치과마취과학회지 13권 2호(웹).hwp

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1 JKDSA 2013 ; 13(2) : Case Report 하악좌측제 1 소구치부위의임플란트식립을위한하치조신경국소마취후발생한 Paresthesia 조지헌, 이강희, 방난심, 박원서, 김기덕, 정복영 연세대학교치과대학병원통합진료과 Paresthesia After Inferior Alveolar Nerve Block and Infiltration Anesthesia for Implant Surgery on Mandibular Left First Premolar Ji-Hun Jo, Kang-Hee Lee, Nam-Sim Pang, Wonse Park, Kee-Deog Kim, Bock-Young Jung Department of Advanced General Dentistry, Yonsei University, College of dentistry, Seoul, Korea Most of the dental treatments have been routinely performed under the local anesthesia and the effectiveness has also been proved safe. However, even not frequently dentists face some complications associated with the local anesthesia. In this report, the experience of the paresthesia after mental nerve block anesthesia for an implant placement of the mandibular premolar was presented to raise awareness of the complications related with local anesthetic procedure and to discuss about the causes, the proper treatments and the preventive approach of the paresthesia. Key Words: Complication, Local anesthesia, Paresthesia 대부분의치과치료에있어통증조절은적절한치과치료의필수적인선행과정이다. 국소마취약의발전과함께현재치과진료시일반적으로많은국소마취가이루어지고있으며안전하고효과적인통증조절의수단으로사용되고있다. 국소마취는신체의특정부위에있는감각인식을가역적으로차단하는것을의미하며전압의존성 Na+ 채널을막고신경전달을위한신경자극의생성및전도를차단하여그효력이나타나게된다. 그러나매년일정수이상의국소마취관련합병증이발생하고있으며그종류및원인이다양하다 [1,2]. 국소마취시발생할수있는합병증은술전합병증과술후합병증으로나눌수있다. 술전합병증의대표적인예로는주사바늘의파절 (needle breakage), 자입및주입시통증 (pain at injection), 국소마취약에대한과민반응과알러지 (hypersensitivity and allergy), 국소마취약의독성및과용량사용 (over dosage and toxicity), 마취효과부족 (lack of effect) 을들수있고, 술후합병증으로는혈종 (hematoma), 개구장애 (trismus), 감각이상 (paresthesia) 등이보고되고있 다 [3,4]. 감각이상 (paresthesia) 은타는듯한 (burning), 따끔거리는 (pricking), 간지러운 (tickling), 저린 (tingling) 느낌같은비 정상적인감각이나타나는것을의미하는데 neuropathy 라고 알려져있는신경장애보다일반적인의미로사용되는것으로 무감각증 (aneshtesia), 지각부전 (dysesthesia), 이질통증 (allodynia), 지각과민 (hyperesthesia) 등을포함한다 [5,6]. 치과치료시위와같은합병증이발생했을경우적절한 치료를통해대부분문제없이해결되지만, paresthesia 는 일정기간이상의지속적인치료가요구되며완전히회복될 수도있지만그렇지않을수도있다. 또한적절한초기대응 Received: Revised: Accepted: Corresponding Author: Bock-Young Jung, Department of Advanced General Dentistry, College of Dentistry, Yonsei University, 50 Yonseiro, Seodaemun-Gu, Seoul , South Korea Tel: Fax: JBY1004@yuhs.ac JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2013 Jun ; 13(2) :

초진시 6개월전부터외상후스트레스로정신건강의학과에서진료중이었으나협진결과환자분증상관련치과치료와무관하고약물은복용중이나국소마취와도무관함을확인할수있었다. 통상적인국소마취와예방적항생제투여하에상기부위에임플란트시술을시행하였다. 시술당시환자의정상적인 생징후를확인한후임플란트식립을위해좌측하악에하악공전달마취를시행하고시술부위침윤마취도시행하였다.

