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1 원 저 경증 및 중등도 알츠하이머병 환자의 추적평가 선별도구로서 언어유창성 검사의 유용성 경북대학교 의학전문대학원 신경과학교실 a, 군립청도노인요양병원 신경과 b, 경북대학교 대학원 심리학과 c, 영남대학교 의과대학 정신과학교실 d, 경북대학교 뇌과학연구소 e 이주희 a 강경훈 b 곽호완 c 장문선 c 배대석 d 박성파 a 이호원 a,e Usefulness of Verbal Fluency Performance as Follow-up Screening Tool in Patients With Mild to Moderate Alzheimer s Disease Ju-Hui Lee, MD a, Kyung-Hun Kang, MD b, Ho-Wan Kwak, MD c, Mun-Seon Chang, MD c, Dai-Seg Bai, DM d, Sung-Pa Park, MD a, Ho-Won Lee, MD a,e Department of Neurology a, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea Department of Neurology b, Cheongdo County Geriatrics Hospital, Cheongdo, Korea Department of Psychology c, Kyungpook National University Graduate School, Daegu, Korea Department of Psychiatry d, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea Brain Science & Engineering Institute e, Kyungpook National University, Daegu, Korea Background: Impaired verbal fluency in Alzheimer s disease (AD) has been well documented. Furthermore, crosssectional studies suggest that semantic fluency is disproportionately impaired relative to phonemic fluency in AD. The aim of this study was to determine the ability of fluency measures as follow-up screening tool for mild to moderate AD. Methods: Participants were recruited from AD patients in mild to moderate stages. We annually evaluated semantic (animal, supermarket) and phonemic (giyeok, siot, ieung) fluency and tested other extensive neuropsychological measures for two years Results: A total of 33 AD patients were included at baseline and 1-year follow-up, who were aged 70.18±5.97 years at baseline. Eleven patients completed a 2-year follow-up. Phonemic fluency total score was not significantly changed during the study period. However, semantic fluency total score tended to decline annually, and significantly declined at 2-year follow-up compared to baseline. In addition, difference score (semantic fluency minus phonemic fluency) was significantly decreased at every follow-up compared to previous year. In Pearson correlation analyses between changes of verbal fluency and other neuropsychological measures, changes of semantic fluency appeared to be significantly correlated with neuropsychological measures much more than changes of phonemic fluency. Conclusions: Significant longitudinal declines in semantic fluency compared to phonemic fluency seem to be consistent with previous cross-sectional studies. These patterns of changes in verbal fluency were observed even at an interval of one year follow-up in our study. The verbal fluency might be useful follow-up screening test for mild to moderate AD in the memory clinic setting. J Korean Neurol