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1 대한의진균학회지제 9 권제 2 호 2004 대한의진균학회지제 9 권제 2 호 2004 증례보고 당뇨환자에서발생한 Candida albicans 에의한완전이영양성조갑진균증 1 예 가톨릭대학교의과대학피부과학교실 조유경 정유진 박현정 오신택 이준영 조백기 =Abstract= A Case of Total Dystrophic Onychomycosis Caused by Candida albicans in Diabetes Mellitus Kyung Cho, Eugene Jeong, Hyun Jeong Park, Shin Tack Oh, Jun Young Lee and Baik Kee Cho Department of Dermatology, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Onychomycosis is the invasion of the healthy nail plate by species of dermatophytes, as well as a variety of non-dermatophytes (yeasts and moulds) which may cause nail infection, particularly after tissue damage by trauma or disease. Candida albicans and C. parapilosis are the most commonly isolated yeasts from abnormal toenails. The patient was a 20-year-old woman who presented with a thickened and crumbly nail plate of the right second finger for 4 months. Initially, a tiny yellowish macule appeared under the nail plate, which gradually involved the entire nail plate, resulting in complete deformity of the nail. She was diagnosed with diabetes mellitus 4 months ago and her blood sugar level was controlled with subcutaneous insulin injections. Direct microscopic examination of the scrapings prepared with potassium hydroxide revealed fungal elements. Repeated cultures on Sabouraud dextrose agar showed cream to white colored, semi-glossy, flat colonies, which were findings consistent with C. albicans. Complete extraction of the involved nail with meticulous curettage of the nail bed was made. She has been taking 150 mg of oral fluconazole weekly since August 2003 and showed substantial improvement. [Kor J Med Mycol 2004; 9(2): ] Key Words: Total dystrophic onychomycosis, Candida albicans 서 론 Zaias 1 는조갑진균증을 4가지임상형으로나누어원위부조갑하조갑진균증 (distal subungual onychomycosis, DSO), 백색표재성조갑진균증 (white su- 별책요청저자 : 박현정, 서울시영등포구여의도동 62번지, 가톨릭대학교성모병원피부과학교실전화 : (02) , Fax: (02) hjpark@catholic.ac.kr perficial onychomycosis, WSO), 근위부조갑하조갑진균증 (proximal subungual onychomycosis, PSO), 칸디다성조갑진균증 (candidal onychomycosis) 로분류하였다. 가장흔한빈도를차지하는 DSO는진균이하조피와원위부조갑상의각질층을침범하여점차조갑상의근위부와조갑판으로진행하며조갑상의과증식으로조갑하과각화증이흔히나타난다. WSO는진균이처음조갑판의배측을침범하여발생하고, 발톱표면에경계가분명한백색반점으

조유경등 : 당뇨환자에서발생한 Candida albicans 에의한완전이영양성조갑진균증 1 예 A B Fig. 1A. The thickened, crumbly, yellow-brownish nail plate on the right second finger in a patient with diabetes mellitus Fig. 1B.

) albicans 가 70% 를차지하고그외에 C. parapsilosis, C. tropicalis, Geotricum candidum, Hendersonula toruloidea 등이있다 2. 세가지주요증상으로조갑주위염을동반한원위및측위조갑박리증, 만성점막피부칸디다증에서발생할수있는조갑의완전파괴, 손톱의원위및측위조갑판침식으로나타난다 3.

증례환자 : 김 O O, 20세, 여자초진일 : 2003년 8월 4일주소 : 우측검지손톱의황갈색변화와비후현병력 : 내원 4개월전우측검지손톱의조갑판아래근위부에황색반점이발생하였고크기가점 Fig. 2A.

