 했습니다. 벌금을 무는 회원들이 편안하게 약국을 할 수 있도 림돌로 작용하면서 보건복지부와 제약협회 등에 정 록 해 주어야 합니다. 부지원 및 반품처리 협조 요청을 하기도 했습니다. 검찰 조사를 두 번이나 받으셨습니다. 또 약대를 졸업하고 나면 너무 안일하게 생활하 첫 번째는 잘 알다시피 93년 한약분쟁 폐문 사건 는 사람이 많습니다. 이제 연수교육에만 의지하지 총회 때는 회원들의 건의 사항도 많았겠습니다. 으로 인해 김희중 대한약사회장 직무대행이 구속되 말고 나름대로 자기 개발을 하지 않으면 노후에 후 시도지부 총회를 거쳐 올라온 건의 사항이 매년 는 약사회 초유의 사태가 벌어졌습니다. 회스러운 일이 생길 수 있습니다. 전문 직능인으로 60~70건이 됐으니 다른 때에 비해 무척 많은 편이 9월 23일 임시대의원 총회에서 결의한 전국 약국 소로 수감되었습니다. 서 떳떳하게 일할 수 있어야 합니다. 었어요. 폐문을 앞두고 대한약사회 권경곤 회장과 서울시약 이후 12월 6일 재판에서 김희중 회장은 징역 1년 100세 시대에 약사들의 건강관리도 중요하며, 미 정병표 회장이 자진사퇴를 선언했어요. 에 집행유예 3년, 나는 징역 8월에 집행유예 2년의 리미리 취미생활도 익혀 70대 이후에는 제2의 인생 약대 6년제 추진은 어땠습니까? 정병표 회장이 저녁에 긴급 상임이사회를 소집하 형은 선고받았습니다. 을 살 수 있도록 삶을 설계해 나가는 것이 필요하다 내 임기 중 6년제가 완결을 보지는 못했지만 매우 여 사퇴를 선언하고, 나에게 직무대행을 맡도록 당 두 번째는 2002년 12월 19일 대통령 선거가 끝나 고 봅니다. 적극적으로 추진했어요. 부했습니다. 당시 수석부회장도 아니었으므로 거부 고 나서 당시 소위 차떼기 정치자금 사건으로 약사 약학위원회 내에 약대 학년연장 방안 등 약대 교 를 했지만 극구 권유를 하여 어쩔 수 없이 맡게 되었 회가 특정 후보 선거캠프에 정치자금을 지원했다는 1941년 강원도 횡성에서 태어난 한석원 회장은 원주 과과정 개편안 추진 팀(팀장 지옥표 약학위원장) 을 지요. 그리고 그날 밤 10시 30분에 제약협회에서 비 의혹을 받아 대검찰청 10층에서 조사를 받게 됐지 고등학교와 중앙대 약대(8회)를 졸업했다. 그의 형은 구성했고. 풀 6년제를 계획 했었죠. 나중에 2+4로 상대책 임원회의가 열리고 전국적인 폐문을 단행했 요. 약사회는 어느 후보에게도 정치자금을 준 적이 90년대 초 3년간 강원도지사를 역임한 한석용씨며, 여 변질되어 아쉬움이 많습니다. 습니다. 없었지만 당시 워낙 사회분위기에 살벌했기에 변호 동생은 현재 정부 지역발전특위 강원도 여성대표를 맡 나는 정식 직무대행으로 취임한 것도 아니어서 사까지 선임했었습니다. 고 있을 만큼 정치력이 있는 집안이다. 한 회장의 아들 임기 중 가장 기억에 남는 것은 어떤게 있습니까? 당시 회의장에는 내 이름의 명패도 없었지만 다음날 은 서울공대 토목과를 나와 박사학위를 취득한 후 현재 지금은 상상도 할 수 없는 일이지만 2001년 5월 김희중 대한약사회장 대행과 나, 그리고 김기성 사 그동안 약사회 생활을 하면서 아쉬운 점이 있다면? 는 건설기술연구원에서 재직 중이다. 31일 정부의 건강보험재정 안정 종합대책 에 3세 무총장이 검찰에 연행되어 조사를 받았죠. 다음날 나는 회장 취임 때나 퇴임 후 축하연이나 위로연 한 회장은 인터뷰를 하는 동안 약사회 활동에 대한 내용 이하와 65세 이상을 의약분업에서 제외하려는 음모 나는 오후 4시에 풀려났지만 김 회장은 5시에 구치 한 번 받아본 적이 없었습니다. 그만큼 약사회에 대 들을 날짜와 시간 당시 상황과 인물까지 모두 정확하게 한 열정과 성실하고 진실되게 회무를 했다고 자부합 회상해 내는 뛰어난 기억력을 가지고 있었다. 8 9

6 업체 탐방 - 한미약품 R&D 중심기업 한미약품을 가다 R&D 중심기업 한미약품을 가다 R&D 투자 국내 1위...매출대비 20% 한미약품은 지난해 매출대비 20%인 1,525억을 투자 하며 제약업계 R&D를 선도했다. 국제적인 기업들의 R&D 투자액을 집계하는 EU 인더스트리얼 스코어보 진행 중이다. 퀀텀프로젝트는 최근 세계 유수 당뇨병학 회인 미국당뇨병학회(ADA)와 유럽당뇨학회(EASD)에 그 연구결과가 발표되며 세계적인 주목을 받았다. 경 쟁약물 대비 혈당 조절작용이 우수하면서도 기존 당뇨 개량 복합신약에서 글로벌신약까지 사회공헌사업 및 문화예술 지원도 활발 드 는 지난해 한미약품을 제약분야 R&D 1000대 기업 으로 선정했는데, 이는 국내 제약기업 중 유일하다. 한 미약품은 2012년 13.5%였던 R&D 비중을 2013년 치료제의 부작용 위험이 현저히 낮아, 해외시장 성공 가능성이 매우 높다는 평가다. 항암신약은 한미약품의 또다른 주력 R&D 분야이다. 특히, 현재 개발 중인 표 15.8%로 끌어 올렸고, 지난해는 20%를 달성했다. 이관 적항암제 3건은 세계 항암제 판도를 바꿀 차세대 약물 순 사장은 국내 최정상급 제약기업을 넘어 글로벌기 로 평가받는다. 폐암치료 표적항암제인 HM61713과 업이 되기 위해서는 R&D를 혁신신약 개발이 필수 라 HM95573, Poziotinib이 대표적이다. 이중 EGFR(상피 며 우리 기술로 만든 신약 파이프라인에 세계가 주목 세포성장인자수용체) 신호전달을 차단하는 다중표적 하고 있다 고 말한다. 항암신약 Poziotinib은 중국 루예제약과 미국 스펙트럼 한미약품 신약은 약효 지속 투약 용량 최소화 컨셉 에 기술수출되며 글로벌신약으로서의 가능성을 확인 약사가 꼽은 최고 선호 제약기업 억 매출을 달성하며 국내 최정상급 제약기업으로 성장 의 바이오신약과 차세대 표적항암제 중심의 항암신약, 했다. 올해 초 (주)비즈엠디 한국의약통신이 서울 경기지 한 한미약품은 현재 한미사이언스를 지주회사로, 중국 치료효율을 극대화한 복합신약 등으로 구성돼 있으며, 역 약사를 대상으로 실시한 설문조사에서 한미약품이 현지법인 북경한미 약품, 원료의약품 전문회사 한미정 현재 26여건에 달하는 R&D 프로젝트를 국내외에서 아모잘탄 로벨리토...복합신약 명가 한미약품 화제가 됐다. 일선 약사들의 압도적인 지지로 한미약품 밀화학, 약국 영업 마케팅 전문회사 온라인팜 등 계열 진행하고 있다. 이중 당뇨신약 3개 물질을 하나로 묶은 고혈압치료 개량신약 아모디핀 으로 국내 제약업계 이 가장 선호하는 제약사 로 손꼽혔기 때문. 약사들은 사와 의료기기 및 건강 식품 전문회사 한미메디케어, 퀀텀프로젝트는 한미약품이 주력하고 있는 신약개발 개량신약 붐을 이끈 한미약품은 암로디핀과 로살탄을 약국에 특화된 제품과 마케팅, 친절한 영업사원, R&D IT 솔루션기업 한미IT 관계사를 보유하고 있다. 아울 분야다. 최대 월1회 투약 목표로 개발 중인 GLP-1 계 복합한 아모잘탄 을 2009년 출시하며 복합신약 분야 기반의 고품질 의약품 생산 등을 그 이유로 꼽았다. 러, 한미약품은 신약개발을 전담하는 한미약품연구센 열 당뇨신약(LAPSCA-Exendin4), 세계 최초 주1회 최 의 새로운 전기를 마련했다. 아모잘탄은 출시 5년만에 1973년 약사출신 임성기 회장이 설립한 한미약품은 40 터와 제제연구 및 합성의약품 생산기지인 팔탄공단, 바 적화 인슐린(LAPSInsulin), 이 둘을 복합한 당뇨신약 연매출 700억대를 기록하며 돌풍을 일으켰고, 세계적 여년만에 국내 최정상급 제약기업으로 성장하며 한국 이오의약품 및 세파항생제 생산기지인 평택공단을 운 (LAPSInsulin Combo)이 국내외에서 개발 중이다. 이 제약기업인 미국MSD와 60여개국에 수출 계약을 체결 제약 역사의 중심에 섰다. 제약 역사 발전사의 변곡점 영 중이다. 중 LAPSCA-Exendin4는 현재 미국/한국 등 8개국 90 하기도 했다. 아모잘탄 성공 이후 한미약품은 프랑스 마다 창조와 혁신으로 성장을 주도한 한미약품을 본지 여개 기관에서 제2형 당뇨환자를 대상으로 후기2상을 제약기업 사노피-아벤티스와 고혈압, 고지혈증 복합 가 집중 분석해 봤다. 신약 로벨리토 를 공동개발하며 복합신약 명가로 자 리매김했다. 국내 제약기업이 개발한 약물이 다국적사 임성기약국에서 최정상급 제약기업으로 성장 를 통해 전세계 수출되는 사례(아모잘탄)도, 다국적기 한미약품의 모태는 중앙대학교 약학과를 졸업한 임 업과 국내기업이 제품의 개발부터 발매, 마케팅까지 성기 회장의 임성기약국 이다. 서울 동대문에서 약국 동시에 진행하는 사례(로벨리토)도 모두 국내 최초이 을 시작한 임 회장은 특유의 창조적 발상과 뚝심으로 다. 아울러 한미약품은 NSAIDs 대표약물인 나프록센 성공가도를 달리다가 더 좋은 약을 우리 손으로 만들 (Naproxen)과 항궤양제인 에소메졸(Esomeprazole)을 자 는 비전을 갖고 한미약품을 설립한다. 지난해 7,613 초창기의 임성기 약국 미국임상종양학회 발표현장 결합해 낙소졸 을 출시했는데, 출시 첫해 100억대 매 10 11

