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기방 예
7 years ago
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1 Chapter 15. 지혈 (Hemostasis)

2 지혈 혈관이상해를받았거나혈관벽에결합이발생 지혈과응고계의활성화반응 혈관밖으로유출되는혈액의손실을방지 혈관수복, 섬유소용해과정 정상적인혈관내피세포 혈전생성을억제 혈소판의활성화를억제 Nitric oxide(no), prostaglandin I 2 (PGI 2 ) 혈관내에서혈소판의점착과혈액이응고되는것을방지

3 혈관내피세포탈락 교원섬유 (collagen) 가노출 혈소판이점착, 응집하여혈전형성 혈전생성시혈관내피세포 Plasminogen activator (tpa, upa) 를방출 혈전을용해 평상시혈관내피세포 보호장벽역할 반은성이높은점착단백질 (collagen, fibronection, laminin, vitronectin, von Willebrand 등 ) 혈장성분, 혈구

4 지혈과유지 1 단계 지혈 2 단계 1차지혈 혈소판의활성화로지혈마개생성 2차지혈 응고인자들의활성화로적색혈전생성 응괴의용해방지 3 단계 내피세포와혈소판에서 plasminogen activator inhibitor-1(pai-1) 분비 tpa(tissue type plasminogen activator) 활성을중화 섬유소용해를억제 Thrombin 이 thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor(tafi) 를활성화 Carboxypeptidase B proenzyme

5 Chapter 16. 혈액응고 (Blood coagulation)

6 혈액응고 혈장내에비활성형 (zymogen) 으로존재하는단백성분인혈액응고인자 응고개시인자를시작으로순차적으로활성화 섬유소원이불용성의섬유소로변하는일련의복잡한화학반응과정 응고과정 외인계응고과정 내인계응고과정 공통경로

7 물리적인특성에따른응고인자의분류 섬유소원혹은트롬빈민감단백질 (Fibrinogen or thrombin sensitive proteins) I, V, VIII, XIII 섬유소가형성되는동안소모 ( 소모성그룹 ) 혈장에존재 프로트롬빈단백질 (Prothrombin proteins) II, VII, IX, X 합성시비타만 K가필요 혈장, 혈청에모두존재 BaSO 4 에흡착됨 접촉단백질 (Contact proteins) IX, XII, prekallikrein, high molecular weight kininogen(hmwk) 응고인자의최초활성화에관여

8 3 응고인자 혈액응고에관여하는단백질 대부분간에서합성되어혈액내로유입 간세포로부터 mrna를분리하여단백질을클로닝 mrna를통해 cdna 생성 Plasmid 나 phage 에주입하여다량증폭시킨다음동정, 염기서열분석을실시 mrna를통해단백질의구조, 기능, 생합성, 인자들의상호유기적관계, 응고질환에대한연구 응고인자의대량생산기술이개발됨 혈우병 A (VIII) 혈우병 B (IX) 혈우병 C (XI)

9 1) 응고인자 I, 섬유소원 (Fibrinogen) 분자량 340,000 Da 인고분자단백질 성인 1일 1.7~5 g 정도를간실질세포에서합성 혈장내에서반감기는 3~5일정도 혈소판의 α- 과립에서도발견됨 섬유소원이불용성의섬유소로전환되는 3 단계 트롬빈에의해섬유소단량체형성 3단계의비공유회합과정 XIIIa에의한섬유소중합체의안정화단계 섬유소원의구조 3 개의다른폴리펩티드가한쌍씩존재하는당단백질 α, β, γ chain 섬유소원의유전자 염색체 4번 q23~q32에존재 3개유전자의 DNA 길이는약 50 kb 정도 DNA 수준에서이상섬유소원연구 대부분 α-chain 의 19 번아미노산이치환

10 (1) 섬유소원및섬유소의분해 섬유소원은플라스민에의해분해됨 섬유소의분해는섬유소원분해와다름 2) 응고인자 II, Prothrombin 간에서합성되면분자량이 72,000 Da인당단백질 비타민 K 의존성 Life time은대략 60시간 혈액중에 1~2 um(100~150 ug/ml) 칼슘이온, 인지질, Xa/Va 복합물에의해활성화 (1) 트롬빈 (Thromnib) 프로트롬빈의활성화형 α-thrombin 혈액응고, 섬유소용해계, 혈소판의활성화, 각종효소나응고과정에관여하는보조인자의활성화기능등 뇌, 횡격막, 위, 콩팥, 지라, 장관, 자궁, 태반, 부신조직등에서도적은양이발견됨