Assoc 29(2): , 2011 Key Words: Alzheimer s disease, Verbal fluency, Semantic fluency, Phonemic fluency, Longitudinal study Received August 10, 2010 Revised January 4, 2011 Accepted January 4, 2011 *Ho-Won Lee, MD Department of Neurology, Kyungpook National University School of Medicine, 50 Samdeok-dong 2-ga, Jung-gu, Daegu , Korea Tel: Fax: neuromd@knu.ac.kr *This research was supported by Kyungpook National University Research Fund, 서 론 노인 인구가 급속하게 증가함에 따라 치매에 대한 사회적 관심 이 높아지고 있다. 연령이 높을수록 알츠하이머병(Alzheimer s disease, AD)의 유병률이 증가하며, 85세 이상 환자에서 전체 치매 환자 중 알츠하이머병이 차지하는 비율은 50% 이상으로, 106 대한신경과학회지 제29권 제2호, 2011

2 경증 및 중등도 알츠하이머병 환자의 추적평가 선별도구로서 언어유창성 검사의 유용성 치매를 일으키는 가장 중요한 원인 질환이다. 1 알츠하이머병의 치료에 대한 많은 연구들이 진행 중이며 이와 함께 병태생리, 분자생물, 신경영상, 임상경과 등을 연구하고 이해하는 것은 중 요한 과제이다. 2 신경심리검사를 통한 임상경과의 이해는 감별 진단 및 예후 판단에 있어 특히 중요한 의미를 가진다. 언어유창성 검사(verbal fluency test)는 치매 진단을 위한 신경심리검사로 널리 이용되며, 일반적으로 의미유창성 검사 (semantic fluency test) 및 음소유창성 검사(phonemic fluency test)로 이루어진다. 대개 1분 이내의 제한된 시간 안에 정해진 범주(category)에 속하거나, 정해진 음소(phoneme)로 시작하 는 단어들을 가능한 한 많이 말하도록 하는 검사로 비교적 간단 하게 시행할 수 있다. 3 이러한 언어유창성은 공통적으로 수행기 능(executive function), 재생기능(retrieval function) 및 작업 기억(working memory)을 반영하지만, 의미유창성(semantic fluency, SF)은 음소유창성(phonemic fluency, PF)과 달리 의 미기억(semantic memory)의 손상 정도에 더 의존적이다. 3-5 언어유창성 검사가 알츠하이머병 환자의 임상경과를 예측하는 데 유용할 것이라는 가정하에 많은 연구들이 진행되었다. 최근 8,356명의 알츠하이머병 환자를 대상으로 한 메타분석 (meta-analysis) 결과에 따르면 두 가지 언어유창성 검사에서 모두 정상인에 비해 통계적으로 뚜렷하게 나쁜 결과를 보였지 만, 의미유창성이 음소유창성에 비해 더 많이 손상되었다. 6 대 부분의 연구들이 단면연구(cross-sectional study)인데 비해, 종적연구(longitudinal study)는 소수이며, 7-9 또한 음운 체계 가 다른 우리나라에서는 현재까지 알츠하이머병 환자를 대상으 로 한국판 통제 단어 연상 검사(Controlled Oral Word Association Test)를 이용하여 언어유창성 변화를 종적으로 분 석한 연구는 없었다. 10 본 연구에서는 경증 및 중등도 알츠하이 머병 환자들의 언어유창성 변화를 비교적 짧은 간격을 두고 추 적조사하였고, 외래 환자들의 인지기능 변화를 평가하는 도구 로써 언어유창성 검사의 유용성에 관하여 살펴보았다. 대상과 방법 1. 대상 대학병원 신경과 치매클리닉에 내원한 외래 환자 중에서 무 학 및 문맹을 제외하고 DSM-IV 진단 기준 11 에 따라 치매가 있 고, NINCDS-ADRDA 진단 기준 12 에 따라 probable AD 환자이 면서 K-MMSE 점수가 16점 이상인 환자 33명을 대상으로 하였 다. 신경계 진찰, 혈액검사, 아포지질단백(apolipoprotein) E, 뇌자기공명영상(brain magnetic resonance image)을 하였고, 신경심리검사배터리를 시행하였다. 혈관치매, 전두측두엽치매 와 같은 종류가 다른 치매 환자들은 모두 배제하였으며, 뇌혈관 질환, 심한 두부외상, 심한 내과적, 정신과적 질환이 있는 환자 들 역시 제외하였다. 이들을 1년 간격으로 2년 동안 추적 조사하 였고, 이차 추적 연구에서 신경심리검사배터리를 시행하지 못한 환자 22명을 제외한 나머지 환자 11명의 결과를 분석하였다. 2. 신경심리검사 언어유창성 검사에서는, 음소유창성을 평가하기 위해 60초 이내에 특정 음소로 시작하는 단어를 가능한 한 많이 이야기하 도록 하여 그 개수를 점수로 하였다. ㄱ, ㅅ, ㅇ 의 세 가지 음소에 대해 평가하였으며, 10 그 합을 음소유창성 합계 점수(PF total)로 하였다. 의미유창성을 평가하기 위해 60초 이내에 특정 범 주에 속하는 단어를 가능한 한 많이 이야기하도록 하였으며, 그 개 수를 점수로 하였다. 동물(animal) 과 가게물건(supermarket) 의 두 범주에 대하여 평가하였으며, 10 그 합을 의미유창성 합계 점수(SF total)로 하였다. 다른 음소로 시작하거나 다른 범주에 속하는 단어를 말한 경우는 점수에서 제외하고, 앞에 나온 단어 를 다시 반복한 경우 역시 제외하였다. 