2 Ji- Hun Jo, et al : Paresthesia After Inferior Alveolar Nerve Block 과올바른진단및평가를통해적절한약물치료를진행한경우에치료의효과를극대화시킬수있다. 본증례보고에서는하악공전달마취및하악제1 소구치부위의침윤마취후이신경 (mental nerve) 에발생한 parestheisa 를보고하여이러한현상의원인, 예방법및발생후의대처법에대해고찰하고자한다. 증례보고본 53 세여환은 2012 년하악좌측제1 소구치부위에임플 란트식립을위하여연세대학교치과병원통합진료과에내원하였다. 초진시 6개월전부터외상후스트레스로정신건강의학과에서진료중이었으나협진결과환자분증상관련치과치료와무관하고약물은복용중이나국소마취와도무관함을확인할수있었다. 통상적인국소마취와예방적항생제투여하에상기부위에임플란트시술을시행하였다. 시술당시환자의정상적인 생징후를확인한후임플란트식립을위해좌측하악에하악공전달마취를시행하고시술부위침윤마취도시행하였다. 흡인이가능한형태의마취시린지및 27 gauge long needle (30 mm) 을이용하고마취약제로는 1: epinephrine 을함유한 2% Lidocaine 2.5 ample 을사용하여통상적인자입점을통한하악공전달마취를 1.5 ample 시행하였다. 시술중흡인시혈액이나타나지않음을확인하였으며시술부위의협점막및혀점막에동일한 needle 을이용하여침윤마취를 1 ample 추가적으로하였다. 자입점은이공의위치를고려해서약간하악좌측견치에치우치도록하였다. 자입시부드럽지않게점막을뚫고들어가는느낌이있었고마취를시행하는동안환자분이전기가통하는듯한찌릿함을호소하였다. 시술부위에최소한의절개선을형성하고완전판막거상술을통하여임플란트식립을위한최소한의골노출을시행하였다. Surgical stent 를이용하여 fixture 식립을위한위치를표시하고 drilling 후통상적인방법으로 fixture (4.3 mm Fig. 1. The CT imagine after radiology stent. Fig. 2. Panorama view after implantation. 40 대한치과마취과학회지제 13 권제 2 호 39-44

조지헌외 5 인 : 국소마취에의한감각이상발생의원인과대처법 diameter ⅹ 10 mm length) 를식립하였다 (Fig. 1, 2). 시술당일저녁에전화문진을통해마취가아직덜풀린느낌이있음을확인하였고시술다음날왼쪽아래입술및구각부하방의불완전한감각회복이관찰되었다.

경구용 steroid (Solondo R ) 5 mg 7정을추가처방하였다. 시술 1주일후내원시검사후감각이없는부위를표시하여사진으로기록을남겼다 (Fig. 3). 시술부위봉합사제거및소독을시행하고신경손상후 10일정도가되어경구용 anticonvulsant (Neruontin R ) 18정을처방하고복용법을설명하였다.