7 특별기획 R&D 중심기업 한미약품을 가다 아모잘탄정, 로벨리토정, 낙소졸정(왼쪽부터) 출에 육박하며 또 한 번의 복합신약 신화를 쓰고 있다. 국에서 활용 중이며, 의약품의 이력추적 및 재고, 유효 복합신약 개발을 주도한 한미약품 우종수 부사장은 기간, 반품, 리콜 회수 대상 의약품 등 효율적인 의약 단순히 두 가지 약물을 결합하는 것에서 벗어나, 복합 품 유통관리에 활용하고 있다. 영업사원의 RFID 리더 어린이 정장제 마미아이 사랑의 헌혈 캠페인 신약으로서의 효용성과 가치, 복약편의성, 약값절감 효 기 스캔만으로 이같은 업무를 실시간 처리할 수 있게 과에 주목해야 한다 며 한미약품 복합신약 개발역량 되면서, 약국에서는 기존 수기 형태로 관리하던 의약품 은 어린이의약품으로 성장가도를 달리고 있다. 이는 임 다 는 소명의식에 기초해 국내 제약사 최장기 공익캠페 은 이미 세계적 수준에 이르렀다 고 평가했다. 재고나 유효기간 관리를 획기적으로 효율화하게 됐다. 성기 회장이 중국 왕래 당시, 성인용 의약품을 쪼개서 인 사랑의 헌혈, 이주 아동 및 다문화 가정 후원 자선 최근 한미IT가 개발한 블루투스 기반 고성능 RFID 리 어린이들에게 복용시키는 모습을 우연히 목격하면서, 바자회, 북한 어린이 의약품 지원 등 다양한 사회공헌 의약품 유통혁명 중심, RFID 더기 RF Blaster 는 디자인, 성능 및 속도에서 기존 제 어린이의약품 생산에 주력했기 때문이다. 중국 정부가 활동을 펼치고 있다. 한미약품은 단순한 1회성 후원이 지난 2009년 한미약품은 전( 全 )생산 의약품에 품을 압도한다. 약국 영업장에서의 인식률은 기존의 2 도입한 1가구1자녀 정책이 본격화하면서 가족중심의 아니라, 지원 대상자들이 스스로 자립할 수 있는 지속 RFID를 부착하며 의약품 유통혁명의 시작을 알렸다. 배 이상 향상된 반면, 인식 시간은 절반으로 감소해 약 어린이 과잉보호 경향이 확산된 것도 북경한미약품 성 가능한 후원 모델을 구축하는데 집중한다. RFID는 무선인식 기술의 하나로 전자태그 안에 제품 사 및 환자들의 불편을 최소화 했다. 장에 기여했다. 한미약품은 문화예술 지원도 활발히 전개하고 있다. 정보를 담아 리더기를 이용하여 판독 및 관리, 추적할 현재 RFID는 한미약품은 물론, MSD코리아, 사노 북경한미약품은 어린이 정장제 마미아이 를 현지 공익재단을 통해 국내 최초 사진전문 미술관인 한미사 수 있는 기술이다. 한 제약기업이 생산하는 전 제품에 피, CJ, 휴온스, 국제약품, 오뚜기, 데이셀 등 업체의 출시하면서 큰 성공을 거두게 된다. 마미아이는 연매출 진미술관을 서울 방이동 본사 19층에서 운영하고 있으 RFID를 부착한 것은 세계최초의 사례다. 최근 정부가 제품 유통에도 적용되고 있다. 약 800억원에 이르는 블록버스터로 성장했으며, 국내 며, 장애아동 예술교육을 위한 빛의 소리나눔 콘서트 추진하는 의약품 일련번호 의무화 정책 등에 대한 기술 제약기업 최초로 중국 정부가 선정한 중국유명상표 를 매년 개최하고 있다. 인류건강을 책임지는 제약회사 적 토양을 제공함으로써 국내 의약품 유통 혁명을 주도 중국 진출 성공 모델, 북경한미약품 를 획득하기도 했다. 로서 사회적 책임을 다하는 기업, 국민에게 존경받는 제 하는 선봉장이 됐다. 한미약품은 RFID기반 STI(Smart 한미약품의 중국 현지법인 북경한미약품은 중국 진 북경한미약품은 지난 2008년 독자적인 연구센터를 약기업이 한미약품 사회공헌 활동의 궁극적 목표이다. Total Information) 시스템을 통해 전국 1만7000여 약 출에 가장 성공한 기업모델로 평가된다. 실제로 한국무 출범시키며 한미약품의 R&D 전초기지로서의 역할도 역협회는 지난 2013년 발간한 글로벌 로드로 뻗어가 수행 중이다. 이로써 북경한미약품은 생산에서부터 영 Hanmi-Way로 글로벌 제약기업 도약 는 한국 기업 보고서에서 한미약품을 글로벌 확장에 업, R&D까지 제약활동 전 분야를 아우르는 중국현지 지금까지 살펴본 한미약품의 행보는 남들이 가지 않 성공한 대표적 기업으로 선정했다. 1996년 설립된 북 의 독자적인 제약회사로 자리매김했다. 주력 제품은 마 는 길 을 걸어온 개척자의 길이었다. 국내 제약업계에 경한미약품에는 현지인으로 구성된 약 1,600여명의 인 미아이 를 비롯해 감기약 이탄징, 성인용 정장제 매창 개량, 복합신약의 붐을 일으킨 것도, 압도적인 R&D를 력들이 연구와 영업, 생산 등 전 분야에 포진되어 있다. 안 등 총 20여개 품목을 현지 시판 중이다. 항암 및 대 통한 신약개발에 매진한 것도, 의약품 유통혁명을 주도 임성기 회장은 한중( 韓 中 ) 수교 5년전부터 직접 중국을 사질환 분야에서 5~6건의 자체 신약도 개발 중이다. 한 것도 그 중심에는 한미약품이 자리하고 있었다. 한 왕래하며 단계적 접근을 시도했다. 그 결과, 양국간 국 국 제약기업의 자부심으로 자리매김한 한미약품은 가 교 수립 직후인 1992년 국내 제약업계 최초로 제품허 사랑의 헌혈 등 나눔문화 확산에 앞장 까운 미래에 한국을 대표하는 글로벌 제약기업으로 우 RFID리더기로 의약품을 관리하는 모습 가(항생제 세포탁심 )를 획득했다. 현재 북경한미약품 한미약품은 고귀한 생명을 위해 더 좋은 약을 만든 뚝 설 것이다

8 국민과 함께하는 캠페인 학술특집 약국에서 제공할 수 있는 것은 약 뿐만이 아닙니다 조제약의 안전한 복용 복약지도 약력관리 6대 암 집중 탐구 약의 올바른 사용 전염병, 계절성 질환 서로 전화번호를 알고 있으면 급한 일이 생겼을 때 도움을 받을 수 있습니다 / 1 위암의 모든 것 1 위암의 진단과 치료 및 진료지침 2 위암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 3 위암 환자의 복약지도 4 위암 환자의 영양요법(식이요법) 5 위암 치료 약물의 작용기전과 제제별 제품 현황 안전한 의료이용 정보 당신의 소중한 정보 꼭 지키겠습니다 약국 전화번호 / 2 간암의 모든 것 1 간암의 진단과 치료 및 진료지침 2 간암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 3 간암환자의 복약지도 4 간암 환자의 영양요법(식이요법) 5 간암 치료 약물의 작용기전과 제제별 제품 현황

9 학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암의 진단과 치료 및 진료지침 됩니다. 그러나 조기위암의 경우 약 80% 이상에서 2) 복부 CT 특별한 증상이 없이 우연히 발견되는 경우가 많으므 복부 CT는 가슴 아래부터 골반까지를 5mm 두께 로 증상만으로 위암, 특히 조기위암을 진단하는 것 의 단층으로 촬영하여 관찰하는 방법입니다. 위를 은 거의 불가능하다고 할 수 있습니다. 결국 위암의 포함한 소장, 대장을 잘 관찰하기 위해서 촬영 전에 위암의 진단과 치료 및 진료지침 조기진단을 위해서는 증상이 없더라도 정기적으로 내시경 검사를 받는 것이 좋습니다. 물이나 특수한 경구 조영제를 마시게 됩니다. 그리 고 촬영 진전에 혈관 조영제 주사를 맞고 촬영을 합 니다. 이러한 복부 CT는 위암 수술 전과 수술 후에 정기적으로 촬영하는데 수술 전에는 위암의 모양, 림프절 전이 여부, 간이나 폐전이 등이 있는지 관찰 하여, 수술의 가능성과 수술의 범위 등을 결정하게 됩니다. 수술 후에는 정해진 스케줄에 따라 정기적 박 조 현 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 위암의 진단 내시경에서 발견된 조기위암(좌) 및 진행성 위암(우) 으로 촬영하여 수술 후 변화와 재발, 전이 유무 등을 관찰합니다. [학력] 가톨릭대학교 의과대학 졸업 가톨릭대학교 의학박사 (가톨릭의과대학원) 벨기에 Leuven University, Gasthuisberg Hospital, 중환자의학 연수 미국 Brown University, Roger Williams Hospital 암센터 연수 [학회 및 기타 경력] 서울성모병원 초대 외과과장 서울성모병원 진료부원장 대한암학회 이사 Editorial board (국제위암학회 'Gastric Cancer', 'Gut & Liver') 가톨릭대학교 서울성모병원 암병원 위 암센터장 KBS 의료자문위원 국제위암학회 상임위원 (Council member of IGCA) 대한위암학회 이사장 대한외과종양학회 차기회장 보건복지부 신의료기술평가위원회 위원 대한소화기학회 부회장 대한외과학회 학술이사 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 주 임교수 [저서] 위암 가이드북 (국일출판사) 대부분 선암종으로 진단되는 위암은 국내에서 가장 높 은 발병률을 갖고 있는 암이며 세계적으로도 매년 600,000명의 환자가 환자가 새로 발생하는 4번째로 높은 발병률을 나타내는 암입니다. 연령별로는 40대가 지나면 서 급증하기 시작하여 70대에 가장 많이 발생합니다. 우 리나라에서 위암으로 인한 사망률 추이는 1992년 전후 부터 감소하는 경향을 보이고 있고 특히 남자의 경우 1994년 이후에 큰 폭으로 감소하고 있습니다. 이러한 이 유는 내시경 검사의 발달로 초기에 위암 진단을 받는 경 우가 늘고 있고 수술과 관련된 치료술의 발달에 의한 것 으로 생각되고 있습니다. 위암은 증상이 없는 경우가 매 우 흔하며 특이한 증상이 없거나 경미한 경우가 많아 진 단이 늦어지게 됩니다. 소화불량, 속쓰림, 상복부 통증이 나 불편감, 오심, 체중감소, 식욕감퇴, 피로 등의 증상이 나타날 수 있는데 구토와 같은 증상은 위암이 진행하여 위에서 십이지장으로 내려가는 부분을 막으면서 생기게 1) 위내시경 검사 위암의 진단은 상부위장관 내시경이나 상부위장 관 조영술을 통하여 이루어집니다. 그러나 위암에 대한 확진은 현미경을 이용한 조직검사를 필요로 하 기 때문에 상부위장관 조영술에서 위암이 의심되면 다시 내시경 검사를 통한 조직 검사를 받아야 정확 하게 진단할 수 있습니다. 3) 양전자단층촬영 (Positron Emission Tomography; PET) 주로 포도당 유사물질인 방사성 의약품 F-18- FDG를 이용하며 이를 주사하면 암세포와 같이 포 도당대사가 항진된 부위에 많이 모이게 되어 방출량 이 증가하는 감마선을 검출하는 방법입니다. PET은 형태적인 변화가 나타나기 전에 이상 소견을 발견할 16 17