파생어(예: 간다, 가니, 가고; 우유, 우유값, 우유가게; 시어머니, 시누이, 시아버지)는 제일 첫 반응(간다, 우유, 시어머니)만 점수를 주었다. 10 전반적인 인지기능을 평가하기 위해 간이정신상태검사(Korean Mini-Mental State Examination, K-MMSE)와 임상치매척 도(Clinical Dementia Rating scale, CDR)을 시행하였다. 13,14 주의집중(attention)과 작업기억(working memory)을 평가하 기 위해 숫자주의력 검사(digit span test)를 시행하였고, 15 시 각 기억을 평가하기 위해 Rey Complex Figure 16,17 를 이용하여 즉시회상(immediate recall), 지연회상(delayed recall), 재인검 사(recognition test) 결과를 점수화하고, 전두엽의 운동조절기 능과 전두엽 장애를 시사하는 이상언행반복증(perseveration)여 부를 평가하기 위해 contrasting program, go-no-go test를 시행하였다. 18 언어기억을 검사하기 위해 Hopkins Verbal Learning Test (HVLT)를 시행하였다. 19 시공간능력, 정보처리 및 정신운동기능 등을 평가하기 위해 한국판 웩슬러지능검사 (K-WAIS)에서 토막짜기 및 바꿔쓰기 항목을 평가하였다 분석 모든 통계 분석은 SPSS (15.0 for Windows)를 사용하였다. 의미 및 음소유창성과 함께 언어유창성 차이 점수(difference score, DIFF)를 SF total - PF total 로 정의하여 분석에 이 J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 2,

3 이주희 강경훈 곽호완 장문선 배대석 박성파 이호원 용하였다. 추적 관찰 동안 언어유창성 검사 항목들의 평균 점수 비교는 다변량 분산분석(multivariate analysis of variance, MANOVA)을 이용하였으며, 사후분석(post-hoc analysis)으 로 Tukey s HSD test를 적용하였다. 언어유창성 검사 항목들 의 변화와 다른 신경심리검사 항목들의 변화 상관 관계는 Pearson s correlation coefficient를 이용하였다. 점수의 변화 량은 추적 조사 점수에서 최초 점수를 빼고, 이것을 다시 최초 점수로 나누어 계산하였다. Difference between baseline and follow up assessment= follow up score-baseline score baseline score 통계학적 유의성은 p값이 0.05 미만인 경우로 정의하였다. follow-up)에서 점수가 의미 있게 낮아졌다. 이에 비해, 음소 유창성은 세 하위 항목과 합계 점수 모두 변화 양상에 일관성이 없었다. ㄱ 과 ㅇ 점수는 기준 평가 점수에 비해 두 번째 추적 조사에서 결과가 낮았지만, 통계적 유의성은 없었고, ㅅ 점수 는 오히려 평균 점수가 높아졌지만 유의성은 없었으며 합계 점 수 역시 유의성이 없었다. 특징적으로, 언어유창성 차이 점수는 기준 평가 점수에 비해 첫 번째 추적조사에서 뚜렷하게 낮아졌고, 두 번째 추적조사에 서도 첫 번째 추적조사에 비해 의미 있게 낮아졌다. 3. 언어유창성 검사와 다른 신경심리검사 항목들의 변화량 상관 관계(Table 3) 결 과 1. 대상 환자들의 특성(Table 1) 연구 시작 시점에서 33명의 대상 환자들 중 남자가 11명(33.33%), 여자가 22명(66.66%)이었고, 평균 연령은 70.18±5.97세, 평 균 학력은 5.67±4.02년이었다. 평균 K-MMSE 및 CDR 점수 는 각각 18.79±3.71, 1.09±0.48이었고, 혈액 내 아포지질단 백(apolipoprotein) E-ε4의 양성률은 39.4%였다. 2. 추적조사기간 동안 언어유창성의 변화(Table 2, Fig.) 의미유창성에서 두 가지 하위 항목 모두 추적 기간 동안 낮아 지는 경향을 보였지만, 통계적 의미는 없었다. 의미유창성 합계 점수는 기준 평가 점수에 비해 두 번째 추적조사(2 year 연구 시작부터 1년 동안 언어 유창성 검사 점수의 변화와 다 른 신경심리검사 항목들의 변화 사이의 상관 관계를 분석하였 다. Pearson 상관 분석 결과, 의미유창성 합계 점수 변화량은 K-WAIS 검사 중 바꿔쓰기(r=0.51), Rey complex figure test Table 1. Demographic characteristics of the patients Variable Baseline 2 year follow-up Number of patients Sex (male, %) Age (year) (5.97) (7.34) Education (year) 5.67 (4.02) 7.62 (3.80) Apolipoprotein E ε4 (positive, %) K MMSE (3.71) (5.92) CDR 1.09 (0.48) 1.62 (0.65) ( ) means standard deviation. K-MMSE; Korean version of Mini Mental State Examination, CDR; Clinical Dementia Rating Scale. Table 2. Changes of verbal fluency test from baseline to follow-up assessment a (mean±sd) Baseline (n=33) 1-year follow-up (n=33) 