3 조지헌외 5 인 : 국소마취에의한감각이상발생의원인과대처법 diameter ⅹ 10 mm length) 를식립하였다 (Fig. 1, 2). 시술당일저녁에전화문진을통해마취가아직덜풀린느낌이있음을확인하였고시술다음날왼쪽아래입술및구각부하방의불완전한감각회복이관찰되었다. Explorer 및면봉을이용하여왼쪽아래입술하방, 구각부및잇몸에감각이없음을확인하였고이신경 (mental nerve) 의 paresthesia 로진단하에경구용 steroid (Solondo R ) 5 mg 19정을처방하고복용법을설명하였다. 시술 4일후내원시동일한방법으로검사한결과왼쪽아래구각부및잇몸에는감각이돌아왔으나입술하방으로일부분감각이회복되지않음을관찰할수있었다. 경구용 steroid (Solondo R ) 5 mg 7정을추가처방하였다. 시술 1주일후내원시검사후감각이없는부위를표시하여사진으로기록을남겼다 (Fig. 3). 시술부위봉합사제거및소독을시행하고신경손상후 10일정도가되어경구용 anticonvulsant (Neruontin R ) 18정을처방하고복용법을설명하였다. 시술 2주후저린느낌이나는부위가확대되고저림의정도가심해짐을환자의진술로알수있었고동일검사후감각이없는부위를표시하였다 (Fig. 4). 임상적인감각의회복은확인되었지만환자의주관적인증상호소가심하여경구용 steroid (Solondo R ) 5 mg 19정을추가처방하였다. 시술 3주후느리지만점진적인증상의감소와감각회복을문진을통해확인할수있었으며경구용 anticonvulsant (Neruontin R ) 18정을추가로처방하였으며활성비타민 ( 아로나민 C plus R ) 복용과찬바람에노출을삼갈것을권유하였다. 시술 6주후내원시정중부위의잔존저림증상이관찰되었으며추가투약은중지하였다. 지속적으로찬바람조심하고지속적인활성비타민 ( 아로나민 C plus R ) 의복용을설명하였다. 정기적인 3주경과관찰을하였으며시술 14 주후무감각부위는없으나저리고가끔침이흘러도못느낄때가있음을호소하였고시술 17 주후아래쪽입술중앙부위에촉진시이상하고저린느낌이있으며저림부분이나무감각한부분은없다고하였다. 고찰 Fig. 3. The area of paresthesia after 1 week. Fig. 4. The area of paresthesia after 2 weeks. 본증례에서임플란트식립전과후의방사선사진을비교하면, 임플란트식립에의한 paresthesia 의발생가능성은낮다 (Fig. 1, 2). CT 상임플란트를식립할위치로부터이공 (mental foramen) 까지의거리를측정해보면수직적으로 17 mm, 수평적으로 5 mm 정도의거리가있었다. 이는 anterior loop 이존재한다고해도임플란트에의해신경손상이일어날가능성은희박하다. 또한시술당시최소한으로판막을거상했으므로판막거상에의한외과적손상혹은시술중 retraction 에의해 paresthesia 가발생했을가능성도낮다고사료된다. 그러므로본증례에서발생한 paresthesia 는국소마취에의한것으로추정할수있다. 국소마취후에 paresthesia 가발생하는원인은명백히밝혀지진않았지만신경에직접적인외상, 신경내혈종 (intraneural hematoma) 의발생, 국소마취제자체의독성 JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2013 Jun ; 13(2) :

4 Ji- Hun Jo, et al : Paresthesia After Inferior Alveolar Nerve Block 등을고려해볼수있다 [2]. 일반적으로치과에서국소마취를위해사용되는주사바늘의두께로는탄력적인신경막을뚫고직접적인손상을주기는힘든것으로알려져있다. 만약직접적인주사바늘에의해손상이발생했다면 Barb 가생긴주사바늘을조직으로부터제거시신경막을긁으면서발생했을가능성이높다. Barb 는국소마취시주사바늘이뼈에닿으면서끝부분이손상되어휘어진모양을의미한다 [4,7]. 신경내혈종은주사바늘이신경막주변혹은신경막내에주행하는작은혈관에출혈을일으켰을때혈종이생기고이로인해신경에가해지는압력이증가하면서발생하게된다. 모든국소마취제는신경에대한다소의독성을가지고있다. 마취제의농도가높을수록독성이나타날가능성이높으나실제로척추강내로직접주입하지않는한신경손상을일으키는경우는드물다고알려져있다 [3,4,8,9]. 임상에서국소마취시 paresthesia 가발생할가능성을술자가판단할수있는명백한증상이나현상은없다. 단지, 주사바늘의자입및주입시환자분이전기적자극과비슷한느낌을받았을경우직접적인외상에의한 paresthesia 의발생가능성이높다고예상할수있을뿐이다. 특히, 신경내 혈종혹은국소마취제독성에의한증상은시술당시임상중에는알기힘들다. 본증례의경우도하악공전달마취후침윤마취를위해주사바늘을자입시약간의찢어지는느낌이있었으며환자분이전기가통하는듯한찌릿한느낌이있었다고하였다. 이를토대로하악공전달마취를하면서주사바늘에 Barb 가생겼을것으로예상할수있으며그로인해신경에손상을주었을가능성이높았을것으로판단된다 [8-10]. Paresthesia 의발생이예상되는경우우선적으로고려되어야하는처치는보존적접근으로약물치료이다. 신경파괴가전체신경섬유에발생한것이아니고외과적으로수술후증상이악화되는경우도있으므로수술이첫번째치료로선택되어서는안된다. 구체적인약물치료법에대한 Guideline 및약물복용법은다음과같다 (Fig. 5, 6). 그리고일반적으로 paresthesia 의증상이 6~9 개월이상지속되면감각이완전히회복되기는어렵다 [5,11,12]. 국소마취후 paresthesia 등의술후합병증이발생한경우, 치과의사는적절하고효과적인치료과정과방법을숙지하고있어야하고또한이와같은합병증이발생하지않도록예방 Fig. 5. Treatment guideline after paresthesia. Ref: 김성택 ; 대학원과정을위한 TMD & Orofacial Pain; 도서출판웰 2007 년 42 대한치과마취과학회지제 13 권제 2 호 39-44