2 조유경등 : 당뇨환자에서발생한 Candida albicans 에의한완전이영양성조갑진균증 1 예 A B Fig. 1A. The thickened, crumbly, yellow-brownish nail plate on the right second finger in a patient with diabetes mellitus Fig. 1B. Clinical improvement of the lesion after 182 days fluconazole treatment 로나타난다. PSO는조갑진균증중가장드문임상형으로진균이처음근위조갑추벽의각질층을침범하여조갑판이감염된다. 칸디다성조갑진균증은드문질환으로대부분여성에서발생하며, 원인균으로 Candida (C.) albicans 가 70% 를차지하고그외에 C. parapsilosis, C. tropicalis, Geotricum candidum, Hendersonula toruloidea 등이있다 2. 세가지주요증상으로조갑주위염을동반한원위및측위조갑박리증, 만성점막피부칸디다증에서발생할수있는조갑의완전파괴, 손톱의원위및측위조갑판침식으로나타난다 3. 저자들은당뇨에이환된 20세여자에서 C. albicans에의한근위부조갑하의임상형으로시작하여만성점막피부칸디다증 (Chronic mucocutaneous candidiasis, 이하 CMCC) 에서보는것과유사한형태의완전이영양성조갑진균증으로진행한 1예를경험하고드문증례로사료되어문헌고찰과함께보고한다. 증례환자 : 김 O O, 20세, 여자초진일 : 2003년 8월 4일주소 : 우측검지손톱의황갈색변화와비후현병력 : 내원 4개월전우측검지손톱의조갑판아래근위부에황색반점이발생하였고크기가점 Fig. 2A. Cream to white colored semi-glossy flat colonies cultured in sabouraud dextrose agar Fig. 2B. Multiple thin and long pseudohyphaes (KONCPA, 100) 점증가하여황갈색의변화와비후가조갑전체로진행하였다. 3개월전타대학병원에내원하여병변조갑전체를제거하였으나조갑이다시자라면서같은증상이재발하여본원에내원하였다 (Fig. 1A). 과거력 : 내원 4개월전개인의원에서인슐린비의존형당뇨병으로진단받고인슐린투여중이었다. 가족력 : 특이사항없음. 이학적소견 : 전신상태는비교적양호한편으로 A B

대한의진균학회지제 9 권제 2 호 2004 A B 피부소견 : 손발을포함한전신피부는특이소견없음. 진균학적검사 : 병변조갑에대한 KOH 직접도말검사에서포자및가성균사가관찰되었다. 실온에서 Sabouraud dextrose agar로진균을배양한결과 3 일후부터크림색의습윤성집락이관찰되었고 (Fig.

병리조직학적소견 : 조갑에서생검한조직의 H & E 염색소견상조갑판의케라틴층에균사의소견이뚜렷이보이지않아 PAS 및 John's periodic acidmethenamine silver 를시행한결과각각붉고남청색으로보이는가성균사가케라틴전층에걸쳐다수관찰되었다 (Fig. 3A, B, C).

3 대한의진균학회지제 9 권제 2 호 2004 A B 피부소견 : 손발을포함한전신피부는특이소견없음. 진균학적검사 : 병변조갑에대한 KOH 직접도말검사에서포자및가성균사가관찰되었다. 실온에서 Sabouraud dextrose agar로진균을배양한결과 3 일후부터크림색의습윤성집락이관찰되었고 (Fig. 2A), KONCPA 검사에서규칙적인분절을갖는길고가는균사와불규칙한분절을갖는균사들이다수관찰되었다 (Fig. 2B). 발아관시험 (germ tube test) 에서발아관이형성되어 C. albicans로동정되었다. 병리조직학적소견 : 조갑에서생검한조직의 H & E 염색소견상조갑판의케라틴층에균사의소견이뚜렷이보이지않아 PAS 및 John's periodic acidmethenamine silver 를시행한결과각각붉고남청색으로보이는가성균사가케라틴전층에걸쳐다수관찰되었다 (Fig. 3A, B, C). 치료및경과 : 주 1회 Fluconazole 150 mg/day을투여하였고 6주째변형된조갑을적출한후조갑상에증식된육아조직을큐렛으로깨끗이제거하였다. 현재까지 6개월동안주 1회 Fluconazole을복용중이다. 새로자라난조갑의근위부는비교적정상소견을보였으나원위부에서황색의색깔변화와함께비후되면서과각화된양상이있어진균직접도말검사와배양검사를시행하였으나음성소견을보였고현재외래추적관찰중이다 (Fig. 1B). 고 찰 Fig. 3A, B, C. Multiple pseudohyphaes in the nail keratin (A: PAS, 100, B, C: John's periodic acidmethenamine silver stain, 100, 400) 조갑병변을제외하고이상소견은없음. C 칸디다균은건강한사람의구강, 질, 장등에상재하는인체상재균으로주로숙주의면역상태의변화가있거나생태학적변화가있을때감염을유발한다. 칸디다는그람양성이며얇은벽을갖는난원형의발아효모균으로 80종이상이존재하는데, 이중인체의감염과관련된것에는 C. albicans, C. tropicalis, C. stelloidea, C. krusei, C. parapsilosis, C. guilermondii, C. pseudotropicalis, C. glabrata 등이있다 4. Qamar 5 는칸디다균사체의전진하는부분이조갑의각질을침범하여각질을용해하는것을전자현미경적으로증명하면서 C. albicans가조갑질환에있어서일차적인병원균으로작용할수있음을입증하였다. C. albicans는조갑판을침범하여완전이

