http://dx.doi.org/10.4046/trd.2012.72.2.236 ISSN: 1738-3536(Print)/2005-6184(Online) Tuberc Respir Dis 2012;72:236-241 CopyrightC2012. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. 폐암환자에게발생한기침실신 3 예 Case Report 가톨릭대학교의과대학성빈센트병원내과학교실 김가영, 차선아, 김영운, 유효경, 임예지, 류시영, 김성경, 김치홍, 김훈교 Three Cases of Cough Syncope in Lung Cancer Patients Ka Young Kim, M.D., Seon Ah Cha, M.D., Young Woon Kim, M.D., Hyo Kyeong Yu, M.D., Ye Jee Lim, M.D., Si Young You, M.D., Sung Kyoung Kim, M.D., Chi Hong Kim, M.D., Hoon-Kyo Kim, M.D. Department of Internal Medicine, St. Vincent's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Suwon, Korea Cough syncope is characterized by the loss of consciousness occurring after vigorous coughings. There are approximately 90 reported cases of cough syncope within the medical literature. Most cases involving middle aged, overweight and chronic bronchitic male smokers. Although many studies have been published in the medical literature, the mechanism and pathophysiology for cough syncope has not been well established. Cough syncope is treated by correcting the underlying cause when identified, or by avoiding conditions that may cause the cough syncope. In addition, cough suppression modalities can also be used. We herein report 3 cases of cough syncope presenting in lung cancer patients. Key Words: Cough; Syncope 서 실신은자발적으로회복되는갑작스럽고짧은의식소실로원인은크게심장실신과다른원인에의한실신, 원인을모르는실신으로나눌수있다. 심장실신에는부정맥에의해유발된실신과혈류의차단에의한실신등이있고, 다른원인에의한실신에는미주신경성실신, 배뇨나배변시, 혹은기침시발생하는상황성실신, 기립성저혈압에의한실신, 약제에의한실신, 뇌혈관질환에의한실신, 경동맥동자극에의한경동맥동실신, 심리적원인에의한실신등이있다 1,2. 발작성의심한기침이후에동반되는실신을기침실신 Address for correspondence: Hoon-Kyo Kim, M.D. Division of Medical Oncology, Department of Internal Medicine, St. Vincent's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, 93-6, Ji-dong, Paldal-gu, Suwon 442-723, Korea Phone: 82-31-249-7127, Fax: 82-31-253-8898 E-mail: miongsok@catholic.ac.kr Received: Nov. 20, 2011 Revised: Dec. 29, 2011 Accepted: Feb. 9, 2012 론 이라고한다. 기침실신은만성폐쇄성폐질환이있는과체중의중년남성들에게주로발생하고여성에게는적다 3,4. 기침은상대적으로실신의흔한원인이지만환자들이실신을기침과연관시키지못하는경우가많아의심하지않으면진단하기어렵다 3,5. 기침실신은아직국내에서보고된바없다. 저자들은최근폐암환자에게발생한기침실신 3예를경험하여문헌고찰과함께보고한다. 증례 1. 증례 1 환자 : 송, 69세, 남자주소 : 3일전부터악화된기침과동반된실신현병력 : 환자는 4개월전부터기침을하였는데, 가끔기침이심할때는호흡곤란과손, 발의저린증상과함께의식소실이있었다. 2개월전흉부단순촬영과흉부컴퓨터단층촬영에서폐우하엽에폐암이의심되는병변이있어세침조직검사로폐선암 IV기 (T1bN2M1a) 로진단하였다. 항암치료 (gemcitabine, cisplatin) 를 4회실시후부분 236