2-year follow-up (n=11) Post-hoc analysis (Tukey HSD) Semantic fluency (SF) Animal 8.79 (3.78) 6.88 (3.25) 5.92 (3.45) Market 8.56 (3.63) 7.36 (5.06) 5.23 (4.07) Phonemic fluency (PF) ㄱ 2.91 (2.78) 2.36 (2.96) 2.73 (2.61) ㅅ 3.36 (3.66) 2.73 (3.45) 3.45 (4.30) ㅇ 3.03 (3.22) 2.82 (3.67) 2.91 (3.08) SF total (6.56) (7.68) (6.68) b A > C PF total 9.30 (8.66) 7.91 (9.47) 9.09 (8.09) DIFF (SF PF) 8.03 (7.55) 6.33 (8.07) b 1.45 (4.66) c A > B > C A; baseline, B; 1 year follow-up, C; 2 year follow up, DIFF; difference score. a Analysis by multivariate analysis of variance (MANOVA). p<0.05, b Indicates significantly different from baseline, c Indicates significantly different from 1 year follow-up. 108 대한신경과학회지 제29권 제2호, 2011

4 경증 및 중등도 알츠하이머병 환자의 추적평가 선별도구로서 언어유창성 검사의 유용성 A Semantic fluency total score B Phonemic fluency total score C Difference score (SF-PF) Figure. Course of the score of semantic fluency (A), phonemic fluency (B), and difference score (C) from baseline to follow-up assessment a (mean) In semantic fluency test, the score of 2 year follow-up was significantly lower than baseline. In difference score, the score of 1 year follow-up was significantly lower than baseline, and the score of 2 year follow-up was significantly lower than 1 year follow-up, too. a Analysis by multivariate analysis of variance (MANOVA), p<0.05. b Indicates significantly different from baseline, c Indicates significantly different from 1 year follow-up. DIFF; difference score (semantic fluency minus phonemic fluency). Table 3. Correlations between the changes of verbal fluency test and other neuropsychological test a Semantic fluency (SF) Phonemic fluency (PF) Animal Market SF total ㄱ ㅅ ㅇ PF total Block design 0.44 c b 0.21 Digit symbol 0.45 c 0.39 b 0.51 c RCFT copy 0.37 b 0.36 b 0.45 c RCFT immediate recall 0.35 b 0.43 b 0.48 c c RCFT recognition HVLT learning c c Digit span forward c 0.37 b 0.44 c Digit span backward b 0.35 b b 0.29 Contrasting program 0.43 b b Go-no go test b RCFT; Rey Complex Figure Test, HVLT; Hopkins Verbal Learning Test. a Analysis by Pearson correlation coefficient. b p<0.05, c p<0.01. (RCFT) 그리기(r=0.45) 및 즉시회상(r=0.48), 숫자바로따라말 하기(digit span forward, r=0.37) 및 숫자거꾸로따라말하기 (digit span backward, r=0.35), contrasting program (r=0.41), go-no-go test (r=0.40)의 점수 변화량과 뚜렷하게 상관관계 가 높았다. 의미유창성 합계 점수 변화가 여러 신경심리검사 항 목들과 연관성을 보인 반면, 음소유창성 합계 점수 변화는 HVLT 즉시회상(r=0.52) 변화량 이외의 다른 척도들과는 상관 관계가 없었다. 고 찰 본 연구에서는 우리나라 음운 체계의 언어유창성 검사인 의미 유창성과 음소유창성이 경증 및 중등도 알츠하이머병 환자에서 시간이 지남에 따라 어떻게 달라지며, 다른 신경심리검사 척도 들의 변화와 어떠한 연관성이 있는지 평가하였다. 1년째 추적조사에서 기준 평가에 비해 의미유창성 합계 점수 가 낮아지는 경향을 보였으며, 특히 2년째 추적조사에서는 기준 평가에 비해 통계적으로 의미 있게 점수가 낮았다. 이에 비해 음소유창성 합계 점수는 연구 기간 동안 뚜렷한 변화가 없었다. 의미유창성은 음소유창성에 비해 의미기억(semantic memory) 과 더 연관성이 있고, 3-5 의미기억을 담당하는 측두엽이 알츠하 이머병의 초기부터 신경병리학적으로 손상되는 뇌 영역임을 고 려할 때, 21 이 결과를 이해할 수 있다. 알츠하이머병 환자를 대 상으로 한 단면적 언어유창성 연구에서 정상인에 비해 의미유창 성이 음소유창성보다 훨씬 더 많이 손상된다고 보고하였고, 6,22 전임상 단계나 매우 초기 알츠하이머병 환자를 대상으로 한 연 J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 2,