10 학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암의 진단과 치료 및 진료지침 2) 개복수술 수술에 대한 많은 경험이 쌓이고 조기위암이 늘어 현재까지 위암을 완치시킬 수 있는 유일한 치료 나면서 환자의 수술 후 삶의 질에 대한 관심이 높아 법은 수술이며 진행성위암의 경우 위절제술과 함께 지고 있습니다. 복강경 수술이란 배를 크게 열지 않 광범위 림프절임파절 절제술을 시행하는 것이 재발 고 구멍을 통해 카메라와 기구들을 뱃속에 넣어 수 을 줄이고 좋은 예후를 보장할 수 있는 가장 우수한 술을 시행하는 방법으로 미용적인 면이나 수술 후 치료법입니다. 위암의 표준 술식은 암이 위의 하부 통증의 감소, 조기회복 등의 장점을 가지고 있습니 (전정부나 체부 하부)에 발생한 경우에는 위의 원위 다. 조기 위암에서는 이미 복강경 수술 치료의 효과 수 있을 뿐만 아니라 방사성 의약품을 한번 주사하 부 2/3을 절제하는 위아전절제술 (subtotal gastrecto- 가 입증되어, 현재 치료의 표준으로 활발히 시행되 고 전신을 검사할 수 있다는 장점으로 위암 환자에 암 세포가 위벽을 파고들어 잠막하층, 근육층, 장막 my), 암이 위의 상부(분문부, 기저부 또는 체부 상 고 있으며, 진행위암에서도 치료 효과에 대한 좋은 서 진단 후 림프절이나 다른 장기에 전이가 있는 지 층을 지나 위 밖으로 퍼지고 위 주변의 림프절로도 부)에 위치하거나 위 전체에 걸쳐 있는 경우에는 위 결과들이 많이 보고 되고 있습니다. 를 평가하기 위해서 또는 치료 후 재발 여부를 판정 하기 위해서 시행할 수 있습니다. 퍼지게 됩니다. 위암의 림프절 전이와 관계없이 암 세포가 아직 점막층이나 점막하층에만 국한되어 있 전체를 절제하는 위 전 절제술 (total gastrectomy)입 니다. 4) 로봇수술 는 경우를 조기위암이라고 합니다. 위암이 근육층이 4) 골주사 (Bone Scan)검사 및 자기공명영상검 나 장막층까지 퍼진 경우보다 완치될 수 있는 가능 사 (Magnetic Resonance Imaging; MRI) 성이 훨씬 높아서 수술을 받으면 90~95%에서 완치 골전이를 정확하게 진단할 수 있는 골주사 검사와 될 수 있습니다. 다행히 우리나라는 조기위암의 진 조영제 부작용으로 인해 복부 CT를 시행할 수 없을 단율이 계속 높아지고 있어 위암으로 수술한 환자의 경우 자기공명영상 검사를 시행할 수 있습니다. 약 60%가 조기위암에 해당합니다. 1) 내시경 시술 (내시경적 점막하절제술: En- 로봇 수술은 복강경 수술과 원리가 비슷하나 로봇 doscopic Submucosal Dissection (ESD)) 팔을 사용하여 수술자의 손놀림이 로봇팔로 그대로 조기위암 중 위암이 점막층에 국한되어 있고, 튀 전달됩니다. 이러한 로봇팔을 사용하기 때문에 수술 어나온 모양 (융기형) 에서는 병변의 크기가 2cm 이 자의 미세한 손떨림을 막아주는 장점이 있습니다. 하, 오목하게 들어간 모양 (함몰형) 에서는 병변의 3) 복강경 수술 (Laparoscopic Surgery) 또한 수술자가 10~15배 확대된 3차원의 화면을 보 크기가 1cm 이하인 경우, 그리고 분화형이 좋은 조 면서 수술하게 되어 미세한 조작을 보다 정교하게 직형을 보이는 경우 암세포가 림프절에 전이되어 있 할 수 있도록 도와줍니다. 그러나 아직 위암수술에 을 가능성이 매주 적어 내시경 치료의 대상이 됩니 서의 가격대비 효용성에 대해서는 아직 일치된 견해 다. 절제된 표본은 현미경적 검사를 하여 치료의 결 가 없어 향후의 연구결과를 지켜봐야 합니다. 위암의 치료 과를 최종적으로 판정 받으며 만약 불충분한 절제 위암은 위 점막에서 발생하여 시간이 지나면서 위 가능성이 있을 경우 수술을 받게 됩니다

11 학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 경 절제로 인한 소장 경련과 같은 운동의 변화로 발 소장액이 식도로 역류하게 되면서 알칼리성 물질의 위암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 생하는 증상입니다. 이러한 경우 소화관진경제나 항 콜린제를 사용할 경우 증상의 호전을 기대해 볼 수 있습니다. 2 자주 설사를 합니다. 위절제시 미주신경 절제가 이루어지는데 이로 인 역류로 인한 식도염을 일으키게 됩니다. 증상 완화를 위해서는 식도 점막을 보호하기 위한 점막보호제가 우선 사용될 수 있으며 호전되지 않는 경우 소장액 특히 췌장액의 분비를 조절하는 소마토스타틴 이나 가벡세이트의 사용도 고려해볼 수 있습니다. 해 소장 운동이 불규칙해지고 소화액 분비에도 영향 5 어지럽고 기운이 없어요, 쉽게 피곤해져요. 을 줄 수 있으며 이로 인해 설사를 할 수 있습니다. 위절제술 후 흔한 빈혈과 연관된 증상들 입니다. 이러한 경우 장운동을 저하시키지 않는 지사제를 사 이 중 흡수 장애로 인한 철분 결핍 혹은 비타민 B12 용해 볼 수 있습니다. 담즙 분비와 재흡수를 감소시 (코발아민) 의 결핍으로 인한 빈혈이 대부분 입니다. 박 조 현 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 교수 [학력] 가톨릭대학교 의과대학 졸업 가톨릭대학교 의학박사 (가톨릭의과대학원) 벨기에 Leuven University, Gasthuisberg Hospital, 중환자의학 연수 미국 Brown University, Roger Williams Hospital 암센터 연수 [학회 및 기타 경력] 서울성모병원 초대 외과과장 서울성모병원 진료부원장 대한암학회 이사 Editorial board (국제위암학회 'Gastric Cancer', 'Gut & Liver') 가톨릭대학교 서울성모병원 암병원 위 암센터장 KBS 의료자문위원 국제위암학회 상임위원 (Council member of IGCA) 대한위암학회 이사장 대한외과종양학회 차기회장 보건복지부 신의료기술평가위원회 위원 대한소화기학회 부회장 대한외과학회 학술이사 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 주 임교수 [저서] 위암 가이드북 (국일출판사) 위암 환자의 증상별 처방약 선택 1) 수술 전 위암환자의 경우 위암은 초기에 약 80% 정도가 증상이 거의 나타나지 않고 위암 증상이 나타난다 하더라도 속쓰림, 소화불량 등 일반적 인 소화기증상과 구분하기 어려우므로 증상이 있는 경우는 내시경 검사가 필수적입니다. 단, 내시경으로 위암을 진단 받 고 수술을 예정하고 있는 경우 동반된 궤양을 치료하는 것이 속쓰림 증상과 출혈의 위험성을 줄일 수 있습니다. 따라서 H2수용체 차단제, 프로톤 펌프 억제제 등의 제산제를 처방 하는 것이 환자 증상을 조절하고 향후 진행할 치료에 도움이 될 수 있습니다. 2) 수술을 받은 위암환자에서 흔한 증상 1 음식을 먹으면 배가 끓어요. 장이 트는 느낌이 있습니다. 주로 수술 후 발생하는 장유착과 수술 시 시행하는 미주신 키는 콜레스티라민이 유용합니다. 또한 불규칙한 장 운동으로 인한 소장내 세균 증식도 설사의 원인이 될 수 있으며, 이러한 경우 정장제 혹은 장점막 보호와 세균 독성 흡착 효과가 있는 몬모릴로나이트 (스멕타 이트) 를 처방하여 증상을 조절할 수 있습니다. 3 식사 후 자주 속이 쓰립니다. 위절제술은 위와 십이지장을 사이에 있던 유문을 함께 절제하게 됩니다. 유문은 소장 내용물 (소화액) 의 역류를 막아주는 역할을 하는데 위절제술 후에는 유문이 없어져 소장의 내용물이 위로 역류하면서 담 즙역류성위염을 일으킵니다. 점막보호제가 우선 사 용될 수 있으며, 때로는 궤양치료제가 효과가 좋은 경우가 있어 지속적으로 증상을 호소하는 환자에게 는 사용해볼 수 있겠습니다. 4 신물이올라와요. 가슴이 쓰리고 답답합니다. 자고 일어나면 목이 많이 쉬어요. 수술 후에는 위의 용적이 줄거나 없어지기 때문에 이러한 흡수 장애의 경우 혈액 검사를 통해 실제 빈 혈의 여부를 확인하고, 빈혈이 있다면 그 원인이 어 떠한 결핍에 의해 발생하였는지를 확인하여 이를 보 충할 수 있는 철분제 등을 투여하여야 하며 신선한 식품에서의 철분섭취를 권고하는 것이 좋습니다. 위장관 증상을 가진 환자에 대한 대증요법, 특히 단순히 증상에 근거한 처방은 자칫 위암 진단을 늦 추고 치료에서 매우 중요한 첫 수 개월의 시간을 허 비할 수 있습니다. 이것은 중요한 의학적 과실로서 환자의 생명과 직결되는 일이므로 매우 주의해야 합 니다. 특히 우리나라와 같이 소화기증상을 가진 환자가 많은 곳에서는 소화불량, 속쓰림, 신트림 및 더부룩 함 등의 증상에 대해 대수럽지 않게 여기는 경우가 많은데 이 중에는 위암환자가 있을 수 있다는 사실에 주의해야 합니다. 따라서 단기간의 투약 후에 증상이 개선되지 않거 나 유사한 증상이 반복될 경우 반드시 확진을 위한 검사를 권고하는 것이 중요합니다

12 학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암 환자의 복약지도 위암 환자의 복약지도 전 혜 원 국립암센터 약제부 약사 [학력] 이화여자대학교 약학대학 졸업, 숙명여자대학교 임상약학대학원 석사 [약력] 현 국립암센터 약제부 미국 종양전문약사 자격 취득 (2005) 한국 종양전문약사 자격 취득 (2010) 2007~ 이화여자대학교 임상보건대 학원 강의 2010~ 병원약사회 종양약학 실무연 수과정 강의 위암은 북미나 유럽과 비교하여 아시아국가에서 발생률이 높은 암으로 우리나라에서는 조기 검진 및 치료의 발달로 다 른 암종에 비해 생존율이 높은 편이다. 위암의 치료는 오랜 치 료역사로 인해 임상시험 등에 제한이 있었으나 최근에 표준진 료지침의 발표 등을 통해 표준화되고 체계적인 치료방침에 대 한 다양한 임상자료가 늘고 있다. 위암에서 사용되는 항암제 는 암세포처럼 빠른 분열속도에 영향을 주어 치료하는 세포독 성 항암제와 암세포의 특정 단백질과 같은 인자를 타깃으로 하는 표적치료제로 크게 나눌 수 있다. 약사들이 위암환자에게 복약지도를 하기 위해서는 암 전반 의 치료방법(수술, 방사선-위암에서는 많이 시행하지 않음, 항 암화학요법), 위암 환자의 병기에 따른 치료방법 및 처방되는 항암제와 그 부작용 등에 대해 알아두는 것이 필요하다. 위암은 북미나 유럽과 비교하여 아시아국가에서 발생률이 높은 암으로 우리나라에서는 조기 검진 및 치료의 발달로 다른 암종에 비해 생존율이 높은 편이다. 위암의 치료는 오랜 치료역 사로 인해 임상시험 등에 제한이 있었으나 최근에 표준진료지 침의 발표 등을 통해 표준화되고 체계적인 치료방침에 대한 다 양한 임상자료가 늘고 있다. 위암에서 사용되는 항암제는 암세 포처럼 빠른 분열속도에 영향을 주어 치료하는 세포독성 항암 제와 암세포의 특정 단백질과 같은 인자를 타깃으로 하 는 표적치료제로 크게 나눌 수 있다. 약사들이 위암환자에게 복약지도를 하기 위해서는 암 전반의 치료방법(수술, 방사선-위암에서는 많이 시 행하지 않음, 항암화학요법), 위암 환자의 병기에 따른 치료방법 및 처방되는 항암제와 그 부작용 등에 대해 알아두는 것이 필요하다. 치료목표 위암의 치료목표는 진단 당시의 병기에 따라 달라진다. 다른 장기로 전이가 없는 1기~3기 위암에서는 완치 가 치료목표가 된다. 위암의 근본치료는 수술이지만 수술 후에도 약 22% 환자에서 재발이 보고되므로 수술 후 재발을 방지하고 자 보조적 항암화학요법(postoperative adjuvant chemotherapy)을 시행한다. 4기의 환자는 다른 장기에 이미 암이 퍼져 수술로 완 치할 수 없고, 아직까지 표준요법이 정립되지 않았다. 환자의 증상을 완화시켜 삶의 질을 높이고, 생존기간을 늘리는 것이 치료목표가 된다. 치료 1) 치료계획 1기 위암에서는 수술단독 치료를 시행한다. 2기, 3기 위암은 완전절제 후 수술 부위가 회복되는 6주쯤에 보 조적 항암화학요법을 시행한다. 일본과 한국에서 시행 한 임상시험 결과가 표준치료로 사용되며 정리하면 다 음과 같다. 4기 위암의 경우에는 소화기암의 대표적인 항암제인 플루오로우라실(Fluorouracil, 이하 5-FU)를 근간으로 하는 복합항암화학요법을 시행한다. 여러 연구에서 하 단의 항암제를 병용 투여함으로써 암의 진행속도를 줄 이고 생존기간을 늘릴 수 있다고 보고되어 환자의 전신 상태, 1차 치료, 동반질환 등을 고려하여 고식적 항암 화학요법(palliative chemotherapy)를 시행한다. 대부분 이 정맥주사용 항암제로 환자의 정상세포 가운데 분열 속도가 빠른 혈액세포들이 많이 감소될 수 있으며 그에 따른 감염 및 출혈 위험성에 주의해야 한다. 치료제 (임상시험 주도국) S-1 (일본) XELOX (한국) 제형 20mg, 25mg 젤로다 : 150mg, 500mg 옥살리플라틴 (주사제) 경구 용법 1일 2회, 4주 복용, 2주 휴약 1일 2회, 2주 복용, 1주 휴약 (첫날 주사) 주기(총 기간) 6주 간격 8회 (1년) 3주 간격 8회 (6개월) 치료독성 골수억제, 용혈성빈혈, 설사, 장염, 구내염, 급성신부전, 후각상실, 오심, 구토, 피부 색소침착, 과민성발진, 소양증, 눈물흘림, 결막염, 안통 등 paclitaxel, docetaxel, irinotecan, cisplatin, carboplatin, mitomycin, methotrexate, doxorubicin, epirubicin, 5-FU 구역, 설사, 구내염, 탈모, 수족증후군 등 말초 신경병증, 구역, 구토, 식욕 상실, 구내염, 설사, 피로감, 골수억제, 빈혈, 출혈 등 22 23