11 1) Gla domain 과 fragment 1(Gla domain and Kringle 1) 트롬빈에의해프로트롬빈의 155~156 사이가절단 Gla domain과 kringle 1 domain이분리 Gla domain은칼슘이온과결합하여분자구조를변화시킴 Kringle 1 domain의기능은불분명하나프로트롬빈분해효소내에있는 V인자와관련이있을것으로추정 2) 프로트롬빈 fragment 2(Kringle 2) 아미노산 156~271번까지의영역 트롬빈에의해 271~272 사이가절단 아미노산서열이 kringle domain 1과아주유사 3) Prethrombin 2 와 thrombin 아미노산 272~579 번까지의영역 Xa가 320~321 사이를절단 트롬빈이 284~285 사이를절단 292번 Cys와 439번 Cys가이황화결합 4) 기질 / 억제제결합부위 (Substrate/inhibitor binding sites) 트롬빈에는기질, 억제제결합부위, α- 보조인자, sodium site 가결합하는부위가있음

12 3) 응고인자 III, Tissue thromboplastin 인지질과단단하게결합되어있는막당단백질 263개의아미노산 ( 분자량 29,593 Da) 219 개는세포외, 23 개는세포막사이, 21 개는세포질내에위치 4) 응고인자 V, Proaccelerin 분자량 330,000 Da의당단백질로단쇄구조를함 ( 아미노산 2196개 ) 간과거대핵세포에서합성 혈중농도는대략 10 ug/ml 1947년 Owren이심한출혈성질환증세를가진환자로부터 5번째로발견 혈액속에있는 V인자의약 25% 는혈소판의 α-granule에서방출됨 기능 혈소판에서검출된 V 인자 거대핵세포에서 factor V mrna 가검출됨 트롬빈에의해활성화 프로트롬빈이트롬빈으로전환될때보조인자로작용 칼슘이온과인지질의존재하에 Xa 의활성화를촉매

13 5) 응고인자 VII, Proconvertin 분자량 50,000 Da의당단백질 ( 아미노산 406개 ) 간에서합성되어혈액중으로유입 혈중에서반감기가약 3.5 시간으로가장짧음 합성될때비타민 K가필요 혈중농도는 500 ng/ml 정도 활성화 유전자 Autoactivation에의해 VIIa로활성화 IIa, IXa, Xa, XIIa 등에의해활성 99% 는 tissue factor와 1:1로결합한다음 IIa, IXa, Xa에의해활성화 13번염색체 q34에존재 12.8 kb의크기에 8개의 exon, 7개의 intron으로구성 EGF(epidermal growth factor) domain 이존재 Factor VIIa-Tissue factor 복합물의안정화와칼슘이온결합에작용

14 6) 응고인자 VIII, Antihemophilic factor A 분자량 330,000 Da의당단백질 ( 아미노산 2351개 ) 간과내피세포에서합성되어혈액중으로유입 기능 활성화 von Willebrand 인자와복합물을형성하여순환 (1:50 의비율 ) Factor IXa, 칼슘이온, 인지질의존재하에 X 인자의활성화를촉진 Xa 인자나트롬빈에의해활성화

15 유전자 X 염색체 q28에위치 크기는 190 kb(x 염색체 DNA의 0.1%) 26개의엑손과 25개의인트론으로구성 (5% 정도가엑손 ) 성염색체열성유전 혈우병 A Factor VIII 의결핍 과오돌연변이, 정지돌연변이 혈중 20~30% 정도는경증 일상생활에서무증상, 심한외상이나수술상태에서출혈 혈중 2~10% 정도는중증 조직상해후에출혈 혈중 2% 이하면심한증상 후천적혈우병 관절, 근육, 장기내에서자연적인출혈 자가항체형성 자가면역질환, 악성종양환자

16 7) 응고인자 IX, Antihemophilic factor B 분자량 56,000 Da의당단백으로 415개의아미노산 (17% 가탄수화물 ) 간에서합성되고비타민 K 의존성 EGF domain 보유 Factor VII, X, protein C, protein S Factor XIa, VIIa/TF에의해활성화 Russell s viper venom에의해서도활성화 유전자 X 염색체의 q27에위치 크기는 34 kb이며 8개의엑손과 7개의인트론으로구성 혈우병 B 혈우병 A 와임상증상이유사하며 IX 인자의결핍으로나타남 과오돌연변이

17 8) 응고인자 X, Stuart prower factor 분자량 56,000 Da의당단백으로 415개의아미노산 (17% 가탄수화물 ) 간에서합성되고비타민 K 의존성 활성화 유전자 Factor IXa 에의해활성화 Tenase complex(ca ion, factor IXa, VIIIa complex) Factor VIIa/TF에의해활성화 Russell s viper venom에의해활성화 염색체 13번 q32-qter에위치 27 kb의크기 상염색체열성유전

18 9) 응고인자 XI(Plasma thromboplastin antecedent) 분자량이 160,000 Da인당단백질 (607개의아미노산, 탄수화물 5%) 간에서합성되어혈중에 HMWK와복합물을형성하여순환 활성화 음전하물질 (dextran sulfate, sulfatide, heparin) 존재하에자가활성 활성화된혈소판의표면에있는트롬빈에의해활성화 4 개의 apple domain 유전자 Domain 1, 2, 4는 HMWK과결합 Domain 2, 3은 IX와결합 Domain 4는 XIIa와결합 염색체 4번 q32~35에위치 23 kb의크기 혈우병 C 빈도가적고일반적으로발견하기힘듬 수술이나교통사고후에자연적인출혈 상염색체성열성유전