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 72. No. 2, Feb. 2012 관해를보였고이후기침과실신증상은거의호전되었다. 환자는일주일전부터기침이심해지면서실신증상이악화되어처음으로의료진에게기침실신을호소하여입원하였다. 과거력 : 결핵의과거력은없었고복용하고있는약제도없었다. 뇌혈관질환의병력도없었다. 가족력 : 형이 1년전폐암으로사망하였다. 사회력 : 내원전까지주 1회소주 1병씩마셨다. 과거에매일 1갑씩 35년간흡연하였으나 3개월전중단하였다. 진찰소견 : 혈압 120/80 mm Hg, 맥박수 80회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5 o C였다. 혈압은누운자세에서 115/70 mm Hg, 앉은자세에서 100/60 mm Hg, 선자세에서 75/42 mm Hg로수축기혈압간의차가 40 mm Hg의차이를보였다 (Table 1). 건강상태는양호해보였으며비만증은없었다. 오른쪽폐하엽에서거친호흡음이들렸다. 복부진찰은정상소견이었고곤봉지는보이지않았다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 6,670/mm 3, 혈색소 10.4 g/dl, 적혈구 3,620,000/mm 3 혈소판 385,000/ mm 3 이었다. 생화학검사에서혈중크레아티닌 0.4 mg/ dl, 총단백 4.6 g/dl, 알부민 3.1 g/dl, 총빌리루빈 0.4 mg/dl, AST 22 IU/L, ALT 30 IU/L, ALP 619 IU/L 이었다. 방사선소견 : 흉부단순촬영과흉부컴퓨터단층촬영에서폐우하엽의상분절에있던원발암부위와이전에있던다발성림프절전이는부분관해이후큰변화가없었다. 폐암환자이므로병력청취에서의심되지는않았으나뇌전이등의감별을위하여뇌자기공명영상촬영을시행하였고특이소견은없었다. 특수검사소견 : 다른가능한실신의원인을배제하기 위해순환기내과와신경과에협진을요청하였다. 입원당시심전도에서는특이소견이없었으나부정맥에의한실신감별을위해 24시간심전도검사를시행한결과특이소견은없었다. 심장의구조적이상이나혈류차단에의한실신감별을위해심장초음파검사를시행하였으나특이소견은없었다. 환자의미주신경성실신감별을위하여기립경사검사를시행하였지만특이소견은없었다. 기립성저혈압의원인을감별하기위하여자율신경기능검사와경동맥동자극검사를시행하였다. 자율신경기능검사에서자세, 혈압변화에따른자율신경반응이건강한사람에비해떨어지고기립자세에서교감신경활동이감소한소견을보여자세변화에따른자율신경반응및조절능력이비정상임을확인할수있었다 (Table 2). 경동맥동자극검사에서는경동맥동마사지를하였을때실신등의신경학적증상이유발되지않았고혈압은경동맥동마사지전 116/78 mm Hg, 마사지후 110/70 mm Hg로수축기혈압간의차가 6 mm Hg여서경동맥동실신은배제할수있었다. 치료및경과 : 입원중환자가걷거나화장실에있을때심한기침을하면실신을하여갑작스러운자세변화는자제하고주로누워서생활하기를권하였다. 또한, 기립성저혈압조절을위해알파차단제 (midodrine 1일 2.5 mg, 3회복용 ) 를투여하였다. 이후혈압은누운자세에서 110/70 mm Hg, 앉은자세에서 100/70 mm Hg, 선자세에서 100/70 mm Hg로호전되었으나기침실신은지속되었다. 기침조절을위해 codein (80 mg/day) 과 levodropropizine (180 mg/day) 를투여하였고점차기침의강도와횟수가적어지면서더이상기침실신은보이지않았다. 퇴원할때실수로알파차단제가처방되지않았는데도기 Table 1. Clinical features, results of baseline diagnostic test Case 1 Case 2 Case 3 Symptoms Syncope after vigorous coughings Associated symptoms Dyspnea, tingling Dyspnea, tingling No Obesity Normal Preobese Preobese 3 position BP (treatment with alpha blocker) Before After No No Supine 115/70 110/70 115/70 110/60 Sitting 100/60 100/70 106/70 110/60 Erect 75/42 100/70 94/64 100/60 Differences (systolic) 40 10 21 10 Case 2 and case 3 did not undergo alpha blocker treatment because orthostatic hypotension was not suspected. BP: blood pressure, mm Hg. 237