13 학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암 환자의 복약지도 2) 주의해야 할 생활습관 후 정상세포가 회복되는 1주일의 휴약기간을 거치 후에는 사라진다. 구 항응고제의 혈중농도를 높여 출혈위험성이 증가 위절제 수술을 받은 위암환자는 식후 심장박동이 빨 는 3주 요법으로 치료를 지속하는데, 다른 암종 혹 알루미늄 또는 마그네슘이 포함된 위산억제제를 병 될 수 있으므로 INR or PT를 자주 측정하여 항응 라지고 어지러우며 땀을 많이 흘리는 등의 덤핑증후군, 은 방사선 치료 시에는 복용법이 달라질 수 있으므 용할 경우 젤로다의 흡수 속도 및 정도가 증가될 수 고제 용량조절을 시행해야 한다. 영양결핍, 빈혈 등을 경험할 수 있고 항암화학요법으로 로 주의하여 복약지도 해야 한다. 있으므로 병용투여를 가급적 피하고, 젤로다 복용 인해 오심, 구토, 변비, 설사, 구내염, 피로, 골수기능저 한국에서 주도한 임상시험인 CLASSIC 시험 결과, 2시간 이후에 위산억제제를 복용하는 것이 추천된 세포독성 정맥주사용 항암제 하 등과 같은 부작용이 발생할 수 있다. 항암치료 중에 2기 및 3기 위암에서 젤로다와 정맥주사용 항암제 다. 와파린(Warfarin)을 복용하는 환자의 경우에는 2기와 3기 위암의 보조적 항암화학요법에서 젤로다 는 가급적 익힌 음식 위주로 식사시간에 구애받지 않고 인 옥살리플라틴(Oxalipaltin)을 병용 시 수술 단독 INR or prothrombin time을 자주 측정하여 항응고 와 병용하는 정맥주사용 항암제인 옥살리플라틴 조금씩 자주 식사를 하고 식후 또는 약을 복용한 후 1 치료에 비해 3년 생존율이 60% 대 74%로 의미 있 제 용량조절을 시행해야 한다. 주사를 받는 경우에는 말초신경병증이 우려된다. 시간 동안은 눕지 않도록 한다. 게 향상되어 수술 후 6개월간 치료법이 표준화되어 말초신경병증은 손발의 저림, 감각이상, 하지와 상 있다. 에스원 (S-1, 상품명:티에스원) 지에 양말과 장갑을 착용한 것과 같은 stocking-glove 3) 항암화학요법 젤로다 복용을 잊은 경우 복용시간의 6시간 이내라 일본에서 개발된 항암제로 5-FU 전구체인 테가푸 양상으로 진행한다. 주로 찬 것에 의해 작용이 발현 위암에서 사용되는 경구용 항암제들은 항암제 주사 면 생각난 즉시 복용하고 6시간이 지난 경우 한 번 르(Tegafur)와 5-FU 분해효소 억제제인 기메라실 되므로 가급적 찬 물, 찬 음식을 피한다. 항암제에 를 맞는 침습적인 방법이 아닌 만성질환 치료제와 같이 건너뛰고 다음번에 1회 용량만 복용하도록 교육한 (Gemeracil), 소화관 독성 억제제인 오테라실(Oter- 의한 말초신경병증은 암환자의 삶의 질에 매우 중요 환자 스스로 복용이 가능하고 항암제에 의한 부작용이 다. 부작용으로 중간에 복용을 중단한 경우 중간에 acil) 복합제인 20mg, 25mg 캡슐형태의 경구제이다. 한 영향을 미치므로 항암화학요법을 투여하기 전에 나타나면 투여를 즉각 중지하여 부작용을 조절할 수 있 건너 뛴 일수를 채워서 다시 복용하지 않고 처음 계 1일 2회 식후에, 28일간 복용하고 14일간 복용을 환자에게 충분한 정보를 주어야 하고 증상의 정도 는 장점이 있다. 그러나 경구용 항암제가 효과를 나타 획대로 복용 마지막 날에 복용을 멈춘 후, 다음 치 쉬는 스케쥴로 위암 수술 후 1년간 치료한다. 티에 를 진료시 의료진에게 알려 환자의 치료에 도움이 나기 위해서는 지시된 용량, 용법에 따라 꾸준히 복용 료계획을 의료진과 상의하여 다음 차수의 복용 시 스원 캅셀을 삼킬 수 없을 때는 1회용 종이컵에 미 되도록 교육한다. 전이성 위암치료에 주사로 투여 해야 하며 다른 약물 및 음식물과의 상호작용에 유의해 작시기와 용량을 결정한다. 알약을 삼킬 수 없을 때 지근한 물 30mL을 담아 5~10분간 녹여 복용한다. 받는 항암제는 탁센(Taxane)계 항암제(Paclitaxel, 야 한다. 는 1회용 종이컵에 미지근한 물 200ml를 담아 항암치료 시 발생 가능한 오심, 구토가 경미한 편이 Docetaxel)를 제외하고는 다른 암에 사용되는 항암 15~20분간 녹여 복용한다. 므로 대부분 예방약제를 사용하지 않는다. 젤로다 제에 비해 탈모 부작용은 적은 편이다. 카페시타빈 (Capecitabine, 상품명:젤로다 첫 주기 복용이 끝날 때쯤 손바닥과 발바닥 피부가 로 인한 부작용과 유사하게 구내염, 식욕부진, 복 4기 위암에서 사용되는 정맥주사용 항암제 중 백 외 다수) 벌겋게 부어오르거나 갈라지고 피부가 벗겨지거나 통, 피부 색소침착, 수족증후군, 발진 등이 나타날 금(platinum)계 항암제인 시스플라틴(Cisplatin)은 5-FU 전구체인 젤로다는 암세포에 더 높은 농도로 심할 경우 물집이 잡히기도 하는 수족증후군이 나 수 있다. 고용량을 투여할 경우 구토 유발 위험성이 높으므 존재하는 티미딘 인산화효소(thymidine phosphor- 타날 수 있다. 이를 예방하기 위해 보습크림을 손, 발 다른 항암제(5-FU, 젤로다 등) 및 항진균제(플루시 로 강력한 항구토제 사용이 필요하다. 국외 지침서 ylase)에 의해 5-FU로 대사되어 작용한다. 진행성 에 자주 바르고, 뜨거운 물의 접촉을 피하고, 설거지 토신)와의 병용투여는 혈중 5-FU 농도가 상승되어 중 NCCN(National Comprehensive Cancer Net- 및 전이성 위암에 사용되며 환자의 키와 몸무게로 나 청소시 장갑을 착용하고 꼭 맞는 신발을 신지 않 부작용 발생빈도가 높아지므로 병용금기이다. 통풍 work) 가이드라인(2014년도)에 따르면 고용량 시 정해진 체표면적에 따라 용량이 결정된다. 젤로다 는 등 마찰이나 압박 등의 자극을 피해야 한다. 이나 과뇨산혈증에 사용되는 알로퓨리놀(Allopuri- 스플라틴 투여시 다음과 같은 스케쥴로 아프레피 는 150mg, 500mg 2가지의 정제로 1일 2회 아침, 그 밖에 구강 내 점막이 허는 구내염 증상은 중조 nol)과 병용시 테가푸르의 치료효과가 감소되고, 항 탄트(Aprepitant, 상품명:에멘드)를 사용한다. 저녁 복용하고 젤로다 복용 초기에 위장장애, 설사 가글로 예방이 가능하고 탈모는 거의 발생되지 않 전간제 중 페니토인(Phenytoin)은 테가푸르로 인해 탁센계 항암제(Paclitaxel, Docetaxel)는 과민반응 등의 위장관계 부작용이 빈번하게 나타나므로 되도 으며 피부가 검게 착색되는 증상이 나타나므로 가 페니토인 대사가 억제되어 페니토인 중독(오심, 구 의 위험성이 높기 때문에 항히스타민제 등의 전처치 록 식후 30분 이내에 충분한 양의 물과 함께 복용 급적 직사광선을 피해 모자나 긴 팔 소매 옷을 입도 토, 눈떨림, 운동 장해 등)이 발현될 수 있으므로 병 약물이 필요하며 도세탁셀(Docetaxel)의 경우에는 하는 것이 좋다. 하루에 두 번, 2주일 동안 복용한 록 한다. 이런 젤로다의 부작용은 대부분 치료 종료 용투여에 주의해야 한다. 젤로다와 마찬가지로 경 수분저류가 잘 발생하기 때문에 이를 예방하기 위 24 25