5 조지헌외 5 인 : 국소마취에의한감각이상발생의원인과대처법 Fig. 6. Medication guideline after paresthesia. Ref : 김성택 ; 대학원과정을위한 TMD & Orofacial Pain; 도서출판웰 2007 년 을하는것이최선이다. 예방을위한최선의방법은정확하고올바른국소마취방법을숙지하고시행하는것이며또한마취를하고자하는부위의신경및주변해부학적조직에대한충분한지식이습득되어있어야한다 [4,5]. 본증례처럼하악공전달마취시사용한주사바늘이뼈에닿아서 Barb 가생겼다고판단되는경우주사바늘을교체하여다음번마취를하고꼭필요한경우가아니라면낮은농도의국소마취약을이용하는것이추천된다. 만약환자가국소마취중전기가통하는듯한찌릿한느낌을받았다면 paresthesia 가발생할가능성이있음을주시하고적절한대처를통해최대한감각이상이완전히치유되도록노력해야할것이다. 참고문헌 1. Moore PA, Hersh EV: Local anesthetics: pharmacology and toxicity, Dent Clin North Am 2010; 54(4): Ogle OE, Mahjoubi G: Local anesthesia: agents, techniques, and complications, Dent Clin North Am 2012; 56(1): Cummings DR, Yamashita DD, McAndrews JP: Complications of Local Anesthesia Used in Oral and Maxillofacial Surgery, Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2011; 23(3): Säkkinen J, Huppunen M, Suuronen R: Complications following local anaesthesia, Nor Tannlegeforen Tid 2005; 115: Moore PA, Haas DA: Paresthesias in dentistry, Dent Clin North Am 2010; 54(4): Stedman s Online Medical Dictionary. Paresthesia (definition). Available at: cfm/ Smith MH, Lung KE, Nerve injuries after dental injection: a review of the literature, J Can Dent Assoc 2006; 72(6): Pogrel MA, Bryan J, Regezi J: Nerve damage associated with inferior alveolar nerve blocks, J Am Dent Assoc 1995; 126(8): Garisto GA, Gaffen AS, Lawrence HP, Tenenbaum HC, Haas DA: Occurrence of Paresthesia After Dental Local Anesthetic Administration in the United States, JADA 2010; 141(7): JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2013 Jun ; 13(2) :

6 Ji- Hun Jo, et al : Paresthesia After Inferior Alveolar Nerve Block 10. Pogrel MA, Thamby S: Permanent nerve involvement resulting from inferior alveolar nerve blocks, J Am Dent Assoc 2000; 131(7): 웰 2007 년. 12. Stanley F, Malamed; Handbook of Local Anesthesia; Sixth edition ELSEVIER. 11. 김성택, 대학원과정을위한 TMD & Orofacial Pain; 도서출판 44 대한치과마취과학회지제 13 권제 2 호 39-44

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PowerPoint 프레젠테이션 Prof. Hee-Eun Kim Department of Dental hygiene, Gachon University College of Health Science General anesthesia ( 전신마취 ) 1. 구강외과적대수술 2. 선천성기형환자 3. 출혈성환자 4. 항암제나방사선치료를받는환자 5. 심장질환이나다른전신질환을가진환자 6. 국소마취제에부작용이있는환자