4 조유경등 : 당뇨환자에서발생한 Candida albicans 에의한완전이영양성조갑진균증 1 예 영양성조갑진균증을일으킬수있는유일한효모균으로피부사상균에의한조갑진균증의양상과유사하다 5. 피부사상균이나 Scopulariopsis (S.) brevicaulis와같은몰드도완전이영양성조갑진균증의원인이될수있으므로이들과의감별이필요하다. 칸디다는병리조직검사에서직경 2~4 μm의균일한포자들이포도송이모양으로군집을이루는양상과분아포자및가성균사를관찰할수있다. 하지만피부사상균의경우가늘고긴균사와분절포자가주로관찰되는반면포자는거의관찰할수없고, 비사상균성몰드의경우두껍고불규칙한균사와다양한크기의포자를관찰할수있어칸디다와감별된다 6. 본증례는조직검사에서 PAS와 John's periodic acid-methenamine silver (PAMS) 염색상각각붉고남청색으로보이는가성균사가관찰되었고배양검사상크림색또는백색의부드러운집락이형성되었으며발아관시험검사에서양성소견보여 C. albicans로동정되어칸디다성조갑진균증으로진단하였다. 그러나 C. stellatoidea도발아관시험검사에서양성을보일수있으므로 7 조갑진균증의원인균으로 C. stellatoidea를완전히배제할수없었다. 또한본증례의병리조직학적소견에서조갑판에관찰된가성균사는불규칙한피부사상균의균사와구별되기어려운경우가많아피부사상균과의혼합감염의가능성을배제할수없었다. 그러나피부사상균의균사는대개조갑표면과평행한배열을하는반면칸디다인경우가성균사들이불규칙하게배열되어있는소견을보이므로 8, 본증례는칸디다의소견과같아피부사상균의혼합감염가능성은적을것으로사료된다. C. tropicalis는발아관시험에음성이며습윤한백색의집락을나타내고 1개월정도배양하면집락은망상또는주름을나타내어 C. albicans와구별할수있다 7. 진균의특수염색방법으로흔히사용되는 Grocott's methenamie silver (GMS) 대신본증례에서는 PAMS 염색법으로진균을특수염색하였다. GMS 염색법은크롬산 (chromic acid) 으로산화한후 methenamie silver로은을착색하고 light green 용액으로대조염색을하므로배경이연한녹색이지만, PAMS 염색법에서는과요오드산 (periodic acid) 으로산화한 후 methenamine silver로은을착색하고대조염색으로 H & E 염색을시행하므로배경이진한분홍색으로나타난다 9. PAMS 염색은신사구체의기저막염색에주로이용되지만, 진균도염색가능하며, GMS와비교했을때 PAMS 의배경이분홍색으로나타나므로흑갈색으로염색된진균을감별하는데더용이할것으로생각된다. Hay 등 10 은칸디다성조갑진균증에이환된 86명의환자를조사하였는데, 본증례에서처럼칸디다균이조갑전체에침범된경우는 19명 (22%) 이었다. 이경우조갑판전체가과각화되어정상적인만곡을유지하지못하였고원위부쪽에미란성의변화가있었으며색깔은불투명하여황색내지짙은황갈색의부스러지기쉬운조직으로본증례와유사한양상을보였다. 19명의환자중 17명은 CMCC와연관되어발생하였고, 나머지 2명의환자에서는각각쿠싱증후군과전신성홍반성루프스의병력이있었다. 이외의임상양상으로조갑주위염과함께원위부와외측으로조갑박리증을보인경우가 27예 (31%), 조갑주위염동반없이원위부와외측으로조갑박리증을보인경우가 40예 (47%) 였는데, 후자의경우대부분레이노드병이나쿠싱증후군과같은말초혈관질환을동반하였다. 그래서 CMCC, 조갑주위염, 또는말초혈관질환에서손톱에조갑박리증이있어조갑진균증이될때칸디다균이중요한역할을할것으로생각하였다. 본증례는당뇨환자에서면역저하나피부, 점막의다른이상소견없이한개의조갑에칸디다성완전이영양성조갑진균증이단독으로발생한것으로병변의모양이 CMCC에서관찰되는조갑진균증과유사한형태였다. 하지만 CMCC는주로 3세이전에나타나고, 면역저하를시사하는소견이있으며, 피부와점막의표재성칸디다감염과함께칸디다균이다수의조갑판을침범하여만성적인경과를보인다는점 2 에서본증례와는감별할수있었다. 조갑진균증을처음으로분류한 Zaias 1 에의하면근위부조갑하조갑진균증은피부사상균에서만발생한다고하였으나, Fusarium sp. 11, S. brebicalulis 12, C. albicans 13 에의해서도드물지만이러한임상형이발생한증례가보고되었다. 본증례는조갑주위염이나조갑박리증의소견없이근위부조갑하에황