5 이주희 강경훈 곽호완 장문선 배대석 박성파 이호원 구에서도 결과는 비슷했다. 3,23 이러한 연구 결과들을 종합해 보 면, 알츠하이머병 환자에서 의미유창성의 손상은 아주 초기부 터 나타나는 것으로 생각한다. 대부분의 연구들이 단면연구들 이고, 소수의 종적연구들이 외국에는 있었지만 국내에는 없어 서, 우리나라의 음운 체계에서 언어유창성 점수의 변화가 어떤 지 기간별로 직접 비교하였으며 결과는 비슷하였다. 연구 시작부터 1년 동안 언어유창성 검사 점수의 변화와 다 른 신경심리검사 항목들의 변화 상관관계를 분석한 결과, 의미 유창성 합계 점수 변화량은 정보처리 및 정신운동기능을 평가 하는 K-WAIS 바꿔쓰기 점수, 시공간 지각 구성능력, 및 시각 기억을 반영하는 RCFT 그리기, 및 즉시회상, 주의집중과 작업 기억을 평가하는 숫자 외우기 검사, 전두엽의 운동조절기능과 수행기능을 평가하는 contrasting program과 go-no go test 의 점수 변화량과 관련이 많았다. 의미유창성 합계 점수 변화가 이렇게 여러 영역의 인지기능 평가 항목들과 유의한 연관성을 보인 반면, 음소유창성 합계 점수 변화량은 HVLT 즉시회상 이 외의 나머지 항목들과는 유의한 연관성이 없었다. 의미유창성 변화가 다양한 영역의 인지기능과 연관성을 가지는 것은 의미 기억을 주로 반영하지만, 또한 주의집중(attention), 작업기억 (working memory), 수행능력(executive function), 및 재생 기능(retrieval function)과 같은 여러 인지기능들이 함께 연관 될 수 있기 때문인 것으로 생각한다. 3-5,24 그리고 의미유창성과 관계 있는 다양한 인지기능들은 알츠하이머병의 초기부터 손상 될 수 있는 것으로 알려져 있다 음소유창성과 연관성이 적 었던 것은 본 연구가 짧은 기간 동안 이루어져 의미기억을 더 많이 반영하는 의미유창성에 비해 그 변화가 상대적으로 작았 기 때문이다. 정상인을 대상으로 언어유창성 검사 동안 양전자 방출단층촬영(positron emission tomography, PET)을 이용 해서 뇌기능 활성화 영역을 비교한 연구에 따르면, 28 기본 상태 와 비교하여 음소유창성과 의미유창성 검사 둘 다에서 비슷한 뇌 영역들이 활성화되었다. 하지만 두 가지 검사들끼리 상대적 인 차이를 비교하였을 때는 음소유창성은 전두엽 및 측두-두정 엽이 더 활성화된 반면, 의미유창성은 상대적으로 측두엽이 더 활성화되는 결과를 보인 것도 우리 연구 결과와 일치한다. 위의 신경영상 연구 결과를 고려하여 언어유창성 차이 점수 를 의미유창성 합계 값에서 음소유창성 합계 값을 뺀 값으로 정 의하여 함께 분석하였고, 기준 평가 점수에 비해 매년 의미 있 게 결과가 나빠졌다. 경증 및 중등도 알츠하이머병 환자에서 의 미유창성보다 언어유창성 차이가 인지기능의 변화를 더 잘 반 영하는 것으로 생각한다. 그러므로, 언어유창성 차이 점수 (DIFF)가 의미유창성 점수보다 의미기억을 더 직접적으로 반영 하는 것일 수도 있다. 알츠하이머병 환자에서 언어유창성 검사를 짧은 간격을 두고 반복해도 학습효과가 없는 것으로 알려져 있으며, 29 수 분 정도 의 짧은 시간이면 가능한 유용한 검사이다. 22 하지만, 본 연구진 의 문헌고찰에서는 알츠하이머병 환자를 대상으로 한국판 통제 단어 연상 검사를 이용하여 언어유창성 변화를 종적으로 분석 한 연구는 없었다. 우리나라의 음운 체계에서도 외국의 선행연 구들과 유사하게 의미유창성 검사는 알츠하이머병 초기부터 점 차 악화되는 변화를 보이며, 다른 여러 인지기능 항목들의 변화 와도 많은 상관관계를 보이는 것으로 나타났다. 그러므로, 외래 에서 알츠하이머병 환자들의 인지기능 변화를 확인할 수 있는 선별적인 인지기능의 지표(cognitive marker)로 이용할 수 있 을 것이라 생각한다. 이를 위해서 향후 더 많은 환자들을 대상 으로 한 추적연구가 필요하겠다. 본 연구에서는 우리나라 노인 인구의 특성상 문맹인의 비율 이 높아 본 연구에서 제외된 치매 환자들이 많아서 대상 환자수 가 적었고, 언어유창성 검사를 적절하게 평가하기 힘든 중증의 치매 환자들은 제외하고 경증 및 중등도의 알츠하이머병 환자 들만 분석하였기 때문에 치매의 정도에 따른 변화를 확실하게 규명하지 못하였다. 정상 대조군을 포함하여 비교 분석하지 못 하였기 때문에 진단의 선별도구로써의 유용성은 평가하지 못하 였지만, 동일한 환자 집단을 종적으로 추적 관찰하여 변화 양상 을 분석하였다는 데 의의가 있다. 향후에는 정상 대조군을 포함 한 연구가 필요할 것으로 생각한다. 또한 대학병원에 방문한 환 자만을 포함하였으므로 선택치우침(selection bias) 가능성이 있다. 결론적으로, 비교적 초기 알츠하이머병 환자를 짧은 기간 동 안 추적조사한 결과, 음소유창성은 의미 있는 변화가 없는 반면 의미유창성은 뚜렷하게 악화되는 결과를 보였으며, 다른 여러 신경심리검사 지표들의 변화와 연관성이 있었다. 