KY Kim et al: Three cases of cough syncope in lung cancer patients Table 2. Results of specific tests for differential diagnosis Case 1 Case 2 Case 3 MRI Normal Normal Normal Electrocardiograms Normal Normal Normal Holter monitoring Normal Normal Normal Echocardiogram Normal Normal Head-up tilt test BP HR BP HR Baseline 111/83 89 97/74 92 Tilt 70 o 5 min 79/62 110 102/77 102 Tilt 70 o 10 min 81/63 113 101/78 103 Supine 5 min 109/77 95 104/78 104 Results Negative Negative Autonomic nerve function test Abnormal Normal Case 2 did not undergo echocardiogram and head-up tilt test because cardiac problem and orthostatic hypotension was not suspected. Case 3 did not undergo autonomic nerve function test since vasovagal syncope was not suspected. BP: blood pressure, mm Hg; HP: heart rate, beats/min; MRI: magnetic resonance imaging. 침실신이없었고기립성저혈압은여전히존재하였다. 현재환자는항암치료를마치고실신없이지내고있다. 2. 증례 2 환자 : 안, 67세, 남자주소 : 기침에의한실신현병력 : 3년전편평세포암 IIIA기 (T2N2M0) 로진단하였던환자로당시폐기능장애로폐엽절제술을시행하지못하고흉곽에방사선치료 (5,000 cgy/25 fx/35일, 2,000 cgy/10 fx/14일 ) 를받고부분관해를보였다. 환자는 3개월전부터기침이잦아져시행한흉부컴퓨터단층촬영에서폐암재발소견을보여항암치료 (docetaxel, cisplatin) 를 2회받고부분관해를보였다. 환자는 1달전부터간간이마른기침을하였고하루에한번정도심하게기침을할때호흡곤란과손과발의저린증상이동반되며의식소실이있었지만대수롭지않게생각하고의료진에게보고하지않았다. 내원일화장실을출입하다실신하여이마부위를다치면서외래를방문하여실신을호소하였다. 과거력 : 결핵의과거력은없었고복용하고있는약제도없었다. 뇌혈관질환의병력도없었다. 가족력 : 특이사항없었다. 사회력 : 과거에소주를매일하루 2병씩마셨으나 1년전중단하였다. 과거에매일 1갑씩 40년간흡연하였으나 3개월전재발한후중단하였다. 진찰소견 : 혈압은 130/90 mm Hg, 맥박수 89회 / 분, 호흡수 20 회 / 분, 체온 36.4 o C였다. 기립성저혈압은없었 다. 건강상태는양호해보였으며키 169 cm, 체중 80.35 kg으로 1도비만이었고, 오른쪽폐중엽과하엽에서호흡음이감소되어있었다. 복부진찰은정상소견이었고곤봉지는보이지않았다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 6,630/mm 3, 혈색소 14 g/dl, 적혈구 4,470,000/mm 3, 혈소판 271,000/mm 3 였다. 생화학검사에서혈중크레아티닌 1.2 mg/dl, 총단백 7.6 g/dl, 알부민 4.3 g/dl, 총빌리루빈 0.4 mg/dl, AST 21 IU/L, ALT 23 IU/L였다. 방사선소견 : 흉부단순촬영과흉부컴퓨터단층촬영에서항암치료후부분반응을보인후추가로발생한병변은없었다. 폐암환자이므로병력청취에서의심되지는않았으나뇌전이등의감별을위해뇌자기공명영상촬영을시행하였고특이소견은없었다. 특수검사소견 : 다른가능한실신의원인을배제하기위하여순환기내과와신경과에협진을요청하였다. 입원당시심전도에서는특이소견이없었으나부정맥에의한실신감별을위해 24시간심전도검사를시행하였지만특이소견은없었다. 자율신경기능검사에서특이소견은없었고심장초음파검사와기립경사검사, 경동맥동자극검사는병력청취상의심되지않아시행하지않았다 (Table 2). 치료및경과 : 특수검사에서환자의기침실신을설명할만한뚜렷한소견이관찰되지않고병력청취에서기침실신이의심되어기침자체를조절하기로하였다. Codein (60 mg/day) 과 levodropropizine (90 mg/day) 을투여하 238