14 학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암의 치료방법에 따른 식사요법 및 치료 후 영양관리 항암제 첫째날 에멘드 125mg + 덱사메타손 12mg 주사 또는 복용 + 세로토닌 길항제* 항암제 둘째날 항암제 셋째날 항암제 넷째날 해 덱사메타손 4~8mg씩 1일 2회, 주사 전날, 당 일, 주사 다음날 식사와 함께 복용하는 것이 표준 처방이다. 탁센계 항암제 투여 후 근육통/관절통, 신경병증이 나타날 수 있다. 위암에 사용되는 표적치료제 최근 진행성 및 전이성 위암에서 트라스투주맙(Trastuzumab, 상품명:허셉틴), 베바시주맙(Bevacizumab, 상품명:아바스틴), 세툭시맙(Cetuximab, 상품명: 얼비툭스), 라파티닙(Lapatinib, 상품명:타이커브 정) 등의 병용요법이 활발하게 연구되고 있다. 이 중 허셉틴은 종양의 성장에 관여하는 HER2 수 용체를 선택적으로 공격하는 표적치료제로 이미 HER2 단백질이 과발현된 유방암의 치료제로 널리 사용되고 있다. 최근에 보고된 ToGA 연구에서는 항암화학요법(5-FU 또는 젤로다/시스플라틴 병용 요법)에 허셉틴을 추가하는 경우에 생존기간(13.5 vs. 11.1개월)이 유의하게 향상됨을 보고하여 HER2 의 과발현 혹은 증폭이 확인된 진행성 위암환자에 서 새로운 표준요법으로 사용되고 있다. 최근까지 허셉틴의 사용과 관련하여 보고된 가장 심각하고/ 또는 흔한 이상반응으로는 심장독성, 주입관련 반 응, 혈액독성(특히, 호중구감소증) 및 폐 이상반응 이 있으므로 발열, 호흡곤란 등의 부작용이 발현시 의료진에게 알려야 함을 교육한다. 에멘드 80mg + 덱사메타손 8mg 복용 에멘드 80mg + 덱사메타손 8mg 복용 덱사메타손 8mg 복용 * 세로토닌(Serotonin) 길항제 : 온단세트론, 그라니세트론, 팔로노세트론 등 이상 위암치료에 사용되는 항암제의 부작용으로 인해 환자가 의료진에게 알려야 하는 증상은 손, 발 에 물집이나 궤양이 발생되고 피부가 붉어지고 벗겨 져 통증이 나타나는 경우, 손, 발의 감각이상, 항암 치료 후 식욕부진이나 오심, 구토 등으로 식사량이 많이 줄었을 때이다. 특히 38도 이상의 고열이 나는 경우 하루 5회 이상 복통을 동반한 설사가 지속될 때에는 응급실로 방문하여 치료받고 경구용 약제는 습기가 적은 실온(1~30도)에 보관하도록 한다. 참고문헌 1. 대한의학회 위암표준진료권고안 2012년 2. 보건복지부 국가암정보센터 3. 임상약학회 약물치료학 2014년 - 위암 4. Lexicomp Online 5. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2012; 379: Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1, an oral fluropurimidine. N Engl J Med 2007; 357: Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial.lancet 2010; 376: 위암의 치료방법에 따른 식사요법 및 치료 후 영양관리 유 민 경 국립암센터 임상영양실 영양사 [학력] 서울여자대학교 자연과학대학 식품영양학과 영양학 학사 서울대학교 보건대학원 보건학과 석사수료 Rush University Medical Center 단기연수 조기위암은 대부분 별다른 증상이 없으나 궤양을 동 반한 암은 속쓰림, 공복 시 통증 등이 있을 수 있으며 암이 진행하면서 상복부 불편감, 팽만감, 소화불량, 식 욕부진, 빈혈 등의 증상이 나타날 수 있다. 이러한 증 상들은 정상적인 음식 섭취를 방해하여 섭취량 감소의 원인이 될 수 있으며 환자의 체중감소와 영양불량의 위 험을 높일 수 있다. 특히 위암의 치료방법 중 위 절제 수술은 위암의 가 장 효과적인 치료방법이나 수술 후 위의 소화, 흡수, 저 장 등의 기능이 변하면서 영양문제가 생길 수 있다. 이 는 면역기능을 저하시킴으로써 감염 발생률을 증가시 키고 치료 후 삶의 질과 합병증, 사망률 등의 치료결과 에 영향을 미치는 중요한 인자이다. 따라서 위암 환자의 치료방법에 따른 영양문제를 이해하고 적절한 영양중 재를 통한 환자들의 영양 상태를 개선시키는 것이 필요 하다. 위암 환자에 있어서 영양관리의 목표는 개별적인 영 양 요구량에 맞추어 환자가 식사에 잘 적응할 수 있도 록 함으로써 영양결핍과 체중감소, 수술 후 야기될 수 있는 덤핑증후군 등의 여러 가지 영양적인 문제들을 예 방하고 치료로 인한 부작용을 완화시키는데 있다

15 학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암의 치료방법에 따른 식사요법 및 치료 후 영양관리 1. 위암 환자의 영양 요구량 위암 치료에 따른 부작용으로 음식 섭취량을 줄어 체중이 감소하는 경우 치료에 따른 회복이 지연되고 감염 및 합병증 발생을 증가시킬 수 있으므로 체중감 소를 최소화 할 수 있도록 충분한 에너지를 섭취하 는 것이 중요하다. 1) 에너지 위암 치료에 따른 대사율과 열량요구량이 정상보 다 증가되어 있으므로 영양 상태를 회복시키고 상처 치유를 돕기 위해 표준체중 kg당 35~40kcal 정도의 충분한 에너지 섭취가 권장된다. 단, 위 절제 수술 후 초기에는 덤핑증후군 예방을 위해 음식을 소량씩 자 주 섭취한다. 2) 탄수화물 밥, 빵 등의 복합탄수화물은 총 열량의 50~60% 정도로 섭취하되 덤핑증후군 예방을 위해 단순당질 은 총 열량의 10% 내외로 섭취를 제한한다. 3) 단백질 치료에 따른 단백질 요구량이 증가되어 충분한 단 백질의 보충이 필요하며 총 열량의 20% 정도를 권장 한다. 4) 지방 지방흡수 장애가 없다면 충분한 열량섭취를 위해 총 열량의 20~30% 정도 지방을 섭취하는 것이 필요 하다. 5) 비타민 및 무기질 경구섭취의 감소, 흡수장애 등으로 인해 수용성비 타민이 부족할 수 있으며 경우에 따라 종합 비타민제 의 보충을 고려한다. 나트륨은 십이지장으로 수분을 끌어당겨 덤핑증 후군의 가능성을 증가시키고 높은 나트륨 섭취는 위 의 점막층을 손상시키고 염증을 일으켜 발암물질의 작용을 증강시킬 수 있으므로 과도한 나트륨 섭취는 제한하도록 한다. 또한 위 절제 수술 환자는 칼슘, 철 분, 비타민B12, 엽산 등의 섭취부족 및 흡수장애 등 으로 인해 골질환, 빈혈 등의 위험이 증가하므로 칼 슘, 철분, 비타민B12, 엽산 등을 충분히 섭취하도록 한다. 2. 위암의 치료방법에 따른 식사요법 위암의 치료방법은 위암의 진행정도에 따라 결정 되며 내시경적 점막절제술, 위 절제 수술, 항암화학 요법, 방사선요법 등이 있다. 1) 내시경적 점막절제술 조기위암 중 점막에 국한되어 있으며 종양의 크기 가 작고 세포의 분화도가 좋은 암은 내시경을 이용한 절제로 치료할 수 있다. 이 치료법은 정상적인 위를 그대로 지니고 생활할 수 있어서 식사 섭취량이나 삶 의 질이 손상되지 않는다는 것이 장점이다. 따라서 자극적인 음식을 제한하고 균형 있는 식사를 통한 건강한 식습관을 유지하는 것이 권장된다. 2) 위 절제 수술 위 절제 수술로 위의 용량이 작아지고 위 배출시간 (gastric emptying time) 및 음식물의 이동시간이 변 하면서 영양문제가 생길 수 있다. 위 절제 수술 후의 영양문제의 정도는 수술 범위, 재건 방법, 수술 전 영 양상태, 병력 등에 따라 체중감소, 덤핑증후군(dumping syndrome), 고혈당, 흡수불량, 역류성 식도염, 철 분결핍성 빈혈, 악성빈혈(pernicious anemia), 거대적 아구성 빈혈(megaloblastic anemia), 유당불내증, 설 사 등 다양하게 나타난다 표1. 위-십이지장문합술(billroth I anastomosis)이 위- 공장문합술(billroth II anastomosis)보다 덤핑증후군 의 발생이 적고 체중감소 정도와 빈혈 및 흡수장애 등도 적다고 보고되고 있다. 그리고 위아전절제술 (subtotal gastrectomy) 환자가 위전절제술(total gastrectomy) 환자보다 영양문제의 빈도 및 증상이 적은 [표 1. 위장관 수술 부위에 따른 부작용] 수술부위 것으로 알려져 있다. 따라서 위 절제 수술 후 환자의 영양치료 목표는 수술 방법 및 범위 등을 고려하고 개별적인 요구량에 맞추어 환자가 식사에 잘 적응할 수 있도록 함으로써 수술 후 회복을 돕고 체중감소 를 최소화하고 위 절제 후 야기될 수 있는 영양적인 문제들을 예방하는 것이다. 위 절제 수술 후 부작용 에 따른 식사지침은 다음과 같다 표2. 3) 항암화학요법 항암치료로 인한 식욕부진, 메스꺼움, 구토, 입맛 변화, 변비, 설사 등의 부작용은 대부분 치료가 끝나 면 없어지지만 식사 섭취에 영향을 미쳐 영양결핍 상 태를 악화시킬 수 있으므로 이들 부작용을 완화시키 면서 잘 먹도록 해주는 것이 필요하다 표3. 식도/위 (esophagogastric) 위 (gastric) 위마비 (gastroparesis) 지방흡수불량 (fat malabsorption) 고혈당 (hyperglycemia) 수분/전해질 불균형 (fluid/electrolyte imbalance) 문합부위 (anastomotic level) 유미유출 (chyle leak) 덤핑증후군 (dumping syndrome) 비타민 흡수불량 (vitamin malabsorption) 무기질 흡수불량 (mineral malabsorption) 부작용 B12, D Fe, Ca 28 29

16 학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암의 치료방법에 따른 식사요법 및 치료 후 영양관리 [표 2. 위장관 수술에 따른 부작용과 식사지침] 부작용 위마비 (gastroparesis) 위정체 (gastric stasis) 위식도 역류 (gastric reflux) 지방흡수 불량 (fat malabsorption) 고혈당 (hyperglycemia) 유미유출 (chyle leak) 덤핑증후군 (dumping syndrome) 식사지침 미음부터 1일 6회, 소량씩 시작 섬유소가 많은 음식 제한 취침 2~3시간 전에는 음식 섭취 제한 상체 세우기 허리가 꽉 죄는 옷은 착용 금지 식사와 간식 섭취 시 췌장효소(pancreatic enzymes) 사용 고려 저지방식: MCT oil 사용 고려 혈당강하제나 인슐린 사용 고려 단순당 섭취 제한 지방 섭취 제한 칼로리 보충을 위헤 MCT oil 사용 고삼투압 음식(단순당) 제한 고단백, 복합당질 식품 섭취 식사와 간식을 소량씩 자주 섭취 식사 전후 30~60분 이내에 물 섭취 제한 가스가 차는 경우 탄산음료 제한 너무 차거나 뜨거운 음식 제한 식후 활동 제한하고 휴식을 취함 체중감소가 심할 경우 야간에 경관영양 고려 [표 3. 항암치료 시 증상에 따른 식사 조절] 증상 식사조절 식욕저하 조기만복감 설사 오심구토 저작 및 연하곤란 구강식도염 변비 복부가스 구강건조 소량의 잦은 식사 고단백, 고칼로리 보충제 강한 향기 제거 차거나 상온의 식품 고칼로리식품 증가 수분 섭취 증가 섬유소 섭취 증가 섬유소 섭취 감소 고지방 식품 제한 가스유발식품 제한 규칙적인 운동 식사 시 수분 제한 부드럽고 촉촉한 음식 선택 양념이 많은 식품 제한 [표 4. 복부와 골반 부위(gastrointestinal system)의 방사선치료에 따른 부작용] 급성 부작용 만성 부작용 4) 방사선요법 방사선요법에 따른 부작용으로는 가벼운 메스꺼 움, 구토, 식욕부진, 전신피로감, 설사 등이 나타날 수 있으나 대개 2~4주 정도 지나면 자연적으로 사라 진다 표4. 3. 위암의 치료 후 영양관리 우리나라에서 위암은 조기 검진 및 치료 술기의 발 달로 인하여 생존율이 증가하고 있다. 따라서 위암 치료 후 재발 및 이차암 예방과 삶의 질 향상을 위해 건강한 영양 상태를 유지하는 것이 매우 중요하다. 위암 발생의 증가와 관련 있는 요인들을 제한하고 감 소와 관련 있는 요인들을 충분히 섭취하면서 균형 있 는 식습관을 유지하는 것이 권장된다 표5. 또한 위 절 제 수술 후 영양소의 흡수불량으로 인해 나타날 수 있는 골다공증, 빈혈 등의 관리가 필요하다. 1) 골다공증 위험 위 절제 수술 후 칼슘 부족에 의한 골다공증(osteoporosis)이나 골감소증(osteopenia) 등의 대사성 골 질환이 발생할 수 있는데, 이는 칼슘 섭취의 부족이 주된 원인으로 적절한 칼슘섭취로 예방할 수 있다. 메스꺼움, 구토 / 장 기능의 변화 설사, 심한 복통, 가스팽만 / 비뇨기 기능 변화 / 급성 대장염과 장염 / 유당불내증 / 피로 / 식욕감퇴 [표 5. 위암과 식품, 영양 관련 요인들] 설사 / 소화불량 / 흡수불량 / 만성 대장염과 장염 / 소장 궤양 / 비뇨기 혈뇨, 방광염 구분 감소 요인 증가 요인 확실한 근거 (convincing) - - 가능한 근거 (probable) 비전분성 채소파 / 마늘과 채소과일 소금염장식품, 짠 음식 제한적 근거 (limited-suggestive) 제한적-결정적 근거 부족 요인들 (limited-on conclusion) 두류, 셀레늄 함유식품 고추, 가공육류, 훈제식품, 직화구이한 동물성식품 곡류와 가공품, 식이섬유소, 감자, 전분성 뿌리채소, 덩이줄기 채소, 견과류, 양념류, 육류, 커피, 차 등 * (출처: WCRF/AICR, 2007) 30 31