언어유창성 차이 점수는 기준평가 점수에 비해 매년 의미 있게 나빠졌으며, 의미유창성보다 인지기능 변화를 더 잘 반영하는 것으로 생각 한다. 이상의 연구 결과와 언어유창성 검사의 용이함을 함께 고 려한다면 외래에서 알츠하이머병 환자들의 인지기능 변화를 평 가하는 선별적 인지기능 지표로 이용할 수 있을 것으로 생각하 며, 이에 대한 추가 연구가 필요하겠다. REFERENCES 1. Börjesson-Hanson A, Edin E, Gislason T, Skoog I. The prevalence of dementia in 95 year olds. Neurology 2004;63: Cummings JL. Alzheimer s disease. N Engl J Med 2004;351: Auriacombe S, Lechevallier N, Amieva H, Harston S, Raoux N, Dartigues JF. A longitudinal study of quantitative and qualitative 110 대한신경과학회지 제29권 제2호, 2011

6 경증 및 중등도 알츠하이머병 환자의 추적평가 선별도구로서 언어유창성 검사의 유용성 features of category verbal fluency in incident Alzheimer s disease subjects: results from the PAQUID study. Dement Geriatr Cogn Disord 2006;21: Baddeley A, Della Sala S. Working memory and executive control. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1996;351: Taler V, Phillips NA. Language performance in Alzheimer s disease and mild cognitive impairment: a comparative review. J Clin Exp Neuropsychol 2008;30: Henry JD, Crawford JR, Phillips LH. Verbal fluency performance in dementia of the Alzheimer s type: a meta-analysis. Neuropsychologia 2004;42: Hodges JR, Salmon DP, Butters N. Differential impairment of semantic and episodic memory in Alzheimer s and Huntington s diseases: a controlled prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53: Amieva H, Jacqmin-Gadda H, Orgogozo JM, Le Carret N, Helmer C, Letenneur L, et al. The 9 year cognitive decline before dementia of the Alzheimer type: a prospective population-based study. Brain 2005; 128: Clark LJ, Gatz M, Zheng L, Chen YL, McCleary C, Mack WJ. Longitudinal verbal fluency in normal aging, preclinical, and prevalent Alzheimer s disease. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2009;24: Kang YW, Jin JH, Na DL, Lee JH, Park JS. A normative study of the Korean version of Controlled Oral Word Association Test (COWAT) in the elderly. Korean J Clinical Psy 2000;19: American Psychiatric Association. The diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer s disease: report of the NINCDS- ADRDA Work Group under Auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer s Disease. Neurology 1984;34: Kang YW, Na DL, Hahn SH. A validity study on the Korean Mini- Mental State Examination (K-MMSE) in dementia patients. J Korean Neurol Assoc 1997;15: Choi SH, Na DL, Lee BH, Hahm DS, Jeong JH, Yoon SJ, et al. Estimating the validity of the Korean version of expanded Clinical Dementia Rating (CDR) scale. J Korean Neurol Assoc 2001;19: Kang YW, Jin JH, Na DL. A normative study of the digit span test for the elderly. Korean J Clinical Psy 2002;21: Rey A. L examen psychologique dans les cas d