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 72. No. 2, Feb. 2012 면서기침의횟수와강도가감소하였으며기침에따른실신증상은더이상보이지않았다. 3. 증례 3 환자 : 방, 49세, 남자주소 : 기침에의한실신현병력 : 10개월전부터기침이발생하였던환자로 8개월전내원하여시행한흉부단순촬영과흉부컴퓨터단층촬영에서폐우상엽에폐암이의심되는병변이있었다. 기관지내시경을통한조직검사로편평세포암 IIIB기 (T3N3M0) 로진단하였다. 동시항암 / 방사선치료 ( 항암치료, taxotere, cisplatin 매주 6회투여 ; 방사선치료, 66 cgy/33 fx/4 일 ) 를실시하고부분관해를보였다. 1개월후호흡곤란증상이악화되어시행한흉부단순촬영과흉부컴퓨터단층촬영에서폐종양과종격동림프절이커지고심낭삼출과양측흉수소견을보였다. 항암치료 (gemcitabine, navelbin) 를 1회시행하였는데, 1주일전부터심한기침과함께기침실신이있어내원하였다. 과거력 : 결핵의과거력은없었고복용하고있는약제도없었다. 뇌혈관질환의병력도없었다. 가족력 : 특이사항없었다. 사회력 : 음주는거의하지않았다. 과거에매일 1갑씩 40년간흡연하였으나 8개월전중단하였다. 진찰소견 : 혈압은 110/60 mm Hg, 맥박수 80/ 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.8 o C였다. 기립성저혈압은없었다. 건강상태는양호해보였으며키 174.4 cm, 체중 89.6 kg 으로 1도비만이었다. 복부진찰은정상소견이었고곤봉지는보이지않았다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 490/mm 3 ( 호중구 210/mm 3 ), 혈색소 8.5 g/dl, 적혈구 2,610,000/mm 3, 혈소판 71,000/mm 3 이었다. 생화학검사에서혈중크레아티닌 0.9 mg/dl, 총단백 5.9 g/dl, 알부민 3.3 g/dl, 총빌리루빈 0.4 mg/dl, AST 42 IU/L, ALT 72 IU/L였다. 방사선소견 : 흉부단순촬영에서양측폐야에소량의흉수소견이있었다. 폐암환자이므로병력청취에서의심되지는않았으나뇌전이등의감별을위하여뇌자기공명영상촬영을시행하였고특이소견은없었다. 특수검사소견 : 다른가능한실신의원인을배제하기위하여순환기내과와신경과에협진을요청하였다. 입원당시심전도에서흉수에의한것으로추정되는 low voltage 소견이있었고심장초음파검사를시행하여이완기심부전소견이나왔으나정도가심하지않아일단경과관 찰하기로하였다. 심장초음파에서이완기심부전외에는특이소견이없고심전도에서도부정맥이의심되지않아 24시간심전도검사는시행하지않았다. 미주신경성실신감별을위하여기립경사검사를시행한결과특이소견은없었고자율신경기능검사와경동맥동자극검사는병력청취상의심되지않아시행하지않았다 (Table 2). 치료및경과 : 환자는입원당시항암치료 14일째로중증호중구감소증을치료하기위하여격리실에서 G-CSF 를두차례주사하였다. 또한, 기침조절을위해 codein (80 mg/day) 과 levodropropizine (180 mg/day) 을처방하였다. 기침이조절되면서더이상의실신은없었지만, 간혹심한기침을할때수초간지속되는중등도의두통을호소하였다. 호중구수가회복된후특수검사를시행하였다. 기침실신을설명할만한뚜렷한원인이관찰되지않아기침자체를조절하였다. 현재항암치료중이며실신은없다. 고찰발작성의심한기침이후에동반되는실신을기침실신이라고하는데, 최근저자들은 3명의환자에게기침실신을경험하였다. 국내에서는기침실신보고가없고, 외국에서도폐암환자에게발생한기침실신보고는없다. 실신의원인감별을위해서는자세한병력청취와신체진찰이중요하다. 병력청취와신체진찰만으로도어느정도원인이추정가능하며이에따라추가적인검사들을시행한다. 심장실신의빠른감별을위하여심전도가대개같이시행되며심전도상심장실신이의심되는경우심장초음파나 24시간심전도검사등이시행된다. 또한, 미주신경성실신감별을위한기립경사검사, 기립성저혈압감별을위한자율신경검사, 뇌파검사나뇌영상검사, 경동맥동실신감별을위한경동맥동자극검사, 심리적원인에의한실신감별을위한심리검사등이시행된다 1,2,6. 본증례에서는병력청취로환자들의기침실신이의심되었으나환자들이이미폐암을진단받고항암치료를시행하던중이었으므로뇌전이의감별을위하여뇌에대한영상학적검사를시행하였다. 또한, 기침실신에대한증례보고가많지않아비교적흔한실신의원인을감별하기위하여심전도검사와 24시간심전도검사, 심장초음파검사, 기립경사검사와자율신경검사등을시행하였다. 증례 1의경우병력상기침실신이의심되었으나검사상 239