19 10) 응고인자 XII, Hageman factor 분자량이 80,000 Da이며간에서합성 (615개의아미노산 ) Zymogen형으로 β-globulin의일종 혈장내농도는 31 ug/ml 정도 활성화 유전자 음전하나 HMWK 존재하에혈장 kallikrein에의해활성화 자가활성화 XIIa는 prekallikrein과 XIa를활성화 (feed back 기능 ) 염색체 5 번 q33-qter 에위치 XII 인자결핍 심근경색, 폐색전증을유발

20 11) 응고인자 XIII, Fibrin stabilizing factor 분자량이 320,000 Da 혈액내섬유소원과결합하여순환 혈장에서반감기는약 10 일정도 트롬빈에의해서 XIIIa 로활성화 (Ca ion 필요 ) 섬유소안정화, 손상조직의수복기능 구조는 2 개의 A subunit 과 2 개의 B subunit 으로구성 A 2 B 2 hetero tetramer Factor XIII 결핍시 (1% 이하 ) 심한출혈성질환 여성의경우유산을유발

21 (1) XIII 인자의 A subunit 분자량 83,000 Da이며혈액중에는 heterotetramer로순환 세포나조직 ( 태반, 전립선, 자궁, 혈소판, 큰포식세포 ) 에는 dimer로존재 생합성과분비기전에대해서는아직불분명하나골수에서합성된것으로추정 혈중농도는 15 mg/ml 유전자 염색체 6번 p kb의크기 (2) XIII 인자의 B subunit 분자량 76,500 Da되는혈장당단백질 (8.5% 탄수화물 ) 간에서합성되어혈중에는 dimer나 heterotetramer로순환 혈중농도는 21 mg/ml 정도 섬유소가형성된후에도혈청중에존재 유전자 염색체 1 번 q

22 12) 트롬보모듈린 (Thrombomodulin, TM) 혈관내피세포막에존재하는혈액항응고성당단백 분자량 78,000 Da되는막단백 순환혈장중에는 TM의분해산물인저분자의 TM 항원이존재 증가하면내피세포의장애정도를추측하는지표 N- 말단이세포외측에존재하여트롬빈과결합 Factor V, VIII, XIII의활성화, 혈소판활성화등의응고항진기능 Protein C를활성화시켜응고를억제시키는기능 장기의동 정맥, 모세혈관및림프관의내피세포에존재 유전자 특히폐에가장많고태반, 지라, 췌장, 간, 심장, 콩팥순으로함유 염색체 20번 p11.2-cen 3.5 kb의크기 인트론부분없이하나의엑손으로구성 6개의 EGF domain 존재

23 13) 프리칼리크레인 Prekallikrein, Fletcher factor 분자량 85,000과 88,000 Da의두가지형이존재 (glycosylayion에따라 ) γ-globurin의일종으로혈중농도는 42 ug/ml 정도 75% 는 HMWK 와결합하고 25% 정도는 free PK 로순환 XIIa에의해활성화 구조가 factor XI와유사 4 개의 apple domain 보유

24 14) 고분자량키니노겐 High-molecular-weight-kininogen, HMWK, Fitzherald factor 혈장내에서 prekallikrein 과 factor XI 과결합된형태로순환 HK α-globulin의일종으로분자량 120,000 Da 정도 LK β-globulin의일종으로분자량 66,000 Da 정도 XIIa 에의해활성화 Factor XI 과 prekallikrein 을활성화시키는보조인자 생리적기능 Antithrombotic 기능, 혈소판점착억제기능, profibrinolytic 기능 혈류랑을증가시키는기능 Bioactive peptide(bk) 유전자 9개의펩타이드로구성 혈소판의기능을억제, 혈관평활근육성장을촉진 염색체 3 번 26-qter

09 강제근로의 금지 폭행의 금지 공민권 행사의 보장 38 10 중간착취의 금지 41 - 대판 2008.9.25, 2006도7660 [근로기준법위반] (쌍용자동차 취업알선 사례) 11 균등대우의 원칙 43 - 대판 2003.3.14, 2002도3883 [남녀고용평등법위

09 강제근로의 금지 폭행의 금지 공민권 행사의 보장 38 10 중간착취의 금지 41 - 대판 2008.9.25, 2006도7660 [근로기준법위반] (쌍용자동차 취업알선 사례) 11 균등대우의 원칙 43 - 대판 2003.3.14, 2002도3883 [남녀고용평등법위 01 노동법 법원으로서의 노동관행 15 - 대판 2002.4.23, 2000다50701 [퇴직금] (한국전력공사 사례) 02 노동법과 신의성실의 원칙 17 - 대판 1994.9.30, 94다9092 [고용관계존재확인등] (대한조선공사 사례) 03 퇴직금 청구권 사전 포기 약정의 효력 19 - 대판 1998.3.27, 97다49732 [퇴직금] (아시아나 항공