5 대한의진균학회지제 9 권제 2 호 2004 색반점이나타나는근위부조갑하조갑진균증의양상이었으나결국조갑전체를침범하는완전이영양성조갑진균증으로진행하였다. 칸디다성조갑진균증의치료로병변조갑판을제거한후항진균제를국소도포하고, ketoconazole, fluconazole, itraconazole과같은경구항진균제를 4~ 6개월동안복용하는방법이추천되고있다. 면역결핍과관련된기저질환이있더라도치료후재발은흔하지않으며조갑판을제거하고항진균제를경구복용하지않으면곧재발하여치료에실패할수있다 14. 본증례는병변조갑판을제거한후조갑하과각화조직을큐렛으로완전히소파하였고 6개월동안의 fluconazole 투여로현재까지재발의소견없이상당한임상적인호전을보였다. 참고문헌 1. Zaias N. Onychomycosis. Arch Dermatol 1972; 105: 천태종, 노병인. 우리나라에서의만성피부점막칸디다증. 의진균지 1999; 4: 강원형, 계영철, 고재경등. 피부과학. 개정4판. 서울 : 여문각, 2001: 백종현, 이무형, 배종우. 극저출생체중아에서발생한전신성칸디다증 2예. 의진균지 1999; 4: Qamar AG. Candida onychomycosis - an evaluation of the candida species as primary keratinolytic yeasts in nail disease. J Pak Med Assoc 1992; 42: Klenk AS, Martin AG, Heffernan MP. Yeast infections: candidiasis, pityriasis (tinea) versicolor. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, eds. Fitzpatrick's dermato-logy in general medicine, 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2003: 서순봉, 김기홍, 방용준. 의진균학. 1판. 서울 : 대학서림, 1996: 조백기. 표재성진균증의진단및감별진단. 의진균지 2001; 6: 오근영. 조직병리학실기. 1판. 서울 : 대학서림, 1987: , Hay RJ, Baran R, Moore MK, Wilkinson JD. Candida onychomycosis-an evaluation of the role of Candida species in nail disease. Br J Dermatol 1988; 118: Baran R, Tosti A, Piraccini BM. Uncommon clinical patterns of Fusarium nail infection: report of three cases. Br J Dermatol 1997; 136: Tosti A, Piraccini BM, Stinchi C, Lorenzi S. Onychomycosios due to Scopulariopsis brevicaulis: clinicalfeatures and response to systemic antifungals. Br

6 조유경등 : 당뇨환자에서발생한 Candida albicans 에의한완전이영양성조갑진균증 1 예 J Dermatol 1996; 135: Baran R. Proximal subungual candida onychomycosis. An unusual manifestation of chronic mucocutaneous candidosis. Br J Dermatol 1997; 137: Hay RJ. Antifungal therapy of yeast infections. J Am Acad Dermatol 1994; 31: S

Microsoft Word - 3-조백기

Microsoft Word - 3-조백기 안효상등 : 한국인손발톱진균증의임상적분류 원 저 한국인손발톱진균증의임상적분류 가톨릭대학교의과대학피부과학교실안효상 박현정 이준영 조백기 = Abstract = Classification of Onychomycosis in Korea Hyo Sang Ahn, Hyun Jung Park, Jun Young Lee and Baik Kee Cho Department