17 학 술 특 집 6대암 집중 탐구 ①위암의 모든 것 위암에 사용하는 표적 치료제의 심층분석 위암에 사용하는 표적 치료제의 심층분석 칼슘 권장량은 성인 남자의 경우 1일 700~750mg, 이 발생한다고 보고되고 있다. 빈혈 예방을 위해 규 여자는 650~700mg 이며 골다공증 발생 위험이 있 칙적이고 균형 잡힌 식사와 더불어 단백질과 철분이 는 경우 1,000~1,500mg 이다. 우유 및 유제품이 칼 많이 함유된 달걀노른자, 쇠고기, 쇠간, 굴, 조개류, 슘을 섭취하기 위한 가장 좋은 급원이나, 위 절제 수 미역, 콩 등의 식품을 많이 섭취하고, 비타민C는 철 바이오의약품(Biologics)은 생물의약품이라고도 불리며 사람이나 다른 술 후 유당불내증이 나타나거나 우유 섭취 시 복부 분흡수를 도와주므로 신선한 과일과 채소를 함께 섭 생물체에서 유래하는 세포, 단백질, 유전자 등을 원료 또는 재료로 하여 팽만, 설사 등의 증상이 나타는 경우에는 우유나 유 취한다. 반면 커피, 홍자, 녹차 등에 함유되어 있는 제조한 의약품을 말한다. 이에 속하는 의약품은 생물학적 제제, 백신, 인 제품을 소량씩 섭취하거나 식사와 함께 섭취하면 그 탄닌산은 철분흡수를 저해하므로 식후 1시간 이내에 슐린, 성장호르몬, 인터페론과 같은 단백질 의약품, 유전자재조합의약품, 증상이 줄어들 수 있다. 뼈째 먹는 생선, 두부 등도 는 섭취를 제한한다. 정기적으로 헤모글로빈(Hb)과 최병철 항체치료제, 세포치료제, 유전자 치료제 등이 있다. 협의의 바이오의약품 칼슘의 좋은 급원이다. 비타민D는 칼슘 흡수에 필수 비타민B12 농도를 측정하여 부족 시 보충제를 고려 건강보험심사평가원 상근심사위원 은 유전자 재조합 기술로 제조된 의약품으로 인슐린, 호르몬제(성장호르 적인 영양소로, 규칙적으로 햇빛을 쬐거나 비타민D 한다. 다. 또한 칼슘 배설을 증가시키는 카페인과 염분의 과 잉섭취를 피하고 저체중인 경우 칼슘이 많은 식품을 섭취하는 것과 함께 균형 잡힌 식사를 통해 적절한 체중을 유지하는 것이 필요하다. 환자의 골 질환 가 능성을 확인해보고 필요 시 칼슘 보충을 고려한다. 2) 빈혈 예방 위 절제 수술 후 철분과 비타민B12의 결핍은 흡수에 필요한 내인자의 분비가 없어지고 위 절제 수술 후 잔위 내의 산도 감소와 이로 인한 박테리아 과증식에 기인한 것으로 알려져 있으며 평균 4 6년 후에 빈혈 32 몬, 에리스로포이에틴), 단일클론항체(monoclonal antibody), 퓨전(fu[약력] 가 많이 함유된 식품(등 푸른 생선, 달걀노른자, 비 타민D 강화우유 등)의 섭취를 통해 공급받을 수 있 바이오의약품 참고문헌 임상영양관리지침서 제3판. 대한영양사협회 국가암정보센터. 위암 표준진료 권고안. 대한의학회 The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed. ADA Nutritional Management in Gastric Cancer Patients. Journal of the Korean Gastric Cancer Association 2003 Dec; 3(4): Changes of the Preoperative and Postoperative Nutritional Statuses in Patients with Gastric Cancer and Assessment of the Nutritional Factors That Are Correlated with Short-Term Postoperative Complications. J Korean Gastric Cancer Assoc Mar; 10(1): 5-12 중앙대학교 약학대학 졸업 약학박사 미국 켈리포니아주 약사 중앙대학교 의약식품대학원 겸임교수 대한임상약학회 부회장 sion) 단백이 해당된다. 항체의약품 항체의 구조 - 항체(antibody)는 항원(antigen)과 결합하여 항원의 작 용을 방해하거나 항원을 제거하는 면역단백질이다. 항체에는 immunoglobulin(ig)m, IgD, IgG, IgA 및 IgE의 5종류가 있으며 항체기술에서는 주로 IgG가 사용되는데 IgG1, IgG2, IgG3, IgG4의 4종류의 isotype이 있으며 각각의 구조 및 기능적 특성이 다르다. IgG는 중쇄(heavy chain) 단백질 2개와 경쇄(light chain) 단백질 2개로 만들어진 Y자 모양의 매우 안정된 구조를 형성하고 있다. 항체의 중쇄와 경쇄는 아미노산 서열이 서로 다른 가변영역(variable region)과 아미노산 서열이 같은 불변영역(constant region)으로 나누어져 있다. 중쇄와 경쇄의 가변영역 두 개가 합쳐져 항원결합부위(antigen binding site)가 형성되며 이 부위는 Y자모양의 양팔에 각각 한 개씩 존재하는데 Fab(antibody 33

18 학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암에 사용하는 표적 치료제의 심층분석 binding fragment)는 항원과 결합할 수 있는 부분이며 IgG1에 비하여 훨씬 짧으므로 ADCC, CDC 기능이 술을 도입하여 마우스 항체의 가변영역과 인간 항 미국 FDA의 승인을 받아 류마티스관절염치료제로 Fc(crystalizable fragment)는 항원과 결합하지 못하는 부 강하다하더라도 치료제에서는 잘 사용하지 않는다. 세 체의 불변영역을 재조합시킨 키메릭 단일클론항체 사용되고 있다. 다음 1994년 인간 항체유전자를 이식 분이다. 포가 용해(lysis)되면 항원제시세포(APC, antigen-pre- 를 제조하였다. 키메릭 단일클론항체로 미국 FDA 한 transgenic mouse에 기존의 하이브리도마 기술을 이러한 Fab과 Fc은 유연한 hinge region으로 연결되 senting cells)가 MHC Class를 통하여 CD4+ T세포를 승인을 받은 약제는 B세포에서 발현하는 CD20 항 접목시켜 인간 단일클론항체를 제조하는 기술이 개 어 있다. 항체의 중쇄 및 경쇄 가변영역 안에는 항체마 활성화시키고 또한 MHC Class를 통하여 CD8+ T세 원 결합항체인 rituximab(림프암), TNF-α중화항 발되었다. 이 기술을 이용하여 기존 키메릭 항체의 타 다 아미노산 서열이 특히 다른 부분이 있는데 이를 hy- 포를 활성화시켜서 능동적면역반응을 유도할 수 있다. 체인 infliximab(류마티스관절염)이 있으며 지금도 겟인 EGFR, TNF-α, CD20에 대한 인간 단일클론 pervariable region이라 하며 항원과 결합하는 부위를 임상에서 사용되고 있다. 항체 golimumab, ofatumumab이 2세대 항체(second 구성하고 있기 때문에 상보성 결정영역(complementari- 항체의약품의 종류 - 항체의약품은 세포주를 이 generation antibody)로 출시되었으며 현재 임상시험 ty determining regions, CDRs)이라고도 한다. 용한 대량생산 시스템을 통하여 인공 항체를 활용하여 인간화 단일클론항체(humanized monoclonal antibody) 단계에 있는 인간 단일클론항체도 50여종이 있다. 항체의 입체 구조를 살펴보면 이들 CDRs은 항체의 표면에서 고리(loop) 모양을 하고 있고 고리 아래에는 제조한다. 처음에는 여러 종류의 형질 세포로부터 유래 된 다클론항체(polyclonal antibody)로 ATG(antithymo- 키메릭 단일클론항체중 마우스 항체 부분에 가변영 역이 여전히 존재하므로 반복적으로 투여하면 면역 허셉틴(Trastuzumab/Herceptin) 이를 구조적으로 지지해주는 FR(framework region)이 cyte globulin)가 개발되었고, 1986년 미국 FDA 승인을 반응을 유발한다는 점이 사라지지 않았다. 1986년 허가과정 - 허셉틴은 1998년에 HER2 단백의 ex- 존재한다. 중쇄와 경쇄에는 각각 세 개씩의 고리구조가 받은 최초의 단일클론항체는 이식 거부반응 치료제인 단백질 공학기술이 개발됨에 따라 마우스 단일클론 tracelluar domain 부위를 표적으로 하는 인간화 단일 존재하며 이들 여섯 개의 고리 지역 구조는 서로 합쳐져 OKT3(muromonab)이다. 단일클론항체는 면역체계, 표 항체의 CDRs을 인간 항체에 이식시키는 CDR-graft- 클론항체로 개발 되어 처음으로 HER2 과발현 전이성 서 항원과 직접적으로 접촉하고 있다. 적세포 표면, 예를 들어 사이토카인 수용체, 종양 특이 ing 방법을 이용하게 된다. 즉 마우스 유래 CDRs을 유방암 환자의 생존 기간을 연장하는 치료제로 미국 항원 또는 인터페론, 사이토카인과 같은 가용성 매개체 인간 유래 FR과 재조합시켜 인간화 항체 가변영역을 FDA 승인을 받았으며 국내에서는 2003년부터 사용해 항체의 기능 - 항체는 가변영역의 CDRs을 통하여 와 특이적인 상호작용을 통하여 효과를 나타내 진단 및 제조하고 이를 인간 항체의 불변영역과 재조합시켜 왔다. 2006년에는 HER2 과발현 조기 유방암 치료제 항원과 결합하여 항원의 작용을 방해하거나 Fc를 통하 치료 목적으로 다양한 염증 질환, 자가면역질환, 종양 인간화 항체를 제조할 수 있었다. 인간화 단일클론항 로 적응증이 확대됐다. 그 후 위암에 대해 2010년 미국 여 항원을 제거하는 기능을 가지고 있다. 이러한 기능 치료에 사용되고 있다. 체로 미국 FDA 승인을 받은 약제는 HER2 결합항체 FDA와 국내 허가를 받았다. 유방암의 경우 HER2(Hu- 에는 ADCC(antibody-dependent cell-mediated cyto- 인 trastuzumab과 VEGF 중화항체인 Avastin은 항 man Epidermal growth factor Receptor 2 protein) 양성 toxicity), ADCP(antibody-dependent cellular phago- 마우스 단일클론항체(mouse monoclonal antibody) 암제로서 지금도 임상에서 사용되고 있다. 전이성 유방암환자 치료에, 위암의 경우 전이성 질환으로 cytosis) 및 CDC(complement-dependent cytotoxicity) 1975년 Köhler와 Milstein에 의해 하이브리도마(hy- 이전에 항암 치료를 받은 적이 없는 HER2 양성 전이성 의 기능이 있다. ADCC와 ADCP는 면역세포가 항원 bridoma) 기술이 개발되어 마우스 단일클론항체의 대 인간 단일클론항체(human monoclonal antibody) 위 선암이나 위식도 접합부 선암환자에 백금계 약물과 항체결합체에 결합하면 활성화되어 세포를 죽이거나 량생산이 가능하게 됨에 따라 진단시약의 개발이 활발 인간화 단일클론항체의 경우 단순히 CDR 이식만으 카페시타빈 또는 5-FU와 병용투여시에 사용 가능하다. 잡아먹는 기능을 한다. CDC는 항원항체결합체가 형성 해지게 되었다. 그러나 마우스 단일클론항체를 인체에 로는 친화도가 떨어진다는 문제점이 발견된다. 따라 되면 연속적으로 보체단백질들이 활성화되어 결국 세 반복적으로 주사할 경우 인체 내에서 면역반응이 생긴 서 인간 단일클론항체는 인간 항체 라이브러리(li- 기전 - 허셉틴은 HER2(Human Epidermal Growth 포막에 구멍을 형성함으로써 세포를 죽이는 기능을 한 다는 문제점을 발견하게 된다. brary)의 파지 디스플레이(phage display) 기술과 인 Factor Receptor 2, 또는, Neu, ErbB-2) 라고 하는 특정 다. 항체의 isotype 중 IgG1과 IgG3는 ADCC, CDC의 간 항체 유전자를 포함하는 transgenic mice를 이용 암세포의 표면에 많이 존재하는 표적 단백질을 특이적 기능이 강하고 IgG2는 ADCC의 기능이 없고 CDC의 키메릭 단일클론항체(chimeric monoclonal antibody) 하여 제조되게 된다. 먼저 대장균(E. coli)에 기생하 으로 인식하여 공격한다. 허셉틴의 HER2 단백에 작용 기능이 약하며 IgG4는 ADCC의 기능이 약하나나 마우스 단일클론항체의 면역반응을 해결하기 위해 는 바이러스의 일종인 박테리오파지bacteriophage)를 하는 기전은 명확하게 알려져 있지는 않지만 첫째는 세 CDC의 기능은 없다. 따라서 필요에 따라 IgG1 또는 마우스 단일클론항체로부터 인간화 단일클론항체항 사용하는 파지 디스플레이는 1985년에 도입되었으며 포 내 신호전달경로를 억제하는 것과 세포 내 G1/S 세 IgG2를 사용한다. IgG3의 경우는 생체 내 반감기가 체의 제조기술이 개발되었다. 이에 DNA 재조합 기 현재 TNF-α에 대한 항체인 adalimumab이 2002년 포주기 억제가 일어나게 되는데 이로 인하여 적은 수의 34 35