encéphalopathie traumatique. /Psychological testing in cases of traumatic encephalopathies. Archives de Psychologie 1941;28: Osterrieth PA. Le test de copie d une figure complexe; contribution à l étude de la perception et de la mémoire. / Test of copying a complex figure; contribution to the study of perception and memory. Archives de Psychologie 1944;30: Choi SH. Bedside mental state evaluation in vascular dementia. Korean J Stroke 2000;2: Benedict RH, Schretlen D, Groninger L, Brandt J. Hopkins verbal learning test-revised: Normative data and analysis of interform and test-retest reliability. Clin Neuropsychol 1998;12: Yom TH, Park YS, Oh KG, Kim JK, Lee YH. K-WAIS manual. Korea Guidance Braak H, Braak E. Neuropathological stageing of Alzheimer-related changes. Acta Neuropathol 1991;82: Monsch AU, Seifritz E, Taylor KI, Ermini-Fünfschilling D, Stähelin HB, Spiegel R. Category fluency is also predominantly affected in Swiss Alzheimer s disease patients. Acta Neurol Scand 1997;95: Lam LC, Ho P, Lui VW, Tam CW. Reduced semantic fluency as an additional screening tool for subjects with questionable dementia. Dement Geriatr Cogn Disord 2006;22: Giffard B, Desgranges B, Nore-Mary F, Lalevée C, Beaunieux H, de la Sayette V, et al. The dynamic time course of semantic memory impairment in Alzheimer s disease: clues from hyperpriming and hypopriming effects. Brain 2002;125: Perry RJ, Watson P, Hodges JR. The nature and staging of attention dysfunction in early (minimal and mild) Alzheimer s disease: relationship to episodic and semantic memory impairment. Neuropsychologia 2000;38: Reid W, Broe G, Creasey H, Grayson D, McCusker E, Bennett H, et al. Age at onset and pattern of neuropsychological impairment in mild early-stage Alzheimer disease. A study of a community-based population. Arch Neurol 1996;53: McGuinness B, Barrett SL, Craig D, Lawson J, Passmore AP. Attention deficits in Alzheimer s disease and vascular dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81: Gourovitch ML, Kirkby BS, Goldberg TE, Weinberger DR, Gold JM, Esposito G, et al. A comparison of rcbf patterns during letter and semantic fluency. Neuropsychology 2000;14: Cooper DB, Epker M, Lacritz L, Weine M, Rosenberg RN, Honig L, et al. Effects of practice on category fluency in Alzheimer s disease. Clin Neuropsychol 2001;15: J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 2,

한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구

한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 - - i - - i - - ii - - iii - - iv - χ - v - - vi - - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 그림 1. 연구대상자선정도표 - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - 그림 2. 연구의틀 χ - 9 - - 10 - - 11 -