KY Kim et al: Three cases of cough syncope in lung cancer patients 저명한기립성저혈압이있어자율신경검사를시행하고실제로자율신경반응이감소한소견을보였다. 그러나퇴원후알파차단제를복용하지않은상태에서기침실신이없고기립성저혈압은여전히존재하여, 환자의실신이기립성저혈압에의한실신보다는기침실신이라고생각할수있었다. 증례 1에서는기립성저혈압또한실신의발생에부분적으로관여하였을것으로추정되나, 기립성저혈압을악화시킬수있는다른요인이있을때환자가실신하는지에대해서는조사하지못하였다. 그리고경동맥동실신에서기립성저혈압이동반되는경우가많으나경동맥마사지를시행했을때실신이일어나지않았고혈압변화도없었다. 또한영상학적검사에서경동맥을자극할만한요인이없었으므로경동맥동실신은배제할수있었다. 증례 2와 3의경우는병력청취만으로도기침실신이의심되었고실제로기침을조절함으로써증상이조절되었다 6. 기침을하면동맥압과흉곽압, 뇌척수압이상승하는데, 뇌척수압은흉곽압과같은수준으로상승하게된다 3,4,7. 기침에의해동맥압이상승하면말초정맥이확장되고심박출량이감소하면서갑작스러운저혈압이발생하여실신이일어나게된다고알려져있다. 그러나혈압의감소가일어나기전에기침실신이발생하는경우가있어갑작스러운저혈압이기침실신의유일한이유는아닐것이라는의견도있다 8. 또한, 기침에의해증가된뇌척수압은일시적으로뇌에 " 무혈 " 상태를유발하게되고저산소증에의해실신이발생하게된다 3. 기침실신이발생하는환자는기침을더심하게하고더오래한다. 대개실신전에어지럽거나두통을느끼며실신후실금이나다른의식소실과관련된후유증을남기지않는다. 의식은 10초내에바로돌아오지만 5 10 초간혼돈된의식상태를보일수있다. 의식이돌아오면환자는실신에대해잊게되고의식을잃었다는것을기억하지못한다 3. 증례 2의환자는실신시머리를가볍게다쳐서본인이의식을잃었다는것을알게되었다. 증례 3 환자는기침조절후실신이없어졌지만, 실신전심한기침을할때두통과어지러운증상이동반되었다. 기침실신은아직정확한원인을모르지만, 치료는비교적간단하다. 기저질환이있는경우기저질환을치료함으로써호전될수있고기저질환이없는경우기침을억제하는방법으로기침실신의발생이감소할수있다 3,9. 증례 1의환자는환자가기립성저혈압이있었고혈압변화에따른자율신경반응이건강한사람에비해떨어졌 다. 환자의기침실신의원인이기립성저혈압에의한것으로생각하여약제와자세변화를통해기립성저혈압치료를시도하였다. 그러나이후에도실신이지속되어기침자체의조절을시도하였다. 기침이조절되면서기침에의한실신은발생하지않았다. 증례 2와 3의환자에서는폐암외다른기저질환이나원인이없었으며기침자체를조절함으로써기침실신또한호전되었다. 결국, 세증례모두기침자체를호전시킴으로써실신발생을예방할수있었다. 기침실신은갑작스럽게나타나며일반적인실신과같이갑작스러운죽음이나영구적인장애를유발할수있다. 영국에서는기침실신기왕력이있는중장비운전자들에게발생한 4예의교통사고를소개하며이런기왕력이있는환자들의중장비운전을중단해야한다는주장이제기되기도하였다 10. 따라서기침실신을호소하는환자들에게자세한병력을청취하여기침실신을진단하고, 적절한원인을찾아교정하거나기침을조절함으로써실신을예방해야한다. 기침실신은의심하지않으면진단하기어렵다. 기침을많이하는환자에게의료진은실신의경험에대하여꼭물어야하고발생원인에대하여검사해야한다. 또적절하게기침을조절하여실신이발생하지않게하고실신에따를수있는신체손상을예방해야한다. 참고문헌 1. Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med 2000;343:1856-62. 2. Kapoor WN. Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med 1991;90:91-106. 3. McIntosh HD, Estes EH, Warren JV. The mechanism of cough syncope. Am Heart J 1956;52:70-82. 4. Krediet CT, Wieling W. Edward P. Sharpey-Schafer was right: evidence for systemic vasodilatation as a mechanism of hypotension in cough syncope. Europace 2008;10:486-8. 5. Bonekat HW, Miles RM, Staats BA. Smoking and cough syncope: follow-up in 45 cases. Int J Addict 1987;22: 413-9. 6. Strasberg B, Sagie A, Erdman S, Kusniec J, Sclarovsky S, Agmon J. Carotid sinus hypersensitivity and the carotid sinus syndrome. Prog Cardiovasc Dis 1989;31:379-91. 7. Benditt DG, Samniah N, Pham S, Sakaguchi S, Lu F, Lurie KG, et al. Effect of cough on heart rate and blood pressure in patients with "cough syncope". Heart 240
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