19 학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암에 사용하는 표적 치료제의 심층분석 암세포에서만 세포사멸이 발생하지만 세포독성 항암제와 정상세포에서는 발현이 안 되거나 미미하지만 암세포에 병용 투여할 경우 세포사멸이 크게 증가하는 것으로 알려 서는 발현이 증가되는 분자들을 발견해내고 그 작용을 져 있다. 둘째는 면역체계의 활성화로 종양억제반응을 유 차단함으로써 비교적 선택적으로 암세포만 공격하는 도한다는 것을 마우스를 이용한 연구 결과를 통하여 간 치료제이다. 이에 따라 부작용을 최소화하면서도 치료 접적으로 입증하였다. HER2 수용체 단백질은 세포 성 효과는 향상시키는 장점이 있다. 허셉틴은 유방암의 대 장에 중요한 신호인 EGF 신호 전달 경로(EGF signal- 표적 표적치료제이다. 특정 표적인자만을 선택적으로 ling pathway)에 핵심적인 역할을 한다. HER2가 정상 억제하여 정상세포를 보호하고 암세포만 공격하여 항 세포에 비해 암세포 표면에 많은 수가 존재함으로써 암 암제의 부작용을 최소화했다. 특히 허셉틴은 HER2(인 세포는 비정상적으로 빨리 자랄 수 있게 되기 때문이다. 간표피 성장인자 수용체-2) 과발현 전이성 유방암 환자 단백질을 표적으로 하는 허셉틴이 HER-2과발현 위암 들의 생존 기간을 연장하는 역할에 그치는 것이 아니라 HER2 - 세포의 성장에 관여하는 단백질로 암세 에서도 효과가 있다는 사실을 임상시험을 통하여 규명 HER2 과발현 조기 유방암 환자들의 완치율을 높인다 포가 빠르게 성장하도록 신호를 보낸다. 때문에 HER2 어가는 특징이 있기 때문에 암세포 안으로 들어갈 때 하였고 이 결과를 정상급의 의학 학술지인 The Lancet 는 점에서 획기적인 치료제로 평가 받고 있다. 또한 최 과발현 유방암의 경우 재발이 많으며 예후가 좋지 않은 DM1도 함께 들어가게 된다. 이때 DM1이 너무 일찍 에 발표하였다. 국내 대학병원 환자 32명을 포함해 전 근에는 HER2 과발현 진행성 위암에도 효과가 있는 것 것이 특징이다. 허셉틴은 암세포 표면의 HER2에 결합 독성을 띄게 되면 몸 전체에 독성이 퍼질 것이고, 너무 세계적으로 594명의 환자를 기존의 항암제군과 항암제 으로 확인됐다. 미국 올랜도에서 진행된 미국임상암학 하여 신호전달을 차단하여 암세포 성장을 억제해주고 늦게 작용하면 암세포를 죽일 수 없을 것이다. 따라서 +허셉틴 요법군으로 나누어 생존율을 비교한 결과, 항 회에서 발표된 임상연구에 따르면 기존 표준 항암요법 체내 면역체계 활성화를 도움으로써 HER2 과발현 유 허셉틴과 DM1을 연결하는 링커(linker)가 중요한 역할 암제+허셉틴군의 경우 생존 기간의 중앙값은 13.8개월 에 허셉틴을 추가함으로써 HER2 과발현 진행성 위암 방암 환자의 생존 기간을 30개월 이상 연장시켜준다. 을 하며 암세포 안으로 들어간 후 적절한 타이밍에 이 로 항암제군의 11.1개월에 비해 유의한 수준으로 연장 환자의 생존 기간이 평균 13.8개월로 3개월이 연장되고 특히 HER2가 과발현된 유방암 환자에게 수술 후 기존 DM1이 세포독성 작용을 발휘하게 된다. 되었다. 특히 면역조직화학법 2+이면서 FISH(형광제자 사망률도 약 26%까지 낮춰주는 것으로 밝혀졌다. 특히 항암제와 더불어 1년간 허셉틴을 투여할 경우 암 재발위 리부합법)+이거나 면역조직화학법 3+인 환자들로 국한 HER2 과발현의 정도가 높은 환자에게는 생존 기간이 험을 50%, 사망위험도 30% 수준까지 감소시켜 준다. 임상연구 - 허셉틴의 전이성 위암 치료효과를 입 하여 분석하였을 때에는 생존 기간의 중앙값이 16.0 개 평균 16개월로 더 우수한 효과를 나타냈다. 증한 ToGA (Trastuzumab with chemotherapy in HER2-pos- 월로 월등히 연장되었다. 이러한 성공적인 연구 결과에 특징 - HER2가 많은 암세포를 공격하는 허셉틴의 작용기전은 여러 가지로 추측이 되고 있다 허셉틴은 HER2 양성 암세포에 매우 효과적이지만 일정 시간이 지나면 내성이 생기는 문제 또한 보고되고 있다. DM1(derivatine of myatansine)은 허셉틴과 결합된 일 종의 세포독성제(cytotoxic agent)이다. 모든 항체가 세 포 속으로 들어가는 것은 아니지만 허셉틴은 HER2 수 용체 단백질에 결합한 후 HER2와 함께 세포 속으로 들어가는 endocytosis 기전을 가지고 있으므로 세포 표 면에 있는 HER2 의 수를 줄임으로써세포 밖에서 오는 신호를 차단할 수 있다. 또한 허셉틴은 세포 속으로 들 itive advanced gastric cancer) 국제 임상시험 연구결과에 따르면 허셉틴 병용요법을 처방한 위암 환자의 생존 기간은 평균 13.8개월로 기존 치료법에 비해 2.7개월 연장되고, 사망 위험률도 약 26%까지 감소한 것으로 밝혀졌다. 특히 HER2 양성 위암 환자의 경우 허셉틴 병용 투여가 큰 효과를 발휘, 평균 생존 기간을 16개월 까지 연장시키고 사망위험률도 35%까지 감소시켰다. 이 임상시험에는 24개국 594명의 위암환자가 참여했 으며 이 중 21%가 국내 위암 환자였다. 또한 환자 6명 중 1명 꼴로 종양 조직에서 HER-2라 는 종양단백이 비정상적으로 많이 발현된다. 이 HER-2 이어 현재 위암에서 HER-2 종양단백을 표적으로 하 는 약제에 대한 다양한 임상시험을 진행하고 있다. 결론 일반적으로 항암제는 빨리 증식하는 암세포의 성장 속도를 이용하여 만들어지기 때문에 정상적인 세포 중 빨리 자라는 모발세포, 생식계 세포 등도 항암제의 영향 을 받는다. 즉 세포에 대한 무차별적 공격으로 정상세포 와 암세포 모두 영향을 받게 된다. 반면 표적치료 항암 제는 발암과정의 특정 표적인자만을 선택적으로 억제해 정상세포를 보호하고 암세포만을 공격한다. 다시 말해 참고자료 KSBMB NEWS 6월호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 30, No. 1, 1 ~ 11 (2013) view.html?artid= &code= html?idxno=9131 기타 인터넷 자료 36 37

20 학 술 특 집 6대암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암의 진단 및 치료: 최신 진료 가이드라인을 중심으로 간암의 진단 및 치료: 최신 진료 가이드라인을 중심으로 [학력] 박 중 원 국립암센터 간암센터 수석연구원 국제암대학원대학교 교수 1984 서울대학교 의과대학 의학 학사 1996 서울대학교 의과대학 내과학 박사 [경력] 서울대학교병원 전공의(내과) 군복무 육군 대위 서울대학교병원 내과학교실 소화기내과 전임의 중앙대학교 의과대학 내과학교실 전임강사, 조교수, 부교수 미국 Mayo Clinic 소화기병연구소 전임연구원 (visiting scientist) 국립암센터 간담췌암연구과 연구의사직 책임연구원/ 과장 국립암센터 간암센터 센터장 국립암센터 연구소 이행성연구 제1연구 부장 미국 Mayo 간 클리닉 방문연구교수 개관 원발간암(primary liver cancer)은 우리나라의 경우 한 해에 약 만 삼천 명의 환자가 새로 발생하여 2010년 에는 갑상선암, 위암, 대장암, 폐암에 이어 암 등록순 위 5위인 암이며 성별로는 남자에서 4번째로, 여자에 서 6번째로 많이 발생하였다. 간세포에서 기원한 간 세포암종(hepatocellular carcinoma)이 우리나라 원발 간암의 약 85%를 차지하며 담관세포암종(cholangiocellular carcinoma)이 약 15%이며 그 외 종류는 드물게 발생한다. 간암 이란 용어는 통상 간세포암종 을 지칭하며 이 곳에서의 기술도 간세포암종에 관한 내용이다. 간암은 한국의 경우 남자, 50대에 주로 발생하며 간암의 주 원 인은 여전히 B형 간염바이러스 만성 간염이나 서서히 대사성과 알코올성 간질환에 따른 간암이 증가하는 추 세이다. 최근 보고된 우리나라 10대 암 중 간암은 5년 관찰생 존율이 28.6%로 십여년 전 10.7%보다는 상당히 향상 되었으나 여전히 예후가 불량한 암이다. 지난 10년 동 안 간암 조기검진이 늘고, B형 간염 치료가 시행되면서 간기능이 개선되어 생존율이 증가된 것으로 추정된다. 간암 생존율 증대를 위해서 간암의 조기진단(early di- agnosis)을 통한 조기치료가 예후를 개선하는데 현실적 으로 가장 중요하다. 간암의 진단과 치료에 대해서 2014년 대한간암학회- 국립암센터 진료 가이드라인( re.kr) 을 중심으로 간략히 요약해 소개한다. 간암의 진단 문진 및 신체검사 간암만의 특이 증상이나 징후는 없다. 조기에 발견된 간암은 대부분 증상이 없으며, 우리나라 간암 환자들은 대부분 B형, C형, 알코올성, 대사성 만성 간질환 등을 동반하기에 이들 만성 간질환의 징후나 증상을 주로 호 소한다. 진행된 간암의 경우 첫 진단 때 환자들이 흔히 호소하는 증상은 상복부 불쾌감 혹은 우상복부 통증이 가장 흔하다. 1) 혈액검사 혈청 간기능검사: 일반적으로 간암은 간염 또는 간경변증과 유사한 소견을 보이며 GOT/GPT (AST/ ALT)를 포함한 혈청 간기능검사는 간암 진단에 별 도 움이 되지 못한다. 혈청 알파태아단백검사: 종양표지자검사 중 혈청 알파태아단백(AFP, alpha-fetoprotein) 측정이 간세포 암종 진단 및 감시검사(surveillance)로서 가장 널리 이 용된다. 간세포암종이 생기거나 담관세포암종 등에서 혈중 AFP가 증가할 수 있고, 양성 질환인 만성간염이 나 간경변증에 의해서도 혈중 AFP가 증가할 수 있다. 혈청 AFP 상승을 보이는 간암의 경우 암 크기가 클수 록 수치가 높고, 작을수록 그 값이 정상인 경우가 흔하 므로 조기 암을 찾으려는 선별검사나 감시검사로써 혈 청 AFP 측정에 대한 신뢰는 높지 않다. 2) 영상검사 다른 고형암(solid tumor)들과 달리 간암 진단은 대부 분의 경우 영상진단에 의존하고 있으며 역동적 조영 증강 전산화단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)이 주 로 사용된다. 간세포암종 발생 과정 중의 종양 내 간동맥 및 간문 맥 혈류의 상대 변화가 일어나는데 이를 이용한 간세포 암종의 특징적 조영증강(contrast enhanced) 영상검사 는 진단에 큰 도움을 준다. 역동적 조영증강 CT의 등장으로 간세포암종 진단 은 획기적인 발전을 하게 되었다. 즉 간실질과 비교하 여 동맥기 조영증강과 문맥-지연기 조영감소 ( washout ) 결절은 간세포암종으로 진단할 수 있는데 경우 에 따라 지연기 washout 소견만 있는 간세포암종도 있 다. 그러므로 간세포암종 진단을 위해 4상 CT검사(비 조영기, 동맥기, 문맥기, 지연기)가 반드시 필요하다. 역동적 조영증강 MRI에서도 조영증강 소견이나 형태 소견은 CT에 준하는 소견을 보인다. 새로운 조영제인 Gd-EOB-DTPA (gadoxetate sodium)의 등장으로 간세 포암종 진단 정확도가 좀 더 향상되었다. 양전자방출 단층촬영 CT (PET-CT)는 최근 여러 암을 진단하고 전이를 찾는데 활용되고 있다. 그러나 간세포암종의 진단을 위해서 PET-CT 검사는 불필요하나 불분명한 병기 진단이나 전이를 찾기 위해 시행될 수 있다. 3) 병리 검사 일부 환자에서는 간암 확진을 위해 조직검사를 통한 병리 진단이 필요한 경우가 있다. 영상검사에서 판별이 되지 않거나 좀 더 정확한 치료방침을 세우기 위해 시 행된다

21 학 술 특 집 6대암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암의 진단 및 치료: 최신 진료 가이드라인을 중심으로 2014 대한간암학회-국립암센터 간세포암종 진단 가이드라인 바라클루드 등) 치료가 간세포암종 치료와 함께 이뤄지 는 경우가 흔하다. 이며 재발율은 15% 미만이다. 우리나라의 경우 대부 분의 간이식이 가족간의 생체간이식이며 이에 따라 되지 못하였다. 그러나 최근 방사선조사 기술과 시설 발전에 따라 간손상을 줄이면서 암 종괴에만 주로 방 1. 간세포암종은 병리학적으로 진단하거나, 간세포암종 의 고위험군(B형간염바이러스 양성, C형간염바이러스 양성, 간경변증)에서는 임상적으로 진단할 수 있다 (A1). 간암이 아무리 초기라도 간기능이 나쁘면 근치적 절 제술을 할 수가 없고, 반대로 상당히 진행된 경우라도 간기능이 좋으면 좀 더 적극적인 치료술을 고려할 수 사회적 자산인 사체기증 간에 적용되던 엄격한 기준 이 점차 낮아져서 최근 더 크고 더 진행된 간세포암 종에까지 간이식이 시행되고 있는 실정이다. 사선을 조사하는 방법들을 사용하여 종양 반응률(tumor response rate) 70% 전후를 보여 유용한 치료법으 로 자리잡았다. 최근에는 좀 더 향상된 기술인 양성자 2. 간세포암종의 고위험군에서 정기적 감시검사 중에 간 세포암종이 의심되는 소견이 있으면 진단을 위해 역동적 조영증강 CT, 역동적 조영증강 MRI, 또는 간세포특이조 영제를 이용한 MRI 를 시행한다 (B1). 3. 고위험군에서 초음파검사 등으로 확인된 1 cm 이상의 간결절은 상기한 영상검사들 중 하나 혹은 둘 이상에서 (1-2 cm 결절의 경우 최상의 영상장비로 촬영한 최적의 전문 영상검사가 아닌 경우 둘 이상) 간세포암종에 합당 한 소견이 있으면 간세포암종으로 진단할 수 있다. 간세포 암종에 합당한 소견이란 간 실질과 비교하여 동맥기 조영 증강과 문맥 또는지연기 조영감소를 보이는 경우를 말한 다 (B1). 4. 고위험군 환자에서 초음파검사 등으로 확인된 1 cm 미 만의 간결절은 간염 활동성이 억제되고 있는 경우 혈청 AFP가 정상 범위 이상 지속적으로 상승하며 상기한 영상 검사들 중 둘 이상에서 간세포암종에 합당한 소견을 보이 는 경우, 간세포암종으로 진단할 수 있다 (C1). 5. 만약 위 조건에 해당하지 않거나 간세포암종의 전형적 인 소견을 보이지 않는 경우에는 생검을 통한 병리학적 진 단을 고려한다. 고위험군에서 영상검사나 생검으로 확진 할 수 없는 간결절은 종양표지자와 영상검사 등을 반복하 여 크기 변화와 종양표지자 증가 여부 등을 감시한다 (B1). 6. 간세포암종 환자에서 진단 및 치료 결정을 위한 영상검 사 방사선 피폭량의 제한은 의학적으로 무의미하며 진단 및 추적을 위한 CT 검사는 필요하다 (C1). 있다. 그러므로 간암 치료는 다학제적 접근이 필요하며 또한 기저 간기능과 간염의 악화를 일으킬 가능성이 있 는 건강보조제나 생약제, 건강식품들을 피하는 것이 중 요하다. 시중에서 흔히 판매되는 간염에 좋다, 면역 증강에 좋다 는 건강기능 보조식품들을 섭취 후 발생할 수 있는 독성간염 때문에 긴급한 치료시기를 놓치지 않 도록 지도해야 한다. 간암의 치료법으로는 절제술, 이식술, 고주파열치료술, 에탄올주입술, 경동맥화학색전술, 표적치료제(sorafenib) 전신항암요법, 방사선치료술 등이 있다. 1수술적 절제술: 수술적 절제술은 간암 치료의 근 간이 된다. 간기능이 양호하고 문맥압항진증(식도정 맥류, 혈소판감소 등으로 발현)이 없는 단일 간암의 경우 이를 완치시킬 수 있는 우선의 방법으로 선택된 다. 그러나 우리나라의 경우 진단시 병기가 진행성인 경우가 흔하고, 간경변증 합병증이 있거나 간기능이 나쁜 경우가 많아서 간암의 초치료로써 절제술이 시 행되는 경우는 전체 간암 환자들의 약 15% 전후이 다. 일반적으로 간절제술 후 5년 생존율은 50% 이상 이다. 그러나 I 병기의 작은 간암의 경우는 5년 생존 3국소치료술(local ablation): 고주파열치료술(radiofrequency ablation, RFA)과 에탄올주입술(percutaneous ethanol injection therapy, PEIT)이 표준적 국소치료술이며 이러한 국소치료술은 3cm 이하 간 세포암종의 경우 80%이상의 완전괴사율을 보인다. 일반적으로 에탄올주입술보다는 고주파열치료가 좀 더 성적이 좋으며, 고주파열치료는 5년 생존율이 40-70%로 보고되어 수술적 절제술과 같은 생존율을 보 인다. 그러나 종양의 크기와 위치, 주변 혈관이나 장 기 유무 등이 시술 타당성에 큰 영향을 미친다. 4경동맥화학색전술(transarterial chemoembolization; TACE): 간세포암종에서 가장 보편적으로 시행되어 전체 간암환자의 약 60% 이상이 시술받는 치료법이 다. 절제가 어려운 경우에 주로 시행되는데, 통상적 으로는 양엽의 다발성 종양, 간문맥이나 정맥 등으로 종양 침습이 있는 경우, 절제 후 간기능을 안전하게 확보하기 어려운 경우, 간기능이 나빠서 수술을 할 수 없는 경우 등이다. 최근 doxorubicin이 포함된 bead를 사용한 화학색전술도 시행되고 있다. 최근 치료가 간암치료에도 시행되고 있는데 다른 치료들의 보조적 치료 또는 다른 치료들이 적용되지 못하는 진 행성 간암에 주로 시행된다. 방사선치료는 아직 생존 율 증가에 대한 전향적 자료가 불충분한 실정이다. 6전신적 항암화학요법: 간암 치료로서 세포독성 항 암화학요법(cytotoxic chemotherapy)의 생존 증가 효 과는 분명하지 않다. doxorubicin 단독요법이나 capecitabin-cisplatin 병합요법 등의 종양 반응률은 25% 내외 로 보고되었으나, 무작위 대조군 연구에서 생존율 증 가를 보인 세포독성 항암제는 아직까지 없다. 암 발 생기전에 대한 분자생물학적 연구발전에 따라 발암 에 관여하는 세포 분자신호체제를 겨냥한 표적치료제 들이 등장하였다. 2007년 미국 식약청(FDA)은 3상 무작위 대조군 임상시험에서 의미있는 생존기간 증가 를 보인 sorafenib을 최초의 간세포암종 치료제로 허 가하였다. 동서양 대상 연구 모두에서 sorafenib은 대 조군에 비해 의미있게 생존기간을 늘렸으나 증가된 생존기간은 만족스럽지 않다. 그러나 실제 임상에서 sorafenib에 좋은 반응을 보이는 환자들 중 일부는 상 당히 오랜 기간 생존할 수 있기에 반응 예측인자를 율이 80% 정도로 좋은 결과를 보이므로 조기발견- Yttrim90을 간동맥으로 주입하는 internal radiation 찾는 연구들이 진행 중이다. Sorafenib 복용 부작용 간암은 다른 암종과 달리 암의 병기와 기저 간기능 조기치료가 중요하다. 방법도 시행되고 있으나 3상 임상시험 수준이다. 은 손발피부반응(hand-foot skin reaction)이 가장 특 두 가지 요소 모두가 치료법 선택을 결정한다. 대부분 징적인데 동양인에서 좀 더 흔하며 약 50% 전후의 의 간암은 간경변증과 간염을 동반하고 있기에 간암 치 2간이식: 간기능이 나쁘면서 작은 간세포암종(3cm 5방사선치료: 간은 방사선에 민감한 장기이며 방사 발생이 보고되었다. 그 외에 설사나 고혈압, 피로감, 료를 위해 이들 질환을 동시에 고려해야 한다. 간경변 이하 3개 이하, 5cm 이하 단일)이 있는 경우 최선의 선 조사 후 심각한 간손상 발생이 일어날 수 있어 과 전신 피부발진. 식용부진, 경도의 탈모 등이 발생할 증 합병증 관리와 B형 간염 항바이러스제 (비리어드, 치료는 간이식이다. 이 경우 5년 생존율은 70% 이상 거에는 방사선치료가 간세포암종 치료에 별로 이용 수 있다